DANILO EVERTON CAVALCANTE R1

JOSÉ HIDELBLAND CAVALCANTE R2MÉDICOS RESIDENTES

CIRURGIA GERAL

SÃO LUÍS - 2012

- HUUFMA -

INTRODUÇÃO• o início precoce da nutrição enteral após cirurgia

abdominal de grande porte tem demosntrado diminuir as complicações pós-operatórias e tempo de internação

• suplementação com alimentos enterais imunomoduladores (IMN), tais como L-arginina, L-glutamina, ácidos graxos ômega-3 e nucleotídeos são usados para modificar favoravelmente as respostas imune e inflamatórias

INTRODUÇÃO• embora a IMN ter sido investigada em doenças

graves, cirurgia, sepse, trauma e queimaduras, seu papel preciso na gestão dessas condições não é claramente estabelecido

• razões para resultados inconsistentes não são claros, mas podem residir nas diferenças do estado clínico, nutricional e metabólico desses pacientes

INTRODUÇÃO• ensaios clínicos randomizados (ECR) da população do

estudo e meta-análises sobre IMN incluem pacientes amplamente heterogêneos

• estudos em animais e humanos têm mostrado efeitos benéficos dos componentes individuais do IMN na modificação imune e respostas inflamatórias

• combinações de dois ou mais IMN tem mostrado melhorar as defesas do hospedeiro de uma forma significativa em uma extensão maior do que quando utilizados isolados

MÉTODOS

• bases de dados do MEDLINE ,EMBASE, SCIENCE CITATION INDEX e da biblioteca COCHRANE foram pesquisados para estudos publicados entre janeiro de 1980 e fevereiro de 2011

• usaram os termos de busca: IMUNONUTRIÇÃO, SUBSTRATOS IMUNOMODULADORES, DIETA DE REFORÇO IMUNOLÓGICO, NUTRIÇÃO ENTERAL, SUPORTE NUTRICIONAL e CIRURGIA

MÉTODOS• artigos publicados em todos os idiomas foram

considerados para análise

• bibliografias de ECR, meta-análises e revisões sistemáticas procuraram por estudos que foram perdidos na pesquisa inicial eletrônica

• empresas comerciais farmacêuticas produtoras de dieta enteral para IMN foram contactados a respeito de ensaios clínicos em curso ou dados não publicados

MÉTODOS• autores foram abordados para dados adicionais ou em

falta, se necessário

• ECR prospectivos comparando nutrição enteral contendo, pelo menos, dois componentes IMN com dieta padrão isocalóricas e isonitrogenadas, com tempo de início semelhante, dose de início e duração

• tanto nos grupos experimentais quanto de controle receberam suporte nutricional por no mínimo cinco dias

MÉTODOS• ECR fornecendo um único IMN no grupo de estudo,

sem suplementação no grupo controle e os estudos nos quais, os resultados desejados não foram medidos; projetos não randomizados, ensaios caso-controle e estudos retrospectivos foram excluídos

• qualquer ECR comparando suplementação com IMN pré ou pós-operatórias com suplementação IMN perioperatória ou em quaisquer combinações também foram excluídos

COLETA DE DADOS E ANÁLISE• dois autores analisaram as publicações de forma

independente e extraiu-se os dados de acordo com critérios predifinidos

• ECR foram avaliados para metodologia, desenho do estudo, inclusão e exclusão de critérios e medidas de resultados

• qualidade metodológica de cada ECR foi gravado para o método de randomização, ocultação, violação de protocolos e ocultação de alocação e registrados com escala JADAD

COLETA DE DADOS E ANÁLISE• qualquer desacordo foi resolvido por debates de consenso com os

outros membros da equipe de avaliação

• os dados incluíram idade, estado nutricional, tipo e composição do distúrbio e de controle da dieta enteral, o tempo, dose e duração da suplementação, vias de alimentação e nutrição alvo a ser alcançada

• resultados clínicos foram registrados de acordo com a intensão de tratar, analisados quando disponíveis e incluiram infecções pós-operatórias, complicações não infecciosas, tempo de internação e mortalidade

ANÁLISE ESTATÍSTICA• medida de resultados incluídos nesta meta-análise, pela

COCHRANE, foram: complicações infecciosas, complicações infecciosas pós-operatórias, tempo de internação hospitalar e mortalidade

• analises combinadas foram realizadas usando o modelo do efeito fixo com o método Mantel Haenszel ou modelos de efeitos aleatórios com método de variância inversa

• heterogeneidades estatísticas foram avaliadas utilizando o software REVMAN

• qualidade da evidência para cada resultado foi avaliada e classificada com o software GRADE

RESULTADOS• estudos elegíveis

– 26 ECR entre jan. 1992 a set. 2010

– total de 2.496 pacientes

– 1.252 no grupo IMN

– 1.244 no grupo-controle

– método de randomização adequado e alocação em 14 estudos

– 12 ECR descritos como duplo-cego

RESULTADOS• estudos elegíveis

– acompanhamento mínimo de 30 dias em 6 estudos

– violação de protocolo após randomização em 18 estudos

– 18 ECR tiveram pontuação de 3 ou mais JADAD

– critérios padrão de inclusão e exclusão foram definidos em todos os estudos

– tempo de internação, complicações da ferida e complicações orgânicas específicas em 15 estudos

RESULTADOS

• estudos elegíveis

RESULTADOS• características dos pacientes

– todos os estudos incluíram pacientes com e sem perda de peso, exceto um ECR que incluiu apenas pacientes desnutridos com 10% de perda de peso ou IMC inferior a 18

– estado nutricional pré-operatório foi baseado na história de perda de peso nos últimos 6 meses em 12 estudos e comparado com peso ideal em 7 estudos

– média de idade dos pacientes do grupo IMN foi de 61,9 anos e no grupo-controle foi de 62,5 anos

RESULTADOS• nutrição suplementar e administração

– principais componentes do IMN eram L-arginina, L-glutamina, ácidos graxos ômega-3 e nucleotídeos

– combinação, dosagem e duração do IMN avaliados, variaram entre os estudos

– tempo de nutrição enteral, resultado do suporte nutricional com IMN no pré, pós e per-operatório foram considerados em conjunto

– IMPACT® (Novartis) foi utilizada em 18 estudos

– STRESSON® (Nutricia), RECONVAN ® (Fresenius Kabi) e ALITRAQ® (Ross) foram utilizados em 4, 2 e 1 estudos respectivamente

RESULTADOS• nutrição suplementar e administração

– todas as preparações continham ácidos graxos ômega-3 e arginina

– com exceção da IMPACT ®, as outras continham glutamina

– IMN foi dado no pré-operatório, durante 5 a 7 dias em 6 estudos e pós-operatório por um período mínino de 5 dias em 15 estudos; no perioperatório em 3 estudos

– suplementação pós-operatória foi iniciada 6-36h após a cirurgia e continuaram durante 5-7 dias ou até que os pacientes retornassem sua ingestão oral (60% de sua necessidade diária de calorias)

RESULTADOS• nutrição suplementar e administração

– suplementação perioperatória foi iniciada 5 dias antes da cirurgia em 1 estudo e 7 dias em 2 estudos; sendo continuado no pós-operatório por pelo menos 7 dias em 1 estudo e 7 dias em outro

– dieta enteral isocalórica e isonitrogenada foi utilizada como controle em todos os estudos

– As alimentações enterais foram administradas através de sondas nasoenterais(6),oral(6) e jejunostomia(12).

– meta calórica de 25-30kcal/d e dosagem de 1000ml/d(meta 3-5 dia)

RESULTADOS• complicações infecciosas

– IMN resultou em redução de 36% de complicações infecciosas quando em comparação com alimentação entérica padrão

• complicações não-infecciosas– os pacientes que receberam IMN tiveram 18% menos

complicações

• tempo de internação– os pacientes que receberam IMN tiveram internação

hospitalar significativamente menor do que aqueles que receberam nutrição enteral padrão

RESULTADOS

• mortalidade pós-operatória– semelhante nos dois grupos

Discussão•Esta meta-análise composta por 26 ECR, avaliou o impacto

da IMN em pacientes submetidos a cirurgias gastrointestinais eletivas de grande porte por via aberta:

houve reduções significativas de complicações infecciosas e não infecciosas

Redução no tempo de internação hospitalar

Tempo de internação

Com

pli

caçõ

es

Dieta Imunomoduladora

Dieta Padrão (isocalórica e isoprotéica

Na análise de subgrupos com base no tempo de início da suplementação, foi demonstrado:

•Redução significativa na incidência de complicações infecciosas no período pré-, peri- e pós-operatório de suplementação com IMN.

•Os efeitos benéficos da IMN sobre as complicações não infecciosas e tempo de internação hospitalar foram observados apenas em pacientes que recebem nutrição peri e pós-operatório.

DISCUSSÃO

DiscussãoEmbora, meta-análises anteriores têm demonstrado os

benefícios da IMN em pacientes cirúrgicos, no entanto, algumas metodológias são questionadas:

•Uma recente meta-análise incluiu estudos que iniciaram suplementação em períodos de tempo diferentes em grupos controle e experimentais ou não fizeram suplementação no grupo de controle

•Outras meta-análises incluíram pacientes com queimaduras, trauma e doença crítica acompanhados de pacientes submetidos a grandes cirurgias, essas comparações heterogêneos podem mascarar os reais benefícios de IMN em pacientes cirúrgicos.

Discussão•Esta meta-análise foi realizada utilizando ECRs que

compararam IMN experimental contra dietas isocalóricas e isoprotéicas padrão com tempo semelhante de iniciação, dose e duração em pacientes submetidos à cirurgia gastointestinal eletiva de grande porte por via aberta.

•Análise foi feita por GRADEpro, que utiliza uma "abordagem centrada no resultado" para classificar a qualidade da evidência e força de recomendações, que mostrou uma qualidade metodológica geral aceitável desta meta-análise e também demonstrou uma baixa probabilidade de viés de publicação.

Discussão•Além disso, apenas 7 estudos acompanharam os pcts por

um período de 30 dias após a cirurgia. Indisponibilidade dos 30 dias de acompanhamento de dados pode ter um impacto significativo sobre o resultado global do estudo, pois perde-se a incidência de complicações tardias infecciosas e não infecciosas, e mortalidade pós-operatória.

•A evidência sugere que pelo menos 5 a 7 dias de suplementação de IMN são necessários para maximizar o benefício.

•A suplementação de IMN pré- operatória é a oportunidade para enriquecer o conteúdo IMN no corpo antes da indução do trauma cirúrgico.

Discussão•Ao contrário, a suplementação pré-operatória não

mostrou vantagem significativa sobre suplementação IMN peri ou pós-operatória nesta meta-análise.

•As concentrações de IMN presente nos fluidos do corpo podem ser críticas na determinação do grau de resposta ao trauma cirúrgico.

•Embora quantidades substanciais de IMN devem estar presente no corpo para uma resposta clinicamente benéfica, quantidades suprafisiológicas de IMN, especialmente arginina, podem ser prejudiciais para os pacientes.

Discussão•Dois ECRs, bem elaborados, que investigaram o papel da

IMN nos pacientes com traumatismos, mas diferindo na quantidade de arginina (6,6 g / L em comparação com 14 g / L) na suplementação, mostraram um resultado prejudicial quando os níveis de arginina eram substancialmente elevados.

•Também tem sido cada vez mais reconhecido que o potencial benefício ou dano de IMN é dependente do estado metabólico e imunológico do paciente no momento da suplementação IMN.

conclusões•Esta meta-análise de ensaios clínicos randomizados que

avaliou a suplementação com IMN em pacientes submetidos a cirurgia gastrointestinal eletiva de grande porte, sugere significativa redução das complicações pós-operatórias e tempo de internação, quando comparado com a nutrição enteral padrão.

•Esta melhoria relativa no resultado clínico pós-operatório

foi mais pronunciada quando IMN foi administrada no peri ou pós-operatório.

conclusões•Esta análise, utilizando abordagem GRADEpro, também

propiciou um resumo das questões relacionadas com a metodologia e qualidade dos estudos que avaliaram a suplementação IMN em pacientes cirúrgicos.

•Pesquisas futuras poderão ter uma abordagem mais orientada para identificar os mecanismos específicos pelos quais IMN melhora a defesa do hospedeiro em seres humanos, e para determinar a dose ideal de IMN para promover estes mecanismos.

OBRIGADOOBRIGADO