CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO INFANTIL

Crescimento – divisão, hipertrofia e hiperplasia celular, com conseqüente aumento de massa corpórea (aumento físico do corpo, em cm ou gramas). Desenvolvimento – aumento da capacidade do indivíduo em realizar funções cada vez mais complexas; ganho de capacidade em “unidade de tempo”.

Uma criança pode crescer e não se desenvolver, ou vice-versa.

O crescimento envolve fatores extrínsecos (ambientais) – dieta, atividade física, estimulação biopsicossocial ambiental (p.ex. – distúrbios interação mãe-filho), e intrínsecos – herança genética e sistema neuroendócrino.

- Fatores nutricionais:40% das calorias fornecidas normalmente à criança no primeiro ano de vida são

destinadas ao crescimento. No final do 1º ano, essa cifra baixa para 20%. As fontes energéticas principais são os hidratos de carbono, gordura e proteína. A proteína, principalmente a albumina, é fundamental e insubstituível no crescimento.

A criança necessita de pelo menos 12 minerais para a formação de novos tecidos, principalmente Ca, P, Mg (formação tecido ósseo), K (formação protoplasmática), Fe (formação Hb), iodo (formação do hormônio tireoidiano).

As vitaminas A, D e C são fundamentais para o crescimento, como fator estimulante dos osteoblastos, reguladora do metabolismo de Ca e P, e mantedora da substância intercelular do tecido conjuntivo, ossos e dentes, respectivamente.

- Fatores genéticos:Família de gens homeobox : HOX 1 – cresci/o linear (ósseo); SHOX – ligado ao

X (relacionado à baixa estatura na Sd. Tuner); Prop1/Pit1 – relacionados à diferenciação celular na hipófise (deficiência quadros de insuficiência hipofisária múltipla). Função: codificar proteínas que ativam outros genes para promoverem o crescimento (falha nessa cadeia deficiência no crescimento)

Principais tipos morfológicos: normossômico – peso e altura harmônicos (tipo constitucional médio); hipossômico – peso e estatura abaixo do normal; hipersômico - desenvolvimento excessivo de peso e altura

- Fatores neuroendócrinos: O cérebro, via hipotálamo, controla a secreção de hormônios tróficos. Lesões

hipotalâmicas podem alterar o crescimento/desenvolvimento, promovendo puberdade precoce/atrasada, hipogonadismo hipogonadotrófico, diabetes insípido, hipotireoidismo hipotalâmico. Principais hormônios:

1. Hormônio de crescimento (GH) – secretado no sono, principalmente (fases 3 e 4); produzido em pulsos (dosagem no sg é imprecisa pq pode pegar a fase de vale e não de pulso; melhor é dosar o IGF). Importante somente a partir dos 3 anos de idade. Para aumentar o GH, em case de deficiência, indica-se exercícios físicos e medicamentos -agonistas (cloridina) ou insulina EV (efeitos colaterais).

2. Fatores de crescimento insulina-símile (IGF) – são as antigas somatomedinas, produzidas pelo fígado, que possuem ação semelhante à da insulina IGF I (principal) são promotores do GH, o qual não age isoladamente. .

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3. Somatostatina – responsável pela amplitude e número de pulsos do GH; constitui um fator inibidor do GH.

4. Grelin – também relacionado com a produção do GH. 5. Hormônios tireodianos (importante nos 2 primeiros anos) 6. Homrônios esteróides sexuais (estirão puberal)

Cabe ao pediatra, integrar todos os aspectos biológicos e psicológicos do desenvolvimento da criança. Três dados são obrigatórios: peso, estatura e atividade (desenvolvimento psicomotor). O perímetro cefálico (PC) também é um dado importante pq avalia o crescimento do cérebro; é medido através de uma fita métrica, passando-a pelo pto mais saliente do occiptal e imediatamente acima dos sulcos supra-orbitários.

Cada célula, cada tecido e cada órgão crescem com velocidades próprias, apresentando diferentes tempos de amadurecimento importante para saber o momento exato de intervir cirurgicamente em determinada patologias (p.ex. retirada da amídala, a qual pode involuir com o tempo). (Gráfico – pág. 30 Marcondes)

GRÁFICOS DE CRESCIMENTO:

Medidas dentro das linhas do gráfico são normais na população geral; fora das linhas, são consideradas anormais.

Criança no p90 para o peso é considerada normal se estiver no p90 para a estatura (abaixo desse percentil indica obesidade).

Correlacionar percentil pais x criança para determinar os fatores genéticos do crescimento.

Podem existir pequenas variações no percentil da criança ao longo do tempo.

OBS .: p50 → de 100 crianças, 50 tem aquele peso e altura determinados.

FASES DO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO:

1. CRESCIMENTO FETAL:

> velocidade de crescimento (qq restrição intra-útero que gere criança PIG, prejudica o cresci/o posterior)

Organização e diferenciação celular (fases: hiperplasia, hiperplasia + hipertrofia, hipertrofia)

Moduladores: genéticos, nutricionais maternos (princ. glicose), placentários, hormonais (IGF II – ação semelhante à insulina cresci/o e diferenciação celular no feto; hormônio tireoidiano – maturação cerebral fetal (hipotireoidismo neonatal retardo mental); GH quase não tem ação nesse período)

Até a 30ª semana de gestação, o aumento do peso é materno e não fetal (gráfico) Resposta aos estímulos externos - ↑ FC e movi/os corporais fetais Teratógenos → malformações congênitas, ↓ veloci//e cresci/o, déficits

cognitivos e comportamentais.

OBS. Período neonatal – 0 a 28 dias

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2. CRESCIMENTO LACTENTE: (29dias a 2 anos)

CRESCIMENTO: Ao nasci/o – 50 cm; 1º ano – 25cm/ano (15 cm 1º sem. + 10 cm 2º sem.); 2º ano – 17cm/ano PESO: Ao n asci/o +/- 3.250g, com perda de 10% nos primeiros dias; 10º dia – recuperação do peso; 5º mês – dobra; 11º-12º mês – triplica; 2 anos – quadruplica PERÍMETRO CEFÁLICO: Ao n asci/o – 35-38 cm; 3 primeiros meses – ↑ 2cm/mês; 4-5º mês – 1cm/mês; 7-12º mês – 0,5 cm/mês. Fatores de crescimento: nutricionais/ambientais principalmente, e hormonais

DESENVOLVMIMENTO PSICOMOTOR:

► ATÉ 2 MESES:

Audição: desenvolvida, atenção preferencial à voz feminina Visão: 20 a 30cm (distância mama-face da mãe), preto e branco, míope, movi/os

oculares não-coordenados; percebem objetos qdo se movem; olha o rosto das pessoas que a observam e olha ao seu redor.

Emocional: tranqüila, vigília, confiança básica

Tono muscular aumentado; hipotonia dos mm. paravertebrais Manutenção da flexão e adução dos membros Reflexo de Monro: extensão, abdução e elevação dos mmss seguida de retorno à

habitual posição flexora → presente até 2 meses. Reflexo cócleo-palpebral: piscamento dos olhos ao estímulo auditivo. Marcha reflexa → até 2 meses. Reflexo tônico-cervical: estende o braço no sentido que vira a cabeça → até 5-7

meses. Reflexo de ptos cardeais: busca instintiva do seio no colo da mãe → até 4 meses. Reflexo de preensão-palmar → até 5 meses. Reflexo de preesnsão-plantar (não é babinski) → até 9-12 meses. Sucção: do seio ou do dedo do examinador sobre o lábio do lactente Manobra puxar-para-frente: com 1 mês, a cabeça pende detrás dos ombros até

5-6 meses Decúbito ventral: RN – deita bem fletido, com a pelve alta e os joelhos sob o

abdômen; 2º mês – bebê estende o quadril e empurra os ombros discretamente Mãos fechadas Fixação do olhar Pequenos ruídos Atende ao som da campainha Esperneia alternadamente

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Sorriso social Abertura das mãos espontaneamente 2º mês – pescoço mais firme (levanta a cabeça e a mantém a 45º)

► 4 MESES:

Não persiste o típico reflexo de Monro Maior profundidade do campo visual, persecução ocular correta Segue objetos ultrapassando a linha média (até 180º) Agarra brinquedos com a mão Responde ao examinador (olhar, sorriso, sons) Murmura, sorri alto, grita Cabeça firme, postura simétrica; senta-se com apoio e sustenta a cabeça Reconhece a mamadeira, abre a boca para receber a comida Brinca com as mãos e roupa Pode demonstrar desprazer quando é interrompido o contado Decúbito ventral: criança mantém a pelve plana e ergue a cabeça e os ombros

► 6 MESES:

Manobra puxar-para-frente – bebê antecipa o movimento e eleva a cabeça na frente dos ombros (5º mês)

Rola, gira, rasteja ou engatinha Tenta alcançar um brinquedo ao seu alcance e o procura qdo fora de alcance Leva objetos à boca Senta-se inclinando-se para frente e apoiando-se sobre as mãos, com o dorso

arredondado Manifesta expectativa na hora de comer Localiza o som Tenta chamar a atenção da mãe (vocaliza, pede colo) Prefere a mãe Gosta do espelho

► 9 MESES: Senta-se sozinho e sem apoio, com o dorso reto Força para ficar em pé e anda apoiando nos móveis Transfere objetos de uma mão para outra Agarra os objetos com o polegar e o lado do indicador (preensão radial-digital) Brinca de “esconde-achou” ou de “cadê a mamãe” Balbucia, duplica sílabas (mama, dada, papa) Responde ao ouvir seu nome Estranhamento (falta de estranhamento esquizofrenia futura)

► 12 MESES: Caminha com ajuda, levanta-se independentemente Movimento de pinça completa (polpa-polpa) Passa objetos para outras pessoas sob pedidos ou gestos Imita gestos: bater palma, dar tchau, jogar beijo

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Jargão: conversação incompreensível Algumas palavras além de “mamãe” e “dada” (combina sílabas) Segura copo/mamadeira Brinca de jogos simples com bola Faz ajustamentos posturais para se vestir

► 15 MESES: Executa gestos a pedidos Reconhece interdições (aparecimento do “não”) Primeiras palavras, chama cachorro Anda sem apoio Constrói torre de 2-3 cubos Indica alguns desejos ou necessidades Abraça os pais Curiosa

► 18 MESES: Caminha sem cair, senta-se sozinha, anda para trás Nomeia desenhos, produz 3 palavras além de “papai” e “mamãe” Rabisca espontaneamente Usa a colher, derrama um pouco Adquire controle esfincteriano Constrói torre de 4 cubos Identifica uma ou mais partes do corpo Beija os pais com firmeza

► 24 MESES: Corre, sobe/desce escadas, abre portas, pula e salta Elabora frases simples (dá água, quer papar) Pede para fazer coco e xixi Manipula bem a colher Brinca com bonecos, chuta bola Aponta figuras com o dedo qdo solicitado Retira a roupa ( exceto: meia, fralda e chinelo, que são fáceis) Tenta impor sua vontade

3. CRESCIMENTO PRÉ-ESCOLAR (2-5 anos) e ESCOLAR (6-10anos)

CRESCIMENTO: 5-7 cm/ano; estável PESO: 2kg/ano

OBS.: Com 4 anos a criança deve medir +/- 1 metro.

Fatores de crescimento: genético (tamanho dos pais) / hormonal (o GH começa a ser o principal fator de crescimento, de modo que, se a criança começa a ter problemas de cresci/o nessa fase, pode indicar deficiência de GH)

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DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR:

► 3 ANOS:

Põe sapatos, veste-se com supervisão Lava e seca as mãos Sabe o nome, a idade e o sexo Brinca com jogos interativos Separa-se facilmente da mãe Torre de 10 cubos, imita ponte de 3 cubos, copia um círculo Fica por momentos em um pé só Pedala triciclo, pula amplo Preferência pelo uso de uma das mãos Controle da bexiga e do intestino (molhar a cama à noite é normal até 4 anos em

meninas e 5 anos nos meninos) Decréscimo normal do apetite Compreende frio, cansaço, fome Não compreensão e gagueira (em geral desaparecem com o tempo) Crescente complexidade e imaginação das brincadeiras

► 5 ANOS:

Abotoa Copia figuras (quadrado, triângulos) Nomeia o objeto mais pesado entre dois Desenha homem com 6 partes Reconhece cores Repete sentença de 10 sílabas, com 10 moedas corretamente Veste-se sem supervisão Reconhecimento das regras como imutáveis

► 6-12 ANOS:

Forma corporal relativamente estável Perda de dentes de leite por volta dos 6 anos Força muscular, coordenação e vigor físico aumentam Órgãos sexuais fisicamente imaturos Interesse ativo nas diferenças do sexo Procura de aceitação pelos professores e outros adultos Auto-estima: problema central (auto-avaliação e percepção sobre como os outros

a vêem)

4. CRESCIMENTO NA ADOLESCÊNCIA (10-20 ANOS)

Criança que entra em puberdade apresenta: Crescimento rápido (das extremidades (MMII) para o tronco) estirão puberal Desenvolvimento gonadal Aparecimento de caracteres sexuais secundários (menina – telarca, pubarca,

menarca; menino - volume testicular >, pênis >, pêlos, bolsa escrotal >)

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Mudanças na composição corporal Desenvolvimento dos sistemas circulatório e respiratório (> capaci//e cardíca e

pulmonar)

A idade para entrar e sair da puberdade é variável de pessoa para pessoa. Puberdade precoce: meninas antes dos 8 anos e meninos antes dos 9 anos; Puberdade tardia: menina após 13 anos (aparecimento dos caracteres 2ªrios) ou

após 16 anos (ausência de menarca); menino a partir dos 16 anos.

Hormônios responsáveis – eixo hipotálamo-hipófise-gonadal

1. GnRH : (hipotálamo) estimula a liberação de hormônios pela hipófise2.FSH / LH: (hipófise) ativam as gônadas (ovários estrógeno; testículos (LH – cel. Leyding testosterona; FSH – cel. Sertoli espermatozóides) )3. Estrógeno/ testosterona

As rápidas mudanças na puberdade começam com o aumento da sensibilidade da hipófise ao GnRH (hormônio de liberação da gonadotrofina), pela liberação pulsátil do GnRH, do LH e do FSH, durante o sono, e os consequentes aumentos dos andrógenos e estrógenos gonadais.

ESCALA DE MATURAÇÃO SEXUAL (SMR) OU ESTÁGIOS DE TANNER:

Representa a seqüência de alterações somáticas e fisiológicas durante a puberdade;

A maturação sexual inicia-se 1 ano mais cedo na menina, e segue uma seqüência mais ou menos constante em ambos os sexos;

MENINAS:

8-13 anos: botões mamários (1º sinal de puberdade = telarca) seguidos de pilificação pubiana (dentro do mesmo ano).

9-16 anos: menstruação (+/- 2 anos após a telarca) – por volta do pico de velocidade de estatura.

Estágios evolutivos da mama:

M1 – mama pré-adolescente; somente elevação da papila;M2 – broto mamário, com pequena elevação da mama (de localização subareolar) e da papila e aumento do diâmetro da aréola;M3 – crescimento da mama e da aréola, sem separação dos contornos de uma ou de outra; o tecido mamário extrapola os limites da aréola;M4 – crescimento e projeção da aréola e da papila, formando uma elevação acima do corpo da mama;M5 – mama adulta; projeção apenas da papila (aréola retorna para o contorno geral da mama).

Estágios evolutivos dos pêlos pubianos:

P1 – ausência de pêlos;

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P2 – crescimento esparso de pêlos finos, curtos, lisos, discretamente pigmentados ao longo dos grandes lábios;P3 – pêlos mais escuros, mais espessos, encaracolados, estendendo-se à região pubiana;P4 – pêlos tipo adulto, com distribuição menor, não atingindo a superfício interna da coxa;P5 – pêlos adultos em tipo e distribuição, atingindo a superfície interna da coxa (eventualmente acima da região púbica – P6)

OBS.: O desenvolvimento mamário é controlado pela secreção ovariana de estrógeno e os pêlos pubianos dependem da secreção de andrógenos adrenais.

O crescimento estatural relaciona-se com a maturação sexual, com aceleração na época do crescimento do broto mamário (M2);

O estirão da puberdade é no M3 (9,5-14,5 anos) e a menina cresce 8 cm nesse ano (velocidade máxima de crescimento);

A menarca ocorre entre os estágios M3 e M4, na fase de desaceleração do crescimento;

O ganho de altura após a menarca é de aproximadamente 6 cm; O tempo médio da telarca à menarca é de 2-3 anos, podendo chegar a 5 anos

(cada estágio puberal ocorre entre 6 meses a 1 ano, com média de 8 meses); O processo completo de M2 até M5 leva em média 4 anos.

MENINOS:

9 anos: aumento dos testículos (1º sinal de puberdade) Posteriormente segue-se o aparecimento dos pêlos pubianos e o crescimento do

pênis;

Estágios evolutivos do genital:

G1 – pênis, testículos e escroto de tamanho infantil (testículos até 3 cm)G2 – início do aumento dos testículos e escroto, com pele mais fina e avermelhada; não há aumento do pênisG3 – continua crescimento do escroto e o pênis aumenta, principalmente em comprimentoG4 – continua crescimento dos testículos e escroto, com pele mais enrugada e escurecida; aumento do pênis em comprimento e diâmetro, com a glande evidenteG5 – genitais adultos em tamanho e forma (testículos entre 16-20 cm)

Desenvolvimento dos pêlos pubianos:

P1 – pêlos ausentesP2 – crescimento esparso de pêlos curtos, finos, discretamente pigmentados, liso ou pouco encaracolados ao longo da base do pênisP3 – pêlos mais pigmentados, espessos e encaracolados, estendendo-se para a região pubianaP4 – pêlos com características adultas, em área de distribuição menor, não atingindo a superfície interna da coxa

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P5 – pêlos adultos em tipo e distribuição, atingindo superfície interna da coxa (eventualmente acima da região púbica – P6)

OBS.: O desenvolvimento genital e as modificações virilizantes ocorrem por ação de andrógenos testiculares; a pilificação pubiana e o crescimento do pênis também sofrem influências dos andrógenos adrenais.

Desenvolvimento dos pêlos axilares: anos após início dos pêlos pubianos; segue-se: pêlos faciais e pêlos do restante do corpo;

Alteração da voz: em fase adiantada do desenvolvimento (crescimento das laringe induzido por andrógenos);

Crescimento testicular pode ser medido com o orquidômetro de Prader – vol. 1, 2, 3 encontrados antes da puberdade;

12,8 anos: 1ª ejaculação Em G2 a velocidade de crescimento é constante (4-6 cm/ano) com aceleração do

crescimento em G3 O estirão puberal ocorre em G4 (10,5-16 anos) e o menino cresce 10 cm nesse

ano (velocidade máxima de crescimento) O período de cada estágio puberal no menino também é de 6 m a 1 ano.

FATORES DE RISCO PARA ALTERAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO:

1. História de doença mental materna; 2. Níveis elevados de ansiedade materna; 3. Perfectivas parentais limitadas; 4. Vinculo fraco mãe –criança; 5. Chefe de família sem ocupação definida; 6. Baixa escolaridade materna; 7. Família de grupos étnicos minoritários; 8. Familias monopartentais; 9. 4 ou mais filhos; 10. Eventos estressantes.

AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO:

1. DESENVOLVIMENTO NORMAL: Reflexos, posturas, habilidades presentes para a sua faixa etária; Perímetro cefálico entre p10 e p90; Ausência ou presença de menos QUE 3 alterações fenotípicas; Não existem fatores de risco.

2. DESENVOLVIMENTO NORMAL COM FATORES DE RISCO: Reflexos, posturas, habilidades presentes para a sua faixa etária; Perímetro cefálico entre p10 e p90; Ausência ou presença de pelo menos 3 alterações fenotípicas; Existe 1 ou mais fatores de risco.

3. PROVÁVEL ATRASO NODESENVOLVIMENTO:

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Ausência de 1 ou mais reflexos, posturas OU Perímetro cefálico < p10 ou > p90 OU Presença de 3 ou mais alterações fenotípicas

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