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UNIVERSIDADE DE TAUBATÉ Thaís Benedetti Haddad Cappellanes

AVALIAÇÃO DA APLICAÇÃO DO LASER DE BAIXA POTÊNCIA COM OU SEM A ASSOCIAÇÃO DE ANTIMICROBIANO EM RADIOMUCOSITE ORAL

Dissertação apresentada para obtenção do Título de Mestre pelo Programa de Pós-Graduação do Departamento de Odontologia da Universidade de Taubaté. Área de Concentração: Biologia Odontológica Orientador: Prof. Dr. Celso Silva Queiroz Co-orientador: Prof. Dr. Silvio Boraks

TAUBATÉ-SP

2008

2

THAÍS BENEDETTI HADDAD CAPPELLANES AVALIAÇÃO DA APLICAÇÃO DO LASER DE BAIXA POTÊNCIA COM OU SEM

A ASSOCIAÇÃO DE ANTIMICROBIANO EM RADIOMUCOSITE ORAL

Dissertação apresentada para obtenção do Título de Mestre pelo Programa de Pós-Graduação do Departamento de Odontologia da Universidade de Taubaté. Área de Concentração: Biologia Odontológica

Data:_____________________________

Resultado:_________________________

BANCA EXAMINADORA

Prof. Dr.__________________________________ Universidade de Taubaté

Assinatura:________________________________

Prof. Dr.__________________________________ Universidade _____________

Assinatura:________________________________

Prof. Dr.__________________________________ Universidade _____________

Assinatura:________________________________

3

““““Dedico este trabalho Dedico este trabalho Dedico este trabalho Dedico este trabalho a todos aqueles que, a todos aqueles que, a todos aqueles que, a todos aqueles que, de forma direta ou indireta,de forma direta ou indireta,de forma direta ou indireta,de forma direta ou indireta,

me ajudaram a realizar esse sonhome ajudaram a realizar esse sonhome ajudaram a realizar esse sonhome ajudaram a realizar esse sonho....””””

.

4

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. Celso da Silva Queiroz, pela experiência, ensinamentos, incentivo na

busca de novos conhecimentos e principalmente pela oportunidade de poder realizar

esse projeto de vida.

Ao Prof. Dr. Sílvio Boraks, pelo respeito, confiança e estímulo em meu crescimento

pessoal e profissional.

Á Dra Célia Regina Soares, exemplo de dedicação e competência profissional, sem

a qual seria impossível a realização desse estudo.

Ao Prof. Dr. Miguel Mizziara, equipe médica e funcionários do Instituto de Câncer Dr.

Arnaldo Vieira de Carvalho, pela colaboração, amizade e exemplo de

profissionalismo.

Ao Instituto de Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho, por acolher e viabilizar o

desenvolvimento desse projeto.

À Universidade de Taubaté, pela oportunidade de ampliar meus conhecimentos.

À CAPES, pela bolsa de estudos, sem a qual não teria sido possível realizar esse

projeto.

À Profª. Drª Ana Christina Elias Claro, pela dedicação, sensibilidade e equilíbrio nos

momentos difíceis.

Ao Prof. Dr. Davi Romeiro, pela orientação precisa no desenvolvimento desse

trabalho.

À querida amiga Drª Tania Urbine Tamayo, pela solidariedade e importante

colaboração com o material utilizado no estudo.

5

Aos meus pais, pelo empenho para que eu pudesse realizar meus objetivos de vida.

À minha irmã Vânia, por todo carinho, dedicação e ajuda na realização desse

trabalho.

Aos meus jovens colegas de curso, agradeço a oportunidade pelo rico e gratificante

convívio.

Aos colegas de equipe da Clínica de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do

Hospital Municipal do Campo Limpo, pela amizade e incentivo.

À Srª. Adriana Pellogia, pela incansável ajuda e orientação.

À Srª. Rita Ortega, pela competência profissional, apoio e inestimável colaboração.

Ao meu marido, Prof. Dr. Carlos Alberto Cappellanes, pela paciência, pelo estímulo,

pela orientação científica e pelo apoio fundamental nos momentos críticos, para que

eu pudesse realizar esse sonho.

Aos meus filhos, por todo carinho e compreensão pelos momentos em que estive

ausente.

E, finalmente, aos pacientes, que voluntariamente confiaram em meu trabalho e

ajudaram no meu crescimento profissional.

6

"De tudo, ficaram três coisas: "De tudo, ficaram três coisas: "De tudo, ficaram três coisas: "De tudo, ficaram três coisas: A certeza de queA certeza de queA certeza de queA certeza de que estamos sempre coestamos sempre coestamos sempre coestamos sempre começando... meçando... meçando... meçando... A certeza de que precisamos continuar... A certeza de que precisamos continuar... A certeza de que precisamos continuar... A certeza de que precisamos continuar... A certeza de queA certeza de queA certeza de queA certeza de que seremos interrompidos seremos interrompidos seremos interrompidos seremos interrompidos

antes de tantes de tantes de tantes de terminar... erminar... erminar... erminar... Portanto devemos: Portanto devemos: Portanto devemos: Portanto devemos: Fazer da interrupção, um caminho novo... Fazer da interrupção, um caminho novo... Fazer da interrupção, um caminho novo... Fazer da interrupção, um caminho novo... Da queda, um passo de dança...Da queda, um passo de dança...Da queda, um passo de dança...Da queda, um passo de dança... Do medo, uma escada... Do medo, uma escada... Do medo, uma escada... Do medo, uma escada... Do sonho, uma ponte... Do sonho, uma ponte... Do sonho, uma ponte... Do sonho, uma ponte... DDDDa procura, um encontro..."a procura, um encontro..."a procura, um encontro..."a procura, um encontro..."

Fernando Sabino

7

RESUMO

A radioterapia tem importante aplicação clínica no tratamento das neoplasias malignas de cabeça e pescoço. A mucosite oral causada pelo efeito das radiações ionizantes, nos tecidos normais, manifesta-se como processo inflamatório reativo, com alta prevalência e diferentes graus de envolvimento tecidual. Os avanços alcançados com os laseres de baixa potência, assim como o uso de alguns fármacos, indicam a possibilidade de adoção de uma estratégia eficaz na terapia da mucosite oral. O presente estudo teve como objetivo avaliar a aplicação do laser de baixa potência associado ou não ao uso de antimicrobiano tópico (clorexidina gel 0,2%) no tratamento da mucosite oral. Quatorze pacientes portadores de neoplasia maligna na região de cabeça e pescoço, com indicação de tratamento radio e ou radioquimioterápico foram alocados em dois grupos: Grupo I: laser e Grupo II: laser e clorexidina. Os pacientes foram submetidos a tratamento profilático e terapêutico durante oito semanas. O grau de severidade da mucosite foi avaliado pelo método da OMS e a dor pela escala visual analógica (EVA). Os resultados mostraram que não houve diferença significativa entre a aplicação do laser isolado ou associado ao uso do antimicrobiano tópico. A laserterapia promoveu redução da dor e do grau de severidade da mucosite oral induzida pela radioterapia. Novos estudos devem ser realizados com a finalidade de serem estabelecidos protocolos padronizados e efetivos na abordagem terapêutica da mucosite oral. Palavras-chave: Mucosite. Radioterapia. Clorexidina. Laser. Laserterapia.

8

ABSTRACT

Radiotherapy has an important clinical role in the treatment of the malignant tumors of head and neck. Oral mucositis induced by radiotherapy is a reactive inflammatory process of the oral mucosae with high prevalence and different degrees of tissue involvement. The advances reached with low power lasers devices, as well as the use of some medicines, indicate the possibility of adoption of an efficient strategy in handling with the oral mucositis. The aim of the present study was to evaluate the application of the low power laser associated or not with topical antimicrobials use in oral mucositis treatment. Fourteen patients with head and neck cancer undergoing radiotherapy, with or not associated chemotherapy, were located in two groups: Group I: laser and Group II: laser and clorexidine. All the patients were submitted to prophylactic and therapeutical treatment during eight weeks. The grade and severity of mucositis was evaluated using the WHO scale and pain was measured by visual analogue scale (VAS). The study showed that there is not significant difference between the use of laser application only or associated with topical antimicrobials. Lasertherapy promoted decrease of the pain and the severity grade of oral mucositis induced by radiotherapy. New studies must be developed in order to establish standardized and effective protocols in oral mucositis management. Keywords: Mucositis. Radiotherapy. Clorexidine. Laser. Lasertherapy.

9

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Valores de densidade energética do LBI em função do efeito 42

Tabela 2 - Densidade energética do LBI em função da inflamação 42

Tabela 3 - Fórmula da saliva artificial 50

Tabela 4 - Especificação de equipamento Laser de Baixa Potência (LBI) 50

Tabela 5 - Escala para avaliação da severidade dos sinais e sintomas da

mucosite oral

52

Tabela 6 - Médias e desvios-padrão do grau de mucosite e de dor de cada

indivíduo dos grupos I e II

55

Tabela 7 - Distribuição dos valores médios do grau de mucosite e dor para

os grupos I (laser) e II (laser+perioxidin®)

56

Tabela 8 - Distribuição dos valores médios do grau de mucosite em

função dos grupos e tempos observados

56

Tabela 9 - Distribuição dos valores médios do grau de dor em função dos

grupos e tempos observados

57

Tabela 10 - Análise individual do grau de mucosite e de dor nos pacientes

do grupo I (laser), durante oito semanas

60

Tabela 11- Análise individual do grau de mucosite e de dor nos pacientes

do grupo II (laser + perioxidin®), durante oito semanas

61

10

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Fases do desenvolvimento da mucosite oral 28

Figura 2 - Diversificação dos aspectos clínicos da mucosite oral 33

Figura 3 - Mucosite oral (casos clínicos) 38

Figura 4 - Mucosite oral associada à Candidíase oral 38

Figura 5 - Foto do equipamento LBI utilizado no estudo 51

Figura 6 - Demonstração da aplicação do Laser de Baixa Potência 51

Figura 7 - Escala Visual Analógica (Mensuração da Dor) 53

Figura 8 - Distribuição dos valores médios do grau de mucosite no grupo I

(laser)

58

Figura 9 - Distribuição dos valores médios do grau de dor no grupo I (laser) 58

Figura10 - Distribuição dos valores médios do grau de mucosite no grupo II

(laser + perioxidin®)

59

Figura11- Distribuição dos valores médios do grau de dor no grupo II

(laser + perioxidin®)

60

11

LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS

ANVISA

cGy

CEP

Agência Nacional de Vigilância Sanitária

Centigray

Comitê de Ética em Pesquisa

Gy

DNA

EVA VAS

FGF

Gray

Ácido Desoxirribonucléico

Escala Analógica Visual = Visual Analogic Scale

Fibloblast Growth Factor

IAVC

INCA

IgA

J

Instituto de Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Instituto Nacional do Câncer

Imunoglobulina A

Joule

Laser Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation

LBI

MS

NCI

OMAS

OMS

OMRS

PDGF

Laser de baixa intensidade

Ministério da Saúde

National Cancer Institute

Oral Mucositis Assesment Scale

Organização Mundial da Saúde

Oral Mucosa Rating Scale

Platelet derived Growth Factor

12

QT

RAD

RT

UNITAU

WHO

Quimioterapia Radiation Absorved Dose

Radioterapia

Universidade de Taubaté

World Health Organization

13

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO 14

2 REVISÃO DA LITERATURA 18

2.1 RADIOTERAPIA 18

2.1.1 Aspectos biológicos da radioterapia 21

2.2 QUIMIOTERAPIA 25

2.3 MUCOSITE 26

2.4 ANTIMICROBIANOS 34

2.5 LASER 39

3 PROPOSIÇÃO 46

4 MÉTODO 47

4.1 ASPECTOS ÉTICOS 47

4.2 SELEÇÃO DOS VOLUNTÁRIOS 47

4.2.1 Critérios de inclusão 48

4.2.2 Critérios de exclusão 48

4.3 PREPARAÇÃO DOS VOLUNTÁRIOS 48

4.4 PROTOCOLO DE TRATAMENTO 49

4.4.1 Saliva artificial 49

4.4.2 Laser 50

4.5 FASE CLÍNICA 51

4.5.1 Tratamento profilático 51

4.5.2 Tratamento terapêutico 52

4.6 AVALIAÇÃO DA MUCOSITE ORAL 52

4.7 AVALIAÇÃO DA DOR 53

4.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA 54

5 RESULTADOS 55

6 DISCUSSÃO 62

7 CONCLUSÃO 71

REFERÊNCIAS

APÊNDICES

72

77

ANEXOS

79

14

1 INTRODUÇÃO

O câncer bucal é uma doença de alta incidência, responsável por elevadas

taxas de mortalidade em indivíduos com faixa etária economicamente ativa em

nosso país, ou por ocasionar sérias limitações, que impedem ou dificultam a

reintegração familiar, social e profissional. De acordo com as estimativas do Instituto

Nacional do Câncer (INCA), para o ano de 2008, são previstos cerca de 14.160

novos casos de câncer da cavidade oral, segundo localização primária desses

tumores, considerando taxas brutas de incidência por cem mil habitantes (BRASIL,

2008).

O diagnóstico precoce do câncer bucal é de fundamental importância

para o tratamento e cura dessa complexa patologia, devendo-se destacar a

relevância do cirurgião-dentista, tanto no processo de diagnóstico e detecção das

alterações das estruturas da boca, como em sua atuação junto a uma equipe

multidisciplinar (BORAKS, 2001).

As modalidades terapêuticas utilizadas no tratamento das neoplasias

malignas da cavidade oral, em suas fases iniciais, incluem a cirurgia e radioterapia,

sendo a quimioterapia, geralmente empregada como recurso coadjuvante do

tratamento. A escolha pela melhor e mais adequada opção terapêutica é

determinada pela extensão, localização, tipo histológico da lesão, estadiamento da

doença, condição clínica do paciente, e pelos objetivos do tratamento – curativo ou

paliativo (PARISE JUNIOR, 2000).

A radioterapia aplicada como tratamento eletivo, ou como terapia

coadjuvante, nas neoplasias malignas de cabeça e pescoço, favorece a preservação

anatômica e funcional das áreas acometidas, porém, pode determinar o

15

desencadeamento de efeitos colaterais adversos, que englobam reações agudas e

complicações tardias. As reações agudas de maior prevalência são a mucosite oral,

a xerostomia, a disgeusia e as reações cutâneas. As complicações tardias envolvem

necrose tecidual, osteorradionecrose, cáries de irradiação e hipotireoidismo.

(PARISE JUNIOR, 2000).

A mucosite oral decorrente da ação da radiação ionizante, nos tecidos

normais, manifesta-se como intensa reação inflamatória das membranas mucosas

que revestem a cavidade bucal e orofaringe, levando à atrofia e necrose, com

conseqüente desenvolvimento de áreas ulceradas que predispõem processos

infecciosos secundários agravantes (TOMMASI, 2002).

A mucosite oral tem manifestação clínica entre o quinto e o sétimo dia a

partir do início da radioterapia ou quimioterapia, com maior envolvimento da mucosa

não-queratinizada (BENSADOUN et al., 2001). É um fenômeno reversível, porém,

em função do grau de severidade das lesões, compromete a qualidade de vida do

paciente e, em alguns casos, pode levar à interrupção do tratamento da patologia de

base. Provoca dor intensa, dificuldade de alimentação, da fala, do uso de próteses e

da higiene bucal, sendo agravada pela xerostomia e/ou hipossalivação, dependendo

do número de glândulas envolvidas (BORAKS, 1999). Além disso, por haver um

maior comprometimento das áreas não-queratinizadas, como as mucosas do lábio,

mucosa jugal, assoalho bucal, face ventral da língua e do palato mole, as lesões da

mucosite costumam ser mais intensas nos indivíduos etilistas, tabagistas e naqueles

submetidos à quimioterapia coadjuvante (TOMMASI, 2002).

Alguns autores consideram que idade, gênero, estado nutricional,

microbiota bucal, higiene bucal, função salivar e contagem de neutrófilos constituem

16

fatores de risco e podem estar associados com o aumento ou diminuição da

severidade da mucosite (BARASCH; PETERSON, 2003).

A deterioração da saúde bucal e os sintomas resultantes da falta de

saliva têm uma influência significativa sobre a qualidade de vida do paciente

oncológico durante e após o tratamento (JENSEN et al., 2003). Apesar da mucosite

não representar um risco de vida, pode causar dor severa e ter grande impacto no

estado nutricional e na qualidade de vida do paciente, podendo resultar em sérias

complicações clínicas, muitas vezes envolvendo necessidade de hospitalização com

altos custos, administração de nutrição enteral ou parenteral e uso de narcóticos.

Além disso, o dano causado à superfície mucosa aumenta o risco de instalação de

infecções secundárias, podendo constituir porta de acesso para infecções sistêmicas

generalizadas (BENSADOUN et al., 2001).

Muitos pesquisadores têm se dedicado ao estudo da mucosite oral, radio

e/ou quimioinduzida, na tentativa de estabelecer protocolos efetivos de tratamento

na abordagem desse angustiante quadro patológico, empregando terapêuticas

diversas, porém, sem resultados clínicos efetivos. As manobras terapêuticas

envolvem o emprego de antimicrobianos, analgésicos e antiinflamatórios, de uso

tópico ou sistêmico, agentes sialogogos, protetores celulares, fatores de crescimento

tecidual e aplicabilidade dos aparelhos de laser de baixa potência, com a finalidade

de obtenção de uma resposta orgânica satisfatória e não, apenas com atuação

paliativa.

A aplicação do laser de baixa potência, através de seus efeitos teciduais

diretos (bioestimulação, melhora da reparação tecidual, redução da dor e da

inflamação), tem mostrado novas perspectivas de abordagem terapêutica da

mucosite oral.

17

A proposta desse estudo foi avaliar um protocolo que associa o uso do

laser de baixa potência com o uso de antimicrobiano, no tratamento da mucosite

oral, em pacientes submetidos a tratamento radioterápico na região de cabeça e

pescoço.

18

2 REVISÃO DA LITERATURA

Visando um melhor entendimento do assunto a ser abordado, a revisão

da literatura foi dividida em cinco temas pertinentes ao projeto:

2.1 Radioterapia

2.2 Quimioterapia

2.3 Mucosite

2.4 Antimicrobianos

2.5 Laser

2.1 RADIOTERAPIA

Logo após sua descoberta em 1895, por Whilhelm C. Roentgen, os

raios-X foram utilizados para diagnóstico e terapia. A falta de conhecimentos

técnicos e científicos desencadeou o aparecimento de inúmeras e graves

complicações, levando as aplicações terapêuticas ao descrédito. Porém, os

progressos da física médica na década de trinta, permitiram a quantificação das

doses de radiação e o estabelecimento da relação entre a quantidade e efeito

biológico (SHABERLE; SILVA, 2000).

Do ponto de vista físico, as radiações podem ser classificadas em

eletromagnéticas e corpusculares. As radiações eletromagnéticas, representadas

pelos raios gama e os raios x, consistem em ondas com diferentes comprimentos e

mesma velocidade. As radiações corpusculares são aquelas que possuem massa

(elétrons, prótons e nêutrons) (BORAKS,1999; SEGRETO; SEGRETO, 2000).

19

Para fins biológicos, as radiações podem ser classificadas em ionizantes

e não-ionizantes. As radiações não-ionizantes são aquelas que não possuem

energia suficiente para realizar ionização de átomos biologicamente importantes. Em

contraste, as radiações ionizantes têm a propriedade de promover um efeito

biológico (SEGRETO; SEGRETO, 2000).

Em 1953, com a finalidade de expressar a quantidade de radiação

absorvida pelos tecidos, foi proposta, inicialmente, uma unidade internacional= rad

(radiation absorbed dose), que é a diferença entre a radiação aplicada e a que

atravessa os tecidos. A partir de 1980, esta unidade foi substituída pelo ¨Gray¨ (Gy),

que corresponde a 1rad e representa sempre a absorção de 1J/kg (BORAKS,1999;

JHAM; FREIRE, 2006).

As radiações ionizantes podem retardar ou paralisar o metabolismo

celular ou mesmo destruir células vivas, dependendo da absorção pelos tecidos, da

intensidade e do tempo. O corpo humano possui um conjunto de tecidos com

diferentes níveis de radiossensibilidade. Baseando-se na lei de Bergonie e

Tribondeau datada de 1906: “o efeito das radiações é maior nas células menos

diferenciadas e com maior capacidade proliferativa”, pode-se dizer que a

radiossensibilidade é inversamente proporcional ao grau de diferenciação celular, o

que confere uma seletividade parcial às células tumorais, com maior poder de

divisão celular (BORAKS, 1999). De acordo com a maior ou menor sensibilidade às

radiações ionizantes, os tecidos podem ser classificados em três grupos:

a) Radiossensíveis: são os tecidos destruídos por doses de até 2500

rads - tecido sanguíneo, epitélio mucoso, tecidos germinativos do testículo e ovário;

20

b) Radioreativos: são os tecidos destruídos por doses situadas entre

2500 e 5000rads - pele e anexos, endotélio vascular, glândulas salivares, ossos e

cartilagens jovens;

c) Radioresistentes: são os tecidos destruídos por doses superiores a

5000rads - tecido renal, hepático, glândulas endócrinas, hipófise, tireóide,

paratireóides, pâncreas, glândula supra-renal, ossos e cartilagens maduras.

Em princípio, o tratamento radioterápico é planejado de acordo com o

tipo de tumor e o estágio da doença. Porém, há outros fatores que influenciam na

decisão terapêutica e incluem a localização anatômica, o potencial envolvimento dos

tecidos adjacentes, evidência clínica de disseminação nodal regional, tipo histológico

e grau, margens tumorais, status de desempenho do paciente, fatores psicossociais,

preferências pessoais do paciente e terapia prévia. (PARISE JUNIOR, 2000).

Em geral, as aplicações são diárias, obedecendo a intervalos

programados pelo médico. Durante o tratamento é feito um acompanhamento das

reações do organismo ao tratamento. A reação orgânica é um dos fatores

importantes na determinação da duração do tratamento, assim como a resposta do

tumor às aplicações. Altas doses de radiação destroem o tumor, mas também

podem atingir os tecidos normais causando efeitos colaterais, que podem determinar

a interrupção do tratamento (JHAM; FREIRE, 2006).

A maioria dos pacientes submetidos a radioterapia recebe uma dose

total de 50-70Gy como dose curativa. As doses são fracionadas em um período de

cinco a sete semanas, uma vez ao dia, cinco dias por semana, com dose diária de

aproximadamente 2Gy, sendo que cada sessão dura, em média, de cinco a vinte

minutos (CAIELLI et al.,1995).

21

As doses fracionadas compõem os 5Rs da radiobiologia, com base nos

seguintes fundamentos: reoxigenação, redistribuição, recrutamento, repopulação e

regeneração (CAIELLI et al.,1995).

2.1.1 Aspectos Biológicos da Radioterapia

Segreto e Segreto (2000) descreveram que o uso da radiação ionizante,

como agente terapêutico, promove a ionização do meio onde incide, tornando-o

eletricamente instável. Assim, as radiações ionizantes agem sobre o DNA nuclear

determinando a morte ou perda de capacidade de reprodução da célula. Como o

conteúdo do DNA duplica durante a mitose, células com alto grau de atividade

mitótica são mais radiossensíveis do que aquelas com baixa taxa de mitose. A ação

da radiação pode ser direta ou indireta:

a) ação direta: a molécula de DNA é clivada, o que interfere no

processo de duplicação;

b) ação indireta: A água é dissociada em H+ e OH-, sendo que o OH-

reage com as bases do DNA, interferindo no processo de duplicação. Como a água

representa a maior parte do conteúdo celular, o efeito indireto é proporcionalmente

mais importante que o direto. A presença de oxigênio induz à formação de radicais

livres peroxidantes, que não permitem a recombinação para a molécula original,

levando ao aumento de radicais livres, com maior potencial lesivo.

Segundo Murad e Katz (1996), ocorre o “efeito oxigênio”: quando a

célula fixa oxigênio, aumenta sua radiossensibilidade em até três vezes.

22

As alterações provocadas pelas radiações ionizantes sobre as células

podem ser divididas em alterações morfológicas nucleares e alterações morfológicas

citoplasmáticas (BORAKS, 1999):

a) alterações morfológicas nucleares: vacuolização e picnose do

núcleo, aumento de volume dos cromossomos, fragmentação dos cromossomos,

aumento excessivo do núcleo, presença de colorações atípicas;

b) alterações morfológicas citoplasmáticas: vacuolização,

degeneração das estruturas citoplasmáticas e presença de colorações atípicas.

Também existem diferenças na resposta radiobiológica entre o tecido

normal e o tumoral, assim como entre os diferentes tecidos normais. A resposta está

relacionada com a capacidade da célula em reparar ou não as lesões

radioinduzidas, onde podemos agrupar os tecidos de resposta rápida e os de

resposta lenta.

Os tecidos de resposta rápida, tais como, pele, mucosas, tecido

hemocitopoiético, tecido linfóide, aparelho digestivo, ovário e certos tumores são

aqueles que apresentam as manifestações clínicas de lesão em curto período de

tempo depois da irradiação e possuem alta atividade mitótica (fase bastante

radiossensível do ciclo celular) e grande susceptibilidade à apoptose.

Os tecidos de resposta lenta, como o tecido ósseo, conjuntivo, muscular

e nervoso, são aqueles que apresentam suas alterações em tempo mais prolongado

após irradiação e que possuem baixa atividade proliferativa e menor susceptibilidade

à apoptose.

Durante a radioterapia, são usadas habitualmente doses fracionadas de

radiação em campos localizados. No entanto, é inevitável que parte do tecido normal

seja incluído no campo a ser irradiado. É de suma importância que a tolerância dos

23

tecidos normais seja respeitada. Se a dose de tolerância for ultrapassada, poderão

ocorrer alterações importantes e irreversíveis, pois a dose de tolerância varia em

relação às das características biológicas do tecido, do volume de tecido irradiado,

tipo de radiação e fracionamento da dose. Logo, a dose deve estar no máximo da

potência necessária, produzindo efeitos colaterais mínimos aceitáveis (BORAKS,

1999).

Segreto e Segreto (2000) relataram que a exposição a doses baixas e

freqüentes determina como efeitos biológicos mais relevantes a mutação e a

carcinogênese. Nas doses maiores de radiação, há o predomínio de morte celular e

não de transformação celular, podendo ocorrer lesão nas células da camada basal

da epiderme, que sofrem apoptose e /ou morte clonogênica, assim como lesão nos

melanócitos, com deposição de melanina na derme, que se não for fagocitada,

determina presença de hiperpigmentação.

Alterações vasculares, como a obliteração, são causadas parcialmente

pela liberação de fatores de crescimento derivado de plaquetas – PDGF (¨platelet

derived growth factor¨) e o FGF (¨fibroblast growth factor¨) das células endoteliais –

que atuam como fatores parácrinos para o crescimento de músculo liso, acarretando

espessamento da camada íntima dos vasos. Após a irradiação, a pele pode

apresentar radiodermite aguda ou crônica. Dependendo do sítio de irradiação, pode

haver o envolvimento de outras áreas do corpo como: orofaringe, esôfago, intestino,

bexiga, tecido hemocitopoiético, órgãos reprodutivos, rim, sistema nervoso, ossos e

cartilagens, olhos e pulmões. Além disso, nos casos de irradiação do corpo inteiro,

com doses únicas acima de 0,5Gy, há ocorrência da Síndrome aguda da radiação

(SAR), observada após a explosão da bomba atômica em Hiroshima e Nagasaki,

testes nucleares no Pacífico e em acidentes como os de Chernobyl e Goiânia, onde

24

observa-se a falência em três órgãos e sistemas: hemocitopoiético (doses entre 1 a

10Gy), gastrointestinal (doses entre 10 e 50Gy) e sistema nervoso central (doses

acima de 50Gy) (SEGRETO; SEGRETO, 2000).

As alterações provocadas pela irradiação de uma parte do corpo, em

geral, nos pacientes que se submetem ao tratamento radioterápico, muitas vezes é

mascarada, pois esses pacientes encontram-se debilitados em função do próprio

tumor ou pela extensão da lesão (BORAKS,1999).

As complicações relacionadas ao tratamento radioterápico dos pacientes

portadores de neoplasias malignas da cabeça e pescoço envolvem as reações

agudas e as complicações tardias. As reações agudas abrangem os quadros de

mucosite, xerostomia, perda do paladar e reações cutâneas. Já as complicações

tardias estão relacionadas à necrose tecidual, osteorradionecrose e hipotireoidismo

(PARISE JUNIOR, 2000).

Fatores de risco, como idade, gênero, status nutricional, microbiota

bucal, higiene bucal, função salivar e contagem de neutrófilos têm sido associados

com aumento ou diminuição da severidade da mucosite (BARASCH; PETERSON,

2003). Em relação à idade, pode ser observado um aumento na prevalência de

mucosite em pacientes pediátricos comparados a adultos com o mesmo tipo de

tumor (SONIS; SONIS; LIBERMAN, 1978).

Em relação ao aumento na prevalência e severidade da mucosite em

pacientes mais velhos, alguns dados biológicos indicam um aumento na

sensibilidade à radioterapia pela redução do reparo enzimático/DNA. Os pacientes

idosos devem ser observados com maior atenção durante a radioterapia,

principalmente porque a perda de eletrólitos ou fluídos não são bem tolerados

(GEINITZ; ZIMMERMANN; MOLLS, 1999). Outro fator agravante está relacionado

25

às modificações que ocorrem na mucosa bucal do idoso, como a diminuição da

espessura do epitélio bucal, que interfe diretamente na ingestão alimentar e na

perda do apetite, por desencadear um aumento da sensibilidade da mucosa oral,

com sensação de ardor (CAMPOS; MONTEIRO; ORNELAS, 2000).

2.2 QUIMIOTERAPIA

Quimioterapia (QT) é o nome genérico atribuído ao tratamento de

qualquer doença por meio de substâncias químicas tóxicas. Pode, também, ser

definida como o método que utiliza compostos químicos (quimioterápicos) no

tratamento de doenças causadas por agentes biológicos. Quando aplicada ao

câncer, a quimioterapia é denominada de QT antineoplásica ou antiblástica

(FREIRE, 2004).

Segundo Freire (2004) a quimioterapia pode ser feita com a aplicação de

um ou mais quimioterápicos. O uso de drogas isoladas (monoquimioterapia)

mostrou-se ineficaz na maioria dos tumores, sendo de uso restrito. No entanto, a

poliquimioterapia tem sua eficácia comprovada, tendo como objetivos atingir

populações celulares em diferentes fases do ciclo celular, utilizar a ação sinérgica

das drogas, diminuir o desenvolvimento da resistência às drogas e promover maior

resposta por dose administrada, podendo ser usada em combinação com a cirurgia

e a radioterapia.

As modalidades terapêuticas mais importantes adotadas no tratamento

do carcinoma espinocelular da cavidade oral, em suas fases iniciais, são a cirurgia e

a radioterapia, sendo que a quimioterapia tem seu papel estabelecido em pacientes

com doença recidivada ou metastática, com finalidade paliativa. O aumento de

26

interesse, nessa área, decorre da aplicação de alguns novos agentes

quimioterápicos, como taxanos, gemcitabina, inibidores de topoisomerase I e

análogos de platina, que demonstraram atividade antitumoral, em uso isolado ou em

associações, na utilização da quimioterapia em caráter neo-adjuvante (indução),

antes do tratamento local com cirurgia e radioterapia, apresentando altas taxas de

resposta e ainda da combinação de quimioterapia e radioterapia, com o intuito de

potencializar a atividade antitumoral e a prevenção de metástases (PARISE

JUNIOR, 2000).

As complicações orais decorrentes da radioterapia, assim como da

quimioterapia, variam em padrão, duração e número, sendo que nem todo paciente

é susceptível ao desenvolvimento de efeitos colaterais. Os agentes antineoplásicos

afetam tanto as células normais como as células neoplásicas, acarretando um maior

dano às células malignas em função das diferenças quantitativas entre os processos

metabólicos dessas duas populações celulares. Diversos órgãos e sistemas podem

ser atingidos, provocando efeitos colaterais e toxicidade. A mucosite quimioinduzida

constitui um fator de desconforto e de limitação do tratamento, pois ocorre uma

interferência no ciclo celular das células da mucosa oral, impedindo sua renovação e

favorecendo a instalação do quadro de mucosite (FREIRE, 2004).

2.3 MUCOSITE

A mucosite induzida pelas radiações ionizantes é um processo

inflamatório reativo da mucosa bucal decorrente da radioterapia aplicada a pacientes

portadores de câncer (95% dos pacientes portadores de carcinoma espinocelular)

27

de cabeça e pescoço em geral, e da boca em particular, cujo feixe central atingiu a

mucosa bucal (BORAKS, 1999).

Squier (1990) relatou que a radioterapia poderia comprometer as células

do epitélio bucal, que têm proliferação rápida, durante o tratamento das neoplasias

de cabeça e pescoço. Ocorreria atrofia e ulceração, sendo que a ulceração seria

mais evidente na mucosa de revestimento do que na mucosa mastigatória e pele.

Haveria, ainda, hialinização do colágeno, hipovascularização e isquemia. Essas

alterações resultariam em redução da função protetora da mucosa, comprometendo

sua capacidade de regeneração, sua resistência à entrada de microorganismos

patogênicos e risco de instalação de infecções locais e sistêmicas.

A mucosite oral caracteriza-se pela interação de diversos fatores que

ocorrem durante o curso do tratamento radioterápico, porém o seu mecanismo

fisiopatológico ainda permanece desconhecido. Sonis (1998) propôs que esse

processo poderia ser responsável por envolver a liberação de radicais livres de

oxigênio que ativariam fatores de transcrição envolvidos na expressão de uma

variedade de proteínas, principalmente as citocinas pró-inflamatórias.

Posteriormente, Sonis et al. (1999), com base em experimentos laboratoriais e

clínicos, descreveram a mucosite como um complexo biológico que ocorreria em

quatro fases, sendo que cada fase seria interdependente e decorrente dos efeitos da

radioterapia ou da quimioterapia sobre o epitélio, assim como de ações mediadas

por citocinas , das condições dos pacientes submetidos a transplante de medula e

da microbiota bucal. Essas fases foram, primeiramente, divididas em: fase

inflamatória ou vascular, fase epitelial, fase bacteriológica ou ulcerativa e fase

reparativa. Atualmente, segundo Peterson (2006), essas fases são definidas em

cinco níveis de desenvolvimento (Figura 1).

28

Boraks (2001) relatou que a mucosite manifesta-se, inicialmente, como

um eritema, evoluindo com necroses extensas e superficiais da mucosa bucal e

formação de exsudato fibrinoso, em sua porção superficial, associada à candidíase.

Sugeriu que alterações vasculares causariam diminuição do aporte sanguíneo à

área irradiada, envolvendo os tecidos normais circunvizinhos à região tumoral, que

sofreriam de forma mais acentuada os efeitos das radiações. A ulceração seria o

fator responsável pelo desencadeamento da colonização bacteriana da lesão e da

liberação das toxinas, aumentando a destruição tecidual. A mucosite oral tem

manifestação clínica entre o quinto e o sétimo dia a partir do início da radioterapia ou

quimioterapia, com maior envolvimento da mucosa não-queratinizada (BENSADOUN

et al., 2001). Apresenta um quadro clínico de intensa reação inflamatória das

membranas mucosas que revestem a cavidade bucal e orofaringe, levando à sua

atrofia e necrose. Como conseqüência, há o aparecimento de áreas de ulcerações

que predispõem a instalação de processos infecciosos secundários agravantes

(BORAKS, 2001; TOMMASI, 2002) (Figura 2).

Figura 1 - Fases do Desenvolvimento da Mucosite Oral (adaptada de PETERSON, 2006)

29

Tommasi (2002) definiu a mucosite como uma intensa reação

inflamatória das membranas mucosas que revestem a cavidade bucal e orofaringe,

envolvendo perda ou diminuição da capacidade de renovação celular da camada

basal do epitélio, com atrofia e necrose, com conseqüente aparecimento de áreas de

ulcerações que predispõem a instalação de processos infecciosos secundários

agravantes. Além disso, referiu que o reflexo das alterações sofridas pelas glândulas

salivares, durante a radioterapia, é traduzido por um quadro irreversível de intensa

hipossalivação, diminuição do pH salivar, aumento na concentração dos íons cálcio,

sódio, potássio, cloreto e magnésio. Assim, o paciente portador dessa

hipossalivação, apresenta manifestações como xerostomia, sede excessiva,

dificuldade de usar próteses, desconforto bucal noturno, acúmulo de muco,

queimação bucal, dificuldade de realização das funções bucais, alterações na

percepção dos sabores, alterações dos tecidos moles da boca, cárie de radiação,

doença periodontal e modificações da microbiota. Sugeriu como medida paliativa

sobre a xerostomia, o uso de substitutos de saliva ou salivas artificiais, referindo,

porém, que esses substitutos deixam muito a desejar pelo seu efeito fugaz e

ineficácia na defesa imunológica.

Mudanças qualitativas dos componentes da saliva total podem ser

alterações causadas pela radioterapia, doenças sistêmicas, medicamentos,

inflamação da mucosa, assim como pelo próprio tumor. Como a saliva tem papel

fundamental na manutenção da integridade da mucosa irradiada, a ocorrência de

hipossalivação e xerostomia presentes em quase todos os pacientes, contribui para

o desequilíbrio da microbiota bucal (BORAKS, 2001).

A mucosite oral e a gastrintestinal podem afetar 100% dos pacientes sob

quimioterapia de alta dosagem e transplante de medula óssea (BARASCH;

30

PETERSON, 2003) e 80% dos pacientes que recebem radioterapia para câncer de

cabeça e pescoço (RUBENSTEIN; PETERSON; SCHUBERT, 2004). Os sintomas se

desenvolvem entre o segundo e o décimo dia, a partir do inicio da terapia, e podem

durar duas, três ou mais semanas (SETO et al., 1985). Alguns autores afirmam que

a mucosite resultante das modificações no epitélio da mucosa bucal, em decorrência

da diminuição da renovação celular, é geralmente notada em doses em torno de

2000cGray, quando a terapia é administrada em doses diárias de 200cGray

(CAIELLI; MARTHA; DIB, 1995).

Segundo Boraks (2001), o 21º dia (30Gy) representa um ponto chave, já

que depois da terceira semana, são observados sintomas generalizados como

distúrbios na alimentação e infecção secundária.

Parise Junior (2000) descreveu o desenvolvimento inicial da mucosite,

provocada pelas radiações ionizantes, após 30Gray (terceira semana de

tratamento), com desconforto, odinofagia ou disfagia e comprometimento nutricional.

Para esse autor, a manifestação clínica mais intensa da mucosite é a ulceração, que

constitui porta de entrada para infecções bacterianas, além de rico potencial em

induzir seqüelas.

Segundo Berger e Kilroy (2001) existem alguns fatores que contribuem

para a instalação da mucosite orofaríngea, relacionados como diretos e indiretos. Os

fatores diretos incluem os agentes quimioterápicos, o tempo e dosagem de

administração, a dose total e tempo de radioterapia, as injúrias à mucosa por trauma

causado pelo uso de próteses, doença periodontal, microbiota bucal, disfunção de

glândulas salivares e susceptibilidade do paciente. Os fatores indiretos incluem a

mielossupressão, imunossupressão, redução da secreção salivar de Ig A e infecções

de etiologia bacteriana, viral ou fúngica.

31

Fatores de risco, como idade, gênero, status nutricional, microbiota

bucal, higiene bucal, função salivar e contagem de neutrófilos têm sido associados

com aumento ou diminuição da severidade da mucosite (BARASCH; PETERSON,

2003).

Quanto ao gênero, Chiara (1996) relatou uma incidência de mucosite

significativamente maior para o sexo masculino. Ainda permanece mal esclarecida a

influência da idade e do gênero na incidência da mucosite bucal (BARASCH;

PETERSON, 2003).

Não há evidências suficientes para concluir que cuidados bucais básicos

como escovação, fio dental e enxaguatórios possam prevenir ou tratar a mucosite,

apesar da importância da higiene na manutenção da saúde bucal. Entretanto, os

pesquisadores estudam exaustivamente a eficácia de produtos que possam eliminar

ou diminuir drasticamente a quantidade e patogenicidade dos microorganismos

envolvidos com a radiomucosite (BORAKS, 1999).

A graduação da mucosite é imprescindível e tem como finalidade

primordial, a classificação do grau de severidade das lesões e o acompanhamento

da evolução dos sinais e sintomas (BORAKS, 2001).

Existem alguns métodos de se avaliar o grau de severidade da mucosite.

Um dos métodos adotados pelos autores é o método preconizado pela Organização

Mundial da Saúde (OMS) ou World Health Organization (WHO), que gradua a

mucosite em função das alterações da mucosa bucal, como eritema e ulceração, em

combinação a comprometimentos subjetivos e funcionais, como dor e capacidade de

ingestão de alimentos (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1979). O método

desenvolvido pelo National Cancer Institute (NCI) tem uma escala, adotada para

pacientes sob radioterapia, baseada apenas em sinais objetivos, outra escala para

32

pacientes sob quimioterapia e transplantados de medula óssea, que contempla

também elementos subjetivos, como a capacidade de engolir. Alguns grupos de

estudo desenvolveram escalas mais direcionadas às ferramentas de pesquisa

tentando eliminar completamente os aspectos subjetivos ou avaliá-los de forma

independente para depois integrá-los a uma avaliação compreensiva como a Oral

Mucosa Rating Scale (OMRS) (SCHUBERT et al., 1992). A Oral Mucositis

Assessment Scale (OMAS) é uma escala bastante minuciosa, pois avalia o tamanho

das úlceras e a severidade do eritema em relação à localização anatômica das

lesões. Também são considerados outros aspectos subjetivos, como a dor e a

capacidade de engolir, mas avalia sinais e sintomas de forma separada (SONIS et

al., 1999; SPIJKERVET et al., 1989).

Para Berger e Kilroy (2001), um protocolo padronizado é essencial para

a prevenção e tratamento da mucosite induzida pela radio e/ou quimioterapia,

embora a efetividade e segurança desses tratamentos não estejam bem

estabelecidos. Para esses autores, a mucosite não é apenas responsável por

intensa sintomatologia dolorosa, mas também por determinar limitação no estado

nutricional e diminuir a vontade do paciente em dar continuidade ao tratamento. A

severidade do quadro, com extensas úlceras, compromete a qualidade de vida

desses pacientes e, muitas vezes, requer hospitalização, com nutrição enteral ou

parenteral e uso de narcóticos. Além disso, pode comprometer o tratamento

antineoplásico, resultando em sérias complicações clínicas, com geração de altos

custos.

Anthony et al. (2006) afirmam que a resposta da mucosa do paciente

submetido a tratamento do câncer parece ser controlada por fatores gerais (gênero,

raça, doença de base) e fatores teciduais específicos (tipo epitelial, sistema

33

endócrino intrínseco, meio local microbiano e função). Acreditam que a interação

desses elementos, associada ao caráter genético, freqüentemente imprimem o risco,

curso e severidade da injúria da mucosa.

Figura 2 – Diversificação dos aspectos clínicos da mucosite oral (Casos clínicos do Instituto de Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho, 2008)

34

2.4 ANTIMICROBIANOS

Baker (1982) mencionou existirem sete fatores responsáveis pela perda

de defesa microbiológica em pacientes irradiados, propiciando o aparecimento de

mucosite:

a) dano anatômico (aumenta a permeabilidade tissular);

b) alterações fisiológicas (trocas na composição das proteínas da saliva);

c) dificuldade de mobilidade da língua;

d) redução da secreção salivar (mais de 90% após uma dose total de 40Gy);

e) alterações na secreção de IgA (a diminuição do nível de IgA na saliva pode

reduzir a atividade antimicrobiana da saliva);

f) alteração do turn-over celular (diminuição da atividade mitótica na camada basal);

g) alteração na microbiota (aumento de Lactobacillus).

Spijkervet et al. (1990) avaliaram pacientes portadores de neoplasias

malignas de cabeça e pescoço submetidos à radioterapia, referindo ser conduta

adequada, a prevenção da mucosite pela eliminação seletiva da microbiota bucal

desses pacientes.

Spijkervet (1991) relatou que entre outros microrganismos presentes na

microbiota bucal, o Streptococcus viridans é o mais importante para o

desenvolvimento da radiomucosite. Além disso, para esses autores, quando existe

envolvimento das glândulas salivares no campo de atuação da radiação, a secreção

salivar diminui drasticamente, o pH salivar diminui para cinco ou quatro e isto

contribui para o aumento da microbiota.

Kusler e Rambur (1992) observaram que a erradicação dos bacilos

Gram-negativos da orofaringe é extremamente difícil, provavelmente devido ao curto

35

tempo de contato dos antimicrobianos com a mucosa oral, onde o enxágüe não

garante um tempo de contato adequado.

Epstein et al. (1991) sugeriram o uso de clorexidina gel, de uso tópico na

mucosa bucal, para a redução de Streptococcus mutans e Lactobacillus spp, em

pacientes tratados por radioterapia. Esses autores relataram que a clorexidina

demonstrou possuir um largo espectro de atividade antimicrobiana tópica, onde seu

mecanismo de ação se faz através de uma interação com a membrana

citoplasmática, levando a um extravasamento de componentes intracelulares e

precipitação de conteúdo citoplasmático. Pelo fato de não ser absorvida pelo trato

gastrointestinal, ainda não houveram relatos de toxicidade sistêmica. Os efeitos

colaterais que podem ocorrer na cavidade bucal incluem a pigmentação

acastanhada dos tecidos e alteração de paladar.

Epstein, Freilich e Le (1993) descreveram que o desenvolvimento de

candidíase na mucosa bucal pode estar relacionada à xerostomia, uso de próteses,

etilismo e tabagismo, que constituem fatores coadjuvantes no desenvolvimento de

fungos do gênero Candida spp.

Singh, Scully e Joyston-Bechal (1996) afirmaram que as infecções orais

constituem um problema decorrente da radio e quimioterapia. Além disso,

observaram que pacientes com neutropenia resultante da quimioterapia, têm risco

de septicemia por infecção por microorganismos componentes da microbiota bucal,

em particular, o α-streptococcus hemolíticos ou bactérias Gram-negativas. No caso

de pacientes irradiados, relataram a quebra da homeostase, havendo um aumento

da colonização por fungos e bactérias Gram-negativas.

Scully e Epstein (1996) relataram que o uso tópico do gluconato de

clorexidina ajuda a reduzir microorganismos como S.mutans e Lactobacillus e

36

embora a clorexidina tenha demonstrado ineficiência em alguns estudos, os autores

atestam o seu valor clínico, particularmente no controle da placa bacteriana e, em

alguns casos, na redução da candidíase oral.

Boraks (1999) relatou como efeito colateral indesejável da radioterapia, o

aumento significativo da microbiota bucal, notando-se o desenvolvimento excessivo

de bactérias como Streptococcus spp, Lactobacillus spp, Candida spp entre outros.

Refere, também, não existirem evidências suficientes para concluir que cuidados

bucais básicos como escovação, fio dental e enxaguatórios possam prevenir ou

tratar a mucosite, apesar da importância da higiene na manutenção da saúde bucal.

Entretanto, os pesquisadores estudam exaustivamente a eficácia de produtos que

possam eliminar ou diminuir drasticamente a quantidade e patogenicidade dos

microorganismos envolvidos com a radiomucosite.

Epstein, Silverman Junior e Paggiarno (2001) recomendaram o uso tópico de

hidroclorato de benzidamina para o tratamento da mucosite oral, relacionada com a

radioterapia de média dosagem, por sua ação antiinflamatória, analgésica e

antimicrobiana.

Bensadoun et al. (2001) afirmaram que um protocolo padronizado é essencial

ao tratamento da mucosite radio e/ou quimioinduzida, embora a eficácia e segurança

da maioria dos protocolos não esteja bem estabelecida. Relatam que

simultaneamente aos cuidados orais básicos (higiene oral e controle de placa), uso

de colutórios bucais (soluções salinas, bicarbonatadas, clorexidina, água pura), de

substâncias de ação protetora da mucosa oral (anti-ácidos, sucralfato, caolin-

pectina, Zilactin), de anestésicos tópicos (lidocaína, benzocaína, cocaína, anti-

histamínicos), de analgésicos (não-esteroidais, não-opiáceos e opióides), de

antiinflamatórios (não-esteroidais, esteroidais e misoprostol), de agentes

37

antimicrobianos sistêmicos (antibióticos, anti-fúngicos e anti-virais) e de uso tópico

(clorexidina, povidine, iodo, soluções antibióticas e anti-fúngicas), muitos agentes

têm sido testados como as citocinas e os fatores de crescimento (epidermal growth

factors: TGF β3, KGF-1, KGF-2,GM-CSF, GCSF), protetores biológicos das

mucosas (amifostina, pentoxifilina, IL-11), crioterapia (“ice chips”), e aplicação do

laser de baixa intensidade.

El-Sayed et al. (2002) em estudo realizado para avaliar a toxicidade e

eficácia microbiológica de soluções para bochechos em pacientes submetidos a

radioterapia, empregaram soluções contendo bacitracina, clotrimazol e gentamicina,

de uso diário. Os autores não encontraram significativos efeitos colaterais e os

colutórios foram bem tolerados pelos pacientes. A avaliação microbiológica mostrou

eliminação dos fungos em todos os pacientes. A maioria dos pacientes teve

redução de bacilos Gram-negativos.

Castro et al. (2002), com o intuito de evitar a ocorrência de infecções

oportunistas como candidíase, recomendaram o uso de bochechos diários com

digluconato de clorexidina 0,2% ou 0,1% em solução aquosa, de acordo com a

tolerância do paciente. Se ainda houver instalação da candidíase, deve ser

administrada medicação tópica (nistatina, solução oral) ou sistêmica (anfoterecina B,

fluconazol, cetoconazol, itraconazol) (Figura 3 e 4).

Labbate, Lhen e Denardin (2003), em estudo desenvolvido com o

objetivo de avaliar o efeito protetor do gluconato de clorexidina a 0,12% (dois

bochechos diários) sobre a mucosa oral, durante o tratamento radioterápico

fracionado, observaram que não houve eliminação das lesões da mucosa, mas

ocorreu diminuição significativa de efeitos deletérios sobre a mucosa bucal.

38

Rubenstein, Peterson e Schubert (2004) relataram que o uso de

preparações tópicas contendo ingredientes como lidocaína, benzocaína, leite de

magnésia, kaolin, pectina, clorexidina e difenidramina têm sido difundidos e

utilizados amplamente, porém sem a existência de evidências significativas de sua

eficácia no tratamento da mucosite oral.

Almeida et al. (2004) preconizaram, para o tratamento e controle da

candidíase, o uso de antifúngicos tópicos e sistêmicos, sendo que, nas candidíases

orais associadas à radioterapia, utiliza-se suspensão oral, cem mil unidades por ml,

quatro vezes ao dia ou mais, com orientação de permanência do líquido na boca por

alguns minutos, e depois, sua deglutição. Referiram que a orientação de higiene oral

contribui com a diminuição na contagem dos microrganismos e melhora a ação do

fármaco. Citam ainda, que os imidazóis, como o clotrimazol e o cetoconazol,

também podem ser administrados, embora o uso do cetoconazol demande teste das

funções hepáticas. E, em casos raros de infecção sistêmica, parece que o

fluconazol, um triazol, é mais eficaz do que o cetoconazol e menos tóxico para a as

células hepáticas.

Figura 3 – Mucosite oral (IAVC, 2008) Figura 4 – Mucosite oral associada à candidíase oral (IAVC, 2008)

39

2.5 LASER

O laser (“Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation”)

apresenta propriedades terapêuticas e tem sido empregado no tratamento das mais

diversas patogenias. O uso da terapia a laser, em baixa intensidade, vem sendo

pesquisado com o objetivo de estabelecer novos protocolos preventivos e de

tratamento dos quadros de mucosite (FREIRE, 2004).

Nos últimos anos vêm se acumulando evidências clínicas de que o uso

do laser de baixa potência pode reduzir a dor e a inflamação causadas pela

mucosite (RUBENSTEIN; PETERSON; SCHUBERT, 2004).

O laser de baixa intensidade (LBI), associado aos seus três

reconhecidos mecanismos de ação (analgésico, antiinflamatório e bioestimulação),

pode ser um método de escolha no controle da mucosite oral, podendo trazer

grandes avanços no campo da oncologia (BENSADOUN et al., 2001).

Segundo Genovese (2000), os aparelhos de laser de baixa potência, ou

baixa intensidade, também denominados SOFT-LASER, LASER MOLE ou LASER

FRIO, promovem emissão de radiações de baixa potência, sem potencial destrutivo.

Seus efeitos terapêuticos envolvem ação analgésica, antiinflamatória e de

bioestimulação, que variam de forma individual. Pode ser aplicado de forma puntual,

em varredura ou por zona, depositando uma quantidade elevada de fótons que são,

em parte, repelidos ao tentarem penetrar no meio biológico. O restante é absorvido

pelos tecidos, sendo que essa absorção se efetua nas camadas superficiais. A

energia depositada nos tecidos se transforma imediatamente em outro tipo de

energia ou efeito biológico, que são os chamados efeitos primários ou diretos

(bioquímico, bioelétrico e bioenergético). Esses efeitos primários ou diretos,

40

provocados pela mesma absorção e desenvolvidos no próprio tecido e tecidos

vizinhos, provocam dois grandes efeitos secundários ou indiretos (estímulo à

microcirculação e estímulo ao trofismo celular).

a) Efeitos primários ou diretos:

a.1) Efeito bioquímico - controla a produção de substâncias liberadas nos

fenômenos de dor e inflamação, como as prostaglandinas, prostaciclinas, histamina,

serotonina, bradicinina e leucotrienos. Modifica as reações enzimáticas normais,

tanto no sentido de excitação como de inibição, como são a produção de ATP e a

síntese das prostaglandinas. Além disso, deve-se destacar ainda como efeito

bioquímico, a ação fibrinolítica dos raios laser.

a.2) Efeito bioelétrico - toda célula tem em seu interior mais cargas negativas do que

positivas. No meio exterior, existem substâncias de cargas positivas como o Sódio e

Potássio. A diferença de potencial decorrente da existência de diferentes

concentrações de íons positivos ou negativos dentro ou fora da célula, mantém a

pressão osmótica da membrana celular, determinando a permeabilidade dessa

membrana e agindo no limiar da condução da dor, impedindo que os estímulos

dolorosos se transmitam aos centros superiores. Em condições patológicas, as

células não podem manter seu potencial de membrana, isto é, o gradiente iônico de

ambos os lados dessa membrana se transforma, podendo chegar a zero ou inclusive

inverter-se. Então, as ações terapêuticas do laser se manifestam das seguintes

formas: de modo direto, atuando sobre a mobilidade iônica; ou de modo indireto,

aumentando a quantidade de ATP produzida pela célula. O efeito bioelétrico da

radiação laser ajuda a normalizar o potencial de membrana, atuando como

reequilibrante e normalizador da atividade funcional da célula.