Tratamientos combinados

Dr. Cristian J. Garay

cristiangaray@psi.uba.ar

Universidad de Buenos Aires Facultad de Psicología

Clínica Psicológica y Psicoterapias, cát. 2

Contenidos de la clase

• Combinación de medicación y psicoterapia.

• Formatos de combinación.

• Principales tratamientos farmacológicos en salud mental.

• Recomendaciones para la combinación de tratamientos farmacológicos y psicoterapéuticos.

Bibliografía obligatoria

• Fabrissin, J. (2016). Psicofarmacología. En C. J. Garay (Ed.), Terapia cognitivo-conductual y psicofarmacología (pp. 17-42). Buenos Aires: Akadia.

• Garay, C.J. et al. (2011). Combinación de tratamientos en el abordaje de los trastornos de ansiedad. Investigaciones en Psicología, 16(2), 63-79.

• Garay, C.J. et al. (2010). Combinación de tratamientos y complementariedad terapéutica en el abordaje de los trastornos depresivos. Anuario de Investigaciones, 17(1), 41-48.

Bibliografía complementaria:

• Hofmann, S. (2012). Psychobiological Approches for Anxiety Disorders. Treatment Combination Strategies. Chichester: Wiley.

• Riba, M. B., & Balon, R. (2007). Competency in combining pharmacotherapy and psychotherapy: Integrated and split treatment. Arlington: American Psychiatric Pub.

• Sudak, D. M. (2011). Combining CBT and Medication. An Evidence-Based Approach. New Jersey: Wiley.

Modelo bio-psico-social

Psicológico individual

Molecular neurofisiológico

Sociológico cultural

Diferentes niveles de organización

que interactúan, influyendo y

determinándose mutuamente

¿Por qué combinamos tratamientos?

• Las tasas de respuesta y remisión de las monoterapias existentes están lejos del 100%

• La adherencia de los pacientes a la monoterapia es un problema serio en los trastornos mentales crónicos (vg., esquizofrenia, trastorno bipolar)

• El mantenimiento de los resultados (recuperación) es un desafío en pacientes con altas probabilidades de recurrencia

¿Para qué combinamos tratamientos?

Aumentar la magnitud, amplitud y probabilidad de respuesta

Aumentar la aceptación del tratamiento

Lograr una mayor contención del paciente y observación del curso de la enfermedad

Hollon et al. J Clin Psychiatr 2005; 666: 455-468 Pampallona et al. Arch Gen Psychiatr 2004. 61: 714-719

Tipos de combinación y fases del tratamiento

Normalidad

Síntomas

Síndrome

●

●

● ● ● ●

●

Respuesta Remisión Recuperación

Recaídas Recurrencias

Fases de TTO Aguda

Continuación

Mantenimiento

Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(suppl):28-34 Segal Z, Vincent P, Levitt A. J Psychiatry Neurosci. 2002; 27(4): 281-290

Combinación simultánea y secuencial Combinación alternada

Tratamiento farmacológico

• Cambio de concepción de la sinapsis como un proceso puramente eléctrico a uno mediado por sustancias químicas en 1952 (clorpromazina)

• Es el principal tratamiento implementado por los médicos psiquiatras

• Un número creciente de pacientes optan por tratamientos farmacológicos

¿Qué combinamos?

• Fármacos: ansiolíticos, estabilizadores del ánimo, antidepresivos tricíclicos, ISRS, ISRSNA, etc.

• Psicoterapias: terapias cognitivo-conductuales, psicodinámicas, intervenciones psicoeducativas grupales y familiares, etc.

• Combinaciones entre fármacos y psicoterapias en diferentes formatos

Fabrissin J, Garay C. Rev Arg Clín Psicol 2003; XII (1): 33-55

Clasificación de psicofármacos

• Estabilizadores del ánimo

• Antipsicóticos

• Antidepresivos

• Ansiolíticos e hipnóticos

• Psicoestimulantes

• Mejoradores cognitivos

Halsband, 2013 Fabrissin, 2016

Antirrecurrenciales/ estabilizadores del ánimo

DROGA NOMBRE COMERCIAL

CARBONATO DE LITIO CEGLUTION®, ESKALITH®, LITHIUN®,

PLENUR®

VALPROATO DE SODIO VALCOTE®

CARBAMAZEPINA

OXCARBAMAZEPINA

TEGRETOL®

TRILEPTAL®

LAMOTRIGINA LAMICTAL®

Antipsicóticos típicos, neurolépticos o de primera generación (1950/60)

DROGA NOMBRE COMERCIAL

ALTA

POTENCIA

HALOPERIDOL HALOPIDOL®

TRIFLUOPERAZINA STELAZINE®

PIMOZIDA ORAP®

BAJA

POTENCIA

TIORIDAZINA MELERIL®

CLORPROMAZINA AMPLIACTIL®

LEVOMEPROMAZINA NOZINAN®

Antipsicóticos atípicos o de segunda generación

DROGA NOMBRE COMERCIAL

RISPERIDONA RISPERDAL®

OLANZAPINA ZYPREXA®

QUETIAPINA SEROQUEL®

AMISULPRIDA ENORDEN®

ZIPRASIDONA ZELDOX®

PALIPERIDONA INVEGA®

SERTINDOL SERDOLECT®

ARIPIPRAZOL IRAZEM®

CLOZAPINA LAPENAX®

PRIMEROS ANTIDEPRESIVOS

IMAO

TRANILCIPROMINA PARNATE®

FENELZINA

MOCLOBEMIDA

SELEGRELINA

TRICICLICOS

IMIPRAMINA TOFRANIL®

CLORIMIPRAMINA ANAFRANIL®

AMITRIPTILINA TRYPTANOL®

ANTIDEPRESIVOS ACTUALES DROGA NOMBRE COMERCIAL

ISRS

(Inhibidores Selectivos de la

Recaptación de Serotonina)

FLUOXETINA PROZAC®

SERTRALINA ZOLOFT®

PAROXETINA AROPAX®, PAXILER®

CITALOPRAM SEROPRAM®

ESCITALOPRAM LEXAPRO®

FLUVOXAMINA LUVOX®, DUMIROX®

DUALES O ISR NA Y 5-HT

VENLAFAXINA EFEXOR®

DULOXETINA CYMBALTA®

MILNACIPRAM DALCIPRAM®

ISR DA BUPROPION WELLBUTRIN®

ANT 5HT2 TRAZODONA TAXAGON®

ISR NA ATOMOXETINA STRATTERA®

RECAPT 5HT2 TIANEPTINA STABLON®

ANTAGONISTA α2 5HT2 MIRTAZAPINA REMERON®

AGONISTA M1 Y M2 AGOMELATINA VALDOXAN®

ANSIOLÍTICOS BENZODIACEPÍNICOS

DROGA NOMBRE

COMERCIAL

CLONAZEPAM RIVOTRIL®

ALPRAZOLAM XANAX®

LORAZEPAM TRAPAX®

BROMAZEPAM LEXOTANIL®

DIAZEPAM VALIUM®

CLORDIAZEPOXIDO LIBRIUM®

MIDAZOLAM DORMICUM®

FLUNITRAZEPAM ROHYPROL®

ANSIOLÍTICOS-HIPNÓTICOS DROGA NOMBRE COMERCIAL

HIPNOTICOS NO

BENZODIACEPINICOS

que actúan sobre receptores a

benzodiacepinas

ZALEPLON HEGON®

ZOLDIPEN SOMIT®

ZOPICLONA INSOMNIUM®

ESZOPICLONA ESZOP®

HIPNOTICO HORMONAL NO

BENZODIACEPINICO

que NO actúa sobre receptores a

benzodiacepinas

MELATONINA MELATOL®

ANSIOLITICOS NO

BENZODIACEPINICOS

que NO actúan sobre receptores a

benzodiacepinas

BUSPIRONA ANSIAL®

PREGABALINA LYRICA®

Grupo de Psicofármacos Indicaciones Principales

Ansiolíticos e Hipnóticos T. de ansiedad (TAG, TP) e insomnio

Antidepresivos T. depresivos (TDM, Distimia), T. de

ansiedad (TAG, TP, TAS), TEPT y TOC

Estabilizantes del humor T. bipolar y depresiones recurrentes

Antipsicóticos Esquizofrenia, T. esquizoafectivo, T.

bipolar, TGD

Psicoestimulantes (metilfenidato,

atomoxetina)

Déficit de Atención con/sin

hiperactividad

Mejoradores cognitivos (nootropos)

(donepecilo, memantina) Demencias

• Objetivo: examinar en qué medida la combinación obtiene resultados superiores a la monoterapia en el largo plazo en pacientes adultos con depresión mayor

Resultados

• La combinación obtiene una respuesta comparable a la psicoterapia en la fase aguda y a los seis meses.

• La combinación resulta en una mejor respuesta que la monoterapia psicofarmacológica en la fase aguda y a los seis meses.

• En conclusión: la combinación fue superior a los antidepresivos pero no a la psicoterapia. La psicoterapia es una buena alternativa en la fase aguda y es tan efectiva como la combinación en el largo plazo.

¿Cuándo combinar tratamientos?

• No se logra respuesta, remisión o no se alcanza la recuperación con la monoterapia

• Trastornos mentales complejos (crónicos o recurrentes, severos, comórbidos, con riesgo suicida o para terceros)

¿Cuándo no combinar tratamientos?

• Preferencia de los pacientes

• Trastornos mentales leves (o moderados)

• Trastornos mentales sin complejidad (agudos, sin comorbilidad, riesgo suicida o para terceros)

Condiciones favorecedoras del tratamiento combinado

• Conceptualización acordada del caso

• Acuerdo en los objetivos del tratamiento

• Coherencia en lo que se transmite al paciente

• Definición clara de los criterios de finalización de los tratamientos

COMUNICACION

¿Preguntas?

Dr. Cristian J. Garay

cristiangaray@psi.uba.ar