cuidado integral a saúde do adulto

Curso de Especializao - Sade da FamliaMdulo 6- Cuidado Integral Sade do AdultoCurso de Especializao

Sade da FamliaUnidade 2 - Cuidado Integral Sade do Adulto

Universidade Aberta do SUS

Curso de Especializao - Sade da FamliaMdulo 6- Cuidado Integral Sade do AdultoUnidade 2 Cuidado Integral Sade do Adulto

Mdulo 6Cuidado Integral Sade do Adulto

Crditos

Governo FederalMinistro da Sade Arthur ChioroSecretria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES) Heider PintoResponsvel Tcnico pelo Projeto UNA-SUS Francisco Campos

Universidade de BrasliaReitor Ivan Marques de Toledo CamargoVice-Reitor Snia Nair BoDecano de Pesquisa e Ps-Graduao Jaime Martins de Santana

Faculdade de MedicinaDiretor Paulo Csar de JesusVice-Diretoria Vernica Moreira Amado

Faculdade de Cincias da SadeDiretora Maria Ftima SouzaVice-Diretora Karin Svio

Faculdade CeilndiaDiretora Diana Lcia PinhoVice-Diretora Araken dos S. Werneck

Comit Gestor do Projeto UNA-SUS-UnBCoordenao Geral Gilvnia FeijCoordenao Administrativa Celeste Aida NogueiraCoordenao Pedaggica Maria da Glria Lima Coordenao de Tecnologias Rafael Mota PinheiroCoordenao de Tutoria e Surpeviso Juliana Faria Fracon e RomoCoordenao de Assuntos Acadmicos Ktia Crestine PoasSecretria Geral Suellaine Maria Silva Santos

Equipe TcnicaAnalista Snior Jonathan Gomes P. SantosProdutor de Material Didtico Lucas de Albuquerque SilvaProgramador Rafael Silva BritoProgramador Ismael Lima Pereira

Crditos

Programador Rafael Bastos de CarvalhoProgramador Thiago AlvesProdutor de Material Didtico Nayara dos Santos GastonGesto AVA (Ambiente Virtual de Aprendizagem) Luma Camila Rocha de OliveiraRepositrios Digitais Flvia Nunes SarmanhoApoio Lingustico Tain Nar da Silva de MouraProduo e Finalizao de Material udio Visual Mozair dos Passos CostaGerente de Projetos Aurlio Guedes de SouzaWeb Designer Francisco William Sales LopesDesign Instrucional Arthur Colao Pires de AndradeWeb Designer Maria do Socorro de LimaDiagramador Rafael Brito dos SantosGerente de Produo de Educao a Distncia Jitone Leonidas Soares

Sumrio

MDULO 6 CUIDADO INTEGRAL SADE DO ADULTO

Apresentao

Objetivos Pedaggicos

Lio 1 Estilo de Vida Saudvel..................................10

Lio 2 Hipertenso.....................................................23

Lio 3 Diabetes...........................................................44

Lio 4 Sade do Homem............................................63

Curso de Especializao - Sade da FamliaMdulo 6 - Cuidado Integral Sade do Adulto

Apresentao OMdulo6abordaassuntosespecficosdocuidadointegralsadedoadul-to, com foco no trabalho realizado pelas equipes de ateno bsica e equipes de Sade da Famlia.

Omduloestorganizadodemodoapropiciarareflexosobreasaesdeatenosadedoadulto,comumolharparao indivduo,seucontextofamiliarecomunitrio.Omdulofoiestruturadoem5liesqueabordarooestilodevidasau-dveleosprincipaisagravosderelevnciaparaoatendimentopelosprofissionaisdaateno bsica. O desenvolvimento do pensar crtico e associativo pelos diferentes profissionaisdesadeenvolvidossobreocuidadocomoadultoapremissadoscontedosabordados.Almdisso,altima lioabordaraspectosespecficosdasadedohomem,tendoemvistaainexistncianocursodeummduloespecficopara esse pblico.

ConvidamosvocreflexosobreasatividadesdaequipedeSadedaFa-mlia, procurando uma maior qualidade da ateno de sade prestada ao indivduo adultoebuscandoumainteraoentreosdiversosprofissionaisdesade,comvistasaumaprticamultiprofissional,numenfoqueinterdisciplinardecuidareassistir.

Objetivos Pedaggicos Discutir os principais fatores de morbimortalidade e determinan-

tes sociais que resultam na vulnerabilidade do adulto aos agra-vos sade;

Desenvolver habilidades para acolher, atender e encaminhar pacientes adultos que buscam a ateno bsica;

Discutir o papel da equipe de sade da famlia na ateno ao adulto;

Capacitarosprofissionaisdaatenobsicaparaodiagnsti-co, acompanhamento e tratamento dos principais agravos do paciente adulto.

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Curso de Especializao - Sade da FamliaMdulo 6- Cuidado Integral Sade do Adulto

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Lio 1 Estilo de Vida Saudvel

Juliana Faria Fracon e Romo

Objetivos Especficos

Identificaraspossveisdefiniesdeestilodevidasaudvel;

Fazerautorreflexosobreosconceitosdeestilodevidasaud-veleidentificarascaractersticasdesteestilo;

Identificarosfatoresdeterminantesdeumavidasaudvel;

Descreverorientaesparapromoverumestilodevidasaud-vel para os usurios.


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Estilo de Vida

Estilodevidaumaexpressomodernaqueserefereestratificaodaso-ciedadepormeiodeaspectoscomportamentais,expressosgeralmentesobaformadepadresdeconsumo,rotinasehbitos.SegundoaOrganizaodaSade,oestilodevidaummododeviverbaseadoempadresdecomportamentoidentificveis,que so determinados pela relao entre as caractersticas pessoais individuais, inte-raessociais,condiessocioeconmicaseambientais(WHO,1998).

Osestilosdevidaindividuaiscaracterizadospelosseuspadresidentificveisde comportamento podem ter um efeito profundo na sade dos seres humanos.

O estilo de vida vincula-se ao conjunto de comportamentos, hbitos e atitudes, ouseja,soexpressessocioculturaisdevida,traduzidasnoshbitosalimentares,no gasto energtico do trabalho dirio, nas atividades de lazer, entre outros hbitos, vinculados aos processos de adoecimento, especialmente, quando relacionados s doenas crnicas no transmissveis.

Um estilo de vida saudvel ajuda a manter o corpo em forma e a mente alerta. Ajuda a nos proteger de doenas e ajuda a impedir que as doenas crnicas piorem. Um estilo de vida saudvel inclui a sade preventiva, boa nutrio e controle do peso, recreao e prtica de atividade fsica.

Devemos considerar as grandes mudanas ocorridas ao longo do sculo pas-sadoequealteraramdrasticamentearelaoentreohomemeomeioambienteafimde relacionarmos o estilo de vida, a atividade fsica, a sade e a qualidade de vida. Oprocessodetransiodemogrficaeepidemiolgica tevecomoconsequnciaoaumentodaexpectativadevidadapopulaobrasileira.Fatorescomomelhoriadascondiesdevida,incluindoavanostecnolgicosedecondiesbsicasdesanea-mento foram responsveis por esse incremento.


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Adicionalmenteoaumentodarendadaspopulaeseoavanotecnolgicopossibilitaram maior conforto e cuidados com a sade. Estas mudanas alteraram o perfildecausasdemortedapopulao.Asdoenasinfecto-parasitriasdeixaramdeserasmaiorescausasdemorteeasdoenascrnico-degenerativaspassaramafi-gurarcomograndesproblemasdesadepblicaaseremenfrentados.Nessecontex-to,fatorescomportamentais,particularmenteousodecigarros,padresinadequadosde dieta e de atividade fsica, consumo de lcool e comportamento com relao ao sexoseguropassaramaimpactarnamortalidadeemorbidadedapopulao.Destamaneira,nosltimos30anosocorreuumaumentonointeressedosprofissionaisdasade na preveno das incapacidades e da morte por meio de mudanas no estilo de vida e pela participao em programas de preveno (RODRIGUEZ-AEZ, 2003).

O conceito de sade est intimamente ligado ao conceito de qualidade de vida quando sugere controle da morbidade e prolongamento da vida til e independente dos indivduos (MARTINS, 2000).

Segundo a OMS, qualidade de vida definidacomoapercepodoindi-vduodesuaposionavidanocontextodaculturaesistemadevaloresemqueeleviveeemrelaoaosseusobjetivos,expectativas,padresepreocupaes(WHO,1998).Esteumamplo conceitoque incorporadeumamaneira complexasadefsica, estado psicolgico, nvel de independncia, relacionamentos sociais, crenas pessoais e a relao do indivduo com o meio ambiente.

SegundolevantamentosdoIBGE,aexpectativadevidadosbrasileiros tem aumentado consideravelmente, chegando a76,8anosparaasmulherese69,5anosparaoshomens(OGATA,2015).

Nessa direo, o Ministrio da Sade est realizando, desde 2006,oestudoVigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas por Inquerito Telefnico (VIGITEL), paramonitorar vrios indicadores vinculados s doenas crnicas nas capitais dos Estados e do Distrito Federal. Os nmeros de 2007revelaramque43,4%dosbrasileirosestocomexcessode peso, 32,8% consomem carnes comexcesso de gordura,29,2% so insuficientemente ativos e 16,4% so fumantes.ApesquisaVIGITEL revelouaindaque17,5%dosbrasileirosconsomelcoolemexcessoeque,emmdia,2%dirigeapsingesto de bebidas alcolicas. Calcula-se que cerca de 40% dos acidentes automobilsticos fatais estejam associados a ingesto de lcool.


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Na lgica da promoo, a ateno bsica de sade um espao privilegiado paraodesenvolvimentodasaesdeincentivoeapoioadoodeumestilodevidasaudvel, o que inclui hbitos alimentares e a prtica regular da atividade fsica.

Asaesdepromoodasadedevemcombinartrsvertentesdeatuao:incentivo, proteo e apoio. As medidas de incentivo difundem informao, promo-vem prticas educativas e motivam os indivduos para a adoo de prticas saud-veis. As medidas de apoio tornam mais factvel a adeso a prticas saudveis por indivduos e coletividades informados e motivados. As medidas de proteo impedem quecoletividadeseindivduosfiquemexpostosafatoresesituaesqueestimulemprticas no saudveis (BRASIL, 2006).

Escolhas aparentemente individuais so fortemente relacionadas aos hbitos coletivos.Oshbitosouestilodevida,expressosporprticascotidianas,nosoiguais para todos, mas tambm no so puramente atitudes individuais conscientes, isoladas e imutveis (BRASIL, 2006).

Aoseinvestirnumaestratgiadeeducaoemsadequesepropesomen-te a prover informao aos indivduos para promover uma deciso informada sobre

preciso lembrar que sade no apenas uma questo de assistncia mdica e de acesso a medicamentos. A promoo deestilosdevidasaudveisencaradapelosistemadesadecomo uma ao estratgica.

Caberessaltarqueessasaes,almdegarantiremadifusodeinformao,devembuscarviabilizarespaosparareflexosobre os fatores individuais e coletivos que influenciam asprticas em sade e nutrio na sociedade, lanando mo de metodologias que estimulem o esprito crtico e o discernimento das pessoas diante de sua realidade e promovam a autonomia de escolha no cotidiano, a atitude protagonista diante da vida e oexercciodacidadania(BRASIL,2006).

Ou seja, aes efetivas de promoo da sade combinaminiciativas dirigidas aos indivduos e coletividades e, tambm, ao ambiente, aqui entendido como os diversos mbitos da vida cotidiana (comunidade, escola, ambiente de trabalho, meios de comunicao, comrcio etc.).


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os riscos sade, desconsidera-se esta vasta rede de condicionantes e coloca-se o indivduocomoomaiorresponsvelpelasuasade,oumelhor,oculpadopelasuadoena.

preciso, ento, compreender os diversos determinantes dos comportamen-toshumanos,quesoconstruesscio-histricas.Assim,odesafioparaosprofis-sionaisseriaodedesenvolverintervenesdesadeapropriadas,semsetornaremreguladores e vigilantes da vida e do prazer alheios (BRASIL, 2006).

Odesafioajudaraspessoasabuscaremumaadequaoentreoscuidados sade e o seu ritmo de vida, incorporando as mudanas possveis, sem, no entanto, deixarqueessescuidadossetornemmaisumfatordeestressecotidiano.

Alimentao Saudvel

AlimentaoSaudveldeveserbaseadaemprticasalimentarescomsignifi-cao social e cultural dos alimentos visando a promoo da sade e a preveno de doenas.

SIGA OS 10 PASSOS PARA A ALIMENTAAO SAUDAVEL (Gois, 2008):

1. Evite refrigerantes e sucos industrializados, bolos, biscoitos doces e recheados, sobremesas doces e outras guloseimas como regra da alimentao.

2. Diminua a quantidade de sal na comida e retire o saleiro da mesa. Evite consumir alimentos industrializados com muito sal (sdio).

3. Bebapelomenos2litros(6a8c opos)deguapordia.prefe-renciaaoconsumodeguanosintervalosdasrefeies.

4. Torne sua vida mais saudvel. Pratique pelo menos 30 minutos de atividade fsica todos os dias e evite as bebidas alcolicas e o fumo. Mantenha o peso dentro de limites saudveis.

5. Faapelomenos3refeies(cafdamanh,almooe jantar)e2lanchessaudveispordia.Nopuleasrefeies.


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6. Incluadiariamente6poresdogrupodocereais(arroz,milho, tri-go, pes e massas), tubrculos como as batatas e razes como a mandioca/macaxeira/aipimnasrefeies.Dprefernciaaosgrosintegrais e aos alimentos naturais.

7. Coma diariamente pelo menos 3 pores de legumes e verdurascomopartedasrefeiese3poresoumaisdefrutasnassobre-mesas e lanches.

8. Coma feijo com arroz todos os dias ou pelo menos 5 vezes por se-mana. Esse prato brasileiro uma combinao completa de prote-nas e bom para a sade.

9. Consumadiariamente3poresdeleiteederivadose1porodecarnes,aves,peixesouovos.Retiraragorduraaparentedascarnese a pele das aves antes da preparao torna esses alimentos mais saudveis!

10.Consuma, nomximo, 1 poropor dia deleos vegetais, azeite,manteiga ou margarina. Fique atento aos rtulos dos alimentos e es-colha aqueles com menores quantidades de gorduras trans.

Fonte:ConexoSade,2013

Uma alimentao saudvel deve conter todos os grupos de alimentos, fornecendo: gua, carboidratos, protenas, lipdios,vitaminas, fibras e minerais, os quais so insubstituveis eindispensveis ao bom funcionamento do organismo.


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Dicas para utilizar os 10 passos com as famlias da sua comunidade

No necessrio abordar todos os passos de uma vez. Escolha um ou dois passos de cada vez, de acordo com a necessidade da famlia.

A mudana d e hbito um processo gradativo, que pode ser adotado aps vrias tentativas. importante valorizar os pequenos avanos.

Estimuleoconsumoderefeiesvariadas,ricasemalimentosregio-nais saudveis e disponveis na sua comunidade.

Para o melhor aproveitamento dos nutrientes, oriente a famlia a co-zinhar legumes e verduras no menor tempo possvel, com pequena quantidade de gua fervente em panela tampada.

Oriente a pessoa a montar o seu prato com pelo menos dois teros de alimentos de origem vegetal.

Oriente as normas bsicas de higiene na hora da compra, do preparo, da conservao e do consumo de alimentos. A higiene essencial para a reduo dos riscos de doenas transmitidas pelos alimentos e pela gua.

CUIDE DA ALIMENTAAO... ESCOLHA ALIMENTOS SAUDVEIS!


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Atividade Fsica

Atividade fsica todomovimento corporal voluntrio humano, que resultanum gasto energtico acima dos nveis de repouso, caracterizado pela atividade do cotidianoepelosexercciosfsicos.Trata-sedecomportamentoinerenteaoserhu-manocomcaractersticasbiolgicasescio-culturais(Gois,2008).

O que atividade fsica?]


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Exerccio Fsico

Oexercciofsicoaaoousriesdeaescorporaisprescritasesistemati-zadasafimdedesenvolveraaptidofsica.(Gois,2008)

SEJA MAIS ATIVO!!

Ocarropode ser deixadoemcasae substitudopor umabicicleta ou mesmo uma caminhada.

Levar o cachorro para passear todos os dias faz bem tanto para ele quanto para voc!

Lavar o prprio carro mais econmico, saudvel e gasta mais calorias do que levar em um lava-jato.

Aproveitar o dia, sair de frente da TV e passear pelos parques e praas da cidade faz muito bem a sade e traz bem-estar ao indivduo.

Brincarcomascrianasde:jogarbola,soltarpipa,andardebicicleta, pular amarelinha e outros.


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Dicas importantes para a prtica de Exerccios Fsicos

Usar roupas e calados adequados.

Ingerirlquidos,antes,duranteedepoisdoexerccio.

Praticar exerccios apenas quando estiver se sentindobem. Iniciar as atividades lenta e gradualmente.

Evitar medicamentos para dormir.

No fumar.

Alimentar-seatduashorasantesdoexerccio.

Respeitar seus limites pessoais.

Informar quaisquer sintomas ou alteraes fsicas aoprofissionalqueoacompanha.

Nunca se esquecer de fazer o alongamento antes e depoisdaatividadefsica.Oalongamentoprevinelesesmusculares e tendinosas, evitam dores musculares e aumentam a amplitude dos movimentos articulares.

O aquecimento tambm de grande importncia antes do exerccio fsico; ele aumenta a temperatura corporalaumentando assim a fora de contrao muscular, alm depreveniraocorrnciadelesesmusculares.


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Atividade Fsica regular melhora sua sade e reduz os riscos de morte prematura das seguintes formas:

Reduz o risco de desenvolver doena cardaca coronria.

Reduz o risco de infarto.

Reduz o risco de ter um segundo ataque cardaco.

Diminui tanto o colesterol total quanto os triglicerdeos, e eleva o bom colesterol.

Diminui o risco de desenvolver hipertenso.

Ajuda a reduzir a presso arterial em pessoas hipertensas.

Diminui o risco de desenvolver diabetes tipo 2.

Reduz o risco de cncer de clon.

Ajuda a manter o peso ideal.

Reduz os sentimentos de depresso e ansiedade.

Promove o bem-estar psicolgico e reduz sentimentos de estresse.

Ajudaaconstruiremanterarticulaes,msculoseossossaudveis.

Ajuda as pessoas idosas a se fortalecerem melhorando a mobilidadeeevitandoocansaoexcessivo.

IMPORTANTE LEMBRAR

Preferncia pessoal:Osbenefciosdaatividadefsicasomentesero conseguidos com a prtica regular e a continuidade depende do prazer em realiz-la. Assim, no adianta indicar uma atividade que a pessoa no goste de fazer.


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PORTANTO, ESCOLHA SUA ATIVIDADE FISICA PREFERIDA E SIGA EM FRENTE!

Aoseinvestirnumaestratgiadeeducaoemsadequesepropesomen-te a prover informao aos indivduos para promover uma deciso informada sobre os riscos sade, desconsidera-se a vasta rede de condicionantes e coloca-se o indivduocomoomaiorresponsvelpelasuasade,oumelhor,oculpadopelasuadoena.

preciso, ento, compreender os diversos determinantes dos comportamen-toshumanos,quesoconstruesscio-histricas.Assim,odesafioparaosprofis-sionaisseriaodedesenvolverintervenesdesadeapropriadas,semsetornaremreguladores e vigilantes da vida e do prazer alheios (BRASIL, 2006).

Situao Problema

Sr. Joaquim, 25 anos, casado, reside em um sobrado de equina com um bar, moracomaesposadonaMariade22anosquediaristaeafilhaJssicade3anos.

Elepedreiroerecebeumsalriomnimoporms,maisauxliotransporteerefeio.Suaesposacomplementaarendacomfaxinas,quenosomuitoregula-res.Trabalhaoitohoraspordiaesemprenofinaldodiapassanobarnaequinadesuacasaparatomaralgumasdosesdebebida.Recentementefezseusexames,queo mdico da famlia orientou que estava tudo sobre controle, apenas o colesterol um pouco alterado. Ele no realiza outras atividades fsicas porque considera que a sua profissojbemdesgastantefisicamente.

DonaMariaconsidera-sesaudvel,apsonascimentodesuafilhanocon-seguiu voltar ao seu peso ideal, assistida pelo SF e sempre que precisa visita UBS queficaprximasuacasaparasanaralgunsproblemasrelacionadosaumador

Quais as estratgias estabelecidas em sua equipe para o cuidado a um estilo de vida saudvel?


nacolunaetambmparaconsultaseventuaisasuafilhaJssica.Foiencaminhadaaumgrupoondeelarecebevriasinformaes/orientaes,tantodosprofissionaisdaESF,quantodeprofissionaisvoluntrios(fisioterapeutas,nutricionistas,educadoresfsicos),efazexercciosfsicosorientadosporalgunsdessesprofissionais.

Afilhadocasal,Jssica,umacrianasaudvel,alimenta-sebemequaseno apresenta agravos sade. Teve seu desenvolvimento dentro da normalidade e atualmente frequenta a creche no perodo matutino.

Ultimamente, o Sr Joaquim est muito preocupado com alguns problemas no empregoeporissotemchegadomaistardeemcasa,ficandoumpoucomaisnobar.E quando chega em casa, por vezes, encontra a famlia dormindo, isso causa um dis-tanciamento dos membros da famlia.

O agente comunitrio visitou a famlia de Sr. Joaquim e dona Maria relatou quetodossosaudveis,tentamfazertodasasrefeiesdodia,nofumamenoapresentam nenhuma doena Crnica. Dona Maria relatou ao agente o fato de no encontrar quase com o seu marido em virtude do horrio que ele tem chegado em casa.

Trabalhando a Situao Problema

1. Elabore a lista de problemas do caso descrito.

2. Quaisfatoresderiscoparadoenasquevocidentificanessecaso?

3. Refletindosobreumestilodevidasaudvelquaisos fatoresqueaESF orientaria para atingir este estilo?

Estratgia Global para a Promoo da Alimentao Saudvel, Ativi-dade Fsica e Sade

A proposta de Estratgia Global para a Promoo da Alimentao Saudvel, Atividade Fsica e Sade, da Organizao Mundial da Sade, sugere a formulao e implementao de linhas de ao efetivas para reduzir as mortes e doenas em todo o mundo.

Seusquatroobjetivosprincipaisso:

(1)Reduzirosfatoresderiscoparadoenascrnicasnotransmissveispor meio da ao em sade pblica e promoo da sade e medidas pre-ventivas;

(2) aumentar a ateno e conhecimento sobre alimentao e atividade fsica;

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(3) encorajar o desenvolvimento, fortalecimento e implementao de po-lticas e planos de ao em nvel global, regional, nacional e comunitrio que sejam sustentveis, incluindo a sociedade civil, o setor privado e a mdia;

(4)monitorardadoscientficoseinfluncias-chavenaalimentaoeativi-dadefsicaefortalecerosrecursoshumanosnecessriosparaqualificaremanter a sade nesse domnio (OMS, 2004).

Para a concretizao da Estratgia Global, a OMS recomenda a elaborao deplanosepolticasnacionaiseoapoiodelegislaesefetivas,infra-estruturaadmi-nistrativaefundooramentrioefinanceiroadequadoeinvestimentosemvigilncia,pesquisa e avaliao.

Sugere, ainda, a construo de propostas locais e a proviso de informao adequada aos consumidores, por meio de iniciativas vinculadas educao, publici-dade,rotulagem,legislaesdesade,eenfatizaanecessidadedegarantiadearti-culao intersetorial e polticas nacionais de sade, educao, agricultura e alimen-tao que incorporem, em seus objetivos, a nutrio, a segurana da qualidade dos alimentos e a segurana alimentar sustentvel, a promoo da alimentao saudvel e da atividade fsica, alm de polticas de preos e programas alimentares.

As recomendaes especficas sobre dieta, constantes dodocumentofinaldaestratgia,so:

Manter o equilbrio energtico e o peso saudvel.

Limitar a ingesto energtica procedente de gorduras; substituir as gorduras saturadas por insaturadas e eliminar as gorduras trans (hidrogenadas).

Aumentar o consumo de frutas, legumes e verduras, cereais integrais e leguminosas.

Limitar a ingesto de acar livre.

Limitar a ingesto de sal (sdio) de toda procedncia e consumir sal iodado.

Com respeito atividade fsica, a Estratgia Global recomenda pelo menos 30 minutos de atividade fsica, regular ou intensa ou moderada, na maioria seno em todos os dias da semana, a fim de prevenir as enfermidades cardiovasculares e diabetese melhorar o estado funcional, nas diferentes fases do ciclo de vida e especialmente na fase adulta e idosa.

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Entre outros aspectos, destacar a relevncia dessa proposio dentro do setor sade,podealavancarealertarparaaimportnciaeefetividadequeasaesdepro-moo da alimentao saudvel podem representar na reduo de gastos em sade com aes curativas de tratamento e recuperao do grupo de doenas crnicasno-transmissveis.

importante enfatizar que a proposta daEstratgiaGlobal pressupeque,paramodificarospadresdealimentaoedeatividade fsicadapopulao,sonecessriasestratgiasslidaseeficazesacompanhadasdeumprocessodeperma-nentemonitoramentoeavaliaodeimpactodasaesplanejadas.Paraassegurarprogressossustentveis,imprescindvelconjugaresforos,recursoseatribuiesde todos os atores envolvidos no processo, tais como as diferentes reas e esferas de governo, organismosmultilaterais, sociedades cientficas, grupos de defesa doconsumidor, movimentos populares, pesquisadores e o setor privado.

Assim sendo, a PNAN e a Estratgia Global compartilham do mesmo prop-sitocentral:fomentararesponsabilidadeassociadaentresociedade,setorprodutivoe pblico para efetuar as mudanas necessrias nos mbitos socioambientais, que favoream as escolhas saudveis em nveis individual e coletivo.

Referncias Bibliogrficas

BRASIL, MINISTRIO DA SADE, Secretaria de Ateno Sade Departamento de AtenoBsica.OBESIDADE.CadernosdeAtenoBsica-n.o12SrieA.Normase Manuais Tcnicos, Braslia, 2006.

ConexoSade.AlimentaoApirmidedaEnergia.Disponvelemhttp://vivaa-vidajuju.blogspot.com.br/2013/10/alimentacao-piramide-da-energia.html.24/10/2013.Acessadoem24/03/2015.

GOIAS,Estadode.CartilhadeOrientaesaSade.PrefeituraMunicipaldeGoinia/GO.2008.

MARTINS, M.O. Estudo dos fatores determinantes da prtica de atividades fsicas de professores universitrios. 2000. Dissertao (Mestrado em Educao Fsica). Pro-grama de Ps-Graduao em Educao Fsica, UFSC, Florianpolis.

OGATA,A.J.N.Osamplosbenefciosdeumestilodevidasaudvel.Disponvelem:http://arquivos.portaldaindustria.com.br/app/conteudo_18/2012/03/26/166/20120326214033954917o.Os-acessadoem19/03/2015.

RODRIGUEZ-AEZ, C.R. Sistema de avaliao para a promoo e gesto do estilo de vida saudvel e da aptido fsica relacionada sade de policiais militares. 2003. Tese (Doutorado) Programa de Ps-Graduao em Engenharia de Produo, UFSC, Santa Catarina.

WHO-WorldHealthOrganization.Healthpromotionglossary.Geneva,1998.


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Celeste Ada Nogueira Silveira

Gilvnia Feij

A Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) problema de sade pblica no Brasil e no mundo. considerada um dos fatores de risco mais importante para o aumento de mortalidade por doenas cardiovasculares, enceflica e renais crnicas.

Nessa lio sero abordados os aspectos epidemiolgicos, conceituais, clni-cos e de tratamento desse agravo, bem como sero descritos os critrios de enca-minhamentopararefernciaecontrareferncia.Asatribuiesecompetnciasdaequipe de sade da famlia sero tambm apresentadas.


Capacitarosmembrosdaequipeaclassificarospacienteshi-pertensos

Identificarfatoresderiscoparadoenascardiovasculares

Capacitar os membros da equipe na proposio de medidas no farmacolgicas para reduo da presso arterial

Contribuir para a capacitao na aferio da presso arterial e no acompanhamento do tratamento farmacolgico e no-farma-colgico dos pacientes

Lio 2 Hipertenso Arterial


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Capacitar os profissionais de sade para o encaminhamentodas pessoas com hipertenso arterial grave refratria ao trata-mentoe leses importantesemrgos-alvoparaasunidadesde referncias secundria e terciria.

Hipertenso Arterial Sistmica

Epidemiologia

A Hipertenso Arterial Sistmica considerada um dos principais fatores de riscomodificveiseumdosmaisimportantesproblemasdesadepblicanoBrasileno mundo.

A mortalidade por doena cardiovascular (DCV) aumenta progressivamente comaelevaodapressoarterial.Em2001,cercade7,6milhesdemortesnomundo foram atribudas elevao da presso arterial (54% por acidente vascular enceflico e 47% por doena isqumica do corao - DIC), sendo a maioria em pases debaixoemdiodesenvolvimentoeconmicoemaisdametadeemindivduosentre45e69anos(Williams,2010).

NoBrasil,em2007,ocorreram308.466bitospordoenasdoaparelho circulatrio, sendo a principal causa de bito (Malta et al, 2009).SegundooDocumentodoBancoMundial sobreo enfrentamento das doenas no transmissveis no Brasil a Hipertenso Arterial aumentou nos ltimos cinco anos, passando de21,6%em2006,para23,3%em2010.


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Figura1-TaxasdemortalidadeporDCVesuasdiferentescausasnoBrasil,em2007.AVE-AcidenteVascular Enceflico; DIC - Doena Isqumica do Corao; HAS - Hipertenso Arterial Sistmica. Fon-te:ArqBrasCardiol2010;95(1supl.1):1-51

Inquritos populacionais em cidades brasileiras nos ltimos 20 anos apontaram uma prevalncia de HAS acima de 30% (Cesarino et al 2008;Rosrioet al,2009).Entreosgneros,aprevalnciafoide35,8%noshomensede30%emmulheres,semelhantedeoutrospases(Pereiraet al,2009).

A HAS, alm da alta prevalncia, cursa, na maioria das vezes, de forma assintomtica. O diagnstico eotratamentosofrequentementenegligenciadoseabaixaadeso,porpartedopaciente,aotrata-mentoprescritocomum.Taisfatorestornamahipertensoumdesafioparaaequipedesadedafamlia e para a comunidade. A necessidade de manejo individual e pessoal durante um longo perodo detempoexigehabilidadedecomunicaoeumaorganizaodeserviodeatendimento.

Aferio da Presso Arterial

EstudosmostramdiscrepnciasconsiderveisentreasmediesdePressoArterial(PA)obtidaspormdicos,enfermeiroseexaminadorestreinados.Partedessainexatidosedeveafalhanosequipamentosoufalhasnastcnicasusadas.

Conceito e classificao

A hipertenso arterial sistmica (HAS) uma condio clnica multifatorial ca-racterizadapornveiselevadose sustentadosdepressoarterial (PA).definidacomopressoarterialsistlicamaiorou iguala140mmHgeumapressoarterialdiastlicamaiorouiguala90mmHg,emindivduosquenoestofazendousodemedicao anti-hipertensiva.

Vamos relembrar a maneira correta de aferio da presso arterial?

Assista ao vdeo explicativo sobre aferio da pressoarterial no endereo a seguir: https://www.youtube.com/watch?v=UJlQ3gzNwro


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AHASassocia-sefrequentementeaalteraesfuncionaise/ouestruturaisdosrgos-alvo(corao,encfalo,rinsevasossanguneos)eaalteraesmetablicas,com consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e no-fatais.

Entretanto, para que seja feito o diagnstico da HAS, recomenda-se aferir a PA emdiferentesperodos,principalmenteparareduziraocorrnciadahipertensodoaventalbranco,queconsisteemelevaodaPAanteasimplespresenadoprofis-sional de sade no momento da aferio.

Umavezidentificados,ospacientescomHAdevemseracompanhado,paraminimizaraschancesdelesesemrgos-alvo.Aavaliaoclnicaelaboratorialtemcomoobjetivos:

ConfirmarodiagnsticodeHApormedidadapressoarte-rial;

Identificarfatoresderiscoparadoenascardiovasculares;

Pesquisarlesesclnicasemrgos-alvo;

Pesquisar presena de outras doenas associadas;

Estratificaroriscocardiovascularglobal;

Avaliar indcios do diagnstico de HA secundria.

Avaliao Clnica e Laboratorial

a)histriaclnicaconsiderandosexo, idade, raa, tabagismo,sobrepesoe obesidade, historia familiar de HA e doenas vasculares e enceflica, ingestodesalelcool,prticadeexercciosfsicos,dentreoutrosfatoresde risco para hipertenso;

b) exame fsico enfatizandomedida daPA , peso, altura, circunfernciaabdominal,acuradoexamecardiorrespiratrioefundodeolho;

c)avaliaolaboratorialderotinaanlisedeurina,dosagemdepotssio,glicemia de jejum, lipidograma, eletrocardiograma;

d) avaliao complementar quando houver indcios de leso em rgos--alvo.

Alm da elevao persistente da presso arterial, considerar os fatoresde risco individual, comorbidadeseavaliar lesesemrgos-alvos,mostradosnatabelaabaixo.


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Tabela1Estratificaoderiscoindividual,fatoresderiscoselesoemrgoalvo.Fonte:ProjetoDiretrizes, AMB e CFM, Hipertenso Arterial, 2002.

Ofluxogramadediagnsticodahipertenso,retiradodasdiretrizesbrasileirasdehipertensoestmostradoabaixo:

At o momento nenhum dos instrumentos disponveis para estratificao de risco foi desenvolvido ou adaptado para ocontexto brasileiro, porm, estes riscos so estimados comescores de predio.


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Figura2-Fluxogramaparaodiagnsticodahipertensoarterial(modificadodesugestodoCanadianHypertension Education Program). * Avaliao laboratorial recomendada no captulo 3. ** Vide tabela 4(seguimento). ***Estratificaode riscocardiovascular recomendadonocaptulo3.PA-pressoarterial; PAD - presso arterial diastlica; PAS - presso arterial sistlica; MAPA - monitorizao am-bulatorialdapressoarterial;MRPA-monitorizaoresidencialdapressoarterial.Fonte:ArqBrasCardiol2010;95(1supl.1):1-51

Classificao

Os limites de presso arterial considerados normais so arbitrrios.

Hipertenso

AlinhademarcatriaquedefineHASconsideravaloresdePAsistlica140mmHgeoudePAdiastlica90mmHgemmedidasdeconsultrio.Odiagnsticodeversersemprevalidadopormedidasrepetidas,emcondies ideais,em,pelomenos,trsocasies.


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Normotenso verdadeira

Considera-se normotenso verdadeira se as medidas de consultrio so con-sideradasnormais,desdequeatendidastodasascondiesdeterminadaspelasDi-retrizes Brasileiras de Hipertenso.

Hipertenso sistlica isolada

HipertensosistlicaisoladadefinidacomocomportamentoanormaldaPAsistlica com PA diastlica normal. A hipertenso sistlica isolada e a presso de pulso so fatores de risco importantes para doena cardiovascular em pacientes de meia-idade e idosos.

Hipertenso do avental branco (HAB)

Define-seHABquandoopacienteapresentamedidasdePApersistentementeelevadas(140/90mmHg)noconsultrioemdiasdePAconsideradasnormaisnaresidncia.

Hipertenso mascarada

definidacomoasituaoclnicacaracterizadaporvaloresnormaisdePAnoconsultrio(18anos)

Fonte:ArqBrasCardiol2010;95(1supl.1):1-51

Afiguraabaixomostraasdiferentespossibilidadesdeclassificaodocompor-tamentodaPAquantoaodiagnstico,segundoasnovasformasdedefinio.


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Figura 2 - Possibilidades de diagnstico, de acordo com as medidas de presso arterial casual e MAPA (Monitorizao ambulatorial da Presso Arterial) na viglia ou MRPA (Monitorizao residencial da Presso Arterial). Destaque-se que os valores de referncia nesse estudo, diferentemente dos con-siderados nas DBH VI, conferem porcentagens de prevalncia a cada uma das formas de comporta-mentodeacordocomosvaloresneleconsiderados.Fonte:DiretrizesBrasileirasdeHipertenso,2010

Fatores de risco para HAS

Idade - Existe relao direta e linear da PA com a idade, sendo a prevalncia deHASsuperiora60%nafaixaetriaacimade65anos. Gnero e etnia - A prevalncia global de HAS entre homens e mulheres semelhante, embora seja mais elevada nos homens at os 50 anos, invertendo-se a partir da 5a dcada. Em relao cor, a HAS duas vezes mais prevalente em indi-vduos de cor no-branca. Entretanto h que se destacar que no se conhece, com exatido,oimpactodamiscigenaosobreaHASnoBrasil.

Excesso de peso e obesidade -Oexcessodepesoseassociacommaior prevalncia de HAS. A obesidade central tambm se associa com a presso arterial

Ingesto de sal -Ingestoexcessivadesdiotemsidocorrelacionadacomelevao da PA. Ingesto de lcool A ingestodelcoolporperodosprolongadosdetempo pode aumentar a PA e a mortalidade cardiovascular em geral. NO Brasil, essa associoindependentedascaractersticasdemogrficas(Kannel,1996).


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Sedentarismo - Atividade fsica reduz a incidncia de HAS, mesmo em indi-vduos pr-hipertensos, bem como a mortalidade e o risco de DCV.

Gentica - A contribuio de fatores genticos para a gnese da HAS est bemestabelecidanapopulao.Porm,noexistem,atomomento,variantesge-nticas que, possam ser utilizadas para predizer o risco individual de se desenvolver HAS(deOliveiraetal,2008).

Avaliando o risco cardiovascular

Aestratificaodoriscocardiovascularfundamentalparaorientaracondutateraputicaeoprognsticodopaciente.Costuma-seclassificarosindivduosemtrsnveisderiscobaixo,moderadoealtoparadesenvolvimentodeeventoscardio-vascularesmaioresedaslesesemrgos-alvos,avaliadopeloclculodeescoredeFramingham,conformequadroabaixodoCadernodeAtenoBsica.

Tabela3-Componentesparaestratificaodoriscoindividualdospacientesemfun-o do Escore de Framinghan e de leso em rgos-alvo

Fonte: Brasil. Ministrio da Sade, Departamento de Ateno Bsica, Hipertenso Arterial Sistmica, CadernodeAtenoBsica,no.15,pag.22,2006.

OEscoredeFraminghamavaliadosegundoasvariveis:pressoarterial,tabagismo, colesterol total,HDL-C, LDL-C, intolerncia a glicose e idade.A figuraabaixodemonstraospassosparaadeterminaoderiscocardiovascularsegundooescore de Framingham.


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Figura 3 DiagramaparadeterminaodoriscocardiovascularbaseadonoescoredeFramingham

Para saber mais, consulte as Diretrizes Brasileiras de Hipertenso,publicadasem2010,disponvelnasuabiblioteca.


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Situao Problema

Senhor Paulo, 62 anos, hipertenso, tabagista e com sobrepeso chega a Uni-dade Bsica de Sade para o grupo de caminhada, que ocorre toda segunda, quarta esexta,pelamanh,de7h30s8h15.Antesdasada,todostmapressoaferidaeSeuPauloestavacom150x100mmHg.Josie, tcnicadeenfermagemdaequipepergunta:

O que houve Senhor Paulo? Sua presso sempre boa?

Minhafilha,nodormidireitoanoitetoda.Umamijao.

O Sr. est tomando o remdio direito?

Claro! Aquele miudinho branquinho eu tomo de manh, o outro de noite...

Desconfiada,Josieresolve:

Tudo bem, depois da caminhada vamos falar com o doutor e agendar uma consulta?

Aps a caminhada, Josie aguarda o Senhor Paulo, junto ao Dr. Rui. Ele des-confiaqueoSenhorPaulodevaestartomandoodiurticonoite,confundindocomocomprimido de enalapril. Para sanar as dvidas, resolvem que a tomada da medica-o ser pela manh, apenas.

OsexamesdoSenhorPaulotambmchegaram,assim,vamospoderclassifi-caroriscocardiovascular,usandoaescaladeFramingham:Glicemiadejejum88mg/dl;LDL:160mg/dl;HDL:55mg/dl.

Vamos calcular o risco cardiovascular usando o Escore de Framingham para o Sr. Paulo?

Como voc deve ter calculado o somatrio do escore do Sr. Paulo foi de 11 o que equivale a um risco de 33% de evento cardiovascular em 10 anos.


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Situao problema Tratamento no farmacolgico

SenhorAntniotem47anosvigianoturnoh15anos,trabalhaumanoiteedescansaoutra.solteiroepossuitrsfilhosquenomoramcomele.Pelofatodemorar sozinho, se alimenta com uma marmita que o motoboy entrega todos os dias emsuacasa.Geralmentefaztrsrefeiespordia:cafdamanh,almooejantar.Nofimdesemanaadeptoaochurrascoecervejinhacomosvizinhoseamigos.Suame faleceu aos 60 anos vtima de um AVC, seu pai vivo e tem diabetes Mellitus descompensada. Atualmente, o senhor Antnio fumante e em duas visita do agente desadefoiverificadoqueapressoarterialerade145/95mmHg.Eleconsultouomdicodefamliaquesolicitoualgunsexameslaboratoriaiseumtesteergomtrico.Alm disso, foi constatado que o Senhor Antnio est com um IMC de 27 kg/m2, me-didadacircunfernciadacinturade120cmesedentarismopormais20anos.

Algumas perguntas para reflexo

Quantos adultos hipertensos voc tem cadastrado na sua rea? Voc saberia dizer quantos, aproximadamente,esto descompensados?

O que a equipe tem feito com relao adeso ao tratamento medicamentoso e no medicamentoso?

H grupos de hipertensos e diabticos? Qual o objetivo dos grupos?

H alguma classificao de risco para eventoscardiovasculares?

Quantos acamados ou pessoas com alguma restrio domiciliar voc tem na sua rea de abrangncia, decorrentes de sequela de evento cardiovascular? Eles tmacompanhamentomultiprofissionalemdomicilio?Hateno odontolgica para eles?

H mudana nos indicadores de sade da sua rea, desde que voc est l? Quais?


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Aps 30 dias, o Senhor Antnio retornou a consulta mdica e a PA foi aferida em140/90mmHg.Constatou-sedislipidemiae intolerncia aglicose (Glicemiadejejum:110mg/dl).OECGrepouso:normal.

Abaixo as respostas s perguntas

1)HipertensoestgioI;Intolernciaaglicose;sobrepeso;acumulodegorduraabdominal;hereditariedade(paiemehipertensosediabetes);estilodevida:sedentarismo e vigia noturno.

2) de fundamental importncia a implementao de modelos de ateno sadequeincorporemestratgiasdiversas-individuaisecoletivasafimdeme-lhorar a qualidade da ateno e alcanar o controle adequado dos nveis pres-sricos.EstedesafiosobretudodaAtenoBsica,notadamentedaSadeda Famlia, espao prioritrio e privilegiado de ateno sade que atua com equipemultiprofissionalecujoprocessodetrabalhopressupevinculocomacomunidade e ao usurio, levando em conta diversidade racial, cultural, religiosa eosfatoressociaisenvolvidos.Entoaequipetemcomodesafioreduziracargadessa doena (hipertenso arterial) e reduzir o impacto social e econmico de-correntesdoseucontnuocrescimentoeconsequncias.Estratificaoderiscocardiovascular.Aequipemultiprofissionalpodeserconstitudaportodosospro-fissionaisquelidamcompacienteshipertensos:mdicos,enfermeiros,tcnicoseauxiliaresdeenfermagem,nutricionistas,psiclogos,assistentessociais,fisio-terapeutas, professores de educao fsica, musicoterapeutas, farmacuticos, educadores, comunicadores, funcionrios administrativos e agentes comunit-rios de sade. Como a HAS uma sndrome clnica multifatorial, contar com a contribuiodaequipemultiprofissionaldeapoioaohipertensocondutadese-jvel,semprequepossvel.Abordagemmultidisciplinar:grauderecomendaoIenveldeevidnciaA.Considerando-seasprincipaisintervenesno-medi-camentosas podemos observar, na tabela 2, os benefcios mdios estimados na populaocomassuasaplicaes.

3)Objetivos:Reduzirosnveispressricos,aintolernciaaglicose,opeso(IMC)e colesterol (LDL e triglicrides).

ReflexoCasoClnico

1. Elabore uma lista de problemas do caso descrito.

2. Qual o papel da Equipe de Sade da Famlia diante do senhor Antnio?

3. Quais so os objetivos e as condutas a serem tomadas, visando um tratamento no-farmacolgico?


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Orientaes(condutas):reeducaoalimentar(reduodaingestodesdioe de acar) e controle do peso corporal (reduo do IMC e circunferncia da cin-tura);prticadeexercciosfsicosregulares(encaminharaogrupodehipertensos);reduo e interrupo do consumo de bebidas alcolicas e tabagismo; Controle do estresse psicossocial.

A tabela abaixo apresenta recomendaes relacionadas amodificaes deestilo de vida com impacto na reduo da PA.

Tabela 4 -Algumasmodificaesdeestilodevidaereduoaproximadadapressoarterial sistlica*

Fonte:DiretrizesdaSociedadeBrasileiradeHipertenso,2010.

Observao:OpadrodietticoDASH(Dietary Approaches to Stop Hyper-tension),ricoemfrutas,hortalias,fibras,mineraiselaticnioscombaixosteoresdegordura, tem importante impacto na reduo da PA.

Tratamento farmacolgico

A deciso teraputica no baseada apenas no nvel da PA, considera-se tambm, presena de fatores de riscos, leso de rgo alvo e/ou doena cardiovas-culares.


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Tabela 5-Classificaodoriscocardiovascularglobalindividualdospacientesemfuno do escore de risco de Framingham e da presena de leso em rgos-alvo

Fonte:CadernodeAtenoBsica,no.15,2006.

Vamos voltar ao caso do Sr. Paulo. Com o clculo do Escore de Framingham baseadonatabelaacima,comovocclassificariaoriscodoSr.Paulo,baixo,mode-rado ou alto?

Atribuies e Competncia da Equipe de Sade

A implementao de medidas de preveno na HAS representa um grande desafioparaosprofissionaisegestoresdareadesade.Aprevenoprimriaea deteco precoce so as formas mais efetivas de evitar as doenas e devem ser metasprioritriasdosprofissionaisdaequipe.

O manejo da hipertenso arterial sistmica no questo mdica isolada. Equipes multidisciplinares para o atendimento e acompanhamento podem atingir com maioreficinciaocontroleadequadodahipertensoarterial.

A equipe de sade deve atuar de forma integrada e com nveis de competncia bem estabelecidos.

Para saber mais, consulte as Diretrizes Brasileiras de Hipertenso,publicadasem2010,disponvelnasuabiblioteca.


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Critrios de Encaminhamento para referncia e contra referncia

Para saber mais, consulte os Cadernos de Ateno Bsica sobre Hipertenso Arterial Sistmica, Ministrio da Sade 2006.

Os pacientes que apresentarem hipertenso refratria ou suspeita de causas secundrias devem ser encaminhados para a rede de referncia e contra referncia.

Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Bsica.Hipertenso Arterial Sistmica para o Sistema nico de Sade, Braslia, 2006.

Critrios de encaminhamento para unidades de referncia

Insulficinciacardacacongestiva(ICC) Insulficinciarenalcrnica(IRC) Angina do peito Suspeita de HAS e diabete secundrios HAS resistente ou grave HAS e DM em gestantes HAS e DM em crianas e adolescentes Edema agudo de pulmo prvio complicaesoculares lesesvascularesdasextremidades,incluindoopdiabtico AVEprviocomdficitsensitivoeoumotor Infarto agudo do miocrdio prvio Doenas aneurismtica de aorta.


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Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Bsica. Departamento de Ateno sade. Hipertenso Arterial Sistmica para o Sistema nico de Sade, Caderno de AtenoBsicano.15,Braslia,2006.

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Bsica. Departamento de Ateno Sade. Preveno clnica de doenas cardiovascular, cerebrovascular e renal. Ca-dernodeAtenoBsicano.14,Braslia,2006.

Cesarino CB, Cipullo JP, Martin JFV, Ciorlia LA, Godoy MRP, Cordeiro JA, Rodrigues IC.PrevalnciaefatoressociodemogrficosemhipertensosdeSoJosdoRioPre-to.ArqBrasCard2008;91(1):3135.

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Lopes, Heno Ferreira; Barreto-Filho, Jos Augusto S; Riccio, Grazia Maria Guerra. Tratamento no-medicamentoso da hipertenso arterial / Non-pharmacological treat-metofhypertension.Rev.Soc.Cardiol.EstadodeSoPau-lo;13(1):148-155,2003.

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Malta DC, Moura L, Souza FM, Rocha FM, Fernandes FM. Doenas crnicas no--transmissveis:mortalidadeefatoresderisconoBrasil,1990a2006inSadeBrasil2008.MinistriodaSade,Braslia.2009.Pg337362.

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de Oliveira CM, Pereira AC, de Andrade M, Soler JM, Krieger JE. Heritability of car-diovascularriskfactorsinaBrazilianpopulation:BaependiHeartStudyBMCMedicalGenetics2008,9:32.


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Augusto Cezar Florncio Costa

Celeste Ada Nogueira Silveira

Gilvnia Feij

Nesta lio abordaremos o Diabetes mellitus, de forma a instrumentalizar a equipe de sade da famlia para a avaliao desses pacientes e, se for o caso, para encaminh-los para o especialista.

Objetivos

ConceituareclassificaroDiabetesmellitus.

Conhecer os critrios de diagnstico do Diabetes mellitus.

Capacitarosprofissionaisdaatenobsicaparaodiagnsti-co, acompanhamento e tratamento do paciente com Diabetes mellitus.

Lio 3 Diabetes Mellitus


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Diabetes Mellitus

O Diabetes Mellitus (DM) uma doena conhecida desde os primrdios da humanidade.ExistemrelatosdadoenadesdeoAntigoEgitoeadenominaodadoenaderivadadaAntigaGrcia,tendocomosignificadoSifodeMel.

Atualmente o DM uma doena de alta prevalncia, estimando-se que cerca de17milhesdeNorteAmericanos(prevalnciade8%)tenhamadoena.NoBrasilestima-sequecercade12milhes(prevalnciade7%)tenhamadoenaestabele-cida ou ainda no diagnosticada, gerando altos custos, principalmente alocados para o tratamentodascomplicaescrnicas.Almdocustofinanceiro,adoenageraimpactos sociais e emocionais importantes, destacando-se ento a importncia do diagnstico precoce.


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Classificao etiolgica do Diabetes Mellitus

Otermodiabetesmellitus(DM)refere-seaumtranstornometablicodeetio-logias heterogneas, caracterizado por hiperglicemia e distrbios no metabolismo de carboidratos, protenas e gorduras, resultantes de defeitos da secreo e/ou da ao dainsulina(WHO,1999).

AclassificaoatualdoDMbaseia-senaetiologia,enonotipodetratamen-to, portanto os termos DM insulinodependente e DM insulinoindependente devem sereliminadosdessacategoriaclassificatria.SegundoaOrganizaoMundialdaSade(OMS)existemquatroclassesclnicasdodiabetes:DMtipo1(DM1),DMtipo2(DM2),outrostiposespecficosdeDMeDMgestacional.Aindahduascategorias,referidas como pr-diabetes, que so a glicemia de jejum alterada e a tolerncia glicose diminuda. Essas categorias no so entidades clnicas, mas fatores de risco para o desenvolvimento de DM e doenas cardiovasculares.

Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM1)

ODM1,formapresenteem5%a10%doscasos,oresultadodadestruiodeclulasbetapancreticascomconsequentedeficinciadeinsulina.Namaioriadoscasos, essa destruio mediada por processos de autoimunidade. Em alguns casos

Estudo com dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (FreitaseGarcia,2012)mostraoscoeficientesdeprevalnciadediabetes,segundosexoefaixaetria,noBrasileregies,em2008.NoBrasileemtodasasregies,em2008,aprevalncia de diabetes entre mulheres foi maior em comparao comoshomens,commaiordiferenaentreossexosnaregioNorte, a partir dos 60 anos. A regio Sul apresentou prevalncia maiselevadaentreasmulheresde70a79anos,emtornode21,5%.No entanto, entre os homens damesma faixa etria,a maior prevalncia foi registrada na regio Centro-Oeste, em tornode17,3%.Emambosossexos,odiagnsticodadoenasetorna mais comum entre indivduos com idade mais avanada, alcanandomenosde1,0%dosindivduosentre18e29anosemaisde10,0%dosindivduoscom60anosdeidadeemais.

Para saber mais sobre os dados de prevalncia do Diabetes no Brasil,consulteoartigodeFreitaseGarcia(2012)disponvelnasua biblioteca.


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no h evidncias de processo autoimune. Esses so referidos como forma idioptica deDM1.Comoaavaliaodosautoanticorposnoseencontradisponvelemtodososcentros,aclassificaoetiolgicadoDM1nassubcategoriasautoimuneeidiop-tica pode no ser sempre possvel.

Almdocomponenteautoimune,oDM1apresentaintensaassociaoadeter-minadosgenesdosistemaantgenoleucocitriohumano(HLA).Ataxadedestruiodas clulas beta varivel, sendo, em geral, mais rpida entre as crianas. A forma lentamente progressiva ocorre em adultos, sendo referida como diabetes autoimune latente do adulto (LADA - latent autoimune diabetes in adults).

Diabetes Mellitus tipo 2

ODM2aformapresenteem90%a95%doscasosecaracteriza-seporde-feitos na ao e secreo da insulina. Em geral, ambos os defeitos esto presentes quando a hiperglicemia se manifesta, porm pode haver predomnio de um deles. A maioria dos pacientes com essa forma de DM apresenta sobrepeso ou obesidade, e cetoacidose raramente se desenvolve de modo espontneo, ocorrendo apenas quan-doseassociaaoutrascondiescomoinfeces.

O DM2 pode ocorrer em qualquer idade, mas geralmente diagnosticado aps os40anos.Ospacientesnodependemdeinsulinaexgenaparasobreviver,pormpodem necessitar de tratamento com insulina para obter controle metablico ade-quado. Convm destacar que, com a epidemia da obesidade observada atualmente, tanto em pases desenvolvidos como naqueles em desenvolvimento, a prevalncia dadoenavemaumentandoexponencialmenteeodiagnsticodeDMtipo2jnoraro em adolescentes obesos.


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Outros Tipos Especficos de Diabetes

PertencemaessaclassificaoformasmenoscomunsdeDMcujosdefeitosouprocessoscausadorespodemseridentificados.Aapresentaoclnicadessegru-po bastante variada e depende da alterao de base. Esto includos nessa cate-goria defeitos genticos na funo das clulas beta, defeitos genticos na ao da insulina,doenasdopncreasexcrinoeoutrascondies.

Diabetes Mellitus Gestacional

considerada Diabetes Mellitus Gestacional qualquer intolerncia glicose, de magnitude varivel, com incio ou diagnstico durante a gestao. Convm des-tacar que pacientes de alto risco e que na consulta inicial de pr-natal j preenchem oscritriosparadiabetes foradagestaoseroclassificadasnocomodiabetesgestacional mas como diabetes mellitus. O DM gestacional associa-se tanto resis-tnciainsulinaquantodiminuiodafunodasclulasbeta(Kulh,1991).ODMgestacionalocorreem1%a14%detodasasgestaeserelaciona-secomaumentode morbidade e mortalidade perinatais.

Deve-se reavaliar pacientes com DM gestacional 4 a 6 semanas aps o parto e reclassific-lascomoapresentandoDM,glicemiadejejumalterada,tolernciaglico-se diminuda ou normoglicemia. Na maioria dos casos, h reverso para a tolerncia normal aps a gravidez, porm essas pacientes apresentam maior risco de desenvol-verDM2dentrodecincoa16anosapsoparto.

Manifestaes Clnicas

AsmanifestaesclssicasdoDMcomopoliria(aumentodovolumeurin-rio), polidipsia (sede aumentada e aumento da ingesto de lquidos), polifagia (au-mento do apetite) e perda de peso somente ocorrem quando a glicemia ultrapassa 200mg/dL.NoDMtipo1,estasmanifestaesocorremdemaneiramaisprecoce,emsemanas, devido a destruio aguda das clulas beta. Geralmente os pais percebem estasmanifestaeseprocuramassistnciamdica,detectando-seentoglicemiageralmente superior a 200mg/dL. A demora do diagnstico neste cenrio grave, pois a criana ou adolescente pode evoluir para quadro de descompensao metablica extrema(cetoacidosediabtica),potencialmentefatal.


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NoDMtipo2,estasmanifestaesclssicaspodemdemoraranosparaocor-rer,estimando-seporestarazo,quecercade1/3dosdiabticosnorte-americanosdesconhecem sua condio. Da decorre a importncia do diagnstico precoce da do-enaeaprevenodesuascomplicaescrnicas.Monilasevulvovaginaldedifciltratamentopodesermanifestaoprecocedadoenanosexofemininoeeventual-menteadoenapodemanifestar-secomcomplicaescrnicas,comopdiabtico,problema renal ou perda visual.

Manifestaes Orais no Diabetes

Na boca, o sinal clnico do diabetes no diagnosticado ou mal controlado pode incluirqueilose,fissuras,ressecamentodemucosas,diminuiodofluxosalivar,difi-culdadesdecicatrizaoealteraesnamicrobiota.

Axerostomiaobservadacomfrequncia,responsvelempartepelasndromeda ardncia bucal e pelo aumento parotdico, mostrou-se tambm relacionada com o grau de controle glicmico. Sua correo pelo uso de substitutos salivares tem sido umaestratgiavantajosanoauxlioaocontroledaplacaedagenigivite(Montaldoetal,2010).

Alm disso, maiores prevalncia e severidade de doenas periodontais so observadas em pacientes diabticos quando comparados a controles no diabticos temsidorelatada.Doenasperiodontais(DP)compreendemumgrupodecondiescrnicasinflamatriasinduzidaspormicroorganismosquelevamainflamaogengi-val, destruio tecidual periodontal e perda ssea alveolar.

consenso que o diabetes mellitus aumenta a suscetibilidade e a severidade da doena periodontal, por prejudicar a funo imunecelular, diminuir a sntese e renovao de colgeno e induzir reabsoro ssea alveolar. A relao entre estas duas doenas parece ser ainda mais ntima, uma vez que a infecoperiodontalcapazdeativarumarespostainflamatriasistmica, como evidenciado pelos altos nveis sricos de protenaC reativa e fibrinognio nesses pacientes.Esse fatoressaltaa importnciadopapeldoprofissionalodontlogonomanejo clnico do paciente diabtico.

Para saber mais sobre doena periodontal e diabetes, leia o artigo de Alves e colaboradores disponvel na sua biblioteca.


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Diagnstico

At o incio do sculo passado o diagnstico do DM tipo 2 era baseado no fe-ntipo do paciente, geralmente obeso, que apresentava o quadro clnico clssico de poliria,polidipsia,polifagiaeperdadepeso,aidentificaoindiretadapresenadeacar na urina.

A partir do inicio do sculo passado, tornou-se disponvel a medida de glicemia, sendo ento condio sine qua non para o diagnstico a demonstrao de hiperglice-mia.

Na segunda dcada do sculo passado, em estudos epidemiolgicos de po-pulaescomaltaprevalnciadadoena(IndiosPima,Arizona-USA),autilizaodoteste oral de tolerncia glicose (curva glicmica ou Teste de Tolerncia Glicose Oral - TTGO) demonstrou resultado bimodal na resposta da glicemia sobrecarga oraldeglicose.Pacientesqueapresentavamglicemiade120minutosapssobrecar-ga de glicose iguais ou superiores a 200mg/dL, apresentavam maior risco de desen-volvercomplicaescrnicasdadoenaeaquelescujaglicemiade120erainferiora140mg/dLnodesenvolviamcomplicaescrnicasdadoena.Tambmapartirdeestudosepidemiolgicosdestaspopulaes,indivduoscomglicemiadejejumigualousuperiora140mg/dLtambmapresentavammaiorriscodecomplicaescrnicas.Apesar destes dados, os critrios diagnsticos da DM s foram universalizados na dcada de 70, pela Organizao Mundial de Sade (OMS)/National Diabetes Data Group (NDDG). Estes critrios foram aceitos universalmente, resultando em evidente evoluo no estudo epidemiolgico da doena.

Critrios de Diagnstico da OMS/NDDG

OMS/NDDG

GlicemiaRandmica(emqualquerhorrio)200mg/dL+sinto-masclssicos=DM

GlicemiadeJejum(8horas)140mg/dL=DM

GlicemiadeJejum120mg/dL=ausnciadedistrbiodometa-bolismo de Carboidratos

GlicemiadeJejumentre110e139mg/dL=indicadarealizaode curva glicmica (TTGO)

OssignificadosdosresultadosdaTTGOsolistadosabaixo:

Resultados da TTGO

Glicemia120200mg/dL=DM


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Glicemia120entre140-199mg/dL=Intolernciaaglicose

GlicemiadeJejum120mg/dL=ausnciadedistrbiodome-tabolismo de Carboidratos

Glicemia120que125mg/dL,apresentavammaiorriscodecomplicaescrnicasdadoena.Estesnovoscritrios

O diagnstico de Intolerncia glicose relevante do ponto de vista clnico-epidemiolgico, j que 5% destes pacientes desenvolvero DM e tambm pelo fato de ser populao com maior risco cardiovascular.

Nofinaldadcadade90,aAssociaoAmericanadeDiabetes(ADA) sugeriu a reviso destes critrios.


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foramreferendadospelaOMS,comexceodarealizaodacurvaglicmica,quecontinua sendo recomendada pela OMS para pacientes que apresentem glicemia de jejumalterada(100-125mg/dL).

Em2010,aADAsugeriu,ainda,queaHemoglobinaglicadasejautilizadacomocritriodiagnsticodoDM(6,5%)apesardocustoedasdiferentesmetodologiaspara a realizao do exame.O principal objetivo destes novos critrios sugeridospelaADAaumentaronmerodediagnosticoprecocedadoena.Asfiguras2ae2bapresentam tabelas com os critrios de diagnstico da ADA.


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Figura 2a.CritriosdeDiagnsticosegundoaAmericanDiabetesAssociation(2011).

Figura 2b.CritriosdeDiagnsticosegundoaAmericanDiabetesAssociation(2011).

Tratamento do DM tipo 2

Orientao Nutricional e Atividade Fsica

A cincia tem evidenciado que a terapia nutricional fundamental na preven-o, tratamento e gerenciamento do DM. A terapia nutricional em diabetes tem como alvoobomestadonutricional,sadefisiolgicaequalidadedevidadoindivduo,bemcomopreveniretratarcomplicaesacurtoealongoprazoecomorbidadesasso-ciadas (WHO, 2003). O acompanhamento nutricional favorece o controle glicmico promovendoreduode1%a2%nosnveisdehemoglobinaglicada,independente-mente do tipo de diabetes e tempo de diagnstico.

A base do tratamento e preveno do DM tipo 2 diagnosticado precocemente (pacienteassintomtico)consistenamudanadeestilodevida.Como80a90%dospacientesapresentamsobrepesoouobesidade,aperdade5a10%dopesocorporalconstitui uma das metas do tratamento do DM 2, o que resulta em melhoria da re-sistncia insulnica, defeito bsico da doena. A segunda meta consiste na restrio da ingesta de carboidratos de rpida absoro intestinal (acar comum e todos os alimentosqueocontenham).Carboidratoscomplexoscomooamido(presentesnoarroz,macarro,batata,dentreoutros)nosoproibidos,pormaingestaexcessivaresulta em ganho de peso. Os acares presentes em frutas naturais tambm so permitidos. A terceira meta consiste na prtica regular de atividade fsica de modera-


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daintensidade(caminhada,porexemplo),150minutosporsemana,oquetambmresulta em melhora da resistncia insulnica. A Associao Americana de Diabetes sugere tambm o tratamento farmacolgico com metformina, conduta de tratamento aindanoconsensualentreosprofissionais.AsmetasdecontroledoDMtipo2somostradasnafigura3.

Figura 3.MetasdecontroledoDiabetesMellitusTipo2,segundoaADA(2011)

Especificamenteemrelaoaoexercciofsico,existemevidnciasconsisten-tes dos efeitos benficos do exerccio na preveno e no tratamento do diabetesmellitus (DM), principalmente nos grupos de maior risco, como os obesos.

Por outro lado, sabemos que diabticos apresentam menor condio aerbica, menosforamuscularemenosflexibilidadedoqueseusparesdamesmaidadeesexosemadoena.Asalteraesmetablicaseamenorcapilarizaotipicamenteobservadanosdiabticospodemjustificaressesachados.

Oexercciofsicoatuadeformaespecficasobrearesistncia insulnica, in-dependentementedopesocorporal.Dessaforma,oexercciofsicoumimportantealiado, atuando sobre o controle glicmico e sobre outros fatores de comorbidade, como a hipertenso e a dislipidemia, e reduzindo o risco cardiovascular.


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Osprincpiosgeraisdaprescriodeexercciodevemserseguidosrespeitan-do-se as particularidades da doena de base. Convm destacar tambm, que os pa-cientesqueseexercitamdevemseravaliadosperiodicamenteprocurandominimizarcomplicaes.Otestedeesforoestindicadoapacientesdiabticosquequeiraminiciarumprogramadeexercciodemoderadaaaltaintensidade.

Omaiorrisconaprticadeexerccioemdiabticosahipoglicemia,quepodeocorrerdurante,logodepoisouhorasapsofinaldaatividade.Ahipoglicemiamaisfrequente em diabtico dependente de insulina.

Tratamento Medicamentoso

No sendo atingidas as metas de controle, est indicado o tratamento farma-colgico. A droga de primeira escolha no tratamento do DM tipo 2 a metformina (eficcia,seguranaecusto),disponvelgratuitamentenoserviopblico.O United Kingdom Prospective Diabetes Study Group(1998)tambmdemonstrouserame-tformina a nica droga que diminui risco cardiovascular no DM tipo 2. A metformina melhora a resistncia insulnica por mecanismos no completamente compreendidos e no causa hipoglicemia. Seus efeitos colaterais mais comuns so gastrointestinais (nuseas, dor abdominal e diarreia). Atualmente disponvel a metformina de libe-rao prolongada, que apresenta como vantagens poder ser administrada em dose nica diria e apresentar menos efeitos colaterais.

A segunda classe de drogas mais comumente utilizadas no tratamento do DM tipo 2 so as sulfonilureias, que atuam estimulando diretamente a secreo de in-sulina pelas clulas beta. Os efeitos colaterais mais comuns so o ganho de peso e hipoglicemia. Essa classe pode ser utilizada em associao com a metformina.

ExistematualmentenovasdrogasparaotratamentodoDMtipo2,nodispo-nveis no servio pblico e de custo relativamente elevado. Dentre elas, as glitazonas,

Para saber mais sobre atividade fsica e diabetes, consulte as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, disponvel em sua biblioteca.

Com as mudanas de estilo de vida sugeridas, obtm-se controle metablico adequado na maioria dos pacientes, sem necessidade de tratamento farmacolgico. Aps 3 meses, devem ser dosadas a glicemia de jejum, glicemia ps-prandial ehemoglobinaglicadaparacertificar-sedocontrolemetablicoadequado.


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os inibidores da dipeptidilpeptidase IV (DPP-IV) e os agonistas de GLP-I (Glucagon-li-kepeptide1).Apresentameficciasemelhanteametforminaesulfonilureiasepodemser a elas associadas, mas devido ao custo e segurana so drogas de terceira linha no tratamento do DM tipo 2. Eventualmente, pacientes com longo tempo de doena podem necessitar de insulinizao.

Complicaes Crnicas do Diabetes

Aincidnciadascomplicaescrnicasdodiabetesestdiretamenterelacio-nada ao controle metablico da doena. A avaliao clnica consiste no questiona-mento da acuidade visual (retinopatia diabtica), a presena de dor em queimao ouparestesiadeextremidades(neuropatiadiabtica),apresenadeurinaespumosa(nefropatia diabtica) e a palpao dos pulsos arteriais perifricos. Todos os pacientes com DM tipo 2 devem ser submetidos a avaliao cardiolgica anualmente e, tambm comamesmafrequncia,realizarexamedefundodeolho,lipidogramaeavaliaoda funo renal (uria, creatinina, depurao de creatinina e microalbuminria de 24 horas).Napresenadequaisquercomplicaescrnicasopacientedeverserenca-minhado ao especialista adequado.

Deve-se ressaltar que o controle metablico estrito da doena fundamentalparaaprevenodassuascomplicaescrnicas.Assim, a cada 4 meses, deve-se realizar a avaliao do controle metablico atravs da glicemia de jejum, glicemia ps-prandial e hemoglobina glicada, lembrando-se que os sintomas clssicos da doena s ocorrem com glicemia superior a 200 mg/dL.


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Figura 4.AspectosEpidemiolgicosdoDiabetesTipo2.Fonte:http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/aula_diabetes_mellitus.pdf


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Paciente Diabtico e o Papel da Ateno Bsica

A consulta de avaliao inicial de pessoas com diagnstico de DM ser realiza-dapelomdicodaAtenoBsica.Nestaconsulta,oprofissionalprecisaridentificarosfatoresderisco,avaliarascondiesdesade,estratificar,senecessrio,oriscocardiovasculardapessoa,eorientarquantoprevenoeaomanejodecomplicaescrnicas.Aconsultamdicadever incluirquatroaspectos fundamentais:histriadapessoa,examefsico,avaliaolaboratorialeestratificaodoriscocardiovascular.

Histria Clnica

Afiguraabaixoresumeosprincipaisaspectosdahistriaclnicadopacientediabtico

Figura 5.Aspectosrelevantesdahistriaclnicadapessoadiabtica(Brasil,2013)

Exame Fsico

Oexame fsicodapessoacomDMmuito importante.Ele temobjetivodedetectarcomplicaesdadoenaeidentificaroutrascondiesque,associadas,au-mentamamorbimortalidadeeinfluenciamnotratamento.


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Afiguraabaixoapresentaosaspectosrelevantesdoexamefsicodopacientediabtico.

Figura 6.Aspectosrelevantesdoexamefsicodopacientediabtico(Brasil,2013)

Avaliao com Exames Complementares

Oelencodeexamesmostradosnafigura7necessrioparaoatendimentoinicialeacompanhamentodapessoacomDM.Aperiodicidadedestesexamesde-pender do acompanhamento individual de cada paciente, considerando o alto risco cardiovascular para a pessoa com DM, o controle metablico, as metas de cuidado e ascomplicaesexistentes.

Figura 7.Rotinacomplementarmnimaparaopacientecomdiabetes(Brasil2013)


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Tambmpodemser solicitadosexamesparaavaliaocardiolgica, confor-me necessidade individual, como eletrocardiograma (ECG). Avaliao adicional para identificaodedoenacoronarianaestindicadaapenasnospacientescomsinto-mascardacostpicosouatpicosequandoECGderepousoalterado(ADA,2012).

Sugere-sequeosexamesdeglicemiade jejumeHbA1Csejam realizadosduasvezesaoano,nassituaesemqueapessoaencontra-sedentrodametaglic-micaestabelecidae,acadatrsmeses,seacimadametapactuada.Osdemaisexa-mes podero ser solicitados uma vez ao ano, considerando sempre as necessidades da pessoa e os protocolos locais.

Atendimento ao Paciente Diabtico na Ateno Bsica

A programao do atendimento para tratamento e acompanhamento das pes-soas com DM na Ateno Bsica dever ser realizada de acordo com as necessida-des gerais previstas no cuidado integral e longitudinal do diabetes, incluindo o apoio para mudana de estilo de vida, o controle metablico e a preveno das complica-escrnicas(Brasil,2013).

Como dito anteriormente, o tratamento do diabetes mellitus (DM) tipo 2 consis-te na adoo de hbitos de vida saudveis, como uma alimentao equilibrada, prti-ca regular de atividade fsica, moderao no uso de lcool e abandono do tabagismo, acrescido ou no do tratamento farmacolgico. Estes hbitos de vida saudveis so a base do tratamento do diabetes, e possuem uma importncia fundamental no con-trole glicmico, alm de atuarem no controle de outros fatores de risco para doenas cardiovasculares.

O manejo clnico da insulinizao no DM tipo 2, com aporte de mltiplas doses dirias, deve ser prioritariamente realizado na Unidade Bsica de Sade (UBS), mas podeser realizadoemumambulatriodeespecialidadeemcasosespecficos,oucom apoio matricial, se for necessrio.

QuandoacombinaodedrogasoraiscomousemagonistasdeGLP1noforeficaz,deve-seiniciardeformaoportunaainsulinoterapianomanejodopacientecomDM tipo 2, obedecendo a um processo de reposio de forma progressiva com base na evoluo dos resultados.

AinsulinoterapianoDM2deveserintensificadadeformaprogressivaeade-quada, para facilitar a adeso e evitar fenmenos hipoglicmicos que no incio pode ser uma barreira para alcanar o bom controle metablico.

Na verdade, a insulinoterapia oportuna pode ser necessria a qualquer tempo durante a evoluo natural do DM2, sempre que se constatar um descontrole glicmi-coacentuadocomotratamentoemvigor.Algumascondiesclnicasjrequeremotratamentoinsulnicodesdeodiagnstico.Afiguraabaixomostraumesquemadidti-co sobre a insulinizao no DM2.


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Figura 8.EsquemaparainsulinizaonoDiabetesTipo2.Fonte:AlgoritmoparaoTratamentodoDiabetesTipo2SociedadeBrasileiradeDiabetes(2011),disponvelem sua biblioteca

Insulinoterapia no Diabetes Tipo 1

ApessoacomDMtipo1,apesardegeralmenteseracompanhadapelaAten-o Especializada, tambm deve ter seu cuidado garantido na Ateno Bsica. es-sencial que a equipe conhea essa populao e mantenha a comunicao constante comosdemaisnveisdeateno(Brasil,2013).

OusodeinsulinaimprescindvelnotratamentodoDM1edeveserinstitudoassim que o diagnstico for realizado. O clssico estudo prospectivo Diabetes Con-trol and Complications Trial(DCCT)demonstrouqueotratamentointensivodoDM1,comtrsoumaisdosesdiriasdeinsulinadeaesdiferentes,eficazemreduzirafrequnciadecomplicaescrnicasdoDM.

O tratamento intensivo pode ser realizado com a aplicao de mltiplas doses de insulina com diferentes tipos de ao, com seringa, caneta ou sistema de infuso contnua de insulina. O tratamento com mltiplas doses de insulina tornou-se bastan-te prtico aps o surgimento dos aplicadores portteis, hoje apresentadas em vrios modelos, at mesmo com possibilidade de usar doses fracionadas de insulina

Para saber mais, consulte o Caderno de Ateno Bsica Diabetes,disponvelnasuabibliotecaetambmnoendereo:

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias_cuidado_pessoa_diabetes_mellitus_cab36.pdf


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Existematualmente nomercadodiferentes insulinas e anlogosde insulinacomdiferentesperfisfarmacocinticos.AsinsulinasdisponveisnaredepblicasoaNPH (Neutral Protamine Hagedorn) e a insulina regular (cristalina). O esquema cls-sicodetratamentodoDMtipo1cominsulinaNPHconsistenadoseinicialde0,5a0,7UI/kg,fracionando-seadosetotalem2/3pelamanhe1/3noite,emintervalode12horas.

Consideraes Finais

CabeequipedeatenobsicaauxiliarospacientescomDMamanejaremadequadamenteasuadoena,reduziroaparecimentodascomplicaesagudasecrnicas e melhorar a qualidade de vida dos mesmos.

O ajuste do esquema teraputico deve ser realizado de acordo com as glice-mias capilares, que devem ser realizadas pelo menos 3 vezes ao dia. Ressaltamos que o tratamento de outras comorbidades comumente associadas doena (obesida-de, hipertenso arterial, dislipidemia e tabagismo) no deve ser omitido, pois tambm contribuemparamaiorincidnciadascomplicaescrnicas.


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Gilvnia Feij

Lio 4 Sade do Homem


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Apresentao

Osagravos relacionadosdosexomasculinoconstituemverdadeirosproble-mas de sade pblica. Esse mdulo apresentar alguns aspectos da realidade singu-larmasculinanosseusdiversoscontextossocioculturaisepoltico-econmicoscomvistasacontribuircomoaumentodaexpectativadevidaeareduodosndicesdemorbimortalidade por causas prevenveis e evitveis nessa populao.

Aliosepropeaevidenciarosprincipaisfatoresdemorbimortalidadeeosdeterminantes sociais que resultam na vulnerabilidade da populao masculina aos agravossade,considerandoquerepresentaessociaissobreamasculinidadevigente comprometem o acesso ateno integral, bem como repercutem de modo crticonavulnerabilidadedessapopulaoasituaesdeviolnciaederiscoparaasade.

Sero abordados aspectos referentes violncia, causas de morbidade e mor-talidade,situaesdeprivaodeliberdade,alcoolismoetabagismo.


Discutir os principais fatores de morbimortalidade e determinan-tes sociais que resultam na vulnerabilidade masculina aos agra-vos sade;

Desenvolver habilidades para acolher, atender e encaminhar os homens que buscam a ateno bsica;

Compreenderascausasdabaixaadesodoshomenssmedi-das de ateno integral;

Discutir o papel da equipe de sade da famlia na ateno ao homem.

O Homem e sua Sade

O reconhecimento de que os homens adentram o sistema de sade por meio da ateno especializada tem como consequncia o agravo da morbidade pelo retar-damentonaatenoemaiorcustoparaoSUS.necessriofortalecerequalificaraateno primria garantindo, assim, a promoo da sade e a preveno aos agravos evitveis nessa populao.


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Ascausasdabaixaadesopodemseragrupadasemdoisgruposprincipaisde determinantes, que se estruturam como barreiras entre o homem e os servios e aesdesade(Gomeset al,2007)asaber:barreirassocioculturaisebarreirasins-titucionais.

Grande parte da no adeso s medidas de ateno integral, por parte do homem, decorre das variveis culturais. Os esteretipos de gnero, enraizados h sculos em nossa cultura patriarcal, potencializam prticas baseadas em crenas e valores do que ser masculino. Nesse sentido a doena considerada como um sinal de fragilidade que os homens no reconhecem como inerentes sua condio biolgica.Dissodecorreaneglignciacomaprpriasadeeamaiorexposiodohomemasituaesderisco.

Vrios estudos comparativos tm mostrado que os homens so mais vulnerveis s doenas, sobretudo s enfermidades graves e crnicas, e que morrem mais precocemente que as mulheres (Nardi et al, 2007). Uma das causas dessa maior vulnerabilidadeedasaltastaxasdemorbimortalidade,repousanadificuldadequeoshomens tmembuscarosserviosdeateno bsica (Figueiredo, 2005). Alm disso, os homens no realizam as medidas de preveno primria. Tambm em relao a tratamentos crnicos ou de longa durao, os homens, em geral, tem menor adeso que as mulheres. A necessidade demodificaodehbitosdevidanormalmenteresponsvelporessecomportamento.Issotambmvlidoparaaesdepromoo e preveno.


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Adicionalmente as estratgias de comunicao no Brasil tm historicamente privilegiadoasaesdesadeparaacriana,oadolescente,amulhereoidoso.

Almdaspercepescentradasnoqueseriaprpriodocomportamentodossujeitosdosexomasculino,questesrelativasaoserviodesadetambmdificultamo acesso do homem ao servio de sade. Considerando o papel historicamente atri-budo ao homem de ser responsvel pelo sustento da famlia, normalmente o horrio de funcionamento dos servios de sade coincide com o da atividade laboral do ho-mem. Entretanto h de se destacar que grande parte das mulheres faz hoje parte da foraprodutiva,inseridasnomercadodetrabalho,enemporissodeixamdeprocuraros servios de sade.

Ainda que o conceito de masculinidade venha sendo atualmente contestado, a concepoaindaprevalentedeumamasculinidadehegemnicaoeixoestruturantepela no procura aos servios de sade. Dessa forma, a compreenso das barreiras socioculturaiseinstitucionaisextremamenteimportanteparaamelhoriadoacessodoshomensnosserviosdeatenobsica,afimderesguardaraprevenoeapromoocomoeixosfundamentaisdeinterveno.

Aausnciadeprogramasespecficosparaohomemeaidentidademasculinarelacionada a seu processo de socializao, pode ser uns dos principais fatores que nos levam aos indicadores atuais da sade, tendo como principais causas de morte masculina, as doenas cardiovasculares e as neoplasias malignas (Figueredo, 2005), asquaiscomarealizaodeexamesperidicosdeprevenopodemserevitadasdiagnosticadas precocemente e tratadas adequada e oportunamente.

A maioria dos problemas de sade que acometem os homens poderia ser evi-tada com a realizao de medidas de preveno primria, mas o grupo do gnero masculino resiste em procurar os servios de sade e somente adentra o sistema por meio da ateno especializada, em casos de urgncia e emergncia.

Dessaforma,cabeaquiumareflexo,quaisestratgiaspodemserconside-radas pelos servios para um melhor acolhimento das necessidades em sade dos homens. Nesse sentido, uma primeira questo a ser debatida, para que a rede de ateno bsica amplie seu foco de ateno tambm para a populao masculina, diz respeitoidentificaodasnecessidadesdesadedoshomens.

Abaixoabordaremosalgumasdassituaesvinculadassadedohomemquedemandamaesdaatenobsicanombitodapreveno,promooeacom-panhamento.


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Violncia

Aviolnciaumfenmenodifuso,complexo,multicausal,comrazesemfa-tores sociais, culturais, polticos, econmicos, psicolgicos e biolgicos, que envolve prticas em diferentes nveis. O homem mais vulnervel violncia, seja como autor, seja como vtima. Oshomensadolescentesejovenssoosquemaissofremlesesetraumasdevidoaagresses,easagressessofridassomaisgravesedemandammaiortempodeinternao, em relao sofrida pelas mulheres (Souza, 2005).

OMinistriodaSaderealizouem2008umestudosobreoperfildasvtimasdeacidenteseviolnciasnopas,apontandoqueoshomenssoosquemaisgeramatendimentos nas urgncias e emergncias do Sistema nico de Sade.

Determinados processos de socializao tm o potencial de envolver os ho-mensemepisdiosdeviolncia.SegundoMlloeMedrado-Dantas(2008),osho-menssosocializadosparareprimirsuasemoes,sendoaagressividade,einclusivea violncia fsica, formas socialmente aceitas como marcas ou provas de masculini-dade.Dessaforma,aagressividadeestbiologicamenteassociadaaosexomascu-lino e, em grande parte, vinculada ao uso abusivo de lcool, de drogas ilcitas e ao acesso as armas de fogo.


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A integralidade na ateno sade do homem implica na viso sistmica sobre o processo da violncia, requerendo a considerao crtica dos fatores que vulnerabi-lizamohomemautoriadaviolncia,afimdeintervirpreventivamentesobreassuascausas, e no apenas em sua reparao.

A banalizao ou naturalizao quer da violncia do espao pblico (violn-cia da sociabilidade) quer a domstica faz com que comportamentos violentos nem sejam percebidos como tais, sendo, portanto imprescindvel abordar a questo do comportamentoviolentodemodoexplcitoedireto,quersetratedeviolnciaentrehomens, ou contra as mulheres.

Porfim,ressaltamosqueconsideramosextremamentenecessrioquesejamdesenvolvidasaesvoltadasparaapromoodesadequecontribuamparamu-darasituaosingulardoshomens.Aesestasquepossamintervir,nosentidodeprevenir,eaomesmotempoquestionaramplamenteasrgidasnoesquecotidia-namente nos habituamos a materializar em nossos relacionamentos, ou seja, que possamdesnaturalizaraimplicaoexistenteentrehomemeagressividade.

Populao privada de liberdade

A populao carcerria no Brasil, como no resto do mundo, formada basica-menteporjovens,pobres,homenscombaixonveldeescolaridade.Pesquisassobreo sistema prisional indicam que mais da metade dos presos tem menos de trinta anos; 95%sopobres,95%sodosexomasculinoedoisterosnocompletaramoprimei-rograu(cercade12%soanalfabetos).


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A grave situao em que se encontram as pessoas privadas de liberdade, re-fletida,dentreoutrosfatores,nasprticasdeviolncia,naprecariedadedeespaofsico e na carncia do atendimento sade, uma realidade no Brasil.

Historicamente, a questo da ateno sade da populao que se encontra em unidades prisionais no Brasil tem sido feita sob tica reducionista, na medida em queasaesdesenvolvidaslimitam-sequelasvoltadasparaDST/aids,reduodedanosassociadosaousoabusivodelcooleoutrasdrogaseimunizaes,apesardos altos ndices de tuberculose, pneumonias, dermatoses, transtornos mentais, he-patites, traumas, diarrias infecciosas, alm de outros agravos prevalentes na popu-laobrasileira,observadosnombitodessasinstituies.

A necessidade de implementao de uma poltica pblica de incluso social que atente para a promoo dos direitos humanos das pessoas privadas de liberdade apontaparaaimportnciadareorientaodomodeloassistencial,afimdeatenderscarnciasmanifestadasporessapopulao.Nessesentido,em2010foiinstitudoo Plano Nacional de Sade no Sistema Penitencirio. A proposta que as equipes de sade, compostas por mdico, odontlogo, enfermeiro, psiclogo, assistente social, e auxiliar/tcnicodeenfermagem,atuemdentrodospresdios.

A poltica baseada na premissa de que as pessoas presas, qualquer que seja a natureza de sua transgresso, mantm todos os direitos fundamentais a que tm direito todas as pessoas humanas, e principalmente o direito de gozar dos mais elevadospadresdesadefsicaemental.Aspessoasestoprivadasdeliberdadeeno dos direitos humanos inerentes sua cidadania.

Nesse sentido so diretrizes estratgicas do Plano Nacional de Sade do Sis-temaPenitencirio:

Prestar assistncia integral resolutiva, contnua e de boa qua-lidade s necessidades de sade da populao penitenciria;

Contribuir para o controle e/ou reduo dos agravos mais fre-qentes que acometem a populao penitenciria;

Definireimplementaraeseserviosconsoantescomosprin-cpios e diretrizes do SUS;

Proporcionar o estabelecimento de parcerias por meio do de-senvolvimentodeaesintersetoriais;

Contribuir para a democratizao do conhecimento do processo sade/doena, da organizao dos servios e da produo so-cial da sade;


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Provocar o reconhecimento da sade como um direito da cida-dania;

Estimularoefetivoexercciodocontrolesocial.

Alcoolismo e Tabagismo

O consumo de lcool na sociedade contempornea visto predominantemen-tedeformapositiva,oquedificultaoreconhecimentodedeterminadospadresdeconsumocomodoenae,aomesmotempo,amobilizaodeprofissionaisdesadepara diminuir ndices de problemas decorrentes do uso do lcool.

Otermoalcoolismosurgiuem1849eumadesuasprimeirasdefinies,comMagnusHuss,queodefiniucomooconjuntodemanifestaespatolgicasdosiste-man

cuidado integral a saúde do adulto

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