PATOLOGI

A

Paulo Sérgio Saliba

Ciências Biológicas

2.010

Índice

Unidade 1 – Introdução .......................................................................... 3

Unidade 2 – Degenerações e Infiltrações ..............................................13

Unidade 3 – Calcificações Patológicas ................................................. 19

Unidade 4 – Pigmentação ..................................................................... 20

Unidade 5 – Alterações Circulatórias .................................................... 23

Unidade 6 – Necrose ............................................................................. 31

Unidade 7 – Inflamação ........................................................................ 36

Unidade 8 – Reparação ........................................................................ 50

Unidade 9 – Alterações de Crescimento e Diferenciação ..................... 51

Unidade 10 – Neoplasias ...................................................................... 57

Unidade 11 – Fundamentos de Patologia da Nutrição .......................... 62

2

Unidade 1

Introdução

Em poucas palavras:

A Patologia é o ramo da Medicina que se dedica ao estudo das doenças,

no seu sentido mais amplo.  O termo vem das palavras gregas pathos

(sofrimento) e logos (estudo).  Hoje, a entendemos como a ciência que tenta

explicar,  cientificamente, o que são as doenças, como se originam, e como

atuam alterando a anatomia e a fisiologia dos órgãos e sistemas. Lança,

portanto, as bases racionais do diagnóstico, tratamento e prognóstico. Não

seria exagero dizer que a Patologia sensu latu é a espinha dorsal da Medicina

moderna.  É ela que fundamenta a Clínica, possibilitando a correta

interpretação e valorização de sinais e sintomas. Todas as especialidades

médicas estão alicerçadas no estudo da Patologia dos respectivos aparelhos.

Objetivos da Disciplina

- Estudar o que são as doenças, como se originam, e como atuam

alterando a anatomia e a fisiologia dos órgãos e sistemas;

- Lançar as bases racionais do diagnóstico, tratamento e prognóstico;

- Possibilitar a correta interpretação e valorização de sinais e sintomas;

fundamentando a clínica

- Ampliar a consciência universalista do acadêmico de biologia.

Breve Histórico

3

Na Antiguidade, como não havia conhecimento adequado da anatomia

ou das funções dos órgãos, as doenças eram imaginadas como desequilíbrios

de ‘humores’. Na Idade Média, pouco se avançou, pois dissecações eram

proibidas. Foi só a partir do Renascimento, através de estudos anatômicos

pormenorizados como o de Vesalius, que a Anatomia Normal foi definida. Este

foi o primeiro e indispensável passo. Como distinguir  o anormal sem ter o

normal como pano de fundo?  A partir daí, tudo o que diferia do normal passou

a constituir uma alteração patológica.

Assim nasceu, no século XVIII, a Anatomia Patológica, ou seja, o estudo

sistemático das alterações morfológicas que as doenças causam nos órgãos e

tecidos. Seu grande pai foi o italiano Morgagni, o primeiro que reuniu suas

observações em um livro, correlacionando os sintomas e sinais clínicos com

achados de autópsia. A Patologia nasceu, portanto, como uma ciência

morfológica, porque a observação visual direta é fácil e não exige instrumental.

O próximo grande passo na compreensão das doenças foi a utilização

do microscópio para o estudo dos tecidos normais e doentes, e o

reconhecimento das células como unidade do organismo vivo. Temos então a

figura exponencial de Virchow, o patologista alemão que abriu as primeiras

grandes clareiras no conhecimento da Patologia Celular. Mas foi a partir do

século XX que as outras disciplinas começaram verdadeiramente a interagir

com a Anatomia Patológica para lançar as bases da Medicina moderna.

O Ponto de Mutação

Fritjof CAPRA

O constante fluxo de transformação e mudança é um aspecto essencial

do universo. A mudança não ocorre como conseqüência de alguma força, mas

4

é uma tendência natural, inata em todas as coisas e situações. O universo está

empenhado em um movimento e uma atividade incessantes, num contínuo

processo cósmico chamado tao – o caminho.

I CHING

YIN YANG

Terra Céu

Lua Sol

Noite Dia

Inverno Verão

Umidade Secura

Frescor Calidez

Interior Superfície

Feminino Masculino

Contrátil Expansivo

Conservador Exigente

Receptivo Agressivo

Cooperativo Competitivo

Intuitivo Racional

Sintético Analítico

A sociedade atual favorece sistematicamente o yang, em detrimento do

yin.

+

Sistema patriarcal + cultura sensualista = profundo desequilíbrio cultural

= raiz de nossa crise atual:

5

Doenças (HIV, câncer, depressão, dengue, febre amarela);

Crimes violentos, suicídios, acidentes (aumento entre jovens),

infanticídio, abandono de menores;

Inflação, desemprego e distribuição desigual da renda;

Deterioração do meio ambiente natural e ameaça de esgotamento

energético

Saúde individual

Saúde social

Saúde ecológica

Estruturas Celulares

Cada célula tem a propriedade de adquirir características e funções

peculiares. A união de células com características comuns é denominada de

tecido. O tecido, pois, é composto predominantemente por células e pela

substância intercelular. Formada pelas mesmas moléculas primárias que

compõem a célula, a substância intercelular é responsável pela arquitetura

básica na qual a célula se apóia. É na substância intercelular que se

processam as comunicações célula a célula, aspecto biológico muito estudado

atualmente na Patologia Moderna.

Estrutura celular Componente macromolecular

núcleos DNA e outras proteínas

Mitocôndrias Lipoproteínas, fosfolipídios

Lisossomos Proteínas

Ribossomos RNA, proteínas

Membranas Lipoproteínas

Citoplasma Proteínas

Principais componentes macromoleculares encontrados na estrutura

celular:

6

Conceito de Saúde e Doença

Os conceitos de Saúde e Doença invariavelmente referem-se aos

termos "morfostase" e "homeostase". A MORFOSTASE e a HOMEOSTASE

referem-se, respectivamente, ao equilíbrio da forma e da função. Portanto,

pode-se dizer que:

 "Saúde é a manutenção da morfostase e homeostase".

Nos estados de saúde, as reações energéticas do organismo ocorrem

respeitando padrões de tempo, de local e de intensidade que indicam estados

de normalidade dessas reações.

Reações Homólogas: são as reações que obedecem a esses padrões

de normalidade; são comuns a todos os indivíduos de uma determinada

espécie, podendo-se determinar, com isso, suas formas e funções normais.

“Doença é resultado da ação de uma agressão que leva a uma alteração

não compensada da homeostase e ou da morfostase."

O conceito de doença utiliza como critérios de alterações as reações

heterólogas, que são as reações homólogas em situações de anormalidade.

O distanciamento dos padrões de normalidade e o estabelecimento do

processo patológico são norteados por reações ditas Heterólogas que são

resultado da alteração das reações homólogas e que modificam, assim, o

estado normal do organismo. Compreendem, portanto, alterações:

- no tempo,

- no local,

- e na intensidade das respostas corpóreas a agressões, subdividindo-se

em: 

1) - reações de heterocronia: o tempo de resposta do organismo é

alterado. Exemplo: crianças com 5 anos que já apresentam pêlos na face.

7

2) - heterotopia: quando há o aparecimento de um tecido em um local

onde não é comumente encontrado. Exemplo: a presença de glândulas

sebáceas (Grânulos de Fordyce) na mucosa bucal.

3) - heterometria: alteração na intensidade da resposta do organismo:

Ex.: O aumento da quantidade de muco nas vias respiratórias, fato comum de

estados gripais, é uma manifestação corpórea rotineira.

Uma Abordagem Mais Ampla de Saúde e Doença

“O que você acha que é saúde neste mundo cercado de doenças? Não

basta achar que se alguém não tem doença, está bem de saúde – essa dádiva

que se manifesta pelo entusiasmo, disposição e alegria de viver. Sob esse

critério, passe os olhos à sua volta, analisando quem realmente pode ser

considerado saudável nos dias de hoje. A maioria sobrevive no perigoso limiar

de ainda não ter manifestada uma enfermidade física apesar de sentir-se sem

energia, mal, e desconhece a causa disso.

As pessoas têm enorme dificuldade em perceber a diferença entre

saúde e doença porque nossa cultura usa inadequadamente o termo saúde.

Por exemplo: temos um Ministério da Doença, que, como o nome já diz, cuida

da doença, porém é chamado de Ministério da Saúde. O país se encontra

numa situação lamentável nesse aspecto da doença.

Mas o que mais deve deixar a cabeça do brasileiro sem saber o que vem

a ser saúde é, sem dúvida, o chamado “plano de saúde”. Todos têm esse plano

de doença necessário para o caso de internações, exames laboratoriais,

consultas médicas... Como se pode perceber, ele se ocupa unicamente em

atender a doença. Nada nesse planos privilegia a saúde.

8

É obvio que, com esse tipo de enfoque, as pessoas não podem mesmo

entender o que vem a ser saúde. Isso confunde as pessoas que acham que,

porque não estão doentes, têm saúde. Nem sempre isso é verdade. A maioria

das pessoas não está doente, mas também não têm saúde.

Saúde é alegria de viver. É estar encantado com a vida. É ter

entusiasmo, energia, vitalidade, disposição. Saúde é um processo de equilíbrio

do organismo. São milhões de mecanismos interagindo e movimentando o

interior do corpo para que tudo funcione adequadamente. A pessoa encantada

com a vida tem o cérebro trabalhando na formação de hormônios de altíssima

qualidade que vão nutrir a perfeita elaboração de química interna nos bilhões

de reações que ocorrem no organismo todo o tempo.

O doente é aquela pessoa que rompeu com os fundamentos básicos da

vida. Rompeu com os princípios simples, como dormir, alimentar-se

adequadamente, ter uma atividade física sistemática, relaxar...”

Nuno Cobra Ribeiro

Etiopatogenia da doença:

É a relação da sua causa (etiologia) com a sequência de acontecimentos

resultantes como respostas às agressões.

O caráter das respostas corpóreas às agressões pode ser de três tipos:

a) Submissão passiva: o tecido não dispensa energia (ATP) nas

alterações morfológicas e funcionais consequentes à agressão, ou seja,

participa passivamente. As Degenerações e Infiltrações pertencem a esse

grupo.

b) Submissão ativa: o tecido participa ativamente em sua resposta à

agressão, isto é, há um gasto de energia (ATP) para alcançar a morfostase e a

homeostase. Nesse grupo, insere-se a Inflamação.

9

c) Submissão adaptativa: o tecido adapta-se à agressão, ora às custas

do gasto de energia, ora passivamente. As Alterações de Crescimento e as

Neoplasias encaixam-se nesse grupo.

Alterações Reversíveis e Irreversíveis

As lesões celulares podem ser Reversíveis, com restituição da

morfostase e da homeostase e, portanto, da normalidade, e Irreversíveis, cujo

processo caminha para a morte celular. Ambos os termos constituem o grupo

das Alterações Regressivas, ou seja, das lesões relacionadas com as

alterações metabólicas celulares.

Inúmeras são as causas ou os agentes responsáveis pelas alterações

regressivas:

- os agentes químicos, endógenos ou exógenos, que causam injúrias às

células (ex.: tetracloreto de carbono, álcool);

- os agentes físicos: de natureza mecânica, elétrica, radioativa, de

mudanças na temperatura;

- os agentes biológicos: vírus, bactérias, fungos.

- A desnutrição e as anomalias genéticas também são causas de lesões

celulares, constituindo grupos especiais de agentes agressores, por vezes

associados com os grupos anteriores.

Quando o agente agressor entra em contato com a célula, uma

intrincada cascata de reações bioquímicas se inicia em cada sistema celular

atingido. A complexidade dessas reações é tal que é difícil precisar a relação

da causa com o sistema celular lesado.

Bruce Lipton

Pesquisador de células-tronco

O ambiente exerce controle sobre as células a partir de suas

membranas. Isso implica uma íntima relação mente-corpo.

10

Desde 1.980, os cientistas sabem que os genes não controlam a vida,

mas a maior parte da imprensa divulga o contrário.

Biólogos convencionais consideram que o núcleo (que contém os genes)

controla a vida.

Já a “nova” biologia diz que:

A membrana celular (a pele da célula) é a estrutura que primariamente controla

o comportamento e a genética de um organismo.

A membrana citoplasmática contém interruptores moleculares que

regulam as funções da célula em resposta a sinais do ambiente; ou seja, o

ambiente controla a célula.

A mecânica quântica demonstra que as forças invisíveis em movimento

nos campos são os fatores fundamentais que modelam a matéria (morfostase).

Energia vibracional, como a luz, som e outras energias eletromagnéticas

influenciam profundamente todas as funções celulares (homeostase).

Quem está no comando do corpo:

• Nas primeiras semanas do desenvolvimento do embrião são os genes.

• Na fase fetal:

• Morfostase e homeostase são ajustadas de acordo com a percepção da

mãe, que, via placenta, influencia a genética e a programação

comportamental do feto.

Como os sinais ambientais são lidos e interpretados pelas percepções da

mente, ela se torna a força básica que, em última instância, modela a vida de

uma pessoa.

As funções do corpo derivam do movimento das moléculas (basicamente

proteínas). As moléculas mudam de forma em resposta a cargas

eletromagnéticas ambientais. Hormônios e remédios podem oferecer essas

cargas indutoras de movimentos.

Campos de energia vibracional também fazem as moléculas mudar de

forma e ativar suas funções. Enzimas de proteínas podem ser ativadas num

tubo de ensaio por substâncias químicas e por freqüências eletromagnéticas,

como onda de luz.

A mente também gera campos eletromagnéticos que são captados pela

membrana citoplasmática.

11

Darwin observou que a mutação seria aleatória, não influenciada pelo

meio e por seleção natural. Desde 1.988, tem se verificado que quando

estressados os organismos têm mecanismos de adaptação molecular para

selecionar genes e alterar o seu código genético, ou seja, podem mudar sua

genética em resposta a experiências ambientais.

Em 1.967, Lipton distribuiu células idênticas em 3 placas de cultura com

diferentes meios de crescimento. Ele observou que os 3 grupos celulares se

diferenciaram em:

• 1. musculares

• 2. ósseas

• 3. adipócitos.

Normas para Aula Prática

1. Acenda a luz do microscópio.

2. Gire o revolver, encaixe a a objetiva de menor aumento.

3. Coloque a lâmina na platina fixando-a.

4. Utilizando os parafusos macro e micrométrico ( nessa ordem), coloque

a lâmina em foco.

5. Percorra o campo com o charriot.

6. Troque a objetiva pela de médio aumento. Percorra novamente o

campo.

7. Troque a objetiva pela de grande aumento. Percorra o campo.

8. Ao terminar , volte a objetiva de menor aumento, retire e guarde a

lâmina.

9. No final de suas atividades, desligue e cubra o microscópio.

Observação das lâminas

Coloração Hematoxilina e Eosina (HE)

12

A eosina cora em róseo e a hematoxicilina cora em roxo.

Unidade 2

Degenerações e Infiltrações

“A DEGENERAÇÃO é um processo regressivo reversível, resultante de

lesões não-letais, com alterações morfológicas e funcionais da célula”.

“A INFILTRAÇÃO também é um processo regressivo reversível, cujas

alterações morfológicas e funcionais estão localizadas no interstício”.

A característica básica desse grupo de lesões é o seu caráter de

reversibilidade. Pertencem ao grupo das degenerações as alterações hídricas,

lipídicas e protéicas.

A) alteração hídrica;

B) alteração lipídica;

C) infiltração protéica;

D) degeneração protéica

Alterações Hídricas Intracelulares

Inchação Turva ou Edema Celular

“Rápida entrada de água para o interior da célula”.

A teoria para explicar o distúrbio hidroeletrolítico presente na inchação

turva refere-se ao mau funcionamento da bomba de sódio e potássio. Acredita-

se que essa bomba esteja localizada na membrana plasmática e que sofreria

13

as conseqüências oriundas das alterações dessa membrana provocadas por

uma agressão.

A patogenia envolvida com essa alteração regressiva refere-se a um

desequilíbrio iônico entre o Na e o K. O Na fica retido intracelularmente, o que

provoca a rápida entrada de água na célula e a retenção de K

extracelularmente. A ausência do potássio no meio intracelular contribui para

uma diminuição da atividade mitocondrial, uma vez que esse íon é essencial

para o funcionamento da mitocôndria.

Alterações Lipídicas

Esteatose

“Acúmulo de gordura neutra no citoplasma da célula agredida”. A

armazenagem normal de gordura neutra nas células é feita por intermédio da

ligação físico-química dessa substância com fosfolípides (lipídeos combinados

com fósforo).

As causas mais comuns de mudança metabólica na célula que originam

a esteatose podem ser:

Tóxica: substância tóxica que provoque diminuição do

metabolismo celular. Ex.: álcool, tetracloreto de carbono.

Anóxica: falta de oxigênio leva à queda de ATP,

diminuindo, assim, a síntese de fosfolipídios pela redução metabólica.

Nutricional: carência nutricional induz uma diminuição na

quantidade de moléculas fosfolipídicas, alterando a sua relação com a

14

gordura neutra, tornando o componente lipídico visível na célula. Uma

dieta rica em gorduras também pode originar a esteatose. A absorção

direta desses lipídios pela célula provoca o acúmulo gorduroso no

citoplasma.

O fígado é um dos orgão mais afetados pela esteatose, além do coração

e dos rins, por participar diretamente no mecanismo de metabolização das

gorduras. Resumidamente, as gorduras são absorvidas pelo intestino, passam

para o sangue e chegam ao fígado, órgão responsável pela oxidação dos

ácidos graxos e pela mobilização de mais gordura dos depósitos adiposos

quando esta é necessária. As células hepáticas são, pois, mais sensíveis a

solventes de gorduras, como o tetracloreto de carbono, o clorofórmio e o álcool.

Esses agentes podem atuar diretamente na estrutura da gordura ou agir sobre

a mitocôndria da célula, comprometendo a sua função.

Aterosclerose

“Degeneração associada à presença de gorduras, específica da túnica

íntima das artérias elásticas de grande calibre”.

15

A ateroesclerose é um processo patológico reversível (ainda que difícil)

em que se observa alteração da estrutura da camada íntima das grandes

artérias decorrente da presença heterotópica de gorduras. Essa camada é a

que mantém contato direto com o fluxo sanguíneo.

Patogenia

Provocada por estímulos agressores que, atuando na parede endotelial,

provocam o aparecimento de fendas na camada íntima. Estas, durante o fluxo

sangüíneo, recebem o plasma composto por substâncias de baixo peso

molecular — em especial os lipídios —, que passam a se armazenar nas

células dessa camada. A presença heterotópica das gorduras inicia a mudança

estrutural da parede endotelial das grandes artérias.

Podem-se dividir essas alterações em duas fases:

Fase de estrias lipoídicas

Fase de placas de ateroma.

Alterações Protéicas (do tipo hialina)

16

Alterações regressivas celulares que provocam o aparecimento de

material nos tecidos cujo aspecto é róseo e vítreo nos preparos histológicos

corados por hematoxilina e eosina.

Material = hialino: é constituído predominantemente por proteínas - mais

comumente representadas por fibras, como a colágena - e uma pequena

quantidade de carboidratos.

A presença desse material intra ou extracelularmente é indicativo da

ocorrência de agressões celulares.

As alterações hialinas intracelulares: o corpúsculo de Russell constitui

um exemplo, em que há acúmulo de imunoglobulinas (do tipo IgG) no interior

de plasmócitos. A célula fica com uma coloração intensamente eosinofílica

devido a esse acúmulo protéico.

Os hialinos extracelulares estão localizados nos processos de

arterioloesclerose, de hialinização com fibras colágenas e de amiloidose.

Arterioloesclerose

Alteração da túnica média das paredes das arteríolas, que passam a

apresentar material hialino como substituto do tecido muscular liso presente

nessa camada. Comum em indivíduos senis, diabéticos e/ou hipertensos,

situações com estresse metabólico.

17

Hialinização por fibras colágenas

Desenvolvem-se nos casos em que ocorrem reações heterólogas nos

mecanismos de cicatrização. Pode constituir os quelóides e as cicatrizes de

ferimentos extensos. Há perda de elasticidade dos tecidos de cicatrização, que

se tornam mais brilhantes e mais rígidos clinicamente.

Corte histológico de cicatriz:

Grande quantidade de colágeno

Poucas células

Corte histológico de quelóide

Deposição de colágeno

Amiloidose

18

Deposição de material hialínico de natureza protéica no interstício, de

maneira localizada ou generalizada.

Etiologia: uma provável degeneração macrofágica, com redução

metabólica nessa célula e uma conseqüente diminuição de sua atividade

lisossômica. Ocorre um acúmulo de substâncias protéicas não digeridas em

seu citoplasma. A secreção das mesmas no interstício origina a substância

amilóide.

A amiloidose, além de poder ser localizada ou generalizada, possui

outras classificações:

1. Amiloidose primária: não existe uma causa evidente para o

aparecimento da amiloidose;

2. Amiloidose secundária: o aparecimento da amiloidose se

correlaciona com causas primárias, como uma inflamação crônica;

3. Amiloidose em cânceres;

4. Amiloidose em forma de tumores isolados;

5. miloidose com padrões hereditários;

6. Amiloidose associada à senilidade.

A substância amilóide assume uma

coloração róseo-avermelhada quando

corada com o vermelho-congo

19

Unidade 3

Calcificações Patológicas

Calcificação heterotópica sobre matriz orgânica não previamente

preparada; é a deposição anormal de sais de cálcio e outros sais minerais

heterotopicamente. Em outras palavras: a calcificação patológica se localiza

fora do tecido ósseo ou dental, em situações de alteração da homeostase e da

morfostase.

Calcificação Distrófica

É a incrustação de sais em tecidos previamente lesados, com processos

regressivos ou necrose. Exemplo: calcificações distróficas nas paredes

vasculares de indivíduos senis com ateroesclerose.

Calcificação Metastática

Calcificação heterotópica provocada pelo aumento da calcemia em

tecidos onde não exista necessariamente lesão prévia. Podem ocorrer em

pulmões, vasos, sangüíneos, fígado e mucosa gástrica.

Calculose ou Litíase

Calcificação em estruturas tubulares diferentes de vasos sangüíneos.

Patogenia

A formação dos cálculos se resume, inicialmente, na formação de um

núcleo calcificado de forma distrófica; esse núcleo se desloca para a luz do

ducto, onde cresce devido a sucessivas incrustações ao redor de sua estrutura.

A calculose pode levar à obstrução, à lesão ou à infecção de ductos,

principalmente do pâncreas, da glândula salivar, da próstata e dos tratos

urinário e biliar.

20

Unidade 4

Pigmentação

Alteração no grau de pigmentação do interior das células.

O acúmulo anormal de pigmentos ou a sua diminuição também são

indicativos de que a célula sofreu agressões. Uma pigmentação anormal é

mais um sinal de perda da homeostase e da morfostase celular, portanto, é

patológica.

A pigmentação patológica pode ser:

- exógena, cujos pigmentos são de origem externa ao organismo,

- endógena, formada a partir de pigmentos naturais do corpo.

 Pigmentação Exógena

Pigmentação por pigmentos de origem externa ao corpo: tatuagem,

saturnismo.

Pigmentação Endógena

Pigmentação por pigmentos produzidos dentro do corpo.

A pigmentação endógena pode ser dividida em dois grupos:

1 - grupo dos pigmentos hemáticos ou hemoglobinógenos, oriundos da

lise da hemoglobina,

2 - grupo dos pigmentos melânicos, originados da melanina.

PIGMENTOS HEMÁTICOS OU HEMOGLOBINÓGENOS

Esses pigmentos se originam da hemoglobina. Sua porção protéica é

chamada de globina. A lise dessa estrutura origina os pigmentos denominados

de hemossiderina e bilirrubina.

21

Bilirrubina: é o produto da lise do anel pirrólico, sem a presença de ferro.

Conjugada ao ácido glucurônico pelo hepatócito, a bilirrubina torna-se mais

difusível, não se concentrando nas células que fagocitam hemácias, o que

provoca um aumento generalizado desse pigmento, denominado de icterícia.

Tem sua origem nos casos de lise hemática, de doença hepatocítica ou de

obstrução das vias biliares.

Pigmentos Melânicos

Produzida por melanoblastos, a melanina tem cor castanho-enegrecida,

sendo responsável pela coloração das mucosas, pele, globo ocular, retina,

neurônios. O processo de síntese da melanina é controlado por hormônios,

principalmente da hipófise e da supra-renal, e pelos hormônios sexuais. Casos

de alterações nessas glândulas podem acarretar em aumentos generalizados

da melanina. Exposições aos raios ultravioleta também provocam esses

efeitos.

 Os aumentos localizados da melanina podem se manifestar sob as

seguintes formas:

Nevus celulares: localização heterotópica dos melanoblastos (camada

basal da epiderme). Os nevus podem ser planos (ditos juncionais) ou elevados

(dérmicos ou intradérmicos).

Melanomas: manchas escuras, de natureza cancerosa. Há o aumento

da quantidade de melanócitos, os quais se encontram totalmente alterados,

originando esse tumor maligno. Em geral, os melanomas são destituídos de

pigmentação melânica devido à natureza pouco diferenciada do melanócito.

Efélides ou Sardas: hiperpigmentação na membrana basal causada por

melanoblastos.  .

Mancha mongólica: mancha azulada, principalmente na região do dorso

e sacral.

Como diminuição localizada da pigmentação melânica tem-se:

22

Vitiligo: comum nas mãos; causada pela diminuição da quantidade de

melanócitos produtores de pigmento na epiderme, manifestando-se

clinicamente como manchas apigmentadas.  .

Albinismo: forma recessiva e autossômica; localizada principalmente na

região do crânio; os melanócitos encontram-se em número normal, mas não

produzem pigmento.

Unidade 5

Alterações Circulatórias

Os fluidos do corpo transitam por três compartimentos:

- intracelular,

- intersticial

- e intravascular.

Esses compartimentos encontram-se em homeostase; quando há

rompimento desse equilíbrio, surgem alterações, que comumente podem ser

agrupadas dentro dos distúrbios circulatórios. Compreendem alterações

hídricas intersticiais (edema), alterações no volume sangüíneo (hiperemia,

hemorragia e choque) e alterações por obstrução intravascular (embolia,

trombose, isquemia e infarto).

Edema

23

Acúmulo de líquido no tecido intercelular (intersticial), nos espaços ou

nas cavidades do corpo. O edema é resultado do aumento da quantidade de

líquido nos meio extracelular, sendo externo ao meio intravascular.

Normalmente, 50% da quantidade de líquido corpóreo se localizam na

célula, 40% estão no interstício, 5%, nos vasos e os outros 5% compõem os

ossos. Essa distribuição dos líquidos intersticial e vascular é mantida às custas

da existência de uma hidrodinâmica entre esses dois meios, que mantêm uma

troca equilibrada desses líquidos. O movimento do líquido do sistema

intravascular para o interstício ocorre, em grande parte, devido à ação da

pressão hidrostática do sangue. Essa saída do líquido do vaso se localiza na

extremidade arterial da rede vascular. O seu retorno do interstício para o vaso

se dá, principalmente, às custas da pressão oncótica sanguínea, aumentada na

porção venosa. Durante essa dinâmica, fica uma certa quantidade de líquido

residual nos interstícios. Esse líquido é drenado pelos vasos linfáticos,

retornando depois para o sistema vascular.

O desequilíbrio entre os fatores que regem essa hidrodinâmica entre

interstício e meio intravascular é que origina o edema. Esses fatores

compreendem a pressão hidrostática sanguínea e intersticial, a pressão

oncótica vascular e intersticial e os vasos linfáticos:

1) Aumento da pressão hidrostática sanguínea: ocorre saída excessiva

de líquido do vaso. Exemplo: hipertensão, drenagem venosa defeituosa

(varizes, insuficiência cardíaca).

2) Diminuição da pressão hidrostática intersticial.

3) Redução da pressão oncótica sanguínea: determinada pela

diminuição da quantidade de proteínas plasmáticas presentes no sangue.

4) Aumento da pressão oncótica intersticial: um aumento da quantidade

de proteínas no interstício

5) Vasos linfáticos com a função comprometida, por exemplo:

elefantíase.

24

6) Acúmulo de sódio no interstício: quando há ingestão de sódio maior

do que sua excreção pelo rim.

Os edemas podem aparecer sob duas formas:

- localizado: o exemplo clássico de edema localizado é o edema

inflamatório, rico em proteínas. Daí o líquido desse tipo de edema ser

denominado de "exsudato".

- sistêmico: formado por líquido pobre em proteínas. Esse líquido é

denominado de "transudato", por exemplo, no edema pulmonar. Pode originar

infecções: pneumonias e insuficiência respiratória. O edema cerebral, por sua

vez, pode ser mortal.

Hiperemia ou Congestão

Aumento do volume de sangue em uma região por intensificação do

aporte sangüíneo ou diminuição do escoamento venoso.

Classificação

a) Hiperemia arterial ou ativa

Ao contrário da isquemia, a lesão tecidual é resultado de uma excessiva

quantidade de sangue no local, inundando essa região. O grande volume de

sangue provoca eritema, pulsação local e calor. A hiperemia é acompanhada

de prévia isquemia ou pode estar sob a tríade isquemia-hiperemia-inflamação.

Etiologia: órgãos em atividade, inflamação, queimaduras, radiação,

venenos.

b) Hiperemia venosa ou passiva: causada pela diminuição do

escoamento venoso. Nesse caso, não há retirada do sangue da zona em

questão. Pode provocar edema, estase sangüínea, hiperpigmentação,

proliferação fibrosa.

25

Etiologia: interferência na drenagem venosa devido a doenças primárias

ou secundárias a região.  

Trombose

Coagulação intravascular do sangue em um indivíduo vivo.

Diante de uma lesão vascular, esse sistema de coagulação entra em

ação a fim de evitar o extravasamento sanguíneo. O aumento na intensidade

de ação desse sistema, aliado à diminuição da velocidade sanguínea, induz a

formação de um tampão sólido — o trombo — anormal que, ao mesmo tempo

em que exerce sua função selante, impede também o bom funcionamento dos

vasos e da circulação sanguínea, tal a sua grande proporção. Daí o nome

trombose, indicativo de uma formação anormal do trombo no vaso.

Etiologia: modificações anatômicas da parede vascular com fluxo

sanguíneo turbulento (placas de ateroma na ateroesclerose), periferização de

plaquetas, alterações da composição do sangue, aumento da viscosidade do

sangue e a redução da velocidade sanguínea.

Classificação dos trombos:

1. Quanto à composição: brancos (predomínio de plaquetas), vermelhos

(predomínio de hemácias), mistos ou hialinos (mais comuns em capilares ou

vênulas).

2. Quanto à localização no vaso: parietais ou murais (na parede vascular

ou de cavidades) ou oclusivos (na luz do vaso).

3. Quanto ao local: arteriais (principalmente na aorta, nos membros

inferiores e nas artérias viscerais, cerebrais e coronarianas), venosos (oriundos

da estase venosa), de capilares e arteríolas e cardíacos.

A trombose pode evoluir para a sua total lise (devido à ação do sistema

fibrinolítico da hemostasia), sofrer deslocamento ou embolização, calcificar-se

(calcificação distrófica) ou organizar-se (é invadido por capilares e fibroblastos,

26

sofrendo recanalização). Além da embolia, o trombo pode obstruir as vias

sangüíneas, levando à morte celular da região irrigada (isquemia e infarto).

  Embolia

Presença de substância estranha ao sangue caminhando na circulação,

levando à oclusão parcial ou completa da luz do vaso em algum ponto do

sistema circulatório.

Substância estranha = êmbolo. 99% dos êmbolos são originários de

trombos. Podem ser de constituição sólida, líquida ou gasosa:

1. Sólida: compreende trombos (nesse caso, o processo é chamado de

tromboembolia), segmentos de placa de ateroma, parasitas e bactérias, corpos

estranhos (por exemplo, projétil de arma de fogo), restos de tecidos (por

exemplo, de placenta durante a gestação), células neoplásicas etc. O êmbolo

se distingue do trombo por não estar aderido à parede do vaso e por não

assumir a anatomia da luz vascular, como acontece com o trombo. Os êmbolos

sólidos podem levar a morte súbita, infarto ou hemorragia.

2. Liquidas: os êmbolos líquidos estão principalmente sob a forma de

gorduras; pacientes com extensas queimaduras ou fraturas generalizadas,

principalmente dos ossos longos, podem promover a circulação de glóbulos

gordurosos, os quais se deslocam da medula óssea e do tecido adiposo. A

embolia gordurosa pode causar morte rápida, devido à sua alta capacidade de

penetração em arteríolas e capilares, obstruindo a microcirculação. Um outro

tipo de embolia líquida, bem mais raro, é a infusão de líquido amniótico na

circulação durante ou pós-parto.

3. Gasosa: o êmbolo gasoso pode ser de origem venosa (por exemplo,

entrada de ar nas veias durante ato cirúrgico ou exames angiográficos) ou

arterial (por exemplo, durante o parto ou aborto, em que há grande contração

do útero e rompimento de vasos).

Isquemia

27

Diminuição do afluxo de sangue em uma região.

Etiologia

a) Causas angiomecânicas extrínsecas (ação mecânica sobre o sistema

sangüíneo ocasionada por agente externo ao organismo, por exemplo,

compressão arteriolar por próteses totais sobre a mucosa).

b) angiomecânicas intrínsecas (ocasionadas por agentes intrínsecos ao

organismo; por exemplo, doenças vasculares, como trombose, embolia e

ateroesclerose);

c) angioespáticas (contrações vasculares reflexas)

d) distúrbios na distribuição sangüínea.

Conseqüências

Existem vários graus de isquemia, cada um deles trazendo diferentes

conseqüências para o tecido. Estas podem variar de simples adaptações

teciduais ao novo nível de oxigênio (comum nas isquemias relativas e

transitórias), passando por alterações funcionais manifestas por degenerações

(como a esteatose), até quadros de morte celular. Os fatores ligados a essa

diversidade de quadros isquêmicos envolvem o grau de afluência sangüínea

comprometida, a existência ou não de uma circulação colateral existente e a

demanda metabólica dos tecidos atingidos pela carência de irrigação

sanguínea.

Nas isquemias relativas prolongadas, os órgãos ficam com volume

menor (atrofia), e podem evoluir para a necrose. Já nas isquemias absolutas, a

necrose tecidual pode ser extensa, resultando em infarto. Casos, por exemplo,

de isquemia leve e gradual nas coronárias não necessariamente chegam a

quadros de infarto, devido ao desenvolvimento de uma circulação colateral

intercoronária.

Infarto

28

Morte tecidual devido à falência vascular.

A diminuição da quantidade de sangue ou a sua não chegada aos

tecidos pode provocar a morte destes. Nesse caso, o processo de

irreversibilidade da vitalidade tecidual é denominado de infarto.

Infarto isquêmico em baço. Observe a zona infartada (ZI), exibindo necrose por coagulação, e a zona ainda preservada do baço (ZN) (HE, 100X).

Tipos

1. Branco ou isquêmico, no qual ocorrem tumefação e palidez local. É

comum no tecido cardíaco (por exemplo, infarto do miocárdio).

2. Vermelho ou hemorrágico, caracterizado pela permanência do sangue

do local no momento da obstrução arterial. Pode ainda ocorrer oclusão de

veias, ocasionando também a permanência de sangue no local. É comum em

tecidos frouxos (por exemplo, o pulmão), onde o extravasamento sangüíneo é

facilitado.

29

Hemorragia

Saída do sangue para fora da luz dos vasos.

As hemorragias podem ser classificadas:

a) quanto à sua origem (capilar, venosa, arterial ou cardíaca),

b) visibilidade (externa - quando o sangue é visível clinicamente; interna

- não é visível);

c) quanto ao volume (petéquias - pequenas manchas; equimoses - áreas

mais extensas; hematoma - coleção de sangue, em geral coagulado, localizada

em cavidade neoformada; púrpura - empregado para hemorragias

espontâneas; apoplexia - efusão intensa em um órgão, em geral, o sistema

nervoso central).

d) Conforme o local, as hemorragias recebem terminologia específica

(por exemplo, epistaxe - sangramento do nariz; hemartrose - sangue em uma

articulação).

A patogenia da hemorragia se relaciona principalmente com a parede

vascular.

Etiopatogenia

A passagem dos elementos sangüíneos através da parede (mecanismo

denominado de diapedese), devido à descontinuidade desta, ou sua erosão

(diabrose, dia= através, brosis = perfuração). O aumento da permeabilidade

vascular sem lesão prévia também pode provocar a saída de hemácias para

fora do sistema vascular.

Causas

Traumas (mecânicos ou físicos), aumento da pressão intravascular,

doenças na parede vascular (por exemplo, aneurismas, ou seja,

adelgaçamento da parede vascular, e invasão neoplásica) e diáteses

30

hemorrágicas (tendência à hemorragia em múltiplos tecidos) devido a

alterações no mecanismo de coagulação ou por defeito da parede vascular.

Se a perda de sangue for local e não envolver órgãos vitais, as

hemorragias não possuem maiores significados clínicos; a massa sangüínea é

reabsorvida sem grandes complicações. Dependendo da extensão, podem

causar pigmentação endógena ou até mesmo fibrose cicatricial.

Se, por outro lado, a hemorragia for sistêmica, pode originar o choque

hemorrágico. Este é causado por uma diminuição do aporte sanguíneo

periférico devido à perda excessiva de sangue. Perdas que envolvam mais que

um terço do volume sangüíneo corpóreo (cerca de 1,5 a 2 litros) podem levar à

morte. É importante acrescentar que, dependendo da localização, pequenas

hemorragias podem gerar efeitos clínicos mais graves, como é o caso das

hemorragias cerebrais. 

Choque

Deficiência aguda da corrente sanguínea no leito vascular periférico.

O choque é provocado por uma diminuição da perfusão de nutrientes

para a célula devido à deficiência do aporte sanguíneo. Isso pode ser causado

por uma queda do volume sanguíneo circulante (é o que ocorre no choque

hemorrágico), por uma propulsão cardiopulmonar inadequada ou por uma

grande vasodilatação periférica (de capilares e veias).

Sem uma circulação sangüínea ideal, os tecidos sofrem hipóxia e

carência nutricional, o que leva a alterações reversíveis. A mudança de um

sistema de respiração aeróbico para um anaeróbico, em decorrência da falta

de oxigênio, induz ao acúmulo de ácido lático no local, provocando a

instauração de lesões irreversíveis e a morte celular.

Os tipos de choque incluem o neurogênico, o cardiogênico, o traumático,

o hemorrágico, por queimaduras, cirúrgico etc. A evolução clínica desses tipos

depende do grau de recuperação do equilíbrio hemodinâmico conseguido pelos

tecidos atingidos. No caso do choque hemorrágico, por exemplo, esse

31

equilíbrio pode ser restituído por intermédio de uma transfusão sanguínea

imediata ou pela introdução de outros líquidos.

Unidade 6

Necrose

É a morte de uma célula ou de parte de um tecido em um organismo

vivo. É a manifestação final de uma célula que sofreu lesões irreversíveis. Vale

dizer que é natural que a célula morra, para a manutenção do equilíbrio

tecidual. Nesse caso, o mecanismo de morte é denominado de "apoptose" ou

"morte programada".

O conceito de morte somática envolve a "parada definitiva das funções

orgânicas e dos processos reversíveis do metabolismo".

Etiologia:

1) Agentes físicos: ação mecânica, temperatura, radiação, efeitos magnéticos.

2) Agentes químicos: tetracloreto de carbono, álcool, medicamentos, detergentes, fenóis.

3) Agentes biológicos: infecções viróticas, bacterianas ou micóticas, parasitas.

Esses agentes provocam o comprometimento dos níveis celulares de

respiração aeróbica, de síntese protéica, de manutenção da integridade das

membranas celulares e de manutenção da capacidade de multiplicação celular

(RNA e DNA). A ação das causas sobre esses sistemas provoca a perda da

homeostase e da morfostase celular de tal forma que a célula perde a sua

vitalidade. A necrose, assim, abrange alterações regressivas reversíveis que,

em algum ponto e por algum estímulo desconhecido, passam a ser

irreversíveis; instalada a irreversibilidade e a necrose propriamente dita, inicia-

se o processo de desintegração celular (autólise).

32

Autólise: digestão de um tecido morto por suas próprias enzimas. Vale

tanto para um tecido necrótico num organismo vivo como para a

decomposição  do organismo após a morte.

As mudanças na morfostase se dão, principalmente, nos núcleos:

1) Picnose: o núcleo apresenta um volume reduzido e torna-se

hipercorado, tendo sua cromatina condensada; característico na apoptose;

2) Cariorrexe: a cromatina adquire uma distribuição irregular, podendo

se acumular em grumos na membrana nuclear; há perda dos limites nucleares;

3) Cariólise ou cromatólise: há dissolução da cromatina e perda da

coloração do núcleo, o qual desaparece completamente.

Em A, observam-se as células normais que compõem o baço; em B, núcleo em picnose, com diminuição de volume e basofilia (hipercromatismo); em C, cariorrexe, ou seja, distribuição

irregular da cromatina, a qual se acumula na membrana nuclear; nessa fase, o núcleo pode se fragmentar (D); em E, dissolução da cromatina e desaparecimento da estrutura nuclear. Observa-se também granulação do citoplasma, o qual se torna também intensamente

eosinofílico (HE, 1000X).

Já as modificações citoplasmáticas observadas ao microscópio óptico

(essas modificações são secundárias às nucleares, sendo visíveis mais

tardiamente) consistem na presença de granulações e espaços irregulares no

citoplasma. Este torna-se opaco, grosseiro, podendo estar rompida a

membrana citoplasmática. Intensa eosinofilia é característica, decorrente de

alterações lisossomais e mitocondriais.

As mudanças na homeostase ainda constituem capítulo obscuro na

patologia. Estudos moleculares têm mostrado que o primeiro evento observado

é a alteração na bomba de sódio e potássio, provocando edema intracelular.

33

Observa-se que a perda da homeostase envolve o sistema respiratório celular

(as mitocôndrias), o sistema enzimático (os lisossomas) e o sistema de

membranas.

Tipos de Necrose

1) Necrose por coagulação (= isquêmica): causada por isquemia do

local. É freqüentemente observada nos infartos isquêmicos. Há perda da

nitidez dos elementos nucleares e manutenção do contorno celular devido à

permanência de proteínas coaguladas no citoplasma, sem haver rompimento

da membrana celular. Há permanência das células necróticas no tecido como

restos ‘fantasmas’. São removidos lentamente por fagocitose a partir da

periferia da área necrótica. 

2) Necrose por liquefação: o tecido necrótico fica limitado a uma região,

geralmente cavitária, havendo a presença de grande quantidade de neutrófilos

e outras células inflamatórias (os quais originam o pus). As células necróticas

são removidas rapidamente por fagocitose em toda a área necrótica. É comum

em infecções bacterianas. Pode ser observada nos abscessos e no sistema

nervoso central, bem como em algumas neoplasias malignas.

3) Necrose caseosa: tecido esbranquiçado, granuloso, amolecido, com

aspecto de "queijo friável". Microscopicamente, o tecido exibe uma massa

amorfa composta predominantemente por proteínas. É comum de ser

observada na tuberculose, em neoplasias malignas e em alguns tipos de

infarto. Na sífilis, por ter consistência borrachóide, é denominada de necrose

gomosa.

34

Citoplasma com vacuolizações

4) Necrose fibrinóide: o tecido necrótico adquire uma aspecto hialino,

acidofílico, semelhante à fibrina. Pode aparecer na ateroesclerose, e na úlcera

péptica.

5) Necrose gangrenosa: provocada por isquemia ou por ação de

microrganismo. Pode ser úmida ou seca. A úmida freqüentemente envolve a

participação de bactérias anaeróbias, as quais promovem uma acentuada

destruição protéica e putrefação. Comum em membros inferiores e em órgãos

internos que entraram em contato com o exterior, como pulmões e intestino.

6) Necrose enzimática: ocorre quando há liberação de enzimas nos

tecidos; a forma mais observada é a do tipo gordurosa, principalmente no

pâncreas, quando pode ocorrer liberação de lipases, as quais desintegram a

gordura neutra dos adipócitos desse órgão.

35

7) Necrose hemorrágica: quando há presença de hemorragia no tecido

necrosado; essa hemorragia às vezes pode complicar a eliminação do tecido

necrótico pelo organismo.

O tecido necrótico pode evoluir para calcificação distrófica, cicatrização

ou mesmo regeneração.

Unidade 7

Inflamação

A inflamação ou flogose (derivado de "flogístico" que, em grego, significa

"queimar") está sempre presente nos locais que sofreram alguma forma de

agressão e que, portanto, perderam sua homeostase e morfostase. O processo

inflamatório visa compensar essas alterações de forma e de função por

intermédio de reações teciduais, principalmente vasculares, que buscam

destruir o agente agressor. A inflamação pode ser considerada, assim, uma

reação de defesa local.

Todo esse processo de restituição da normalidade tecidual é concluído

pela reparação, fenômeno inseparável da inflamação. Ambos os fenômenos

(inflamação-reparação) caminham juntos, mas, para efeito didático, serão

abordados separadamente.

Conceito: inflamação constitui um mecanismo de defesa local, exclusivo

de tecidos mesenquimais lesados. Pode ser definida como sendo uma resposta

local do tecido vascularizado agredido, caracterizada por alterações do sistema

36

vascular, dos componentes líquidos e celulares, bem como por adaptações do

tecido conjuntivo vizinho.

Essas alterações dos componentes teciduais são resultantes de

modificações que ocorrem nas células agredidas, que passam a adquirir

comportamentos diferentes:

- movimentos novos,

- alterações de forma

- e liberação de enzimas e de substâncias farmacológicas.

Toda essa transformação morfológica e funcional do tecido,

característica dos processos inflamatórios, visa destruir, diluir ou isolar o

agente lesivo, sendo, portanto, uma reação de defesa e de reparação do dano

tecidual.

Para tornar-se um agente inflamatório, o agente lesivo tem que ser

suficientemente intenso para provocar tais reações e ultrapassar as barreiras

de defesa externa (como a derme, por exemplo), sem, contudo alterar a

vitalidade do tecido em que atua. Portanto, qualquer causa de agressão é,

potencialmente, um agente flogístico.

O tempo de duração e a intensidade do agente inflamatório determinam

diferentes graus ou fases de transformação nos tecidos, caracterizando uma

inflamação como sendo, por exemplo, do tipo agudo ou crônico.

37

Momentos da Inflamação

Esses momentos ou fases caracterizam a inflamação do tipo aguda, a qual sempre antecede a inflamação do tipo crônica. A divisão desses momentos em cinco itens é meramente didática. Todos eles acontecem como um processo único e concomitante, o que caracteriza a inflamação como um processo dinâmico. São eles:

Saída de células e líquidos de dentro do vaso. Esse fenômeno corresponde à fase exsudativa, a qual é resultado da fase irritativa e da fase vascular. Note

como se abrem grandes fendas na parede vascular para permitir a

passagem da célula. 

1) Fase irritativa: modificações morfológicas e funcionais dos tecidos agredidos que promovem a liberação de mediadores químicos, estes desencadeantes das demais fases inflamatórias.

2) Fase vascular: alterações hemodinâmicas da circulação e de permeabilidade vascular no local da agressão.

3) Fase exsudativa: característica do processo inflamatório, esse fenômeno compõe-se de exsudato celular e plasmático oriundo do aumento da permeabilidade vascular.

38

 

 

4) Fase degenerativa-necrótica: composta por células com alterações degenerativas reversíveis ou não (neste caso, originando um material necrótico), derivadas da ação direta do agente agressor ou das modificações funcionais e anatômicas conseqüentes das três fases anteriores.

5) Fase produtiva-reparativa: relacionada à característica de hipermetria da inflamação, ou seja, exprime os aumentos de quantidade dos elementos teciduais - principalmente de células -, resultado das fases anteriores. Essa hipermetria da reação inflamatória visa destruir o agente agressor e reparar o tecido injuriado.

 

Manifestação clínica

São os cinco SINAIS CARDINAIS, que caracterizam a agudização do

processo inflamatório.

1. Tumor: causado principalmente pela fase exsudativa e produtiva-

reparativa, representadas pelo aumento de líquido (edema inflamatório) e de

células.

2. Calor: oriundo da fase vascular, em que se tem hiperemia arterial e,

conseqüentemente, aumento da temperatura local.

3. Rubor ou vermelhidão: também é decorrente desse mesmo

fenômeno.

4. Dor, por sua vez, é originada de mecanismos mais complexos que

incluem compressão das fibras nervosas locais devido ao acúmulo de líquidos

e de células, agressão direta às fibras nervosas e ação farmacológica sobre as

terminações nervosas; portanto, engloba pelo menos três fases da inflamação

(irritativa, vascular e exsudativa).

39

5. Perda de função, por fim, é decorrente do tumor (principalmente em

articulações, impedindo a movimentação) e da própria dor, dificultando as

atividades locais.

Fenômenos Irritativos

Os fenômenos irritativos estão intimamente ligados aos fenômenos

vasculares, por envolverem a mediação química de fármacos que agem

diretamente sobre a parede vascular.

Esta fase tem, como característica fundamental, a mediação química, ou

seja, fenômeno em que ocorre a produção e/ou liberação de substâncias

químicas diante da ação do agente inflamatório. Essas substâncias atuam

principalmente na microcirculação do local inflamado, provocando, dentre

outras modificações, o aumento da permeabilidade vascular. Vale dizer que em

qualquer fase da inflamação observa-se a fase irritativa.

1. Mediadores de ação rápida: liberados imediatamente após a ação do

estímulo agressor. Têm ação principalmente sobre os vasos e envolvem o

grupo das aminas vasoativas.

Microcirculação do periodonto do cão.

É sobre esses vasos que atuam os

mediadores químicos da fase irritativa.

Histamina: sintetizada nos granulócitos

basófilos, nas plaquetas e, principalmente,

nos mastócitos, que a liberam quando

agredidos. Provoca contração das células

endoteliais venulares, com conseqüente

aumento da permeabilidade vascular, e

vasodilatação. Tem destacada participação

no mecanismo de formação do edema

inflamatório.

Serotonina: encontrada nas plaquetas,

na mucosa intestinal e no SNC, tem uma

provável ação vasodilatadora e de aumento

da permeabilidade vascular.

40

Aminas vasoativas: originárias do tecido agredido. Atuam sobre a

parede vascular, não exercendo quimiotaxia sobre os leucócitos.

Compreendem, dentre outros, a histamina e a serotonina.

2. Mediadores de ação prolongada: liberados mais tardiamente, diante

da persistência do agente flogístico. Atuam nos vasos e, principalmente, nos

mecanismos de quimiotaxia celular, contribuindo para a exsudação celular.

Compreendem substâncias plasmáticas e lipídios ácidos.

2.1) Substâncias plasmáticas: estão divididas em três grandes sistemas:

o sistema das cininas (envolvendo principalmente a plasmina e a bradicinina), o

sistema complemento e o sistema de coagulação (representado aqui pelos

fibrinopéptides).

Plasminogênio/Plasmina: a plasmina é uma protease que digere uma

ampla gama de proteínas teciduais como fibrina, protrombina, e globulina.

Sua forma inativa, o plasminogênio, é ativada por enzimas lisossômicas,

quinases bacterianas, teciduais e plasmáticas. A presença da plasmina

incrementa a permeabilidade vascular, provoca o surgimento de

fibrinopéptides, libera cininas e atua sobre o complemento.

Bradicinina: ativado no interstício, esse peptídeo tem ação vasodilatadora

de pequenas artérias e arteríolas, também aumentando a permeabilidade

vascular. Por atuar em terminações nervosas, pode provocar o surgimento

de dor.

Complemento: é um fragmento protéico originário de uma proteína

plasmática termolábel que se rompe devido a algumas reações entre

proteínas plasmáticas e intersticiais (como, por exemplo, as reações

antígeno-anticorpo). Aumenta a permeabilidade vascular por provocar a

liberação de histamina ou por ação direta sobre a parede vascular. Também

tem atividade de quimiotaxia, contribuindo para a exsudação celular,

principalmente de neutrófilos.

Fibrinopéptides: produto da transformação do fibrinogênio em fibrina (no

sistema de coagulação) ou da ação da plasmina sobre essas duas

41

substâncias, os fibrinopéptides têm ação quimiotática sobre os leucócitos,

evento observado na fase de exsudação celular, e podem aumentar a

permeabilidade vascular.

2.2) Lipídios ácidos: representados principalmente pela prostaglandina.

A Prostaglandina participa de fases mais tardias da inflamação; é um

composto de cadeias longas formadas por ácidos graxos, tendo sido observado

primeiramente no líquido seminal (daí ter o nome de prostaglandina - "prosta" =

próstata; "glandina" = "glândula"); provocam contração das células endoteliais e

vasodilatação e potencializam as respostas vasculares oriundas da ação da

bradicinina.

Observe o gráfico seguinte: Alguns mediadores e sua influência, no decorrer do

tempo, em relação à quantidade de líquido de edema (exsudação plasmática) que

extravasa devido à ação desses fármacos na parede vascular. Veja que a histamina e

a serotonina atuam nas primeiras horas, sendo de mediação rápida. Já as cininas

atuam mais tardiamente, mas não provocam tanto aumento da permeabilidade

vascular (há diminuição da quantidade de edema). Por fim, as prostaglandinas, de

mediação tardia, incrementam a

permeabilidade vascular, ou seja,

há aumento da quantidade de

líquido de edema. O complemento,

considerado de mediação tardia,

na verdade está presente em todos

os momentos da inflamação.

Fenômenos Vasculares

A fase vascular reúne todas as transformações ocorridas na

microcirculação do local inflamado. Isso ocorre após alguns minutos do início

42

da ação do agente flogístico, intervalo em que se processa a liberação dos

mediadores químicos.

As modificações vasculares incluem alterações no leito vascular e no

fluxo sanguíneo, o que origina diferentes formas de hiperemia, estas

moduladas pela intensidade do agente agressor e pelos graus de resposta do

tecido. Além da hiperemia acontecem a isquemia e o edema. Esses três

fenômenos, juntos, formam um conjunto de respostas vasculares imediatas à

presença do estímulo agressor, sendo esse conjunto denominado de Tríplice

resposta de Lewis.

Em termos macroscópicos, assim, imediatamente após a agressão,

observa-se inicialmente uma zona esbranquiçada (isquemia), a qual é

substituída por uma zona avermelhada ou eritema (hiperemia) ao redor do local

agredido; mais tardiamente, surge aumento de volume local (edema). O

mecanismo dessa resposta pode ser o seguinte:

1) Isquemia transitória: devido à constrição arteriolar; há parada do

fluxo sangüíneo e, conseqüentemente, o local fica esbranquiçado.

2) Hiperemia: arteriolar ou ativa: após a contração e a parada de

circulação sangüínea, o fluxo é restabelecido, sendo os capilares totalmente

preenchidos por sangue, o que resulta em uma vasodilatação arteriolar por

toda rede microcirculatória local, leva ao aparecimento do eritema (zona

avermelhada);

Venular ou passiva: dilatação das vênulas mediada por estimulação,

principalmente histamínica, com posterior exsudação plasmática e edema.

3) Edema: devido ao aumento da pressão hidrostática e da

permeabilidade venular, provocando perda de água e eletrólitos e diminuição

da velocidade sanguínea.

Fenômenos Exsudativos

43

Os fenômenos da exsudação referem-se à migração, para o foco

inflamatório, de líquidos e células, provenham eles de vasos ou dos tecidos

vizinhos.

Distinguem-se dois tipos de exsudação nessa fase:

1. Exsudação Plasmática

É a saída de plasma para fora da luz vascular, com quantidades

diversas de água, eletrólitos e proteínas.

A saída do líquido plasmático ocorre principalmente nas vênulas, sendo

pouco observada nos capilares e arteríolas. Isso é devido à estrutura

histológica das vênulas, que apresentam menor aderência intercelular na sua

parede em relação às arteríolas, fato esse que facilita o aumento da

permeabilidade venular. 

 

E: Vênula exibindo infiltrado inflamatório (composto de líquidos e células) bem próximo à sua parede. Observe como esta é fina e delicada, sendo formada por somente uma camada de células bem espaçadas. Esse detalhe anatômico confere à vênula maior permeabilidade do que a arteríola. D: arteríola com parede bem mais espessada e rija e maior número de células justapostas (HE, 400X).

O aumento da permeabilidade vascular pode ser originado de

mecanismos diretos, em que o próprio agente agressor atua sobre a parede

vascular, ou indiretos, em que há ação de mediadores químicos. Nesse caso, o

aumento da permeabilidade pode ser devido ao surgimento de fendas na

parede, isto é, surgem poros entre as células endoteliais. Esses poros ainda

constituem foco de estudos, mas algumas hipóteses já foram aventadas: os

44

endoteliócitos se contraem e se separam; os endoteliócitos somente se

contraem, mas suas junções ainda se mantêm, havendo aumento do espaço

entre essas células sem separação delas.

Vaso sangüíneo em momento de exsudação, tanto plasmática quanto celular. Veja os poros (P) que surgem entre os endoteliócitos (o meio intravascular está à direita) (HE, 1000X).

A exsudação plasmática é a responsável pela formação do edema

inflamatório. O edema inflamatório segue a definição dada aos edemas em

geral. Difere destes por ser composto por macromoléculas como albuminas,

globulinas e fibrinogênio, constituindo o exsudato. A passagem deste da luz

para o interstício segue a mesma etiopatogenia dos demais edemas. O

aumento da permeabilidade vascular, fato não observado nos demais

fenômenos de saída de plasma para fora do vaso, é peculiar aos edemas

inflamatórios.

Edema inflamatório oriundo de trauma (batida). Veja

que, além do aumento de volume oriundo do acúmulo

de líquido, notam-se outros sinais cardinais, como

rubor (eritema) e perda de função.

Os edemas inflamatórios podem ser:

45

1) imediatos e transitórios: 15-30 minutos após a agressão e regredindo após 3 horas, sendo oriundos das vênulas (ex.: reação de hipersensibilidade tipo I);

2) imediatos e prolongados: imediatamente após a agressão e regredindo depois 8 horas (ex.: queimaduras graves), havendo agressão direta do endotélio;

3) tardios e prolongados: surgindo 2-4 horas após o aumento da permeabilidade inicial e tendendo a aumentar e estabilizar após 6 horas do seu início (ex.: queimadura por exposição ao sol).

Exsudação Celular

Passagem de células pela parede vascular em direção ao interstício, ao local atuante do agente inflamatório.

Os movimentos migratórios celulares são devidos, principalmente, à abertura de fendas na parede vascular - o aumento da permeabilidade, como foi visto -, aliada à liberação de mediadores químicos com ação de quimiotaxia, citados na fase irritativa. Colaboram com esses fatores a diminuição da velocidade sanguínea - decorrente das modificações hemodinâmicas apresentadas na fase vascular - e, principalmente, a adesividade das células do tecido vascular (como hemácias e leucócitos) aos endoteliócitos. A marginação dessas células e seus movimentos de diapedese em direção às fendas previamente formadas é que caracterizam uma exsudação celular, ou seja, os fenômenos celulares.

Momento de exsudação plasmática (L) e celular. Veja que há formação de poros (P) entre as células endoteliais (setas), o que permite a passagem de hemácias e leucócitos. Observe em destaque (círculo cinza) um neutrófilo passando pela parede e outro próximo ao poro. Esses momentos flagrados nesse corte histológico são decorrentes de mecanismos de marginação leucocitária, diapedese e adesividade dessas células aos endoteliócitos (HE, 1000X).

Os fenômenos celulares da inflamação envolvem o acionamento das capacidades celulares de movimentação, de adesão e de englobamento de partículas. O principal fenômeno é a saída de leucócitos da luz vascular e sua migração para o local agredido. Esse fenômeno segue algumas fases:

1) Pavimentação: os leucócitos posicionam-se adjacentes aos endoteliócitos. Para tal, é necessário que ocorra a marginação leucocitária, ou seja, os leucócitos saem da porção central do fluxo sangüíneo (local onde são

46

comumente encontrados) e vão para a periferia do fluxo. Isso é possível graças à diminuição da velocidade do fluxo (estase sangüínea), decorrente dos fenômenos vasculares.

Leucócitos adjacentes às células endoteliais (setas). Esse fenômeno é denominado de pavimentação, oriundo da marginação leucocitária (HE, 1000X).

 

2) Migração: os leucócitos migram pelas fendas entre os endoteliócitos, graças a movimentos amebóides que realizam (diapedese). Primeiramente, a célula emite um pseudópodo (estrutura semelhante a pé) e, depois, o corpo celular.

Movimento de diapedese do leucócito (L). Inicialmente a célula emite um pseudópodo, o qual penetra pela fenda da parede vascular. Vemos aqui a parte interna do vaso á E e a parte externa á D. Todo o corpo celular desta célula já atingiu o meio externo, completando a leucodiapedese.

A quimiotaxia é um fator preponderante na exsudação celular. A célula possui, em sua membrana plasmática, receptores para algumas substâncias. Parece existir um mecanismo, que faz com que a célula "perceba" a existência de maior quantidade dessa substância em locais específicos. Percebendo essa maior quantidade, a célula migraria para o local.

Canto superior esquerdo: neutrófilo - repare no citoplasma tendendo a eosinofílico (rosa) e o núcleo lobulado; canto superior direito: eosinófilo (o citoplasma é granuloso e sua coloração é bem eosinofílica (rósea); essas duas células são comuns em processos agudos). Canto inferior esquerdo: linfócitos (núcleo basofílico (azul) e citoplasma

47

escasso; podem ser do tipo B ou T); canto inferior direito: monócito (núcleo menos basofílico e citoplasma mais amplo; dará origem ao macrófago); essas duas células são mais comuns em processos crônicos (HE, 1000X)

Entre os processos agudos e crônicos, distinguem-se, basicamente, os seguintes tipos celulares:

1) Inflamação aguda:

Neutrófilos: presentes em maior quantidade nesta fase devido ao seu alto potencial de diapedese e rápida velocidade de migração. Têm ação fagocítica.

Eosinófilos: encontrados nas inflamações subagudas ou relativas a fenômenos alérgicos e em alguns processos neoplásicos. Sua capacidade de fagocitose é menor que os neutrófilos.

2) Inflamação crônica:

Basófilos e mastócitos: Os basófilos contêm grânulos de heparina e histamina; os mastócitos, de histamina.

Macrófagos: originados dos monócitos, essas células mononucleares são os "fagócitos profissionais", tendo ação sobre ampla variedade de antígenos. Mais comum em estágios de cronicidade e granulomas.

Linfócitos e plasmócitos: migram mais lentamente que os neutrófilos para o foco inflamatório, ajudam nas atividades macrofágicas. Reconhecem antígenos e desenvolvem respostas para eliminá-los, principalmente em quadros inflamatórios crônicos e granulomatosos.

É importante lembrar que a noção de que os polimorfonucleares são típicos de inflamações agudas e de que os mononucleares são característicos de inflamações crônicas é, muitas vezes, acadêmica.

Fatores que Alteram a Inflamação

Relacionados ao agente agressor:

1. Tipo (ou natureza) do agente agressor: químicos, físicos ou biológicos.

2. Características do agente agressor: fonte geradora, princípio ativo, família, gênero e espécie.

3. Intensidade, concentração ou quantidade de microorganismos.

4. Tempo de exposição.

48

5. Capacidade de invasão: propriedades que o agente possui de ultrapassar as barreiras de defesa do organismo, principalmente as barreiras externas, por exemplo: os raios-X possui grande penetrância.

6. Capacidade de resistência à fagocitose e à digestão; por exemplo: M. tuberculosis, e balas de projéteis possuem alta resistência à fagocitose.

Inflamação causada por um agente químico, cimento cirúrgico (CC). Esse cimento é utilizado após cirurgias, como protetor do local, e em geral não provoca reações no paciente. Veja como esse hospedeiro reagiu a esse agente químico: vemos os sinais cardinais da inflamação e um foco de necrose

Fatores Ligados ao Local Agredido

1. Tipo de tecido: por exemplo, nos tecidos ósseos não se observa edema, característico das inflamações agudas; ao contrário, são mais comuns inflamações crônicas nesse local; já nos tecidos mais frouxos, como pálpebra, por exemplo, facilmente se instalam fenômenos exsudativos plasmáticos.

2. Suprimento sangüíneo: em geral, os tecidos vascularizados são mais resistentes a agressão, uma vez que o processo inflamatório se instala mais rapidamente. Os tecidos não-vascularizados, como córnea e cartilagem, devem primeiro desenvolver neovascularização para depois iniciar seu mecanismo de defesa.

Classificação das Inflamações Quanto ao Tempo de Duração

1. Agudas: têm um curso rápido. É a resposta inflamatória imediata e

inespecífica do organismo diante da agressão, quando os sinais são mais

marcantes.

2. Crônicas: apresentam reação tecidual caracterizada pelo aumento dos

graus de celularidade e de outros elementos teciduais mais próximos da

reparação, diante da permanência do agente agressor. Constituem processos

mais demorados; há diminuição dos sinais. Existe um equilíbrio relativo entre o

agente agressor e o hospedeiro.

As inflamações também podem ser classificadas quanto ao tipo de

elemento tecidual predominante.

49

Abscesso: cavidade neoformada encapsulada, com centro necrótico e

purulento, parede interna com predomínio neutrofílico já em processo

regressivo (essa parede é chamada de membrana piogênica uma vez que gera

o pus) e camada externa com neovascularização e fenômenos exsudativos.

Inflamação Granulomatosa (formação de granulomas)

Tipo de inflamação crônica em que se observam os granulomas,

formações especiais de células que, de tão características, permitem um

diagnóstico da doença mesmo sem a visualização do seu agente causal.

Manifesta-se macroscopicamente ou clinicamente sob a forma de pequenos

grânulos; daí o nome "granuloma".

 

E: Tuberculose miliar evidenciando a presença de grânulos, os quais se juntam e originam formações maiores denominadas de "tubérculos"; daí o nome "tuberculose".

D: Célula gigante do tipo Langhans. Existem dois tipos principais de células gigantes que compõem os granulomas: as de corpo estranho, em que os núcleos estão dispostos aleatoriamente no citoplasma, e a de Langhans, na qual os núcleos tendem a ocupar a periferia do citoplasma e exibem um arranjo em "colar" (HE, 400X).

Unidade 8

Reparação

É o processo de reposição do tecido destruído observado após a extinção dos agentes flogísticos. Diz-se que há reparação completa quando houver restituição da morfostase e homeostase tecidual, iniciado já na fase irritativa da inflamação.

50

A reparação pode acontecer sob dois tipos, dependendo do estado de destruição do tecido e dos graus de transformação sofridos por este durante a flogose. São eles:

1. Regeneração: reposição de tecido idêntico ao perdido. Realiza-se em tecidos onde existem células lábeis ou estáveis, isto é, células que detêm a capacidade de se regenerar através de toda a vida extra-uterina (por exemplo, células epiteliais, do tecido hematopoiético); por intermédio da multiplicação e organização dessas células origina-se um tecido idêntico ao original. Além dessa condição, a restituição completa só ocorre se existir um suporte, um tecido de sustentação (como parênquima, derma da pele etc.) subjacente ao local comprometido.

  2. Cicatrização: substituição do tecido perdido por tecido conjuntivo fibroso. É a forma mais comum de cura dos tecidos inflamados. Nela se tem uma reposição tecidual, porém a anatomia e a função do local comprometido não são restituídas. Para que possa haver cicatrização completa, são necessárias  eliminação do agente agressor, irrigação, nutrição e oxigenação.

E: quelóides; C: tecido de granulação em cicatrização de abscesso; D: tecido de granulação na pele após queimadura.

Fatores que Alteram a Reparação

a) Fatores Locais

1. Tipo de agente: curta ou longa duração, baixa ou alta patogenicidade.

2. Contaminação: retardam a reparação.

3. Características da ferida: tamanho da ferida, tipo de tecido atingido.

4. Irrigação sangüínea: tecidos poucos vascularizados ou com isquemia retardam a reparação.

Fatores Gerais

1. Estado fisiológico (principalmente idade).

2. Estado nutricional: ausência de Vitamina C, deficiência de proteínas, hormônios em excesso (corticosteróides da adrenal).

51

3. Terapêutica com zinco favorece; já drogas antineoplásicas, ao contrário, são contra-indicadas em pacientes com cicatrizações em andamento.

Unidade 9

Alterações de Crescimento e Diferenciação

Quando existem alterações nos processos de crescimento e diferenciação instauram-se os chamados distúrbios de desenvolvimento e crescimento. Estes podem ser divididos em distúrbios congênitos e distúrbios adquiridos. Os distúrbios congênitos estão presentes ao nascimento, enquanto os distúrbios adquiridos desenvolvem-se após o nascimento durante os processos de renovação das populações celulares.

A Teratologia (teratos = monstro; logus = estudo) consiste no estudo das malformações congênitas, ou seja, das anomalias de desenvolvimento que provocam alterações morfológicas presentes ao nascimento.

Feto normal dentro do útero materno

A indução embrionária consiste na capacidade de um tecido orientar a diferenciação e evolução de tecidos vizinhos. Assim, um grupo primário de células determina (induz) a multiplicação e a diferenciação de um segundo grupo celular, que por sua vez age em um terceiro, e assim sucessivamente.

A seqüência dos processos de indução promove uma variedade morfofuncional das células embrionárias, que passam a se organizar em grupos conforme a sua semelhança. Formam-se, então, os tecidos, a partir dessa diferenciação (especialização) e crescimento celular. São traçados os primeiros esboços dos órgãos do futuro ser nessa fase embrionária, denominada "organogênese". Na organogênese, é de crucial importância, a migração celular, que é orientada pelos fenômenos indutores e, principalmente, pelo meio em que se encontra o embrião. Assim é que o efeito gravitacional, o gradiente de concentração do meio e oxigenação são elementos determinantes na organização do ser.

52

Qualquer irregularidade nos fenômenos de transformação presentes neste processo pode levar ao aparecimento de malformações. Uma ação perturbadora sobre a proliferação, a migração ou a diferenciação celular pode induzir uma cascata de efeitos que culminam nas anomalias de desenvolvimento. Daí o período de organogênese ser o mais vulnerável aos efeitos teratogênicos (agentes que comprovadamente agridem as células durante a fase embrionária), uma vez que, nesta fase, estas três atividades - proliferação, migração e diferenciação - são constantemente observadas. Os tecidos já diferenciados também podem ser afetados pelos agentes teratogênicos, apesar de o risco de malformações ser reduzido depois que a morfogênese está completa.

  Feto diencéfalo

Foto 1 e 2 (detalhe) uma criança que, durante a organogênese, desenvolveu um segundo feto em seu abdômen; foto 3: uma situação semelhante a foto anterior, um dente (dente 1) que contém outro dente (dente 2) em seu interior.

Agentes Teratogênicos (ou teratógenos)

São os responsáveis pelo aparecimento das malformações. Podem ser de origem genética ou ambiental.

Fatores Genéticos

a) fatores gênicos: envolvem a herança dos genes que causam a anomalia. Um exemplo é a polidactilia (o indivíduo apresenta mais de cinco dedos, principalmente nas mãos).

b) fatores cromossômicos: abordam as aberrações cromossômicas representadas pelo número anormal de cromossomos. Um exemplo seria a Síndrome de Down.

53

E: Paciente com síndrome de Down, exibe ainda língua geográfica, um processo em que há atrofia das papilas linguais. C: duas crianças gêmeas unidas (fusionadas) pelo tronco. Esse distúrbio é decorrente de algum teratógeno, provavelmente de origem ambiental. E: fusão de dois dentes, provavelmente de origem ambiental.

Fatores Ambientais

a) agentes infecciosos: um teratógeno desse tipo é o vírus da rubéola, cuja infecção, nas primeiras quatro semanas após a concepção, possui altos riscos de gerar malformações do tipo lesões cardíacas, microcefalia (encéfalo pequeno), retardo no crescimento etc.

b) agentes químicos: envolvem substâncias químicas e drogas. Exemplos clássicos seriam o álcool (causando hipoplasia maxilar (maxila pequena), microcefalia (encéfalo pequeno) e retardo do crescimento) e a talidomida, uma droga utilizada no passado durante a gestação para alívio de enjôo (provocando focomelia, ou seja, mãos e pés inseridos diretamente no tronco) etc.

c) agentes físicos: destaca-se, principalmente, a radiação. Pode causar cegueira, defeitos cranianos e microcefalia (encéfalo pequeno).

Fatores Cronológicos

Dependendo do estágio de desenvolvimento embrionário no qual atua o teratógeno, as manifestações das malformações são variadas. Um exemplo seria a rubéola que, se adquirida durante a sexta semana, determina o aparecimento de alterações oculares. Por outro lado, se a infecção corre na oitava semana, há o condicionamento de surdez congênita.

Fatores Constitucionais

A constituição genética de uma população é um fator importante de predisposição a determinado efeito teratogênico. Assim, um agente comprovadamente teratogênico para um grupo não necessariamente o seja para indivíduos de outra espécie. A mesma afirmação é válida para populações de diferentes raças pertencentes a mesma espécie.

Alterações de Desenvolvimento

54

As alterações de desenvolvimento constituem modificações da forma original devido a algum desequilíbrio durante a ação do binômio crescimento-diferenciação. Podem acometer um pequeno grupo de células, um órgão inteiro ou um indivíduo como um todo (como no caso das teratologias).

AGENESIA: ausência total ou parcial de um órgão. Comum nas anomalias congênitas. Um exemplo é agenesia de dentes (principalmente de incisivos laterais). Em alguns casos, a agenesia de algum órgão (como encéfalo - anencefalia) pode não ser compatível com a vida.

APLASIA: há somente um esboço embrionário de uma região ou órgão, sem o completo desenvolvimento destes.

HIPOPLASIA (hipo = escassez; plasia = formação): formação deficiente de parte ou totalidade de um órgão ou tecido. Há diminuição do número de células, porém, estas conservam morfologia e função normais; o tecido ou órgão é que tem o volume e a função diminuídos. Ex.: hipoplasia do esmalte dentário. Em algumas situações, como em órgãos pares, a hipoplasia pode passar despercebida.

E: Hipoplasia de esmalte D: Ectopia: pelos dentro do ovário

ATRESIA: quando não há o completo desenvolvimento de um órgão oco ou de um ducto, não permitindo a distinção dos lúmens desses órgãos.

ECTOPIA: quando um tecido ou órgão se localiza em local não comumente observado. Por exemplo, glândulas sebáceas na mucosa bucal (grânulos de Fordyce) (lembre-se de que a mucosa bucal não possui glândulas sebáceas normalmente); e a presença de tecido da glândula tireóide no ventre da língua.

Alterações de Crescimento

As alterações de crescimento envolvem variantes morfológicas em que se notam modificações quantitativas, ou seja, alterações no volume ou no peso de um órgão ou tecido.

55

ATROFIA: diminuição do volume de uma região ou de um órgão, quando estes já atingiram a idade adulta (já estão formados). A quantidade de células diminui devido a carência nutricional, a isquemia da região, a fatores fisiológicos (por exemplo, na senilidade os tecidos diminuem de volume) ou por desuso do órgão (por exemplo, a atrofia muscular em indivíduos imobilizados por muito tempo). Em algumas situações não há diminuição do volume do órgão, mas suas células são substituídas por fibrose ou células gordurosas, constituindo também uma espécie de atrofia por haver menos células específicas.

E: atrofia de papilas linguais; halo branco degeneração hídrica; D: hiperplasia da gengiva medicamentosa.

HIPERPLASIA (hiper = excesso; plasia= formação): aumento do número de células parenquimatosas, que mantêm seu tamanho e função normais. Porém, o tecido ou órgão hiperplásico tem seu volume aumentado, bem como sua função. Comum em células lábeis ou estáveis. Ex.: aumento de volume do tecido conjuntivo fibroso em pacientes portadores de próteses totais desajustadas. A essa lesão dá-se o nome de hiperplasia fibrosa inflamatória.

HIPERTROFIA (hiper = excesso; trofia = nutrição): aumento do volume celular provocado pelo aumento individual do tamanho da célula, sem alteração do seu número. Comum em células permanentes ou estáveis (células musculares, principalmente). Ex.: atleta halterofilista apresenta suas células musculares aumentadas; aumento do coração na doença de Chagas.

E: hipertrofia do miocárdio, pode chegar até 1,5X de aumento; D: hiperplasia da próstata: presença de nódulos (setas) por aumento do número de células.

56

Tanto a hiperplasia quanto a hipertrofia podem ser de origem hormonal; pode ainda ser compensadora, ou seja, para compensar algum estímulo; e, por fim, nutricional, em que há aumento da quantidade ou do volume celular em função do aumento da vascularização no local.

Alterações de Diferenciação

METAPLASIA (meta = mudança; plasia= formação): uma célula adulta passa a adquirir características de outro tipo de célula adulta. Pode se desenvolver em tecidos expostos a prolongados traumatismos ou a irritações crônicas. Ex.: a célula cilíndrica dos epitélios respiratórios pode adquirir características de célula escamosa (semelhante a do epitélio cutâneo).

D: Metaplasia escamosa em cisto localizado na cavidade nasal. Este cisto está recoberto por epitélio estratificado e células com formato ovóide e poligonal (epitélio escamoso). E: como deveria ser o epitélio, o qual deveria ser respiratório (com células ciliadas - cabeça de seta e cilíndricas).

DISPLASIA (dis = diferente; plasia = formação): proliferação celular excessiva, acompanhada de ausência ou escassez de diferenciação. Precedido por uma irritação ou inflamação crônica, o processo displásico pode regredir se retirada a causa irritante.

ANAPLASIA: desdiferenciação celular, ou seja, as células adultas adquirem características mais primitivas (embrionárias). Indica desvios da normalidade mais acentuados do que na displasia, além de ser irreversível. Representa o melhor critério para o diagnóstico de malignidade dos tumores.

Unidade 10

Neoplasias

57

Conceito: "neo” = novo; "plasia" = formação. Proliferações locais de clones celulares cuja reprodução foge ao controle normal, e que tendem para um tipo de crescimento autônomo e progressivo, e para a perda de diferenciação. A célula adquire a ação de se especializar segundo novas regras, sendo uma perda da diferenciação normal, indicando que há um novo tecido se formando no local.

A teoria de que a origem das neoplasias, bem como dos demais grupos de patologias está no código genético está cada vez mais forte hoje. Isso indica que a célula-mãe, estando alterada geneticamente, passará essa alteração para as células-filhas.

Etiologia

Os agentes causadores das neoplasias ainda constituem um mistério. As pesquisas envolvendo a etiologias das neoplasias abordam uma possível origem a partir da alteração direta do DNA. Isso implica que o agente agressor foi de tal ordem que suplantou os mecanismos de reparação do DNA naturalmente disponíveis.

Acredita-se hoje que, para uma célula se tornar neoplásica, são necessárias inúmeras mutações, para que a célula adquira fenótipo neoplásico. Vale dizer que uma célula normalmente sofre cerca de 1.000.000 de mutações no ciclo normal celular, devido à imperfeição do nosso sistema de reparo do DNA.

Em termos genéticos, os genes alterados e ditos promotores das neoplasias são denominados de oncogenes. Um outro mecanismo de origem das neoplasias envolveria os agentes epigenéticos, ou seja, que causariam alterações na expressão do DNA, mas não diretamente em sua estrutura.

Os agentes neoplásicos podem ser divididos em:

Agentes Físicos

a) energia radiante: representadas pela radiação ultravioleta e pelo raio X. Provocaram danos diretos à estrutura do DNA.

b) energia térmica: principalmente exposições constantes ao calor ou queimaduras, envolvendo principalmente lesões em pele. A constante exposição ao calor implica um alto grau de renovação celular, principalmente do epitélio cutâneo, o que faz com que a célula se multiplique constantemente, aumentando a probabilidade de mutações. Carcinoma epidermóide (neoplasia maligna epitelial) em lábio inferior é muito comum em países tropicais.

Agentes Químicos

a) corantes: as anilinas, por exemplo, têm sido relacionadas aos cânceres no trato urinário.

58

b) fumo: carcinoma epidermóide em boca, atualmente tem sido correlacionado a hábitos de uso de fumo e álcool.

Agentes Biológicos

a) virais: o DNA - vírus incorpora-se ao genoma humano ou participa diretamente dos mecanismos de multiplicação celular, incluindo suas proteínas

nesse processo. Os RNA - vírus, ao contrário, copiam seqüências genéticas humanas e passam a interferir diretamente nos mecanismos celulares. Acredita-se hoje que muitos vírus participem dos processos neoplásicos haja visto sua interferência no genoma humano. Os mais estudados são o HPV (papilomavírus humano), como possível causador de carcinomas de colo uterino, e o citomegalovírus, como causador de linfomas.

Leucoplasia: alto potencial de transformação maligna; provavelmente de origem viral

b) bacterianos: ainda não se conhece bem a participação de bactérias no mecanismo de formação neoplásica (alguns autores nem acreditam que tenha participação); contudo, têm sido fonte também de pesquisas.

Nomenclatura

A nomenclatura das neoplasias benignas segue a regra de se acrescentar o sufixo oma ao nome do tecido de origem. Ex.: papiloma (origem do epitélio escamoso), adenoma (origem do epitélio glandular), fibroma (do tecido conjuntivo), lipoma (do tecido adiposo) etc.

Para os tumores malignos, utiliza-se a expressão carcinoma para os de origem epitelial e sarcoma para os de origem mesenquimal.

Há exceções: Para algumas neoplasias malignas, porém, utiliza-se a regra de nomenclatura das benignas. Ex.: linfomas (origem mesenquimal hematopoiética), melanoma (origem epitelial).

Classificação

Basicamente, as neoplasias podem ser divididas, quanto a sua prognose, em BENIGNAS ou MALIGNAS.

Características Anatômicas Macroscópicas 

59

CritériosNeoplasias benignas

Neoplasias malignas

velocidade de crescimento lenta rápida

forma de crescimento expansiva expansiva e

infiltrativa

crescimento a distância (metástases)

ausente presente

Características Anatômicas Microscópicas

Os tumores benignos apresentam suas células semelhantes às do tecido de origem. Seus núcleos não estão alterados, ou seja, a célula neoplásica é indistinguível da normal. Porém, há formação de um arranjo tecidual diferente que segue os padrões de formação citados anteriormente.

Neoplasia benigna de tecido nervoso periférico (HE, 400X). As células são bastante semelhantes entre si e também em relação às células nervosas normais. Surge somente um padrão tecidual diferente, uma distribuição e disposição novas das células.

As neoplasias malignas apresentam células com núcleos alterados: há irregularidades na forma, tamanho e número; podem surgir mitoses atípicas, hipercromasia nuclear (=grande quantidade de cromatina), pleomorfismo (variados tamanhos e formas de núcleo e da célula como um todo). O citoplasma dessas células pode ter a relação núcleo/citoplasma alterada. Essas características microscópicas são

consideradas índices de atipia.

Neoplasia maligna epitelial, exibindo hipercromatismo (setas), células de tamanhos e formas variados (pleomorfismo), vacuolização no citoplasma e alteração da relação núcleo-citoplasma. Mitose atípica é vista no centro do campo.

Classificação Histogenética

Tem com critério o tecido de origem: epiteliais, mesenquimais.

Anatomia Macroscópica das Neoplasias

60

a) volume: pode ser microscópico ou ocupar o órgão inteiro; o volume da neoplasia não é indicativo de prognóstico (se benigno ou maligno), pois depende do tipo de tecido e de sua localização. Os carcinomas ditos in situ, por exemplo, geralmente são microscópicos e restritos dentro do epitélio e já são considerados malignos.

b) forma: os benignos tendem a ser esféricos e com limites bem definidos; os malignos, por sua vez, têm limites indefinidos e formato bem irregular.

c) superfície: as neoplasias podem ter superfície lisa, ulcerada, necrótica, granulosa ou papilar, dependendo do tecido e da forma de crescimento. As neoplasias malignas, por exemplo, principalmente as epiteliais de revestimento, aparecem muitas vezes ulceradas.

d) cor: variações de cor podem ser vistas, por exemplo, em decorrência de hemorragias ou de necrose no tecido neoplásico. No caso de crescimento secundário (metástases), o tecido neoplásico pode ter cor do seu tecido de origem.

e) consistência: em geral, os tecidos neoplásicos têm consistência mais firme do que o tecido no qual está localizado.

E: Leiomioma de útero, neoplasia benigna de tecido muscular liso, o qual apresenta massas esféricas e bem delimitadas; D: Neoplasia maligna metastática (AC) em pulmão. A massa tumoral apresenta coloração bem diferente em relação ao pulmão, sua consistência é mais fibrosa. As metástases em geral costumam ser mais delimitadas, apesar de malignas.

Diagnóstico das Neoplasias

O diagnóstico das neoplasias é feito, inicialmente, por intermédio da observação do tumor (de suas características clínicas). Exames complementares para o diagnóstico das neoplasias incluem, dentre outros, exames imagenológicos (radiografias, tomografias etc.), bioquímicos e histopatológicos. Para estes últimos, é necessária a retirada de fragmento do tecido em questão, o qual é processado para análise microscópica.

Biópsia

61

Retirada e exame histopatológico (macroscópico e microscópico) do tecido lesado, obtendo-se a natureza da doença e seu estágio.

Está indicada para lesões que provoquem alterações morfológicas significativas (não necessariamente neoplásicas), para o diagnóstico diferencial com outras entidades patológicas, para avaliação do grau de malignidade ou do resultado do tratamento instituído (se as células neoplásicas ainda estão presentes ou não).

Citopatologia Oncótica

Pesquisa individual dos elementos neoplásicos, com material obtido por intermédio de raspagem do local (e não de incisão como na biópsia).

Pela análise desse exame, são atribuídas classes (classes de Papanicolaou), as quais dizem respeito ao grau de diferenciação das células presentes. A citopatologia oncótica está indicada para a detecção precoce de neoplasias malignas. Ela é utilizada na odontologia ou na ginecologia.

Crescimento Secundário

As neoplasias podem se desenvolver no seu local de origem, com crescimento dito primário ou in situ. Porém, diante de um desenvolvimento neoplásico maligno, podem-se observar crescimentos secundários, ou seja, há um desenvolvimento neoplásico distante do seu local de origem.

Os crescimentos secundários podem se desenvolver de duas maneiras:

a) por invasão: as células neoplásicas penetram os tecidos vizinhos, estas mantendo continuidade anatômica com a massa neoplásica de origem.

b) por metástase: constitui um crescimento à distância, sem continuidade anatômica com a massa neoplásica de origem. Para tal, é necessário que haja invasão e desgarro das células neoplásicas, circulação destas (embolia) e implantação em um novo local que contenha condições de proliferação celular.

Um vaso sangüíneo (V) com células tumorais bem próxima de sua parede. Uma delas até mesmo parece "empurrar" a parede endotelial (setas). Trata-se dos momentos iniciais da disseminação das células tumorais por via hematogênica (HE, 400X).

Unidade 11

Fundamentos de Patologia da Nutricão

62

As vitaminas são agrupadas conforme as suas funções: 1) vitaminas com função de coenzimas, 2) vitaminas que funcionam como antioxidantes, 3) que agem na regulação gênica (transcrição ou tradução).

Vitaminas que Funcionam como Antioxidantes

O oxigênio, que existe em alta concentração na atmosfera, é altamente reativo e tende a oxidar todas as substâncias com as quais entra em contato. Na crosta terrestre, cada átomo mineral está ligado, em média, a dois átomos de oxigênio. O oxigênio tende a oxidar componentes celulares diversos, e o ser vivo tem de dispor de meios eficazes para impedir transformações indesejáveis em suas moléculas.

O oxigênio tende a modificar todos os componentes celulares passíveis de oxidação, mas, sobretudo os componentes insaturados como os ácidos graxos. Oxidar significa perder elétrons.

Radicais livres são moléculas instáveis e que apresentam um elétron que tende a associar-se de maneira rápida a outras moléculas de carga positiva com as quais pode reagir ou oxidar. No nosso organismo: são produzidos pelas células, durante o processo de queima do oxigênio, utilizado para converter os nutrientes em energia.

Radicais livres são agressores celulares potentes e ligam-se a diversas substâncias no organismo, inclusive DNA, sendo capazes de provocar mutações e outras lesões. Luz ultravioleta, raios X, fumaça de cigarro, gases de veículos automotores, ozona e diversos poluentes ambientais formam radicais livres no organismo. Radicais livres parecem exercer papel relevante no desenvolvimento de aterosclerose, câncer, doenças pulmonares, cataratas e, segundo muitos pesquisadores, no envelhecimento.

O organismo dispõe de diversos mecanismos para se contrapor à ação deletéria do oxigênio:

1) substâncias antioxidantes, contidas nos alimentos;

2) sistemas enzimáticos (catalase, glutationa peroxidase e superóxido dismutase) que neutralizam os peróxidos.

3) Carotenos, vitamina E, vitamina C, bioflavonóides que promovem a limpeza das células, isto é, a neutralização de agentes oxidantes ou a remoção de produtos de oxidação.

Carotenos

63

Têm função antioxidante, protegendo as membranas contra a formação de radicais livres. Há inúmeros dados na literatura mostrando o papel protetor deles contra neoplasias em animais de laboratório.

Vitamina E

Foi descoberta no início da terceira década do século XX. O resultado mais marcante da carência dessa vitamina era a perda da capacidade de reprodução em todos os animais testados.

Os tocoferóis, um grupo de compostos naturais, têm atividade de vitamina E. In vitro funciona como antioxidante protegendo lipídeos com duplas ligações, tais como vitamina A e ácidos graxos poliinsaturados.

Outras funções têm sido atribuídas à vitamina E: impedir a formação de radicais livres, protegendo as membranas biológicas, papel importante modulando a síntese de prostaglandinas e consequentemente na agregação de plaquetas.

Vitamina C

O escorbuto, doença resultante da deficiência de vitamina C, é conhecido desde o tempo das Cruzadas. Na época das grandes navegações, muitos marinheiros morriam de escorbuto durante as viagens. Em 1.755, James Lind, médico escocês, demonstrou o papel preventivo e curativo de frutas frescas contra o escorbuto.

64

O ácido ascórbico e seu produto de oxidação (ácido desidroascórbico) têm atividade de vitamina C. É termolábil, fotossensível e oxida-se na presença de oxigênio atmosférico. É biossintetizado pelos vegetais e por quase todos os vertebrados, com exceção de poucas espécies, entre elas o homem e outros primatas. Com a ingestão excessiva da vitamina, a absorção é limitada.

Na biossíntese de colágeno e elastina, ela age na hidroxilação de resíduos de prolina e de lisina, que atuam sobre o pró-colágeno e a pró-elastina, transformando-os em colágeno e elastina. O ácido ascórbico participa ainda do metabolismo do ferro, o que explica a anemia que ocorre no escorbuto.

Os níveis de vitamina C no sangue são baixos em pacientes com aterosclerose e em fumantes. No escorbuto encontram-se lesões na íntima das artérias indistinguíveis daquelas encontradas na aterosclerose. Demonstrou-se que ela inibe a formação de nitrosaminas, substâncias cancerígenas.

LESÕES E DOENÇAS PROVOCADAS POR CARÊNCIA OU EXCESSO DE NUTRIENTES

Talvez a maior parte dessas informações provenha da experimentação em animais.

O uso de animais em pesquisas científicas ganharam força há 1 século; e sempre causou polêmica. As brigas entre pesquisadores e organizações protetoras dos animais são históricas.

Dados da Fundação de Pesquisa e Desenvolvimento Alternativos (EUA):• A população de ratos de laboratório está crescendo explosivamente.• O SN dos ratos aproxima-se do nosso em 99%.• Uma cobaia generalista.• Reproduzem rapidamente;• Fácil manuseio.

Semelhanças genéticas com humanos:• Ratos = 90%• Primatas = 99,4%

Breve histórico:Médicos babilônicos já dissecavam animais aproximadamente em 2.250

a.C. Hipócrates, 460 - 377 a.C, começou a usar animais em seu estudo. Cláudio Galeno, 129 – 199, fez estudos comparativos entre macacos e humanos.

Contribuição de cada umRatos

• Ratos:• Viagra;• Diabetes;• Alzheimer;• Distrofia muscular;

65

• Doenças neurológicas degenerativas;• Diversos tipos de câncer.

Gatos• Avanços na oftalmologia:• Correção de estrabismo;• Tratamento do glaucoma;• Cirurgia de catarata.

Porquinhos da Índia• 23 prêmios Nobel;• Descoberta da vitamina C;• Do Bacilo da Tbc;• Da adrenalina.Porcos • Células modificadas transplantadas em humano para o tratamento de

derrames.Ovelhas • 1º. Mamífero clonado;• Tentativa de criar medicamentos contra hemofilia e a fibrose cística a

partir do leite de clones.Furões• Estudos relacionados à reprodução humana.Cavalos• Antídotos e vacina contra a difteria;• Preferidos dos oncologistas: estrutura celular muito parecida com a

humanaHamster• Estudo da melatonina• Descoberta da falta de insulina na diabetes;• Desenvolvimento de técnicas de cirurgia cardíaca.Cuíca – espécie de gambá • Estudos sobre o sistema imunológico e o cromossomo X

As carências nutricionais podem ser simples ou múltiplas. Nos homens são mais comuns as múltiplas. A maior parte dos autores utiliza desnutrição para indicar as carências nutricionais; outros preferem termos como subnutrição ou má nutrição.

Segundo a FAO/OMS, desnutrição indica o estado patológico causado por consumo deficiente de alimentos e por ingestão calórica inferior às necessidades, durante período prolongado. Superalimentação é o estado causado pela ingestão excessiva de calorias ou de nutrientes, em geral durante certo período de tempo.

Carências Nutricionais

Podem ser primárias ou secundárias. Carência primária é a falta de nutrientes necessários ao funcionamento normal do organismo, decorre de ingestão insuficiente de alimentos e resulta de:

66

1) causas sócio-econômicas: pobreza individual ou coletiva, deficiência de produção de alimentos, analfabetismo, baixo nível cultural, preconceitos alimentares, monocultura.

2) causas médicas: doenças físicas ou psíquicas, como a anorexia nervosa, bulimia, que dificultam ou impedem a ingestão de alimentos.

A carência secundária, também dita condicionada, é uma anormalidade de utilização dos nutrientes ingeridos. Pode ser devida a:

1) digestão insuficiente de nutrientes por insuficiência hepática, pancreática, gástrica ou intestinal;

2) deficiência de absorção por alterações da mucosa intestinal;

3) utilização inadequada dos alimentos, como no diabetes e erros congênitos do metabolismo;

4) utilização excessiva de nutrientes em virtude de aumento do metabolismo, como no hipertireoidismo;

5) excreção anormal de nutrientes, como em algumas lesões renais, quando há perda proteínas, vitaminas e sais minerais;

6) destruição da microbiota intestinal, que provoca a deficiência de vitaminas, o que acontece quando se usam antibióticos por tempo prolongado.

Segundo dados da North Caroline University, EUA, há 800 milhões de desnutridos no mundo, 1 bilhão com excesso de peso e 300 milhões de obesos.

Energia

Deficiência

Deficiência na ingestão de energia leva ao marasmo na criança e à caquexia no adulto. O adulto caquético é exageradamente magro e anêmico e torna-se apático. Há perda acentuada de peso por consumo dos depósitos de gordura e da massa muscular e diminuição do metabolismo basal, da freqüência cardíaca e da concentração de hemoglobina. Seguem-se, em muitos casos, hipoalbuminemia e edema (edema da fome). Há diminuição da força muscular e da capacidade de trabalho, apatia e depressão da capacidade intelectual.

67

Na criança

Há retardo do crescimento e do desenvolvimento físico. A criança marasmática é esquálida e apática. A apatia é uma defesa do corpo para economizar energia. Em geral, existe uma policarência, isto é, deficiência de muitos nutrientes. O marasmo instala-se nos primeiros anos de vida (de preferência no primeiro) é de aparecimento gradual e tem evolução lenta. Caracterizam-se por deficiência acentuada de crescimento e de peso (em torno de 40 a 60% do normal), ausência de gordura subcutânea e hipotrofia muscular pronunciada. A face da criança tem aspecto de pessoa idosa, contrastando com aquela apresentada no kwashiorkor, que é de lua cheia. Em virtude do emagrecimento, a cabeça parece desproporcional em relação ao corpo. Diarréia e anemia são freqüentes, mas não há edema. Em geral, o apetite é afetado e as crianças tornam-se irritadiças. A pele descama-se com freqüência toma aspecto de pergaminho.

Há evidências mostrando que desnutrição protéico-calórica no ultimo trimestre de gravidez e nos primeiros três anos de vida produza deficiência no desenvolvimento cerebral da criança. O número de neurônios é diminuído, o que se reflete em deficiência mental e problemas de comportamento permanentes e irreversíveis.

Excesso

O excesso de ingestão de energia, qualquer que seja sua origem, leva à obesidade. A OMS coloca hoje a obesidade como uma doença de caráter epidêmico.

Obesidade é definida como o aumento da quantidade de gordura no tecido adiposo. Portanto proteínas, gorduras, carboidratos e álcool produzem energia, se ingeridos em excesso, podem engordar. Dados epidemiológicos mostram maior incidência de obesidade em populações que consomem gordura em excesso.

Segundo a celuridade, a obesidade pode ser:

68

a) Hiperplásica: há aumento da quantidade de adipócitos. Instala-se em geral antes da puberdade, quando se determina o número de adipócitos.

b) Hipertrófica: não há inicialmente o aumento do número de adipócitos, mas apenas de seu tamanho e, portanto, de seu conteúdo em gordura. Com a persistência da obesidade, pode ocorrer multiplicação de adipócitos e ela se tornar hipertrófico-hiperplásica.

Segundo a localização a obesidade classifica-se em central ou periférica.

A obesidade central é mais comum em homens, é mais maligna, pois predispõe à síndrome plurimetabólica, que consiste em hipercolesterolemia, resistência à insulina, hipertensão arterial e aterosclerose. Ácidos graxos liberados da gordura intra-abdominal caem no sistema porta e se oferecem diretamente ao fígado, o que predispõe ao à síndrome plurimetabólica e à esteatose hepática. Já a obesidade periférica, mais comum em mulheres, é menos danosa.

A obesidade influi negativamente sobre o funcionamento de vários sistemas, como o circulatório, respiratório, urinário e locomotor. Predispõe a muitas doenças, notadamente hipertensão arterial, cardiopatia hipertensiva, aterosclerose, acidentes vasculares cerebrais, infarto do miocárdio, diabete, litíase biliar, câncer do fígado e da vesícula biliar e doenças articulares. Por esse motivo, o índice de sobrevida dos obesos é menor em relação ao da população em geral.

Evidências obtidas com animais de laboratório mostram que a ingestão excessiva de alimentos diminui a longevidade. Animais alimentados com restrição de calorias viveram um terço a mais que animais alimentados ad libitum.

PROTEÍNAS

Deficiência

A deficiência de proteínas em adultos produz emagrecimento, anemia, hipoproteinemia, letargia e edema (devido a hipoalbuminemia). Em crianças, causa o kwashiorkor, que, em um dialeto de Gana, significa “doença da criança deposta”. O kwashiorkor ocorre em crianças desmamadas e que não são alimentadas adequadamente. Caracteriza-se por: 1) parada de crescimento; 2) diminuição acentuada da gordura subcutânea; 3) edema; 4) espoliação do tecido muscular; 5) fácies lunar; 6) alterações na textura e coloração dos cabelos; 7) aparecimento freqüente de dermatoses; 8) diarréia; 9) anemia; 10) esteatose hepática; 11) hipotrofia do pâncreas; 12) apatia; 13) distúrbios mentais. Em animais alimentados com dieta deficiente em proteínas, obtém-se um quadro que, até certo ponto se assemelha ao do kwashiorkor.

Excesso

69

Resultados obtidos com animais de laboratório sugerem que o excesso de proteínas na dieta relaciona-se com menor longevidade. Ratos alimentados com quantidades menores de proteínas, sobretudo na idade adulta têm maior sobrevida e menor incidência de doenças renais e cardiovasculares. Em humanos, o aumento do consumo de proteínas parece estar relacionado a: 1) diversos tipos de câncer; 2) osteoporose; 3) hiper-homocisteinemia (fator predisponente a aterosclerose). A relação entre dieta hiperprotéica e câncer estaria ligada à síntese mais acentuada de amônia e de nitrosaminas (agentes mutagênicos) pela flora intestinal.

FIBRAS

Na cavidade oral, as fibras contribuem para a limpeza dos espaços interdentários e das gengivas. Evita-se a criação de um ambiente propício ao aparecimento da cárie e doença periodontal.

A propriedade que as fibras solúveis têm de diminuir a velocidade de absorção no intestino delgado tem sido utilizada na dietoterapia do diabete. Alimentos ricos em pectina, como a aveia, mamão, manga, laranja, maçã, cenoura, legumes, ou em gomas, como a soja e feijão são recomendados a diabéticos. As fibras solúveis seqüestram colesterol e sais biliares no intestino delgado, contribuindo para maior catabolização do colesterol.

Dietas ricas em fibras parecem proteger o indivíduo contra aterosclerose, câncer do intestino grosso, diverticulite, apendicite e hemorróidas.

Cereais integrais, frutas e hortaliças são ricos em fibras insolúveis. Leguminosas (feijão, ervilha, lentilha, grão-de-bico, soja), aveia, mamão, laranja, maçã, cenoura e castanhas são ricos em fibras solúveis.

VITAMINAS

Hipovitaminoses ou avitaminoses: é a carência das vitaminas. Hipervitaminose é o excesso de vitaminas; é pouco comum na patologia espontânea.

Vitamina A

Hipovitaminose

É uma das doenças nutricionais de maior prevalência no globo. Provoca transtornos da visão, distúrbios de crescimento, diferenciação de epitélios e alterações imunológicas.

O primeiro sinal de deficiência de vitamina A é a diminuição da percepção da luz crepuscular, conhecida como cegueira noturna ou emeralopia. A alteração dos cones manifesta-se pela diminuição da sensibilidade cromática.

70

O epitélio da conjuntiva e o da córnea sofrem metaplasia epidermóide (escamosa), com ceratinização. Conjuntiva e córnea aparecem secas, ásperas, opacas, tornando o globo ocular mais duro, constituindo a xeroftalmia. Seguem-se inflamações que podem afetar todo o olho (panoftalmia) e amolecimento da córnea (fusão da córnea, ceratomalácia). Em casos graves há extrusão do cristalino e do humor vítreo. Ocorrem metaplasia e ceratinização em epitélios da traquéia, brônquios, vias excretoras da urina, esôfago, estômago, intestino, ductos pancreáticos, vagina, útero, tubas, glândulas prostáticas, vesículas seminais, ductos deferentes, glândulas sebáceas, folículos pilosos, glândulas lacrimais e salivares.

No macho há parada da espermatogênese e degeneração das células de Sertoli, que descamam na luz dos túbulos seminíferos; as células germinativas chegam até o estágio de espermatócito. Em conseqüência, o indivíduo tem azoospermia e o testículo se torna hipotrófico. Na fêmea, ocorre metaplasia no endométrio que pode impedir o aninhamento do ovo; caso esse se implante é absorvido posteriormente. Se chega a se desenvolver, a gestação é interrompida por infecções bacterianas da placenta.

Ocorrem também lesões ósseas: a absorção é diminuída e a produção é exagerada, resultando, de um lado, em aumento da espessura de estruturas óssea e diminuição de suas cavidades, e. de outro, em formação excessiva de tecido ósseo.

No homem a hipovitaminose A é conseqüência de: 1) distúrbios na absorção intestinal da mesma, ou mais exatamente, dos óleos que a veiculam; 2) mais raramente, defeito da conversão de pró-vitaminas em vitaminas, que ocorre em certos casos de diabete e de hipertireoidismo. Com isso, surge hipercarotenemia, e os carotenos acumulam-se nos tecidos, especialmente nos da palma da mão e planta dos pés, que se tornam amarelos.

Hipervitaminose

O excesso de vitamina A produz intoxicação que se manifesta por vômitos, aumento da pressão intracraniana e papiledema. Nunca se descreveu hipervitaminose A por ingestão excessiva de carotenos.

Experimentalmente, a hipervitaminose A resulta em diminuição da espessura dos ossos, facilitando fraturas, e alterações na substância fundamental da cartilagem.

Vitamina D

Hipovitaminose

A hipovitaminose D resulta em absorção intestinal insuficiente de cálcio, o que diminui a mineralização da matriz óssea. Como resultado, há excesso de tecido osteóide, a calcificação é deficiente e o osso neoformado é mole, facilmente deformável e predisposto a fraturas. Essa lesão óssea manifesta-se sob duas formas: raquitismo na criança e osteomalácia no adulto.

71

No raquitismo, a lesão inicial e básica consiste na falta quase completa de calcificação da substância intercelular do disco epifisário. As deformações ósseas mais características são: alargamento das epífises; encurvamento dos ossos longos, em especial daqueles dos membros inferiores; formação de nódulos cartilaginosos na junção osteocondral de cada costela, formando o rosário raquítico; achatamento do crânio pela pressão sobre o osso occipital, com bossas frontais projetadas para frente e formação da chamada cabeça quadrada; deformação da pelve; acentuação da lordose lombar.

Hipervitaminose

Não se conhecem casos de hipervitaminose D por exposição constante a luz solar. Ela pode acontecer por ingestão excessiva da vitamina. Os sinais e sintomas são: hipercalcemia, hipercalciúria, desidratação e cálculos renais. Nos ossos formam-se áreas de desmineralização, enquanto aparecem zonas de calcificação no tecido conjuntivo de qualquer parte do corpo, nas fibras musculares cardíacas, nos músculos esqueléticos, na parede das artérias e, sobretudo nos rins. É comum o aumento da fragilidade =das hemácias, com tendência à hemólise.

Vitamina E

Hipovitaminose

Não são conhecidos casos de deficiência de vitamina E em adultos. Em crianças prematuras é comum a deficiência dessa vitamina. Em animais de laboratório encontramos fraqueza muscular e incapacidade de reprodução no macho e na fêmea. Após 15 dias em dieta pobre em vitamina E, as hemácias tornam-se facilmente hemolisadas.

Crianças, sobretudo as prematuras, nascem com níveis baixos de vitamina E, em virtude de transferência deficiente dessa vitamina através da placenta. Como a quantidade de vitamina E no leite é baixa e a capacidade de absorção intestinal nos prematuros é às vezes deficiente, a criança pode apresentar anemia hemolítica, trombocitopenia e edema.

Na maioria dos animais, as principais lesões são a distrofia muscular nutricional e miopatia necrosante, mais freqüentes nos músculos lisos e esqueléticos e mais raramente no miocárdio.

Em pintos prevalecem degeneração de neurônios e feixes nervosos do encéfalo, incoordenação motora (ataxia), hipertonia e espasmos musculares ou paralisias.

No sistema reprodutivo as lesões são mais graves no sexo masculino: degeneração e atrofia do epitélio germinativo, com hipotrofia testicular e azoospermia.

Hipervitaminose

72

O excesso de vitamina E não causa problemas à saúde. Há relatos de alguns casos de deficiência de vitamina K após megadoses de vitamina E.

Vitamina K

A hipovitaminose leva ao aparecimento de hemorragias ou diátese hemorrágica. É pouco comum porque está presente em vários alimentos, animal ou vegetal, e microrganismos do intestino contribuem para a sua produção.

O recém-nascido possui baixas quantidades dessa vitamina, uma vez que a placenta não é boa transportadora de lipídeos. A deficiência pode acontecer em adultos em casos de má absorção intestinal.

A conseqüência principal da hipovitaminose K é a diminuição da coagulabilidade do sangue: tempo de coagulação e tempo de protrombina estão aumentados.

A carência dessa vitamina ocorre em duas principais situações: 1) abosorção intestinal de gorduras pelo intestino prejudicada em virtude de insuficiência biliar (obstrução de vias biliares, cirrose hepática) ou de insuficiência pancreática (pancreatite, câncer); 2) alteração da microbiota intestinal.

Tiamina

A deficiência de tiamina afeta os sistemas circulatório, muscular, nervoso e digestivo: insuficiência cardíaca, fraqueza muscular, neuropatia central e periférica e disfunção gastrintestinal. A doença resultante da deficiência de tiamina é o beribéri, que se tornou comum no oriente pelo aumento do consumo de arroz polido.

Na forma cardiovascular (beribéri úmido) predominam insuficiência cardíaca e edema. A insuficiência contrátil do miocárdio parece decorrer de degeneração hidrópica das fibras musculares acompanhada de perda focal de estriação das mesmas, focos de necrose e hialinose.

Na forma paralítica (beribéri seco) predomina uma polineurite crônica envolvendo nervos motores e sensitivos, com tumefação da bainha de mielina dos nervos periféricos, alterações das terminações vagais do miocárdio, e por fim axônios tumefeitos e fragmentados. O comprometimento dos nervos motores leva a parestesias, fraqueza dos membros, hipotrofia muscular, com marcha instável. Pode ocorrer a morte por insuficiência respiratória ou cardíaca. A deficiência de tiamina associada ao alcoolismo resulta na encefalopatia de Wernicke.

O beribéri infantil é devido à carência materna em tiamina, predominado as manifestações nervosas, vômito, diarréia e perda de peso.

Riboflavina (Vitamina B2)

73

Em animais de laboratório, sua deficiência causa anomalias congênitas. A carência de vitamina B2 são bem menos graves do que as da deficiência de tiamina. A arriboflavinose isolada é rara; acompanha com freqüência o kwashiorkor, a pelagra, o beribéri. Acomete de preferência crianças.

As suas manifestações são: dermatite seborréica, fotofobia, anemia, neuropatia, queilose angular, estomatite e glossite. A língua apresenta hipotrofia das papilas, descamação acentuada, atrofia do epitélio e congestão, adquirindo cor rósea viva. Formam-se sulcos e fissuras na superfície, pela atrofia do epitélio, chamada de língua escrotal. Em muitos casos há alterações tróficas da pele, em especial nas dos genitais externos.

Niacina

A conseqüência clássica da carência de niacina é a pelagra, conhecida como doença dos 3D: dermatite, diarréia e demência.

As lesões cutâneas aparecem principalmente nas regiões expostas do corpo e especialmente na primavera e verão. Iniciam-se com eritema, seguindo-se a formação de bolhas serosas, sero-hemorrágicas ou purulentas, constituindo o chamado pênfigo pelagroso, que regride. Permanecem hiperceratose e hiperpigmentação, e a pele torna-se áspera.

No sistema nervoso atinge: 1) sensorial, com alterações do paladar, hiperestesias e nevralgias; 2) motor, com espasmos e paralisias (no globo ocular provocam diplopia); 30 psíquico, com hiperexcitabilidade, melancolia, demência, alucinações e delírios.

No sistema digestivo: queilite, gengivite e glossite, com intumescimento da língua, que adquire aspecto de língua geográfica; seguem-se faringite, esofagite, vômitos e diarréia. No cão, e raramente no homem, causa a síndrome da língua preta.

Vitamina B6

Não se encontra, ao menos na sua forma completa, na patologia espontânea. Em voluntários humanos, foi obtida uma síndrome carencial mediante tratamento com antivitamina B6: 1) dermatite ao redor dos olhos e da boca; 2) queilite, glossite e estomatite semelhantes à pelagra; 3) sonolência e confusão mental.

Ácido Pantotênico

Por causa de sua ocorrência ubiqüitária (daí o prefixo pan), não se conhece deficiência espontânea de pantotenato em humanos. Voluntários que ingeriram um antagonista dessa vitamina desenvolveram vômitos, fraqueza, desconforto abdominal, cãibras, insônia e parestesia das extremidades.

Biotina

74

A vitamina foi descoberta em virtude de uma doença que aparecia em animais domésticos alimentados com ovo cru, que é rico em avidina (que é uma proteína que se liga fortemente à biotina, impedindo sua absorção no tubo digestivo).

A deficiência de biotina é bem conhecida animais de experimentação. Deficiência espontânea em humanos nunca foi descrita, exceto em pacientes submetidos a nutrição parenteral. Voluntários adultos que ingeriram clara de ovo crua durante cindo semanas manifestaram depressão, sonolência, lassidão, alucinação, ansiedade, dores musculares e hiperestesia.

Vitamina B12

A conseqüência clássica da carência de dessa vitamina é a anemia perniciosa, ou doença de Addison-Biermer. Esta consiste em uma síndrome gastro-hemático-nervosa devida à carência de cobalamina na dieta (p. ex. em vegetarianos ortodoxos) ou, mais comumente, à falta de absorção da vitamina B12 pela mucosa intestinal. Em geral, isso acontece pela ausência de uma mucoproteína sintetizada pelas células parietais do estômago conhecida como fator intrínseco, essencial para a absorção intestinal da cobalamina. Na anemia perniciosa, coexiste quase sempre atrofia da mucosa gástrica. Essa anemia aparece também em todas as condições em que há perda da mucosa oxíntica do estômago, como na gastrite atrófica ou em pacientes gastrectomizados. A anemia megaloblástica assemelha-se à causada pela carência de ácido fólico.

O estômago apresenta hipo ou acloridria. A lesão do sistema nervoso manifesta-se como parestesias e enfraquecimento muscular, especialmente das pernas.

Folacina

A deficiência de folacina é comum no alcoolismo crônico, que provoca anemia megaloblástica, semelhante à anemia perniciosa. Pode provocar também anemia megaloblástica na gravidez. Outras manifestações são: 1) queilite, glossite, faringite, esofagite; 2) diarréia; 3) às vezes esteatose hepática.

Dados epidemiológicos sugerem que defeitos do tubo neural, como a anencefalia, podem estar relacionados à deficiência de folacina nas primeiras semanas de gestação.

Estudos recentes mostram os benefícios da folacina no tratamento da depressão, nos quais melhora acentuada dos pacientes foi alcançada em 30% dos casos tratados.

Vitamina C

A carência do ácido ascórbico é responsável pelo escorbuto. O quadro é dominado por hemorragias, em virtude do aumento da fragilidade capilar; precedidas por astenia, dores musculares e hipotensão arterial. Hemorragias

75

ocorrem preferencialmente em locais submetidos a pequenos traumatismos, como as gengivas, leito subungueal, periósteo, articulações. Na inserção esternal das costelas, forma, na criança, o chamado rosário escorbútico, que pode ser confundido com o raquítico.

Ocorrem lesões ósseas, em parte conseqüência de hemorragias, em parte devidas à formação defeituosas da matriz óssea. Exemplos: hemorragias subperiósteas; osteoporose difusa; microfraturas; hemorragias do tecido periodontal e perda de dentes.

A cura de feridas é retardada na deficiência de vitamina, por causa do distúrbio da síntese do colágeno e da elastina. Quando coexiste carência de folacina, pode surgir anemia do tipo megaloblástico. São comuns sintomas psíquicos, notadamente estados depressivos. Na criança ocorre atraso do desenvolvimento corporal.

MINERAIS

Ferro

A conseqüência principal da carência desse metal é a anemia ferropriva, que se inicia como microcítica e hipocrômica, evolui para microcítica e normocrômica e, finalmente estabiliza-se com as mesmas características com que se iniciou. As causas de deficiência de ferro são: 1) ingestão pobre em ferro; 2) aporte excessivo de alimentos em ânions com os quais o ferro forma sais insolúveis, como o ácido fítico, em cereais integrais; 3) síndrome de má absorção intestinal, como na doença celíaca; 4) espoliação contínua de sangue como nas verminoses (necatoríase), na malária, nas metrorragias, e em tumores do tubo digestivo; 5) aumento da demanda de ferro, como na gestação.

Mecanismo patogenético da anemia ferropriva: o ferro é constituinte da hemoglobina.

Cálcio

Deficiência de cálcio causa raquitismo antes da puberdade e osteomalácia no adulto. Ao contrário do que a população em geral pensa, a falta de cálcio é pouco comum, pois o organismo tem ampla capacidade de se adequar a níveis baixos desse elemento na dieta.

Fosfatos

A deficiência de fosfatos na dieta é rara. Os sintomas são: fraqueza ou rigidez muscular, confusão mental, anorexia e hipercalciúria.

Zinco

Na sua carência, há retardo da maturação sexual e do crescimento. Podem causar deficiência em zinco: dietas ricas em cereais integrais,

76

parasitoses intestinais, pouca ingestão de produtos animais e geofagia. Pode ocorrer em prematuros, por causa do crescimento rápido.

A deficiência do zinco provoca anorexia e deformação do paladar; oligospermia, impotência e disfunções neuropsicológicas, o sistema imunológico é afetado, e a cegueira noturna por deficiência de vitamina A é exacerbada.

Há evidências que níveis elevados de zinco na dieta sejam associados a câncer de estômago e esôfago. A terapêutica com zinco favorece a cicatrização.

Cobre

A deficiência causa: 1) anemia microcítica e normocrômica, neutropenia, osteoporose e distúrbios neurológicos; 2) diminuição dos níveis plasmáticos de dopamina e de norepinefrina; 3) aumento de triglicerídeos, fosfolipídeos e colesterol; 4) com tem papel na maturação do colágeno e da elastina, sua deficiência afeta a integridade vascular a do esqueleto. Deficiência de cobre tem sido relatada em pacientes com nutrição parenteral.

Magnésio

No homem, a deficiência espontânea é rara. Voluntários submetidos a deficiência de magnésio apresentaram hipocalcemia, anorexia, náuseas, apatia, alterações eletrocardiográficas, neurológicas e da personalidade, espasmos musculares e tremores.

Selênio

Age sinergisticamente com a vitamina E na prevenção de necrose hepática.

Fluoreto

A deficiência de fluoreto na infância aumenta consideravelmente a incidência de cárie dentária. Osteoporose parece ser mais freqüente em regiões onde o conteúdo de fluoreto é alto. Supõe-se que o fluoreto contribua para prevenir calcificação da parede arterial.

Iodo

A deficiência de iodo provoca o bócio, que no passado era endêmico em inúmeros países. A doença foi erradicada com suplementação obrigatória de iodo no sal de cozinha. O bócio também pode ser provocado pela ingestão de substâncias bocigênicas como as raízes e folhas de mandiocas e verduras da família Cruciferae (repolho e mostarda). O hábito de cozinhar a mandioca é eficaz na remoção do cianogênio.

77

A deficiência de iodo pode derivar-se de: 1) ingestão insuficiente do metalóide, comum em áreas onde o solo é pobre; 2) incapacidade de aproveitamento do iodo ingerido com conseqüência de defeitos genéticos; 3)_ ingestão de substância que impedem a síntese de hormônios (substâncias bocigênicas referidas anteriormente).

A carência de iodo causa síndromes de hipotireoidismo na fase embriofetal, após o nascimento e antes da puberdade e após a puberdade.

A carência de iodo e dos hormônios tireoidianos provoca lesões: 1) no tecido conjuntivo; 2) no esqueleto; 3) no sistema nervoso; 4) no epitélio folicular; da tireóide e dilatação dos folículos por acúmulo de colóide pobre em hormônios, gerando o aumento da glândula – o bócio.

As síndromes clínicas de hipotireoidismo são muitas: 1) mixedema ou edema mucóide, que consiste no acúmulo de glicosaminoglicanos na derme e miocárdio; alterações de ossificação (nanismo tireoidiano, disgenesia epifisária); 3) lesões do sistema nervoso (cretinismo, surdez e outras anomalias congênitas).

Textos Complementares

Outras Doenças Associadas a Componentes da Dieta

Nos últimos anos foi introduzido o termo programação, para se referir à carga genética e aos fatores ambientais na etiologia de doenças. No momento da concepção, a carga genética do embrião pode determinar, por exemplo, se ele será diabético do tipo II. A doença pode se manifestar mais precoce ou mais tardiamente, dependendo do estilo de vida e da dieta. Estudos recentes mostram que crianças que nascem com peso abaixo de 2,5 kg são mais propensas a desenvolver diabete, hipertensão e aterosclerose quando adultos. Sabemos também que atividade física e dieta rica em cálcio, na adolescência, são uma boa maneira de prevenir aterosclerose na terceira idade. Outro exemplo de programação é a relação entre estado nutricional quanto à folacina nas primeiras semanas de gestação e defeitos do tubo neural no feto.

1. Aterosclerose

Essa afecção cosmopolita das artérias parece iniciar-se com uma lesão endotelial. Monócitos aderem ao local, migram para a íntima e transformam-se em macrófagos. Macrófagos possuem receptores para lipoproteínas de baixa densidade (LDL), ricas em colesterol. Através deles, a LDL é endocitada. Contudo, macrófagos não possuem sistemas enzimáticos de degradação do colesterol; o acúmulo deste no citoplasma forma as chamadas células espumosas, que constituem os primeiros elementos na formação da placa ateromatosa.

O principal fator de risco da aterosclerose é a hipercolesterolemia. O colesterol circula no sangue no sangue ligado principalmente a duas lipoproteínas: LDL e HDL (lipoproteína de alta densidade). O colesterol

78

encontra-se na superfície da LDL e no interior das moléculas de HDL. Portanto, o colesterol da LDL deposita-se no ateroma. Além disso, enquanto a LDL faz a distribuição do colesterol a todas as células do organismo, a HDL é uma molécula que transporta colesterol ao fígado, de onde é excretado.

Energia

O fator dietético mais importante na redução da síntese do colesterol é a restrição energética. Existe uma relação direta entre o aporte calórico e hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. Além disso, a alimentação hipercalórica favorece o aparecimento da obesidade que por sua vez, é fator predisponente ao aumento dos níveis de colesterol no sangue e, também, à hipertensão.

Lipídeos

Diversas evidências indicam que a ingestão excessiva de gorduras saturadas ou ricas em ácidos graxos trans (abundantes em margarinas) predispõe a aterosclerose pelo aumento da colesterolemia e da LDL.

Há vários anos sabe-se que óleos vegetais ricos em derivados do ácido linoléico têm papel contra a aterosclerose.

Há indicações de que o colesterol na dieta também seja um fator que promove o aumento do colesterol sangüíneo, embora esse aumento seja discreto. Ressalte-se que o colesterol é um produto animal.

Em populações que consomem muito peixe marinho (rico em ácidos graxos ω-3) a incidência de doenças vasculares, asma e artrite reumatóide) é menor do que em outras populações com outros hábitos alimentares. Experiências revelam que o óleo de peixe na dieta: 1) contribui para a diminuição de VLDL (lipoproteína de muito baixa densidade), precursora da LDL; 2) diminui a formação de trombos; 3) altera a síntese de leucotrienos, reduzindo a movimentação de leucócitos e sua aderência ao endotélio vascular; 4) tem ação antiinflamatória.

Dados mais recentes sugerem que gorduras monoinsaturadas, ricas em ácido oléico (ω-9), como o óleo de oliva e o de canola, têm papel protetor contra a aterosclerose. Nos países mediterrâneos, a incidência da aterosclerose é baixa em relação a outros países desenvolvidos.

79

Proteínas

Em humanos, o excesso de proteínas na dieta promove hiper-homocisteinemia, fator de risco de aterosclerose. Portanto, o consumo elevado de produtos animais aumenta o risco de aterosclerose por três fatores: gorduras saturadas, colesterol e proteínas.

Carboidratos

O consumo excessivo de carboidratos, sobretudo de açúcares simples como sacarose, predispõe ao aumento de VLDL, rica em triglicerídeos endógenos, isto é, sintetizados no fígado.

Fibras

As fibras solúveis têm a propriedade de diminuir os níveis de colesterol, devido à sua capacidade de seqüestrar sais biliares e colesterol na luz intestinal e o conseqüente aumento da excreção do colesterol.

Minerais

Em regiões onde a água é pobre em cálcio, a incidência de arteriopatia é maior do que naquelas onde a água é “dura”. Alguns estudos, ao contrário do citado antes, sugerem que o cálcio parece contribuir para a aterosclerose.

Em indivíduos susceptíveis, o alto consumo de sódio favorece o desenvolvimento de hipertensão arterial, que é um fator de risco muito expressivo da aterosclerose. Ingestão maior de potássio e magnésio (presente em frutas e hortaliças) está inversamente associada à pressão sanguínea.

Por sua capacidade de formar radicais livres, o ferro tem papel importante na oxidação de LDL. Assim excesso de ferro no organismo constitui-se em fator de risco à aterosclerose.

Fatores Protetores

80

Substâncias antioxidantes, como vitamina E, C e carotenos parecem ter papel importante por impedirem o aparecimento de LDL peroxidada. O selênio parece ser outro nutriente importante. Alho e cebola contêm substâncias que abaixam a pressão arterial e, portanto, potencialmente protegem contra a arteriopatia. Frutas e hortaliças são ricas em polifenóis (como os bioflavonóides) que são agentes antioxidantes poderosos.

Para prevenção da aterosclerose, a dieta deve conter:

1) a quantidade adequada de calorias para manter o peso ideal;

2) o mínimo indispensável de produtos animais;

3) ácidos graxos insaturados da família do linoléico, presentes em óleos vegetais;

4) produtos marinhos ricos em ácidos graxos da família do linolênico;

5) óleos de oliva e/ou canola, ricos em ácido oléico;

6) fibras presentes em frutas, leguminosas, aveia e folhas;

7) o mínimo de sacarose e de outros açúcares simples;

8) boa quantidade alimentos ricos em vitamina E, C, carotenos, bioflavonóides.

2. Neoplasias

As neoplasias são provocadas por agressões ambientais em indivíduos geneticamente susceptíveis. A maioria dos fatores dietéticos atua nas etapas de promoção e progressão dos tumores, mas não em seu início. Os fatores dietéticos que contribuem para o aparecimento de tumores podem ser assim agrupados:

1) aditivos ou contaminantes de alimentos;

2) deficiência de nutrientes;

3) excesso de nutrientes.

Estima-se que os tumores estão relacionados:

35% com a dieta

30% com o cigarro

8% com o álcool.

Energia

81

Numerosos estudos indicam que o excesso de peso corporal e a obesidade aumentam o risco de tumores da mama, endométrio, ovário, cólon, reto, próstata, rins e vesícula biliar. Em animais de laboratório, a restrição do aporte energético de 20 a 40 % reduz a incidência de diversos tipos de tumores.

O mecanismo proposto para explicar a relação entre o excesso de energia e câncer baseia-se na inibição da secreção de corticóides pela supra-renal, que acontece quando há excesso de aminoácidos nos tecidos e na circulação. Com excesso de energia, a secreção de hormônios que inibem o crescimento tumoral (como os corticóides) decresce, enquanto aumentam os níveis de hormônios (hipofisários, andrógenos e estrógenos) que facilitam a transformação.

Dados recentes mostram que o exercício físico regular protege contra câncer de cólon, mama, próstata, rim, pulmão e endométrio.

Proteínas

Excesso de proteínas associa-se a maior freqüência de tumores do rim, intestino grosso, próstata, endométrio e mama. Dieta hiperprotéica resulta em excesso de aminoácidos, que poderiam favorecer a produção de amônia (reconhecidamente mutagênica) e nitrosaminas (agentes cancerígenos).

Lipídeos

Estudos indicam que ingestão elevada de lipídeos associa-se a maior incidência de cânceres de mama, intestino grosso, próstata, pâncreas, pele e colo uterino. Estudos epidemiológicos indicam que o consumo de produtos de peixes ricos em ácidos da família ω-3 relaciona-se a menor incidência de adenoma e câncer colorretal. Há evidências indicando que o excesso de lipídeos na dieta aumenta a produção de epóxidos e outros produtos de oxidação, os quais são fatores cancerígenos.

Fibras

Os produtos de fermentação das fibras solúveis no intestino grosso abaixam o pH, tornando a amônia menos disponível às células epiteliais. A amônia favorece a multiplicação celular e, por isso, pode aumentar o risco de aparecimento de células malignas.

82

Por aumentarem o bolo fecal e a freqüência dos movimentos intestinais, as fibras insolúveis promovem diluição de substâncias cancerígenas na luz intestinal. Estudos mostram que a incidência de câncer do intestino grosso é menor em populações que consomem muita fibra.

Vitaminas

Como a vitamina A é importante para a diferenciação celular normal e como o câncer é caracterizado por perda da diferenciação, é natural que se proponha um papel protetor dessa vitamina. Segundo dados epidemiológicos vitamina A e retinóides reduzem a incidência de tumores do pulmão, mama, pele, mucosa oral, bexiga e esôfago.

Vitamina C, E e carotenóides exercem proteção por suas propriedades antioxidantes. Dados epidemiológicos indicam que níveis baixos de folacina na dieta associam-se a maior incidência de câncer colorretal e de seu precursor, o adenoma. Parece que a deficiência de folato pode contribuir para danos no DNA. A vitamina D, através de seu metabólito calcitriol, tem papel protetor contra o câncer do cólon.

Minerais

Há evidências de que o cálcio exerce papel protetor contra o câncer do intestino grosso. Dados mostram que o selênio exerce papel protetor contra diversos tipos de câncer, pelo fato de esse metalóide ser parte integrante da glutationa peroxidase, enzima de membrana que inativa peróxidos.

Os níveis de zinco no sangue e no cabelo de pacientes com diversos tipos de câncer são mais baixos do que em indivíduos normais.

Álcool

Quando ingerido regularmente em doses elevadas, está associado a cânceres de orofaringe, esôfago, estômago, cólon, reto e fígado. A combinação de álcool com cigarro aumenta o risco de câncer da orofaringe. Consumo constante e elevado de cerveja tem sido relacionado ao câncer do reto. O álcool é metabolizado em acetaldeído que é tóxico para as células epiteliais do cólon.

Frutas e Hortaliças

Previnem contra diversos tipos de câncer em virtude de seu conteúdo em fibras e substâncias antioxidantes.

3. Afecções Intestinais

Alimentação com alto conteúdo em fibras insolúveis previne contra constipação intestinal. O mecanismo de ação está ligado à grande capacidade de retenção de água pelas fibras, que aumenta o volume do bolo fecal. Com isso, há diluição de substâncias tóxicas e aumento de movimentos peristálticos.

83

4. Diabetes

Consumo excessivo de açúcar pode induzir diabete em pessoas suscetíveis. Contudo a maior correlação encontrada é entre a incidência de diabete e adiposidade. Indivíduos magros de qualquer grupo racial têm risco menor. Obesidade e consumo exagerado de alimentos tendem a criar um estado de resistência à insulina. Na obesidade, a secreção de insulina encontra-se aumentada para fazer face ao aumento da demanda. Se a demanda supera a capacidade secretora do pâncreas, estabelece-se o diabete.

5. Doenças da Cavidade Oral

Duas das doenças de maior prevalência no homem encontram-se na cavidade oral: cárie dentária e doença periodontal que incidem em cerca de 97% e 75% da população mundial, respectivamente. A cárie afeta o dente e a doença periodontal compromete os tecidos moles e o osso que circundam o dente.

Há correlação entre consumo de açúcar e incidência de cárie. Açúcares simples favorecem o aparecimento de placas onde proliferam os microrganismos responsáveis pela destruição do esmalte e aparecimento da cárie.

A cárie dentária é uma lesão irreversível, pois o dente não tem

capacidade de auto-reparação. A placa dentária, precursora da cárie, é um

material gelatinoso, constituído por polissacarídeos transparentes, povoado por

microrganismos, entre eles Steptococcus mutans, cocos, microrganismos

fusiformes e filamentosos e bacilos fermentadores de açúcares; todos eles

produzem ácidos orgânicos que dissolvem os minerais do esmalte e invadem a

dentina e, eventualmente, a polpa.

Proteínas, vitaminas A e D, cálcio, fosfato e fluoreto influenciam a

mineralização dos dentes em desenvolvimento. O mais importante parece ser o

fluoreto. O mineral mais abundante no dente é a hidroxiapatita:

Ca10(PO4)6(OH)2. O fluoreto substitui parte dos íons de hidroxila e produz

fluorapatita, que forma cristais maiores e mais resistentes do que a

hidroxiapatita.

Carboidratos da dieta são os melhores substratos para os

microrganismos acidificantes. Sua fermentação faz o pH chegar a 5, 5,

suficiente para dissolver os cristais de hidroxiapatita. Glicose, frutose e

sacarose difundem-se rapidamente na placa.

84

Na etiologia da cárie, a freqüência de ingestão de carboidratos parece se

mais importante do que a quantidade dos mesmos. Se um alimento doce é

ingerido de uma vez, a produção de ácido é pequena; quando o mesmo

alimento é ingerido durante período prolongado, o dano é maior. O doce

comido durante as refeições causa menor malefício do que aquele consumido

entre as mesmas, porque outros alimentos, sobretudo os ricos em fibras,

estimulam o fluxo de saliva, contribuindo para o aumento de sua capacidade de

tamponamento, além de favorecerem a remoção de resíduos de alimentos dos

sulcos gengivais.

A doença periodontal é uma afecção inflamatória que envolve a gengiva,

o ligamento periodontal, o cemento e osso alveolar, sendo causa importante de

perda de dentes em adultos. Sua etiologia é desconhecida, mas há evidências

que a placa bacteriana no sulco gengival seja o fator iniciador. As bactérias

liberam toxinas, causam inflamação, edema e congestão das gengivas e

promovem o aparecimento de bolsas periodontais cheias de pus. A má nutrição

predispõe à doença. Há evidências de que açúcares aumentam a atividade das

placas.

Aditivos e Contaminantes

Derivados do azobenzeno, acrescentados a alimentos (como a

manteiga) para lhes dar cor são capazes de provocar câncer no fígado.

Diversos contaminantes de alimentos são cancerígenos:

1) hidrocarbonetos em café torrado, carnes e peixes defumados; 2)

aflatoxinas produzidas por fungos que contaminam alimentos, comum em

algumas regiões da África; 3) nitrosaminas e nitrosamidas, produzidas a partir

de nitritos usados para conservar carnes embutidas e enlatadas; 4) DDT,

embora não se tenham demonstrados efeitos adversos no homem, ignora-se

seu efeito a longo prazo; 5) dietilestilbestrol, usado para acelerar o crescimento

de animais de abate; nas quantidades ingeridas pelo homem é aparentemente

inócuo.

Considerações Finais

85

Em 1989, o National Research Council dos EUA elaborou um

documento contendo recomendações dietéticas. Em 1.995, tais

recomendações foram referenciadas pela Secretary of the United Department

of Agriculture, juntamente com a Secretary of Health and Human Services:

1. reduzir a ingestão total de gordura para 30% ou menos das calorias

totais; a ingestão de ácidos graxos saturados deve corresponder a menos de

10% das calorias totais; a ingestão diária de colesterol deve estar aquém de

300 mg;

2. ingerir, diariamente, cinco ou mais porções de uma combinação de

legumes, verduras e frutas, especialmente vegetais amarelos e verdes e frutas

cítricas. Aumentar, também, a ingestão de amido e de outros carboidratos

complexos, servindo-se, diariamente, de seis ou mais porções de uma

combinação de pães, cereais e leguminosas;

3. manter a ingestão de proteínas em níveis moderados;

4. balancear a ingestão de alimentos e atividade física de modo a manter

o peso corporal ideal;

5. o consumo de álcool não é recomendado. Para os que consomem

bebidas alcoólicas, limitar o consumo ao equivalente a 30 g de álcool puro por

dia;

6. o aporte diário de sal de cozinha não deve ultrapassar 6g;

7. manter a ingestão adequada de cálcio;

8. evitar a ingestão de suplementos dietéticos além dos níveis

recomendados;

9. manter ingestão adequada de fluoreto, particularmente na época de

desenvolvimento dos dentes e na puberdade.

As recomendações enumeradas baseiam-se em dados de literatura,

embora haja controvérsias sobre muitas delas.

86

Obesidade - Uma Visão Antropológica

A obesidade pode ser vista hoje como uma epidemia global: uma

pandemia. O problema só tem aumentado. Sua raiz é mais profunda. Está na

própria evolução humana, desde a época em que a espécie lidava com a

escassez de alimentos.

Dados da North Caroline University (EUA):

• Excesso de peso > 1bilhão

• Obesos > 300 milhões

• Subnutridos: 800 milhões

A mudança pode ser classificada como fisiológica e técnica. No século

20 a prática de exercícios físicos foi praticamente abolida. Supermercados têm

alternativas de alimentos saborosos, baratos e muito calóricos. E ainda há

Impiedosa pressão do marketing da indústria alimentícia.

Quando habitantes de países pobres se mudam para os EUA, o

processo de engorda é generalizado. Em indígenas de tribos isoladas, povos

que não tem vínculo com o modo de vida norte-americano-industrializado, a

obesidade é uma exceção absoluta.

Em termos evolutivos é um problema recente. Nossos primeiros

ancestrais eram coletores: frutas, brotos, tubérculos e outros vegetais. Há 2,5

milhões de anos, o cérebro aumentava de volume e tornava-se mais complexo.

Surgiram as primeiras evidências que a dieta dos hominídeos passara a incluir

carne, fonte de proteína, vitaminas, sais minerais e gordura, que levou a

espécie a importante ganho em altura.

Nosso ancestrais comiam carne selvagem (= 4% de gordura), enquanto

os bifes atuais têm 36%. Não havia meio de refrigerar os alimentos.

Dependendo dos azares da caça, não havia nada para comer no horário da

refeição. O esforço físico para a busca de comida não deixava ninguém fora de

forma.

87

Estudos antropológicos mostram que a resistência, a capacidade

cardiovascular, a musculatura e a gordura corporal seriam comparáveis às dos

atuais maratonistas. A invenção da agricultura possibilitou estocar comida e

fixou as populações nômades. Vegetais cultivados contêm aminoácidos,

vitaminas e sais minerais diferentes da fase anterior.

Com a domesticação de animais, iniciou-se a criação de gado. A carne

ingerida tinha maior teor de gordura. Surgiu consumo mais regular de ovos,

leite e derivados, repletos de gordura que obstrui artérias. Houve uma nítida

piora na saúde. Análises de ossadas mostram aumento sensível de anemia,

deficiência de cálcio, problemas dentários e infecções bacterianas. Não havia

ainda incidência significativa da obesidade, porque o esforço físico ainda era

uma exigência cotidiana.

O século 20 trouxe uma série de inventos que anularam a necessidade

de fazer esforços. A indústria alimentícia desenvolveu patamares invejáveis de

produção e usou o marketing para conquistar mais e mais consumidores.

Lemonick, nos EUA, diz que se você estivesse louco por biscoitos, um

século atrás, tinha de acender o forno a lenha e preparar uma fornada. Se você

quisesse manteiga tinha de bater o creme do leite fresco da vaca. Se quisesse

um bife tinha de abater a rês. Agora você entra no seu veículo e dirige até o

supermercado mais próximo – ou, se isso exigir muito esforço, você dá um

telefonema ou envia o seu pedido pela Internet e a encomenda em seguida é

entregue na sua porta. Em síntese, o esforço físico embutido na busca pela

comida, um dos fatores essenciais da boa forma de nossos antepassados, não

é mais necessário.

David Katz, especialista em Saúde Pública da Yale University (EUA) diz

que “as crianças de hoje podem ser a primeira geração na história cuja

expectativa de vida está projetada para ser menor que a de seus pais”.

Nem tudo, porém, está perdido, se houver: mais campanhas e

informações de órgãos do governo; pesquisas científicas sobre a bioquímica da

88

fome e o metabolismo das gorduras; a indústria investir em alimentos mais

saudáveis; e os americanos usarem o seu poder de disseminar informações.

O presidente Luiz Inácio Lula da Silva não gostou, mas estudo do

Ministério da Saúde, em dezembro de 2006 revelou que o grande problema de

saúde pública do Brasil na área alimentar não é mais a desnutrição, mas sim a

obesidade.

Guia Alimentar para a População Brasileira - IBGE

• Desnutrição: 9,5% caiu para 4%

• 40% IMC > 25

• 8,8% dos homens e 12,7% das mulheres estão com IMC >30 (obesos)

• Piores índices: Sul e Sudeste.

Como avaliar o peso:

IMC = P (kg) / altura x altura (m)

Categorias

• < 18,5 gabaixo do peso

• 18,5 – 24,9 g peso saudável

• 25 – 29,9 g sobrepeso

• 30 – 34,9 g obesidade grau I

• 35 – 39,9 g obesidade grau II

• = ou > 40 g obesidade grau III

Autor: Paulo Sérgio Saliba

Bibliografia

1. BRASILEIRO FILHO, Geraldo. Et al. Bogliolo Patologia Geral. 2ª. ed. Rio de

Janeiro: Guanabara Koogan, 2.004. 365 p.

2. www.fo.usp.br/lido/patoartegeral

89

90