CURSO DE PATOLOGIA CB

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PATOLOGI APaulo Srgio SalibaCincias Biolgicas2.010ndice Unidade 1 Introduo .......................................................................... 3 Unidade 2 Degeneraes e Infiltraes ..............................................13 Unidade 3 Calcificaes Patolgicas ................................................. 19 Unidade 4 Pigmentao ..................................................................... 20 Unidade 5 Alteraes Circulatrias .................................................... 23 Unidade 6 Necrose ............................................................................. 31 Unidade 7 Inflamao ........................................................................ 36 Unidade 8 Reparao ........................................................................ 50 Unidade 9 Alteraes de Crescimento e Diferenciao ..................... 51 Unidade 10 Neoplasias ...................................................................... 57 Unidade 11 Fundamentos de Patologia da Nutrio .......................... 622Unidade 1 Introduo Em poucas palavras: A Patologia o ramo da Medicina que se dedica ao estudo das doenas, no seu sentido mais amplo. O termo vem das palavras gregas pathos (sofrimento) e logos (estudo). Hoje, a entendemos como a cincia que tenta explicar, cientificamente, o que so as doenas, como se originam, e como atuam alterando a anatomia e a fisiologia dos rgos e sistemas. Lana, portanto, as bases racionais do diagnstico, tratamento e prognstico. No seria exagero dizer que a Patologia sensu latu a espinha dorsal da Medicina moderna. ela que fundamenta a Clnica, possibilitando a correta interpretao e valorizao de sinais e sintomas. Todas as especialidades mdicas esto aliceradas no estudo da Patologia dos respectivos aparelhos. Objetivos da Disciplina - Estudar o que so as doenas, como se originam, e como atuam alterando a anatomia e a fisiologia dos rgos e sistemas; - Lanar as bases racionais do diagnstico, tratamento e prognstico; - Possibilitar a correta interpretao e valorizao de sinais e sintomas; fundamentando a clnica - Ampliar a conscincia universalista do acadmico de biologia. Breve Histrico Na Antiguidade, como no havia conhecimento adequado da anatomia ou das funes dos rgos, as doenas eram imaginadas como desequilbrios de humores. Na Idade Mdia, pouco se avanou, pois dissecaes eram proibidas. Foi s a partir do Renascimento, atravs de estudos anatmicos3pormenorizados como o de Vesalius, que a Anatomia Normal foi definida. Este foi o primeiro e indispensvel passo. Como distinguir o anormal sem ter o normal como pano de fundo? A partir da, tudo o que diferia do normal passou a constituir uma alterao patolgica. Assim nasceu, no sculo XVIII, a Anatomia Patolgica, ou seja, o estudo sistemtico das alteraes morfolgicas que as doenas causam nos rgos e tecidos. Seu grande pai foi o italiano Morgagni, o primeiro que reuniu suas observaes em um livro, correlacionando os sintomas e sinais clnicos com achados de autpsia. A Patologia nasceu, portanto, como uma cincia morfolgica, porque a observao visual direta fcil e no exige instrumental. O prximo grande passo na compreenso das doenas foi a utilizao do microscpio para o estudo dos tecidos normais e doentes, e o reconhecimento das clulas como unidade do organismo vivo. Temos ento a figura exponencial de Virchow, o patologista alemo que abriu as primeiras grandes clareiras no conhecimento da Patologia Celular. Mas foi a partir do sculo XX que as outras disciplinas comearam verdadeiramente a interagir com a Anatomia Patolgica para lanar as bases da Medicina moderna. O Ponto de Mutao Fritjof CAPRAO constante fluxo de transformao e mudana um aspecto essencial do universo. A mudana no ocorre como conseqncia de alguma fora, mas uma tendncia natural, inata em todas as coisas e situaes. O universo est empenhado em um movimento e uma atividade incessantes, num contnuo processo csmico chamado tao o caminho.4I CHING YIN Terra Lua Noite Inverno Umidade Frescor Interior Feminino Contrtil Conservador Receptivo Cooperativo Intuitivo Sinttico YANG Cu Sol Dia Vero Secura Calidez Superfcie Masculino Expansivo Exigente Agressivo Competitivo Racional AnalticoA sociedade atual favorece sistematicamente o yang, em detrimento do yin. + Sistema patriarcal + cultura sensualista = profundo desequilbrio cultural = raiz de nossa crise atual:Doenas (HIV, cncer, depresso, dengue, febre amarela); Crimes violentos, suicdios, acidentes (aumento entre jovens), infanticdio, abandono de menores; Inflao, desemprego e distribuio desigual da renda; Deteriorao do meio ambiente natural e ameaa de esgotamento energtico 5Sade individual Sade socialEstrutura celular ncleos Mitocndrias Lisossomos Ribossomos Membranas CitoplasmaComponente macromolecular DNA e outras protenas Lipoprotenas, fosfolipdios Protenas RNA, protenas Lipoprotenas Protenas Sade ecolgicaEstruturas Celulares Cada clula tem a propriedade de adquirir caractersticas e funes peculiares. A unio de clulas com caractersticas comuns denominada de tecido. O tecido, pois, composto predominantemente por clulas e pela substncia intercelular. Formada pelas mesmas molculas primrias que compem a clula, a substncia intercelular responsvel pela arquitetura bsica na qual a clula se apia. na substncia intercelular que se processam as comunicaes clula a clula, aspecto biolgico muito estudado atualmente na Patologia Moderna. Principais componentes macromoleculares encontrados na estrutura celular:Conceito de Sade e Doena Os conceitos de Sade e Doena invariavelmente referem-se aos termos "morfostase" e "homeostase". A MORFOSTASE e a HOMEOSTASE referem-se, respectivamente, ao equilbrio da forma e da funo. Portanto, pode-se dizer que: "Sade a manuteno da morfostase e homeostase".6Nos estados de sade, as reaes energticas do organismo ocorrem respeitando padres de tempo, de local e de intensidade que indicam estados de normalidade dessas reaes. Reaes Homlogas: so as reaes que obedecem a esses padres de normalidade; so comuns a todos os indivduos de uma determinada espcie, podendo-se determinar, com isso, suas formas e funes normais. Doena resultado da ao de uma agresso que leva a uma alterao no compensada da homeostase e ou da morfostase." O conceito de doena utiliza como critrios de alteraes as reaes heterlogas, que so as reaes homlogas em situaes de anormalidade. O distanciamento dos padres de normalidade e o estabelecimento do processo patolgico so norteados por reaes ditas Heterlogas que so resultado da alterao das reaes homlogas e que modificam, assim, o estado normal do organismo. Compreendem, portanto, alteraes: - no tempo, - no local, - e na intensidade das respostas corpreas a agresses, subdividindo-se em: 1) - reaes de heterocronia: o tempo de resposta do organismo alterado. Exemplo: crianas com 5 anos que j apresentam plos na face. 2) - heterotopia: quando h o aparecimento de um tecido em um local onde no comumente encontrado. Exemplo: a presena de glndulas sebceas (Grnulos de Fordyce) na mucosa bucal.73) - heterometria: alterao na intensidade da resposta do organismo: Ex.: O aumento da quantidade de muco nas vias respiratrias, fato comum de estados gripais, uma manifestao corprea rotineira. Uma Abordagem Mais Ampla de Sade e Doena O que voc acha que sade neste mundo cercado de doenas? No basta achar que se algum no tem doena, est bem de sade essa ddiva que se manifesta pelo entusiasmo, disposio e alegria de viver. Sob esse critrio, passe os olhos sua volta, analisando quem realmente pode ser considerado saudvel nos dias de hoje. A maioria sobrevive no perigoso limiar de ainda no ter manifestada uma enfermidade fsica apesar de sentir-se sem energia, mal, e desconhece a causa disso. As pessoas tm enorme dificuldade em perceber a diferena entre sade e doena porque nossa cultura usa inadequadamente o termo sade. Por exemplo: temos um Ministrio da Doena, que, como o nome j diz, cuida da doena, porm chamado de Ministrio da Sade. O pas se encontra numa situao lamentvel nesse aspecto da doena. Mas o que mais deve deixar a cabea do brasileiro sem saber o que vem a ser sade , sem dvida, o chamado plano de sade. Todos tm esse plano de doena necessrio para o caso de internaes, exames laboratoriais, consultas mdicas... Como se pode perceber, ele se ocupa unicamente em atender a doena. Nada nesse planos privilegia a sade. obvio que, com esse tipo de enfoque, as pessoas no podem mesmo entender o que vem a ser sade. Isso confunde as pessoas que acham que, porque no esto doentes, tm sade. Nem sempre isso verdade. A maioria das pessoas no est doente, mas tambm no tm sade. Sade alegria de viver. estar encantado com a vida. ter entusiasmo, energia, vitalidade, disposio. Sade um processo de equilbrio do organismo. So milhes de mecanismos interagindo e movimentando o interior do corpo para que tudo funcione adequadamente. A pessoa encantada com a vida tem o crebro trabalhando na formao de hormnios de altssima 8qualidade que vo nutrir a perfeita elaborao de qumica interna nos bilhes de reaes que ocorrem no organismo todo o tempo. O doente aquela pessoa que rompeu com os fundamentos bsicos da vida. Rompeu com os princpios simples, como dormir, alimentar-se adequadamente, ter uma atividade fsica sistemtica, relaxar... Nuno Cobra RibeiroEtiopatogenia da doena: a relao da sua causa (etiologia) com a sequncia de acontecimentos resultantes como respostas s agresses. O carter das respostas corpreas s agresses pode ser de trs tipos: a) Submisso passiva: o tecido no dispensa energia (ATP) nas alteraes morfolgicas e funcionais consequentes agresso, ou seja, participa passivamente. As Degeneraes e Infiltraes pertencem a esse grupo. b) Submisso ativa: o tecido participa ativamente em sua resposta agresso, isto , h um gasto de energia (ATP) para alcanar a morfostase e a homeostase. Nesse grupo, insere-se a Inflamao. c) Submisso adaptativa: o tecido adapta-se agresso, ora s custas do gasto de energia, ora passivamente. As Alteraes de Crescimento e as Neoplasias encaixam-se nesse grupo. Alteraes Reversveis e Irreversveis As leses celulares podem ser Reversveis, com restituio da morfostase e da homeostase e, portanto, da normalidade, e Irreversveis, cujo processo caminha para a morte celular. Ambos os termos constituem o grupo9das Alteraes Regressivas, ou seja, das leses relacionadas com as alteraes metablicas celulares. Inmeras so as causas ou os agentes responsveis pelas alteraes regressivas: - os agentes qumicos, endgenos ou exgenos, que causam injrias s clulas (ex.: tetracloreto de carbono, lcool); - os agentes fsicos: de natureza mecnica, eltrica, radioativa, de mudanas na temperatura; - os agentes biolgicos: vrus, bactrias, fungos. - A desnutrio e as anomalias genticas tambm so causas de leses celulares, constituindo grupos especiais de agentes agressores, por vezes associados com os grupos anteriores. Quando o agente agressor entra em contato com a clula, uma intrincada cascata de reaes bioqumicas se inicia em cada sistema celular atingido. A complexidade dessas reaes tal que difcil precisar a relao da causa com o sistema celular lesado. Bruce Lipton Pesquisador de clulas-tronco O ambiente exerce controle sobre as clulas a partir de suas membranas. Isso implica uma ntima relao mente-corpo. Desde 1.980, os cientistas sabem que os genes no controlam a vida, mas a maior parte da imprensa divulga o contrrio. Bilogos convencionais consideram que o ncleo (que contm os genes) controla a vida. J a nova biologia diz que: A membrana celular (a pele da clula) a estrutura que primariamente controla o comportamento e a gentica de um organismo.10A membrana citoplasmtica contm interruptores moleculares que regulam as funes da clula em resposta a sinais do ambiente; ou seja, o ambiente controla a clula. A mecnica quntica demonstra que as foras invisveis em movimento nos campos so os fatores fundamentais que modelam a matria (morfostase). Energia vibracional, como a luz, som e outras energias eletromagnticas influenciam profundamente todas as funes celulares (homeostase). Quem est no comando do corpo: Nas primeiras semanas do desenvolvimento do embrio so os genes. Na fase fetal: Morfostase e homeostase so ajustadas de acordo com a percepo da me, que, via placenta, influencia a gentica e a programao comportamental do feto. Como os sinais ambientais so lidos e interpretados pelas percepes da mente, ela se torna a fora bsica que, em ltima instncia, modela a vida de uma pessoa. As funes do corpo derivam do movimento das molculas (basicamente protenas). As molculas mudam de forma em resposta a cargas eletromagnticas ambientais. Hormnios e remdios podem oferecer essas cargas indutoras de movimentos. Campos de energia vibracional tambm fazem as molculas mudar de forma e ativar suas funes. Enzimas de protenas podem ser ativadas num tubo de ensaio por substncias qumicas e por freqncias eletromagnticas, como onda de luz. A mente tambm gera campos eletromagnticos que so captados pela membrana citoplasmtica. Darwin observou que a mutao seria aleatria, no influenciada pelo meio e por seleo natural. Desde 1.988, tem se verificado que quando estressados os organismos tm mecanismos de adaptao molecular para selecionar genes e alterar o seu cdigo gentico, ou seja, podem mudar sua gentica em resposta a experincias ambientais. Em 1.967, Lipton distribuiu clulas idnticas em 3 placas de cultura com diferentes meios de crescimento. Ele observou que os 3 grupos celulares se diferenciaram em: 111. musculares 2. sseas 3. adipcitos. Normas para Aula Prtica 1. Acenda a luz do microscpio. 2. Gire o revolver, encaixe a a objetiva de menor aumento. 3. Coloque a lmina na platina fixando-a. 4. Utilizando os parafusos macro e micromtrico ( nessa ordem), coloquea lmina em foco. 5. Percorra o campo com o charriot. 6. Troque a objetiva pela de mdio aumento. Percorra novamente o campo. 7. Troque a objetiva pela de grande aumento. Percorra o campo. 8. Ao terminar , volte a objetiva de menor aumento, retire e guarde a lmina. 9. No final de suas atividades, desligue e cubra o microscpio. Observao das lminas Colorao Hematoxilina e Eosina (HE) A eosina cora em rseo e a hematoxicilina cora em roxo.12Unidade 2 Degeneraes e Infiltraes A DEGENERAO um processo regressivo reversvel, resultante de leses no-letais, com alteraes morfolgicas e funcionais da clula. A INFILTRAO tambm um processo regressivo reversvel, cujas alteraes morfolgicas e funcionais esto localizadas no interstcio. A caracterstica bsica desse grupo de leses o seu carter de reversibilidade. Pertencem ao grupo das degeneraes as alteraes hdricas, lipdicas e proticas. A) alterao hdrica; B) alterao lipdica; C) infiltrao protica; D) degenerao protica Alteraes Hdricas Intracelulares Inchao Turva ou Edema Celular Rpida entrada de gua para o interior da clula. A teoria para explicar o distrbio hidroeletroltico presente na inchao turva refere-se ao mau funcionamento da bomba de sdio e potssio. Acreditase que essa bomba esteja localizada na membrana plasmtica e que sofreria as conseqncias oriundas das alteraes dessa membrana provocadas por uma agresso. A patogenia envolvida com essa alterao regressiva refere-se a um desequilbrio inico entre o Na e o K. O Na fica retido intracelularmente, o que provoca a rpida entrada de gua na clula e a reteno de K extracelularmente. A ausncia do potssio no meio intracelular contribui para 13uma diminuio da atividade mitocondrial, uma vez que esse on essencial para o funcionamento da mitocndria. Alteraes Lipdicas Esteatose Acmulo de gordura neutra no citoplasma da clula agredida. A armazenagem normal de gordura neutra nas clulas feita por intermdio da ligao fsico-qumica dessa substncia com fosfolpides (lipdeos combinados com fsforo).As causas mais comuns de mudana metablica na clula que originam a esteatose podem ser:Txica: substncia txica que provoque diminuio do Anxica: falta de oxignio leva queda de ATP, diminuindo, Nutricional: carncia nutricional induz uma diminuio nametabolismo celular. Ex.: lcool, tetracloreto de carbono.assim, a sntese de fosfolipdios pela reduo metablica.quantidade de molculas fosfolipdicas, alterando a sua relao com a gordura neutra, tornando o componente lipdico visvel na clula. Uma dieta rica em gorduras tambm pode originar a esteatose. A absoro direta desses lipdios pela clula provoca o acmulo gorduroso no citoplasma. O fgado um dos orgo mais afetados pela esteatose, alm do corao e dos rins, por participar diretamente no mecanismo de metabolizao das14gorduras. Resumidamente, as gorduras so absorvidas pelo intestino, passam para o sangue e chegam ao fgado, rgo responsvel pela oxidao dos cidos graxos e pela mobilizao de mais gordura dos depsitos adiposos quando esta necessria. As clulas hepticas so, pois, mais sensveis a solventes de gorduras, como o tetracloreto de carbono, o clorofrmio e o lcool. Esses agentes podem atuar diretamente na estrutura da gordura ou agir sobre a mitocndria da clula, comprometendo a sua funo.Aterosclerose Degenerao associada presena de gorduras, especfica da tnica ntima das artrias elsticas de grande calibre.A ateroesclerose um processo patolgico reversvel (ainda que difcil) em que se observa alterao da estrutura da camada ntima das grandes15artrias decorrente da presena heterotpica de gorduras. Essa camada a que mantm contato direto com o fluxo sanguneo.Patogenia Provocada por estmulos agressores que, atuando na parede endotelial, provocam o aparecimento de fendas na camada ntima. Estas, durante o fluxo sangneo, recebem o plasma composto por substncias de baixo peso molecular em especial os lipdios , que passam a se armazenar nas clulas dessa camada. A presena heterotpica das gorduras inicia a mudana estrutural da parede endotelial das grandes artrias. Podem-se dividir essas alteraes em duas fases: Fase de estrias lipodicas Fase de placas de ateroma.Alteraes Proticas (do tipo hialina)16Alteraes regressivas celulares que provocam o aparecimento de material nos tecidos cujo aspecto rseo e vtreo nos preparos histolgicos corados por hematoxilina e eosina. Material = hialino: constitudo predominantemente por protenas - mais comumente representadas por fibras, como a colgena - e uma pequena quantidade de carboidratos. A presena desse material intra ou extracelularmente indicativo da ocorrncia de agresses celulares. As alteraes hialinas intracelulares: o corpsculo de Russell constitui um exemplo, em que h acmulo de imunoglobulinas (do tipo IgG) no interior de plasmcitos. A clula fica com uma colorao intensamente eosinoflica devido a esse acmulo protico.Os hialinos extracelulares esto localizados nos processos de arterioloesclerose, de hialinizao com fibras colgenas e de amiloidose. Arterioloesclerose Alterao da tnica mdia das paredes das arterolas, que passam a apresentar material hialino como substituto do tecido muscular liso presente nessa camada. Comum em indivduos senis, diabticos e/ou hipertensos, situaes com estresse metablico.17Hialinizao por fibras colgenas Desenvolvem-se nos casos em que ocorrem reaes heterlogas nos mecanismos de cicatrizao. Pode constituir os quelides e as cicatrizes de ferimentos extensos. H perda de elasticidade dos tecidos de cicatrizao, que se tornam mais brilhantes e mais rgidos clinicamente. Corte histolgico de cicatriz: Grande quantidade de colgeno Poucas clulasCorte histolgico de quelide Deposio de colgenoAmiloidose18Deposio de material hialnico de natureza protica no interstcio, de maneira localizada ou generalizada. Etiologia: uma provvel degenerao macrofgica, com reduo metablica nessa clula e uma conseqente diminuio de sua atividade lisossmica. Ocorre um acmulo de substncias proticas no digeridas em seu citoplasma. A secreo das mesmas no interstcio origina a substncia amilide.A amiloidose, alm de poder ser localizada ou generalizada, possui outras classificaes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Amiloidose primria: no existe uma causa evidente para o Amiloidose secundria: o aparecimento da amiloidose se Amiloidose em cnceres; Amiloidose em forma de tumores isolados; miloidose com padres hereditrios; Amiloidose associada senilidade.aparecimento da amiloidose; correlaciona com causas primrias, como uma inflamao crnica;A substncia amilide assume uma colorao rseo-avermelhada quando corada com o vermelho-congoUnidade 3 Calcificaes Patolgicas19Calcificao heterotpica sobre matriz orgnica no previamente preparada; a deposio anormal de sais de clcio e outros sais minerais heterotopicamente. Em outras palavras: a calcificao patolgica se localiza fora do tecido sseo ou dental, em situaes de alterao da homeostase e da morfostase. Calcificao Distrfica a incrustao de sais em tecidos previamente lesados, com processos regressivos ou necrose. Exemplo: calcificaes distrficas nas paredes vasculares de indivduos senis com ateroesclerose. Calcificao Metasttica Calcificao heterotpica provocada pelo aumento da calcemia em tecidos onde no exista necessariamente leso prvia. Podem ocorrer em pulmes, vasos, sangneos, fgado e mucosa gstrica. Calculose ou Litase Calcificao em estruturas tubulares diferentes de vasos sangneos. Patogenia A formao dos clculos se resume, inicialmente, na formao de um ncleo calcificado de forma distrfica; esse ncleo se desloca para a luz do ducto, onde cresce devido a sucessivas incrustaes ao redor de sua estrutura. A calculose pode levar obstruo, leso ou infeco de ductos, principalmente do pncreas, da glndula salivar, da prstata e dos tratos urinrio e biliar.Unidade 4 Pigmentao Alterao no grau de pigmentao do interior das clulas.20O acmulo anormal de pigmentos ou a sua diminuio tambm so indicativos de que a clula sofreu agresses. Uma pigmentao anormal mais um sinal de perda da homeostase e da morfostase celular, portanto, patolgica. A pigmentao patolgica pode ser: - exgena, cujos pigmentos so de origem externa ao organismo, - endgena, formada a partir de pigmentos naturais do corpo. Pigmentao Exgena Pigmentao por pigmentos de origem externa ao corpo: tatuagem, saturnismo. Pigmentao Endgena Pigmentao por pigmentos produzidos dentro do corpo. A pigmentao endgena pode ser dividida em dois grupos: 1 - grupo dos pigmentos hemticos ou hemoglobingenos, oriundos da lise da hemoglobina, 2 - grupo dos pigmentos melnicos, originados da melanina. PIGMENTOS HEMTICOS OU HEMOGLOBINGENOS Esses pigmentos se originam da hemoglobina. Sua poro protica chamada de globina. A lise dessa estrutura origina os pigmentos denominados de hemossiderina e bilirrubina. Bilirrubina: o produto da lise do anel pirrlico, sem a presena de ferro. Conjugada ao cido glucurnico pelo hepatcito, a bilirrubina torna-se mais difusvel, no se concentrando nas clulas que fagocitam hemcias, o que provoca um aumento generalizado desse pigmento, denominado de ictercia.21Tem sua origem nos casos de lise hemtica, de doena hepatoctica ou de obstruo das vias biliares. Pigmentos Melnicos Produzida por melanoblastos, a melanina tem cor castanho-enegrecida, sendo responsvel pela colorao das mucosas, pele, globo ocular, retina, neurnios. O processo de sntese da melanina controlado por hormnios, principalmente da hipfise e da supra-renal, e pelos hormnios sexuais. Casos de alteraes nessas glndulas podem acarretar em aumentos generalizados da melanina. Exposies aos raios ultravioleta tambm provocam esses efeitos. Os aumentos localizados da melanina podem se manifestar sob as seguintes formas: Nevus celulares: localizao heterotpica dos melanoblastos (camada basal da epiderme). Os nevus podem ser planos (ditos juncionais) ou elevados (drmicos ou intradrmicos). Melanomas: manchas escuras, de natureza cancerosa. H o aumento da quantidade de melancitos, os quais se encontram totalmente alterados, originando esse tumor maligno. Em geral, os melanomas so destitudos de pigmentao melnica devido natureza pouco diferenciada do melancito. Eflides ou Sardas: hiperpigmentao na membrana basal causada por melanoblastos. . Mancha monglica: mancha azulada, principalmente na regio do dorso e sacral. Como diminuio localizada da pigmentao melnica tem-se: Vitiligo: comum nas mos; causada pela diminuio da quantidade de melancitos produtores de pigmento na epiderme, manifestando-se clinicamente como manchas apigmentadas. .22Albinismo: forma recessiva e autossmica; localizada principalmente na regio do crnio; os melancitos encontram-se em nmero normal, mas no produzem pigmento.Unidade 5 Alteraes Circulatrias Os fluidos do corpo transitam por trs compartimentos: - intracelular, - intersticial - e intravascular. Esses compartimentos encontram-se em homeostase; quando h rompimento desse equilbrio, surgem alteraes, que comumente podem ser agrupadas dentro dos distrbios circulatrios. Compreendem alteraes hdricas intersticiais (edema), alteraes no volume sangneo (hiperemia, hemorragia e choque) e alteraes por obstruo intravascular (embolia, trombose, isquemia e infarto). Edema Acmulo de lquido no tecido intercelular (intersticial), nos espaos ou nas cavidades do corpo. O edema resultado do aumento da quantidade de lquido nos meio extracelular, sendo externo ao meio intravascular.23Normalmente, 50% da quantidade de lquido corpreo se localizam na clula, 40% esto no interstcio, 5%, nos vasos e os outros 5% compem os ossos. Essa distribuio dos lquidos intersticial e vascular mantida s custas da existncia de uma hidrodinmica entre esses dois meios, que mantm uma troca equilibrada desses lquidos. O movimento do lquido do sistema intravascular para o interstcio ocorre, em grande parte, devido ao da presso hidrosttica do sangue. Essa sada do lquido do vaso se localiza na extremidade arterial da rede vascular. O seu retorno do interstcio para o vaso se d, principalmente, s custas da presso onctica sangunea, aumentada na poro venosa. Durante essa dinmica, fica uma certa quantidade de lquido residual nos interstcios. Esse lquido drenado pelos vasos linfticos, retornando depois para o sistema vascular. O desequilbrio entre os fatores que regem essa hidrodinmica entre interstcio e meio intravascular que origina o edema. Esses fatores compreendem a presso hidrosttica sangunea e intersticial, a presso onctica vascular e intersticial e os vasos linfticos: 1) Aumento da presso hidrosttica sangunea: ocorre sada excessiva de lquido do vaso. Exemplo: hipertenso, drenagem venosa defeituosa (varizes, insuficincia cardaca). 2) Diminuio da presso hidrosttica intersticial. 3) Reduo da presso onctica sangunea: determinada pela diminuio da quantidade de protenas plasmticas presentes no sangue. 4) Aumento da presso onctica intersticial: um aumento da quantidade de protenas no interstcio 5) Vasos linfticos com a funo comprometida, por exemplo: elefantase. 6) Acmulo de sdio no interstcio: quando h ingesto de sdio maior do que sua excreo pelo rim.24Os edemas podem aparecer sob duas formas: - localizado: o exemplo clssico de edema localizado o edema inflamatrio, rico em protenas. Da o lquido desse tipo de edema ser denominado de "exsudato". - sistmico: formado por lquido pobre em protenas. Esse lquido denominado de "transudato", por exemplo, no edema pulmonar. Pode originar infeces: pneumonias e insuficincia respiratria. O edema cerebral, por sua vez, pode ser mortal. Hiperemia ou Congesto Aumento do volume de sangue em uma regio por intensificao do aporte sangneo ou diminuio do escoamento venoso. Classificao a) Hiperemia arterial ou ativa Ao contrrio da isquemia, a leso tecidual resultado de uma excessiva quantidade de sangue no local, inundando essa regio. O grande volume de sangue provoca eritema, pulsao local e calor. A hiperemia acompanhada de prvia isquemia ou pode estar sob a trade isquemia-hiperemia-inflamao. Etiologia: rgos em atividade, inflamao, queimaduras, radiao, venenos. b) Hiperemia venosa ou passiva: causada pela diminuio do escoamento venoso. Nesse caso, no h retirada do sangue da zona em questo. Pode provocar edema, estase sangnea, hiperpigmentao, proliferao fibrosa. Etiologia: interferncia na drenagem venosa devido a doenas primrias ou secundrias a regio. Trombose25Coagulao intravascular do sangue em um indivduo vivo. Diante de uma leso vascular, esse sistema de coagulao entra em ao a fim de evitar o extravasamento sanguneo. O aumento na intensidade de ao desse sistema, aliado diminuio da velocidade sangunea, induz a formao de um tampo slido o trombo anormal que, ao mesmo tempo em que exerce sua funo selante, impede tambm o bom funcionamento dos vasos e da circulao sangunea, tal a sua grande proporo. Da o nome trombose, indicativo de uma formao anormal do trombo no vaso. Etiologia: modificaes anatmicas da parede vascular com fluxo sanguneo turbulento (placas de ateroma na ateroesclerose), periferizao de plaquetas, alteraes da composio do sangue, aumento da viscosidade do sangue e a reduo da velocidade sangunea. Classificao dos trombos: 1. Quanto composio: brancos (predomnio de plaquetas), vermelhos (predomnio de hemcias), mistos ou hialinos (mais comuns em capilares ou vnulas). 2. Quanto localizao no vaso: parietais ou murais (na parede vascular ou de cavidades) ou oclusivos (na luz do vaso). 3. Quanto ao local: arteriais (principalmente na aorta, nos membros inferiores e nas artrias viscerais, cerebrais e coronarianas), venosos (oriundos da estase venosa), de capilares e arterolas e cardacos. A trombose pode evoluir para a sua total lise (devido ao do sistema fibrinoltico da hemostasia), sofrer deslocamento ou embolizao, calcificar-se (calcificao distrfica) ou organizar-se ( invadido por capilares e fibroblastos, sofrendo recanalizao). Alm da embolia, o trombo pode obstruir as vias sangneas, levando morte celular da regio irrigada (isquemia e infarto). Embolia26Presena de substncia estranha ao sangue caminhando na circulao, levando ocluso parcial ou completa da luz do vaso em algum ponto do sistema circulatrio. Substncia estranha = mbolo. 99% dos mbolos so originrios de trombos. Podem ser de constituio slida, lquida ou gasosa: 1. Slida: compreende trombos (nesse caso, o processo chamado de tromboembolia), segmentos de placa de ateroma, parasitas e bactrias, corpos estranhos (por exemplo, projtil de arma de fogo), restos de tecidos (por exemplo, de placenta durante a gestao), clulas neoplsicas etc. O mbolo se distingue do trombo por no estar aderido parede do vaso e por no assumir a anatomia da luz vascular, como acontece com o trombo. Os mbolos slidos podem levar a morte sbita, infarto ou hemorragia. 2. Liquidas: os mbolos lquidos esto principalmente sob a forma de gorduras; pacientes com extensas queimaduras ou fraturas generalizadas, principalmente dos ossos longos, podem promover a circulao de glbulos gordurosos, os quais se deslocam da medula ssea e do tecido adiposo. A embolia gordurosa pode causar morte rpida, devido sua alta capacidade de penetrao em arterolas e capilares, obstruindo a microcirculao. Um outro tipo de embolia lquida, bem mais raro, a infuso de lquido amnitico na circulao durante ou ps-parto. 3. Gasosa: o mbolo gasoso pode ser de origem venosa (por exemplo, entrada de ar nas veias durante ato cirrgico ou exames angiogrficos) ou arterial (por exemplo, durante o parto ou aborto, em que h grande contrao do tero e rompimento de vasos). Isquemia Diminuio do afluxo de sangue em uma regio. Etiologia27a) Causas angiomecnicas extrnsecas (ao mecnica sobre o sistema sangneo ocasionada por agente externo ao organismo, por exemplo, compresso arteriolar por prteses totais sobre a mucosa). b) angiomecnicas intrnsecas (ocasionadas por agentes intrnsecos ao organismo; por exemplo, doenas vasculares, como trombose, embolia e ateroesclerose); c) angioespticas (contraes vasculares reflexas) d) distrbios na distribuio sangnea. Conseqncias Existem vrios graus de isquemia, cada um deles trazendo diferentes conseqncias para o tecido. Estas podem variar de simples adaptaes teciduais ao novo nvel de oxignio (comum nas isquemias relativas e transitrias), passando por alteraes funcionais manifestas por degeneraes (como a esteatose), at quadros de morte celular. Os fatores ligados a essa diversidade de quadros isqumicos envolvem o grau de afluncia sangnea comprometida, a existncia ou no de uma circulao colateral existente e a demanda metablica dos tecidos atingidos pela carncia de irrigao sangunea. Nas isquemias relativas prolongadas, os rgos ficam com volume menor (atrofia), e podem evoluir para a necrose. J nas isquemias absolutas, a necrose tecidual pode ser extensa, resultando em infarto. Casos, por exemplo, de isquemia leve e gradual nas coronrias no necessariamente chegam a quadros de infarto, devido ao desenvolvimento de uma circulao colateral intercoronria. Infarto Morte tecidual devido falncia vascular.28A diminuio da quantidade de sangue ou a sua no chegada aos tecidos pode provocar a morte destes. Nesse caso, o processo de irreversibilidade da vitalidade tecidual denominado de infarto.Infarto isqumico em bao. Observe a zona infartada (ZI), exibindo necrose por coagulao, e a zona ainda preservada do bao (ZN) (HE, 100X).Tipos1. Branco ou isqumico, no qual ocorrem tumefao e palidez local. comum no tecido cardaco (por exemplo, infarto do miocrdio).2. Vermelho ou hemorrgico, caracterizado pela permanncia do sangue do local no momento da obstruo arterial. Pode ainda ocorrer ocluso de veias, ocasionando tambm a permanncia de sangue no local. comum em tecidos frouxos (por exemplo, o pulmo), onde o extravasamento sangneo facilitado.Hemorragia 29Sada do sangue para fora da luz dos vasos. As hemorragias podem ser classificadas: a) quanto sua origem (capilar, venosa, arterial ou cardaca), b) visibilidade (externa - quando o sangue visvel clinicamente; interna - no visvel); c) quanto ao volume (petquias - pequenas manchas; equimoses - reas mais extensas; hematoma - coleo de sangue, em geral coagulado, localizada em cavidade neoformada; prpura - empregado para hemorragias espontneas; apoplexia - efuso intensa em um rgo, em geral, o sistema nervoso central). d) Conforme o local, as hemorragias recebem terminologia especfica (por exemplo, epistaxe - sangramento do nariz; hemartrose - sangue em uma articulao). A patogenia da hemorragia se relaciona principalmente com a parede vascular. Etiopatogenia A passagem dos elementos sangneos atravs da parede (mecanismo denominado de diapedese), devido descontinuidade desta, ou sua eroso (diabrose, dia= atravs, brosis = perfurao). O aumento da permeabilidade vascular sem leso prvia tambm pode provocar a sada de hemcias para fora do sistema vascular. Causas Traumas (mecnicos ou fsicos), aumento da presso intravascular, doenas na parede vascular (por exemplo, aneurismas, ou seja, adelgaamento da parede vascular, e invaso neoplsica) e diteses hemorrgicas (tendncia hemorragia em mltiplos tecidos) devido a alteraes no mecanismo de coagulao ou por defeito da parede vascular.30Se a perda de sangue for local e no envolver rgos vitais, as hemorragias no possuem maiores significados clnicos; a massa sangnea reabsorvida sem grandes complicaes. Dependendo da extenso, podem causar pigmentao endgena ou at mesmo fibrose cicatricial. Se, por outro lado, a hemorragia for sistmica, pode originar o choque hemorrgico. Este causado por uma diminuio do aporte sanguneo perifrico devido perda excessiva de sangue. Perdas que envolvam mais que um tero do volume sangneo corpreo (cerca de 1,5 a 2 litros) podem levar morte. importante acrescentar que, dependendo da localizao, pequenas hemorragias podem gerar efeitos clnicos mais graves, como o caso das hemorragias cerebrais. Choque Deficincia aguda da corrente sangunea no leito vascular perifrico. O choque provocado por uma diminuio da perfuso de nutrientes para a clula devido deficincia do aporte sanguneo. Isso pode ser causado por uma queda do volume sanguneo circulante ( o que ocorre no choque hemorrgico), por uma propulso cardiopulmonar inadequada ou por uma grande vasodilatao perifrica (de capilares e veias). Sem uma circulao sangnea ideal, os tecidos sofrem hipxia e carncia nutricional, o que leva a alteraes reversveis. A mudana de um sistema de respirao aerbico para um anaerbico, em decorrncia da falta de oxignio, induz ao acmulo de cido ltico no local, provocando a instaurao de leses irreversveis e a morte celular. Os tipos de choque incluem o neurognico, o cardiognico, o traumtico, o hemorrgico, por queimaduras, cirrgico etc. A evoluo clnica desses tipos depende do grau de recuperao do equilbrio hemodinmico conseguido pelos tecidos atingidos. No caso do choque hemorrgico, por exemplo, esse equilbrio pode ser restitudo por intermdio de uma transfuso sangunea imediata ou pela introduo de outros lquidos.31Unidade 6 Necrose a morte de uma clula ou de parte de um tecido em um organismo vivo. a manifestao final de uma clula que sofreu leses irreversveis. Vale dizer que natural que a clula morra, para a manuteno do equilbrio tecidual. Nesse caso, o mecanismo de morte denominado de "apoptose" ou "morte programada". O conceito de morte somtica envolve a "parada definitiva das funes orgnicas e dos processos reversveis do metabolismo". Etiologia: 1) Agentes fsicos: ao mecnica, temperatura, radiao, efeitos magnticos. 2) Agentes qumicos: tetracloreto de carbono, lcool, medicamentos, detergentes, fenis. 3) Agentes biolgicos: infeces virticas, bacterianas ou micticas, parasitas. Esses agentes provocam o comprometimento dos nveis celulares de respirao aerbica, de sntese protica, de manuteno da integridade das membranas celulares e de manuteno da capacidade de multiplicao celular (RNA e DNA). A ao das causas sobre esses sistemas provoca a perda da homeostase e da morfostase celular de tal forma que a clula perde a sua vitalidade. A necrose, assim, abrange alteraes regressivas reversveis que, em algum ponto e por algum estmulo desconhecido, passam a ser irreversveis; instalada a irreversibilidade e a necrose propriamente dita, iniciase o processo de desintegrao celular (autlise). Autlise: digesto de um tecido morto por suas prprias enzimas. Vale tanto para um tecido necrtico num organismo vivo como para a decomposio do organismo aps a morte. As mudanas na morfostase se do, principalmente, nos ncleos:321) Picnose: o ncleo apresenta um volume reduzido e torna-se hipercorado, tendo sua cromatina condensada; caracterstico na apoptose; 2) Cariorrexe: a cromatina adquire uma distribuio irregular, podendo se acumular em grumos na membrana nuclear; h perda dos limites nucleares; 3) Carilise ou cromatlise: h dissoluo da cromatina e perda da colorao do ncleo, o qual desaparece completamente.Em A, observam-se as clulas normais que compem o bao; em B, ncleo em picnose, com diminuio de volume e basofilia (hipercromatismo); em C, cariorrexe, ou seja, distribuio irregular da cromatina, a qual se acumula na membrana nuclear; nessa fase, o ncleo pode se fragmentar (D); em E, dissoluo da cromatina e desaparecimento da estrutura nuclear. Observa-se tambm granulao do citoplasma, o qual se torna tambm intensamente eosinoflico (HE, 1000X).J as modificaes citoplasmticas observadas ao microscpio ptico (essas modificaes so secundrias s nucleares, sendo visveis mais tardiamente) consistem na presena de granulaes e espaos irregulares no citoplasma. Este torna-se opaco, grosseiro, podendo estar rompida a membrana citoplasmtica. Intensa eosinofilia caracterstica, decorrente de alteraes lisossomais e mitocondriais. As mudanas na homeostase ainda constituem captulo obscuro na patologia. Estudos moleculares tm mostrado que o primeiro evento observado a alterao na bomba de sdio e potssio, provocando edema intracelular. Observa-se que a perda da homeostase envolve o sistema respiratrio celular (as mitocndrias), o sistema enzimtico (os lisossomas) e o sistema de membranas. Tipos de Necrose331) Necrose por coagulao (= isqumica): causada por isquemia do local. freqentemente observada nos infartos isqumicos. H perda da nitidez dos elementos nucleares e manuteno do contorno celular devido permanncia de protenas coaguladas no citoplasma, sem haver rompimento da membrana celular. H permanncia das clulas necrticas no tecido como restos fantasmas. So removidos lentamente por fagocitose a partir da periferia da rea necrtica.2) Necrose por liquefao: o tecido necrtico fica limitado a uma regio, geralmente cavitria, havendo a presena de grande quantidade de neutrfilos e outras clulas inflamatrias (os quais originam o pus). As clulas necrticas so removidas rapidamente por fagocitose em toda a rea necrtica. comum em infeces bacterianas. Pode ser observada nos abscessos e no sistema nervoso central, bem como em algumas neoplasias malignas. 3) Necrose caseosa: tecido esbranquiado, granuloso, amolecido, com aspecto de "queijo frivel". Microscopicamente, o tecido exibe uma massa amorfa composta predominantemente por protenas. comum de ser observada na tuberculose, em neoplasias malignas e em alguns tipos de infarto. Na sfilis, por ter consistncia borrachide, denominada de necrose gomosa.34Citoplasma com vacuolizaes 4) Necrose fibrinide: o tecido necrtico adquire uma aspecto hialino, acidoflico, semelhante fibrina. Pode aparecer na ateroesclerose, e na lcera pptica.5) Necrose gangrenosa: provocada por isquemia ou por ao de microrganismo. Pode ser mida ou seca. A mida freqentemente envolve a participao de bactrias anaerbias, as quais promovem uma acentuada destruio protica e putrefao. Comum em membros inferiores e em rgos internos que entraram em contato com o exterior, como pulmes e intestino. 6) Necrose enzimtica: ocorre quando h liberao de enzimas nos tecidos; a forma mais observada a do tipo gordurosa, principalmente no pncreas, quando pode ocorrer liberao de lipases, as quais desintegram a gordura neutra dos adipcitos desse rgo.357) Necrose hemorrgica: quando h presena de hemorragia no tecido necrosado; essa hemorragia s vezes pode complicar a eliminao do tecido necrtico pelo organismo. O tecido necrtico pode evoluir para calcificao distrfica, cicatrizao ou mesmo regenerao.Unidade 7 Inflamao A inflamao ou flogose (derivado de "flogstico" que, em grego, significa "queimar") est sempre presente nos locais que sofreram alguma forma de agresso e que, portanto, perderam sua homeostase e morfostase. O processo inflamatrio visa compensar essas alteraes de forma e de funo por intermdio de reaes teciduais, principalmente vasculares, que buscam destruir o agente agressor. A inflamao pode ser considerada, assim, uma reao de defesa local. Todo esse processo de restituio da normalidade tecidual concludo pela reparao, fenmeno inseparvel da inflamao. Ambos os fenmenos (inflamao-reparao) caminham juntos, mas, para efeito didtico, sero abordados separadamente. Conceito: inflamao constitui um mecanismo de defesa local, exclusivo de tecidos mesenquimais lesados. Pode ser definida como sendo uma resposta local do tecido vascularizado agredido, caracterizada por alteraes do sistema 36vascular, dos componentes lquidos e celulares, bem como por adaptaes do tecido conjuntivo vizinho. Essas alteraes dos componentes teciduais so resultantes de modificaes que ocorrem nas clulas agredidas, que passam a adquirir comportamentos diferentes: - movimentos novos, - alteraes de forma - e liberao de enzimas e de substncias farmacolgicas. Toda essa transformao morfolgica e funcional do tecido, caracterstica dos processos inflamatrios, visa destruir, diluir ou isolar o agente lesivo, sendo, portanto, uma reao de defesa e de reparao do dano tecidual. Para tornar-se um agente inflamatrio, o agente lesivo tem que ser suficientemente intenso para provocar tais reaes e ultrapassar as barreiras de defesa externa (como a derme, por exemplo), sem, contudo alterar a vitalidade do tecido em que atua. Portanto, qualquer causa de agresso , potencialmente, um agente flogstico. O tempo de durao e a intensidade do agente inflamatrio determinam diferentes graus ou fases de transformao nos tecidos, caracterizando uma inflamao como sendo, por exemplo, do tipo agudo ou crnico.37Momentos da InflamaoEsses momentos ou fases caracterizam a inflamao do tipo aguda, a qual sempre antecede a inflamao do tipo crnica. A diviso desses momentos em cinco itens meramente didtica. Todos eles acontecem como um processo nico e concomitante, o que caracteriza a inflamao como um processo dinmico. So eles: 1) Fase irritativa: modificaes morfolgicas e funcionais dos tecidos agredidos que promovem a liberao de mediadores qumicos, estes desencadeantes das demais fases inflamatrias. 2) Fase vascular: alteraes hemodinmicas da circulao e de permeabilidade vascular no local da agresso.Sada de clulas e lquidos de dentro do vaso. Esse fenmeno corresponde fase exsudativa, a qual resultado da fase irritativa e da fase vascular. Note como se abrem grandes fendas na parede vascular para permitir a passagem da clula.3) Fase exsudativa: caracterstica do processo inflamatrio, esse fenmeno compe-se de exsudato celular e plasmtico oriundo do aumento da permeabilidade vascular.384) Fase degenerativa-necrtica: composta por clulas com alteraes degenerativas reversveis ou no (neste caso, originando um material necrtico), derivadas da ao direta do agente agressor ou das modificaes funcionais e anatmicas conseqentes das trs fases anteriores. 5) Fase produtiva-reparativa: relacionada caracterstica de hipermetria da inflamao, ou seja, exprime os aumentos de quantidade dos elementos teciduais - principalmente de clulas -, resultado das fases anteriores. Essa hipermetria da reao inflamatria visa destruir o agente agressor e reparar o tecido injuriado.Manifestao clnica So os cinco SINAIS CARDINAIS, que caracterizam a agudizao do processo inflamatrio. 1. Tumor: causado principalmente pela fase exsudativa e produtivareparativa, representadas pelo aumento de lquido (edema inflamatrio) e de clulas. 2. Calor: oriundo da fase vascular, em que se tem hiperemia arterial e, conseqentemente, aumento da temperatura local. 3. Rubor ou vermelhido: tambm decorrente desse mesmo fenmeno. 4. Dor, por sua vez, originada de mecanismos mais complexos que incluem compresso das fibras nervosas locais devido ao acmulo de lquidos e de clulas, agresso direta s fibras nervosas e ao farmacolgica sobre as terminaes nervosas; portanto, engloba pelo menos trs fases da inflamao (irritativa, vascular e exsudativa). 5. Perda de funo, por fim, decorrente do tumor (principalmente em articulaes, impedindo a movimentao) e da prpria dor, dificultando as atividades locais.39Fenmenos Irritativos Os fenmenos irritativos esto intimamente ligados aos fenmenos vasculares, por envolverem a mediao qumica de frmacos que agem diretamente sobre a parede vascular. Esta fase tem, como caracterstica fundamental, a mediao qumica, ou seja, fenmeno em que ocorre a produo e/ou liberao de substncias qumicas diante da ao do agente inflamatrio. Essas substncias atuam principalmente na microcirculao do local inflamado, provocando, dentre outras modificaes, o aumento da permeabilidade vascular. Vale dizer que em qualquer fase da inflamao observa-se a fase irritativa. 1. Mediadores de ao rpida: liberados imediatamente aps a ao do estmulo agressor. Tm ao principalmente sobre os vasos e envolvem o grupo das aminas vasoativas. Aminas vasoativas: originrias do tecido agredido. Atuam sobre a parede vascular, no exercendo quimiotaxia sobre os leuccitos. Compreendem, dentre outros, a histamina e a serotonina. 2. Mediadores de ao prolongada: liberados mais tardiamente, dianteHistamina: sintetizada nos granulcitosbasfilos, nas plaquetas e, principalmente, nos mastcitos, que a liberam quando agredidos. Provoca contrao das clulas endoteliais venulares, com conseqente aumento da permeabilidade vascular, e vasodilatao. Tem destacada participao no mecanismo de formao do edema inflamatrio. Microcirculao do periodonto do co. sobre esses vasos que atuam os mediadores qumicos da fase irritativa.Serotonina: encontrada nas plaquetas,na mucosa intestinal e no SNC, tem uma provvel ao vasodilatadora e de aumento da permeabilidade vascular.da persistncia do agente flogstico. Atuam nos vasos e, principalmente, nos 40mecanismos de quimiotaxia celular, contribuindo para a exsudao celular. Compreendem substncias plasmticas e lipdios cidos. 2.1) Substncias plasmticas: esto divididas em trs grandes sistemas: o sistema das cininas (envolvendo principalmente a plasmina e a bradicinina), o sistema complemento e o sistema de coagulao (representado aqui pelos fibrinopptides). Plasminognio/Plasmina: a plasmina uma protease que digere uma ampla gama de protenas teciduais como fibrina, protrombina, e globulina. Sua forma inativa, o plasminognio, ativada por enzimas lisossmicas, quinases bacterianas, teciduais e plasmticas. A presena da plasmina incrementa a permeabilidade vascular, provoca o surgimento de fibrinopptides, libera cininas e atua sobre o complemento. Bradicinina: ativado no interstcio, esse peptdeo tem ao vasodilatadora de pequenas artrias e arterolas, tambm aumentando a permeabilidade vascular. Por atuar em terminaes nervosas, pode provocar o surgimento de dor. Complemento: um fragmento protico originrio de uma protena plasmtica termolbel que se rompe devido a algumas reaes entre protenas plasmticas e intersticiais (como, por exemplo, as reaes antgeno-anticorpo). Aumenta a permeabilidade vascular por provocar a liberao de histamina ou por ao direta sobre a parede vascular. Tambm tem atividade de quimiotaxia, contribuindo para a exsudao celular, principalmente de neutrfilos. Fibrinopptides: produto da transformao do fibrinognio em fibrina (no sistema de coagulao) ou da ao da plasmina sobre essas duas substncias, os fibrinopptides tm ao quimiottica sobre os leuccitos, evento observado na fase de exsudao celular, e podem aumentar a permeabilidade vascular. 2.2) Lipdios cidos: representados principalmente pela prostaglandina.41A Prostaglandina participa de fases mais tardias da inflamao; um composto de cadeias longas formadas por cidos graxos, tendo sido observado primeiramente no lquido seminal (da ter o nome de prostaglandina - "prosta" = prstata; "glandina" = "glndula"); provocam contrao das clulas endoteliais e vasodilatao e potencializam as respostas vasculares oriundas da ao da bradicinina.Observe o grfico seguinte: Alguns mediadores e sua influncia, no decorrer do tempo, em relao quantidade de lquido de edema (exsudao plasmtica) que extravasa devido ao desses frmacos na parede vascular. Veja que a histamina e a serotonina atuam nas primeiras horas, sendo de mediao rpida. J as cininas atuam mais tardiamente, mas no provocam tanto aumento da permeabilidade vascular (h diminuio da quantidade de edema). Por fim, as prostaglandinas, de mediao tardia, incrementam a permeabilidade vascular, ou seja, h aumento da quantidade de lquido de edema. O complemento, considerado de mediao tardia, na verdade est presente em todos os momentos da inflamao.Fenmenos Vasculares A fase vascular rene todas as transformaes ocorridas na microcirculao do local inflamado. Isso ocorre aps alguns minutos do incio da ao do agente flogstico, intervalo em que se processa a liberao dos mediadores qumicos. As modificaes vasculares incluem alteraes no leito vascular e no fluxo sanguneo, o que origina diferentes formas de hiperemia, estas moduladas pela intensidade do agente agressor e pelos graus de resposta do42tecido. Alm da hiperemia acontecem a isquemia e o edema. Esses trs fenmenos, juntos, formam um conjunto de respostas vasculares imediatas presena do estmulo agressor, sendo esse conjunto denominado de Trplice resposta de Lewis. Em termos macroscpicos, assim, imediatamente aps a agresso, observa-se inicialmente uma zona esbranquiada (isquemia), a qual substituda por uma zona avermelhada ou eritema (hiperemia) ao redor do local agredido; mais tardiamente, surge aumento de volume local (edema). O mecanismo dessa resposta pode ser o seguinte: 1) Isquemia transitria: devido constrio arteriolar; h parada do fluxo sangneo e, conseqentemente, o local fica esbranquiado. 2) Hiperemia: arteriolar ou ativa: aps a contrao e a parada de circulao sangnea, o fluxo restabelecido, sendo os capilares totalmente preenchidos por sangue, o que resulta em uma vasodilatao arteriolar por toda rede microcirculatria local, leva ao aparecimento do eritema (zona avermelhada); Venular ou passiva: dilatao das vnulas mediada por estimulao, principalmente histamnica, com posterior exsudao plasmtica e edema. 3) Edema: devido ao aumento da presso hidrosttica e da permeabilidade venular, provocando perda de gua e eletrlitos e diminuio da velocidade sangunea. Fenmenos Exsudativos Os fenmenos da exsudao referem-se migrao, para o foco inflamatrio, de lquidos e clulas, provenham eles de vasos ou dos tecidos vizinhos. Distinguem-se dois tipos de exsudao nessa fase: 1. Exsudao Plasmtica43 a sada de plasma para fora da luz vascular, com quantidades diversas de gua, eletrlitos e protenas. A sada do lquido plasmtico ocorre principalmente nas vnulas, sendo pouco observada nos capilares e arterolas. Isso devido estrutura histolgica das vnulas, que apresentam menor aderncia intercelular na sua parede em relao s arterolas, fato esse que facilita o aumento da permeabilidade venular.E: Vnula exibindo infiltrado inflamatrio (composto de lquidos e clulas) bem prximo sua parede. Observe como esta fina e delicada, sendo formada por somente uma camada de clulas bem espaadas. Esse detalhe anatmico confere vnula maior permeabilidade do que a arterola. D: arterola com parede bem mais espessada e rija e maior nmero de clulas justapostas (HE, 400X).O aumento da permeabilidade vascular pode ser originado de mecanismos diretos, em que o prprio agente agressor atua sobre a parede vascular, ou indiretos, em que h ao de mediadores qumicos. Nesse caso, o aumento da permeabilidade pode ser devido ao surgimento de fendas na parede, isto , surgem poros entre as clulas endoteliais. Esses poros ainda constituem foco de estudos, mas algumas hipteses j foram aventadas: os endotelicitos se contraem e se separam; os endotelicitos somente se contraem, mas suas junes ainda se mantm, havendo aumento do espao entre essas clulas sem separao delas.Vaso sangneo em momento de exsudao, tanto plasmtica quanto celular. Veja os poros (P) que surgem entre os endotelicitos (o meio intravascular est direita) (HE, 1000X).44A exsudao plasmtica a responsvel pela formao do edema inflamatrio. O edema inflamatrio segue a definio dada aos edemas em geral. Difere destes por ser composto por macromolculas como albuminas, globulinas e fibrinognio, constituindo o exsudato. A passagem deste da luz para o interstcio segue a mesma etiopatogenia dos demais edemas. O aumento da permeabilidade vascular, fato no observado nos demais fenmenos de sada de plasma para fora do vaso, peculiar aos edemas inflamatrios.Edema inflamatrio oriundo de trauma (batida). Veja que, alm do aumento de volume oriundo do acmulo de lquido, notam-se outros sinais cardinais, como rubor (eritema) e perda de funo.Os edemas inflamatrios podem ser: 1) imediatos e transitrios: 15-30 minutos aps a agresso e regredindo aps 3 horas, sendo oriundos das vnulas (ex.: reao de hipersensibilidade tipo I); 2) imediatos e prolongados: imediatamente aps a agresso e regredindo depois 8 horas (ex.: queimaduras graves), havendo agresso direta do endotlio; 3) tardios e prolongados: surgindo 2-4 horas aps o aumento da permeabilidade inicial e tendendo a aumentar e estabilizar aps 6 horas do seu incio (ex.: queimadura por exposio ao sol). Exsudao Celular Passagem de clulas pela parede vascular em direo ao interstcio, ao local atuante do agente inflamatrio.45Os movimentos migratrios celulares so devidos, principalmente, abertura de fendas na parede vascular - o aumento da permeabilidade, como foi visto -, aliada liberao de mediadores qumicos com ao de quimiotaxia, citados na fase irritativa. Colaboram com esses fatores a diminuio da velocidade sangunea - decorrente das modificaes hemodinmicas apresentadas na fase vascular - e, principalmente, a adesividade das clulas do tecido vascular (como hemcias e leuccitos) aos endotelicitos. A marginao dessas clulas e seus movimentos de diapedese em direo s fendas previamente formadas que caracterizam uma exsudao celular, ou seja, os fenmenos celulares.Momento de exsudao plasmtica (L) e celular. Veja que h formao de poros (P) entre as clulas endoteliais (setas), o que permite a passagem de hemcias e leuccitos. Observe em destaque (crculo cinza) um neutrfilo passando pela parede e outro prximo ao poro. Esses momentos flagrados nesse corte histolgico so decorrentes de mecanismos de marginao leucocitria, diapedese e adesividade dessas clulas aos endotelicitos (HE, 1000X).Fenmenos Celulares Os fenmenos celulares da inflamao envolvem o acionamento das capacidades celulares de movimentao, de adeso e de englobamento de partculas. O principal fenmeno a sada de leuccitos da luz vascular e sua migrao para o local agredido. Esse fenmeno segue algumas fases: 1) Pavimentao: os leuccitos posicionam-se adjacentes aos endotelicitos. Para tal, necessrio que ocorra a marginao leucocitria, ou seja, os leuccitos saem da poro central do fluxo sangneo (local onde so comumente encontrados) e vo para a periferia do fluxo. Isso possvel graas diminuio da velocidade do fluxo (estase sangnea), decorrente dos fenmenos vasculares.Leuccitos adjacentes s clulas endoteliais (setas). Esse fenmeno denominado de pavimentao, oriundo da marginao leucocitria (HE, 1000X).2) Migrao: os leuccitos migram pelas fendas entre os endotelicitos, graas a movimentos amebides que realizam (diapedese). Primeiramente, a46clula emite um pseudpodo (estrutura semelhante a p) e, depois, o corpo celular.Movimento de diapedese do leuccito (L). Inicialmente a clula emite um pseudpodo, o qual penetra pela fenda da parede vascular. Vemos aqui a parte interna do vaso E e a parte externa D. Todo o corpo celular desta clula j atingiu o meio externo, completando a leucodiapedese.A quimiotaxia um fator preponderante na exsudao celular. A clula possui, em sua membrana plasmtica, receptores para algumas substncias. Parece existir um mecanismo, que faz com que a clula "perceba" a existncia de maior quantidade dessa substncia em locais especficos. Percebendo essa maior quantidade, a clula migraria para o local.Canto superior esquerdo: neutrfilo - repare no citoplasma tendendo a eosinoflico (rosa) e o ncleo lobulado; canto superior direito: eosinfilo (o citoplasma granuloso e sua colorao bem eosinoflica (rsea); essas duas clulas so comuns em processos agudos). Canto inferior esquerdo: linfcitos (ncleo basoflico (azul) e citoplasma escasso; podem ser do tipo B ou T); canto inferior direito: moncito (ncleo menos basoflico e citoplasma mais amplo; dar origem ao macrfago); essas duas clulas so mais comuns em processos crnicos (HE, 1000X)Entre os processos agudos e crnicos, distinguem-se, basicamente, os seguintes tipos celulares: 1) Inflamao aguda: Neutrfilos: presentes em maior quantidade nesta fase devido ao seu alto potencial de diapedese e rpida velocidade de migrao. Tm ao fagoctica.47Eosinfilos: encontrados nas inflamaes subagudas ou relativas a fenmenos alrgicos e em alguns processos neoplsicos. Sua capacidade de fagocitose menor que os neutrfilos. 2) Inflamao crnica: Basfilos e mastcitos: Os basfilos contm grnulos de heparina e histamina; os mastcitos, de histamina. Macrfagos: originados dos moncitos, essas clulas mononucleares so os "fagcitos profissionais", tendo ao sobre ampla variedade de antgenos. Mais comum em estgios de cronicidade e granulomas. Linfcitos e plasmcitos: migram mais lentamente que os neutrfilos para o foco inflamatrio, ajudam nas atividades macrofgicas. Reconhecem antgenos e desenvolvem respostas para elimin-los, principalmente em quadros inflamatrios crnicos e granulomatosos. importante lembrar que a noo de que os polimorfonucleares so tpicos de inflamaes agudas e de que os mononucleares so caractersticos de inflamaes crnicas , muitas vezes, acadmica. Fatores que Alteram a Inflamao Relacionados ao agente agressor: 1. Tipo (ou natureza) do agente agressor: qumicos, fsicos ou biolgicos. 2. Caractersticas do agente agressor: fonte geradora, princpio ativo, famlia, gnero e espcie. 3. Intensidade, concentrao ou quantidade de microorganismos. 4. Tempo de exposio. 5. Capacidade de invaso: propriedades que o agente possui de ultrapassar as barreiras de defesa do organismo, principalmente as barreiras externas, por exemplo: os raios-X possui grande penetrncia. 6. Capacidade de resistncia fagocitose e digesto; por exemplo: M. tuberculosis, e balas de projteis possuem alta resistncia fagocitose.48Inflamao causada por um agente qumico, cimento cirrgico (CC). Esse cimento utilizado aps cirurgias, como protetor do local, e em geral no provoca reaes no paciente. Veja como esse hospedeiro reagiu a esse agente qumico: vemos os sinais cardinais da inflamao e um foco de necroseFatores Ligados ao Local Agredido 1. Tipo de tecido: por exemplo, nos tecidos sseos no se observa edema, caracterstico das inflamaes agudas; ao contrrio, so mais comuns inflamaes crnicas nesse local; j nos tecidos mais frouxos, como plpebra, por exemplo, facilmente se instalam fenmenos exsudativos plasmticos. 2. Suprimento sangneo: em geral, os tecidos vascularizados so mais resistentes a agresso, uma vez que o processo inflamatrio se instala mais rapidamente. Os tecidos no-vascularizados, como crnea e cartilagem, devem primeiro desenvolver neovascularizao para depois iniciar seu mecanismo de defesa. Classificao das Inflamaes Quanto ao Tempo de Durao 1. Agudas: tm um curso rpido. a resposta inflamatria imediata e inespecfica do organismo diante da agresso, quando os sinais so mais marcantes. 2. Crnicas: apresentam reao tecidual caracterizada pelo aumento dos graus de celularidade e de outros elementos teciduais mais prximos da reparao, diante da permanncia do agente agressor. Constituem processos mais demorados; h diminuio dos sinais. Existe um equilbrio relativo entre o agente agressor e o hospedeiro. As inflamaes tambm podem ser classificadas quanto ao tipo de elemento tecidual predominante. Abscesso: cavidade neoformada encapsulada, com centro necrtico e purulento, parede interna com predomnio neutroflico j em processo regressivo (essa parede chamada de membrana piognica uma vez que gera o pus) e camada externa com neovascularizao e fenmenos exsudativos. Inflamao Granulomatosa (formao de granulomas) Tipo de inflamao crnica em que se observam os granulomas, formaes especiais de clulas que, de to caractersticas, permitem um 49diagnstico da doena mesmo sem a visualizao do seu agente causal. Manifesta-se macroscopicamente ou clinicamente sob a forma de pequenos grnulos; da o nome "granuloma".E: Tuberculose miliar evidenciando a presena de grnulos, os quais se juntam e originam formaes maiores denominadas de "tubrculos"; da o nome "tuberculose". D: Clula gigante do tipo Langhans. Existem dois tipos principais de clulas gigantes que compem os granulomas: as de corpo estranho, em que os ncleos esto dispostos aleatoriamente no citoplasma, e a de Langhans, na qual os ncleos tendem a ocupar a periferia do citoplasma e exibem um arranjo em "colar" (HE, 400X).Unidade 8 Reparao o processo de reposio do tecido destrudo observado aps a extino dos agentes flogsticos. Diz-se que h reparao completa quando houver restituio da morfostase e homeostase tecidual, iniciado j na fase irritativa da inflamao. A reparao pode acontecer sob dois tipos, dependendo do estado de destruio do tecido e dos graus de transformao sofridos por este durante a flogose. So eles: 1. Regenerao: reposio de tecido idntico ao perdido. Realiza-se em tecidos onde existem clulas lbeis ou estveis, isto , clulas que detm a capacidade de se regenerar atravs de toda a vida extra-uterina (por exemplo, clulas epiteliais, do tecido hematopoitico); por intermdio da multiplicao e organizao dessas clulas origina-se um tecido idntico ao original. Alm dessa condio, a restituio completa s ocorre se existir um suporte, um tecido de sustentao (como parnquima, derma da pele etc.) subjacente ao local comprometido.502. Cicatrizao: substituio do tecido perdido por tecido conjuntivo fibroso. a forma mais comum de cura dos tecidos inflamados. Nela se tem uma reposio tecidual, porm a anatomia e a funo do local comprometido no so restitudas. Para que possa haver cicatrizao completa, so necessrias eliminao do agente agressor, irrigao, nutrio e oxigenao.E: quelides; C: tecido de granulao em cicatrizao de abscesso; D: tecido de granulao na pele aps queimadura.Fatores que Alteram a Reparao a) Fatores Locais 1. Tipo de agente: curta ou longa durao, baixa ou alta patogenicidade. 2. Contaminao: retardam a reparao. 3. Caractersticas da ferida: tamanho da ferida, tipo de tecido atingido. 4. Irrigao sangnea: tecidos poucos vascularizados ou com isquemia retardam a reparao. Fatores Gerais 1. Estado fisiolgico (principalmente idade). 2. Estado nutricional: ausncia de Vitamina C, deficincia de protenas, hormnios em excesso (corticosterides da adrenal). 3. Teraputica com zinco favorece; j drogas antineoplsicas, ao contrrio, so contra-indicadas em pacientes com cicatrizaes em andamento.Unidade 9 Alteraes de Crescimento e Diferenciao Quando existem alteraes nos processos de crescimento e diferenciao instauram-se os chamados distrbios de desenvolvimento e crescimento. Estes podem ser divididos em distrbios congnitos e distrbios adquiridos. Os distrbios congnitos esto presentes ao nascimento, enquanto51os distrbios adquiridos desenvolvem-se aps o nascimento durante os processos de renovao das populaes celulares. A Teratologia (teratos = monstro; logus = estudo) consiste no estudo das malformaes congnitas, ou seja, das anomalias de desenvolvimento que provocam alteraes morfolgicas presentes ao nascimento.Feto normal dentro do tero maternoA induo embrionria consiste na capacidade de um tecido orientar a diferenciao e evoluo de tecidos vizinhos. Assim, um grupo primrio de clulas determina (induz) a multiplicao e a diferenciao de um segundo grupo celular, que por sua vez age em um terceiro, e assim sucessivamente. A seqncia dos processos de induo promove uma variedade morfofuncional das clulas embrionrias, que passam a se organizar em grupos conforme a sua semelhana. Formam-se, ento, os tecidos, a partir dessa diferenciao (especializao) e crescimento celular. So traados os primeiros esboos dos rgos do futuro ser nessa fase embrionria, denominada "organognese". Na organognese, de crucial importncia, a migrao celular, que orientada pelos fenmenos indutores e, principalmente, pelo meio em que se encontra o embrio. Assim que o efeito gravitacional, o gradiente de concentrao do meio e oxigenao so elementos determinantes na organizao do ser. Qualquer irregularidade nos fenmenos de transformao presentes neste processo pode levar ao aparecimento de malformaes. Uma ao perturbadora sobre a proliferao, a migrao ou a diferenciao celular pode induzir uma cascata de efeitos que culminam nas anomalias de desenvolvimento. Da o perodo de organognese ser o mais vulnervel aos efeitos teratognicos (agentes que comprovadamente agridem as clulas durante a fase embrionria), uma vez que, nesta fase, estas trs atividades proliferao, migrao e diferenciao - so constantemente observadas. Os tecidos j diferenciados tambm podem ser afetados pelos agentes teratognicos, apesar de o risco de malformaes ser reduzido depois que a morfognese est completa.Feto diencfalo52Foto 1 e 2 (detalhe) uma criana que, durante a organognese, desenvolveu um segundo feto em seu abdmen; foto 3: uma situao semelhante a foto anterior, um dente (dente 1) que contm outro dente (dente 2) em seu interior.Agentes Teratognicos (ou teratgenos) So os responsveis pelo aparecimento das malformaes. Podem ser de origem gentica ou ambiental. Fatores Genticos a) fatores gnicos: envolvem a herana dos genes que causam a anomalia. Um exemplo a polidactilia (o indivduo apresenta mais de cinco dedos, principalmente nas mos). b) fatores cromossmicos: abordam as aberraes cromossmicas representadas pelo nmero anormal de cromossomos. Um exemplo seria a Sndrome de Down.E: Paciente com sndrome de Down, exibe ainda lngua geogrfica, um processo em que h atrofia das papilas linguais. C: duas crianas gmeas unidas (fusionadas) pelo tronco. Esse distrbio decorrente de algum teratgeno, provavelmente de origem ambiental. E: fuso de dois dentes, provavelmente de origem ambiental.53Fatores Ambientais a) agentes infecciosos: um teratgeno desse tipo o vrus da rubola, cuja infeco, nas primeiras quatro semanas aps a concepo, possui altos riscos de gerar malformaes do tipo leses cardacas, microcefalia (encfalo pequeno), retardo no crescimento etc. b) agentes qumicos: envolvem substncias qumicas e drogas. Exemplos clssicos seriam o lcool (causando hipoplasia maxilar (maxila pequena), microcefalia (encfalo pequeno) e retardo do crescimento) e a talidomida, uma droga utilizada no passado durante a gestao para alvio de enjo (provocando focomelia, ou seja, mos e ps inseridos diretamente no tronco) etc. c) agentes fsicos: destaca-se, principalmente, a radiao. Pode causar cegueira, defeitos cranianos e microcefalia (encfalo pequeno). Fatores Cronolgicos Dependendo do estgio de desenvolvimento embrionrio no qual atua o teratgeno, as manifestaes das malformaes so variadas. Um exemplo seria a rubola que, se adquirida durante a sexta semana, determina o aparecimento de alteraes oculares. Por outro lado, se a infeco corre na oitava semana, h o condicionamento de surdez congnita. Fatores Constitucionais A constituio gentica de uma populao um fator importante de predisposio a determinado efeito teratognico. Assim, um agente comprovadamente teratognico para um grupo no necessariamente o seja para indivduos de outra espcie. A mesma afirmao vlida para populaes de diferentes raas pertencentes a mesma espcie. Alteraes de Desenvolvimento As alteraes de desenvolvimento constituem modificaes da forma original devido a algum desequilbrio durante a ao do binmio crescimentodiferenciao. Podem acometer um pequeno grupo de clulas, um rgo inteiro ou um indivduo como um todo (como no caso das teratologias). AGENESIA: ausncia total ou parcial de um rgo. Comum nas anomalias congnitas. Um exemplo agenesia de dentes (principalmente de incisivos laterais). Em alguns casos, a agenesia de algum rgo (como encfalo - anencefalia) pode no ser compatvel com a vida. APLASIA: h somente um esboo embrionrio de uma regio ou rgo, sem o completo desenvolvimento destes. HIPOPLASIA (hipo = escassez; plasia = formao): formao deficiente de parte ou totalidade de um rgo ou tecido. H diminuio do nmero de 54clulas, porm, estas conservam morfologia e funo normais; o tecido ou rgo que tem o volume e a funo diminudos. Ex.: hipoplasia do esmalte dentrio. Em algumas situaes, como em rgos pares, a hipoplasia pode passar despercebida.E: Hipoplasia de esmalteD: Ectopia: pelos dentro do ovrioATRESIA: quando no h o completo desenvolvimento de um rgo oco ou de um ducto, no permitindo a distino dos lmens desses rgos. ECTOPIA: quando um tecido ou rgo se localiza em local no comumente observado. Por exemplo, glndulas sebceas na mucosa bucal (grnulos de Fordyce) (lembre-se de que a mucosa bucal no possui glndulas sebceas normalmente); e a presena de tecido da glndula tireide no ventre da lngua. Alteraes de Crescimento As alteraes de crescimento envolvem variantes morfolgicas em que se notam modificaes quantitativas, ou seja, alteraes no volume ou no peso de um rgo ou tecido. ATROFIA: diminuio do volume de uma regio ou de um rgo, quando estes j atingiram a idade adulta (j esto formados). A quantidade de clulas diminui devido a carncia nutricional, a isquemia da regio, a fatores fisiolgicos (por exemplo, na senilidade os tecidos diminuem de volume) ou por desuso do rgo (por exemplo, a atrofia muscular em indivduos imobilizados por muito tempo). Em algumas situaes no h diminuio do volume do rgo, mas suas clulas so substitudas por fibrose ou clulas gordurosas, constituindo tambm uma espcie de atrofia por haver menos clulas especficas.55E: atrofia de papilas linguais; halo branco degenerao hdrica; D: hiperplasia da gengiva medicamentosa. HIPERPLASIA (hiper = excesso; plasia= formao): aumento do nmero de clulas parenquimatosas, que mantm seu tamanho e funo normais. Porm, o tecido ou rgo hiperplsico tem seu volume aumentado, bem como sua funo. Comum em clulas lbeis ou estveis. Ex.: aumento de volume do tecido conjuntivo fibroso em pacientes portadores de prteses totais desajustadas. A essa leso d-se o nome de hiperplasia fibrosa inflamatria. HIPERTROFIA (hiper = excesso; trofia = nutrio): aumento do volume celular provocado pelo aumento individual do tamanho da clula, sem alterao do seu nmero. Comum em clulas permanentes ou estveis (clulas musculares, principalmente). Ex.: atleta halterofilista apresenta suas clulas musculares aumentadas; aumento do corao na doena de Chagas.E: hipertrofia do miocrdio, pode chegar at 1,5X de aumento; D: hiperplasia da prstata: presena de ndulos (setas) por aumento do nmero de clulas. Tanto a hiperplasia quanto a hipertrofia podem ser de origem hormonal; pode ainda ser compensadora, ou seja, para compensar algum estmulo; e, por fim, nutricional, em que h aumento da quantidade ou do volume celular em funo do aumento da vascularizao no local. Alteraes de Diferenciao METAPLASIA (meta = mudana; plasia= formao): uma clula adulta passa a adquirir caractersticas de outro tipo de clula adulta. Pode se desenvolver em tecidos expostos a prolongados traumatismos ou a irritaes56crnicas. Ex.: a clula cilndrica dos epitlios respiratrios pode adquirir caractersticas de clula escamosa (semelhante a do epitlio cutneo).D: Metaplasia escamosa em cisto localizado na cavidade nasal. Este cisto est recoberto por epitlio estratificado e clulas com formato ovide e poligonal (epitlio escamoso). E: como deveria ser o epitlio, o qual deveria ser respiratrio (com clulas ciliadas - cabea de seta e cilndricas).DISPLASIA (dis = diferente; plasia = formao): proliferao celular excessiva, acompanhada de ausncia ou escassez de diferenciao. Precedido por uma irritao ou inflamao crnica, o processo displsico pode regredir se retirada a causa irritante. ANAPLASIA: desdiferenciao celular, ou seja, as clulas adultas adquirem caractersticas mais primitivas (embrionrias). Indica desvios da normalidade mais acentuados do que na displasia, alm de ser irreversvel. Representa o melhor critrio para o diagnstico de malignidade dos tumores.Unidade 10 Neoplasias Conceito: "neo = novo; "plasia" = formao. Proliferaes locais de clones celulares cuja reproduo foge ao controle normal, e que tendem para um tipo de crescimento autnomo e progressivo, e para a perda de diferenciao. A clula adquire a ao de se especializar segundo novas regras, sendo uma perda da diferenciao normal, indicando que h um novo tecido se formando no local. A teoria de que a origem das neoplasias, bem como dos demais grupos de patologias est no cdigo gentico est cada vez mais forte hoje. Isso indica 57que a clula-me, estando alterada geneticamente, passar essa alterao para as clulas-filhas. Etiologia Os agentes causadores das neoplasias ainda constituem um mistrio. As pesquisas envolvendo a etiologias das neoplasias abordam uma possvel origem a partir da alterao direta do DNA. Isso implica que o agente agressor foi de tal ordem que suplantou os mecanismos de reparao do DNA naturalmente disponveis. Acredita-se hoje que, para uma clula se tornar neoplsica, so necessrias inmeras mutaes, para que a clula adquira fentipo neoplsico. Vale dizer que uma clula normalmente sofre cerca de 1.000.000 de mutaes no ciclo normal celular, devido imperfeio do nosso sistema de reparo do DNA. Em termos genticos, os genes alterados e ditos promotores das neoplasias so denominados de oncogenes. Um outro mecanismo de origem das neoplasias envolveria os agentes epigenticos, ou seja, que causariam alteraes na expresso do DNA, mas no diretamente em sua estrutura. Os agentes neoplsicos podem ser divididos em: Agentes Fsicos a) energia radiante: representadas pela radiao ultravioleta e pelo raio X. Provocaram danos diretos estrutura do DNA. b) energia trmica: principalmente exposies constantes ao calor ou queimaduras, envolvendo principalmente leses em pele. A constante exposio ao calor implica um alto grau de renovao celular, principalmente do epitlio cutneo, o que faz com que a clula se multiplique constantemente, aumentando a probabilidade de mutaes. Carcinoma epidermide (neoplasia maligna epitelial) em lbio inferior muito comum em pases tropicais. Agentes Qumicos a) corantes: as anilinas, por exemplo, tm sido relacionadas aos cnceres no trato urinrio. b) fumo: carcinoma epidermide em boca, atualmente tem sido correlacionado a hbitos de uso de fumo e lcool.Agentes Biolgicos58a) virais: o DNA - vrus incorpora-se ao genoma humano ou participa diretamente dos mecanismos de multiplicao celular, incluindo suas protenas nesse processo. Os RNA - vrus, ao contrrio, copiam seqncias genticas humanas e passam a interferir diretamente nos mecanismos celulares. Acredita-se hoje que muitos vrus participem dos processos neoplsicos haja visto sua interferncia no genoma humano. Os mais estudados so o HPV (papilomavrus humano), como possvel causador de carcinomas de colo uterino, e o citomegalovrus, como causador de linfomas.Leucoplasia: alto potencial de transformao maligna; provavelmente de origem viralb) bacterianos: ainda no se conhece bem a participao de bactrias no mecanismo de formao neoplsica (alguns autores nem acreditam que tenha participao); contudo, tm sido fonte tambm de pesquisas. Nomenclatura A nomenclatura das neoplasias benignas segue a regra de se acrescentar o sufixo oma ao nome do tecido de origem. Ex.: papiloma (origem do epitlio escamoso), adenoma (origem do epitlio glandular), fibroma (do tecido conjuntivo), lipoma (do tecido adiposo) etc. Para os tumores malignos, utiliza-se a expresso carcinoma para os de origem epitelial e sarcoma para os de origem mesenquimal. H excees: Para algumas neoplasias malignas, porm, utiliza-se a regra de nomenclatura das benignas. Ex.: linfomas (origem mesenquimal hematopoitica), melanoma (origem epitelial). Classificao Basicamente, as neoplasias podem ser divididas, quanto a sua prognose, em BENIGNAS ou MALIGNAS. Caractersticas Anatmicas Macroscpicas Caractersticas Anatmicas Microscpicas Neoplasias Critrios benignas velocidade de crescimento lenta forma de crescimento crescimento a distncia (metstases) expansiva ausente Neoplasias malignas rpida expansiva e infiltrativa presente59Os tumores benignos apresentam suas clulas semelhantes s do tecido de origem. Seus ncleos no esto alterados, ou seja, a clula neoplsica indistinguvel da normal. Porm, h formao de um arranjo tecidual diferente que segue os padres de formao citados anteriormente.Neoplasia benigna de tecido nervoso perifrico (HE, 400X). As clulas so bastante semelhantes entre si e tambm em relao s clulas nervosas normais. Surge somente um padro tecidual diferente, uma distribuio e disposio novas das clulas.As neoplasias malignas apresentam clulas com ncleos alterados: h irregularidades na forma, tamanho e nmero; podem surgir mitoses atpicas, hipercromasia nuclear (=grande quantidade de cromatina), pleomorfismo (variados tamanhos e formas de ncleo e da clula como um todo). O citoplasma dessas clulas pode ter a relao ncleo/citoplasma alterada. Essas caractersticas microscpicas so consideradas ndices de atipia.Neoplasia maligna epitelial, exibindo hipercromatismo (setas), clulas de tamanhos e formas variados (pleomorfismo), vacuolizao no citoplasma e alterao da relao ncleocitoplasma. Mitose atpica vista no centro do campo.Classificao Histogentica Tem com critrio o tecido de origem: epiteliais, mesenquimais. Anatomia Macroscpica das Neoplasias a) volume: pode ser microscpico ou ocupar o rgo inteiro; o volume da neoplasia no indicativo de prognstico (se benigno ou maligno), pois depende do tipo de tecido e de sua localizao. Os carcinomas ditos in situ, por exemplo, geralmente so microscpicos e restritos dentro do epitlio e j so considerados malignos. b) forma: os benignos tendem a ser esfricos e com limites bem definidos; os malignos, por sua vez, tm limites indefinidos e formato bem irregular. c) superfcie: as neoplasias podem ter superfcie lisa, ulcerada, necrtica, granulosa ou papilar, dependendo do tecido e da forma de 60crescimento. As neoplasias malignas, por exemplo, principalmente as epiteliais de revestimento, aparecem muitas vezes ulceradas. d) cor: variaes de cor podem ser vistas, por exemplo, em decorrncia de hemorragias ou de necrose no tecido neoplsico. No caso de crescimento secundrio (metstases), o tecido neoplsico pode ter cor do seu tecido de origem. e) consistncia: em geral, os tecidos neoplsicos tm consistncia mais firme do que o tecido no qual est localizado.E: Leiomioma de tero, neoplasia benigna de tecido muscular liso, o qual apresenta massas esfricas e bem delimitadas; D: Neoplasia maligna metasttica (AC) em pulmo. A massa tumoral apresenta colorao bem diferente em relao ao pulmo, sua consistncia mais fibrosa. As metstases em geral costumam ser mais delimitadas, apesar de malignas. Diagnstico das Neoplasias O diagnstico das neoplasias feito, inicialmente, por intermdio da observao do tumor (de suas caractersticas clnicas). Exames complementares para o diagnstico das neoplasias incluem, dentre outros, exames imagenolgicos (radiografias, tomografias etc.), bioqumicos e histopatolgicos. Para estes ltimos, necessria a retirada de fragmento do tecido em questo, o qual processado para anlise microscpica. Bipsia Retirada e exame histopatolgico (macroscpico e microscpico) do tecido lesado, obtendo-se a natureza da doena e seu estgio. Est indicada para leses que provoquem alteraes morfolgicas significativas (no necessariamente neoplsicas), para o diagnstico diferencial com outras entidades patolgicas, para avaliao do grau de malignidade ou do resultado do tratamento institudo (se as clulas neoplsicas ainda esto presentes ou no). Citopatologia Onctica61Pesquisa individual dos elementos neoplsicos, com material obtido por intermdio de raspagem do local (e no de inciso como na bipsia). Pela anlise desse exame, so atribudas classes (classes de Papanicolaou), as quais dizem respeito ao grau de diferenciao das clulas presentes. A citopatologia onctica est indicada para a deteco precoce de neoplasias malignas. Ela utilizada na odontologia ou na ginecologia. Crescimento Secundrio As neoplasias podem se desenvolver no seu local de origem, com crescimento dito primrio ou in situ. Porm, diante de um desenvolvimento neoplsico maligno, podem-se observar crescimentos secundrios, ou seja, h um desenvolvimento neoplsico distante do seu local de origem. Os crescimentos secundrios podem se desenvolver de duas maneiras: a) por invaso: as clulas neoplsicas penetram os tecidos vizinhos, estas mantendo continuidade anatmica com a massa neoplsica de origem. b) por metstase: constitui um crescimento distncia, sem continuidade anatmica com a massa neoplsica de origem. Para tal, necessrio que haja invaso e desgarro das clulas neoplsicas, circulao destas (embolia) e implantao em um novo local que contenha condies de proliferao celular.Um vaso sangneo (V) com clulas tumorais bem prxima de sua parede. Uma delas at mesmo parece "empurrar" a parede endotelial (setas). Trata-se dos momentos iniciais da disseminao das clulas tumorais por via hematognica (HE, 400X).Unidade 11 Fundamentos de Patologia da Nutrico As vitaminas so agrupadas conforme as suas funes: 1) vitaminas com funo de coenzimas, 2) vitaminas que funcionam como antioxidantes, 3) que agem na regulao gnica (transcrio ou traduo). Vitaminas que Funcionam como Antioxidantes O oxignio, que existe em alta concentrao na atmosfera, altamente reativo e tende a oxidar todas as substncias com as quais entra em contato. Na crosta terrestre, cada tomo mineral est ligado, em mdia, a dois tomos de oxignio. O oxignio tende a oxidar componentes celulares diversos, e o ser vivo tem de dispor de meios eficazes para impedir transformaes indesejveis em suas molculas.62O oxignio tende a modificar todos os componentes celulares passveis de oxidao, mas, sobretudo os componentes insaturados como os cidos graxos. Oxidar significa perder eltrons. Radicais livres so molculas instveis e que apresentam um eltron que tende a associar-se de maneira rpida a outras molculas de carga positiva com as quais pode reagir ou oxidar. No nosso organismo: so produzidos pelas clulas, durante o processo de queima do oxignio, utilizado para converter os nutrientes em energia. Radicais livres so agressores celulares potentes e ligam-se a diversas substncias no organismo, inclusive DNA, sendo capazes de provocar mutaes e outras leses. Luz ultravioleta, raios X, fumaa de cigarro, gases de veculos automotores, ozona e diversos poluentes ambientais formam radicais livres no organismo. Radicais livres parecem exercer papel relevante no desenvolvimento de aterosclerose, cncer, doenas pulmonares, cataratas e, segundo muitos pesquisadores, no envelhecimento. O organismo dispe de diversos mecanismos para se contrapor ao deletria do oxignio: 1) substncias antioxidantes, contidas nos alimentos; 2) sistemas enzimticos (catalase, glutationa peroxidase e superxido dismutase) que neutralizam os perxidos. 3) Carotenos, vitamina E, vitamina C, bioflavonides que promovem a limpeza das clulas, isto , a neutralizao de agentes oxidantes ou a remoo de produtos de oxidao. CarotenosTm funo antioxidante, protegendo as membranas contra a formao de radicais livres. H inmeros dados na literatura mostrando o papel protetor deles contra neoplasias em animais de laboratrio. Vitamina E63Foi descoberta no incio da terceira dcada do sculo XX. O resultado mais marcante da carncia dessa vitamina era a perda da capacidade de reproduo em todos os animais testados. Os tocoferis, um grupo de compostos naturais, tm atividade de vitamina E. In vitro funciona como antioxidante protegendo lipdeos com duplas ligaes, tais como vitamina A e cidos graxos poliinsaturados. Outras funes tm sido atribudas vitamina E: impedir a formao de radicais livres, protegendo as membranas biolgicas, papel importante modulando a sntese de prostaglandinas e consequentemente na agregao de plaquetas. Vitamina CO escorbuto, doena resultante da deficincia de vitamina C, conhecido desde o tempo das Cruzadas. Na poca das grandes navegaes, muitos marinheiros morriam de escorbuto durante as viagens. Em 1.755, James Lind, mdico escocs, demonstrou o papel preventivo e curativo de frutas frescas contra o escorbuto. O cido ascrbico e seu produto de oxidao (cido desidroascrbico) tm atividade de vitamina C. termolbil, fotossensvel e oxida-se na presena de oxignio atmosfrico. biossintetizado pelos vegetais e por quase todos os vertebrados, com exceo de poucas espcies, entre elas o homem e outros primatas. Com a ingesto excessiva da vitamina, a absoro limitada. Na biossntese de colgeno e elastina, ela age na hidroxilao de resduos de prolina e de lisina, que atuam sobre o pr-colgeno e a prelastina, transformando-os em colgeno e elastina. O cido ascrbico participa ainda do metabolismo do ferro, o que explica a anemia que ocorre no escorbuto.64Os nveis de vitamina C no sangue so baixos em pacientes com aterosclerose e em fumantes. No escorbuto encontram-se leses na ntima das artrias indistinguveis daquelas encontradas na aterosclerose. Demonstrou-se que ela inibe a formao de nitrosaminas, substncias cancergenas. LESES E DOENAS PROVOCADAS POR CARNCIA OU EXCESSO DE NUTRIENTES Talvez a maior parte dessas informaes provenha da experimentao em animais. O uso de animais em pesquisas cientficas ganharam fora h 1 sculo; e sempre causou polmica. As brigas entre pesquisadores e organizaes protetoras dos animais so histricas. Dados da Fundao de Pesquisa e Desenvolvimento Alternativos (EUA): A populao de ratos de laboratrio est crescendo explosivamente. O SN dos ratos aproxima-se do nosso em 99%. Uma cobaia generalista. Reproduzem rapidamente; Fcil manuseio. Semelhanas genticas com humanos: Ratos = 90% Primatas = 99,4% Breve histrico: Mdicos babilnicos j dissecavam animais aproximadamente em 2.250 a.C. Hipcrates, 460 - 377 a.C, comeou a usar animais em seu estudo. Cludio Galeno, 129 199, fez estudos comparativos entre macacos e humanos. Contribuio de cada um Ratos Ratos: Viagra; Diabetes; Alzheimer; Distrofia muscular; Doenas neurolgicas degenerativas; Diversos tipos de cncer. Gatos Avanos na oftalmologia: Correo de estrabismo; Tratamento do glaucoma; Cirurgia de catarata. Porquinhos da ndia 23 prmios Nobel; Descoberta da vitamina C; Do Bacilo da Tbc; Da adrenalina.65Porcos Clulas modificadas transplantadas em humano para o tratamento de derrames. Ovelhas 1. Mamfero clonado; Tentativa de criar medicamentos contra hemofilia e a fibrose cstica a partir do leite de clones. Fures Estudos relacionados reproduo humana. Cavalos Antdotos e vacina contra a difteria; Preferidos dos oncologistas: estrutura celular muito parecida com a humana Hamster Estudo da melatonina Descoberta da falta de insulina na diabetes; Desenvolvimento de tcnicas de cirurgia cardaca. Cuca espcie de gamb Estudos sobre o sistema imunolgico e o cromossomo X As carncias nutricionais podem ser simples ou mltiplas. Nos homens so mais comuns as mltiplas. A maior parte dos autores utiliza desnutrio para indicar as carncias nutricionais; outros preferem termos como subnutrio ou m nutrio. Segundo a FAO/OMS, desnutrio indica o estado patolgico causado por consumo deficiente de alimentos e por ingesto calrica inferior s necessidades, durante perodo prolongado. Superalimentao o estado causado pela ingesto excessiva de calorias ou de nutrientes, em geral durante certo perodo de tempo. Carncias Nutricionais Podem ser primrias ou secundrias. Carncia primria a falta de nutrientes necessrios ao funcionamento normal do organismo, decorre de ingesto insuficiente de alimentos e resulta de: 1) causas scio-econmicas: pobreza individual ou coletiva, deficincia de produo de alimentos, analfabetismo, baixo nvel cultural, preconceitos alimentares, monocultura. 2) causas mdicas: doenas fsicas ou psquicas, como a anorexia nervosa, bulimia, que dificultam ou impedem a ingesto de alimentos. A carncia secundria, tambm dita condicionada, uma anormalidade de utilizao dos nutrientes ingeridos. Pode ser devida a: 1) digesto insuficiente de nutrientes por insuficincia heptica, pancretica, gstrica ou intestinal;662) deficincia de absoro por alteraes da mucosa intestinal; 3) utilizao inadequada dos alimentos, como no diabetes e erros congnitos do metabolismo; 4) utilizao excessiva de nutrientes em virtude de aumento do metabolismo, como no hipertireoidismo; 5) excreo anormal de nutrientes, como em algumas leses renais, quando h perda protenas, vitaminas e sais minerais; 6) destruio da microbiota intestinal, que provoca a deficincia de vitaminas, o que acontece quando se usam antibiticos por tempo prolongado. Segundo dados da North Caroline University, EUA, h 800 milhes de desnutridos no mundo, 1 bilho com excesso de peso e 300 milhes de obesos. Energia Deficincia Deficincia na ingesto de energia leva ao marasmo na criana e caquexia no adulto. O adulto caqutico exageradamente magro e anmico e torna-se aptico. H perda acentuada de peso por consumo dos depsitos de gordura e da massa muscular e diminuio do metabolismo basal, da freqncia cardaca e da concentrao de hemoglobina. Seguem-se, em muitos casos, hipoalbuminemia e edema (edema da fome). H diminuio da fora muscular e da capacidade de trabalho, apatia e depresso da capacidade intelectual.Na criana H retardo do crescimento e do desenvolvimento fsico. A criana marasmtica esqulida e aptica. A apatia uma defesa do corpo para economizar energia. Em geral, existe uma policarncia, isto , deficincia de muitos nutrientes. O marasmo instala-se nos primeiros anos de vida (de preferncia no primeiro) de aparecimento gradual e tem evoluo lenta. Caracterizam-se por deficincia acentuada de crescimento e de peso (em torno de 40 a 60% do normal), ausncia de gordura subcutnea e hipotrofia muscular pronunciada. A face da criana tem aspecto de pessoa idosa, contrastando com aquela apresentada no kwashiorkor, que de lua cheia. Em virtude do emagrecimento, a cabea parece desproporcional em relao ao corpo. 67Diarria e anemia so freqentes, mas no h edema. Em geral, o apetite afetado e as crianas tornam-se irritadias. A pele descama-se com freqncia toma aspecto de pergaminho. H evidncias mostrando que desnutrio protico-calrica no ultimo trimestre de gravidez e nos primeiros trs anos de vida produza deficincia no desenvolvimento cerebral da criana. O nmero de neurnios diminudo, o que se reflete em deficincia mental e problemas de comportamento permanentes e irreversveis.Excesso O excesso de ingesto de energia, qualquer que seja sua origem, leva obesidade. A OMS coloca hoje a obesidade como uma doena de carter epidmico. Obesidade definida como o aumento da quantidade de gordura no tecido adiposo. Portanto protenas, gorduras, carboidratos e lcool produzem energia, se ingeridos em excesso, podem engordar. Dados epidemiolgicos mostram maior incidncia de obesidade em populaes que consomem gordura em excesso. Segundo a celuridade, a obesidade pode ser: a) Hiperplsica: h aumento da quantidade de adipcitos. Instala-se em geral antes da puberdade, quando se determina o nmero de adipcitos. b) Hipertrfica: no h inicialmente o aumento do nmero de adipcitos, mas apenas de seu tamanho e, portanto, de seu contedo em gordura. Com a persistncia da obesidade, pode ocorrer multiplicao de adipcitos e ela se tornar hipertrfico-hiperplsica. Segundo a localizao a obesidade classifica-se em central ou perifrica. A obesidade central mais comum em homens, mais maligna, pois predispe sndrome plurimetablica, que consiste em hipercolesterolemia,68resistncia insulina, hipertenso arterial e aterosclerose. cidos graxos liberados da gordura intra-abdominal caem no sistema porta e se oferecem diretamente ao fgado, o que predispe ao sndrome plurimetablica e esteatose heptica. J a obesidade perifrica, mais comum em mulheres, menos danosa. A obesidade influi negativamente sobre o funcionamento de vrios sistemas, como o circulatrio, respiratrio, urinrio e locomotor. Predispe a muitas doenas, notadamente hipertenso arterial, cardiopatia hipertensiva, aterosclerose, acidentes vasculares cerebrais, infarto do miocrdio, diabete, litase biliar, cncer do fgado e da vescula biliar e doenas articulares. Por esse motivo, o ndice de sobrevida dos obesos menor em relao ao da populao em geral. Evidncias obtidas com animais de laboratrio mostram que a ingesto excessiva de alimentos diminui a longevidade. Animais alimentados com restrio de calorias viveram um tero a mais que animais alimentados ad libitum. PROTENAS Deficincia A deficincia de protenas em adultos produz emagrecimento, anemia, hipoproteinemia, letargia e edema (devido a hipoalbuminemia). Em crianas, causa o kwashiorkor, que, em um dialeto de Gana, significa doena da criana deposta. O kwashiorkor ocorre em crianas desmamadas e que no so alimentadas adequadamente. Caracteriza-se por: 1) parada de crescimento; 2) diminuio acentuada da gordura subcutnea; 3) edema; 4) espoliao do tecido muscular; 5) fcies lunar; 6) alteraes na textura e colorao dos cabelos; 7) aparecimento freqente de dermatoses; 8) diarria; 9) anemia; 10) esteatose heptica; 11) hipotrofia do pncreas; 12) apatia; 13) distrbios mentais. Em animais alimentados com dieta deficiente em protenas, obtm-se um quadro que, at certo ponto se assemelha ao do kwashiorkor. Excesso Resultados obtidos com animais de laboratrio sugerem que o excesso de protenas na dieta relaciona-se com menor longevidade. Ratos alimentados com quantidades menores de protenas, sobretudo na idade adulta tm maior sobrevida e menor incidncia de doenas renais e cardiovasculares. Em humanos, o aumento do consumo de protenas parece estar relacionado a: 1) diversos tipos de cncer; 2) osteoporose; 3) hiper-homocisteinemia (fator predisponente a aterosclerose). A relao entre dieta hiperprotica e cncer estaria ligada sntese mais acentuada de amnia e de nitrosaminas (agentes mutagnicos) pela flora intestinal. FIBRAS69Na cavidade oral, as fibras contribuem para a limpeza dos espaos interdentrios e das gengivas. Evita-se a criao de um ambiente propcio ao aparecimento da crie e doena periodontal. A propriedade que as fibras solveis tm de diminuir a velocidade de absoro no intestino delgado tem sido utilizada na dietoterapia do diabete. Alimentos ricos em pectina, como a aveia, mamo, manga, laranja, ma, cenoura, legumes, ou em gomas, como a soja e feijo so recomendados a diabticos. As fibras solveis seqestram colesterol e sais biliares no intestino delgado, contribuindo para maior catabolizao do colesterol. Dietas ricas em fibras parecem proteger o indivduo contra aterosclerose, cncer do intestino grosso, diverticulite, apendicite e hemorridas. Cereais integrais, frutas e hortalias so ricos em fibras insolveis. Leguminosas (feijo, ervilha, lentilha, gro-de-bico, soja), aveia, mamo, laranja, ma, cenoura e castanhas so ricos em fibras solveis. VITAMINAS Hipovitaminoses ou avitaminoses: a carncia das vitaminas. Hipervitaminose o excesso de vitaminas; pouco comum na patologia espontnea. Vitamina A Hipovitaminose uma das doenas nutricionais de maior prevalncia no globo. Provoca transtornos da viso, distrbios de crescimento, diferenciao de epitlios e alteraes imunolgicas. O primeiro sinal de deficincia de vitamina A a diminuio da percepo da luz crepuscular, conhecida como cegueira noturna ou emeralopia. A alterao dos cones manifesta-se pela diminuio da sensibilidade cromtica. O epitlio da conjuntiva e o da crnea sofrem metaplasia epidermide (escamosa), com ceratinizao. Conjuntiva e crnea aparecem secas, speras, opacas, tornando o globo ocular mais duro, constituindo a xeroftalmia. Seguem-se inflamaes que podem afetar todo o olho (panoftalmia) e amolecimento da crnea (fuso da crnea, ceratomalcia). Em casos graves h extruso do cristalino e do humor vtreo. Ocorrem metaplasia e ceratinizao em epitlios da traquia, brnquios, vias excretoras da urina, esfago, estmago, intestino, ductos pancreticos, vagina, tero, tubas, glndulas prostticas, vesculas seminais, ductos deferentes, glndulas sebceas, folculos pilosos, glndulas lacrimais e salivares.70No macho h parada da espermatognese e degenerao das clulas de Sertoli, que descamam na luz dos tbulos seminferos; as clulas germinativas chegam at o estgio de espermatcito. Em conseqncia, o indivduo tem azoospermia e o testculo se torna hipotrfico. Na fmea, ocorre metaplasia no endomtrio que pode impedir o aninhamento do ovo; caso esse se implante absorvido posteriormente. Se chega a se desenvolver, a gestao interrompida por infeces bacterianas da placenta. Ocorrem tambm leses sseas: a absoro diminuda e a produo exagerada, resultando, de um lado, em aumento da espessura de estruturas ssea e diminuio de suas cavidades, e. de outro, em formao excessiva de tecido sseo. No homem a hipovitaminose A conseqncia de: 1) distrbios na absoro intestinal da mesma, ou mais exatamente, dos leos que a veiculam; 2) mais raramente, defeito da converso de pr-vitaminas em vitaminas, que ocorre em certos casos de diabete e de hipertireoidismo. Com isso, surge hipercarotenemia, e os carotenos acumulam-se nos tecidos, especialmente nos da palma da mo e planta dos ps, que se tornam amarelos. Hipervitaminose O excesso de vitamina A produz intoxicao que se manifesta por vmitos, aumento da presso intracraniana e papiledema. Nunca se descreveu hipervitaminose A por ingesto excessiva de carotenos. Experimentalmente, a hipervitaminose A resulta em diminuio da espessura dos ossos, facilitando fraturas, e alteraes na substncia fundamental da cartilagem. Vitamina D Hipovitaminose A hipovitaminose D resulta em absoro intestinal insuficiente de clcio, o que diminui a mineralizao da matriz ssea. Como resultado, h excesso de tecido osteide, a calcificao deficiente e o osso neoformado mole, facilmente deformvel e predisposto a fraturas. Essa leso ssea manifesta-se sob duas formas: raquitismo na criana e osteomalcia no adulto. No raquitismo, a leso inicial e bsica consiste na falta quase completa de calcificao da substncia intercelular do disco epifisrio. As deformaes sseas mais caractersticas so: alargamento das epfises; encurvamento dos ossos longos, em especial daqueles dos membros inferiores; formao de ndulos cartilaginosos na juno osteocondral de cada costela, formando o rosrio raqutico; achatamento do crnio pela presso sobre o osso occipital, com bossas frontais projetadas para frente e formao da chamada cabea quadrada; deformao da pelve; acentuao da lordose lombar. Hipervitaminose71No se conhecem casos de hipervitaminose D por exposio constante a luz solar. Ela pode acontecer por ingesto excessiva da vitamina. Os sinais e sintomas so: hipercalcemia, hipercalciria, desidratao e clculos renais. Nos ossos formam-se reas de desmineralizao, enquanto aparecem zonas de calcificao no tecido conjuntivo de qualquer parte do corpo, nas fibras musculares cardacas, nos msculos esquelticos, na parede das artrias e, sobretudo nos rins. comum o aumento da fragilidade =das hemcias, com tendncia hemlise. Vitamina E Hipovitaminose No so conhecidos casos de deficincia de vitamina E em adultos. Em crianas prematuras comum a deficincia dessa vitamina. Em animais de laboratrio encontramos fraqueza muscular e incapacidade de reproduo no macho e na fmea. Aps 15 dias em dieta pobre em vitamina E, as hemcias tornam-se facilmente hemolisadas. Crianas, sobretudo as prematuras, nascem com nveis baixos de vitamina E, em virtude de transferncia deficiente dessa vitamina atravs da placenta. Como a quantidade de vitamina E no leite baixa e a capacidade de absoro intestinal nos prematuros s vezes deficiente, a criana pode apresentar anemia hemoltica, trombocitopenia e edema. Na maioria dos animais, as principais leses so a distrofia muscular nutricional e miopatia necrosante, mais freqentes nos msculos lisos e esquelticos e mais raramente no miocrdio. Em pintos prevalecem degenerao de neurnios e feixes nervosos do encfalo, incoordenao motora (ataxia), hipertonia e espasmos musculares ou paralisias. No sistema reprodutivo as leses so mais graves no sexo masculino: degenerao e atrofia do epitlio germinativo, com hipotrofia testicular e azoospermia. Hipervitaminose O excesso de vitamina E no causa problemas sade. H relatos de alguns casos de deficincia de vitamina K aps megadoses de vitamina E. Vitamina K A hipovitaminose leva ao aparecimento de hemorragias ou ditese hemorrgica. pouco comum porque est presente em vrios alimentos, animal ou vegetal, e microrganismos do intestino contribuem para a sua produo.72O recm-nascido possui baixas quantidades dessa vitamina, uma vez que a placenta no boa transportadora de lipdeos. A deficincia pode acontecer em adultos em casos de m absoro intestinal. A conseqncia principal da hipovitaminose K a diminuio da coagulabilidade do sangue: tempo de coagulao e tempo de protrombina esto aumentados. A carncia dessa vitamina ocorre em duas principais situaes: 1) abosoro intestinal de gorduras pelo intestino prejudicada em virtude de insuficincia biliar (obstruo de vias biliares, cirrose heptica) ou de insuficincia pancretica (pancreatite, cncer); 2) alterao da microbiota intestinal. Tiamina A deficincia de tiamina afeta os sistemas circulatrio, muscular, nervoso e digestivo: insuficincia cardaca, fraqueza muscular, neuropatia central e perifrica e disfuno gastrintestinal. A doena resultante da deficincia de tiamina o beribri, que se tornou comum no oriente pelo aumento do consumo de arroz polido. Na forma cardiovascular (beribri mido) predominam insuficincia cardaca e edema. A insuficincia contrtil do miocrdio parece decorrer de degenerao hidrpica das fibras musculares acompanhada de perda focal de estriao das mesmas, focos de necrose e hialinose. Na forma paraltica (beribri seco) predomina uma polineurite crnica envolvendo nervos motores e sensitivos, com tumefao da bainha de mielina dos nervos perifricos, alteraes das terminaes vagais do miocrdio, e por fim axnios tumefeitos e fragmentados. O comprometimento dos nervos motores leva a parestesias, fraqueza dos membros, hipotrofia muscular, com marcha instvel. Pode ocorrer a morte por insuficincia respiratria ou cardaca. A deficincia de tiamina associada ao alcoolismo resulta na encefalopatia de Wernicke. O beribri infantil devido carncia materna em tiamina, predominado as manifestaes nervosas, vmito, diarria e perda de peso. Riboflavina (Vitamina B2) Em animais de laboratrio, sua deficincia causa anomalias congnitas. A carncia de vitamina B2 so bem menos graves do que as da deficincia de tiamina. A arriboflavinose isolada rara; acompanha com freqncia o kwashiorkor, a pelagra, o beribri. Acomete de preferncia crianas. As suas manifestaes so: dermatite seborrica, fotofobia, anemia, neuropatia, queilose angular, estomatite e glossite. A lngua apresenta hipotrofia das papilas, descamao acentuada, atrofia do epitlio e congesto, adquirindo cor rsea viva. Formam-se sulcos e fissuras na superfcie, pela73atrofia do epitlio, chamada de lngua escrotal. Em muitos casos h alteraes trficas da pele, em especial nas dos genitais externos. Niacina A conseqncia clssica da carncia de niacina a pelagra, conhecida como doena dos 3D: dermatite, diarria e demncia. As leses cutneas aparecem principalmente nas regies expostas do corpo e especialmente na primavera e vero. Iniciam-se com eritema, seguindo-se a formao de bolhas serosas, sero-hemorrgicas ou purulentas, constituindo o chamado pnfigo pelagroso, que regride. Permanecem hiperceratose e hiperpigmentao, e a pele torna-se spera. No sistema nervoso atinge: 1) sensorial, com alteraes do paladar, hiperestesias e nevralgias; 2) motor, com espasmos e paralisias (no globo ocular provocam diplopia); 30 psquico, com hiperexcitabilidade, melancolia, demncia, alucinaes e delrios. No sistema digestivo: queilite, gengivite e glossite, com intumescimento da lngua, que adquire aspecto de lngua geogrfica; seguem-se faringite, esofagite, vmitos e diarria. No co, e raramente no homem, causa a sndrome da lngua preta. Vitamina B6 No se encontra, ao menos na sua forma completa, na patologia espontnea. Em voluntrios humanos, foi obtida uma sndrome carencial mediante tratamento com antivitamina B6: 1) dermatite ao redor dos olhos e da boca; 2) queilite, glossite e estomatite semelhantes pelagra; 3) sonolncia e confuso mental. cido Pantotnico Por causa de sua ocorrncia ubiqitria (da o prefixo pan), no se conhece deficincia espontnea de pantotenato em humanos. Voluntrios que ingeriram um antagonista dessa vitamina desenvolveram vmitos, fraqueza, desconforto abdominal, cibras, insnia e parestesia das extremidades. Biotina A vitamina foi descoberta em virtude de uma doena que aparecia em animais domsticos alimentados com ovo cru, que rico em avidina (que uma protena que se liga fortemente biotina, impedindo sua absoro no tubo digestivo). A deficincia de biotina bem conhecida animais de experimentao. Deficincia espontnea em humanos nunca foi descrita, exceto em pacientes submetidos a nutrio parenteral. Voluntrios adultos que ingeriram clara de74ovo crua durante cindo semanas manifestaram depresso, sonolncia, lassido, alucinao, ansiedade, dores musculares e hiperestesia. Vitamina B12 A conseqncia clssica da carncia de dessa vitamina a anemia perniciosa, ou doena de Addison-Biermer. Esta consiste em uma sndrome gastro-hemtico-nervosa devida carncia de cobalamina na dieta (p. ex. em vegetarianos ortodoxos) ou, mais comumente, falta de absoro da vitamina B12 pela mucosa intestinal. Em geral, isso acontece pela ausncia de uma mucoprotena sintetizada pelas clulas parietais do estmago conhecida como fator intrnseco, essencial para a absoro intestinal da cobalamina. Na anemia perniciosa, coexiste quase sempre atrofia da mucosa gstrica. Essa anemia aparece tambm em todas as condies em que h perda da mucosa oxntica do estmago, como na gastrite atrfica ou em pacientes gastrectomizados. A anemia megaloblstica assemelha-se causada pela carncia de cido flico. O estmago apresenta hipo ou acloridria. A leso do sistema nervoso manifesta-se como parestesias e enfraquecimento muscular, especialmente das pernas. Folacina A deficincia de folacina comum no alcoolismo crnico, que provoca anemia megaloblstica, semelhante anemia perniciosa. Pode provocar tambm anemia megaloblstica na gravidez. Outras manifestaes so: 1) queilite, glossite, faringite, esofagite; 2) diarria; 3) s vezes esteatose heptica. Dados epidemiolgicos sugerem que defeitos do tubo neural, como a anencefalia, podem estar relacionados deficincia de folacina nas primeiras semanas de gestao. Estudos recentes mostram os benefcios da folacina no tratamento da depresso, nos quais melhora acentuada dos pacientes foi alcanada em 30% dos casos tratados. Vitamina C A carncia do cido ascrbico responsvel pelo escorbuto. O quadro dominado por hemorragias, em virtude do aumento da fragilidade capilar; precedidas por astenia, dores musculares e hipotenso arterial. Hemorragias ocorrem preferencialmente em locais submetidos a pequenos traumatismos, como as gengivas, leito subungueal, peristeo, articulaes. Na insero esternal das costelas, forma, na criana, o chamado rosrio escorbtico, que pode ser confundido com o raqutico. Ocorrem leses sseas, em parte conseqncia de hemorragias, em parte devidas formao defeituosas da matriz ssea. Exemplos: hemorragias75subperisteas; osteoporose difusa; microfraturas; hemorragias do tecido periodontal e perda de dentes. A cura de feridas retardada na deficincia de vitamina, por causa do distrbio da sntese do colgeno e da elastina. Quando coexiste carncia de folacina, pode surgir anemia do tipo megaloblstico. So comuns sintomas psquicos, notadamente estados depressivos. Na criana ocorre atraso do desenvolvimento corporal. MINERAIS Ferro A conseqncia principal da carncia desse metal a anemia ferropriva, que se inicia como microctica e hipocrmica, evolui para microctica e normocrmica e, finalmente estabiliza-se com as mesmas caractersticas com que se iniciou. As causas de deficincia de ferro so: 1) ingesto pobre em ferro; 2) aporte excessivo de alimentos em nions com os quais o ferro forma sais insolveis, como o cido ftico, em cereais integrais; 3) sndrome de m absoro intestinal, como na doena celaca; 4) espoliao contnua de sangue como nas verminoses (necatorase), na malria, nas metrorragias, e em tumores do tubo digestivo; 5) aumento da demanda de ferro, como na gestao. Mecanismo patogentico da anemia ferropriva: o ferro constituinte da hemoglobina. Clcio Deficincia de clcio causa raquitismo antes da puberdade e osteomalcia no adulto. Ao contrrio do que a populao em geral pensa, a falta de clcio pouco comum, pois o organismo tem ampla capacidade de se adequar a nveis baixos desse elemento na dieta. Fosfatos A deficincia de fosfatos na dieta rara. Os sintomas so: fraqueza ou rigidez muscular, confuso mental, anorexia e hipercalciria. Zinco Na sua carncia, h retardo da maturao sexual e do crescimento. Podem causar deficincia em zinco: dietas ricas em cereais integrais, parasitoses intestinais, pouca ingesto de produtos animais e geofagia. Pode ocorrer em prematuros, por causa do crescimento rpido. A deficincia do zinco provoca anorexia e deformao do paladar; oligospermia, impotncia e disfunes neuropsicolgicas, o sistema imunolgico afetado, e a cegueira noturna por deficincia de vitamina A exacerbada. 76H evidncias que nveis elevados de zinco na dieta sejam associados a cncer de estmago e esfago. A teraputica com zinco favorece a cicatrizao. Cobre A deficincia causa: 1) anemia microctica e normocrmica, neutropenia, osteoporose e distrbios neurolgicos; 2) diminuio dos nveis plasmticos de dopamina e de norepinefrina; 3) aumento de triglicerdeos, fosfolipdeos e colesterol; 4) com tem papel na maturao do colgeno e da elastina, sua deficincia afeta a integridade vascular a do esqueleto. Deficincia de cobre tem sido relatada em pacientes com nutrio parenteral. Magnsio No homem, a deficincia espontnea rara. Voluntrios submetidos a deficincia de magnsio apresentaram hipocalcemia, anorexia, nuseas, apatia, alteraes eletrocardiogrficas, neurolgicas e da personalidade, espasmos musculares e tremores. Selnio Age sinergisticamente com a vitamina E na preveno de necrose heptica. Fluoreto A deficincia de fluoreto na infncia aumenta consideravelmente a incidncia de crie dentria. Osteoporose parece ser mais freqente em regies onde o contedo de fluoreto alto. Supe-se que o fluoreto contribua para prevenir calcificao da parede arterial. Iodo A deficincia de iodo provoca o bcio, que no passado era endmico em inmeros pases. A doena foi erradicada com suplementao obrigatria de iodo no sal de cozinha. O bcio tambm pode ser provocado pela ingesto de substncias bocignicas como as razes e folhas de mandiocas e verduras da famlia Cruciferae (repolho e mostarda). O hbito de cozinhar a mandioca eficaz na remoo do cianognio. A deficincia de iodo pode derivar-se de: 1) ingesto insuficiente do metalide, comum em reas onde o solo pobre; 2) incapacidade de aproveitamento do iodo ingerido com conseqncia de defeitos genticos; 3)_ ingesto de substncia que impedem a sntese de hormnios (substncias bocignicas referidas anteriormente). A carncia de iodo causa sndromes de hipotireoidismo na fase embriofetal, aps o nascimento e antes da puberdade e aps a puberdade.77A carncia de iodo e dos hormnios tireoidianos provoca leses: 1) no tecido conjuntivo; 2) no esqueleto; 3) no sistema nervoso; 4) no epitlio folicular; da tireide e dilatao dos folculos por acmulo de colide pobre em hormnios, gerando o aumento da glndula o bcio. As sndromes clnicas de hipotireoidismo so muitas: 1) mixedema ou edema mucide, que consiste no acmulo de glicosaminoglicanos na derme e miocrdio; alteraes de ossificao (nanismo tireoidiano, disgenesia epifisria); 3) leses do sistema nervoso (cretinismo, surdez e outras anomalias congnitas). Textos Complementares Outras Doenas Associadas a Componentes da Dieta Nos ltimos anos foi introduzido o termo programao, para se referir carga gentica e aos fatores ambientais na etiologia de doenas. No momento da concepo, a carga gentica do embrio pode determinar, por exemplo, se ele ser diabtico do tipo II. A doena pode se manifestar mais precoce ou mais tardiamente, dependendo do estilo de vida e da dieta. Estudos recentes mostram que crianas que nascem com peso abaixo de 2,5 kg so mais propensas a desenvolver diabete, hipertenso e aterosclerose quando adultos. Sabemos tambm que atividade fsica e dieta rica em clcio, na adolescncia, so uma boa maneira de prevenir aterosclerose na terceira idade. Outro exemplo de programao a relao entre estado nutricional quanto folacina nas primeiras semanas de gestao e defeitos do tubo neural no feto. 1. Aterosclerose Essa afeco cosmopolita das artrias parece iniciar-se com uma leso endotelial. Moncitos aderem ao local, migram para a ntima e transformam-se em macrfagos. Macrfagos possuem receptores para lipoprotenas de baixa densidade (LDL), ricas em colesterol. Atravs deles, a LDL endocitada. Contudo, macrfagos no possuem sistemas enzimticos de degradao do colesterol; o acmulo deste no citoplasma forma as chamadas clulas espumosas, que constituem os primeiros elementos na formao da placa ateromatosa. O principal fator de risco da aterosclerose a hipercolesterolemia. O colesterol circula no sangue no sangue ligado principalmente a duas lipoprotenas: LDL e HDL (lipoprotena de alta densidade). O colesterol encontra-se na superfcie da LDL e no interior das molculas de HDL. Portanto, o colesterol da LDL deposita-se no ateroma. Alm disso, enquanto a LDL faz a distribuio do colesterol a todas as clulas do organismo, a HDL uma molcula que transporta colesterol ao fgado, de onde excretado. Energia O fator diettico mais importante na reduo da sntese do colesterol a restrio energtica. Existe uma relao direta entre o aporte calrico e78hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. Alm disso, a alimentao hipercalrica favorece o aparecimento da obesidade que por sua vez, fator predisponente ao aumento dos nveis de colesterol no sangue e, tambm, hipertenso. Lipdeos Diversas evidncias indicam que a ingesto excessiva de gorduras saturadas ou ricas em cidos graxos trans (abundantes em margarinas) predispe a aterosclerose pelo aumento da colesterolemia e da LDL. H vrios anos sabe-se que leos vegetais ricos em derivados do cido linolico tm papel contra a aterosclerose. H indicaes de que o colesterol na dieta tambm seja um fator que promove o aumento do colesterol sangneo, embora esse aumento seja discreto. Ressalte-se que o colesterol um produto animal. Em populaes que consomem muito peixe marinho (rico em cidos graxos -3) a incidncia de doenas vasculares, asma e artrite reumatide) menor do que em outras populaes com outros hbitos alimentares. Experincias revelam que o leo de peixe na dieta: 1) contribui para a diminuio de VLDL (lipoprotena de muito baixa densidade), precursora da LDL; 2) diminui a formao de trombos; 3) altera a sntese de leucotrienos, reduzindo a movimentao de leuccitos e sua aderncia ao endotlio vascular; 4) tem ao antiinflamatria. Dados mais recentes sugerem que gorduras monoinsaturadas, ricas em cido olico (-9), como o leo de oliva e o de canola, tm papel protetor contra a aterosclerose. Nos pases mediterrneos, a incidncia da aterosclerose baixa em relao a outros pases desenvolvidos.Protenas79Em humanos, o excesso de protenas na dieta promove hiperhomocisteinemia, fator de risco de aterosclerose. Portanto, o consumo elevado de produtos animais aumenta o risco de aterosclerose por trs fatores: gorduras saturadas, colesterol e protenas. Carboidratos O consumo excessivo de carboidratos, sobretudo de acares simples como sacarose, predispe ao aumento de VLDL, rica em triglicerdeos endgenos, isto , sintetizados no fgado. Fibras As fibras solveis tm a propriedade de diminuir os nveis de colesterol, devido sua capacidade de seqestrar sais biliares e colesterol na luz intestinal e o conseqente aumento da excreo do colesterol. Minerais Em regies onde a gua pobre em clcio, a incidncia de arteriopatia maior do que naquelas onde a gua dura. Alguns estudos, ao contrrio do citado antes, sugerem que o clcio parece contribuir para a aterosclerose. Em indivduos susceptveis, o alto consumo de sdio favorece o desenvolvimento de hipertenso arterial, que um fator de risco muito expressivo da aterosclerose. Ingesto maior de potssio e magnsio (presente em frutas e hortalias) est inversamente associada presso sangunea. Por sua capacidade de formar radicais livres, o ferro tem papel importante na oxidao de LDL. Assim excesso de ferro no organismo constitui-se em fator de risco aterosclerose. Fatores Protetores Substncias antioxidantes, como vitamina E, C e carotenos parecem ter papel importante por impedirem o aparecimento de LDL peroxidada. O selnio parece ser outro nutriente importante. Alho e cebola contm substncias que abaixam a presso arterial e, portanto, potencialmente protegem contra a arteriopatia. Frutas e hortalias so ricas em polifenis (como os bioflavonides) que so agentes antioxidantes poderosos. Para preveno da aterosclerose, a dieta deve conter: 1) a quantidade adequada de calorias para manter o peso ideal; 2) o mnimo indispensvel de produtos animais; 3) cidos graxos insaturados da famlia do linolico, presentes em leos vegetais;804) produtos marinhos ricos em cidos graxos da famlia do linolnico; 5) leos de oliva e/ou canola, ricos em cido olico; 6) fibras presentes em frutas, leguminosas, aveia e folhas; 7) o mnimo de sacarose e de outros acares simples; 8) boa quantidade alimentos ricos em vitamina E, C, carotenos, bioflavonides. 2. Neoplasias As neoplasias so provocadas por agresses ambientais em indivduos geneticamente susceptveis. A maioria dos fatores dietticos atua nas etapas de promoo e progresso dos tumores, mas no em seu incio. Os fatores dietticos que contribuem para o aparecimento de tumores podem ser assim agrupados: 1) aditivos ou contaminantes de alimentos; 2) deficincia de nutrientes; 3) excesso de nutrientes. Estima-se que os tumores esto relacionados: 35% com a dieta 30% com o cigarro 8% com o lcool. Energia Numerosos estudos indicam que o excesso de peso corporal e a obesidade aumentam o risco de tumores da mama, endomtrio, ovrio, clon, reto, prstata, rins e vescula biliar. Em animais de laboratrio, a restrio do aporte energtico de 20 a 40 % reduz a incidncia de diversos tipos de tumores. O mecanismo proposto para explicar a relao entre o excesso de energia e cncer baseia-se na inibio da secreo de corticides pela suprarenal, que acontece quando h excesso de aminocidos nos tecidos e na circulao. Com excesso de energia, a secreo de hormnios que inibem o crescimento tumoral (como os corticides) decresce, enquanto aumentam os nveis de hormnios (hipofisrios, andrgenos e estrgenos) que facilitam a transformao.81Dados recentes mostram que o exerccio fsico regular protege contra cncer de clon, mama, prstata, rim, pulmo e endomtrio. Protenas Excesso de protenas associa-se a maior freqncia de tumores do rim, intestino grosso, prstata, endomtrio e mama. Dieta hiperprotica resulta em excesso de aminocidos, que poderiam favorecer a produo de amnia (reconhecidamente mutagnica) e nitrosaminas (agentes cancergenos). Lipdeos Estudos indicam que ingesto elevada de lipdeos associa-se a maior incidncia de cnceres de mama, intestino grosso, prstata, pncreas, pele e colo uterino. Estudos epidemiolgicos indicam que o consumo de produtos de peixes ricos em cidos da famlia -3 relaciona-se a menor incidncia de adenoma e cncer colorretal. H evidncias indicando que o excesso de lipdeos na dieta aumenta a produo de epxidos e outros produtos de oxidao, os quais so fatores cancergenos.Fibras Os produtos de fermentao das fibras solveis no intestino grosso abaixam o pH, tornando a amnia menos disponvel s clulas epiteliais. A amnia favorece a multiplicao celular e, por isso, pode aumentar o risco de aparecimento de clulas malignas. Por aumentarem o bolo fecal e a freqncia dos movimentos intestinais, as fibras insolveis promovem diluio de substncias cancergenas na luz intestinal. Estudos mostram que a incidncia de cncer do intestino grosso menor em populaes que consomem muita fibra. Vitaminas Como a vitamina A importante para a diferenciao celular normal e como o cncer caracterizado por perda da diferenciao, natural que se proponha um papel protetor dessa vitamina. Segundo dados epidemiolgicos vitamina A e retinides reduzem a incidncia de tumores do pulmo, mama, pele, mucosa oral, bexiga e esfago.82Vitamina C, E e carotenides exercem proteo por suas propriedades antioxidantes. Dados epidemiolgicos indicam que nveis baixos de folacina na dieta associam-se a maior incidncia de cncer colorretal e de seu precursor, o adenoma. Parece que a deficincia de folato pode contribuir para danos no DNA. A vitamina D, atravs de seu metablito calcitriol, tem papel protetor contra o cncer do clon. Minerais H evidncias de que o clcio exerce papel protetor contra o cncer do intestino grosso. Dados mostram que o selnio exerce papel protetor contra diversos tipos de cncer, pelo fato de esse metalide ser parte integrante da glutationa peroxidase, enzima de membrana que inativa perxidos. Os nveis de zinco no sangue e no cabelo de pacientes com diversos tipos de cncer so mais baixos do que em indivduos normais. lcool Quando ingerido regularmente em doses elevadas, est associado a cnceres de orofaringe, esfago, estmago, clon, reto e fgado. A combinao de lcool com cigarro aumenta o risco de cncer da orofaringe. Consumo constante e elevado de cerveja tem sido relacionado ao cncer do reto. O lcool metabolizado em acetaldedo que txico para as clulas epiteliais do clon. Frutas e Hortalias Previnem contra diversos tipos de cncer em virtude de seu contedo em fibras e substncias antioxidantes. 3. Afeces Intestinais Alimentao com alto contedo em fibras insolveis previne contra constipao intestinal. O mecanismo de ao est ligado grande capacidade de reteno de gua pelas fibras, que aumenta o volume do bolo fecal. Com isso, h diluio de substncias txicas e aumento de movimentos peristlticos. 4. Diabetes Consumo excessivo de acar pode induzir diabete em pessoas suscetveis. Contudo a maior correlao encontrada entre a incidncia de diabete e adiposidade. Indivduos magros de qualquer grupo racial tm risco menor. Obesidade e consumo exagerado de alimentos tendem a criar um estado de resistncia insulina. Na obesidade, a secreo de insulina encontra-se aumentada para fazer face ao aumento da demanda. Se a demanda supera a capacidade secretora do pncreas, estabelece-se o diabete. 5. Doenas da Cavidade Oral83Duas das doenas de maior prevalncia no homem encontram-se na cavidade oral: crie dentria e doena periodontal que incidem em cerca de 97% e 75% da populao mundial, respectivamente. A crie afeta o dente e a doena periodontal compromete os tecidos moles e o osso que circundam o dente. H correlao entre consumo de acar e incidncia de crie. Acares simples favorecem o aparecimento de placas onde proliferam os microrganismos responsveis pela destruio do esmalte e aparecimento da crie. A crie dentria uma leso irreversvel, pois o dente no tem capacidade de auto-reparao. A placa dentria, precursora da crie, um material gelatinoso, constitudo por polissacardeos transparentes, povoado por microrganismos, entre eles Steptococcus mutans, cocos, microrganismos fusiformes e filamentosos e bacilos fermentadores de acares; todos eles produzem cidos orgnicos que dissolvem os minerais do esmalte e invadem a dentina e, eventualmente, a polpa. Protenas, vitaminas A e D, clcio, fosfato e fluoreto influenciam a mineralizao dos dentes em desenvolvimento. O mais importante parece ser o fluoreto. O mineral mais abundante no dente a hidroxiapatita: Ca10(PO4)6(OH)2. O fluoreto substitui parte dos ons de hidroxila e produz fluorapatita, que forma cristais maiores e mais resistentes do que a hidroxiapatita. Carboidratos da dieta so os melhores substratos para os microrganismos acidificantes. Sua fermentao faz o pH chegar a 5, 5, suficiente para dissolver os cristais de hidroxiapatita. Glicose, frutose e sacarose difundem-se rapidamente na placa. Na etiologia da crie, a freqncia de ingesto de carboidratos parece se mais importante do que a quantidade dos mesmos. Se um alimento doce ingerido de uma vez, a produo de cido pequena; quando o mesmo alimento ingerido durante perodo prolongado, o dano maior. O doce comido durante as refeies causa menor malefcio do que aquele consumido entre as mesmas, porque outros alimentos, sobretudo os ricos em fibras, estimulam o fluxo de saliva, contribuindo para o aumento de sua capacidade de84tamponamento, alm de favorecerem a remoo de resduos de alimentos dos sulcos gengivais. A doena periodontal uma afeco inflamatria que envolve a gengiva, o ligamento periodontal, o cemento e osso alveolar, sendo causa importante de perda de dentes em adultos. Sua etiologia desconhecida, mas h evidncias que a placa bacteriana no sulco gengival seja o fator iniciador. As bactrias liberam toxinas, causam inflamao, edema e congesto das gengivas e promovem o aparecimento de bolsas periodontais cheias de pus. A m nutrio predispe doena. H evidncias de que acares aumentam a atividade das placas. Aditivos e Contaminantes Derivados do azobenzeno, acrescentados a alimentos (como a manteiga) para lhes dar cor so capazes de provocar cncer no fgado. Diversos contaminantes de alimentos so cancergenos: 1) hidrocarbonetos em caf torrado, carnes e peixes defumados; 2) aflatoxinas produzidas por fungos que contaminam alimentos, comum em algumas regies da frica; 3) nitrosaminas e nitrosamidas, produzidas a partir de nitritos usados para conservar carnes embutidas e enlatadas; 4) DDT, embora no se tenham demonstrados efeitos adversos no homem, ignora-se seu efeito a longo prazo; 5) dietilestilbestrol, usado para acelerar o crescimento de animais de abate; nas quantidades ingeridas pelo homem aparentemente incuo. Consideraes Finais Em 1989, o National Research Council dos EUA elaborou um documento contendo recomendaes dietticas. Em 1.995, tais recomendaes foram referenciadas pela Secretary of the United Department of Agriculture, juntamente com a Secretary of Health and Human Services:851. reduzir a ingesto total de gordura para 30% ou menos das calorias totais; a ingesto de cidos graxos saturados deve corresponder a menos de 10% das calorias totais; a ingesto diria de colesterol deve estar aqum de 300 mg; 2. ingerir, diariamente, cinco ou mais pores de uma combinao de legumes, verduras e frutas, especialmente vegetais amarelos e verdes e frutas ctricas. Aumentar, tambm, a ingesto de amido e de outros carboidratos complexos, servindo-se, diariamente, de seis ou mais pores de uma combinao de pes, cereais e leguminosas; 3. manter a ingesto de protenas em nveis moderados; 4. balancear a ingesto de alimentos e atividade fsica de modo a manter o peso corporal ideal; 5. o consumo de lcool no recomendado. Para os que consomem bebidas alcolicas, limitar o consumo ao equivalente a 30 g de lcool puro por dia; 6. o aporte dirio de sal de cozinha no deve ultrapassar 6g; 7. manter a ingesto adequada de clcio; 8. evitar a ingesto de suplementos dietticos alm dos nveis recomendados; 9. manter ingesto adequada de fluoreto, particularmente na poca de desenvolvimento dos dentes e na puberdade. As recomendaes enumeradas baseiam-se em dados de literatura, embora haja controvrsias sobre muitas delas. Obesidade - Uma Viso Antropolgica A obesidade pode ser vista hoje como uma epidemia global: uma pandemia. O problema s tem aumentado. Sua raiz mais profunda. Est na86prpria evoluo humana, desde a poca em que a espcie lidava com a escassez de alimentos. Dados da North Caroline University (EUA): Excesso de peso > 1bilho Obesos > 300 milhes Subnutridos: 800 milhes A mudana pode ser classificada como fisiolgica e tcnica. No sculo 20 a prtica de exerccios fsicos foi praticamente abolida. Supermercados tm alternativas de alimentos saborosos, baratos e muito calricos. E ainda h Impiedosa presso do marketing da indstria alimentcia. Quando habitantes de pases pobres se mudam para os EUA, o processo de engorda generalizado. Em indgenas de tribos isoladas, povos que no tem vnculo com o modo de vida norte-americano-industrializado, a obesidade uma exceo absoluta. Em termos evolutivos um problema recente. Nossos primeiros ancestrais eram coletores: frutas, brotos, tubrculos e outros vegetais. H 2,5 milhes de anos, o crebro aumentava de volume e tornava-se mais complexo. Surgiram as primeiras evidncias que a dieta dos homindeos passara a incluir carne, fonte de protena, vitaminas, sais minerais e gordura, que levou a espcie a importante ganho em altura. Nosso ancestrais comiam carne selvagem (= 4% de gordura), enquanto os bifes atuais tm 36%. No havia meio de refrigerar os alimentos. Dependendo dos azares da caa, no havia nada para comer no horrio da refeio. O esforo fsico para a busca de comida no deixava ningum fora de forma. Estudos antropolgicos mostram que a resistncia, a capacidade cardiovascular, a musculatura e a gordura corporal seriam comparveis s dos atuais maratonistas. A inveno da agricultura possibilitou estocar comida e87fixou as populaes nmades. Vegetais cultivados contm aminocidos, vitaminas e sais minerais diferentes da fase anterior. Com a domesticao de animais, iniciou-se a criao de gado. A carne ingerida tinha maior teor de gordura. Surgiu consumo mais regular de ovos, leite e derivados, repletos de gordura que obstrui artrias. Houve uma ntida piora na sade. Anlises de ossadas mostram aumento sensvel de anemia, deficincia de clcio, problemas dentrios e infeces bacterianas. No havia ainda incidncia significativa da obesidade, porque o esforo fsico ainda era uma exigncia cotidiana. O sculo 20 trouxe uma srie de inventos que anularam a necessidade de fazer esforos. A indstria alimentcia desenvolveu patamares invejveis de produo e usou o marketing para conquistar mais e mais consumidores. Lemonick, nos EUA, diz que se voc estivesse louco por biscoitos, um sculo atrs, tinha de acender o forno a lenha e preparar uma fornada. Se voc quisesse manteiga tinha de bater o creme do leite fresco da vaca. Se quisesse um bife tinha de abater a rs. Agora voc entra no seu veculo e dirige at o supermercado mais prximo ou, se isso exigir muito esforo, voc d um telefonema ou envia o seu pedido pela Internet e a encomenda em seguida entregue na sua porta. Em sntese, o esforo fsico embutido na busca pela comida, um dos fatores essenciais da boa forma de nossos antepassados, no mais necessrio. David Katz, especialista em Sade Pblica da Yale University (EUA) diz que as crianas de hoje podem ser a primeira gerao na histria cuja expectativa de vida est projetada para ser menor que a de seus pais. Nem tudo, porm, est perdido, se houver: mais campanhas e informaes de rgos do governo; pesquisas cientficas sobre a bioqumica da fome e o metabolismo das gorduras; a indstria investir em alimentos mais saudveis; e os americanos usarem o seu poder de disseminar informaes. O presidente Luiz Incio Lula da Silva no gostou, mas estudo do Ministrio da Sade, em dezembro de 2006 revelou que o grande problema de 88sade pblica do Brasil na rea alimentar no mais a desnutrio, mas sim a obesidade. Guia Alimentar para a Populao Brasileira - IBGE Desnutrio: 9,5% caiu para 4% 40% IMC > 25 8,8% dos homens e 12,7% das mulheres esto com IMC >30 (obesos) Piores ndices: Sul e Sudeste. Como avaliar o peso: IMC = P (kg) / altura x altura (m) Categorias < 18,5 gabaixo do peso18,5 24,9 g peso saudvel 25 29,9 30 34,9 35 39,9 = ou > 40 g sobrepeso g obesidade grau I g obesidade grau II g obesidade grau IIIAutor: Paulo Srgio Saliba Bibliografia 1. BRASILEIRO FILHO, Geraldo. Et al. Bogliolo Patologia Geral. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2.004. 365 p. 2. www.fo.usp.br/lido/patoartegeral89

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