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FORMULÁRIO DE LIBERAÇÃO PARA ATIVIDADES CRÍTICA EMPRESA: NOME DA EMPRESA Nº DE CONTRATO Nº DO CONTRATO SITE DO CONTRATO MINA QUE VAI PRESTAR SERVIÇO e/ou "DIFL" se o! e #o IDENTIFICAÇÃO DO EMPRE(ADO: NOME: NOME COMPLETO SEM ABREVIAÇ)ES FUNÇÃO: FUNÇÃO SEM ABREVIAÇ)ES R(: LETRAS * N+MERO DT DE ADMISSÃO DIA*M,S -Co .!o o 0ue es#e e .!e1%$o es#2 3&4e!%$o .%!% !e%3&5%! %s se1u&'#es %#& &$%$es 6!7 A#899999/99999/99999999 LIBERADO AT ; ANO * DO E<AME CLÍNICO OU DA MENOR DATA Não Não MARCAR COM "<" Liberado MARCAR COM "<" Liberado L era o L era RAC ;: T!%4%3=o e %3#u!% RAC >: P!o#e?@o $e 20u&'%s RAC : Ve76u3os %u#o o#o!es RAC : Es#%4&3&5%?@o $e So3o RAC : E0u&.% e'#os e&s RAC : E .3os& os RAC G: B3o0ue&o e E#&0ue#%1e RAC ;H: T!%4%3=os e E3e#!&6&$%$e RAC : I?% e'#o $e 6%!1% RAC ;;: Me#%3 L&0u&$o RAC J: Es.%?o 6o'&'%$o DATAR DATA DATAR ;* E%e 637'&6o / / * EE( / * Ke o1!% % 6o .3%0ue#%s / / J* EC(/Tes#e e!1o 8#!&6o / * (3&6e &% e eu / / >* Au$&o e#!&% / G* A o#%3 o3 1&6% 6/ 6% .o &su%3 / / * Ques#&o'2!&os $e s% $e / * Ou#!os 99999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999 O4se! %? es 999999/999999/99999999 M DICO COORDENADOR CIDADE * DATA 9999999999999999999999999999999999999999999999 ASSINATURA E CARIMBO DO M DICO COORDENADOR DO PCMSO V&s#o S% $e*V%3e C&$%$e 99999/99999/9999999 NÃO PREENCKER NÃO PREENCKER PROCEDIMENTOS REALI ADOS: NO CASO DE PERI DICO REPETIR AS DATAS Lo1o %!6% $% E .!es%

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COMO PREENCHER

FORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

EMPRESA:NOME DA EMPRESA

N DE CONTRATON DO CONTRATO

SITE DO CONTRATOMINA QUE VAI PRESTAR SERVIO e/ou "DIFL" se for em todas as minas

IDENTIFICAO DO EMPREGADO:

NOME: NOME COMPLETO SEM ABREVIAES

FUNO:FUNO SEM ABREVIAES

RG:LETRAS - NMERO DT DE ADMISSODIA-MS-ANO

*Comprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticasComprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticas

At_____/_____/________ LIBERADO AT 1 ANO - DO EXAME CLNICO OU DA MENOR DATA

NoNoMARCAR COM "X" LiberadoMARCAR COM "X" LiberadoLiberadoLiberadoRAC 1: Trabalho em alturaRAC 7: Proteo de mquinas

RAC 2: Veculos automotoresRAC 8: Estabilizao de Solo

RAC 3: Equipamentos mveisRAC 9: Explosivos

RAC 4: Bloqueio e EtiquetagemRAC 10: Trabalhos em Eletricidade

RAC 5: Iamento de cargaRAC 11: Metal Liquido

RAC 6: Espao confinado

PROCEDIMENTOS REALIZADOS: NO CASO DE PERIDICO REPETIR AS DATAS

DATARDATADATARDATA

1- Exame clnico/ /5- EEG/ /

2- Hemograma com plaquetas/ /6- ECG/Teste ergomtrico/ /

3- Glicemia em jejum/ /7- Audiometria/ /

4- Av. oftalmolgica c/ campo visual/ /8- Questionrios de sade/ /

9- Outros _________________________________________________________________

Observaes

, ______/______/________MDICO COORDENADOR

CIDADE - DATA____________________________________________________________________________________ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Sade-ValeCidade ,_____/_____/_______

NO PREENCHERNO PREENCHER

_____________________________________________________MDICO AVALIADOR

, ______/______/________COLABORADOR

CIDADE - DATA_____________________________________________________ASSINATURA

Logomarca da Empresa

RAC PARA PREENCHER) (2)

FORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

EMPRESA:Integral Engenhria Ltda.

N DE CONTRATO1

SITE DO CONTRATOUltrafertil S.A.

IDENTIFICAO DO EMPREGADO:

NOME: Sinia Maria Silvrio

FUNO:Tcnica de Enfermagem do Trabalho

RG:MG 14.059.045DT DE ADMISSO3/19/14

*Comprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticasComprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticas

At_____/_____/________

NoNo Liberado LiberadoLiberadoLiberadoRAC 1: Trabalho em alturaxRAC 7: Proteo de mquinasx

RAC 2: Veculos automotoresxRAC 8: Estabilizao de Solox

RAC 3: Equipamentos mveisxRAC 9: Explosivosx

RAC 4: Bloqueio e EtiquetagemxRAC 10: Trabalho em eletricidadex

RAC 5: Iamento de cargaxRAC 11: Metal liquidox

RAC 6: Espao confinadox

PROCEDIMENTOS REALIZADOS:

DATADATA

1- Exame clnico/ /5- EEG/ /

2- Hemograma com plaquetas/ /6- ECG/Teste ergomtrico/ /

3- Glicemia em jejum/ /7- Audiometria/ /

4- Av. oftalmolgica c/ campo visual/ /8- Questionrios de sade/ /

9- Outros

Observaes

, ______/______/________

____________________________________________________________________________________ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Sade-ValeCidade ,_____/_____/_______

_____________________________________________________MDICO AVALIADOR

, ______/______/________

_____________________________________________________ASSINATURA DO COLABORADORREPETIR AS DATAS NO CASO DE PERIDICO

EQUIPAMENTOS MOVEISFORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

EMPRESA:NOME DA EMPRESA

N DE CONTRATON DO CONTRATO

SITE DO CONTRATOMINA QUE VAI PRESTAR SERVIO e/ou "DIFL" se for em todas as minas

IDENTIFICAO DO EMPREGADO:

NOME: NOME COMPLETO SEM ABREVIAES

FUNO:FUNO SEM ABREVIAES

RG:LETRAS - NMERO DT DE ADMISSODIA-MS-ANO

*Comprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticasComprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticas

At_____/_____/________ LIBERADO AT 1 ANO - DO EXAME CLNICO OU DA MENOR DATA

NoNoMARCAR COM "X" LiberadoMARCAR COM "X" LiberadoLiberadoLiberadoRAC 1: Trabalho em alturaRAC 7: Proteo de mquinas

RAC 2: Veculos automotoresRAC 8: Estabilizao de Solo

RAC 3: Equipamentos mveisRAC 9: Explosivos

RAC 4: Bloqueio e EtiquetagemRAC 10: Trabalho em Eletricidade

RAC 5: Iamento de cargaRAC 11: Metal liquido

RAC 6: Espao confinado

PROCEDIMENTOS REALIZADOS: NO CASO DE PERIDICO REPETIR AS DATAS

DATARDATADATARDATA

1- Exame clnico/ /5- EEG/ /

2- Hemograma com plaquetas/ /6- ECG/Teste ergomtrico/ /

3- Glicemia em jejum/ /7- Audiometria/ /

4- Av. oftalmolgica c/ campo visual/ /8- Questionrios de sade/ /

9- Campimetria DATA ------ ----

Observaes

, ______/______/________MDICO COORDENADOR

CIDADE - DATA____________________________________________________________________________________ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Sade-ValeCidade ,_____/_____/_______

NO PREENCHERNO PREENCHER

_____________________________________________________MDICO AVALIADOR

, ______/______/________COLABORADOR

CIDADE - DATA_____________________________________________________ASSINATURA DO COLABORADOR

Logomarca da Empresa

ESPAO CONFINADO

FORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

EMPRESA:NOME DA EMPRESA

N DE CONTRATON DO CONTRATO

SITE DO CONTRATOMINA QUE VAI PRESTAR SERVIO e/ou "DIFL" se for em todas as minas

IDENTIFICAO DO EMPREGADO:

NOME: NOME COMPLETO SEM ABREVIAES

FUNO:FUNO SEM ABREVIAES

RG:LETRAS - NMERO DT DE ADMISSODIA-MS-ANO

*Comprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticasComprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticas

At_____/_____/________ LIBERADO AT 1 ANO - DO EXAME CLNICO OU DA MENOR DATA

NoNoMARCAR COM "X" LiberadoMARCAR COM "X" LiberadoLiberadoLiberadoRAC 1: Trabalho em alturaRAC 7: Proteo de mquinas

RAC 2: Veculos automotoresRAC 8: Estabilizao de Solo

RAC 3: Equipamentos mveisRAC 9: Explosivos

RAC 4: Bloqueio e EtiquetagemRAC 10: Trabalho em Eletricidade

RAC 5: Iamento de cargaRAC 11: Metal liquido

RAC 6: Espao confinado

PROCEDIMENTOS REALIZADOS: NO CASO DE PERIDICO REPETIR AS DATAS

DATARDATADATARDATA

1- Exame clnico/ /5- EEG/ /

2- Hemograma com plaquetas/ /6- ECG/ /

3- Glicemia em jejum/ /7- Audiometria/ /

4- Av. oftalmolgica c/ campo visual/ /8- Questionrios de sade/ /

9- ESPIROMETRIA Data -- ----- ----Teste Ergomtrico Data------- ------

Observaes

, ______/______/________MDICO COORDENADOR

CIDADE - DATA____________________________________________________________________________________ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Sade-ValeCidade ,_____/_____/_______

NO PREENCHERNO PREENCHER

_____________________________________________________MDICO AVALIADOR

, ______/______/________COLABORADOR

CIDADE - DATA_____________________________________________________ASSINATURA DO COLABORADOR

Logomarca da Empresa

Crach

O portador deste crach esta apto as seguintes Atividades

AtividadesVencimento

XNR-20 - Ativ. Inflamaveis6/1/16CARTO DE IDENTIFICAOXNR-35 - Trab. em altura6/1/16VALIDADE: XNR-11 - Op. de Empilhadeira6/1/16

Nome:Joo da SilvaFuno:Motorista CNH N: 0148240235 Categoria: AE Empresa:Risel CombustiveisUnidadePauliniaValidade da CNH: 17/06/2016 Obrigatrio o uso do carto durante todo horario de trabalhoData de Validade do ASO: 01/06/2016Emergncia

Risel : 19 3844 - 2500Superviso / SMS

FOTO

ADILSON DE SENA SANTOS

FORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

EMPRESA:Integral Engenhria Ltda.

N DE CONTRATO1

SITE DO CONTRATOUltrafertil S.A.

IDENTIFICAO DO EMPREGADO:

NOME: ADILSON DE SENA SANTOS

FUNO:OPERADOR DE MQUINAS III

RG:MG-5270502DT DE ADMISSO3/14/14

*Comprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticasComprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticas

At_____/_____/________

NoNo Liberado LiberadoLiberadoLiberadoRAC 1: Trabalho em alturaXRAC 7: Proteo de mquinasx

RAC 2: Veculos automotoresXRAC 8: Estabilizao de Solox

RAC 3: Equipamentos mveisXXRAC 9: Explosivosx

RAC 4: Bloqueio e EtiquetagemXRAC 10: Trabalho em eletricidadeX

RAC 5: Iamento de cargaxRAC 11: Metal liquidox

RAC 6: Espao confinadox

PROCEDIMENTOS REALIZADOS:

DATADATA

1- Exame clnico/ /5- EEG/ /

2- Hemograma com plaquetas/ /6- ECG/Teste ergomtrico/ /

3- Glicemia em jejum/ /7- Audiometria/ /

4- Av. oftalmolgica c/ campo visual/ /8- Questionrios de sade/ /

9- Outros

Observaes

, ______/______/________

____________________________________________________________________________________ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Sade-ValeCidade ,_____/_____/_______

_____________________________________________________MDICO AVALIADOR

, ______/______/________

_____________________________________________________ASSINATURA DO COLABORADORREPETIR AS DATAS NO CASO DE PERIDICO

CLEITON DE JESUS ARAUJO

FORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

EMPRESA:Integral Engenhria Ltda.

N DE CONTRATO1

SITE DO CONTRATOUltrafertil S.A.

IDENTIFICAO DO EMPREGADO:

NOME: CLEITON DE JESUS ARAUJO

FUNO:AJUDANTE

RG:351475345DT DE ADMISSO3/14/14

*Comprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticasComprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticas

At_____/_____/________

NoNo Liberado LiberadoLiberadoLiberadoRAC 1: Trabalho em alturaXRAC 7: Proteo de mquinasx

RAC 2: Veculos automotoresXRAC 8: Estabilizao de Solox

RAC 3: Equipamentos mveisXRAC 9: Explosivosx

RAC 4: Bloqueio e EtiquetagemxRAC 10: Trabalho em eletricidadex

RAC 5: Iamento de cargaxRAC 11: Metal liquidox

RAC 6: Espao confinadox

PROCEDIMENTOS REALIZADOS:

DATADATA

1- Exame clnico/ /5- EEG/ /

2- Hemograma com plaquetas/ /6- ECG/Teste ergomtrico/ /

3- Glicemia em jejum/ /7- Audiometria/ /

4- Av. oftalmolgica c/ campo visual/ /8- Questionrios de sade/ /

9- Outros

Observaes

, ______/______/________

____________________________________________________________________________________ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Sade-ValeCidade ,_____/_____/_______

_____________________________________________________MDICO AVALIADOR

, ______/______/________

_____________________________________________________ASSINATURA DO COLABORADORREPETIR AS DATAS NO CASO DE PERIDICO

LAURACI CAETANO GOMES

FORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

EMPRESA:Integral Engenhria Ltda.

N DE CONTRATO1

SITE DO CONTRATOUltrafertil S.A.

IDENTIFICAO DO EMPREGADO:

NOME: LAURACI CAETANO GOMES

FUNO:TOPGRAFO

RG:855.689-ESDT DE ADMISSO3/14/14

*Comprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticasComprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticas

At_____/_____/________

NoNo Liberado LiberadoLiberadoLiberadoRAC 1: Trabalho em alturaXRAC 7: Proteo de mquinasx

RAC 2: Veculos automotoresXRAC 8: Estabilizao de Solox

RAC 3: Equipamentos mveisXRAC 9: Explosivosx

RAC 4: Bloqueio e EtiquetagemxRAC 10: Trabalho em eletricidadex

RAC 5: Iamento de cargaxRAC 11: Metal liquidox

RAC 6: Espao confinadox

PROCEDIMENTOS REALIZADOS:

DATADATA

1- Exame clnico/ /5- EEG/ /

2- Hemograma com plaquetas/ /6- ECG/Teste ergomtrico/ /

3- Glicemia em jejum/ /7- Audiometria/ /

4- Av. oftalmolgica c/ campo visual/ /8- Questionrios de sade/ /

9- Outros

Observaes

, ______/______/________

____________________________________________________________________________________ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Sade-ValeCidade ,_____/_____/_______

_____________________________________________________MDICO AVALIADOR

, ______/______/________

_____________________________________________________ASSINATURA DO COLABORADORREPETIR AS DATAS NO CASO DE PERIDICO

FREDERICO CORREA GONZAGA

FORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

EMPRESA:Integral Engenharia Ltda.

N DE CONTRATO1

SITE DO CONTRATOUltrafertil S.A.

IDENTIFICAO DO EMPREGADO:

NOME: FREDERICO CORREA GONZAGA

FUNO:ENGENHEIRO SEGURANCA

RG:MG-13.448.668DT DE ADMISSO3/14/14

*Comprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticasComprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticas

At_____/_____/________

NoNo Liberado LiberadoLiberadoLiberadoRAC 1: Trabalho em alturaXRAC 7: Proteo de mquinasx

RAC 2: Veculos automotoresXRAC 8: Estabilizao de Solox

RAC 3: Equipamentos mveisXRAC 9: Explosivosx

RAC 4: Bloqueio e EtiquetagemxRAC 10: Trabalho em eletricidadex

RAC 5: Iamento de cargaxRAC 11: Metal liquidox

RAC 6: Espao confinadox

PROCEDIMENTOS REALIZADOS:

DATADATA

1- Exame clnico/ /5- EEG/ /

2- Hemograma com plaquetas/ /6- ECG/ /

3- Glicemia em jejum/ /7- Audiometria/ /

4- Av. oftalmolgica c/ campo visual/ /8- Questionrios de sade/ /

9- Outros

Observaes

, ______/______/________

____________________________________________________________________________________ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Sade-ValeCidade ,_____/_____/_______

_____________________________________________________MDICO AVALIADOR

, ______/______/________

_____________________________________________________ASSINATURA DO COLABORADORREPETIR AS DATAS NO CASO DE PERIDICO

SEVERINO JOSE RODRIGUES DE FREI

FORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

EMPRESA:Integral Engenharia Ltda.

N DE CONTRATO1

SITE DO CONTRATOUltrafertil S.A.

IDENTIFICAO DO EMPREGADO:

NOME: SEVERINO JOSE RODRIGUES DE FREITAS

FUNO:AJUDANTE

RG:209567089DT DE ADMISSO3/14/14

*Comprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticasComprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticas

At_____/_____/________

NoNo Liberado LiberadoLiberadoLiberadoRAC 1: Trabalho em alturaXRAC 7: Proteo de mquinasx

RAC 2: Veculos automotoresXRAC 8: Estabilizao de Solox

RAC 3: Equipamentos mveisXRAC 9: Explosivosx

RAC 4: Bloqueio e EtiquetagemxRAC 10: Trabalho em eletricidadex

RAC 5: Iamento de cargaxRAC 11: Metal liquidox

RAC 6: Espao confinadox

PROCEDIMENTOS REALIZADOS:

DATADATA

1- Exame clnico/ /5- EEG/ /

2- Hemograma com plaquetas/ /6- ECG/ /

3- Glicemia em jejum/ /7- Audiometria/ /

4- Av. oftalmolgica c/ campo visual/ /8- Questionrios de sade/ /

9- Outros

Observaes

, ______/______/________

____________________________________________________________________________________ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Sade-ValeCidade ,_____/_____/_______

_____________________________________________________MDICO AVALIADOR

, ______/______/________

_____________________________________________________ASSINATURA DO COLABORADORREPETIR AS DATAS NO CASO DE PERIDICO

SIVALDO FERREIRA DE LIMA

FORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

EMPRESA:Integral Engenharia Ltda.

N DE CONTRATO1

SITE DO CONTRATOUltrafertil S.A.

IDENTIFICAO DO EMPREGADO:

NOME: SIVALDO FERREIRA DE LIMA

FUNO:CARPINTEIRO

RG:13008874DT DE ADMISSO3/14/14

*Comprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticasComprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticas

At_____/_____/________

NoNo Liberado LiberadoLiberadoLiberadoRAC 1: Trabalho em alturaXRAC 7: Proteo de mquinasX

RAC 2: Veculos automotoresXRAC 8: Estabilizao de Solox

RAC 3: Equipamentos mveisXRAC 9: Explosivosx

RAC 4: Bloqueio e EtiquetagemxRAC 10: Trabalho em eletricidadex

RAC 5: Iamento de cargaxRAC 11: Metal liquidox

RAC 6: Espao confinadox

PROCEDIMENTOS REALIZADOS:

DATADATA

1- Exame clnico/ /5- EEG/ /

2- Hemograma com plaquetas/ /6- ECG/ /

3- Glicemia em jejum/ /7- Audiometria/ /

4- Av. oftalmolgica c/ campo visual/ /8- Questionrios de sade/ /

9- Outros

Observaes

, ______/______/________

____________________________________________________________________________________ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Sade-ValeCidade ,_____/_____/_______

_____________________________________________________MDICO AVALIADOR

, ______/______/________

_____________________________________________________ASSINATURA DO COLABORADORREPETIR AS DATAS NO CASO DE PERIDICO

IVANILDO PEREIRA LIMA

FORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

EMPRESA:Integral Engenharia Ltda.

N DE CONTRATO1

SITE DO CONTRATOUltrafertil S.A.

IDENTIFICAO DO EMPREGADO:

NOME: IVANILDO PEREIRA LIMA

FUNO:PEDREIRO

RG:332568039DT DE ADMISSO3/14/14

*Comprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticasComprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticas

At_____/_____/________

NoNo Liberado LiberadoLiberadoLiberadoRAC 1: Trabalho em alturaXRAC 7: Proteo de mquinasX

RAC 2: Veculos automotoresXRAC 8: Estabilizao de Solox

RAC 3: Equipamentos mveisXRAC 9: Explosivosx

RAC 4: Bloqueio e EtiquetagemxRAC 10: Trabalho em eletricidadex

RAC 5: Iamento de cargaxRAC 11: Metal liquidox

RAC 6: Espao confinadox

PROCEDIMENTOS REALIZADOS:

DATADATA

1- Exame clnico/ /5- EEG/ /

2- Hemograma com plaquetas/ /6- ECG/ /

3- Glicemia em jejum/ /7- Audiometria/ /

4- Av. oftalmolgica c/ campo visual/ /8- Questionrios de sade/ /

9- Outros

Observaes

, ______/______/________

____________________________________________________________________________________ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Sade-ValeCidade ,_____/_____/_______

_____________________________________________________MDICO AVALIADOR

, ______/______/________

_____________________________________________________ASSINATURA DO COLABORADORREPETIR AS DATAS NO CASO DE PERIDICO

JDEON DE SOUZA LIMA

FORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

EMPRESA:Integral Engenhria Ltda.

N DE CONTRATO1

SITE DO CONTRATOUltrafertil S.A.

IDENTIFICAO DO EMPREGADO:

NOME: JDEON DE SOUZA LIMA

FUNO:AUXILIAR DE TOPOGRAFIA

RG:36298976XDT DE ADMISSO3/14/14

*Comprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticasComprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticas

At_____/_____/________

NoNo Liberado LiberadoLiberadoLiberadoRAC 1: Trabalho em alturaXRAC 7: Proteo de mquinasx

RAC 2: Veculos automotoresXRAC 8: Estabilizao de Solox

RAC 3: Equipamentos mveisXRAC 9: Explosivosx

RAC 4: Bloqueio e EtiquetagemxRAC 10: Trabalho em eletricidadex

RAC 5: Iamento de cargaxRAC 11: Metal liquidox

RAC 6: Espao confinadox

PROCEDIMENTOS REALIZADOS:

DATADATA

1- Exame clnico/ /5- EEG/ /

2- Hemograma com plaquetas/ /6- ECG/Teste ergomtrico/ /

3- Glicemia em jejum/ /7- Audiometria/ /

4- Av. oftalmolgica c/ campo visual/ /8- Questionrios de sade/ /

9- Outros

Observaes

, ______/______/________

____________________________________________________________________________________ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Sade-ValeCidade ,_____/_____/_______

_____________________________________________________MDICO AVALIADOR

, ______/______/________

_____________________________________________________ASSINATURA DO COLABORADORREPETIR AS DATAS NO CASO DE PERIDICO

VLADIMIR ASSUNOMACEDO

FORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

EMPRESA:Integral Engenharia Ltda.

N DE CONTRATO1

SITE DO CONTRATOUltrafertil S.A.

IDENTIFICAO DO EMPREGADO:

NOME: VLADIMIR ASSUNO MACEDO

FUNO:AJUDANTE

RG:556672112DT DE ADMISSO3/14/14

*Comprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticasComprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticas

At_____/_____/________

NoNo Liberado LiberadoLiberadoLiberadoRAC 1: Trabalho em alturaXRAC 7: Proteo de mquinasx

RAC 2: Veculos automotoresXRAC 8: Estabilizao de Solox

RAC 3: Equipamentos mveisXRAC 9: Explosivosx

RAC 4: Bloqueio e EtiquetagemxRAC 10: Trabalho em eletricidadex

RAC 5: Iamento de cargaxRAC 11: Metal liquidox

RAC 6: Espao confinadox

PROCEDIMENTOS REALIZADOS:

DATADATA

1- Exame clnico/ /5- EEG/ /

2- Hemograma com plaquetas/ /6- ECG/ /

3- Glicemia em jejum/ /7- Audiometria/ /

4- Av. oftalmolgica c/ campo visual/ /8- Questionrios de sade/ /

9- Outros

Observaes

, ______/______/________

____________________________________________________________________________________ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Sade-ValeCidade ,_____/_____/_______

_____________________________________________________MDICO AVALIADOR

, ______/______/________

_____________________________________________________ASSINATURA DO COLABORADORREPETIR AS DATAS NO CASO DE PERIDICO

MANOEL MARTINS DA SILVA NETO

FORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

EMPRESA:Integral Engenharia Ltda.

N DE CONTRATO1

SITE DO CONTRATOUltrafertil S.A.

IDENTIFICAO DO EMPREGADO:

NOME: MANOEL MARTINS DA SILA NETO

FUNO:ARMADOR

RG:306405349DT DE ADMISSO3/14/14

*Comprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticasComprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticas

At_____/_____/________

NoNo Liberado LiberadoLiberadoLiberadoRAC 1: Trabalho em alturaXRAC 7: Proteo de mquinasX

RAC 2: Veculos automotoresXRAC 8: Estabilizao de Solox

RAC 3: Equipamentos mveisXRAC 9: Explosivosx

RAC 4: Bloqueio e EtiquetagemxRAC 10: Trabalho em eletricidadex

RAC 5: Iamento de cargaxRAC 11: Metal liquidox

RAC 6: Espao confinadox

PROCEDIMENTOS REALIZADOS:

DATADATA

1- Exame clnico/ /5- EEG/ /

2- Hemograma com plaquetas/ /6- ECG/ /

3- Glicemia em jejum/ /7- Audiometria/ /

4- Av. oftalmolgica c/ campo visual/ /8- Questionrios de sade/ /

9- Outros

Observaes

, ______/______/________

____________________________________________________________________________________ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Sade-ValeCidade ,_____/_____/_______

_____________________________________________________MDICO AVALIADOR

, ______/______/________

_____________________________________________________ASSINATURA DO COLABORADORREPETIR AS DATAS NO CASO DE PERIDICO

RODNEY RODRIGUES DE ASSIS

FORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

EMPRESA:Integral Engenharia Ltda.

N DE CONTRATO1

SITE DO CONTRATOUltrafertil S.A.

IDENTIFICAO DO EMPREGADO:

NOME: RODNEY RODRIGUES DE ASSIS

FUNO:CARPINTEIRO

RG:360971271DT DE ADMISSO3/14/14

*Comprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticasComprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticas

At_____/_____/________

NoNo Liberado LiberadoLiberadoLiberadoRAC 1: Trabalho em alturaXRAC 7: Proteo de mquinasX

RAC 2: Veculos automotoresXRAC 8: Estabilizao de Solox

RAC 3: Equipamentos mveisXRAC 9: Explosivosx

RAC 4: Bloqueio e EtiquetagemxRAC 10: Trabalho em eletricidadex

RAC 5: Iamento de cargaxRAC 11: Metal liquidox

RAC 6: Espao confinadox

PROCEDIMENTOS REALIZADOS:

DATADATA

1- Exame clnico/ /5- EEG/ /

2- Hemograma com plaquetas/ /6- ECG/ /

3- Glicemia em jejum/ /7- Audiometria/ /

4- Av. oftalmolgica c/ campo visual/ /8- Questionrios de sade/ /

9- Outros

Observaes

, ______/______/________

____________________________________________________________________________________ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Sade-ValeCidade ,_____/_____/_______

_____________________________________________________MDICO AVALIADOR

, ______/______/________

_____________________________________________________ASSINATURA DO COLABORADORREPETIR AS DATAS NO CASO DE PERIDICO

FERNANDA BOSCAINE NETO

FORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

EMPRESA:Integral Engenharia Ltda.

N DE CONTRATO1

SITE DO CONTRATOUltrafertil S.A.

IDENTIFICAO DO EMPREGADO:

NOME: FERNANDA BOSCAINE NETO

FUNO:ASSISTENTE DE PESSOAL

RG:45988379DT DE ADMISSO3/14/14

*Comprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticasComprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticas

At_____/_____/________

NoNo Liberado LiberadoLiberadoLiberadoRAC 1: Trabalho em alturaXRAC 7: Proteo de mquinasx

RAC 2: Veculos automotoresXRAC 8: Estabilizao de Solox

RAC 3: Equipamentos mveisXRAC 9: Explosivosx

RAC 4: Bloqueio e EtiquetagemXRAC 10: Trabalho em eletricidadeX

RAC 5: Iamento de cargaxRAC 11: Metal liquidox

RAC 6: Espao confinadox

PROCEDIMENTOS REALIZADOS:

DATADATA

1- Exame clnico/ /5- EEG/ /

2- Hemograma com plaquetas/ /6- ECG/Teste ergomtrico/ /

3- Glicemia em jejum/ /7- Audiometria/ /

4- Av. oftalmolgica c/ campo visual/ /8- Questionrios de sade/ /

9- Outros

Observaes

, ______/______/________

____________________________________________________________________________________ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Sade-ValeCidade ,_____/_____/_______

_____________________________________________________MDICO AVALIADOR

, ______/______/________

_____________________________________________________ASSINATURA DO COLABORADORREPETIR AS DATAS NO CASO DE PERIDICO

JOSE ALVES BONFIM

FORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

EMPRESA:Integral Engenhria Ltda.

N DE CONTRATO1

SITE DO CONTRATOUltrafertil S.A.

IDENTIFICAO DO EMPREGADO:

NOME: JOSE ALVES BONFIM

FUNO:ARMADOR

RG:564645DT DE ADMISSO3/14/14

*Comprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticasComprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticas

At_____/_____/________

NoNo Liberado LiberadoLiberadoLiberadoRAC 1: Trabalho em alturaXRAC 7: Proteo de mquinasX

RAC 2: Veculos automotoresXRAC 8: Estabilizao de Solox

RAC 3: Equipamentos mveisXRAC 9: Explosivosx

RAC 4: Bloqueio e EtiquetagemxRAC 10: Trabalho em eletricidadex

RAC 5: Iamento de cargaxRAC 11: Metal liquidox

RAC 6: Espao confinadox

PROCEDIMENTOS REALIZADOS:

DATADATA

1- Exame clnico/ /5- EEG/ /

2- Hemograma com plaquetas/ /6- ECG/Teste ergomtrico/ /

3- Glicemia em jejum/ /7- Audiometria/ /

4- Av. oftalmolgica c/ campo visual/ /8- Questionrios de sade/ /

9- Outros

Observaes

, ______/______/________

____________________________________________________________________________________ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Sade-ValeCidade ,_____/_____/_______

_____________________________________________________MDICO AVALIADOR

, ______/______/________

_____________________________________________________ASSINATURA DO COLABORADORREPETIR AS DATAS NO CASO DE PERIDICO

MARCIO GARCIA DE OLIVEIRA

FORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

EMPRESA:Integral Engenharia Ltda.

N DE CONTRATO1

SITE DO CONTRATOUltrafertil S.A.

IDENTIFICAO DO EMPREGADO:

NOME: MARCIO GARCIA DE OLIVEIRA

FUNO:OPERADOR DE MQUINAS III

RG:982381DT DE ADMISSO3/14/14

*Comprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticasComprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticas

At_____/_____/________

NoNo Liberado LiberadoLiberadoLiberadoRAC 1: Trabalho em alturaXRAC 7: Proteo de mquinasx

RAC 2: Veculos automotoresXRAC 8: Estabilizao de Solox

RAC 3: Equipamentos mveisXRAC 9: Explosivosx

RAC 4: Bloqueio e EtiquetagemxRAC 10: Trabalho em eletricidadex

RAC 5: Iamento de cargaxRAC 11: Metal liquidox

RAC 6: Espao confinadox

PROCEDIMENTOS REALIZADOS:

DATADATA

1- Exame clnico/ /5- EEG/ /

2- Hemograma com plaquetas/ /6- ECG/ /

3- Glicemia em jejum/ /7- Audiometria/ /

4- Av. oftalmolgica c/ campo visual/ /8- Questionrios de sade/ /

9- Outros

Observaes

, ______/______/________

____________________________________________________________________________________ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Sade-ValeCidade ,_____/_____/_______

_____________________________________________________MDICO AVALIADOR

, ______/______/________

_____________________________________________________ASSINATURA DO COLABORADORREPETIR AS DATAS NO CASO DE PERIDICO

BRUNO LINS DOS SANTOS

FORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

EMPRESA:Integral Engenhria Ltda.

N DE CONTRATO1

SITE DO CONTRATOUltrafertil S.A.

IDENTIFICAO DO EMPREGADO:

NOME: BRUNO LINS DOS SANTOS

FUNO:APONTADOR

RG:363507681DT DE ADMISSO3/14/14

*Comprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticasComprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticas

At_____/_____/________

NoNo Liberado LiberadoLiberadoLiberadoRAC 1: Trabalho em alturaXRAC 7: Proteo de mquinasx

RAC 2: Veculos automotoresXRAC 8: Estabilizao de Solox

RAC 3: Equipamentos mveisXRAC 9: Explosivosx

RAC 4: Bloqueio e EtiquetagemxRAC 10: Trabalho em eletricidadex

RAC 5: Iamento de cargaxRAC 11: Metal liquidox

RAC 6: Espao confinadox

PROCEDIMENTOS REALIZADOS:

DATADATA

1- Exame clnico/ /5- EEG/ /

2- Hemograma com plaquetas/ /6- ECG/Teste ergomtrico/ /

3- Glicemia em jejum/ /7- Audiometria/ /

4- Av. oftalmolgica c/ campo visual/ /8- Questionrios de sade/ /

9- Outros

Observaes

, ______/______/________

____________________________________________________________________________________ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Sade-ValeCidade ,_____/_____/_______

_____________________________________________________MDICO AVALIADOR

, ______/______/________

_____________________________________________________ASSINATURA DO COLABORADORREPETIR AS DATAS NO CASO DE PERIDICO

RAMIRO RICARBENE RIBEIRO

FORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

EMPRESA:Integral Engenharia Ltda.

N DE CONTRATO1

SITE DO CONTRATOUltrafertil S.A.

IDENTIFICAO DO EMPREGADO:

NOME: RAMIRO RICARBENE RIBEIRO

FUNO:TCNICO DE SEGURANA DO TRABALHO III

RG:MG-10.681.726DT DE ADMISSO3/14/14

*Comprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticasComprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticas

At_____/_____/________

NoNo Liberado LiberadoLiberadoLiberadoRAC 1: Trabalho em alturaxRAC 7: Proteo de mquinasx

RAC 2: Veculos automotoresXRAC 8: Estabilizao de Solox

RAC 3: Equipamentos mveisXRAC 9: Explosivosx

RAC 4: Bloqueio e EtiquetagemxRAC 10: Trabalho em eletricidadex

RAC 5: Iamento de cargaxRAC 11: Metal liquidox

RAC 6: Espao confinadox

PROCEDIMENTOS REALIZADOS:

DATADATA

1- Exame clnico/ /5- EEG/ /

2- Hemograma com plaquetas/ /6- ECG/ /

3- Glicemia em jejum/ /7- Audiometria/ /

4- Av. oftalmolgica c/ campo visual/ /8- Questionrios de sade/ /

9- Outros

Observaes

, ______/______/________

____________________________________________________________________________________ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Sade-ValeCidade ,_____/_____/_______

_____________________________________________________MDICO AVALIADOR

, ______/______/________

_____________________________________________________ASSINATURA DO COLABORADORREPETIR AS DATAS NO CASO DE PERIDICO

LUCILENE RAMOS BUENO

FORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

EMPRESA:Integral Engenhria Ltda.

N DE CONTRATO1

SITE DO CONTRATOUltrafertil S.A.

IDENTIFICAO DO EMPREGADO:

NOME: LUCILENE RAMOS BUENO

FUNO:ZELADOR (A)

RG:164173213DT DE ADMISSO3/14/14

*Comprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticasComprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticas

At_____/_____/________

NoNo Liberado LiberadoLiberadoLiberadoRAC 1: Trabalho em alturaXRAC 7: Proteo de mquinasx

RAC 2: Veculos automotoresXRAC 8: Estabilizao de Solox

RAC 3: Equipamentos mveisXRAC 9: Explosivosx

RAC 4: Bloqueio e EtiquetagemxRAC 10: Trabalho em eletricidadex

RAC 5: Iamento de cargaxRAC 11: Metal liquidox

RAC 6: Espao confinadox

PROCEDIMENTOS REALIZADOS:

DATADATA

1- Exame clnico/ /5- EEG/ /

2- Hemograma com plaquetas/ /6- ECG/Teste ergomtrico/ /

3- Glicemia em jejum/ /7- Audiometria/ /

4- Av. oftalmolgica c/ campo visual/ /8- Questionrios de sade/ /

9- Outros

Observaes

, ______/______/________

____________________________________________________________________________________ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Sade-ValeCidade ,_____/_____/_______

_____________________________________________________MDICO AVALIADOR

, ______/______/________

_____________________________________________________ASSINATURA DO COLABORADORREPETIR AS DATAS NO CASO DE PERIDICO

JOSE RESENDO DE MOURA FILHO

FORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

EMPRESA:Integral Engenhria Ltda.

N DE CONTRATO1

SITE DO CONTRATOUltrafertil S.A.

IDENTIFICAO DO EMPREGADO:

NOME: JOSE RESENDO DE MOURA FILHO

FUNO:ZELADOR

RG:18649743XDT DE ADMISSO3/14/14

*Comprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticasComprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticas

At_____/_____/________

NoNo Liberado LiberadoLiberadoLiberadoRAC 1: Trabalho em alturaXRAC 7: Proteo de mquinasx

RAC 2: Veculos automotoresXRAC 8: Estabilizao de Solox

RAC 3: Equipamentos mveisXRAC 9: Explosivosx

RAC 4: Bloqueio e EtiquetagemxRAC 10: Trabalho em eletricidadex

RAC 5: Iamento de cargaxRAC 11: Metal liquidox

RAC 6: Espao confinadox

PROCEDIMENTOS REALIZADOS:

DATADATA

1- Exame clnico/ /5- EEG/ /

2- Hemograma com plaquetas/ /6- ECG/Teste ergomtrico/ /

3- Glicemia em jejum/ /7- Audiometria/ /

4- Av. oftalmolgica c/ campo visual/ /8- Questionrios de sade/ /

9- Outros

Observaes

, ______/______/________

____________________________________________________________________________________ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Sade-ValeCidade ,_____/_____/_______

_____________________________________________________MDICO AVALIADOR

, ______/______/________

_____________________________________________________ASSINATURA DO COLABORADORREPETIR AS DATAS NO CASO DE PERIDICO

ANTONIO LIMA DA SILVA

FORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

EMPRESA:Integral Engenharia Ltda.

N DE CONTRATO1

SITE DO CONTRATOUltrafertil S.A.

IDENTIFICAO DO EMPREGADO:

NOME: ANTONIO LIMA DA SILVA

FUNO:BOMBEIRO HIDRALICO

RG:557176529DT DE ADMISSO3/14/14

*Comprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticasComprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticas

At_____/_____/________

NoNo Liberado LiberadoLiberadoLiberadoRAC 1: Trabalho em alturaXRAC 7: Proteo de mquinasx

RAC 2: Veculos automotoresXRAC 8: Estabilizao de Solox

RAC 3: Equipamentos mveisXRAC 9: Explosivosx

RAC 4: Bloqueio e EtiquetagemxRAC 10: Trabalho em eletricidadex

RAC 5: Iamento de cargaxRAC 11: Metal liquidox

RAC 6: Espao confinadox

PROCEDIMENTOS REALIZADOS:

DATADATA

1- Exame clnico/ /5- EEG/ /

2- Hemograma com plaquetas/ /6- ECG/Teste ergomtrico/ /

3- Glicemia em jejum/ /7- Audiometria/ /

4- Av. oftalmolgica c/ campo visual/ /8- Questionrios de sade/ /

9- Outros

Observaes

, ______/______/________

____________________________________________________________________________________ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Sade-ValeCidade ,_____/_____/_______

_____________________________________________________MDICO AVALIADOR

, ______/______/________

_____________________________________________________ASSINATURA DO COLABORADORREPETIR AS DATAS NO CASO DE PERIDICO

ANANIAS HERCULANO DOS SANTOS

FORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

EMPRESA:Integral Engenharia Ltda.

N DE CONTRATO1

SITE DO CONTRATOUltrafertil S.A.

IDENTIFICAO DO EMPREGADO:

NOME: ANANIAS HERCULANO DOS SANTOS

FUNO:TCNICO DE SEGURANA DO TRABALHO III

RG:MG-3619819DT DE ADMISSO3/14/14

*Comprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticasComprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticas

At_____/_____/________

NoNo Liberado LiberadoLiberadoLiberadoRAC 1: Trabalho em alturaXRAC 7: Proteo de mquinasx

RAC 2: Veculos automotoresXRAC 8: Estabilizao de Solox

RAC 3: Equipamentos mveisXRAC 9: Explosivosx

RAC 4: Bloqueio e EtiquetagemxRAC 10: Trabalho em eletricidadex

RAC 5: Iamento de cargaxRAC 11: Metal liquidox

RAC 6: Espao confinadox

PROCEDIMENTOS REALIZADOS:

DATADATA

1- Exame clnico/ /5- EEG/ /

2- Hemograma com plaquetas/ /6- ECG/ /

3- Glicemia em jejum/ /7- Audiometria/ /

4- Av. oftalmolgica c/ campo visual/ /8- Questionrios de sade/ /

9- Outros

Observaes

, ______/______/________

____________________________________________________________________________________ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Sade-ValeCidade ,_____/_____/_______

_____________________________________________________MDICO AVALIADOR

, ______/______/________

_____________________________________________________ASSINATURA DO COLABORADORREPETIR AS DATAS NO CASO DE PERIDICO

CARLOS EDUARDO RODRIGUES DE ANE

FORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

EMPRESA:Integral Engenharia Ltda.

N DE CONTRATO1

SITE DO CONTRATOUltrafertil S.A.

IDENTIFICAO DO EMPREGADO:

NOME: CARLOS EDUARDO RODRIGUES DE ANDRADE

FUNO:FEITOR DE ELTRICA

RG:29537164DT DE ADMISSO3/14/14

*Comprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticasComprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticas

At_____/_____/________

NoNo Liberado LiberadoLiberadoLiberadoRAC 1: Trabalho em alturaXRAC 7: Proteo de mquinasx

RAC 2: Veculos automotoresXRAC 8: Estabilizao de Solox

RAC 3: Equipamentos mveisXRAC 9: Explosivosx

RAC 4: Bloqueio e EtiquetagemXRAC 10: Trabalho em eletricidadeX

RAC 5: Iamento de cargaxRAC 11: Metal liquidox

RAC 6: Espao confinadox

PROCEDIMENTOS REALIZADOS:

DATADATA

1- Exame clnico/ /5- EEG/ /

2- Hemograma com plaquetas/ /6- ECG/ /

3- Glicemia em jejum/ /7- Audiometria/ /

4- Av. oftalmolgica c/ campo visual/ /8- Questionrios de sade/ /

9- Outros

Observaes

, ______/______/________

____________________________________________________________________________________ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Sade-ValeCidade ,_____/_____/_______

_____________________________________________________MDICO AVALIADOR

, ______/______/________

_____________________________________________________ASSINATURA DO COLABORADORREPETIR AS DATAS NO CASO DE PERIDICO

PABLO RAMON ALVES DOS SANTOS

FORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

EMPRESA:Integral Engenhria Ltda.

N DE CONTRATO1

SITE DO CONTRATOUltrafertil S.A.

IDENTIFICAO DO EMPREGADO:

NOME: PABLO RAMON ALVES DOS SANTOS

FUNO:COORDENADOR DE QUALIDADE

RG:47029350DT DE ADMISSO3/14/14

*Comprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticasComprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticas

At_____/_____/________

NoNo Liberado LiberadoLiberadoLiberadoRAC 1: Trabalho em alturaXRAC 7: Proteo de mquinasx

RAC 2: Veculos automotoresXRAC 8: Estabilizao de Solox

RAC 3: Equipamentos mveisXRAC 9: Explosivosx

RAC 4: Bloqueio e EtiquetagemXRAC 10: Trabalho em eletricidadeX

RAC 5: Iamento de cargaxRAC 11: Metal liquidox

RAC 6: Espao confinadox

PROCEDIMENTOS REALIZADOS:

DATADATA

1- Exame clnico/ /5- EEG/ /

2- Hemograma com plaquetas/ /6- ECG/Teste ergomtrico/ /

3- Glicemia em jejum/ /7- Audiometria/ /

4- Av. oftalmolgica c/ campo visual/ /8- Questionrios de sade/ /

9- Outros

Observaes

, ______/______/________

____________________________________________________________________________________ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Sade-ValeCidade ,_____/_____/_______

_____________________________________________________MDICO AVALIADOR

, ______/______/________

_____________________________________________________ASSINATURA DO COLABORADORREPETIR AS DATAS NO CASO DE PERIDICO

WEVERSON ARAUJO DOS SANTOS

FORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

EMPRESA:Integral Engenharia Ltda.

N DE CONTRATO1

SITE DO CONTRATOUltrafertil S.A.

IDENTIFICAO DO EMPREGADO:

NOME: WERVSON ARAUJO DOS SANTOS

FUNO:AJUDANTE

RG:460586853DT DE ADMISSO3/14/14

*Comprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticasComprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticas

At_____/_____/________

NoNo Liberado LiberadoLiberadoLiberadoRAC 1: Trabalho em alturaXRAC 7: Proteo de mquinasx

RAC 2: Veculos automotoresXRAC 8: Estabilizao de Solox

RAC 3: Equipamentos mveisXRAC 9: Explosivosx

RAC 4: Bloqueio e EtiquetagemXRAC 10: Trabalho em eletricidadeX

RAC 5: Iamento de cargaxRAC 11: Metal liquidox

RAC 6: Espao confinadox

PROCEDIMENTOS REALIZADOS:

DATADATA

1- Exame clnico/ /5- EEG/ /

2- Hemograma com plaquetas/ /6- ECG/ /

3- Glicemia em jejum/ /7- Audiometria/ /

4- Av. oftalmolgica c/ campo visual/ /8- Questionrios de sade/ /

9- Outros

Observaes

, ______/______/________

____________________________________________________________________________________ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Sade-ValeCidade ,_____/_____/_______

_____________________________________________________MDICO AVALIADOR

, ______/______/________

_____________________________________________________ASSINATURA DO COLABORADORREPETIR AS DATAS NO CASO DE PERIDICO

JOELZIO LUCIO DA SILVA

FORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

EMPRESA:Integral Engenhria Ltda.

N DE CONTRATO1

SITE DO CONTRATOUltrafertil S.A.

IDENTIFICAO DO EMPREGADO:

NOME: JOELZIO LUCIO DA SILVA

FUNO:ENCARREGADO DE TERRAPLENAGEM II

RG:902280066DT DE ADMISSO3/14/14

*Comprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticasComprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticas

At_____/_____/________

NoNo Liberado LiberadoLiberadoLiberadoRAC 1: Trabalho em alturaXRAC 7: Proteo de mquinasx

RAC 2: Veculos automotoresXRAC 8: Estabilizao de Solox

RAC 3: Equipamentos mveisXRAC 9: Explosivosx

RAC 4: Bloqueio e EtiquetagemXRAC 10: Trabalho em eletricidadeX

RAC 5: Iamento de cargaxRAC 11: Metal liquidox

RAC 6: Espao confinadox

PROCEDIMENTOS REALIZADOS:

DATADATA

1- Exame clnico/ /5- EEG/ /

2- Hemograma com plaquetas/ /6- ECG/Teste ergomtrico/ /

3- Glicemia em jejum/ /7- Audiometria/ /

4- Av. oftalmolgica c/ campo visual/ /8- Questionrios de sade/ /

9- Outros

Observaes

, ______/______/________

____________________________________________________________________________________ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Sade-ValeCidade ,_____/_____/_______

_____________________________________________________MDICO AVALIADOR

, ______/______/________

_____________________________________________________ASSINATURA DO COLABORADORREPETIR AS DATAS NO CASO DE PERIDICO

FERNANDO FLIX DOS SANTOS

FORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

EMPRESA:Integral Engenharia Ltda.

N DE CONTRATO1

SITE DO CONTRATOUltrafertil S.A.

IDENTIFICAO DO EMPREGADO:

NOME: FERNANDO FLIX DOS SANTOS

FUNO:AJUDANTE

RG:124934961DT DE ADMISSO3/14/14

*Comprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticasComprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticas

At_____/_____/________

NoNo Liberado LiberadoLiberadoLiberadoRAC 1: Trabalho em alturaXRAC 7: Proteo de mquinasx

RAC 2: Veculos automotoresXRAC 8: Estabilizao de Solox

RAC 3: Equipamentos mveisXRAC 9: Explosivosx

RAC 4: Bloqueio e EtiquetagemXRAC 10: Trabalho em eletricidadeX

RAC 5: Iamento de cargaxRAC 11: Metal liquidox

RAC 6: Espao confinadox

PROCEDIMENTOS REALIZADOS:

DATADATA

1- Exame clnico/ /5- EEG/ /

2- Hemograma com plaquetas/ /6- ECG/ /

3- Glicemia em jejum/ /7- Audiometria/ /

4- Av. oftalmolgica c/ campo visual/ /8- Questionrios de sade/ /

9- Outros

Observaes

, ______/______/________

____________________________________________________________________________________ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Sade-ValeCidade ,_____/_____/_______

_____________________________________________________MDICO AVALIADOR

, ______/______/________

_____________________________________________________ASSINATURA DO COLABORADORREPETIR AS DATAS NO CASO DE PERIDICO

FRANCISCO CARLOS FERNANDES DA S

FORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

EMPRESA:Integral Engenharia Ltda.

N DE CONTRATO1

SITE DO CONTRATOUltrafertil S.A.

IDENTIFICAO DO EMPREGADO:

NOME: FRANCISCO CARLOS FERNANDES DA SILVA

FUNO:OPERADOR DE MQUINAS III

RG:M-3528638DT DE ADMISSO3/14/14

*Comprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticasComprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticas

At_____/_____/________

NoNo Liberado LiberadoLiberadoLiberadoRAC 1: Trabalho em alturaXRAC 7: Proteo de mquinasx

RAC 2: Veculos automotoresXRAC 8: Estabilizao de Solox

RAC 3: Equipamentos mveisXRAC 9: Explosivosx

RAC 4: Bloqueio e EtiquetagemXRAC 10: Trabalho em eletricidadeX

RAC 5: Iamento de cargaxRAC 11: Metal liquidox

RAC 6: Espao confinadox

PROCEDIMENTOS REALIZADOS:

DATADATA

1- Exame clnico/ /5- EEG/ /

2- Hemograma com plaquetas/ /6- ECG/ /

3- Glicemia em jejum/ /7- Audiometria/ /

4- Av. oftalmolgica c/ campo visual/ /8- Questionrios de sade/ /

9- Outros

Observaes

, ______/______/________

____________________________________________________________________________________ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Sade-ValeCidade ,_____/_____/_______

_____________________________________________________MDICO AVALIADOR

, ______/______/________

_____________________________________________________ASSINATURA DO COLABORADORREPETIR AS DATAS NO CASO DE PERIDICO

HELOISIO CARLOS SILVA

FORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

EMPRESA:Integral Engenhria Ltda.

N DE CONTRATO1

SITE DO CONTRATOUltrafertil S.A.

IDENTIFICAO DO EMPREGADO:

NOME: HELOISIO CARLOS SILVA

FUNO:GREIDISTA

RG:MG-18.812.926DT DE ADMISSO3/14/14

*Comprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticasComprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticas

At_____/_____/________

NoNo Liberado LiberadoLiberadoLiberadoRAC 1: Trabalho em alturaXRAC 7: Proteo de mquinasx

RAC 2: Veculos automotoresXRAC 8: Estabilizao de Solox

RAC 3: Equipamentos mveisXRAC 9: Explosivosx

RAC 4: Bloqueio e EtiquetagemXRAC 10: Trabalho em eletricidadeX

RAC 5: Iamento de cargaxRAC 11: Metal liquidox

RAC 6: Espao confinadox

PROCEDIMENTOS REALIZADOS:

DATADATA

1- Exame clnico/ /5- EEG/ /

2- Hemograma com plaquetas/ /6- ECG/Teste ergomtrico/ /

3- Glicemia em jejum/ /7- Audiometria/ /

4- Av. oftalmolgica c/ campo visual/ /8- Questionrios de sade/ /

9- Outros

Observaes

, ______/______/________

____________________________________________________________________________________ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Sade-ValeCidade ,_____/_____/_______

_____________________________________________________MDICO AVALIADOR

, ______/______/________

_____________________________________________________ASSINATURA DO COLABORADORREPETIR AS DATAS NO CASO DE PERIDICO

JOSE HIGOR DOS SANTOS CALAO

FORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

EMPRESA:Integral Engenharia Ltda.

N DE CONTRATO1

SITE DO CONTRATOUltrafertil S.A.

IDENTIFICAO DO EMPREGADO:

NOME: JOSE HIGOR DOS SANTOS CALAO

FUNO:AJUDANTE

RG:3514741DT DE ADMISSO3/14/14

*Comprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticasComprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticas

At_____/_____/________

NoNo Liberado LiberadoLiberadoLiberadoRAC 1: Trabalho em alturaXRAC 7: Proteo de mquinasx

RAC 2: Veculos automotoresXRAC 8: Estabilizao de Solox

RAC 3: Equipamentos mveisXRAC 9: Explosivosx

RAC 4: Bloqueio e EtiquetagemXRAC 10: Trabalho em eletricidadeX

RAC 5: Iamento de cargaxRAC 11: Metal liquidox

RAC 6: Espao confinadox

PROCEDIMENTOS REALIZADOS:

DATADATA

1- Exame clnico/ /5- EEG/ /

2- Hemograma com plaquetas/ /6- ECG/ /

3- Glicemia em jejum/ /7- Audiometria/ /

4- Av. oftalmolgica c/ campo visual/ /8- Questionrios de sade/ /

9- Outros

Observaes

, ______/______/________

____________________________________________________________________________________ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Sade-ValeCidade ,_____/_____/_______

_____________________________________________________MDICO AVALIADOR

, ______/______/________

_____________________________________________________ASSINATURA DO COLABORADORREPETIR AS DATAS NO CASO DE PERIDICO

JOAO ONOFRE AMBROSIO

FORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

EMPRESA:Integral Engenhria Ltda.

N DE CONTRATO1

SITE DO CONTRATOUltrafertil S.A.

IDENTIFICAO DO EMPREGADO:

NOME: JOAO ONOFRE AMBROSIO

FUNO:OPERADOR DE MQUINAS III

RG:3230767DT DE ADMISSO3/14/14

*Comprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticasComprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticas

At_____/_____/________

NoNo Liberado LiberadoLiberadoLiberadoRAC 1: Trabalho em alturaXRAC 7: Proteo de mquinasx

RAC 2: Veculos automotoresXRAC 8: Estabilizao de Solox

RAC 3: Equipamentos mveisXXRAC 9: Explosivosx

RAC 4: Bloqueio e EtiquetagemXRAC 10: Trabalho em eletricidadeX

RAC 5: Iamento de cargaxRAC 11: Metal liquidox

RAC 6: Espao confinadox

PROCEDIMENTOS REALIZADOS:

DATADATA

1- Exame clnico/ /5- EEG/ /

2- Hemograma com plaquetas/ /6- ECG/Teste ergomtrico/ /

3- Glicemia em jejum/ /7- Audiometria/ /

4- Av. oftalmolgica c/ campo visual/ /8- Questionrios de sade/ /

9- Outros

Observaes

, ______/______/________

____________________________________________________________________________________ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Sade-ValeCidade ,_____/_____/_______

_____________________________________________________MDICO AVALIADOR

, ______/______/________

_____________________________________________________ASSINATURA DO COLABORADORREPETIR AS DATAS NO CASO DE PERIDICO

JOSE ROSENDO DE MOURA FILHO

FORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

EMPRESA:Integral Engenharia Ltda.

N DE CONTRATO1

SITE DO CONTRATOUltrafertil S.A.

IDENTIFICAO DO EMPREGADO:

NOME: JOSE ROSENDO DE MOURA FILHO

FUNO:ZELADOR

RG:18649743XDT DE ADMISSO3/14/14

*Comprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticasComprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticas

At_____/_____/________

NoNo Liberado LiberadoLiberadoLiberadoRAC 1: Trabalho em alturaXRAC 7: Proteo de mquinasx

RAC 2: Veculos automotoresXRAC 8: Estabilizao de Solox

RAC 3: Equipamentos mveisXRAC 9: Explosivosx

RAC 4: Bloqueio e EtiquetagemXRAC 10: Trabalho em eletricidadeX

RAC 5: Iamento de cargaxRAC 11: Metal liquidox

RAC 6: Espao confinadox

PROCEDIMENTOS REALIZADOS:

DATADATA

1- Exame clnico/ /5- EEG/ /

2- Hemograma com plaquetas/ /6- ECG/Teste ergomtrico/ /

3- Glicemia em jejum/ /7- Audiometria/ /

4- Av. oftalmolgica c/ campo visual/ /8- Questionrios de sade/ /

9- Outros

Observaes

, ______/______/________

____________________________________________________________________________________ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Sade-ValeCidade ,_____/_____/_______

_____________________________________________________MDICO AVALIADOR

, ______/______/________

_____________________________________________________ASSINATURA DO COLABORADORREPETIR AS DATAS NO CASO DE PERIDICO

LEANDRO PINHEIRO CORREA

FORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

EMPRESA:Integral Engenharia Ltda.

N DE CONTRATO1

SITE DO CONTRATOUltrafertil S.A.

IDENTIFICAO DO EMPREGADO:

NOME: LEANDRO PINHEIRO CORREA

FUNO:PEDREIRO

RG:415892144DT DE ADMISSO3/14/14

*Comprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticasComprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticas

At_____/_____/________

NoNo Liberado LiberadoLiberadoLiberadoRAC 1: Trabalho em alturaXRAC 7: Proteo de mquinasX

RAC 2: Veculos automotoresXRAC 8: Estabilizao de Solox

RAC 3: Equipamentos mveisXRAC 9: Explosivosx

RAC 4: Bloqueio e EtiquetagemXRAC 10: Trabalho em eletricidadeX

RAC 5: Iamento de cargaxRAC 11: Metal liquidox

RAC 6: Espao confinadox

PROCEDIMENTOS REALIZADOS:

DATADATA

1- Exame clnico/ /5- EEG/ /

2- Hemograma com plaquetas/ /6- ECG/ /

3- Glicemia em jejum/ /7- Audiometria/ /

4- Av. oftalmolgica c/ campo visual/ /8- Questionrios de sade/ /

9- Outros

Observaes

, ______/______/________

____________________________________________________________________________________ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Sade-ValeCidade ,_____/_____/_______

_____________________________________________________MDICO AVALIADOR

, ______/______/________

_____________________________________________________ASSINATURA DO COLABORADORREPETIR AS DATAS NO CASO DE PERIDICO

JAIR JUNIODE PAULA FRABI

FORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

EMPRESA:Integral Engenhria Ltda.

N DE CONTRATO1

SITE DO CONTRATOUltrafertil S.A.

IDENTIFICAO DO EMPREGADO:

NOME: JAIR JUNIOR DE PAULA FRABI

FUNO:ENCARREGADO DE TERRAPLENAGEM

RG:MG-10226728DT DE ADMISSO3/14/14

*Comprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticasComprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticas

At_____/_____/________

NoNo Liberado LiberadoLiberadoLiberadoRAC 1: Trabalho em alturaXRAC 7: Proteo de mquinasx

RAC 2: Veculos automotoresXRAC 8: Estabilizao de Solox

RAC 3: Equipamentos mveisXRAC 9: Explosivosx

RAC 4: Bloqueio e EtiquetagemXRAC 10: Trabalho em eletricidadeX

RAC 5: Iamento de cargaxRAC 11: Metal liquidox

RAC 6: Espao confinadox

PROCEDIMENTOS REALIZADOS:

DATADATA

1- Exame clnico/ /5- EEG/ /

2- Hemograma com plaquetas/ /6- ECG/Teste ergomtrico/ /

3- Glicemia em jejum/ /7- Audiometria/ /

4- Av. oftalmolgica c/ campo visual/ /8- Questionrios de sade/ /

9- Outros

Observaes

, ______/______/________

____________________________________________________________________________________ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Sade-ValeCidade ,_____/_____/_______

_____________________________________________________MDICO AVALIADOR

, ______/______/________

_____________________________________________________ASSINATURA DO COLABORADORREPETIR AS DATAS NO CASO DE PERIDICO

UJN77HY

RENATO JOSE DA SILVA

FORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

EMPRESA:Integral Engenharia Ltda.

N DE CONTRATO1

SITE DO CONTRATOUltrafertil S.A.

IDENTIFICAO DO EMPREGADO:

NOME: RENATO JOSE DA SILVA

FUNO:OPERADOR DE MQUINAS III

RG:MG9116893DT DE ADMISSO3/14/14

*Comprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticasComprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticas

At_____/_____/________

NoNo Liberado LiberadoLiberadoLiberadoRAC 1: Trabalho em alturaXRAC 7: Proteo de mquinasx

RAC 2: Veculos automotoresxRAC 8: Estabilizao de Solox

RAC 3: Equipamentos mveisXRAC 9: Explosivosx

RAC 4: Bloqueio e EtiquetagemxRAC 10: Trabalho em eletricidadex

RAC 5: Iamento de cargaxRAC 11: Metal liquidox

RAC 6: Espao confinadox

PROCEDIMENTOS REALIZADOS:

DATADATA

1- Exame clnico/ /5- EEG/ /

2- Hemograma com plaquetas/ /6- ECG/ /

3- Glicemia em jejum/ /7- Audiometria/ /

4- Av. oftalmolgica c/ campo visual/ /8- Questionrios de sade/ /

9- Outros

Observaes

, ______/______/________

____________________________________________________________________________________ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Sade-ValeCidade ,_____/_____/_______

_____________________________________________________MDICO AVALIADOR

, ______/______/________

_____________________________________________________ASSINATURA DO COLABORADORREPETIR AS DATAS NO CASO DE PERIDICO

RIBAS RODRIGUES DE ASSIS

FORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

EMPRESA:Integral Engenharia Ltda.

N DE CONTRATO1

SITE DO CONTRATOUltrafertil S.A.

IDENTIFICAO DO EMPREGADO:

NOME: RIBAS RODRIGUES DE ASSIS

FUNO:AJUDANTE

RG:306635860DT DE ADMISSO3/14/14

*Comprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticasComprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticas

At_____/_____/________

NoNo Liberado LiberadoLiberadoLiberadoRAC 1: Trabalho em alturaXRAC 7: Proteo de mquinasx

RAC 2: Veculos automotoresXRAC 8: Estabilizao de Solox

RAC 3: Equipamentos mveisXRAC 9: Explosivosx

RAC 4: Bloqueio e EtiquetagemXRAC 10: Trabalho em eletricidadeX

RAC 5: Iamento de cargaxRAC 11: Metal liquidox

RAC 6: Espao confinadox

PROCEDIMENTOS REALIZADOS:

DATADATA

1- Exame clnico/ /5- EEG/ /

2- Hemograma com plaquetas/ /6- ECG/ /

3- Glicemia em jejum/ /7- Audiometria/ /

4- Av. oftalmolgica c/ campo visual/ /8- Questionrios de sade/ /

9- Outros

Observaes

, ______/______/________

____________________________________________________________________________________ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Sade-ValeCidade ,_____/_____/_______

_____________________________________________________MDICO AVALIADOR

, ______/______/________

_____________________________________________________ASSINATURA DO COLABORADORREPETIR AS DATAS NO CASO DE PERIDICO

ROBERTO DA SILVA ALVES

FORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

EMPRESA:Integral Engenharia Ltda.

N DE CONTRATO1

SITE DO CONTRATOUltrafertil S.A.

IDENTIFICAO DO EMPREGADO:

NOME: ROBERTO DA SILVA ALVES

FUNO:AJUDANTE

RG:934149780DT DE ADMISSO3/14/14

*Comprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticasComprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticas

At_____/_____/________

NoNo Liberado LiberadoLiberadoLiberadoRAC 1: Trabalho em alturaXRAC 7: Proteo de mquinasx

RAC 2: Veculos automotoresXRAC 8: Estabilizao de Solox

RAC 3: Equipamentos mveisXRAC 9: Explosivosx

RAC 4: Bloqueio e EtiquetagemxRAC 10: Trabalho em eletricidadex

RAC 5: Iamento de cargaxRAC 11: Metal liquidox

RAC 6: Espao confinadox

PROCEDIMENTOS REALIZADOS:

DATADATA

1- Exame clnico/ /5- EEG/ /

2- Hemograma com plaquetas/ /6- ECG/ /

3- Glicemia em jejum/ /7- Audiometria/ /

4- Av. oftalmolgica c/ campo visual/ /8- Questionrios de sade/ /

9- Outros

Observaes

, ______/______/________

____________________________________________________________________________________ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Sade-ValeCidade ,_____/_____/_______

_____________________________________________________MDICO AVALIADOR

, ______/______/________

_____________________________________________________ASSINATURA DO COLABORADORREPETIR AS DATAS NO CASO DE PERIDICO

RONI DE OLIVEIRA SALES

FORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

EMPRESA:Integral Engenharia Ltda.

N DE CONTRATO1

SITE DO CONTRATOUltrafertil S.A.

IDENTIFICAO DO EMPREGADO:

NOME: RONI DE OLIVEIRA SALES

FUNO:AJUDANTE

RG:342492998DT DE ADMISSO3/14/14

*Comprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticasComprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticas

At_____/_____/________

NoNo Liberado LiberadoLiberadoLiberadoRAC 1: Trabalho em alturaXRAC 7: Proteo de mquinasx

RAC 2: Veculos automotoresXRAC 8: Estabilizao de Solox

RAC 3: Equipamentos mveisXRAC 9: Explosivosx

RAC 4: Bloqueio e EtiquetagemXRAC 10: Trabalho em eletricidadeX

RAC 5: Iamento de cargaxRAC 11: Metal liquidox

RAC 6: Espao confinadox

PROCEDIMENTOS REALIZADOS:

DATADATA

1- Exame clnico/ /5- EEG/ /

2- Hemograma com plaquetas/ /6- ECG/ /

3- Glicemia em jejum/ /7- Audiometria/ /

4- Av. oftalmolgica c/ campo visual/ /8- Questionrios de sade/ /

9- Outros

Observaes

, ______/______/________

____________________________________________________________________________________ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Sade-ValeCidade ,_____/_____/_______

_____________________________________________________MDICO AVALIADOR

, ______/______/________

_____________________________________________________ASSINATURA DO COLABORADORREPETIR AS DATAS NO CASO DE PERIDICO

SEVERINO GOMES DA SILVA FILHO

FORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

EMPRESA:Integral Engenharia Ltda.

N DE CONTRATO1

SITE DO CONTRATOUltrafertil S.A.

IDENTIFICAO DO EMPREGADO:

NOME: SEVERINO GOMES DA SILVA FILHO

FUNO:AJUDANTE

RG:347462625DT DE ADMISSO3/14/14

*Comprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticasComprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticas

At_____/_____/________

NoNo Liberado LiberadoLiberadoLiberadoRAC 1: Trabalho em alturaXRAC 7: Proteo de mquinasx

RAC 2: Veculos automotoresXRAC 8: Estabilizao de Solox

RAC 3: Equipamentos mveisXRAC 9: Explosivosx

RAC 4: Bloqueio e EtiquetagemXRAC 10: Trabalho em eletricidadeX

RAC 5: Iamento de cargaxRAC 11: Metal liquidox

RAC 6: Espao confinadox

PROCEDIMENTOS REALIZADOS:

DATADATA

1- Exame clnico/ /5- EEG/ /

2- Hemograma com plaquetas/ /6- ECG/ /

3- Glicemia em jejum/ /7- Audiometria/ /

4- Av. oftalmolgica c/ campo visual/ /8- Questionrios de sade/ /

9- Outros

Observaes

, ______/______/________

____________________________________________________________________________________ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Sade-ValeCidade ,_____/_____/_______

_____________________________________________________MDICO AVALIADOR

, ______/______/________

_____________________________________________________ASSINATURA DO COLABORADORREPETIR AS DATAS NO CASO DE PERIDICO

WILLIAN PHELIP PACHECO

FORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

EMPRESA:Integral Engenharia Ltda.

N DE CONTRATO1

SITE DO CONTRATOUltrafertil S.A.

IDENTIFICAO DO EMPREGADO:

NOME: WILLIAN PHELIP PACHECO

FUNO:ENGENHEIRO TRAINEE (MECNICO)

RG:34.448.650-3DT DE ADMISSO3/14/14

*Comprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticasComprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticas

At_____/_____/________

NoNo Liberado LiberadoLiberadoLiberadoRAC 1: Trabalho em alturaxRAC 7: Proteo de mquinasx

RAC 2: Veculos automotoresXRAC 8: Estabilizao de Solox

RAC 3: Equipamentos mveisxRAC 9: Explosivosx

RAC 4: Bloqueio e EtiquetagemxRAC 10: Trabalho em eletricidadex

RAC 5: Iamento de cargaxRAC 11: Metal liquidox

RAC 6: Espao confinadox

PROCEDIMENTOS REALIZADOS:

DATADATA

1- Exame clnico/ /5- EEG/ /

2- Hemograma com plaquetas/ /6- ECG/Teste ergomtrico/ /

3- Glicemia em jejum/ /7- Audiometria/ /

4- Av. oftalmolgica c/ campo visual/ /8- Questionrios de sade/ /

9- Outros

Observaes

, ______/______/________

____________________________________________________________________________________ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Sade-ValeCidade ,_____/_____/_______

_____________________________________________________MDICO AVALIADOR

, ______/______/________

_____________________________________________________ASSINATURA DO COLABORADORREPETIR AS DATAS NO CASO DE PERIDICO

ZENON FRANCISCO MARTINS

FORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

EMPRESA:Integral Engenharia Ltda.

N DE CONTRATO1

SITE DO CONTRATOUltrafertil S.A.

IDENTIFICAO DO EMPREGADO:

NOME: ZENON FRANCISCO MARTINS

FUNO:OPERADOR DE MQUINAS III

RG:MG12971683DT DE ADMISSO3/14/14

*Comprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticasComprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticas

At_____/_____/________

NoNo Liberado LiberadoLiberadoLiberadoRAC 1: Trabalho em alturaXRAC 7: Proteo de mquinasx

RAC 2: Veculos automotoresXRAC 8: Estabilizao de Solox

RAC 3: Equipamentos mveisXRAC 9: Explosivosx

RAC 4: Bloqueio e EtiquetagemxRAC 10: Trabalho em eletricidadex

RAC 5: Iamento de cargaxRAC 11: Metal liquidox

RAC 6: Espao confinadox

PROCEDIMENTOS REALIZADOS:

DATADATA

1- Exame clnico/ /5- EEG/ /

2- Hemograma com plaquetas/ /6- ECG/ /

3- Glicemia em jejum/ /7- Audiometria/ /

4- Av. oftalmolgica c/ campo visual/ /8- Questionrios de sade/ /

9- Outros

Observaes

, ______/______/________

____________________________________________________________________________________ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Sade-ValeCidade ,_____/_____/_______

_____________________________________________________MDICO AVALIADOR

, ______/______/________

_____________________________________________________ASSINATURA DO COLABORADORREPETIR AS DATAS NO CASO DE PERIDICO

JOSE CARLOS DA SILVA

FORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

EMPRESA:Integral Engenhria Ltda.

N DE CONTRATO1

SITE DO CONTRATOUltrafertil S.A.

IDENTIFICAO DO EMPREGADO:

NOME: JOSE CARLOS DA SILVA

FUNO:MOTORISTA II

RG:17122503XDT DE ADMISSO

*Comprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticasComprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticas

At_____/_____/________

NoNo Liberado LiberadoLiberadoLiberadoRAC 1: Trabalho em alturaXRAC 7: Proteo de mquinasx

RAC 2: Veculos automotoresXRAC 8: Estabilizao de Solox

RAC 3: Equipamentos mveisXRAC 9: Explosivosx

RAC 4: Bloqueio e EtiquetagemXRAC 10: Trabalho em eletricidadeX

RAC 5: Iamento de cargaxRAC 11: Metal liquidox

RAC 6: Espao confinadox

PROCEDIMENTOS REALIZADOS:

DATADATA

1- Exame clnico/ /5- EEG/ /

2- Hemograma com plaquetas/ /6- ECG/Teste ergomtrico/ /

3- Glicemia em jejum/ /7- Audiometria/ /

4- Av. oftalmolgica c/ campo visual/ /8- Questionrios de sade/ /

9- Outros

Observaes

, ______/______/________

____________________________________________________________________________________ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Sade-ValeCidade ,_____/_____/_______

_____________________________________________________MDICO AVALIADOR

, ______/______/________

_____________________________________________________ASSINATURA DO COLABORADORREPETIR AS DATAS NO CASO DE PERIDICO

EDUARDO MENDES ALVES

FORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

EMPRESA:Integral Engenharia Ltda.

N DE CONTRATO1

SITE DO CONTRATOUltrafertil S.A.

IDENTIFICAO DO EMPREGADO:

NOME: EDUARDO MENDES ALVES

FUNO:MOTORISTA

RG:30181048DT DE ADMISSO3/19/14

*Comprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticasComprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticas

At_____/_____/________

NoNo Liberado LiberadoLiberadoLiberadoRAC 1: Trabalho em alturaxRAC 7: Proteo de mquinasx

RAC 2: Veculos automotoresXRAC 8: Estabilizao de Solox

RAC 3: Equipamentos mveisxRAC 9: Explosivosx

RAC 4: Bloqueio e EtiquetagemxRAC 10: Trabalho em eletricidadex

RAC 5: Iamento de cargaxRAC 11: Metal liquidox

RAC 6: Espao confinadox

PROCEDIMENTOS REALIZADOS:

DATADATA

1- Exame clnico/ /5- EEG/ /

2- Hemograma com plaquetas/ /6- ECG/Teste ergomtrico/ /

3- Glicemia em jejum/ /7- Audiometria/ /

4- Av. oftalmolgica c/ campo visual/ /8- Questionrios de sade/ /

9- Outros

Observaes

, ______/______/________

____________________________________________________________________________________ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Sade-ValeCidade ,_____/_____/_______

_____________________________________________________MDICO AVALIADOR

, ______/______/________

_____________________________________________________ASSINATURA DO COLABORADORREPETIR AS DATAS NO CASO DE PERIDICO

MARCO ANTONIO LOPES DA SILVA

FORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

EMPRESA:Integral Engenharia Ltda.

N DE CONTRATO1

SITE DO CONTRATOUltrafertil S.A.

IDENTIFICAO DO EMPREGADO:

NOME: MARCO ANTONIO LOPES DA SILVA

FUNO:OPERADOR DE MAQUINAS III

RG:M-5.879.247DT DE ADMISSO8/12/10

*Comprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticasComprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticas

At_____/_____/________

NoNo Liberado LiberadoLiberadoLiberadoRAC 1: Trabalho em alturaxRAC 7: Proteo de mquinasx

RAC 2: Veculos automotoresXRAC 8: Estabilizao de Solox

RAC 3: Equipamentos mveisXRAC 9: Explosivosx

RAC 4: Bloqueio e EtiquetagemxRAC 10: Trabalho em eletricidadex

RAC 5: Iamento de cargaxRAC 11: Metal liquidox

RAC 6: Espao confinadox

PROCEDIMENTOS REALIZADOS:

DATADATA

1- Exame clnico/ /5- EEG/ /

2- Hemograma com plaquetas/ /6- ECG/ /

3- Glicemia em jejum/ /7- Audiometria/ /

4- Av. oftalmolgica c/ campo visual/ /8- Questionrios de sade/ /

9- Outros

Observaes

, ______/______/________

____________________________________________________________________________________ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Sade-ValeCidade ,_____/_____/_______

_____________________________________________________MDICO AVALIADOR

, ______/______/________

_____________________________________________________ASSINATURA DO COLABORADORREPETIR AS DATAS NO CASO DE PERIDICO

EVANDRO FERREIRA

FORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

EMPRESA:Integral Engenharia Ltda.

N DE CONTRATO1

SITE DO CONTRATOUltrafertil S.A.

IDENTIFICAO DO EMPREGADO:

NOME: EVANDRO FERREIRA DA SILVA

FUNO:AUXILIAR DE TOPOGRAFIA

RG:984488111DT DE ADMISSO

*Comprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticasComprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticas

At_____/_____/________

NoNo Liberado LiberadoLiberadoLiberadoRAC 1: Trabalho em alturaxRAC 7: Proteo de mquinasx

RAC 2: Veculos automotoresXRAC 8: Estabilizao de Solox

RAC 3: Equipamentos mveisxRAC 9: Explosivosx

RAC 4: Bloqueio e EtiquetagemxRAC 10: Trabalho em eletricidadex

RAC 5: Iamento de cargaxRAC 11: Metal liquidox

RAC 6: Espao confinadox

PROCEDIMENTOS REALIZADOS:

DATADATA

1- Exame clnico/ /5- EEG/ /

2- Hemograma com plaquetas/ /6- ECG/Teste ergomtrico/ /

3- Glicemia em jejum/ /7- Audiometria/ /

4- Av. oftalmolgica c/ campo visual/ /8- Questionrios de sade/ /

9- Outros

Observaes

, ______/______/________

____________________________________________________________________________________ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Sade-ValeCidade ,_____/_____/_______

_____________________________________________________MDICO AVALIADOR

, ______/______/________

_____________________________________________________ASSINATURA DO COLABORADORREPETIR AS DATAS NO CASO DE PERIDICO

JACSON DANIEL DA SILVA

FORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

EMPRESA:Integral Engenharia Ltda.

N DE CONTRATO1

SITE DO CONTRATOUltrafertil S.A.

IDENTIFICAO DO EMPREGADO:

NOME: JACSON DANIEL DA SILVA

FUNO:MOTORISTA III

RG:MG-10574347DT DE ADMISSO4/1/14

*Comprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticasComprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticas

At_____/_____/________

NoNo Liberado LiberadoLiberadoLiberadoRAC 1: Trabalho em alturaxRAC 7: Proteo de mquinasx

RAC 2: Veculos automotoresXRAC 8: Estabilizao de Solox

RAC 3: Equipamentos mveisXRAC 9: Explosivosx

RAC 4: Bloqueio e EtiquetagemxRAC 10: Trabalho em eletricidadex

RAC 5: Iamento de cargaxRAC 11: Metal liquidox

RAC 6: Espao confinadox

PROCEDIMENTOS REALIZADOS:

DATADATA

1- Exame clnico/ /5- EEG/ /

2- Hemograma com plaquetas/ /6- ECG/ /

3- Glicemia em jejum/ /7- Audiometria/ /

4- Av. oftalmolgica c/ campo visual/ /8- Questionrios de sade/ /

9- Outros

Observaes

, ______/______/________

____________________________________________________________________________________ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Sade-ValeCidade ,_____/_____/_______

_____________________________________________________MDICO AVALIADOR

, ______/______/________

_____________________________________________________ASSINATURA DO COLABORADORREPETIR AS DATAS NO CASO DE PERIDICO

WILLIAM

FORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

EMPRESA:Integral Engenharia Ltda.

N DE CONTRATO1

SITE DO CONTRATOUltrafertil S.A.

IDENTIFICAO DO EMPREGADO:

NOME: WILLIAM PHELIP PACHECO

FUNO:ENGENHEIRO TRAINEE

RG:344486503DT DE ADMISSO3/14/14

*Comprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticasComprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticas

At_____/_____/________

NoNo Liberado LiberadoLiberadoLiberadoRAC 1: Trabalho em alturaXRAC 7: Proteo de mquinasx

RAC 2: Veculos automotoresXRAC 8: Estabilizao de Solox

RAC 3: Equipamentos mveisXRAC 9: Explosivosx

RAC 4: Bloqueio e EtiquetagemxRAC 10: Trabalho em eletricidadex

RAC 5: Iamento de cargaxRAC 11: Metal liquidox

RAC 6: Espao confinadox

PROCEDIMENTOS REALIZADOS:

DATADATA

1- Exame clnico/ /5- EEG/ /

2- Hemograma com plaquetas/ /6- ECG/ /

3- Glicemia em jejum/ /7- Audiometria/ /

4- Av. oftalmolgica c/ campo visual/ /8- Questionrios de sade/ /

9- Outros

Observaes

, ______/______/________

____________________________________________________________________________________ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Sade-ValeCidade ,_____/_____/_______

_____________________________________________________MDICO AVALIADOR

, ______/______/________

_____________________________________________________ASSINATURA DO COLABORADORREPETIR AS DATAS NO CASO DE PERIDICO

FRANCISCO ANTONIO

FORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

EMPRESA:Integral Engenharia Ltda.

N DE CONTRATO1

SITE DO CONTRATOUltrafertil S.A.

IDENTIFICAO DO EMPREGADO:

NOME: FRANCISCO ANTONIO PINTO VILAA DE ABREU

FUNO:ENGENHEIRO DE PRODUO III

RG:MG-10574347DT DE ADMISSO9/4/13

*Comprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticasComprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticas

At_____/_____/________

NoNo Liberado LiberadoLiberadoLiberadoRAC 1: Trabalho em alturaxRAC 7: Proteo de mquinasx

RAC 2: Veculos automotoresXRAC 8: Estabilizao de Solox

RAC 3: Equipamentos mveisXRAC 9: Explosivosx

RAC 4: Bloqueio e EtiquetagemxRAC 10: Trabalho em eletricidadex

RAC 5: Iamento de cargaxRAC 11: Metal liquidox

RAC 6: Espao confinadox

PROCEDIMENTOS REALIZADOS:

DATADATA

1- Exame clnico/ /5- EEG/ /

2- Hemograma com plaquetas/ /6- ECG/ /

3- Glicemia em jejum/ /7- Audiometria/ /

4- Av. oftalmolgica c/ campo visual/ /8- Questionrios de sade/ /

9- Outros

Observaes

, ______/______/________

____________________________________________________________________________________ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Sade-ValeCidade ,_____/_____/_______

_____________________________________________________MDICO AVALIADOR

, ______/______/________

_____________________________________________________ASSINATURA DO COLABORADORREPETIR AS DATAS NO CASO DE PERIDICO

DANIEL SILVA

FORMULRIO DE LIBERAO PARA ATIVIDADES CRTICAS

EMPRESA:Integral Engenharia Ltda.

N DE CONTRATO1

SITE DO CONTRATOUltrafertil S.A.

IDENTIFICAO DO EMPREGADO:

NOME: DANIEL SILVA CORDEIRO

FUNO:MOTORISTA III

RG:42424739DT DE ADMISSO4/1/14

*Comprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticasComprovo que este empregado est liberado para realizar as seguintes atividades crticas

At_____/_____/________

NoNo Liberado LiberadoLiberadoLiberadoRAC 1: Trabalho em alturaxRAC 7: Proteo de mquinasx

RAC 2: Veculos automotoresXRAC 8: Estabilizao de Solox

RAC 3: Equipamentos mveisXRAC 9: Explosivosx

RAC 4: Bloqueio e EtiquetagemxRAC 10: Trabalho em eletricidadex

RAC 5: Iamento de cargaxRAC 11: Metal liquidox

RAC 6: Espao confinadox

PROCEDIMENTOS REALIZADOS:

DATADATA

1- Exame clnico/ /5- EEG/ /

2- Hemograma com plaquetas/ /6- ECG/ /

3- Glicemia em jejum/ /7- Audiometria/ /

4- Av. oftalmolgica c/ campo visual/ /8- Questionrios de sade/ /

9- Outros

Observaes

, ______/______/________

____________________________________________________________________________________ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO

Visto Sade-ValeCidade ,_____/_____/_______

_____________________________________________________MDICO AVALIADOR

, ______/______/________

_____________________________________________________ASSINATURA DO COLABORADORREPETIR AS DATAS NO CASO DE PERIDICO


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