cuidados de saúde primários
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Cuidados de Saúde
PrimáriosSerão ainda relevantes?
Por Prof. Doutor. Baltazar Chilundos
Fatima AbacassamoTavares Madede
Poucos discordam com a ideia de que os sistemas de saude precisam responder melhor e mais rapidamente aos desafios de um mundo em mudança. Os CSP podem vazel-o
◦ Listar os principais princípios e componentes da abordagem dos CSP tal como preconizado na Declaração de Alma Ata;
◦ Demonstrar a familiaridade com os princípios e componentes de Cuidados de Saúde Primários (CSP) nos Países em desenvolvimento;
◦ Explicar como os CSP evoluíram nas últimas décadas e que aspectos influenciaram o seu desenvolvimento;
◦ Usar os princípios e componentes de Alma Ata para avaliar um Programa de Cuidados de Saúde Primários em Moçambique;
Objectivos
1960-70s: “Novos” sistemas de saúde dos países que se tornaram independentes... ◦Moldados pelos sistemas de países
industrializados Alta tecnologia, foco urbano e
orientação curativa
Situação antes dos Cuidados de Saúde Primários
◦Pobreza rural: Programas existentes verticais “top-
down”, específicos para doenças Varicela, Tuberculose, Malária Programas e orçamentos eram
altamente autónomos Poucos serviços de tratamento para a
população pobre rural
Situação antes dos Cuidados de Saúde Primários
Múltiplos estudos criticando programas verticais◦ Relatório de Lalonde (Canadá)◦ Reconhecimento de que os sistemas de
saúde ocidentais não satisfazem as necessidades dos pobres
Situação antes dos Cuidados de Saúde Primários
Um pouco por todo o mundo, haviam tentativas de abordagens baseadas na comunidade ◦ Bangladesh, Costa Rica, Guatemala, Honduras,
Índia, México, Nicarágua, Tanzânia, Níger, Nigéria, Venezuela, Jugoslávia
◦ Médicos de pés descalços da China◦ Aumento de preocupação sobre a equidade
social para: Melhorar a saúde da população Reduzir efeitos de diferenças socioeconómicas
Situação antes dos Cuidados de Saúde Primários
Halfdan Mahler nomeado Director Geral da OMS (1973-1988)
Meados de 1970s: Revisão dos métodos alternativos para a melhoria da saúde◦ Atractiva abordagem “bottom-up”
Experiência Chinesa e seus resultados de saúde favoráveis
◦ Assembleia Mundial da Saúde, 1975; leva ao focos na prevenção e envolvimento local
Factores que conduziram aos CSP
Conferência de Alma-Ata de 1978 (Cazaquistão, URSS)◦Definição de Saúde◦Definição e priorização de CSP
Factores que conduziram aos CSP
Reconhecimento que os CSP devem abordar todas causas de saúde precária, não simplesmente centrarem-se nas doenças específicas e lesões◦ Acesso◦ Cultura◦ Economia◦ Política◦ Aspectos sociais
CSP
O que significa CSP?
Práticos, cientificamente reconhecidos, por meio de métodos e tecnologia socialmente aceitáveis
Feitos universalmente acessíveis para indivíduos e famílias na comunidade,
Através da sua inteira participação;A um custo que a comunidade e o país
podem cobrir em qualquer etapa do seu desenvolvimento;
No espírito da auto-estima e autodeterminação.
CSP são Cuidados de Saúde Essenciais
Práticos, cientificamente reconhecidos, por meio de métodos e tecnologia socialmente aceitáveis
Feitos universalmente acessíveis para indivíduos e famílias na comunidade,
CSP são Cuidados de Saúde Essenciais
Constituem parte integral do sistema de saúde nacional
São o principal foco o mais abrangente de toda a estrutura social e económica de desenvolvimento da comunidade
CSP
é o primeiro (1º) nível de um sistema de serviço de saúde que oferece a entrada no sistema para todas as novas necessidades e problemas,
fornece atenção sobre a pessoa (não direccionada para a enfermidade) no decorrer do tempo,
CSP como Atenção Primária da Saúde
Fornece atenção para todas as condições, excepto as muito incomuns ou raras, e coordena ou integra a acção fornecida em algum outro lugar ou por terceiros
Aproxima ao máximo possível os serviços de saúde às pessoas onde elas vivem e trabalham
CSP como Atenção Primária da Saúde
Reflectem e desenvolvem-se a partir das condições económicas , sócio-culturais e características políticas do país e suas comunidades;
Baseiam-se na aplicação de resultados de investigação social, biomédica e operacional, e experiência de Saúde Pública;
Abordam os principais problemas na comunidade, fornecendo serviços preventivos, curativos e reabilitativos
CSPNum Contexto Social
Na altura da Alma Ata, 8 serviços foram definidos
Porém, desde então mais serviços foram adicionados por ◦ Agências internacionais◦ Países
Componentes/Serviços Essenciais dos CSP
1. Educação acerca dos principais problemas de saúde e métodos de prevenção e controlo dos mesmos (actividades planificadas, mudança de comportamento voluntário e participação activa)
8 Componentes essenciais dos CSP
2. Promoção de aporte alimentar e nutrição apropriada
3. Cuidados de Saúde Materna e Infantil, incluindo Planeamento familiar
4. Vacinação contra as principais doenças infecciosas◦ Pólio pode ser
brevemente erradicada no mundo através de campanhas globais de vacinação
5. Prevenção e controlo de doenças localmente endémicas tais como o Verme da Guiné e Malária
6. Fornecimento de água potável e saneamento adequado do meio
7. Tratamento Apropriado de doenças comuns e traumas num Centro de Saúde Estatal ou através dum trabalhador de saúde comunitário.
8. Provisão de medicamentos essenciais: Kits, Listas de medicamentos essenciais
A política de CSP foi adoptada desde os 1os anos da Independência e deve ser reactivada inspirando-se na rica experiência nacional e na Conf. Alma Ata
◦ Implica expandir e oferecer cuidados essenciais, de forma científica e acessível aos indivíduos, às famílias e às comunidades, tanto rurais como urbanas.
Em Moçambique
1. SMI e PF2. Vacinação contra doenças infecciosas mais
importantes;3. Prevenção e controle das principais doenças
endémicas4. Promoção do Saneamento do meio5. Abastecimento de água potável, nas quantidades
necessárias e com garantia de qualidade6. Educação sobre os problemas de saúde mais
frequentes e suas formas de prevenção e controlo7. Promoção de boas condições nutricionais e
garantia da qualidade dos alimentos8. Diagnóstico clínico e tratamento das doenças
mais comuns9. Distribuição de medicamentos essenciais10. Recolha e tratamento de dados estatísticos,
epidemiológicos e demográficos de base
Componentes de CSP em Moçambique
Todos sectores e aspectos de desenvolvimento nacional e comunitário
Máxima participação comunitária no planeamento, organização, operação e controlo de cuidados
Fazer o melhor/maior uso possível de recursos locais, nacionais e outros disponíveis
O desenvolvimento (através da educação apropriada) a habilidade das comunidades em participar.
CSP envolvem
CSP CompreensivoVantagens Desvantagens
Procura abranger os cuidados de saúde no seu todo
Implementação onerosa
Envolvimento comunitário Leva mais tempo para ver seu impacto
Garante distribuição equitativa de recursos
Leva mais tempo a processar
Facilita um sistema de referência efectivo
Falta de tratamento especializado
Estimula governação local Caro
Mesmo um ano após a aprovação, o criticismo de Alma-Ata não demorou a vir... Foi visto como muito amplo, demasiado idealista e com uma agenda irrealista
Documento base de discussão primária baseado no artigo Walsh & Warren: “Selective PHC: An Interim Strategy for Disease Control in Developing Countries” [NEJM (1979), 301, 967-974]
A outra vertente de CSP
Concordam com o conceito e abordagem dos CSP mas...
Argumentam que a limitação financeira faria os CSP integrais difíceis de implementar
Propuseram uma ênfase nos programas altamente custo-eficazes,
Assim, o conceito de CSP selectivos evoluiu rapidamente, com foco em quatro programas verticais
Walsh & Warren
Principais programas (GOBI)◦ Growth Monitoring (Monitoria do crescimento)◦ Oral Rehydration Therapy (SRO)◦ Breastfeeding (aleitamento materno)◦ Immunization (Vacinação)
Adicionados mais tarde (FFF)◦ Family Planning (planeamento familiar)◦ Female education (Educacao da mulher)◦ Food supplementation (suprimento alimentar)
CSP Selectivos
CSP selectivosVantagens Desvantagens
Preferido pelos doadores Orientado para doenças ao invés da saúde
Elimina/controla a doença seleccionada
Não assegura equidade
Fácil planear e implementar Decisão “top-down”
É focalizado e tem maior impacto Ignora outros problemas
Fácil gerir e medir produtos/resultados
Leva a surtos
Requer recursos limitados Recursos precisos podem não estar disponíveis para necessidades urgentes (emergências)
Melhora a qualidade de serviços Menor envolvimento comunitárioÊnfase nas prioridades dos doadores
Muitos países adoptaram os CSP selectivos◦Mais fácil treinar, implementar e gerir pessoal;
◦Mais rápido obter e quantificar resultados;
◦Custos de programas mais baixos◦Mais fácil justificar e obter fundos de doadores
O que então aconteceu?
Saúde para todos no ano 2000
O que falhou?
O que aconteceu com a Resolução 32.30 da Assembleia Mundial de Saúde de 1978 que promove os CSP? ◦ Uma questão de implementação das políticas
A meta foi muito ambiciosa? O tempo foi curto, ou os CSP fracassaram? Os CSP foram realmente postos em prática
numa escala mundial? Por que diferentes países obtiveram
resultados diversos na aplicação de CSP? Quais os principais obstáculos? É possível
removê-los?
Perguntas abertas...
30 anos depois…
Análise Critica de:“Lawn,J.E, et al (2008) Alma-Ata 30 years on: revolutionary, relevant and time to revitalize.” The Lancet 2008, 372,917-927
ERohde et al (2008) Alma-Ata Rebirth and Revision 4
30 years after Alma-Ata: has PHC worked in countries?
A visão global que a saúde era um direito universal
Concepção de um sistema integrado de saúde com ligações inter-sectoriais
Concepção da participação comunitária Campanhas de imunização Controlo de algumas doenças (varíola,
oncocercose, pólio, sarampo, lepra) Reconhecimento da importância do meio
ambiente
O que funcionou
A Alocação de recursos financeiros, humanos e materiais
O Envolvimento comunitário A Cooperação inter-sectorial A Implementação de um sistema de saúde
ao nível local
O que não funcionou
Muitos países viveram guerras civis
Ambiente de guerra fria ( 2 blocos) Não foi definido um fundo global para sustentar o programa de saúde para todos no ano 2000 (0.1% PIB; 15% PIB)
Não foi definido um mecanismo para avaliação anual/quinquenal
Não foram definidos mecanismos para prever epidemias (SIDA)
Porque não funcionou ?
Corrupção nos países Falta de recursos humanos qualificados
Sector privado negligenciado A não integração da medicina tradicional
Colaboração inter-sectorial fraca (cada sector sua agenda)
Ciuidados curativos negligenciados
Porque não funcionou ?
Exemplos: Países onde não funcionou:
Categorias Problemas1º Grupo: Afectados por conflitos (Angola, Iraque, Tchad)
Destruição de infra-estruturasAumento de mortes devido a infecções, malnutrição e outras consequências da guerraRedução da esperança de vida
2º Grupo: Países com alta prevalência de HIV/SIDA (África do Sul, Zámbia)
Resposta atrasada ou inadequada a ameaça que constituía HIV/SIDA minou o sistema de CPSPeso com provisão anti-retrovirais (TARV e PTV)
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Exemplos: Países onde não funcionou:
Categorias Problemas3º Grupo: Alta mortalidade em adultos (Antiga URSS)
Morte em homens adultos por consumo de álcool, TB, violência e suicídiosOs CPS eram funcionais (com altas coberturas) mas foram negligenciados com fim da URSS
4º Grupo: Países ma governação e desigualdades no mercado (Zimbabwe, Nigéria e Camarões)
Os recursos existentes não são adequadamente usadosDesigualdades (rico/pobres)CentralizaçãoCorrupção
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Exemplos: Países de baixa renda onde funcionou
Categorias Estratégias1º Grupo: CSP selectivos (Nepal, Laos..)
Enfoque na sobrevivência infantil (monitoria do crescimento, re-hidratação oral, aleitamento materno, imunização e suplementação)Com a imunização aproveitam-se oportunidades para PF, pós-parto
2º Grupo: CSP em transição selectivos vs compreensivos (Peru, Indonésia, Egipto..)
Iniciaram com algumas intervenções e gradualmente moveram-se para o pacote compreensivoEnfoque na participação comunitáriaInvestimento em infra-estruturas
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Exemplos: Países de baixa renda onde funcionou Categorias Estratégias
3º Grupo: CSP compreensivos (Tailândia, Brasil, Cuba..)
Redução das desigualdadesInvestimento nos sistemas de saúde distritais, recursos humanos, produção de medicamentos (genéricos)Sistemas rigorosos de vigilância e monitoria da qualidade de saúde
5050
Conflito armadoFim do bloco socialistaPrevalência de HIV/SIDAProgramas verticalizadosDependência externaImposição de agendas externasFinanciamento inadequadoFormação e equipamento insuficientesSalários não atractivos
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Caso de Moçambique
SIM! A seu ritmo, com as suas particularidades
e dinâmicas próprias:◦ Não se pode esperar que seja nos mesmos
moldes e fases que aconteceram nos países ditos desenvolvidos.
◦ Ter em conta a história, geografia, factores sócio-culturais, economia,
Coordenação intersectorial (não só MISAU)
Revisão das políticas de saúde Priorização de investimentos nas áreas
sociais (saúde/educação/agricultura ) Política/Medidas drásticas no combate a
CORRUPÇÃO Repensar melhores formas de
envolvimento comunitário
Saúde para Todos em Moçambique: é possível?
Reformas dos CSP necessárias parareorientar os sistemas de saúde para asaúde para todos
1. Mudanças de prioridades ao longo do tempo
a) 1960s/70s programas verticais;b) 1980s tentativa de implementar CSP integrais
vs. CSP selectivos/programas verticais (IRA, PAV);
c) 1990s pacotes essenciais (integração parcial = AIDI),
d) SWAps (Abordagens de Sector Amplo) e) 2000s iniciativas Globais ajudando
programas prioritários (verticais?) 2. Desenvolvimento de objectivos comuns
para redução da pobreza e mortalidade
Correntes actuais e desafios no campo da saúde
A Extrema Pobreza◦ Reduzir a metade a proporção de pessoas
que vivem abaixo do nível limiar da pobreza A Fome
◦ Reduzir a metade a proporção de malnutrição das crianças com menos de 5 anos
A Educação Primária Universal◦ Atingir a Educação Primária Universal em
2015 A Igualdade de Género
◦ Atingir a igualdade no acesso das meninas e dos rapazes à escola primária e secundária em 2015
Objectivos do Desenvolvimento do Milénio (2000)
A Mortalidade de menos de cinco anos◦ Reduzir em 2/3 a mortalidade das crianças com menos
de 5 anos em 2015 A Saúde Reprodutiva
◦ Reduzir o rácio da mortalidade materna em ¾ em 2015 O HIV-SIDA, Malária, TB e outras
◦ Fazer parar e reverter a tendência da expansão da epidemia do HIV-SIDA, Malária, TB e outras grandes epidemias
Acesso à Água Potável e a Protecção do Ambiente◦ Reduzir a metade, em 2015, a proporção de pessoas que
vivem sem o acesso à água potável e assegurar a durabilidade do ambiente
◦Uma Parceria Global para o Desenvolvimento Consolidado
Objectivos do Desenvolvimento do Milénio (2000)
O grande desafioSerá que estes objectivos serão alcançados
pelos Países pobres????
Será que estes objectivos serão alcançados pelos Países pobres????
Fonte: Banco Mundial, 2003
1)
85% fora do tempo
77% dentro do tempo
1990s
Será que estes objectivos serão alcançados pelos Países pobres????
Fonte: Banco Mundial, 2003
2)
1990s