CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM TERAPIA

COGNITIVO- COMPORTAMENTAL

ANDRÉIA GUIMARÃES SCATIGNO

O CRACK E A TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL

COMO ALIADA NO TRATAMENTO

SÃO PAULO

2013

ANDRÉIA GUIMARÃES SCATIGNO

O CRACK E A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

COMO ALIADA NO TRATAMENTO

Trabalho de conclusão de curso de especialização Área de concentração: Terapia Cognitivo-Comportamental Orientador: Profª. Msc. Eliana Melcher Martins Coorientador: Profa. Dra. Renata Trigueirinho

Alarcon

SÃO PAULO

2013

DEDICATÓRIA

Com muito carinho, dedico a minha mãe Sueli Guimarães Scatigno, ao meu

pai, André Scatigno Filho, pelo carinho, apoio e incentivo de sempre e ao meu irmão,

Daniel Guimarães Scatigno, pela amizade e companheirismo diário.

Dedico também, a todos aqueles que acreditaram e confiaram em mim nessa

minha jornada, de que eu seria capaz de concluir o curso e a monografia.

AGRADECIMENTOS

Agradeço em primeiro lugar a Deus, que iluminou o meu caminho durante

esta caminhada.

Agradeço também aos meus pais, pelo incentivo e motivação diária durante

esse processo, bem como aos meus amigos pelo apoio constante e compreensão

pelo meu afastamento temporário durante o trabalho de conclusão de curso.

A todos os professores do curso, que foram tão importantes para a minha

aprendizagem e no desenvolvimento desta monografia, assim como a orientadora,

prof. Eliana Melcher Martins e a coorientadora Dra. Renata Trigueirinho Alarcon pela

paciência na orientação e incentivo que tornaram possível a conclusão desta

monografia.

RESUMO

O uso do crack tornou-se um problema de saúde pública, sendo considerada a

droga mais terrível já consumida pelo ser humano, tanto pelo baixo custo, quanto

por seus efeitos, gerando danos, físicos e psicológicos, como: perda de peso,

higiene precária, depressão, distanciamento da família e amigos, problemas no

trabalho e financeiros. É importante que o usuário de crack se torne consciente de

sua doença e procure um tratamento. Baseado nisso, o presente estudo teve como

objetivo fazer uma revisão bibliográfica sobre as formas, métodos e técnicas de

tratamento, tendo como base a Terapia Cognitivo-Comportamental e sua eficácia, já

que levantamentos em estudos apontam que os usuários de crack são os que

menos aderem a um tratamento, seja por não se conscientizarem de sua doença,

por difícil acesso ao tratamento (custo ou distanciamento) ou por fortes crises de

abstinência, que podem levá-los a uma recaída. Os resultados desse trabalho

mostram que os dependentes de crack buscam tratamento mais precocemente se

comparados a outras drogas, sendo relacionados com a gravidade da dependência

e aos fatores psicossociais, bem como, possíveis transtornos recorrentes dessa

doença, como a depressão e o transtorno de ansiedade, muito comum nos usuários

de crack. Assim, conclui-se que, é importante levar em conta no tratamento, não

apenas sua dependência, mas também esses transtornos, bem como outras áreas

afetadas pela droga, como familiar, social e profissional, além de um tratamento e

técnicas adequadas para populações diferentes, levando em conta, sexo, idade e

gravidade da dependência.

Palavras-chave: crack, doença, tratamento, técnicas, Terapia Cognitivo-

Comportamental

ABSTRACT

The use of crack become a public health problem, being considered the most terrible

drug ever consumed by human being, because it´s a low cost and by of the effects of

the drug, generating fisical and psychological problems like: Weight loss, poor

hygiene, depression, getting away from family and friends, work and finantial

problems. It´s important that the crack user become conscient of his disease and

search for a treatment. Based on this, the present study had as its objective to make

a bibliographic revision about the ways, methods and technics of treatment, having

as its base the Behavior Cognitive Therapy and its efficacy, upon studies shows that

crack users are the ones that less request for a treatment, cause they don´t have a

conscience about his disease or because it´s hard to have an access to a treatment

(High costs or detachment) or even because abstinence crisis, which can get them to

a relapse. The results of this work show that the crack dependents search a

treatment earlier if compared with another drugs, being related with the dependency

severity and the personal-psycho facts. Just like possible nuisance appellant from

this disease, like depression and nuisance anxiety, very common on crack users. So,

the verdict is that is important during the treatment, not just his/her dependency, but

these others nuisances and others aspects affected by the drug consuming, like

familiar, social and professional, beyond the treatment and right technics for different

population, having in mind, gender, age and the dependency severity.

Key-words: crack, disease, treatment, technics, Cognitive- Behavioral Therapy

.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 7

1.1 O que é o Crack? ........................................................................................... 8

1.2 A busca pela droga ........................................................................................ 9

1.3 Seus efeitos e suas consequências ............................................................. 11

1.4 A busca pela recuperação ............................................................................ 12

2 OBJETIVOS GERAIS......................................................................................... 15

3 METODOLOGIA ................................................................................................. 16

4 RESULTADOS ................................................................................................... 17

5 DISCUSSÃO ...................................................................................................... 22

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................... 26

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................... 27

7

1 INTRODUÇÃO

Nos tempos atuais, muito se comenta a respeito de drogas, geralmente

comentários com pouco entendimento sobre o assunto, gerando estereótipos,

rótulos e muitos questionamentos. O crack hoje é considerado a droga mais terrível

já consumida pelo ser humano, com potencial de gerar danos diversos, como:

sintomas depressivos e ansiosos, determinando menos motivação para mudanças e

alcance de metas, bem como distanciamento da família, amigos e trabalho, no auge

mais crônico de sua dependência (TIBA, 2007).

A Organização Mundial de Saúde (OMS) reconhece a dependência de

substâncias psicoativas como uma doença crônica, com sintomas físicos

(abstinência ou ausência da substância) e psicológicos (pensamentos e

comportamentos disfuncionais) (OMS-CID- 10, 1993).

O início do consumo de substâncias pode se dar por diversos motivos, que

provavelmente persistirão após a instalação da dependência. Ao iniciar o contato

com algum tipo de substância, a necessidade de buscar um prazer, a curiosidade,

assim como a influência do ambiente em que vive se tornam possíveis fatores para

um uso mais nocivo no futuro (TIBA, 2007). A busca pelo prazer se torna mais

incessante e, o que antes era apenas uma curiosidade, faz a droga se tornar

fundamental na vida. A utilização frequente faz com que se crie uma tolerância pela

substância usada e a busca pelo retorno do prazer e uma adrenalina mais intensa

faz com que, em algumas ocasiões, inicie-se o uso do crack. Fatores emocionais,

autoestima baixa, busca de aprovação e a ausência de resiliência são também

fatores que podem acarretar na dependência.

Cabe ressaltar que há recuperação para os usuários de crack, sendo

importante a adesão do adicto ao tratamento, conscientizando-o de sua doença,

motivando-o a mudança, minimizando suas conseqüências, modificando

comportamentos e pensamentos disfuncionais de seus dependentes, que o

conduzem ao consumo da droga.

O dependente do crack utiliza uma série de mecanismos de manipulação, tais

como: persuasão, simulação, dissimulação, tendência a vitimização, autopiedade,

chantagens, mentiras, entre outros. Esses mecanismos são extremamente eficientes

8

para lidar com as pessoas e com as situações com que o dependente se depara no

seu cotidiano, procedendo assim com o intuito de manter o seu comportamento

drogadicto (LARANJEIRA, 2004).

Em geral, o dependente tem o desejo de parar com a droga, pois percebe os

malefícios que começa a causar a si mesmo. Ao conhecer o universo do crack, os

usuários passam por muitas dificuldades, como: distanciamento da família e dos

amigos, desemprego, perda da autoestima, problemas financeiros, entre outros.

Apesar do cenário negativo, continuam dependentes e se sentem frustrados por não

conseguir largar o vício.

Este trabalho busca oferecer contribuição para o planejamento de

intervenções ao usuário de crack. O uso do crack ainda necessita ser mais

explorado, buscando uma compreensão para as causas e conseqüências do uso da

droga, sintomas e comportamentos do dependente, como a droga afeta o meio

social, familiar, profissional, física e até mesmo neurologicamente. Com o auxílio de

um tratamento e com a conscientização do dependente, a possibilidade de se

recuperar, torna-se mais possível e esperançosa.

Cabe ressaltar, que dentro dessas possibilidades de recuperação, é

necessária uma intervenção para com o dependente, motivando-o a buscar auxílio,

um tratamento, tendo a Terapia Cognitiva Comportamental como alicerce nessa

jornada.

Esse modelo tem como conceito a estrutura “Biopsicossocial” na

determinação e compreensão dos fenômenos relativos à psicologia humana e

constitui-se como uma abordagem que focaliza o trabalho sobre fatores cognitivos

da patologia.

1.1 O que é o Crack?

O crack surgiu na década de 70 nos Estados Unidos, sendo esta substância

derivada da pasta de coca, uma planta exclusivamente encontrada na América do

Sul, acrescida de bicarbonato de sódio ou amônia e água destilada. Essa droga

apareceu no país de forma progressiva, de fácil acesso e baixo custo, causando

9

dependência e danos físicos rapidamente, atingindo todas as classes sociais, bem

como, diferentes faixas etárias (LARANJEIRA, 2004).

O nome “crack” é uma referência ao barulho que a droga emite quando é

consumida, como se no momento do uso, algo estivesse quebrando. Seus usuários

consomem a droga fumando através de cachimbos ou latas.

O crack é uma substância psicoativa, estimulante do Sistema Nervoso

Central, que produz alterações de comportamento, humor e cognição. As drogas

estimulantes são substâncias capazes de aumentar a atividade cerebral, havendo

aumento da vigília, da atenção, aceleração de pensamento e euforia. Seus usuários

se tornam mais ativos, “ligados”. Em estudos realizados pela Revista da Associação

Médica Brasileira, através da SCIELO, no momento de uso do crack, o usuário é

chamado de “nóia”, exatamente pelo seu estado de vigília, onde existe uma

preocupação exacerbada, medo de estar sendo observado, de que estão seguindo-o

ou planejando algo contra ele (LARANJEIRA, 2012).

Assim que o crack é fumado, alcança rapidamente o pulmão, que é um órgão

intensivamente vascularizado e com grande superfície, levando a uma absorção

instantânea. Através do pulmão, cai quase imediatamente na circulação, chegando

rapidamente ao cérebro. Sendo este um caminho curto, os efeitos da droga ocorrem

rapidamente logo após a primeira tragada, sendo assim, uma droga muito potente

do ponto de vista dos usuários (NAPPO; SANCHES, 2010).

1.2 A busca pela droga

Muitos podem ser os motivos que levam o indivíduo a conhecer a droga,

porém em estudos realizados, percebe-se que o usuário de crack tem antecedentes

de consumo de outras substâncias (NAPPO; SANCHES, 2010). O início do uso se

dá com drogas lícitas, como o álcool e o tabaco, geralmente em idade precoce,

tendo como público alvo os adolescentes.

Em estudo onde foi feita uma pesquisa de abordagem qualitativa, observou-

se, através de alguns relatos, que o início de uso de drogas está associado à

aceitação, fácil acesso ás drogas lícitas, pressão social, bem como o desejo de fazer

parte de um grupo. Além disso, pode estar associado à carga excessiva de estudo e

10

trabalho, ao estresse e a problemas familiares. Este último, decorrendo da

inexistência de diálogos, falta de interesse e violência dentro de seu ambiente

familiar (NAPPO; SANCHES, 2010).

Além dos fatores anteriormente citados, a influência de amizades e a

curiosidade podem levar a pessoa a experimentar algum tipo de droga. A

adolescência é uma fase onde há tendência a formação de grupos, busca constante

pela identidade, por conhecimentos, há descobertas e novidades. É uma fase em

que são facilmente influenciáveis e, a busca por aprovação e aceitação, pode fazer

com que os adolescentes ajam da mesma forma que terceiros, acreditando ser a

única forma de serem aceitos, culminando assim no possível uso de substâncias

psicoativas.

Tanto o álcool quanto o tabaco influenciam o comportamento dos jovens, que

buscam obter prazer. Sentem prazer em acreditar que estão sendo aceitos, de que

estão mais “legais”, mais “adultos” ou pela mudança de comportamento, como ficar

mais alegre, extrovertido, comunicativo ou até mesmo corajoso, fazendo uso de

modo cada vez mais pesado, para aumentar essas sensações, não pensando em

suas conseqüências ou em uma possível dependência.

A busca pelo prazer se torna incansável e são usadas doses cada vez

maiores, aumentando a tolerância para determinada substância. A tolerância é um

sinal de que o cérebro já se adaptou a presença da droga no organismo. É nesse

momento, em que o uso, que antes era nocivo, começa a se tornar abusivo, até

chegar à dependência de alguma substância. O álcool já não é mais suficiente,

necessita de algo mais forte para voltar a sentir a mesma sensação de seu início,

ocasionando, em alguns casos, a mudança do álcool para a cocaína e por sua vez

ao crack, tornando-se cada vez mais dependentes e reféns dessas substâncias.

Cabe ressaltar que, neste momento, o motivo da busca pela droga se

modificou. O que antes era influência, curiosidade ou prazer, torna-se agora, uma

real necessidade. Famílias desestruturadas, decorrentes de rigidez, carentes de

comunicação entre seus membros, violência, abuso, transmissão genética ou a

exposição de consumo são fatores que podem interferir para que o uso passe de

nocivo para a dependência. Além desses, a vulnerabilidade em lidar com os fatos e

a falta de resiliência fazem com que se busque no crack, uma “válvula de escape”

11

para esquecer os problemas, quando na verdade, eles acabam por aumentar

(NAPPO; SANCHES, 2010).

1.3 Seus efeitos e suas consequências

A duração dos efeitos do crack é muito rápida, em média de 5 minutos. Essa

curta duração dos efeitos faz com que o usuário volte a utilizar a droga com mais

freqüência, causando de forma mais rápida sua dependência É muito comum os

usuários de crack, consumirem uma pedra atrás da outra. Segundo Laranjeira

(2012), em seu livro O tratamento do usuário de crack, chama-se a atenção para

esse fator, conhecida como binges, ou seja, uso repetido da mesma droga, usando

compulsivamente, inúmeras vezes, até acabar toda a droga que possui ou o dinheiro

para consegui-la. A essa compulsão dá-se o nome de “fissura”, que é uma vontade

incontrolável de sentir os efeitos de prazer que a droga provoca. Fazendo o uso, a

fissura passa, causando alívio para o dependente.

Os efeitos do crack são divididos em psíquicos e físicos, positivos e

negativos. Os primeiros episódios de consumo são marcados por euforia e sensação

de bem estar, bem como o aumento de autoestima, levando o usuário a querer

doses mais altas. Com a continuidade do consumo, o dependente apresenta

sintomas de ansiedade, hostilidade e intensa depressão, além de cansaço, insônia e

falta de apetite. Em apenas um mês, o usuário pode perder de 8 a 10 kg, perdendo

também todas as noções básicas de higiene. Em seu uso mais crônico, a droga

acaba por levar os usuários a comportamentos violentos, irritabilidade e atitudes

bizarras, devido ao aparecimento da paranóia. Esse efeito faz com que os usuários

vigiem o local onde usam a droga e passam a ter uma grande desconfiança uns dos

outros, tornando-se agressivos (NAPPO, 2008).

Além de todas essas complicações já citadas, a maior parte dos usuários de

crack acaba se envolvendo com o tráfico de drogas para manutenção de seu vício,

além de cometer alguns delitos, como roubos, tanto na rua quanto dentro de sua

própria casa. É muito comum, o dependente furtar bens dentro de sua casa para

vender, evitando assim, o sofrimento decorrente da abstinência da droga. A

prostituição é outro fator que atinge seus usuários (NAPPO, 2008).

12

A família dos usuários de crack também é atingida brutalmente. A

desestruturação é o primeiro sintoma de suas conseqüências. O usuário pode

agredir verbalmente ou até mesmo fisicamente um ente querido, se distanciando e

se isolando de toda a família. No que antes havia o prazer começa uma degradação

do dependente, onde afeta todas as áreas de sua vida (familiar, afetiva, social,

profissional), perdendo tudo, podendo levar até mesmo, a morte.

1.4 A busca pela recuperação

Os usuários de crack são os que menos buscam ajuda entre os indivíduos

que utilizam drogas ilícitas, adiando ao máximo a busca por um tratamento, ficando

em uma situação cada vez mais crônica, sendo comum neste período optarem por

ambientes de internação, porém com baixa adesão ambulatorial posterior

(EDWARDS; MARSHALL, 2005). Ainda assim, uma parte considerável dos usuários

de crack procura algum tipo de tratamento ao longo do período de consumo,

independentemente da gravidade de sua dependência.

Estudos demonstram que há melhora no padrão de consumo, havendo um

aumento dos índices de abstinência entre os usuários de crack após o tratamento,

como também boa durabilidade dos ganhos obtidos. (LARANJEIRA, 2004).

A falta de consciência da gravidade de sua dependência, a vergonha em

buscar ajuda, bem como admitir que precise de ajuda, podem dificultar sua procura

por recursos terapêuticos.

Nota-se que nos últimos anos, o número de usuário de crack vem crescendo

muito rápido e, com esse crescimento, vem também à necessidade de tratamento

para que esses usuários busquem sua recuperação. Observa-se que tratamentos

por longos períodos têm evidenciado resultados promissores. Esse tipo de

intervenção deverá oferecer inicialmente internação em ambientes protegidos, como

hospitais e instituições especializadas em adições, sendo a reintegração e

reabilitação do paciente em sua comunidade, a principal finalidade do tratamento,

além de alcançar a abstinência total da droga (KESSLER, 2008).

Durante o processo de tratamento, a ambivalência é um aspecto recorrente

do comportamento dos usuários, onde poderá haver momentos de maior

13

engajamento e outros nem tanto, requerendo abordagens motivacionais por parte da

equipe responsável pelo paciente, trazendo intervenções como da Terapia

Cognitivo-Comportamental (TCC), que tem como foco recuperar as habilidades

sociais do dependente químico, visando sua abstinência.

Cabe ressaltar que tanto a forma de tratamento quanto ao modelo terapêutico

utilizado, deve-se levar em conta a idade do paciente, gênero, etnia e sua cultura,

devendo ser estruturado de modo a atender as necessidades do paciente.

(LARANJEIRA, 2012).

A maioria dos usuários de crack que procura tratamento apresenta algum

grau de comprometimento cognitivo (RANGÉ, 2008). A terapia Cognitivo-

Comportamental objetiva a solução de problemas atuais, porém, é importante

investigar junto ao paciente suas crenças, que foram criadas ao longo dos anos, até

mesmo na infância, crenças negativas ou positivas, que podem interferir diretamente

na interpretação dos fatos e situações e, conseqüentemente, na reação e no

comportamento do indivíduo.

A TCC pretende estimular o aprendizado do paciente para mudar seu modo

de pensar, buscando evidências sobre a veracidade do seu pensamento, até que ele

possa sozinho, identificar e modificar seus pensamentos disfuncionais, e

automaticamente modificar suas emoções negativas, tendo por fim ações funcionais.

(LARANJEIRA, 2012).

A TCC para dependentes químicos é também focada em crenças negativas

sobre o Eu e crenças facilitadoras ou permissivas em relação ao uso de substâncias

(RANGÉ, 2008). Por exemplo: se um dependente tem a crença de que não sabe

conversar socialmente, se sentindo inadequado, ele pode ter o seguinte

pensamento: “se eu beber ficarei mais sociável, mais comunicativo e as pessoas

gostaram de mim”, o que vai minimizar sua angústia, maximizando sua

dependência. Essas crenças são desenvolvidas, acerca de si mesmo, das outras

pessoas e do mundo.

Uma das vantagens da abordagem da TCC é a aquisição de habilidades que

podem reduzir o risco de recaída. Aprender como reconhecer e mudar pensamentos

automáticos é uma das técnicas utilizadas por essa abordagem. É primordial, no

14

trabalho com dependentes químicos, motivá-los e encorajá-los a mudanças,

princípio norteador da TCC, tendo como base a Entrevista Motivacional que irá partir

desse pressuposto, aumentando a motivação para a mudança do comportamento-

problema e a exploração da ambivalência (MILLER; ROLLNICK, 2001). O objetivo

dessa técnica é que o paciente alcance, durante seu processo de tratamento, o

estágio de preparação, onde o indivíduo reconhece o problema relacionado ao

consumo e cogita a necessidade de mudar, partindo assim para o estágio da ação,

onde as mudanças começam a aparecer.

É importante ressaltar que a recaída pode fazer parte do processo de

tratamento, todavia, durante todo esse processo é trabalhada sua abstinência,

momentos de fissura, gatilhos ativadores de lembranças destrutivas, bem como suas

dificuldades em enfrentar seus problemas, utilizando na abordagem da TCC técnicas

como a prevenção a recaída, trabalhando os tópicos já citados acima.

A ambivalência do paciente pode perdurar durante todo o trajeto já citado

aqui, por isso é indispensável que o adicto seja acompanhado periodicamente por

um longo período, para que possa assim, alcançar uma abstinência duradoura ou

até mesmo total (LARANJEIRA, 2012).

15

2 OBJETIVOS GERAIS

Explorar o início do envolvimento do usuário com a droga até a sua

dependência, as conseqüências dessa dependência e apresentar formas de

recuperação para o adicto, focando na terapia cognitiva- comportamental.

Apresentar técnicas da Terapia Cognitivo-comportamental utilizadas para o

tratamento dos dependentes de crack, bem como modelos de tratamento.

16

3 METODOLOGIA

As buscas foram realizadas em 5 bancos de dados: BVS, SCIELO, LILACS,

PUBMED e PEPSIC. Foram selecionados artigos publicados entre 2007 e 2013.

Esse estudo tem como base principal de pesquisa a Terapia Cognitivo-

Comportamental e a Dependência Química, voltada para o estudo do crack, sendo

excluídos desse estudo o que se refere a outras substâncias.

Para essa revisão de literatura foram selecionados artigos de revisão,

originais, bem como referências e, livro impresso, sendo “O tratamento do Usuário

de Crack- Ronaldo Laranjeiras” como ponto de referência.

Os critérios de busca dos artigos foram artigos revisados em português e

inglês, com os termos “Treatment for crack users”, “Cognitive behavioral therapy for

drug addicts”, “crack addicts”, bem como “Dependência química e a Terapia

Cognitivo-Comportamental”, “Tratamento com a Terapia Cognitivo- Comportamental”

e suas respectivas siglas (TCC para português e CBT para inglês).

Para esse estudo, foram consideradas as revisões bibliográficas e trabalhos

com pacientes adultos, com faixa etária dos 19 anos em diante, excluindo desse

estudo outras comorbidades associadas com o uso de crack, como o transtorno

bipolar e boderline, tendo como critério de inclusão o consumo do crack e suas

graves consequências, excluindo também desse estudo, a dependência de outras

substâncias psicoativas. Foram excluídos artigos científicos que relacionavam a TCC

em grupos, incluindo apenas a TCC individual, sendo incluídas também outras

técnicas relacionadas e específicas da TCC, dando destaques para essas técnicas e

não somente a TCC.

Foram encontrados 70 artigos, sendo procurados apenas nos idiomas inglês e

português, excluindo outros idiomas, sendo esses artigos gratuitos e completos.

Desses 70 artigos encontrados, foram utilizados 20 artigos para revisão. Foram

incluídos também 6 referências de livros impressos de autores renomados.

17

4 RESULTADOS

Serão apresentados no decorrer dessa sessão os dados relevantes ao tema

selecionado por meio de análise de conteúdo.

Kessler (2008) relata que há um consenso de que a dependência de crack

exige um tratamento difícil e complexo, pois é uma doença crônica e grave que

deverá ser acompanhada por longo tempo.

Em estudo realizado, abordando fatores preditivos de abandono e adesão ao

tratamento, o usuário de crack é o que possui os maiores índices de abandono

(KESSLER; PULCHEIRO; STOLF, 2010). Evidências nesse estudo apontam como

fatores preditivos de abandono ao tratamento, a existência de problemas com a lei,

baixo nível de habilidades sociais, perda dos pais na infância, diagnóstico de

transtorno mental na família e transtorno por dependência estão a farmacoterapia,

encaminhamento a grupos de ajuda mútua e psicoterapia. Indivíduos jovens, com

grande envolvimento com o consumo do crack e com déficits cognitivos, além do

não reconhecimento do consumo como um problema, também são fatores que

contribuem para a não adesão ao tratamento. No entanto, os pacientes com famílias

estáveis ou relacionamentos afetivos de longa data têm maior probabilidade de

permanecer mais tempo em tratamento.

Em um estudo comparativo sobre a adesão ao tratamento, os usuários de

cocaína procuram tratamento por volta do 6º e 7º ano de uso, já com os

consumidores de crack, Laranjeira (2012) pontua que o tratamento é iniciado mais

precocemente. Porém, sendo estes os que menos buscam ajuda entre os que

utilizam drogas ilícitas, postergando ao máximo a busca por tratamento e

restringindo-o às situações agudas, na vigência das quais preferem abordagens em

ambientes de internação, com baixa adesão ambulatorial posterior. O mesmo autor

cita que o aumento da gravidade da dependência, faz com que o usuário busque o

tratamento de forma precoce.

Além dos fatores de adesão já citados, em um levantamento com usuários de

crack e suas comorbidades psiquiátricas, há uma prevalência maior de transtornos

mentais em usuários de crack se comparados aos usuários de outras drogas, sendo

esse achado relacionado com a gravidade da dependência e aos fatores

18

psicossociais. A depressão (26,6%) e a ansiedade (13%) são as comorbidades

psiquiátricas mais recorrentes, quase metade dos usuários, dificultando assim, a

adesão ao tratamento, bem como a continuidade do mesmo (BRUGAL; DOMINGO;

HERRERO; TORRENS, 2008). Nesse mesmo levantamento, a intensidade do

consumo do crack, parece estar diretamente relacionada com o risco de

desenvolvimento do transtorno depressivo em até 64% dos casos.

Em relação ao tratamento, Laranjeira (2012), constata que:

[...] O tratamento deve atender ás várias necessidades e não somente ao uso de drogas, pois o dependente costuma sofrer perdas importantes durante o período de consumo, os quais posteriormente atuam como fatores estressores e comprometedores de sua recuperação. As estratégias do tratamento precisam ser continuamente avaliada e modificada de acordo com as necessidades do paciente, pois suas demandas se alteram com rapidez.

Laranjeira (2012) chama a atenção também para as técnicas terapêuticas e

para a equipe profissional como fundamentais para o tratamento, onde o

dependente precisa ser atendido nas diversas áreas afetadas, como: social, familiar,

física, mental, qualidade de vida, enfocando especialmente as estratégias de

prevenção de recaída.

Atualmente, várias abordagens de tratamento para dependência de crack no

Brasil vêm sendo discutidas, porém existem muitas controvérsias sobre qual

abordagem demonstra maior efetividade na literatura científica, sendo de

fundamental importância ter claro que não existe um único tratamento que abarque

as características da adição.

Quanto ao manejo psicoterapêutico para usuários de crack, intervenções

psicossociais, como a Terapia Cognitiva- Comportamental (TCC), focando a

recuperação de habilidades sociais e visando a abstinência, têm demonstrado bons

resultados em pacientes que não apresentam graves problemas em decorrência do

uso dessa substância e mais do que a abstinência inicial, estudos vêm mostrando a

eficácia na modificação de padrões de comportamentos disfuncionais (MARLATT;

RANGÉ, 2008).

Cabe ressaltar que nos artigo analisados, é de consenso dos autores, a

importância de ter cuidado ao se definir o modelo técnico de abordagem terapêutica,

19

sendo adequadas para a idade, gênero, etnia e cultura, devendo estar estruturado,

de modo que se for necessário, possa ser reformulado de acordo com as

necessidades do paciente.

Observa-se nos artigos aqui estudados, que tratamentos por longos períodos

(6 meses a 1 ano) tem evidenciado resultados mais promissores. Esse tipo de

intervenção deverá oferecer inicialmente internação em ambientes protegidos, como

hospitais ou instituições especializadas em adição (KESSLER, 2008), sendo

importante a continuidade de seu tratamento em ambulatórios pós alta.

Outro estudo realizado citou a ambivalência como uma característica

recorrente do comportamento dos usuários de substâncias psicoativas ao longo do

processo terapêutico, momentos de maior e menor engajamento, requerendo

abordagens motivacionais dentro da Terapia Cognitivo-Comportamental,

encontrando nesses estudos, a Entrevista Motivacional (MILLER, ROLLNICK, 2007),

como auxílio ao longo do tratamento, motivando o paciente a superar essa

ambivalência inicial e mantê-lo motivado a mudança de seu comportamento adcito,

apresentando resultados interessantes.

Miller e Rollnick (2007), dizem que:

[...] A Entrevista Motivacional é particularmente útil com pessoas que relutam em mudar e que são ambivalentes a mudança. Ela pretende ajudar a resolver a ambivalência e colocar a pessoa em movimento no caminho para a mudança. Sua ênfase está na escolha pessoal e na responsabilidade pela decisão quanto ao comportamento futuro.

Resultados interessantes estão sendo comprovados através do uso da

técnica chamada de manejo de contingências (MC), baseada na teoria

comportamental, pressupondo que reforçar comportamentos desejados, bem como

punir comportamentos indesejáveis, leva respectivamente, a um aumento e

diminuição dos mesmos. Embora estudos tenham comprovado a eficácia dessa

estratégia para favorecer a abstinência de usuários de crack, o alto custo do MC por

si só acabaria por inviabilizar sua aplicação em alguns programas de tratamento

como o da rede pública.

Em outro estudo analisado, faz referência a falta de habilidade que muitos

usuários de crack têm ao lidar com o craving, ou seja, um desejo súbito e intenso de

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usar uma determinada substância, encontrando nesse estudo, mais um dado de

dificuldade de adesão ao tratamento, principalmente a sua continuidade, devido a

possibilidade de uma recaída real (CHAVES, 2011).

No manejo do craving, umas das técnicas de enfrentamento, tendo como

base esse mesmo estudo, utilizadas na Terapia Cognitiva- Comportamental é o

Relaxamento Respiratório (RR). O RR é uma técnica que consiste no exercício de

controle da respiração através da musculatura diafragmática, com o objetivo de

amenizar a ansiedade no momento do craving (CHAVES, 2011).

Nesse mesmo estudo, foi avaliada a eficácia do RR em dependentes de crack

internados para tratamento em uma unidade de desintoxicação. A amostra foi

composta por 32 homens, onde a intervenção foi realizada em uma sala fechada,

com poucas interferências externas, sendo grupos separados, constituído de 3 a 6

participantes. Inicialmente utilizou-se de outro instrumento para avaliar a ansiedade

(BAI) e depois de realizado o relaxamento. Concluída a intervenção, esclareceu que

o relaxamento provoca sensação de bem-estar, e que, em estado de relaxamento, é

menos provável que uma pessoa haja de forma compulsiva.

A Prevenção de recaída (PR) (MARLATT; GORDON, 1993), outra técnica

baseada na TCC, aponta para bons resultados em alguns estudos, observando a

eficácia no manejo do craving.

Marlatt e Gordon (1993) relatam que:

[...] O principal objetivo da prevenção de recaída (PR) é tratar o problema

de recaída e gerar técnicas para prevenir ou manejar sua ocorrência. A PR busca identificar situações de alto risco em que um indivíduo é vulnerável á recaída e usar estratégias de enfrentamento cognitivas e comportamentais para prevenir futuras recaídas em situações similares.

Em um estudo realizado em 2 instituições de tratamento para dependência

química (Hospital Psiquiátrico e fazenda de recuperação), participaram 200

dependentes químicos em tratamento, sendo 127 internados pelo uso do crack.

Pode-se inferir que os usuários de crack dessa pesquisa apresentaram maiores

pontuações na escala de motivação pelo fato de terem vivenciado prejuízos mais

intensos nos diversos âmbitos de sua vida. Provavelmente esses prejuízos

ocorreram tanto nos aspectos psicobiológicos, em virtude dos efeitos do crack no

21

organismo, quanto nos aspectos interpessoais e sociais, posto que essa droga seja

atrelada á ilegalidade. De acordo com Kessler e Pechansky (2008), o crack é uma

droga que possui um enorme poder de devastação e causa prejuízos mais rápidos e

intensos que o álcool.

Pesquisas têm demonstrado que a aplicação de estratégias de enfrentamento

adequadas, como as técnicas da Terapia Cognitivo-Comportamental citadas neste

trabalho, pode prevenir a recaída do uso de drogas.

22

5 DISCUSSÃO

O crack chega ao Brasil, em meados dos anos 80, onde houve o primeiro

relato de uso na cidade de São Paulo. O crescimento do consumo de crack no país

tornou-se um fenômeno de saúde pública, sendo hoje chamado de epidemia do

crack (NAPPO, 2008).

Os efeitos nocivos da substância no organismo, o aumento da criminalidade e

os custos com o tratamento, tanto ambulatorial, como hospitalar, são alguns

prejuízos que a droga causa aos dependentes e aos órgãos de saúde mental, que

com o decorrer dos anos, tem recebido um número grande de dependentes de

substâncias psicoativas, especialmente, o crack.

Com o avanço dessa substância e o seu alto poder dependógeno, há uma

preocupação dos profissionais da área da saúde e da sociedade em geral,

mobilizando-os a tomar medidas cabíveis, no que concerne ao tratamento desses

usuários. Locais de tratamento, bem como formas de se tratar um usuário de crack

foram encontrados na literatura. Centros de Atenção Psicossocial, comunidades

terapêuticas, grupos de ajuda mútua, internações rápidas para desintoxicação e

tratamentos ambulatoriais, foram achados na literatura pesquisada.

No entanto, não há um consenso entre os autores do que seria mais eficaz

para o usuário de crack, pois se leva em conta a disponibilidade do usuário em se

tratar, o número de vagas existentes, o profissionalismo da equipe técnica, bem

como ter uma abordagem multidisciplinar em que o dependente poderá ou não

aderir ao tratamento, necessitando serem, tratamentos intensivos e centrados na

resolução de problemas cotidianos dos usuários.

Na maioria das vezes, a necessidade por um tratamento é determinada pelo

envolvimento obsessivo do usuário com a droga que passa a prejudicar vários

aspectos da sua vida, como: relacionamento familiar e afetivo, social, se isolando à

medida que o consumo aumenta, afetando também a área profissional e financeira.

Há na literatura, (DUALIBI; LARANJEIRA; RIBEIRO, 2010) alguns fatores que

apontam para a adesão ao tratamento, tanto fatores positivos, quantos os negativos,

sendo eles: usuários jovens, poucos prejuízos, (tanto emocionais, quanto físicos),

23

não reconhecimento da gravidade de sua dependência, outro transtorno associado à

dependência e problemas financeiros, como dificuldade para custear um tratamento

(fatores negativos). A gravidade da dependência, bem como a motivação para

cessar o uso da droga, devido aos prejuízos já ocorridos, são alguns dos fatores

positivos de adesão ao tratamento. O vínculo terapêutico, o tratamento e a

abordagem adequada para o paciente também foram citados na literatura como

fatores positivos.

Cabe ressaltar, sobre a eficácia do tratamento, que estudos de folow-up em

comunidades terapêuticas verificaram que pacientes desistentes apresentavam

índices maiores de recaída e menor tempo de abstinência quando comparados a

pacientes que completavam o programa. Nesse mesmo estudo, pacientes que

completavam o modelo de tratamento apresentavam declínio de comportamentos

em atividades ilícitas, melhores índices de qualidade de vida e maior sucesso em

parar com o uso de drogas ilícitas (MELO; MOREIRA; SOUZA, 2013).

Pesquisas têm demonstrado que estratégias de enfrentamento adequadas

podem prevenir a recaída do uso de drogas. O treinamento em estratégias de

enfrentamento parece ser promissor para pessoas adictas (MARLATT, 1993). Uma

possível recaída pode, por exemplo, levar o indivíduo a enfrentar em outro momento

de maneira mais eficaz, buscando estratégias de enfrentamento, sendo treinadas

algumas de suas habilidades sociais através da TCC.

Uma possível falha das pesquisas, é que na grande maioria dos estudos,

pouco se falou sobre a prevenção do uso de drogas nas escolas ou em

comunidades mais carentes, de difícil acesso há essas informações, sendo que,

pesquisas mostraram que o público alvo do crack ainda é em sua maioria, jovens em

idade escolar e classe social baixa, apesar de alguns estudos apontarem para o

crescimento de classes com poder aquisitivo maior.

De uma maneira geral, os estudos analisados que aborda a terapia cognitivo-

comportamental como tratamento para os Dependentes químicos, indicam que a

TCC é eficaz na modificação dos padrões de comportamentos disfuncionais dos

adictos.

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A eficácia da TCC foi mostrada apontando para a mudança de

comportamentos e atitudes, algo visto como difícil para o usuário de crack, tendo em

vista a rotina de consumo em que o mesmo se insere, criando hábitos e costumes

de difícil manejo. Apresentando essa dificuldade de mudanças nos dependentes

químicos, os estudos apontaram para a importância em identificar quais são as

crenças e pensamentos disfuncionais do sujeito, sejam essas crenças a respeito da

substância, ou relacionada aos outro e a si mesmo, respondendo e modificando

futuramente seus pensamentos disfuncionais.

Em estudos realizados, a TCC chama a atenção para o foco nos problemas,

bem como o cumprimento de metas, apresentando resultados animadores no

tratamento com o usuário de crack, já que o mesmo, ao buscar ajuda, encontra-se

sem objetivos na vida, onde se vê desmotivado e sem esperança a conquistar algo

positivo (MILLER; ROLLNICK, 2007).

Cabe acrescentar, que em outro estudo realizado com adolescentes

dependentes de crack, o resultado já não se torna tão animador, no que se refere ao

alcance de metas e a motivação para mudança, devendo isso, aos poucos prejuízos

que teve, o foco apenas na droga e na “curtição”, bem como, acreditar que o pior

não irá acontecer com eles (OLIVEIRA, 2012).

Uma das vantagens dessa abordagem é a aquisição de habilidades que

podem reduzir o risco de recaída. A TCC reúne um grupo de técnicas nas quais há

combinações de uma abordagem cognitiva e um conjunto de procedimentos

comportamentais, que tem eficácia comprovada no tratamento de dependência de

diferentes substâncias.

Outra técnica na qual mostrou eficácia nos artigos analisados foi a Prevenção

a Recaída (MARLATT; GORDON, 1993), buscando identificar armadilhas mentais ou

situacionais, que levam o sujeito a uma recaída e, ainda, fornecer subsídios e

ferramentas que auxiliem caso ocorra um retorno ao uso, técnica essa bastante

utilizada pelos profissionais da TCC com esse público, já que a fissura, bem como a

dificuldade em se manterem abstêmios é algo concreto, mostrando eficácia esse

tipos de abordagem. Ambas as abordagens propiciam uma redução do uso ou

manutenção da abstinência em longo prazo.

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O relaxamento respiratório trouxe eficácia, visando trabalhar essa técnica

diante da ansiedade, mostrando sensação de bem estar, acalmando o indivíduo

para lidar com as situações mais estressantes de seu cotidiano, porém, o estudo faz

uma observação, de que nem todos os pacientes aderem ao tratamento, devido,

justamente a forte ansiedade, encontrando dificuldades para relaxar no momento,

sendo importante também o manejo do terapeuta, para que encontre uma sala e

lugar adequados, ou seja, silenciosos, para boa eficácia dessa técnica.

Muitos foram os motivos de aderência ao tratamento citados na literatura,

como maus preditores e bons preditores, assim como, abordagens e técnicas de

tratamento. No entanto, não há consenso entre os autores sobre como atingir uma

abstinência prolongada no uso ao crack, onde a recaída é algo muito real entre

esses usuários, bem como motivos reais de não aderirem a TCC.

A maioria dos usuários de crack que procura tratamento apresenta algum

grau de comprometimento cognitivo. Isso pode aumentar a resistência aos efeitos da

TCC e o risco de abandono do tratamento, pois aqueles com déficits relacionados ao

uso crônico de crack têm mais dificuldade em aderir aos programas de tratamento

dessa natureza.

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6 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Estudos evidenciam a eficácia das técnicas da TCC no tratamento com os

usuários de crack. No entanto, mais pesquisas são necessárias, com uma amostra

mais ampla, atingindo diretamente esse público, pois em muitos dos estudos

pesquisados evidenciaram e apresentaram resultados da TCC com dependentes de

outras substâncias psicoativas. Sendo assim, é importante levar-se em conta a

diferença das substâncias, tanto pelos efeitos e conseqüências que determinada

droga pode causar para o indivíduo, quanto à própria população, que difere de cada

substância consumida, influenciando também no tratamento.

Muito se fala na mídia sobre a dependência do crack, seus efeitos e

consequências, porém poucos avanços foram realizados no que diz respeito ao

tratamento e a prevenção dessa doença. Torna-se necessário mais estudos sobre

essa droga, focando em sua prevenção, principalmente com o público adolescente,

que geralmente inicia a adicção com a maconha, focando também em estratégias

mais eficazes para evitar uma recaída, tema bastante citado nos artigos analisados.

É necessário também, que a sociedade e o governo atentem para formas de

tratamento adequadas para cada tipo de público, levando em conta, a idade, gênero,

classe social e a gravidade de sua dependência.

A TCC é uma abordagem complexa e a eficácia do tratamento depende de

uma série de “fatores chave”, incluindo a qualidade da intervenção, a aliança

terapêutica e a adesão ao tratamento. Todos esses fatores são determinantes para

o resultado.

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