CRITÉRIOS DE ADMISSÃO EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA

Professor Aroldo Gavioli

Critério de admissão na UTI -generalidade

Existem 2 condições nas quais o cuidado em UTI não ofrece

beneficios sobre os cuidados convencionais:

Demasiado saudável para beneficiar-se.

Demasiado doente para beneficiar-se

Critérios de admissão na UTI

Considerações gerais

Via de regra, pacientes agudos

graves, com possibilidade de

recuperação

Quando possivelevitar o ingresso de

casos terminaiscom prognóstico

fatal a curto prazoNão basear a

admissão apenas 1 diagnóstico e sim

na necessidade dos recursos da UTI

Modelos de critérios de admissão

Modelo de priorização

Modelo por diagnósticos

Modelo por parâmetros objetivos

Guidelines for intensive care unit admisision,discharge,and triage.Task Force of the ACCCM-SCCM.Crit Care Med 2009 Vol 27 N° 3

Prioridade de admissão na UTI

Prioridade I

Pacientes instáveis que requerem monitoração

e/ou tratamento que nãopode ser oferecido fora da

UTI.

Pacientes que requeremventilação mecánica e

drogas vasoativas.

Pacientes com diagóstico de choque, pósoperatório e Insuficiência renal aguda

Exemplos: Paciente com insufiência respiratória e suporte ventilatório

Choque séptico com monitoramento hemodinâmico e drogas vasoativas

Prioridade de admissão na UTI

Pacientes que necessitam monitoração intensa e podem necessitar intervenção imediata.

Pacientes com comorbidades prévias que desenvolvem eventos agudos

Pacientes com enfermidades crônicas que apresentam comorbidades, que desenvolvem uma situação médica/cirúrgica aguda.

Idoso com sequela de AVC e que necessita de uma cirurgia de emergência.

Prioridade de admissão na UT

Prioridade III

Pacientes instáveis, crítica e agudamente enfermo por condição aguda, porém associada a enfermidade de base, apresentando mínima condição de recuperação ou benefício com o tratamento na UTI.

Estes pacientes podem receber tratamento intensivo para aliviar a complicação aguda, no entanto NÃO SERÃO FORNECIDAS MEDIDAS EXTRAORDINÁRIAS DE SUPORTE como: RCP, hemodiálise e etc…

Prioridade de admissão na UTIPrioridade IV

Geralmente são pacientes não apropriados para UTI.

A admissão deve ser individualizada sob circunstâncias nãousuais e supervisão do médico responsável pelo paciente, intensivista ou director da UTI.

Divididos em duas categorías:

Pacientes com baixo risco de intervenção intensiva.

Pacientes com morte iminente.

Modelo diagnóstico - cardiologiaI.A.M complicado

Choque cardiogênico

Arritmias complexas que requeren monitoramento contínuo e intervenção.

I.C.C con falha respiratória e/ou que requeiram soporte hemodinámico

Emergencias hipertensivas

Angina inestable con inestabilidad hemodinámica, arritmias ou dor torácíca persistente

Pós parada cardíaca

Tamponamento cardíaco o vaosoconstrição com innstabilidade hemodinámica.

Aneurisma dissecante da aorta

Bloqueo AV completo ou outro que requeira marcapasso.

Modelo diagnóstico – sistema respiratórioInsuficiencia respiratoria aguda que requiera soporte ventilatório

Embolia pulmonar com instabilidade hemodinâmica

Pacientes en unidades intermediárias que iniciam com deterioro respiratório

Necessidade de cuidados respiratórios de enfermería e que não conseguem em unidade de menor complexidade.

Hemoptise volumosa

Insuficiêcnai respiratória con intubação iminente

Obstrução de vías aéreas pós-operatórias.

Modelo diagnóstico –desordens neurológicasAVC com diminuição do nível de consciencia

Coma metabólico, tóxico o anóxico

Hemorragia intracraniana com potencia de risco para herniação.

Hemorragia subaracnóidea aguda

Meningite com alteração do estado de consciencia e comprometimento respiratorio.

Modelo diagnóstico –desordens neurológicasAfecções do SNC ou neuromuscular con deterioro do estado neurológico ouda função pulmonar

Estatus epiléptico

Morte cerebral ou potencial para morte cerebral, sendo agresivamente manejados enquanto se determina condição de doador de órgãos e tecidos

Vasoespasmo

Injuria cerebral aguda severa (TCE)

Modelos diagnósticos -intoxicações

Ingestão de drogas con instabilidade hemodinâmica

Ingestão de drogas con alteração significativa do estado de conciência

Ingestão de drogas con risco de aspiração pulmonar

Convulsões pós ingesta de drogas.

Modelo diagnósticoCondições gastrointestinais

Hemorragia digestiva volumosa, incluindo hipotensão arterial, sangramento incoercível ou presença de comorbidades agudas.

Insuficiência hepática fulminante o subfulminante

Pancreatite aguda severa

Perfuração ou ruptura esofágica com ou sem mediastinite (Sindrome de Boerhaave).

Modelo diagnóstico condições endócrinas

Cetoacidose diabética com instabilidade hemodinámica, diminuição do NC, Iresp. Aguda, acidose severa e alteração hídricas e eletrolíticas graves.

Tempestade tireoideana com instabilidade hemodinámica.

Estado hiperosmolar não cetótico com instabilidade hemodinámica.

Crise adrenal com instabilidade circulatória

Hipercalcemia severa com necessidade de monitoramento hemodinámico.

Modelo diagnóstico condições endócrinas

Hipo ou hipernatremia com convulsões e alteração do nível de consciencia.

Hipo ou hipermagnesemia con comprometimento hemodinámico, de conciencia, convulsões e/ou arritmias

Hipo- o hiperpotassemia com arritmias ou debilidade muscular severa

Hipofosfatemia com debilidade muscular

Choque séptico;

Monitoração hemodinámica;

Condições clínicas com alto requerimento de cuidados de enfermagem (ex: uso de VNI);

Traumas ambientais (exposição à radiação, afogamento, hipo mou hipertermia);

Novas terapias ou terapias experimentais com potencialidade de complicações (trombólise de infarto cerebral, TEP, etc.);

Pós-operatórios de transplantes (renal, hepático, cardiaco, pulmonar);

Cirugia em vigencia de DPOC;

Modelo diagnósticoMiscelânea

Modelo dos parâmetros objetivosSi

nai

s vi

tais • Pulso <40 o > 150

bpm

• PAS < 80 mmHg ou20 mmHg

• PAM < 60 mmHg

• PAD > 120 mmHg

• FR >35 rpm

Imag

eno

logi

a • Hemorragia cerebrovascular, contusão, hemorragia subaracnóidea con ↓ NC oufocalidade.

• Ruptura traumática de vísceras cursando com instabilidadehemodinâmica

• Aneurisma dissecante da aorta

Modelo dos parâmetrosobjetivos

Val

ore

s la

bo

rato

riai

s • Sodio sérico <110 mEq/L ou > 170 mEq/L

• Potasio sérico <2 mEq/L ou > 7 mEq/L

• PaO2 < 50 torr (6.67 kPa) pH <7.1 ou >7.7

• Glicemia > 800 mg/dLCalcemia> 15 mg/dL

• Niveles tóxicos de drogas ououtras susbstâncias químicas

ECG • IAM com arritmias

complexas, instabilidadehemodinámica ou ICC.

• Arritmias supraventricularescom instabilidadehemodinámica.

• TV sustentada ou FV.

• Bloqueio AV completo (BAVT)

Achados físicos

• pupilas anisocóricas em paciente inconsciente.

• Taponamento cardíaco

• Anúria

• Coma, convulsões

• Cianose

• ECG < 12

• Queimaduras >20% SC

Modelo dos parâmetrosobjetivos

CONCLUSÃO

Em que pese a recomendação dos guidelinessobre o ingresso do paciente na UTI, os mesmos sempre deverão estar sob os critérios e a experiência da equipe. nestecontexto os protocolos não devem ser vistos como camisas de força e sim, umarecomendação baseada em evidências.

Escalas e Índices de avaliação do paciente grave

APACHE II: Acute physiology and croniclehealth evaluation

Objetivo: definir a exatidão da predição dorisco para pacientes de forma individualizada.

Utiliza 12 variáveis clínicas, fisiológicas elaboratoriais padronizadas, que recebempontuação de 0 a 4 de acordo com o grau decomprometimento frente a normalidade(quanto maior a alteração, maior será aporcentagem)

Apache IIPONTUAÇÃO PARA A IDADE

Idade pontuação

<44 0

45 a 54 2

55 a 64 3

65 a 74 5

>75 6

PONTUAÇÃO PARA PATOLOGIA CRÔNICA

Se o paciente tem história de insuficiência orgânica severa, ou tem comprometimento, assinale os seguintes pontos:

a) Para paciente não cirúrgico, ou em PO de cirurgia de emergência – 5 pontos.

b) Em PO de cirurgia eletiva – 2 pontos

Interpretação do APACHE II

Interpretação do APACHE II

Pontuação Não cirúrgico Cirurgico

0-4 Aprox. 4% Aprox. 1%

5-9 Aprox. 8% Aprox. 3%

10-14 Aprox. 15% Aprox. 7%

15 a 19 Aprox. 24% Aprox. 12%

20-24 Aprox. 40% Aprox. 30%

25-29 Aprox. 55% Aprox. 35%

30-34 Aprox. 73% para ambas

35-100 Aprox. 85% Aprox. 88%

TISS – 28: índice de intervenção terapêuticaSe baseia na premissa de que, independente do diagnóstico, quanto maistratamento recebe um paciente, maior é a severidade da patología.

Quantifica 28 intervenções terapêuticas

Puntuação varia de 1 a 4 de acordo com a complexidade, grau de invasão e tempo utilizado.

Utilizado pelo paciente.

Realizar determinado procedimento

Agrupación de actividades Puntos

Actividades básicas

Monitoreo de rutina (ECG, MSV, balance hídrico)

Laboratorio (química y cultivos)

Medicación única (EV, IM, SC y/o oral/enteral)

Múltiples medicaciones EV (mas de una medicación; uso continuo o intermitente)

Tares rutinarias de curación quirúrgica (cuidados y prevención de ulceras de cubito, curación 1vez al día)

Tareas frecuentes de curaciones quirúrgicas (una por turno de enfermería) y/o lesiones extensas-

quemado grave

Cuidados de drenes (excepto SNG y SNE)

5

1

2

3

1

1

3

Soporte ventilatorio

Ventilación mecánica: cualquier forma de soporte ventilatorio y/o asistencia, con o sin

PEEP, con o sin relajantes musculares, ventilación espontanea con PEEP

Soporte ventilatorio: ventilación espontanea a través de tubo endotraqueal, sin PEEO,

oxigeno suplementario a través de cualquier sistema, excepto los que se incluyen en el ítem

anterior.

Cuidados de vía aérea artificial: tubo endotraqueal o traqueostomía

Tratamiento para mejorar la función pulmonar: fisioterapia, espirometría, inhalación,

aspiración traqueal.

5

2

1

1

Calculando a FIO2

FÓRMULA PARA CALCULO

FIO2 = 20 + 4x

ESCALA DE FIO2

L/O2 FIO2

1 24%

2 28%

3 32%

4 36%

5 40%

6 44%

7 48%

...

Realação PaO2/FIO2

PaO2

FIO2

Gasometria

Paciente

X 100

Realação PaO2/FIO2 como preditor de gravidadeValor Interpretação

>300 Normal

< 300 Injúria Pulmonar

< 200 Distress respiratório

< 100 Distress respiratório catastrófico

exemplo

Relação PaO2/FIO2

Paciente respirando em ar ambiente e com uma PaO2 de 95

Cálculos:

95/21 = 4,52X 100 = 452

Interpretação: Normal

exemplo

Relação PaO2/FIO2

Paciente respirando em CatO2 Nasal 3L/min e com uma PaO2 de 90

Cálculos:

90/32 = 2,81X 100 = 281

Interpretação: Injúria Pulmonar

exemplo

Relação PaO2/FIO2

Paciente com FIO2 50% e com uma PaO2 de 90

Cálculos:

90/50 = 1,8X 100 = 180

Interpretação: Sindrome do Distress respiratório agudo

exemplo

Relação PaO2/FIO2

Paciente com FIO2 98% e com uma PaO2 de 90

Cálculos:

90/98 = 0,91X 100 = 91

Interpretação: Sindrome do Distress respiratório catastrófico

Referências desta apresentaçãoCALDEIRA, Vanessa Maria Horta et al . Critérios para admissão de pacientes na unidade de terapia intensiva e mortalidade. Rev. Assoc. Med. Bras., São Paulo , v. 56, n. 5, p. 528-534, 2010 .