IMPORTÂNCIA DO DÍMERO-D NO

A dosagem do D-dímero  pode ser feita na suspeita de trombose venosa profunda (TVP), que é a formação de coágulos nas veias profundas dos membros inferiores  ou ainda, na suspeita de um tromboembolismo pulmonar (TEP), a principal complicação de uma TVP.O TEP é a obstrução de uma artéria da circulação pulmonar, por um coágulo que se deslocou de uma veia profunda e foi até a circulação dos pulmões.

Os D-dímeros são fragmentos de proteína resultantes do processo de coagulação. Este exame exige jejum de pelo menos 4 horas e, seu valor de normalidade, costuma ser abaixo de 500ng/dl. Sua grande utilidade é seu valor preditivo negativo  (quando seu valor é normal  a possibilidade de uma TVP ou um TEP  é  pequena) . No entanto, a normalidade desse exame  não afasta a ocorrência destas duas doenças.

Além da TVP e do TEP, outras condições podem elevar o D-dímero: insuficiências cardíaca , renal ou hepática; pós-operatório de grandes ciriurgias, traumas extensos, uso de anticoagulantes e a presença tumores .

Material: Plasma citratado

Volume: 1,0 mL

Coleta: Coletar sangue total com citrato. Separar o plasma , acondicionar em tubo de plástico e congelar imediatamente . Enviar congelado .

Temperatura: congelado

Método: Aglutinação

Interpretação: Uso: teste de triagem para trombose venosa profunda, avaliação de infarto agudo do miocárdio, angina instável, coagulação intravascular disseminada. O dímero D é um fragmento resultante da degradação da fibrina polimerizada especificamente. Após a coagulação haver iniciado, a trombina cliva o fibrinogênio, gerando monômeros de fibrina que se polimerizam, formando um coágulo. Existem outros fragmentos derivados da fibrina monomerizada, mas o dímero D é específico para a fibrina degradada após a polimerização, o que qualifica seu uso como marcador de fibrinólise de coágulo. É crescente a associação entre os níveis de dímero D e a presença e a severidade de doenças trombóticas. Contudo, sua interpretação deve levar em conta alguns pontos, a seguir. A vida média do dímero D é de aproximadamente 6 horas em indivíduos com função renal normal. Assim, pacientes com coágulos estáveis com esporádicas degradações podem resultar em valores normais. Quanto maior o coágulo, maior será o nível de dímero D circulante. Assim, coágulos muito pequenos, embora potencialmente danosos à saúde podem resultar valores normais. A presença de dímero D pressupõe processo de fibrinólise normal. Valores aumentados: deposições de fibrina em localizações extravasculares, condições associadas à presença de coágulos de fibrina intravasculares, coagulação intravascular disseminada(CIVD) aguda ou crônica, infarto agudo do miocardio e angina instável. Hematomas Na suspeita clínica de embolia pulmonar , resultados normais excluem esta possibilidade diagnóstica ( teste de triagem )

Apesar de amplamente usado em todo o mundo e de fazer parte de várias diretrizes para o diagnóstico de tromboembolismo venoso1, o D-Dímero ainda gera insegurança quanto ao seu real valor clínico e sua capacidade de descartar quadros de trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP). Para aliviar a incerteza dos profissionais frente a estas situações, foi publicado na revista Annals of Internal Medicine, em 20 de abril de 2004, por Stein et al.2 uma revisão sistemática da literatura para acessar a sensibilidade, especificidade e razão de probabilidade (likelihood ratio) dos diferentes tipos de técnica para mensuração do D-Dímero e a variabilidade dessas medidas entre os estudos de diagnóstico de TVP e TEP. Estudos em todas as línguas foram identificados procurando-se o PubMed de 1983 a janeiro de 2003 e a EMBASE de 1988 a janeiro de 2003.

Os pesquisadores selecionaram os estudos prospectivos que compararam o D-Dímero com os gold standarts referência. Estudos com alta qualidade metodológica foram incluídos em uma

análise comparativa, enquanto estudos mais fracos foram incluídos apenas na análise de sensibilidade.

Dos resultados encontrados para TVP, os métodos ELISA e ELISA rápido quantitativo (ERQ) lideraram em relação à sensibilidade, com valores de 0,96 (95% intervalo de confiança [IC], 0,91 a 1,00) e razão de probabilidade negativa: 0,12 (IC, 0,04 a 0,33) para ELISA e sensibilidade 0,96 (IC, 0,90 a 1,00) e razão de probabilidade negativa de 0,09 (IC, 0,02 a 0,41) para ERQ.

Para TEP, a variabilidade dos métodos foi semelhante, também com melhores resultados para ELISA, com sensibilidade 0,95 (IC, 0,85 a 1,00) e razão de probabilidade negativa de 0,13 (IC, 0,03 a 0,58) e para ERQ com sensibilidade de 0,95 (IC, 0,83 a 1,00) e razão de probabilidade negativa de 0,13 (IC, 0,02 a 0,84). A razão de probabilidade positiva variou apenas entre 1,5 e 2,5 para tais métodos.

Para o ELISA semi-quantitativo, a sensibilidade foi de 0,89 (IC, 0,81 a 0,98) para TVP e 0,93 (IC, 0,79 a 1,00) para TEP; para o método Látex quantitativo a sensibilidade foi de 0,85 (IC, 0,74 a 0,95) para TVP e 0,89 (IC, 0,81 a 0,98) para TEP; para látex semi-quantitativo, a sensibilidade foi de 0,79 (0,69 a 0,88) para TVP e 0,80 (IC, 0,65 a 0,94) para TEP; o método whole-blood mostrou sensibilidade 0,87 (IC, 0,68 a 1,00) para TVP e 0,78 (IC, 0,64 a 0,92) para TEP.

As especificidades foram baixas em geral, evidenciando o papel principal de determinação do D-Dímero em excluir o diagnóstico de TEP e TVP.

Comentário

A utilidade clínica do D-Dímero é limitada pela baixa especificidade de um resultado positivo, estando sujeito à interferência de situações como inflamação, trauma e cirurgia.

Apesar da baixa especificidade, a relevância clínica do D-Dímero se consagra neste estudo por sua alta sensibilidade e baixa razão de probabilidade negativa, ou seja, seu poder de afastar a doença tromboembólica (TVP ou TEP) frente a um resultado negativo, desde que o método utilizado seja ELISA, ou ELISA rápido quantitativo, o que já realça a relevância de se saber qual método de análise de D-Dímero é realizado em cada serviço.

Os ensaios não-ELISA, quando combinados a uma baixa probabilidade clínica de TVP ou TEP, também proporcionam uma segurança razoável de se descartar esses diagnósticos, reduzindo a necessidade de exames complementares. Porém, tais métodos (látex quantitativo e semi-quantitativo) não devem ser utilizados isoladamente, quando houver razoável probabilidade clínica de tais fenômenos, sendo nestes casos prudente prosseguir a investigação com outros métodos como ultrassonografia com Doppler para TVP e/ou angiotomografia pulmonar, arteriografia ou estudo inalação/perfusão cintilográfico para TEP.

Com todos estes dados deve-se sempre relembrar a importância da probabilidade clínica pré-teste, pois será nesta probabilidade que a razão de probabilidades terá influência. Supondo-se que a probabilidade clínica pré-teste de um diagnóstico de TVP seja muito alta, tal como de 0,80, com Odds Ratio de 4,00, e, ainda, considerando-se uma razão de probabilidades negativa de 0,09, como a encontrada no referido estudo, a probabilidade pós-teste seria de 0,28, ou seja, uma probabilidade muito alta para não se prosseguir no diagnóstico.

O uso de razões de probabilidades tem como principal função determinar a probabilidade pós-teste de um diagnóstico, baseado na probabilidade pré-teste.

Portanto, esse estudo vem estabelecer dois aspectos principais no diagnóstico do tromboembolismo venoso: a necessidade de se combinar a determinação do D-Dímero com a probabilidade clínica pré-teste antes de se prosseguir na investigação diagnóstica e a superioridade dos métodos ELISA e ELISA rápido quantitativo, ressaltando que em situações de altíssima prevalência de TVP (calculadas pela probabilidade pré-teste) nem mesmo eles podem ser utilizados como únicas ferramentas para exclusão diagnóstica.

 Dímero D

O que é o exame: coleta de sangue venoso para dosagem da concentração de dímero D, um produto de degradação da fibrina pela plasmina.

Para que serve: auxílio no diagnóstico de doenças e condições que causam hipercoagulabilidade, como trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar. É detectado uma hora após a formação do trombo e permanece elevado em média por 7 dias.

Valor de referência: 68 a 494 nanog/mL

Valores aumentados: em algumas condições clínicas também são encontrados níveis altos de dímero D, a saber: infarto agudo do miocárdio, sepse, neoplasias, insuficiência cardíaca, pneumonias, dentre outras. Resultados falso-positivos podem ser encontrados em portadores de artrite reumatóide, hipertrigliceridemia e hiperbilirrubinemia.

Valores diminuídos: pacientes recebendo terapia anticoagulante podem apresentar um resultado falso-positivo na dosagem dímero D.

Instruções para realização do exame: é importante relatar se fez uso de medicamentos ou anticoagulantes nos últimos 14 dias.

DÍMERO - D :

O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma doença comum e potencialmente fatal, tendo uma mortalidade de aproximadamente 30%. Com o uso de anticoagulantes e de trombolíticos, esta taxa pode ser reduzida para 2%–8%. O diagnóstico é freqüentemente difícil de se obter, sendo que a prevalência de TEP em autópsia de pacientes hospitalizados (entre 12%–15%) tem se mostrado inalterada nos últimos 30 anos. TEP é uma causa comum de complicação e morte após cirurgias de grande porte, neurocirurgias, cirurgias ortopédicas, trauma, pós–parto, e nos pacientes clínicos portadores de neoplasias, doenças pulmonares e cardíacas. Com o aumento da longevidade destes pacientes, o TEP tende a se tornar um problema de importância clínica cada vez maior. O diagnóstico precoce e a instituição imediata da terapêutica são essenciais na diminuição da morbidade e mortalidade desta entidade. Em grandes séries recentes, a prevalência de TEP em pacientes nos quais existe a suspeita clínica é muito baixa (ao redor de 15%–35%), não justificando o uso de exames invasivos e de alto custo como estratégia inicial na abordagem destes pacientes. Neste contexto, a dosagem do Dímero-D em pacientes com suspeita de TEP não maciço é extremamente útil. O Dímero-D plasmático é um produto de degradação, que tem reação cruzada com a fibrina e, quando dosado, tem se mostrado altamente sensível. Embora o Dímero-D seja altamente específico à fibrina, a especificidade da fibrina para TEP é muito baixa. De fato, a sua produção está aumentada em situações como câncer, inflamação, infecção, necrose, e nos pós- operatórios em geral. O Dímero é extremamente útil em serviços de emergência, excluindo o diagnóstico de TEP. A combinação de suspeita clínica, associada a níveis de Dímero-D como passo inicial, progredindo-se para a realização de cintilografia pulmonar ou tomografia pulmonar helicoidal, formam a tríade de abordagem diagnóstica mais eficaz em pacientes com suspeita de TEP. Nós dispomos em nosso laboratório da dosagem de Dímero-D , pelo sistema Cardic Reader da Roche.