curso de bacharelado em enfermagem simone … · a os irmãos: carlos, cláudia, clayton, cleivson,...

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Conceito A Recife n. 2 p.459-522 2011

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CURSO DE BACHARELADO EM ENFERMAGEM

MARIA DA CONCEIÇÃO FERREIRA DA SILVAMARIA DILMA DOURADO COSTASIMONE OLIVEIRA DE MENEZES

AS COMPLICAÇÕES DO PÉ DIABÉTICO: UMA REVISÃO DA LITERATURA

RECIFE 2008 MARIA DA CONCEIÇÃO FERREIRA DA SILVAMARIA DILMA DOURADO COSTASIMONE OLIVEIRA DE MENEZES AS COMPLICAÇÕES DO PÉ DIABÉTICO: UMA REVISÃO DA LITERATURA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Coordenação do Curso, pelas acadêmicas: Maria da Conceição Ferreira, Maria Dilma Dourado e Simone Ol-iveira de Menezes, para obtenção do Grau de Bacharel em Enfermagem.Orientação: Prof.: José Cristovam Martins Vieira, Ms. ORIENTADORA PROF. JOSÉ CRISTOVAM MARTINS VIEIRA RECIFE 2008 AS COMPLICAÇÕES DO PÉ DIABÉTICO: UMA REVISÃO DA LITERATURA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Coordenação do Curso de Graduação em Enfermagem da Faculdade São Miguel na Área de Saúde do Adulto. Banca Examinadora ___________________________________________________ Profª Ângela Maria Leal de Moraes Vieira - 1ª Examinadora ___________________________________________________ Profª Gardênia Conceição Santos de Souza - 2ª Examinadora

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Agradecimentos

À Deus, por permitir nossa existência neste mundo, aqui e agora, junto a todas estas pessoas. Aos nossos anjos de guardar por serem espíritos iluminados, presente em nosso dia-a-dia, sempre nos dando força espiritual nos momentos de tristeza ou dificuldades. Pai homem guerreiro e determinado a ajudar de alguma forma aos seus filhos a quem os ama sem distinção, agradeço pela oportunidade e confiança depositada em mim e espero contribuir com minha realização profissional devo a você esta vitoria obrigada. Mãe, mulher forte, determinada e carinhosa, por ter me ensinado que a vida tem um significado maior do que nossos olhos podem ver.Aos nossos filhos, Diego, Lucas, Karla e Thomas, desculpe-nos a nossa ausência. Foi por amor a vocês. In memoriam, agradecemos a José Alexandre Correia Lima, Miguel Ferreira e Violeta Dourado, pelo amor incondicional. “Nosso encontro estava escrito nas estrelas”.A os irmãos: Carlos, Cláudia, Clayton, Cleivson, Erenilda, Inácia, Israel, Paulo, Petronio Filho e Severina pela compreensão e constante estímulo. A todos os integrantes do grupo de convivência que tornaram possível este trabalho. Nossos encontros foram muito além do relacionamento profissional. Nossa eterna gratidão.A o nosso orientador Cristovam, nosso relacionamento foi maravilhoso.A Coordenadora Angela Leal, pessoa que sempre acreditou em nós, mesmo quando nós tínhamos dúvidas, que nós oportunizou desvelar a dimensão de viver com Diabetes Mellitus.

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Resumo

Este trabalho tem como finalidade abordar sobre as complicações do pé diabético, através de uma revisão da literatura. O pé diabético é um problema que assola pacientes em todo o mundo, onde 40% dos casos estão diretamente relacionadas à isquemia, e muitas vezes le-vam o paciente a amputação. Este estudo tem como objetivo principal investigar a incidência de complicações do pé diabético, em portadores de diabetes mellitus, onde foi definido o que é pé diabético, apontando os principais fatores de risco acerca do problema, como também iden-tificando as suas complicações. Quanto à metodologia utilizada foi através de revisões de literatura, com a finalidade de auxiliar as enfer-meiras e estudantes de enfermagem, avaliando e criticando os estudos de pesquisa em enfermagem, reunindo os conhecimentos a respeito das complicações do pé diabético, como também o auto-cuidado. Os locais coletados dos textos foram através de artigos de dados eletrônic-os, baseados, em BVS (Biblioteca Virtual de Saúde), BNDEF (Base de Dados em Enfermagem), SCIELO (Scientific Eletronic Library Online) e BIREME (Centro Latino Americano e do Caribe de Informação em Ciên-cias da Saúde), tendo como critérios para inclusão artigos, simpósios e dissertações a respeito do assunto; os critérios para exclusão deste estudo foram artigos publicados em outro idioma, trabalhos direciona-dos ao público infantil, e outros trabalhos abordados; o instrumento utilizado englobou os dados de identificação dos textos selecionados, observados nos artigos científicos. Também foram coleados e lidos os textos, identificados e tabulados manualmente, através de figuras e tabelas. Por fim, percebe-se que o profissional de enfermagem explana e compila estudos através da produção do pé diabético, oferecendo subsídios para as ações de prevenção e tratamento dos pacientes.

Palavras-chaves: Pé diabético. Auto-cuidado. Artigos científicos.

Abstract

This work aims to address the complications of the foot diabetic, through a literature review. The diabetic foot is a problem plaguing patients throughout the world, where 40% of cases are directly related to ischemia, and often lead patients to amputation. This study aims to investigate the main the incidence of diabetic foot complications in people with iabetes mellitus, where it was defined what is diabetic foot, pointing the main risk factors about the problem, but also identifying

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its complications. As the methodology was through reviews of litera-ture, in order to assist the nurses and nursing students, evaluating and criticizing the studies of nursing research, bringing together the knowledge about of the diabetic foot complications, but also the self-care. The local the texts were collected through articles of electronic data, based on VHL (Virtual Library of Health), BNDEF (Database in Nursing), SciELO (Scientific Electronic Library Online) and BIREME (Cent-er of Latin American and Carib of Information in Science Health), with the inclusion criteria for articles, symposia and dissertations about the matter, the criteria for exclusion of Articles were published in an-other language, work directed child to the public, and other studies discussed, the instrument used included the identification data of se-lected texts, observed in scientific articles. Were also coleados and read the texts, identified and tabulated manually, using figures and ta-bles. Finally, it is perceived that the professional nursing and explained compiles studies through the production of the diabetic foot, offer-ing subsidies for the actions of prevention and treatment of patients. Key words: Diabetic foot. Self-care. Papers.

Sumário

1 Introdução ...................................................................... 4632 Objetivos ........................................................................ 4632.1 Geral ........................................................................... 4632.2 Específicos ................................................................... 4643 Revisão da literatura ........................................................ 4644 Metodologia .................................................................... 4674.1 Tipo de estudo ............................................................. 4674.2 Locais onde serão coletados os textos ............................. 4674.2.1 Critérios para inclusão ................................................ 4684.2.2 Critérios para exclusão ............................................... 4684.3 Instrumento ................................................................. 4684.4 Análise dos dados ......................................................... 4685 Apresentação dos resultados ............................................. 4685.1 Dados de identificação dos artigos................................... 4685.2 Síntese dos artigos ....................................................... 4736 Considerações finais......................................................... 5147 Recomendações............................................................... 514Referências ....................................................................... 515APÊNDICE-A: Instrumento para coleta de dados ..................... 521

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1 Introdução

O Pé Diabético, das 120.000 amputações não-traumáticas nos EUA, 45 a 83% estão relacionados ao diabetes. Em 40% desses casos, a causa subjacente está relacionada não a isquemia, mas a neuropatia, como a neuropatia isoladamente não leva a amputação, um melhor rastreamento e instrução dos pacientes sob alto risco são importantes para a diminuição dessa estimativa em um recente estudo, analisamos e determinamos que em 255 pacientes que estavam internados, não foram constatados os pulsos podálicos e muito menos a sensibilidade. Neste caso tanto os profissionais como os pacientes precisam de regras e instruções se querem como objetivo uma evolução diminuída de amputações nos membros inferiores sua perfusão arterial deve ser estabelecida se não estiver presente. Sua infecção deve ser abolida e a glicemia controlada, se for detectada uma úlcera podálica diabética, na hora da cirurgia do pé diabético, temos que observar os efeitos e aumento do peso e suas possíveis lesões, começa com a diminuição da pressão através de mecanismos como: moldes de contato, cadeira de rodas, técnicas de alívio da carga, caso este método não traga resultados satisfatórios, o certo é iniciar com o tratamento cirúrgico para corrigir a deformidade e assim aliviar a dor da pressão, se este suprimento ainda assim não adiantar, neste caso, é recorrer para amputação. Os diabéticos são mais susceptíveis a infecção podálicas devido à diminuição da glicose que é acusada pela carência de insulina circulante, desenvolvendo problemas em vários setores. Esta modificação é a principal causa de complicação nos pés dos diabéticos que incluem a neuropatia, infecção, devido a esse descontrole de glicemia, originam lesões nas extremidades inferiores, havendo uma grande freqüência de casos denominados de “Pé Diabético” (THOMAZ, 1996). Considerando o alto índice de pessoas acometidas pelas complicações denominadas sob o nome de “Pé Diabético”, ocorrência observada pelas autoras na sua prática cotidiana, elas se sentiram motivadas para elaborar o estudo. É importante para a Enfermagem explanar e compilar os trabalhos produzidos sobre o pé diabético e assim poder oferecer subsídios para as suas ações de prevenção e tratamento.

2 Objetivos

2.1 Geral

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Investigar, na literatura, a incidência de complicações do Pé Diabético, em portadores de diabetes mellitus.

2.2 Específicos

∗ Definir Pé Diabético.∗ Apontar os fatores de risco para o problema.∗ Identificar as suas complicações.

3 Revisão de literatura

A abordagem do Pé Diabético se constitui em um grande desafio em todo mundo, principalmente nos países mais pobres, onde se enfrentam muitas dificuldades, desde preconceitos e desconhecimento do assunto. A responsabilidade pelo cuidado ao pé diabético recai sobre todos que estão direta ou indiretamente ligados á assistência ao portador da doença, profissionais de saúde, órgãos formados, organizações governamentais e não governamentais. Reflexão sobre o problema e dar sua parcela de contribuição, sem se preocupar inicialmente com aparelhos e equipamentos, para amenizar o sofrimento com e melhorar a qualidade de vida do diabético, do contrário teremos que conviver com as tragédias das altas taxas de amputações de membros inferiores existente em nosso meio (LOPES, 2003). O Pé Diabético é a situação onde se encontra diminuição de sensibilidade protetora, deformidades, alterações de pontos de pressão plantar e diminuição de fluxo arterial que podem acontecer simultaneamente, ou não, o fato é que cada complicação aumenta a suscetibilidade do membro inferior. É importante lembrar que as infecções no pé são causadas por flora mista, ou seja, por germes gram-negativos, gram-positivos e anaeróbicos (JORGE; DANTAS, 2005). Pode-se observar que, o número de pacientes portadores de Diabetes Mellitus cresce cada vez mais, originando danos e seqüelas como a retinopatia diabética, insuficiência renal terminal, cegueira e amputação de extremidades inferiores. Com o surgimento dessas complicações retinopatia e nefropatia diabética, irão aparecer alterações e comprometimentos do organismo. Para que haja uma diminuição destas complicações é necessário elaborar um plano de cuidados, programas de prevenção, controle da higiene

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e educação, utilizando técnicas de assistência e tratamento para a doença. Um fator importante a ser controlado e que não é muito praticado é o exame do pé e os possíveis calçados. O exame pode prevenir o risco de amputação, que pode ser agravado pelo hábito de fumar. A ação do tabaco é um possível agravante para o surgimento da vasculopatia periférica que determina o “pé em risco no diabetes”. A cronicidade das feridas e suas infecções como a osteomielite são fatores predisponentes para o pé diabético, observar sua cicatrização das úlceras crônicas, seus fatores de risco, controlando as possíveis lesões, através de cuidados de Enfermagem dos pés de curativos, com isso levará uma redução de custos na área, melhorando a qualidade de vida (GAMBA et al., 2004). As complicações do Diabetes que favorecem ao aparecimento de infecções nos pés são: Neuropatia: A neuropatia tipo sensorial leva a diminuição total da dor e pressão. A neuropatia autônoma leva ao ressecamento e aparecimento de fendas e fissuras na pele, já a neuropatia resulta na atrofia do músculo que modifica a e molde pé. Doença Vascular Periférica: A circulação deficiente e incorreta dos membros inferiores favorece uma difícil cicatrização das feridas e prevenindo o surgimento da gangrena. Imunocomprometimento: O aumento do açúcar no sangue compromete a capacidade dos leucócitos de extinguir as bactérias, no diabetes mal controlado há uma diminuição da força para determinada infecções (SMELTZER; BARE, 2005). No Diabetes Mellitus os paciente que apresentam o “Pé Diabético”, este termo é denominado também de mal perfurante Plantar e está relacionado a lesões vasculares, neurológicas e infecções secundarias (PORTO, 2004). Nos pacientes diabéticos observam-se as lesões trópicas, onde não apresenta muito detalhado a isquemia e a infecção, ocorrendo uma lenta cicatrização e geralmente são muito doloridas. Estas infecções causam uma obstrução e espasmos arteríola, seu tamanho é na base da compressão, amenizando a dor e mobilizando os restos celulares, substâncias (DANTAS, JORGE; 2005). O Pé Diabético causa um imunocomprometimento. “As úlceras do pé podem não cicatrizar por causa da reduzida capacidade do oxigênio e nutrientes tentando alcançar o tecido lesado para evitar a disseminação da infecção na planta e tornozelo do pé, às vezes é necessário amputação, debridamentos e o teste do monofilamento.” (SMELTZER; BARE, 2005, p. 896). Têm aumentado o número de portadores de Diabetes Mellitus, originando diversas doenças crônicas envolvendo todo o sistema corporal. Suas complicações mais

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freqüentes são: doenças vasculares periférica, retinopatia, nefropatia, traumatismo, lesões e cegueira. A neuropatia periférica afeta as mãos e principalmente os pés no caso do Pé Diabético, causando a ausência de sensibilidade e o aumento da dor (BIRNEY, 2005). No Pé Diabético originam-se ulcerações nas polpas digitais e nos locais de pressão da planta dos pés, com bordas nítidas, circulares com presença de secreção purulenta. Esta úlcera é denominada mal perfurante plantar, que apresentam gangrena úmida, acompanhada de dor, edema e secreções e um odor característicos das lesões, cuja pele fica escura e elástica (PORTO, 2005). Segundo Smeltzer e Bare (2005), são fatores de risco para o Pé Diabético: Duração da doença por mais de 10 anos; Idade acima de 45 anos; História de tabagismo; Pulsos periféricos diminuídos; Sensibilidade diminuída; Deformidades anatômicas ou pressões (joanetes, calos, dedos em martelos); História de úlceras de pé ou amputação prévia; Calçados inadequados; Falta de higiene; Desinformação acerca de risco e de cuidados com os pés. A ordem dos eventos no desenvolvimento de uma úlcera de Pé Diabético inicia-se como uma lesão dos tecidos moles do pé, surgimento de feridas entre os dedos, calosidades e bolhas. As lesões não são sentidas pelo paciente portador do Pé Diabético. Quando o paciente não tem o costume de verificar seus pés, esta lesão pode iniciar sem o paciente detectar, seus principais sinais são: vermelhidão, inchaço, drenagem na perna e pé. O exame do pé e as instruções sobre o cuidado nos pés são necessários no ato de cuidar dos pés de alto risco que tendem a desenvolver úlceras (SMELTZER; BARE, 2005, p. 1264). A Diabetes é uma doença antiga, já muito estudada e conhecida pela medicina, mas que persiste gerando inúmeras mortes, complicações, estados de dependência e gastos com a saúde. Uma complicação grave e relativamente comum é a amputação de parte dos membros inferiores em conseqüência a infecções em ferimentos dos pés. A persistência de um alto nível de glicose no sangue durante muito tempo pode causar lesões nos vasos sanguíneos reduzindo a chegada de sangue aos pés. Esta redução da circulação pode enfraquecer a pele, contribuindo para o aparecimento de ferimentos, dificultando sua cicatrização. Além disso, o excesso de açúcar no sangue pode lesar os nervos, reduzindo a capacidade de sentir dor e pressão sobre o pé. Sem essas sensações é fácil desenvolver

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calos de pressão, lesão a pele, os ossos as articulações e os músculos acidentalmente com o tempo, lesões do osso e articulações podem alterar toda a modelagem do pé. As lesões dos nervos também, uma vez que elas acabam por enfraquecer os músculos locais. São sinais de circulação deficiente: pulsos fracos, pés finos, pele azulada e falta de pêlos. São sinais de lesão neurológica: sensações incomuns nos pés e pernas, com dor, queimação, formigamento, frio e cansaço (BENNET, 2002, p.395).

4 Metodologia

4.1 Tipo de estudo

A finalidade e o uso das revisões de literatura visa ajudar as enfermeiras, os estudantes de enfermagem e o corpo docente a avaliar criticamente os estudos de pesquisa em enfermagem, além de ensiná-los a conduzi-las alem de pesquisar e reunir conhecimentos sobre um tópico (POLIT; BECK; HUNGLER, 2004). As revisões de literatura proporcionam aos leitores os antecedentes para a compreensão do conhecimento atual diante de um tópico e esclarecer a importância do novo estudo, servindo como função integradora, permitindo o acúmulo de conhecimentos (POLIT; BECK; HUNGLER, 2004). Neste estudo é realizada a revisão de artigos científicos, oriundos de pesquisas quantitativas ou qualitativas, ou seja, através de uma busca profunda na literatura, por temas relativos e semelhantes ao selecionado.

4.2 Locais onde serão coletados os textos

Para a realização dos estudos foi realizada busca por artigos em bases de dados eletrônicos que contém referências, utilizando palavra-chave tais como: pé diabético, complicações do pé diabético, diabetes mellitus, amputação, neuropatia diabética. As bases de dados foram:* BVS – Biblioteca Virtual de Saúde* BDENF – Base de Dados em Enfermagem* SCIELO – Scientific Eletronic Library Online* BIREME – Centro Latino Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde

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4.2.1 Critérios para inclusão

* Artigos, que abordavam o Pé Diabético.* Simpósios sobre o tema. * Artigos científicos publicados em português.* Artigos e dissertações cujo caminho de pesquisa tenha como metodologia revisão de literatura.

4.2.2 Critérios para exclusão

* Artigos publicados em outro idioma, que não o português.* Trabalhos direcionados ao público infantil.* Trabalhos que abordem outros tipos de temas que não se referem ao pé diabético.

4.3 Instrumento

Foi utilizado um roteiro, que engloba dados de identificação dos textos selecionados a serem observados nos artigos científicos.

4.4 Análise dos dados

Após coletados e lidos os textos em seguida foram sintetizados e os dados de identificação tabulados manualmente, organizados através de tabelas e figuras, representadas em freqüência absolutas e respaldados à luz da leitura pertinente.

5 Apresentação dos resultados

5.1 Dados de identificação dos artigos

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Gráfico 01. Distribuição das publicações de acordo com a titulação do primeiro autor. Recife, out./nov., 2008. Mostra o gráfico 01 que a maioria dos autores são 17 mestres, acompanhada por 14 doutores, 15 enfermeiros e 04 pós-doutores, mostrando a importância do tema, a riqueza de estudos existentes e a necessidade de continuar a explorar o tema. Por ser um tema que exige a participação da equipe multidisciplinar, vários estudos são realizados por outros profissionais da área de saúde, como mostram os achados.

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Úlceras de MembrosInferioresDiabetes Mellitus

Complicações no PéDiabéticoAssistência deEnfermagem

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Amputações 5

Úlceras deMembrosInferiores

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Complicaçõesno PéDiabético

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Assistência deEnfermagem

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Gráfico 02. Distribuição das publicações de acordo com os descritores encontrados. Recife, out./nov., 2008. É observado no gráfico 02, que o descritor mais encontrado foi o “pé diabético” (17), acompanhado de perto pelo “diabetes mellitus” (16), “assistência de Enfermagem” (10), “úlceras de membros inferiores” (06), “amputações” (05) e “complicações no pé diabético” (03). Apesar da diversidade dos descritores utilizados e da existência de inúmeras publicações, a sua adequação aos estudos de revisão se constituiu em uma dificuldade a ser vencida por seus autores.

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Gráfico 03. Distribuição das publicações de acordo com o ano. Recife, out./nov., 2008. Mostra o gráfico 03 que as publicações encontram-se distribuídas entre 2005 e 2008 (21), acompanhado de 2003 a 2005 (17), concentrando na 1ª década deste milênio a maioria dos artigos publicados. A produção da década de 90 e do ano de 2001, perfaz o quantitativo de 15 obras, comprovando-se que nos anos subseqüentes houve um substancial incremento destes valores.

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Gráfico 04. Distribuição das publicações de acordo com o local da busca. Recife, out./nov., 2008.Verifica-se no gráfico 04 que os locais de referência de buscas de textos e periódicos para o desenvolvimento do tema são variados, sendo o mais procurado o Scielo (26, seguido do Google Acadêmico (20) e acompanhado pela Bireme (12. Para os outros endereços, existe uma dispersão das respostas.

Gráfico 05. Distribuição das publicações de acordo com o número de autores. Recife, out/nov., 2008

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De acordo com a figura 06 se verifica que 28 artigos têm a autoria de 02 ou 03 autores, 22 trabalhos, têm 04 ou mais e 10 estudos têm 01 autor, mostrado que existe a preocupação de pesquisas e contribui o conhecimento a partir do compartilhamento de experiências. Quadro 01. Distribuição das publicações de acordo com o título do periódico. Recife, out./nov., 2008.

PUBLICAÇÕES 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14Artigos sem identificação1*

Acta PaulistaArquivo Brasileiro de End. Metabologia.Revista Ciência Cuidado SaúdeJornal Vascular BrasileiroRev. Latino Americana de Enf.NursingREBENCadernos de Saúde PúblicaRev. Brasileira MédicaRev. Saúde Pública

Evidencia o quadro 01 que o periódico onde foi mais encontrado artigos sobre o tema foi a Nursing (14), seguido do Jornal Vascular Brasileiro (11), do Arquivo Brasileiro de Endocrinologia e Metabologia (10), da Acta Paulista (05) e REBEN (05), estando os outros distribuídos em periódicos de Saúde Coletiva, Revista de Enfermagem (15) entre outros.

5.2 Síntese dos artigos

Caracterização de idosos diabéticos atendidos na atenção secundária. (TAVARES, R. et al., 2007).

Refere Tavares et al., (2007), que o Diabetes Mellitus é determinada como um problema que se apresenta em constante evolução para a saúde pública, fato de bastante relevância considerando a sua prevalência, pois a do tipo 2, que hoje alcança níveis epidêmicos em vários países. Com o aumento da expectativa de vida da população, detectou-se maior incidência entre os idosos, dados que guiaram este estudo cuja finalidade foi enquadrar os idosos diabéticos nas condições sócio-demográficas e econômicas enfocando as suas categorias de saúde, capacidade funcional e como utilizam os serviços

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de saúde, onde seus dados foram obtidos em três serviços públicos de saúde do município de Uberaba (MG) de janeiro à dezembro de 2002, constituída por 151 sujeitos, através de números de consultas, trata-se de um estudo observacional do tipo inquérito transversal foram incluídos na pesquisa tópicos para a seleção dos quais foram: apresentarem diabetes mellitus com diagnóstico médico confirmado há mais de 5 anos; idade entre 60 e 80 anos; ser atendido em um dos três serviços de saúde mencionados; morar no município de Uberaba e concordar em participar da pesquisa, além disso foram agrupadas variáveis em categorias como: características sócio demográficas e econômicas sexo, idade, tempo de diagnóstico, estado conjugal, número de filhos, anos de estudo, renda individual e familiar; condições de saúde número de dentes, apoio para locomoção, uso regular de medicamentos, gastos com medicamentos, auto percepção da saúde, entre outras; capacidade funcional atividades básicas e instrumentos do cotidiano; uso de serviços de saúde tipo de serviço de saúde que procura, atendimento e internação nos últimos doze meses, dentre outras. Diante do relato obteve-se 72,5% dos sujeitos são do sexo feminino, com idade média de 69 anos, o maior percentual do tempo de diagnóstico (51,3%), todos relataram que apresentam outra patologia além do diabetes, na questão dependência foram identificados pela capacidade funcional foi: cortar as unhas dos pés (23,9%) e usar transporte (18,6%), de acordo com o tempo de diagnóstico não constituem um fator agravante para o idoso, quando se falam de estabelecimentos de saúde mais acessível foram comentados: o SUS por (90,3%) dos entrevistados. Baseado neste estudo foi avaliado minuciosamente o elevado contingente de idosos e a maior probabilidade de adquirirem certas doenças, fazendo com isso uma reflexão com base em um planejamento que será traçado com o intuito de orientar e promover cuidados para manter a autonomia, independência, aumentando o conhecimento da geriatria e gerontologia nas instituições.

Educação diabetológica a clientes com diabetes descompensado: uma experiência com visitas domiciliárias em Fortaleza-CE. (SARAIVA, J. B.; MOREIRA, T. M. M., 2005).

Saraiva e Moreira (2005), ao investigar e correlacionar a prática do desenvolvimento e educação para clientes portadores de Diabetes Descompensado, realizaram um estudo, do tipo um caso múltiplo, envolvendo 4 pessoas. Os dados foram coletados em um centro de referência que atende portadores de diabetes do Estado do Ceará, em fevereiro de 2004 nos prontuários dos pacientes que seriam consultados no centro, objetivando uma reeducação diabetológica, estimulando o processo de educação do paciente sobre sua

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patologia. Na entrevista foram abordados: condições sócio-econômicas, conhecimento da doença, realização do tratamento, dentre outras. Com o levantamento dos dados foi constatado que a implantação de uma educação diabetológica para o diabético e sua família, propiciando uma melhora no quadro clínico, comprovando que os pacientes que apresentavam a doença, necessitavam de um apoio e um adequado acompanhamento por parte da equipe de saúde, e dos seus familiares, sendo esse último o maior incentivador para o seguimento terapêutico.

Educação em saúde para pessoas idosas com diabetes mellitus. (HAMMERSCHMID, K.S.A. et al ., 2004).

Hammerschmid et al., (2004) Realizaram um estudo profundo destinado a determinar o que os pacientes diabéticos sabem sobre sua condição diante do Diabetes Mellitus este presente estudo, concentrou-se em criar técnicas de educação em saúde, seus dados foram colhidos em pessoas adultas e da terceira idade, cadastradas pela Pastoral do Idoso, no município dos Pinhais/PR. (Hammerschmidt) recolheu uma amostra de 129 idosos, onde dentre entes 22 eram diabéticos. Seu estudo foi fortalecido pelo uso da (dinâmica em grupo, contendo perguntas), onde foram divididos em 6 grupos, de acordo com o bairro em que residiam, dividido em 2 círculos. Com base nas respostas. (Lisboa) percebeu a utilidade de necessitarmos dos conhecimentos sobre a doença, o que demonstrou o papel do Enfermeiro nas ações de educação, prevenção e promoção da saúde, englobando dinâmicas que facilitem o aprendizado a saúde, estimando um processo de envelhecer com hábitos de vida saudáveis.

Educação em saúde para o cuidado de si com pacientes diabéticos. (HAMMERSCHMIDT, K.S.A, et al ., 2006)

Hammerschmidt et al., (2006).Desenvolver técnicas de cuidados em saúde para diabéticos, desenvolvido por pesquisa em campo convergente assistencial, em uma Unidade de Saúde Lotiguaçu no município de Curitiba em pacientes diabéticos, através de visitas domiciliares, objetivando implantar manobras de educação para os pacientes, foram analisados e entrevistados os diabéticos e enfocando sobre o conhecimento e autocuidado sobre sua doença; (Alves) percebeu que a informação passada, não soava claramente e objetiva e não se adaptava a realidade da vida e que parte da família dificultava e agravava o estudo da doença. Além disso foram detectados alguns critérios

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na qualidade de vida dos pacientes, que englobaram o estudo: arrumar o domicílio, alimentação, autocuidado, medicação. (Camargo) descobriu a importância da linguagem falada e que deve ser moldada a realidade do paciente, observando que há muitos erros nessa comunicação entre a equipe de saúde e os portadores, estas reflexões mostram que em pequenas transformações pode-se instruir nossos pacientes, favorecendo uma evolução na sua qualidade de vida.

Sentimentos vivenciados pelos pacientes diabéticos com lesões no pé e com risco de amputações. (SALOMÉ, G.M, et al .,2008)

Segundo Salomé et al., (2008). Esta detém em conhecer e compreender os sentimentos nessa clientela e propor intervenções, abordando a fenomenologia que se caracteriza por três modalidades: O olhar fixo para o fenômeno quando surge; o ato da descrição e não explicar o fenômeno; não se deixar interferir pela crença, mais relacionar todos os fenômenos no mesmo nível. O que se busca neste estudo de reflexões, foi se adaptar ao conhecimento do diabético ao aparecimento da lesão no pé, que seria de alguma forma amputado, por isso foi realizada uma entrevista em 4 pacientes, com seus depoimentos, assinando em uma folha de aprovação, forma englobadas nas perguntas fatos como: sentimentos vivenciados diante da lesão; mudança no estilo de vida e o aparecimento de lesões nos pés. Diante dos resultados (Salomé) observou que através desta teoria possa surgir uma reflexão e construção de forma crítica e profissional com o paciente, conduzindo numa dimensão ampla com seus familiares e amigos, visando a reabilitação anatomicamente enxergando sua integridade de forma total e não parcial em pacientes portador de feridas.

No domicilio: orientações e cuidados de enfermagem em pacientes diabéticos (GONÇALVES, D.F . et al., 2004).

Gonçalves et al., ( 2004).enfocou com este estudo orientar e promover cuidados de enfermagem no domicílio, estimando a revalorização do atendimento de saúde através de visitas domiciliares, realizada no município de Arapongas, abrangendo: Jardim Aeroporto, Jardim Universitário, Jardim Primavera, cujos dados foram obtidos em um fichário do Posto Médico do Centro Social Urbano Lucy Geisel, constituída por 18 pessoas portadoras de Diabetes Mellitus tipo II, alguns princípios foram integrados na pesquisa: Ser morador de algum dos bairros cadastrados; estarem cadastrados na Unidade de Saúde da sua área;

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ser realmente portador de Diabetes tipo 2. Ao unirmos a metodologia e a análise a partir dos relatos dos pacientes, foi agrupado os fatos mais relevantes para o estudo na tentativa de compreender a realidade estudada, esta análise foi fundamentadas em três aspectos: resultados alcançados no estado; na fundamentação teórica e na experiência pessoal do investigador. O Diabetes Mellitus é uma prevalência no Brasil, merecem do Ministério da Saúde uma campanha nacional, este problema social e fisiológico é decorrente de complicações tardias, comprometendo órgãos e sistemas incidindo na piora acentuada da qualidade de vida do portador, em especial do tipo II. Cabe a nós, Enfermeiros estarmos atentos as alterações que acompanham este processo e sabermos diferenciá-los, ou seja, não valorizar somente a patologia e sim perceber que o ser humano é dotado de emoções, medos, alterações físicas.

Angioplastia subintimal sem o uso de stent em paciente diabético portador de lesão complexa no pé. (MARSSIERE, B., PEDRON,. et al., 2008).

De acordo com (MARSSIERE, et al., 2008). foi desenvolvido uma técnica de angioplastia subintimal sem o uso de stent, como uma opção em pacientes de elevado risco cirúrgico em portadores de feridas complexas nos pés, iniciado através de um relato de uma paciente de 66 anos, mulher apresentando múltiplas doenças com grau já avançado e com sinais de lesões e tumores no pé e fêmur. A revascularização e os cuidados adequados para os membros inferiores favoreceu uma cobertura estável e benéfica para a ferida, preservando o seu tecido antes acometido e agora diagnóstico e tratado, estimulando a melhora da deambulação, com a aplicação da angioplastia subintimal sem o uso do stent o que apresentou índices de salvamento para o risco de amputações em membros inferiores.

Ser portador de diabetes tipo 2: cuidando-se para continuar vivenciado. (WELFER, M., LEITE, M.T. 2005).

Estudo de natureza descritiva exploratória apontadas relatados por (Welfer, et al., 2005), atos, ações e palavras no período de março a abril de 2004, coletados a partir de perguntas e respostas onde foram gravados e salvos, entre 11 pacientes diabéticos que residem o município de Ijuí/RS dentre eles 2 do sexo masculino e 9 do sexo feminino, com faixa etária prevalente dos 42 aos 80 anos. Foram incluídos na pesquisa fatores como: tempo de diagnóstico do Diabetes Mellitus tipo 2; conhecimento sobre o cuidado dos pés, consumo de alimentos, controle da glicose, uso de medicações, higiene corporal,

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prática de exercícios. Os resultados apontados mostrou que os pacientes diabéticos sofrem de constante mutações presenciando e afetando seu estilo de vida, o que irá causar danos no seu cotidiano, foi notado que a equipe de saúde tem função importante na vida dos portadores, fornecendo suporte adequado evitando futuras complicações suprindo e originando possíveis agravos que a doença pode causar.

Amputações maiores de membros inferiores por doença arterial periférica e diabetes mellitus no município do Rio de Janeiro. (SPICHLER, D. et al., (2004).

Spichler et al., 2004)avaliaram a estimativa de evolução de 4.818 amputações maiores de membros inferiores devido a doença arterial periférica e diabetes mellitus no município do Rio de Janeiro, a metodologia em questão foi por base de coleta de informações e dados por revistas no período entre 1990 e 2000, estas fontes foram obtidos de 43 hospitais e 21 instituições públicas do (SUS), os seguintes dados foram determinantes para a seleção: idade, sexo, nível de amputação, taxa de incidência por vigilância passiva e captura-recaptura. Diante dos resultados definidos foi concluído que a mortalidade foi elevado em determinado hospitais com maior capacidade de prevenção dos casos mais extremos e onde o número de agravos é considerado um índice de complicação que influencia na terapêutica adequada, o que representa um risco de cinco vezes, o que determina um tópico fundamental para a saúde pública.

Conhecimento do cliente diabético em relação aos cuidados com os pés. (BARBUI, E.C. et al., 2002)

Barbui et al., (2002) Estavam interessados em avaliar o conhecimento dos clientes que freqüentam um ambulatório de Diabetes, em relação a sua doença e cuidado com os pés, foram entrevistados 32 pessoas no período de julho a setembro de 1997, aleatoriamente enquanto aguardavam o atendimento no ambulatório de Diabetes, além dos clientes que apresentavam complicações nos pés e estavam sendo atendidos no ambulatório de Pé Diabético, com diabetes tipo 2, realizado através de questionários que incluíam: dados de identificação, condições de saúde, moradia e atividade física, a outra parte: exame dos pés na residência, cuidados específicos, tipos de calçados utilizados e alterações na sensibilidade. Este estudo permitiu demonstrar o conhecimento do diabético em relação ao cuidado com os pés, a maioria das pessoas selecionadas 59,4% eram mulheres, e 41,6%

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do sexo masculino, em relação a faixa etária era predominante de 50 a 59 anos (43,8%) e acima dos 60 anos (43,8%), com estes resultados concluiu que os pacientes sabiam que os cuidados adequados com os pés era fundamental para evitar riscos, porém o autocuidado não era realizado corretamente, par isso é necessário que haja no cotidiano informações sobre diabetes, juntamente com seus familiares o que incluiu motivação e persistência, buscando a construção da cidadania e a qualidade de vida.

Diabetes mellitus e afecções cutâneas. (MINELLI, L, et al.,2003)

Minelli et al., (2003) fizeram uma revisão detalhada sobre tais doenças, evidenciando suas características clínicas, bem como uma abordagem terapêutica, através de referências bibliográficas, enfocando tópicos que incluímos na pesquisa como: idade superior a 40 anos, tabagismo, diabetes com mais de 10 de duração, diminuição dos pulsos arteriais ou hipoastesia, deformidades anatômicas e presença de ulcerações ou amputações prévias. Com estes dados foram comprovados que os diabéticos apresentam peculiaridades que os tornam suscetíveis a dermatoses, muitas destas doenças necessitam de diagnóstico rápido e tratamento adequado, par que sejam evitadas futuras complicações graves ou mesmo fatais. Neste estudo não foi referido local, tipo, amostra delimitada para a sua seleção, onde foi realizada uma revisão de literatura associando o Diabetes Mellitus com o surgimento de afecções cutâneas.

Transtorno na e extremidade inferior do paciente diabético. (SANTOS, M.E.R.C., et al. 2001).

Estudo conduzido por Santos et al., (2001).Com o intuito de orientar os agentes de saúde em relação aos pacientes diabéticos, foram identificados 17 publicações na busca de referências bibliográficas através de: Medline (1966 – 2000), Embase (1973 – 2000); Lilacs (1985 – 2000); Base de Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas, dentre outras, no presente estudo foram englobados: Historia clínica, exame físico e exame complementares (Doppler, curativos, medicações, entre outras), tendo como propósito identificar e classificar os pacientes de risco, iniciando com o tratamento precoce, colaborando na educação do paciente e da sua família, para prevenir a amputação e possíveis transtornos de extremidade inferior na população.

Análise retrospectiva dos pés de pacientes diabéticos do ambulatório de diabetes da santa casa de Belo Horizonte-MG. (CALSOLARI, C et al., 2002)

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Pesquisa avaliada por Calsolari et al., (2002) que iniciaram o relato enfocando a importância da necessidade da consulta periódica dos pés, centralizando o exame intensivo para resultados satisfatórios, foram entrevistados 234 pacientes diabéticos no ambulatório do pé diabético entre 1996 e 1999 da Santa Casa de Belo Horizonte, onde foram divididos por: idade, sexo, tipo de diabetes, tempo da doença, tipo de tratamento, higiene, uso de calçados, presença de deformidades nos pés. Diante das conclusões pode-se encontrar fatores que estão presentes na evolução do quadro do pé diabético e devido a isto é de extrema importância e competência a implantações de ações para amenizar e curar possíveis lesões, evitando amputações e o surgimento de úlceras futuras. O Diabetes Mellitus e a desnervação dos membros inferiores: a visão do diabetólogo.(SCHMID et al ., 2003)

Pesquisa conduzida Scmidt et al., (2003 ) Objetivando conservar a qualidade de vida do paciente afetado, inserindo a prevenção de modificações, dos sinais de alterações de hiperglicemia e seus efeitos colaterais as medicações, cegueira, nefropatia, dentre outras, foi estabelecido este trabalho na Santa Casa de Porto Alegre através de revisão sistemática, com a presença de médicos afim de detectar e usar a visão do diabetólogo, que se propôs a internar e avaliar o paciente minuciosamente afim de evitar um aumento nas taxas de glicose, onde foram identificados o tipo de Diabetes, onde prevaleceu o tipo II o que equivale a 90% relacionando a: defeitos na ação da insulina, disfunção das células B, sexo, dieta, autocuidado, manejo correto da medicação, acontecendo mais o sexo feminino 55% e 45 do sexo masculino, através de um programa de dietas e tendo uma higiene correta dos pés, são ensinamentos fáceis dos pacientes seguirem. Os pacientes diabéticos que apresentam lesões, bolhas, calosidades traumas, insensibilidade, ausência de dores nos membros inferiores, deve urgentemente ser avaliado pelo médico, o que será realizado um tratamento, exame físico pelo menos uma vez por ano e no domicílio periodicamente feito pelo paciente ou pelo familiar a cada duas horas seguindo todas as recomendações, medidas como estas não só prevenirá mais permitirá que o tratamento seja efetivo.Fatores predisponentes para amputação de membro inferior em pacientes diabéticos internados com pés úlcerados no estado de Sergipe. (NUNES, N.A.T, et al.,2006)

Estudo conduzido Nunes, et al., ( 2006) tendo como objetivo caracterizar os fatores predisponentes para amputação de membros inferiores nos doentes internados

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com Diabetes Mellitus e úlceras nos pés, durante o período de julho a dezembro de 2004, nos hospitais gerais no Estado de Sergipe, foi utilizada uma amostra não-probalística de conveniência, no período de 6 meses, através da busca ativa diária dos pacientes com pés diabéticos em três hospitais e após a permissão destes, foi iniciado exame clínico, físico e anamnese, onde foram analisados e inseridos pontos como: sexo, idade, amputação prévia, número de ulcerações, tempo de diagnóstico do diabete, tempo de ulceração, tempo médio de internação, gravidade das lesões e presença de pulso. O pé diabético é conceituado como uma situação de risco de amputação, e é considerado como um dos agravos mais complicado do Diabetes Mellitus, o que equivale por 40 a 70% totalizados de amputações de membros inferiores, esse fator é 15 vezes maior em portador do pé diabético, que é desenvolvido por 10% de pacientes diabéticos, o que se refere que o tratamento desta patologia acarreta um alto custo para a saúde pública mundial, (Resende) concluiu que a gravidade das lesões e a ausência dos dois pulsos distais e idades superiores a 60 anos, foram determinadas como fatores predisponentes para a realização de amputações, no Estado de Sergipe e que foi observado que há um índice elevado de amputações primárias e que não são submetidos a revascularização ou restaurações vasculares, o que poderia diminuir e salvar as extremidades.

Um sistema para o monitoramento do pé diabético. (CARVALHO, M, et al .,2001)

Carvalho, et al ., (2001) Este artigo objetiva em relatar um sistema de web, que estima em fornecer uma base ao exercício médico de prevenção do pé diabético e relacionar dados, que visam uma avaliação adequada das formas de tratamento, que serão incluídas na assistência da população conforme (Carvalho, Silva e Rezende; 2001), que desconhecem outro sistema como a web, que enfoca a conduta da prevenção da Diabetes baseado em dados coletados, através de questionários, este estudo não apresenta amostra local de estudo delimitado e nem os critérios para a sua seleção, onde foi proposta uma metodologia preventiva simples que necessita de uma orientação sucessiva e periódica do docente, determinando seus sinais e alterações que facilitem ao aparecimento de úlceras, foram apresentados bases que serão introduzidas no espaço desta idéia. Neste contexto foi implantado a nível nacional o “Projeto Salvando o Pé Diabético” no qual é tomado as direções do consenso Internacional sobre o Pé Diabético, onde cada Estado representa uma federação contendo uma equipe executora do programa de prevenção.

O cuidado sob a ótica do paciente diabético. (SANTOS, E.C.D ., et al., 2005).

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Santos et al., (2005) Pretende-se com esta pesquisa adquirir mudanças que influenciaram em regras, que serão utilizados para a produção de dados explicaram a finalidade de compreender os fenômenos psicossociais e relacionar ao tratamento da doença e influenciar a família no autocuidado com o paciente, onde foi realizado a pesquisa no Centro Educativo de Enfermagem para adultos e idosos em abril de 2003, de natureza descritiva e exploratória por estudo de caso, que permite entender a riqueza, diversidade e complexidade das duas pacientes mãe e filha, a mãe portadora de Diabetes Mellitus e sua filha que a acompanha no centro foram introduzidos na seleção da pesquisa: dados de identificação pessoal, aspecto relacionados ao tratamento e questões diretas e objetivas como: (1) como a senhora percebe as dificuldades diárias para o controle da Diabetes? Para a paciente, e (2) como você percebe as dificuldades diárias de sua mãe diante da doença? Para a filha. Os resultados explorados diante da pesquisa foram divididos em 2 pontos: 1 – descrição do paciente e 2 – os temas determinados durante a entrevista. Cabe a nós enfermeiros salientar que o conhecimento de estratégias para o cuidador apresente manobras para facilitar e ajudar ao paciente de tal forma que solucione o problema, tanto emocional como físico, com a participação integral dos familiares e através destas instruções contribuir para a melhora e o enfrentamento da doença, aumentando a confiança com a equipe de saúde.

Aspectos relevantes da interface entre diabetes mellitus e infecção. ROCHA, J.L.L., et al., (2002).

Segundo Rocha et al., (2002). As infecções que acometem os pés são os principais responsáveis para a proliferação de lesões pododáctilas, o que acarreta a amputações, o que demonstra elevados índices de custo, originalmente ocorrem 100 vezes mais em diabético, estima-se que 51% dos pacientes internados em setores de endocrinologia de hospitais universitários um dos fatores predisponentes para o desenvolvimento de úlceras são: dermatoses, neuropatia, doença vascular periférica dentre outras, na pesquisa não relata amostra local nem os critérios para a sua seleção. Diabetes Mellitus também induz o surgimento de outras infecções como o salmonelose é obrigatório destacar a importância da experiência clínica, da prevenção, diagnóstico precoce do tratamento é o acompanhamento e a avaliação multidisciplinar com a finalidade de obter resultados benéficos durante a prevenção de lesões e infecções nos portadores diabéticos, trata-se de uma revisão de literatura, objetivando a correlação

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de fatores prevalentes entre Diabetes Mellitus e infecção.

Atenção integral ao paciente com pé diabético: um modelo descentralizado de atuação no Rio de Janeiro. (CAIAFA, J. S et al., 2003)

Caiafa, et al., (2003)conduziu este projeto, tendo como objetivo reduzir em 50% a taxa de amputação em pacientes diabéticos, foi iniciado em agosto de 2002, atingindo mais de 700 profissionais da rede municipal, em ambulatórios dos serviços de cirurgia vascular dos hospitais da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, no Hospital Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, no Hospital Municipal da Lagoa, este projeto se deu por simpósio caracterizando por módulos distintos, composto por: nível básico, secundário e terciário.Diante dos dados colhidos durante a realização do curso de capacitação da rede básica permitiu sintetizar a extraordinária recepção demonstrada pelos pacientes e profissionais de saúde da rede básica, destinado a resolver ou minimizar as graves complicações dos portadores desse problema.

Análise retrospectiva sobre a prevalência de amputações bilaterais de membros inferiores.(LEITE, C.F., et al.,2004)

Estudo conduzido por Leite, et al., (2004) como objetivo determinar a prevalência de amputações bilaterais de membros inferiores, realizados no Hospital Nossa Senhora da Conceição, entre janeiro e abril de 2001, em 288 pacientes amputados, através de revisão de 288 prontuários do Serviço de Arquivo Médico e Estatística, foram incluídos nesta seleção: idade, sexo, doenças associadas, apresentação clínica, tipo, nível de amputação e taxa de mortalidade. De acordo com os achados foi concluído que as características dos pacientes com amputação unilateral e bilateral são idênticas, exceto nos casos amputados por pé diabético, neuropatia e infecção. Percebeu-se também que os pacientes diabéticos há uma interação entre doença e a lesão trófica de extremidades.

Análise clínica e evolução de 70 casos de lesões podais infectadas em pacientes diabéticos. (JORGE, B.H; et al.,1999)

Jorge et al., (1999) o trabalho tem como objetivo analisar 70 paciente diabéticos portadores de lesões internados para tratamento no Hospital Escola da Faculdade Federal

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de Medicina do Triangulo Mineiro. Compreendido entre 1988 e 1989. As lesões foram analisadas considerando-se o tipo de diabetes, tempo decorrido entre o diagnóstico de DM e a internação, agentes etiológicos freqüentemente encontrados nas culturas das secreções, tipo de tratamento requerido e evolução dos pacientes. A maioria dos pacientes estudados (87%) era portadora de DM tipo 2 (Arq. Bras. Endocrinol metab 1998, 43/5: 366) os pacientes foram avaliados, no período compreendido entre maio de 1988 e janeiro de 1989 que eram também previamente acompanhados no ambulatório de diabetes da Disciplina de Endocrinologia, outras 43 provinham de Uberaba e 27 residiam em 19 cidades diferentes. O acompanhamento destes pacientes é multidisciplinar que envolvem, setor de Infectologia, neurologia, cirurgia Vascular e cirurgia Plástica, serviço de nutrição. As coletas de dados foram feitas através dos prontuários, buscando diagnóstico e classificação do diabetes. Duração do DM. A análise foi realizar momento da admissão do paciente. As lesões foram classificadas segundo Wagner, (31,4%) das lesões eram grau 2,7 (10%) com grau 3,35 (50%) com grau 4 e 6; (8,6%) com graus 5º como conduta de rotina no momento da internação era feita a colheita direta das secreções para antibiograma, através de Swab. Os números demonstram a gravidade desta condição e são alarmantes, considerando-se que todas sofrem drásticas mudanças na qualidade de vida, pela interferência em sua capacidade de locomoção e dependentes de seus familiares. Além disso, a reabilitação das mesmas traz gastos incalculáveis aos serviços públicos, em termos de recursos humanos e equipamentos, visto que a maioria dos nossos pacientes, não podem arcar com estas despesas. Acrescenta-se ainda o fato de que os custos com o tratamento diabético são muito altos, sendo os casos amputados os mais dispendiosos por requererem internamentos, tratamentos prolongados.Conclui-me que a prevenção ainda é a maneira mais fácil de combatermos estes problemas. Deve-se a população diabética um atendimento ambulatorial especializado, com equipe multidisciplinar. Que o controle glicêmico, os cuidados com os pés, devem ainda ser estimulados a procurar assistência médica precocemente caso apareçam lesões nos membros inferiores.A importância da assistência de enfermagem na prevenção controle e avaliação à pacientes portadores de diabetes com neuropatia e vasculopatia. (Gamba 1991).

Gamba (1991) após realizar estágio de aperfeiçoamento técnico-científico na Inglaterra, onde atuou junto a podologista e enfermeiros especialistas em cuidados aos pés de pacientes portadores de Diabetes Mellitus. Relatou a sua experiência na implantação da

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assistência de enfermagem no programa de prevenção e controle do Diabetes Mellitus, visando contribuir para detecção precoce e no tratamento de lesões decorrentes das vasculopatias e neuropatias ocasionadas por essas afecções. O trabalho descreve um modelo de consulta de enfermagem direcionada ao atendimento à portadores de Diabetes Mellitus e que apresentaram úlceras tráficas varicosa mal perfurante plantar, a avaliação clínica e vascular e controle metabólico-nutricional.A autora elaborou um roteiro para a 1ª consulta de Enfermagem cujas informações eram investigadas no momento do atendimento.Realizado no ambulatório do Hospital São Paulo e Centro de Saúde da Escola Paulista de Medicina.O estudo não apresenta amostra delimitada nem os critérios para a sua seleção pela vista gama dos temas abordados, observa-se que o estudo engloba vários aspectos que, poderiam ser fracionados para facilitar e otimizar o aprendizado do cliente. Os resultados parciais alcançados indicam um índice de cicatrização total em 65% dos casos e com redução da lesão em 35% dos casos após dois meses de intervenção, contribuindo assim para a diminuição do número de amputações em portadores de DM. O trabalho realizado demonstrou qualitativa e quantitativamente que resultados benéficos podem ser alcançados mediante a atuação direta do enfermeiro na prestação da assistência ao cliente portador de Diabetes mellitus, esta assistência deve integrar o conjunto de ações que compõe o programa de controle e prevenção.

Achados da fundoscopia e alterações do pé diabético em pacientes do hospital Universitário Onofre Lopes / UFRN (CHACON, et al.,2005).

Chacon et al., (2005) nesse artigo tem como objetivo de identificar as alterações do pé diabético causadas pelas lesões microangiopáticas e das lesões do fundo de olho secundárias aretinopatia diabética. O método utilizado nessa pesquisa foi obtido através de amostra com 76 pacientes com Diabetes Mellitus tipos 1 e 2, que foram atendidos no ambulatório de Oftalmologia e Cirurgia Vascular do HUOL/UFRN, Natal-RN, no período de novembro de 2004 a janeiro de 2005. Esses pacientes tiveram queixas relativas a alterações da retinopatia diabética ou do pé diabético. É importante salientar que para melhor utilização dessa pesquisa realizou-se em todos os pacientes um exame clínico geral, vascular e oftalmológico. Porém, durante a avaliação, especificou-se principalmente o pé diabético, dando maior

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ênfase na investigação do status vascular da Classificação de Fontaine para Doença Arterial Obstrutiva Periférica, biomecânica, e teste do monofilamento de Semmes-Weinstein. Foi constatado de acordo com o exame oftalmológico uma refração e fundoscopia, que identificou as formas clínicas da retinopatia diabética. Os dados dessa pesquisa submeteu-se à análise estatística das variáveis primárias, consistindo na caracterização do grupo quanto ao tempo de doença idade do indivíduo e o nível de glicose, também foi realizado testes de associação entre variáveis secundárias, tendo como software usado para os testes estatísticos o Statistica Versão 5. Nessa pesquisa o autor pesquisou 76 pacientes diabéticos, verificando que a maioria com 97% dos entrevistados tinham idade maior de 40 anos, e cerca de 65% dos entrevistados tinham descoberto a doença há mais de 10 anos. Quanto a glicose a maioria (72,72%) tinham o nível de glicose em jejum acima de 100mg/dl. 55,26% apresentavam algum grau de retinopatia diabética.Com as alterações do pé diabético, identificou-se 59,93% com lesões com área de predominância isquêmica, enquanto 41,07% tinham ausência de sinais. 58,82% apresentaram área de predominância neuropática, e 41,18% sem sinais de neuropatia. Dos com retinopatia diabética 78,57% tinham comprometimento isquêmico no pé e 47,62% tinham algum grau de neuropatia diabética. Observou-se que a retinopatia diabética não proliferativa, nos seus diversos graus de comprometimento apresentou-se com percentuais em torno de 80% junto às lesões do pé diabético, seja isquêmico ou neuropático. Dos pacientes que tinham retinopatia 60,46% tinham alterações biomecânicas dos pés. Diante do exposto, concluiu-se que a RDNP teve uma maior freqüência nas lesões do pé diabético isquêmico, e a RDNP severa mostrou-se mais presente no pé diabético neuropático.

Análise de fatores associados à ulceração de extremidades em indivíduos diabéticos com neuropatia periférica (PORCIÚNCULA, M.V.P et al ., 2008).

Porciúncula et al., (2008) neste estudo tem como objetivo abordar sobre o risco para ulceração em pé de indivíduos diabéticos, testado na DAP (Associação de Doença Arterial Periférica) a ulcera do pé.A amostra foi de pacientes neuropáticos de sensório-motora simétrica, avaliado 32 indivíduos diabéticos tipo 2, com exame do monofilamento de 1 grupo estratificados em 2 grupos, conforme o histórico da presença de úlcera nas extremidades inferiores, inclusive os que apresentam úlcera ativa ou cicatrizada.

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Esse estudo enfocou a ND sensório-motora simétrica distal, com complicações de prevalência de risco para úlceras plantares em indivíduos com DM, verificando os pacientes com úlceras, fazendo uma comparação com os pacientes sem úlceras. O resultado desse estudo comprovou a associação entre as complicações neuropáticas e microvasculares previamente descrita, onde a maioria dos indivíduos avaliados apresentava retinopatia, com predominância no grupo com úlcera. O autor aborda sobre importantes estudos prospectivos envolvendo indivíduosQuanto a etiologia das úlceras de pé em indivíduos com DM, atribui-se 20% em decorrência exclusivamente da DAP, e o restante causado pela ND isolada ou em associação à DAP. A DAP desempenha um papel importante na cicatrização de lesões e risco de amputação. Em nosso estudo, os parâmetros empregados para diagnóstico de comprometimento da circulação arterial nos membros inferiores foram o ITB e o índice hálux-braquial. O ITB, validado pela angiografia contrastada, apresenta alta sensibilidade e especificidade para detectar estenoses > 50%, sendo recomendado pela comunidade científica para fins diagnósticos. Porém, diante de artérias não-compressíveis em membros inferiores - como ocorre mais freqüentemente em pacientes diabéticos ou idosos devido à calcificação da parede arterial -, o ITB pode fornecer resultados não-interpretáveis. Isso de fato ocorreu com 5 indivíduos da nossa amostra, que apresentaram ITB > 1,30. Nestes casos tem sido sugerido o uso do índice hálux-braquial. Não foi propósito deste estudo analisar o valor deste último índice no caso da falta de interpretabilidade do ITB. Porém, especulando que seu emprego poderia auxiliar na identificação de DAP em artérias mais distais de membros inferiores, e na capacidade de detectar associação com a presença de úlcera, optamos por um emprego mais amplo.Neste estudo o autor comprovou que houve uma associação entre as complicações neuropática e microvasculares do DM previamente descrita, onde a maioria dos indivíduos aqui avaliados apresentava retinopatia e nefropatia, com predominância no grupo com úlcera. Importantes estudos prospectivos envolvendo indivíduos com DM tipo 1 e tipo 2 confirmando a relação causal entre controle glicêmico precário e surgimento de complicações microvasculares e neuropáticas. Também foram encontradas correlação direta do nível de hemoglobina glicada e o risco destas complicações. É importante acrescentar que nesse estudo, o grupo de pacientes com úlcera apresentou menor valor de hemoglobina glicada que o grupo sem úlcera. Este achado inesperado deve provavelmente ser decorrente do fato de esses indivíduos apresentarem quadro mais grave de ND, que necessitaram acompanhamento clínico mais próximo, para cuidados

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com a úlcera.

Avaliação do conhecimento de medidas preventivas do pé diabético em pacientes de Rio Branco, ACRE. (OLIVEIRA et al 2005).

OLIVEIRA et al (2005) afirma nesse estudo que o pé diabético é uma das principais complicações do diabetes mellitus, de alto impacto social, caracterizado por lesões decorrentes de neuropatia, isquemia e infecção. Vários pacientes portadores DM desconhecem as medidas preventivas do pé diabético e do controle glicêmico.Nesse estudo o autor tem como objetivo fazer várias análises variadas sobre os fatores e risco de amputação, realizado em DM, a educação do paciente foi uma das análises citadas, considerando o fator de proteção.Nesse trabalho foi realizado uma revisão de literatura, realizada com o objetivo de avaliar a efetividade dos programas de educação dos portadores de DM para prevenir úlceras do pé diabético, concluiu-se que, após intervalo de seis meses a um ano da aplicação do programa, intervenções educativas breves reduzem a incidência de úlceras e melhoram os cuidados com os pés.Apesar da recomendação de programas educacionais mais abrangentes e intensivos, a aplicação de modelos simplificados com uso de folder ilustrativo, seguida de explicações breves, também produz resultados positivos. No presente estudo, mesmo considerando que após a intervenção educativa 32,1% dos pacientes mantêm atitudes de controle do DM inferior à mediana, os benefícios obtidos com a intervenção foram evidentes. Para as medidas preventivas do pé diabético, por exemplo, apenas 3,7% dos pacientes permaneceram com nível de conhecimento inferior à mediana.Embora os instrumentos de educação aplicados neste estudo sejam apropriados, é possível que a integração da equipe e uma dinâmica de interação profissional-indivíduo mais freqüente possam contribuir para maior adesão ao tratamento e responsabilidade em relação à doença, com conseqüente melhora da qualidade de vida dos pacientes. Tal promoção de saúde direciona a equipe multidisciplinar para uma visão holística do processo saúde-doença, reconhecendo a complexidade do sistema psíquico e somático do paciente, que necessita de informações complementares sobre controle, prevenção e complicações da doença e do compartilhamento da responsabilidade terapêutica, entre as várias categorias profissionais, contribuindo assim para o maior sucesso do programa educativo.

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Caracterização de pessoas com diabetes em unidades de atenção primária e secundária em relação a fatores desencadeantes do pé diabético (OCHOA-V. K., et al..2006).

OCHOA-V. et al..(2006) Nesse estudo tem como objetivo caracterizar os indivíduos com diabetes da rede básica de saúde com fatores desencadeadores do pé diabético. O autor afirma que o pé diabético representa um estado fisiopatológico multifacetado; caracterizado por úlceras que surgem nos pés da pessoa com diabetes e ocorrem como conseqüência de neuropatia em 90% dos casos, decorrentes de traumas que se complicam com gangrena e infecção, ocasionados por falhas na cicatrização e podem resultar em amputação, quando não se institui tratamento precoce e adequado. O autor utilizou um estudo descritivo desenvolvido em duas Unidades Básicas Distritais de Saúde – UBDS, localizadas ao Norte e sul da cidade de Ribeirão Preto-SP. Quanto à população do estudo constituiu-se por pessoas com diabetes tipo 2, com idade acima de 40 anos, foram pesquisados 101 pessoas que foram submetidas à avaliação dos pés, durante o período de setembro e dezembro de 2003. A coleta de dados teve como instrumento semi-estruturado, verificando os aspectos de identificação do paciente, os dados sócio-demográficos, e o relatório relacionado à doença e controle metabólico, os antecedentes clínicos e o problema nos pés. Também teve a avaliação dos membros inferiores, com condição dermatológica, circulatória, neuropática, estrutural, identificando o risco da lesão ou ulcera dos pés dos entrevistados. O autor ainda destaca que as alterações poderiam ser prevenidas com intervenções básicas e educação para os cuidados dos pés. Competência do portador de diabetes mellitus para o autocuidado: uma revisão de literatura. (PETERS, et al .. 2004)

PETERS, et al .. (2004) No Brasil o diabetes atinge cerca de cinco milhões de brasileiros e, anualmente provoca cerca de 25 mil mortes no país. Esta pesquisa tem como objetivo, conhecer a competência para o auto-cuidado de portadores de diabetes mellitus, de acordo com o proposto por Nunes, pretendemos oferecer subsídios para a assistência de enfermagem, conforme as reais necessidades do diabético. A pesquisa realizada foi do tipo exploratório com cunho quantitativo, sendo desenvolvido junto à Associação dos Diabéticos do Vale do Itajaí – Blumenau – SC. A população amostral desse estudo foi constituída por 59 diabéticos, sendo 27 do sexo masculino e 32 do sexo feminino. O auto-cuidado é envolver ativamente o diabético e seus familiares na efetivação do tratamento e conseqüentemente em bom controle da doença,

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tendo como meta a redução de complicação e uma vida mais saudável. Os profissionais da saúde não devem perder nenhuma oportunidade de avaliar o que o diabético sabe sobre sua doença e dar informações de forma clara e simples. Cabe também à equipe de saúde, contribuir para conscientização desses indivíduos em conhecer-se cada vez mais sua patologia, buscando possibilidades de melhorar sua vida e sua convivência com o diabetes. Observaram que os indivíduos do sexo feminino apresentaram maior percentagem para auto-cuidado. Pelo fato de caber a mulher, a posição de cuidadora, preocupada e interessada sobre sua saúde e bem estar. De modo geral, foram observados que quanto mais os indivíduos estiverem cientes da sua situação e a aceitarem, melhor poderá ser a competência para o auto-cuidado e também a participação dos mesmos nas associações de diabéticos pode melhorar sua auto-estima e motivação para o auto-cuidado.

Conhecimento das pessoas diabéticas acerca dos cuidados com os pés: uma revisão de literatura. (Rodrigues et al 2006)

Estudo conduzido por Rodrigues et al (2006). Ao escreverem o presente estudo caracterizam os perfis das pessoas diabéticas atendida em um ambulatório de um Hospital de São Paulo. Objetivando identificar o conhecimento dos portadores de diabetes mellitus sobre os cuidados com os pés. Trata-se de um estudo descritivo, desenvolvido no Hospital de Bare (FUNFARME), de São José do Rio Preto, no mês de agosto de 2004, em SP. Para a coleta de dados foi utilizado um questionário semi-estruturado, que constituído de cinco partes cujas variáveis eram, dados sócios demográficos, conhecimento do diagnóstico; estilo de vida; tratamento da doença e cuidados com os pés. Os dados foram processadas no EPIINFO Us 6.02. A população do estudo constituem-se de 100 pacientes com diagnóstico de DM, sendo que a média de idade foi de aproximadamente 43,5 anos e menos 16,17 a média de tempo de diabetes. Os resultados é duração e controle do diabetes apontaram , neste estudo que o tempo de evolução da doença foi de mais ou menos 14,1 anos e 15% faziam, um controle inadequado. A duração da doença e o maior controle glicêmico, configuram um grave cenário cujos fatores associados constituem risco importante para os agravos dos problemas nos membros inferiores. O presente estudo demonstra a necessidade do acompanhamento dos portadores de DM e o desenvolvimento de atividade educativas para sensibilizar tanto os clientes como os profissionais de saúde para se comprometerem com a prevenção do Pé Diabético.

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Efeito imediato do exercício físico sobre o comportamento da glicemia no indivíduo diabético do tipo 1 (HAYASHI, et al 2008)

Hayashi, et al (2008) nesse estudo comenta sobre a importância do efeito imediato do exercício físico no comportamento da glicemia no indivíduo diabético do tipo 1, fazendo um estudo de caso, tendo como sujeito um indivíduo portador de Diabetes Mellitus do Tipo 1, do sexo feminino, com 23 anos de idade, sedentária, ausente de complicações, obtendo um único método de tratamento a aplicação dos medicamentos Humulin nph 34 unidades (manhã) e 14 unidades (noite) e Humalog de 8 unidades (tarde). O material utilizado nesse estudo foi a esteira elétrica, e o medidor da glicemia capilar, tiras reagente de teste Medisense, lanceta SoftClix II para perfuração do dedo, freqüencímetro polar, estetoscópio e esfigmomanômetro. Inicialmente foi verificado os dados vitais, taxa de glicemia de repouso, calculada a freqüência cardíaca de treinamento através da fórmula de Karvonen. Depois de 5 minutos de aquecimento e alongamento, o indivíduo iniciou a caminhada na esteira onde a carga foi aumentada progressivamente por 5 minutos até atingir a FC de treinamento prevista, alcançando 6 km/h e 1% de inclinação, onde manteve os próximos 34 minutos, depois a carga foi regredida gradualmente, depois do repouso, verificou-se a glicemia aos 15 e 30 minutos da caminhada, e aos 30 minutos depois de cessado o exercício, foi monitorada durante o exercício a pressão arterial foi aferida a cada 5, 15 e 30 minutos no 5º minuto. Com o estudo o autor verificou uma redução de 50% no nível de glicemia sangüínea ao longo da realização do exercício, e que, algum tempo depois de cessado a atividade, a taxa de glicemia voltou a subir. É importante salientar que o exercício físico, associado à dieta e medicamentos anti-diabéticos, é básico para o tratamento do Diabetes Mellitus, ajudando no controle da doença, prevenindo as complicações, promovendo outros benefícios, resultando numa melhora das condições gerais e conseqüentemente melhora da qualidade de vida deste pacientes.

Enfoque multidisciplinar ao paciente diabético: avaliação do impacto do “Staged Diabetes Management” em um sistema de saúde privado. (LEITE, et al 2008)

Leite, et al (2008) nesse estudo realizou uma avaliação do impacto do Staged Diabetes Management (SDM), para verificar a melhoria do controle glicêmico, perfil lipídico e pressão arterial, e a satisfação dos pacientes no atendimento.

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O estudo tem como objetivo diminuir as variações na prática clínica, reduzindo os custos do atendimento, essa atenção é denominada Staged Diabetes Management (SDM), servindo de modelo prático de guia para decisões clínicas, utilizando um algoritmo que estabelece o tempo máximo de cada tipo de intervenção, nas fases de início, ajuste e manutenção do tratamento, este princípio, estabeleceu que o SDM se baseasse em alcançar os objetivos terapêuticos dos pacientes, reconhecendo as metas a serem atingidas durante o tratamento. O autor enfocou uma abordagem multiprofissional, que é ideal para o atendimento ao diabético, por causa da complexidade da consulta. Segundo o autor a maioria dos pacientes mostram que a população brasileira tem características próprias quando se refere a valorização da saúde pessoal. Atualmente existem evidências científicas, fornecendo importância do controle glicêmico, enfatizando os pacientes com DM, mostrando o custo elevado para os planos de saúde, e o mau controle do DM, que é maior do que o investimento no sistema clínico multiprofissional para manter o bom controle glicêmico. Dessa forma, conclui-se que o SDM, na atenção programada ao paciente com DM, é um método excelente, principalmente na educação dos profissionais da área de saúde, tem uma boa aplicação como algoritmo, guiando a prática multiprofissional do dia-a-dia. E desta forma estabelece o tempo para alcançar os objetivos principais para a terapia dos pacientes, prevendo a metodologia para avaliar periodicamente os resultados obtidos no processo. Feridas crônicas de membros inferiores: proposta de sistematização de assistência de enfermagem a nível ambulatorial. (TUYAMA et al 2004)

Tuyama et al (2004) O estudo comprovou que a sistematização da assistência de Enfermagem (SAE) é um importante instrumento de trabalho que possibilita a aplicação dos conhecimentos técnicos, o estabelecimento de fundamentos para a tomada de decisão e o registro adequado da assistência prestada. O objetivo do trabalho é apresentar uma proposta de instrumento orientadora da sistematização da assistência de Enfermagem (SAE) a nível ambulatorial a pacientes com feridas crônicas em membros inferiores. Para a elaboração deste instrumento, procurou-se conhecer serviços públicos da rede ambulatorial e hospitalar na Cidade de São Paulo. Além do levantamento bibliográfico, entrevistaram 3 enfermeiras estomaterapêutas e uma Enfermeira docente. A amostra foi através de identificação, composta por inflamações referentes à identidade do paciente: nome, idade, cor. Suas condições sócio-econômicas: renda, dependência de terceiros; Condições de moradia: anamnese; diagnóstico e prescrição de enfermagem. O instrumento foi testado

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por um período aproximado de dez dias e cada enfermeira aplicou-o na assistência a cerca de 3 pacientes. Segundo as Enfermeiras consultadas, o protocolo foi um facilitador para sua prática, propiciando a obtenção de informações necessárias para a avaliação e acompanhamento diário da evolução das feridas e conseqüentemente, para a continuidade de assistência. As Enfermeiras têm um importante papel a desempenhar no tratamento das feridas crônicas e a sistematização da assistência de enfermagem é um instrumento efetivo para a abordagem desse problema de saúde. Espera-se que a adoção de um protocolo de assistência de Enfermagem a pacientes com feridas crônicas ofereça subsídios para a sistematização dessa assistência, servindo de guia para a avaliação objetiva do paciente e da ferida, possibilitando a elaboração de diagnósticos de enfermagem, a prescrição de cuidados, o registro de dados essenciais para o tratamento e evolução da assistência, favorecendo a comunicação entre a equipe de Enfermagem e todos os profissionais que assiste ao paciente e possibilitando a realização de pesquisa na área.

Grupo educação apoio: visualizando o auto-cuidado com os pés de pessoas com diabetes mellitus: uma revisão de literatura. (COELHO et al 2006)

Coelho et al (2006) trata-se de um estudo na prática educativa em grupos, com objetivo de desenvolver uma proposta de educação em saúde participativa voltada para o auto-cuidado de pessoas com DM, visualizando a prevenção e o cuidado das complicações do Pé Diabético. Foi aplicada em uma unidade ambulatorial de Santa Catarina. Com 10 pessoas portadoras de Diabetes Mellitus tipo 2, nas quais faziam acompanhamento ambulatorial e manifestaram interesse e disponibilidade em participa. Seis do sexo feminino e quatro do masculino com idade entre 52 e 76 anos. O tempo de diabetes variava entre seis e quarenta anos. Os encontros foram organizados considerando a possibilidade de todos participarem espontaneamente, sem obrigatoriedade ou sensação de exclusão. Procurando abrir espaço para que pudessem expressar suas percepções, conhecimentos, desejos e o momento pelo qual passaram. Os déficits de auto-cuidado relacionadas ao pé diabético foram identificadas nesses encontros e construídas possibilidade de superação das mesmas. A não referência o tipo de estudo, porém tem como palavra chave. Enfermagem-Educação em Saúde. Auto-cuidado. Diabetes Mellitus. Pé Diabético12. Com tudo referem utilizar nos grupos de pacientes: orientação metodológica a proposta de Trentimi e Dias (1997) denominadas “4 Enes” (4 R). No presente artigo foi relatado à experiência educativa desenvolvida para promover o auto-cuidado às pessoas com Diabetes Mellitus

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visualizado a prevenção e o cuidado do Pé Diabético como proposta da disciplina da prática assistencial do curso de Mestrado em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina.

Incidência de amputação de membros inferiores em pacientes portadores de diabetes em serviço de emergência de um hospital escola. (AVELINO, et al 2008)

Avelino, et al (2008) nesse estudo em evidência tem como objetivo comentar sobre a incidência de amputação de membros inferiores em pacientes portadores de diabetes em serviço de emergência . O trabalho tem como finalidade investigar a incidência de amputações de membros inferiores em pacientes portadores de DM em um serviço de emergência num hospital escola (SAME), durante o período de outubro de 2002 a dezembro de 2003. A metodologia utilizada nesse estudo foi a descritiva, pós-factual com abordagem quantitativa. Quanto a coleta de dados foi realizada através de formulário, com questões fechadas, como também a coleta de prontuários no SAME (Serviço de Arquivo Médico e Estatístico). Foram entrevistados 156 pacientes portadores de diabetes, verificando-se que 41% desses entrevistados sofreram amputações de membros inferiores. Nesse estudo constatou-se que houve uma maior prevalência de pacientes do sexo masculino. Quanto a faixa etária foi de 60 a 80 anos, prevalecendo principalmente os casados. Concluindo este estudo resultou que existe a possibilidade de analisar a incidência de amputações de membros inferiores em pacientes portadores de DM, mesmo se essa análise for limitada, devido à insuficiência de dados, tais como: classificação da DM e controle glicêmico rigoroso, que são fatores importantes para melhor a explanação do objeto de estudo.

Intervenção fisioterapêutica na comunidade: relato caso de uma paciente com AVC: uma revisão de literatura (FERREIRA, F.N. et al 2005)

Ferreira (2005) O objetivo deste estudo foi verificar os benefícios da intervenção fisioterapêutica na comunidade em atenção a uma paciente com AVC (Acidente Vascular Encefálico). A paciente é acompanhada pelo PSF, do Bairro Inocoop no Município de Jequié – Bahia.

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Este estudo descreve o caso de uma paciente de 74 anos de idade, sexo feminino, acometida por AVE há aproximadamente oito anos, acometendo o lado direito do corpo e submetida a tratamento fisioterapêutico. A. S. é portadora de hipertensão artéria e diabetes mellitus, diagnosticado pelo médico da Universidade de Saúde a pelo menos 4 anos e esta diariamente sob efeito de medicamentos para diminuir os efeitos dessas patologias. Devido a dificuldade de A. S. se deslocar de sua residência até a unidade de saúde foi proposto na disciplina fisioterapia comunitária que três alunas prestassem atendimento semanal a esta paciente. Foram realizadas quatro visitas no decorrer da disciplina. Após intervenção fisioterapêutica a paciente apresentou evoluções significativas. Verificou-se redução do edema de membros inferiores e melhora da dinâmica circulatória progressiva, observada a cada semana. Houve retorno parcial do movimento de abdução dos dedos do pé, bem como extensão e flexão dos dedos e tornozelos. As posturas sentada, deitada e de pé foram ajustadas de acordo com as limitações físicas. Orientações quanto à higiene, alimentação e cuidados com o pé diabético foram seguidas tanto pela paciente como pelo seu cuidador. A presença do Fisioterapeuta na comunidade se torna relevante na medida em que contribui para a promoção, prevenção, recepção e reabilitação obedecendo assim os princípios do atual modelo de saúde e conseqüentemente promovendo a melhora da qualidade de vida da população.

Estimativa do impacto econômico associado ao Diabetes Mellitus no Brasil para o ano de 2000. (VIANNA, et al ., 2000).

Vianna et al., (2000). Este estudo tem como objetivo principal estudar o Diabetes Mellitus (DM) que é uma doença crônica decorrente da deficiência relativa, na ação da secreção de insulina. Existindo evidencia sobre o impacto econômico, limitando os estudos em países industrializados e poucos estudos no Brasil. Os custos hospitalares são altos, calculando que representam 37,2% dos custos totais para tratamento do diabético.O método utilizado nesse estudo foi o custo da internação pelo diabetes, que depende do gasto direto com seu tratamento e suas complicações, estimado em dados retirados do sistema DATASUS, referente ao ano de 2000, calculando o valor médio das internações do valor das internações gerados pelos onze complicações de maior importância dos diabéticosA discussão gerou em torno do valor total alcançado para as internações causadas pelo DM e suas complicações, ficando em torno de R$ 664.262.693,00.

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O autor chega a conclusão que existem várias complicações decorrentes do DM, partindo da análise dos desfechos clínicos e do efeito do tratamento preconizado sobre os mesmos, senso possível avaliar o impacto econômico das enfermidades e a diminuição dos custos da utilização do tratamento farmacológico.

Isolamento e perfil de suscetibilidade de bactérias de pé diabético e úlcera de estase venosa de pacientes admitidos no pronto-socorro do principal hospital universitário do estado de Goiás, Brasil. (FERNANDES, et al., 2007)

Fernandes et al., (2007) Esse trabalho visa abordar sobre o isolamento e o perfil de sustentação de bactérias nos pés de indivíduos diabéticos com ulcera de estase venosa de pacientes, contextualizando as lesões infectadas de membros inferiores (úlceras diabéticas e úlceras de estase venosa), provocando grande sofrimento e incapacitação funcional com impacto social, econômico e aumento do risco de complicações severas. O autor procurou nesse estudo caracterizar a microbiota, e com isso determinar o perfil de sustentação antimicrobiana das bactérias isoladas de lesões de membros inferiores secundárias a úlcera de estase venosa e pé diabético. O método utilizado nesse trabalho foi o estudo de caso em pacientes portadores de lesões de membros inferiores, diabéticos, e com úlcera de estase venosa. O estudo foi realizado na emergência do hospital universitário de Goiânia (GO), no período de fevereiro de 2005 a agosto de 2006. Quanto a coleta de material utilizada foi com swab de algodão para realização de cultura e teste de sensibilidade antimicrobiana, através de técnicas preconizadas. Quanto aos resultados deste estudo detectou-se a presença de bactérias em 88,46% dos entrevistados, onde os cocos gram-positivos foram caracterizados como Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis. Também é importante salientar que dentre dos bastonetes gram-negativos, foram detectados Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli,Proteus mirabilis e Enterobacter sp. Por fim, conclui-se que os microrganismos isolados das lesões de membros inferiores do pé diabético e úlcera de estase venosa, foram incluídos nas bactérias gram-positivas e negativas, acrescentado a elevada resistência de muitos antimicrobianos.

O Cuidado sob a ótica do paciente diabético e de seu principal cuidador: uma revisão de literatura. (SANTOS E. C. B., et al.,2005)

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Santos (2005) apesar de, no século passado, ter sido inquestionável o avanço científico na área de diabetes, a qualidade do cuidado ao paciente diabético é, ainda hoje, pobre. Partindo de tais reflexões, o presente estudo tem por objetivo descrever como o paciente diabético e o seu principal cuidados percebem as dificuldades diárias para o controle de Diabetes Mellitus, visando contribuir com subsídios para o planejamento de ações de saúde voltadas para o planejamento de ações de saúde voltados para a assistência integral a essa população, que levem em conta suas dimensões psicológicas. O Estudo de natureza descritiva e exploratória. O estudo de caso é uma modalidade de pesquisa qualitativa útil para investigar situações singulares e salientar peculiaridades que merecem ser focalizadas por se destacarem em determinado contexto, geralmente mais amplo. Os pesquisadores realizaram o estudo no Centro Educativo de Enfermagem para Adultos e Idosos, em abril de 2003. A escolha da amostra deu-se por conveniência, sendo constituída por uma paciente diabética e sua filha, que freqüentemente o referido centro. Para a coleta de dados foram utilizados roteiro de entrevista semi-estruturado, gravadas (áudio) e fitas K-7, termo de consentimento livre e esclarecido neste estudo de caso procurou-se chamar a atenção da equipe multidisciplinar para o fato de que além dessas dificuldades, existem outros fatores que estão intimamente entrelaçados com as questões instrumentais e comportamentais.

Oficina de educação em saúde: uma estratégia educativa no controle da Diabetes Mellitus tipo II no programa de saúde da família em Belo Horizonte/Brasil. (TORRES, H de C., et al,.2007)

Torres et al., (2007) afirma que esse trabalho tem como objetivo principal apresentar a experiência de capacitação junto aos profissionais de Saúde da Família, como estratégia educativa no controle da Diabetes Mellitus tipo II, em Belo Horizonte, Minas Gerais. É importante destacar que esse estudo utilizou-se de oficinas como prática pedagógica, com elaboração de temas para reflexão, onde realizou-se quatro oficinas práticas, abordando as ações de educação em saúde sobre diabetes, nutrição, atividade física, pé diabético, auto-monitoração, sendo utilizado dinâmicas interativas e estudo de caso clínico. Essas oficinas foram distribuídas por discentes e docentes da área de enfermagem, tendo a participação da equipe multidisciplinar, contribuindo para a equipe de saúde da família, para melhorar a compreensão, interatividade, motivando para trabalhos futuros. Este trabalho evidenciou a importância considerar a mudança de comportamento como um

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desafio a ser enfrentado por profissionais de saúde e usuários, onde foi aplicada atividades educativas periódicas foram destacadas pela equipe como uma ferramenta fundamental para o gerenciamento da educação do auto-cuidado da doença. Evidenciou-se nesse estudo uma avaliação da oficina, trazendo repercussões positivas, através de uma estratégia pedagógica, de fácil compreensão, interativa, lúdica e motivadora para desenvolver futuros programas de educação em saúde.

Pé diabético: análise bacteriológica de 141 casos. (CARVALHO, C. B.M. et al 2004)

Carvalho et a., l (2004) o estudo tem como objetivo avaliar a infecção com graus I e II de classificação de Wagner, afirmando que a Diabetes Mellitus (DM) é um dos mais importantes problemas mundiais de saúde atualmente, afetando as pessoas, surgindo à incapacidade, mortalidade prematura, e quando trata-se dos pés do diabético resultam em complicações crônicas do DM, causando grande mobilidade entre os diabéticos e, muitas vezes até mesmo a amputação dos pés ou pernas. A metodologia utilizada nesse estudo foi um estudo de caso no período de março de 2000 a novembro de 2001, com 141 pacientes do Centro Integrado de Diabetes e Hipertensão (CIDH), atreves de questionário nessa pesquisa. Verificou-se que as principais queixas dos pacientes são as lesões em membros inferiores que causam ferimento nos pés. A coleta foi realizada através das lesões submetidas a anti-sepsia e limpeza com solução de cloreto de sódio estéril administrada em forma de jatos direto sobre a limpeza com tampão de gaze esterilizado. Utilizou-se uma lâmina de bisturi estéril para o debridamento, retirando todo o tecido necrosado, depois foi coletado o material da base da lesão, que foi coleado com o auxílio de dois swabs esterilizados, que foram saturados com o material coletado, logo após a coleta, sendo um acondicionado em meio para transporte Stuart e o outro em meio para transporte Cary e Blair.Nesse estudo o autor encontrou isolamento de cepas patogênicas clássicas e de cepas multiresistentes. As bactérias resistentes a antibióticos são associadas com falha terapêutica, aumentando a morbidade e mortalidade do paciente. É importante destacar a ausência de laboratório de microbiologia no CIDH, onde foi escolhido o antimicrobiano no tratamento de pacientes diabéticos com úlceras infectadas realizada de forma empírica.

Pé diabético: aspectos clínicos. (BRASILEIRO, J.L. et al., 2005)

Estudo conduzido por Brasileiro et al. (2005) objetivou descrever os aspectos clínicos

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do pé diabético, uma vez que o mesmo constitui complicações crônicas, de etiologia freqüentemente multifatorial com comprometimento vascular, neural, articular, e infeccioso. Além disso poderá ocorrer mutilação ao individuo portador de Diabetes Mellitus. A doença que leva a uma alta taxa de internação, o pé diabético representa um grande problema de saúde pública. Estima-se que globalmente sua prevalência seja em torno de 120 milhões de pessoas em 4 a 10% destes desenvolvem lesões no pé. Estudo foi realizado no serviço de angiologia e cirurgia vascular no hospital universitário de Mato Grosso do Sul no período de 1998 a 2002. Através de uma análise de retrospectiva de 56 casos de pé diabético. Os critérios de seleções foram baseada em faixa etária, sexo, idade, raça, diabetes tipo 1 e 2 e tipo do pé diabético. Dois 56 paciente estudados, 33 (58,9%) do sexo masculino e 23 (41,1%) do sexo feminino enquanto a raça predominante foi a branca (69,6%) seguida da parda (28,6%) e da negra (1,8%). Quanto à distribuição estaria a maioria (60,8%) dos pacientes entre 31 e 50 anos, 10 (17,8%) pacientes tinham idade superior a 70 anos e apenas dois (3,6%) tinham menos de 30 anos. O Diabetes Mellitus tipo 2 (ou insulino-independente) foi o mais comum (94,6%), enquanto apenas 5,4% dos casos eram tipo 1 (ou insulino dependente). O pé diabético foi prevalente entre indivíduos do sexo masculino faixa entre 51 e 71 anos portadores de diabetes tipo 2 em uso de hipoglicemiantes orais e com duração inferior a 10 anos. A neuropatia periférica foi a etiologia mais prevalente no pé diabético, enquanto que a vasculopatia foi a causa mais freqüente de amputação. A orientação sobre prevenção de complicações do pé dada aos pacientes constitui um importante instrumento na redução de incapacidade e deformidades por pé diabético. Apesar das implicações no bem-estar e sobrevida dos pacientes, a amputações ainda e necessária e foi realizada em 71,4% dos casos.

Pé diabético: avaliação da evolução e custo hospitalar de pacientes internadas no conjunto hospitalar de Sorocaba. (MILMAN, 2001)

Milman (2001) nesse estudo tem como objetivo comentar sobre o pé-diabético, avaliando a evolução e o custo hospitalar de pacientes internados no conjunto hospitalar de Sorocaba.A amostra avaliou-se 23 pacientes com idade entre 39 a 80 anos, no período de abril a novembro de 1999. Os entrevistados tinham DM tipo 2.O método utilizado foi o quantitativo, onde realizou-se um estudo de pacientes com lesões

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de membros inferiores internados nas enfermarias do Conjunto Hospitalar de Sorocaba (CHS), com os pacientes atendidos através do SUS – Sistema Único de Saúde. Quanto aos resultados dessa pesquisa o autor avaliou através da análise estatística não mostrando associação das variáveis nos pacientes, tempo de diagnóstico do DM, nível glicêmico, severidade ou recorrência, com pacientes com mais de 10 anos de diagnóstico da doença. O Pé Diabético é uma patologia grave em nosso meio, culminando com as amputações, internações prolongadas e altos custos hospitalares. O Diabetes Mellitus é um dos problemas mundiais de saúde mais importantes da atualidade uma doença com elevada morbilidade e mortalidade. Uma de suas complicações mais freqüentes, caracterizado pela presença de lesões nós pés em decorrência das alterações vasculares. Fatores como idade, tipo e tempo de diagnostico do DM, controle metabólico, tabagismo, alcoolista, hipertensão arterial e falta de bons hábitos higiênicos no cuidado com os pés são as causas dessas complicações. Tais fatores favorecem a formação de úlcera, infecção e gangrena, podendo causar amputação. O Pé Diabético é responsável por parcelas significativa das internações de pacientes diabéticos, como também na maior causa de hospitalizações prolongadas, nestes pacientes. Sendo um considerável fator de incapacidade, aposentadoria precoce e mortes evitáveis. Além destes graves problemas, deve-se levar em conta os gastos e as internações prolongados que causam grau de prejuízo ao sistema público de saúde. Portanto, a prevenção adequada desta complicação do DM torna-se obrigatória, pelo diagnóstico mais precoce do DM, rigoroso controle metabólico e orientações para os cuidados com os pés.

Pé diabético: o papel do enfermeiro no contexto das inovações terapêuticas. (HIROTA, C.M.O et al., 2008).

Hirota, et al., (2008) O objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão de literatura sobre as ações terapêuticas para o tratamento do pé diabético. Foram incluídos neste estudo seis capítulos de livros e dois artigos publicados em sites da internet, totalizando 23 referencias. Foi realizada uma pesquisa bibliográfica sobre o assunto em publicações científicas como periódicos e livros. Foram selecionados artigos sobre o assunto pé diabético enfocando as inovações terapêuticas existentes e a atuação do enfermeiro. A revisão bibliográfica empreendida permitiram sintetizar que o tratamento citado são de longa duração, situação que muitas vezes requer paciência e cuidados diários com as

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lesões dos pés de portadores de Diabetes Mellitus.

Projeto de assistência ao pé do paciente portador de Diabetes Mellitus. (LOPES, C.F. 2003)

Lopes (2003) projeto elaborado pela equipe de assistência ao pé diabético do Centro de Diabetes da Secretaria de Saúde do Estado a Bahia (CÉDEBA). A referida revisão da literatura tem o objetivo de fortalecer as ações na rede de saúde para identificação e classificação de lesões em pés de pacientes portadores (DM) a fim de facilitar a adoção de medidas preventivas e terapêuticas de forma simples, consistente e sem custas elevadas. Foram realizadas um pequeno levantamento dos AMJ no período de 01 de janeiro a 30 de julho de 1999 em três grandes hospitais públicos de Salvador.É um trabalho de revisão de literatura com ênfase em um diagnóstico precoce de lesões que precedem a ulceração e a amputação e, assim, adotar as respectivas medidas terapêuticas e preventivas. Foram obtidas amostra: Hospital Universitário Professor Edgar Santos (HUPES) = 12, Hospital Geral do Estado (MGE) = 48 e Hospital Central Roberto Santos (HCRS) = 204. Através de revisões nos prontuários dos pacientes dos hospitais citados. Os autores constataram que a origem da lesão no pré estava relacionada a trauma em 20 pacientes, sendo cerca de 50% por trauma único e 50% por trauma repetitivo; houve registro de isquemia em 16 e infecção em 11, o que, mais uma vez coincide com a literatura mundial foi observado que em nosso meio há também carência de registro de custo; no entanto, à literatura revela que a complicação dos pés é uma das mais sérias e onerosas complicações do DM. Conclui-se a complexibilidade de uma assistência integral ao pé do individuo portado de DM, com a esperança de sensibilizar todas as pessoas direta ou indiretamente ligadas com o referido trabalho e alcançar um dia a tão sonhada redução na taxa de amputações de membros inferiores em nosso meio.

Qualidade de vida e complicações crônicas da diabetes. (SILVA, et al .,2003).

Silva et al., (2003) nesse estudo aborda sobre a qualidade de vida e as complicações crônicas advindas da diabetes, tendo como objetivo estudar as pessoas diabéticas, que sofrem complicações crônicas demonstrando a qualidade de vida inferior a dos que não sofrem seqüelas da doença, fazendo uma comparação após uma análise da microangiopatia, catarata, macroangiopatia, neuropatia autonômica, doença cardíaca coronária, história passada de acidente vascular cerebral, hipertensão arterial e doença arterial periférica.

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A amostra foi avaliada com 116 sujeitos com diabetes, onde 44,6% do sexo masculino, com idade entre 16 a 84 anos. Na metodologia aplicou-se o método quantitativo, através da aplicação de questionários. É importante salientar que quando controlada a gravidade de complicações como a retinopatia e a nefropatia, constata-se que não existe uma relação linear entre a gravidade da complicação crônica e o impacto na qualidade de vida, uma vez que, por vezes, doentes com níveis mais graves da complicação apresentam uma qualidade de vida superior à de indivíduos com níveis menos graves da seqüela.Dos doentes entrevistados teve uma prevalência de 59,8% com complicações crônicas decorridas através da diabetes. Porém, percebeu-se que os pacientes que sofrem de complicações crônicas da diabetes demonstraram que a qualidade de vida é inferior a dos doentes que não tem seqüelas.Diante do exposto, constatou-se que não existe uma relação linear entre a gravidade da complicação e o impacto na qualidade de vida, uma vez que, por vezes, doentes com níveis mais graves da complicação apresentam uma qualidade de vida superior à de indivíduos com níveis menos graves desta.

Nível de informação dos pacientes atendidos pelo programa de diabetes do ‘cais” – valparaíso de Goiás/GO. (FÉLIX, C.S et al., 2008)

Félix et al., (2008) Este trabalho tem como objetivo principal avaliar o nível de informação dos pacientes atendidos pelo programa de diabetes do CAIS – Centro de Atendimento Integral da Saúde, na cidade de Valparaíso-GO.A pesquisa teve como a metodologia bibliográfica e a pesquisa de campo, onde foi utilizado 20 pacientes, com idade de 52 a 76 anos, de ambos os sexos.A amostra foi aplicada no período de 01 a 30 de abril de 2006, através de questionário com perguntas fechadas sobre o assunto, onde verificou-se sobre o conhecimento da doença, conceito, sintomas, dietas, complicações, tratamento, entre outros temas, correlacionado com o assunto. O questionário foi aplicado de forma simples para melhorar a compreensão dos entrevistados. O autor afirma que o Diabetes Mellitus tipo 2 é uma doença crônica, tendo alta prevalência em pessoas com idade acima de 30 anos, com predisposição genética, juntamente com fatores de risco, como obesidade, sedentarismo e idade avançada; como também os fatores ambientais como a ingestão de calorias em excesso.

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Nessa pesquisa o autor constatou que a maioria dos entrevistados tinha o nível de escolaridade baixo, a maioria tinha apenas o ensino fundamental incompleto, apresentando conhecimento satisfatório sobre a doença. Porém, verificou-se também que a maioria dos entrevistados não tinha informações sobre a importância da atividade física para a reabilitação do diabético.

Doença vascular e diabetes. simpósio pé diabético. (LUCCIA, 2003)

Luccia (2003) alho tem como objetivo analisar as doenças vasculares e a Diabetes Mellitus, que afeta grande parte da população, onde analisou-se a arterioesclerose do diabético, apesar de ser prevalente no território infra-inguinal, tende a ser disseminada. Portanto, são comuns as necessidades de intervenção, tanto no território aorto-ilíaco quanto no fêmoro-poplíteo ou poplíteo-distal.Mesmo considerando algumas características relativamente específicas da doença arterial macrovascular do diabético, todas as técnicas de cirurgia vascular convencional ou endovascular são também empregadas nesses pacientes.A concomitância de doença em mais de um território é freqüente, e é claro que o fluxo proximal tem que ser adequado para permitir o funcionamento de reconstruções distais. Essas intervenções cirúrgicas podem ser divididas topograficamente como sendo do território aorto-ilíaco e fêmoro-poplíteo e, respectivamente, sob o aspecto funcional, como de aporte e vazão do fluxo de sangue oxigenado.Serviços que sistematicamente têm praticado revascularizações distais, com os cuidados indicados, têm conseguido reduzir o número de amputações, com taxas de perviedade dos enxertos próximas a 80% em até 50 meses de seguimento e taxas de mortalidade perioperatória em torno de 3%2.Os resultados de excelência não são simples de alcançar. Pacientes que necessitam desse tipo de atendimento, em nosso meio, nem sempre conseguem internação a tempo de impedir a evolução para amputação maior. Nos serviços de emergência, macas se acumulam com pacientes com pés diabéticos, neuropáticos, infectados ou isquêmicos, demandando atendimento.No caso de amputações maiores, quando inevitáveis, atitude reconstrutiva e conservadora em relação ao nível da ablação e positiva no sentido do encaminhamento para a reabilitação deve ser adotada. Desse modo, com o conhecimento de todas as possibilidades, incluindo o potencial de reabilitação pós-amputações, pode-se atingir juízo crítico nas indicações das revascularizações, bem como na funcionalidade do salvamento de membros,

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particularmente em amputações parciais do pé, que ainda são feitas freqüentemente de maneira insatisfatória.Muitos desafios precisam ser enfrentados para que os pés, assim como seus primos considerados mais nobres, apesar de também atacados pelo diabetes, como o coração, os rins e os olhos, mereçam a atenção devida, e este quadro sombrio possa ser revertido.

Internações por pé diabético: comparação entre o custo direto estimado e o desembolso do SUS. (REZENDE, K.F. 2008)

Rezende (2008)o autor analisou 109 internações de pacientes com diabetes e ulcerações nos pés do SUS, em Sergipe. O objetivo desse estudo foi estimar o custo direto do hospitalar, fazendo uma comparação com o desembolso do SUS.A coleta de dados foi adquirida desde a admissão até a alta ou óbito dos casos anotados, verificando as características clínicas dos pacientes. Pesquisou-se todos os portadores de diabetes tipo 2, observando que 64,2% dos analisados. Foram calculados o custo direto estimado e o desembolso do SUS. Todos eram portadores de diabetes tipo 2 e a maioria das ulcerações 64,2% classificadas como Wagner 4 ou 5. Evoluíram com alta sem amputação com um percentual 39,4% e 47,7% com alta após amputação. Sendo que 12,8% dos pacientes foram a óbito. O custo estimado variou de R$943,72 a R$ 16.378,85, com média de R$ 4.461,04. O valor do desembolso do SUS variou de R$ 96,95 a R$ 2.410,18, com média de R$ 633,97, cerca de sete vezes inferior. As menores defasagens entre os custos ocorreram nos pacientes assistidos no Hospital Beneficente e as maiores naqueles tratados com amputações menores. O material usado foi pacientes internados com diabetes e com pés assistidos nos serviços hospitalar do SUS. Também foi avaliado o tipo de tratamento da doença, número de internações antes da amputação, verificando a gravidade do paciente no momento da hospitalização.Os resultados obtidos da amostra realizada em julho a dezembro de 2003 foi o acompanhamento de 122 hospitalizações.O problema decorrente das internações vem acarretando grandes prejuízos para o SUS, podendo esses problemas serem evitados com a prevenção da Diabetes Mellitus.

Pé diabético: estratégias para prevenção. (OCHOA-VIGO, et al., 2008)

Ochoa-Vigo et al., (2008) Este estudo tem como objetivo a pesquisa do pé

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diabético, como estratégia de prevenção, onde o autor descreveu as principais estratégias para avaliar os fatores de risco que conduziam o desenvolvimento de complicações nos membros inferiores, entre indivíduos diabéticos, considerando a responsabilidade da equipe de assistência primária.Adotou-se nessa pesquisa uma revisão de literatura, principalmente no que se refere à avaliação dos pés, para prevenir, fazendo com que o indivíduo identifique precocemente as alterações neurológicas e vasculares periféricas e as disfunções biomecânicas. Realizou-se esse estudo no município do Rio de Janeiro, com a utilização de técnica de captura-recaptura, fazendo uma comparação junto à vigilância passiva, onde se encontrou evidências, sete vezes maior na população de diabéticos, com idade entre 55 e 74 anos.É importante acrescentar que as lesões do pé diabético resultam na combinação de dois ou mais fatores de risco, atuando concomitantemente, podendo desencadear traumas intrínsecos como extrínsecos, associados à neuropatia periférica, a doença vascular periférica e a alteração biomecânica. Nesse estudo o autor enfatizou a necessidade dos profissionais de saúde na avaliação dos pés das pessoas com diabetes de forma minuciosa e com certa freqüência, desenvolvendo atividades educativas, para aperfeiçoar o auto-cuidado, na manutenção do controle glicêmico. Concluindo esse estudo, verificou-se que foram descritas medidas básicas de avaliação passíveis de serem implementadas nas unidades de nível primário, com a intenção de verificar o surgimento de alterações em membros inferiores dos indivíduos diabéticos. A consulta de enfermagem nesse estudo foi um fator de grande importância na proteção das complicações dos membros inferiores, contribuindo para o cuidado e educação, fazendo com que o indivíduo fique motivado a participar ativamente do tratamento na realização do auto-cuidado no tratamento clínico.

O Conhecimento dos familiares acerca da problemática do portador de diabetes mellitus. (PACE, A.E , et al.,2003)

Pace et al., (2003).Este estudo tem como objetivo principal abordar sobre o conhecimento dos familiares acerca do problema do portador de Diabetes Mellitus, numa Unidade Ambulatorial do Hospital Universitário.Foram coletados 24 famílias através de entrevistas semi-estruturadas. Os dados foram analisados através de estatística descritiva, durante o período de abril de 2000 a março de 2001.

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O método utilizado nesse estudo foi descritiva, realizado no Ambulatório de Endocrinologia e Metabologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo (HCFMRPUSP). Foram considerados critérios de inclusão para a seleção da amostra do estudo. Na análise e discussão dos resultados o autor descreveu que a maioria dos entrevistados o que mais prevaleceu foi os entrevistados do sexo feminino (79,2%), com idade entre 51 e 60 anos, 50% dos entrevistados tinham condição marital com o paciente, a maioria dos entrevistados tinham o primeiro grau incompleto (54,1%), O resultado obtido nesse estudo foi que os familiares tinham conhecimento sobre as causas do diabetes. E 70,8% dos entrevistados aderiam ao tratamento da diabetes, dando prioridade a dieta. A maioria dos entrevistados relataram os problemas de rins e visão. Os cuidados com os pés eram utilizados meias de algodão limpas com 83%. Verificou-se também que 50% da amostra encontravam-se em condições de desvantagem para assumir os ensinamentos oferecidos pelos profissionais de saúde nas atividades de auto-cuidado (dietas, exercícios físicos e administração de medicamento) no ambiente familiar. A maioria dos entrevistados conheciam as causas do diabetes mellitus de forma parcial. 70,8% dos entrevistados tinham dieta adequada. Os familiares destacaram que os cuidados nos pés e suas complicações, tinham que observar se os sapatos eram macios e folgados, ressaltando a grande importância nesse detalhe, antes de calçá-los. Mesmo com o número reduzido da amostra, verificou-se que os familiares têm conhecimento, parcialmente, sobre o Diabetes Mellitus e seus principais cuidados, reforçando a ação educativa nessa área, pois a família é considerada um fator de principal importância para a adesão do paciente ao tratamento e ao auto-cuidado.

Prevalência de polineuropatia sensitivo-motora nos pés no momento do diagnóstico do diabetes mellitus. (LIRA, et al .,2003).

Lira et al., (2003) O objetivo desse trabalho é determinar a prevalência de polineuropatia sensitivomotora distal em adultos, no momento do diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2.O método utilizado nesse estudo foi obtido através de Cento e treze pacientes, sendo 70 (61,9%) mulheres e 43 (38,1%) homens, com idade entre 40 e 65 anos, foram selecionados de uma série de 2.412 indivíduos atendidos consecutivamente no ambulatório do Hospital Regional de Garanhuns, entre fevereiro de 2002 e outubro de 2003, onde foram submetidos ao primeiro diagnóstico de Diabetes Mellitus, e em seguida, ao de polineuropatia sensitivo-

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motora distal, através de três testes neurológicos: reflexo aquileu, sensibilidade vibratória com diapasão de 128 Hz e sensibilidade tátil plantar para o monofilamento de 10 g. Foram analisados idade, sexo, procedência, glicemia em jejum e testes neurológicos, com os quais se firmou diagnóstico definitivo.O resultado obtido, o autor afirmou que as glicemias em jejum variaram entre 126 mg/dl e 440 mg/dl, com média de 188,1 ± 65,5 mg/dl, com predomínio significante de concentrações de 170 mg/dl a 319 mg/dl nos homens. As alterações neurológicas foram diagnosticadas em 29 pacientes, correspondendo à prevalência de 25,7% (IC 95% 18,25-34,31%). Vinte e três pacientes (79,3%) tinham arreflexia flexora plantar uni ou bilateral, 12 (41,4%) hipopalestesia e oito (27,6%) ausência de sensibilidade táctil podálica. Houve 10 casos (34,5%) com mais de uma alteração neurológica.Concluindo, o autor afirma que a prevalência de polineuropatia sensitivo-motora no momento do diagnóstico do Diabetes Mellitus no agreste de Pernambuco é três vezes maior do que nos países desenvolvidos, devendo ser considerada um importante problema de saúde pública.O autor nesse estudo tem como objetivo analisar o pé diabético, sua etiologia e resistência a antimicrobianos de cepas isoladas, com os moradores do Estado do Ceará. Esse estudo também visa traçar o perfil etiológico e de resistência de cepas bacterianas isoladas em úlceras infectadas de pacientes ambulatoriais.Nesse estudo foi analisado 141 pacientes diabéticos, que apresentavam úlceras infectadas atendidos no Centro Integrado de Diabetes e Hipertensão do Ceará entre 01/03/2000 a 30/11/2001, tendo como metodologia um estudo transversal descritivo. O autor constatou que os pacientes diabéticos apresentavam úlceras infectadas, e os pacientes diabéticos com úlceras sem infecção foram excluídos da pesquisa, é importante salientar que não foram excluídos da pesquisa os pacientes que fizeram uso de antimicrobiano antes da pesquisa. Nessa pesquisa constatou-se que 69,5% dos pacientes apresentavam infecções do tipo polimicrobianas; 35,5% faziam uso de antimicrobiano no ato da coleta. Constatou-se que esse estudo fazia-se necessário a criação de centros de diabetes, como uma rotina para identificar os reais agentes causadores destas infecções.

Prevenção de úlceras nos membros inferiores em pacientes com Diabetes Mellitus. (GROSSI, S.A.A. et al., 2008)

Grossi et al. (2008) o objetivo desse estudo é analisar a prevenção de úlceras nos membros

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inferiores em pacientes com Diabetes Mellitus, fornecendo subsídios para o Enfermeiro avaliar a capacidade de manutenção da integridade cutânea, adequado as medidas de prevenção necessária. Nesse estudo observou-se que teve a metodologia bibliográfica, através de livros, revistas e artigos da internet para melhor compreensão sobre o assunto.O autor afirma que os resultados do DCCT (Diabetes Control And Complications Trial) tendo validade para aperfeiçoar o controle metabólico, sendo possível reduzir o desenvolvimento e a progressão das complicações a longo prazo do diabetes, valorizando o trabalho do educador em diabetes. É importante destacar que o indivíduo diabético tem muita complexidade referente ao seu controle, passando a responsabilidade para a equipe de profissionais, garantindo a qualidade da avaliação, estabelecendo metas e intervenções e a mensuração dos resultados da terapêutica proposta. Sendo assim, o enfermeiro tem participação efetiva nas ações de educação junto à comunidade de diabéticos, principalmente no controle glicêmico, no controle da obesidade e a abolição do fumo, para condições necessárias na prevenção de úlceras diabéticas. O autor também abordou sobre as alterações na circulação periférica, podendo avaliar os sinais isquêmicos dos membros inferiores, principalmente nos pés, quanto à pele fica seca, devido a ausência de pelos e propensa ao desenvolvimento de fissuras. Após 20 segundos o pé isquêmico exibe uma palidez devido a dificuldade de manutenção da perfusão periférica contra a força da gravidade, e quanto mais lento o aparecimento do rubor, pior é o quadro isquêmico. Os pulsos femurais, poplíteos, tibiais posteriores e dorsais do pé devem ser avaliados quanto à presença, diminuição ou ausência. As alterações isquêmicas das extremidades podem determinar também a presença de claudicação intermitente e atrofia muscular nas pernas e nos pés.

Avaliação da taxa de amputações: consultas multidisciplinar do pé diabético. (HORTA, C., et al,.2008)

Horta et al., (2008) Esse trabalho teve como objetivo avaliar a taxa de amputações nas consultas multidisciplinares do pé diabético, através de estudo retrospectivo, analisado através de processos clínicos dos 843 doentes que tiveram a primeira consulta entre 02/01/1998 a 31/12/2000, onde selecionou-se 593 doentes que apresentaram úlcera ou infecção no pé, também tinham alguns pacientes amputados, tendo como principais fatores de risco a arteriopatia periférica de doentes com pé isquêmico amputados, com presença de necrose, principalmente em doentes isquêmicos.

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O método usado foi baseado na consulta dos processos clínicos de 843 doentes, 327 foram observados na primeira consulta. Os resultados apresentaram 348 doentes com o pé neuropático, os indivíduos foram gradativamente distribuídos por ambos os sexos, a maioria dos entrevistados tinha o tipo de lesão de úlcera ou infecção superficial, envolvendo tendões, músculo ou osso. A discussão da pesquisa objetivou que a equipe multidisciplinar da consulta do pé diabético do HGSA, tenha centros de cuidados especializados do pé, evitando conseqüentemente desastrosas amputações, promovendo a reabilitação dos doentes.Concluiu-se com esse trabalho que o pior diagnóstico da necrose e à arteriopatia periférica, com redução futuras na taxa de amputação, exigindo maior esforço nos cuidados primários de saúde.

A experiência de jogos em grupos operativos na educação em saúde para diabéticos. (TORRES, H. de C, et al.. 2008)

Torres et al., ( 2008) Esse estudo tem como objetivo fazer uma experiência de jogos em grupos operativos na educação em saúde para diabéticos, onde absorveu-se experiência desenvolvido através do Serviço Especial de Endocrinologia e Metabologia do Hospital das Clínicas de Minas Gerais (HC/UFMG), com fundamento numa abordagem construtivista interacionista, baseada em jogos educativos. Como técnica utilizou-se grupos operativos com sujeito ativo, interagindo no meio ambiente, contribuindo para adesão ao tratamento em relação a doença, melhorando a qualidade de vida. A pesquisa deu-se com 12 grupos, entre o profissional e o indivíduo, levando a participar de conhecimentos, os pacientes diabéticos participaram de todas as estratégias pedagógicas adotadas, utilizando o material educativo de comunicação e aprendizagem, através de jogos. A discussão permitiu identificar as estratégias pedagógicas, usadas no curso de orientação. O autor observou, através desse estudo, alguns limites, onde os profissionais aplicaram os jogos perceberam que não podem ser utilizados para mais de 12 participantes, o excesso dificultava o aprendizado, o tempo não ultrapassou cinqüenta minutos. Os jogos foram usados em ações educativas, porém é necessário alguns ajustes e adaptações para as necessidades de cada caso da situação. Essa experiência aproximou mais o paciente diabético do profissional de saúde.

A importância do cuidado com o pé diabético: ações de prevenção e abordagem clínica.

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(FAJARDO, C. 2008). Fajardo (2008). Esse trabalho teve como objetivo apresentar dados epidemiológicos, evidenciando a importância da prevenção do problema do pé diabético, com ação de prevenção e abordagem clínica, tendo um aspecto muito importante no seu manejo clínico, garantindo o controle adequado do diabetes, aderindo ao tratamento e vinculando o paciente com a equipe de saúde. A diabete é uma doença que transforma a vida do indivíduo, acometendo uma série de mudanças de hábitos na vida, trazendo várias complicações. A diabete é um sério problema de saúde público, muitas pessoas são afetadas por esse mal, trazendo complicações, incapacitações, como também um elevado custo financeiro na abordagem terapêutica. Nesse estudo o autor enfatizou a metodologia bibliográfica, através de livros, revistas e artigos da internet, a respeito do assunto. As principais estratégias utilizadas na abordagem desse estudo foi em pacientes com lesão ulcerada, observando etapas, tais como o debridamento, cuidado meticuloso da lesão, adequação do suprimento vascular, controle metabólico adequado, antibioticoterapia empírica e alívio da pressão. O autor enfatiza o uso empírico de antibiótico para lesão ulcerada com infecção superficial, ativado contra estafilococos e estreptococos. Caso haja lesões ulceradas mais profundas, é indicado a hospitalização para intervenção cirúrgica e antibioticoterapia de largo espectro.

Amputações de extremidades inferiores por Diabetes Mellitus: estudo caso-controle (GAMBA, et al.,2008)

Gamba et al., (2008) O objetivo desse estudo é averiguar as amputações de extremidades inferiores, surgidas naturalmente em pessoas com Diabetes Mellitus, tornando-se importante problema de saúde pública, outro fator importante nesse trabalho é detectar fatores associados a amputações de extremidades inferiores, principalmente em indivíduos com diabetes mellitus, investigando os fatores associados à AEI, em indivíduos acometido com diagnóstico de medidas de prevenção e intervenção de amputação.Utilizou-se nesse trabalho um estudo de caso de controle emparelhado, 117 indivíduos foram identificados com Diabetes Mellitus, submetidos a amputação de membros inferiores, realizou-se uma comparação com 234 indivíduos com Diabetes Mellitus que não foram submetidos a amputações, fazendo uma comparação entre o sexo, idade e duração da doença, hábito de vida, educação e saúde, características clínicas, entre outros.

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O resultado dessa pesquisa verificou-se o surgimento de associação entre a amputação e hábito de fumar, última glicemia (superior a 200 mg/dl), como também a presença da polineuropatia simétrica distal e da vasculopatia periférica. Percebendo-se que o tratamento do Diabetes Mellitus e o comparecimento às consultas de enfermagem foram importantes fatores associados à prevenção dessas amputações.Constatou-se nesse artigo que o autor obteve o reconhecimento dos determinantes e dos fatores intervenientes para o acometimento desse agravo levarão à redução dos custos na área e à melhoria da qualidade da assistência prestada na rede de serviços de saúde pública.

Avaliação das perdas sensório-motoras do pé e tornozelo decorrente da neuropatia diabética. (SACCO. I.C.N, et al. ,2007).

Sacco et al., ( 2007). O objetivo desse estudo é avaliar as perdas sensório-motoras do pé e tornozelo decorrente da neuropatia diabética, com um grupo de sujeitos saudáveis.A metodologia foi aplicada em 49 diabéticos neuropatas e 22 controles foram submetidos a um protocolo de trabalho, através da aplicação de um questionário, caracterizando a neuropatia e seus sintomas, avaliação da musculatura, amplitude de movimentos e testes funcionais dos pés e tornozelos. Também foi avaliado a sensibilidade.Os resultados da pesquisa mostraram a perda significativa das sensibilidades tátil e térmica em comparação ao controle, principalmente nos calcanhares. Verificando que os músculos mais afetados são os interósseos, háluz e tríceps sural, enquanto o GC teve todos os músculos preservados, o GD está reduzido em relação ao GC, apresentando os testes funcionais de tornozelo. O experimento foi constituído de 49 diabéticos neuropatas diagnosticados clinicamente (GD) tipo 1 ou 2 e o grupo controle (GC) foi composto de 22 adultos não diabéticos. O questionário avaliou a gravidade da neuropatia diabética, investigando os sintomas, a presença de úlceras plantares na história clínica e as dificuldades funcionais foram incluídos na pesquisa 49 critérios de inclusão. A inclusão dos grupos foram verificados em ambos os sexos, que os sujeitos apresentavam deambulação independente, ausência de macroangiopatia, osteoartrose em membros inferiores, sem história de doenças neurológicas, musculares ou reumáticas fora da etiologia da diabetes, sem história de alcoolismo e sem amputação de pés bilateral de forma total ou parcial.O autor chegou a conclusão que os diabéticos neuropatas apresentam uma redução

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sensível tátil e térmica nos calcanhares, da função muscular, principalmente nos músculos intrínsecos do pé, tibial anterior e tríceps sural. Porém, o fato da neuropatia diabética é a principal responsável das alterações observadas, evidenciou-se o envelhecimento e a falta de atividade física nos controles dos diabéticos, pois as reduções funcionais, sensoriais e musculoesqueléticas contribuem na redução da qualidade de vida, podendo aparecer úlceras plantares, podendo implicar em internações hospitalares, que podem ser evitadas com um programa de prevenção.

Criação de um web site para enfermeiros sobre pé diabético. (ALVES, V. L. S., et al.,2006).

Alves et al., (2006). O objetivo dessa pesquisa é descrever o processo de criação de uma web site educacional para enfermeiros, absorvendo informações a respeito da avaliação e cuidados preventivos dos pés em pacientes com Diabetes Mellitus. A linha de pesquisa inserida foi a de informática, tecnologia da informação, comunicação em saúde e Enfermagem do NIEn/UNIFE (Tecnologia da Informação e Comunicação em Saúde e Enfermagem do Núcleo de Informática em Enfermagem), desenvolvido ativamente pela web site, com o foco de disponibilizar informações dos pés de pacientes com Diabetes Mellitus. A metodologia utilizada nessa pesquisa foi o modelo teórico de Tronchim, para construção de web site, absorvidos por várias etapas, tais como, conceito, desenvolvimento, implementação e avaliação dos resultados. O arquivo tem o tamanho de 2,59 megabutes (MB), com 394 kilobutes (kb) e fotos com 2,13 megabytes (mb). Os resultados adquiridos é que o site possui 68 páginas, com um conteúdo informativo de orientações, ilustrações e fotos, composto por tópicos dos conceitos baseados na Diabetes Mellitus, pé diabético, neuropatias, doença vascular periférica, infecções, amputações, educação e orientações de Enfermagem. Chegou-se a conclusão dessa pesquisa que teve criação e desenvolvimento no site descrito podendo ser acessado através do site www.unifesp.br/denf/nien. É importante frisar que o web site do pé diabético foi desenvolvido através do programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo, sendo avaliado por dez especialistas nas áreas de informática, Diabetes Mellitus e educação, contendo os requisitos de conteúdo, design, interface e manipulação, considerado de excelente a bom, que serão realizadas futuramente, no entanto não comprometem a sua qualidade. Esse estudo despertou o interesse de outros Enfermeiros para desenvolver o web site com novos temas, através de profissionais especializados na área, fazendo o aperfeiçoamento

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do conhecimento e informação em Enfermagem.

Vivência em família das necessidades de cuidados referentes a insulinoterapia e prevenção do pé diabético.( MOREIRA, R. C., et al .,2004)

Moreira et al., (2004). Este trabalho teve como objetivo principal vivenciar as necessidades de cuidados das famílias, a respeito da insulinoterapia e a prevenção do pé diabético, principalmente os relacionados com lesões de membros inferiores de indivíduos com Diabetes Mellitus. Foi estabelecida nesse estudo a metodologia descritivo exploratório, explorado no município de Bandeirantes, no norte do Paraná, abrangendo as áreas de abrangência da 18ª Regional de Saúde, no período compreendido de maio a junho de 2006, realizado através de entrevistas semi-estruturadas, realizadas em 38 domicílios. A população estudada foi os familiares de pacientes portadores de DM insulino-necessitado, independente da classificação tipo 1 ou tipo 2.A coleta de dados foi estabelecida através do cadastramento no Programa HIPERDIA do município, onde estudou-se 902 pacientes diabéticos, onde 133 faziam uso de insulina, 35 residiam na zona rural, 35 não residiam no endereço registrado e 10 foram a óbito e 15 não foram localizados em duas visitas. Porém, a população da região estudada foi constituída de 38 famílias. A pesquisa revelou que os familiares tinham um bom conhecimento sobre os cuidados necessários, a ação da prática não medicamentosa, principalmente a alimentação. É importante destacar que o cuidado com a insulinoterapia representou uma questão difícil de ser suprida pelos familiares.A conclusão que chegou esse estudo foi sobre a qualidade do relacionamento entre os membros familiares, que estava sempre sendo estimulado por parte destes para o seguimento do tratamento medicamentoso e regime alimentar e a atenção/preocupação com os tipos de alimentos disponibilizados no domicílio são fundamentais para o sucesso da convivência do paciente com o Diabetes Mellitus.

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6 Considerações finais

A revisão inserida nos textos facilitou as autoras resumir que os tratamentos mencionados, são de elevada permanência e necessita de cuidados intensivos no seu cotidiano, com as úlceras dos pés dos portadores de Diabetes Mellitus. Estes tratamentos usualmente, ainda permanecem nos protocolos de prevenção de feridas em nosso meio. O tipo de tratamento mais usado para o caso das lesões infectadas no pé diabético ainda é a amputação, devido à questão de a maioria dos casos já apresentar indícios de necrose em um dos dedos ou em áreas mais complexas. É importante ressaltar que existem poucos trabalhos de catalogação na área de enfermagem. Porém, o tema abordado sobre o pé diabético poderia ter uma catalogação mais refinada. Ainda foi constatado a escassez de publicações de artigos que abordem a assistência de Enfermagem no tratamento do pé diabético e seus respectivos graus, e que possuem artigos que se caracterizam por uma redução de amostras incompatíveis com a busca e que o custo se encontra elevado em relação ao problema, e que se insere a importância do auto-cuidado com os pés. Acreditam as autoras que isto aconteça em decorrência do número limitado de profissionais dos países que se dedicam a esta área, denotando assim a permanência de uma política que priorize a assistência na prevenção e no tratamento do pé diabético.

7 Recomendações

A enfermagem nos últimos anos, na visão de Educação tem se preocupado em resgatar o indivíduo como cidadão, o que nos permitiu vivenciar a necessidade do conhecimento anterior dos pacientes, sobre o diabetes, tendo como objetivo reforçar o aprendizado e adquirir novos métodos, demonstrando a necessidade contínua do profissional enfermeiro nas ações educativas de promoção e prevenção da saúde, enfocando principalmente alternativas para que o processo de envelhecer se torne um hábito saudável e que contemple a educação de sentimentos favorecendo o auto-cuidado para o paciente com pé diabético, e que artigos futuros possa contribuir para uma nova e rica reflexão, através de análises críticas, onde este tema, ainda se encontra repleto de tabus

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e preconceitos no meio acadêmico e que a elaboração dos artigos possa ser inserido por novas mudanças benéficas, ajudando para a reabilitação desses pacientes e que possa ser inserido no contexto linguagem apropriadas na abordagem. Após a apresentação de todos esses dados, os seguintes aspectos devem ser ressaltados para garantir um atendimento favorável ao paciente diabético.*A importância das ações de prevenção e promoção da saúde e do Diabetes Mellitus e suas complicações em evidência, nesse trabalho o “pé diabético”.*A necessidade de garantir o acesso a todos os níveis de atenção à saúde.*A valorização da adesão ao tratamento e do vínculo do paciente, com a equipe de saúde como estratégias essenciais para que se alcance os resultados esperados.*A realização de atividades que se trabalhem com os profissionais de saúde e os pacientes, as questões relacionar ao cuidado dos pés.*A valorização de uma abordagem humanizada e interdisciplinar na assistência ao paciente diabético.*A importância da realização do exame minucioso dos pés, dos pacientes com diabetes na maioria das vezes, negligenciada pelos profissionais de saúde.

Referências

ALVES, V.L.S. Criação de um web site para enfermeiros sobre pé diabético. Acta paul. enferm. vol.19 n.1 suppl.1 São Paulo Jan./Mar. 2006. Disponível no site: www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103-21002006000100009& script=sci_arttext - 61k Acessado em 19 de outubro de 2008.

AVELINO, F. V. S. D.; SILVA, M. M. C.; LIMA, R. P.. Incidência de amputação de membros inferiores em pacientes portadores de diabetes em serviço de emergência de um hospital escola. Disponível em: 200.222.60.171/PDF/incidencia%20de%20amputacao% 20de%20. Acessado em: 20 de outubro de 2008.

BARBUI, E.C. COCCO, M.I.M. Conhecimento do cliente diabético em relação aos cuidados com os pés. 2002. Disponível no site: www.ee.usp.br/reeusp/upload/pdf/638.pdf. Acessado em 20 de outubro de 2008.

BRASILEIRO, J.L., et al.. Pé diabético: aspectos clínicos. J. Vasc. Bras. 2005. Disponível no site: www.jvascbr.com.br/05-04-01/05-04-01-11/0 5-04-01-11.pdf.

516


Rev

ista

Conce

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| R

evis

ta d

os

Trab

alhos

de

Concl

usã

o d

e Curs

o

Acessado em 20 de outubro de 2008.

CAIAFA, J.S. e CANONGIA, P.M. Atenção integral ao paciente com pé diabético: um modelo descentralizado de atuação no Rio de Janeiro. 2003. Disponível no site: www.jvascbr.com.br/03-02-01/03-02-01-75/2003-1-75.pdf . Acessado em 20 de outubro de 2008.

CALSOLARI, M.R. CASTRO, R.F. et al. Análise retrospectiva dos pés de pacientes diabéticos do ambulatório de diabetes da santa casa de Belo Horizonte-MG. 2002.Disponível no site: www.scielo.br/scielo.php?pid=S0004-27302002000200010&script=sci_ arttext - 39k. Acessado em 20 de outubro de 2008.

CARVALHO, C. B. M. et al.. Pé diabético: análise bacteriológica de 141 casos. Arq Bras Endocrinol Metab. Vol 48, nº 3 Junho 2004. Disponível no site: www.scielo.br/pdf/ abem/v48n3/a12v48n3.pdf. Acessado em 18 de outubro de 2008.

CARVALHO, M, SILVA, L e REZENDE, K. Um sistema para o monitoramento do pé diabético. 2001. Disponível no site: www.uefs.br/erbase2004/documentos/wticgbase/ Wticgbase2004ArtigoIC004.pdf. Acessado em 20 de outubro de 2008.

CASSON, I. C. de O., et al. Avaliação do conhecimento de medidas preventivas do pé diabético em pacientes de Rio Branco, Acre. Arq. Bras. Endocrinol. Metab., v. 49, n. 4, São Paulo, ago, 2005. Disponível no site: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext@pid =S0004-273020050004000013... Acessado em 18 de outubro de 2008.

CHACON, D. de A., et al.. Achados da fundoscopia e alterações do pé diabético em pacientes do Hospital Universitário Onofre Lopes / UFRN. Cir. Bras. v.20 supl.1 São Paulo 2005. Disponível no site: www.drashirleydecampos. com.br/noticias/18410 - 64k. Acessado em 19 de outubro de 2008.

COELHO, M. S.; SILVA, D. M. G. V. da. Grupo educação apoio: visualizando o auto-cuidado com os pés de pessoas com diabetes mellitus uma revisão de literatura. Ciênc. Cuid. Saúde. V. 5, n. 1, Maringá, jan. 2006. Disponível em: http://www.portalbvsenf.eerp.usp.br/ scielo.php?script=seu_ arttext&pid=S1677-38612... Acessado em: 18 de outubro de 2008.

FAJARDO, C.. A importância do cuidado com o pé diabético: ações de prevenção e abordagem clínica. Disponível no site: www.sbmfc.org.br/Articles/ Documents/c2f1567d /07_rbmfc_05_artigo_05.pdf. Acessado em 20 de outubro de 2008.

FÉLIX, C.da S. e S., F. A. B. Nível de informação dos pacientes atendidos pelo programa de diabetes do ‘cais” – valparaíso de Goiás/GO. Disponível no site: www.senaaires.com.br/ revistavirtual/ artigos/ArtCient/ArtCient4.pdf. Acessado em 18 de outubro de 2008.

517


As com

plicações d

o pé d

iabético: u

ma revisão d

a literatura

FERNANDES, L.Y . F.. Isolamento e perfil de suscetibilidade de bactérias de pé diabético e úlcera de estase venosa de pacientes admitidos no pronto-socorro do principal hospital universitário do estado de Goiás, Brasil. Jornal Vascular Brasileiro, v. 6, n. 3, Porto Alegre, set. 2007. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1677-54492007000300003. Acessado em: 18 de outubro de 2008.

FERREIRA, F.N., et al.. Intervenção fisioterapêutica na comunidade: relato caso de uma paciente com ave: uma revisão de literatura. Rev. Saúde.com, 2005. Disponível no site: www.uesb.br/revista/rsc/v1/v1n1a5.pdf. Acessado em 20 de outubro de 2008.

GAMBA, M. A., et a.l.. Amputações de extremidades inferiores por diabetes mellitus: estudo caso-controle. Disponível no site: www.scielo.br/pdf/ rsp/v38n3/20657.pdf. Acessado em 20 de outubro de 2008.

GAMBÁ, M. A.. A importância da assistência de enfermagem na prevenção controle e avaliação à pacientes portadores de diabetes com neuropatia e vasculopatia. Vol. 4, n. 2/4, jun/dez, 1991. Disponível no site: www.unifesp.br/denf/acta/1991/4_2-4/res1.htm. Acessado em 20 de outubro de 2008.

GONÇALVES, D.F., MIRANDA, F.N. No domicilio: orientações e cuidados de enfermagem em pacientes diabéticos. 2004. Disponível no site: bib.pucminas.br /biblioteca/php/autoridade5.php?cod_autoridade=56989&titulo=&cod=1&texto=su... Acessado em 20 de outubro de 2008

GROSSI, S.A.A. Prevenção de úlceras nos membros inferiores em pacientes com diabetes mellitus. Rev.Ese.Enf.USP, v.32, 11.4, p. 377-85, dez. 1998. Disponível no site: www.ee.usp.br/reeusp/upload/pdf/454.pdf. Acessado em 10 de outubro de 2008.

HAMMERSCHMID, K.S.A. LISBOA, M.C. Educação em saúde para pessoas idosas com diabetes mellitus. 2004. Disponível no site: www.scielo.br/scielo.php?pid=S0034-71672006000600019&script=sci_arttext. Acessado em 20 de outubro de 2008.

HAYASHI, C. B., et al.. Efeito imediato do exercício físico sobre o comportamento da glicemia no indivíduo diabético do tipo 1 – estudo de caso. Disponível no site: www.inicepg.univap.br/INIC_2005/inic/IC4%20anais/IC4-48%20ok.pdf. Acessado em 20 de outubro de 2008.

HIROTA, C.M.O., HADDAD, M.C.L e GUARIENTE, M.H.D.M. Pé diabético: o papel do enfermeiro no contexto das inovações terapêuticas. 2008. Disponível no site: www.jvascbr.com.br/04-03-03/04-03-03-206/04-03-03-206.pdf. Acessado em 20 de outubro de 2008.

518


Rev

ista

Conce

ito A

| R

evis

ta d

os

Trab

alhos

de

Concl

usã

o d

e Curs

o

HORTA, C., et al. Avaliação da taxa de amputações: consultas multidisciplinar do pé diabético. Disponível no site: opediabetico.blogspot.com/2008/03/3-complicaes.html. Acessado em 10 de outubro de 2008.

JORGE, B. H; B., M. de F. e B.. Análise clínica e evolução de 70 casos de lesões podais infectadas em pacientes diabéticos. Arq. Bras. Endocrinol. Metab. V. 43, n. 5, São Paulo, out. 1999. Disponível no site: HTTP://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid= S0004-27301999000500009.... Acessado em dia 19 de outubro de 2008.

LAURINDO, M. C., et al.. Conhecimento das pessoas diabéticas acerca dos cuidados com os pés: uma revisão de literatura. Arq. Ciênc. Saúde, 2005, abr-jun, 2006. Disponível no site: www.cienciasdasaude.famerp.br/racs_ol/Vol-12-2/4.pdf. Acessado em 20 de outubro de 2008.

LEITE, C.F., et al.. Análise retrospectiva sobre a prevalência de amputações bilaterais de membros inferiores. 2004. Disponível no site: www.jvascbr.com.br/04-03-03/04-03-03-206/04-03-03-206.pdf. Acessado em 20 de outubro de 2008.

LEITE, S. A.O. et al.. Enfoque multidisciplinar ao paciente diabético: avaliação do impacto do “staged diabetes management” em um sistema de saúde privado. Arq Bras Endocrinol Metab vol.45 n.5 São Paulo Oct. 2001. Disponível no site: Location: http://www.scielo.br /scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27302001000500012. Acessado em 18 de outubro de 2008.

LIRA, J.R.S, et al, Prevalência de polineuropatia sensitivo-motora nos pés no momento do diagnóstico do diabetes melito. 2005. Disponível no site: www.lava.med.br/mestrado/ vascular/Artigos_Publicados_Teses_Mestrado.../Prevalencia_de_polineuropatia_sensitivo.pdf Acessado em 20 de outubro de 2008.

LOPES, C.F.. Projeto de Assistência ao pé do paciente portador de diabetes melito. Simpósio Pé Diabético. J.Vasc.Br. 2003, Vol. 2, n. 1. Disponível no site: www.jvascbr.com. br/03-02-01/03-02-01-79/03-02-01-79.pdf. Acessado em 10 de outubro de 2008.

LUCCIA, N. Doença vascular e diabetes. Simpósio Pé Diabético. J. Vasc. Bras, 2003, vol. 2, n. 149.

MARSSIERE, B., PEDRON, C. et al.. Angioplastia subintimal sem o uso de stent em paciente diabético portador de lesão complexa no pé. Disponível no site: www.scielo.br/scielo.php?pid=S1677-54492008000200010&script=sci_arttext – 30. Acessado em 20 de outubro de 2008.

MINELLI, L, et al.. Diabetes mellitus e afecções cutâneas. An. Bras. Dermatol. Vol.78, n.6, Rio de Janeiro, Nov./Dez. 2003. Disponível no site: biblioteca.universia.net/html_bura/ficha/params/id/618468.html - 30k. Acessado em 20 de outubro

519


As com

plicações d

o pé d

iabético: u

ma revisão d

a literatura

de 2008.

MILMAN, M. H.S.A. Pé diabético: avaliação da evolução e custo hospitalar de pacientes internadas no conjunto hospitalar de sorocaba. Arq. Bras. Endocrinol. Metab, v. 45, São Paulo, out. 2001. Disponível no site: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S0004-27302001000500007... Acessado em 18 de outubro de 2008.

MOREIRA, R. C., et al. Vivências em família das necessidades de cuidados referentes a insulinoterapia e prevenção do pé diabético. Disponível no site: www.seer.ufrgs.br/index.php/RevistaGauchadeEnfermagem/article/ viewPDFInterstitial/5593/3203. Acessado no dia 20 de outubro de 2008.

MOTTA N., R. et al. Pé diabético: etiologia e resistência a antimicrobianos de cepas isoladas em moradores do Estado do Ceará. NewLab, edição 65, 2004. Disponível no site: www.newslab.com.br/newslab/ed_ anteriores/65/pediabetico.pdf. Acessado em 20 de outubro de 2008.

NUNES, N.A.T., RESENDE, K.F., CASTRO, A.A. Fatores predisponentes para amputação de membro inferior em pacientes diabéticos internados com pés ulcerados no estado de Sergipe. 2006. Disponível no site: www.scielo.br/pdf/jvb/v5n2/v5n2a08.pdf. Acessado em 20 de outubro de 2008.

OCHOA-V. K., et al.. Caracterização de pessoas com diabetes em unidades de atenção primária e secundária em relação a fatores desencadeantes do pé diabético. Acta paul. enferm. Vol.19 n. 3 São Paulo July/Sept. 2006. Disponível no site: www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103-21002006000300007&script=sci_arttext - 70k. Acessado em 18 de outubro de 2008.

OCHOA-VIGO, K. e P., A. E.. Pé diabético: estratégias para prevenção. Disponível no site: www.scielo.br/pdf/ape/v18n1/a14v18n1.pdf. Acessado em 20 de outubro de 2008.

PACE, A. E., N., P. D. e O.V. K. O conhecimento dos familiares acerca da problemática do portador de diabetes mellitus. Rev Latino-am Enfermagem. 2003 maio-junho; 11(3):312-9. Disponível no site: www.scielo.br/pdf/rlae/v11n3/ 16540.pdf. Acessado em 20 de outubro de 2008.

PORCIÚNCULA, M. V.P. et al.. Análise de fatores associados à ulceração de extremidades em indivíduos diabéticos com neuropatia periférica. Arquivos brasileiros de endocrinologia & Metabologia. Disponível no site: www.scielo.br/ cielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27302007000700017... Acessado em 19 de outubro de 2008.

PETERS, A; et al. Competência do portador de diabetes mellitus para o auto-cuidado: uma revisão de literatura. 19/12/2004. Revista Nursing, v. 72, n. 7, maio, 2004.

520


Rev

ista

Conce

ito A

| R

evis

ta d

os

Trab

alhos

de

Concl

usã

o d

e Curs

o

REZENDE, K. F, et al.. Internações por pé diabético: comparação entre o custo direto estimado e o desembolso do SUS. Arq Bras Endrocrinol Metab. 2008; 52/3. Disponível no site: Acessado em 19 de outubro de 2008.

ROCHA, J.L.L., et al.. Aspectos relevantes da interface entre diabetes mellitus e infecção. 2002. Disponível no site: www.scielo.br/pdf/abem/v46n3/10892.pdf. Acessado em 20 de outubro de 2008.SACCO ICN, et al. Avaliação das perdas sensório-motoras do pé e tornozelo decorrente da neuropatia diabética. 2007. Disponível no site: www.scielo.br/pdf/rbfis/v11n1/05.pdf. Acessado em 20 de outubro de 2008.

SALOMÉ, G.M., ESPÓSITO, V.H.C., SILVA, G.T.R. Sentimentos vivenciados pelos pacientes diabéticos com lesões no pé e com risco de amputações. Disponível no site: www.scribd.com/doc/2360949/Feridas - 608k. Acessado em 20 de outubro de 2008.

SANTOS, E. C. B., et al.. O cuidado sob a ótica do paciente diabético e de seu principal cuidador: uma revisão de literatura. Rev. Latino-am Enfermagem, 2005, maio-junho, 2005. Disponível no site: www.eerp.usp.br/rlae. Acessado em 20 de outubro de 2008.

SANTOS, E.C.D., ZANETTI, M.L., et al.. O cuidado sob a ótica do paciente Diabético. 2005. Disponível no site: www.scielo.br/pdf/rlae/v13n3/v13n3a15.pdf. Acessado em 20 de outubro de 2008.

SANTOS, M.E.R.C., et al.Transtorno na extremidade inferior do paciente diabético. 2001. Disponível no site: www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/100.pdf. Acessado em 20 de outubro de 2008.

SARAIVA, J.B. e M., T.M.M. Educação diabetológica a clientes com diabetes descompensado: uma experiência com visitas domiciliarias em Fortaleza-CE. 2005. Disponível no site: pergamum.unimonte.br/arquivos/55000/55700/152_55769.htm. Acessado em 20 de outubro de 2008.

SCHMID, H. N., C e B., L. O diabetes mellitus e a desnervação dos membros inferiores: a visão do diabetologo. 2003. Disponível no site: www.jvascbr.com.br/03-02-01/03-02-01-37/03-02-01-37.pdf. Acessado em 20 de outubro de 2008.

SILVA, I.l, et al.. Qualidade de vida e complicações crônicas da diabetes. Análise psicológica (2003), 2 (XXI), p. 185-194. Disponível no site: www.scielo.oces.mctes.pt/pdf/ aps/v21n2/v21n2a05.pdf. Acessado em 10 de outubro de 2008.

SPICHLER, D., et al.. Amputações maiores de membros inferiores por doença arterial periférica e diabetes mellito no município do Rio de Janeiro. 2004. Disponível no site: www.jvascbr.com.br/04-03-02/04-03-02-111/04-03-02-111.pdf. Acessado em 20 de

521


As com

plicações d

o pé d

iabético: u

ma revisão d

a literatura

outubro de 2008.

TORRES, H. de C., et al.. Oficina de Educação em saúde: uma estratégia educativa no controle da Diabetes Mellitus tipo II no Programa de Saúde da Família em Belo Horizonte/Brasil. 2007. Disponível no site: Acessado em 18 de outubro de 2008.

TORRES, H. C.; H., V. A.; S., V.. A experiência de jogos em grupos operativos na educação em saúde para diabéticos. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 19(4):1039-1047, jul./ago., 2003. Disponível em: www.scielo.br/pdf/csp/v19n4/16853.pdf. Acessado em: 20 de outubro de 2008.

TUYAMA, L. Y., et al.. Feridas crônicas de membros inferiores: promagem a nível ambulatorial: uma revisão da literatura. Revista Nursing, v. 75, n. 7, agosto de 2004.

TAVARES, R. et al.. Caracterização de idoso diabéticos atendidos na atenção secundária. Disponível no site: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid= S1413-81232007000500032. Acessado em 20 de outubro de 2008

VIANNA, C. M. M., et al. Estimativa do impacto econômico associado ao diabetes mellitus no Brasil para o ano de 2000.

WELFER, M., LEITE, M.T. Ser portador de diabetes tipo2: cuidando-se para continuar vivenciado. 2005. Disponível no site: revistaseletronicas.pucrs.br/ojs/index.php/ scientiamedica/article/view/1561/1164. Acessado em 20 de setembro de 2008.

APÊNDICE – AProtocolo de Identificação dos Dados dos Textos Selecionados

* Titulação do 1º Autor: Enfermeiro(a) Mestre Estudante Doutor Pós-Doutor Coordenador Outros.

*Periódico de Publicação:

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Nome da revista Nursing Latino-Americano de Enfermagem Reben Enfermagem-BrasilOutras:

*Número da Amostra:01. ____________ 16. ____________ 31. ____________ 4 6 . ____________ 02. ____________ 17. ____________ 32. ____________ 47. ____________03. ____________ 18. ____________ 33. ____________ 48. ____________04. ____________ 19. ____________ 34. ____________ 49. ____________05. ____________ 20. ____________ 35. ____________ 50. ____________06. ____________ 21. ____________ 36. ____________ 51. ____________07. ____________ 22. ____________ 37. ____________ 52. ____________08. ____________ 23. ____________ 38. ____________ 53. ____________09. ____________ 24. ____________ 39. ____________ 54. ____________10. ____________ 25. ____________ 40. ____________ 55. ____________11. ____________ 26. ____________ 41. ____________ 56. ____________12. ____________ 27. ____________ 42. ____________ 57. ____________13. ____________ 28. ____________ 43. ____________ 58. ____________14. ____________ 29. ____________ 44. ____________ 59. ____________15. ____________ 30. ____________ 45. ____________ 60. ____________

*Ano de Publicação 1990 a 1995 1995 a 1999 1999 a 2001 2 0 0 1 a 2 0 0 3 2003 a 2005 2005 a 2008 *Local da Coleta Lilacs Bvs BiremeGoogle Acadêmico *Número de AutoresBDNEF 01 autorScielo 02 a 03 autoresBiblioteca. Qual? 04 ou mais autores

(Footnotes)* Os artigos não tinham identificação, pois eram realizados em simpósios e congressos.