Seja bem Vindo!

Curso

besidade O InfantilCursosOnlineSP.com.br

Carga horári 60a: hs

Conteúdo

Obesidade infantil ................................................................................................ Pág. 7

Fisiopatologia ....................................................................................................... Pág. 8

Vínculo mãe e filho na origem da obesidade ....................................................... Pág. 8

Prevenção ............................................................................................................ Pág. 10

Diagnósticos ......................................................................................................... Pág. 14

Morbidades associadas à obesidade ................................................................... Pág. 20

Alimentação do lactente ....................................................................................... Pág. 32

Alimentação a partir dos seis meses de vida ....................................................... Pág. 37

Alimentação para lactentes entre um e dois anos de idade ................................. Pág. 39

Alimentação do pré-escolar .................................................................................. Pág. 40

Alimentação escolar ............................................................................................. Pág. 44

Alimentação do Adolescente ................................................................................ Pág. 47

Tratamento........................................................................................................... Pág. 58

Educação Nutricional ........................................................................................... Pág. 62

Atividade física ..................................................................................................... Pág. 66

Tratamento Medicamentoso ................................................................................. Pág. 67

Monitoramento do tratamento .............................................................................. Pág. 69

Orientações práticas ............................................................................................ Pág. 71

Alimentos frequentemente consumidos por crianças e adolescentes .................. Pág. 73

Informação Nutricional de alimentos utilizados nos horários de lanches ............. Pág. 76

Exemplo de cardápio ........................................................................................... Pág. 78

Bibliografia........................................................................................................... Pág. 84

7

1.1 Obesidade Infantil

O Brasil passa por um período de modificações demográficas e nutricionais, com os índices de desnutrição sofrendo reduções e a obesidade atingindo proporções epidêmicas.

Um ponto relevante sobre a prevalência da gordura corporal

excessiva na infância refere-se à precocidade com que podem surgir efeitos danosos à saúde, além das relações existentes entre obesidade infantil e sua persistência até a vida adulta.

Alguns fatores são determinantes para o estabelecimento da

obesidade na infância: interrupção precoce do aleitamento materno com introdução de alimentos complementares inapropriados, emprego de fórmulas lácteas diluídas de modo incorreto, distúrbios do comportamento alimentar e a inadequada relação ou dinâmica familiar.

Nos países desenvolvidos vem aumentando a prevalência do

sobrepeso e da obesidade não só na população adulta como também em crianças e adolescentes. Dados de estudos epidemiológicos recentes sugerem que 31,5% das crianças norte-americana apresentam excesso de gordura corporal.

O relatório de 2003 da Organização Mundial da Saúde estima que

aproximadamente 10% dos indivíduos entre 5 e 17 anos apresentam excesso de gordura corporal, sendo que de 2% a 3% são obesos.

Isso corresponderia, no ano 2000, a 155 milhões de crianças com

excesso de peso e de 30 milhões a 45 milhões de crianças obesas em todo o mundo.

A realidade atual tem demonstrado também um aumento considerável

na prevalência da obesidade nos países em desenvolvimento. Nestes, o

8

excesso de peso é ainda mais predominante nas classes econômicas altas, demonstrando como o fator socioeconômico interfere em seu aparecimento.

A transição nutricional por que passa o Brasil é constatada pelo

aumento progressivo da obesidade em substituição à desnutrição, acontecendo mais rapidamente na faixa etária adulta que na pediátrica.

1.2 Fisiopatologia

A obesidade é doença crônica, complexa, de etiologia multifatorial e resulta de balanço energético positivo. Seu desenvolvimento ocorre, na grande maioria dos casos, pela associação de fatores genéticos, ambientais e comportamentais.

A herança genética na determinação da obesidade parece ser de

natureza poligênica, ou seja, as características fenotípicas do indivíduo obeso são resultantes da interação de vários genes.

Estudos realizados em gêmeos adotados e seus pais mostram clara

influência genética no índice de massa corporal, na distribuição anatômica da gordura, no gasto energético e na suscetibilidade ao ganho de peso.

Porém, o aumento crescente do número de obesos no mundo indica a

influência do ambiente na questão. Mudanças de estilo de vida e de hábitos alimentares, como o aumento

do sedentarismo e maior consumo de alimentos de alta densidade energética explicam esse fato.

Existem mais de 400 genes, já isolados, que codificam componentes que participam da regulação do peso corporal. Entre esses componentes, alguns agem preferencialmente na ingestão alimentar, outros no gasto energético e ainda existem aqueles que atuam nos dois mecanismos ou modulam estas ações.

1.3 Vínculo mãe e filho na origem da obesidade A obesidade tem forte ligação com aspectos emocionais dos

indivíduos e com suas vivências psíquicas prévias. O ser humano, de acordo com sua fragilidade física e psicológica, desde o nascimento, é dependente de outro que possa ser capaz de cuidar dele e de suprir suas necessidades básicas. Geralmente é a mãe quem está mais apta e habilitada a atender o bebê.

As experiências que essa criança vai experimentar, desde o útero,

serão determinantes para a formação de sua personalidade, de seu caráter, para a forma como lidará com as emoções (especialmente aquelas que geram angústia) e exercerão forte influência no modo como ela se organizará internamente.

9

A qualidade do vínculo que a mãe desenvolve com seu filho é de

fundamental importância para o desenvolvimento saudável. Começamos a conhecer o mundo por meio de sensações primitivas

com as quais vamos tendo contato, primeiramente, por meio da boca. Quando a mãe amamenta, satisfaz duas necessidades básicas e vitais do bebê: a fome e a necessidade de amor. Durante toda a vida, ambas as necessidades ficarão interligadas.

Nas relações afetivas a comunicação não-verbal e a comunicação

inconsciente ultrapassam qualquer barreira. Mesmo que não desejemos expressar nossas emoções, elas serão transmitidas sem que tenhamos controle. Portanto, a relação mãe-filho, que se caracteriza por “fortes emoções” podendo ser carregada de tensão, angústia, tristeza. Isso pode ocorrer com o bebê durante as mamadas ou com a criança maior ao ser alimentada pela mãe.

Em qualquer das situações, o filho pode associar um sentimento

negativo ao ato de alimentar-se. Ele percebe na mãe aquele sentimento, mas não é capaz de “metabolizar psiquicamente” o desconforto que a situação provoca nele. Isso porque ainda não possui aparelho mental que lhe possibilite esse processo.

Há uma ligação psicológica – e mesmo fisiológica – entre o alimento e

o “clima afetivo” no qual ele é oferecido à criança. Assim, distúrbios futuros podem ser favorecidos se esse clima foi repetidamente insatisfatório ou vivido de forma impactante pela criança.

Outra situação muito comum é a mãe superalimentar o filho, ou seja,

alimentá-lo sem ele pedir ou mostrar qualquer sinal de fome. É comum que a criança que passa por isso repetidamente aprenda a lidar com seu mundo mental utilizando-se da alimentação.

Mães que trabalham fora, por exemplo, costumam compensar sua

ausência levando guloseimas para os filhos. O filho aprenderá essa forma de “anestesiar-se” diante da dor do desamparo, no lugar de entrar em contato com ela e superá-la.

É interessante notar a forma como a criança é segurada no colo, o

tom da voz materna, se o menino ou menina é birrento ou tirano com a mãe. São sinais que podem alertar sobre futuras complicações evidenciadas pelo vínculo entre eles.

Geralmente, a mãe mais preparada e que tem bom vínculo com o filho

consegue lidar de forma menos angustiada com a turbulência emocional natural de uma fase.

10

A obesidade é uma doença cuja base emocional pode ser identificada conhecendo-se o tipo de vínculo entre mãe e filho, sem desconsiderar estilo de vida sedentário, hábitos alimentares inadequados e ingestão de alimentos de alto valor calórico, entre outros fatores.

Um dos pontos principais, porém, é o pediatra estar atento ao tipo de apego entre as partes e à possibilidade de esse apego envolver problemas com alimentação.

O vínculo mãe e filho é um importante fator a considerar, pois pode

influenciar tanto positivamente quanto negativamente o desenvolvimento da criança e, principalmente, ser um fator de risco determinante para o agravamento de diversos quadros clínicos – no caso, o excesso de peso e/ou a obesidade – ou mesmo de algum outro processo inicial.

O bom vínculo da mãe com o filho depende de inúmeros fatores

como: ausência para a mãe de modelos parentais positivos, ambiente familiar atual desarmônico, insatisfação conjugal, gravidez indesejada, infância insatisfatória, falta de apoio familiar, entre outros de grande significado.

Entretanto, quando o bom vínculo predomina, a mãe é capaz de, em

prol da saúde física, mental e emocional da criança, modificar mesmo os hábitos mais difíceis e enraizados na família e de cuidar com mais acuidade dos aspectos supramencionados do desenvolvimento infantil.

1.4 Prevenção

Prevenir a obesidade na infância é a maneira mais segura de controlar essa doença crônica grave, que pode se iniciar já na vida intrauterina. A importância de prevenir a obesidade na infância decorre de sua associação com doenças crônicas não transmissíveis no adulto, que podem se instalar desde a infância.

A fase intrauterina é um período crítico para o desenvolvimento da

obesidade, assim como o primeiro ano de vida e a adolescência. Daí a importância da participação ativa do pediatra nas diversas etapas que envolvem os diferentes contextos:

Pré-natal

- Identificar os fatores de risco familiares: diabetes mellitus, doenças cardiovasculares, hipertensão arterial, dislipidemias e determinados tipos de câncer, entre outros fatores. - Avaliar e monitorar o estado nutricional da gestante. - Orientar sobre a alimentação adequada à gestante.

11

Puericultura - Avaliar e monitorar o ganho de peso e a velocidade de crescimento da estatura da criança a fim de verificar de forma precoce o comportamento do canal de crescimento. - Estimular o aleitamento materno exclusivo até o sexto mês de vida e o aleitamento materno total, de preferência até os dois anos de idade. - Ter atenção e respeito aos sinais de saciedade do lactente, como parar de mamar, fechar a boca, desviar a face, brincar com o mamilo ou mordê-lo, dormir. - Reconhecer e aceitar a saciedade da criança maior, sem impor ou exigir a ingestão total ou excessiva de alimentos. Não se deve forçar uma ingestão excessiva, pois a criança saudável tem plena capacidade de autorregular sua ingestão. - Orientar sobre a alimentação complementar de acordo com as necessidades nutricionais e o desenvolvimento da criança. Também é importante ressaltar a importância da qualidade da alimentação (por exemplo, estimular o consumo regular de frutas, verduras e legumes e estar atento ao tipo de gordura consumida).

Levar em conta a história familiar de doenças crônicas como a obesidade e doenças cardiovasculares pode conduzir melhor a orientação nutricional.

- Dar importância à educação alimentar e fatores como estabelecer horários das refeições (colocando limites), não pular refeições nem substituí-las por lanches, dar orientações sobre mastigar bem os alimentos, realizar as refeições em ambiente calmo e limitar o consumo de alimentos de elevado teor calórico, como salgadinhos, doces, frituras e refrigerantes. Os pais atuam como modelos para as crianças, especialmente para as pequenas, que tendem a imitá-los. Por isso, os hábitos alimentares saudáveis precisam ser adotados por toda a família. - Informar sobre a evolução normal do comportamento alimentar da criança a fim de evitar o desencadeamento de distúrbios do apetite gerados pela insegurança ou desinformação dos pais. - Estimular e orientar o lazer ativo de acordo com as diversas faixas etárias, respeitando-se as preferências da criança e do adolescente: Lactentes: rolar, engatinhar, andar. Pré-escolares: passear ao ar livre, andar de bicicleta, jogar bola, correr, brincar com o cachorro, pular corda.

12

Escolar e adolescente: recreação, esportes em geral e atividade física programada.

Limitar o tempo de lazer passivo há no máximo, duas horas por dia,

controlando os horários de TV, computador e videogame. Família

- Orientar toda a família sobre hábitos alimentares; verificar desvios na dinâmica familiar capazes de influenciar o comportamento alimentar da criança; avaliar, com a participação da família, a quantidade e os tipos de alimentos que são rotineiramente adquiridos (perfil da compra). - Estimular a adesão dos pais a um estilo de vida ativo.

Escola

- Educar e capacitar os diversos profissionais envolvidos com a criança. - Orientar os pais sobre o controle da merenda escolar, a avaliação dos alimentos oferecidos na cantina e os lanches preparados em casa e levados à escola no que diz respeito à quantidade de colesterol, gordura saturada, sal, açúcar, com o objetivo de assegurar uma dieta saudável. - Inserção da educação nutricional no currículo escolar. - Promoção de atividades físicas programadas e com metas. - Envolvimento ativo da família.

Comunidade

- Estimular os pais a reivindicar uma comunidade mais ativa. - Reivindicação de áreas de lazer e de esporte disponíveis no bairro. - Promoção de eventos de lazer ativo e esportivo.

Além da participação da família e da escola é necessário o envolvimento:

- Das sociedades científicas, divulgando trabalhos que mostrem os benefícios de uma alimentação adequada e da prática de atividade física. - Da mídia, evitando propaganda de alimentos não-nutritivos nos horários da programação infantil na TV e estimulando um estilo de vida saudável.

13

- Da indústria alimentícia, produzindo alimentos com menor conteúdo de gordura total, saturada, sal e açúcar, fornecendo melhores informações nos rótulos dos produtos alimentícios. - Dos órgãos governamentais, criando centros recreativos e parques, espaços para pedestres, estimulando o transporte ativo com ciclovias seguras, controlando melhor os rótulos dos alimentos e os subsídios para produtos com baixa densidade energética.

A prevenção da obesidade é mais barata e eficiente do que o seu tratamento.

Alvos potenciais para a prevenção da obesidade na infância e na

adolescência

Promoção da alimentação saudável:

- A partir dos 2 anos, substituir laticínios integrais pelos de baixos teores de gordura.

- Aumentar o consumo de frutas, vegetais e cereais integrais. - Evitar e limitar o consumo de refrigerantes. - Evitar o hábito de comer assistindo à TV. - Diminuir a exposição à propaganda de alimentos. - Limitar o consumo de alimentos ricos em gordura e açúcar (que têm elevada densidade energética). - Estabelecer e respeitar os horários das refeições. - Diminuir o tamanho das porções dos alimentos. - Respeitar a saciedade da criança. Promover a atividade física: - Diminuir o comportamento sedentário. - Atividades físicas estruturadas. - Educação física voltada para a promoção da saúde na escola. - Realizar atividades no horário do recreio, após a escola e nos fins de semana.

14

- Criar áreas de lazer. - De preferência, caminhar ou andar de bicicleta em vez de usar o carro. - Promover atividades familiares.

1.5 Diagnóstico

O diagnóstico de obesidade é clínico, baseado na história, no exame físico e em dados antropométricos.

Os exames subsidiários podem ser utilizados para obtenção de dados

mais precisos sobre a composição corporal, para investigação de possíveis causas secundárias e para diagnóstico das repercussões metabólicas mais comuns da obesidade.

Entre essas causas estão: dislipidemia, alterações do metabolismo

glicídico, hipertensão arterial, doença hepática gordurosa não-alcoólica, síndrome da apneia obstrutiva do sono e síndrome dos ovários policísticos.

Outros métodos propedêuticos complementares, como medição das pregas cutâneas e da circunferência do braço, impedância bioelétrica e absortimetria por raios X com energia dual (DXA), podem ser úteis para a determinação mais precisa da composição corporal, permitindo a identificação do percentual de gordura e de massa magra.

Anamnese

Na realização da anamnese da criança e do adolescente obesos, destacam-se, além dos dados comumente coletados, os seguintes fatores: - História da obesidade: idade de início, relação com fatores desencadeantes, tentativas anteriores de tratamento e percepção da família quanto ao problema. - Antecedentes pessoais: alto ou baixo peso ao nascer, ganho de peso acentuado no primeiro ano de vida e uso de medicamentos (anti-histamínicos, corticosteróides, imunossupressores, entre outros). - Antecedentes familiares: no que diz respeito à obesidade e à doença cardiovascular precoce. Devido à alta prevalência dessas doenças na população adulta, em nosso meio seus antecedentes devem ser investigados em todas as famílias, independente da condição nutricional da criança.

15

Considera-se risco cardiovascular familiar se houver em pais, avós, tios e tias história de doença cardiovascular antes dos 55 anos para os homens e antes dos 65 anos para as mulheres. Também devem ser incluídas informações sobre obesidade, hipertensão arterial, dislipidemias, diabetes e tabagismo.

- Uso de drogas, álcool e tabaco: para que essa informação seja obtida de forma fidedigna é importante que o adolescente esteja confiante e à vontade no momento da consulta, muitas vezes sem a presença da família. - Antecedentes alimentares: tempo de aleitamento materno (a cada 3,7 meses no tempo de aleitamento materno total reduz em 6% o risco de desenvolvimento de obesidade); introdução da alimentação complementar e seus aspectos quantitativos e qualitativos. - Hábitos alimentares: dados a respeito são obtidos com base em informações sobre o dia alimentar habitual e/ou pelo histórico de 24 horas, além da frequência de consumo de alimentos.

É possível ampliar a qualidade da anamnese nutricional com a participação de um nutricionista. Deve-se investigar também a dinâmica da refeição: onde é realizada, se com ou sem a presença de pais e irmãos, em que ambiente, horários, intervalos, o tempo gasto, se ocorre repetição, se há ingestão concomitante de líquidos, como é a mastigação.

- Comportamento e estilo de vida: comportamento com familiares e colegas da escola (rendimento escolar). Deve-se lembrar que são cada vez mais frequentes distúrbios psicossociais como ansiedade, compulsão e depressão.

Pesquisar como o paciente vai para a escola, a periodicidade e duração das atividades físicas curriculares e extracurriculares que ele realiza, o tempo gasto com televisão, videogames e computadores e quais são as brincadeiras e atividades que ele prefere.

Interrogatório sobre os diversos aparelhos:

Além dos temas habitualmente tratados, valorizar dados relacionados a:

- Respiração oral, roncos, parada respiratória noturna, sibilância, fadiga ao esforço. - Lesões de pele. - Dor ou edema em articulações. - Dor abdominal, retroesternal e hábito intestinal.

16

- Alterações menstruais. - Alterações comportamentais. Exame físico

Além da pesquisa de dados gerais do exame físico é importante a de sinais clínicos específicos relacionados a algumas doenças que ocorrem com mais frequência em indivíduos com excesso de peso.

Outros dados são de fundamental importância na avaliação geral de

crianças e adolescentes com peso excessivo: Peso e estatura: utilizados para a classificação da condição nutricional por meio do índice de massa corporal (IMC = peso (kg) / estatura (m)2).

É necessário colocar em gráficos os valores encontrados, com distribuição em percentis ou escores z segundo sexo e idade (0 a 19 anos); utilizando-se como referenciais os instrumentos propostos pela Organização Mundial da Saúde (OMS).

São considerados como peso excessivo os valores acima do percentil

85 e como obesidade grave os valores acima do percentil 97.

17

Outra forma de expressar o IMC, além dos percentis, é por meio dos escores z (desvios-padrão). Nessa situação considera-se como obesidade os valores situados acima do +2 escore z e como obesidade grave valores acima do +3 escore z do IMC.

Prega cutânea tricipital (PCT) e circunferência do braço (CB): a OMS considera a aferição das dobras cutâneas como complemento do peso e da estatura para a estimativa de adiposidade.

18

Circunferência abdominal: para a sua realização deve-se marcar, inicialmente, o ponto médio entre a última costela fixa (décima) e a borda superior da crista ilíaca, local onde a fita inextensível será colocada. Esta medida serve para avaliação indireta da gordura visceral. Pressão arterial sistêmica: cerca de 30% de crianças e adolescentes obesos são hipertensos. Vale ressaltar que toda criança sadia, independentemente da condição nutricional, deve ter a pressão arterial aferida na consulta pediátrica.

19

Sinais clínicos de doenças mais frequentes em crianças e

adolescentes com excesso de peso Dermatológicos: - Infecção fúngica - Estrias - Celulite - Acne - Hirsutismo - Furunculose Ortopédicos: - Joelho valgo (genu valgum) - Epifisiólise de cabeça do fêmur - Osteocondrites - Artrites degenerativas - Pé plano Cardiovasculares: - Hipertensão arterial sistêmica Respiratórios: - Síndrome da apneia obstrutiva do sono - Asma Hepáticos: - Hepáticos Colelitíase - Doença gordurosa não-alcoólica

20

Gastrointestinais: - Refluxo gastroesofágico - Constipação intestinal Geniturinários: - Síndrome dos ovários policísticos - Pubarca precoce - Incontinência urinária Sistema nervoso: - Pseudotumor cerebral - Problemas psicossociais

1.6 Morbidades associadas à obesidade

O expressivo aumento da prevalência de obesidade na faixa etária pediátrica tem determinado um crescimento significativo dos casos de aparecimento de morbidades associadas à doença.

Certas doenças habitualmente observadas em adultos, como

dislipidemia, hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo 2, entre outras, passam a fazer parte do dia a dia de diagnósticos feitos pelo pediatra.

Síndrome metabólica O risco cardiovascular associado à obesidade vem sendo estudado

há décadas, mas o endocrinologista americano Gerald Reaven foi o primeiro a definir a síndrome metabólica.

Em uma pesquisa realizada com adolescentes, observou-se a

prevalência de síndrome metabólica (SM) de 4,2%. Entre os obesos, o índice era de 28%.

Outro estudo com indivíduos com SM, seguidos desde a infância, por

25 anos, mostrou que o risco de adultos jovens desenvolverem evento cardiovascular foi 20 vezes superior entre os que tinham SM quando crianças, comparativamente aos que não tinham.

21

Não existe ainda consenso sobre a definição da síndrome metabólica

em crianças e adolescentes. No entanto, o aparecimento isolado ou associado de alterações clínicas e laboratoriais requer monitoração frequente e eventual encaminhamento para serviços especializados.

Entre os componentes estão: obesidade, alterações do metabolismo glicídico (hiperinsulinismo, resistência insulínica, intolerância à glicose e hiperglicemia), dislipidemia (aumento de TGs e diminuição do HDL-colesterol), hipertensão arterial, aumento da circunferência abdominal, doença hepática gordurosa não-alcoólica, ovários policísticos.

O Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria

adota o consenso proposto pela Federação Internacional de Diabetes (IDF) que define síndrome metabólica, em adolescentes entre 10 anos e abaixo de 16 anos, como aumento da circunferência abdominal (> p90, segundo sexo e idade) associado à pelo menos duas das quatro anormalidades relacionadas no quadro abaixo:

- Hipertrigliceridemia - Baixo HDL-colesterol - Hipertensão arterial Sistólica - Intolerância à glicose

Hipertensão arterial sistêmica A fisiopatologia das modificações da pressão arterial (PA) atribuídas

ao excesso de peso ainda não está totalmente elucidada. Entretanto, há três mecanismos sugeridos: resistência à insulina, hiperatividade do sistema nervoso simpático e alterações de estrutura e função vasculares.

Cerca de 30% das crianças e adolescentes com sobrepeso e

obesidade podem apresentar hipertensão arterial sistêmica.

Avaliação clínica e exames subsidiários utilizados na identificação da hipertensão arterial sistêmica - Anamnese:

Investigar antecedentes familiares e pessoais (prematuridade, internação em unidade de terapia intensiva, malformações renais e cardíacas). Anamnese alimentar, com ênfase nos alimentos ricos em sódio.

22

- Sintomas:

Geralmente ausentes: os sintomas clássicos do adulto, como cefaleia, dispneia ao esforço e dificuldade visual, raramente ocorrem na faixa etária pediátrica, conforme relatos.

- Exame físico:

Aumento da pressão sistólica e/ou diastólica observado em três medições (em posição sentada) e com técnica adequada. Atenção ao diagnóstico diferencial (outras doenças).

- Exames subsidiários:

Exames gerais: fundo de olho, radiografia de tórax (aumento de área cardíaca), eletrocardiograma, ureia, creatinina, sódio, potássio, ácido úrico e urina I.

- Conduta

Orientações nutricionais gerais, com ênfase na redução no consumo de sal (ingestão máxima permitida de 6 g/dia de sal, equivalente a 2,4 g/dia de sódio).

Atenção especial a salgadinhos, embutidos (salsicha, linguiça, frios

em geral, etc.), enlatados, condimentos industrializados e alimentos congelados pré-prontos.

Incentivo à atividade física (Seção de Tratamento) Tratamento farmacológico.

Encaminhar ao especialista (cardiologista ou nefrologista) quando na

presença de outras causas além da obesidade, se hipertensão arterial grave ou em situações com má evolução (lesões de órgãos-alvo).

Dislipidemias A dislipidemia relacionada com a obesidade é caracterizada por

aumento dos níveis de triglicérides, queda dos níveis de HDL-colesterol e composição anormal de LDL-colesterol (maior proporção de partículas pequenas e densas).

Essas alterações lipídicas parecem estar intimamente associadas à resistência insulínica. Há diminuição da ação da insulina sobre a lipase lipoprotéica, menor captação de glicose e aumento da liberação de ácidos graxos livres e glicerol, propiciando maior produção hepática de TGs e VLDLs.

23

Avaliação clínica e exames subsidiários utilizados na identificação das dislipidemias

- Anamnese:

Investigar antecedentes familiares de dislipidemia, em pais, avós e irmãos. Anamnese alimentar, com ênfase no consumo de alimentos ricos em gordura e carboidratos especialmente simples.

- Sintomas: Assintomáticas - Exame físico: Observar presença de xantomas (raros) e de acanthosis nigricans, que pode sugerir hiperinsulinismo - Exames subsidiários:

Solicitar dosagem de colesterol total, frações e triglicérides (valores de referência descritos para crianças acima de 2 anos) - Conduta:

Tratamento dietético e medicamentoso da dislipidemia. Atenção especial a carnes gordas (com gordura aparente ou no caso do frango, presença de pele), embutidos, alimentos que contêm gorduras trans, frituras e consumo excessivo de carboidratos simples como doces, balas, refrigerantes, sucos artificiais (especialmente relacionados à elevação dos triglicérides). Incentivo à atividade física.

Alterações do metabolismo glicídico A American Diabetes Association (ADA) estima que de 20% a 25% de

crianças e adolescentes obesos apresentam alteração do metabolismo da glicose (que culmina em diabetes mellitus tipo 2).

A resistência insulínica pode ser definida como a incapacidade do

organismo de responder à ação da insulina. É compensada por um aumento da secreção desse hormônio pelas células betapancreáticas (hiperinsulinismo), para manter a tolerância normal à glicose.

Ela é o mecanismo central responsável pelo desenvolvimento, em

indivíduos obesos, de diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial, dislipidemia e doença cardiovascular.

24

O tratamento padrão para resistência insulínica e obesidade continua sendo a associação de atividade física com orientação dietética adequada, uma vez que já está bem estabelecida a melhora da sensibilidade à insulina de pacientes que iniciam programa de mudança de estilo de vida.

Devido ao papel importante da insulina na fisiopatologia da síndrome

metabólica, culminando com a doença cardiovascular, existem propostas de tratamento medicamentoso, especialmente nos pacientes de maior risco, mesmo sem que o diabetes mellitus tipo 2 já esteja estabelecido.

Os estudos que abordam o tratamento medicamentoso em

adolescentes com resistência insulínica têm focado principalmente a metformina, que faz parte do grupo das biguanidas e age aumentando a sensibilidade insulínica, principalmente no fígado, onde reduz a produção de glicose.

Tem efeito variado na perda de peso, embora esse mecanismo ainda

não seja totalmente conhecido. Estudo realizado em adolescentes obesos com resistência insulínica,

que utilizaram metformina por seis meses, evidenciou reduções significantes do índice de massa corporal, dos valores de glicemia e insulinemia em relação ao grupo placebo. Porém, embora significante, a magnitude dessas reduções foi pequena e o tempo de medicação, curto. Ainda não está estabelecido se essa redução já seria importante na prevenção do desenvolvimento de diabetes tipo 2.

A metformina parece ser segura e efetiva na melhora da sensibilidade

insulínica na população pediátrica. No entanto, estudos maiores ainda são necessários.

Avaliação clínica e exames subsidiários utilizados na

identificação das alterações do metabolismo glicídico - Anamnese:

História familiar positiva de diabetes tipo 2, obesidade, hipertensão arterial sistêmica e/ou doenças cardiovasculares. História materna de diabetes gestacional. História pregressa de restrição de crescimento intrauterino - Sintomas: Geralmente ausentes, na resistência insulínica

25

- Exame físico: - Obesidade central. - Alterações de pele (acanthosis nigricans). - Sinais de hiperandrogenismo (hirsutismo, irregularidade menstrual, SOP, pubarca precoce). - Adipomastia e andromastia. - Manifestações de SAOS e esteatoepatite - Exames subsidiários: - Relativos ao metabolismo da glicose. - Perfil lipídico. - Exames relativos à SAOS, SOP e esteatoepatite. - Conduta: - Orientações nutricionais gerais. - Incentivo à atividade física. - Tratamento medicamentoso.

Doença gordurosa hepática não-alcoólica

As lesões hepáticas que acompanham a obesidade são decorrentes de mecanismos combinados, que envolvem a resistência insulínica e o estresse oxidativo. Tais lesões, que se iniciam com a simples infiltração gordurosa no fígado, podem progredir evoluindo para esteatoepatite (20% dos casos) e cirrose hepática (2% dos casos).

O padrão-ouro de diagnóstico da lesão hepática é a biópsia.

Entretanto, cabe ao pediatra a identificação e as intervenções precoces, visto que a lesão é progressiva sendo, portanto, essencial o estabelecimento de diagnóstico diferencial preciso.

Como diagnóstico diferencial deve-se considerar: uso de drogas

hepatotóxicas, intoxicações (tetracloro de carbono, fósforo amarelo), doenças metabólicas e hepatites virais.

26

Avaliação clínica e exames subsidiários utilizados na identificação da doença gordurosa hepática não-alcoólica - Anamnese: - Não existem dados específicos na história clínica. - Anamnese alimentar - Investigar antecedentes familiares - Pesquisar ingestão de bebidas alcoólicas - Sintomas:

Geralmente ausentes, ocasionalmente podem ser referidas náusea e desconforto no quadrante superior direito. - Exame físico: Hepatomegalia (pode aparecer em 75% das crianças e adolescentes com esteatoepatite) - Exames subsidiários: - Provas de função hepática - Ultrassonografia hepática - Conduta: - Incentivo ao consumo de alimentos que contêm vitaminas com propriedades antioxidantes (vitaminas E, A e C).

- Incentivo à atividade física. - Redução de peso.

Monitoração da lesão hepática. Encaminhar ao especialista (gastroenterologista ou hepatologista) em caso de persistência das alterações ou de piora. Se houver presença de resistência insulínica é possível utilizar tratamento medicamentoso.

Ortopédicas As alterações ortopédicas em indivíduos com obesidade decorrem,

principalmente, de modificação do eixo de equilíbrio habitual, a qual resulta em aumento da lordose lombar, com protrusão do abdômen e inclinação

27

anterior da pelve (anteroversão), em cifose torácica e em aumento da lordose cervical.

Com a evolução do quadro, surgem encurtamentos e alongamentos

excessivos, que em combinação com a inclinação anterior da pelve levam à rotação interna dos quadris e ao aparecimento dos joelhos valgos (ou genu valgo) e dos pés planos.

O joelho valgo (genu valgo) é caracterizado por deformidade angular

da perna, também denominada perna em X, na qual os tornozelos são separados quando os joelhos se tocam.

Outras alterações observadas são tíbia vara, descrita como doença

de Blount; dorso curvo do adolescente, ou doença de Scheuermann; condromalácia patelar, um deslocamento lateral da patela que dá início a macrotraumas nesse segmento (a subluxação e a luxação da patela).

Há também a possibilidade de desenvolvimento de lesões graves de

natureza inflamatória e/ou necrótica das articulações. Tais doenças devem ser imediatamente encaminhadas ao ortopedista.

Avaliação clínica e exames subsidiários utilizados na identificação de alterações ortopédicas - Anamnese: - Anamnese alimentar - Verificar dor nos pés, joelhos e no quadril - Sintomas:

Desequilíbrio, fadiga precoce, sensação de fraqueza, dor nos pés, nos calcanhares, nos joelhos, no quadril e nas costas, alteração da marcha. - Exame físico: - Tíbia vara, joelho valgo - Claudicação - Lordose cervical e lombar acentuadas - Abdômen protruso - Sinais inflamatórios em articulações

28

- Exames subsidiários: - Radiografias e ultrassonografia - Conduta: - Orientação nutricional adequada - Reeducação postural - Incentivo à atividade física, respeitando-se a gravidade da lesão - Encaminhamento ao ortopedista e ao fisioterapeuta

Dermatológicas As alterações dermatológicas relacionadas à obesidade podem refletir

uma série de alterações metabólicas e devem ser cuidadosamente avaliadas durante a abordagem e o seguimento da criança e do adolescente obesos.

Alterações dermatológicas

- Anamnese: - Verificar hábitos de higiene e vestuário (umidade, roupas justas e atrito com tecidos, especialmente os sintéticos) - Fazer anamnese alimentar - Pesquisar diabetes nos familiares Exame físico: - Acanthosis nigricans - Infecção fúngica - Estrias - Celulite - Acne - Observar região de dobras cutâneas Exames subsidiários: - Na acantose: pesquisar alterações do metabolismo de glicose

29

Conduta: - Orientação nutricional adequada. - Melhora das condições de higiene e tratamento das infecções - Encaminhar a um dermatologista - Na suspeita de resistência insulínica ou diabetes, seguir as orientações gerais e, se necessário, encaminhar a um endocrinologista.

Síndrome da apneia obstrutiva do sono A síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS), que acomete de

0,7% a 3% de crianças e adolescentes com peso excessivo, caracteriza-se por episódios repetidos de pausas respiratórias devido à obstrução das vias aéreas superiores durante o sono, associados à interrupção do sono e à queda na saturação da oxiemoglobina.

O diagnóstico de SAOS requer atenção em razão de seu impacto em

um espectro de distúrbios neurocognitivos agudos e crônicos, bem como de alterações que aumentam o risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares futuras.

Define-se pausa respiratória durante o sono como parada (apneia) ou

redução (hipopneia) da passagem de ar pelas vias aéreas superiores, com duração mínima de 10 segundos.

Os mecanismos que explicam a associação entre obesidade e SAOS

ainda não estão bem estabelecidos. Uma das hipóteses é que o excesso de peso leva ao estreitamento da faringe, por deposição de gordura na sua parede ou nas estruturas parafaringeanas como língua, palato mole e úvula.

Essa deposição de gordura reduz a complacência da faringe,

favorecendo o seu colapso durante o sono. Outras hipóteses seriam a alteração de forma da faringe em

indivíduos obesos e a restrição da caixa torácica, com redução do volume pulmonar, e em consequência, do diâmetro da faringe, a qual teria sua resistência e sua colapsabilidade diminuídas.

É importante salientar que a melhora da qualidade de vida das

crianças com SAOS depende da atuação de uma equipe multidisciplinar, que inclui pediatras, neuropediatras e otorrinolaringologistas, visando tanto o diagnóstico precoce quanto o tratamento adequado, com consequente prevenção das complicações determinadas por essa síndrome.

30

Avaliação clínica e exames subsidiários utilizados na apneia obstrutiva do sono - Anamnese: - Investigar sonolência diurna (menos frequente em crianças), dificuldade do aprendizado (déficit de atenção), alterações comportamentais e das funções cognitivas. - Investigar antecedentes familiares. - Sintomas: - Sintomas noturnos: roncos (presentes em 90% a 95% dos casos de SAOS), pausas respiratórias, sono agitado e com múltiplos despertares, hábito de dormir em posição de hiperextensão cervical, noctúria e sudorese. - Sintomas diurnos: respiração oral, sonolência excessiva, cefaleia matinal, déficits neurocognitivos, alterações de comportamento, sintomas depressivos e ansiedade. - Exame físico: - Déficit do crescimento. - Hipotonia do lábio inferior e má oclusão. - Respiração oral. - Hipertensão arterial sistêmica e cor pulmonale. - Alterações de comportamento. - Sonolência - Exames subsidiários: - Polissonografia (nas crianças, despertares, apneias e hipopneias obstrutivas ocorrem durante o sono REM, enquanto nos adultos predominam durante o sono não REM). - Conduta: - Orientação nutricional geral - Tratamento da obesidade - Tratamento comportamental

31

- Tratamento físico e procedimentos cirúrgicos - Atuação de equipe multiprofissional - O tratamento medicamentoso da apneia do sono ainda não encontra consenso na literatura.

Síndrome dos ovários policísticos A Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) é doença endócrina

complexa caracterizada pelo hiperandrogenismo e anovulação crônica. Em adolescentes o diagnóstico é mais complicado, pela falta de

critérios bem estabelecidos para essa faixa etária, mas também pela presença de ciclos menstruais irregulares e anovulatórios que podem ocorrer até dois anos após a menarca.

O diagnóstico nessa faixa etária é baseado principalmente nos

achados clínicos e laboratoriais de hiperandrogenismo. Em adolescentes com SOP a prevalência de obesidade é de 55% a 73%. O risco de desenvolvimento de diabetes mellitus em pacientes com SOP é 3 a 7 vezes maior que o de mulheres normais.

Avaliação clínica e exames subsidiários utilizados na identificação da síndrome dos ovários policísticos - Anamnese: - Investigar ciclo menstrual (vale ressaltar que a adolescente pode apresentar irregularidade menstrual nos dois primeiros anos após a menarca). - Sintomas: - Irregularidade menstrual. - Exame físico: - Hirsutismo - Obesidade central - Acne - Alopecia - Acantose nigricans

32

- Exames subsidiários: - Testosterona (total ou livre), FSH, LH, SHBG, DHEA-S e DHEA - Ultra-sonografia (preferencialmente transvaginal) - Conduta: - Orientação nutricional - Estímulo à atividade física - Terapia antiandrogênica com acompanhamento do especialista - Metformina (vide alterações do metabolismo glicídico).

Unidade 2 – Alimentação da Criança e Adolescente Olá,

Esta unidade irá abordar a alimentação saudável da criança e do adolescente.

Valores e necessidades nutricionais da criança, desde os primeiros

dias de vida até a adolescência, com dicas de alimentação e conduta, serão os temas estudados.

Bom estudo.

2.1 Alimentação do Lactente

A alimentação saudável da criança recém-nascida deve possibilitar crescimento e desenvolvimento adequado, aperfeiçoar o funcionamento de órgãos, sistemas e aparelhos e atuar na prevenção de doenças em curto e longo prazo (anemia, obesidade e doenças crônicas não transmissíveis).

Durante os primeiros meses de vida, o trato gastrointestinal, os rins, o

fígado e o sistema imunológico encontram-se em fase de maturação. Com isso, o sucesso das práticas alimentares depende de suprir a criança com alimentos de qualidade adequada e consistência.

Essa alimentação deve satisfazer as necessidades nutricionais definidas pelo seu crescimento e desenvolvimento, proteger contra a absorção de substâncias alimentares alergênicas e não exceder a capacidade funcional dos sistemas orgânicos (cardiovascular, digestório, renal e neurológico).

33

O leite humano atende perfeitamente às necessidades dos lactentes,

sendo muito mais do que um conjunto de nutrientes, por conter substâncias com atividades protetoras e imuno-moduladoras.

Ele não apenas proporciona proteção contra infecções e alergias

como também estimula o desenvolvimento do sistema imunológico e a maturação do sistema digestório e do neurológico.

O aleitamento materno tem efeito protetor e dose-dependente na

redução do risco de obesidade na vida adulta. A recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS) é que se

use exclusivamente leite materno até os 6 meses de idade. A partir desse período, está indicada a introdução de alimentos complementares e deve-se promover a manutenção da amamentação até os 2 anos de idade ou mais.

É importante ressaltar que o consumo precoce de alimentos

complementares interfere na manutenção do aleitamento materno. O Ministério da Saúde e a Organização Pan-Americana da Saúde

(MS/OPAS) estabeleceram, para crianças menores de 2 anos, dez passos para a alimentação saudável:

Passo 1: Dar somente leite materno até os 6 meses, sem oferecer água, chás ou quaisquer outros alimentos. Passo 2: A partir dos 6 meses, introduzir de forma lenta e gradual outros alimentos, mantendo o leite materno até os 2 anos de idade ou mais. Passo 3: Após os 6 meses, dar alimentos complementares (cereais, tubérculos, carnes, leguminosas, frutas e legumes), três vezes ao dia, se a criança receber leite materno, e cinco vezes ao dia, se estiver desmamada. Passo 4: A alimentação complementar deverá ser oferecida sem rigidez de horários, respeitando-se sempre a vontade da criança. Passo 5: A alimentação complementar deve ser espessa desde o início e oferecida com colher; começar com consistência pastosa (papas/purês) e gradativamente, aumentar a consistência até chegar à alimentação da família. Passo 6: Oferecer à criança diferentes alimentos ao dia. Uma alimentação variada é também, uma alimentação colorida. Passo 7: Estimular o consumo diário de frutas, verduras e legumes nas refeições.

34

Passo 8: Evitar açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras guloseimas nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderação. Passo 9: Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos; garantir o seu armazenamento e conservação adequados. Passo 10: Estimular a criança doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua alimentação habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a sua aceitação.

Aleitamento Materno A OMS propõe a seguinte nomenclatura:

- Aleitamento materno exclusivo: quando a criança recebe somente leite materno, diretamente da mama, ou leite humano ordenhado, e nenhum outro líquido ou sólido, com possível exceção para medicamentos; ou seja, toda a energia e nutrientes são fornecidos pelo leite humano. - Aleitamento materno predominante: quando o lactente recebe, além do leite materno, água ou bebidas à base de água, como sucos de frutas ou chás, mas não recebe outro leite. - Aleitamento materno: quando a criança recebe leite materno, diretamente do seio ou dele extraído, independentemente de estar recebendo qualquer alimento, incluindo leite não-humano.

O bebê deve começar a mamar logo após o nascimento, ainda na sala de parto, estando a mãe em boas condições e o recém-nascido com manifestação ativa de sucção e choro.

O contato precoce da criança com a mãe e a estimulação sensorial da

mama ajudam a consolidação do reflexo da sucção, com abreviação do tempo de apojadura (descida do leite) e fortalecimento do vínculo mãe-filho.

O bebê deve mamar sob livre demanda, ou seja, todas as vezes que quiser, sem horários fixos ou determinados. Depois de ele esvaziar o primeiro peito, a mãe deve oferecer-lhe o segundo; o completo esvaziamento da mama assegura a manutenção do estímulo de produção do leite.

O tempo de esvaziamento da mama é variável para cada criança;

alguns conseguem fazê-lo em poucos minutos e outros, em até 30 minutos. Para retirar o bebê do peito, recomenda-se introduzir gentilmente o dedo mínimo no canto da sua boca; ele largará o peito, sem tracionar o mamilo. Após a mamada, colocá-lo para arrotar.

35

Vale lembrar que o ritmo intestinal no primeiro ano de vida, sobretudo nos primeiros meses, é diferenciado.

Nos primeiros meses, a criança pode evacuar todas as vezes que

mama, devido à presença do reflexo gastrocólico, ou evacuar com intervalo muito longo, até de dias. Isso é considerado normal, desde que as fezes estejam amolecidas, não apresentem raias de sangue e o aumento de peso seja adequado.

É importante ressaltar que a prolactina, o hormônio responsável pela

produção de leite, tem seus níveis regulados pelo estímulo de sucção do complexo mamilo-areolar através da pega adequada e frequência das mamadas.

No entanto, a ocitocina é o hormônio responsável pela ejeção de leite,

sendo influenciada por fatores emocionais maternos: ela aumenta em situações de autoconfiança e diminui em momentos de ansiedade e insegurança.

Alimentos Complementares A partir dos 6 meses, o uso exclusivo de leite materno não supre

todas as necessidades nutricionais da criança, sendo necessária a introdução de alimentos complementares. Alimentação complementar é o conjunto de outros alimentos, além do leite materno, oferecida durante o período de aleitamento.

Também é a partir dessa idade que a maioria das crianças atinge

estágio de desenvolvimento com maturidade fisiológica e neurológica, com atenuação do reflexo de protrusão da língua, o que facilita a ingestão de alimentos semi-sólidos.

Além disso, já produzem as enzimas digestivas em quantidades

suficientes, que as habilitam a receber outros alimentos fora o leite materno. Os alimentos complementares podem ser chamados de transicionais,

quando são especialmente preparados para a criança pequena até que ela possa receber os alimentos na mesma consistência dos consumidos pela família (dos nove aos 11 meses de idade).

Alimentos utilizados pela família são aqueles do hábito familiar;

devem ser oferecidos, inicialmente, em forma de papa, passando para pequenos pedaços e, após os 12 meses, na mesma consistência dos alimentos consumidos pela família.

O termo “alimentos de desmame” deve ser evitado, pois sugere a

interrupção completa do aleitamento materno, em vez da complementação da mamada no peito com a introdução de novos alimentos.

36

O período de introdução da alimentação complementar é de elevado

risco para a criança, tanto pela oferta de alimentos desaconselháveis quanto pelo risco de sua contaminação devido à manipulação e ao preparo inadequado, favorecendo a ocorrência de doença diarréica e desnutrição.

Outro risco importante reside na oferta inadequada de micronutrientes

como vitaminas, zinco e ferro. A partir do sexto mês de vida para atendimento das necessidades nutricionais do lactente, cerca de 50% a 70% e 70% a 80% do ferro e zinco devem vir dos alimentos complementares, respectivamente.

O leite de vaca integral, por ser pobre em ferro e zinco, não deveria

ser introduzido antes dos 12 meses de vida. Para cada mês de uso do leite de vaca a partir do quarto mês de vida ocorre queda de 0,2 g/dL nos níveis de hemoglobina da criança.

É necessário lembrar que a introdução dos alimentos complementares

deve ser gradual, sob a forma de papas, oferecidas com a colher. A composição da dieta deve ser equilibrada, variada e fornecer todos os tipos de nutrientes.

A oferta excessiva de carboidratos (especialmente os simples) e

lipídeos (preocupação não somente com a quantidade como também com a qualidade) predispõe ao desenvolvimento de doenças crônicas futuras como obesidade e diabetes.

Mais recentemente, verificou-se que o consumo excessivo de

proteínas, especialmente em fases precoces da vida, está relacionado com o desenvolvimento de obesidade futura.

É importante oferecer água potável, porque os alimentos dados ao

lactente apresentam maior sobrecarga de solutos para os rins. A excessiva ingestão de sal em lactentes está associada com o desenvolvimento de hipertensão arterial.

Vale ressaltar que a predisposição para maior aceitação de

determinados sabores (muito doce ou salgado, por exemplo) pode ser modificada pela exposição precoce a esse tipo de alimento.

O risco para o desenvolvimento de doença celíaca eleva-se com a

introdução de glúten antes dos 3 meses de idade ou após os 7 meses em indivíduos geneticamente predispostos.

Tal introdução (precoce e tardia) pode também estar associada com

risco elevado para diabetes tipo 1.

37

A introdução de certos alimentos, potencialmente alergênicos, como ovo e peixe, pode ser realizada a partir do sexto mês de vida, mesmo em crianças com história familiar de atopia.

2.2 Alimentação a partir dos 6 meses de vida

A partir dos 6 meses de vida deve-se introduzir novos alimentos saudáveis, mantendo-se o aleitamento materno até os 2 anos de idade ou mais. A não-introdução de alimentos complementares aos 6 meses não demonstra efeito protetor no desenvolvimento de doenças alérgicas e pode, inclusive, elevar o risco de alergias.

Por sua vez, a introdução de grande variedade de alimentos sólidos

por volta de 3 a 4 meses de vida parece elevar o risco de eczema atópico e de alergia alimentar.

As frutas in natura, preferencialmente sob a forma de papas e sucos,

devem ser oferecidas nesta idade, amassadas sempre em colheradas ou espremidas. Nenhuma fruta é contra-indicada.

Os sucos naturais devem ser dados no copo, de preferência após as

refeições principais, e não em substituição a estas, em uma dose máxima de 100 ml/dia com a finalidade de melhorar a absorção do ferro não-heme presente nos alimentos como feijão e folhas verde-escuras.

A primeira papa salgada deve ser oferecida a partir do sexto mês, no

horário de almoço ou jantar, completando-se a refeição com o leite materno, enquanto não houver boa aceitação. A segunda papa deverá ser oferecida a partir do sétimo mês de vida.

Deve-se introduzir os alimentos gradualmente, sendo que, aos 7 meses, tal refeição já deve conter alimentos dos seguintes grupos: - Cereais ou tubérculos. - Leguminosas. - Carne (vaca, frango, porco, peixe ou vísceras, em especial o fígado). - Hortaliças (verduras e legumes).

Óleo vegetal (preferencialmente de soja) deve ser usado em menor quantidade, assim como se deve evitar caldos e temperos industrializados.

Dá-se preferência às composições de cardápios em que se

encontrem um tubérculo ou cereal associado à leguminosa, proteína de origem animal e hortaliça ou vegetal.

38

A consistência dos alimentos deve ser progressivamente elevada; respeitando-se o desenvolvimento da criança, evitando-se, dessa forma, a administração de alimentos muito diluídos (com baixa densidade energética) e propiciando oferta calórica adequada.

Além disso, crianças que não recebem alimentos em pedaços até os

10 meses apresentam, posteriormente, maior dificuldade de aceitação de alimentos sólidos.

Dos 6 aos 11 meses, a criança amamentada deve receber três

refeições com alimentos complementares ao dia (duas papas de sal e uma de fruta) e aquela não amamentada, cinco refeições (duas papas de sal, três de leite, além das frutas).

A partir dos 12 meses, acrescentar às três refeições mais dois

lanches ao dia, com fruta ou leite. É importante oferecer frutas como sobremesa após as refeições principais, com a finalidade de melhorar a absorção do ferro não-heme presente nos alimentos como feijão e folhas verde-escuras.

Por volta dos 8 a 9 meses, a criança pode começar a receber a

comida da família, dependendo do seu desenvolvimento neuropsicomotor. Nos primeiros dias, é normal a criança derramar ou cuspir o alimento; portanto, tal fato não deve ser interpretado como rejeição ao alimento.

Recomenda-se iniciar com pequenas quantidades do alimento, entre

uma e duas colheres de chá, colocando o alimento na ponta da colher e aumentando o volume conforme a aceitação da criança.

É importante ressaltar que a criança tem capacidade de autorregular

sua ingestão alimentar e os pais são “modelos” para a criança e, portanto, hábitos alimentares e estilo de vida saudáveis devem ser praticados por todos os membros da família.

Deve-se evitar alimentos industrializados pré-prontos, refrigerantes,

café, chás, embutidos, entre outros. A oferta de água de coco (como substituo da água) também não é aconselhável, pelo baixo valor calórico e por conter sódio e potássio.

No primeiro ano de vida não usar mel. Nessa faixa etária, os esporos do Clostridium botulinum, capazes de produzir toxinas na luz intestinal, podem causar botulismo.

39

Introdução dos alimentos complementares:

Deve-se estar atento para o grande aprendizado que esse momento

de introdução de novos alimentos representa para o bebê. A maneira como será conduzida a mudança do regime de aleitamento

materno exclusivo para essa multiplicidade de opções que ora se apresentam, poderá determinar a curto, médio ou longo prazo, atitudes favoráveis ou não em relação ao hábito e comportamento alimentares.

2.3 Alimentação para lactentes entre um e dois anos de idade Nesta faixa etária, a amamentação deve continuar. As refeições de

sal devem ser semelhantes às dos adultos. Podem ser consumidos todos os tipos de carnes e vísceras.

Deve-se estimular o consumo de frutas e verduras, lembrando que

aquelas de folha verde-escura apresentam maior teor de ferro, cálcio e vitaminas.

Evitar a utilização de alimentos artificiais e corantes, assim como os

“salgadinhos” e refrigerantes, uma vez que os hábitos alimentares adquiridos nessa idade mantêm-se até a vida adulta.

Deve ser incentivada a ingestão média de 600 ml de leite

(preferencialmente fortificado com ferro e vitamina A), assim como de outros derivados (iogurtes, queijos), para garantir correta oferta de cálcio.

Cuidado com a substituição das refeições principais por leite. O

consumo superior a 700 ml de leite de vaca integral, nessa faixa etária, é importante fator de risco para o desenvolvimento de anemia carencial ferropriva.

40

A partir do primeiro ano, os lactentes devem ser estimulados a tomar iniciativa na seleção dos alimentos e no modo de comer.

Os pais devem oferecer alimentos variados, saudáveis e em porções

adequadas e permitir que a criança escolha o que e quanto quer comer. As refeições devem ser realizadas à mesa ou em cadeira própria para a criança, juntamente com a família, em ambiente calmo e agradável, sem televisão ligada ou outro tipo de distração.

Os alimentos sólidos podem ser segurados com a mão ou oferecidos

no prato, com colher pequena, estreita e rasa e os líquidos em copo ou xícara, de preferência de plástico e inquebrável.

Nesta fase, inicia-se o treinamento para o uso de utensílios, que

envolve estímulo à coordenação e à destreza motora, funcionando como importante incentivo ao desenvolvimento.

A queixa de recusa alimentar é muito freqüente no segundo ano de

vida, quando a velocidade de crescimento diminui bastante em relação ao primeiro ano, e consequentemente, diminuem também as necessidades nutricionais e o apetite.

As crianças devem ser estimuladas a comer vários alimentos, com

diferentes gostos, cores, consistência, temperaturas e texturas. A dependência de um único alimento, como o leite, ou o consumo de grandes volumes de outros líquidos, como o suco, pode levar a um desequilíbrio nutricional.

Os sucos devem ser administrados no copo apenas após as refeições

e não durante elas, em dose máxima de 100 ml por dia. O sal deve ser usado com moderação.

2.4 Alimentação do pré-escolar

Na fase pré-escolar, a velocidade de crescimento da criança é menor do que nos dois primeiros anos de vida, com consequente diminuição das necessidades nutricionais e do apetite.

Muitas vezes, a família atribui a redução fisiológica na ingestão

alimentar, frequente nesta fase, à presença de alguma doença. Isso pode acarretar diagnósticos errôneos de anorexia e o uso inadequado de medicamentos (estimulantes do apetite, por exemplo).

Além disso, o comportamento alimentar da criança pré-escolar

caracteriza-se por ser imprevisível e variável: a quantidade ingerida de alimentos pode oscilar, sendo grande em alguns períodos e nula em outros; caprichos podem fazer com que o alimento favorito de hoje seja inaceitável amanhã, ou que um único alimento seja aceito por muitos dias seguidos.

41

Se os pais não considerarem esse comportamento como transitório e não reagirem com medidas coercitivas, ele poderá se transformar em distúrbio alimentar real e perdurar em fases posteriores.

Por essa razão, é necessário o conhecimento de alguns aspectos

importantes da evolução do comportamento alimentar na infância:

- Crianças em fase de formação do hábito alimentar não aceitam novos alimentos prontamente. Essa relutância em consumi-los é conhecida como neofobia (aversão a novidades).

Para que esse comportamento se modifique, é necessário que a criança prove o novo alimento em torno de oito a dez vezes, mesmo que seja em quantidade mínima. Somente dessa forma ela conhecerá o sabor do alimento e estabelecerá seu padrão de aceitação.

- O apetite é variável, momentâneo e depende de vários fatores, entre eles: idade, condição física e psíquica, atividade física, temperatura ambiente, ingestão na refeição anterior.

Criança cansada ou superestimulada com brincadeiras pode não aceitar a alimentação de imediato; no verão, seu apetite pode ser menor do que no inverno.

O apetite pode diminuir se na refeição anterior a ingestão calórica foi grande; ele é regulado pelos alimentos preferidos da criança, sendo estimulado pela forma de apresentação da alimentação (cor, textura e cheiro).

- Os alimentos preferidos pela criança são os de sabor doce e muito calóricos. Essa preferência ocorre porque o sabor doce é inato ao ser humano, não precisa ser “aprendido” como os demais sabores.

É normal a criança querer comer apenas doces; cabe aos pais, portanto, colocar os limites de horário e de quantidade.

- A criança tem direitos fundamentais na sua alimentação, como o de ingerir a quantidade que lhe apeteça, o de ter preferências e aversões e o de escolher o modo (utensílios) como o alimento lhe é oferecido.

A criança possui mecanismos internos de saciedade que determinam a quantidade de alimentos de que necessita, por isso deve ser permitido a ela o controle da ingestão.

Quando a criança já for capaz de se servir à mesa e de comer

sozinha, essa conduta deverá ser permitida e estimulada. Devem ser respeitadas as preferências alimentares individuais tanto quanto possível.

42

Quando a criança recusa insistentemente um determinado alimento, o ideal é substituí-lo por outro que possua os mesmos nutrientes. Se esse alimento for imprescindível, pode-se variar o seu modo de preparo.

Os conflitos nas relações familiares e na relação mãe-filho são

demonstrados com clareza pela criança na alimentação. A recusa a determinados alimentos pode ser uma tentativa de chamar a atenção dos pais para algo que não está bem.

- Comportamentos como recompensas, chantagens, subornos ou castigos para forçar a criança a comer devem ser evitados, pois podem reforçar a recusa alimentar.

São necessárias orientações gerais para que a conduta alimentar da criança seja saudável e a formação do hábito adequada:

- As refeições e os lanches devem ser servidos em horários fixos diariamente, com intervalos suficientes para que a criança sinta fome na próxima refeição.

Um grande erro é oferecer alimentos fora de hora ou deixar a criança alimentar-se sempre que deseja, pois assim não terá apetite no momento das refeições. O intervalo entre uma refeição e outra deve ser de duas a três horas. - É necessário que se estabeleça um tempo definido e suficiente para cada refeição. Se nesse período a criança não aceitar os alimentos, a refeição deverá ser encerrada e oferecido algum alimento apenas na próxima. Não se deve oferecer leite ou outro alimento em substituição à refeição. - O tamanho das porções dos alimentos nos pratos deve estar de acordo com o grau de aceitação da criança. É muito frequente a mãe, por preocupação, servir uma quantidade de alimento maior do que o filho consegue ingerir.

O ideal é oferecer uma pequena quantidade de alimento e perguntar se a criança deseja mais. Ela não deve ser obrigada a comer tudo que está no prato. - Quando houver doce de sobremesa, oferecê-lo como mais uma preparação da refeição, evitando utilizá-lo como recompensa ao consumo dos demais alimentos. - A oferta de líquidos nos horários das refeições deve ser controlada, porque o suco, a água e, principalmente, o refrigerante distendem o estômago, podendo dar o estímulo de saciedade precocemente. O ideal é oferecer água à vontade nos intervalos das refeições para que a criança não sinta necessidade de ingerir líquidos na hora de comer.

43

Os sucos naturais podem ser oferecidos eventualmente, na quantidade máxima de 150 ml/dia, devendo-se estimular o consumo de frutas como sobremesa. Os refrigerantes não precisam ser proibidos, mas devem ser tomados apenas em ocasiões especiais.

- Salgadinhos, balas e doces também não devem ser proibidos, porque a proibição estimulará ainda mais o interesse da criança; eles podem ser consumidos em horários adequados e em quantidades suficientes para não atrapalhar o apetite da próxima refeição. - A criança deve ser confortavelmente acomodada à mesa com os outros membros da família. A aceitação dos alimentos se dá não só pela repetição à exposição, mas também pelo condicionamento social, e a família é o modelo para o desenvolvimento de preferências e hábitos alimentares.

Portanto, é importante que desde o primeiro ano de vida, na introdução dos alimentos complementares, a criança observe outras pessoas se alimentando.

- A criança deve ser encorajada a comer sozinha, mas sempre com supervisão, para evitar engasgos. É importante deixá-la comer com as mãos e não cobrar limpeza no momento da refeição. Quando souber manipular adequadamente a colher, pode-se substituí-la pelo garfo. - Envolver a criança nas tarefas que envolvam a preparação das refeições, como participar da escolha do alimento, da sua compra no mercado ou feira e da elaboração dos pratos. - A monotonia alimentar, sem variações do tipo de alimento e de preparações, é um fator que pode tirar o apetite e o interesse da criança pelo alimento.

Assim, uma alimentação equilibrada deve ser representada por uma refeição com grande variedade de cores, texturas, formas interessantes e colocação no prato de maneira atrativa, embora seja desaconselhável fazer com que a criança aceite os alimentos somente se estiverem enfeitados. - Limitar a ingestão de alimentos com excesso de gordura, sal e açúcar, pois são, comprovadamente, fatores de risco de doenças crônicas não-transmissíveis no adulto.

As bebidas e produtos à base de soja não devem ser consumidos de forma indiscriminada, pois o consumo exagerado pode levar a oferta excessiva de proteínas.

Além do mais, não se conhecem as conseqüências, em longo prazo, da ingestão de fitoestrógenos (presentes na soja) para a saúde reprodutiva e a carcinogênese.

44

- Preocupar-se com a qualidade da gordura consumida; limitar o uso de gorduras tipo trans e saturadas e estimular o consumo de gorduras monossaturadas e poliinsaturadas, principalmente na forma de ômega-3. - Oferecer alimentos ricos em ferro, cálcio, vitamina A e D e zinco, pois são essenciais nesta fase da vida. A mãe deve dar a carne em pedaços pequenos e com consistência macia e estimular a criança a mastigá-los e engoli-los, e não apenas a chupar o caldo da carne. - Alimentos que possam provocar engasgos devem ser evitados, como balas duras, uva inteira, pedaços grandes de cenoura crua, pipoca, entre outros.

2.5 Alimentação escolar

A idade escolar caracteriza uma fase de transição entre infância e adolescência e compreende crianças na faixa etária de 7 a 10 anos. Esse é um período de intensa atividade física, ritmo de crescimento constante, com ganho mais acentuado de peso próximo ao estirão da adolescência.

Observa-se também uma crescente independência da criança,

momento em que começa a formar novos laços sociais com adultos e outros indivíduos da mesma idade.

Essas transformações, aliadas ao processo educacional, são

determinantes para o aprendizado em todas as áreas e o estabelecimento de novos hábitos.

Além da grande importância da família, a escola passa a

desempenhar papel de destaque na manutenção da saúde (física e psíquica) da criança.

Durante a fase escolar, o ganho de peso é proporcionalmente maior

ao crescimento de estatura. As crianças se tornam mais fortes, mais rápidas e bem mais coordenadas. É importante, portanto, o incentivo à prática de atividades físicas lúdicas, como as brincadeiras.

A maioria dos dentes permanentes aparece nessa idade. Os dentes decíduos começam a cair em torno dos 6 anos e são substituídos pelos permanentes, numa taxa de cerca de quatro dentes por ano, durante os cinco anos seguintes.

Nessa época é de fundamental importância uma dieta adequada e a

correta higienização da boca. Dependendo do padrão dietético e da atividade física, as crianças

podem modificar a composição do seu corpo, com risco de desenvolvimento de obesidade ou aumento da gordura corporal.

45

A qualidade e a quantidade da alimentação são determinantes para a manutenção da velocidade de crescimento, que deve ser constante e adequada para que o estirão da puberdade e a saúde física e psicossocial sejam satisfatórios.

Esse período é considerado vulnerável e importante, em função de

uma maior independência da criança, que pode modificar hábitos adquiridos por influência do meio e de sua maior capacidade cognitiva e autonomia.

A criança na idade escolar deve, então, ter uma boa formação em termos de educação alimentar e a escola pode contribuir nesse processo para que a própria criança faça a escolha correta dos alimentos e opte por uma melhor qualidade de vida.

Educá-la quanto aos riscos que hábitos alimentares e estilo de vida inadequado podem representar à saúde é de fundamental importância.

Estudos têm mostrado que desordens de balanço energético são

comuns nessa fase da vida, podendo haver excesso no consumo de alimentos calóricos e pouco nutritivos, além de incentivo negativo ou insuficiente para a realização de atividade física.

O consumo de refrigerantes, sucos artificiais e bebidas à base de soja

nos horários das refeições e dos lanches podem comprometer a ingestão de cálcio.

O consumo regular de refrigerantes fosfatados (bebidas tipo cola)

pode contribuir para aumento da excreção urinária de cálcio, elevando suas necessidades e contribuindo para comprometimento da massa óssea.

À deficiência da ingestão de cálcio, soma-se o consumo de alimentos

ricos em gordura, sal e açúcares, tais como salgadinhos, bolachas, lanches, produtos panificados que contêm gorduras trans e saturada, que aumentam o risco de desenvolvimento de doença cardiovascular.

Além da deficiência de cálcio, há também a deficiência de vitamina D,

ocasionada pela falta de exposição solar e erro alimentar. Raros são os alimentos que contêm essa vitamina, e nos que a possuem, as quantidades são muito pequenas.

A deficiência de vitamina D e cálcio está relacionada a retardo no

crescimento, doenças autoimunes, cânceres, fraturas e desenvolvimento de osteoporose na vida adulta.

O consumo de iogurtes e de alimentos bioativos contendo probióticos

pode ser incentivado visando regularização do trânsito intestinal, melhor tolerância à lactose, proteção contra infecções intestinais e melhor biodisponibilidade dos minerais.

46

A adequação no consumo de sal, por meio da redução do sal de adição dos enlatados, embutidos, salgadinhos e de condimentos industrializados, deve ser preconizada para que se diminua o risco de doenças futuras extremamente prevalentes em nosso meio, como a hipertensão arterial sistêmica.

Escolares e adolescentes estão mais expostos a transtornos

alimentares de distintas formas. Se por um lado há a preocupação com o desenvolvimento da obesidade, por outro, deve-se atentar para o fato de que a preocupação excessiva ou mal conduzida com o ganho de peso pode causar transtornos alimentares como a bulimia e a anorexia.

A diminuição do tempo e regularidade da atividade física e o uso de

computadores em âmbito doméstico são dois outros fatores importantes para o sedentarismo e o aumento dos distúrbios nutricionais, entre eles a obesidade, na faixa etária estudada.

Esse fato, além de contribuir para a inatividade física, pode dar causa

a problemas psicológicos e emocionais. Recomendações para a alimentação do escolar:

- Ingestão de nutrientes para prover energia e nutrientes em quantidade e qualidade adequadas ao crescimento, ao desenvolvimento e à prática de atividades físicas. - Alimentação variada, que inclua todos os grupos alimentares, conforme preconizado na pirâmide de alimentos, evitando-se o consumo de refrigerantes, balas e outras guloseimas. - Priorizar o consumo de carboidratos complexos em detrimento dos simples (inferior a 25% do valor energético total). - Consumo diário e variado de frutas, verduras e legumes (mais de cinco porções por dia). Os sucos naturais, quando oferecidos, não devem ultrapassar a quantidade máxima de 240 ml/dia. - Estimular o consumo de peixes marinhos duas vezes por semana. - Controle da ingestão de sal para prevenção de hipertensão arterial. - Consumo apropriado de cálcio (cerca de 600 ml de leite ou derivados por dia) para formação adequada da massa óssea e prevenção da osteoporose na vida adulta. - Controlar o ganho excessivo de peso pela adequação da ingestão de alimentos ao gasto energético e pelo desenvolvimento de atividade física regular.

47

- Evitar a substituição de refeições por lanches. - Estimular a prática de atividade física. - Reduzir o tempo gasto com atividades sedentárias (TV, videogame e computador). Limitar o tempo de assistir TV em duas horas por dia ou menos.

2.6 Alimentação do adolescente

Segundo a Organização Mundial da Saúde, a adolescência é o período da vida que se inicia aos 10 anos de idade e se prolonga até os 20 anos, ocorrendo durante esse percurso intensas transformações físicas, psicológicas e comportamentais.

Ainda que as necessidades nutricionais sejam influenciadas

simultaneamente pelos eventos da puberdade e pelo estirão do crescimento, na adolescência em especial, a escolha dos alimentos é potencialmente determinada por fatores psicológicos, socioeconômicos e culturais, que interferem diretamente na formação dos hábitos alimentares.

A puberdade começa com o aparecimento dos caracteres sexuais

secundários e termina quando cessa o crescimento somático. Ao longo desse período, coexistem o elevado ritmo de crescimento e importantes fenômenos maturativos que afetam o tamanho, a forma e a composição do organismo.

Há maior demanda de substâncias nutritivas, o que interfere na

ingestão alimentar e aumenta as necessidades de nutrientes específicos. Cinco eventos têm influência direta sobre o equilíbrio nutritivo:

- Início da transformação pubertária - Aceleração do crescimento longitudinal - Aumento da massa corporal - Modificação da composição corporal - Variações individuais quanto à atividade física

Do ponto de vista nutricional, os adolescentes pertencem a uma faixa de risco extremamente vulnerável no que diz respeito ao seu estilo de vida e ao alto consumo de energia e gordura, especialmente na forma de lanches.

O consumo excessivo de lanches, não afeta somente a ingestão

diária de macronutrientes, mas também a de vitaminas e minerais. A frequência diária do consumo de lanches constitui um aspecto de

48

preocupação e isso se deve, em grande parte, à evidente relação entre qualidade da dieta e aumento da obesidade.

A quantidade total e o tipo de gordura consumida aumentam o risco

para obesidade e doenças cardiovasculares, o que pode favorecer o desenvolvimento de resistência insulínica e trazer outros problemas, como diabetes tipo 2 e câncer. Outra questão a ser debatida é a diminuição da ingestão diária de leite e derivados.

Necessidades Nutricionais

- Energia

As necessidades energéticas estão aumentadas e mantêm estreita relação com a velocidade de crescimento e a atividade física. Os requerimentos de energia aumentam de acordo com a velocidade de crescimento estatural.

As diferenças entre o sexo masculino e o feminino, evidentes no início

da puberdade, acentuam-se ao longo da adolescência e estão de acordo com a atividade física realizada.

A OMS disponibilizou tabelas de requerimento de energia baseadas

em estudos que avaliam o trabalho cardíaco e utilizam a técnica da água duplamente marcada.

Requerimentos energéticos no primeiro ano de vida para meninos:

49

Requerimentos energéticos no primeiro ano de vida para meninas:

Requerimentos energéticos para a faixa etária de 0 a 18 anos, sexo masculino, considerando nível moderado de atividade física:

50

Requerimentos energéticos para a faixa etária de 0 a 18 anos, sexo feminino, considerando nível moderado de atividade física:

- Proteínas

O rápido crescimento durante o estirão pubertário exige elevada oferta protéica, influenciada por fatores como a velocidade de crescimento, o estado nutricional prévio, a qualidade protéica da dieta e a oferta energética.

Não existem dados exatos até o momento sobre as necessidades individuais de aminoácidos dos adolescentes e tem-se utilizado uma extrapolação dos valores obtidos para crianças e adultos.

Segundo pesquisas, uma dieta que atenda a esse período de rápido

crescimento pode requerer de 10% a 14% da ingestão total de energia em proteína de alta qualidade.

51

Necessidades protéicas em lactentes, crianças e adolescentes saudáveis:

- Vitaminas

As vitaminas hidrossolúveis, como tiamina, niacina e riboflavina, cumprem relevantes funções no metabolismo energético, portanto é essencial que as recomendações sobre sua ingestão tenham como base a ingestão energética.

Em relação às recomendações, deve-se levar em conta que as necessidades de tiamina aumentam com o consumo de grandes doses de açúcares refinados, padrão alimentar comum na adolescência.

Alguns adolescentes, principalmente os fumantes e aquelas que

utilizam contraceptivos orais, podem apresentar deficiência de vitamina C. As necessidades de vitamina B12 são também elevadas, e o risco de carência é especialmente alto nos casos de dietas radicais ou de vegetarianos exclusivos.

O ácido fólico é importante durante os períodos de grande replicação

celular e de crescimento.

Entre as vitaminas lipossolúveis, as necessidades de vitamina A aumentam consideravelmente nos períodos de crescimento acelerado. A vitamina D está envolvida no metabolismo do cálcio, do fósforo e na mineralização óssea; a ingestão deve ser de até 10 microgramas no período de maior velocidade de crescimento ósseo.

- Minerais

A oferta de minerais é imprescindível para o correto funcionamento de numerosos sistemas enzimáticos e para permitir a expansão dos tecidos metabolicamente ativos, os quais sofrem notável incremento durante esse período.

52

- Cálcio

Aproximadamente 99% do cálcio do organismo é encontrado na massa óssea. Como o adolescente apresenta aumento desta massa, as necessidades dietéticas de cálcio nessa fase são significativas.

A maioria dos adolescentes tem dieta pobre em cálcio. A quantidade

de cálcio absorvida proveniente dos diferentes tipos de dieta é muito variada. A presença de certos nutrientes (proteínas, fósforo) e de fatores antinutricionais (ácido oxálico, ácido fítico e cafeína) interfere na absorção do cálcio, principalmente quando há erros na dieta desses adolescentes, com o consumo em excesso dessas substâncias.

A aquisição de massa óssea é gradual durante a infância e acelerada

durante a adolescência, até o indivíduo atingir a maturidade sexual. Quase 50% da massa óssea é obtida nessa fase, pois o acúmulo de cálcio é triplicado.

Em um estudo prospectivo que avaliou a mineralização óssea em crianças e adolescentes, verificou-se que durante a puberdade houve o dobro de mineralização em relação ao período pré-púbere, respondendo ao aumento da ingestão desse mineral.

Fatores que interferem na biodisponibilidade de cálcio:

A resposta positiva à ingestão de cálcio parece ser melhor com leite

ou sais de fosfato de cálcio de extratos do leite do que com carbonato ou

53

citrato de cálcio. Portanto, recomenda- se que 60% das necessidades de cálcio sejam supridas sob a forma de produtos lácteos.

A necessidade diária estimada de cálcio para o adolescente é de

1.300 mg (o que equivale de três a cinco porções de derivados lácteos, sendo uma porção de leite ou iogurte igual a 240 ml e uma porção de queijo igual a duas fatias, ou 40 g).

Quantidade de cálcio nos alimentos:

54

Quantidades de alimentos necessários para atingir as recomendações de cálcio para adolescentes:

- Ferro

No período da adolescência, há um aumento das necessidades de ferro devido ao maior no desenvolvimento da massa muscular. Outro fator é que as meninas têm necessidade de ferro três vezes maior do que a dos meninos devido às perdas menstruais, que podem representar até 1,4 mg/dia.

A deficiência de ferro na adolescência é muito frequente. Nesse

período de desenvolvimento há elevada prevalência de anemia por inadequação de ferro na dieta e pelo aumento das necessidades desse mineral.

As recomendações do ferro são de 8 mg/dia para ambos os sexos

nas idades entre 9 e 13 anos e 11 mg/dia e 15 mg/dia, respectivamente, para os meninos e meninas entre 14 e 18 anos.

55

Quantidade de ferro existente em alguns tipos de carnes:

- Zinco

O zinco tem adquirido importância na nutrição por estar relacionado à regeneração óssea e muscular, ao desenvolvimento ponderal e à maturação sexual. Estima-se, em diversos estudos disponíveis no Brasil, que a deficiência de zinco afeta cerca de 30% de crianças e adolescentes no país.

Há relatos de atraso de crescimento e hipogonadismo em adolescentes do sexo masculino com deficiência de zinco. As recomendações diárias são de 8 a 11 mg/dia. A alimentação equilibrada, com todos os grupos de alimentos, é essencial para promover o crescimento potencial máximo durante o estirão.

56

Conteúdo de zinco em alguns alimentos prontos para o consumo

Promoção de saúde alimentar na adolescência

A alimentação inadequada na adolescência pode levar a risco imediato ou de longo prazo de desenvolvimento de doenças crônicas não-transmissíveis como hipertensão, doença arterial coronariana, dislipidemias, obesidade, diabetes e osteoporose.

Sabe-se que se trata de um hábito comum entre os adolescentes não

realizar refeições, especialmente o café da manhã, e que o almoço e o jantar são substituídos por lanches ou refeições rápidas, compostos principalmente por embutidos, doces e refrigerantes na maioria das famílias.

Alguns estudos demonstraram esse padrão alimentar na

adolescência, caracterizado pela ingestão excessiva de açúcares, sódio e gorduras saturadas, que muitas vezes representam de 35% a 55% da oferta energética diária.

Há simultaneamente carência de consumo de frutas, grãos, fibras e

produtos lácteos. Os excessos alimentares atuam como fatores

57

complicadores, potencializando a possibilidade de desenvolvimento de resistência à insulina, dislipidemias e aterosclerose e aumentando o risco de apresentação das doenças crônicas do adulto, como obesidade, doenças cardiovasculares e diabetes tipo 2.

Entretanto, o risco e a evolução dessas doenças podem ser

modificados pela adoção de estilo de vida e hábitos alimentares mais saudáveis, incluindo-se o aumento do consumo de leguminosas, cereais integrais, legumes, verduras e frutas, paralelamente à limitação da ingestão de gorduras, colesterol e açúcares.

Para adequada intervenção, diante dos problemas nutricionais na

adolescência a atitude há de ser de flexibilidade, uma vez que os hábitos alimentares fazem parte da evolução sóciocultural dos países ocidentais.

Sua origem possui uma série de fatores difíceis de modificar e que se

fazem atrativos para os jovens, pois os alimentos mais consumidos (fast-food e junk-food) têm boa apresentação, bom paladar, baixo custo e podem ser consumidos em qualquer lugar.

No entanto, deve-se limitar seu consumo e compensar os possíveis

desequilíbrios de distintos nutrientes com uma alimentação adequada. Outra medida útil seria recomendar que dentro dos menus de fast-food, sejam a opção aqueles mais equilibrados e de menor tamanho, restringindo-se o uso de molhos e alternando-se esse tipo de alimentos com saladas e frutas.

A melhor forma de evitar déficit e excessos alimentares é promover o

consumo de uma dieta variada que inclua porções adequadas de cada um dos grupos principais de alimentos.

58

3.1 Tratamento

Em razão de a obesidade apresentar alta prevalência, cujos níveis fazem dessa doença um problema grave de saúde pública, torna-se necessária a implementação de medidas cada vez mais abrangentes.

Dentre elas, vale ressaltar a ampliação de políticas de saúde que

envolvam educação nutricional, o desenvolvimento de infraestrutura apropriada para práticas recreativas e de atividade física, o desenvolvimento de legislação apropriada para rotulagem e mídia e a participação compartilhada do setor de saúde com os setores de educação, social e de esportes. Além dessas medidas, é de extrema importância a atuação do pediatra no atendimento individualizado da criança e do adolescente que apresentam sobrepeso e obesidade.

O tratamento da obesidade envolve abordagem dietética, modificação do estilo de vida, ajustes na dinâmica familiar, incentivo à prática de atividade física e apoio psicossocial.

Para crianças e adolescentes, o envolvimento de toda a família é

fundamental para garantir o sucesso do tratamento e permitir a adesão dos pacientes à terapia.

Em situações de obesidade grave ou na presença de morbidades

associadas, sempre que possível deve-se recorrer ao atendimento por equipe multiprofissional (composta por pediatra que atue na área de nutrologia, nutricionista, psicólogo, assistente social, educador físico, entre outros).

O tratamento de crianças e adolescentes com sobrepeso ou obesos

não deve ser protelado, pois as possibilidades de persistência dessas condições na idade adulta estão relacionadas com o tempo de duração da doença e sua gravidade.

Cerca de 30% dos adultos obesos foram crianças obesas e entre os

casos graves essa proporção aumenta para 50% a 75%. Tratamento dietético O plano terapêutico deve ser traçado de forma individualizada e

instituído gradativamente, em conjunto com o paciente e sua família, evitando-se a imposição de dietas rígidas e extremamente restritivas.

O planejamento inadequado da intervenção (uso de dietas prontas,

“de gavetas”) pode levar a prejuízo do crescimento e redução da massa muscular, bem como ao desenvolvimento de comportamentos inapropriados.

59

O tratamento nutricional deve contemplar uma alimentação balanceada com distribuição adequada de macro e micronutrientes e orientação alimentar que permita escolha de alimentos de ingestão habitual ou de mais fácil aceitação.

A educação nutricional é de extrema importância e visa habilitar o

indivíduo a organizar e controlar sua alimentação, mantendo a rotina diária. Esse processo estimula mudanças no hábito e no comportamento alimentares de forma lenta e gradual.

Deve-se enfatizar que o paciente e sua família têm grande

responsabilidade nesse processo e para que seja eficaz é necessário contar com determinação, paciência, disciplina e alterações de comportamento e de conceitos relacionados à alimentação.

Todas as mudanças são discutidas. As negociações com a criança ou

o adolescente, juntamente com suas famílias, são fundamentais para manter a confiança no profissional e dar continuidade ao tratamento.

Limites são colocados, mas deve-se respeitar e perceber o momento

de vida de cada paciente, levando em conta sua ansiedade, sensibilidade emocional e, principalmente, capacidade de compreensão e de execução das novas propostas alimentares.

Durante o processo de educação, a pirâmide dos alimentos é um

instrumento importante para difundir os conceitos de variedade, moderação e proporcionalidade da alimentação.

Auxilia o paciente a quantificar as porções de alimentos e fazer

substituições entre aqueles que pertencem a um mesmo grupo ou têm valor energético similar.

Com esse instrumento é possível realizar trabalho educativo e lúdico com a criança e o adolescente, propondo brincadeiras, jogos, desenhos, tanto no atendimento individual como em grupos de educação nutricional.

Os resultados esperados são: redução gradativa do peso

(adolescentes), manutenção do peso (pré-púberes) e redução das morbidades. As mudanças de hábitos e de comportamentos alimentares ocorrem em médio ou longo prazo.

Quando ao atendimento individual são associados os grupos de

educação nutricional, os resultados podem ser observados mais precocemente.

Do ponto de vista didático, a conduta nutricional pode ser dividida em cinco etapas:

60

- Esclarecimentos: o profissional deve conhecer com detalhes a alimentação da criança ou do adolescente para estabelecer as estratégias de atuação a curto e longo prazo.

É importante a desmitificação de certos conceitos inadequados e bastante difundidos, relacionados às dietas para emagrecer, como o de comer apenas verduras e frutas.

Explicar que não há alimentos proibidos e que mesmo aqueles ricos

em açúcar, sal e gorduras podem ser consumidos com moderação, em pequenas porções e esporadicamente.

Também é fundamental estimular o conhecimento sobre alimentação

saudável, sempre com enfoque positivo. Cabe ressaltar que, quanto mais esclarecidos e seguros estiverem o paciente e sua família, melhor será a adesão ao tratamento.

- Avaliação do comportamento: antes de iniciar qualquer mudança é importante identificar algumas atitudes comuns entre crianças e adolescentes obesos. Mastigação rápida, comer assistindo à TV, ausência de horários de rotina para alimentar-se e não realizar algumas refeições são algumas delas.

Essas inadequações devem ser corrigidas paulatinamente, iniciando-se, de preferência, com aquelas que o paciente e sua família consideram mais simples de mudar e progredindo para as de maior grau de dificuldade.

Espera-se que ao final dessa etapa o paciente tenha passado a

realizar seis refeições por dia (café da manhã, lanche da manhã, almoço, lanche da tarde, jantar e ceia); que o intervalo entre elas seja de cerca de três horas; que a duração de cada refeição, em especial as principais, seja maior que antes e aconteça em local adequado.

- Quantidade: nesta fase há redução gradativa da quantidade de alimentos consumidos em excesso, com redução das porções e do número de repetições.

É um momento delicado, no qual é importante perceber os limites de cada paciente, pois a redução abrupta pode deixá-lo com “fome” e atrapalhar a adesão e a evolução do tratamento. - Qualidade: é a última etapa do tratamento dietético, na qual já se atingiu o controle do ganho de peso e se obteve a adequação de quantidades e comportamentos alimentares.

61

Busca-se a melhoria da qualidade da dieta, incentivando o consumo crescente de alimentos não habituais e de importância nutricional (frutas, verduras e legumes). - Manutenção: nesta fase o próprio paciente, ou sua família, utiliza as informações e os aprendizados adquiridos nas fases anteriores para se adaptar às diversas situações (festas, viagens, cotidiano), controlando os excessos, realizando substituições, buscando atingir a alimentação equilibrada.

Tendo em vista a idade do paciente, a gravidade do excesso de peso e a presença de morbidades associadas, é possível estabelecer metas de tratamento. O fluxograma abaixo ilustra, de maneira simplificada, essas metas:

Em situações em que a perda gradual de peso está indicada, a redução energética deve ocorrer, prevendo-se uma perda em torno de 0,5 kg/semana em adolescentes que já completaram a puberdade. Nas demais, a redução na ingestão diária de 108 kcal leva a perda de 15g/dia (aproximadamente 450g/mês).

Dietas muito restritivas, além de não mostrarem benefícios em

comparação às hipocalóricas, associam-se a complicações como colelitíase, hiperuricemia, hipotensão ortostática, alterações de comportamento,

62

diarreia, halitose e declínio da síntese protéica (transferrina e frações do sistema complemento).

Outra complicação grave é o comprometimento da velocidade de

crescimento, que deve ser monitorado durante toda a intervenção nutricional.

Mesmo quando o excesso de peso é discreto, em crianças com

histórico familiar de doenças cardiovasculares deve-se dar atenção às recomendações de prevenção destas doenças na infância, como:

- Consumo diário de 30% do valor energético total (VET) em gorduras, sendo de 10% a 7% em gorduras saturadas para prevenção e tratamento das dislipidemias, respectivamente. O consumo de gordura trans deve limitar-se a 1% do VET. - Restringir o consumo de sódio a 2.400 mg/dia (ou 6 g/dia de sal). - Orientar a redução do consumo de alimentos e bebidas ricos em carboidratos simples, assim como de bebidas alcoólicas. - Estimular o consumo de aves, carnes vermelhas magras e peixes, no mínimo, duas vezes por semana. - Estimular o consumo de mais de cinco porções por dia de frutas e hortaliças.

A criança ou o adolescente são considerados como de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares quando há história familiar indicando a presença de pais, avós e tios que desenvolveram estas doenças antes dos 55 anos para os homens e dos 65 anos para as mulheres.

Também devem ser consideradas informações sobre obesidade,

hipertensão arterial, dislipidemias, diabetes e tabagismo em parentes próximos.

3.2 Educação nutricional Ao fazer as recomendações de nutrição, deve-se levar em

consideração a pirâmide alimentar, instrumento freqüentemente utilizado na educação nutricional. A pirâmide aborda conceitos de quantidade, qualidade, harmonia e adequação.

É importante também observar a porção de nutrientes recomendada,

pois ela pode ser superestimada. Por exemplo, a ingestão de uma banana nanica já corresponde a duas porções de frutas; como se recomendam três porções diárias, se a banana é a fruta escolhida, tal equivalência deve ser observada.

63

Pirâmide Alimentar:

Número diário de porções recomendado para cada grupo da pirâmide alimentar, de acordo com a faixa etária:

Fonte: Ministério da Saúde, 2002.

É fundamental o acompanhamento nutricional, pelo pediatra, no tratamento e na prevenção da obesidade. Importante lembrar que, além de variada, a alimentação da criança deve ser adequada em quantidade de porções, evitando-se a superoferta de alimentos dos diferentes grupos.

No quadro acima, observa-se o número recomendado de porções por

dia, por grupo de alimentos da pirâmide, de acordo com a faixa etária. Além disso, deve-se conhecer em que consiste uma porção para tipos diferentes de alimentos.

Entende-se por porção a quantidade de alimento em sua forma usual

de consumo, expressa em medidas caseiras (xícaras, colheres, fatias), unidades ou na forma de consumo (quatro gomos de laranja, uma fatia de mamão, quatro unidades de bolacha).

64

Adoçantes e alimentos diet e light: qual a diferença e quais as indicações? - Adoçantes São substâncias orgânicas (não carboidratos) capazes de conferir sabor doce aos alimentos. A principal vantagem desse substituto do açúcar é a redução de calorias, embora às vezes não seja muito expressiva.

Por exemplo: ao adoçar um copo de suco, usando adoçante em substituição a uma colher das de sopa de açúcar, se obtém redução de apenas 60 kcal, o que não significa muito em relação à ingestão diária de aproximadamente 2.000 kcal.

Habitualmente, nas alterações simples do metabolismo glicídico,

como na resistência insulínica ou mesmo na glicemia de jejum alterada, não há indicação formal de adoçantes.

O que é feito nessas situações é ajustar a proporção de carboidratos

em relação ao valor energético total da dieta. Em situações mais graves, na intolerância à glicose e no diabetes melittus já instalado, a substituição do açúcar deve ser total, preconizando-se o uso de adoçantes.

Assim, em crianças e adolescentes obesos que não apresentam

intolerância à glicose nem diabetes mellitus é preferível modificar o hábito alimentar estimulando o consumo moderado de alimentos ricos em açúcar e de doces e limitando a ingestão lipídica.

Bom ressaltar que as bebidas gaseificadas, assim como os

refrigerantes, que utilizam adoçantes em vez de açúcar causam uma série de efeitos negativos para a saúde, como a erosão do esmalte dentário e a elevação do risco de desenvolvimento futuro de doenças ósseas, como osteopenia e osteoporose.

Há duas explicações para o desenvolvimento de tais doenças com o

consumo regular dessas bebidas: a primeira seria a utilização delas em substituição ao consumo de leite e derivados; a segunda, o aumento da excreção urinária de cálcio, observada especialmente com refrigerantes tipo cola.

Os adoçantes mais comuns (ciclamato, sacarina e aspartame) não

devem ser utilizados indiscriminadamente na alimentação infantil, pois não se sabe ao certo quais são seus efeitos em longo prazo. Vale ressaltar também que no somatório da quantidade ingerida de adoçantes ao longo do dia pode-se facilmente ultrapassar as quantidades máximas diárias permitidas.

65

- Alimentos diet e light

Segundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) o alimento diet é elaborado para regimes alimentares especiais, ou seja, aqueles destinados a indivíduos com alguma doença. Isso não significa que seja um alimento mais saudável ou menos calórico.

O termo diet indica a presença de até 0,5 g de um nutriente (gordura e

carboidrato, por exemplo) ou a total ausência dele para 100 g de produto. Já o alimento light é aquele que contém menos de 25% de algum nutriente: gordura, proteína, carboidrato ou sódio.

Segundo a Anvisa, para um alimento ser considerado light é

necessária a redução de nutrientes a limites mais toleráveis, mas a orientação no rótulo não é obrigatória.

Portanto o uso, como regra, de alimentos diet não estaria indicado

para o manejo da obesidade infantil. Além de não contribuírem na modificação do hábito alimentar, esses produtos podem não apresentar nenhum impacto na redução da ingestão total de calorias.

Além disso, contêm adoçantes que não foram suficientemente

estudados para que se possa usá-los com segurança na faixa etária pediátrica.

Os alimentos light, especialmente aqueles com redução do conteúdo

de gordura, apesar de frequentemente apresentarem custo mais elevado podem ser usados como coadjuvantes no tratamento dietético.

Alimentos Diet x light – Exemplos:

Chocolate diet x normal

66

Batata frita industrializada

Na tabela abaixo, observa-se que alguns produtos light apresentam quantidades inferiores de calorias e gorduras nas informações nutricionais contidas nos rótulos, porém deve-se levar em conta que a porção do produto light é 30% menor que a porção do produto tradicional.

Quando se faz a comparação com base na quantidade do pacote

pequeno (80 g), observa-se que o produto light contém 48,8% de redução no conteúdo de sódio, sendo que a redução de gordura é de apenas 10,3%. Em relação ao valor calórico, praticamente não há diferença na comparação.

3.3 Atividade física

A atividade física deve fazer parte do cotidiano da criança desde os primeiros anos de vida. Com a adoção de um estilo de vida mais ativo, reduz-se o sedentarismo e mantém-se o peso adequado. O envolvimento da família por meio do incentivo e da participação na prática de atividade física também é importante.

A Associação Americana de Cardiologia faz algumas recomendações

de atividades para crianças e adolescentes para prevenção das doenças cardiovasculares. Entre elas temos:

- Praticar diariamente atividade física moderada ou vigorosa durante 60 minutos (no mínimo). - A atividade física para crianças deve ser lúdica. - Para os adolescentes, exercícios de resistência (10 a 15 repetições), com intensidade moderada, podem ser combinados com atividade aeróbica.

67

- Diminuir o tempo tomado com atividades sedentárias (TV, videogames, computador, tempo ao telefone) para no máximo duas horas por dia.

As orientações descritas devem ser adaptadas para as crianças e os adolescentes obesos, levando-se em conta a habilidade física do indivíduo e as limitações decorrentes da sua condição nutricional, para o estabelecimento das metas possíveis.

Cabe ressaltar que os exercícios físicos recomendados são os de

baixo impacto, para poupar as articulações, devendo-se dar preferência aos realizados na água.

3.4 Tratamento medicamentoso

Obesidade é uma doença crônica e como tal deve ser entendida, inclusive no que diz respeito a seu tratamento. É preciso que essa questão seja conduzida de maneira pragmática e com embasamento técnico.

A indicação mais óbvia para o uso de fármacos refere-se àqueles

casos em que são detectadas situações de agravo à saúde que têm influência direta do ganho de peso e precisam ser tratadas paralelamente ao processo de reeducação alimentar.

Outra situação comum surge quando, em vez de medicar, é preciso

suspender ou substituir medicações que levam ao ganho de peso como efeito colateral.

Em relação aos fármacos de atuação direta na obesidade infanto-juvenil, estão hoje disponíveis produtos que podem, em circunstâncias bem determinadas, ser utilizados como coadjuvantes.

Uma regra básica inicial é: jamais iniciar um tratamento com

medicamentos. Pelo menos durante seis meses, crianças e adolescentes, em sua maioria, devem ser tratados de forma conservadora. Deve-se, também, tomar cuidado com a falsa idéia de que um remédio é a solução salvadora.

O uso de medicamentos é apenas um recurso a mais, que só faz

sentido dentro de um conjunto de medidas e que precisa de uma indicação muito conscienciosa, na medida em que apresentará, quase sempre, efeitos colaterais e riscos potenciais à saúde.

O comer compulsivo pode ser entendido, de forma simplificada, como

um distúrbio psicológico que leva a pessoa a comer “sem parar”, independentemente de ter fome. Nesse caso, a primeira pergunta que se impõe é: por que isso está ocorrendo? Se houver uma explicação, o tratamento deve ser direcionado à sua solução.

68

Nesse caso, muito antes de pensar em medicamentos, seria bem

mais adequado obter a ajuda de um profissional especializado, psicólogo ou psiquiatra, a fim de trabalhar com a criança ou adolescente a melhor forma de superar esse problema; conseguindo-se isso, naturalmente haverá melhora.

Há situações, entretanto, em que não se consegue explicação

razoável ou os distúrbios psicológicos são tão graves que demandarão anos de terapia. Nessas circunstâncias é possível que se torne necessário o uso de medicamentos para controlar o sintoma.

Hoje se sabe que a depressão acomete um número enorme de

adultos e contingentes cada vez maiores de crianças e adolescentes. Muitos indivíduos deprimidos param de comer e emagrecem. Outros passam a comer demais e reduzem muito sua atividade física.

Como a depressão é uma doença grave, que sempre precisa ser

tratada, não resta dúvida de que isso deverá ser feito paralelamente à questão alimentar.

Os sintomas da depressão na infância e na adolescência são vários,

mas vale à pena destacar os mais importantes: incapacidade de sentir prazer, redução da atividade, pouca concentração, cansaço fácil, distúrbios do sono, baixa autoestima, pouca autoconfiança, ideias de culpa.

Nesses casos, o uso de antidepressivos pode ser considerado, desde

que haja acompanhamento de um profissional da área psiquiátrica. Alguns distúrbios metabólicos, como o hiperinsulinismo,

independentemente de serem considerados como causa ou conseqüência da obesidade, atuam no sentido de dificultar a perda de peso e facilitar a incorporação de gordura.

Com o emagrecimento, o distúrbio desaparece; por outro lado, se

corrigirmos o metabolismo, o emagrecimento acontecerá de forma mais fácil, desde que, simultaneamente, ocorra a reeducação alimentar.

Existem hoje medicamentos capazes de melhorar a atuação da

insulina, mas esse efeito somente é obtido com uma alimentação equilibrada e a prática de exercícios físicos. Do contrário, pode não se observar resultado algum, ou até mesmo, ocorrer efeito inverso.

Infelizmente, os recursos farmacológicos hoje disponíveis são ainda

restritos, mas a evolução científica na área é muito rápida. De qualquer maneira, ainda que fármacos excepcionais sejam inventados, dificilmente alguém que coma muito e não tenha atividade física conseguirá manter-se com peso adequado a vida toda.

69

Em outras palavras, pode ser que logo surjam medicamentos eficientes e seguros, mas, possivelmente, eles jamais serão capazes de impedir que a pessoa volte a engordar se não houver mudanças permanentes de estilo de vida.

3.5 Monitoração do tratamento A monitoração do sobrepeso e da obesidade infanto-juvenis envolve o

acompanhamento de parâmetros clínicos e laboratoriais. A avaliação do sucesso do tratamento é bastante complicada. Por exemplo, se perseguirmos exclusivamente a redução de peso ou o ajuste do IMC podemos nos deparar com alta taxa de insucesso.

Entretanto, se conseguirmos redução expressiva das morbidades

associadas ao processo de educação alimentar e modificação do estilo de vida haverá melhoria da qualidade de vida e redução de danos futuros (desenvolvimento de doenças crônicas associadas ao excesso de peso).

Obviamente, não se pretende abandonar o monitoramento regular dos

parâmetros antropométricos clássicos (peso e altura) – mensal ou trimestral (para aqueles que já se adequaram) a partir da conclusão das etapas citadas na abordagem geral do tratamento dietético.

Outras medidas podem ser úteis no acompanhamento, por exemplo, as dobras cutâneas, como reflexo das modificações do tecido adiposo, e a circunferência abdominal, como marcador indireto da gordura perivisceral, relacionada ao aparecimento de morbidades.

Em relação aos parâmetros laboratoriais básicos de investigação, se

forem normais e/ou houver boa evolução clínica (evolução favorável dos parâmetros antropométricos e melhora das morbidades associadas) sugere-se a reavaliação anual.

Diante de morbidades associadas à obesidade, a reavaliação clínica e

exames subsidiários devem ser realizados no máximo após três meses, e em situações de piora dos parâmetros avaliados pode-se optar por modificar o esquema terapêutico ou encaminhar o paciente a um especialista.

Abordagem psicossocial As possibilidades de mudança de estilo de vida familiar tornam-se

responsabilidade compartilhada pelos familiares, deixando de representar um problema a ser tratado exclusivamente pela criança obesa.

Dessa maneira, busca-se uma perspectiva para melhor entendimento

da complexidade de fatores que se interrelacionam, como os biogenéticos, os familiares e os psicossociais, que fazem parte da constituição do fenômeno da obesidade.

70

Vínculo familiar disfuncional Um histórico de dificuldades dos pais ou responsáveis pela criação

das crianças pode ter influência na relação com os filhos, traduzindo-se em dependência, superproteção e cuidados excessivos na alimentação.

Nesses sistemas familiares, as relações entre mãe, filho e pai são

perpassadas por conflitos que se revelam em uma situação de emaranhamento familiar. Esse emaranhamento configura-se no prolongamento da simbiose que, no início, faz parte do desenvolvimento da relação mãe-filho.

O profissional de saúde precisa identificar e considerar questões mais

amplas do sistema familiar no processo de mudança de hábitos alimentares da criança e de sua família. Para isso, deve observar os seguintes aspectos:

- Relação emaranhada entre mãe (ou responsável) e filho, dependência e proteção prolongadas em atividades cotidianas e sociais; excesso de proteção e de cuidados na alimentação. - Pais (ou responsáveis) ansiosos, que identificam qualquer choro dos filhos como “choro de fome” e superalimentam as crianças, forçando-as a maior ingestão mesmo quando já estão saciadas. - Pais (ou responsáveis) com dificuldades de colocar limites aos filhos, inclusive na esfera da alimentação. - Ocorrência de trocas afetivas quase que exclusivamente por meio da alimentação.

O tratamento da obesidade na infância deve ser co-construído pelos profissionais e pelas famílias, levando-se em consideração que pais, mães, filhos e filhas precisam ser acolhidos e compreendidos em suas histórias, em seus sofrimentos, conflitos, valores, crenças e saberes.

Constitui-se em uma estratégia facilitadora da relação entre o

profissional e a família do paciente, na tentativa de que a intervenção não se torne uma ameaça à identidade do grupo familiar. Pelo contrário, que possibilite o envolvimento e a participação das famílias no processo de mudanças.

O trabalho não se reduz a cuidar da mudança de hábitos alimentares,

já que inclui a vida das pessoas, seus vínculos afetivos familiares e sociais. Representa um processo dinâmico e reconstrutivo de um novo estilo de vida na família.

71

3.6 Orientações práticas Cuidado com a proibição de alimentos

Proibir o consumo de alimentos com elevado conteúdo calórico (por

exemplo, pães, doces, salgadinhos, etc.) pode limitar a adesão ao tratamento. A melhor maneira de controlar a ingestão desses alimentos é determinar a porção a ser servida/ingerida.

Estabeleça e organize os horários das refeições e dos lanches

Recomendam-se cinco ou seis refeições diárias com um intervalo de três horas entre elas. Lembre-se que restringir o número de refeições provoca uma ingestão exagerada de alimentos depois de longos períodos de jejum. Deve-se ainda incentivar o hábito de fazer o desjejum.

Criança e a família devem realizar a refeição num tempo

adequado

Grande parte dos indivíduos obesos come rápido demais e mastiga insuficientemente os alimentos, o que pode interferir no mecanismo da saciedade e fazer com que a pessoa acabe comendo além de suas necessidades.

É fundamental que os pais deem o exemplo, modifiquem o hábito de eles mesmos comerem depressa e realizem ao menos uma refeição principal junto com seus filhos.

Nas refeições ofereça um copo de suco, no máximo

O controle da ingestão de sucos e refrigerantes deve ser gradual. É

comum a criança utilizar os líquidos para deglutir rapidamente os alimentos, mastigando-os, dessa forma, muito pouco.

As bebidas gasosas carbonatadas ou fosfatadas, além de interferirem

no metabolismo ósseo e no esmalte dos dentes, causam distensão gástrica, aumentando a capacidade de ingestão de alimentos.

Sanduíches são permitidos, desde que preparados com

alimentos com baixo teor de gordura e sódio

Uma boa saída para preparar sanduíches saudáveis é lançar mão de recheios menos gordurosos, como ricota, embutidos de aves, vegetais folhosos, tomate e queijo cottage.

72

Diminua a quantidade de alimentos gordurosos e de frituras

Reduzir a utilização de óleo na preparação dos alimentos (uma colher de sopa para até duas xícaras de arroz cru e duas colheres de sopa para temperar o equivalente a duas xícaras de feijão cru são mais que suficientes).

Frituras devem ser feitas com menos frequência e substituídas por

pratos assados ou grelhados. As aparas de gordura e a pele de frango devem ser removidas antes da cocção. Não existem grandes diferenças no valor calórico dos diversos tipos de carne (bovina, suína e ave).

Na hora da compra, há outras atitudes importantes a adotar: adquirir

uma menor quantidade de alimentos ricos em gordura, substituir alimentos mais calóricos por outros que também agradam, mas contêm menos calorias (por exemplo, trocar biscoitos recheados por biscoitos sem recheio); restringir a compra de alimentos pré-prontos e congelados; e não adquirir grandes quantidades de guloseimas para armazená-las, o ideal é comprar esporadicamente pequenas porções, para consumo imediato.

Incentive a criança e o adolescente a elevar o consumo de frutas,

verduras e legumes

A dica é começar com preparações que sejam consumidas por toda a família.

Combata o sedentarismo

Incentive brincadeiras ao ar livre, caminhadas, andar de bicicleta. No

dia a dia, limite o tempo gasto diante da TV, do videogame e do computador. A criança não deve assistir a mais de duas horas de TV por dia.

Dicas práticas

- Substitua o leite integral e derivados pela versão semidesnatada, especialmente se houver dislipidemia associada. - Para aumentar o consumo de fibras, ofereça frutas e legumes com casca. Também não coe os sucos naturais e prefira sempre alimentos integrais. A recomendação diária de fibras é de 5 g somadas à idade da criança ou do adolescente, até o máximo de 30 g/dia. - Para aumentar a ingestão hídrica, incentive a criança ou o adolescente a levar sempre uma garrafinha de água na escola e em suas demais atividades e ter como meta beber duas garrafinhas durante o dia.

73

- Prefira sempre os sucos da fruta, que contêm mais vitaminas e sais minerais. Caso não seja possível, opte pela polpa, e em último caso, pelo suco concentrado em garrafa. Não ofereça sucos de pacotinho, pois eles são muito ricos em açúcar. - Evite refrigerantes, que além de conterem muito açúcar, prejudicam a saúde dos ossos, causam irritabilidade gástrica e cáries. - Utilize pratos prontos apenas duas vezes por semana. - Quando utilizar produtos semiprontos, asse-os sempre no forno em vez de fritar. - Ao preparar macarrão instantâneo, não utilize o tempero pronto que vem na embalagem, ele é muito rico em sódio; prefira preparar um molho caseiro. Não ofereça sobremesas lácteas logo após as refeições. Espere pelo menos uma hora, pois o cálcio contido nessas sobremesas interage com o ferro consumido na refeição, prejudicando a absorção de ambos. - Substitua os salgadinhos de pacote por pipoca feita em casa com óleo de soja. - Retire o saleiro da mesa.

3.7 Alimentos frequentemente consumidos por crianças e adolescentes - Hambúrguer (apenas a carne) Tabela comparativa entre os tipos de hambúrguer:

74

- Nuggets Tabela comparativa entre os tipos de nuggets:

- Salsichas Tabela comparativa dos tipos de salsicha:

75

- Macarrão instantâneo Tabela comparativa entre os tipos de macarrão instantâneo:

- Lasanha Tabela comparativa entre os tipos de lasanha:

76

- Sorvete

3.8 Informação nutricional de alimentos utilizados nos horários de lanches - Salgados Valores por unidade média:

- Pães

77

- Queijos Valores em 100 g do alimento:

- Frios

- Iogurtes

78

- Bolos (caseiro x industrializado)

3.9 Exemplo de cardápio

A introdução de pequenas alterações no cardápio pode dar resultados significativos. Abaixo, são apresentadas alternativas a um cardápio habitual de uma criança de 7 anos obesa e hipertensa.

Na coluna do meio, os alimentos são substituídos por suas versões

light ou diet e na última coluna dá-se preferência a alimentos in natura, visando o controle da obesidade e da hipertensão e a prevenção de doenças.

79

Valor calórico: a troca dos alimentos habituais pelas versões diet/light propicia uma redução de 23%, enquanto a troca pelo cardápio caseiro 45%, o que indica os benefícios desta dieta para o controle da obesidade. Sódio: a dieta caseira apresenta-se dentro dos valores máximos de consumo de sódio, ao passo que na habitual e na diet x light o consumo é, respectivamente, 233% e 265% do valor máximo recomendado. Gordura: a recomendação é que a ingestão diária de lipídios não ultrapasse 30% do valor calórico total. Apenas na dieta caseira isso é conseguido.

80

Equivalentes calóricos por grupo de alimentos na pirâmide alimentar infantil Pães, Cerais, Tubérculos, Raízes: uma porção = 75 kcal

Frutas: uma porção = 35 kcal

81

Verduras, Legumes, Hortaliças: uma porção = 8 kcal

Feijões, Leguminosas: uma porção = 20 kcal

82

Carnes: bovina, frango, peixes, ovo: uma porção = 65 kcal

83

Leites, Queijos e Iogurtes: uma porção = 120 kcal

Óleos, Gorduras: uma porção = 37 kcal

84

Açúcares: uma porção = 55 kcal

Bibliografia

- Obesidade na infância e adolescência - Manual de Orientação / Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia. - São Paulo: Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia, 2008. - Manual de orientação para a alimentação do lactente, do pré-escolar, do escolar, do adolescente e na escola / Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia. - 2. ed. - São Paulo, 2008.