curso de analisis de causa y raiz

PRINCIPIO DE LA MEJORA CONTINUA MEDIANTE EL ANLISIS DE INCIDENTES Y ACCIDENTES APLICANDO EL ACR

DEFINICIONES

Incidente

Es un evento inesperado que caus o pudo haber causado uno o ms de los siguientes aspectos:
Lesin o enfermedad del empleado Daos al medio ambiente Fallas en los equipos Daos a las instalaciones Interrupcin de la produccin / operaciones
Falla

Es cualquier evento o condicin que:
Causa paro o disminucin en un rea o equipo Resulta en ms de x horas de tiempo perdido Resulta en ms de x producto fuera de especificacin rdenes de trabajo no efectuadas rdenes de compra no surtidas a tiempo

TIPOS DE FALLAS

Falla espordica
Es un repentino cambio negativo en el status quo, que requiere una solucin que lo restaure Los problemas espordicos son dramticos y requieren atencin inmediata
Actitud ante Falla espordica

No esperaba que pasara esto... Es una emergencia! Necesitamos solucionarlo inmediatamente! Necesitamos llevarlo a la condicin que estaba antes de fallar...

Falla crnica
Es una situacin adversa, que ha durado mucho tiempo y que requiere solucin a travs de un cambio en el status quo.Los problemas crnicos no son dramticos pues han estado sucediendo a lo largo de mucho tiempo y se est acostumbrado a ellos. El problema radica en que la solucin de problemas espordicos suelen tener ms prioridad que solucionar este tipo de problemas, en donde se podran obtener mayores beneficios.
Actitud ante Falla crnica

No me sorprende! Ha estado sucediendo desde que lo compramos. Podemos aguantar hasta el siguiente paro.

Espordicas
Fuego Explosin Relevo de material peligroso a la atmsfera Falla de energa elctrica Personal lesionado Corto circuito
EJEMPLO DE FALLAS

Crnicas
Fuga sello de bombas Falla de arrancadores de motores Disparo de un variador de velocidad Reduccin de la capacidad calrico de un intercambiador Mantenimiento correctivo Controladores en manual comparado con automtico Almacn sin refacciones
LOS 2 CAMINOS DE INVESTIGACION DE FALLAS

Obtenga informacin sobre la falla

Describa la Falla Espordica

Elija un rea o sistema y defina qu es una falla

Entrevistas

Iniciar un Anlisis de Causa Raz

Trabajar en una Falla Espordica o Crnica

Asigne prioridades a los Datos (Pareto)

Elija una Falla del Pareto

Describa la Falla Crnica

Falla

Observaciones

Hiptesis

Verificacin

Causa Raz Fsica

Causa Raz Humana

Causa Raz del Sistema

Elija Soluciones

Implante Soluciones

Audite / Seguimiento

rbol de Fallas

Piezas, expectativas, Personas, Registros, Lugares

Recoja datos sobre todos los tipos de fallas

ESPORDICA

CRNICA

ACR comparado con la solucin tradicional de problema

CUAL ES EL BENEFICIO ?
El enfoque tradicional ataca a los sntomas del problema y crea una imagen de xito inexistente. Mtodo de prueba y error. El Anlisis de Causa Raz llega a la raz del problema.
SOLUCIN TRADICIONAL

ACR

Que representa para m ?
Reducir el tiempo que se invierte en investigaciones que frustran, empleando el tiempo en mejoras. Mejorar la habilidad para resolver problemas. Aumentar la auto confianza. Eliminar tareas que no agregan ningn valor.
Que representa para PGPB ?
Alcanzar una operacin de clase mundial mediante: Mejorar la Seguridad, Salud y el Medio Ambiente Mejorar la confiabilidad de los equipos (defectos, fallas). Mejorar la calidad (retrabajo, quema de producto). Menores Costos. Mejores ganancias por mejores operaciones y reduccin/ eliminacin de accidentes e incidentes en Seguridad y Ambientales. Disminucin en el mantenimiento correctivo.

EJEMPLO DE BENEFICIOS OBTENIDOS EN LA APLICACIN DEL MTODO

ANLISIS DE CAUSA RAZ (ACR)
Es un mtodo sistemtico que permite eliminar las causas de los incidentes/fallas que impiden a una organizacin/maquina alcanzar sus metas.Identifica y pone en marcha medidas correctivas para eliminar incidentes/fallas de
equipo, humanas y sistemas.
Elementos clave: ndice de medicin. Auditorias. Auditorias. Seguimiento.
CREAR EL AMBIENTE NECESARIO PARA QUE EL ACR SEA EXITOSO
Informar a la gerencia en qu consiste la tcnica, y cul es la respuesta esperada cuando se hable de causas raz de sistemas.La gerencia deber: Asignar recursos de acuerdo a costo beneficio.Apoyar en forma decidida la formacin de una cultura de eliminacin de fallas con la participacin de todo el personal de un centro de trabajo.Asignar recursos a los equipos de ACR. Al principio, esto se refiere a horas hombre para el anlisis.Seleccionar un Coordinador para dirigir, desarrollar, promover, ensear el enfoque de ACR.Asignar a los jefes de las diferentes reas la responsabilidad de liderear las reuniones de mejora de la confiabilidad y hacerlos responsables del progreso de los grupos.Solicitar peridicamente reportes sobre el progreso de investigaciones de incidentes / fallas.Institucionalizar el uso del rbol de Fallas para investigar incidentes y fallas de equipos.Tratndose de una cultura, establecer una mtrica que indique el progreso de los anlisis, mejora de la confiabilidad, Up Time, reduccin de inventarios.Se debe desarrollar un sistema para implementar peridicamente soluciones que vengan de los equipos de ACR.

Determine qu rea o sistema se va a analizar. Defina qu representa un incidente / una falla para esa rea o sistema a analizar. Seleccione el grupo adecuado.
Procedimiento previo a la realizacin de un Anlisis Causa Raz

TCNICO

GRUPO BALANCEADO

PRCTICO


Anlisis de Incidentes
Supervisor de Seguridad Supervisor del Afectado Afectado Lder de Investigacin de Incidentes Mdico de la Planta Superintendente del rea responsable Proveedor Especialista Testigos presenciales
Mejora de la Confiabilidad
Facilitador Lderes de equipo Mecnicos, elctricos, instrumentistas Soporte de Ingeniera Especialista de Confiabilidad Operadores Soporte Tcnico Proveedores Proceso
Los equipos exitosos tienen
La gente que quiereUn objetivo claroLa gente correcta para que las cosas sucedanRespaldo de la Gerencia (tiempo, entrenamiento, etc.)Un lder que sabe dirigirUn problema que se resuelve en poco tiempo Autorice tiempo para que personal idneo (operarios, mecnicos, almacenistas, etc.) participen. Determine cules son los objetivos del Negocio y del equipo.

ARBOL DE FALLAS

A efecto de encontrar las causas raz de un incidente / falla, usamos una herramienta conocida como rbol de Fallas. Esta herramienta es muy similar al mtodo utilizado en Anlisis de Riesgos, modificado para poder analizar cualquier variable de un negocio (SSPA, Costos, Calidad, Ventas, etc.).

Es llamado rbol de Fallas debido a que nos mantenemos preguntando Porqu?, o Cmo pudo pasar?, hasta encontrar las causas raz de un defecto o falla.

Por Qu?

Causas Raz

Cmo Pudo pasar?

Por Qu?

Cmo Pudo pasar?

CATEGORIAS DE LAS CAUSAS RAIZ

Fsicas (Componentes / Equipos).

Errores Humanos (Falta de Concentracin / Capacidad Disminuida).

Sistemas (Disciplina Operativa / SSPA (4 libros) / Control de Inventarios / ISO 9000).

Los incidentes o fallas, como la maleza, solamente pueden ser detenidos eliminando las races.

Las races de los incidentes, como las races de la maleza, son siempre parte de un Sistema.

PRINCIPIOS DEL ANALISIS DE LAS CAUSAS RAIZ

Si analizas el efecto fsico de las fallas o incidentes, probablemente no encontrars todas las CAUSAS RAZ.

Finalmente y muy importante, si analizas los sistemas que permitieron que el incidente ocurriera, estars con certeza frente a las CAUSAS RAZ fundamentales.

Finalmente y muy importante, si analizas los sistemas que permitieron que el incidente ocurriera, estars con certeza frente a las CAUSAS RAZ fundamentales.

PRINCIPIOS DEL ANALISIS DE LAS CAUSAS RAIZ

Es una entidad, partes o elementos, cuyos componentes le permiten funcionar en forma ordenada en la persecucin de los objetivos por los cules fue creado y que agregue valor a las actividades que hacemos. Sus componentes son:
PROPSITO: Es el objetivo para el cul se dise y estableci el sistema. INFRAESTRUCTURA: Es la estructura del proceso mediante el cul la dinmica de implementacin realiza el funcionamiento del sistema. Sus elementos son: Participantes. Organigrama. Presupuesto. Registros de la informacin descriptiva, incluyendo:
1. Acciones.

2. Participantes.

3. Resultados.
DINMICA DE IMPLEMENTACIN: Es la traslacin de la energa de los participantes a travs de la estructura para lograr el propsito del sistema. Sus elementos son: La voluntad de los participantes. La velocidad de accin. La calidad y desempeo de los participantes. El uso adecuado de los recursos. Trabajo en equipo.
COMUNICACIN: Es la transmisin de los resultados tangibles dentro y fuera del sistema.

SUGERENCIAS PARA LDERES DEL RBOL DE FALLAS
Lleve a la primera reunin tanta informacin sobre la falla o el incidente como le sea posible. Esto lo ayudar en la verificacin de las hiptesis.Tenga una foto, bosquejo y/o muestra del incidente / falla.Mustrele al equipo un ejemplo de rbol de fallas y dles una breve explicacin de cmo se construye.Dedique suficiente tiempo discutiendo qu se debe entender como falla o como incidente, de tal forma que todos entiendan y lo aprueben.Use un tablero de borrado o directamente en un archivo en PC, pues es ms fcil de esta forma hacer cambios. Escriba la informacin recolectada en una hoja. Pngase de acuerdo con los dems sobre qu puntos deben ser considerados como observaciones, es decir, que tienen una posibilidad razonable de guiar hacia la causa raz. Transfiralas al rbol debajo de la falla.Hasta que la gente se familiarice con el proceso, escriba por qu? o cmo pudo suceder? entre los niveles del rbol.

REUNIENDO INFORMACIN PARA EL RBOL DE FALLAS

Existen cinco buenas fuentes de informacin que podran usarse para investigar bien tanto las fallas espordicas como las crnicas. Le llamamos P.E.R.L.A.
Piezas: Nos dice cmo se ve la falla o incidente fsicamente.Expectativas: Nos dice qu paradigmas o creencias deben combatirse.Registros: Cuenta la historia (reparaciones anteriores, condiciones de operacin en el momento, acciones de la gente, etc.).Lugares: Nos dice dnde estaban las cosas despus que ocurri el incidente o falla. Asegrese de capturar la evidencia: tome fotos, haga bosquejos, etc.Apreciaciones: Nos dice qu escuch, sinti, vio y oli la gente.
CUANDO CONSTRUYAS UN RBOL DE FALLAS, EVITA ESTAS PRCTICAS COMNES

La gente tiende a:
Deducir: Esto es muy parecido, as que debe ser lo mismo.Percibir: No puedo probarlo, slo s que eso debe ser.Suponer: Hemos visto este problema antes. Debe tener la misma causa.No uses las CREENCIAS subjetivas de alguien ms como HECHOS objetivos.

RBOL DE FALLAS

EVENTO DE FALLA

Observacin #1

Observacin #2

Observacin #3

Observacin # X

Observacin #4

Hiptesis

Causa Intermedia

Hiptesis

Hiptesis

Causa Intermedia

Causa Intermedia

Causa Intermedia

Causa Intermedia

Races Fsicas

Races Humanas

Races de los Sistemas

DEFINICIONES

OBSERVACIN: Datos (Hechos) recogidos por los sentidos al tiempo o momento del incidente y ms tarde al examinar la(s) parte(s) que fallaron. Qu escuchaste, sentiste, viste y oliste?

HIPOTESIS: Una posible causa del evento arriba indicado. Una hiptesis se convierte en una causa raz o intermedia (contribuyente) una vez verificada.
Considera todas las causas razonables posibles. Establecer la Hiptesis, en trminos generales, ayuda a asegurar que las posibles causas no son pasadas por alto o dejadas fuera de consideracin. Mantngase en la realidad del mundo fsico tanto como sea posible, y pregunte a cada paso: Cul es el siguiente evento fsico que tiene que suceder para que la condicin de arriba se satisfaga?. Redacte las hiptesis en trminos que puedan ser verificados en campo.

EJEMPLO DE BUENAS Y MALAS ALTERNATIVAS

La luz no prende

Se quem el bombillo

No haba corriente.

Pico de Corriente

Fatiga

Temperatura muy alta

Material Inapropiado

BUENAS ALTERNATIVAS

MALAS ALTERNATIVAS

Se quem el bombillo

O

No haba Corriente

No haba corriente

O

S haba corriente

Pico de Corriente

O

Fatiga

Pico de Corriente

O

No hubo Pico de corriente

Temperatura muy alta

O

Material inapropiado

Material apropiado

O

Material inapropiado.

Ms posibilidades

Una posibilidad enunciada de dos diferentes formas

EJEMPLO DE RBOL DE FALLAS

PASO 1

Defina el evento significante a analizar.

Evento Significante

PASO 2

Liste las observaciones (Hechos: qu fue visto u odo). Observaciones son aquellos hechos descubiertos durante la investigacin, que tienen una probabilidad razonable de conducirnos a descubrir las causas races. Informacin adicional de Hechos que se haya recogido, puede ser usada para verificar las Hiptesis.

EXPLOSIN / FUEGO EN COMPRESOR DE GAS

EXPLOSIN /FUEGO EN COMPRESOR DE GAS

Sensores detectan / alarman alta explosividad.

Operador en campo escucha ruido en estacin de compresin.

Compresora CIB est en reparacin.

Observaciones

PASO 3

Seleccione una observacin para darle seguimiento primero, basado en su probabilidad de ser la causa de la observacin (utilizar mtodos conocidos, ms comunes segn experiencia). Desarrollar todas las observaciones hasta llegar a la causa.

Cmo determina cual bloque seguir primero?

Dle PESO a los bloques basado en el concepto de Critibilidad que se maneja en AMFE. Para el caso de Incidentes, de acuerdo a la Probabilidad y para el caso de Fallas, combine la Probabilidad con la Frecuencia.
5Probabilidad o Frecuencia Alta.3Probabilidad o Frecuencia Media.1Probabilidad o Frecuencia Baja.0Ninguna.
EXPLOSIN /FUEGO EN COMPRESOR DE GAS




PESO

PASO 4

Elabore Hiptesis de las causas de la observacin, preguntando Por qu? o Cmo pudieron? los hechos haber sucedido. Establezca la relacin causa efecto para cada una de las hiptesis.

Cuando elija entre la pregunta Porqu? y Cmo pudo?, utilice la que mejor lo gue hacia una causa del evento que se est analizando.

EXPLOSIN /

FUEGO EN COMPRESOR DE GAS

Causas Hipotticas

Abri una vlvula de relevo.

Fuga de Gas en Compresor

Fuga de Gas en tubera.


5


5

1


PASO 5

Verifique la hiptesis como verdadera o no, a travs de: pruebas, mediciones, observaciones y/o experimentos en campo. Incluya evidencias adicionales si estas se presentan.

Abri una vlvula de relevo

Ver si est abierta la vlvula.

Fuga de gas en compresor

Fsicamente en el lugar.

Fuga de gas en tubera

Fsicamente en el lugar.

Y segn los resultados experimentales, convertimos las hiptesis en causas intermedias verificadas, que son la base para continuar con el proceso, o negamos la hiptesis.

Causa Probable

Cmo Verificar

Quin lo Verificar

Cundo

Resultados

EXPLOSIN /



5


5

1





PASO 6

Contine este proceso de generacin, verificacin y prioritizacin de hiptesis, verificando la relacin causa efecto, no se quede en los efectos, averigue las causas.

EXPLOSIN /



5


3


5

Piezas daadas tapa 1er. Paso fracturado.

Algunas tuercas flojas.

Falla en sello empaque.

Empaque roto en descarga tapa 2 paso.

Fatiga del Equipo

Mal colocado.

Exceso Presin.

Material Inadecuado,

Coloc doble empaque

Causa Fsica


5


5

1


PASO 7

Pare cuando encuentre las causas raz tanto fsicas, humanas y del sistema o cuando ya no tenga control o influencia en la solucin.

Evento Significante

Porqu? o Cmo Pudo?

Causas Fsicas

Porqu? o Cmo Pudo?

Causas Humanas

Porqu? o Cmo Pudo?

Causas del Sistema

CAUSAS RAZ

CONSTRUCCIN COMPLETA DEL RBOL

EXPLOSIN /



5


5


1


3


5


3

Piezas daadas tapa 1er. Paso Fracturado.

Algunas tuercas flojas.

Falla en sello empaque.

Empaque roto en descarga tapa 2 paso.

Fatiga del Equipo

Mal colocado.

Exceso Presin.

Material Inadecuado,

Coloc doble empaque

No se sigui Manual del Fabricante

No se tiene procedimiento.

No est entrenado.

Falta Disciplina Operativa.

Causa Raz del Sistema

Error Humano

Causa Fsica

NTESE QUE EL PROCESO DEBER CONTINUAR HASTA HABER EXPLICADO TODAS LAS OBSERVACIONES.

REAS DE INFLUENCIA

Paso 1.- Defina el evento a analizar

Paso 2.-Liste las observaciones (Hechos: qu fue visto u odo).

Paso 3.-Seleccione una observacin para darle seguimiento primero, basado en su probabilidad de explicar la falla. (Sin embargo todas las observaciones debern quedar explicadas).

Paso 4.-Elabore hiptesis de las causas de la observacin, preguntando Porqu? o Cmo pudo pasar?. Establezca la relacin causa efecto para cada una de las hiptesis.

Paso 5.-Verifique las hiptesis como verdaderas o no. Disee los experimentos o pruebas en trminos medibles. Asigne las tareas de verificacin en campo. Determine qu hiptesis son ciertas.

Paso 6.-Contine este proceso de generacin, verificacin y prioritizacin de hiptesis. En caso de que alguna de las evidencias que estn cerca del cuadro de incidente o falla quede explicada, baje el cuadro correspondiente al nivel donde se explica.

Paso 7.- Pare cuando encuentre las causas raz tanto fsicas, como humanas y del sistema, o donde no tenga control o influencia en la situacin.

Explique todas las ramas del rbol.

Regresar al paso 3 y desarrollar la Observacin

REAS DE INFLUENCIA

Existen ciertas cosas en las que tienes control directo.

Existen otras cosas en las que tienes influencia pero no control directo.

Por lo tanto existen cosas en las cules no tienes ni control ni influencia Olvdalas!

ESFERA DE CONTROL

ESFERA DE INFLUENCIA

rea externa a tus esferas de influencia o control

COMPARACIN ENTRE INFLUENCIA Y CONTROL

Pero podemos INFLUIR
Manteniendo constante comunicacin con otras reas. Supervisando trabajo de contratistas. Manteniendo los sistemas contra incendio funcionando adecuadamente. Entrenando a nuestras brigadas. Estableciendo procedimiento para trabajos compartidos. Auditando y monitoreando que lo anterior funcione.
Trabajos de Soldadura

Operaciones realizadas en instalaciones compartidas

Trabajos realizados por contratistas

Licuables con evaporacin de gases

Material combustible / inflamable

Fuentes de Ignicin

Flamazo en Ducto

Fuera de nuestro CONTROL

APLICANDO EL ANLISIS DE CAUSA RAZ A FALLAS CRNICAS
Hemos visto como aplicar esta tcnica del "rbol de Fallas" a incidentes o fallas individuales. A base de practicar la tcnica se descubren muchas ventajas de su aplicacin individual. Los resultados del anlisis tienen una postura del grupo clara ante quien defender una posicin o dejar clara la posicin para convencer en las conclusiones y recursos necesarios para resolver. No tiene sentido este tipo de anlisis si no se complementa con fases de implementacin y auditoria. Que es una forma en la que diferentes disciplinas complementan su conocimiento para ir mas all de lo que individualmente se puede lograr en el proceso de anlisis Que es una forma apropiada para integrar informacin de diferentes personas que presencian un incidente o la realizacin de un accidente.La aplicacin de la tcnica del "rbol de Fallas", hasta ahora, ha sido a una falla o incidente espordicos. Ahora intentmoslo con las llamadas fallas crnicas.Una de las cosas mas importantes en relacin con las fallas crnicas es que "son invisibles". Con ello queremos decir que en la diaria convivencia, terminamos por no ver las fallas crnicas, y nos adaptamos a vivir con ellas al grado de que se nos hacen parte del escenario, y dejamos de cuestionar el porqu.
En un negocio, el 70% de las fallas son crnicas.

CAUSAS DE LAS FALLAS

MEJORA CONTNUA

La siguiente lmina habla de la importancia de atacar las fallas crnicas cuando se habla, por ejemplo, de prdida de la capacidad productiva. Se hace pues imperativo tener tcnicas que nos lleven a descubrir este tipo de fallas. La siguiente grfica muestra el impacto en la capacidad productiva despus de descubrir y resolver las causas raz de fallas crnicas en una instalacin fabril.

La Planta Escondida

Status Quo

Nuevo

Status Quo

A.C.R

A.C.R.

Tiempo

Tasa Mxima de Produccin Demostrada

Mxima Produccin Potencial

Fallas Espordicas

Fallas Crnicas

LOS PASOS PARA ATACAR FALLAS CRNICAS
Defina el rea o sistema sobre el que se va a trabajar Defina la "Falla". Seleccione al grupo de trabajo adecuado y autorice tiempo para que participen. Defina la visin futura (objetivos del Negocio y del equipo). Recopile informacin. Elaborar un diagrama de contacto. Definir un criterio de impacto de la falla. Elaborar un Pareto segn el criterio antes dicho. Escoger la falla con mayor impacto a la que se elaborar un ACR para determinar las Causas Raz.
Repetir los pasos 7 y 8 con la siguiente falla de mayor impacto, y continuar este proceso.

1. DEFINIR EL REA O SISTEMA SOBRE EL QUE SE VA A TRABAJAR

Normalmente estaremos definiendo el sistema como una mquina o conjunto de mquinas que tienen una funcin productiva:
Estaciones de compresin. Tanques criognicos Planta Criognica.
Sin embargo tambin puede estarse refiriendo a otro tipo de sistemas:
Sistema de control de inventarios. Cadena de suministro de materia prima. rea de embarques. Ventas. Costos.


2. DEFINA FALLA

La palabra "falla" suele tener diferentes definiciones, y es importante en el contexto de las fallas crnicas hablar de fallas en un contexto ms amplio. Falla puede quedar definida como cualquier evento o condicin que:
Cause que el equipo se pare. Cause que el equipo baje su velocidad. Cause ms de X minutos de paro en una cierta mquina. Cause ms de XXX en reparaciones. Todo lo que cause una erogacin. Resulte en mas de x cantidad de material degradado.
3. SELECCIONE AL GRUPO DE TRABAJO ADECUADO Y AUTORICE TIEMPO PARA QUE PARTICIPEN

Adicionalmente a los recursos asignados anteriormente (ver ACR), es conveniente que sean los operadores y mecnicos, quienes sean propietarios del proceso de mejora. Ellos irn demandando los recursos necesarios para mejorar su propia instalacin. Requerirn normalmente soporte adicional de ingeniera y el supervisor del rea. Se recomienda que sea un equipo que tenga un balance entre recursos prcticos y recursos tcnicos.

4. DEFINA LA VISION FUTURA (OBJETIVOS DEL NEGOCIO Y DEL EQUIPO

Es importante tener en cuenta el Objetivo del centro del centro de trabajo y sobre el rea en el cual se encuentra la falla crnica. Esto con el fin de marcar la prioridad correspondiente y como afecta esta falla en la rentabilidad del negocio.


5. RECOPILE INFORMACION

Recopile la informacin de todas las fallas crnicas del rea o sistema de inters.
Hablamos de hechos. Este esfuerzo ayuda a desarrollar una imagen del impacto total de las fallas sobre el negocio. La informacin se utilizar al desarrollar el AMFE y el Pareto, lo cul nos indicar la direccin a mejorar. Utilice las fuentes de informacin que se mencionaron en el captulo anterior: partes, expectativas (estndares), a toda la gente, registros, lugares.
6. ELABORAR UN DIAGRAMA DE CONTACTO
Un diagrama de contacto nos ayuda a enfocar los esfuerzos en la eliminacin de problemas crnicos cuando el historial de fallas de equipos es impreciso, est desordenado o no est disponible. Elabore un diagrama que indique TODOS los lugares y componentes en los que los fluidos entran en contacto con el proceso: bombas, vlvulas, sellos, empaques, transportadores, mezcladores, tanques, tubos, etc., como lo definimos en el seminario de Integridad Mecnica y Aseguramiento de la Calidad. Si hablamos de un sistema que no sea una mquina, entonces todos los lugares donde las partes (en un sistema de inventario) o formas y trabajo de papelera que se mueven de lugar a lugar, revisando cmo cada uno de ellos es manejado. Realice entrevistas. No entreviste a ms de 1 2 personas simultneamente. Los entrevistados deben ser del mismo grupo: mecnicos, operadores, operadores de cuartos de control, etc. Haga que entiendan la definicin de falla primero.Tenga a la mano el diagrama de contacto o un diagrama de flujo.

Siga el diagrama de contacto, paso a paso. Pregunte a los individuos qu efectos de las fallas (hechos) han visto ellos y evite la tendencia a concluir o adivinar la causa. Pregunte a la gente cmo entran en contacto con el proceso (apretando botones, tomando lecturas, haciendo ajustes, etc.). Registre su informacin en una hoja de AMFE modificada. Calcule los totales anuales. Incluya todos los turnos y todo el equipo similar en el rea. Verifique la informacin de entrada a lo largo de las entrevistas. Verifique la informacin que no coincida con la mayora.
EJEMPLO DE UN DIAGRAMA DE CONTACTO

DIAGRAMA DE TUBERAS E INSTRUMENTOS

De T-10

COMPRESOR RECIPROCANTE

Succin 1er. Paso

Succin 2

Paso

Al separador mecnico


Para definir el impacto de una falla, elaboraremos un anlisis de modo de falla y efectos. Los efectos deben ser cuantificables de acuerdo a una base de estimacin del impacto no deseado. Ejemplos pueden ser:
Frecuencia de fallas. Impacto econmico de la falla. Costo de reparacin. Tiempo perdido. Up time.
ELABORAR UN AMFE

7. DEFINIR UN CRITERIO DE IMPACTO DE FALLA

El AMFE o anlisis de modo de falla y efecto es una forma lgica de organizar la informacin de las entrevistas y de todas las dems fuentes.

Llene la siguiente tabla, donde es importante distinguir:
Modo de falla: Qu fall? Cmo fall? Qu se ve cuando falla? Efecto de la falla: Cul fue el impacto de la falla en trminos del criterio seleccionado: costo, prdida de produccin, seguridad, ambiental, up time, tiempo de reparacin, etc.
Qu fall?

Qu se observa cuando falla?

Qu tan a menudo falla?

Cul es la prdida o costo? (por evento)

Cul es la prdida o costo anualizado?


Elabore un Pareto, donde se acomodan las fallas en orden descendente de impacto en la variable seleccionada como criterio, tal como lo ilustra la siguiente grfica.

El 80% de los beneficios se pueden obtener solucionando el 20% de las fallas.

8. ELABORAR UN PARETO SEGN EL CRITERIO ANTES DICHO

20% de las fallas

causan

80% de las prdidas


Podemos usar el diagrama de Pareto para enfocarnos en lo que es importante para el negocio.

qu debemos considerar al elegir una falla del diagrama de Pareto?
Regla 80 / 20 Valor para el Negocio. Probabilidad de xito. Recursos requeridos (Personal, Econmicos). Tiempos, Cuando es necesario, Restricciones. Riesgo que se corre si no se hace. Impacto Organizacional.
Tome la falla que tiene mas impacto e introdzcala en el Proceso de Anlisis de Causa Raz explicado en el captulo No. 1.

9. ESCOGER LA FALLA CON MAYOR IMPACTO A LA QUE SE ELABORARA UN ACR

CALIDAD

VENTAS

FRECUENCIA DE FALLAS

COSTO

ETC.

IMPLEMENTACIN Y AUDITORAS

Una vez localizadas las Causas Raz, se deben seguir los siguientes pasos:

1. Elegir la Accin Correctiva

Una vez localizadas las Causas Raz de la falla, se debe hacer un listado de recomendaciones. Se debe de tomar en cuenta lo siguiente:

Cul es el costo para corregir la Causa Raz de la Falla?

Cul es el BENEFICIO en relacin a seguridad, up time, costo, calidad?

2. Implementar las recomendaciones

Est seguro de:
Involucrar a otras personas externas a su rea, para que le den soporte. Resuma conclusiones y propuestas. Presntelas a la gerencia del Centro de Trabajo para su aprobacin. Comunique las resoluciones al resto de la organizacin. Establezca fechas y responsables de la implementacin de las recomendaciones.
3. Realizar auditorias

Establezca un sistema para medir el xito de la implementacin:
Monitoree el desempeo humano y de equipos. Las acciones correctivas, previnieron o redujeron las fallas? Las ganancias estn siendo sostenidas?
Revise peridicamente la Visin Futura para asegurarse de que va por buen camino.

VISION FUTURA
Tenemos un sistema para medir donde estamos y qu progreso realizamos.Cada operador de cada mquina, cada mecnico de mantenimiento, cada recurso y cada ingeniero sabe cul es el estado actual de la confiabilidad de la unidad, y lo que queremos lograr.Debido a que los recursos estn limitados, tenemos un sistema que nos permite identificar "los grandes detractores" en los que trabajaremos.Cada uno soportar este esfuerzo de mejora. Y de antemano se acepta que no ser un esfuerzo de reduccin de personal.Hemos identificado recomendaciones que eliminarn las causas races de los problemas en los que estamos trabajando para corregirlos.Hemos identificado un objetivo claro y una forma de medir la mejora.
Establecer como una rutina el trabajo sistemtico de eliminacin de fallas, es la base de una cultura para mejorar la confiabilidad de las instalaciones. Las formas externas de esta cultura seran:
Se establece una base mtrica para medir el progreso y el estado actual. Aplica a turnos, equipos y centros productivos. El lder de cada rea de los Centros de Trabajo establece la rutina de una reunin semanal. En esta reunin con todo el personal del rea, se revisan los objetivos, por qu no se alcanzaron, las fallas, el impacto del trabajo de cada uno de los trabajadores (lo que hizo o lo que dej de hacer) en las fallas o prdidas. Se presentan los Paretos de la semana. Los grupos de anlisis de fallas (una falla a un grupo) presentan su avance de la semana, las pruebas, y las hiptesis. Revisan tambin el impacto resuelto si es que ya implantaron las soluciones de causa raz. Se da por concluida la labor de los grupos de anlisis de falla conforme terminan. Se inician nuevos grupos de anlisis de fallas segn impacto, se asigna lder y miembros del grupo. Solamente cuando se inicia la cultura de confiabilidad, la prioridad con la que se asignan los problemas a los que se asigna un grupo de anlisis de causa raz cambia. Garantice tiempo y recursos a los grupos.
HACIA UNA CULTURA DE CONFIABILIDAD

HACIA UNA CULTURA DE CONFIABILIDAD

Recomendaciones para reparaciones

Inspeccin Programada

Rangos de corrosin y tiempo de vida til

Ingeniera de Proyectos

Programa de reemplazo a 5 aos

Historia de Equipo

Ingeniera de Procesos

Analizar todos los factores del proceso

Operadores

Plan para implantar cambios

Aqu se realizan los ACR

EJEMPLO: RBOL DE FALLAS DEL SELLO DE LA BOMBA DE AMONACO

EMISIONES DE AMONACO NO ACEPTABLES EN BOMBA

Desgaste normal

Prdida en sello de bomba.

1

Prdida en Vlvulas.

1

Prdidas en Tuberas.

1

Diseo del sello y Sistema de Venteo

Falla del Sello

Sello debe ser venteado para no perder.

Falla del Sello Esttico.

Carbn

Deteriorado

Sello no tiene compresin en el collar de Mando

Causa Fsica

Limites Ambientales no entendidos

Falta de Lavado

Shock Trmico

Desgaste de Cojinete

rea acepta las prdidas de los sellos

Falta de Meta comn de reducir emisiones

Causa Humana

Causa de Sistema

5

1

1

3

0

1

Lquido Fro toca el Sello caliente

Personal no entrenado en el procedimiento

Causa Fsica

Causa de Sistema

Procedimiento inadecuado

Causa de Sistema

5

Probabilidad Relativa

DIAGRAMA DE FLUJO: SOLUCIN TRADICIONAL DE PROBLEMAS

TRABAJA LA PORQUERA ESTA

NO TE ENREDES CON ESTO

YA TE AGARRARON?

BUEY HABEMUS

YA LO SABE ALGUIEN?

POBRE BUEY

PUEDEN ACUSARTE?

PUEDES CULPAR A ALGUIEN MS?

ESCNDELO

NO HAY PROBLEMA

ENTIRRALO

NO

NO

NO

NO

NO

SI

SI

SI

SI

EJEMPLO # 1/ # 2 DE UN ANLISIS DE CAUSA RAZ

INCIDENTE #1: Un empleado se resbala en un rea hmeda del piso y se lastima la rodilla.

PREGUNTAS HECHAS POR EL EQUIPO / RESPUESTA HALLADA:
Por qu estaba el piso mojado? / Goteo de tubera. Por qu goteaba la tubera? / Corrosin. Por qu se corroy? / Material de Fabricacin equivocado. Cundo se instal el material equivocado? / Instalacin original. Por qu se instal el material equivocado? / Los procedimientos de Aseguramiento de Calidad (AC) no eran los adecuados. No hay un requerimiento de inspeccin por personal calificado.
El equipo recomend entonces modificar el Procedimiento de Aseguramiento de Calidad para requerir inspeccin y documentacin de la inspeccin de todos los equipos nuevos / modificados para asegurar que la fabricacin concuerde con las especificaciones de diseo. Adems, el protocolo de auditoria de la ASP (Administracin de la Seguridad de los Procesos) de la planta debera ser modificado para verificar que los requerimientos AC sean implantados.

INCIDENTE #2: Un montacargas comienza a gotear aceite. El equipo de investigacin encontr lo siguiente:
Por qu reg aceite el montacargas? / Haba un sello defectuoso. El sello acababa de remplazarse; por qu gote el nuevo sello? / Se utiliz un sello equivocado. De dnde vino el sello incorrecto? / Fue ordenado por el rea de Compras. Por qu compras orden un sello incorrecto? / Su especificacin estaba incorrecta. Por qu estaba la especificacin incorrecta? / Slo tenan una especificacin para todos los montacargas y esta marca de montacargas necesitaba un sello distinto al de los otros.
El equipo recomend que fueran requeridas especificaciones adicionales para las diferentes marcas de montacargas. Adicionalmente, cuando un nuevo equipo es trado a la planta, se requiere una verificacin de las especificaciones correctas para las partes de repuesto. El equipo tambin hizo notar que aunque ste no era un incidente de proceso, los elementos de Administracin de la Seguridad de los Procesos que aplicaban eran Tecnologa de los Procesos y Aseguramiento de la Calidad.

147

70

353

150

1029

449

500

238

75

36

0

200

400

600

800

1000

1200

FallasDesperdicioParosPrdidasIncidentes

Antes de ACR

Despus de ACR

30%

70%

Crnicas

Espordicas

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

procedvlv.oper.OTtanque

curso de analisis de causa y raiz

Documents