curso feridas e curativos - tecnicas e tratamentos

1

Programa de Educação Continuada a Distância

Curso de

Feridas e Curativos – Técnicas e Tratamentos

Aluno:

EAD - Educação a Distância Parceria entre Portal Educação e Sites Associados

Curso de


MÓDULO I

Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos na Bibliografia Consultada.

2 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

“Patch Adams recomenda que você ajude a manter a sua saúde através do riso e da gentileza. Também sugere que, às vezes, o tratamento mais eficaz

é a esperança, o amor e a simples alegria de viver”. Robin Willians


MÓDULO I

Carolina Mariano Pompeo de Moraes Enfermeira formada pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul

Especialista em enfermagem em unidade de terapia Intensiva pela UCG – Goiânia/GO

Enfermeira coordenadora da Unidade Coronariana do Hospital Regional

Enfermeira assistencialista da Unidade Coronariana da Santa Casa

Mercy da Costa Souza Enfermeira formada pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul

Especialista em enfermagem em unidade de terapia Intensiva pela UNISC – São Paulo

Enfermeira assistencialista da unidade de internação da infectologia do NHU - UFMS

ÍNDICE

MÓDULO 1

1. História e evolução no tratamento de feridas

2. A ética no tratamento de feridas

3. Anatomia e fisiologia da pele

4. Classificações e definições

MÓDULO 2

5. Fisiologia da cicatrização

6. Características de diferenciação das lesões

MÓDULO 3

7. Ferida infectada

8. Avaliação da ferida

9. Técnica de curativo

MÓDULO 4

10. Anti-sépticos

11. Desbridantes

12. Medicamentos favoráveis à granulação

13. Curativos naturais

14. Considerações finais

15. Referências bibliográficas


5

Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

A HISTÓRIA E A EVOLUÇÃO NO TRATAMENTO DE FERIDAS Para que possamos exercer a enfermagem, no âmbito do tratamento de

feridas, não basta apenas conhecermos os novos produtos disponíveis nesta área ou as

últimas descobertas científicas, é preciso conhecer o passado para que possamos criar

um futuro de uma forma mais concreta e precisa.

E para que possamos ilustrar esta evolução vamos apresentar,

sistematicamente, algumas práticas naturais que, há vários milênios, vêm sendo

utilizadas e que, muitas delas foram incorporadas há muitas tecnologias descobertas.

6


A HISTÓRIA

Os homens da pré-história utilizam plantas e seus extratos como cataplasmas,

para estancar hemorragias e umidificar às feridas abertas. Sendo a Cataplasma um

emplasto de substâncias preparadas com linhaça, massa de argila, farinha de mandioca

ou fubá colocada entre dois panos, com capacidade de absorção das toxinas da pele e

para tratar hematomas.

Papiro de Edwins Smith Foi à descoberta mais recente da história. Era chamado o Livro de feridas,

continha tratados cirúrgicos e de clínica médica.

Por volta de 2700 a.C. os egípcios utilizavam produtos que, hoje,

denominamos “Fármacos da sujeira”, esses produtos eram derivados de produtos

aparentemente absurdos como urina humana e outros, associados às orações e

sacrifícios. Os médicos egípcios acreditavam que quanto mais a ferida supurava, mais

rápida era a cicatrização.

Foram os precursores do adesivo atual, com a descoberta da ligadura adesiva,

que consistia em tiras de linho impregnado de goma.

Os chineses em 2800 a.C. foram os primeiros a relatar o uso do mercúrio, os

mexicanos e peruanos utilizavam o Mactellu como anti-sépticos para feridas.

Quando falamos da civilização Grega, chegamos ao clássico A Ilíada, escrita

por Homero (800 a.C) que descreve o tratamento de 147 feridos militares utilizando

práticas de cauterização de feridas com ferro quente. Nessa época a taxa de mortalidade

era bastante elevada.

Na era Cristã, Celsius (200 d.C): classificou tipos de ferida, definiu tratamentos,

descreveu os sinais inflamatórios, técnicas de desbridamento e sutura.

No período medieval, Galeno (século II d.), que era médico do grande

imperador Marco Aurélio, instaurou a teoria da secreção purulenta. Nessa teoria

acreditava-se que a formação da secreção era fundamental para a cicatrização.

Usava na sua terapêutica:

• Água do mar, do mel, tinta de caneta e barro.

• As lesões ulceradas eram ligadas com figos (que contêm Papaína);

7


• Teia de aranha.

Já os médicos árabes foram os inventores da ligadura de gesso. Chegando a

era do Misticismo, temos a Teoria dos Miasmas, nesta teoria os corpos deviam ser

incinerados e após, deveria ser feita à defumação do local com incenso. A igreja

contribuiu, e muito, para a divulgação dessa teoria e proibiu a dissecação e métodos

cirúrgicos impedindo a evolução das técnicas. Já Teodorico de Lucca e Henri de

Mondeville utilizaram pensos embebidos em arnica e vinho (ação anti-séptica). E

observaram que havia diminuição da formação de secreção e aumento da cicatrização.

Ao relembrarmos a história do tratamento de feridas não podemos nos

esquecer de Hipócrates (300 a.C), considerado o pai da medicina moderna que foi o

primeiro a implementar os princípios da assepsia, no tratamento das feridas.

Não acreditava que a formação de pus fosse essencial para a cicatrização

(teoria que existiu por séculos) e quando a ferida infeccionava, utilizava emplastos para

drenagem de secreção e que estas deveriam ser lavadas com limpa. Fez uso de ervas

medicinais, mel, leite e vinagre. Aconselhava desbridamentos e cauterizações.

Avançando ainda mais na história, chegamos à Revolução industrial, marco da

história mundial. No século XVIII, alguns prisioneiros se dedicavam à confecção de

pensos. Estes eram feitos de trapos velhos, estopa de linho e estopa (corda velha

desfiada). Os pensos eram utilizados e depois lavados e reutilizados, já que este

processo tornava-os mais macios e absorventes.

Com a revolução industrial aconteceu a mecanização deste processo de

confecção.

Infelizmente, com a evolução dos tempos começaram as guerras locais e

mundiais.

Com a guerra da Criméia deu-se a introdução da pólvora no mundo ocidental.

As feridas causadas por pólvora eram venenosas e era necessária a remoção da parte

lesada (amputação) e para cauterizar o coto era utilizado óleo fervente.

8


Entretanto, nessa época houve uma grande escassez de óleo, o que

possibilitou a substituição por gema de ovo e óleo de rosa, o que aumentou a taxa de

sobrevida da população.

A EVOLUÇÃO

A partir deste século várias descobertas favoreceram para a melhoria do

tratamento das feridas. Destacamos, brevemente, algumas evoluções principais que

impeliram as novas descobertas atuais neste campo.

• 1676 = descoberta do microscópio;

• 1752 = primeiro passo na desinfecção química, por John Pringle, com o uso

de ácidos minerais para prevenir e impedir a putrefação.

• 1860 (Gangee) = 1º curativo absorvente a base de algodão;

• Em 1862, Pasteur concluiu que a putrefação era resultante da fermentação

causada pelo crescimento dos microorganismos. Descobriu, ainda, que eles eram

destruídos pela ação do calor. Apontou a falta de limpeza como causa da infecção, e que

as pessoas que tratavam as feridas eram meio de transporte para esses

microorganismos.

• Em 1880 = foi construída com êxito a primeira estufa, vindo permitir a

esterilização pelo calor seco. Dois anos mais tarde surgiu a esterilização pelo vapor.

• No final de 1840: Deu-se a utilização de anti-sépticos e a proteção da lesão

com coberturas secas. Foi nesta fase que se descobriu o efeito anti-séptico do Iodo,

mercúrio e Alumínio, além da utilização do meio seco.

• Luvas e mascaras foram introduzidas em 1890 e 1897, por Willian Hasteld

e Johann Miculizz.

• 1945: Bloom relata pela primeira vez o uso do filme transparente permeável

ao vapor.

• Após 1960 = descobertos os princípios de leito úmido e limpo para acelerar

a cicatrização. Entre outras descobertas como: limpeza da ferida, aproximação das

9


bordas através da sutura, controle da infecção. Sendo descobertas do antibiótico um dos

maiores feitos desta época.

• A partir de 1980 estudos em larga escala começaram a ser realizados nos

Estados Unidos e em vários países da Europa, visando o aperfeiçoamento das técnicas

para realização dos curativos.

• Em 1982 as coberturas a base de Hidrocolóides são lançadas nos EUA e

Europa, porém somente em 1990 chegaram ao Brasil com elevado custo dificultando o

seu uso pela população brasileira.

Apesar de todos estes avanços de tecnologias, produtos e técnicas para o

desenvolvimento do tratamento de feridas, a incidência das úlceras crônicas em nosso

meio ainda é bastante elevada. E embora várias descobertas já tenham sido feitas ainda

existem muito a ser pesquisados e vários mitos a serem quebrados para aperfeiçoar

estes recursos.

ÉTICA NO TRATAMENTO DE FERIDAS

Como vimos no capítulo anterior, com a evolução das tecnologias o tratamento

de feridas vêm se tornando uma área cada vez mais específica e científica, exigindo do

profissional constantes atualizações.

Entretanto, não basta apenas o domínio do conhecimento técnico-científico, é

necessário se priorizar àquele que recebe a nossa ação, que é o alvo do nosso

conhecimento – o portador da lesão de pele.

Ao pensarmos dessa forma é importante o conhecimento dos preceitos legais

que regulamentam à nossa profissão e que nos darão o apoio necessário ao nosso

cuidar, nos favorecendo e nos preparando para o ato ético.

Sendo assim, comecemos relembrando alguns termos que serão utilizados no

decorrer deste capítulo.

Ética = do grego Ethos, Casa. Preocupa-se com os aspectos práticos da vida

do indivíduo e da sociedade, tenta criar regras e normas de conduta para a atividade livre

do ser humano.

10


Direito = do Grego Directum, o que é reto (DANTAS, 2003).

• Imperícia: execução de uma função sem plena capacidade para tal;

• Imprudência: cometer um erro conscientemente. Conhece as regras e não

as executa com perfeição; Negligência: saber como o trabalho deve ser feito e não fazer

corretamente.

CÓDIGO DE ÉTICA DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM

Capítulo I: Dos princípios fundamentais

• Art. 1°: A enfermagem é uma profissão comprometida com a saúde do ser

humano e da coletividade. Atua na promoção, proteção, recuperação da saúde e

reabilitação das pessoas, respeitando os preceitos éticos legais.

• Art. 4°: O profissional da enfermagem exerce suas atividades com justiça,

competência, responsabilidade e honestidade.

• Art. 5°: O profissional de enfermagem presta assistência à saúde visando à

promoção do ser humano como um todo.

• Capítulo II: Dos direitos

• Art. 7°: recusar-se a exercer atividades que não sejam de sua competência

legal.

• Art. 14°: Atualizar seus conhecimentos técnicos, científicos e culturais.

• Capítulo III: Das responsabilidades

• Art. 16°: Assegurar ao cliente uma assistência de enfermagem livre de

danos decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência.

11


LEI DO EXERCÍCIO PROFISSIONAL

ENFERMEIRO Lei nº 7.498/86 em seu Artigo 11, Alínea j:

É privativo do enfermeiro: A prescrição da assistência de enfermagem

TÉCNICO DE ENFERMAGEM Lei 1498/1986, Artigo 10, Parágrafo II

Executar atividades de assistência de enfermagem, excetuadas as privativas

do enfermeiro e as referidas no artigo 9° deste decreto.

AUXILIAR DE ENFERMAGEM Lei 7.498/1986, Artigo 11, Parágrafo III

Executar tratamentos especificamente prescritos, ou de rotina, além de outras

atividades de enfermagem, tais como: Alínea c, fazer curativos.

CÓDIGO CIVIL BRASILEIRO

O artigo 159 do Código Civil enuncia que "aquele que, por ação ou omissão

voluntária, negligência ou imprudência, violar direito, ou causar prejuízo a outrem, fica

obrigado a reparar o dano".

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR

DOS DIREITOS DO CONSUMIDOR Ser avisado, antes de comprar um produto ou utilizar um serviço, dos possíveis

riscos que podem oferecer à sua saúde ou segurança. Quando for prejudicado, o

12


consumidor tem o direito de ser indenizado por quem lhe prestou o serviço, inclusive por

danos morais.

O profissional liberal pode ser responsabilizado por algum dano que causou se

sua culpa for provada (Art. 14, § 4º, CDC).

As causas das falhas ou erros profissionais são:

• negligência:

• imprudência:

• imperícia:

PARECERES

COREN-SP: Parecer (1998) sobre a prescrição de curativo e criação da

comissão de curativos. Parecer (1999) sobre o desbridamento de feridas;

COREN-MS: Parecer 001/2005, sobre o desbridamento de feridas.

“O desbridamento cirúrgico pode ser realizado pelo enfermeiro, desde que não

atinja tecido muscular e que não necessite de narcose ou anestesia.”

ANATOMIA E FISIOLOGIA DA PELE

INTRODUÇÃO

É o maior órgão do corpo humano, representando cerca de 15% do peso

corporal total e apresenta grandes variações ao largo de sua extensão.

FUNÇÕES

•Sua principal função é revestir e proteger;

•Auxiliar na manutenção da temperatura (termorregulação);

•Percepção;

•Metabolismo;

CAMADAS DA PELE

São três:

• EPIDERME

• DERME

• TECIDO SUBCUTÂNEO

www.theses.ulaval.caFonte:

EPIDERME

Tecido avascular possui células dispostas em múltiplas camadas.

É nesta camada que encontramos os melanócitos, que são células

responsáveis pela pigmentação da pele (melanina) e os queratinócitos responsáveis pela

produção de queratina, que fornece resistência a atritos e variações de temperatura.



A renovação da pele: A

pele renova-se continuamente,

as células nascem na camada

basal e vão empurrando as

células mais externas até que

estas se desprendem da

epiderme.

www.theses.ulaval.caFonte: DERME

Camada vascularizada possui uma rica rede nervosa.

É nesta camada que encontramos os anexos da pele: glândulas sudoríparas,

sebáceas e folículos pilosos. A derme contém muitos tipos diferentes de células, incluindo: Fibroblastos e

fibrócitos, macrófagos, mastócitos e leucócitos sangüíneos, particularmente: neutrófilos,

eosinófilos, linfócitos e monócitos.

www.theses.ulaval.caFonte:

TECIDO SUBCUTÂNEO É vascularizada, possui tecido adiposo em sua constituição histológica

envolvido na termorregulação, reserva nutricional e provisão de energia.

CLASSIFICAÇÕES E DEFINIÇÕES

FERIDA: É caracterizada pela perda da continuidade dos tecidos, podendo ser

superficial ou profunda, que deve se fechar em até seis semanas.

ÚLCERA: A FERIDA se torna uma úlcera após seis semanas de evolução sem

intenção de cicatrizar.

CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO

As lesões podem ser classificadas conforme:

• Comprometimento tecidual.

• Como foram produzidas.

• Grau de contaminação.

COMPROMETIMENTO TECIDUAL

• Quanto à localização anatômica;

• Quanto ao tamanho, comprimento, largura, profundidade e formação de

túneis;

• Aspectos do leito da ferida e pele circunjacente;

• Drenagem, cor e consistência;

• Dor ou hipersensibilidade e temperatura.


Foto: Mercy Souza

COMO FORAM PRODUZIDAS


CONTUSAS: Produzido por objeto

rombo traumatismo das partes moles,

hemorragia.

Fonte:Anjos do norte

INCISAS: Produzidas por um

instrumento cortante. Feridas limpas

geralmente fechadas por sutura.


LACERADAS: com margens irregulares.


PERFURANTES: pequenas aberturas na pele.



GRAU DE CONTAMINAÇÃO

1. LIMPAS

Sem presença de infecção.

Lesão sem exsudato ou com

pequena quantidade de exsudato de

cor clara ou transparente.

Foto: Mercy Souza

2. CONTAMINADAS

Presença de bactérias e outros

microorganismos, com presença

transitória ao tecido, sem presença

de infecção instalada. Não há sinais

flogísticos.

Foto: Carolina Pompeo


3. INFECTADAS

Presença e a multiplicação de

bactéria e outros microorganismos

associado a um quadro infeccioso já

instalado, há presença dos sinais

flogísticos.


Foto: Mercy Souza

ALGUNS TIPOS DE LESÕES DE PELE

1. MÁCULA: Lesão superficial,

circunscrita, coloração marrom, azulada

ou avermelhada.

2. PÁPULA: Lesão sólida e elevada,

plana ou encurvada e coloração

variada.


3. NÓDULO: Lesão sólida, superficial,

circunscrita, chega a 0,5 cm de

altura, não necessariamente faz

relevo à superfície.

4. VESÍCULA: Coleção de fluidos claros,

podendo tornar-se turvo ou

hemorrágico, circunscrita à superfície

da pele, com diâmetro médio de 0,5

cm.

5. BOLHA: Lesão circunscrita, com

coleção de líquido claro, com diâmetro

maior que 1cm.


6. PÚSTULA: Coleção de leucócitos,

circunscrita à superfície da pela e de

tamanho variado.

7. ESCAMAS: excesso de células

epidérmicas mortas ou por alterações

inflamatórias.

8. PLACA: Lesão sólida, elevada,

diâmetro superior a 1cm.


9. CROSTAS: Lesão formada por uma

coleção de soro, sangue ou pus, que

junto aos restos epiteliais, desidrata a

superfície da pele.

10. FISSURAS: São fendas cutâneas,

formato linear que podem acometer a

epiderme e derme.

11. ATROFIA: Depressão ocasionada

pela falta de nutrição e oxigenação das

células.

Fotos fonte: www.iqb.es

CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO TIPO DE TECIDO

TECIDO NECRÓTICO Restrito a uma área – Isquemia, redução da circulação, tecido não viável.

Pode ser caracterizada por liquefação e ou coagulação produzido por enzimas

que acarretam a degradação dos tecidos isquêmicos, se diferenciam pela coloração e

consistência.

• ESCARA: De coloração marrom ou preta escara é descrito como uma capa

de consistência dura e seca

• ESFACELO: De cor amarelada ou cinza; descrita de consistência mucóide

e macia; pode ser frouxo ou firme a sua aderência no leito da ferida; formado por fibrina

(concentração de proteína).e fragmentos celulares

23


ESCARA ESFACELO

Fotos: Mercy Souza

TECIDO DE GRANULAÇÃO: aumento da vascularização é um

tecido de cor vermelho vivo.

Foto: Mercy Souza


EPITELIZAÇÃO: redução da

vascularização e um aumento do

colágeno, contração da ferida. Tecido

róseo

Foto: Mercy Souza

CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO EXSUDATO

SECA: Fundo pálido, gaze seca gruda

na ferida com pequena hemorragia,

para a repitelização.

Foto: E. Ricci

ÚMIDA: Fundo brilhante de cor

vermelho vivo, a gaze fica por 24 horas

úmida. Tem borda ativa

Foto: Mercy Souza


MUITO EXSUDATIVA: Vermelho vivo,

tecido próximo umedecido, gaze troca

no período de 24 horas. Borda

lesionada e ou macerada.

Foto: Mercy Souza

ALGUNS TIPOS DE ÚLCERAS

• Úlceras de estase: Ocorre geralmente por: Varizes, trombose venosa,

insuficiência valvular.

Características: Não tem necrose, não é isquêmica, tem um hiperpigmentação, com

edema no tornozelo e possui uma atrofia branca na pele.

• Úlceras tropicais: EX: leishmaniose: mucosa e cartilagem.

Incubação: 1 a 3 meses

Foto: Mercy Souza

26


• Úlceras arteriais: Características: Edema, ausência de pulso arterial, não possui pêlos devido a danos

causados em órgãos anexos da pele, apresenta alteração de temperatura do órgão

lesado.

• Úlceras mistas: Presença de lesão venosa e arterial associadas.

• Úlceras neuropáticas; Presença de lesão em terminações nervosas periféricas,

principalmente em membros inferiores.

• Úlceras diabéticas: Característica: Ferida contaminada apresenta desidrose – estase com hipóxia,

ressecamento dá área circunjacente.

• Úlcera por pressão: O tipo mais comum de úlcera, encontrada em larga escala nas unidades de

internação hospitalar e domiciliar. Além de ser uma enfermidade cutânea é considerado,

também, um indicador de qualidade da assistência de enfermagem.

Caracterizam-se por uma área localizada de perda de pele e dos tecidos

subcutâneos causadas por pressão, tração, fricção ou de uma combinação destes

fatores.

Estas úlceras serão descritas mais detalhadamente no módulo II.

-----------------------------Fim do Módulo I------------------------------

1

Curso de


MÓDULO II


28


FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO

Quando pensamos em injúria tecidual, seja de qual for o tamanho e proporção,

pensamos logo na forma como ela vai cicatrizar. E existem diversas formas de

pensamentos e tratamentos quando falamos em cicatrização.

Há, ainda, quem defenda o meio seco como forma de acelerar o processo

cicatricial, mesmo existindo diversos estudos e pesquisas provando as inúmeras

vantagens do meio úmido sobre o meio seco.

Se entendermos a fisiologia da cicatrização, veremos que uma lesão irá cicatrizar

tanto se mantivermos o meio seco quanto o meio úmido. O que irá fazer a diferença são o

tempo e quantidade de energia que o organismo irá gastar para fechar a lesão.

Ou seja, quem faz a cicatrização acontecer não são os profissionais envolvidos na

execução de um curativo, nem tampouco os produtos utilizados para isso. Ambos podem

acelerar ou atrasar este processo, mas quem executa a ação é o organismo do portador

da lesão.

A escolha é nossa!

Nós podemos ajudar ou atrapalhar... Depende do nosso conhecimento, da técnica

e dos produtos que usamos em cada situação.

A FISIOLOGIA

A fisiologia da cicatrização nada mais é que uma cascata de eventos celulares e

moleculares, que envolvem processos bioquímicos e fisiológicos, sendo estes dinâmicos

e simultâneos.

Esse processo é desencadeado por qualquer perda tecidual, podendo essa perda

ser variável - vem daí a definição do grau da lesão.

O processo de cicatrização tem por objetivo único, restabelecer a integridade da

pele. E para isso o organismo usa de diversos meios para alcançar esse objetivo.

Alguns autores classificam e dividem a fisiologia da cicatrização em 03 estágios

sendo eles: inflamatório, proliferativo e remodelação (maturação). Outros, a divide em 05

estágios: coagulação, inflamação, proliferação, contração da ferida e remodelação

(maturação).

Para maior assimilação, dividiremos o processo de cicatrização em 03 estágios

descritos a seguir.

FASE INFLAMATÓRIA

A função desta fase é o controle do sangramento e a limpeza da lesão, girando em

torno de três dias.

Tem início imediato com o surgimento da ferida, é totalmente dependente da

atividade plaquetária e da cascata de coagulação, e da liberação de alguns produtos,

como substâncias vasoativas, algumas proteínas, fatores de crescimento, proteases etc.

A primeira coisa que acontece quando se tem a ruptura do tecido, é uma

vasoconstrição local, na tentativa de estancar o sangramento, além disso, fluem para a

ferida as plaquetas, para auxiliar no processo de hemostasia.

Uma outra reação que acontece nesta fase é a vasodilatação, ocorrendo com isso

um aumento do fluxo sanguíneo para o local da lesão. E esse aumento da irrigação

promove a ruborização e o aumento da temperatura local, presente em muitas feridas.

Existe, portanto, uma reação inflamatória local e essa reação ativa os mecanismos

de defesa do corpo.

Células presentes nessa fase:

• Macrófagos;

• Linfócitos;

• Neutrófilos;

• Mastócitos;

• Plaquetas, dentre outras.

Foto: E. Ricci


FASE PROLIFERATIVA

Ocorre por volta do 2º ou 3º dia pós - trauma e tem duração média de 03 a 24 dias.

Nessa fase as células locais formam o tecido de granulação, os miofibroblastos

agem promovendo a contração da ferida, juntamente com os fibroblastos. Durante o

fechamento, há o processo de angiogênese, que permitirá a necessária oferta de oxigênio

e nutrientes, permitindo a atividade dos fibroblastos. As células epiteliais nas margens da

ferida proliferam e migram pela superfície, repondo a perda celular, formando as camadas

da epiderme.

Sendo assim dividimos essa fase, didaticamente, em três subfases:

1ª - Reepitelização: acontece pela migração dos queratinócitos das margens da

ferida. Essa migração, o movimento desses queratinócitos é determinado pelo conteúdo

de água no leito da ferida, da umidade.

2ª - Fibroplasia: é a formação da matriz, que é uma coleção de elementos celulares

como fibroblastos, fibronectina, colágeno, dentre outros. Essa matriz é a base para a

formação do tecido de granulação.

3ª - Angiogênese: como todo processo de reparação exige um gasto grande de

energia existe a necessidade de um aumento no aporte sanguíneo para o local da lesão.

Esse aumento circulatório se dá pela formação de novos vasos sanguíneos, ou seja, a

neo angiogênese.


FASE PROLIFERATIVA

www.eerp.com.br

Em resumo:

A epitelização é feita pela migração de células endoteliais que vão da periferia para

o leito da ferida. Esse processo é realizado sobre o tecido de granulação, enquanto a

ferida se contrai em média 20% a 60% seu tamanho e só acontece em meio úmido.

FASE DE MATURAÇÃO

Há diminuição da vascularização e da força de contração. Nessa fase o tecido é

remodelado, a quantidade de fibroblastos diminui e as fibras de colágeno se orientam

aumentando a força tênsil.

Segundo Meneghin (2003) a força tênsil também cresce na linha da ferida, após

três semanas, 20% da força original do tecido, cinco semanas depois 40%, ao final de oito

semanas, 70%, sendo, entretanto, que a força original jamais será alcançada ou

recuperada.

O tecido de granulação muda de avermelhado para branco pálido, avascularizado.

Isso se dá por devido a dois processos que ocorrem de forma simultânea que é a

síntese de tecido, realizada pelos fibroblastos e a lise do colágeno, coordenada pela

colagenase. Esta fase dura de 20 dias a 01 ano;

FASE PROLIFERATIVA FASE DE MATURAÇÃO


Foto: M. Souza Foto: E. Ricci

Enfª Carol Pompeo e Enfª Mercy Souza

CICATRIZAÇÃO

Lesão Vasoconstrição vasodilatação

Resposta inflamatóriaMigração e proliferação de fibroblastos

Neoangiogênese Migração e proliferação epitelial

Fonte: M. Souza / C. Pompeo

www.eerp.usp.com


TIPOS DE CICATRIZAÇÃO:

CICATRIZAÇÃO POR PRIMEIRA INTENÇÃO

• Incisão limpa em que as bordas estão

aproximadas;

• Existe pouca perda de tecido;

• Pouco ou nenhum exsudato.

www.eerp.com.br CICATRIZAÇÃO POR SEGUNDA INTENÇÃO


CICATRIZAÇÃO POR TERCEIRA INTENÇÃO

• É aquela que permanece aberta;

• Onde existe uma perda significante de tecido e onde as fases de

cicatrização são bastante marcadas;

• Resposta inflamatória bastante evidente, com necessidade maior de

tecido de granulação, com epitelização visível;

• Há necessidade de um grande fortalecimento e um grande processo

de contração.

www.eerp.com.br

CICATRIZAÇÃO POR TERCEIRA INTENÇÃO

• Ferida que fica aberta por um tempo determinado.

• Ela irá ficar aberta só enquanto estiver com uma infecção real e depois ela irá se

fechar.


Foto: M. Souza

COMPLICAÇÕES DA CICATRIZAÇÃO

Infecção: Drenagem, borda hemorrágica.

Deiscência: Separação das camadas (3-11 dias após a lesão).

Evisceração: Protusão dos órgãos

Fístula: Comunicação anormal entre dois órgãos e superfície do corpo.

FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO

Como visto, a cicatrização é um complexo processo biológico dependente de vários

fatores. Portanto, existem fatores que interferem no processo de cicatrização a partir do

seu fisiológico, outros que acometem o biológico do indivíduo a partir do seu psicológico.

35


Sendo assim, podemos classificar os fatores que interferem na cicatrização em BIO-

PSICO-SOCIAL.

PSICO-SOCIAL Sendo a nossa pele o maior órgão do corpo humano podemos considerá-la, além

de barreira protetora o nosso “cartão postal”, sendo a primeira coisa observada e vista em

todos os indivíduos.

Atualmente, com a evolução da medicina estão se aperfeiçoando meios cada vez

mais avançados de tratamentos estéticos, comprovando, mais uma vez, a importância

estética da pele.

Se olharmos a pele também pelo ângulo da estética, qualquer tipo de lesão nela

encontrada é causa de intenso desconforto para quem a possui. E esse desconforto é

evidenciado pela baixa auto - estima que em muitas vezes possam levar o indivíduo à

depressão.

A baixa auto - estima, a depressão, dentre outros problemas pode levar a pessoa a

diminuir a produção de inúmeras substâncias endógenas, que auxiliam ou são

responsáveis pelo processo de cicatrização.

PERFUSÃO E OXIGENAÇÃO

Durante todo processo de cicatrização existe um consumo de oxigênio, sendo a

pressão média de oxigênio (PO2) necessária para a proliferação e síntese do colágeno é

de 40 mmHg. Em situações que essa pressão se torna menor ocorre diminuição da

proliferação e síntese de colágeno e diminuição da resistência a infecções.

Assim sendo, pacientes anêmicos são mais suscetíveis a um retardo na

cicatrização devido a uma diminuição no transporte de oxigênio, ocasionado por uma

deficiência ou incapacidade das hemácias em transportar este importante componente da

cicatrização.

Portanto, é importante na cicatrização o aumento no suporte de oxigênio para

acelerar o processo.

36


NUTRIÇÃO E HIDRATAÇÃO

A nutrição e hidratação têm uma tarefa fundamental na manutenção da integridade

dos tecidos e na promoção dos processos de reparação de todas as lesões cutâneas, o

que enfatiza a importância de uma equipe multiprofissional para que o tratamento do

paciente portador de uma lesão seja eficaz.

A nutrição:

Citamos alguns elementos nutricionais fundamentais para o reparo tecidual de uma

lesão:

As Proteínas previnem infecções e participam na síntese do colágeno, fibroblastos

e na angiogênese.

As Calorias dão sustentação a todos os processos, a sua maior necessidade é em

relação aos pacientes acamados, pois previnem a degradação das proteínas, e é a

principal fonte de energia para os leucócitos e fibroblastos, por isso, o processo de

cicatrização requer gasto de energia.

A Vitamina C é um co-fator na síntese de colágeno, além de possuir ação

antioxidante. Já a vitamina A proporciona resposta inflamatória local e migração epitelial,

auxiliam na diferenciação celular na epitelização. E a vitamina E estimula a fibroplasia e

age como co-fator da síntese do colágeno;

O Complexo B é Importante para a junção das fibras de colágeno durante a fase

de maturação. O ferro e o zinco são co-fatores na formação de colágeno e na síntese de

proteínas;

Hidratação: O nosso corpo é constituído de 70% de água que é utilizada para a manutenção da

volêmica, da temperatura corporal, dentre outras funções.

A sua redução, quando falamos no tratamento de feridas, causa diminuição do

volume circulante e conseqüente hipotensão arterial. Aumenta o edema dos tecidos, além

de reduzir a difusão do oxigênio e dos nutrientes às células.

37


TABELA COMPARATIVA NECESSIDADES HÍDRICAS E ENERGÉTICAS

PELE NORMAL ULCERA

Água (ml/kg/dia) 25 50-100

Energia (Kcal/kg/dia) 25-30 50

Proteína (gr/Kg/dia) 0.7 1-2. 5

INFECÇÃO

Como vimos no início deste módulo, a fase inflamatória, primeira fase do processo,

é onde acontece, além da hemostasia, a limpeza da lesão pelas células de defesa.

Sendo assim, na presença de infecção as células de defesa trabalham em maior

número, necessita de uma maior demanda metabólica e gasto energético o que prolonga

a duração desta fase e retarda o processo de cicatrização.

MEDICAMENTOS Algumas terapêuticas medicamentosas interferem diretamente no processo

cicatricial, devendo ser levadas em consideração no momento em que for instituído o

plano de cuidados de cada paciente.

O corticosteróide inibe a proliferação epitelial e migração de neutrófilos e

macrófagos. Já os antiinflamatórios reduzem da síntese do colágeno e inibem a contração

da ferida diminuindo a velocidade de epitelização. Os imunossupressores aumentam a

suscetibilidade à infecção e diminui a produção de neutrófilos.

IDADE

O envelhecimento causa a diminuição da quimiotaxia e da ação das células de

defesa; acarretando uma diminuição da resposta frente às agressões externas.

Quando falamos no processo de cicatrização do idoso, devemos ressaltar que há

diminuição da taxa de divisão celular e na síntese do colágeno e a capacidade de

contração é mais lenta porque há baixa oferta de oxigenação pelos vasos capilares,

prejudicando a atividade dos fibroblastos, lentificando e interferindo na resposta cicatricial.

38


EXTENSÃO E LOCALIZAÇÃO DA FERIDA

Quanto ao tamanho da área lesionada deve se considerar a extensão e a

profundidade que foi acometido o tecido, pois quanto maior for à extensão e profundidade

maior a probabilidade de infecção e maior o tempo de cicatrização.

Em relação à localização anatômica que se encontra a lesão, o fator agravante ao

processo de cicatrização são as particularidades de cada região como as articulações,

cabeça, pescoço e regiões abdominais, pois há um maior volume de irrigação sangüínea

e drenagem nestas áreas que interferem na escolha do tratamento a ser utilizado,

necessitando previamente de uma avaliação criteriosa do Enfermeiro.

MOBILIDADE DO PACIENTE Os pacientes que possuem o auto cuidado prejudicado e déficit em se movimentar no

leito possuem maior probabilidade de desenvolver lesão de pele devido à pressão e

compressão da micro circulação dificultando a nutrição e oxigenação celular e dificultando

o fluxo arterio-venoso e linfático de um ou mais membros.

39


CARACTERÍSTICAS DE DIFERENCIAÇÃO DAS ÚLCERAS

INTRODUÇÃO

Conforme definido anteriormente a úlcera cutânea é uma lesão de pele

caracterizada por uma perda de substância dermo-hipodérmica que não mostra nenhuma

tendência a cicatrizar-se em até 06 semanas por uma alteração da homeostase vascular.

No módulo anterior, citamos diversos tipos de úlcera, dentre elas estão: úlceras por

pressão, encontradas nos ambientes hospitalares e nas internações domiciliares, as

úlceras tropicais, muito encontradas em nosso país, e as úlceras de perna, sejam elas

venosas arteriais ou mistas. As úlceras de pernas constituem um sério problema médico e

sócio econômico, elas podem ocorrer na faixa etária de 20 a 40 anos. Pesquisas da OMS

revelam que a freqüência dessas úlceras é equivalente a do câncer e diabetes.

• Nos EUA a percentagem é de 0,3 % da população geral.

• Na Dinamarca é de 3,9%, e na Inglaterra é de 0,4%.

• No Brasil, estima-se que gire em torno de 3,0% (2 milhões de pacientes).

• As úlceras de perna são, sem dúvida, um importante fator de morbidade, com

grande repercussão sócio-econômica.

Sendo assim, apresentamos nesse módulo, alguns tipos de úlceras, suas

características e definições, prevenção e tratamento.

FORMAÇÃO DA ÚLCERA

• Isquemia tecidual;

• Espessamento das fibras musculares;

• Comprometimento arterial;

• Necrose do tecido gorduroso;

• Formação de fibrina nos vasos capilares.

ÚLCERA VENOSA

A função da veia é levar o sangue de retorno ao coração, após ter cumprido a

função de trocas metabólicas e térmicas ao nível dos tecidos. No sistema venoso existem

três sistemas de veias diferentes em posições anatômicas e funções, sendo esses

sistemas denominados: superficial, profundo e perfurante.


As veias desses sistemas possuem

inúmeras válvulas, que servem para direcionar a

corrente sangüínea impedindo seu refluxo. Este

fluxo tem que vencer, além da pressão positiva

abdominal, a ação da gravidade que se exerce,

intensamente sobre os membros inferiores.

Quando essas válvulas estão

comprometidas, vários sinais começam a ser

observados decorrentes de um fenômeno

chamado ESTASE VENOSA.

Fonte: Maual Merck

ESTASE VENOSA É um dano crônico ou agudo do fluxo

de sangue das pernas que resulta em

aumento da pressão hidrostática

capilar e conseqüentemente a

hipertensão venosa, que pode levar a

ruptura da pele.

Foto: E. Ricci Fonte: www. sbacvrj.com.br

FATORES PREDISPONENTES

• Hereditariedade;

• Idade;

• Sexo;

• Obesidade;

• Postura predominante de trabalho;

• Varizes

VARIZES: Fonte: Elia Ricci

Dilatação de uma veia transportadora do retorno venoso.

FISIOPATOLOGIA

O processo de retorno venoso ao coração é feito pelas válvulas, que impedem que

o refluxo sangüíneo de volta à periferia. Quando elas apresentam problema no seu

funcionamento o sangue reverte seu curso, voltando para baixo, enfraquecendo a veia. O sangue venoso, pobre em oxigênio e nutrientes, permanece nos tecidos

causando dilatações, edema e impedindo que o sangue arterial nutra os tecidos. Estes

necrosam, dando origem a eczemas e úlceras.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

• Geralmente localizada na região maleolar medial, por ser a área de maior hipertensão

venosa e além de haver perfurantes insuficientes ao nível de tornozelo.

• Abaulamento do tornozelo quando as pernas estão ligeiramente pendentes;

• Descoloração no tornozelo;

• Edema de tornozelo e pé, não depressível;

• Pulsos presentes;

• Pode estar presente uma lipodermatoesclerose (regiões esbranquiçadas, próximas à

lesão);


Dermatite venosa (hiperpigmentação)

Exsudato purulento em 80% das úlceras;

Incidência elevada de erisipela, devido ao.

Comprometimento, da rede linfática;

Não há claudicação;

Desconforto moderado devido à úlcera aliviado por elevação.

Úlceras superficiais com bordas irregulares em fase de evolução;


Foto: C. Pompeo / M. Souza

CARACTERÍSTICAS PRINCIPAIS

Edema, Atrofia branca

(lipodermatoesclerose)

e Hiperpigmentação.

UNIVERSIT ERLANDEN

43


EDEMA: Primeiro sinal de insuficiência vascular circulatória (IVC); inicialmente a parede

dos vasos sofre alterações em sua estrutura por alteração do oxigênio; em sua fisiologia

ocorre um desequilíbrio entre filtração e absorção.

O edema se reduz com a elevação do membro completamente, erroneamente se faz a

elevação apenas dos pés apoiados em travesseiros que mascaram a terapêutica

empregada dificultando o retorno venoso e ainda o mais grave o fluxo arterial.

ATROFIA BRANCA/ LIPODERMATOESCLEROSE: Em conseqüência à dificuldade do

retorno venoso temos a hipertensão venosa crônica, que na veia sadia temos referências

literárias que em repouso a pressão vascular é de 0 mmhg esta que se altera com o

deambular ou o indivíduo em pé. Esta hipertensão causa um dano venoso e intersticial,

não ocorrendo formação de novos capilares intralesional e conseqüentemente a atrofia -

derrmo epidérmica, caracterizando a borda com manchas angiomatosas ou de

pigmentação.

HIPERPIGMENTAÇÃO: Ocorre à perda de caráter laminar do fluxo e a diminuição da

permeabilidade capilar, consequentemente temos a aglutinação das hemácias e

diapedese das hemácias no interstício (tecidos), com a deposição da hemosiderina

(resultado final do metabolismo do ferro) e o aumento dos melanócitos aumentam e

aparecem alguns micros trombos, caracterizando as manchas escuras e pontos de

pigmentação em meios a atrofia branca.

Anamnese e Histórico

• Patologia familiar de caráter hereditário;

• Estilo de vida e condição particular;

• Doença, intervenções, trauma pregresso;

• História da formação da úlcera.

• Diabetes;

• Varizes em membros inferiores;

• Dislipidemias;

• Doenças cardiovascolares

CONDUTAS: 1- Avaliação da lesão quanto seu aspecto físico: Localização, Profundidade, Bordas,

Leito, Exsudato e Mensuração e Dor.

2- DOR: De característica peculiar às lesões isquêmica em sua menor intensidade,

considerando todo o histórico do cliente e da lesão quanto: umidade da lesão e da

cobertura utilizada, da presença de infecção e estase venosa. O tratamento

farmacológico antes da realização do curativo auxilia a adesão ao tratamento e

reduz o fator stress do cliente, tornando o procedimento menos traumático e

humano.

3- Aplicação da compressão do membro inferior pode ser de três tipos: Bandagem de

curto estiramento ou inelástico indicado apenas para as pessoas que deambulam,

pode ser obtida pela Bota de Unna.


Fotos:E. Cassimiro

Bandagem de longo estiramento ou elástica, não são as mais utilizadas no Brasil

devido o seu custo e ao clima em que vivemos, são de compressão contínua mesmo com

o membro elevado e durante vários dias.

Meias elásticas são poucas usadas pela não praticidade aos idosos e necessitam

de uma cobertura primária e devem ser substituídas por no máximo seis meses.

4- Consultar uma equipe multiprofissional clínico, intervencionista e cirúrgico, para

tratar a causa, a conseqüência e a reabilitação da insuficiência vascular circulatória

e manter um cuidador constantemente orientado sobre o prognóstico, tratamento e

o tempo que estas úlceras levam para melhorar e ou cicatrizar.

ÚLCERA ARTERIAL

A lesão do sistema vascular periférico inclui também a lesão de artérias em suas

diferentes estruturas anatômicas, sejam elas, as pequenas, médias e as grandes

superficiais ou profundas, e ainda estão relacionadas com as condições biológicas do ser

humano e das condições culturais quanto aos hábitos alimentares e sociais quanto ao

sedentarismo na população adulto jovem e financeiro.

CARACTERÍSTICA: A lesão arterial periférica é descrita em várias referências literárias como um acúmulo

de gordura na parede das artérias (aterosclerose) e pelo endurecimento desta por

processos degenerativos (arteriosclerose) acometidos por doenças crônicas

degenerativas (Diabetes e Hipertensão Arterial sistêmica).

Esta lesão é progressiva, inicialmente ocorre uma redução de fluxo ocorrendo à

isquemia e conseqüentemente se não corrigido a causa ocorre a obstrução do vaso de

pequeno a grosso calibre com a perda total de tecidos por necrose e ou gangrena. Com

característica de ser uma lesão de membros inferiores que denominamos como Úlcera de

Perna, com sinais clínicos iniciais que vai de uma simples artrite de pequenos vasos a

uma obstrução parcial ou total de um grande vaso comprometendo todo um membro e até

a vida deste indivíduo.

Fonte: E. Ricci


PATOGÊNESE:


• Embolia cardíaca

• Vasculopatia periferica obstrutiva

• Inativação do mecanismo arteriolar e capilar de compensação;

• Aumento da resistência periférica;

• Redução do fluxo hemático > 50%

• Vasculopatia inflamatoria

Foto: E. Ricci

Características clínicas

• Claudicação intermitente aliviada pelo repouso;

• Dor noturna, aliviada por uma posição pendente;

• Dor em repouso, no ponto da úlcera;

• Pés frios e unhas dos pés espessadas;

• Pulsos ausentes ou diminuídos;

• Atrofia cutânea (fina e lustrosa);

• Perda de pelos da extremidade inferior;

• Rubor quando pendente;

• Palidez por elevação Foto: E. Ricci

• Possível gangrena

Fatores predisponentes

• Tabagismo

• Hiperlipidemia

• Diabetes Mellitus

• Hipertensão

Localização da úlcera

• Cabeças das falanges

• Calcanhar Foto: E. Ricci

• Maléolo lateral

• Pré – tibial

• Extremidades dos dedos do pé ou entre os dedos do pé.

Foto: E. Ricci

CARACTERÍSTICAS DA ÚLCERA: Pálida com bordas regulares (como se cortado com uma forma);

Leito da ferida pálido, ressecado.

Mínima secreção

Aparência de perfuração

Poderá não ter sangramento

Poderá apresentar tecido necrótico negro

Área perilesional pálida

Pequenas quantidades de tecido de granulação pálido.

Universit Erlanden


O QUE INVESTIGAR?

• Pés frios;

• Pulsos ausentes ou diminuídos;

• Atrofia cutânea (fina e lustrosa);

• Perda de pelos da extremidade inferior;

• Rubor quando pendente;

• Palidez por elevação

• Unha dos pés espessa

• Possível gangrena

CONDUTAS

• Tratar causa subjacente (cirurgia ou farmacoterapia); melhorar perfusão tecidual;

• Decidir cuidadosamente quanto ao método de desbridamento, a GANGRENA seca

atua como uma capa protetora. Devido à redução do fluxo sangüíneo;

• Prevenção do trauma e infecção


TERAPIA

• Terapia farmacológica

• Terapia angioradiológica

• Terapia cirúrgica

• Terapia contra a dor

Fonte: Elia Ricci

DOR Sinais físicos

Sinais visíveis • Modificação da pressão arterial

• Modificação na posição corporal; • Mudança na freqüência cardíaca

• Expressão do rosto e da voz; e respiratória

• Mudança no estado emocional; • Modificações trópicas

• Anorexia, insônia e etc.

49


• Sintomas neurológicos

ÚLCERA NEUROPÁTICA

As úlceras neuropáticas são lesões de pele bastante comuns e que tem incidência

elevada na nossa população. São decorrentes, principalmente da falta de sensibilidade

local que leva às deformidades e conseqüentemente à formação de lesões de pele.

Dentre as úlceras neuropáticas, a mais comum e a mais conhecida, é o pé

diabético, encontrado em larga escala nas Unidades Básicas de Saúde e que acomete

uma grande parcela da população idosa do País.

Uma outra neuropatia bastante conhecida é a causada pela Hanseníase, também

comumente encontrada nos Postos de saúde de todo Brasil, e com grande incidência no

estado do Mato Grosso do Sul.

ÚLCERA NEUROPÁTICA NA HANSENÍASE

A hanseníase é uma doença infecciosa de evolução lenta e duração bastante

longa, é causada por uma bactéria chamada Mycobacterium leprae, também conhecida

por Bacilo de Hansen.

Essa doença atinge principalmente a pele e as extremidades do corpo, sendo uma

das suas principais características comprometimento dos nervos periféricos, o que

acarreta diminuição ou perda de sensibilidade nos membros, além do comprometimento

dos filetes nervosos e alguns anexos da pele, como os folículos pilosos, glândulas

sudoríparas e sebáceas.

Patogênese da úlcera neuropática na hanseníase

O comprometimento dos nervos periféricos leva á diminuição da sensibilidade nos

membros, o que pode levar a formação de úlceras, principalmente nos pés, tanto por

trauma, uma vez que o indivíduo pode machucar-se sem sentir, quanto por pressão ou

fricção dos pés dentro do próprio calçado.

50


ÚLCERA DIABÉTICA

A Diabete Mellitus é uma doença que acomete grande parte da população idosa no

Brasil, sendo considerada, juntamente com a hipertensão arterial a doença crônica de

maior repercussão sócio-econômica no nosso meio.

Além de todos os sintomas já conhecidos, causados pela Diabete descompensada,

um outro agravante que, atualmente preocupa as autoridades em saúde são as úlceras

de pé, que acometem alguns portadores dessa patologia. Essas úlceras são decorrentes

de alterações neurológicas associadas, geralmente a um quadro infeccioso.

O surgimento dessa úlcera pode se dar de duas maneiras:

1. Por perda de sensibilidade:

2. Por doença vascular

1. PERDA DA SENSIBILIDADE: A constante hiperglicemia pode afetar os nervos periféricos das pernas e,

principalmente dos pés, o que leva a perda da sensibilidade tanto tátil, quanto térmica e

dolorosa, deixando o pé suscetível a traumas químicos, térmicos e mecânicos.

2. DOENÇA VASCULAR: O paciente diabético tem uma maior propensão às doenças do coração e à

hipertensão arterial, uma vez que a glicemia aumentada por um tempo prolongado leva ao

endurecimento e ao estreitamento das artérias e arteríolas. Além dessas patologias,

temos também, as vasculopatias periféricas, que é o comprometimento dos vasos

periféricos.

Esse comprometimento leva a alguns sinais clínicos característicos, em seu

portador sendo:

• Pé frio, cianótico, em alguns casos e com a pele fina;

• Unhas deformadas e com presença de fungos, na maioria dos casos;

• Pulsos finos e diminuídos, dentre outros.

No caso dos pacientes diabéticos, podem aparecer lesões nos nervos por

comprometimento arterial, o que acarreta diminuição do aporte sanguíneo àquele nervo

levando-o à isquemia e conseqüentemente à diminuição da sensibilidade, já citada

anteriormente.

Características dos pés

• Pulsos usualmente presentes

• Pés frescos ou mornos

• Ausência de dores (por vezes) devido à neuropatia

• A pele das extremidades inferiores é seca com rachaduras/fissuras nos pés

• Micoses nas unhas dos pés

Características da úlcera

• Profundas, podendo apresentas túneis;

• Pálidas, com bordas uniformes;

• Pode estar presente tecido de granulação;

• Pode existir calosidade ao redor

• Localizada geralmente nos pés (área plantar), sendo as áreas mais comuns às

cabeças dos metatarsos e os pontos de pressão.


Foto: M.Massulo

ESCALA DE RISCO: Sistema de Classificação de Meggitt – Wagner

GRAU/DEFINIÇÃO INTERVENÇÃO

CLASSIFICAÇÃO DA PROFUNDIDADE

0 – Neuropatia Ausente Pé “sob risco”: úlcera pregressa ou

neuropatia com deformidade, que podem

causar uma nova úlcera.

Orientação do paciente, exames

periódicos, calçados e solas internas

apropriados. Avaliação anual.

1 – Neuropatia presente Úlcera superficial sem infecção

Redução da pressão externa: fôrma

moldada de contato total, imobilização para

caminhar, calçados especiais, etc.

Avaliação semestral.

2-Neuropatia presente e/ou deformidades, proeminências e/ou isquemia: Úlcera profunda com exposição de um

tendão ou articulação (com ou sem

infecção superficial)

Desbridamento cirúrgico, cuidados com a

ferida, redução da pressão se a lesão

fechar e passar ao grau 1 (antibióticos se

necessário). Avaliação trimestral por equipe

especializada.

3- Úlcera e/ou amputação Úlcera extensa com exposição de osso

e/ou infecção profunda, ou seja,

osteomielite ou abscesso.

Desbridamentos cirúrgicos, amputação dos

dedos ou de parte do pé, antibióticos,

redução da pressão se a ferida passar para

o grau 1. Avaliação 1-3 meses por equipe

especializada.

4- Gangrena da parte externa do pé Avaliação e reconstrução vasculares,

amputação parcial do pé.

5- Gangrena total do pé Avaliação vascular, amputação ampla da

extremidade com possível reconstrução

vascular proximal.

Fonte M.Massulo


ESCALA DE RISCO • Grau 0: pé em risco

• Grau 01: úlcera superficial não infectada

clinicamente;

• Grau 02: úlcera mais profunda, freqüentemente

infectada, sem osteomielite;

• Grau 03: úlcera mais profunda, formação de

abscesso, osteomielite;

• Grau 04: gangrena localizada (dedo, parte

dianteira do pé ou calcanhar) • Grau 05: gangrena de todo o pé.

CLASSIFICAÇÕES DA PROFUNDIDADE E ISQUEMIA DA LESÃO DO PÉ DIABÉTICO


Foto: M.Massulo

“PÈ DE CHARCOT” Os sintomas incluem temperatura cutânea elevada, hiperemia, edema, às vezes

dor, ausência de lesões na pele e de sinais radiológicos. Traumas precipitantes, tais como

distensão ou torção do tornozelo ou tropeço em degrau, são comuns nos relatos dos

pacientes. A progressão é rápida, com fragmentação óssea e destruição das articulações

visível ao raio-X, acompanhada de exuberante reação periósteo.

Perguntas a serem feitas:

• Quando percebeu a ferida?

• Alguma secreção, cor, odor?

• Algum corpo estranho?

• Usam sempre sapatos?

• Faz controle da glicose sempre?

Condições do paciente

Foto: E. Ricci • Verificar os sapatos e as meias, quanto a cerzidos e furos;

• Examinar ambos os pés e pernas comparando a aparência da pele e alterações;

• Examinar a pele, verificar se está seca, rachada ou com cor alterada;

• Examinar os pulsos e presença de deformidades nos pés.

Orientações ao paciente

• Verificar os pés diariamente;

• Lavar e secar os pés, hidratar até a perna;

• Verificar a temperatura da água antes do banho;

• Cuidado com as unhas, corte em quadrado;

• Verifique os calçados quanto à presença de corpos estranhos;

• Nunca ande descalço, não corte calosidades ou calos.

CALÇADOS ADEQUADOS:

O sapato não deve ser muito apertado nem muito folgado; a sua parte interna deve

ser de 1 a 2 cm maior do que o próprio pé; a largura interna do sapato deve ser igual à do

pé tomando como referência a face lateral das articulações dos metatarsos, e a altura

com espaço suficiente para os dedos. Os calçados devem ser experimentados com o

paciente em pé, de preferência no final do dia. Se ficarem muito apertados devido às

deformidades ou se há sinais de pressão anormal do pé, como hiperemia, calos,


ulceração, a prescrição e confecção de palminhas ou órteses, sapatos especiais devem

ser efetuados. GUIA DE DIFERENCIAÇÃO


ÚLCERA DE PRESSÃO

A expectativa de vida da população brasileira, segundo a OMS, tem aumentado

substancialmente nas últimas décadas, e com isso aumentou-se também o número e o

tempo das internações hospitalares causadas pelas doenças crônico-degenerativas,

como o diabetes e a hipertensão, além de outras doenças como pneumonias.

Infelizmente, com esse aumento do tempo de internação e associado às inúmeras

patologias decorrentes da idade e de vários outros fatores, encontramos um problema

comum em quase todos os hospitais do país, bem como nas internações domiciliares, a

ÚLCERA DE PRESSÃO, também chamadas de úlcera de decúbito.

ARTERIAL VENOSA LINFATICA NEUROPÁTICA

PELE Seca, inelástica, sem

pêlos, fria. Úmida Úmida, Sensível,

translúcida, inelástica, pálida friável

EDEMA

Localizado na primeira fase. Ou

sempre mais acentuado, na fase de descompensação da

lesão.

Difuso, na perna e pé e, se crônico, é

endurecido.

Sempre presente Presente

DISCROMIA

Acentuada Presente. Com prevalência na

face Antero medial, de cor

marrom violeta.

Acentuada Acentuada

ULCERA

Pequena, poço secernente,

Borda regular dói espontaneamente e aumenta. Leito da

ferida pálido e ressecado. Pouca

secreção. Pode apresentar fundo necrótico.

Dimensão variável, mas

aumenta rapidamente em

extensão, Bordas irregulares.Fundo muito rico

em secreção.

Pequena, Pequena, pouco profunda, multiplas, com fundo róseo.

fissuras.

Fonte: Elia Ricci

Desse modo, vamos dispensar um pouco do nosso conteúdo para esse tema de

real importância no nosso meio.

DEFINIÇÃO

Área localizada de perda de pele e dos tecidos subcutâneos causados por

pressão, tração, fricção ou de uma combinação destes fatores.

FATORES DESENCADEANTES:


1. INTERNOS:

• Doença e estado do paciente

• Desnutrição

• Idade

• Mobilidade

• Incontinência urinária e fecal

2. EXTERNOS

• Pressão

• Fricção

• Cisalhamento

Sendo assim, os indivíduos mais propensos á formação desse tipo de lesão de

pele são aqueles com alterações na mobilidade, alterações sensoriais e da circulação

periférica, alteração do nível de consciência, disfunção de esfíncteres, desnutridos e

imunodeprimidos.

Foto: M. Souza

PATOGÊNESE O nosso organismo precisa de energia e nutrientes para manter a vida, da mesma

forma o nosso tecido precisa de nutrientes e oxigênio para se manter vivo. Qualquer

injúria ou alteração que acarrete interrupção desse suprimento de energia pode levar ao

sofrimento tecidual e conseqüentemente morte das células.


2

43

1

1 1 -- VascularizaVascularizaççãoão normal normal entre a pele e o plano doentre a pele e o plano doosso dano microvascular osso dano microvascular

2 dias2 dias

2 2 –– AA presspressãoão causa isquemia profunda,bloqueio artercausa isquemia profunda,bloqueio arterííolar com pele olar com pele integraintegra

3 3 -- A pressA pressãoão causa isquemiacausa isquemia tambem em superficie; (eritema tambem em superficie; (eritema persistente, flictema)persistente, flictema)

4 4 -- escara cutâneaescara cutânea7 DIAS7 DIAS

NANO - RICCI NANO - RICCI

NANO - RICCI NANO - RICCI

Foto: E. Ricci

No caso da úlcera de pressão, a isquemia é causada pela pressão das partes

duras do corpo, as proeminências ósseas, no tecido muscular. Essa pressão leva a uma

diminuição ou um bloqueio da circulação arterial, que é responsável pelo fornecimento de

nutrientes e oxigênio, com isso existe a formação de uma área isquêmica e por

conseqüência, a morte das células e o aparecimento da úlcera de pressão.

Causas da hipóxia

• Compressão

• Obstrução arterial

• Redução fluxo sanguíneo

• Estase venosa e linfatica

• Deficit da microcirculação

• isquemia

• Congestão venosa

• Trombose venosa

• Necrose

AVALIAÇÃO DA PRESSÃO

HighHigh

LowLow

PressurePressure

MediumMedium

Heel ReliefHeel ReliefModeMode

PreventionPreventionModeMode

HighHigh

LowLow

PressurePressure

MediumMedium

Heel ReliefHeel ReliefModeMode

PreventionPreventionModeMode

Foto: Elia Ricci

ETIOLOGIA DAS ÚLCERAS DE DECÚBITO

A) SUPERFICIES DE APOIO E COMPRESSÃO

B) POSICIONAMENTO

• Pressão

• Atrito:

• Cisalhamento:

• Umidade:


CLASSIFICAÇÃO DAS ÚLCERAS DE PRESSÃO

ESTÁGIO 1: Nesse estágio a pele ainda está integra, entretanto, existem algumas

alterações que são indicativas de isquemia, tais como; mudança na temperatura local

(seja calor ou frio), mudança na consistência do tecido, podendo aparecer desde áreas

amolecidas ou endurecidas, ao edema. Além dessas alterações pode aparecer também

uma área avermelhada, chamada eritema, que não desaparece depois de retirada à

pressão.

Foto: M. Souza

ESTÁGIO 2: Neste estágio existe perda de tecido. A úlcera ainda é superficial, atingindo

epiderme e derme. E pode apresentar-se como abrasão, uma espécie de queimadura,

bolha ou uma cratera rasa.

59


Foto: Mercy

Foto: M. Souza

ESTÁGIO 3: No estágio 03 temos a perda de todas as camadas da pele, sendo a

epiderme, derme e tecido subcutâneo, podendo ter ou não tecido necrótico.


ESTÁGIO 4: No último estágio, além da perda de todas as camadas da pele, existe ainda

comprometimento do tecido muscular, ósseo, ligamentos, tendões, com o aparecimento

de crateras e túneis.

Foto: M. Souza

Foto: E. casimiro Foto: M. Souza

Fonte: E. Ricci TRATAMENTO

1. AVALIAÇÃO DOS RISCOS: O tratamento da úlcera de pressão se baseia, primeiramente, na avaliação dos

riscos. Essa avaliação pode ser feita de diversas maneiras, uma delas é a utilização das

escalas de risco, aqui citamos como exemplo a escala de avaliação de NORTON.

NORTON: Parametros de Avaliação

• Condição geral

• Estado mental

• Atividade

• Mobilização

• Incontinência

Foto: M. Souza


2. CUIDADOS COM A PELE DO PACIENTE Avaliar e inspecionar a pele do paciente constantemente, mantendo-a seca e hidratada.

3. DIMINUIÇÃO DA PRESSÃO

• Manter o paciente, quando acamado, em colchão de ar.

• Mudar de decúbito a cada duas horas, mesmo em colchão de ar e outros,

• Evitar lesões por cisalhamento, mantendo cabeceira elevada a < 30°;

• Manter proeminências ósseas afastadas do contato mútuo;

• Elevar calcanhares;

Foto: Elia Ricci

PROIBIDO! Luvas de procedimentos com ar ou água e rodilhas (almofadas com orifício) de ar

ou de ataduras. Essas são falsas medidas de diminuição de pressão que se utilizadas

constantemente, acabam por aumentar ainda mais a área de isquemia piorando o quadro

do paciente.

EXISTEM DIVERSOS MÉTODOS PARA REDUZIR A PRESSÃO DE APOIO E QUE SE ADAPTAM AOS DIVERSOS MOMENTOS DO PACIENTE. MAS…. NINGUÉM PODE SUBSTITUIR A INTERVENÇÃO HUMANA E A MUDANÇA HABITUAL DE DECÚBITO

---------------------Fim do Módulo II-------------------------


1

Curso de


MÓDULO III

Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos na bibliografia consultada.

FERIDA INFECTADA

A infecção é a complicação mais comum das lesões de pele crônicas e, pode ser

considerada a mais grave e importante complicação, uma vez que a pode deixar de ser

local para se tornar sistêmica o que implica em uso de antibioticoterapia sistêmica, muitas

vezes endovenosa, o que requer internação em ambiente hospitalar causando estresse

aos pacientes e familiares, e aumentando, conseqüentemente, o tempo de tratamento

desta lesão, além dos custos com medicamentos e curativos.

Dessa forma é importante lembrar que toda lesão de pele pode torna-se infectada

se não houver a atenção e um cuidado terapêutico adequado, o qual deve partir de

avaliações criteriosas e diárias das condições de pele de cada paciente, evitando

complicações sistêmicas que podem evoluir desde uma simples perda de tecido até o

óbito do paciente. Salientando e afirmando que o exame físico realizado em equipe pelos

profissionais da enfermagem e a sistematização da assistência pelo Enfermeiro é de

suma importância e primordial na prevenção e tratamento de lesão de pele.

Definições:

• Contaminação: Presença de bactéria sem multiplicação.

Foto: E. Ricci


• Colonização: Multiplicação bacteriana sem que haja, entretanto, qualquer reação do

organismo a esses patógenos. Presente em todas as feridas.

Foto: E. Ricci

• Infecção: Deposição e multiplicação de microorganismos no tecido com reação

imunológica do hospedeiro a esses patógenos.


Foto: M.Souza

Foto: M.Souza

Relembrando a primeira fase da cicatrização, a fase inflamatória, é importante que

o profissional saiba diferenciar um processo inflamatório do processo infeccioso, através

do exame clínico e laboratorial de cada lesão.

A BACTÉRIA E A LESÃO


Evidências clínicas:

Não existe uma úlcera crônica estéril. Em uma única ferida

podemos encontrar diversas bactérias, entretanto, isto não significa

que a úlcera esteja infectada. Isto não significa que a ferida está

infectada

A infecção causa várias reações de estruturas anatômicas e

funcionais do indivíduo, alterações estas localizadas e sistêmicas que

clinicamente identifica o início do processo infeccioso.

Sistêmico

• Mudança de temperatura: Hipertermia (sinal precoce) e Hipotermia (sinal tardio de

infecção severa)

• Taquicardia

• Hiperventilação

• Dor (dependente sensibilidade do local afetado)

• Desorientação e obnubilação

• Intolerância à glicose.

• Maior consumo metabólico e um aumento da necessidade hídrica

• Anemia mais freqüênte

Evidências clínicas de infecção

• Piora da ferida

• Aumento de exsudação

• Secreção purulenta

• Celulite (rubor, calor, tumor, dor)

• Odor intenso e não usual

• Aumento da dor

• Mudança no tecido de granulação

Foto: E. Ricci

Foto: M.Souza/ C.Pompeo

Fatores que potencialmente causam infecção:

• Tipo de ferida • Presença de corpo estranho • Profundidade • Eficácia antimicrobiana • Localização • Infecção remota • Nível de perfusão tecidual

• Tecido desvitalizado e/ou material necrótico

• Estadia pré-operatória prolongada e tempo de cirurgia (para pacientes cirúrgicos)

Foto: E. Cassimiro


Fatores sistêmicos que facilitam a infecção:

• Doença vascular

• Edema

• Cirurgia / Radiação

• Incompetência imunitária

• Alcoolismo

• Deficiência nutricional

• Doença crônica.

• Uso de corticóides, quimioterápicos.

• Isquemia ou hipóxia

• Hipotermia Foto: E. Cassimiro • Tabagismo

• Corpos estranhos na ferida (suturas, sujidades p.ex.)

Foto: E. Cassimiro


PRESENÇA E TIPOS DE DRENAGEM

Exsudatos: Fluídos extravasados dos vasos sangüíneos, material proveniente de células mortas de

dentro ou redor da ferida fatores de crescimento e da divisão da matriz extracelular. E

ainda quando o microorganismo presente na lesão é degradado e seu derivado compõe

esta exsudação e ainda são estes que definem a coloração desta secreção.

• Seroso

• Sanguinolento

• Purulento

• Fibrinoso

• Reação mista

Aspectos de exsudato: 1- Seroso: É caracterizado por uma intensa liberação de quantidade de líquido com baixo

conteúdo protéico e origina - se do soro sangüíneo. Presente na fase inflamatória aguda,

Tem aspecto fino, aguado e claro. É encontrado no estágio inicial da infecção bacteriana.

www.eerp.usp.br

2- Sanguinolento: É decorrente de lesões com ruptura de vasos. Aspecto fino, vermelho

e brilhante. E ainda temos o serosanguinolento que apresenta os seguintes aspectos:

uma cor pálida avermelhada, aguada. Mistura de seroso com sanguinolento. Pode ser

descrito como padrões mistos que ocorrem em muitas inflamações.


3- Purulento: É um líquido composto por células e proteínas produzidas por um processo

inflamatório asséptico ou séptico. Aspecto fino ou espesso, com coloração variando de

marrom opaco para amarelo.

Foto: M. Souza

4- Fibrinoso: É o extravasamento de grande quantidade de proteínas plasmáticas, e a

precipitação de grandes massas de fibrina. Durante a realização da técnica do curativo

forma uma liga com o tecido de limpeza e a lesão.

Foto: E. Cassimiro


FIBRINA: Proteína insolúvel, formada a partir do fibrinogênio pela ação proteolítica da

trombina, durante a coagulação do sangue, é aderente aos tecidos e tem coloração

esbranquiçada ou amarelada, que chamamos de esfacelo.

Foto: C. Pompeo

5- Exsudato misto: Serossanguinolento, seropurulento, serofibrinoso ou fibrinopurulento.

Coloração do exsudato: Depende do tipo de exsudato e pode ser característica do pigmento específico de

algumas bactérias. Sendo as mais freqüentes: Esbranquiçadas, amareladas, esverdeadas

e achocolatadas.


Foto: M. Souza

Foto: M. Souza

Odor do exsudato: É proveniente de produtos aromáticos produzidos por bactérias e tecidos em

decomposição. Devemos observar se, o exsudato é inodoro ou fétido.

RESUMO E ORIENTAÇÃO AO PROCESSO DE AVALIAÇÃO QUANTO ÀS CARACTERÍSTICAS DO EXSUDATO

ASPECTO QUANTIDADE COR ODOR


- Seroso - Amarelada - Presente - Ausente - Sanguinolento - Esbranquiçada - Ausente - Pequena - Purulento - Esverdeada - Fétido - Moderada - Fibrinoso - Achocolatada - Grande - Misto

O QUE OBSERVAR?

Foto: M. Souza Foto: M. Souza

73


IDENTIFICAÇÃO DO AGENTE ETIOLÓGICO

Indicação da coleta de material:

• Sinais locais e sistêmicos de infecção

• Aumento súbito de glicose (em diabéticos)

• Dor, tumefação e hipersensibilidade no local da lesão.

• Atraso na cicatrização maior que 02 semanas em feridas limpas

Coleta de material:

A identificação do agente etiológico se dá através da cultura de material pela

BIÓPSIA ou PUNÇÃO (ASPIRAÇÃO) e, eventualmente, o uso de SWAB.

IMPORTANTE!

O Swab identifica somente a bactéria responsável, mas não indica a presença de

infecção!

Cuidados durante a coleta:

• Lesão exsudativa: lavar abundantemente com soro fisiológico 0,9% para remover o

exsudato superficial.

• Lesões bolhosas e abscessos fechados devem ser puncionados com técnica

asséptica.

• Em infecção por anaeróbios é recomendada a punção asséptica e o envio do material

ao laboratório em condições de anaerobiose (seringa com agulha protegida ou frasco

coletor)

A AVALIAÇÃO

Como avaliamos a lesão com infecção?

• Eritema perilesional

• Sinais clássicos de inflamação

• Pele brilhante

• Tumefação local

• Dor importante

• Características da drenagem

• Exsudação elevada e odor da drenagem Foto: M. Souza

• Tecido de granulação pobre e desvitalizado

• Maceração do tecido perilesional e borda

• Alterações laboratoriais de glicose em pacientes diabéticos

TRATAMENTO DA FERIDA INFECTADA

Antibiótico É qualquer substância proveniente de um microorganismo é letal para um outro tipo de

microorganismo. A função antibacteriana do antibiótico é voltada ao metabolismo ativo da

bactéria.

Anti-séptico

É uma Substância capaz de inibir o crescimento do agente infeccioso, sobre uma

superfície corpórea. A função antibacteriana do anti-séptico é voltada para a

citotoxicidade direta contra o microorganismo ou a sua toxina


75


CUIDADO!

Tratar uma lesão infectada não significa usar indiscriminadamente terapia

antibiótica tópica! O uso indiscriminado de antibiótico tópico é a principal causa do

aparecimento de importantes resistências bacterianas.

ANTI-SÉPTICOS

Por que utilizar?

Porque o propósito da medicação é, neste caso, a redução da função bacteriana e,

por conseqüência, acelerar o processo de cura, o qual tende a desacelerar e finalizar a

cronicização, na presença de infecção local.

Por que não utilizar?

Porque a anti-sepsia projeta um conceito de agressividade contra uma bactéria,

que de qualquer modo, implica em certa agressividade também contra o hospedeiro. Ou

seja, o anti-séptico exerce ação capaz de induzir citotoxicidade na lesão.

Dentre os anti-sépticos alguns são certamente citotóxicos: independentemente da

sua ação anti-séptica e uma vez feita esta comprovação, não podemos jamais pensar em

utilizá-lo.

Tratamento geral

• Correção da patologia associada à intercorrências;

• Reequilíbrio geral do paciente;

• Tratamento da infecção sistêmica;

• Nutrição adequada;

Essas medidas globais são importantes uma vez que todo processo infeccioso

acarreta um aumento do consumo metabólico e um aumento da necessidade hídrica,

necessitando, portanto, não apenas de tratamento local, mas de um tratamento global

visando à reestruturação total do quadro clínico do paciente.

Tratamento local

• Identificação do paciente de risco • Higiene e limpeza

• Proteção da pele

• Controle da incontinência

• Mobilização ativa e passiva

AVALIAÇÃO DA FERIDA

COMEÇANDO A CUIDAR... A assistência do indivíduo deve ser realizada de forma global. Não adianta apenas

cuidar da ferida, traçar planos de assistência visando à evolução da cicatrização ou

escolher o tipo de curativo a ser utilizado. O ser humano é muito maior que tudo isso!

A ferida faz parte de um todo, pertence a um ser único e singular.

O cuidar exige flexibilidade. Estar disposto a utilizar de recursos que possam

aperfeiçoar a assistência. Essa flexibilidade provém de interação, não só com o indivíduo,

mas também com o profissional, em adaptar-se com o meio em que o indivíduo vive.

Além do quê...

CÓDIGO DE ÉTICA DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM

Dos princípios fundamentais: Art. 5°: O profissional de enfermagem presta assistência à saúde visando à

promoção do ser humano como um todo.

IMPLICAÇÂO PSICOSOCIAL


77


• BACH: a pele é o confim entre o sujeito e o mundo externo

• Alteração do esquema corpóreo e das relações com o mundo externo leva à perda de

auto-estima e depressão

Palavras como: Proteção, confiança e colaboração.

Podem abrir portas ou restabelecer a confiança no cuidador.

O QUE AVALIAR?

1. O PACIENTE

O paciente crônico, inicialmente, não confia no terapeuta, uma vez que já convive

há muito tempo com aquele problema e conhece melhor do que ninguém a forma como

deve se cuidado.

O chamado drop-out (saltar fora) é causado por essa perda de confiança, onde o

problema mais comum é a dor. Dessa forma é importante que o cuidador dê atenção não

apenas ao paciente, portador da lesão, e sim ao seu ambiente familiar, pois esta é uma

das formas de se ganhar a confiança e a adesão do paciente ao tratamento.

AVALIAR

Condições físicas, idade e medicamentos:

• Pacientes desnutridos possuem a cicatrização diminuída, causada pela pouca energia

(nutrientes e oxigênio) dispensada ao reparo da lesão.

• O processo de cicatrização requer maior gasto de energia e conseqüentemente maior

aporte calórico.

• Idade: Quanto maior a Idade, menor a velocidade da cicatrização o que é causada

pela diminuição da quimiotaxia das células e do metabolismo energético. Diminuição

da produção de colágeno e elastina, diminuindo, assim, a elasticidade da pele;

• Presença de doenças crônicas associadas, como a Diabete mellitus e a hipertensão

arterial, que quando não controladas prejudicam o processo de cicatrização.

• Medicamentos: Uso de corticosteróides, Imunossupressores e Quimioterápicos, uma

vez que estas medicações diminuem o processo inflamatório, a quimiotaxia das

células, prejudicando de forma importante a primeira fase da cicatrização, a fase

inflamatória.

Mobilidade:

Toda e qualquer lesão precisa de energia para se fechar, e os nutrientes e oxigênio

necessários, são conduzidos até o local da lesão pela corrente sanguínea, sendo que o

aporte sanguíneo diminuído às áreas de compressão, as quais são causadas pela

imobilidade, dificulta e retarda o processo de cicatrização. Além de retardar a cura, a

imobilização e compressão constantes aumentam o risco para a formação de novas

lesões.

Portanto, é importante identificar possíveis fatores que poderão interferir no

processo de cicatrização:

• Alimentação;

• Doença de base;

• Imobilização no leito;

• Medicamentos que utiliza...

Inspeção geral:

• Aspecto da lesão;

• Cor;

• Temperatura local;

• Umidade;

• Ressecamento;

• Localização anatômica;

• Exsudato;


Inspeção especial Foto: M. Souza

1. Identificar tipo de lesão e os sinais locais que podem interferir na cicatrização:

• Lesão primária, secundária ou terciária;

• Sinais de infecção;

• Fístulas;

2. Palpação:

• Avaliar a profundidade da lesão;

• Sua consistência, seus limites;

• Condições da pele adjacente; Fonte: www.eerp.usp.br

3. Localização anatômica:

• Feridas em cabeça e pescoço possuem

maior irrigação sanguínea;

• Abdominais: Drenagem elevada

• Região sacral: > risco de infecção

4. Avaliar presença de infecção Sinais clássicos:

• Eritema e dor; Foto: M. Souza

• Aumento da temperatura local e exsudato. • Bordas: • Bordas difusas 5. Anamnese: • Bordas aderidas • Doença de base; • Não aderida • Tipo de ferida;

• Enrolada para

baixo, espessada • Evidência clínica de infecção sistêmica;

• Tempo de antibiótico. • Hiperqueratosa

• Fibrótica, com

cicatriz. 6. Inspeção clínica:

• FC

• Temperatura


• Pressão arterial;

• Presença e tipo de exsudato:

• Extensão

Por que avaliar a borda?

• Avaliar a pele migrando sobre o leito da ferida, retração das bordas: lesão com

intenção de cicatrizar.

• Ferida parada, não há migração da pele sobre o leito da ferida, as bordas não

definidas; lesão sem intenção de cicatrizar.

IMPORTANTE!

É importante lembrar que a

migração dos fibroblastos ocorre da

borda para o centro da ferida,

portanto, qualquer alteração que

existir na borda da ferida irá interferir

diretamente no processo de

cicatrização.


ALGUMAS DEFINIÇÕES 1. PELE ÍNTEGRA Tecido sem a presença de solução de continuidade.

Foto: M. Souza Foto: E. Ricci 2. PELE LESADA Qualquer interrupção da continuidade do tecido corpóreo.

Foto: C. Pompeo


3. PELE DESIDRATADA

Causada pela diminuição da umidade da epiderme, podendo evoluir para uma

crosta seca, que dificulta a troca gasosa, retardando o processo de cicatrização.

Foto: E. Ricci Foto: E. Ricci

4. PELE MACERADA Super hidratação da pele circunjacente a lesão. Excesso de

umidade


Foto: E. Ricci

Foto: E. Casimiro

5. CICATRIZES É o novo tecido formado através do acúmulo de células e colágeno no leito da ferida.

Foto: E. Ricci 6. CELULITE/INFLAMAÇÃO

Processo inflamatório das células epiteliais.

Foto: E. Ricci


84


DOCUMENTAR

• Os dados levantados sobre o paciente (doença de base, patologia associada,

medicação...).

• Dados levantados sobre a ferida, após uma primeira avaliação e após as avaliações

subseqüentes.

• Controle da evolução da lesão.

Documentar é preciso...

CÓDIGO DE ÉTICA DOS PROFISSIONAIS DA ENFERMAGEM Capítulo 4: Dos deveres • Art. 25 – Garantir a continuidade da assistência de enfermagem.

------------------- Fim do Módulo III ----------------------

Curso de

Feridas e Curativos –

Técnicas e Tratamentos

MÓDULO IV


86


TÉCNICA DE CURATIVO

AGORA, CUIDANDO...

Como discutido anteriormente, tratar uma lesão não significa apenas aplicar

um produto ou substância, significa cuidar de um ser único, que possui suas

peculiaridades e que devem ser respeitadas na hora de escolher a forma de tratamento.

O tratamento de uma lesão com a utilização de um curativo tem várias

finalidades como limpar a ferida, proteger de traumas mecânicos e imobilizar, além de

prevenir contra infecções exógenas.

Definição

É um meio terapêutico que consiste na limpeza, com aplicação de

procedimentos assépticos, que vai desde a irrigação como solução fisiológica até às

coberturas específicas que poderão auxiliar no processo de cicatrização.

A escolha dos curativos

Os curativos e os cuidados devem ser estabelecidos conforme: A etiologia e localização da lesão;

Tamanho de ferida

Condições clínicas

Fases do processo de cicatrização.

A enfermagem deve ser bastante criteriosa utilizar de curativos e

medicamentos nas lesões, considerando os seguintes fatores no processo de

cicatrização, uma vez que, já é sabido, que podemos interferir tanto de uma forma

positiva quanto negativa no tratamento:

• As propriedades físicas de proteção e manutenção de medicamentos;

• Intervalo de trocas entre o curativo.

TIPOS DE CURATIVOS

1. Abertos: Utilizados em algumas feridas agudas;

Foto: M. Souza

2. Semi-oclusivos: Curativos comumente utilizados em Feridas cirúrgicas.

Absorvem e isolam o exsudato, permitem exposição da ferida ao ar.

Foto: M. Souza


3. Oclusivos: Têm como finalidade vedar e impedir a perda de fluidos, bem

como proporcionar isolamento térmico. A vedação é feita através de gazes, faixas e

espuma.

Foto: M. Souza

4. Compressivos: Reduzem o fluxo sanguíneo e promovem à hemostasia.

Aproxima as bordas da ferida.

Foto: M. Souza


89


VANTAGENS DO MEIO ÚMIDO

O meio úmido tem algumas vantagens em relação aos curativos secos.

Estimula a epitelização, a formação do tecido de granulação e maior vascularização.

Facilita à remoção do tecido necrótico e impede à formação de espessamento de fibrina.

Promove a diminuição da dor, evitando traumas na troca do curativo, além de manter a

temperatura corpórea.

NORMAS DE ASSEPSIA

• Lavar as mãos antes e após a realização dos curativos;

• Obedecer aos princípios de assepsia;

• Remover assepticamente tecidos necrosados;

• Obedecer aos princípios de realização do procedimento: do menos para o

mais contaminado.

• Utilizar luvas estéreis em substituição ao material de curativo ou em

procedimento que possam entrar em contato com a ferida/úlcera.

• Curativos removidos para inspeção da lesão devem ser trocados

imediatamente.

NORMAS TÉCNICAS PARA REALIZAÇÃO DOS CURATIVOS

Técnica asséptica ou estéril:

• Lavar as mãos com solução anti-séptica antes e após a realização do

curativo;

• Utilizar material e luvas estéreis para manipular a lesão;

• Limpar a lesão com solução estéril;

• Utilizar cobertura estéril;

• Recomendada a utilização exclusiva da técnica para tratamento hospitalar;

90


Técnica limpa:

• Lavar as mãos com água e sabão;

• Utilizar material limpo para a manipulação da lesão;

• Limpar a lesão com água limpa e tratada;

• A cobertura da lesão deve ser preferencialmente estéril;

• Técnica utilizada no tratamento domiciliar.

O CDC (Center for Disease Control), em 1994, considerou as mãos como

principal veículo de transmissão de infecções, preconizando padrões para o

procedimento de lavagem e anti-sepsia das mãos.

LAVAGEM DAS MÃOS

Objetivo da lavagem das mãos:

• Remover a sujeira das mãos e quebrar cadeia de infecção;

• Reduzir as contaminações cruzadas;

• Melhorar, na visão do público, a imagem de higiene e a credibilidade dos

profissionais da área de saúde.

Observações importantes:

• Retirar anéis, relógios e pulseiras;

• Não encostar-se a pia;

• Utilizar sabão líquido;

• Não é indicado uso de toalhas de pano e coletivas;

• Utilizar creme hidratante de uso único e de pote individual para as mãos.

MATERIAL PARA CURATIVOS

• Pacote de curativo

O pacote de curativo deve obedecer a princípios de assepsia e esterilização,

podendo ser descartável ou não. É importante lembrar que o pacote nunca deve ser

utilizado caso haja suspeita que ele não tenha sido esterilizado.

• Soro fisiológico 0,9% ou água destilada

Deve ser aquecido próximo a temperatura de 37º C quando utilizado em tecido

de granulação e epitelização, em temperatura inferior a essa ocorrerá um choque

térmico, e a pele levará de 03 a 04 horas para voltar à temperatura normal;

• Técnica do jato de soro

Técnica utilizada para higienização do tecido de granulação. Nesta técnica

pode-se utilizar o próprio frasco de soro ou uma seringa de 20 ml, e agulha 40X12 mm,

para exercer a devida pressão (04 a 15 pps);


Foto: C. Pompeo / M. Souza Foto: M. Souza

Além do tecido de granulação essa técnica é utilizada para limpeza de

cavidades e pontos subtotais, áreas de difícil acesso apenas com gaze úmida.

Os pontos subtotais são pontos que abrangem todas as camadas da parede

abdominal, da pele até o peritônio. Eles são confeccionados com equipo de soro e fio

tipo cordonê. Para proceder à limpeza desses pontos, devem-se lavar todos os pontos

introduzindo soro fisiológico 0,9% com auxílio de uma seringa com agulha 40X12mm no

interior de cada ponto, colocando uma gaze no lado oposto para reter a solução.

Continuar a limpeza de todo o restante da lesão, com o auxílio de uma pinça,

utilizando a técnica asséptica. Realizar a limpeza de dentro para fora e de cima para

baixo, utilizando as duas faces da gaze sem voltar ao início da incisão.


Pontos subtotais.

Foto: M. Souza

• Fita adesiva

A fita adesiva sempre deve ser retirada molhando-a com SF 0,9%, para evitar

a lesão da pele do paciente por trauma local. Se possível deve priorizar a utilização das

fitas indicadas pelo fabricante, como hipoalergênicas e nunca deve ser utilizada fita crepe

adesiva direto à pele do paciente;

TÉCNICA PARA REALIZAÇÃO DE CURATIVOS

93


Princípios básicos para a realização dos curativos

Esses princípios, por serem princípios básicos podem e devem ser adaptados

e empregados de acordo com o tipo de curativo. Tendo sempre o cuidado de evitar as

infecções cruzadas.

• Separar o material a ser utilizado, observando:

- Data de validade;

- Se está embalado adequadamente;

• Separar os anti-sépticos a serem utilizados:

• Orientar o paciente sobre o que será realizado com ele;

• Avaliar a lesão;

• Separar o anti-séptico adequado para a realização do curativo;

Curativos das feridas limpas:

• Começar a limpeza do local de incisão, com movimentos de dentro para

fora;

• Nunca passar o lado sujo da gaze duas vezes sobre a lesão;

• O centro da ferida asséptica é sempre mais limpo que as bordas, pois está

mais protegido de contaminação.

Feridas cirúrgicas e traumáticas:

• As primeiras 24 horas são especialmente importantes, porque o edema é

maior neste período;

• O edema depende do tipo da ferida, podendo permanecer de 72 a 96

horas, e nesse tempo o curativo deverá permanecer fechado.

• Os curativos proporcionam proteção física para a lesão, estabiliza o

fechamento da ferida, absorvem a drenagem serosa e protegem contra infecção.

Curativos das feridas contaminadas ou infectadas:

94


• Deve-se iniciar a limpeza de fora para dentro da lesão, ou seja, das bordas

para o centro, para não espalhar infecção nos tecidos ao redor da ferida.

Úlceras de estase venosa:

• Objetivo principal é reduzir a hipertensão venosa devido à incompetência

vascular. Melhorar o retorno venoso, diminuindo as áreas pobres em nutrientes e

oxigênio:

Tratamento compressivo para as úlceras venosas O tratamento compressivo melhora a função da bomba muscular da panturrilha

e reduz o edema, melhorando assim o retorno venoso.

Os tratamentos mais utilizados são:

Meias elásticas;

Ataduras elásticas de alta compressão;

Bota de unna;

IMPORTANTE!

Antes de iniciar o tratamento compressivo deve ser bem investigado se o

paciente não é portador de úlceras arteriais:

• Verificar pulso pedioso, caso fraco ou ausente, há necessidade de

avaliação especializada;

• Sinais de necrose nos dedos ou dorso do pé;

• Cianose de extremidades;

• Aumento na dor com elevação do membro.

Curativo de úlcera plantar:

• Objetivo do tratamento é reduzir a hiperpressão sobre a ferida:

• Repouso;

95


• Imobilização com tala gessada;

• Palmilhas;

PRECAUÇÕES PADRÃO São precauções universais, indicadas durante o atendimento a qualquer

paciente (USP, 1997).

• Lavagem das mãos com água e sabão, antes, durante (entre os diferentes

procedimentos) e depois do atendimento ao paciente. Depois de tocar superfícies

contaminadas, após o contato com fluidos corporais do paciente e após a retirada das

luvas.

• Luvas (de procedimento), uso indicado quando executar procedimentos que

envolvam sangue e outros fluidos corporais, mucosas, pele não íntegra, e quaisquer

itens que estão ou possam estar contaminados.

• Máscaras, respiradores (máscaras) e protetor ocular, uso indicado quando

houver possibilidade de respingos de material suspeito de estar contaminado, ou

aerossolização do agente infeccioso.

• Recipiente de paredes rígidas, para descartar agulhas e materiais

cortantes;

• Equipamentos, limpeza e desinfecção;

• Alojamento do paciente, privativo ou comum se for uma mesma patologia;

• Avental de contágio, indicação quando há possibilidade das vestes se

contaminarem.

96


ALGUNS PRODUTOS E TÉCNICAS UTILIZADAS EM CURATIVOS

ANTI-SEPSIA

É um processo de desinfecção das camadas superficiais ou profundas da pele,

inativando, destruindo ou removendo os microorganismos, mediante a aplicação de anti-

sépticos.

Anti-sépticos

Substâncias capazes de impedir a proliferação de microorganismos pela sua

destruição ou inativação. Essas substâncias reduzem a carga bacteriana sobre a

superfície da célula mediante ação bactericida e bacteriostática.

• Bactericida: Podem destruir os microorganismos.

• Bacteriostática: Permite que os microorganismos permaneçam viáveis,

porém impedem que se reproduzam (inibidor do crescimento).

Todos os anti-sépticos têm uma ação histolítica e, portanto, diminuem os

processos cicatriciais, se usados inconvenientemente.

PVPI (POLIVINIL PIRRILIDONA - IODO) Mecanismo de ação

• Reduz a carga bacteriana por destruição das proteínas;

• Estudos “in vivo” indicam que ele reduz a carga bacteriana da pele de 68%

a 84% em uma única aplicação, e de 92% a 96% em seis aplicações sucessivas.

Vantagens e indicações

• Anti-séptico de amplo espectro;

97


• Ativo no combate de bactérias grã positiva e grã negativa;

• Esporicida e fungicida;

• Na ausência de matéria orgânica a grande maioria das bactérias é

destruída ao fim de 10 segundos por solução a 1%.

• Indicado em todas as formas de infecção clinicamente presentes ou de

colonização;

• Mantém ação germicida residual;

Desvantagens e contra indicação

• Seu emprego deve ser LIMITADO à resolução dos fenômenos infecciosos;

• É citotóxico para os fibroblastos;

• Retarda o processo de cura (epitelização)

• Seu uso deve ser restrito no caso de insuficiência renal (nefro tóxico)

• É contra indicado em mulheres que amamentam;

• NÃO previne infecção;

• Podem ocorrer fenômenos alérgicos. Quando o paciente apresenta

hipersensibilidade ao iodo, os sintomas podem ocorrer sob a forma de febre e erupções

cutâneas generalizadas;

Apresentação

• É encontrado na forma de solução;

• PVPI degermante: É o PVPI diluído em uma solução de detergente neutro.

Podem ser utilizadas para a anti-sepsia das mãos, tricotomias ou para anti-sepsia de

feridas sujas.

• PVPI tópico: É o PVPI diluído em solução aquosa. Pode ser utilizado para

anti-sepsia de feridas e mucosas.

• PVPI tintura: É o PVPI diluído em solução alcoólica a 70%, deve ser

utilizado somente em assepsia de pele íntegra.

98


Cuidados na aplicação

• Por ser uma solução aquosa é passível de contaminação por Grã positivo.

Podendo estar colonizado em 12 horas e infectado em até 48 horas.

• Manter a rotina de troca do frasco a cada 07 dias;

• Não deve ser removido da ferida.

PERÓXIDO DE HIDROGÊNIO OU ÁGUA OXIGENADA

O que é?

• É um anti-séptico brando;

• É particularmente adequado para lavagem de feridas e mucosas onde haja

tecido morto, pois a produção de gás, em virtude da ação de uma enzima (catalase)

facilita a limpeza da área ou da cavidade fechada.

Vantagens e indicação

• Como anti-sépticos em úlceras com sinais de infecção;

• Sua efervescência tem uma potente ação nos materiais liberados pela

úlcera;

• Favorece a hemostasia após procedimento cirúrgico;

• Anti-sépticos de primeira escolha em escoriações e outras lesões perfuram

cortantes, que podem facilitar a contaminação por bactérias anaeróbias (Clostridium

tetani).


• Quando aplicado em lesões onde há presença de tecido de granulação, os

tecidos são destruídos por destruição das células.


• Uma vez empregado deve ser removido por uma lavagem com soro

fisiológico 0,9%.

99


• Abrigar a solução longe do calor e da luz, acondicionada em recipiente

opaco ou revestido com papel laminado.

SULFADIAZINA PRATA 1%:


• Baixa toxicidade;

• É de fácil remoção da lesão, não causa dor;

• Se aplicada imediatamente à superfície queimada reduz o nível de

infecções secundárias, diminui o tempo de internação, e queda no custo de internação

hospitalar;

• Baixo custo;

Desvantagens e contra indicações

• Hipersensibilidade ao produto;

• Não pode ser utilizado concomitante a outros anti-sépticos derivados de

iodo, sódio e potássio.


• Deve ser aplicado com luvas estéreis ou com o auxílio de uma espátula;

• Aplicar o creme e manter 03 mm de espessura;

• Lavar a lesão com água corrente e/ou água destilada;

• Deve ser trocada a cada 12 horas ou quando a cobertura secundária estiver

saturada.

• Retirar o excesso de pomada a cada troca de curativo.

Foto: M. Souza

ANTISSÉPTICOS INDUSTRIALIZADOS

CARVÃO ATIVADO COM PRATA Descrição

• É composta por uma almofada a base de nylon com relativa não aderência,

em seu interior tem um tecido de carvão ativado com pasta de nitrato de prata a 1%.

• É selado nos 04 lados, esterilizado e embalado individualmente.

• O tecido de carvão ativado é um material que possui poros em sua

superfície, que são capazes de capturar moléculas que ficam presas por atração elétrica

do carvão.

Ação/Características

• Adsorção dos microorganismos e secreção purulenta no tecido de carvão,

através de ação magnética. Com isso as bactérias ficam presas no carvão, longe do

tecido danificado;

• O exsudato da lesão é absorvido pelo curativo secundário.


101


• A prata age impedindo a proliferação bacteriana;


• Anti-séptico e absorvente;

• Indicado em feridas exsudates e/ou malcheirosas;

• Ação antiinflamatória;

• É bactericida;

• Estimula o tecido de granulação;

• Preserva tecido epitelial;

• Reduz significativamente o tempo de troca de curativo;

• Reduz o traumatismo no ato da remoção;

• Método moderno que diminui o desconforto do paciente;

• Diminui odor;


• Pode causar sangramento controlável por ser aderente quando utilizados

em lesão com pouca exsudação;


• Não utilizar em áreas de granulação, doadoras de enxerto ou em

queimaduras;

• Fazer a limpeza da ferida e aplicar o produto diretamente sobre a ferida

com técnica asséptica;

• Não pode ser cortado;

• Pode ser dobrado, amassado, para ter contato direto com a ferida;

• Deve ser coberto com curativo secundário e este deve ser substituído

sempre que estiver úmido;

• Utilizar óleo de girassol para retirar o carvão ativado da ferida, evitando

sangramento e para impedir que a secreção contida no carvão retorne para o leito da

ferida.

• Na fase inicial do tratamento, deve ser trocado em intervalos de 48 a 72

horas. À medida que a secreção do curativo, pela exsudação, for diminuindo, a troca

poderá ser prolongada por até 07 dias, no máximo.


Foto: J. Johnson

Foto: J. Johnson


103


ALGINATO DE CÁLCIO

Mecanismo de ação: O sódio presente no exsudato e no sangue interage com o cálcio presente

no curativo de alginato. A troca iônica:

• Resulta na formação de um gel que mantém o meio úmido para a

cicatrização, além de auxiliar no desbridamento autolítico.

• Aumenta capacidade de absorção e induz hemostasia;

Vantagens e indicações:

• Úlceras limpas e com exsudato, dá origem a um gel e impede a adesão da

ferida e mantém um microambiente úmido.

• É indolor nas trocas;

• Pode ser usado em feridas com cavidade de difícil acesso;

• Acelera o processo de cicatrização;

• Alcança a hemostasia entre 03 e 05 minutos;

• Superabsorvente, com redução das trocas e dos vazamentos.

Desvantagens e contra indicação:

• No caso de pouca secreção, pode secar dando origem a uma crosta muito

aderente e de difícil remoção;

• Contra indicado em queimaduras;

Cuidados na aplicação:

• Umedecer a fibra com SF 0,9%;

• Não deixar que a fibra de alginato ultrapasse a borda da ferida, com risco

de prejudicar a epitelização;

• Ocluir com curativo secundário;

Troca do curativo:

• Feridas infectadas: No máximo em 24 horas;

• Feridas limpas com sangramentos: a cada 48 horas;

• Feridas limpas exsudativas: quando saturar.

• Quando o exsudato reduzir, e a freqüência das trocas estiver sendo feita a

cada 03 a 04 dias, significa que é hora de utilizar outro curativo;


Fonte: Convatec Foto: M. Souza


Foto: C. Pompeo Foto: C. Pompeo

Foto: C. Pompeo

Caso: Lesão em região radial, com áreas sangrantes, as quais foram

suturadas cirurgicamente (Foto 1), porém ainda com difícil controle do sangramento. Foi

iniciado o uso de Alginato de Cálcio. A 1ª foto foi tirada no início do tratamento com o

Alginato, a 2ª foto, na troca do produto em 05 dias, aponta diminuição do sangramento e

da área de esfacelo (por autólise, que será visto mais adiante) e a 3ª foto, nova troca em

mais 05 dias, observado diminuição da área lesada, retração da ferida com presença de

tecido de epitelização nas bordas e área já cicatrizada.

ÁLCOOL

• Ação: anti-séptico

• Vantagens e indicações: NENHUMA

• Desvantagens e contra indicações:

• Aumenta por 06 vezes a incidência de escaras;

• Seu uso freqüente causa ressecamento e liquidificação da pele por

remoção dos lipídios cutâneos;

• Modalidade de emprego: NUNCA!

• Seu uso tem apenas valor histórico


107


DESBRIDAMENTO OU DEBRIDAMENTO

Desbridamento = desbridamento.

Definição: É a remoção do tecido necrosado de uma lesão.

A AHCPR recomenda que qualquer tecido necrótico observado durante a

avaliação inicial ou subseqüente deverá ser desbridada, desde que a intervenção seja

consistente com os objetivos globais do tratamento e condições clínicas do paciente.

Entretanto, existem algumas situações em que não é recomendado o

desbridamento de tecido desvitalizado, como em feridas isquêmicas com necrose seca.

Estas necessitam que sua condição vascular seja melhorada antes de ser desbridada.

Neste caso, a escara promove uma barreira contra infecção.

Outra exceção se faz em pacientes fora de possibilidades terapêuticas que

possuem úlceras com presença de escaras, que ao desbridar pode promover

desconforto, dor, e devido às condições clínicas, não disporá de tempo e condições para

a cicatrização.

TECIDO NECROSADO

• Dificulta o fornecimento de sangue (oxigenação e nutrição dos tecidos);

• Atua como meio de cultura de bactérias;

• Inibe a ação dos leucócitos em controlar microorganismos invasores;

• Aumenta a possibilidade de infecção sistêmica;

• Inibe a migração de células epiteliais, interrompendo a segunda fase do

processo de cicatrização;

• Impede a atuação de substâncias antibacterianas administradas por via

tópica;

• A presença deste tecido pode esconder a extensão e possível penetração

da ferida.

108


POR ISSO...

É importante que o tecido desvitalizado/necrosado seja removido das feridas,

pois o processo de cicatrização e a regeneração epitelial não são possíveis sem o

desbridamento regular e cuidadoso.

MÉTODOS DE DESBRIDAMENTO

MÉTODO CIRÚRGICO:

• É a ressecção dos tecidos necrosados, utilizados quando a área necrótica é

muito extensa e/ou profunda, e quando o tecido necrótico é mais desidratado, mais firme,

seco, petrificado e caloso.

• A execução é de responsabilidade médica, envolvendo analgesia ou

anestesia para a realização do procedimento.

Cuidados de enfermagem:

• Compressão no local (curativo compressivo)

• Observar sinais de choque (hipotensão, sudorese, palidez, taquicardia e

alteração do nível de consciência);

• Se a hemostasia não acontecer, será necessária a assistência médica para

avaliação e provável sutura do(s) vasos lesionados.

MÉTODO MECÂNICO

• É a remoção dos tecidos necróticos pela limpeza mecânica, utilizando-se

de fricção de gaze umedecida com SF 0,9% ou da aplicação da gaze umedecida sobre a

necrose e após a secagem retirá-la com conseqüente desbridamento.

• Técnica muito traumática;

• Lesa tecidos viáveis próximos à necrose.


MÉTODOS QUÍMICOS



• Consiste na utilização de agentes químico-enzimáticos.

Dentre eles:

• Colagenase

• Papaína...

COLAGENASE

Mecanismo de ação:

• Desbridante, fibrinolítica.

• É uma enzima proteolítica que consome as pontes do colágeno natural,

favorecendo a remoção da necrose.


• É indicado nas úlceras com presença de áreas necróticas com acúmulo de

fibrina no fundo da lesão;

• É indicado em feridas isquêmicas.


• Alta concentração de colagenase pode causar eritema e descamação nas

bordas da lesão.

• Quando em excesso e com sobras nas bordas causa endurecimento do

tecido;

• Não age na presença de tecido necrótico seco (escara).


• O curativo e a troca deverão ser realizados a cada 08 ou 12 horas;

• Deve ser aplicada uma fina camada;

• Deve ser mantido um ambiente úmido para melhor efeito do produto;

• É inativa na presença de água oxigenada, algodão e ressecamento da

lesão.

• Requer um curativo secundário oclusivo.



Caso: Úlcera de pressão em região sacral, curativo com Colagenase.

Diminuição do tecido necrótico (esfacelo) com 07 dias de uso.



Caso: Lesão química (flebite) em uso de

Colagenase + TCM, evolução da lesão

com 10 dias de tratamento, com

diminuição do tecido de necrose e

retração da ferida.

PAPAÍNA

Foto: C. Pompeo

Descrição:

• Enzima proteolítica, bactericida e bacteriostática e de ação antiinflamatória.

• De origem vegetal extraída da Carica papaya. Após o seu preparo, obtém-

se um pó de cor leitosa, com odor forte e característico.

112


• É inativo ao reagir com agentes oxidantes como o ferro, oxigênio, derivados

do iodo, água oxigenada e nitrato de prata.

Ação:

• A papaína é uma mistura complexa de enzimas proteolíticas e peroxidases,

ou seja, capaz de decompor substâncias protéicas.

• Como desbridante, liquefaz o tecido necrótico.

• Atua como antiinflamatório, agindo ao nível das prostraglandinas.

• Fibrinolítica provoca uma diluição na rede de fibrina dos coágulos, podendo

provocar sangramento por esta razão, não interferindo nos fatores de coagulação;

• Efeito bactericida e bacteriostático. Rompem a parede celular de bactérias

especialmente aquelas de parede predominantemente protéica.

• Estimula o desenvolvimento de tecido de granulação e auxilia no processo

cicatricial através do alinhamento dos fibroblastos, reduzindo a possibilidade de formação

de quelóides.

Apresentação:

• É comercializada purificada na forma de pó, em diferentes concentrações,

que variam de 02% a 10%, podendo ser manipulada/preparada na forma de pomada ou

gel.


• Indicadas em feridas necróticas e fibrinas;

• Preserva o capilar e o tecido de granulação;

• A solução de papaína pode ser utilizada em lesões muito profundas com

exposição de estrutura óssea, em deiscência cirúrgica com evisceração em fístula

pleural, em grandes queimados, entre outros.

% INDICAÇÃO

2% FERIDA COM TECIDO DE

GRANULAÇÃO

5-6% FERIDAS COM EXSUDATO

PURULENTO

10% FERIDAS NECRÓTICAS


• Em lesões infecciosas pode ocorrer irritação do tecido perilesionado, pois a

produção do exsudato é aumentada com o uso da papaína;

• Nesta enzima existe um radical sulfidrila (SH) que é facilmente oxidado

quando em contato com substâncias compostas por iodo, oxigênio e ferro, e quando é

armazenada em temperaturas elevadas.


• Proteger a pele perilesional com alguma substância que forme uma película

protetora;

• Manter o produto em refrigeração;

• A limpeza da lesão deve ser feita com água destilada, para evitar a

inativação do radical sulfidrila;

• Ao utilizar o lavado de papaína, diluir a papaína pó em água destilada e em

recipiente plástico.


Foto: M. Souza



Caso: Úlcera de pressão em região sacral, presença de tecido de necrose

(esfacelo) ao centro da lesão. Foto mostrando a aplicação da Papaína, neste caso

associou-se a papaína ao TCM com AGE como forma de proteger a área viável (Tecido

de granulação). Aplicou-se o TCM com AGE sobre toda área com tecido de granulação e

a Papaína delimitada apenas à área com esfacelo, o TCM age como uma barreira

protetora por ser uma substância oleosa, evita que a Papaína entre em contato com a

granulação.





Caso: Úlcera de pressão em região sacral, de grande extensão e

profundidade. Na primeira foto, observa-se a presença de grande área de tecido

necrótico (escara e esfacelo), as demais fotos foram tiradas após 30 dias de uso de

116


Papaína a 10%, sendo a 3ª e 4ª foto com 20 dias de tratamento e as 5ª e 6ª fotos com 30

dias de evolução.

DESBRIDAMENTO POR AUTÓLISE

• É o desbridamento realizado pelo organismo;

• É facilitado pelo meio úmido, onde ocorre a digestão das células mortas

pelas próprias enzimas presentes no leito da lesão.

HIDROGEL

Composição: Gel transparente, incolor, composto por:

Água (77,7%): Mantém o meio úmido;

Carboximetilcelulose – CMC (2,3%): Facilita a hidratação celular e o

desbridamento;

Propilenoglicol – PPG (20%): Estimula a liberação de exsudato;


• Amolece e remove tecido desvitalizado através de desbridamento autolítico.

• Provoca uma hidratação compacta do tecido necrótico, favorecendo uma

rápida autólise com ativação simultânea dos processos de granulação.

• Protege as terminações nervosas expostas e diminui a dor;


• Indicado na detenção de necroses e escaras;

• Indicado, também, em úlceras secas, lesões não cavitárias;

• Não adere ao fundo da ferida tornando fácil a sua remoção;

117


• Apresenta-se em placas transparentes que permitem freqüentes controles

da úlcera sem retirar o produto.

Desvantagens e contra indicações

• São de alto custo;

• Produzem um intenso e desagradável odor;

• Contra indicado em úlceras infectadas e hiper-exsudantes;

• Pode acarretar um agravamento no caso de maceração em lesões da pele

perilesional.


• Espalhar o gel sob a ferida assepticamente;

• Ocluir a ferida com cobertura secundária estéril;

• Não usar produtos iodados;

• É aconselhável a cobertura com uma película semipermeável para prevenir

o ressecamento.

Periodicidade de troca:

• Feridas infectadas: No máximo em 24 horas;

• Necrose: No máximo em 72 horas;

• Na forma de placa: troca de 01 a 07 dias;

CURATIVO COM GAZE

GAZE SIMPLES

Vantagens:

• Baixo custo;

• Facilidade do seu uso;

• Estão disponíveis na maioria das instituições.

Desvantagens:

• Não se deve utilizar gaze seca diretamente na lesão, exceto quando se

deseja o desbridamento.

• Tem pouca capacidade de absorção do exsudato;

• Exigem trocas freqüentes, precisam de cobertura secundária e fixação e

pode provocar maceração das áreas adjacentes;

• Permeáveis a bactérias, podem soltar fios e fibras, que atuam como corpo

estranho, podendo provocar inflamação e infecção.


Foto: C. Pompeo / M. Souza Foto: C. Pompeo / M. Souza

------------------Fim do Módulo IV-------------------

Curso de

Feridas e Curativos –

Técnicas e Tratamentos

MÓDULO V


120


MEDICAMENTOS FAVORÁVEIS À GRANULAÇÃO

Como já sabemos o processo de cicatrização é fisiológico e acontece por fases

e que dependendo do material utilizado pode ou não interferir neste processo natural da

lesão, tornando – o mais lento e oneroso ao paciente e ao sistema de saúde com uma

prolongada internação e ou limitações dificultando o seu retorno ao convívio social.

Neste módulo iremos citar alguns tipos de coberturas utilizadas atualmente disponíveis

em nosso meio, em consenso a diferentes autores. Cabe ao profissional decidir após a

anamnese e um exame físico detalhado para se fazer a escolha do produto a utilizar e

como efetivar o tratamento sem interferir na evolução natural da lesão.

ÁCIDOS GRAXOS ESSENCIAIS

Descrição:

ÁCIDOS GRAXOS ESSENCIAIS (AGE)

• Lipídios formados de cadeias de carbono;

• São substâncias farmacologicamente ativas;

TRIGLICÉRIDEOS: São compostos de carbono, hidrogênio e oxigênio, sendo ésteres de ácidos

graxos com glicerol (álcool)

Composição

• Vitamina A: Favorece a integridade da pele e sua cicatrização;

• Vitamina E: Função antioxidante e protege a membrana celular do ataque

dos radicais livres (substâncias que destroem a célula e suas estruturas internas)

• Ácido Linoleico: Importante no transporte de gorduras, na manutenção da

função e integridade das membranas celulares, imunógeno local que auxilia na

proliferação do tecido de granulação.

• Lecitina de soja: protege e hidrata a pele.

• Ácido caprílico, cáprico e capróico:

AGE Composição

TCM 67g

Óleo de milho 32g

Lecitina 01g

Vitamina A 2500 UI

Vitamina E 100 UI

Ácido Linoleico 15%

Ação:

• São incorporadas à membrana celulares e importantes para manterem a

integridade da pele;

• Acelera o processo de cicatrização pelo estímulo a formação do tecido de

granulação, através de sua ação quimiotáxica e promovem diferenciação epidérmica;

• Atua ao nível das prostraglandinas.


• Promove quimiotaxia (atração dos leucócitos) e angiogênese, mantém o

meio úmido e acelera o processo de granulação tecidual.

Vantagens e indicação:

• Forma uma película protetora na pele íntegra (previne lesões); por aumento

indireto da resistência tecidual.

• Reversão dos processos de hiperemia já instalados tem grande absorção,

forma uma película protetora na pele.

• Aumenta capacidade de hidratação;

• Proporciona hidratação local alta capacidade de nutrição celular;


122


• Indicado na prevenção de úlcera de pressão;

• Tratamento de feridas abertas

Contra indicação: Feridas com cicatrização por primeira intenção e feridas com infecção.


• Espalhar AGE no leito da ferida ou embeber gazes estéreis de contato com

a ferida o suficiente para manter o leito da ferida úmido até a próxima troca;

• Em feridas extensas pode-se espalhar AGE sobre o leito da ferida e utilizar

cobertura primária gazes embebidas em SF 0,9%;

• Ocluir com cobertura secundária estéril;

• Trocar o curativo sempre que a cobertura secundária estiver saturada ou no

máximo a cada 12 horas;

HIDROCOLÓIDE

Descrição:

São constituídos por duas camadas:

• Externa: de espuma de poliuretana, flexível, impermeável à água e outros

agentes externos.

• Interna: Adesiva com partículas hidroativas, gelatina, pectina e

carboximetilcelulose sódica;


Mecanismo de Ação:

Em contato com o exsudato o hidrocolóide forma um gel hidrofílico que

mantém a umidade do leito da lesão proporcionando o meio para:

• Estimular a angiogênese e o desbridamento autolítico;

• Acelerar o processo de granulação tecidual;

• O gel protege o leito da ferida, promovendo um meio úmido que facilita a

migração das células epiteliais, acelerando a cicatrização.


• Formam uma barreira contra a contaminação bacteriana (oclusivo);

• Previne o ressecamento da ferida;

• A camada externa atua como uma barreira térmica e promove barreira

mecânica;

Cama externa

Cama da Interna

CAMADA EXTERNA

CAMADA INTERNA

Fonte: Catálogos explicativos de produtos – empresas e distribuidores

• Permite remoção sem trauma aos novos tecidos;

• Acelera a granulação e um aumento da vascularização nesse tecido.

• Reduz a dor por proteger as terminações nervosas;

• Indicada em feridas não infectadas e pouco exsudates;

• Economiza o tempo da enfermagem no curativo, pois aumenta o tempo

entre a troca das placas de hidrocolóide;

• Pode ser adaptado em diferentes áreas anatômicas e manter a mobilidade

do membro.



INDICAÇÕES:

• Feridas secas, com pouco ou médias exsudato, lesões em fase de

granulação,

• Feridas com ou sem necrose tipo esfacelo,

• Ferida com dano parcial do tecido

Desvantagens e contra indicações:

• Não usar em feridas infectadas ou colonizadas e fungícas, em feridas

necróticas e em queimaduras de 3º grau;

• Possível deslocamento no caso de feridas exsudates, nesses casos pode

ocorrer maceração de bordas e tecido perilesional.

• Odor característico, podendo ser confundido com ferida infectada;


• Realizar limpeza do leito da ferida e secar bem a pele perilesional;

• Escolher o hidrocolóide com diâmetro que ultrapasse 03 cm a borda da

ferida;

• Aplicar o hidrocolóide segurando-o pela borda;

• Pressionar a borda na pele para perfeita aderência; Se necessário, fixar

com fita microporosa.

• Trocar o hidrocolóide sempre que o gel extravasar ou o curativo deslocar.

• Anotar a data e a hora da colocação da placa ,

• Deve permanecer no máximo 07 dias na lesão;


HIDROCOLÓIDE EM PASTA

• Não é necessária a remoção total do gel presente;


• Devem ser aplicados até preencherem toda a cavidade da lesão;

• A troca se dá por saturação, podendo permanecer em média de 01 a 04

dias;

• O curativo secundário deve ser feito com hidrocolóide em placa.

Custo benefício:

• Não necessita de trocas diárias e não requer medicamentos adicionais;

• Reduz infecção e, com isso, o tempo de cicatrização;

• Redução do tempo de enfermagem dispensada na troca de curativos.



Hidrocolóide em Grânulos


Foto: E. Casimiro


Foto: E. Casimiro Foto: E. Casimiro


Foto: E. Casimiro

Foto: E. Casimiro

Foto: E. Casimiro

Foto: E. Casimiro

129


Caso: Queimadura de 2º grau, acometendo o pé e parte da perna. Há

presença de bolhas e áreas de rompimento de pele. Aplicado hidrocolóide em placa,

mantendo primeiramente por 04 dias, observando já melhora da área lesada, aplicou-se

novamente, mantendo-se, desta vez, por 05 dias. Depois de retirado observa-se a

grande aceleração do processo cicatricial.

PRÓPOLIS

Descrição: É uma resina extraída pelas abelhas dos botões de certas flores, folhas e

casca de árvores. Após a coleta desta resina as abelhas mastigam enriquecendo com os

componentes enzimáticos existentes em sua saliva. Coloração esverdeada a marrom,

amarga, fluída e pegajosa e insolúvel em água.

50 A 55% de resina e bálsamo

5 a 10% de pólen, minerais, vitaminas e enzimas.

30% de cera

10% de óleos voláteis


• Atua na formação de anticorpos, eleva a fagocitose e acelera os processos

de regeneração celular.

• A riqueza enzimática da própolis aliada ao seu conteúdo de vitamina A,

auxilia no combate a bactérias patogênicas de difícil tratamento;


• Baixo custo e facilidade de manuseio

130


• Embora a própolis apresente ação no organismo, semelhante a dos

antibióticos o seu uso não apresenta efeitos colaterais comuns causados pelos

antibióticos;

• Tem atividade antibacteriana em Grã positivas e Grã negativas,

antifungicida.

• Possui ação anti-séptica acentuada;

• Indicada em feridas vitalizadas sem necrose, exsudativas ou não.

Contra - indicações:

• Avaliar o limiar de dor após aplicação, alguns pacientes relatam intolerância

após uso tópico.


• Deve-se evitar que a própolis fique em contato com a borda e tecidos

perilesionados, pois causa ressecamento;

• Trocar no máximo a cada 12 horas.

HIDROPOLÍMERO

Composição:

• Almofadas geralmente composta por 03 camadas sobrepostas de não

tecido uma central de hidropolímero e revestida por poliuretano.




• É uma cobertura altamente absorvente para feridas com baixa a moderada

exsudação e que proporciona um ambiente úmido facilitando o processo de granulação e

ainda estimula o desbridamento autolítico, mas não é um desbridante químico.

• A camada de hidropolímero expande-se delicadamente à medida que

absorve o exsudato mantendo a adesão da cobertura na ferida;


• Tratamento de feridas abertas não infectadas;

• Feridas exsudativas, limpas, em fase de granulação.

• Feridas superficiais e/ou feridas com cavidades;

• Promove a granulação tecidual;

• Remove o excesso de exsudato;

• Diminuindo o odor da ferida;

Contra indicações:

• Não deve ser utilizado em feridas secas ou com pouco exsudato;

• Queimaduras de terceiro grau;

• Lesões com vasculite ativa;

• Feridas colonizadas ou infectadas, e feridas necróticas com características

de escara;


• Não requer troca diária, podendo permanecer por 07 dias na lesão;

• Anotar a hora e a data da aplicação doa cobertura;

• Secar a área próximo da lesão para melhor aderência da placa;

• Posicionar o curativo sobre o local da ferida; de forma que a almofada de

espuma fique sobre a área central da lesão;

• Remover o curativo em peles frágeis levantando um dos cantos, puxando

para trás utilizando água ou soro fisiológico para romper a vedação do adesivo;

• Não requer cobertura secundária;

• Secar cuidadosamente a pele ao redor;




FILMES TRANSPARENTES

Composição:

• Película de poliuretano, transparente, elástica, semipermeável, aderente às

superfícies secas;


Fonte: Catálogos explicativos de produtos – empresas e distribuidores FOTO: E. Ricci

134



• Proporciona um ambiente úmido favorável a cicatrização. Permeabilidade

seletiva, permitindo a difusão gasosa e a evaporação de água. Impermeável a fluídos e

microorganismos. Forma uma camada protetora da pele. Mantêm a umidade e o pH da

pele.


• Mantém um microambiente úmido em temperatura constante;

• Fácil aplicação devido à extensão e elasticidade;

• Indicada para lesões superficiais;

• Podem ser empregadas como medicação secundária na fixação de outros

produtos para aumentar a eficácia;

• Empregadas também na prevenção como proteção das áreas de risco

(fixação de cateteres vasculares, proteção de peles íntegras e feridas secas).

• Agem como barreira à contaminação da ferida;

• Adapta-se aos contornos do corpo, podendo ser cortados em diversos

tamanhos;

• Permitem visualização direta da ferida e vascularização;

• Permitem banhos;

• Não requer cobertura secundária e nem troca diária;

• Proteção contra agressões externas.

Desvantagens e contra indicações:

• Contra indicada em úlceras infectadas ou hiperexsudantes;

• Não utilizar em feridas com a pele adjacente macerada

• São permeáveis a alguns agentes tópicos aquosos;

• Descolam gradativamente nas áreas epiteliais;

• Não devem ser usados nas primeiras 24 horas de pós-operatório, devido à

liberação de exsudato.


• Notar à hora e a data da aplicação da cobertura,

• Pode permanecer na ferida por 07 dias;

• Substituir o curativo caso se solte, forme bolhas de exsudato;




COLÁGENO BIOLÓGICO


Composição:

É uma cobertura composta de colágeno e alginato que fornece apoio

estrutural para o crescimento celular favorecendo à condição ideal para a proliferação

celular, O colágeno simples pode ser usado em todo tipo de ferida em sua fase de

granulação.

E O COLÁGENO COM ALGINATO

• Partículas hidrofílicas de colágeno de origem bovina, composto de:

colágeno 90% e alginato 10%. Estes podem ser utilizadas em feridas exsudativas,

infectadas ou colonizadas,




O alginato absorvente e formador de gel mantêm o meio úmido e controla o

exsudato enquanto colágeno favorece o crescimento interno dos tecidos e dos vasos

sangüíneos, quimiotáxico para macrófagos e fornece uma trama favorável ao

desenvolvimento dos fibroblastos promovendo a granulação e a epitelização.

Atenção especial aos nomes e suas ações químicas na lesão, não

confundam colágeno com a colagenase, ambos tem um papel no mecanismo de

cicatrização da lesão, porém se empregadas em tempo errôneo no processo interfere no

tempo de fechamento desta, a Colagenase é uma enzima e desbrida enquanto que o

colágeno estimula a granulação.

Vantagens e indicações;

• Indicado em lesões fluidas, superficiais e limpas;

• Remove o excesso de exsudato;

• Diminui a inflamação local e edema;

• Acelera o processo cicatricial;



• Contra indicado para pessoas com hipersensibilidade a derivados bovinos;

• Apresenta limitação de atividade:

• Sobre lesões secas resulta pouca eficácia;

• E nas lesões hiperexsudantes ocorre consumo rápido demais;

• Apresenta custo elevado;



• Requer medicações secundárias;

• É inativa pela água oxigenada e pelo algodão hidrófilo;

• Em feridas secas devem ser irrigadas previamente com soro fisiológico;


• Remover o exsudato e tecido desvitalizado;


• Cortar a cobertura do tamanho total da ferida;

• As placas ou fitas devem ser modeladas de forma a preencher todas as

cavidades da ferida;




Caso: Síndrome de Fournier, acometendo toda a bolsa escrotal. Há presença

de secreção e esfacelo tratada com carvão ativado em prata e a pomada de sulfadiazina

de prata por um período de 10 dias. Após a regressão do processo infeccioso iniciou o

uso de colágeno em placa, mantendo primeiramente por 24 horas, observando já

melhora da área lesada, aplicou-se novamente, mantendo-se, desta vez, por 48 horas.

Observa-se a grande aceleração do processo cicatricial recebendo alta com o mesmo

tratamento

141


GAZE NÃO ADERENTE ESTÉRIL

Impregnadas:

• Acetato de celulose impregnada com petrolato;

• Com PVPI a 10%

• Gaze de fibras de poliéster hidrófobo impregnada com AGE;

• Impregnada com Aloe Vera;

Não impregnadas:

• Tecido de algodão ou sintético entrelaçado ou não, com maior ou menor

número de fios.


• Queimaduras superficiais;

• Feridas com formação de tecido de granulação e áreas doadoras ou

receptoras de enxerto;

• Indicada como curativo primário de lesões planas com função de manter a

ferida úmida e proteger de traumas por aderência;

• Permite o livre fluxo de exsudatos;

• Não interfere no tecido de regeneração e evita a dor durante a troca;

• Não provoca trauma na retirada, preservando o tecido de granulação;

• Permite adaptações aos locais;

Composição:

• Tela de acetato de celulose impregnada com emulsão de petrolato solúvel

em água, não aderente e transparente, estéril;


• Alguns tipos de gaze não aderentes são impregnados com antimicrobianos,

que podem ser tóxicos ao fibroblasto;

• Se existe pouco exsudato, não criam um microambiente apropriado a

reeptelização. Por vezes, requerem medicações freqüentes;

• Feridas com cicatrização por primeira intenção;

• Produtos de hidrocarbonetos saturados derivados do petróleo podem

causar irritação e reação granulomatosas;


• Cobrir com curativo secundário;

• Requer trocas diárias;


Foto: M Souza

143


CURATIVOS NATURAIS

FITOTERAPIA

É a utilização terapêutica ou profilática de espécies vegetais, de eficácia

comprovada cientificamente como uma opção disponível para tratamentos diversos,

entre eles, os curativos.

•É uma opção terapêutica de origem no saber popular, e que exige um

trabalho multiprofissional.

•A qualidade, a segurança e a eficácia iniciam-se desde a identificação

botânica, cultivo, coleta e secagem, conhecer qual parte da planta usar, quando obter o

maior teor de princípio ativo, e como prepará-lo.

Vantagens

•Produtos naturais sem efeitos colaterais;

•Facilidade no cultivo e manipulação;

•Participação do paciente no tratamento;

•Baixo custo;

Como utilizar as plantas

•Investigar a sua procedência e observar a dosagem;

•Dar preferência às folhas jovens, cascas e raízes sem brotos;

•Deve ser feita a colheita de manhã;

•Lavar e secar, mantê-las em lugar sem luz, calor e insetos.

Formas de uso

•Chás, pós, pomadas;

•Há melhor extração do princípio ativo quando a planta é batida manualmente;

•As folhas e flores devem passar por um processo de infusão;

FITOTERÁPICOS TÓPICOS


ÓLEO DE GIRASSOL

Descrição:

• É uma herbácea cujas sementes, frutos aquênios,

• Produzidos no miolo das flores, são a parte mais utilizada.


• Fácil acessibilidade e baixo custo;

• Auxilia na manutenção da função e integridade das membranas celulares;

• Lubrificam e agem como emoliente;

Ácidos graxos essenciais: ác. Linoléico e linolênico

Auxiliam na manutenção da função e integridade das membranas celulares

Facilita entrada de várias substâncias importantes no metabolismo celular e

imunológico.

Desvantagens e contra indicação: Não é um produto estéril;

ARNICA

•Nome científico: Arnica Montana

•Aspecto: herbácea de 20 a 30 cm de

comprimento, folhas ovaladas e flores amarelas.

•Parte usada: flores

•Indicações terapêuticas: Lesões após traumatismos, dores musculares, e

articulações. Hematomas após punções venosas e em insulinodependentes.

•Ação: antiinflamatória, analgésica.

•Cuidados: Usar somente em pele íntegra.

•Apresentação: Creme ou gel a 3%

•Aplicação: Aplicar topicamente três vezes ao dia.

BABOSA

•Nome científico: Aloe Vera.

•Aspecto: de 60 cm a 01 metro de altura, folhas grandes e carnudas

marginadas por espinhos.

•Parte usada: Parênquima (folhas frescas)

•Indicações: Lesões de pele não infectadas, queimaduras, erisipela e celulite.

•Ação: Auxilia no processo de cicatrização, antiinflamatória e bactericida.

•Contra indicações: uso interno

•Apresentação: Creme ou gel 25%

•Aplicação: Aplicar topicamente sobre o ferimento três vezes ao dia.

CALÊNDULA

•Nome científico: Calendula officinalis

•Aspecto: Planta anual, as flores ocorrem

na extremidade e tem cerca de 04 cm de diâmetro.

•Parte usada: Flores secas

•Indicações: Ferimentos abertos não infectados;


146


Úlcera de estase, dermatite de contato, frieiras e herpes labial.

•Ação: Auxilia no processo de cicatrização, antiinflamatória e anti-séptico

tópico.

•Contra indicação: Lesão profunda e/ou extensa, lesões disseminadas e sem

diagnóstico.

•Apresentação: Creme ou gel a 5%

•Aplicação: Aplicar topicamente três vezes ao dia.

MAMÃO PAPAIA

Nome científico: Carica papaya

Parte usada: Frutos da planta • O mamão possui na sua constituição propriedades nutritivas e curativas,

tais como: Vitaminas A, B, C, cálcio e ferro e a enzima papaína, quimio-papaína e

papayna peptidase.

•Além dessas propriedades possui também em látex, presente apenas nas

frutas verdes uma grande quantidade de uma enzima proteolítica a Papaína.

•Ela está contida no látex do mamoeiro, popularmente conhecido como “leite

do mamão”

Indicações: tratamento de feridas abertas, infectadas e para desbridamento

de tecidos desvitalizados.

Ação: É bactericida e bacteriostático, reorganiza as tramas de colágeno na

formação da cicatriz e desbrida por dissociar as moléculas de proteínas do tecido.

Contra – indicação: Oxidação em contato com metais; Minimizar o tempo de

preparo do produto in natura, devido a fácil deterioração, devido à enzima ser altamente

instável na presença de oxigênio.

147


Apresentação: Pó, Pomada, Gel e o fruto ralado.

Modo de usar: PÒ

• Diluir o pó em água bidestilada, pois qualquer componente químico altera a

instabilidade da solução;

• Preparar a solução da papaína somente no horário da aplicação: não

armazenar.

Concentrações das diluições

• 1g • 100ml • 1%

• 1g • 50ml • 2%

• 2g • 50ml • 4%

• 3g • 50ml • 6%

• 4g • 50ml • 8%

• 5g • 50ml • 10%

TÉCNICA DO CURATIVO COM MAMÃO

Material:

•Mamão verde;

•Recipiente plástico para ralar o mamão;

•Água bidestilada ou água fervida para limpeza da ferida;

Procedimentos:

•Lavar o mamão com água e sabão

•Ralar a polpa do mamão no ralo plástico;

•Limpar a ferida com água bidestilada ou água limpa (fervida);

•Cobrir a ferida com a polpa ralada e cobrir a lesão com gaze ou com um pano

limpo;

148


AÇUCAR – SACAROSE

Material: Açúcar cristal

Procedimento:

•Limpeza da ferida com água limpa;

•Cobrir a superfície com o açúcar e cobrir a ferida com gaze;

•Resultados: Observa-se presença de tecido de granulação e diminuição da

secreção;

Prováveis efeitos do açúcar sobre a ferida:

• Eliminar as bactérias que contaminam a ferida

• Reduzir o edema e melhorar a cicatrização local;

• Nutrir as células superficiais da cicatriz;

• Favorecer o crescimento do tecido de granulação;

• Antiinflamatório e desbridante

Tempo de permanência: Tempo de permanência no leito da ferida é bastante controverso

Sacarose: eliminação renal X lesão tubular, nos pacientes com lesão renal

deverá de se ter um controle rigoroso da perda pela urina da sacarose: glicose.

Hiperosmolaridade ocorre em 15’ e decresce em 2 horas, portanto o curativo

deve ser trocado a cada duas horas no máximo. E sofrer a reposição a cada quinze

minutos.

Dificuldades:

• A dor;

• Trocas mais de uma vez ao dia;

OSTOMAS

Por vários motivos, como lesão por ferimento por arma de fogo e ou arma

branca, em situações clínicas agudas e ou em situações clínicas crônicas como no caso

de neoplasia do sistema digestivo, são situações que um indivíduo necessita operar para

construir um caminho para saída das fezes ou da urina, para o exterior. Esta intervenção

cria um ostoma ou estoma (abertura), na região abdominal, por onde irão sair fezes em

quantidade e consistência diferente assim como será eliminada a urina em forma de

gotas.

O ostoma, por suas características anatômicas, que abre parte do órgão

expondo a mucosa, livre de controle do sistema nervoso central e muscular, sendo desta

forma impossível controlar voluntariamente a saída de resíduos, assim será necessário à

utilização de bolsa para coletar fezes ou urina.

O aspecto de um ostoma normal é de uma coloração vermelha ou rosa, vivo

brilhante e úmido. A pele ao seu redor deve estar lisa, sem vermelhidão, coceiras, feridas

ou dor. Logo após a cirurgia o ostoma estará inchado, mas gradualmente reduzirá seu

tamanho. Apresenta um tamanho em torno de 2-5 cm de diâmetro e 3-4 cm de saliência.

Na mucosa do ostoma, não existem nervos, assim podem ser tocadas, pois o

paciente não sente dor, porém é uma mucosa que pode ser facilmente ferida. Ao realizar

os cuidados com o ostoma, pode ocorrer um pequeno sangramento, mas isso é normal,

porém se o sangramento persistir deve-se comunicar ao médico.

Tipos de ostoma:


• Colostomia: É um ostoma realizado em

porção do cólon (intestino grosso), assim

no processo de eliminação dos restos

não digeridos dos alimentos, as fezes

são eliminadas nessa porção do

intestino, não passando pelo reto e anus.

A consistência das fezes eliminada é

muito parecida com a anterior, pastosa.

Os gases produzidos pelo intestino são

eliminados também pela colostomia.

150


• Ileostomia: Caracterizam-se por ostoma realizado na porção do íleo

(intestino delgado) assim no processo de eliminação restos alimentares não digeridos

dos alimentos, as fezes são eliminadas nessa porção do intestino, não passando pelo

cólon (intestino grosso), reto e anus. As fezes apresentam uma consistência líquida ou

semilíquida, devendo-o paciente ingerir uma quantidade maior de líquidos. Podem

também ser mais irritantes a pele periestoma, por serem mais alcalinas, assim deve-se

aumentar os cuidados de proteção da pele, evitando possíveis irritações.

• Urostomia: É um ostoma realizado após a retirada da bexiga, utilizando

uma parte do intestino delgado para conectar, o ureter a uma abertura no abdômen. O

efluente que sairá é a urina, em forma de gotejamento, podendo também causar

irritações na pele, sendo importante um protetor de pele.

ATENÇÃO! Os cuidados com as ostomias devem ser realizados pela enfermagem

devendo também fazer a orientação ao paciente para que ele cuide quando for embora

para casa.

Utilizamos para a coleta dos efluentes, dispositivos que podem ser peça única

ou duas peças, conforme adaptação do paciente.

Material:

• Uma placa, uma bolsa, e um clipe;

• Um par de luvas de procedimento:

• Gazes;

• Um frasco 125ml de soro fisiológico ou água corrente

• Tesoura;

• Sabão neutro;

• Saco plástico de lixo.

151


Procedimentos:

• Reunir o material;

• Lavar as mãos;

• Orientar o paciente o que será realizado;

• Expor o local a ser manipulado;

• Calçar luvas de procedimento;

• Retirar a bolsa e placa usada e desprezar em saco plástico;

• Utilizando, gaze, soro fisiológico e sabão realizar a limpeza da pele

periestoma e desprezá-la em saco plástico;

• Realizar a limpeza do ostoma:

• Recortar o orifício central da placa no tamanho certo do ostoma sem deixar

pele exposta, para evitar que caia efluente na região causando irritação;

• Retirar o papel protetor da placa e aplicar sobre o ostoma, fazendo uma

leve pressão, para bem aderir;

• Fechar a bolsa com clipe e Colocar a bolsa à placa encaixando os flanges;

• Deixar o paciente confortável;

• Desprezar o material no expurgo;

• Lavar as mãos;

• Fazer anotação de enfermagem, referindo aspecto do ostoma, da pele

periestoma e qualquer anormalidade.

Foto: M. Souza

Complicação da OSTOMIA: Uma das complicações da intervenção cirúrgica

é a lesão periestoma por dermatite de contato.

Tratamento: aplicação de protetores cutâneos. São comercializados em forma

de pó, placa, pastas ou placas, com o objetivo de regenerar e proteger a pele

periestoma, de difícil aquisição pelo valor de mercado.

Composição: gelatina, pectina, carboximetilcelulose sódica e poliisobutileno.

Indicação: protetores cutâneos para prevenção e tratamento das lesões

provocadas pelo esparadrapo, cola das fixações da bolsa coletoras, extravasamento da

bolsa de estomas e drenos e o pó tem sua ação secativa e forma uma película protetora

para a fixação da placa.

Modo de aplicação:

• Secar ao redor dos drenos e ostomia;

• Aplicar a pasta na área de imperfeições e o pó nas áreas escoriadas

• Aplica-se a placa da mesma forma que a bolsa coletora, faz se um recorte

ao centro para encaixar o estoma.


• Mantém os cuidados de enfermagem com aplicação da bolsa de

colostomia, e periodicidade de trocas e manutenção de higiene e conforto ao paciente.


Dermatite de contato

Fotos: M. Souza QUEIMADOS As queimaduras ainda ocupam grande lugar dentre as patologias que possuem

uma elevada morbimortalidade no ambiente hospitalar, seja por complicações

cardiopulmonares e metabólicos, seja por infecções ocasionadas pela extensa perda de

pele.

Atualmente o número de óbitos ocasionados pela Sepse ainda é bastante

preocupante, ocupando cerca de 75% das causas de morte entre os queimados. O que

torna ainda mais grave este tipo de patologia, exigindo da equipe de saúde um

conhecimento elevado acerca do tratamento das queimaduras, bem como da prevenção

de infecções.

Muito se tem estudado acerca do atendimento aos queimados, mas a

queimadura ainda apresenta condições que favorecem o desenvolvimento das infecções,

154


como imunodepressão e o seu foco principal, as condições da ferida, como fator

predisponente ao crescimento bacteriano.

A ferida do paciente queimado deve, portanto, ser tratada como um abscesso

plano, em decorrência da grande quantidade de material necrótico e avascular e o

exsudato que o constitui é um excelente meio para a proliferação bacteriana. Por este

motivo, saber da importância do tratamento tópico aplicado no queimado, contribui com a

sua recuperação determinando o período de internação e o prognóstico deste.

FATORES QUE INTERFEREM NA IMUNIDADE DO PACIENTE

• Desnutrição prévia;

• Patologias pré-existentes;

• Utilização de polimicrobianos;

• Grande quantidade de material necrótico;

• Múltiplos processos cirúrgicos;

• Falta de um correto suporte nutricional;

• Transfusão múltipla de sangue e derivados.

MONITORIZAÇÃO DA ÁREA QUEIMADA: Por método de cultura quantitativa através da biópsia de várias regiões

queimadas, após uma limpeza prévia e a hemocultura associada.

MICROORGANISMOS ENCONTRADOS NAS QUEIMADURAS

• Streptococus sp.

• Staphilococus epidermidis;

• Staphilococus aureus;

• Pseudomonas aeruginosa;

• E. coli;

• Cândida albicans;

SINAIS QUE AUXILIAM NO DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO

• Alterações de coloração rósea para azul esverdeado, entremeada de áreas

escurecidas de necrose, com aumento significativo das secreções ou queimaduras secas

e de odor fétido.

TERAPIA TÓPICA NAS QUEIMADURAS

• Na sepse, os antibióticos sistêmicos têm pouca ação local na lesão, devido

à oclusão vascular nas áreas afetadas dificultando que estes antibióticos atinjam o seu

índice terapêutico;

• Considerando as características locais da lesão o tratamento dos grandes

queimados consiste na aplicação tópica de medicamentos que auxiliem na prevenção e

tratamento de possíveis infecções cutâneas, que, se não tratadas e controladas podem

evoluir com quadro de sepse.

CLASSIFICAÇÃO DAS QUEIMADURAS

A - QUANTO A PROFUNDIDADE

1° grau -Perda da epiderme

- Eritema

- Ex: queimadura solar

2° grau

- Comprometimento parcial

- Perda da derme e epiderme


- Rubor, edema, bolhas, transudação e muito dolorosa

- PROFUNDA – semelhante ao 3° grau, não dolorosa

3° grau - Pele totalmente comprometida – Indolor

- Esbranquiçada, dura (aspecto “couro”).

- Não cura espontaneamente

B - QUANTO A EXTENSÃO

Grande queimado 3° grau maior que 10%

2° grau maior que 25%

Moderado 3° grau maior 3% menor 10%

2° grau maior 15% menor 25%

Leve 3° grau menor 3%

2° grau menor 15%


REGRA DOS NOVE

Fonte: Wallace

• Crianças menores 10 anos e adultos com mais de 55 anos - 10% área

superfície corpórea (SC) queimada

• Todas as outras faixas etárias –20% área SC queimada. São consideradas

grandes queimados.

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

1º - Avaliação da dor / analgesia, sempre antes de qualquer procedimento com

estes pacientes a analgesia deverá ser avaliada rigorosamente e comunicado ao médico

para uma intervenção terapêutica medicamentosa.

• Manter o ambiente aquecido seja com aquecedor de ambiente elétrico e ou

manta térmica até a exposição total do paciente;

• Avaliar a instabilidade hemodinâmica do paciente.

2° - Limpeza da ferida desbridamento: mecânico/químico e cirúrgico

3º - A ferida é recoberta apenas por agente tópico (sulfadiazina de prata 1%) a mais

utilizada e mais eficaz em se tratando de curativos em queimados.


158


HIDROTERAPIA: DIÁRIA

É importante esclarecer que durante o banho removemos também grande

quantidade de bactérias e se utilizamos jatos de água ainda facilita a retirada de crosta

auxiliando no desbridamento como no controle da infecção do queimado.

PREPARO DO MATERIAL

• Banho no leito ou banho de aspersão;

• Água de torneira temperatura ambiente e anti-séptico;

• Roupa do paciente / balde estéril;

• Paramentação estéril para o profissional.

MÈTODO DO CURATIVO

• Fechado: depende do protocolo utilizado na unidade de internação,

algumas literaturas recomendam que se mantenha fechado 24 horas, com faixas

elásticas para facilitar a mobilização durante a fisioterapia aplicada.

• Com reposição de pomadas a cada 12 horas, por saturar neste tempo de

ação em contato com a lesão.

Vale ressaltar o custo deste tratamento, ainda com método tradicional que

requer por vez no mínimo três profissionais para a realização deste procedimento e o

prognóstico reservado destes pacientes que sempre necessitam de um leito de terapia

intensiva.

Existem várias complicações a serem evitadas e muitas vezes tratadas, como

a insuficiência respiratória aguda, a insuficiência renal aguda, além dos quadros graves

de infecções sistêmicas, que exigem tratamento com antimicrobianos de última geração

o que eleva ainda mais os custos desta internação.

Para o atendimento, global deste paciente é utilizado vários tipos de

monitorização com cateteres invasivos que aumentam, em grande proporção, os riscos

de infecção.

Foto: M. Souza

TÉCNICA DO CURATIVO

• Limpar a área queimada com água corrente morna e abundante;

• Aplicar Clorexidine 0,5% (solução não alcoólica) em toda superfície corporal

queimada, enxaguando em seguida com água em abundância.

• Secar com compressa estéril;

• Aplicar a medicação adequada (Sulfadiazina de Prata 1%, na maioria dos

casos);

• Colocar uma camada de gazes ou compressa estéril sobre toda a extensão

da lesão.

• Enfaixar com faixa crepe estéril.

• Devem-se tratar isoladamente os dedos das mãos e dos pés, e mantê-los

em posição funcional.


• Tomar cuidado com garroteamentos;

• Enfeixar os membros da extremidade para o centro;

• Não fixar esparadrapo sobre a pele;

• Utilizar luvas estéreis para realizar o curativo;

Foto: M. Souza


Foto: M. Souza

MEDICINA HIPERBÁRICA NO TRATAMENTO DE FERIDAS A oxigenioterapia hiperbárica é uma modalidade terapêutica que vem

ganhando cada vez mais espaço no tratamento de lesões de pele, bem como em várias

outras patologias e condições clínicas.

O tratamento hiperbárico baseia-se no uso de oxigênio sob condições

ambientais e sob pressão.

No tratamento com a oxigenioterapia hiperbárica, o paciente é colocado em

uma câmara própria onde ocorre a hiperoxineção, ou seja, a inalação de oxigênio a

100% sob uma pressão maior que a pressão atmosférica normal.

Foto: OHB - RIO

AÇÕES DA OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA Supre o oxigênio em altas concentrações, via sistêmica, para a área lesionada,

com um aumento significativo do oxigênio dos tecidos perilesional, sendo que este

aumento estimula a angiogênese e controla o crescimento bacteriano da lesão.


162


TIPOS DE CÂMARAS

• Câmara monoplace ou individual;

• Câmara multiplace ou estacionárias;

CAMARA MONOPLACE Vantagens:

• É utilizada somente por um paciente;

• Fácil controle da pressurização e despressurizarão;

• Fácil operacionalização;

Desvantagens:

• Isolamento do paciente;

• Aumenta a ansiedade, principalmente nas primeiras sessões.

CÂMARAS MULTIPLACE Vantagens:

• Comporta mais de um paciente;

• Fácil monitorização dos pacientes;

• Diminui a ansiedade durante as sessões, uma vez que o paciente não fica

sozinho dentro da câmara.

Desvantagens:

• Unidades bastante complexas;

• Difícil operacionalização, exigindo pessoal qualificado;

163


• Exposição da equipe ao ambiente hiperbárico;

O TRATAMENTO

O tratamento é realizado através de sessões que, de acordo com as condições

clínicas apresentadas, e com os protocolos utilizados, variam os níveis de pressão,

duração, intervalos e o número total de sessões.

INDICAÇÃO TERAPÊUTICA Indicação médica, geralmente nas;

• Doenças que podem ser tratadas de forma exclusiva ou combinadas;

• Síndrome de Fournier;

• Pés e pernas de diabéticos;

• Úlceras crônicas venosas e/ou arteriais;

• Síndromes compartimentais;

• Isquemias agudas traumáticas;

• Osteomielite;

• Processos isquêmicos, necróticos e infectados de partes moles;

CONTRA INDICAÇÕES

Segundo TRIVELLATO, 1995 e ESTEVES, 1999, existem situações em que

são contra indicadas o uso da oxigenioterapia hiperbárica, sendo estas contra indicações

relativas ou absolutas.

RELATIVAS:

• Infecções de vias aéreas;

• DPOC;

• Hipertermia;

• Cirurgia prévia do ouvido;

• Hipertensão arterial não controlada.

ABSOLUTAS:

• Gravidez;

• Pneumotórax não tratado;

• Uso de drogas (Doxirrubicin, Dissulfiram, SIS-Platinium, Mafenide acetato)

Foto: OHB - RIO

EFEITOS ADVERSOS Os Efeitos adversos estão relacionados ao tempo de exposição e à pressão

utilizada:

• Excitabilidade neural, com crises focais ou convulsões generalizadas;

• Queimação retroesternal;

• Tosse seca;

• Dispnéia;

• Sensação de ouvidos cheios;

• Sensação de que a voz se torna mais aguda.

• Ação tóxica pulmonar.


165


ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

Quanto à importância da hiperoxigenação a enfermagem deve considerar que

qualquer desatenção ao uso de oxigênio puro pode provocar acidentes, pois o gás é

altamente inflamável e sua toxicidade é prejudicial.

Quanto à família e o paciente, a enfermagem deve orientar sobre o

procedimento e o tratamento que será submetido, orientar quanto à manutenção do

cuidado no local da lesão de pele:

• Validar as informações recebidas pelo paciente e pela família;

• Dar oportunidade de sanarem as dúvidas;

• Permanecer ao lado do paciente, caso esteja ansioso. Procurar tranqüilizá-

lo;

• Retirar os curativos que contenham substâncias oleosas e iodo, devido aos

riscos de explosão.

• Orientar a seguir os cuidados conforme os protocolos da instituição.

• Orientar quanto à vestimenta que, não produza eletricidade estática: roupa

de algodão.

• Retirar todos os objetos metálicos, lentes de contato e óculos antes de

encaminhar para a câmara.

• Manter a administração de medicamentos intravenosos;

• Manter os cabelos do paciente umedecidos;

• Realizar exame físico após cada sessão, atentando para o sistema

respiratório e auditivo do paciente;

• Impedir pacientes e acompanhantes de fumarem próximo à câmara;

• Manter todos os aparelhos elétricos afastados, pelo menos 1,5m longe da

câmara.

• Ter extintores de incêndio por perto e saber como usá-los;

• Respeitar o tempo pré-estabelecido da sessão, evitando atrasos e o perigo

da intoxicação;

• Estar habilitado para operar a máquina corretamente;

• Realizar o relatório de enfermagem.

CONSIDERAÇÕES FINAIS EVOLUÇÃO...

A cicatrização é um processo dinâmico e, por isso, requer um enfoque

multiprofissional e constantes atualizações técnicas e científicas.

A ciência não pára...

Atualmente existem inúmeros estudos e vários produtos em fase de

experiência e que mais cedo ou mais tarde serão postos em uso.

Dessa forma, o processo de aprendizado torna-se contínuo e nos obriga a

estar constantemente atualizando os nossos conhecimentos.

A todo o mesmo ponto de partida...

O ponto de chegada...

... Depende de cada um.

Bom estudo a todos!!!!!!!!!!!


Enfª Mercy e Enfª Carol

---------------------- Fim do Módulo V-------------------------

167


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

E. RICCI, et al. Atualização do tratamento local das úlceras. As medicações. Itália: Ed. Torino, 1999.

FRANCISCO, Tiago. Feridas: etiologia e tratamento. Escola de enfermagem de Ribeirão Preto. São Paulo, 1995.

CONVATEC. Atualizações no tratamento de lesões de pele e técnicas

modernas de curativos. 2005.

KREUTZ, Irene. Como tratar uma ferida. Subsídios para um planejamento

individualizado. Tese de doutorado da Escola de enfermagem de Ribeirão Preto – USP, 2000.

MOREIRA, Andréia et. al. Prevenção e cuidados à pacientes com feridas

crônicas: Uma abordagem para o cuidar em enfermagem. Tese de mestrado da Universidade Federal de São Paulo. 2002.

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS. Grupo de estudos de feridas.

Manual de tratamento de feridas. Hospital das clínicas. Campinas, 1999.

M.R. FROST et. al. Adsorção de bactérias em tecido de carvão ativado: Um

efeito de importância potencial no tratamento de ferimentos infectados. Divisão de pesquisa e desenvolvimento, Johnson e Johnson Ltda. Inglaterra, 1980.

DECLAIR, V. e PINHEIROS, S. Novas considerações no tratamento de feridas.

Revista paulista de enfermagem, v. 17, n. 1/3, p.25-38, 1998.

168


DECLAIR, V. Tratamento de úlceras crônicas de difícil cicatrização com ácido

linoléico. Separata do jornal brasileiro de medicina, vol. 82, n.6, Junho de 2002.

JORGE, S e DANTAS, S. Abordagem multiprofissional no tratamento de feridas. São Paulo: Editora Atheneu, 2003.

MANDELBAUM, S.H, SANTIS, E. P, MANDELBAUM, M.H. Cicatrização:

Conceitos atuais e recursos auxiliares – Parte I. Anais brasileiros de dermatologia, vol.

78, n. 4, 2003.

MANDELBAUM, S.H, SANTIS, E. P, MANDELBAUM, M.H. Cicatrização:

Conceitos atuais e recursos auxiliares – Parte II. Anais brasileiros de dermatologia, vol. 78, n. 5, 2003.

KUBAGAWA, L.M, URASAKI, M.B.M. Câmara hiperbárica, informações

básicas para a equipe de enfermagem. Rev. Paul. Enfermagem, v. 21, n. 2, p. 168-74,

2002.

curso feridas e curativos - tecnicas e tratamentos

Documents