correção cirúrgica da paralisia hansênica da região

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ansen. Int. 3(2). 1978

Ectrópio-lagoftalmo: correção cirúrgica da paralisia hansênica daregião orbitária (*)

REL

RESUMO — Os autores estudam as alterações funcespecificamente o ectrópio e o lagoftalmo em pacientes de hcirurgicamente.

Importantes fatores psicossociais de ordem estéticfuncional (ex.: paralisia do músculo frontal) não são abordsão as relacionadas com as pálpebras e sua dinâmica.

Na hanseníase, o ramo zigomático do n. facial éponto onde cruza o arco zigomático — por causa descoalteracões patológicas exclusivamente no tecido subcutansignificativas do nervo facial, i. é ectrópio sem paralisia fque justificassem a disparidade órbito-tarsal. Provacomprometimento do 7.° par craniano ocorre devido a suacarretando processos microcicatriciais e, em conseqüênciamargem chiar do globo ocular. Foram tratados 26 pacienSzymanowski modificada e/ou Gillies-Andersen.

ermos índice: Hanseníase. Ectrópio. Lagoftalmo. Paralisia. Cir

INTRODUÇÃO

Os autores se propõem a apresentarresultados obtidos nas correções dolagoftalmo e do ectrópio, no HospitalPadre Bento, onde o grande afluxo deportadores destas seqüelas motivou esteestudo de revisão.

Passaremos a abreviar a doença deHansen ou hanseníase, no desenrolar,deste trabalho, pela letra H. As defor-

midades fprincipalmface, conpsicossociareintegraçãDentrehansênicaglobo ocespecial, ptatil e dopara o mUma das a

(**)(***)

(*) Trabalho realizado no Hospital Padre Bento — Departamento de Hospit—CHde Jundiaí e da Fac. de Medicina do ABC, na disciplina de Dermatologi

ansen, Int. 3(2):168-178, 1978 — 168

NATO DOURIVAL LERNER. (**)
EONTINA C. MARGARMO (***)
ionais da região orbitária,anseníase, corrigindo-os

a (ex.: madarose) e de ordemados. As Patologias tratadas

relativamente envolvido nonhecida. Foram constatadaseo Palpebral, sem alteraçõesacial ou atonia do orbicular,velmente, o ectrópio semcessivos estados reacionais,

, sua contratura, afastando ates, pales técnicas de Kulmt-

urgia reparadora.

ísicas causadas pela H.,ente as localizadas nacorrem para o estigmal impedindo ao do paciente sociedade.

as inúmeras seqüelass, as relacionadas com oular merecem destaqueois a falta de sensibilidadelorosa do doente requer,esmo, um perfeito visual.lterações

ais de Dermatologia Sanitária —
Secretaria de Estado da Saída, São Paulo.
hefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Padre Bento.ansenologla. Diretora do Serviço Médico do Hospital Padre Bento. Auxiliar de Ensino da Fac. de Medicina

a.

Correção c i rúrgica da paral is ia hansênica

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funcionais mais importantes da facea que tem lugar nas pálpebras. Naregião superior da face podem ocorrer,também, paralisia do músculo frontale madarose, que não acarretam conse-qüências e apresentam-se, respectiva-mente, como distúrbio funcional semgrande importância, e como grandeproblema estético e psicossocial, corri-givel.

ANATOMIA

A pálpebra é uma prega tegumentar,composta de cinco planos, em equilíbrioe harmonia permanentes — três sãoestáticos e dois dinâmicos (14).

Planos estáticos — pele, conjuntiva,tarso-septal ; planos dinâmicos — mús-culo elevador da pálpebra, músculoorbicular.

O nervo facial (7.0 par craniano) ,nervo motor, emerge do crânio pelo fo-rame estilomastóideo e atravessa aglândula par6tida, onde se divide emdois grandes ramos : têmporo-facial(ramo superior) e cérvico-facial (ramoinferior).

O ramo temporo-facial e o ramo cer-vico-facial formam um angulo obtuso,inervando, respectivamente, a parte su-perior e inferior da face. Estes doisramos intercomunicam-se formando oplexo parotideo. As alteraçõespatológicas do nervo facial situam-se,com maior freqüência, no ramozigomatico, o qual inerva o músculoorbicular dos olhos e que éseletivamente envolvido, na maioriados casos, no ponto onde cruza o arcozigomatico. Na H., o nervo facial poderáestar comprometido, provocando suaparalisia total ou parcial.

O Mycobacterium hansenii (Feldman
— EUA) possui certa predileção poroutros nervos periféricos, como os ner-
os

— 169

os pré-auriculares, radiais, ulnares,edianos, tibiais posteriores e peronei-

os comuns.

ALTERAÇÕES FUNCIONAIS

A paralisia de Bell é umaenominação que não se enquadra na., pois Bell, segundo Surós (20), aescreveu como sendo uma paralisiaacial de inicio abrupto, enquanto o M.ansenii leva a uma paralisiaspecifica e de inicio insidioso.

Repetidos processos inflamatórios lo-ais levam à destruição das fibras elás-icas e do tecido conjuntivo, ocasionan-o perda de elasticidade e de sustentaçãoa pele, acarretando no paciente exces-o de rugas, principalmente palpebrais,o sulco naso geniano e no mento (17).

As fibras proprioceptivas da mus-ulatura da mímica fazem anastomosesom o nervo trigêmio (5.0 par crania-o). Esta é a razão pela qual o Myco.ansenii pode invadir a região do nervoensorial da face, causando anestesiasm qualquer território facial (15), po-em, nunca provocando alterações mo-oras do nervo trigêmio.

A dinâmica palpebral é realizada porois músculos inervados por diferentesares cranianos — o músculo elevadora pálpebra, inervado pelo nervo motorcular comum (3.0 par craniano), e oúsculo orbicular, inervado pelo nervo

acial (7.0 par craniano), o qual serátingido pelo processo especifico daoença. A paralisia do nervo facialrovoca um desequilíbrio orbito-tarsal

6), deslocando o ponto lacrimal, devidoo afastamento da margem ciliar,esultando a epífora.

Inicialmente, o lagoftalmo éoderado e perceptível somente durante
sono. Nos casos mais avançados, se fazentir — Hansen. Int. 3(2): 168-178, 1978

Lerner & Margarido

a persistência de uma fenda palpebral,ao tentar cerrar os olhos (*),

O lagoftalmo pode se apresentar comoúnica patologia ou aparecerconcomitantemente com o ectrópio e,neste caso, significar uma condiçãoantiga de alterações patológicas locais,O ectrópio freqüentemente estáassociado ao lagoftalmo e,particularmente nahanseníase,pode serparalítico, cicatricial ou de ambos ostipos. As sucessivas reaçõeshansenianas poderão levar a pele e otecido subcutâneo da pálpebra inferiora repetidos "processosmicrocicatriciais", provocando suacontratura e, por conseguinte,afastando a margem ciliar do globoocular (ectrópio cicatricial).

A falta de sustentação da pálpebrainferior devido A paralisia do músculoorbicular, sob a ação gravitacional,produz um alongamento da margemciliar, a qual se everte, acarretando oectrópio paralítico. Em estágios maisavançados, verifica-se a eversão totalda pálpebra inferior.

O ectrópio paralítico só pode ocorrerna pálpebra inferior, pois a pálpebrasuperior, pela ação gravitacional, ficaem contato com o globo ocular. Comoconseqüência do constante manuseio dolenço ou das ratios, com o intuito deenxugar a perda lacrimal, ocorre naconjuntiva da pálpebra inferior umprocesso inflamatório crônico: aconjuntiva torna-se hiperemiada ehipertráfica, iniciando-sequeratinização. A queratite é maisacentuada em indivíduos que vivem emzonas tropicais, onde a evaporação émais intensa. Outros traumasmecânicos, tais como o vento e contatocom partículas sólidas suspensas no ar,podem conduzir A ulceração da córnea,que geralmente se encontra em estadode hipoestesia ou anestesia.

A ulceração da córnea ocorre, na maio-ria dos casos, em seu terço inferior.

Convém ao paciente portador de la-goftalmo e de ectrópio, o uso de óculospara proteção dos olhos contra ovento e a poeira, durante o dia, bemcomo a aplicação de bandagens úmidas,A noite, a fim de evitar oressecamento da córnea.

As alterações funcionais da pálpebrainferior, conseqüentes ao ectrópio, po-dem ser assim resumidas : perda doteinus muscular e relaxamento de suasestruturas, eversão, alongamento, deslo-camento do ponto lacrimal e hipertrofiae queratinizagão da conjuntiva.

FISIOPATOLOGIA

Em conseqüência da polineuropatiaperiférica, a H. inicialmente causaalterações trófieas na musculatura e napele.

O Myco. hansenii tem predileçãopelas células de Sehwann, comprome-tendo o nervo desde os primeiros está-gios da enfermidade, o que acarreta umdéficit motor, podendo chegar à para-lisia parcial ou total e provocar tambémalterações sensoriais.

Este processo, que é mais intenso notipo tuberculóide do que novirchowiano, determina umadisposição de colágeno ao redor donervo e formando-se tecido fibroso nascamadas perineural e epineural,provocando seu estrangulamento. Emestágios mais avançados, a destruiçãodo nervo é completa, sendo estesubstituído totalmente, após umprocesso fibroso, análogo a um cordãoendurecido, perdendo dessa formatodas as suas característicasfisiológicas.

As alterações patológicas dos nervossão sempre progressivas e somente es-

(*) Verifica-se na raça amarela uma percentagem de 4,6% de lagoftalmo fisiológico durante o sono, de 1 a 2 mm.

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tacionam através de tratamentoespecifico. Porém, apesar de ser umfenômeno irreversível, parte dasfunções do nervo pode ser recobrada,se o tratamento tiver inicio nosprimeiros estágios da doença.

O estudo elétrico da conduçãonervosa (eletromiografia) poderádetectar certas alterações antes que seinstalem os sinais e sintomas dadoença.

OBSERVAÇÕES E MÉTODOS

Classificamos os pacientes em trêsgrupos: com lagoftalmo e ectrópio, comlagoftalmo sem ectrópio e semlagoftalmo com ectrépio.

Abordamos, inicialmente, o ectrópioatravés da técnica de Kuhnt-Szyma-nowski modificada por Smith e,posteriormente, após um prazo de 4semanas, efetuamos a transposição domúsculo temporal e de sua fascia,como descreveu Gillies em 1935,modificada por Andersen em 1961.

Na hanseníase, o músculo temporalnão é afetado, pois é inervado peloramo temporal profundo do nervomandibular (ramo do nervo trigemio). Aparte motora do nervo trigémio não éafetada pelo Myco. hansenii. Nos casosem que as patologias citadas seapresentam de forma isolada, devemser tratadas pelas técnicas especificasacima mencionadas. Técnica deKuhnt-Szymanowski modificada (Fig.1).

Marca-se uma linha com verdebrilhante, 2 mm abaixo da margemciliar, iniciando no terço interno dapálpebra inferior e atingindo o cantolateral, onde se flete, para fora e parabaixo, em um Ãngulo de 90°estendendo-se por mais 1,5 cm (Fig. 1-1).

Infiltra-se a pálpebra inferior e todaa Area a ser deslocada com Xylocaína1% com Adrenalina 1.100.000. Com

bisturi lamina 15 faz-se a incisão edesloca-se a pálpebra inferior em doisfolhetos : o externo, cutâneo musculare o interno, tarso conjuntival. Retira-seuma cunha do terço médio do folhetotarso conjúntival, com base superiorproporcional ao alongamento sofridopela margem ciliar, de tal forma que aconjuntiva entre em contatonovamente, ape's a sutura de suasbordas, com o globo ocular e o pontolacrimal retorne it sua posiçãoprimitiva (Fig. 1-2).

O triângulo tarso conjuntival a serretirado é avaliado previamente, com opaciente em posição ortostática. Emdecúbito dorsal podem ocorrer errosna avaliação, pois desta maneira apálpe- bra tende ao encontro do globoocular. Suturam-se as bordas comcatgut sim- ples 5-0, com pontosseparados, obser- vando-se sempre acontinuidade do rebordo ciliar (Fig. 1-3). 0 folheto externo é tracionadolateralmente e discretamente paracima, recolocando-se a margem ciliarna sua posição normal. Fixa-se ofolheto cutâneo muscular com um oudois pontos de mononylon 4-0 aoperi6steo do rebordo orbital e retira-seo excesso lateral.

Nos casos em que houver excesso deflacidez e o folheto cutâneo muscularestiver muito distendido, retira-se umafaixa de 2 a 4 mm de sua bordasuperior, tornando-o mais ajustado efacilitando, assim, sua fixação esustentação (Fig. 1-4). Deve-se tercautela para que a retirada sejaeconômica. Sutura-se a pele compontos separados de mononylon 6-0(Fig. 1-4) . Aplicam-se banda- gensumedecidas com água boricada,durante um período de 48 horas.

Em resumo, foi executado: encurta-mento da pálpebra inferior, inversão,fixação e colocação do ponto lacrimalem sua posição original.

Técnica de Gillies — Andersen (Fig.2).

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http://1.100.000.Com

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Esta técnica é caracterizada por umatransferência do músculo temporal e desua fascia.

Efetua-se uma incisão na regidotêmporo-pariental, que se deve estenderdo arco zigomatico ao ponto superior defixação da fascia do temporal ao crânio.Expõe-se a fascia do músculo temporale executam-se duas incisões paralelasascendentes com 1,5 cm de distânciaentre si, estendendo-as ate o ponto deinserção da fascia do músculo temporalno crânio (Fig. 2-1). Unem-se as duasincisões e desloca-se o conjunto fascia-músculo do periósteo.

Na regido caudal do conjuntofascia-músculo, insere-se somente afascia, desprendendo-a do músculo atéaproximadamente 2 mm do pontoterminal do conjunto. Reforça-se ajunção fascia-músculo com dois pontosseparados de mononylon 5-0 (7) (Fig.2-2). Tuneliza-se o tecido subcutâneoda regido inferior da incisão, até aporção lateral da pálpebra onde ajunção fascia-músculo se exteriorizaatravés de uma incisão horizontal de1,0 cm (Fig. 2-3), Divide-se a fascia emduas tiras finas, tunelizando-asindividualmente para a pálpebrasuperior e para a pálpebra inferior, omais próximo possível do rebordociliar (Fig. 2-4), onde são fixadas aoligamento central interno com 1 ou 2pontos de mononylon 4-0, sob discretatensão. Para auxiliar a fixação deve-seefetuar uma incisão medial curva,nessa regido (Fig. 2-5). Executam-setodas as suturas de pele commononylon 5-0.

No pós-operatório mediato,submete-se o paciente a uma dietaalimentar pastosa, por um período de10 dias, no fim do qual prescreve-sedieta normal. Recomendam-se gomas demascar a fim de reforçar atransferência muscular.

A transferência do músculo temporalapresenta várias vantagens sobre téc-

nicas estáticas como tarsorrafia e o usode fascia lata, que podem ser assimapresentadas : promove movimentaçãoativa das pálpebras paralisadas ; afenda palpebral não é diminuída e oresultado cosmético é satisfatório ; altoíndice de sucesso e nenhum nervo oumúsculo é sacrificado.

COMENTÁRIOS E CONCLUSÕES

Foram tratados 26 pacientes comalterações funcionais da região orbitá-ria, portadores de lagoftalmo e/ou deectrópio, numa faixa etária de 27 a 62anos, com predominância de 70% parao sexo masculino. Na maior parte doscasos — unilateralmente.

Em 30% dos casos observou-seectrópio sem lagoftalmo, com amobilidade do músculo orbicular,normal ou discretamentediminuída. Tal fato sugere que acondição para a existência do ectrópiona hanseníase, não só é devida àparalisia e retração do músculoorbicular, como também a inúmerosprocessos cicatriciais sofridos pelotecido conjuntivo da pálpebrainferior ("ectrópio microcicatricial").

Em relação aos resultados obtidos nacorreção do ectrópio foi empregada aseguinte classificação: Ótimo — a mar-gem ciliar retorna it sua posição primi-tiva, entra em contato com o globoocular. A epifora cessa completamente.Bom — A margem ciliar retorna à suaposição de origem, entra em contatocom o globo ocular, porém, persisteepifora reduzida. Insatisfatório — Amargem ciliar não retorna a sua posiçãooriginal, e, portanto, não entra emcontato com o globo ocular. A epiforapersiste em quantidade considerável.Obs.: — não foram pesquisadas pato-logias do saco lacrimal e do dueto

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Fig. 3B

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Fig. 4A Fig. 4B

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Fig. 5B Fig. 5C

Fig. 6A Fig. 6B

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K

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2.

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4.


persistência da epífora, mesmo noscasos bons em que a margem ciliarentra em contato novamente com oglobo ocular.

Segundo Lennox (15), foiestabelecida a seguinte classificaçãoquanto aos resultados obtidos nacorreção do lagoftalmo: Ótimo —Fechamento completo da fendapalpebral, sob esforço moderado.Bom — Persistência da pequenafenda palpebral, sob esforçomoderado, porém, fechamentocompleto da mesma, com esforçomaior. Razoável — A fenda palpebralpersiste de forma análoga à situaçãoanterior A cirurgia, porém, a córneaé protegida por fechamento sobgrande esforço. Insatisfatório — Afenda palpebral persiste sob esforçode qualquer intensidade.

Ocorreu um insucesso cirúrgico nacorreção do ectrópio pela técnica deKuhnt-Szymanowski, devido a umainfecção com deiscência da suturatarso-conjuntival. Durante umperíodo de 10 dias tratou-seclinicamente a infec-

gão e, após 30 dias, a cirurgia foirepetida com sucesso.Verificou-se, noutro caso, edemaresidual na pálpebra inferior, queregrediu no espaço de 35 dias com ouso de corticosteróides tópicos.

Em aproximadamente 30%dos casos operados pela técnica deGillies-Andersen, para a correção dolagoftalmo, verificou-se oclusãoincompleta da fenda palpebral,permanecendo abertura de 2 a 3 mmmesmo sob esforço considerável. Norestante dos casos, a oclusão foitotal, sendo que em 50% estaocorreu sem esforço e em 20% comesforço moderado. Obs.: — 0 maioríndice de insucesso, ocorrido noemprego da técnica Gillies-Andersen,deve-se A tensão inadequadaaplicada na sutura da fascia domúsculo temporal, no ligamentocantai interno.Outro fator importante, responsávelpor insucessos cirúrgicos, é o daperda de tensão da fascia no pós-operatório tardio (15).

ABSTRACTThe functional changes of the orbital region are studied, especially ectropion and lagophthalmos in

hanseniasis patients. The surgical techniques of Kuhnt_Szymanowski (modified) and Gillies-Andersenwere performed in 28 patients. The results are reported.

ey words: Hanseniasis. Ectropion. Lagophthalmos. Paralysis. Reconstructive surgery.

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Recebido para publicação em dezembro de 1978.

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