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Copyright © 2018 Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Terceira Região – Crefito 3.

A reprodução não autorizada desta publicação, no todo ou em parte, constitui violação do copyright (Lei 5.988/73 e Lei 9.610/98).___________________________________________________

A Interface da Terapia Ocupacional no Contexto Multiprofissional da Educação, Saúde, Previdência e Assistência Social / Adriano Conrado Rodrigues - São Paulo, SP: Maio, 2018.

1.TERAPIA OCUPACIONAL 2.EDUCAÇÃO 3.SAÚDE 4.ASSISTÊNCIA SOCIAL 5.REABILITAÇÃO 6.SAÚDE MENTAL 7.PRÁTICAS INTEGRATIVAS 8.PREVIDÊNCIAI. Rodrigues, Adriano Conrado (org.)

4 VOLUMES - Essa obra contém material inédito.

Realização:

Apoio técnico institucional e divulgação:

Responsável Técnico, Coordenação do Projeto e Produção:Adriano Conrado Rodrigues – TERAPEUTA OCUPACIONAL

Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial outotal desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial.

All rights reserved. It allowed the partial or total reproduction of this work provided that the source is mentioned and is not for sale or any commercial purpose.

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Citação Especial - Homenagem - Crefito 3/TO“Terapia Ocupacional - Profissão Centenária”

17 de março de 1917: Nessa data, há exatamente um século, um grupo multidisciplinar vinculado direta e indiretamente à área da saúde, se reuniu na cidade de Nova Iorque para oficializar a criação da NSPOT – National Society for the Promotion os Occupational Therapy, a Associação Nacional para a Promoção da Terapia Ocupacional (hoje AOTA – Associação Americana de Terapia Ocupacional). Presentes àquela primeira reunião, apenas seis pessoas. Cem anos depois, e próxima de reunir meio milhão de profissionais em todo o mundo, a Terapia Ocupacional se consolida como uma profissão que se expande desde a área da saúde para abraçar também os campos social e da educação. Por meio de suas práticas e dos avanços em pesquisas, onde o fazer humano é abordado de forma transformadora, evidenciamos a importância da atuação dos terapeutas ocupacionais.

Saiba mais sobre os 100 anos da Terapia Ocupacional em:https://youtu.be/VYfOK_3sr5s

https://youtu.be/VYfOK_3sr5s

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Agradecimentos

Agradeço a todos os TERAPEUTAS OCUPACIONAIS e demais profissionais, compromissados com o saber e a prática clínica / assistencial, que fazem a “linha de frente” do acolhimento à população. Graças à vocês, esse livro têm integralidade e humanização!!!

Agradeço aos mais de 90 Autores Colaboradores, tamanha a generosidade dispensada a cada capítulo, texto, palavra... Vocês foram incríveis! Referenciar uma Categoria, exige competência, experiência, ética e responsabilidade. Aqui, isso é realidade!!!

Agradeço a Dra. Patrícia Luciane Santos de Lima (Vice-presidente do Coffito) e ao Dr. José Renato de Oliveira Leite (Presidente do Crefito 3), além de todos os colegas terapeutas ocupacionais e fisioterapeuta do Sistema Coffito-Crefitos, pela parceria e por acreditarem que podemos sim, avançar nas demandas da Terapia Ocupacional!!!

Agradeço em especial à minha família pelo apoio incondicional, e todo o amor e carinho!!!

Obrigado a Deus, pela oportunidade de servir e me realizar através dessa linda profissão, pelo bem comum.

Adriano Conrado Rodrigues

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Dedicatória

Essa obra é dedicada ao terapeuta ocupacional, professor, orientador, mestre, e como ele gostava de ser apresentado, AMIGO Roberto Ciasca.

Eterno em nossos corações. In Memoriam

#contamine-se com o prazer da dança!- Grupo de Dança ParaTodos na Mostra de dança do CCA da PUC-Campinas. Coreografia Swing da Lata, criação coletiva. Música de Herbert Viana e Fernanda Abreu. Coordenação Roberto Ciasca.

Disponível em:http://robertociasca.blogspot.com.br/2009/08/grupo-de-danca-paratodos-estreia.html (acesso em 05/03/2018)

http://robertociasca.blogspot.com.br/2009/08/grupo-de-danca-paratodos-estreia.html

http://robertociasca.blogspot.com.br/2009/08/grupo-de-danca-paratodos-estreia.html

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CapaSignificado

-Trechos retirados do TCC dos TOs Hélio Hissaoh Ikeda e Lívia Aparecida Soares de Lima. MANDALAS: UMA REFLEXÃO SOBRE SEU POTENCIAL TERAPÊUTICO OCUPACIONAL. UNISO, 2014. Orientação Acadêmica: Rita Gianolla Miranda.

“...a Terapia Ocupacional pode utilizar o mandala, uma vez que necessita de uma atividade que proporcione através do simbolismo, a emersão para o consciente de conflitos internos, o mandala por sua vez é uma maneira de projeção simbólica de tais conteúdos inconscientes.”

“...conexão com conteúdos inconscientes que nos bloqueiam e sentimentos que necessitam ser trabalhados. O Terapeuta Ocupacional pode aproveitar deste recurso e auxiliar o indivíduo no reconhecimento e aceitação destas limitações.”

“...para que haja a reorganização consciente do cotidiano é necessário reorganizar conteúdos internos.... o mandala permite uma transformação alquímica ao nível de psiquismo que favorece para que as imagens representativas se tornem realidade e assim seja capaz de remanejar conteúdos conflitantes, visibilizando a clarificação dos conteúdos que possam vir a serem emergidos, permitindo uma reorganização interna.”

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SUMÁRIO

VOLUME 2TERAPIA OCUPACIONAL - MÉTODOS, ABORDAGENS E INTERVENÇÕES PARA GANHO DE AUTONOMIA, INDEPENDÊNCIA OU PARTICIPAÇÃO.

Prefácio 1................................................................................................................. 14

Prefácio 2................................................................................................................. 15

I - APRESENTAÇÃO.....................................................................................................17

II - CONTEXTUALIZAÇÃO............................................................................................25Características e Breve Análise de Impacto da Terapia Ocupacional por Geopro-cessamento no Brasil: Aspectos Sociais, de Saúde e de Educação

III - AQUECIMENTO.....................................................................................................43Introdução à Ciência Ocupacional

CAPÍTULO 1...............................................................................................................65- Introdução - Atividades da Vida Diária e Interdisciplinaridade

CAPÍTULO 2................................................................................................................71– Princípios de Tecnologia Assistiva

CAPÍTULO 3................................................................................................................96– Avaliação, Prescrição e Adequação Postural em Cadeira de Rodas

CAPÍTULO 4.............................................................................................................105- Órteses e Próteses

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CAPÍTULO 5.............................................................................................................124- Adaptações de Espaços/Ambientes de Interação: Acessibilidade e Prevenção de Quedas

CAPÍTULO 6.............................................................................................................131- Comunicação Aumentativa (Suplementar) e Alternativa - Terapia Ocupacional e Aspectos MultiprofissionaisCAPÍTULO 7.............................................................................................................142- Deficiência Visual - Terapia Ocupacional e Aspectos Multiprofissiomais

CAPÍTULO 8.............................................................................................................149- Disfagia: Considerações para a Prática Multiprofissional

CAPÍTULO 9.............................................................................................................167- Terapia Aquática – Terapia Ocupacional e Aspectos Multiprofissionais

CAPÍTULO 10...........................................................................................................192- Equoterapia – Terapia Ocupacional e Aspectos Multiprofissionais

CAPÍTULO 11...........................................................................................................209- Intervenções Assistidas por Animais – O Olhar da Terapia Ocupacional

CAPÍTULO 12...........................................................................................................224- Ergonomia Cognitiva e Terapia Ocupacional - Resignificando a Relação com o Trabalho nas Empresas

CAPÍTULO 13...........................................................................................................247- “Integração Sensorial Combinada” nas Alterações Neurofuncionais: Terapia Ocupacional e Aspectos Multiprofissionais

CAPÍTULO 14...........................................................................................................290- Distúrbios do Sono - Terapia Ocupacional e Aspectos Multiprofissionais

CAPÍTULO 15...........................................................................................................313- Assimetrias Cranianas – Abordagem da Fisioterapia e Terapia Ocupacional

ANEXO 1...................................................................................................................327- Reabilitação Visual - Relato de Experiência (Ref. ao Cap. 7)

ANEXO 2...................................................................................................................334- Terapia da Mão/Órtese de Membro Superior - Relato de Experiência(Ref. ao Cap. 4)

SUMÁRIO

12 Terapia Ocupacional • Volume 2

IV - APÊNDICE..........................................................................................................338 - Cartilha de Apoio para a Inserção de Terapeutas Ocupacionais nos Pro-gramas e Serviços Públicos de Saúde e Assistência Social.......................339 – Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde – CIF: Considerações para Terapeutas Ocupacionais...............................342 - Apresentação dos mini-currículos dos autores / colaboradores, em acordo com a identificação numérica em sobrescrito...........................351

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Prefácio 1

Dra. Patrícia Luciane Santos de Lima*

Este referencial direcionado aos Terapeutas Ocupacionais, chegou para enriquecer o conhecimento teórico prático de nossa profissão e proporcionar condições para desempenharmos nosso trabalho com mais diversidade, qualidade e abrangência. Uma grande equipe multiprofissional transformou esta produção em realidade, perpassando temas que transitam não só pela saúde, mas trazendo reflexões acerca do nosso papel ocupacional na sociedade enquanto promotores do bem estar bio psico social do indivíduo e apontando materiais, métodos, recursos, para que este indivíduo atinja a sua máxima independência e autonomia. Trazer aos profissionais, reflexões a respeito deste fazer, ilustrando a prática com relatos de casos também é o desafio desta obra, e nos remete a potencializar um bom networkinq que nos capacite a reconhecer e aprimorar nossas habilidades e competências, somando forças com a equipe multiprofissional, para alcançarmos a excelência das boas práticas em saúde. Estar prefaciando este livro é, além de uma honra, uma grande responsabilidade: a de indicar a leitura e incentivar os demais colegas a se aventurarem nas interfaces da nossa profissão, mas acima de tudo, é uma imensa alegria, pois participo da trajetória do autor, que vem, com extrema competência, ética e dedicação, transformando conceitos e quebrando paradigmas da Terapia Ocupacional no Brasil. Fica como sugestão a leitura e o desejo de que esta sucessão de temas atuais e aquilatados pelo olhar cuidadoso do autor, nos faça caminhar para a excelência do cuidado e para o fortalecimento de uma rede de referência que gere autonomia, inclusão social, geração de renda e melhor qualidade de vida ao paciente.

*Terapeuta Ocupacional - Vice-presidente e Membro da Comissão de Assuntos Parlamentares (CAP) do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO).

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Prefácio 2

Dr. José Renato de Oliveira Leite*

Esta obra tem por objetivo ressaltar a interface da Terapia Ocupacional no contexto multiprofissional nas mais diversas situações que envolvem as ações de planejamento e gestão em saúde, os programas de reabilitação, os ganhos funcionalidade, e as redes de atenção à saúde, bem como a aplicação de inovados recursos e métodos terapêuticos por especialistas na área da reabilitação. Cabe lembrar que o processo de promoção da saúde, física ou mental, têm por finalidade a reintegração do indivíduo à sociedade. E para a sua ocorrência, deve-se ter, além do domínio de conhecimento técnico e científico, a garantia do trabalho multiprofissional, o envolvimento do Estado, a efetiva participação da sociedade, bem como do próprio indivíduo a ser reintegrado, e de seus familiares. Dessa forma, o autor procurou reunir renomados profissionais que atuam nas áreas de planejamento, gestão e promoção de saúde, sobretudo ressaltando a importância do trabalho em equipe multiprofissional, e que por meio das suas ações experiências, irão contribuir de forma consubstancial na tomada de decisões e adoção de condutas. Portanto, esse livro é recomendado para todos os profissionais que estão envolvidos com estratégias de gestão, e aqueles que desejam ter o amplo conhecimento da importância do trabalho multiprofissional que é realizado ao longo de todo o processo de reabilitação. E por fim, aproveito também a oportunidade para parabenizar o Dr. Adriano Conrado Rodrigues e seus respectivos colaboradores, pelo excelente trabalho realizado nessa obra, e pela iniciativa de construção e compartilhamento do conhecimento científico, o qual é de vital importância para toda a nossa sociedade.

*Fisioterapeuta – Presidente do Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Terceira Região (CREFITO-3); Membro da Comissão de Assuntos Parlamentares (CAP) do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO); Especialista em Fisioterapia Respiratória pela ASSOBRAFIR; Coordenador das Atividades de Ensino do Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor- HC. FMUSP)

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I - APRESENTAÇÃO.


É com imensa satisfação e alegria que apresento essa obra em formato digital, em consonância com o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional - COFFITO, para referenciar ou instrumentalizar de forma ampla e acessível o maior número possível de Terapeutas Ocupacionais, conforme o interesse nas temáticas abordadas. Dimensionar a Terapia Ocupacional em sua amplitude não é tarefa fácil, e talvez nem seja possível considerando as características da profissão, além das vertentes político-sociais em constante transformação. Mas creio ter aqui um ótimo retrato, contemporâneo, que conta com a experiência e colaboração de mais de 90 profissionais, Terapeutas Ocupacionais e outros, que em suas expertises e de forma generosa evidenciaram uma base sólida de fundamentos e práticas terapêuticas ocupacionais e multiprofissionais. Hoje no Brasil, conforme estimativa do próprio Coffito (Dez/2017) somos 17.865 Terapeutas Ocupacionais. Isso representa um crescimento de 21%, em relação ao número de profissionais no ano de 2015. Apesar do impacto positivo desse valor, pois sim, estamos crescendo, ainda nos encontramos aquém quando esse levantamento é dimensionado por cobertura territorial, atenção às demandas, programas, instituições e serviços, e pelo número de cursos ofertados nas instituições de ensino superior do território nacional. Atualmente, não são raros os concursos e vagas de trabalho, sem profissionais inscritos, bem como novas políticas públicas que venham adaptadas ao baixo número de profissionais com especialidade ou competência para uma área específica. Baixo também é o número de mestres e doutores na profissão. Daí a importância de estarmos incorporados em ações planejadas, tanto de cunho político (ético/responsáveis), quanto de evidência da própria prática, pois a mesma fala por si. Esse deve ser um compromisso de cada profissional, de cada instituição e de cada órgão de representação dessa categoria. Assim, vejo como essencial a evidência de nossas “boas práticas”, em acordo com o código de ética da Terapia Ocupacional. Hoje em dia, com os


adventos tecnológicos é muito fácil se comunicar. Saibamos usar isso a nosso favor, e mostremos toda a riqueza da Terapia Ocupacional à sociedade.

Acesse material de divulgação da Terapia Ocupacional em:http://www.crefito3.org.br/dsn/manuais.asp

É nesse ideal de CRESCIMENTO, que essa obra compõe seu alicerce! Para ilustrar a obra e marcar a transição de conteúdos, temos “o Mandala”, e aqui vale uma fundamentação quanto a pertinência da escolha: O Mandala - Através do simbolismo, leva a emersão para o consciente de conflitos ou limitações, que, a partir disso, poderão ser trabalhados para uma reorganização interna e no cotidiano, ou seja, um excelente recurso terapêutico (nada mais pertinente!). Derivação Cultural de concepção, o Mandala, presente na tradição hinduísta, e mais precisamente na tradição budista tibetana, presente nos estudos de C. G. Jung, representa uma imagem interior que gradualmente é construída nos momentos de equilíbrio psíquico perturbado, ou quando um pensamento não pode ser encontrado. O Mandala estimula a mente a equilibrar as emoções e ativa os processos físicos, ajudando a restabelecer sua função plena e assim passa a ser uma fonte de cura; e encontra a sua simbiose técnico-afetiva com a Terapia Ocupacional. E assim, a beleza fascinante e misteriosa do Mandala nos acompanhará ao longo dessa jornada, abraçando a dimensão contemporânea da Terapia Ocupacional, sem nos deixar esquecer o quão fascinante, complexa e rica é a essência e o trabalho com o ser humano! Outro ponto importante da obra é o fato da característica multiprofissional da composição dos assuntos; o que torna o conteúdo extremamente esclarecedor quanto ao papel do terapeuta ocupacional, quando frente às outras profissões, quer seja no campo da Educação, da Saúde, da Previdência ou da Assistência Social, nas prerrogativas, competências e amplitude de Abordagens, Métodos, Técnicas e intervenções terapêuticas ocupacionais.

Não há atenção integral à Saúde da população, sem a presença do Terapeuta Ocupacional nos programas, serviços e equipes de trabalho!

Da mesma forma, conhecer as prerrogativas e práticas profissionais das demais categorias que nos relacionamos como Terapeutas Ocupacionais, nos auxilia a intervir de forma ética, e partilhar nossos

http://www.crefito3.org.br/dsn/manuais.asp

19I - APRESENTAÇÃO

objetivos (em equipe) ou gerar demandas colaborativas, para que tenhamos a riqueza da abordagem multiprofissional evidenciada nas dinâmicas de trabalho, e certamente maior assertividade nas avaliações e condutas profissionais. As práticas multiprofissionais nesse contexto têm como principal objetivo lançar um olhar amplo sobre os indivíduos, tanto para prevenir doenças e fatores de exclusão, como para promover a saúde e a Qualidade de Vida. Esse é um processo que passa pela busca de independência nas atividades da vida diária, autonomia para o desenvolvimento pessoal, projetos de vida, respeito pelos valores individuais ou comunitários, manutenção de vínculos sociais e ocupacionais, que considerem o potencial funcional e relacional. Essas questões compõem as premissas do trabalho do Terapeuta Ocupacional, e por conseqüência as premissas dessa obra. Talvez o terapeuta ocupacional seja o profissional mais competente na atenção às pessoas em estado de vulnerabilidade; até aqui, pouca novidade uma vez que essa profissão advém de situações adversas da humanidade. A questão é que no Brasil, pela própria condição sócio-econômica e política do país, a vulnerabilidade está intimamente ligada ao risco de morte, o que torna a presença do terapeuta ocupacional nos programas e serviços públicos, necessária, indispensável, imprescindível, ou qualquer outro adjetivo que demonstre a extrema importância de sua presença. Assim, num verdadeiro malabarismo metodológico /organizacional para abraçar todo o arcabouço teórico-prático levantado, e sem a pretensão de ser perfeita nessa questão, essa obra divide-se em 4 partes, precedidas pela contextualização em forma de análise situacional da profissão no cenário nacional, e por uma brilhante viagem à Ciência Ocupacional como terra fértil a ser explorada por acadêmicos e profissionais, e que ancora e subsidia a prática da Terapia Ocupacional. A Parte 1 aborda de forma ampla, estratégias de GESTÃO, EMPREENDEDORISMO E MARKETING para terapeutas ocupacionais, deixando clara a capacidade (e aptidão) desse profissional em gerenciar pessoas, equipes e serviços ou empresas. Na Parte 2 são apresentados de forma técnica, MÉTODOS, ABORDAGENS E INTERVENÇÕES PARA GANHO DE AUTONOMIA, INDEPENDÊNCIA OU PARTICIPAÇÃO. Nessa mesma linha entramos na Parte 3, onde os autores colaboradores relatam suas experiências e saberes nos CONTEXTOS DA EDUCAÇÃO, SAÚDE, PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA SOCIAL. E finalmente a Parte 4 percorre a extensão terapêutica ocupacional


no campo das PRÁTICAS INTEGRATIVAS E COMPLEMENTARES EM SAÚDE, e que demandam o envolvimento dos profissionais, pois já temos inclusive a Política Nacional das PICS, com grande atenção Ministerial para a sua consolidação. Assim, concluo a apresentação considerando essa obra um marco de evidência, em que a profissão parece SE FORTALECER nas mãos de gestores e profissionais que entendem ser esse, o momento de construção e união pelo ideal da profissão em si; e o que não for para agregar em representação, competência, sustentabilidade, monitoramento, eficiência e efetividade, já não cabe mais. A TERAPIA OCUPACIONAL BRASILEIRA SOMOS TODOS NÓS!

APRESENTAÇÃO DOS AUTORES / COLABORADORES POR SESSÃO*:

I - (APRESENTAÇÃO).

II - CONTEXTUALIZAÇÃO.1. Adriano Conrado Rodrigues (1)2. Álida Fernanda C. Murta Andrade (94)3. Jamile Cristina Albieiro Silva (31)4. Dimaima Vitória Castro da Graça (93)5. Susilene Maria Tonelli Nardi (72)

III - AQUECIMENTO. Otavio Augusto de Araujo Costa Folha (57)

VOLUME 1.TERAPIA OCUPACIONAL - GESTÃO, EMPREENDEDORISMO E MARKETING.1. Priscilla Regina Cordeiro (33)2. Annie Betune Ramalhão (3)3. Sandra Helena Iglesias Cordeiro Leite (9)

“Nenhum homem é uma ilha; qualquer homem é uma parte do todo. A morte de qualquer homem me diminui, porque faço parte da humanidade;...”

John Donne (1572-1631).

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4. Adriano Conrado Rodrigues (1)5. Bruno Souza Bechara Maxta (59)6. Alessandro Rodrigo Pedroso Tomasi (58)7. Susilene Maria Tonelli Nardi (72)8. Lúcia Helena Soares Camargo Marciano (91)9. Maria Aparecida Pereira Machado (80)10. Katia Maki Omura (75)11. Carmen Ligia Cucê Nobre (21)12. Adriano de Oliveira* (28)13. Julia Hatakeyama Jóia* (27)14. Keila Raquel Ferreira de Oliveira (22)15. Janaína Eleutério Martins (23)16. Luiza Franco (26)17. Maria Luiza Rezende (24)18. Maria Luiza Santa Cruz (19)19. Marina Rodrigues Camargo (17)20. Silvia Regina Rocha (18)21. Viviane de Mancilha Lima (25)

VOLUME 2.TERAPIA OCUPACIONAL EM SAÚDE E REABILITAÇÃO - MÉTODOS, ABORDAGENS E INTERVENÇÕES PARA GANHO DE AUTONOMIA, INDEPENDÊNCIA OU PARTICIPAÇÃO.1. Daniel Marinho Cezar da Cruz (11)2. Maria Aparecida Ferreira de Mello (37)3. Cândida Luzzo (39)4. Tatiani Marques (40)5. Adriano Conrado Rodrigues (1)6. Fernando Vicente de Pontes (56)7. Daniela Nascimento Augusto (17)8. Roberta Abduch Rolim Credidio (16)9. Adriano Conrado Rodrigues (1)10. Luciana Diniz Freitas (70)11. Gisele Pellegrini (5)12. Renata Aparecida Conejo (8)13. Ana Cláudia Tavares Rodrigues (88)14. Luciane Padovani (6)15. Ana Maria D. O. Belleza (2)16. Fábio Jakaitis (4)

I - APRESENTAÇÃO


17. Luciane Padovani (6)18. Marussia Fialho Hamsi Caridá (15)19. Eduardo Peres Honório (14)20. Célia Aparecida Tomba (13)21. Adriana Garcia Tosta Vieira (12)22. Andressa Chodur (83)23. Patrícia Luciane Santos de Lima (53)24. Sandra C. Pizzocaro Volpi (36)25. Caio Cesar Benetti Filho (51)26. Kátia Cezário da Silva (90)27. Fernanda Cristina Ferreira de Camargo (66)28. Vanessa Raquel Pires Ferracini (68) 29. Evelin Cadrieskt Ribeiro Mello (67)30. Carolina Gomes Matarazzo (92)31. Antonia Alice de Souza Fonseca (42)32. Evelyn Kirkcov de Souza (45)33. Helenice Oliveira (44)34. Márcia Conceição Abbamonte (43)35. Renata Rocha (49)36. Renata Schoedler (10)37. Carolina Gomes Matarazzo (92)38. Márcia Helena Valente da Costa (95)

VOLUME 3.TERAPIA OCUPACIONAL - CONTEXTOS DA EDUCAÇÃO, SAÚDE, PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA SOCIAL.1. Maria Fernanda dos Santos (74)2. Daniela Nascimento Augusto (17)3. Leonardo Costa Lima (35)4. Alexandre Martinho (76)5. Aide Mitie Kudo (46)6. Mônica Estuque Garcia Queiroz (47)7. Gabriela Pereira do Carmo (71)8. Luciana Diniz Freitas (70)9. Mônica Estuque Garcia Queiroz (47)10. Patrícia Luciane Santos de Lima (53)11. José Naum de Mesquita Chagas (77)12. Carolina Maria do Carmo Alonso (48)13. Priscila Blasquez da Costa Leite (55)

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14. Jamile Cristina Albieiro Silva (31)15. Adriano Conrado Rodrigues (1)16. Gisele Monnerat Tardin (50)17. Tatiani Marques (40)18. Luis Ferreira Monteiro Neto (54)19. Fernando Vicente de Pontes (56)20. Patricia Leite de Oliveira (52) 21. Ana Rita Costa de Souza Lobo Braga (69)22. Patrícia Leite de Oliveira (52)23. Carolina Cimardi Becker (29)24. Cristina Maria Quaggio (30)25. Jamile Cristina Albiero Silva (31)26. Mariane Aparecida Terssoni da Conceição (32)27. Priscilla Regina Cordeiro (33)28. Talita Cristina de Moraes (34)29. Cíntia Schwab (41)30. Leiliane Helena Gomes(89)31. Márcia de Souza Rodrigues (61)32. Aline Paz Perussi (73)33. Carolina Maria do Carmo Alonso (48)34. Priscila Blasquez da Costa Leite (55)35. Gisele Monnerat Tardin (50)36. Marina Rodrigues Camargo (17)37. Silvia Regina Rocha (18)38. Maria Luiza Santa Cruz (19)39. Walter Augusto Bahia Pereira (20)40. Maria Luiza Rezende (24)41. Carmen Ligia Cucê Nobre (21)42. Keila Raquel Ferreira de Oliveira (22)43. Janaína Eleutério Martins (23)44. Luiza Franco (26)45. Viviane de Mancilha Lima (25)46. Álida Fernanda C. Murta Andrade (94)47. Luzianne Feijó Alexandre Paiva (82)48. Maria Imaculada da Costa Mendonça (96)

I - APRESENTAÇÃO


VOLUME 4.TERAPIA OCUPACIONAL - PRÁTICAS INTEGRATIVAS E COMPLEMENTARES EM SAÚDE (PICS).1. Ana Teraza Costa Galvanese (79)2. Fábia Cilene Dellapiazza (38)3. Márcia de Souza Rodrigues (61)4. Luzianne Feijó Alexandre Paiva (82)5. Adriano Conrado Rodrigues (1)6. Leonardo Costa Lima (35)7. Flavia Liberman (78)8. Rachel Azulay Leite (60)9. Ângela Maria Cecim de Souza Castro Lima (62)10. Lídia Seade Vieira Maia (63)11. Socorro de Maria Castro (65)12. Maria de Nazareth Mendes (64)13. Patrícia Luciane Santos de Lima (53)14. Karla Adriana Ferreira Beckman (84)15. Alan Senigalia (85)16. Ana Maria Fernandes Pitta (86)17. Lara Susan Silva Lima (80)18. Clarissa Dantas de Carvalho (87)

IV - APÊNDICE 1. Susilene Maria Tonelli Nardi (72) / Câmara Técnica Sócio-Sanitária - Crefito 3.2. Adriano Conrado Rodrigues (1)

*Acesse os mini-currículos dos autores, em acordo com a identificação numérica, no tópico IV – Apêndice, parte 3.

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II - CONTEXTUALIZAÇÃO Características e Breve Análise de Impacto da Terapia Ocupacional por Geoprocessamento no Brasil: Aspectos Sociais, de Saúde e de Educação.


Colaboração:Susilene Maria Tonelli Nardi

Álida Fernanda Corgozinho Murta AndradeJamile Cristina Albieiro Silva

Dimaima Vitória Castro da Graça

1 - Introdução. Após a apresentação dessa obra, é importante que se apresente a Terapia Ocupacional, bem como contextualizá-la numa dimensão de interesse dos gestores, acadêmicos e profissionais. Essa importante profissão já difundida no mundo, no Brasil caminha para a sua consolidação, habitando e se desenvolvendo nos espaços da saúde, educação, assistência social e cultura. Portanto, é essencial o entendimento das variáveis que compõem a Terapia Ocupacional, e dos parâmetros que a delimitam em nosso país, tanto no que se refere à distribuição geográfica dos profissionais, como de suas práticas e contribuições para as Políticas de Atenção. A partir do correto entendimentos desse contexto, e da evidência do impacto das ações profissionais, o planejamento para a valorização e o próprio crescimento da profissão passam a ser possíveis, e em acordo com as reais demandas da profissão e da própria população brasileira.

2 - Terapia Ocupacional. 2.1 - Apresentação Numa visão contemporânea, a Terapia Ocupacional é uma profissão


de nível superior e que de acordo com a Organização Mundial de Saúde, utiliza a atividade humana como recurso terapêutico, com o objetivo de habilitar e/ou reabilitar indivíduos com dificuldades físicas, psíquicas, cognitivas, perceptivas e sociais, que estejam interferindo no desenvolvimento e/ou na independência do indivíduo. Desta forma sua atuação permeia todos os ciclos de vida (recém-nascidos, crianças, adolescentes, jovens, adultos e idosos), trabalhando em equipamentos públicos e privados dos setores de Saúde, Educação, Assistência Social, Cultura, Previdência Social e nos Sistemas Judiciário e Penitenciário. Participa da organização, planejamento e gestão dos serviços, da pesquisa, prevenção de alterações funcionais dos sistemas do corpo humano e do desempenho nas atividades cotidianas de pessoas em seus diferentes contextos sociais. Atua em situações de risco, de fragilidade e vulnerabilidade social e problemas de ordem física, cognitiva e mental em diferentes níveis de complexidade. Auxilia na integração das pessoas aos diferentes cenários sociais, conforme suas demandas, papéis ocupacionais, necessidades ou interesses, visando melhorar a auto-realização, o bem-estar e a qualidade de vida, e advinda de áreas de estudo como a Ciência Ocupacional (vide tópico III – Aquecimento).

2.2 - Áreas de Atuação. O CONSELHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL (COFFITO) reconhece as seguintes Especialidades do profissional Terapeuta Ocupacional: A - Especialidade: AcupunturaÁrea de Atuação:• Todos os níveis de atenção à saúde, em todas as fases do desenvolvimento ontogênico, com ações de prevenção, promoção, proteção, educação, intervenção, recuperação e reabilitação do cliente/paciente/usuário. B - Especialidade: Contextos Hospitalares A formação profissional dessa especialidade, enquadrada na área requerida - “Terapia Ocupacional em Contextos Hospitalares”, apresenta três áreas de atuação: “Atenção intra-hospitalar”, “Atenção extra-hospitalar oferecida pelo hospital” e “Atenção em cuidados paleativos”. A área de atuação de “Atenção em Cuidados Paliativos” compreende o oferecimento de cuidados terapêuticos ocupacionais junto a equipes

27II - CONTEXTUALIZAÇÃO

multiprofissionais, a pacientes com condições crônico-degenerativas potencialmente fatais (oncológicas e não-oncológicas) e que estão em tratamento sem condições de modificação da doença; os Cuidados Paliativos podem ser realizados tanto em contextos intra-hospitalares, como através de ações em contextos extra-hospitalares oferecidas por equipe hospitalar, não se restringe à fase de terminal idade da vida e são considerados cuidados preventivos, pois previnem um grande sofrimento motivado por dores, sintomas e pelas múltiplas perdas físicas, psicossociais e espirituais e podem reduzir o risco de luto complicado. Serão consideradas áreas afins: Terapia Ocupacional em Saúde Funcional; Terapia Ocupacional em Saúde Mental; Terapia Ocupacional em Saúde Coletiva nas áreas de atuação Desempenho Ocupacional e Saúde do Idoso; Desempenho Ocupacional e Saúde da Mulher; Desempenho Ocupacional e Saúde do Trabalhador; Desempenho Ocupacional e Saúde do Escolar, considerando neonato, infância e adolescência; e Cuidados Paliativos e Tanatologia.

C – Especialidade: Contextos SociaisÁreas de Atuação:• Desempenho Ocupacional e Contexto Asilar• Desempenho Ocupacional e Contexto Prisional• Desempenho Ocupacional e Geração de Renda• Desempenho Ocupacional e Justiça e Cidadania• Desempenho Ocupacional e Inclusão Laboral• Desempenho Ocupacional e Liberdade Assistida• Desempenho Ocupacional e Liberdade Condicional• Desempenho Ocupacional e Seguridade Social

D - Especialidade: Gerontologia• Atenção à saúde da pessoa idosa; Assistência social à pessoa idosa; • Cultura e lazer para a pessoa idosa e Educação à pessoa idosa.

E – Especialidade: Saúde da FamíliaÁrea de Atuação:• Desempenho Ocupacional na Saúde da Criança e do Adolescente;• Desempenho Ocupacional na Saúde do Adulto;• Desempenho Ocupacional na Saúde do Idoso.


F – Especialidade: Saúde MentalÁreas de Atuação:• Desempenho Ocupacional Psicossocial• Desempenho Ocupacional Percepto-Cognitivo• Desempenho Ocupacional Senso-Perceptivo• Desempenho Ocupacional Psicoafetivo• Desempenho Ocupacional Psicomotor

2.3 - Locais de Atuação. Sistema Único de Saúde (SUS):• Unidades Básicas de Saúde (UBS) e Unidades Básicas de Saúde da Família (UBSF)• Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF)• Centro Dia para Idosos• Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) e outros serviços da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS)• Unidade de Referência para Idosos • Clínicas e Policlínicas • Hospitais (UTI, ambulatórios e enfermarias) • Centro Especializado de Reabilitação (CER)• Centro de referência em saúde do trabalhador (CEREST).• Grupo de Vigilância Epidemiológica (municipal, regional ou estadual) • Atendimento domiciliar (SAD)

Sistema Único de Assistência Social (SUAS):• Centro de Referência de Assistência Social (CRAS)• Centro de Referência Especializado de Assistência Social (CREAS)• Terceiro Setor

Entidades públicas, privadas e filantrópicas:• Consultórios particulares • Casas de repouso • Instituições de longa permanência • Creches • Clubes esportivos • Escolas • Organização Não Governamental (ONGs) • Redes de atenção especializada (AMA; Lucy Montoro; APAE; entre outros)• Museus e Pontos de Cultura


• Presídios • Universidades• Institutos de Pesquisa • Indústrias• Gestão • Serviço militar em geral.• Centros de Defesa em Direitos Humanos

3 - Instituições Ensino Superior – IES - Curso de Terapia Ocupacional.

Tabela 1. Relação das IES que oferecem o curso de Terapia Ocupacional, por Estado.

Estado Universidades TOAL Universidade Estadual de Ciências da Saúde de AlagoasCE Universidade de FortalezaDF Universidade de BrasíliaES Universidade Federal do Espírito SantoGO Faculdade União de Goyazes

MG Universidade Federal do Triângulo MineiroUniversidade Federal de Minas Gerais

PA

Escola Superior da AmazôniaUniversidade da AmazôniaUniversidade do Estado do ParáUniversidade Federal do Pará

PRUniversidade Federal do ParanáUnião do Ensino Superior do Iguaçu

PE Universidade Federal do PernambucoPI Faculdade Integral Diferencial

RJInstituto Federal de Educação Ciência e Tecnologia do Rio de JaneiroUniversidade Federal do Rio de Janeiro

RS

Faculdade Serra GaúchaCentro Universitário FranciscanoUniversidade Federal de Santa MariaUniversidade Federal de Pelotas

RO Faculdades Integradas Aparício CarvalhoSC Associação Catarinense de Ensino - Faculdade Guilherme Guimbala


Estado Universidades TO

SP

Centro Universitário de Araraquara BrasilCentro Universitário São CamiloFaculdade de Medicina do ABCPontifícia Universidade Católica de CampinasUniversidade Sagrado CoraçãoUniversidade de São PauloUniversidade de São Paulo – Ribeirão PretoUniversidade de SorocabaUniversidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”Universidade Federal de São CarlosUniversidade Federal de São Paulo

SE Universidade Federal de Sergipe

Fig. 1 – Mapa para análise de cobertura com o número de IES que oferecem o curso de Terapia Ocupacional/Estado (em acordo com a Tabela 1).

Considerando a dimensão nacional de cobertura dos programas e serviços públicos de Educação, Saúde e Assistência Social, considerando a demanda populacional por saúde, e considerando as IES como instituições de extrema relevância no cenário de formação e prática, impactando diretamente a oferta do serviço, na figura acima resta evidente a necessidade de um plano político administrativo que amplie o número da oferta de cursos de Terapia Ocupacional no Brasil.


4 - Dados do Ministério da Saúde do Brasil, para correlação. 4.1 - Atenção Básica. Compreende o Departamento de Atenção Básica, e define-se pelo conjunto de iniciativas do Ministério da Saúde para cuidar da população no ambiente em que vive, sob o slogan “Saúde mais perto de você”. Nele está incluída a Estratégia Saúde da Família (que compõe a Política Nacional de Atenção Básica), o Brasil Sorridente (Política Nacional de Saúde Bucal); Política Nacional de Alimentação e Nutrição; Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares; Programa de Requalificação das Unidades Básicas de Saúde; Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade na Atenção Básica (PMAQ-AB); Programa Telessaúde Brasil Redes; Equipes de Consultórios na Rua; Programa Saúde na Escola (PSE); Projeto de Expansão e Consolidação da Estratégia Saúde da Família (PROESF), entre outros programas, ações e estratégias, que compõem a Rede de Atenção à Saúde (RAS.) Em janeiro de 2018, de acordo com o levantamento realizado no Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde (SAS), Departamento de Atenção Básica (DAB), havia registro de 43.741 Estratégias de Saúde da Família implantadas no País, garantindo uma cobertura na Atenção básica estimada em 75,7% da população, que significa a abrangência de 157.138.501 habitantes. O Terapeuta Ocupacional faz parte da gestão, bem como da Rede de Atenção à Saúde (RAS) da Atenção Básica, e desempenha papel fundamental para que os objetivos preconizados pelo Ministério da Saúde e pela OMS sejam alcançados.

4.2 - Atributos da Rede de Atenção à Saúde (o que aqui denominarei como DIRETRIZES). Considera-se que não há como prescrever um modelo organizacional único para as RAS, contudo as evidências mostram que o conjunto de atributos apresentados a seguir é essencial ao seu funcionamento, no modo a que se propõe (conteúdo citado na íntegra -http://dab.saude.gov.br/portaldab/smp_ras. php?conteudo=atributos_ras): 1. População e território definidos com amplo conhecimento de suas necessidades e preferências que determinam a oferta de serviços de saúde. 2. Extensa gama de estabelecimentos de saúde que prestam serviços de promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento, gestão


de casos, reabilitação e cuidados paliativos e integram os programas focalizados em doenças, riscos e populações específicas, os serviços de saúde individuais e os coletivos. 3. Atenção Básica à Saúde estruturada como primeiro nível de atenção e porta de entrada preferencial do sistema, constituída de equipe multidisciplinar que cobre toda a população, integrando, coordenando o cuidado, e atendendo às suas necessidades de saúde. 4. Prestação de serviços especializados em lugar adequado. 5. Existência de mecanismos de coordenação, continuidade do cuidado e integração assistencial por todo o contínuo da atenção. 6. Atenção à saúde centrada no indivíduo, na família e na comunidade, tendo em conta as particularidades culturais, gênero, assim como a diversidade da população. 7. Sistema de governança único para toda a rede com o propósito de criar uma missão, visão e estratégias nas organizações que compõem a região de saúde; definir objetivos e metas que devam ser cumpridos no curto, médio e longo prazo; articular as políticas institucionais; e desenvolver a capacidade de gestão necessária para planejar, monitorar e avaliar o desempenho dos gerentes e das organizações. 8. Participação social ampla. 9. Gestão integrada dos sistemas de apoio administrativo, clínico e logístico. 10. Recursos humanos suficientes, competentes, comprometidos e com incentivos pelo alcance de metas da rede. 11. Sistema de informação integrado que vincula todos os membros da rede, com identificação de dados por sexo, idade, lugar de residência, origem étnica e outras variáveis pertinentes. 12. Financiamento tripartite, garantido e suficiente, alinhado com as metas da rede. 13. Ação intersetorial e abordagem dos determinantes da saúde e da equidade em saúde. 14. Gestão baseada em resultado.

Para compor esse cenário, a página do Ministério da Saúde traz: - Elementos constitutivos da Rede de Atenção à Saúde (http://dab.saude.gov.br/portaldab/smp_ras.php?conteudo=elementos_ras);

http://dab.saude.gov.br/portaldab/smp_ras.php?conteudo=elementos_ras

http://dab.saude.gov.br/portaldab/smp_ras.php?conteudo=elementos_ras


- Funções da Atenção Básica nas Redes de Atenção a Saúde (http://dab.saude.gov.br/portaldab/smp_ras.php?conteudo=funcoes_ab_ras); - Rede de Cuidado à Pessoa com Deficiência(http://dab.saude.gov.br/portaldab/smp_ras.php?conteudo=rede_deficiencias); - Rede de Atenção Psicossocial (RAPS)(http://dab.saude.gov.br/portaldab/smp_ras.php?conteudo=rede_psicossocial); - Política Nacional de Atenção Integral à Saúde das Pessoas Privadas de Liberdade no Sistema Prisional (PNAISP)(http://dab.saude.gov.br/portaldab/pnaisp.php?conteudo=saude_mental_sistema_prisional). 5 - Apresentação dos Mapas Geoanalíticos. A seguir, apresento uma análise por geoprocessamento na dimensão do território nacional, que retrata (entre tantos outros) a densidade demográfica, consumo de saúde, consumo de educação, beneficiários de planos de saúde (saúde suplementar), renda média familiar e a distribuição dos profissionais TERAPEUTAS OCUPACIONAIS. Esses dados (e mapas) quando correlacionados, podem evidenciar informações preciosas, para análise e diagnóstico de impacto da profissão, e gestão dos programas e serviços da Rede de Atenção à Educação, Saúde e Assistência Social. Ao pensarmos no contexto da Terapia Ocupacional como um sistema, e sendo esse sistema ativo (pois temos, entre tantas variáveis, novos profissionais todos os anos ingressando ao mercado de trabalho), para seu correto funcionamento e para cumprir os objetivos a que se propõe no âmbito social, há que se estabelecer uma análise crítico-situacional adequada e contínua de seus dados. Nesse sentido, qualquer estratégia para crescimento e valorização da Terapia Ocupacional que não considere a interdependência dos componentes desse sistema, bem como do monitoramento e gestão dos dados gerados, certamente incorrerão em ineficiência.

http://dab.saude.gov.br/portaldab/smp_ras.php?conteudo=funcoes_ab_ras

http://dab.saude.gov.br/portaldab/smp_ras.php?conteudo=funcoes_ab_ras

http://dab.saude.gov.br/portaldab/smp_ras.php?conteudo=rede_deficiencias

http://dab.saude.gov.br/portaldab/smp_ras.php?conteudo=rede_deficiencias

http://dab.saude.gov.br/portaldab/smp_ras.php?conteudo=rede_psicossocial

http://dab.saude.gov.br/portaldab/smp_ras.php?conteudo=rede_psicossocial

http://dab.saude.gov.br/portaldab/pnaisp.php?conteudo=saude_mental_sistema_prisional

http://dab.saude.gov.br/portaldab/pnaisp.php?conteudo=saude_mental_sistema_prisional


1- Densidade Demográfica

Refere-se a distribuição da população no território nacional. Ano referencia: 2018

2- Consumo de Saúde

Refere-se a distribuição da população que paga por saúde no território nacional. Ano referencia: 2018


3- Consumo de Educação

Refere-se a distribuição da população que paga por educação no território nacional. 4- Beneficiários de Planos de Saúde

Refere-se a cobertura da rede de saúde suplementar no território nacional. Ano referencia: 2018


5- Renda Média Familiar

Refere-se a distribuição de renda familiar no território nacional. Ano referencia: 2018

6- Número de Profissionais

Refere-se a distribuição dos profissionais terapeutas ocupacionais no território nacional. Ano referencia: 2018


5.1 – Análise e Discussão. Diante dos mapas expostos (não sobrepostos) conclui-se que, mesmo com uma análise limitada, há uma maior densidade demográfica (Mapa 1) nos estados do norte, centro-oeste, sul e sudeste; o consumo de saúde, (Mapa 2) e educação (Mapa 3) particulares dessa população, são mais evidentes nos estados do sul e sudeste e parcos no norte (exceto o Pará), nordeste e centro oeste; já a renda familiar (Mapa 5), com exceção do Amapá, também se apresenta mais baixa nos estados do norte e nordeste do Brasil. Densidade demográfica, consumo de saúde e educação, e renda familliar ou cobertura de saúde suplementar são dados importantes de planejamento, quando confrontados com os princípios do Sistema Único de Saúde - SUS (equidade, universalidade e integralidade). A presença do Terapeuta Ocupacional no País (Mapa 6) se dá em maior quantidade no sul e sudeste e com precariedade numérica, exceto nos estados do Rio grande do Norte, Paraíba e Pernambuco, nos estados do norte, nordeste e centro-oeste. Justaposto, nota-se evidencia da maior necessidade deste profissional nos estados do norte-nordeste e centro oeste para desenvolver ações junto à população destes estados e garantir a cobertura assistencial terapêutica ocupacional adequada. Numa correlação mais criteriosa dos dados, vemos que na análise de cobertura por número de profissionais x região x população, fica ainda mais clara a escassez de terapeutas ocupacionais no território nacional, o que também se apresenta quantificado nos dados da tabela abaixo, que evidenciam essa condição e nos alertam para o fato de o Brasil seguir a margem do que a Organização Mundial da Saúde recomenda, e da realidade assistencial dos países mais desenvolvidos. Ainda assim, por mais que se pese o fator econômico, ou por qualquer outro parâmetro que se queira referenciar, a condição não deixa de ser grave, onde a população figura como grande prejudicada.


Tabela 2. Disposição dos dados para análise de Cobertura (região x população x número de profissionais).

Diante dessa realidade, incentivamos os Terapeutas Ocupacionais a ocuparem espaços ainda não explorados, haja vista que nesta situação, como ocorre com outras categorias profissionais, a valorização financeira e empregabilidade são condição sine qua non. Em consonância a esta análise, urge a necessidade do poder público (Saúde, Educação e Assistência Social) fomentarem políticas públicas e estratégias para aumento do número de terapeutas ocupacionais na assistência à população, inclusive com apoio às Instituições de Ensino Superior para mais cursos e vagas; dos Conselhos regionais e Conselho Federal para o reconhecimento das especialidades, o fortalecimento e validação das ações do Terapeuta Ocupacional, bem como a normatização, criação e divulgação dos procedimentos operacionais padrão dentro das especialidades que assim permitem; e da população em buscar seu direito a uma atenção integral, onde a presença do terapeuta ocupacional é imprescindível; e finalmente, sustentarmos a nossa profissão e a embasarmos com evidencias científicas é talvez o maior desafio dos próximos anos. Para tanto, é importante que nossas associações de categoria sejam protagonistas nesse papel.


6 - Considerações Finais. Contextualizar a Terapia Ocupacional no cenário nacional, assim como contextualizar a própria prática da Terapia Ocupacional, envolve a compreensão acerca da identidade profissional e de fato o entendimento de até que ponto conseguimos sensibilizar profissionais e população acerca da complexidade de nossa atuação. Falar de uma forma clara para as pessoas sobre quem somos, como atuamos, e conceituar de uma forma simples e didática o instrumento da Terapia Ocupacional – a análise da atividade humana, para que uma pessoa possa associar uma questão de sua rotina ou cotidiano, à intervenção do terapeuta ocupacional, pode ser um caminho. No imaginário popular, por exemplo, uma dieta pode remeter a pessoa ao nutricionista, assim como uma entorse pode remeter ao fisioterapeuta. E assim poderíamos citar outras profissões que já possuem a identidade forte quanto ao fazer que lhes caracterizem. Na Terapia Ocupacional, consolidar a identidade ainda é uma busca. Trabalhamos com os preceitos da ocupação humana, fazer humano, rotina, cotidiano, dentre tantos outros conceitos que utilizamos para explicar às pessoas o que fazemos e o que permeia nossa atuação. Todavia, nós profissionais sabemos da complexidade da nossa prática, e diante disso, desistimos de tentar explicar ou partimos para a evidência clinica, expressa pela prática profissional. Num contraponto a essa complexidade, o próprio nome da profissão traz em si um estigma difícil de ser “desconstruído”... A idéia do ocupar por ocupar, o que acaba sendo mais um problema. Com a experiência e a formação continuada, passamos a considerar mais claramente a ciência por traz dos fatos. Refletir sobre a Ocupação Humana, e o quanto essa ciência influencia a população em geral, bem como a nossa atuação enquanto terapeutas ocupacionais, pode auxiliar nesse processo de sensibilização para a identidade da Terapia Ocupacional. Em nossa atuação profissional, somos constantemente observados (pacientes, familiares, outros profissionais...), e considero esse um importante momento de divulgação do nosso fazer. Como exemplo, compartilho um atendimento especifico do Programa Melhor em Casa (do SUS), localizado na Zona Norte da cidade de São Paulo. Esse programa se dá pela intervenção domiciliar, onde acessamos uma diversidade enorme de contextos. Na avaliação de um Senhor Idoso, 71 anos de idade, com


diagnóstico de Trauma Crânio Encefálico (por queda de própria altura no banheiro de seu domicilio), constatei um quadro de dependência moderada em suas Atividades Básicas da Vida Diária - ABVD, e déficit funcional por diminuição do grau de forca muscular e de amplitude de movimento dos membros superiores (alta da internação recente). No momento da visita domiciliar, o paciente estava acompanhado de sua esposa. A avaliação foi realizada, e como conduta, antecipei orientações acerca de adaptação ambiental, maior participação nas ABVD, importância de posicionamento adequado no leito e cadeira de rodas, além de mudanças de decúbito (condutas para objetivos terapêuticos ocupacionais). Durante todo o momento da avaliação, foi reforçado que ali estava ocorrendo um atendimento de Terapia Ocupacional, que era realizado por um terapeuta ocupacional, e quais eram os objetivos terapêuticos ocupacionais ali propostos. O resultado foi excelente. Ao final do atendimento, a esposa do paciente, ao ser questionada pelo filho que ali chegara naquele instante, que Terapia Ocupacional era a profissão que trabalhava com o Cotidiano! Talvez esse seja realmente um caminho, mas certamente não deve ser considerado o único. Estendendo essa discussão, a descrição acima me remete a uma recente supervisão prestada a uma profissional terapeuta ocupacional da rede de Atenção à Saúde, de um Município do Estado de São Paulo.Nessa supervisão, como em tantas outras, as questões colocadas foram: - O que realmente faz o Terapeuta Ocupacional no programa “X”? - Como posso organizar a minha prática no programa “X”? - O que fazer para que a equipe entenda o meu trabalho e atribuições? Esse entendimento depende das variáveis interferentes do processo de trabalho como terapeuta ocupacional, bem como do perfil, propósito ou características do meio de interação ou ambiente de relação. Essa correlação é o norte que dirige a exposição de evidências e “boas práticas” profissionais. Nesse caminho, temos o conceito de trabalho em “rede”, como por exemplo, a Rede de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde, citada anteriormente. O conceito de trabalho em rede nos remete diretamente a outro conceito denominado “matriciamento”. Como descrito no texto do “Portal Educação”: “Entende-se por matriciamento, o suporte realizado por profissionais e diversas áreas especializadas, dado a uma equipe


interdisciplinar com o intuito de ampliar o campo de atuação e qualificar suas ações. Ou seja, matriciamento ou apoio matricial é um novo modo de produzir saúde em que duas ou mais equipes, num processo de construção compartilhada, criam uma proposta de intervenção pedagógico-terapêutica. E essa relação amplia a possibilidade de realizar a clínica ampliada e a integração ou diálogo entre diferentes especialidades e profissões, onde o conhecimento a cerca de cada profissão é essencial para que essa rede realmente funcione nos parâmetros de eficiência e efetividade desejados”. (Ministério da Saúde, 2011)

Em resumo, quanto maior o matriciamento entre os serviços, inclusive considerando os diferentes níveis de atenção, mais fortalecida a rede, e mais eficiente a estratégia ou a gestão; eficiência essa que deve ser mensurada a partir das variáveis pautadas, com base nos resultados alcançados. Basicamente, é uma questão de REFERÊNCIA e CONTRA-REFERÊNCIA, como preconiza o SUS, e efetivá-la deve ser responsabilidade de cada profissional inserido nesse processo. Por outro lado, dada a complexidade das demandas de Educação, Saúde e Assistência Social, e da própria complexidade do ser humano, a falta de matriciamento e consequente fragmentação da rede, não só leva a ineficiência dos serviços, como a desorganização e descaracterização dos mesmos, além da frustração dos profissionais. O reflexo disso se dá na falta de atenção às demandas e na formação de filas infindáveis. Cabe ressaltar ainda, que segundo a Organização Mundial da Saúde - OMS, o número correto de Terapeutas Ocupacionais é 1(um) profissional para cada 1.000 (mil) habitantes, e como vimos anteriormente, o Brasil está muito aquém dessa realidade. O conceito de rede está intimamente ligado as prerrogativas dos serviços, que por sua vez estão intimamente ligados às prerrogativas profissionais. E assim, já temos parâmetros para responder as questões inicialmente pautadas. E finalmente, como parte de uma análise criteriosa para o entendimento ou diagnóstico contextual, apresentamos o Geoprocessamento, onde dados valiosos podem ser compilados e disponibilizados para uma avaliação e reflexão do contexto atual da profissão e de possíveis indicadores que justifiquem parte das dificuldades de crescimento e consolidação da profissão no país. Avaliar a distribuição populacional nos permite ter uma base para


planejamento da cobertura da atenção, quando correlacionado com a distribuição dos programas e serviços. Evidenciar a população que paga por saúde e educação, por exemplo, permite que o gestor ou o profissional estabeleça prioridades na atenção, quando correlacionado com as demandas igualmente avaliadas por região. Saber onde há a cobertura de saúde suplementar, auxilia no direcionamento/investimento dos recursos públicos, assim como o conhecimento da renda familiar por região, Estado ou Município. E por fim, nessa breve tomada de dados geoprocessados, analisar a distribuição dos profissionais numa correlação com todos os cenários acima descritos, dá um indicador quanti-qualitativo de INTEGRALIDADE na atenção, evidenciando inclusive a necessidade de inserção de maior número de profissionais no cenário como um todo, o que certamente envolve o número e a distribuição das instituições de ensino superior.

Referência Bibliográfica (sugerida para consulta).

1- BIANCHI, P.C.; MALFITANO, A.P.S. Formação graduada em Terapia Ocupacional. Rev. Ter Ocup Univ São Paulo. 2017 maio/ago. 28(2): 135-46. Disponível em: HTTPS://www.revistas.usp.br/rto/article/viewFile/120273/134856 (acesso em 28/03/2018)

2- O que é Atenção Básica? Disponível em:http://dab.saude.gov.br/portaldab/smp_o_que_e.php(acesso em 28/03/2018)

3- Governo do Brasil. Disponível em:http://brasil.gov.br/barra#acesso-informacao(acesso em 28/03/2018)

4- FONSECA, J. M.G. Compreendendo o que é matriciamento. Disponível em:www.portaleducacao.com.br/conteudo/artigos/psicologia/compreendendo-o-que-e-matriciamento/49963 (acesso em 28/03/2018)

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III - AQUECIMENTOINTRODUÇÃO À CIÊNCIA OCUPACIONAL.

Otavio Augusto de Araujo Costa Folha

1. Considerações Iniciais. Este capítulo pretende apresentar, de forma introdutória, a Ciência Ocupacional e suas potenciais contribuições para a Terapia Ocupacional no contexto brasileiro. No entanto, faz-se necessário elucidar primeiro a minha aproximação com esta disciplina acadêmica. Talvez, por meio deste relato, outras pessoas, como alunos de graduação e terapeutas ocupacionais, encontrem ressonâncias em suas dúvidas e inquietações individuais acerca dos fundamentos teóricos da nossa profissão. Ainda enquanto aluno de graduação em terapia ocupacional na Universidade do Estado do Pará, o meu interesse pelas teorias de base da profissão foi despertado. A diversidade de possibilidades de áreas de atuação com variados públicos e em diferentes condições, o leque de procedimentos e recursos, de objetivos de intervenção e do suporte teórico utilizado para fundamentar as boas práticas, foi a força motriz que impulsionou o meu interesse acerca das teorias de base que sustentam singular diversidade. Quais conceitos e teorias são desenvolvidos e utilizados pela profissão, que possibilitam tamanha variedade na prática profissional? Essa passou a ser uma questão central em minha formação.Ao buscar respostas para esta questão, o lugar comum que encontrei, entre as várias produções existentes, foi a compreensão da intricada relação entre o ser humano e suas ações na vida cotidiana. A partir de então, pareceu central que, enquanto terapeuta ocupacional, era essencial aprofundar os meus conhecimentos sobre o ser humano, seus fazeres diários e sua relação com outros elementos que constituem a vida humana, como o ambiente, as condições sociais e de saúde e as diferentes formas de existir na sociedade. Nesse período, em conversas e debates com outros alunos, professores e profissionais que atuavam na assistência, percebi que


algumas dúvidas e inquietações não eram só minhas. Elas também germinavam em outros colegas da área. Juntos então passamos a estudar e pesquisar sobre as produções que abordavam esta temática. Focamos inicialmente em estudos e autores nacionais. De imediato, identificamos que eram raras as pessoas que se dedicavam e se atreviam a produzir conhecimentos sobre o ser humano e suas ações na vida cotidiana no cenário nacional. Era mais frequente a utilização de conceitos e teorias desenvolvidas em outros países ou, quando produzidos no cenário brasileiro, estes conceitos e teorias eram baseados em conhecimentos de outros campos do saber, tais como, psicologia, sociologia, educação, saúde coletiva, etc. Por entendermos, ainda, que a produção nacional não tinha como foco central o que estávamos buscando, lançamo-nos na aventura de conhecer o que a literatura internacional da profissão abordava sobre o assunto. Identificamos assim, que muitos terapeutas ocupacionais em outros países produziram e responderam questões semelhantes às nossas. Percebemos que, embora semelhantes e passíveis de diálogo, estas questões não eram suficientes para dar conta de nossas demandas vivenciadas na prática profissional. Elas eram, na maioria das vezes, materializadas em modelos teóricos adequados a outras realidades de prática profissional vivenciadas em outros contextos e condições. No entanto, nesse momento, tomamos conhecimento da existência de uma disciplina acadêmica, germinada próxima aos princípios e valores de base da terapia ocupacional, que estava sendo desenvolvida por terapeutas ocupacionais de vários países, inclusive na América Latina, a chamada Ciência Ocupacional. Entendendo que esta disciplina poderia ser um campo fértil de produção de conhecimento acerca do ser humano, suas ocupações e sua relação com a vida cotidiana, possibilitando o desenvolvimento e aprimoramento de teorias e práticas germinadas e adequadas às nossas realidades de prática. Assim, realizamos, em 2009, um curso de formação em Ciência Ocupacional na Universidade do Chile, evento este identificado por Wicks (2012) como o primeiro evento do tipo na América do Sul. Desde então, temos buscado desenvolver e estabelecer diálogos entre a disciplina, os saberes teóricos brasileiros e nossas realidades de prática. Como fruto desse processo, desenvolvemos o Laboratório de Estudos em Ciência da Ocupação (2), grupo de estudo que mais tarde foi institucionalizado como Grupo de Pesquisa em Ciência da Ocupação no

45III - AQUECIMENTO

Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). Atualmente, este grupo é vinculado ao Curso de Graduação em Terapia Ocupacional da Universidade Federal do Pará (3). Decorreu também deste período inicial o desenvolvimento de uma pesquisa acerca do modo como terapeutas ocupacionais da região compreendiam conceitos centrais da profissão, como o de ocupação, e como os relacionavam à sua prática profissional (4). Desde então, temos tentado articular e produzir conhecimento na interface entre os saberes desenvolvidos na ciência ocupacional e as demandas relacionadas à terapia ocupacional em nossos contextos teóricos e práticos. A seguir, apresento uma breve compreensão histórica do desenvolvimento desta disciplina acadêmica. Inicialmente, esboço alguns conceitos e estratégias de produção de conhecimento desenvolvidos no âmbito da ciência ocupacional. Por fim, apresento, sem buscar um esgotamento, algumas possíveis contribuições dessa ciência como mais uma alternativa para a fundamentação teórica e metodológica na profissão no cenário brasileiro.

2. Contexto Histórico e Desenvolvimento da Ciência Ocupacional. No âmbito internacional, mais particularmente no contexto norte-americano, sabe-se que inicialmente a prática de terapia ocupacional era sustentada em crenças e hipóteses sobre os benefícios do fazer algo, do ocupar-se para a “saúde e equilíbrio” das pessoas e da sociedade (5). Estas crenças e hipóteses eram derivadas de movimentos sociais e filosóficos precursores e eram colocadas em prática por pessoas de diferentes ramos do conhecimento (5; 6). Às primeiras gerações de terapeutas ocupacionais foi colocado o desafio de demonstrar a efetividade das ações profissionais da nova categoria, oriundo principalmente dos contextos históricos, econômicos e sociais da primeira metade do século XX e dos modelos médicos, psicológicos e científicos vigentes. A necessidade de desenvolvimento dos alicerces teóricos e metodológicos passou a ser uma questão de sobrevivência da profissão. Como resposta imediata, a produção de conhecimento na profissão se deu da prática à teoria. As primeiras gerações de terapeutas ocupacionais buscaram estruturar suas ações em conhecimentos oriundos de outros campos do saber (5). O desenvolvimento dos primeiros


modelos teóricos da profissão foi fruto desse período inicial de produção de conhecimento teórico e prático, estruturado, principalmente, por conceitos advindos dos conhecimentos predominantes na medicina e psicologia, entre outras áreas do saber (7). No entanto, ao mesmo tempo em que produziu ancoragens teóricas e práticas que permitiram a aproximação com outros campos e a “validação” de suas ações, o conhecimento produzido pelos terapeutas ocupacionais distanciou-se das crenças e hipóteses iniciais da profissão sobre os benefícios do ocupar-se, do fazer algo, para a saúde humana (7). Este “fazer algo”, foi decomposto em componentes motores, sensoriais, psicológicos e sociais. Dessa forma, as ações profissionais, materializadas pelos instrumentos de avaliação, técnicas e procedimentos, e objetivos de intervenção, passaram a ser direcionadas cada vez mais para este enfoque, dificultando uma compreensão do foco central da profissão (8).Como consequência dessa produção de conhecimento e suas implicações para a constituição e consolidação da profissão, vários terapeutas ocupacionais nas décadas de 60 e 70, debateram e refletiram sobre a necessidade de retomar os valores iniciais da profissão, de sua visão holística e integrada do ser humano e dos benefícios do ocupar-se para a vida humana (5; 9). No entanto, agora era necessário desenvolver fundamentos próprios da área, fruto de pesquisas, práticas e teorias germinadas no próprio campo (8), bem como era primordial o desenvolvimento de uma terapia ocupacional autêntica (9). Foi a partir dessa época, no final de década de 70 e início dos anos 80, que surgiram os primeiros conceitos e teorias para auxiliar na sustentação da prática profissional, desenvolvidas por terapeutas ocupacionais e alicerçadas no próprio campo (10). Estes profissionais lançaram-se individualmente e/ou em pequenos grupos de trabalho no desenvolvimento dos primeiros modelos teóricos focados sobre as ocupações humanas (11). Também é consequência desse período o desenvolvimento de uma disciplina acadêmica com potencial para dar suporte à prática profissional da terapia ocupacional, a já citada “ciência ocupacional” ou “ciência da ocupação”. Dessa forma, como afirmam Molineux e Witheford (2012), acredita-se que o desenvolvimento da ciência ocupacional não está relacionado a um aspecto repentino da história da terapia ocupacional, mas sim a um processo de amadurecimento de reflexões acerca da necessidade de uma disciplina específica da profissão. Segundo estes autores, um fato que

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contribuiu para esta perspectiva é que desde o seu surgimento formal enquanto profissão, por meio da sociedade para a promoção da terapia ocupacional em 1917, e mais tarde transformada na Associação Americana de Terapia Ocupacional, foi o estudo do conhecimento científico sobre a ocupação esteve entre os seus objetivos principais (8; 12). Atribui-se o surgimento formal da disciplina “ciência ocupacional” ao início do programa de doutorado do Departamento de Terapia Ocupacional da Universidade do Sul da Califórnia (USC), nos Estados Unidos, em 1989 (13) e à primeira publicação que apresentou a nova disciplina (14). Segundo Pierce (2012), as idéias sobre uma ciência da ocupação foram nutridas na teoria do comportamento ocupacional desenvolvida por Mary Reilly na década de 1960. Enquanto coordenadora do Departamento de Terapia Ocupacional dessa universidade, a professora Reilly influenciou na trajetória de pesquisa e prática de muitos alunos que mais tarde fizeram contribuições importantes para compreensão da ocupação para a terapia ocupacional. Este departamento tinha como forte característica o uso da ocupação na prática (15). Ainda segundo Pierce (2012; 2014) em 1976, a professora Elizabeth Yerxa assumiu a coordenação deste departamento, tendo como um de seus objetivos o desenvolvimento de uma contribuição singular da terapia ocupacional. Durante esta década, os docentes desse departamento submeteram uma proposta de doutorado em terapia ocupacional que foi recusada pela universidade. Para obter aprovação de um novo programa, era necessário ter um departamento altamente produtivo e focado na criação de uma nova disciplina. Assim, na década de 80, Yerxa e os professores do departamento realizaram consultorias e formações com acadêmicos e pesquisadores “de ponta” em várias áreas do conhecimento acerca de temas, métodos de pesquisa, estratégias de financiamento, publicação e colaboração científica no intuito de delinear um projeto de nova disciplina científica. No final dessa década, o projeto de um novo programa foi delineado e o objetivo de aprovação de um doutorado autêntico e focado na ocupação foi alcançado, tendo o departamento obtido financiamento para o seu desenvolvimento. Nesse processo, a professora Yerxa se aposentou e a terapeuta ocupacional Florence Clark assumiu a tarefa de coordenar o início desta nova disciplina em 1989 (16; 15). Assim, a então professora Yerxa coordenou a primeira publicação sobre a “ciência ocupacional”, em uma edição especial do periódico Occupational Therapy in Health Care, em 1989 (14).


Em 1991, Clark e colaboradores publicou no periódico American Journal of Occupational Therapy o primeiro artigo que apresentou o potencial de uma ciência básica para a prática da terapia ocupacional (17). Ainda nesses anos, tiveram início os primeiros eventos de ciência ocupacional, inclusive com o apoio de renomados cientistas de várias áreas do saber para auxiliar no desenvolvimento da nova disciplina (16). É importante destacar que, durante este período, a ciência ocupacional também se desenvolveu em outros países, como por exemplo, na Austrália sob a liderança da terapeuta ocupacional Ann Wilcock. Nesse caso, em especial, o surgimento da disciplina não esteve diretamente ligado aos estudos sobre a prática da terapia ocupacional, e sim, foram estruturados no contexto da saúde comunitária visando apresentar perspectivas populacionais capazes de auxiliar no sistema de saúde do país (16; 15). Em 1993, sob a liderança de Wilcock, foi lançado o primeiro periódico especializado da disciplina, que foi intitulado de Journal of Occupational Science: Australia, que nos dias atuais chama-se Journal of Occupational Science, o qual possui o foco sobre a divulgação de pesquisas interdisciplinares sobre as ocupações (16). Atualmente, observa-se o desenvolvimento da ciência ocupacional em vários países na América do Norte, Europa, Oceania, Ásia e também na América do Sul, principalmente no Chile, e mais recentemente no Brasil (1). Em alguns países, essa disciplina tem sido bastante difundida, em outros, seu valor tem sido relativizado, pouco compreendido e tensionado (18). No que diz respeito à relação com a terapia ocupacional, é importante destacar que o desenvolvimento da ciência ocupacional associado à profissão nunca foi unanimidade entre os pesquisadores no cenário internacional (13). Inúmeros debates acerca das implicações positivas e negativas da disciplina para a profissão ocorreram desde o seu surgimento (19; 20). No entanto, embora nos dias atuais coexistam diferentes perspectivas acerca disciplina (21), o seu desenvolvimento ainda é fortemente relacionado e produzido por pesquisadores no âmbito da terapia ocupacional, conforme evidenciado por revisões de literatura no campo (22; 23; 24).

3. Crescimento e Desenvolvimento da Ciência Ocupacional.

A ciência ocupacional surgiu como uma disciplina emergente e focada no estudo do ser humano enquanto “um ser ocupacional” (14), e

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sua relação com a fundamentação teórica da terapia ocupacional foi um importante marcador inicial (17; 15). A ocupação é o constructo central da disciplina (17) e suas relações com a saúde, inclusão e participação das pessoas são elementos fundamentais (10; 25). Acredita-se que atualmente a disciplina está em pleno processo de amadurecimento e consolidação (26; 15). E um dos modos de averiguar o desenvolvimento do campo, é com base na análise da formação de pessoas e organizações para atuar no mesmo. Pierce (2012) informa que o desenvolvimento da disciplina tem ocorrido dentro da academia. Assim, a primeira turma do programa de doutorado em ciência ocupacional Universidade do Sul da Califórnia foi composta por 7 pessoas (15). Atualmente, existem diversos programas de graduação e pós-graduação em ciência ocupacional em vários países (16; 1). Inúmeros departamentos de terapia ocupacional nas universidades passaram a incluir o nome “ciência ocupacional” em suas denominações (16). Aldrich, Gupta e Rudman (2017) identificaram que mais de 100 pessoas que se graduaram em ciência ocupacional a partir de instituições acadêmicas nos Estados Unidos e Canadá. No que diz respeito às instituições e organizações, existem no mundo várias associações e sociedades científicas voltadas para a promoção da ciência ocupacional (16; 1). Entre elas, destaca-se a Sociedade Internacional para a Ciência Ocupacional (International Society for Occupational Science, ISOS), que é uma sociedade que advoga por um mundo “ocupacionalmente justo”, um mundo no qual “as pessoas têm oportunidades e escolhas para fazer as coisas que elas precisam e querem fazer” (1). Como um de seus objetivos, esta sociedade visa congregar uma rede mundial de indivíduos e instituições comprometidas com pesquisa e educação sobre ocupação e sua relação com saúde e o desenvolvimento das sociedades (1), bem como favorecer o desenvolvimento de pesquisa e da formação em ciência ocupacional nas maiores universidades do mundo (27). Hoje em dia, a ciência ocupacional tem sua relevância reconhecida pela Federação Mundial dos Terapeutas Ocupacionais (28) e seus estudos são utilizados como base no delineamento dos padrões internacionais de formação em terapia ocupacional (12; 1). Uma outra forma de se compreender o crescimento e a consolidação da disciplina no contexto mundial é por meio da produção de conhecimento que tem sido desenvolvida a partir dela. A evolução da publicação de livros e artigos, por exemplo, é um meio efetivo para se


compreender este processo (15). Em 1996, o primeiro livro sobre o assunto foi publicado, Occupational Science: The evolving discipline (10). Em 1998, a partir de seu doutorado no âmbito da saúde comunitária, Wilcock (1998) publicou o segundo livro da área, intitulado An Occupational Perspective of Health. Desde então, outros livros têm sido publicados no âmbito dessa disciplina, alguns focados principalmente em teorias e pesquisa sobre a relação entre o ser humano e suas ocupações, tais como: The meaning of everyday life (29), Occupation by design: Building therapeutic power (30), Introduction to Occupation: The Art and Science of Living (31), Occupational Science in the service of Gaia (51), Life Balance: Multidisciplinary and Research (32), Occupational Science: Society, Inclusion, Participation (33), Transactional Perspectives on Occupation (34). Já outros, têm focado a contribuição da ciência ocupacional para a terapia ocupacional, como por exemplo, Occupation for Occupational Therapists (35) e Occupational Science for Occupational Therapy (15). O crescimento e o amadurecimento da ciência ocupacional também podem ser visualizados pelo aumento do número de pesquisas e trabalhos acadêmicos publicados em periódicos especializados e apresentados em eventos acadêmicos. O Journal of Occupational Science têm estado em atividade desde 1993 (12; 16). Este periódico aumentou seu número de edições por ano em 2010, indicando claramente o aumento da publicação na área (1). É importante destacar também que outros periódicos no âmbito da terapia ocupacional têm dedicado números especiais para divulgação da ciência ocupacional, tais como, The American Journal of Occupational Therapy, The Scandinavian Journal of Occupational Therapy e Work (16). Na América Latina, algumas revistas científicas, como os “Cadernos Brasileiros de Terapia Ocupacional” e a “Revista Chilena de Terapia Ocupacional”, trazem em seu escopo a publicação de assuntos relacionados à disciplina. Em relação ao conhecimento produzido no interior da ciência ocupacional e divulgado por meio dos artigos publicados, alguns estudos têm sido realizados. Como no caso de Molke, Rudman e Polatajko (2004), que compararam dois períodos de produção de artigos, 1990 e 2000, no intuito de descrever e analisar criticamente o crescimento e o desenvolvimento desse campo. Estes autores identificaram um aumento no número de publicações, bem como uma maior variabilidade de periódicos que publicaram trabalhos e pesquisas relacionados à

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disciplina, e da afiliação dos autores no que diz respeito ao país e o campo profissional de origem. Glover (2009) realizou uma análise quantitativa dos artigos publicados, entre 1996 e 2006, sobre a ciência da ocupação, e também identificou um aumento no número de artigos publicados, com predomínio de difusão no periódico Journal of Occupational Science. Este trabalho detalhou os principais tipos de estudo, as abordagens de pesquisa predominantes, a orientação disciplinar dos autores, o público estudado, entre outros aspectos (23). Em outro estudo, Pierce et al (2010) analisou os trabalhos apresentados durante um período de cinco anos nos encontros anuais da Sociedade de Ciência da Ocupação nos Estados Unidos e caracterizaram os trabalhos apresentados neste país quanto aos tipos de estudo, perspectiva teórica e sua relação com a terapia ocupacional, público abordado e foco de pesquisa em relação às ocupações. Mais recentemente, Aldrich, Gupta e Rudman (2017) analisaram 101 trabalhos relacionados ao doutoramento em programas de pós-graduação em ciência ocupacional nos Estados Unidos e Canadá. Este estudo forneceu importantes reflexões sobre o propósito na disciplina no que diz respeito à produção de conhecimento sobre as ocupações e o ser humano como ser ocupacional. Cabe ressaltar que todos os estudos e pesquisas acima apresentados possibilitaram informações sobre os principais focos e estratégias de pesquisa produzida ao longo do desenvolvimento da ciência ocupacional.

4. Focos e Estratégias de Pesquisa em Ciência Ocupacional.

O desenvolvimento de conhecimentos sobre a ocupação e o reconhecimento dos seres humanos como “seres ocupacionais”, têm sido adotados como foco central da ciência ocupacional (21). Com base nessa premissa e na produção do conhecimento desenvolvidos ao longo do tempo, observa-se, assim como também detectado por Molineux e Whiteford (2012), que caminhos diferentes têm sido preferidos por alguns pesquisadores. Inicialmente, as publicações em ciência ocupacional incluíam predições e apresentações do que a disciplina deveria ser e como deveria se desenvolver (16). Mais tarde, pesquisas focadas sobre a análise da produção bibliográfica detectaram algumas características e tendências (36; 22; 23; 24; 21).


Hocking (2000) apresentou uma estrutura conceitual inicial para analisar o conhecimento gerado por esta ciência. Baseada na compreensão do papel central da ocupação, essa autora vislumbrou três grandes focos de pesquisa. O primeiro foco aborda os “elementos essenciais da ocupação”, tendo por propósito investigar as características e os “elementos constituintes da ocupação”. O segundo envolve a compreensão sobre os “processos ocupacionais” no intuito de desvelar como as ocupações acontecem e as experiências subjetivas dos indivíduos no que concerne ao seu envolvimento ocupacional. E um terceiro foco descrito pela autora, diz respeito à relação da ocupação com outros fenômenos, como saúde, qualidade de vida, identidade, desenvolvimento humano, políticas e estruturas sociais, entre outros (36). Além das categorias descritas por Hocking (2000), Pierce et al (2010) incluiu outra categoria possível de estudos em ciência ocupacional, aqueles voltados para a descrição de experiências gerais relacionadas à ocupação. No que concerne aos objetivos da disciplina descritos nos trabalhos publicados, Molke, Rudman e Polatajko (2004) identificaram alguns principais eixos, como a ampliação do conhecimento sobre a ocupação humana, o desenvolvimento de fundamentos teóricos para a terapia ocupacional e a contribuição da ciência ocupacional para alcançar justiça e transformação social. No que diz respeito ao público-alvo, Glover (2009) identificou em seu estudo um predomínio de pesquisas voltadas para pessoas sem algum tipo de deficiência e na faixa etária de 18 a 64 anos. Pierce et al (2010), por outro lado, identificou um predomínio de estudos desenvolvidos com mulheres, sendo adultos e idosos a faixa de idade predominante. Ao contrário dos dados de Glover (2009), Pierce et al (2010) encontrou o predomínio de pesquisas voltadas para pessoas com algum tipo de deficiência. Sobre estes aspectos, é elementar reconhecer que atualmente existem diferentes perspectivas de estudo em ciência ocupacional. Pois não há única visão de ocupação, uma teoria universal ou método de pesquisa mais adequado. Alguns autores acreditam que essas diferenças sejam decorrentes das diferentes origens da disciplina (12), do seu tipo de relação com a Terapia Ocupacional (24; 16) e das histórias pessoais e acadêmicas dos próprios pesquisadores do campo (21). Estas diferenças têm culminado em importantes debates e reflexões sobre os rumos da disciplina e têm sido consideradas como parte do seu processo de amadurecimento (1). Molineux e Whiteford (2012), com base no entendimento da

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centralidade da ocupação na vida das pessoas e da sociedade, propõem a possibilidade de estudos em ciência ocupacional em diferentes níveis, que vão do micro até o macro nível. De modo geral, para estes autores, é possível desenvolver pesquisas no âmbito dos indivíduos, das famílias, das comunidades e da população. Dessa forma, tanto as pesquisas sobre as experiências subjetivas das pessoas acerca do seu envolvimento ocupacional quanto os estudos sobre as influências sociais, políticas, econômicas e culturais acerca das ocupações de grupos e comunidades são possíveis dentro da disciplina. Esta diversidade de possibilidades se relaciona com o desenvolvimento de diferentes métodos e estratégias de pesquisa. No início, os principais focos de estudo da ciência ocupacional eram sobre a forma, a função e os significados das ocupações (10). Para tanto, os métodos de pesquisa mais frequentes eram oriundos, principalmente, das ciências sociais e se caracterizaram por abordagens predominantemente qualitativas e narrativas (37). Com o desenvolvimento de diferentes focos de pesquisa e aproximação com outras disciplinas, como é o caso de ciências biológicas, epidemiologia e saúde pública, associados à necessidade de produzir evidências para informar a prática da terapia ocupacional, ocorreu também o crescimento de abordagens quantitativas de pesquisa (38). De fato, desde o início considerou-se a necessidade de desenvolvimento de métodos de pesquisa próprios na ciência ocupacional para se adequar a natureza multifacetada das ocupações humanas (37). Atualmente, se reconhece a necessidade de adoção de um pluralismo metodológico com a utilização de abordagens quantitativas, qualitativas e mistas (12), bem como a utilização de diferentes técnicas, como entrevistas, métodos visuais e estudos do uso do tempo, entre outros, para subsidiar as diferentes possibilidades de investigação. Sobre este aspecto, Pierce (2012; 2014) apresentou uma proposta de organização dos estudos da disciplina em quatro diferentes níveis interdependentes de tipos de pesquisa, e que estão fortemente associados aos diferentes focos de estudo. Em uma esfera mais básica, no primeiro tipo, situam-se os estudos descritivos, aqueles voltados para descrever e explorar os diferentes aspectos e contextos das ocupações e as experiências e significados das pessoas derivadas do seu envolvimento nessas ações. O segundo tipo envolve os estudos relacionais, nos quais se situam pesquisas que relacionam o envolvimento das pessoas em ocupações com conceitos e aspectos geralmente oriundos de outras disciplinas, como


deficiência, saúde, cultura, identidade, entre outros. O terceiro tipo de pesquisa em ciência ocupacional, denominado de pesquisa preditiva, amplia as descobertas da pesquisa descritiva e relacional no intuito da identificação de padrões de ocupação nas populações e as influências temporais, espaciais e sociais dos diferentes contextos. Por fim, o quarto e último tipo de investigação envolvem os estudos prescritivos, onde avaliam o impacto de práticas baseadas na ocupação. Estes tipos de estudo têm sido principalmente desenvolvidos no âmbito da terapia ocupacional (16). É oportuno reconhecer que os diferentes focos e tipos de pesquisa apresentam contribuições elementares para a ampliação do conhecimento sobre o homem e suas ocupações na vida cotidiana. No entanto, também apresentam contribuições e limitações importantes no que diz respeito à adequação de seus achados aos diferentes cenários de prática da terapia ocupacional.

5. Interfaces entre Ciência Ocupacional e Terapia Ocupacional: Possibilidades de Contribuição aos Fundamentos Teóricos e Metodológicos da Profissão.

Recentes demandas para avaliar os impactos da pesquisa desenvolvida na disciplina, tais como suas influências conceituais, simbólicas e instrumentais, têm sido levantadas (39). De fato, desde o seu surgimento, vários autores têm buscado elucidar os impactos da ciência ocupacional tanto para a teoria, quanto para a prática da terapia ocupacional, seja como campo de conhecimento básico ou no aplicado (14; 17; 10). Molineux e Whiteford (2012) descrevem algumas contribuições encontradas na literatura, entre eles, fornecer suporte teórico para a prática profissional dos terapeutas ocupacionais, melhorarem os serviços ofertados e desenvolver novas possibilidades de prática, ampliar o conhecimento acerca dos seres humanos como seres ocupacionais, aprofundar os conhecimentos sobre a relação entre ocupação e saúde. Alguns estudos desenvolvidos no âmbito da disciplina têm auxiliado na ampliação de compressões acerca da ocupação, como no desenvolvimento de diferentes significados (11), na influência de aspectos hegemônicos de determinados grupos populacionais, culturas e instituições sociais acerca dos modos de compreensão sobre este constructo (40), de suas repercussões sobre a prática profissional (41) e na

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ruptura de visões predominantemente positivas do seu envolvimento (42). Alguns autores têm buscado apresentar as contribuições da ciência ocupacional para o desenvolvimento de uma perspectiva ocupacional sobre o ser humano (43), para o raciocínio clínico (44) e para a prática profissional dos terapeutas ocupacionais (2). Outros estudos têm demonstrado a efetividade de conceitos e teorias desenvolvidas no âmbito da disciplina na sustentação de práticas de terapia ocupacional com diferentes públicos, entre eles, idosos (45), adultos com lesão na medula espinhal (46) e diabéticos (47). No cenário brasileiro, alguns trabalhos também têm sido desenvolvidos no contexto da disciplina. Magalhães (2013) apresentou importantes reflexões sobre as compreensões e os conceitos acerca de ocupação e atividade na literatura internacional. Costa et al (2017) detalham algumas possíveis compreensões de ocupação e suas implicações para a terapia ocupacional. E de forma mais específica, baseado na compreensão dos significados ocupacionais, Araújo, Oliveira e Jaramillo (2014), apresentam uma valiosa relação entre ocupação e espiritualidade e suas implicações para a prática profissional. Ainda no contexto nacional, pesquisas, principalmente com enfoques descritivos e relacionais (16) têm sido desenvolvidas no âmbito da disciplina. Por exemplo, Monteiro et al (2014) buscaram identificar os significados das ocupações de pessoas após acidentes por queimaduras. Com este mesmo grupo de pessoas, Costa, Oliveira e Côrrea (2017), descreveram as principais repercussões em sua forma ocupacional. Em outro estudo, Castro et al (2017) visou compreender os significados das atividades de grupo para usuários de Centro de Atenção Psicossocial. Estes são apenas alguns exemplos de estudos desenvolvidos sob perspectivas germinadas no campo da ciência ocupacional. Vários conceitos e teorias têm sido desenvolvidos e aprofundados no interior da disciplina, como os de forma, função e significado ocupacional, ocupação compartilhada, justiça ocupacional, lacuna ocupacional, possibilidades e necessidades ocupacionais, entre outros, mas sua apresentação e detalhamento fogem ao escopo deste capítulo. No entanto, diante das diferentes realidades existentes no Brasil é possível levantar algumas possibilidades de contribuição de estudos gerados sob preceitos da disciplina. Por exemplo, um dos principais problemas de saúde da população brasileira atualmente está relacionado ao aumento da incidência e da prevalência de doenças crônicas, como hipertensão arterial, diabetes, entre outras.


Com base na estruturação apresentada por Molineux e Whiteford (2012) e Pierce (2012; 2014), algumas questões podem ser levantadas, tais como: no nível individual, quais as características das ocupações de pessoas com hipertensão arterial? No nível familiar, como uma condição crônica de saúde pode influenciar nas ocupações desempenhadas pelos membros de uma família? No nível comunitário e populacional, como contextos sociais, políticos, econômicos e culturais inibem ou possibilitam o envolvimento das pessoas em suas ocupações? E de que forma tal fato pode estar relacionado ao envolvimento em fatores de risco para o desenvolvimento de doenças crônicas, como sedentarismo, a ausência de hábitos alimentares saudáveis, tabagismo, entre outros? Por outro lado, de que maneira práticas baseadas nas ocupações destas pessoas podem melhorar sua condição de saúde e participação na sociedade, bem como contribuir para melhoria da qualidade do viver e da participação da população em geral? Tais pesquisas podem auxiliar na prática dos terapeutas ocupacionais junto a estes públicos.

6. Considerações Finais. Este capítulo visou apresentar uma visão geral da constituição e do desenvolvimento da ciência ocupacional, bem como dos seus focos e estratégias de pesquisa. Além disso, objetivou apresentar algumas potenciais contribuições para a prática da terapia ocupacional. Em virtude seu caráter introdutório não objetivou aprofundar no que se refere aos conceitos, teorias e debates desenvolvidos no âmbito da disciplina. Contudo, é válido ressaltar o histórico do seu desenvolvimento no Brasil. Questionamentos sobre as ancoragens teóricas capazes de sustentar a prática profissional também surgiram ao longo do desenvolvimento e da consolidação da profissão no contexto nacional, principalmente na década 80 e início dos anos 90. Todavia, as motivações e as respostas geradas seguiram outras trajetórias. Assim, a produção de conhecimento da terapia ocupacional brasileira seguiu outros caminhos, uma vez que os conceitos e teorias desenvolvidos em outros contextos, principalmente norte-americanos, não se adequavam às demandas da realidade brasileira. Portanto, restou necessário o desenvolvimento de caminhos próprios e genuínos alicerçados em contextos de prática da realidade nacional. Como estratégia, os terapeutas ocupacionais brasileiros também

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se lançaram na busca de conhecimentos oriundos de outras áreas do saber, sobretudo no campo das ciências sociais, reconhecida área de conhecimento em crescente expansão e consolidação no período. Assim, ocorreu, desde então, um distanciamento entre a produção de conhecimento no âmbito nacional e internacional. No entanto, destaca-se que na última década, houve uma maior aproximação entre o contexto nacional e o internacional, principalmente em virtude de um maior intercâmbio entre profissionais de diferentes países, do avanço na produção de conhecimento (48), e nas possibilidades de acesso ao material produzido (49), bem como do envolvimento dos profissionais em programas de pós-graduação, que dentre outras demandas, incentivam o compartilhamento e a interlocução com a produção internacional (50). Neste cenário, reflexões sobre os saberes produzidos e reproduzidos novamente ganharam força. Assim, novas possiblidades de interlocução se fizeram necessárias. Neste processo, a produção do conhecimento germinado e compartilhado no âmbito da ciência ocupacional, apresenta-se como um possível e viável caminho para um novo dialogo vislumbrando o aprofundamento sobre a teoria e a prática profissional.

Referências Bibliográficas

1 - WICKS, A. The International Society for of its role in facilitating the 12 development of occupational science through international networks and intercultural dialogue. In: HOCKING, C.; WHITEFORD, G. Occupational Science: society, inclusion, participation. Wiley-BlackWell, 2012, p.163-183

2 - ARAÚJO, L.S.; CAMPOS, D.R.S.; FOLHA, O.A.A.C.; CORREA, V. A. C. Laboratório de estudos em ciência da ocupação: um espaço de produção de conhecimento em Terapia Ocupacional. In: Anais do XII Congresso Brasileiro e IX congresso latino americano de Terapia Ocupacional, 2011, São Paulo. Cadernos de Terapia Ocupacional da UFSCar. São Carlos-SP: Departamento de Terapia Ocupacional da UFSCAR, 2011. v. 19.

3 - CNPQ (2018), Diretório dos Grupos de Pesquisa do Brasil. Grupo de Pesquisa em Ciência da Ocupação. Disponível http://dgp.cnpq.br/dgp/faces/consulta/consulta_parametrizada.jsf. Acesso em 22 de Janeiro de 2018.


4 - ARAÚJO, L.S.; FOLHA, O.A.A.C. Ocupación Humana y la practica de lós terapeutas ocupacionales en la Amazonia en Pará: una perspectiva fenomenológica. Revista Chilena de Terapia Ocupacional, v.10, p.99-110, 2010.

5 - REILLY, M. Occupational therapy can be one of the great ideas of 20th century medicine. American Journal of Occupational Therapy. V.16, p.1-9, 1962.

6 - REED, K.L. Pioneering occupational therapy and occupational science: Ideas and practitioners before 1917. Journal of Occupational Science, v.24, n.4, p. 400–411, 2017.

7 - KIELHOFNER, G.; BURKE, J.P. Occupational therapy after 60 years: an account of changing identity and knowledge. American Journal of Occupational Therapy. v.31, n.10, p.675-89, 1977

8 - SCHWARTZ, K.B. History of Occupation. In: KRAMER, P.; HINOJOSA, J.; ROYEEN, C.B. Perspectives in human occupation: Participation in life. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003, p.18-31.

9 - YERXA, E.J. 1966 Eleanor Clarke Slagle lecture. Authentic occupational therapy. American Journal of Occupational Therapy, v.21, n.1, p1-9, 1967

10 - CLARK, F.A.; ZEMKE, R. Occupational Science: the evolving discipline. F.A Davis Company: Philadelphia, 1996

11 - REED, K.; HOCKING, C.; SMYTHE, L. The meaning of occupation: historical and contemporary connections between health and occupation. New Zealand Journal of Occupational Therapy. v.60, n.1, p.38-44, 2013.

12 - MOLINEUX, M.; WHITEFORD, G.E. Occupational Science: genesis, evolution and future contribution. In: DUNCAN, E. A.S. Foundations for practice in occupational therapy. 5ed. Churchill Livingstone, 2012, p. 243-253.

59III - AQUECIMENTO

13 - RILEY, J. Occupational science and occupational therapy: a contemporary relationship. In: BONIFACE, G.; SEYMOUR, A. Using Occupational Therapy Theory in Practice. John Wiley & Sons, Inc., West Sussex, Reino Unido, 2012 doi: 10.1002/9781118709634.ch14

14 - YERXA, E.J.; CLARK, F.; FRANK, G.; JACKSON, J.; PARHAN, D.; PIERCE, D. et al. An introduction to occupational science, a foundation for occupational therapy in the 21st century. Occupational Therapy in Health Care. V.6, n.4, p.1-17, 1989.

15 - PIERCE, D. Occupational Science for Occupational Therapy. Slack Incorporated: New Jersey, 2014

16 - PIERCE, D. Occupational Science: a powerful disciplinary knowledge base for occupational therapy. In: PIERCE, D. Occupational Science for Occupational Therapy. Slack Incorporated: New Jersey, 2014, p.1-10

17 - CLARK, F.; PARHAN, D.; CARLSON, M.; FRANK, G.; JACKSON, J.; PIERCE, D. et al. Occupational Science: academic innovation in the service of occupational therapy’s future. American Journal of Occupational Therapy, v.45, p. 300-310, 1991.

18 - BLANCHE, E.; HENNY-KOHLER, E. La filosofia de la terapia ocupacional, ciência ocupacional e ideologia: uma propuesta de interrelación. Revista Chilena de Terapia Ocupacional, v.2, p.10-16, 2002

19 - CLARK, F.; ZEMKE, R.; FRANK, G.; PARHAN, D.; NEVILLE-JAN, A.; HEDRICKS, C. et al. Dangers Inherent in the Partition of Occupational Therapy and Occupational Science. The American Journal of Occupational Therapy. v.47, n. 2, p.184-186, 1993.

20 - MOSEY, A.C. Partition of Occupational Science and Occupational Therapy: Sorting Out Some Issues. The American Journal of Occupational Therapy. v.47, n. 8, 1993, p.751-754

21- ALDRICH, R.M.; GUPTA, J. Academic innovation in service of” what? The scope of North American occupational science doctoral graduates’ contributions from 1994–2015, 2017


22 - MOLKE, D.K.; LALIBERTE-RUDMAN, D.; POLATAJKO, H.J. The Promise of Occupational Science: A Developmental Assessment of an Emerging Academic Discipline, 2004 23 - GLOVER, J.S. The Literature of Occupational Science: A Systematic, Quantitative Examination of Peer-Reviewed Publications from 1996-2006. Journal of Occupational Science, v.16, n.2, p.92-103, 2009

24 - PIERCE, D.; ATLER, K.; BALTISBERGER, J.; FEHRINGER, E.; HUNTER, E.; MALKAWI, S. et al. Occupational Science: A Data-based American Perspective. Journal of Occupational Science, v.17, n.4, p. 204-2015, 2010

25 - WILCOCK, A. An occupational perspective of health. (2nd Ed.). New Jersey: Slack Incorporated. 2006

26 - CLARK, F.; LAWLOR, M.C. The Making and Mattering of Occupational Science. In: CREPEAU, EB; COHN, ES; SCHELL, BA. Occupational Therapy: Willard & Spackmann. 11ed. Baltimore: Wolkers Kluver - Lippincott Williams & Wilkins, 2009, p. 2-14.

27 - International Society for Occupational Science - ISOS. Positioning for the Future: A Vision for 2016-2021. Acesso em 21 de Janeiro de 2018. Disponível em http://isoccsci.org/.

28 - WFOT, World Federation of Occupational Therapists. Position Statement Occupational Science Revised. 2016. Acesso em 18 de Janeiro de 2018. Disponível em http://www.wfot.org/ResourceCentre.aspx.

29 - HASSELKUS, B.R. The meaning of everyday life. SLACK Incorporated. 2002

30 - PIERCE, D. Occupation by design: Building therapeutic power. F.A. Davis Company. 2003

31 - CHRISTIANSEN, C.; TOWNSEND, E. Introduction to Occupation: The Art and Science of Living. Prentice Hall. 2033

32 - MATUSKA, K.; CHRISTIANSEN, C. Life Balance: Multidisciplinary and Research. Slack Incorporated. 2009

61III - AQUECIMENTO

33 - WHITEFORD, G. Occupational deprivation: Understanding limited participation. In C. H.Christiansen & E. A. Townsend (Eds.), Introduction to occupation: The art and science of living (2nd ed., pp. 303–328). Upper Saddle River, NJ: Pearson Education. (2010) 34 - CUTCHIN, M.; DICKIE, V. Transactional Perspectives on Occupation. Springer. 2013

35 - MOLINEUX, M. Occupation in occupational therapy: A labour in vain - Occupation for occupational therapists, 2004

36 - HOCKING, C. Occupational science: A stock take of accumulated insights. Journal of Occupational Science, 2000

37 - CARLSON, M.E.; CLARK, F.A. The search for useful methodologies in Occupational Science. The American Journal of Occupational Therapy. v.45, n.3, 1991, p.235-241

38 - HOCKING, C.; WHITEFORD, G. Occupational Science: society, inclusion, participation. Wiley-BlackWell, 2012

39 - PETER, N.; KOTHARI, A.; MASOOD, S. Identifying and understanding research impact: A review for occupational scientists. Journal of Occupational Science, v.24, n.3, p. 377–392, 2017

40 - KANTARTZIS, S.; MOLINEUX, M. The influence of western society’s construction of a healthy daily life on the conceptualisation of occupation. Journal of Occupational Science, v.18, n.1, p. 62-80, 2011.

41 - HAMMEL, K.W. Resisting theoretical imperialism in the disciplines of occupational science and occupational therapy. British Journal of Occupational Therapy. v.74, n°1, 27-33, 2011.

42 - KIEPEK, N.; MAGALHÃES, L. Addictions and Impulse-Control Disorders as Occupation: A Selected Literature Review and Synthesis. Journal of Occupational Science, v.18, n.3, p.254-276, 2011.

43 - NJELESANI, J.; TANG, A.; JONSSON, H.; POLATAJKO, H. Articulating an Occupational Perspective, Journal of Occupational Science, v.21, n.2, p. 226-235, 2014


44 - KRISTENSEN, H.K.; PETERSEN, K.P. Occupational science: An important contributor to occupational therapists’ clinical reasoning. Scandinavian Journal of Occupational Therapy. v.23, n.3, p. 240–243, 2016.

45 - CLARK, F.; AZEN, S.P.; ZEMKE, R.; JACKSON, J.; CARLSON, M.; HAY, J. et al. Occupational therapy for independent-living older adults: A randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association, v.278, n.16, p.1321–1326, 1997

46 - CARLSON, M.E.; VIGEN, C.L.P.; RUBAYI, S.; BLANCHE, E.I. BLANCHARD, J.; ATKINS, M. et al. Lifestyle intervention for adults with spinal cord injury: Results of the USC–RLANRC Pressure Ulcer Prevention Study. The Journal of Spinal Cord Medicine, v.17, p1-18, 2017. DOI: 10.1080/10790268.2017.1313931

47 - PYATAK, E.; CARANDANG, K.; VIGEN, C.L.P.; BLANCHARD, J.; DIAZ, J.; CONCHA-CHAVEZ, A. et al. Occupational Therapy Intervention Improves Glycemic Control and Quality of Life Among Young Adults With Diabetes: the Resilient, Empowered, Active Living With Diabetes (REAL Diabetes) Randomized Controlled Trial. Diabetes Care. Acesso em 19 de Janeiro de 2018. Disponível em http://care.diabetesjournals.org/content/early/2018/01/17/dc17-1634.full-text.pdf

48 - MAGALHÃES, L.; GALHEIGO, S.M. Enabling International Communication among Brazilian Occupational Therapists: Seeking Consensus on Occupational Terminology. Occupational Therapy International. v.17, p.13–124, 2010

49 - CRUZ, D.M.C.; VEIGA, J. Periódicos de Terapia Ocupacional e o desafio da inserção nas bases de dados internacionais. Cadernos de Terapia Ocupacional da UFSCar, v. 22, n. 2, p. 229-230, 2014

50 - MALFITANO, A.P.S. Doutorado em terapia ocupacional: desafios para a produção de conhecimento na área e sua consolidação acadêmica. Cadernos de Terapia Ocupacional da Universidade Federal de São Carlos, v. 23, n. 4, p. 683-684, 2015

51 - IKIUGU, M. Occupational Science in the service of Gaia. An Essay Describing a Possible Contribution of Occupational Scientists to the Solution of Prevailing Glob. Publishamerica Inc. 2008.

63III - AQUECIMENTO

Referências Bibliográficas (sugeridas pelo autor)

- MONTEIRO, L.S.; COSTA, E.F.; CORREA, V.A.C. Sobre o significado das ocupações após o acidente por queimaduras. Cadernos de Terapia Ocupacional da Universidade Federal de São Carlos, v. 22, n. 2, p. 305-315, 2014.

- LOPES, R.E.; CRUZ, D.M.C.; MALFITANO, A.P.S. Estamos no nosso melhor momento. Cadernos Brasileiros de Terapia Ocupacional. v.25, n.3, p. 447-448, 2017

- MAGALHÃES, L. Ocupação e atividade: tendências e tensões conceituais na literatura anglófona da terapia ocupacional e da ciência ocupacional. Cadernos de Terapia Ocupacional da Universidade Federal de São Carlos, v. 21, n. 2, p. 255-263, 2013.

- YERXA, E.J. Occupational science: A new source of power for participants in occupational therapy. Journal of Occupational Science. v.1, p.3-9, 1993.

- CASTRO, G.G.A.; SOUZA, P.L.M.M.; SOUZA, A.M.; CORREA, V.A.C. O significado das atividades grupais para usuários de um Centro de Atenção Psicossocial. Revista Interinstitucional Brasileira de Terapia Ocupacional. v.1, n.3, p.332-352, 2017

- ARAÚJO, L.S.; JÓRDAN, N.F.; MONCLUS, P.; RODRIGUEZ, O. Ciencia de la ocupación y terapia ocupacional: sus relaciones y aplicaciones a la práctica clínica. Revista Chilena de Terapia Ocupacional, v. 1, n. 11, p.79-87, 2011.

- ARAÚJO, L.S.; OLIVEIRA, I.B.S.; JARAMILLO, S.R. Espiritualidade e a prática da Terapia Ocupacional: interfaces no campo da ocupação humana. TOG (A Corunã), v.11, n.20, p.1-19, 2014.

- COSTA, E.F.; OLIVEIRA, L.S.M.; CORREA, V.A.C. Sobre a forma ocupacional após acidente por queimaduras. Cadernos Brasileiros de Terapia Ocupacional. v. 25, n. 3, p. 543-551, 2017

- COSTA, E.F.; OLIVEIRA, L.S.M.; CORREA, V.A.C.; FOLHA, O.A.A.C. Ciência Ocupacional e Terapia Ocupacional: algumas reflexões. Revista Interinstitucional Brasileira de Terapia Ocupacional. v.1, n.5, p.650-663, 2017

65

CAPÍTULO 1 INTRODUÇÃO: ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA EINTERDISCIPLINARIDADE.

Daniel Marinho Cezar da Cruz

A Organização Mundial de Saúde (OMS), por meio da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) traz a reflexão a partir de seu modelo filosófico, que a condição de saúde é estabelecida de uma forma dinâmica, incluindo os aspectos da funcionalidade e incapacidade e os fatores de contexto pessoal e ambiental. A funcionalidade e a incapacidade podem estar relacionadas às estruturas e funções corporais, aos componentes da atividade e da participação em alguma situação da vida real e não dissociadas do contexto pessoal e ambiental (1, 2, 9). Esse modelo levanta questões éticas e sociais importantes para dimensionar a reabilitação e a real inclusão de pessoas, tenham elas deficiências ou não. Ao se pensar em deficiências e sua associação com ações de reabilitação e inclusão, faz-se essencial conhecer os dados mundiais e nacionais a respeito. Tais dados são fundamentais para a elaboração de políticas públicas, bem como de estratégias de ação. No ano de 2011, um relatório da OMS, em conjunto com o Banco Mundial revelou que cerca de 15% da população mundial, o que corresponde a mais de um bilhão de pessoas, têm algum tipo de deficiência, e que 20% destas enfrentam dificuldades expressivas em sua vida cotidiana, sendo as necessidades especiais das pessoas uma preocupação mundial em face de tendência de crescimento para as próximas décadas (3). Já no Brasil, em novembro de 2011, o IBGE publicou os resultados do Censo Demográfico de 2010, relacionados à população em geral e aquelas com algum tipo de deficiência. Considerando-se a população identificada em 2010 em sua totalidade, com 190.755.799 (100,0%), verificou-se que 45.623.910 (23,9%) tem ao menos uma das deficiências investigadas (visual, auditiva e motora), e que 145.084.578 (76,1%), não possui nenhuma dessas deficiências (4). Tais dados, sejam mundiais ou nacionais, revelam o crescimento da população convivendo com algum tipo de deficiência e o seu impacto em políticas relacionadas às ações preventivas, de promoção da saúde e reabilitação com o propósito de maximizar a vida independente e de


promover qualidade de vida e bem estar.Felizmente, o avanço tecnológico, a pesquisa científica em reabilitação e, sobretudo, as necessidades das pessoas com deficiências têm exigido dos profissionais a capacitação contínua, a atualização e a busca de conhecimentos inovadores, que possam beneficiar essas pessoas em suas vidas diárias, favorecendo o desempenho de diversas atividades. Atualmente, um aparato de tecnologias tem trazido uma ampliação de possibilidades para as pessoas com deficiências. São exemplos: próteses sensitivas, cadeiras de rodas cada vez mais leves e resistentes, casas adaptadas com sistemas de controle ambiental, tele reabilitação com exercícios orientados à distância, robótica, tecnologias de reabilitação e tecnologia assistiva, reabilitação baseada na comunidade, métodos e técnicas baseadas nos princípios de neuroplasticidade. Quando se pensa em vida diária, na reabilitação, o termo Atividades da Vida Diária (AVD) faz-se presente desde a criação das profissões, na época, chamadas de paramédicas, em especial a Terapia Ocupacional. Durante as duas grandes guerras mundiais (1914/1918 e 1939/1945), a aproximação do terapeuta ocupacional com as funções do dia a dia, era tida como um dos focos de intervenção, assim como o caracterizava como o profissional responsável pela reabilitação direcionada à independência nas ocupações em que as pessoas tinham necessidade para retornar às suas atividades enquanto indivíduos produtivos. Tal responsabilidade e especialidade permanecem até os dias atuais, e cotidianamente da prática desses profissionais. Após um século, essas intervenções relacionadas com as AVD só aumentaram e se desenvolveram tanto conceitualmente, quanto no âmbito prático, no desenvolvimento de tecnologias inovadoras e com pesquisas que comprovam o efeito das intervenções com enfoque nas AVD para diferentes populações e deficiências. O conceito mais atual de AVD é aquele definido pela Associação Americana de Terapia Ocupacional (American Occupational Therapy Association) em 2014: Atividades orientadas em direção aos cuidados com o próprio corpo, também referidas como Atividades Básicas da Vida Diária (ABVD) ou pessoais da vida diária (APVD). Essas atividades são fundamentais para viver no mundo social. Elas tornam possível a sobrevivência básica e bem estar (5). Segundo James, 2013 (6), as pessoas que estão satisfeitas com os papéis que desempenham, de modo geral são aquelas que possuem os recursos e capacidades para desempenhar suas AVD, que são

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consideradas como uma forma de ocupação e subdivididas em: banho e tomar banho, toalete e higiene, vestir-se, comer e alimentar-se, mobilidade funcional, cuidado com dispositivos pessoais, higiene pessoal e arrumar-se e atividade sexual (5). As Atividades Instrumentais da Vida Diária (AIVD) são aquelas “atividades que suportam a vida diária dentro de casa e na comunidade e que frequentemente requerem interações mais complexas do que as AVD” (5). Essas atividades incluem cuidar de outros (incluindo seleção e supervisão de cuidadores), cuidados com animais, cuidar de crianças, administração da comunicação, dirigir e mobilidade na comunidade, administração das finanças, administração da saúde e a sua manutenção, administração e estrutura da casa (5). Na equipe de reabilitação, o terapeuta ocupacional é o profissional mais especializado e indicado para ensinar os pacientes a restaurar seu papel de pessoa independente, na medida em que enfoca essas atividades nas suas diferentes abordagens de reabilitação (6). Quando a abordagem de remediação ou restauradora pode corrigir os fatores que interferem nas AVD, é esperado que os indivíduos retornem gradualmente as suas atividades porque há melhora de suas capacidades. Por outro lado, a abordagem que enfoca a terapia centrada nas AVD como um desfecho da reabilitação é aquela chamada de adaptativa; ou seja, quando as capacidades não podem ser completamente restauradas e requerem adaptações que modificam o ambiente, a forma de realizar a atividade ou um dispositivo que compense o componente afetado ou prejudicado (6). Dessa forma, interpreta-se que os conceitos de AVD e AIVD como ocupações remetem a uma abordagem de reabilitação que contemple o uso de tecnologias diversas, da adequação política, cultural, pessoal, ambiental e familiar de forma integrada como parte do escopo de atuação do terapeuta ocupacional. Embora as AVD e AIVD caracterizem a atuação desse profissional, cabe a ele e aos demais envolvidos na reabilitação da pessoa com deficiência a ação conjunta, integrada e que possa compartilhar e trocar os diferentes saberes em prol dos indivíduos “alvo” das ações. Não se deve entender a palavra “alvo” colocando o indivíduo enquanto passivo, sujeito de uma imposição, mas integrá-lo como elemento essencial para o desenvolvimento da avaliação, intervenção, resultados e reavaliação; os quais compõem o processo da terapia ocupacional. As diversas disciplinas podem participar da avaliação,

CAPÍTULO 1


planejamento e intervenção em conjunto, por exemplo, por meio de reuniões periódicas onde os membros da equipe possam trocar informações, estabelecer necessidades, e elencar os recursos que serão utilizados, caracterizando assim as ações interdisciplinares (7). As AVD não são tarefas padronizadas e igualmente “aplicadas” com diferentes populações, mas atividades que refletem a vida pessoal do indivíduo. O vestuário não se trata apenas de vestir e despir, mas reflete um estilo pessoal, marca uma característica individual. O comer e o alimentar-se não se tratam apenas de deglutir e levar um talher até a boca, mas envolve um momento familiar, com amigos, um ritual social. Banhar-se e enxugar-se envolve privacidade, tocar o próprio corpo, cuidar de si a cada dia; um momento de relaxar. Nessa perspectiva o repertório de AVD deve ser refletido entendendo-se a dimensão das disfunções na vida dos indivíduos, pensando-se no valor e no simbolismo dessas atividades (8). Por fim, a reabilitação centrada nas AVD envolve todos os profissionais que atuam com pessoas com deficiências. Não se reabilita o membro superior, o membro inferior, o tronco, os segmentos corporais em geral, mas reabilitam-se pessoas que têm necessidades em sua vida diária. Logo, acredita-se no terapeuta ocupacional e fisioterapeuta trabalhando juntos para identificar se o uso de uma órtese de membro superior interfere na marcha, no fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional analisando o melhor posicionamento de cabeça durante uma atividade de alimentação de um paciente. No fisiatra, psicólogo e terapeuta ocupacional discutindo o melhor momento para a prescrição de uma cadeira de rodas, em uma reunião de equipe. Esses exemplos espelham ações que envolvem o conhecimento de diferentes disciplinas da área da saúde, o respeito e a valorização do trabalho em equipe. As ações interdisciplinares permanecem um desafio constante na formação e atuação dos profissionais que atuam e/ou desejam atuar com reabilitação de pessoas com deficiência e a sua real inclusão.

Referências Bibliográficas.

1 - OMS/OPAS. CIF: Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde. São Paulo: Editora Edusp, 2003, 326 p.

2 - CRUZ, D.M.C. Reabilitação pós-Acidente Vascular Encefálico: atividades

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de vida diária e interdisciplinaridade. São Paulo: Santos, 2012, 427 p.

3 - WHO- World Health Organization. World Report on Disability. World Health Organization, The World Bank, 2011, 349 p. Disponível em: <www.who.int>. Acesso em: 12.06.2011.

4 - IBGE. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Sinopse do Censo demográfico 2010. Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/censo2010/sinopse.pdf. Acesso em: 15.06.2011.

5 - AOTA- American Occupational Therapy Association. Occupational Therapy Practice Framewrok: domain & processs 3trd Edition. Am.J.Occup.Ther 2014, v. 68(1): S1-S48.

6 - JAMES, A.B. Restaurando o papel de pessoa independente. In: LATHAN, C.A.T.; RADOMSKI, M.V. Terapia Ocupacional para disfunções físicas. 6. Ed. São Paulo: Santos Editora, 2013, p.775-816.

7 - CAVALCANTI, A.; GALVÃO, C. Trabalho em equipe. In: CAVALCANTI, A.; GALVÃO, C. Terapia Ocupacional: fundamentação & prática. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2007, p. 35-37.

8 - ARAÚJO, R.P. Atividades da Vida Diária: conceito e classificação. In: CRUZ, D.M.C. Reabilitação pós-Acidente Vascular Encefálico: atividades de vida diária e interdisciplinaridade. São Paulo: Santos, 2012, p.19-27.

9 - ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. OMS. CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE FUNCIONALIDADE, INCAPACIDADE E SAÚDE - CIF. Centro Colaborador da Organização Mundial de Saúde para a Família de Classificações Internacionais, org.; coord. da tradução Cassia Maria Buchalla. São Paulo: EDUSP, 2003.

CAPÍTULO 1

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CAPÍTULO 2PRINCÍPIOS DE TECNOLOGIA ASSISTIVA.

Maria Aparecida Ferreira de Mello

1 - Conceituação e Proposição de Classificação. Para compor os referenciais sobre Tecnologia Assistiva, foram empregados os documentos brasileiros desenvolvidos pelo Comitê de Ajudas Técnicas (CAT) da Secretaria dos Direitos Humanos da Presidência da República (1), Comitê do qual esta autora participou ao longo de sua existência, todos os marcos legais brasileiros relacionados ao tema de 1996 até a atualidade; as normas publicadas, e ainda em tradução pelos grupos de trabalho, relacionados à Tecnologia Assistiva, da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT) (2); pelas produções publicadas ou não, dos principais autores dessa área no Brasil, principalmente Rita Bersch, Jesus Delgado, Teófilo Galvão e essa autora; todos os artigos publicados por Terapeutas Ocupacionais brasileiros que reportavam pesquisa em Tecnologia Asssitiva; as publicações em todas as mídias da Associação Brasileira da Indústria Comércio e Serviços de Tecnologia Assistiva (ABRIDEF) (3); além de documentos produzidos por organizações internacionais como a Association for the Advancement of Assistive Technology in Europe (AAATE) (4), European Assistive Technology Information Network (EASTIN) (5), Empowering Users Through Assistive Technology (EUSTAT) (6), Rehabilitation Engineering and Assistive Technology Society of North America (RESNA) (7), Assistive Technology Industry Association (ATIA) (8), entre outras, além do marcos legais dos Estados Unidos da América relacionados ao acesso das pessoas com deficiência daquele país aos produtos assistivos a partir do ADA - American with Disabilities Act PUBLIC LAW, 1990 (9). Foram incluídos artigos considerados marcos da literatura científica em Tecnologia Assistiva. Esta autora se permitiu realizar uma análise estabelecendo diálogo entre essas diversas fontes e sua intensa experiência pessoal clínica, em pesquisa, comercial e em política nos continentes americanos e europeu em Tecnologia Assistiva de 1993 até a atualidade.


Tecnologia Assistiva (TA) é qualquer produto, ou itens, peças de equipamentos ou sistemas adquiridos comercialmente, modificado ou feito sob medida, que é utilizado para aumentar, manter ou melhorar as habilidades funcionais da pessoa com deficiência (ADA - American with Disabilities Act PUBLIC LAW 1990). A definição brasileira traz que: “Tecnologia Assistiva é uma área do conhecimento, de característica interdisciplinar, que engloba produtos, recursos, metodologias, estratégias, práticas e serviços que objetivam promover a funcionalidade, relacionada à atividade e participação, de pessoas com deficiência, incapacidades ou mobilidade reduzida, visando sua autonomia, independência, qualidade de vida e inclusão social” (10). A diferença entre as duas definições apresentadas acima é clara: o campo da TA na definição brasileira foi ampliado equivocadamente, sendo incluído também como metodologias e estratégias; estas ultrapassam os pressupostos básicos da TA e entram no campo Educacional e da Reabilitação de forma genérica, onde metodologias e estratégias se caracterizam como meios de execução, elaboração de determinada atividade; não remetendo a um produto, ao mesmo tempo em que não deixa clara a necessidade de serviços específicos para a indicação de um produto assistivo. Embora a conceituação brasileira apresente alguns equívocos, observa-se crescimento nas discussões sobre Tecnologia Assistiva, assim como em sua utilização: “No Brasil, de um período de quase total desconhecimento da população e das instituições nacionais sobre a existência, a relevância e os significados da TA no país, iniciou-se recentemente um novo período no qual a TA adquire uma nova dimensão, passando a estar presente em diferentes agendas e em diferentes setores da realidade nacional. Novas políticas públicas têm sido geradas nessa área, como, por exemplo, as políticas de acessibilidade do Plano Viver Sem Limite, do Governo Federal, que priorizou a destinação de um montante de 7,6 bilhões de reais, a serem aplicados entre os anos de 2011 e 2014, em diferentes ações favorecedoras dos direitos das pessoas com deficiência, entre as quais se encontram projetos e programas importantes relacionados a TA. Vivencia-se, portanto, um novo período de interesse crescente nessa área, em diferentes setores da sociedade brasileira, como nos setores empresarial, acadêmico, governamental, entre” (10) No Brasil, nota-se uma tendência ao uso indiscriminado de Tecnologia

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Assistiva com a intenção de suprir necessidades impostas por marcos regulatórios que teriam como finalidade a resolução individual da necessidade da pessoa com deficiência de um produto assistivo. mas que em sua execução não estão tecnicamente pautadas nas necessidades do incremento funcional do sujeito alvo dessas intervenções, mas no número de produtos dispensados, ação que gera desperdício financeiro, abandono dos produtos assistivos e iatrogenias. Pode-se hipotetizar que esse conjunto de fatores seja oriundo da falta de pesquisas que mensurem o impacto econômico dos Serviços e Produtos de TA realizados e concedidos pelo sistema público e privado no Brasil. Já na Europa, o contexto atual de discussão traz uma visão ampliada das intervenções focadas em Tecnologia Assistiva, segue abaixo definição da EASTIN sobre Tecnologia Assistiva e as ações que partem de uma intervenção abrangente. Tecnologia Assistiva (TA) é um termo genérico que indica qualquer produto ou tecnologia baseada em serviço que melhora o desempenho funcional de pessoas de todas as idades com limitações de atividades em sua vida diária, educação, trabalho ou lazer. Esta definição é bastante ampla e inclui não somente os dispositivos que foram propositadamente concebidos para pessoas com deficiência. Na verdade, a fronteira entre a tecnologia assistiva e a tradicional é, por vezes turva, em que é possível, projetar soluções asssitivas reunindo tecnologias tradicionais. Em geral, a solução para uma necessidade individual pode, por vezes, envolver algo mais do que apenas um produto; muitas vezes requer um mix de produtos tradicionais e de tecnologia assistiva, cuja montagem e configuração podem ser diferentes de um indivíduo para outro, e de um contexto para outro, pode envolver algumas modificações ambientais personalizados, por exemplo, a adaptação de um banheiro ou cozinha, ou um local de trabalho; também pode exigir alguma assistência pessoal, a um maior ou menor grau em relação às necessidades individuais e contexto. No total, todos esses produtos e intervenções constituem a Equação dos 4 “As”- Tecnologia Assistiva + Assistência pessoal + Adaptações ambientais individualizadas = Solução Assistiva (11). TA são produtos que tornem possível a realização de uma, ou várias atividade por uma pessoa com deficiência melhorando o seu desempenho funcional de acordo com sua hierarquia de valores e significados em seu propósito de vida. Esta definição mais ampla considera não somente os dispositivos que foram propositadamente desenvolvidos para as pessoas com deficiência, mas também aqueles que são desenvolvidos para a população

CAPÍTULO 2


em geral, a partir do Design Universal ou não, mas que usados por uma pessoa com deficiência para potencializar suas habilidades residuais passam a ser consideradas como um produto assistivo. Ou seja, produtos que são uma opção para a população em geral (por exemplo, carros automáticos), mas que para uma pessoa com determinada deficiência passam a ser a única alternativa que viabilize a realização de uma atividade de forma independente (uma pessoa com limitação motora que para dirigir de forma independente necessita do mesmo carro automático que está disponível para a população em geral, nessa situação esse veículo automático passa a ser um produto assistivo). Os produtos assistivos podem variar desde dispositivos de tecnologia simples, que são relativamente fáceis de construir e utilizar, tais como pranchas de comunicação e talheres adaptados, até dispositivos mais complexos, com tecnologia mais sofisticada, sistemas de comunicação por ondas cerebrais, casas inteligentes e próteses mioelétricas. A TA pode desempenhar um papel importante ao criar a possibilidade de que uma pessoa se envolva em suas ocupações de escolha e participe plenamente em sua comunidade . Por exemplo, o uso adequado de um produto assistivo promove a independência e permite a participação em ocupações através de aumento ou substituição de mobilidade, comunicação, manipulação ou funções cognitivas, sensoriais, concretizando oportunidades de maximizar a independência e autonomia da pessoa com deficiência, criando possibilidades para a pessoa com deficiência retornar às atividades produtivas, de auto-manutenção e econômicas, contribuindo para a evolução da humanidade. Negar esse direito à pessoa com deficiência é inaceitável. As definições sobre TA trazem, em comum, a necessidade do trabalho interdisciplinar e o produto como ponto central da conceituação; apenas a definição européia foca no serviço de TA e nos processos complementares para o sucesso do uso do produto. É importante que seja utilizada uma classificação para as diversas categorias de TA, a importância da classificação se dá na organização da área de conhecimento: cada categoria exige grande especialização por parte das diversas categorias profissionais envolvidas; na organização do mercado, inclusive questões fiscais; e na disponibilização dos produtos pela rede pública e privada (visto que o governo brasileiro criou em 2012 uma linha de crédito subsidiada para que o cidadão brasileiro pudesse comprar o produto que achasse melhor, linha de crédito do Banco do Brasil, BB Acessibilidade). A classificação abaixo, foi construída pela ADA (9): 1- Auxílios para a vida diária - Materiais e produtos para auxílio em

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tarefas cotidianas (transferir-se, comer, cozinhar, vestir-se, tomar banho e executar necessidades pessoais, manutenção da casa, etc.). No Brasil há uma gama enorme de produtos comercializados, desde simples até de alta complexidade.

Figura 1 - Alimentador eletrônico.

2- CSA - Comunicação suplementar e alternativa - Produtos, eletrônicos ou não, que permitem a comunicação expressiva e receptiva das pessoas sem a fala oralizada ou com limitações da mesma. São utilizadas as pranchas de comunicação ,vocalizadores, softwares, leitores de ondas cerebrais e entre outras possibilidades. Todos esses produtos já são disponíveis no Brasil. (Como estabelecer processo terapêutico se não estabelecer-se modos efetivos de comunicação? Não é possível aceitar no atual nível de conhecimento e da tecnologia disponível ter pessoas com qualquer tipo de deficiência sem estratégias de comunicação efetivas, sempre é possível alguma solução assistiva). 3- Recursos de acessibilidade ao computador - Equipamentos de entrada e saída (síntese de voz, Braille), auxílios alternativos de acesso (ponteiras de cabeça, eye gaze, infravermelhos, de luz), teclados modificados ou alternativos (inovação nacional de sucesso mundial :TIX tix.geraestec.com.br), acionadores, softwares especiais (de reconhecimento de voz, etc.).

CAPÍTULO 2


Figura 2 - Pessoa com tetraplegia, assentada em sistema de mobilidade sentado de alta complexidade, acessando computador com acionador

controlado pelos olhos.

4- Sistemas de controle de ambiente - Sistemas eletrônicos que permitem as pessoas com limitações motoras, controlar remotamente aparelhos eletroeletrônicos, sistemas de segurança, entre outros, localizados em diferentes ambientes. As casas inteligentes já são realidade no Brasil, e o quanto são automatizadas ou não, depende da definição do perfil funcional de seus usuários e prognósticos funcionais. 5- Projetos arquitetônicos para acessibilidade - Adaptações estruturais e reformas na casa e/ou ambiente de trabalho, através de rampas, elevadores, adaptações em banheiros entre outras.

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Figura 3 - Cadeira elevador para escada.

Figura 4 - Banheiro com adaptações.

CAPÍTULO 2


6 - Órteses e próteses – Produtos que substituem ou ajusta funcionalmente segmentos faltantes ou de funcionamento comprometido, por membros artificiais ou outros recurso ortopédicos (talas, apoios etc.). Órteses com fins de ganhos terapêuticos específicos do segmento (ganho de força ou amplitude de movimento não são consideradas produtos assistivos). 7- Adequação Postural/Funcional - Adaptações para cadeira de rodas, ou outro sistema de sentar, visando à função, o conforto e distribuição adequada da pressão na superfície da pele (almofadas especiais, assentos e encostos anatômicos), bem como posicionadores e contentores que propiciam maior estabilidade e postura adequada do corpo através do suporte e posicionamento de tronco/cabeça/membros.

Figura 5 - Sistema de assento com almofada plana, apoio lateral e encosto moldado em poliuretano expansível em chassi de cadeira de

rodas em aço (produtos confeccionados pela autora).

8 – Auxílios de mobilidade - Cadeiras de rodas manuais e elétricas, bases móveis, andadores, scooters e qualquer outro veículo utilizado na melhoria da mobilidade.

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Figura 6 - Cadeira de rodas com sistema de posicionamento para grave comprometimento postural , ambos de baixo custo.

Figura 7 - Andador infantil com diversos acessórios que permite crianças com maior comprometimento motor se deslocarem por meio da marcha.

9-Auxílios para cegos ou com visão subnormal - Auxílios para grupos específicos que inclui lupas e lentes, produtos para produção

CAPÍTULO 2


mecânica e digital de braile, equipamentos com síntese de voz, grandes telas de impressão, sistema de TV com aumento para leitura, softwares de leitura de texto, digitalizadores, aplicativos em celulares para reconhecimento de dinheiro, de cores, de faces, câmera que pode ser acoplada a um óculos que realiza a leitura de textos, placas e reconhecimento de faces quando bem direcionadas, entre outros vários produtos disponíveis no país. 10- Auxílios para surdos ou com déficit auditivo - Auxílios que inclui vários equipamentos (infravermelho, FM), aplicativos em celulares, aparelhos para surdez, telefones com teclado — teletipo (TTY), sistemas com alerta táctil-visual, entre outros. 11- Adaptações em veículos - Acessórios e adaptações que possibilitam a condução do veículo, e transferência para e de para veículos: elevadores para cadeiras de rodas, vans modificadas e outros veículos automotores usados no transporte.Felizmente atualmente é possível encontrar uma variedade gigantesca de produtos assistivos no Brasil.

2 - Por que os produtos de tecnologia assistiva não deveriam ser tratados como bens de consumo comuns, comprados diretamente pelos usuários sem a intermediação de sistemas de prestação de serviços?

Um estudo (12) longitudinal, multicêntrico e multidimensional , de mais de 20 anos na Europa que acompanhou de forma sistemática os serviços de Tecnologia Assistiva em diversos países aponta duas tendências antagônicas concomitantes: 1. Necessidade crescente de produtos assistivos 2. Dificuldade para muitas pessoas na obtenção dos produtos assistivos adequados para a resolução do problema que apresentam. Quatro razões pelas quais serviços especializados são apontados nesse estudo: 1. ÉTICA: o princípio da igualdade de oportunidades. Medidas que garantam o acesso a TA devem ser tomadas como uma responsabilidade social, visto que o acesso a TA pode ser uma condição prévia para garantir a igualdade de oportunidades para os cidadãos com deficiência e idosos. 2. FINANCEIRA: a necessidade de remover as barreiras de custo, de modo a dar oportunidades iguais de acesso a TA a todas as pessoas que dela necessita. Sem um sistema de prestação de serviços, um número

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significativo de produtos cairia fora da capacidade financeira da maioria dos usuários. A remoção de barreiras financeiras para aqueles que não podem pagar pela TA é uma forma de garantir o direito acima referido indivíduo a tecnologia assistiva conforme a Convenção das Nações Unidas 3. EXPERTISE: necessidade de apoio profissional qualificado na seleção e execução (configuração, montagem, treino do uso do produto, etc.) de uma solução assistiva. Criação de uma solução individual, muitas vezes envolve competências e conhecimento altamente especializados , e em alguns casos é necessária uma abordagem de equipe multidisciplinar e participação ativa do usuário e outros interessados (familiares, cuidadores, professores, empregadores, etc.). Se este processo carece de competências e não é bem orientado, pode resultar no abandono dos dispositivos, desperdício de recursos, situação inalterada na deficiência da pessoa, e frustração para os usuários. 4. CONSISTÊNCIA: está relacionado com a necessidade de garantir que as intervenções de TA façam parte dos protocolos individuais de intervenção. Como regra geral, a implementação de facilitadores ambientais deve ser encarada como um programa de intervenção específico dentro de um projeto mais amplo de vida da pessoa, que pode estar relacionado, dependendo das circunstâncias individuais e de tempo, com os objetivos de reabilitação, de vida independente, educação, emprego, etc. . Apenas em alguns casos, o uso de uma solução assistiva pode ser “atômico”, como resposta a uma necessidade específica que surge no curso da vida sem requerer uma alteração de um projeto de vida em curso, ou a formulação de um novo. A partir desse estudo, concluiu-se que para garantir o sucesso do uso de um produto assistivo, precisa-se de muito mais do que somente o produto. Surgiu então o conceito de uma Solução Assistiva. Uma solução assistiva é o somatório de: 1) Assistência Individualizada: Avaliação da necessidade do cliente e acompanhamento do uso do produto assistivo em conjunto com os outros profissionais (de educação, saúde e assistência social) que acompanham o cliente e seus familiares/cuidadores. Assistência individualizada também inclui a ação do cuidador, ou do acompanhante na escola, ajudando a pessoa com deficiência na realização de uma atividade. Pois há situações em que não é possível substitui a ação humana por aparatos tecnológicos. 2) Produto Assistivo: o produto ou conjunto de produtos que melhor atenda ao cliente segundo suas necessidades e potencialidades. Nesse aspecto é considerado o que é mais urgente, criando uma sequência de

CAPÍTULO 2


introdução dos produtos quando for o caso, em comum acordo com os profissionais que acompanham o caso, o usuário e seus familiares/cuidadores. 3) Adaptações ambientais individualizadas: Avaliação, planejamento e execução de modificações ambientais (escola, domicílio, local de trabalho, outros) de forma a otimizar o desempenho funcional da pessoa com deficiência e pessoas idosas segundo os princípios de acessibilidade e desenho universal. Isso significa ir além das normas básicas de acessibilidade (ABNT 9050) e sim, modificar e adaptar o ambiente segundo as necessidades específicas daquele(s) usuários. Esses três fatores são proporcionais entre si: se uma pessoa com deficiência desenvolve uma atividade em um ambiente que não seja acessível, ela vai precisar de mais produtos assistivos e mais ajuda individualizada; o contrário também é verdadeiro. Veja o quadro 1 à equação dos 4 A(s). Raciocínio Clínico : Uma criança com paralisia cerebral tem uma cadeira de rodas motorizada com uma potência de motor “fraca” e com rodas dianteiras e traseiras pequenas. Ela é independente para dirigir a cadeira, foi muito bem treinada e é um às na direção! Em sua casa, na rua em que vive e em shoppings, ela não tem dificuldades para andar com a cadeira, pois o piso é plano e liso. Entretanto, na rua da escola as calçadas estão em péssimas condições – as rodas por serem pequenas travam a todo o momento nos buracos e desníveis, a cadeira desestabiliza, pára ou quase tomba, o motor da cadeira por seu fraco não consegue fazer com ela empine para vencer pequenos obstáculos; precisando assim de alguém que acompanhe a criança nesse deslocamento. Nesse caso vemos um equipamento inapropriado para o ambiente em qual a criança precisa atuar. Outro modelo de cadeiras de rodas motorizada faria com que ela tivesse maior independência nesse trajeto. Ok, se a calçada fosse consertada, ela não teria mais esse problema. Com certeza, mas cá entre nós: e todas as outras calçadas que existem por esse nosso país? Estão elas em condições ideais para o uso de cadeira de rodas?

Quadro 1 – O conceito “Solução Assistiva”: A Equação dos 4 “A”s:

Produto Assistivo + Assistência pessoal + Adaptações ambientais individualizadas ___________________________________Solução Assistiva

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3 - Os Serviços de Tecnologia Assistiva no Brasil.

A Tecnologia Assistiva, amparada pela perspectiva do acesso equitativo e pelos direitos constitucionais do cidadão brasileiro representa um fator importante na conquista da autonomia dos sujeitos com limitações funcionais, uma vez que visa viabilizar, aumentar, manter ou melhorar as possibilidades funcionais e, consequentemente, que possam realizar suas atividades cotidianas com satisfação, por meio do uso de um, ou conjunto, de produto assistivo – sempre acompanhado por um profissional especializado que presta um serviço baseado em evidências o serviço de TA. A Lei Brasileira de Inclusão é o marco legal que garante esse direito ao acesso ao produto assistivo por meio de um serviço qualificado. Na maioria dos casos, o Serviço de Tecnologia Assistiva que deve incluir: avaliação das necessidades, demandas e desejos do cliente, indicação do uso de um produto assistivo, assessoria na aquisição, treino e acompanhamento do uso e reavaliações – é realizado por uma equipe multiprofissional, geralmente liderado por um Terapeuta Ocupacional devido ao seu objeto específico de trabalho – Ocupação/Fazer Humano – e seus meios de intervenção como a análise de atividades, intrínsecos ao uso bem sucedido da Tecnologia Assistiva. O fluxo de concessão de Tecnologia Assistiva no Brasil ainda não é universal e bem estruturado; apenas na Saúde temos a definição dos produtos concedidos pelo Ministério da Saúde através da lista de produtos assistivos do Sistema Único de Saúde, e uma rede de serviços credenciados ao SUS que buscam realizar essa dispensação, mas esses serviços que carecem de profissionais com a qualificação necessária, embora nota-se um esforço de melhoria da qualidade dos mesmos, principalmente depois do lançamento do Programa Viver Sem Limites. Na Educação, o Ministério da Educação (MEC) apenas disponibiliza alguns produtos assistivos – enviados juntamente com materiais pedagógicos e produtos assistivos (erroneamente nomeados pelo MEC como recursos de Tecnologia Assistiva) ISO9999 para uso dos alunos com deficiência - para compor o Atendimento Educacional Especializado realizado nas Salas de Recursos Multifuncionais (SRM). Cabe dizer que esses produtos são disponibilizados nas salas de AEE, porém se o aluno precisa de algum produto que não se encontra na lista de materiais das SRM, cabe às secretarias municipais decidirem como farão a aquisição, se julgarem necessário; dificilmente a aquisição acontece, muitas vezes pela falta do Serviço

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de Tecnologia Assistiva e pela inexperiência das redes de Educação e profissionais que lhe assessoram sobre a importância do uso adequado dos produtos assistivos nos processos de Ensino e de Aprendizagem. Outro fator complicado é a patologização das deficiências, fazendo com que a dispensação dos produtos assistivos para alunos estejam na maioria das vezes sob o paradigma da Saúde. Isso, representa uma das principais barreiras à potencialização dos direitos e das competências das pessoas com deficiência no Brasil em qualquer sistema e nível de ensino, e também em outros contextos. Já no Esporte, na Assistência Social, como em outras áreas, não há uma lista de concessão, nem processos definidos universalmente nos serviços públicos para a aquisição de produtos assistivos por quem deles os necessita. No Brasil, desde 2014, há um único serviço privado de Tecnologia Assistiva pautado no conceito “Solução Assistiva”, conforme o estudo Europeu citado anteriormente (SERVICE DELIVERY SYSTEMS FOR ASSISTIVE TECHNOLOGY IN EUROPE), esta empresa pode ser visualizada em www.technocare.net.br.

4 - A Competência Profissional e a Ética Deontológica em Tecnologia Assistiva.

Em qualquer modelo de serviços de Tecnologia Assistiva é premente a atuação de especialistas de diversas categorias profissionais das áreas da saúde, engenharia, arquitetura, ciências sociais e humanas, além de algumas de nível técnico. Entretanto, por natureza, a tecnologia assistiva sendo uma área interdisciplinar, exige que os profissionais que atuam nesse nicho de expertise devam estar muito atentos à regulamentação de sua atuação por seu conselho profissional, além de obterem uma formação específica na área de Tecnologia Assistiva que pretendem atuar. Segundo as diretrizes do conselho de cada categoria profissional envolvido com TA, o que lhe é permitido realizar legalmente? Infelizmente, é comum vermos no Brasil um profissional de uma determinada categoria profissional, por ter feito um curso de Pós Graduação ou similar, ou por autodidatismo, considerar-se apto a atuar em outra área diferente daquela de sua graduação, e que é regulada por seu conselho. Na América do Norte a criação de uma sociedade científica para regular a atuação das diversas categorias profissionais que atuam

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em Tecnologia Assistiva é um exemplo de sucesso de como lidar com estas questões relacionadas às competências profissionais em Tecnologia Assistiva, entre outros aspectos relacionados a esse campo do conhecimento. A RESNA (Rehabilitation Engineering and Assistive Technology Society of North America) criou em 2008 padrões de prática para profissionais de Tecnologia Assistiva. Estes Padrões de Prática estabeleceu conceitos e regras consideradas essenciais e fundamentais para promover o mais elevado padrão ético entre os indivíduos que avaliam a necessidade de, recomendam ou fornecem tecnologia assistiva. Segundo o proposto pela RESNA, no desempenho de suas obrigações profissionais, independente de sua formação, os seguintes princípios e regras devem ser observados: 1 . Os profissionais devem manter como objetivo primordial a promoção do bem-estar daqueles servidos profissionalmente. 2 . Os profissionais deverão desenvolver apenas os serviços que estão dentro do âmbito de sua competência, o seu nível de educação, experiência e formação , e devem reconhecer as limitações impostas pela extensão de suas habilidades pessoais e conhecimentos em qualquer área profissional. 3 . Ao fazer determinações quanto quais áreas de atuação estão dentro suas competências , os profissionais de tecnologia assistiva e fornecedores deverão observar todas as leis aplicáveis de licenciamento (resoluções de seus conselhos profissionais) , considerar a qualificação para a certificação ou outras credenciais oferecidas por autoridades reconhecidas nas profissões primárias que compreendem o campo da tecnologia assistiva , e respeitar todos relevantes padrões de prática e os princípios éticos , incluindo o Código de Ética da RESNA. (Nota da autora: No Brasil, a certificação de especialistas em Tecnologia Assistiva ainda só é possível por meio dos cursos de Pós Graduação Lato Sensu em Tecnologia Assistiva). 4 . Os profissionais não podem deliberadamente deturpar as suas credenciais , competência , educação, treinamento e experiência , tanto no campo da tecnologia assistiva e da sua profissão primária. Os indivíduos devem comunicar ao seu empregador qual podem ser o seu papel na prestação de serviços de tecnologia assistiva e dispositivos em todas as formas de comunicação , incluindo publicidade que se refere a sua certificação em tecnologia assistiva . 5 . Os profissionais devem informar aos consumidores, ou aos seus defensores de qualquer interesse, afiliações de emprego e financeiros

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ou profissionais, que podem ser percebido como conflito de interesses . Em alguns casos, indivíduos devem recusar-se a fornecer serviços ou fornecimentos, quando o conflito de interesse é tal que se pode razoavelmente concluir que tal afiliação ou interesse é susceptível de prejudicar julgamentos profissionais (Nota da autora: no Brasil tornou-se comum terapeutas ocupacionais ou fisioterapeutas atuarem em lojas de venda de cadeiras de rodas e acessórios para as mesmas avaliando a necessidade dos clientes e indicando produtos para os mesmos, não há aí conflito de interesses?). 6 . Os profissionais deverão utilizar os recursos disponíveis para atender as necessidades identificadas dos consumidores, incluindo encaminhamento para outros profissionais, ou para outras fontes que podem fornecer o produto e / ou serviço necessário. 7 . Os profissionais devem cooperar com indivíduos de outras profissões, se for o caso , na prestação de serviços para os consumidores, e devem participar ativamente do trabalho em equipe , quando as necessidades dos consumidores requererem tal abordagem. 8 . Os serviços de Tecnologia Assistiva podem oferecer a avaliação, avaliação, julgamento , simulação, recomendações , entrega, instalação , treinamento, ajustes e / ou modificações e promover a plena participação do consumidor , em cada fase de serviço . 9 . Os profissionais devem verificar as necessidades do consumidor , usando procedimentos específicos . 10 . Os profissionais devem informar o consumidor sobre todas as opções de dispositivos e mecanismos de financiamento disponíveis, independentemente sua condição financeira , no desenvolvimento de recomendações e estratégias para a aquisição do serviço ou produto de tecnologia assistiva. 11 . Os profissionais devem considerar as necessidades futuras e emergentes do consumidor quando do desenvolvimento de estratégias completas de intervenção e de informação para atender as necessidades do cliente. 12. Os profissionais devem fornecer tecnologia que minimiza a exposição dos consumidores a riscos excessivos; fornecer ajustes , instruções ou modificações necessárias que minimizem o risco. 13 . Os profissionais devem informar plenamente aos consumidores, ou a seus representantes, os aspectos relevantes das recomendações finais para o fornecimento de tecnologia , incluindo as implicações financeiras, e não deve garantir por si só os resultados de qualquer

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serviço ou tecnologia. Os profissionais podem, no entanto, fazer declarações razoáveis sobre a intervenção recomendada . 14 . Os profissionais devem documentar, dentro dos sistemas de registros adequados (por exemplo, prontuários), o processo de avaliação da necessidade da solução assistiva, re-avaliações, recomendações, serviços ou produtos fornecidos e preservar o sigilo desses registros , a menos que exigido por lei, ou a menos que a proteção do bem-estar da pessoa, ou da comunidade, esteja em risco ou quaisquer disposições em contrário. 15 . Os profissionais devem esforçar-se, por meio de desenvolvimento contínuo, incluindo a educação continuada , para permanecerem atualizadas em tecnologias assistivas relevantes para a sua prática incluindo a acessibilidade , financiamento, legal ou questões públicas, práticas recomendadas e tecnologias emergentes. 16 . Os profissionais devem esforçar-se para instituir procedimentos, de forma contínua , para avaliar , promover , aprimorar e valorizar a qualidade do serviço prestado aos consumidores. 17 . Os profissionais devem ser verdadeiros e precisos quando fizerem declarações em público acerca do seu papel na prestação de serviços e provisão de produtos de tecnologia assistiva . 18 . Os profissionais não devem discriminar com base na deficiência, diagnóstico , incapacidade, raça, nacionalidade, religião , credo , gênero, idade , ou orientação sexual na prestação de serviços ou fornecimento de produtos assistivos. 19 . Os profissionais não podem cobrar por serviços não prestados , nem distorcer serviços prestados ou produtos dispensados para cunho de reembolso ou qualquer outra finalidade. 20 . Os profissionais não devem se envolver em fraude, desonestidade ou deturpação de qualquer espécie, ou formas de comportamento ou atividade criminosa que reflita negativamente sobre o campo da tecnologia assistiva, ou a capacidade do indivíduo para servir consumidores profissionalmente. 21 . Os profissionais cujos serviços profissionais são negativamente afetados pelo abuso de drogas, devem procurar aconselhamento profissional , e se adequado, voluntariamente retirar-se prática. 22 . Os indivíduos devem respeitar os direitos , conhecimentos e habilidades dos colegas e de outras pessoas , o que representa o respeito a diferentes pontos de vista, informações, idéias e outros ativos tangíveis e intangíveis, incluindo os direitos autorais , patentes, marcas, design, contribuições e descobertas .

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Embora esses princípios e regras tenham sido desenvolvidos considerando a realidade norte americana, percebe-se que são pertinentes a vários problemas relacionados que são vivenciados no Brasil. Torna-se necessário a organização e normatização da atuação das categorias profissionais na área da Tecnologia Assistiva.

5 - Considerações Finais: O que fazer? Qual direção tomar? Diante desse cenário, esta autora liderou a organização de um seminário de reflexão, discussão e elaboração de propostas de forma colaborativa acerca da Ética em Tecnologia Assistiva no Brasil em novembro de 2017. O evento foi organizado pela autora e pelos alunos da turma de 2016 Pós Graduação Interdisciplinar em Tecnologia Assistiva do Centro Integrado de Estudos e Pesquisa do Homem- CIEPH/Faculdade de Tecnologia em Saúde/ FATEC (13) em parceria com a Technocare (14), contando com a colaboração dos professores e várias organizações governamentais e não governamentais. O objetivo do evento foi discutir as questões éticas que perpassam, e têm afetado a qualidade percebida dos usuários de produtos assistivos no Brasil. Na discussão, foram incluídos os modelos adotados no Brasil para a Inovação, Pesquisa e Desenvolvimento, Produção/Fabrico, Comércio, Financiamento, Fornecimento, e Educação na área de Tecnologia Assistiva, buscando proposições intersetoriais e interdisciplinares que possam promover a melhoria do cenário. Estiveram presentes no evento 97 profissionais de diversos segmentos, pesquisadores e usuários. Como o evento teve o formato colaborativo, a todos os inscritos, inclusive aos palestrantes, foram enviados com uma semana de antecedência artigos científicos de referências internacionais (15), visto a não disponibilidade de produção nacional, para consubstanciar as discussões. Na parte da manhã foi realizado um painel com vários expositores para Contextualização da Problemática Ética nos Diversos Setores da Tecnologia Assistiva no País. Esse painel foi coordenado pelo Conselho Nacional das Pessoas com Deficiência - CONADE (16), representado por José Roberto Santana, visto que é nosso órgão máximo de controle democrático e de observância da promoção e cumprimento dos direitos das pessoas com deficiência no país. Participaram do painel: Dr.Geisse Martins, representando a área

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de Educação; Rodrigo Real (Indústria Freedom e ABNT) representando as questões relacionadas às normatizações; Silvana Cambiaghi (Secretaria da Pessoa Com Deficiência do Município de São Paulo) na perspectiva das Políticas Públicas de acessibilidade ; Sacha Band como usuário de produtos assistivos; Lucia Secoti representando a Pastoral da Pessoa Idosa e o Conselho Nacional das Pessoas Idosas; Monica Cavenaghi representando o setor comercial e a ABRIDEF, e Mari Zulian representando o Centro de Referência Nacional de Tecnologia Assistiva – CRNTA (17), apresentando as questões relacionadas à Pesquisa e Inovação. Na parte da tarde, foram formados cinco grupos com os participantes, inclusive palestrantes, que trabalharam com os seguintes aspectos da Ética em Tecnologia Assistiva: beneficência, não-maleficência, justiça, autonomia, fidelidade. Ao final do evento, um relator de cada grupo apresentou uma síntese da discussão. A seguir uma análise das sínteses das apresentadas, que refletem nosso cenário atual e aponta recomendações: • Nos últimos trinta anos, a evolução e a aplicação da Tecnologia Assistiva ajudaram muito as pessoas com deficiência. A humanidade avança na sofisticação tecnológica, no entanto, as aplicações efetivas dessas tecnologias para atender as necessidades de pessoas com deficiência tendem a se desenvolver a um ritmo muito mais lento. O uso ou não uso de produtos assistivos configuram-se como problemas éticos de alta relevância que diz respeito inclusive a como a sociedade lida com os direitos das pessoas com deficiência. • O sucesso no uso de produtos assistivos não é universal, e há muitos relatos de desuso, ou abandono ou problemas oriundos de uso de produtos que não estão de acordo com as necessidades dos usuários. Só aumentar a disponibilidade de produtos assistivos não garante que quem deles necessita, os usaram de forma que não lhes causem nem malefício, ou que realmente aperfeiçoem as habilidades funcionais dos usuários. Dessa forma urge a necessidade de acompanhamento de profissionais especializados nesse processo. • Tecnologia Assistiva inclui uma ampla gama de produtos, que vão muito além daqueles relacionados à saúde. As habilidades subjacentes às atividades humanas mais fundamentais do autocuidado, recreação e produtividade através do emprego ou da educação podem ser otimizadas com o uso adequado de produtos assistivos. O foco nas habilidades funcionais da pessoa com deficiência coloca a ênfase nos resultados do mundo real, de forma a aumenta a autonomia dessas pessoas.

CAPÍTULO 2


Tecnologia Assistiva também inclui serviço de tecnologia assistiva como qualquer serviço que auxilia diretamente um indivíduo com deficiência na seleção, aquisição ou uso de um dispositivo de tecnologia assistiva. Alguns exemplos específicos de procedimentos desses serviços que esclarecem ainda mais essa definição: (a) avaliação de necessidades e habilidades para tecnologia assistiva; (b) apoio e orientação na aquisição dos produtos; (c) seleção, projeto, reparo e fabricação de sistemas/soluções assistivas; (d) serviços de coordenação com outras terapias; e (e) treinamento de indivíduos com deficiência e profissionais de diversos setores que trabalham para o uso dos produtos assistivos efetivamente. Estes serviços invocam a consideração de princípios éticos. • Tecnologia Assistiva Intagível e Tangível: Tecnologia Assistiva Tangível (hard) é usada para descrever os produtos em si (cadeiras de rodas, engrossadores, barras, entre outros). Tecnologia Assistiva Intangível (soft) são as áreas humanas de tomada de decisão, estratégias, treinamento, formação de conceitos e prestação de serviços incluída no atendimento serviços de tecnologia. Tecnologias Assistiva Intangível, a qual sem a Tecnologia assistiva Tangível são ineficazes, suaves, são muito mais difíceis de obter porque são altamente dependentes do conhecimento humano em vez de objetos tangíveis. E aqui está um dos maiores problemas brasileiros: a carência de recursos humanos especializados em Tecnologia Assistiva Intangível. Tecnologia Assistiva também inclui serviço de tecnologia assistiva como qualquer serviço que auxilia diretamente um indivíduo com deficiência na seleção, aquisição ou uso de um dispositivo de tecnologia assistiva. Alguns exemplos específicos de procedimentos desses serviços que esclarecem ainda mais essa definição: (a) avaliação de necessidades e habilidades para tecnologia assistiva; (b) apoio e orientação na aquisição dos produtos; (c) seleção, projeto, reparo e fabricação de sistemas/soluções assistivas; (d) serviços de coordenação com outras terapias; e (e) treinamento de indivíduos com deficiência e profissionais de diversos setores que trabalham para o uso dos produtos assistivos efetivamente.Estes serviços invocam a consideração de princípios éticos. • Tecnologia Assistiva Intagível e Tangível: Tecnologia Assitsiva Tangível (hard) é usada para descrever os produtos em si (cadeiras de rodas, engrossadores, barras, entre outros). Tecnologia Assistiva Intangível (soft) são as áreas humanas de tomada de decisão, estratégias, treinamento, formação de conceitos e prestação de serviços incluída no atendimento serviços de tecnologia. Tecnologias

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Assistiva Intangível, as quais sem a Tecnologia assistiva Tangível são ineficazes, suaves, são muito mais difíceis de obter porque são altamente dependentes do conhecimento humano em vez de objetos tangíveis. E aqui está um dos maiores problemas brasileiros: a carência de recursos humanos especializados em Tecnologia Assistiva Intangível. Só desenvolvimento, fabrico e comercialização/distribuição de produtos assistivos deixa uma lacuna na usabilidade dos mesmos, ocasionando maleficência e não uso dos produtos de forma satisfatória promovendo a real autonomia e inclusão das pessoas com deficiência e seus cuidadores. • Nas referências utilizadas foram citados cinco tipos de princípios éticos. Subjacente a todo o desenvolvimento e aplicação de tecnologia assistiva são os conceitos de beneficência, garantindo que as ações conduzam a bons resultados que beneficiar outros e fidelidade, fiéis, leais, honestos e confiáveis. Outro aspecto importante da beneficência aplicado à Tecnologia Assistiva é a identificação de possíveis consequências de tais aplicações e o equilíbrio de aspectos positivos e potencialmente prejudiciais para maximizar o benefício para o indivíduo. A falta de maleabilidade refere-se ao princípio de não causar danos aos outros diretamente ou por meio da prevenção de ações podem prejudicar os outros. Este conceito é fundamental para a prática assistencial. • Um objetivo importante em toda a aplicação de tecnologia assistiva é o aumento da independência e autonomia do usuário. O processo de tomada de decisão em torno da escolha de produtos assistivos específicos para um dado indivíduo também deve ser fiel ao princípio ético da autonomia, isto é, foco na liberdade de ação e escolha. Finalmente, o princípio ético de justiça trata da questão da equidade individual, interpessoal, contextos organizacionais e sociais. • A distribuição de tecnologias assistivas em si não é suficiente para eliminar as desigualdades enfrentadas pelas pessoas com deficiência. No entanto, equiparação de oportunidades por meio do uso adequado de tecnologia assistiva pode proporcionar alguma equalização da capacidade funcional e, portanto, altera positivamente a percepção social da dependência com o aumento da funcionalidade das pessoas com deficiência. Infelizmente, o uso de produtos assistivos pode exacerbar a percepção negativa de pessoas com deficiência criando um estigma que chama a atenção para a deficiência e não para a capacidade da pessoa. Especificamente, o uso de TA pode estigmatizar ainda mais as pessoas idosas, tornando-as menos funcionais e mais vulneráveis. O grau de estigma difere de acordo com o tipo de tecnologia assistiva

CAPÍTULO 2


(por exemplo, aparelhos auditivos, cadeiras de rodas, etc.). Assim, neste caso os produtos assistivos contribuem negativamente para a desejada equalização das pessoas de um determinado perfil funcional, aumentando de fato a diferença entre a maioria da população. Já os membros de um grupo de perfil funcional específico podem ser menos propensos a usar produtos assistivos os escolhe e é percebido para reforçar os estereótipos associados à sua condição funcional. • Políticas Públicas com base na justiça ignora a diferença apenas até o ponto em que resulta em desvio considerável da norma. Além disso, a diferença pode ser descontada (justiça formal) ou reavaliada positivamente (justiça interativa). Os estigmas associados aos produtos assistivos podem ser dissipado se a tecnologia se tornar muito familiar (por exemplo, o uso de computadores laptop para comunicação aumentativa ou cadeiras de rodas para mobilidade). Quanto mais pessoas usando produtos assistivos em locais públicos, mais acostumados às pessoas se tornam com os produtos e com os ganhos funcionais que o uso desses produtos representa na vida dessas pessoas, diminuindo a percepção de incapacidade que a sociedade brasileira associa às pessoas com deficiência. Conclui-se portanto, que o Brasil já evoluiu bastante na área de Tecnologia Assistiva, mas que é necessário mais investimento principalmente em Tecnologia Assistiva Intangível, ou seja, nas áreas humanas de tomada de decisão, estratégias, treinamento, formação de conceitos e prestação de serviços especializados, para que possamos agir de acordo com preceitos éticos aceitáveis. Os Terapeutas Ocupacionais devem aprofundar seu conhecimento na área de forma sistematizada para além dos cursos de graduação e exercer uma prática baseada em evidências. Referências Bibliográficas

1 - Tecnologia Assistiva , 2009. Disponível em: http://www.pessoacomdeficiencia.gov.br/app/sites/default/files/publicacoes/livro-tecnologia-assistiva.pdf (acesso em 16/04/2018)

2 - ABNT Catálogo. Disponível em: http://www.abntcatalogo.com.br/ (acesso em 16/04/2018).

3 - Associação Brasileira da Indústria, Comércio e Serviços de Tecnologia Assistiva.

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Disponível em: http://abridef.org.br/ (acesso em 16/04/2018).

4 - Association for the Advancement of Assistive Technology in Europe.Disponível em: http://aaate.net/ (acesso em 16/04/2018).

5 - European Assistive Technology Information Network.Disponível em: http://www.eastin.eu/en/searches/products/index (acesso em 16/04/2018).

6 - CITT (Centro di Innovazione e Trasferimento Tecnológico)Disponível em: http://www.siva.it/research/eustat/ (acesso em 16/04/2018).

7 - Rehabilitation Engineering and Assistive Technology Society of North AmericaDisponível em: https://www.resna.org/ (acesso em 16/04/2018).

8 - Assistive Technology Industry Association (ATIA)Disponível em: https://www.atia.org (acesso em 16/04/2018).

9 - Americans with Disabilities ActDisponível em: https://adata.org/learn-about-ada (acesso em 16/04/2018).

10 - Filho, G.; Alves, T. Tecnologia assistiva para uma escola inclusiva [recurso eletrônico] : apropriação, demanda e perspectivas, Tese de Doutorado, 2009. Disponível em: https://repositorio.ufba.br/ri/bitstream/ri/10563/1/TeseTeofilo Galvao.pdf (acesso em 16/04/2018).

11 - SERVICE DELIVERY SYSTEMS FOR ASSISTIVE TECHNOLOGY IN EUROPE – Position Paper – Published October 2012. Disponível em: https://aaate.net/wp-content/uploads/sites/12/2016/02/ATServiceDelivery_PositionPaper.pdf (acesso em 16/04/2018).

12 - SERVICE DELIVERY SYSTEMS FOR ASSISTIVE TECHNOLOGY IN EUROPE – Position Paper – Published October 2012. Disponível em: https://aaate.net/wp-content/uploads/sites/12/2016/02/ATServiceDelivery_PositionPaper.pdf (acesso em 16/04/2018).

CAPÍTULO 2


13 - A Faculdade de Tecnologia em Saúde – CIEPH. Disponível em: http://cieph.edu.br/ (acesso em 16/04/2018).

14 - Technocare (empresa especializada) http://www.technocare.net.br/

15 - COOK, A.M - Ethical Issues Related to the Use/Non-Use of Assistive Technologies, Developmental Disabilities Bulletin, 2009, Vol. 37, No. 1 & 2, pp. 127-152. Citados: Cook, A.M., & Polgar, J.M. (2008). Cook and Hussey’s Assistive Technologies: Principles and Practice, 3nd Edition, St. Louis: Elsevier. Phillips, B., & Zhao, H. (1993). Predictors of assistive technology abandonment. Assistive Technology, 5,36-45.

16- Conselho Nacional dos Direitos da Pessoa com Deficiência (Conade).Disponível em: http://www.pessoacomdeficiencia.gov.br/app/conade (acesso em 16/04/2018).

17 - Centro Nacional de Referência em Tecnologia Assistiva - CNRTA.Disponível em: https://www.cti.gov.br/pt-br/cnrta (acesso em 16/04/2018).

Referências Bibliográficas (sugeridas para consulta)

- SILVERS, A. Reconciling Equality to Difference: Caring (F) or Justice for People with Disabilities, Indiana University Press: Hypatia, Vol. 10, No. 1, Feminist Ethics and Social Policy, Part 1 (Winter, 1995), pp. 30-55, Stable URL: http://www.jstor.org/stable/3810457, 1995.

- PARETTE, P.; SCHERER, M. Assistive Technology Use and Stigma. Education and Training in Developmental Disabilities, 39(3), 217-226, 2004 (September).

- PETERSON, D.; MURRAY, G.C. Ethics and assistive technology service provision. Disability and Rehabilitation: Assistive Technology, 1(1-2) , 59-67, 2006.

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CAPÍTULO 3AVALIAÇÃO, PRESCRIÇÃO E ADEQUAÇÃO POSTURAL EM CADEIRA DE RODAS.

Adriano Conrado RodriguesMarcia Helena Valente da Costa Gois

1 - Definição - Adaptações para Cadeira de Rodas.

São as adaptações para adequar a função de sentar, visando o conforto e a distribuição correta da pressão na superfície da pele, tais como: almofadas especiais, assentos e encostos anatômicos, bem como posicionadores e contentores que propiciam maior estabilidade e melhor postura corporal por meio do suporte e posicionamento de tronco/cabeça/membros. A adequação postural na cadeira de rodas é realizada com auxílio do assento, encosto e de diversos componentes adicionais, que devem ser prescritos depois de uma avaliação individualizada as adaptações incluem apoio para a cabeça, tronco, braços, pés (1; 2). Todos esses componentes visam melhorar a postura dos indivíduos na utilização da cadeira de rodas, proporcionando uma base estável de sustentação. Indivíduos com lesão medular relataram ser necessários em suas cadeiras de rodas: apoios de braços e pés removíveis, pneus com câmara de ar, pinos para propulsão, aro emborrachado, assento e encosto de boa qualidade, dobrável, almofadas e amortecedores (3). Um sistema de cadeira de rodas é muito mais que um dispositivo de mobilidade, é também um sistema de suporte (4). A cadeira de rodas fornece suporte para o esqueleto, mantendo a integridade física, e fornece um meio de locomoção, fator importante na participação social (3). Adaptar uma cadeira de rodas ao uso de um paciente exige um olhar técnico competente, pois a complexidade desse trabalho envolve inúmeras variáveis. Durante a evolução de um quadro clínico ou funcional de um paciente em reabilitação, por exemplo, podem ser necessários diferentes tipos de cadeiras de rodas, bem como diferentes posturas em uma mesma cadeira; daí ser essencial o acompanhamento constante do terapeuta ocupacional.

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1.1 - Prescrição de cadeira de rodas e de suas adaptações Na realização da prescrição de cadeira de rodas e das adaptações deve-se considerar: - O diagnóstico e prognóstico, além da avaliação funcional da pessoa que receberá a prescrição e por conseqüência, a cadeira de rodas; - O objetivo e expectativa da pessoa que receberá a cadeira de rodas e ou de seu cuidador, verificando se será para uso diário, prática de esporte, para passeio,ortostatismo; - A necessidade da adequação da postura sentada da pessoa, decorrente de um estado inadequado (anatômico, clínico ou funcional), que possa levar a um agravamento do quadro, dificuldade nas atividades cotidianas, deformidade ósteoarticular ou dor; - Osmodelos disponíveis de cadeiras de rodas no mercado. - As características do ambiente no qual a cadeira de rodas será utilizada. A questão da acessibilidade é um fator importante, assim como também o meio de transporte que o cadeirante utiliza, esses aspectossão relevantes para o profissional determinar a melhor cadeira de rodas; - Situação financeira do adquirente, custoda cadeira de rodas e adaptações prescritas e a possibilidade de aquisição por recursos próprios, uma vez que são inúmeras as possibilidades, empresas e valores envolvidos nesse cenário, e que tanto o terapeuta ocupacional responsável pela prescrição, quanto à pessoa que fará uso da cadeira de rodas podem ter acesso.Caso não haja possibilidade de comprar encaminhar a pessoa ao serviço público que disponibiliza tal equipamento e adaptações.

1.2 –Objetivos da adequação postural em cadeira de rodas: – Ser confortável; – Distribuir o peso corporal, aliviando pontos de pressão de eminências ósseas sob a pele; – Prevenir deformidades osteoarticulares ou musculoesqueléticas; -Acomodar deformidades fixas; – Proporcionar segurança e interação no convívio social; – Melhorar a função motora, respiratória e deglutição, para maior independência nas atividades cotidianas; – Permitir alterações e reajustes nas adaptações realizadas para manutençãoda postura proposta para a pessoa no uso de sua cadeira de rodas; – Facilitar transferência (independente ou não) da cadeira de rodas para diferentes cômodos e vice-versa;

CAPÍTULO 3


– Facilitar a mobilidade do indivíduo com sua cadeira de rodas, considerando seu potencial funcional. 1.3 - Posição Anatômica na Postura Sentada• Cabeça: voltada para a frente (neutra);• MMSS: paralelos ao tronco com 90º de flexão do cotovelo; antebraço/ mãos pronadas;• Coluna: seguindo as curvas fisiológicas; • MMII : quadril, joelho e tornozelo a 90º;• Pés: paralelos e neutros;• Pelve: perpendicular, nivelada e com leve inclinação para a frente.

1.4 - Almofadas/assento e encosto. Os assentos, geralmente, são adaptados de acordo com os objetivos da reabilitação, um sistema de assento pode ter objetivo restaurar uma postura simétrica, para prevenir o desenvolvimento ou progressão da deformidade. Em outros casos, pode ter como objetivo simplesmente acomodar as assimetrias fixas. Inúmeros são os objetivos de um sistema de assento incluindo o fornecimento de posturas funcionais, alinhamento, administração da dor e conforto, prevenção de deformidade musculoesquelética e aumento da área de suporte de carga, levando a melhor distribuição de pressão que é extremamente importante para prevenção de úlceras de pressão (5). O assento pode ser fixo, inclinado por meio do “tilt” ou dinâmico. As possibilidades de inclinação do sistema de adequação postural sentada contribuem para uma melhor distribuição da pressão, controle da postura e do movimento. Essa característica do sistema torna o mais confortável (6). Os assentos dinâmicos permitem que os usuários alterem a configuração do assento ao longo do dia para atender diferentes atividades, ampliando alcance, e pode ajudar também na transferência e participação das atividades sociais (7). O encosto podem ter base rígida, ser plano e alto ou ser plano e baixo ou ainda serdigitalizado ou reclinável. Os encostos mais baixos permitem maior mobilidade do tronco e não interferem com acesso às rodas para impulsionar uma cadeira de rodas manual, mas requerem controle de tronco. Os encostos mais altos fornecem mais suporte posterior, e tem capacidade de acomodar suportes laterais do tronco,e se necessário, apoio para a cabeça. Os encostos moldados, digitalizados ou confeccionados com

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poliuretano expandido ou com sistemas a vácuo (usados para posições temporárias), são utilizados para acomodar assimetrias ortopédicas significativas e fornecer a máxima distribuição de pressão, suporte e estabilidade. Eles são indicados para ocupantes com nenhuma mobilidade no segmento, visto que saindo da posição em qual foi moldado, serão criados pontos de pressão que gerarão desconforto, lesões, alteração de tônus, e novos padrões posturais indesejados. As cadeiras de rodas personalizadas, cujo assento e encosto ou ambos são fabricados sob medida de acordo com a anatomia do usuário, pode potencializar suas funções através do pontos de apoio e pontos de fixação a fim de melhorar a distribuição de pressão em áreas de contato entre o corpo e o equipamento, promovendo assim maior conforto e consequentemente auxiliando a postura na posição sentada (8). Nos casos em que existe limitação de amplitude de movimento, uma simetria corporal não deve ser forçada. O ideal é corrigir o que for flexível e acomodar o que estiver fixo. É necessário respeitar as limitações articulares, encurtamentos musculares e deformidades estruturadas. (9) Para maximizar a saúde dos tecidos, prevenir desenvolvimento de úlcera de pressão e manter uma postura funcionalmente apropriada é essencial uma almofada (4). Existem diversos modelos de almofadas desenvolvidas utilizando um, dois ou mais materiais em sua composição como poliuretano de alta densidade, que dá o formato do assento, forrado com tecido e gel, almofadas de polímeros, que podem ser infladas com água, ar ou gel; almofadas de silicone; almofadas com células separadas (designadas de células inteligentes) , as quais, quando pressionadas pelo corpo, tornam-se planas, devido a cada célula bloquear a entrada de ar para outra célula quando pressionada (1). O material utilizado para forração deve levar em consideração alguns fatores como: calor, umidade, fricção, durabilidade, devendo ter característica antiderrapante, capacidade de dispersar o calor e suor, não sendo indicado a utilização de plásticos lisos e impermeáveis.

1.5 - Medidas da Cadeira de Rodas. Largura do assento: distribuir o peso do corpo sobre a superfície do assento, permitindo espaço suficiente de cada lado para facilitar transferências e evitar atritos contra o painel lateral.É a máxima largura do quadril (incluindo tecido mole), medindo com o indivíduo sentado, a largura entre os grandes trocanteres, sendo necessário adicionar um a dois centímetros de cada lado devido à variação de vestimenta possível do cadeirante.

CAPÍTULO 3


Profundidade do assento: distribuir o peso de maneira adequada sobre os glúteos e “coxas”, minimizando a pressão sobre os ísquios e prevenindo problemas circulatórios.É a medida correspondente à porção mais posterior das nádegas até três centímetros do cavo poplíteo.Deve ser tomada a medida da perna direita e da perna esquerda, qualquer discrepância deve ser anotada e adaptada de acordo com a necessidade. Altura dos pés em relação ao chão: possibilitar que degraus e superfícies irregulares sejam atravessados satisfatoriamente, colocando o indivíduo em um nível/altura adequado para atingir boa propulsão na locomoção e evitar que a altura dos joelhos impeça o acesso a mesas. É necessário deixar uma distância de pelo menos 5 cm em relação ao solo, para vencer obstáculos e permitir independência em terrenos irregulares (9). Altura do encosto: proporcionar ao indivíduo um apoio adequado ao seu grau de controle de tronco, o que o ajudará a manter boa postura. Caso a pessoa possua controle de tronco, a medida é retirada do plano do assento até o ângulo inferior da escápula. Do contrário,a medida vai do plano do assento até o ombro. Altura do apoio do braço: auxiliar o indivíduo a manter postura e equilíbrio corretos, proporcionando confortável suporte para braço e ombro. É a medida do plano do assento à porção inferior do cotovelo, estando o membro superior com 90 graus de flexão de cotovelo, e em aproximadamente 25 graus de abdução e flexão de ombro. Distância do assento ao apoio dos pés: promover o correto posicionamento do paciente, nivelando os quadris e joelhos.É a distância da fossa poplítea até a sola do calcanhar. Deve ser considerado o comprimento adicional devido ao uso de órteses e calçados. 1.6 - Aspectos Importantes.• Importância da equipe multiprofissional;• Orientação ao paciente;• Orientação familiar;• Adaptações são individuais;• Conforto;• Funcionalidade;• Boa postura;• Melhor qualidade de vida;• Sociabilidade;• “Estímulo de Engrama Neurológico adequado” (organização neurológica da representação cerebral a cerca dos padrões posturais provocados).

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2 - Adequação da postura sentada em cadeira de rodas.

a. Procedimentos: 1. Avaliação funcional; 2. Avaliação postural; 3. Determinação da postura mais adequada; 4. Medidas; 5. Seleção da cadeira de rodas e de materiais; 6. Confecção das adaptações; 7. Provas; 8. Acabamentos.

b. Materiais para confecção das adaptações: (assento, encosto, apoio dos pés etc.) – Espuma: densidade 33 (adequada para a pele). – Cola de madeira. – Estilete ou material cortante. – Fita adesiva. –Tecido para forro (ideal: forro para estofamento de carro – não retém o calor; impermeável). Obs. para a correta forração/acabamento, pode-se ter o auxílio de um costureiro ou técnico que entenda de corte e costura, com equipamento para tecidos pesados.

2.1 - Considerações gerais sobre cadeira de rodas. A interdisciplinaridade deve ocorrer sempre na reabilitação do paciente, no sentido de buscar o olhar de diferentes categorias envolvidas no cuidado prestado a ele; assim, o terapeuta minimiza a possibilidade de interferir na abordagem de outro profissional, com uma prática positiva no processo de reabilitação. É conveniente que o serviço de reabilitação faça parcerias com fornecedores para uma prática mais elaborada, por exemplo, com tapeceiros para forração das espumas. Outro aspecto a que se deve dar atenção é a estética da cadeira de rodas. Os profissionais envolvidos com a reabilitação devem dar orientações ao paciente e cuidador para o manuseio da cadeira ou adaptações. Deve ser feito acompanhamento/manutenção da postura proposta com reavaliações periódicas.

CAPÍTULO 3


4 – Considerações Finais.

Prescrever uma Cadeira de Rodas não deve ser considerada uma ação simples, onde qualquer pessoa possa fazer. Para uma prescrição adequada é fundamental a presença de um Terapeuta Ocupacional, pois essa é a garantia de que todas as variáveis para a segurança do paciente serão atendidas. O TERAPEUTA OCUPACIONAL É O PROFISSIONAL RECOMENDADO PARA A PRESCRIÇÃO E ADEQUAÇÃO POSTURAL EM CADEIRA DE RODAS. Nesse contexto, o terapeuta ocupacional compartilha com seu paciente um momento difícil, onde por vezes a lesão é permanente e a condição de “cadeirante”, bem como o estigma que a cadeira de rodas traz, passará a estar presente no cotidiano da pessoa. Assim, uma nova dinâmica de vida deverá ser entendida, aceita e incorporada. Na avaliação do paciente, é comum que perguntas sejam feitas pelo mesmo, ou por um familiar. Como por exemplo: “Por quanto tempo eu terei que utilizar essa Cadeira de Rodas?” E, por mais que outros profissionais da equipe, ou corpo clínico já tenham respondido a essa pergunta anteriormente, é comum e até esperado que cada profissional seja acessado pelo paciente ou familiar, como potencial depositário de esperança, tamanhas as rupturas e perdas envolvidas, como no caso do diagnóstico de uma doença neuro-degenerativa, paraplegia, tetraplegia, trauma crânio-encefálico ou até mesmo uma condição ortopédica de menor gravidade, mas que exigirá uma restrição momentânea de movimentos e a mudança de umplano ou projeto de vida específico. Diante disso, alguns pontos devem ser considerados. 1- Cada caso é um caso, e a conduta adequada depende da avaliação criteriosa do terapeuta ocupacional. 2- A linguagem da equipe deve ser o norte para qualquer resposta ao paciente, lembrando que prognósticos clínicos podem destoar do prognóstico funcional; e considerando-se a individualidade de cada pessoa, por mais grave que seja um quadro, o prognóstico também varia para cada um. 3- Há que se considerar o momento emocional da pessoa, e prover-lhe de acompanhamento psicológico se assim couber. 4- Há que se atentar para uma questão que remete diretamente a Terapia Ocupacional, onde salvo por uma condição clínica impeditiva, quanto mais precocemente a pessoa deixar o “imobilismo” do leito (quer seja hospitalar, ou domiciiar), e retomar uma dinâmica de vida mais

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ativa e autônoma, favorecendo inclusive a interação social, melhor para sua saúde e para o resgate de seu potencial funcional e relacional.


1 – PRESTES, R.C. Tecnologia Assistiva: Atributos de Design de Produto para Adequação Postural Personalizada na Posição Sentada. Porto Alegre, 2011.

2 – COLLANGE, L.A.; RODINI, C.; JULIANO, Y.; MISAO, H.; ISOLA, A.M.; ALMEIDA, S.B. Influência da adequação postural em cadeira de rodas na função respiratória de pacientes com amitrofia espinal tipo II.Fisioter. Pesqui.vol16 nº.3 São Paulo July/sept 2009.

3 – OSSADA, V.A.Y.; GARANHANI, M.R.; SOUZA, R.B.; COSTA, V.S.P. The wheelchairand its essential components for the mobilityofquadriplegicpersonswithspinalcordinjury.ActaFisiatr.21(4):162-166, 2014.

4 – WU, G.A.; BOGIE, K.M. Effectsofconventionalandalternatingcushionweight-shifting in personswithspinalcordinjury. J Rehabil Res Dev:51(8):1265-76, 2014.

5 – HILLMAN, S.J.; HOLLINGTON, J.A. A quantitativemeasurement method for comparisonofseatedpostures. MedEngPhys,38(5):485-9, 2016.

6 - ENGSTROM, B. ErgonomicSeating: A TrueChallenge.Sweden: Vicair, 2002.

7 – ARVA, M.S.J.; SCHMELER, M.; LANGE, M.; LIPKA, D.; ROSEN, L. “RESNA position ontheapplicationofseat-elevatingdevices for wheelchair users”Assistive Technology, vol. 21, pp. 69–72, 2009.8 - TEIXEIRA, E. et al. Prescrição de cadeira de Rodasin Terapia Ocupacional na reabilitação física São Paulo: Roca, 2003.

9- CAVALCANTI, A.; GALVÃO, C.; CAMPOS, M.A.A.D. Cadeira de Rodas e Sistema de Adequação Postural in Terapia Ocupacional: Fundamentação & Pratica – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.

CAPÍTULO 3

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CAPÍTULO 4 ÓRTESES E PRÓTESES PARA MEMBROS SUPERIORES.

Cândida LuzzoTatiani Marques

Adriano Conrado RodriguesFernando Vicente de Pontes

1 - Órteses.

1.1 - Introdução As órteses são dispositivos que auxiliam na função dos membros, contribuindo com a estabilidade e suporte para articulações. E estão indicadas principalmente para pessoas com doenças que acometem o sistema nervoso e o musculoesquelético, e que afetam os membros inferiores e superiores1. A palavra órtese (orthosis) vem do grego ortho, que significa corrigir ou alinhar e sua função essencial é otimizar o aparelho locomotor através de forças externas que influenciam na mobilidade articular2. Os principais objetivos com o uso de uma órtese são: proporcionar funcionalidade por meio da aplicação ou diminuição de forças sobre parte do corpo de maneira controlada; proteger a cicatrização tecidual mantendo um membro ou parte dele em repouso para que os tecidos doentes (traumatizados ou cirurgicamente lesionados que possam cicatrizar ordenadamente e ininterruptamente); influenciar favoravelmente a cicatrização tecidual e diminuir o desenvolvimento de tecido cicatricial de restrição (que tem efeito prejudicial na articulação normal e na movimentação); manter ou aumentar a amplitude de movimento articular para prevenir ou corrigir deformidades e substituir ou aumentar função (3). As primeiras órteses descritas datam do Antigo Egito (2.750-2.625 a.C.), foram inicialmente usadas para tratar fraturas de membros. No entanto, as órteses começaram a ser conhecidas e utilizadas a partir da “epidemia mundial de poliomielite”, no início do século XX, que tiveram papel fundamental no tratamento e prevenção de deformidades, e que na época, eram produzidas com os seguintes materiais: panos, couro, madeira e metal (2).


Já a partir da 2ª Guerra Mundial, as órteses ganharam sua importância no processo de reabilitação. Nesta época os terapeutas ocupacionais já começaram a atuar na sua confecção, junto com os médicos e técnicos em órteses. Nos anos 40 as órteses começaram a ser pré-fabricadas e comercializadas por vários estabelecimentos comerciais. Na década de 50, iniciou-se a confecção de órteses de alta-temperatura e nos anos 60, surge o advento do material de baixa temperatura, que é comumente utilizado na atualidade (4).

1.2 - Classificação das Órteses. De acordo com seus diferentes tipos, as órteses podem ser classificadas como estáticas, dinâmicas ou progressivas. As órteses estáticas não promovem movimento articular. Podem ser consideradas seriadas quando moldadas mantendo os tecidos biológicos em seu máximo comprimento e quando há ganho de movimento, a órtese deve ser remodelada. A seguir, alguns exemplos de órteses.

Figura 1. Órtese estabilizadora de punho, abordagempara ganho de extensão Dorsal.

107CAPÍTULO 4

Figura 2. Órtese seriada do cotovelo.Fonte: Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC. FMUSP.

Figura 3. Órtese “sugartong” antebraquiopalmar - Para fratura deescafóide e lesão de FCT.


Figura 4. Órtese estática para fratura de 5 MC conservador) e antebraquiopalmar (circular).Fonte: Clínica terapia da mão de Baurú.

As órteses progressivas utilizam componentes inelásticos para aplicar torque a uma articulação, a fim de posicioná-la em sua ADM final. Como o tecido aumenta em resposta a esse “estresse”, o usuário ajusta a posição para progredir ao novo comprimento máximo tolerável. Já as órteses dinâmicas utilizam componentes elásticos para aplicar torque a uma articulação. A tensão gerada continua enquanto o componente elástico estiver ativo, mesmo quando os tecidos moles atingem o limite final de ADM.

Figura 5. Órtese progressiva antebraquiopalmar, usada para ganho de extensão de punho e alongamento musculotendíneo.

Fonte: Instituto Lauro de Souza Lima de Baurú.

109CAPÍTULO 4

Figura 6. Órtese dinâmica para ganho de extensão do punho.Fonte: Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC. FMUSP

A órtese articulada faz parte da classificação dinâmica, possui como componente, um articulador, e este por sua vez, permite a movimentação ativa do seguimento dentro da amplitude permitida e segura ao tecido em reparação (5). Segundo suas funções, as órteses podem ser classificadas em protetoras, corretivas e assistivas. As órteses protetoras atuam contra forças que causam dor, lesão e que interferem na cicatrização. As órteses corretivas atuam corrigindo contraturas, desvios, subluxações tendíneas ou articulares. Já as órteses assistivas compensam a perda de função muscular, sendo utilizadas durante o processo de tratamento ou quando já não é possível resgatar a função motora normal (4).

(a)


(b)

Figura 7 (a, b). Órtese assistiva de punho, usada ara ganho de função após a lesão do nervo radial.

Fonte: Instituto Lauro de Souza Lima de Baurú.

Figura 8. Órtese funcional para amputação de polegar.Fonte: Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC. FMUSP

111CAPÍTULO 4

Figura 9. Órtese com 3 pontos de força para correção de deformidade na doença de Blount.

Fonte: Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC. FMUSP

1.3 - Relação Teórico-Prática: Avaliação, Indicação e Confecção. A confecção de órteses envolve conhecimentos básicos de anatomia, fisiologia, patologia, biomecânica articular e tecidual e a criatividade e habilidade do terapeuta ocupacional na indicação e confecção. Além disso, o design da órtese deve respeitar os princípios e leis da Física, como as leis da gravidade, ação e reação, torque, alavancas, forças patológicas e pressão (5). É imprescindível conhecer a anatomia da mão para confeccionar uma órtese. Vários são os conceitos a ser considerado, tais como: arcos e pregas da mão, proeminências ósseas, áreas de pressão, posicionamento funcional, posicionamento de proteção em estruturas submetidas a procedimento cirúrgico e forças e ângulos de tração (6, 7).


(a) (b) (c)

Figura 10 (a,b,c). Anatomia da mão: arco transverso proximal e distal e arco longitudinal

Fonte: Coppard BM, Lohman H. Introduction to splinting: a clinical reasoning & problem-solving

approach. 3ª ed. St. Louis: Mosby; 2008.522.

Outra consideração importante é a aplicação de força no momento da confecção de uma órtese. As estruturas ligamentares e capsulares devem ser mantidas em um correto alinhamento para que não ocorra dor, atrito, isquemia e lesão tecidual.

Figura 11. Distriuição de força.

Para a distribuição de força e um correto alinhamento a pressão deverá ser diretamente proporcional à força aplicada e inversamente proporcional a superfície na qual é distribuída (P=F/S) (2,7).

113CAPÍTULO 4

Figura 12. Princípios físicos.

Princípios físicos: quando duas forças estão em equilíbrio, equivale dizer que duas forças iguais estão sendo aplicadas a uma distância igual em relação ao fulcro.

Fonte: Fess E, Gettle KS, Philips C, Janson R. Hand and Upper Extremity Splinting: Principles and

Methods. 3ª ed. St. Louis: Mosby; 2005. 725.

O conhecimento desses conceitos juntamente com os princípios mecânicos é que permite confeccionar o modelo adequado da órtese, para que aja o efeito da remodelação do tecido (8).

Figura 13. Tensão provocada no tecido.

A remodelação do tecido conjuntivo frente ao estresse é um fator resultante da ação biomecânica, pois o tecido conjuntivo


denso é composto por fibras de colágeno e fibra elástica em pequena quantidade. A tensão provocada no tecido favorece a orientação das fibras de colágeno remodelando-as na direção da tração (9) . Segundo alguns autores (6; 9; 10; 11; 12), uma tensão suave aplicada por um tempo prolongado, dentro do limite elástico do tecido lesionado a ser alongado permite que os fibroblastos sintetizem mais colágeno após sentir essa tensão, promovendo um crescimento do tecido. O tecido conjuntivo tem características viscoelásticas, no qual a elasticidade tem a capacidade de se alongar quando aplicado uma força e também voltar a sua posição de repouso quando retirada essa carga. Porém a viscosidade presente no tecido faz com ele mude permanentemente seu comprimento, ou seja, tem a propriedade da plasticidade (6).

Figura 14. Resposta biológica das fibras.

Resposta biológica das fibras de colágeno neoformadas devido ao estresse promovido pelas órteses.

Fonte: Fess E, Gettle KS, Philips C, Janson R. Hand and Upper Extremity Splinting: Principles and

Methods. 3ª ed. St. Louis: Morby; 2005. 725.

115CAPÍTULO 4

Figura 15. Resistência dos materiais.

Resistência dos materiais: o termoplástico reto é mais flexível e pode ceder, já quando o curvamos ele fica mais rígido e resistente a aplicação de forças externas.

Fonte: Coppard BM, Lohman H. Introduction to splinting: a clinical reasoning & problem-solving

approach. 3ª ed. St. Louis: Mosby; 2008.522.

Existem diversos modelos de órteses que diferem com relação ao número de articulações imobilizadas e material utilizado. A escolha do modelo dependerá de quais articulações estão comprometidas, do grau de instabilidade e/ou deformidade, e da função desejada para o paciente (5). O termoplástico de baixa temperatura é o material mais utilizado na prática clínica. Amolecem em temperatura entre 50ºC a 80ºC, e possibilitam a sua moldagem na pele do paciente. Há diferentes tipos de placas de termoplástico e o uso de cada tipo de material depende da disponibilidade, do diagnóstico do paciente, da propriedade de cada placa e da preferência do terapeuta ocupacional (4).

2 - Próteses.

2.1 - Introdução. As próteses são dispositivos acrescidos ao corpo para substituir estética ou funcionalmente um membro perdido por uma deficiência congênita ou adquirida (13). Pois, o terapeuta ocupacional e o protesista devem trabalhar juntos com o próprio paciente para selecionar a melhor escolha de prótese. De forma geral, os seguintes fatores devem ser considerados na escolha da prótese: co-morbidades (déficits cognitivos, amputação concomitante de vários membros, lesões ortopédicas), motivação para


aprender a utilizar a prótese, preferências por opções e sistemas de funcionamento do dispositivo, atributos do membro residual (comprimento, integridade da pele, amplitude de movimento das articulações proximais, força muscular, lado dominante e os papéis da vida diária (trabalho, casa, comunidade, lazer) e situação econômico-financeira (14). Como consenso geral entre amputados e profissionais envolvidos na protetização tem-se uma ordem de importância das características de uma prótese, que na prática clínica, são: conforto, função e estética. No entanto, preferências e prioridades específicas de cada paciente também devem ser consideradas (13). O desenvolvimento de próteses de membros superiores no Brasil está em desvantagem em relação a outros países. Temos por exemplo, as próteses convencionais de mão, que estão disponíveis no mercado têm limitações funcionais e alto custo, o que limita sua aplicabilidade. Atualmente, a maioria das próteses fornecem soluções desatualizadas que alcançam apenas funções estéticas. Novos estudos e pesquisas são realizadas na área de próteses ativas, e todos buscam o desenvolvimento de dispositivos com o intuito de restaurar funções básicas que os amputados perderam. Geralmente, após a amputação o paciente precisa esperar um longo período de tempo até receber a primeira prótese. A espera e a função limitada levam ao desapontamento e abandono do uso da mesma. Acrescido a isso, o paciente amputado apresenta uma variedade de emoções relacionadas à perda do membro, tais como, desamparo, desesperança, revolta, isolamento social, medo do futuro e baixa autoestima relacionadas ao impacto da amputação do membro em sua vida (15). O sentimento profundo de perda e desamparo é esmagador. Solução imediata e criativa deve ser fornecida para facilitar um rápido retorno a algum nível de independência. Nessa perspectiva, atenção imediata para o comer, vestir e ir ao banheiro são fundamentais. É de fundamental importância também dar atenção especial na dinâmica familiar, que por vezes pode reforçar a dependência. A família deve ser educada para alinhar-se aos objetivos da reabilitação e protetização, que é o retorno da independência (13, 14, 15). O período pré protético é longo e envolve o cuidado precoce da ferida, cicatriz e remodelamento do coto de amputação antes da protetização. Além disso, deve proporcionar ao paciente alguma independência nas atividades diárias. Desta forma, o terapeuta ocupacional deve ir além do seu arsenal regular e procurar por soluções

117CAPÍTULO 4

que minimizam o problema com dispositivos externos temporários até que a prótese possa ser indicada e dispensada (16).

2.2 - Classificação das Próteses. As próteses podem ser classificadas como mecânicas, estéticas e mioelétricas, de acordo com sua função e sistema de acionamento. Dependendo do nível da amputação e de sua configuração, uma prótese pode ter os seguintes componentes: dispositivo terminal, componente de punho, soquete de antebraço ou braço, componente de cotovelo ou ombro e unidades de dobradiça. Cada uma dessas partes agrega valor e complexidade ao uso da prótese, o que por vezes pode configurar-se como fator que leva ao seu abandono (17). Como alternativa para as questões que permeiam a protetização de amputados, temos a prototipagem em impressora 3D como uma solução rápida e de baixo custo de fabricação, permitindo modificações estruturais a partir das necessidades do usuário, uma grande vantagem comparada a outros tipos de próteses. Nesse caso, a sua adaptação ao “coto” é mais simples, e por ser um recurso de baixo custo, permite a substituição conforme as mudanças do coto. Ela não requer muito esforço no uso já que é ativada por movimentos fisiológicos do usuário. Todas essas características permitem que a prótese 3D seja aplicada imediatamente após a cirurgia, então o paciente pode deixar o hospital já com o dispositivo, diminuindo o abandono do uso e mantendo a representação cortical da função da mão. Essas próteses são criadas por softwares que constroem modelos virtuais que são enviados de computadores para a impressora 3D, sendo realizada a construção de modelos físicos. A impressora é alimentada por filamentos de plástico que são aquecidos a 200º C quando passam por seu cabeçote e vão se depositando milímetro por milímetro até formar uma peça da órtese. A confecção de todas as peças pode durar várias horas, e após a sua confecção completa a montagem da prótese pode ser feita (18). Essas próteses são em grande parte do tipo mecânico, no qual o movimento de abrir e fechar a mão é acionado pela articulação mais próxima do coto que está preservada, ou seja, a articulação do punho ou do cotovelo no caso das amputações de mão. Normalmente o acionamento acontece pela articulação do punho ou cotovelo pois quanto mais proximal é a amputação, mais desafiador é o sistema de acionamento. Para que qualquer prótese seja aceita e usada por um amputado, ela deve ser confortável, funcional e razoavelmente cosmética, o que


não é encontrado na maioria das próteses. Acredita-se que os amputados abandonan o uso das próteses por causa de sua utilidade limitada, peso e desconforto no coto. O movimento diminuído do ombro, a dor no coto e a perda do membro não dominante também contribuíram para a interrupção do uso da prótese (17).

Figura 16. Prótese mecânica prototipada em impressora 3D (BIOT 3D).Fonte: Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC. FMUSP

3 - A Atuação do Terapeuta Ocupacional nas áreas de Órteses e de Próteses.

O terapeuta ocupacional que atua com órteses e próteses deve ter conhecimentos específicos para suprir as necessidades das pessoas com deficiências, compreendendo os quadros incapacitantes agudos (transitórios) e os já cronificados, que de certa forma, vão exigir posturas diferentes na indicação e confecção do dispositivo. Além disso, é necessário manter-se atualizado em relação a novas tecnologias e produtos disponíveis no mercado. Em linhas gerais, o processo de indicação e confecção desses dispositivos prevê que o terapeuta ocupacional aprofunde, domine e alinhe seus conhecimentos nas áreas de: • Avaliação, intervenção e métodos de obter e interpretar dados e informações; • Sistemas e de práticas que possam determinar as necessidades do cliente, da probabilidade da adesão ao recurso para sua implementação;

119CAPÍTULO 4

• Mensuração dos resultados de adesão ao uso, análise dos índices de abandono e reflexão sobre a real aplicabilidade e as possibilidades de modificação e aprimoramento; • Análise de custos de produção e valor tecnológico agregado.Um dos maiores problemas relativos ao uso de órteses e próteses é o abandono do dispositivo trazendo prejuízos funcionais e econômicos para o usuário15,16. Por isso uma boa avaliação das necessidades do indivíduo e possibilidades de uso torna-se essencial. O conhecimento dos fatores psicossociais que permeiam o uso de determinado dispositivo facilita o processo para a garantia do uso eficiente do equipamento. Ignorar os aspectos psicossociais não reduzirá sua importância ou o impacto que eles têm no uso. Os passos para a garantia de uma avaliação bem sucedida quanto ao uso de órteses e próteses são: • Análise do problema: visão geral do papel do dispositivo no desempenho motor e demanda dos usuários. • Observação: averiguar a funcionalidade e aplicabilidade de maneira objetiva eliminando informações subjetivas que possam ter influenciado a coleta de dados, Análise, através das simulações de uso, do tempo despendido para a realização de tarefas em suas diversas etapas. O terapeuta ocupacional faz ainda, análise crítica da eficácia do dispositivo nas atividades em várias dimensões e identifica soluções. • Definição do problema: definir o problema fundamentado nas informações colhidas. Neste momento não é indicado pensar ou planejar nenhuma solução. Para definir claramente o problema torna-se necessário responder as seguintes perguntas: a) O que exatamente está errado? b) O que este cliente precisa realizar e não está conseguindo? c) Onde e quando será desenvolvida essa atividade? d) Qual o nível de assistência requerido e disponibilizado? e) Quais dispositivos e métodos estão em uso atualmente? f) Quais são as consequências da não participação desse indivíduo na atividade em questão? g) O problema relatado é devido à falta de um dispositivo ou de alguma outra intervenção clínica?

Tendo respondido estas perguntas registra-se objetivamente a definição do problema. • Exploração de soluções: Após ter definido o problema inicia-


se a pesquisa de alternativas que potencialmente poderão resolvê-lo. Primeiramente esta pesquisa deve voltar-se para os modelos disponíveis para indicação, confecção e dispensação. Se encontradas várias ou uma única alternativa a análise dos prós e contras de cada uma deverá ser realizada. A oportunidade de teste com cada uma delas é muito importante para determinar com segurança as vantagens e desvantagens de cada uma. • Seleção do modelo: Em conjunto com o usuário, cuidadores e familiares é determinada a melhor solução. • Adaptação e treinamento: Treinamento adequado deverá ser oferecido ao usuário e a outros envolvidos no uso. • Acompanhamento: O monitoramento do uso de órteses e próteses no sentido de identificar novas necessidades, avaliação da melhora da função e da qualidade de vida deve ser realizado de forma sistemática (20, 21, 22).

4 - Considerações Finais.

Como o desenvolvimento órteses e próteses representa um campo de atuação amplo e que necessita de conhecimentos clínicos e tecnológicos, uma das características é a multidisciplinaridade, na qual o terapeuta ocupacional, se une com profissionais da engenharia, computação e física na tentativa de somar conhecimento para viabilizar a aplicabilidade tecnológica no tratamento do paciente e na inclusão social de pessoas com de deficiência. O desenvolvimento de órteses e próteses são fundamentais para a funcionalidade de muitos pacientes com diferentes patologias e/ou sequelas, principalmente com o objetivo de propiciar funcionalidade em tarefas básicas necessárias para manter e melhorar a qualidade de vida.Apesar dos trabalhos crescentes nessa área e da existencia de diversos serviços de atendimento a saúde e reabilitação no Brasil que usam esse tipo de tecnologia, existe uma carência no desenvolvimento e verificação da eficácia de próteses e órteses, principalmente considerando material e desenvolvimento com custo acessível. Outro aspecto importante a ser considerado, é a adesao dos pacientes ao uso dessas tecnologias, havendo diversos relatos empiricos nos serviços que a prescrevem do abandono das mesmas, sem que tenham sido pesquisados os motivos desse abandono.

121CAPÍTULO 4


1 - GALVÁN, D.G.C; QUIÑONES, U.I.; Mendoza F.; Rodríguez G. Feasibility of the construction of a magnetorheological joint for a lower limb orthosis in valve configuration http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/252647972014 Jul 66 (Supl. 1) 48-60.

2 - FESS, E.; GETTLE, K.S.; PHILIPS, C.; JANSON R. Hand and Upper Extremity Splinting: Principles and Methods. 3ª ed. St. Louis: Mosby; 2005. 725.

3 - RODRIGUES, M.C.R. Desenvolvimento de uma órtese articulada para correção da deformidade em pescoço de cisne. 2010. 111f. Dissertação (Mestrado) – Programa de Pós-Graduação Interunidades Bioengenharia, EESC/FMRP/IQSC, Universidade de São Paulo, São Carlos, 2010.

4 - COPPARD, B.M.; LOHMAN, H. Introduction to splinting: a clinical reasoning & problem-solving approach. 3ª ed. St. Louis: Mosby; 2008.522.

5 - JOHNSON, K.S. Static Progressive Splinting. Journal of hand therapy 2002; 15:163-178.

6 - ASSUMPÇÃO, T.S. Órteses – Príncipios Básicos. In: Freitas PP. Reabilitação da Mão. São Paulo: Atheneu; 2005.539 – 553.

7 - FERRIGNO, I.S.V. Terapia da mão. São Paulo: Santos; 2007. 41-46,11-138.

8 - CALLINAN, N. Confecção de órteses para a mão. In: Trombly CA, Radomski MV.Terapia ocupacional para disfunções físicas. 5ª ed.São Paulo: Santos; 2005. 351-370.

9 - BELL-KROTOSKI & FIGAROLA. Biomechanics of soft-tissue growth and remodeling with plaster casting. Journal of hand therapy 1995; 8 (2): 131-137.

10 - BRAND, P.W. Mechanical factores in joint stiffnes and tissue growth. Journal of hand therapy 1995 Apr-Jun: 91-96.

11 - BRAND, P.W. Clinical Mechanics of the hand. St Louis: Mosby; 1999. 369p.


12 - CYR, L.M.; ROSS, R.G. How controlled stress affects healing tissues. Journal of hand Therapy 1998 Apr-Jun: 125-130.

13 - O’KEEFFE, B. Prosthetic Rehabilitation of the upper limb amputee. Indian Journal of Plastic Surgery. 2011; May: 246-252.

14 - MAXEY. L.; MAGNUSSON, J. Reabilitação Pós-Cirúrgica para Paciente Ortopédico. Guanabara Koogan, 2003.

15 - DAVIDSON, J. A survey of the satisfaction of upper limb amputees with their prostheses, their lyfestyles, and their abilities. Journal of hand therapy. 2002; 15: 62-70.

16 - RESNIK, L.; BORGIA, M.; ACLUCH, F. Timed activity performance in persons with upper lim amputation: a preliminary study. Journal of hand therapy. 2017. 1-8.

17 - YANCOSEK, K.E. Amputations and Prosthetics. In: Rehabilitation of the hand and upper extremity.6ª ed. St. Louis: Morby; 2011. 1889.

18 - GERMANY, E.I.; PINO, E.J.; AQUEVEQUE, P.E. Myoelectric intuitive control and transcutaneous electrical stimulation of the forearm for vibrotactile sensation feedback applied to a 3D printed prosthetic hand. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2016 Aug:5046-50.

19 - YOSHIKAWA, M.; SATO, R.; HIGASHIHARA, T.; OGASAWARA, T.; KAWASHIMA, N. Rehand: Realistic electric prosthetic hand created with a 3D printer. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2015:2470-3.

20 - MORTOLA, P.J.; KOHN, J.; LEBLANC, M. Success through client follow-up. TeamRehab Repor. p. 54-56. Novembro. 1992.

21 - BATAVIA, A.I.; HAMMER, G. Toward the development of consumer-based criteriafor the evaluation of assistive devices. Journal of Rehabilitation Research and Development . v.27, p. 425-436. 1990.

22 - PHILLIPS, B.; ZHAO, H. Predictors of assistive technology abandonment. Assist Tech, 5, 36-45, 1993.

124

CAPÍTULO 5 ADAPTAÇÕES DE ESPAÇOS / AMBIENTES DE INTERAÇÃO: ACESSIBILIDADE E PREVENÇÃO DE QUEDAS.

Daniela NascimentoRoberta Abduch Rolim Credidio

Adriano Conrado RodriguesLuciana Diniz Freitas

1 - Introdução.

Estudos nacionais mostram que as quedas são prevalentes em idosos e que a porcentagem é de 30% entre as pessoas com mais de 65 anos, considerando-se o quantitativo de uma queda ao ano (1). O evento da queda pode ser definido como um deslocamento não-intencional do corpo para um nível inferior à sua posição inicial, com incapacidade de correção em tempo hábil (2). Nesta perspectiva, até mesmo desequilíbrios ou pequenas alterações não-intencionais de postura são consideradas quedas, mesmo que o idoso não chegue ao chão. A etiologia, que é multifatorial, pode se dar em dois grandes grupos, os fatores intrínsecos e os extrínsecos. Entre os primeiros encontram-se as alterações fisiológicas da velhice, o uso de medicamentos e as condições patológicas. Entre os fatores extrínsecos, destacam-se os perigos ambientais e os calçados e roupas inadequados (3). O monitoramento destes fatores pode ser um diferencial nos indicadores de quedas ambientais no domicilio e mesmo em instituições de longa permanência. No âmbito domiciliar, a manutenção da nova estruturação do ambiente é um grande desafio, visto que os arranjos familiares são comumente geracionais, somado a questão comportamental e até mesmo cognitiva dos idosos. O uso de novas tecnologias também pode contribuir para a prevenção ou mesmo para a diminuição dos danos recorrentes as quedas. Estes dispositivos incluem sensores de movimento e iluminação, camas baixas, cintos de cama, sistemas de adequação postural, transferência realizada por sistema de elevação, entre outros. Vale

125

ressaltar que estes dispositivos devem ser indicados por profissional qualificado conforme cada caso ou necessidade. Esta problemática, crescente e relevante em domicílios e instituições de longa permanência, se estende também em ambientes hospitalares. Para controle dessa situação, atualmente pode-se contar com a certificação Selo Hospital Amigos do Idoso, que consiste em uma série de ações do governo paulista em benefício da terceira idade, conferida aos Municípios/hospitais que cumpram exigências nesse sentido. Para a obtenção do Selo, as cidades devem cumprir quatro etapas, nas quais estão contidas 40 ações entre eletivas e obrigatórias. Dentre elas: assinatura do Termo de Adesão; ações obrigatórias para receber o Selo Inicial; ações obrigatórias e eletivas para adquirir o selo intermediário e uma ação obrigatória para receber o Selo Pleno. Todas as ações estão previstas num plano de ação que contemplam esses requisitos e devem ser seguidos minuciosamente. O envelhecimento populacional é o fenômeno demográfico observado atualmente no Brasil, desde meados do século XX, que tem sido expresso pelo crescente aumento da expectativa de vida da população e do contingente de idosos (4). As projeções indicam que até o ano de 2025 a população idosa no Brasil corresponderá a mais de 32 milhões de pessoas. De acordo com o mencionado por pesquisadores, com o aumento da expectativa de vida dos brasileiros e sendo o envelhecimento um processo ativo, houve um crescimento das doenças crônico-degenerativas e em decorrência, os declínios funcionais. O prejuízo funcional, ou a dificuldade do idoso em desempenhar tarefas da vida diária, aumenta o risco de acidentes com consequente agravo do processo saúde-doença, altera a qualidade de vida, interfere na autonomia e independência e pode levar ao isolamento social e até mesmo a institucionalização. Neste processo, o ambiente domiciliar e extradomiciliar exercem papel fundamental na promoção da autonomia do idoso, como facilitador no exercício das funções e na interação com o meio, porém, quando não adaptado às suas necessidades, pode funcionar como uma barreira para o desempenho satisfatório das atividades (8).

2 - O Planejamento da Adequação Ambiental.

O planejamento da adequação ambiental no domicílio, realizada pelo terapeuta ocupacional, fundamenta-se no conhecimento do

CAPÍTULO 5


diagnóstico do paciente, suas alterações clínicas e informações em relação à perspectiva de evolução do quadro e prognóstico; o histórico de quedas e informações a respeito do desempenho ocupacional e rotina. Para tal, é indicado que se aplique uma escala de medida funcional para que se possa avaliar o impacto da intervenção no ambiente na otimização da capacidade funcional do indivíduo, considerando as habilidades que foram perdidas, as habilidades que estão prejudicadas e as que se encontram preservadas. Em seguida, deve ser realizada uma análise dos ambientes acessados pelo idoso para que se mantenha a característica do domicílio e que se modifique o menos possível, valorizando a utilização do ambiente a todas as pessoas do domicílio. Este processo inclui os locais onde o paciente circula, o mobiliário que ele utiliza, as rotas que interligam os ambientes e o planejamento e a viabilização do ambiente em casos de emergência. Após estes dados, inicia-se o processo de avaliação ambiental, que consiste na identificação das barreiras relacionadas aos objetos e dispositivos necessários para o desempenho funcional e o nível de alcance; mobiliário; segurança / risco de acidentes; circulação / espaço e pistas visuais e auditivas. Realizada esta avaliação, obtêm-se dados suficientes para o planejamento da adequação do ambiente, a exploração de alternativas de facilitadores, o uso provisório das adaptações (caso possível); a aquisição das adaptações ou modificações ambientais; o treino da utilização das mesmas e o monitoramento das adequações. A fundamentação teórica utilizada no processo de adaptação consiste na ABNT 9050, os princípios do design universal, os conceitos da Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF) e a análise da atividade, ferramenta utilizada pelo Terapeuta Ocupacional (5; 6). Adaptações estruturais e reformas na casa e/ou ambiente de trabalho, com rampas, elevadores, adaptações em banheiros, entre outras, que retiram ou reduzem as barreiras físicas, facilitando a locomoção da pessoa com deficiência dependem de projetos arquitetônicos, respeito às medidas antropométricas, considerações clínicas ou da deficiência da pessoa e otimização de espaços e ambientes de interação. Ademais, a adaptação do comportamento e do ambiente favorece a função, quer seja de interação com o ambiente, quer seja para mobilidade.

127CAPÍTULO 5

Os termos técnicos mais utilizados na elaboração das adaptações são: – Acessibilidade: possibilidade e condição de o portador de deficiência alcançar e utilizar, com segurança e autonomia, edificações e equipamentos de seu interesse. – Barreira arquitetônica ambiental: impedimento da acessibilidade ao deficiente, representado por obstáculo natural ou resultante de implantações arquitetônicas / urbanísticas. – Parâmetros antropométricos: medidas referenciais consideradas de adoção necessária e indispensáveis nas edificações e equipamentos de interesse, para que possam torná-los acessíveis às pessoas deficientes.

3 - Objetivos.

Quanto aos ojetivos, podemos citar: - Maior participação / Independência nas atividades cotidianas. - Facilitar a relação do indivíduo com o ambiente, permitindo que ele realize atividades de seu interesse.Envolve barreiras ambientais e suportes ambientais para o desempenho ocupacional, sendo influenciado por fatores sociais, culturais, econômicos, institucionais, físicos e arquitetônicos. Parte de uma visão sobre a relação entre a necessidade populacional e a necessidade individual. Pontos importantes: - Focos de Atenção da Equipe de Saúde - Movimento livre e independente - Inclusão social - Legislação

4 - Avaliação.

No processo de avaliação, deve-se atentar para: - Fatores físicos (ambiente natural e construído) - Adaptação - Dinâmica de execução da atividade. - Fatores sociais (relação familiar, vizinhança, comunidade, grupos institucionais ou lideranças) - Fatores culturais (influência em atitudes e interesses, normas de comportamento, tradições e definições de regras) - Fatores de cidadania (aceitação da comunidade para as adaptações ambientais)


- Fatores organizacionais (características ambientais e suas relações com organizações e instituições - incluindo regras e leis). O estudo de relação entre a habilidade pessoal e o contexto em que o indivíduo estará inserido pode envolver: – Arquitetos – Cientistas sociais – Antropólogos – Design de interiores – Bio-engenheiros – Equipes de Saúde

(Parâmetros Antropométricos para acessibilidade: Medidas e padrões referenciais básicos, segundo a Associação Brasileira de Normas e Técnicas – ABNT. Disponível em: www.ufpb.br/cia/contents/manuais/abnt-nbr9050-edicao-2015.pdf)


Dessa forma, o Terapeuta Ocupacional na abordagem a diferentes saberes, com profissionais em dinâmica de equipe, busca melhorar a acessibilidade, prevenindo quedas e incluindo as pessoas em suas atividades cotidianas. Isso se dá no princípio do conceito do design universal, onde os produtos fabricados e os locais construídos devem ser de uso equitativo, flexível, simples e intuitivo, com informações perceptíveis a todos, produtos de baixa tolerância ao erro, com o mínimo desgaste físico, e com tamanho e espaço para uso e alcance máximo dos usuários; e assim prover que todos os produtos, ambientes e meios de comunicação atendam a maioria da população, independente de gênero, idade, tamanho, desempenho funcional ou incapacidade; esse conceito juntamente com as normas técnicas e uma completa análise das atividades, levam a maior autonomia e independência funcional, e consequentemente uma sociedade mais inclusiva (7; 8).


1 - PERRACINI, M.R. Prevenção e manejo de quedas no idoso, 2000 in CARLOS, A.P.; HAMANO, I.H., TRAVENSOLO, C. F. Prevalência de quedas em idosos institucionalizados no Lar das Vovozinhas e Lar dos Vovozinhos da

http://www.ufpb.br/cia/contents/manuais/abnt-nbr9050-edicao-2015.pdf

http://www.ufpb.br/cia/contents/manuais/abnt-nbr9050-edicao-2015.pdf

129CAPÍTULO 5

cidade de Londrina Revista Kairós, São Paulo, 12(1), pp. 181-196, jan. 2009.

2 - STUDENSK, S.; WOLTER, L. Instabilidade e quedas. In DUTHIE, E.H., KATZ, P.R. (organizadores). Geriatria prática. 3ª ed., Revinter: Rio de Janeiro, 2002.

3 - MENEZES, R.L.; BACHION, M. M. Estudo da presença de fatores de riscos intrínsecos para quedas, em idosos institucionalizados. Ciênc. saúde coletiva, vol.13 no.4, Rio de Janeiro July/Aug. 2008.

4 - BORGES, A.P. Representação da população idosa na luta por seus direitos no Brasil: o caso dos Conselhos Estaduais do Idoso. Dissertação. 2009. (Dissertação) - Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Gerontologia da Universidade Católica de Brasília, Brasília, 2009.

5 - NORMA BRASILEIRA ABNT 9050 Terceira Edição 11.09.2015 (Validade a partir de 11.10.2015) Acessibilidade a edifcações, mobiliário, espaços e equipamentos urbanos.

6 - OMS/OPAS. CIF: Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde. São Paulo: Editora Edusp, 2003, 326 p. 7 – RIBEIRO, M. et. al. Design Universal. 3 Congresso Brasileiro de Gestão e Desenvolvimento de Produtos. Florianópolis, 2001.

8 - CAVALCANTI, A.; GALVÃO, C. Terapia Ocupacional: fundamentação e prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007, 417p.

131

CAPÍTULO 6COMUNICAÇÃO AUMENTATIVA (SUPLEMENTAR) E ALTERNATIVA - TERAPIA OCUPACIONAL E ASPECTOS MULTIPROFISSIONAIS.

Gisele PellegriniAdriano Conrado Rodrigues

Renata Aparecida Conejo Ana Cláudia Tavares Rodrigues

1 - Introdução.

Profissionais da área da saúde e reabilitação, da educação, familiares, cuidadores, a sociedade e a própria pessoa deficiente, muitas vezes se deparam com uma grande barreira: a dificuldade de comunicação. Sendo assim, essa dificuldade tornar-se-á limitadora e frustrante, tanto para quem está expressando suas idéias, quanto para quem está interpretando os conteúdos elaborados pelo outro. A comunicação é o processo no qual toda a informação é passada entre os indivíduos, e é por meio desse processo que nos relacionamos e aprendemos. É fator essencial para a integração do sujeito à sociedade, sendo utilizada na interação com outras pessoas, formando os laços sociais que as conectam umas às outras e às suas comunidades e culturas (8). Uma pessoa com distúrbio de comunicação poderá ter prejuízos em inúmeras áreas da linguagem, tais como: escrita, expressiva, receptiva e na área emocional. Então, para auxiliar nesse contexto, temos a comunicação suplementar e alternativa que, por meio de recursos eletrônicos ou não, atua como um meio facilitador que permite a comunicação das pessoas (1). Assim, pode-se definir a Comunicação Suplementar e Alternativa (CSA) como uma área da prática clínica, educacional e de pesquisa que tenta compensar e facilitar, de forma temporária ou permanente, os prejuízos e incapacidades dos indivíduos com graves distúrbios da comunicação expressiva e/ou de compreensão. A CSA pode ser necessária para indivíduos que demonstrem


prejuízos nos modos de comunicação gestual, oral e/ou escrita (1, 2). Como conceitos, temos ainda: a. Comunicação Suplementar: Quando o indivíduo utiliza outro meio de comunicação para complementar ou compensar um comprometimento na articulação ou produção de sons da língua, sem substituí-la totalmente. b. Comunicação Alternativa: Quando o indivíduo utiliza outro meio de comunicação devido à impossibilidade de se comunicar oralmente. Dessa forma, a CSA pode ser usada de forma temporária e permanente. É dita temporária, quando utilizada por uma pessoa com dificuldade de comunicação somente por um período e permanente, quando utilizada por uma pessoa com impossibilidade de desenvolver ou de readquirir a linguagem oral e escrita (1). A comunicação alternativa envolve a comunicação de duas formas: sem ajuda de recursos externos (gestos, expressão facial, expressão corporal, piscar de olhos, apontar, vocalizações) ou com o auxílio de recursos externos denominados símbolos gráficos bidimensionais (fotografias, gravuras, desenhos) e tridimensionais (objetos reais e miniaturas, voz digitalizada e sintetizada em computadores). Esse método de comunicação pode ser indicado para indivíduos com retardo de aquisição de linguagem; disartria; afasia; deficiência motora, como paralisia cerebral; autismo; síndromes neurodegenerativas; atraso do desenvolvimento neuro-psico-motor (DNPM), entre outras afecções (1, 6), visto que para o percentual da população que não fala ou cuja fala não preenche as funções comunicativas, é necessário potencializar outros sistemas de comunicação para que haja interação social e melhor qualidade de vida (8). O sistema de comunicação alternativa é um grupo integrado de componentes que inclui os símbolos, os recursos, as estratégias e as técnicas utilizadas pelo indivíduo para auxiliar o desenvolvimento do processo comunicativo. Os símbolos são as representações visuais, auditivas ou táteis de um conceito e podem ou não necessitar de recursos externos para serem utilizados. Caso o usuário não necessite de um recurso externo, pode ser utilizado o próprio corpo para se comunicar, como os gestos, a língua de sinais, as vocalizações e as expressões faciais (8). Já os sistemas simbólicos que necessitam de recursos externos, também denominados sistema de ajuda, podem ser simples, de baixa tecnologia ou tecnologicamente complexos. Incluem-se nesta categoria os objetos concretos, os símbolos gráficos como desenhos, pictogramas, letras e

133CAPÍTULO 6

palavras, dispostos em pranchas de comunicação, softwares, vocalizadores, entre outros (8). Dentre esses, os sistemas de comunicação suplementar e alternativa mais conhecidos e utilizados no Brasil são: BLISS, Pictogram Communication (PIC) e o Picture Communication Symbols (PCS) (3). O BLISS caracteriza-se por símbolos pictográficos que parecem com aquilo que se deseja simbolizar. São arbitrários, por não terem relação entre a forma e aquilo que se deseja simbolizar. São ideográficos, pois simboliza a idéia de uma coisa um objeto. E São compostos, por permitirem a combinação de vários símbolos para representar outros significados, idéias ou objetos. Os símbolos são organizados sintaticamente na prancha de comunicação (base para a disposição de dados), no qual cada grupo sintático é disposto com uma cor correspondente. Assim, este é um sistema que permite a construção de um amplo vocabulário devido à combinação dos símbolos, mas por outro lado, exige que o indivíduo tenha um nível cognitivo capaz de representar os símbolos que, em sua maioria, são abstratos. O PIC caracteriza-se por símbolos pictográficos, desenhados em branco sob um fundo preto e são facilmente reconhecidos visualmente (utilizados por melhorar a percepção visual). Não são compostos, e os símbolos da prancha de comunicação são organizados sintaticamente. Esse é um sistema menos versátil, limitado por não possuir muitos símbolos. Já o PCS são símbolos basicamente pictográficos, sendo indicados para indivíduos de todas as idades que necessitem de auxílio temporário ou permanente para se comunicar ou suplementação para a sua comunicação atual ou futura, com déficit visual associado e ou com reduzida capacidade cognitiva que impossibilite o uso de um sistema mais complexo como o BLISS, independente da etiologia. O PCS é o sistema pictográfico mais usado no Brasil e conta, atualmente, com mais de 11.000 sinais gráficos que representam as palavras e os conceitos comuns da vida cotidiana (8). Ainda, permite-se a inserção de fotos que sejam familiares ou de acordo com o desejo do usuário, apesar de apresentar uma limitação de vocabulário (tem um vocabulário maior que o PIC) (1,3). Na prancha de comunicação, os símbolos são organizados sintaticamente por cores, que correspondem às categorias gramaticais da língua portuguesa. Símbolos em amarelo são usados para pessoas e pronomes pessoais, verde para verbos, laranja para substantivos, azul para adjetivos e advérbios, rosa para palavras que expressam interações sociais e em branco para os artigos, conjunções, preposições, cores, alfabeto e números. É o sistema de comunicação suplementar e


alternativa mais utilizado no Brasil, por ser de fácil compreensão. A prancha de comunicação permite que a pessoa organize a frase seguindo as regras gramaticais e a sintaxe da língua portuguesa, a fim de que a mensagem seja transmitida sem alteração de significados. Na prancha de comunicação, não são dispostos todos os símbolos, pois não haveria espaço físico suficiente. A prancha é constituída por símbolos que fazem parte da rotina de vida diária do paciente e eles podem ser colocados e retirados da prancha conforme a necessidade de comunicação do paciente. Um determinado fato a ser vivido pelo paciente, por um determinado período de tempo, também pode ser considerado para a realização de uma prancha temática de comunicação. Como exemplo, podemos citar: prancha temática de um passeio escolar, de um aniversário, de uma palestra, de uma história infantil, etc. Os tipos de prancha de comunicação servem para que o paciente seja encorajado a se comunicar com as demais pessoas, com ou sem dificuldade de comunicação. Os sinais gráficos e as pranchas de comunicação alternativa podem ser dispostos em álbum, pasta, trifolder, avental, chaveiro, plano inclinado, mesa de atividades ou vocalizador, além do uso por meios eletrônicos, como tablet, notebook ou computador. Os recursos de comunicação de cada pessoa são construídos de forma totalmente personalizada e levam em consideração várias características que atendem às necessidades deste usuário. O vocalizador é um recurso eletrônico de gravação/reprodução de voz, no qual as mensagens são gravadas de forma individual e personalizada, sendo representadas por imagens (fotos, símbolos, figuras, letras, palavras). As mensagens são acessadas por toque na tecla desejada, a qual possui o sinal gráfico correspondente ao conteúdo sonoro gravado. Ou seja, o conteúdo gravado em cada célula é reconhecido através de figuras ou textos aplicados em pranchas de comunicação que ficam sobre as teclas; quando a tecla de uma imagem é pressionada, sua mensagem pré-gravada é imediatamente reproduzida. A maioria dos vocalizadores grava as mensagens digitalmente e a capacidade de gravação varia de um aparelho a outro, sendo encontrados vocalizadores de apenas uma mensagem enquanto outros podem gravar centenas delas. Outra variável intrínseca a este equipamento é o tempo total de gravação normalmente distribuído entre as teclas de mensagem oferecidas no equipamento (9).

135CAPÍTULO 6

Outra estratégia de comunicação alternativa utilizada no processo de reabilitação é o PECS (Sistema de Comunicação por Troca de Figuras, do inglês, Picture Exchange Communication System. É um sistema de intervenção aumentativa/alternativa de comunicação para indivíduos com Transtorno do Espectro Autista e doenças do desenvolvimento relacionadas que funciona por meio da troca de figuras. O PECS começa ensinando o indivíduo a dar uma figura de um item desejado para um “parceiro de comunicação”, que imediatamente aceita a troca como um pedido. O sistema passa a ensinar a discriminação de figuras e como juntá-las formando sentenças. Nas fases mais avançadas, os indivíduos aprendem a responder perguntas e fazer comentários. É baseado no livro de BF Skinner, Comportamento Verbal, de tal forma que operantes verbais funcionais são sistematicamente ensinados usando dicas e estratégias de reforço que levarão a uma comunicação independente (10). A CSA deve ser desenvolvida com o paciente junto ao fonoaudiólogo, pois o foco principal da fonoterapia é a linguagem. O trabalho com a comunicação suplementar e alternativa também demanda uma atuação com profissionais das áreas da terapia ocupacional, fisioterapia, psicologia, engenharia e da pedagogia, e que o seu objetivo fundamental é de avaliar o paciente como um todo e considerar a integralidade na atenção a sua saúde (1, 3). Assim, cabe à equipe multiprofissional observar e ouvir o paciente, o seu modo de comunicação, os seus aspectos motores, sensoriais, cognitivos e emocionais, a dinâmica familiar (como interagem com o paciente, a aceitação da CSA, expectativa x prognóstico), o ambiente no qual ele está inserido (materiais e equipamentos disponíveis, como é a organização física e institucional, como se comunica na escola e em outros ambientes), bem como quais são os instrumentos que possibilitam a sua participação de forma mais ativa (Prancha de comunicação; Tecnologia Assistiva de baixa complexidade, computador e voz digitalizada; Tecnologia Assistiva de alta complexidade; meios de acesso – acesso direto realizado por meio da parte do corpo em que o indivíduo possua controle motor voluntário, utilizando ou não dispositivo; acesso indireto realizado por outra pessoa (quando o indivíduo não tem condições motoras para ter a seleção direta) ou acionadores para utilizar vários sistemas de varredura dos símbolos) (4, 5). Na avaliação, é importante considerar a funcionalidade do sistema de comunicação, o potencial relacional do paciente, sua inclusão na sociedade, autonomia e qualidade de vida. Esse deve ser


um processo contínuo e em equipe. A CSA não inibe a fala, ao contrário, é um instrumento de estímulo e apoio para se expressar. Como estratégias para proporcionar uma inclusão efetiva por intermédia da CSA, temos: 1. Programa de Orientação às pessoas ligadas direta e indiretamente com o usuário da CSA (escola, família, empresas, comunidade em que está inserido, creches, centros de convivência, hospitais, ambulatórios de especialidades, agentes de saúde, etc.); 2. Disponibilidade de consultoria para as escolas e instituições; 3. Oficinas de estimulação de linguagem composta por crianças que utilizam a CSA para otimizar o uso dos símbolos e das pranchas de comunicação; 4. Oficinas de estimulação de linguagem composta por crianças que utilizam e que não utilizam a CSA para a prática da igualdade e da inclusão; 5. Oficina de CSA em escola regular ou escola especial onde tem um aluno usuário desse sistema de comunicação com a confecção de músicas e histórias infantis; 6. Organização de palestras para os professores sobre Tecnologia Assistiva e Comunicação Suplementar e Alternativa, numa abordagem multiprofissional; 7. Orientação aos adultos com distúrbio de comunicação sobre como manusear o computador, assim como recursos da CSA; 8. Formação de grupos de apoio e orientação para os responsáveis ou cuidadores; 9. Desenvolvimento de atividades extracurriculares e terapêuticas para favorecer o uso da prancha de comunicação, como: passeio ao shopping, parque, cinema, restaurante, supermercado, etc.; 10. Capacitar os professores a desenvolverem materiais de leitura e escrita com recursos da comunicação alternativa.Além da reabilitação propriamente dita, o planejamento de ações favorece a evolução dos pacientes nas relações de comunicação e na comunidade a que pertencem. As famílias ficam motivadas e relatam as melhorias observadas. As pessoas modificam a maneira de comunicarem-se, os profissionais da educação aprendem sobre as diferentes formas de comunicação e como adaptar o conteúdo escolar aos símbolos da comunicação alternativa. Reconhecer e respeitar as diferenças possibilita a busca de alternativas para que os indivíduos com dificuldade ou impossibilidade de comunicação possam desenvolver-se no âmbito da linguagem (6).

137CAPÍTULO 6

2 - Softwares, Aplicativos e Jogos em ambiente virtual.

Com o constante avanço tecnológico, encontram-se disponíveis (e muitas vezes sem custo), um número cada vez maior de recursos ou softwares para uso nas mais diferentes situações relacionadas à CSA, quer seja para tratamento, maior autonomia do indivíduo ou participação nas atividades de seu interesse. Segue abaixo um levantamento dos autores, para referenciar softwares que podem contribuir nesse contexto (7).

1. Microfênix e Falador – Programa que possibilita a pessoas com comprometimento motor acentuado o uso no ambiente do Windows e de todos os aplicativos por ele oferecidos, inclusive o acesso à internet. Conta também com sintetizador de voz. (acesso em 12/02/2018) intervox.nce.ufrj.br/microfenix/

2. Amplisoft - Prancha livre de comunicação, Teclado virtual livre, Editor livre de prancha. (acesso em 12/02/2018) www.ler.pucpr.br/amplisoft/ 3. Sintetizador de voz. (acesso em 12/02/2018) www.baixaki.com.br/download/naturalreader.htm 4. Voz da Raquel - Voz da Raquel para leitor de texto em português. (acesso em 12/02/2018) www.4shared.com/file/Sl4dtySb/A_Voz_de_Raquel_para_Leitor_de.html

5. Câmera mouse - Controle o mouse com o movimento do nariz, olhos ou boca. (acesso em 12/02/2018) www.cameramouse.org/ 6. Pictor-selector - É uma aplicação para seleção e impressão de figuras para comunicação alternativa. (acesso em 12/02/2018) www.pictoselector.eu/ www.youtube.com/watch?v=tAYU0gU9nfc&feature=youtu.be www.youtube.com/watch?v=VgTM6nTr6tU&feature=youtu.be www.youtube.com/watch?v=b1-1HxQjc5M&feature=youtu.be www.youtube.com/watch?v=kxJQ1N4zU3s&feature=youtu.be

http://intervox.nce.ufrj.br/microfenix/

http://www.ler.pucpr.br/amplisoft/

http://www.baixaki.com.br/download/naturalreader.htm

http://www.4shared.com/file/Sl4dtySb/A_Voz_de_Raquel_para_Leitor_de.html

http://www.4shared.com/file/Sl4dtySb/A_Voz_de_Raquel_para_Leitor_de.html

http://www.cameramouse.org/

http://www.pictoselector.eu/

http://www.youtube.com/watch?v=tAYU0gU9nfc&feature=youtu.be

http://www.youtube.com/watch?v=b1-1HxQjc5M&feature=youtu.be

http://www.youtube.com/watch?v=kxJQ1N4zU3s&feature=youtu.be


7. Plaphoons - Comunicador dinâmico que se serve de desenhos para construir mensagens de comunicação alternativa. (acesso em 12/02/2018) plaphoons.softonic.com www.youtube.com/watch?v=NBEiCV32f2k&feature=youtu.be www.youtube.com/watch?v=t6_3Uh6xowc&feature=youtu.be 8. Que-fala! - Aplicativo de comunicação alternativa para tablets e smartphones. (acesso em 12/02/2018) www.quefala.com.br/ 9. Grid Player - Aplicativo de comunicação para iPad.(acesso em 12/02/2018) O Grid Player é uma aplicação disponível para iPad e iPhone, e constitui-se como um sistema de comunicação suplementar. As pessoas que não conseguem se expressar através da fala, ou que tenham dificuldades, podem utilizar o Grid Player e navegar intuitivamente nos quadros de comunicação, selecionando as palavras/expressões que deseja. As frases criadas são produzidas com voz sintetizada. Esta aplicação pode ser usada por crianças, jovens e adultos. itunes.apple.com/pt/app/grid-player/id456278671?mt=8 10. Adapt - Aplicativo gratuito de comunicação alternativa para tablets e smartphones. (acesso em 12/02/2018) play.google.com/store/search?q=adapt&c=apps 11. Aplicativos para tablets e smartphones com foco na estimulação de fala, linguagem, voz e cognição - Brain baseline - Memotraining - Fono Speech - Memomix - Vox training

12. Board Maker – É um programa de computador que foi desenvolvido especificamente para criação de pranchas de comunicação alternativa. Contém um banco de dados com os 11.700 sinais gráficos do sistema PCS para montagem das pranchas. O Boardmaker poderá estar associado a outro programa chamado de Speaking Dynamically Pro (SDP),

http://www.youtube.com/watch?v=NBEiCV32f2k&feature=youtu.be

http://www.youtube.com/watch?v=t6_3Uh6xowc&feature=youtu.be

http://www.quefala.com.br/

http://itunes.apple.com/pt/app/grid-player/id456278671?mt=8

http://play.google.com/store/search?q=adapt&c=apps

139CAPÍTULO 6

dando vida às pranchas criadas no Boardmaker, pois utiliza os recursos do computador para agregar funções interativas, como permitir que as pranchas falem através de síntese de voz, abra arquivos de música ou vídeos, interligue pranchas entre si e outras funções que permitem criar estratégias de comunicação e aprendizagem, com acesso por varredura, acionadores, telas de toque, teclados virtuais, apontadores de cabeça, entre outros. (acesso em 01/04/2018) http://www.assistiva.com.br/ca.html#bm http://www.clik.com.br/mj_01.html#boardmaker

13. Head Mouse – É um software que permite a utilização dos recursos do computador através dos movimentos da cabeça, realizando o click através da fixação do olhar, piscar ou abertura de boca, a ser configurado de forma individual, de acordo com as necessidades do usuário. É necessário somente uma web cam para a identificação do rosto e movimentos do indivíduo. (acesso em 01/04/2018) https://www.baixaki.com.br/download/headmouse.htm https://www.tecnologiasaccesibles.com/pt-br/content/headmouse

14. Tobii – Conjunto de equipamentos (PCEye – sensor; Tobii Eye Mobile – tablete) e software para acesso ao computador e pranchas de comunicação alternativa virtuais através do movimento ocular (sistema Eye Tracking – controle ocular). (acesso em 01/04/2018) http://www.tobiibrasil.com/

15. Vocalizador. (acesso em 12/02/2018) http://www.clik.com.br/attainment_01.html

16. Click to Speak – Teclado virtual que pode ser utilizado em conjunto com softwares que utilizam o movimento da cabeça ou controle ocular ou não, tendo a possibilidade de vocalizar o que foi digitado no mesmo. (acesso em 01/04/2018) https://www.click2speak.net/

IMPORTANTE: A escolha do recurso adequado (a cada caso), depende da avaliação de um profissional TERAPEUTA OCUPACIONAL (e equipe), bem como da supervisão do mesmo para uso.

http://www.assistiva.com.br/ca.html#bm

http://www.clik.com.br/mj_01.html#boardmaker

https://www.baixaki.com.br/download/headmouse.htm

https://www.tecnologiasaccesibles.com/pt-br/content/headmouse

http://www.tobiibrasil.com/

http://www.clik.com.br/attainment_01.html

https://www.click2speak.net/



1 - TROMBLY, C.A. Occupational Therapy for Physical Disfunction. 5ª ed. Baltmore, Williams & Wilkins, 2002.

2 - https://utep.edu/chs/slp/_Files/docs/3-ASHA Documents.pdf

3 - http://www.profala.com/artpc5.htm (acesso em 07/02/2018).

4 - TROMBLY, C.A.; RADOMSKI, M.V. Terapia Ocupacional para Disfunções Físicas. 5 ed. São Paulo: Santos, 2005, 811 p.

5 - COOK, H. Assistive Tecnologies: Principles and Pratice, Mosby-Year Book. Missouri, EUA, 1995.

6 - LEVY, J.A.; OLIVEIRA, A.S.B. Reabilitação em Doenças Neurológicas, 1ª ed., São Paulo, Editora Atheneu, 2003.

7 - http://www.fonoemneuro.com/materiais-e-jogos/(acesso em 12/02/2018)

8 – PELOSI, M. B. Comunicação Alternativa e Suplementar. In: CAVALCANTI, A.; GALVÃO, C. Terapia Ocupacional: Fundamentação e Prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007, p. 462-468.

9 – SARTORETTO, M. L.; BERSCH, R. O que é um vocalizador? Disponível em: <http://www.assistiva.com.br/ca.html>. Acesso em 01/04/2018

10 – O que é PECS? Disponível em: http://www.pecs-brazil.com/pecs.php. Acesso em 01/02/2018

http://www.profala.com/artpc5.htm

http://www.fonoemneuro.com/materiais-e-jogos/

http://www.assistiva.com.br/ca.html

http://www.pecs-brazil.com/pecs.php

http://www.pecs-brazil.com/pecs.php

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CAPÍTULO 7DEFICIÊNCIA VISUAL - TERAPIA OCUPACIONAL E ASPECTOS MULTIPROFISSIOMAIS.

Luciane PadovaniAdriano Conrado Rodrigues

1 - Considerações Iniciais.

A deficiência visual refere-se a uma situação incorrigível de diminuição da resposta visual, em virtude de causas congênitas, hereditárias ou adquiridas, mesmo após tratamento clínico e uso de óculos convencionais. A deficiência visual é classificada em dois grupos: – Cegueira (ausência total da resposta visual) – Visão subnormal ou baixa visão (diminuição da resposta visual). Segundo a Organização Mundial de Saúde – OMS o indivíduo com baixa visão ou visão subnormal é aquele que apresenta diminuição das suas respostas visuais, mesmo após tratamento e/ou correção óptica convencional, uma acuidade visual menor que 6/18 à percepção de luz, ou um campo visual menor que 10 graus do seu ponto de fixação, mas que utiliza ou é potencialmente capaz de utilizar a visão para o planejamento e/ou execução de uma tarefa. O indivíduo com cegueira é aquele com acuidade visual igual ou menor de 3/60 (0,05), com a melhor correção óptica no olho de melhor visão, até ausência de percepção de luz, ou correspondente perda de campo visual no olho de melhor visão com melhor correção possível (1). São causas comuns da cegueira e de outras deficiências visuais: – Doenças infecciosas (tracoma, sífilis). – Acidentes e traumas oculares (pancadas, ação de ácidos) – Doenças sistêmicas (diabetes, arteriosclerose, nefrite, moléstias do sistema nervoso central, deficiências nutritivas graves). – Causas congênitas e outras (catarata, glaucoma, miopia). O diagnóstico da deficiência visual é da responsabilidade do oftalmologista, sendo ele o responsável pelo encaminhamento, por meio

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de um laudo, para atuação de uma equipe multiprofissional. A visão é o mais importante canal sensorial de relacionamento do indivíduo com o mundo exterior. Quanto mais precoce o diagnóstico da deficiência visual, melhores resultados poderão ser obtidos. Segundo Marilda M. Garcia Bruno, em “O desenvolvimento integral do portador de deficiência visual” (5). Assim, temos que a ação do sujeito portador de deficiência visual e sua capacidade de construir conhecimento ficam muitas vezes prejudicadas, não apenas pela limitação do déficit visual em si, mas, principalmente, pela qualidade de troca com o meio. Nesse contexto, cabe ao profissional da reabilitação e mais especificamente ao terapeuta ocupacional abordar o deficiente visual em relação a suas dificuldades e habilidades, estimulando os outros órgãos dos sentidos (audição, tato, olfato e paladar) de forma a facilitar suas atividades cotidianas – trabalho, lazer e auto-manutenção, promovendo assim maior independência e qualidade de vida (4). O aprendizado de habilidades dá-se por via da integração dos sentidos remanescentes preservados. Alguns recursos ópticos para a baixa visão ou visão subnormal podem ser utilizados (ex. lentes que possibilitam o aumento das imagens para perto e para longe). Quando detectada a deficiência em bebês, o terapeuta ocupacional pode trabalhar com os pais da criança, orientando-os em como será a melhor forma de contribuir para o desenvolvimento de seu filho, pois nessa fase a presença e participação dos pais é primordial ao seu desenvolvimento. Os familiares devem lembrar que a comunicação oral e tátil será de grande importância. Para que haja um bom desenvolvimento sensório-motor do bebê, a mãe precisa tocá-lo, manipulá-lo, transmitir segurança quando o carregar em seus braços e oferecer oportunidades de exploração. O bebê aprenderá a conhecer pessoas, objetos e situações através do tato, audição, olfato e paladar. A ação da mãe em auxiliar o bebê a conhecer o seu próprio corpo, percebendo, sentindo e tocando, o incentivará para a exploração das coisas ao seu redor. Sabemos que o desenvolvimento infantil está intimamente ligado ao brincar, pois é através do brincar que a criança desenvolve a área sensorial, amplia gradualmente seus conhecimentos, habilidades, enfrenta e conhece suas emoções. Assim, quanto mais oportunidades a

CAPÍTULO 7


criança tiver para explorar materiais próprios para a sua idade, melhor será o entendimento do mundo que a espera. Segundo Piaget (1998), a atividade lúdica (brincar) é o berço obrigatório das atividades intelectuais da criança, sendo, por isso, indispensável à prática educativa (2). A utilização de materiais de diferentes formas e texturas, brinquedos sonoros e próprios para cada faixa etária serão de grande importância nessa prática. Alguns materiais poderão ser adaptados a fim de facilitar a sua utilização e contribuir para a estimulação dos sentidos. O sistema vestibular pode ser estimulado por meio do uso de balanços ou redes, contribuindo para o ganho de equilíbrio ou melhor controle de tronco. Segundo a Dra. Ayres (terapeuta ocupacional americana que utiliza a integração sensorial), o sistema vestibular é responsável pela segurança postural, equilíbrio e movimentos oculares. No caso da visão subnormal, materiais coloridos ou luminosos podem contribuir para a estimulação do resíduo e foco visual (3).

2 - Desenvolvimento da visão.

(Idade – características visuais) 0 mês – Não responde a qualquer estímulo no campo visual, exceto luz Algum grau de fixação. 1 mês – Segue movimento lento de objetos. Começa a coordenação binocular. 2 meses – Atenção a objetos a 20 cm ou mais. 3 meses – Aperfeiçoa movimento dos olhos. Aperfeiçoa movimento binocular. Reage a cores diferentes.Atenção nos objetos somente quando manipula. 4 meses – Fixa os olhos sobre a mão e permanece mostrando interesse por objetos pequenos e brilhantes.Tenta mover–se em direção ao objeto no seu campo visual. 5 meses – Desenvolve coordenação olho-mão: esforços sucessivos de agarrar. Procura intencionalmente os objetos com os olhos, mesmo que seja apenas para brincar com a luz. 6 meses – Reconhece pessoas. Vira os olhos para a direita e esquerda. 7-8 meses – Tenta pegar objetos além do alcance. Convergência dos olhos. 9 meses – Observa a expressão das pessoas próximas e tenta fazer o mesmo.

145CAPÍTULO 7

1 ano – Boa acuidade visual para perto e longe. Visão binocular, Focalização e acomodação. 3 anos – Desenvolvimento anatômico do olho está completo. Junta formas simples, faz contorno de forma simples, monta quebra-cabeças e ainda utiliza pistas táteis. 4-5 anos – Distinção de cores é estabelecida. Visão de profundidade. Apto para leitura. 6 anos – Acuidade visual 20/20 (1.0). Maturação do sistema visual. 8 anos – Globo ocular do tamanho de adulto (Ref. Dra. Eliana Cunha Lima). Favorecer o uso do tato será fundamental para o desenvolvimento e para a vida do deficiente visual. Dessa função depende o aprendizado de conceitos como: dentro, fora, em cima, em baixo, ao lado, grande–pequeno, cheio-vazio, quantidade e temperatura, texturas, formas, grandeza, peso, consistência e os materiais de que são feitos os objetos. Assim, todas as atividades podem ser propostas para favorecer esse processo (4). Para auxílio no aprendizado do Braille, o terapeuta ocupacional poderá atuar de forma a estimular a leitura por meio de atividades próprias, e estimular a coordenação motora fina e sensibilidade dos dedos.Para estímulo das áreas olfativa e gustativa, materiais de acesso diário e comum podem ser utilizados. Na área auditiva, pode-se trabalhar com a discriminação de sons produzidos pelo próprio corpo, sons da natureza, situações cotidianas – domésticas, sons de animais, meios de transportes, etc., por meio de materiais de mídia auditiva. A independência do deficiente visual está relacionada a possibilidades de interação nas situações cotidianas. Esse trabalho deve iniciar-se desde criança. Para as atividades da vida diária, podem ser utilizados materiais de uso comum e inicia-se primeiramente com o trabalho de reconhecimento dos utensílios domésticos. Podem ser realizadas atividades direcionadas à vida diária ou aos papéis ocupacionais, como ir ao supermercado, sair de casa para um compromisso, ir ao médico, a culinária, vestuário etc. Nessa proposta, temos como objetivo estimular o deficiente visual a planejar e executar atividades de seu interesse (4). Essas atividades irão colaborar no desenvolvimento da percepção


dos sentidos (tátil, gustativa, olfativa e motora), a leitura em Braille, planejamento/execução e imagem corporal. Os familiares são orientados a deixarem desde os móveis da casa até os utensílios e alimentos sempre que possível no mesmo lugar, isso contribuirá para a maior independência da criança. É muito importante para as pessoas que convivem com o deficiente visual utilizar a comunicação oral para todas as situações do dia-a-dia, isso o ajudará a ficar a par do que está acontecendo no mundo em sua volta. A higiene pessoal (escovar os dentes, tomar banho, utilizar produtos de higiene) poderá ser feita, primeiramente fazendo-o reconhecer os produtos a serem utilizados e suas finalidades, depois o terapeuta poderá treinar a criança por meio de vivências práticas, utilizando os produtos com seus devidos fins. Podem ser empregadas dinâmicas de relaxamento em grupo com crianças ou adultos cegos ou com visão subnormal, contando-lhes uma história para que sintam cheiros, brisas, ventos, etc., estimulando-os a desenvolverem a criatividade, o pensamento abstrato e as sensações propriamente ditas. O importante é que assim que detectada a deficiência visual, haja o encaminhamento dessa pessoa a um serviço especializado em deficiência visual, a fim de habilitá-las ou reabilitá-la através de uma equipe multiprofissional, em abordagem multiprofissional, considerando sempre o ser humano como todo, que aprende ou se desenvolve pela integração de aspectos físicos, emocionais, sociais, morais e da interação com o ambiente.

3 - Orientações gerais para educação em saúde/auxílio à pessoa deficiente visual.

Ofereça ajuda sempre que a pessoa pareça precisar, mas não ajude sem que ela concorde. Se você não souber em que e como ajudar, peça explicações de como fazê-lo. Para guiar a pessoa, deixe-a segurar-lhe pelo braço (cotovelo ou ombro). Caso depare com degraus ou obstáculos, oriente-a. Ao deixar um ambiente, informe- a. Ao explicar direções para a pessoa, indique as distâncias em metros e informe sobre possíveis obstáculos. Para mostrar um objeto ou utensílio, guie a mão da pessoa para o seu encontro. No convívio social ou trabalho, deixe que a pessoa decida se e

147CAPÍTULO 7

como participar de eventos sociais, viagens, realizar tarefas, errar, acertar, aprender, adaptar-se, etc. Não minimize sua participação e auxilie caso necessário. Indique a presença de adaptações ambientais que possam auxiliar a pessoa deficiente visual em um trajeto.


1 - HUGONNIER-CLAYETTE, S. As Deficiências Visuais: deficiências e readaptação. Ed. Manole Ltda. São Paulo, 1989.

2 - PIAGET, J. A psicologia da criança. Ed. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil, 1998.

3 - AYRES, A.J.: Sensory Integration and The Child, Los Angeles, WPS, 1979.


5 - BRUNO, M.M.G. O Desenvolvimento Integral do Portador de Deficiência Visual: da intervenção precoce à integração escolar. São Paulo, 1993, 144p.

149

CAPÍTULO 8DISFAGIA: CONSIDERAÇÕES PARA A PRÁTICA MULTIPROFISSIONAL.

Ana Maria D. O. BellezaAdriano Conrado Rodrigues

1 - Alimentação e o paciente disfágico.

A alimentação não só é o suporte para a manutenção da vida, mas também uma forma importante de comunicação e integração social. É interessante observar as diferenças culturais entre os povos no que se refere aos rituais de comensalidade, que se iniciam desde a escolha dos alimentos, do seu preparo, da apresentação e finalmente, o seu consumo. Porém, um denominador comum existe no fato de que faz parte da cultura dos humanos comemorarem momentos de alegria diante de uma “bela e farta refeição”.

Além da importância dada ao aspecto nutricional, outros fatores relacionam-se ao ato da alimentação e determinam sua efetividade no que diz respeito ao prazer desfrutado, à saciedade e à socialização, com consequências que vão além do aspecto orgânico e envolvem as relações sociais, os prazeres e sentimentos. Portanto, não é de se estranhar que um distúrbio de deglutição cause, além das implicações na saúde do paciente, uma penosa carga emocional e um importante impacto social.

A função da deglutição é manter o estado nutricional, por via de um aporte calórico e hídrico compatível com as necessidades do indivíduo, protegendo a via aérea, transportando de forma segura e eficiente o alimento e/ou saliva da boca até o estômago. Assim, todo e qualquer transtorno envolvendo esse processo é chamado de disfagia (1).

A Disfagia, além de comprometer fisicamente o paciente, faz com que experiências relacionadas à alimentação sejam vivenciadas por esses pacientes de forma menos prazerosa, e muitas vezes traumática, não só para eles, mas também para seus familiares. A presença de alguns sinais, tais como, tosse ou engasgo durante a alimentação, engasgos com líquidos ou saliva, dificuldades na deglutição, sensação


de desconforto ao deglutir, estase ou retorno do alimento, sensação de presença de corpo estranho à deglutição, mudança no padrão vocal após a alimentação, perda de peso ou nutrição inadequada por tempo prolongado, podem indicar a presença de Disfagia.

Nesse caso, a ocorrência de distúrbios respiratórios é frequente, como é o caso das pneumonias de repetição, que podem ser causadas por episódios de broncoaspiração de alimentos (sólidos, líquidos ou pastosos), ou ainda, da própria saliva.

A atitude ou os fatos de escolher alimentos mais fáceis de engolir, evitar os momentos de refeição em conjunto com a família, isolar-se de atividades sociais que incluam a alimentação e a própria perda do prazer alimentar, também podem ser indicativos de mudanças importantes na rotina alimentar do indivíduo, colocando-o em risco para o evento da broncoaspiração. E como tal, chamam a atenção para as diversas implicações que essa dificuldade pode acarretar (2).

A Disfagia pode ter causas congênitas ou adquiridas, neurológicas ou estruturais, ou ser decorrente e/ou estar associada a diversas afecções, tais como:

1. Acidente Vascular Encefálico (AVE)2. Traumatismo Craniano Encefálico (TCE)3. Paralisia Cerebral (PC)4. Doenças Neurológicas degenerativas (demência, doença de

Parkinson, Alzheimer, miastenia gravis, esclerose lateral amiotrófica (ELA), distrofia muscular (DM), dentre outras.

5. Câncer de Cabeça e Pescoço6. Intubação prolongada7. Uso de medicamentos que alteram a produção de saliva ou o

tônus muscular8. Doença do refluxo gastroesofágico (RGE)9. Falhas dentárias ou próteses dentárias mal adaptadas10. Inadequação no processo alimentar do idoso.

É importante lembrar que a deglutição normalmente se processa da seguinte forma: Temos 2 canais paralelos, a faringe, que está voltada e direcionada para o esôfago, e a traquéia, que conduz o ar até os pulmões. Portanto, comer e respirar devem estar muito integrados para que não haja comprometimentos importantes. Deglutir é uma sequência motora que envolve a coordenação de muitos músculos; qualquer problema que interfira nessa coordenação poderá provocar a broncoaspiração de

151CAPÍTULO 8

conteúdo alimentar para a via aérea e os pulmões (3).1) Fase antecipatória – Envolve aspectos do ambiente, emocionais,

fome, saciedade ou não, influências sociais, posturais, etc.2) Fase oral preparatória – Envolve a visão da aparência do

alimento, olfato, salivação, incisão, trituração e pulverização, qualificação (terminais nervosos determinam o quanto e como se deve mastigar). O alimento é umedecido com a saliva e levado num movimento bilateral pela língua aos molares. Os lábios estão fechados, o palato mole está rebaixado para não permitir que o alimento escoe, faringe e laringe estão em repouso; há respiração nasal concomitante e a via aérea está aberta.

3) Fase oral propriamente dita – enquanto a língua lateraliza o alimento, as bochechas se retraem, a língua se canola e eleva sua ponta na papila palatina, fazendo um movimento de retropropulsão. O palato mole se fecha, a alimento toca o pilar das fauces, disparando o reflexo de deglutição.

4) Fase faríngea – Ocorre uma contração da faringe, e por meio de um jogo pressórico, o alimento é impulsionado em direção à faringe, ocorre elevação da laringe e do osso hioide, a epiglote inclina-se para baixo e para trás, e o mecanismo de propulsão (peristalse) empurra o alimento para baixo.

Nesse momento, há o fechamento das pregas vocais, e a formação de uma “rolha pressórica”, impedindo que o alimento retorne, ocorrendo a chamada apnéia da deglutição.

5) Fase esofágica – com a abertura do esfíncter esofágico superior, o alimento é conduzido através da peristalse para o estômago. O alimento pode demorar de 8 a 20 segundos para chegar ao estômago.

É importante salientar que a broncoaspiração pode ocorrer antes (por escape prematuro do alimento, encontrando uma via aérea desprotegida), durante (por incoordenação do processo) ou depois da deglutição (por estase ou refluxo do conteúdo alimentar em quaisquer estruturas do trajeto).

ATENÇÃO: A ausência de tosse ou engasgo não é sinal de via aérea protegida. Pois 1/3 dos neuropatas podem ter a chamada broncoaspiração “silente” ou “silenciosa”, ou seja, sem sinais sugestivos de sua ocorrência (tosse, engasgo, sudorese, letargia, etc.).

Disfagia de fase oral – Ocorre ausência de “vedamento” labial, dificuldade de


lateralização da língua, amassamento, dificuldade de propulsão, retenção (estase) de alimento em cavidade oral; atraso do disparo do reflexo de deglutição, dificuldade de ejeção, escape prematuro, dificuldade de elevação do palato mole e fechamento do esfíncter velo-faríngeo.

Disfagia de fase faríngea – Ocorre atraso/ausência do disparo do reflexo, regurgitação nasal,

de elevação laríngea, de contração da parede posterior da faringe, estase em valécula, seios piriformes e parede posterior da faringe, alteração da peristalse, comprometimento da proteção da via aérea (alteração do mecanismo pressórico e vedamento das pregas vocais).

Disfagia de fase esofágica – Envolve geralmente comprometimento de estruturas

gastroesofágicas, o que inviabiliza o procedimento de reabilitação, exigindo, portanto, intervenção medicamentosa e/ou cirúrgica (exceto DRGE, no qual são disponibilizadas orientações dietéticas e comportamentais).

O gerenciamento da disfagia deve ser realizado pelo profissional competente, o fonoaudiólogo especializado, na medida em que envolve atitudes e condutas extremamente individualizadas, necessitando de um olhar atento.

Além de possuir características próprias inerentes a cada doença, a disfagia manifesta-se muitas vezes com nuances que exigem condutas específicas. Deve estar muito bem claro para todos os envolvidos a conduta utilizada em cada uma das etapas do tratamento; assim como, a importância da adesão aos procedimentos, a anuência a possíveis modificações de planos de terapia, assim como os objetivos a serem atingidos, evitando-se frustrações ou falsas expectativas.

Algumas vezes, em virtude da gravidade e complicações da doença, muitos pacientes não recuperam suficientemente a sua função neuromuscular para manter uma dieta regular, não sendo possível ao paciente alimentar-se normalmente por via oral de forma segura, sendo então necessária a manutenção total ou parcial de vias alternativas de deglutição (sonda nasoenteral, gastrostomia ou jejunostomia).

Numerosos estudos mostram que a ocorrência de complicações relacionadas à disfagia no paciente desnutrido é de 2 a 20 vezes maiores que nos bem nutridos. A desnutrição está relacionada à maioria das

153CAPÍTULO 8

complicações. Pois 42% dos pacientes com desnutrição acentuada e 9% dos pacientes com desnutrição moderada desenvolvem complicações graves.

Deve-se também considerar o fato de que o paciente disfágico de qualquer idade ou etiologia tem risco de ingestão calórica inadequada, o que leva a um baixo aporte calórico, e consequente desnutrição (4).

Desnutrição energético protéica e desidratação – Ocorre quando o indivíduo não consegue ingerir a quantidade/

qualidade de sólidos/líquidos necessária: há uma diminuição da imunidade, levando a sérias complicações.

Ref. Souza BBA, Martins C, Campos DJ, et al. Nutrição & Disfagia – Guia para Profissionais. NutroClínica; Curitiba, 2003.

Objetivo da equipe multiprofissional: propiciar alimentação por VO (Via Oral) segura, dentro das condições do paciente, e do processo de normalidade da deglutição, considerando aspectos como postura e autonomia/participação.

2 - Nutrição Parenteral / Nutrição Enteral / Dieta especial / Dieta comum (META).

A dieta adequada ao paciente, é um dos principais aspectos do tratamento. O nutricionista e o fonoaudiólogo devem juntos determinar o meio mais apropriado para fornecer o suporte nutricional, sobretudo no que se refere à consistência viscosidade e temperatura adequada do alimento, bem como a escolha ideal de utensílios (copos, pratos, talheres e canudos) que serão utilizados. Pois em alguns casos, há necessidade de dietas modificadas, métodos para se ajustar consistências e opções para fornecer suporte nutricional quando a ingesta oral é mínima ou insegura. Também é de extrema importância, subsidiar de informações o terapeuta ocupacional, caso o objetivo do mesmo seja o de promover maior autonomia/participação na alimentação.

Nos casos em que o paciente ainda esteja utilizando para a sua alimentação a sonda nasoenteral, o processo de desmame da mesma se dará de forma gradativa e de maneira individualizada, obedecendo aos critérios estabelecidos pelo fonoaudiólogo, sendo primordial o reforço da equipe, bem como a cooperação do cuidador e a aderência às orientações dadas (5).

Importante: O paciente e seus familiares devem ser orientados sobre os sinais e sintomas de broncoaspiração, desnutrição e


desidratação; também deve ser enfatizada a importância da identificação precoce de sinais de problemas a fim de se evitar em complicações. Assim, o fonoaudiólogo preconiza um programa de orientações voltado para paciente, família e cuidadores, e estimulando sempre a atuação de agentes reabilitadores.

Alguns fatores podem interferir no resultado da intervenção fonoaudiológica, como por exemplo, o estado clínico desfavorável. Pois o paciente deve estar no mínimo em condições clinicas de estabilidade para o bom aproveitamento, e consequentemente, sucesso da terapia. Outros fatores também podem inviabilizar o tratamento fonoaudiológico, descritos a seguir.

Prognóstico da doença neurológica- Quadros progressivos ou não progressivos, tempo de lesão

e evolução do quadro desde a instalação da lesão são fatores que interferem no resultado da intervenção;

Possibilidade de distúrbios respiratórios- Infecções de vias aéreas superiores, infecções pulmonares e

fraqueza muscular respiratória: Podem agravar o quadro do paciente, sobretudo nos casos hipersecreção broncopulmonar, hipoxemia, hipo ou hipercapnia importantes, e desconforto respiratório, que via de regra, agravam o quadro clínico do paciente, e consequentemente, restringe a atuação do fonoaudiólogo

- Anormalidades estruturais da via aérea e/ou digestória: Devem ser levadas em consideração todas as alterações anatômicas dos órgãos envolvidos no processo de deglutição. Pois também interferem nesse processo de reabilitação.

- Saúde bucal comprometida: Nesse caso, a posição e a função das estruturas moles e duras da cavidade oral, assim como o aspecto funcional, e a higiene oral são fatores importantes para o sucesso da terapia.

- Uso de fármacos: Determinadas medicações, tais como antidepressivos, anticonvulsivantes, sedativos, entre outros, podem interferir na atenção do paciente (estado de vigília e de cooperação) ou no sinergismo da deglutição.

Comportamento: Devemos observar a motivação do paciente, seu nível cognitivo, seu estado de alerta, atenção para a deglutição e para o ato de se alimentar por via oral, para sinais de fadiga, sonolência, distrações ou comportamentos impulsivos ou ansiogênicos, pois podem envolver sério risco de aspirações. Pois pacientes impulsivos ou ansiosos devem ser acalmados, sendo que o fonoaudiólogo deverá antecipar

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todos os passos da terapia e sempre transmitir segurança ao paciente, podendo solicitar ajuda médica para auxílio medicamentoso para esse tipo de conduta.

Comunicação deficiente: O estado de alerta e cooperação do paciente (já citado anteriormente) são fatores que interferem no resultado; indivíduos com baixo nível cognitivo, retardo mental severo, incapacitados para seguir comandos verbais simples ou com déficit de atenção deverão receber intervenção passiva na terapia, buscando-se respostas sensoriomotoras.

3 - Relação cuidadores - equipe multiprofissional.

– É muito importante identificarmos qual o membro daquela família que deve ser o cuidador responsável, e qual deles, em caso de existência, é o “sabotador”, isto é, aquele que com justificativas das mais diversas, interfere nos procedimentos, modifica condutas e acaba frustrando o processo.

Deve-se constantemente avaliar o progresso da intervenção, observando se houve melhora no padrão nutricional e de hidratação, melhora do prazer alimentar do paciente, e consequentemente, diminuição do número de complicações e intervenções.

Manter ou fornecer o status nutricional adequado com um nível de segurança ideal pode ser muito difícil; suplementos nutricionais e líquidos multivitamínicos e refeições pequenas e fracionadas devem ser considerados até a ingestão oral adequada, suficiente e segura, devendo ser prescritos pelo nutricionista.

É fundamental a interação entre a equipe de reabilitação no atendimento ao paciente disfágico, ou seja, nutricionista realizando o balanço calórico e prescrevendo a dieta, fisioterapeuta monitorando o funcionamento respiratório e terapeuta ocupacional, posicionando adequadamente o paciente e adaptando utensílios para o seu maior conforto e independência (6).

4 - Fases da Deglutição e as correções ideais a cada fase.

Fase Preparatória – Inicia-se com dieta pastosa, do tipo purê com líquido engrossado; alimentos macios, fáceis de serem mastigados; utensílios adaptados (colher especial, seringa, canudo, etc.) e/ou posicionamento do corpo enquanto se alimenta.


Fase Oral – Iniciada por comidas macias que formam um “bolo coeso”, não grudento e com líquido engrossado (uso de espessantes) devem ser prescritos nessa ocasião.

Fase Faríngea – Indicam-se líquidos espessados e comidas pastosas e cremosas (purê, gelatinas, etc.); devem-se evitar comidas “granulosas” ou as que não formam o “bolo coeso”.

Fase Esofágica – Indicam-se comidas macias, cremosas e evitam-se comidas “grudentas” ou “ressecadas”.

Níveis de dieta – Inicia-se no nível I, progredindo-se até o nível IV. Descritos a seguir.

Nível I – Alimentos tipo purê e líquidos engrossados; esse nível normalmente é prescrito para pacientes que estão iniciando a alimentação, com importante dificuldade na fase preparatória e na fase oral, e disfagia orofaríngea.

Nível II – Consistência de purê ou mecanicamente alterados (“batidos”), e líquidos finos ou engrossados; alimentos muito macios que requeiram mínima mastigação devem ser incluídos (por ex. ricota, purês, cremes, macarrão, queijo macio, etc.).

Pacientes com alteração na fase preparatória, diminuição da peristalse ou disfunção muscular podem se beneficiar dessa fase.

Nível III – Alimentos mecanicamente alterados e comidas macias. Líquidos são oferecidos como tolerados, mas introduzidos aos poucos. Indivíduos que estão começando a mastigar ou ainda têm dificuldades com líquidos espessos e texturas ásperas ainda estão nessa fase.

Nível IV – Essa dieta inclui alimentos macios e todos os tipos de líquidos, oferecendo-se também texturas mais grossas ou ásperas. Gradativamente nessa fase vai-se aproximando da dieta normal do paciente.

Obs.: As sugestões de alimentos estão sempre aliadas às estratégias de tratamento e aos procedimentos técnicos específicos a cada caso (7).

Dicas:Lembrar que os alimentos fáceis de mastigar nem sempre são

fáceis de engolir!• Os cardápios deverão ser variados e de acordo com as

necessidades nutricionais ou específicas prescritas pelo fonoaudiólogo (líquidos e sólidos podem ter níveis diferentes de progresso num mesmo nível de dieta), a tolerância e a preferência do paciente.

• Alimentos com consistência semi-sólida formam um bolo alimentar coeso, que podem ser engolidos como um bolo único são ideais.

• Alimentos com textura macia e úmida podem ajudar a

157CAPÍTULO 8

desencadear um leve reflexo e maximizar o estímulo de deglutição.• Procurar afinar ou espessar alimentos sempre com componentes

de valor nutricional (caldos, sucos, gelatinas, etc.)• A dieta deve ser revista e modificada regularmente, caprichando-

se na aparência, aroma e sabor.• Bebidas devem ser sempre oferecidas com frequência, cuidando-

se sempre da consistência, mas evitando-se a desidratação.• Leite e derivados podem aumentar a espessura da secreção de

muco; cítricos e suco de maçã ajudam a diluir secreção.É indiscutível a importância que o avanço do conhecimento disciplinar

exerce na transmissão didática; porém, para que o monólogo se transforme, é preciso vencer a barreira da linguagem, levando ao diálogo, e exercendo a interdisciplinaridade no seu sentido pleno. Na medida em que a disfagia muitas vezes é um sintoma de uma doença de base (algumas vezes sendo um sinal de alerta para uma disfunção emergente ou piora neurológica), torna-se fundamental que a equipe que atua com o paciente esteja familiarizada com indícios importantes, podendo inclusive colaborar com a orientação do cuidador. Pois é frequente nesses pacientes o risco de desnutrição, desidratação e infecções respiratórias e provoca consequências importantes na sua reabilitação e também podendo levar ao óbito.

Deve-se levar em consideração também as implicações sócio-econômicas e de Saúde Pública, na medida em que aumenta a permanência hospitalar e causa custos significativos; a atuação da equipe multiprofissional influi nos índices de morbidade/mortalidade, contribuindo também na diminuição da permanência e retorno hospitalares, e consequentemente na redução de custos e melhora da qualidade de vida do paciente.

Dados de 2001, fornecidos pelo Núcleo de Assistência Domiciliar Interdisciplinar (NADI , criado em 1996) do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), demonstram que um paciente no seu domicilio custa cerca de 70% a menos aos cofres públicos do que se o tratamento fosse realizado no nível hospitalar.

Além disso, foi constatado que validando a sua atuação em relação aos pacientes atendidos pelo referido programa, as internações diminuíram em 64%. Justifica-se assim a iniciativa da proposta de práticas inclusivas e estratégias de atenção, na medida em que seu domicílio passa a ser o local priorizado pela equipe para sua melhora em termos globais.

Acreditamos que o papel do fonoaudiólogo no processo terapêutico do paciente não só deve ocorrer na construção do diagnóstico funcional


e desempenho das técnicas adequadas ao distúrbio apresentado, mas também como suporte e às orientações terapêuticas e supervisão delas, através do contato mais próximo, frequente e pessoal, característica da relação terapêutica fonoaudiológica.

Salientamos também o fato da importância da atuação multiprofissional, na medida em que está se tratando (assistindo) a uma pessoa, e não a uma doença. Pessoa esta que se delineia aos poucos diante de nossos olhos, com características e necessidades próprias. Essa visão é um privilégio nosso, dos terapeutas que têm a oportunidade de compor essa imagem e visão, que inúmeras vezes tem contribuído com a equipe multiprofissional para elucidações, descobertas e muitas vezes mudanças importantes de estratégias. Seguem abaixo alguns protocolos de referência para orientação ao paciente disfágico, utilizados pelo serviço de fonoaudiologia:

5 - Alerta para uma Boa Deglutição*

1. Concentre-se durante a sua alimentação na mesa, não conversar simultaneamente, diminuindo os fatores distrativos (tv, livro, cachorro, tipo de utensílios). Pois o idoso distraído engasga e tosse; Portanto, é importante aumentar a concentração no ato de comer.

2. Não tenha pressa para comer.3. Nunca coma deitado.4. Coma sempre sentado, com os pés apoiados no chão e mãos

apoiadas nos braços da cadeira.5. Mantenha a cabeça o mais ereto possível; postura de 90°.6. Coma em lugar sossegado.7. Mastigue o alimento devagar e por retidas vezes, e ainda dos

dois lados da boca.8. Alimente-se em pequenos pedaços, engolindo diversas vezes,

mesmo sem nada na boca.9. Alterne pequenas tossidas voluntárias para limpeza da via oral. 10. Adequar a quantidade de alimento ao paciente e à velocidade

da refeição e utensílios. 11. Posicionamento durante e após a refeição: nunca deitar após

a alimentação. 12. Tomar sólido e líquidos alternados. 13. Fique o maior tempo possível durante o dia com a prótese, e

tire durante a noite, fazendo a higiene dela com sabão neutro e hidratando

159CAPÍTULO 8

durante a noite na água; não é bom utilizar escova dura (danifica a prótese), tem de ser macia; lembre-se que a pasta de dente é abrasiva.

14. Faça higiene oral em diversas vezes ao dia. 15. Evitar enganos como: “medicação ao deitar “– tomar ANTES de

deitar-se, para evitar que a parada (estase) ocasione ulceração de esôfago. 16. Esteja atento a sinais como torpor, letargia, febre, palidez,

cansaço, sonolência, tosse ou engasgo frequente: podem ser sinais e sintomas de broncoaspiração de alimentos, podendo ocasionar pneumonia aspirativa.

17. Consulte o médico na dúvida sobre qualquer sintoma.

* Belleza, AMDO. Protocolo de Orientação Básica utilizada no Setor de Fonoaudiologia do Serviço de Atendimento ao Acamado, Programa Médico da Família - Sorocaba- SP 2005.

6 - Cuidados - Paciente com Alteração na Deglutição.

Higiene OralRetirar a saliva da cavidade oral com fraldinhas ou gaze, embebidas

em antisséptico bucal líquido, passando-se gaze seca em seguida, várias vezes ao dia, de acordo com a quantidade de saliva na cavidade oral. A saliva precisa ser deglutida ou expectorada; caso contrário, dependendo dos músculos que estiverem comprometidos, o paciente não será capaz de deglutir saliva e a mesma poderá se acumular, podendo causar episódio de broncoaspiração, e consequentemente pneumonia.

Havendo aumento da salivação, deverá ser comunicada ao médico, para que ele julgue que outras medidas possam ser tomadas.

EscovaçãoDentes em mau estado de conservação também contribuem para

o risco de pneumonias, sendo necessária além da higiene, a retirada da placa bacteriana.

Mesmo se o paciente não se alimentar por via oral, há necessidade de escovação 3 vezes ao dia, escovando dentes, língua e palato duro, com pastas não muito abrasivas e com flúor, (as pastas com gel são mais abrasivas).

A escova deve ter cabo anatômico, cabeça pequena, cerdas dispostas em poucas fileiras de tufos para que todos entrem em contato com a superfície dental, de pontas arredondadas para não lesar a gengiva, de flexibilidade entre média e macia;

Em relação a pacientes com hipersensibilidade, o movimento


deverá ser gradativo, e de baixo para cima na arcada inferior, e de cima para baixo na superior, para que se previna retração gengival, o que aumentaria a sensibilidade. Em pacientes com reflexo de mordida e travamento, bloquear um lado da arcada com espátulas de madeira, presas juntas com esparadrapo, enquanto se escova o outro lado.

Para pacientes com diminuição da sensibilidade, é interessante demorar-se mais nesse procedimento, pois se trabalha também a melhora da sensibilidade.

AmbienteDurante os procedimentos e exercícios, o ambiente deve ser

tranquilo, sem interferência de barulhos, sem distrações, sem a presença de pessoas desnecessárias, movimento de pessoas, ou muitos estímulos visuais, desligando-se rádio, TV e eliminando conversas.

UtensíliosUtilizar utensílios que facilitem a alimentação do paciente e

ofereçam mais conforto, prescritos pela fonoaudióloga (ex: seringas, colheres adaptadas, canudos, etc.).

Posição do PacienteDeverá ser sempre alterada a sua posição corpórea (mudança de

decúbitos), para que se evitem as escaras de decúbito (orientar-se com o fisioterapeuta):

Procurar preservar, sempre que possível, o paciente na posição sentada. E nela, o paciente deverá estar com a cabeça centrada (alinhada com o corpo).

Nos pacientes sem controle cervical, adaptar rolinhos de toalha ou lençóis para apoiar a cabeça, mantendo-a centrada/alinhada com o corpo.

Quando acamado, durante os episódios de alimentação, deve-se elevar o tronco do paciente a pelo menos 45º e manter elevado por pelo menos 1 hora após a alimentação. O posicionamento inadequado ou o retorno do paciente à posição supina imediatamente após a alimentação, podem produzir retorno do alimento ingerido (refluxo), ocasionando desconforto gástrico (náuseas e vômitos), e consequente possibilidade de pneumonia aspirativa.

Procure não alterar isoladamente a conduta estabelecida pela equipe multiprofissional sem consulta prévia; cada etapa do trabalho é extremamente importante e deve ser observada para que o paciente

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possa alimentar-se o melhor possível, dentro de suas possibilidades, naquele momento (8).

7 - Cuidados na Alimentação do Paciente com Demência*

O paciente com demência possui alterações intelectuais (memória, linguagem, capacidade visual, de orientar-se no tempo e espaço), julgamento e solução de problemas, distúrbios de humor, de comportamento e alterações da personalidade.

À medida que a doença evolui, a dificuldade do paciente em manter o peso com a da alimentação convencional aumenta, necessitando de cuidados especiais a fim de prevenir prejuízos nutricionais que podem causar desnutrição e desidratação.

O tratamento de uma pessoa incapacitada intelectualmente constitui uma provação para a família, que normalmente possui sentimentos de depressão, devido à grande sobrecarga física, mental e emocional.

Porém, a experiência de outras pessoas, a compreensão das demências e o conhecimento de onde buscar ajuda tornam a tarefa de cuidar mais fácil. Sendo assim, sugerimos que as orientações abaixo sejam seguidas, a fim de facilitar a tarefa de cuidadores e familiares (9).

Recomendações Gerais:Sempre que possível, e dentro das suas condições, permita que o

idoso se alimente sozinho. Permita que ele sinta o cheiro dos alimentos ou mesmo toque-o.

Facilite a refeição, retirando cascas e ossos ou fornecendo alimentos que possam ser comidos com a mão.

Lembre-o de seu lugar na mesa, encorajando-o a manter seus hábitos.Minimize ao máximo as distrações, controlando o barulho também.Somente remova talheres (garfos e facas) quando perceber

que o paciente realmente não tem mais condição de usá-los. Retirá-los prematuramente pode aumentar a perda de habilidade motora, agitação/irritação, e desmotivação, levando-o à perda de peso. Permita que o paciente o imite, isto é, reproduza os seus movimentos, na hora das refeições, pois ele pode ter esquecido momentaneamente como utilizar seus utensílios. Se o paciente tiver dificuldade em iniciar o uso do talher, coloque sua mão sobre a dele, e ponha-a em contato com o talher, de preferência, colher.

Coloque uma toalha umedecida embaixo do seu prato, para


prevenir que escorregue.Utilize guardanapos de pano no lugar dos de papel, que podem ser

ingeridos, ou adapte umgrande guardanapo com a função de babador. Retire também da

mesa plantas e flores.A temperatura dos alimentos deve ser checada para evitar que se

queimem, pois eles podem não entender o desconforto e ficarem mais agitados. Evite também a ofertar alimentos crus e secos, ou temperos fortes ou picantes.

Oferecer líquidos a cada 2 horas, a fim de prevenir a desidratação. O ideal será ingerir cerca de 2 litros por dia.

É possível que o paciente não consiga transmitir seus desejos em escolher o que vai comer; então tentem preparar sua alimentação da forma mais familiar possível, principalmente seus alimentos favoritos.

Esteja atento a sinais de engasgos, tosse durante ou após a alimentação, suor, aumento de secreções brônquicas, e episódio de febre. Comunique sempre ao fonoaudiólogo. Procure sempre o médico para esclarecer o quadro do paciente (10).


Adaptação de: Frank AA, Soares EA, Gouveia VE. Práticas Alimentares na Doença de Alzheimer. In Frank AA, Soares EA, Nutrição no Envelhecer.São Paulo: Atheneu; 2004. p. 251-257.

8 - Sinais de alerta no paciente com problemas na deglutição*

Podem significar agravamento do quadro clínico ou complicações pulmonares, podendo levar ao óbito.

Atenção para:Modificação do nível de consciência – o paciente que começa a

ficar sonolento, não respondendo aos estímulos como antes ou ficando muito alheio pode estar apresentando uma nova complicação clínica que precisa ser investigada.

Tosse – persistente, com ou sem sonoridade, é sinal de alerta da presença em potencial de broncoaspiração, principalmente às refeições (podendo ocorrer antes, durante ou após o ato de deglutir), elevando o

163CAPÍTULO 8

risco de pneumonia aspirativa.Rouquidão + tosse – comprometimento da laringe com risco de

broncoaspiração, e consequente pneumonia.Desidratação e desnutrição – favorecem infecções, sonolência e

confusão mental e aumentando o risco de infecção pulmonar. Não é somente a perda de peso que indica deficiência nutricional; são sintomas importantes: sonolência, irritabilidade, diminuição da capacidade de atenção, mudanças de hábitos alimentares, fome, sede e redução do débito urinário.

Febre – sinal de alerta em muitos aspectos; complicações pulmonares ou urinárias são muito frequentes e devem ser monitoradas.

Qualquer alteração deverá ser comunicada ao médico, que indicará a providência adequada ao caso. Em hipótese alguma deverão ser ministrados medicamentos sem sua orientação, ou omitidas informações que possam contribuir para a análise real da situação (11).


9 - Déficit Auditivo Associado.

Como se comunicar com o paciente com déficit auditivo:1. Procure conversar em ambiente silencioso, sem competir com

o ruído ambiental.2. Observe se o ambiente está iluminado.3. Fale próximo ao paciente.4. Fale devagar e articule com clareza.5. Utilize gestos.6. Mostre o rosto, sem exagerar a expressão, para que ele faça

leitura labial.7. Não grite – alguns idosos têm recrutamento (recuperação

súbita da intensidade auditiva) e sentem desconforto e dificuldade na compreensão; além disso, a fala gritada produz uma articulação artificial, o que dificulta a leitura labial.

8. Certifique-se de que foi compreendido; confirme se o paciente entendeu.

9. Seja paciente e tolerante.10. Esteja atento a integrar o paciente na comunicação,

principalmente se estiver falando a seu respeito.



1 - FILHO, E.M. Conceitos e fisiologia aplicada da deglutição. In: Macedo Filho E, Pisani JC, Carneiro J, Gomes G, organizadores. Disfagia abordagem multidisciplinar. 2ª ed. São Paulo: Frôntis; 2000. p.20-7.

2 - FILHO, E.M.; PISANI, J.C.; CARNEIRO, J.; GOMES G.; DANTAS, R.O.; Disfagia orofaríngea. Disfagia Abordagem multidisciplinar - 2a. Ed. - Frôntis Editorial 2000, p. 20-27.

3 - MARCHESAN, I.Q. Deglutição - normalidade. In: Furkim, A.M.; Santin, C.S. organizadoras. Disfagias orofaríngeas. Carapicuíba: Pró-fono; 1999. p.3-18.

4 - COYLE J.L.; ROSEMBEK, J.C.; KIM BERLY A.C. Pathophisiology of neurogenic oropharyngeal dysphagia. In: CARRAU, R.L.; MURRY, T. editors. Comprehensive management of swallowing disorders. London: Singular; 1999. p. 93-108.

5 - PARDOE, E.M. Development of a multistage diet for dysphagia. J Am Diet Assoc 1993; 93:568-71.

6 - SILVA, R.G.; VIEIRA, M.M. Disfagia Orofaríngea neurogênica em adultos pós-acidente vascular encefálico: identificação e classificação. In: Macedo Filho E, Pisani JC, Carneiro J, Gomes G, organizadores. Disfagia abordagem multidisciplinar. 2ª ed. Rio de Janeiro: Frôntis; 2000. p.165-72.

7 - SOUZA, B.B.A.; MARTINS, C.; CAMPOS, D.J. et al. Nutrição & Disfagia - Guia para Profissionais. NutroClínica; Curitiba, 2003.

8 - FILHO, E.M., GOMES, G.F.; FURKIM, A.M. Manual de cuidados do paciente com disfagia. São Paulo: Lovise; 2000.

9 - SADEK, M.G.A.; ANDRADE, S.M.B. Nutrição Enteral Domiciliar - (iah) LILACS in Archivos Latinoamericanos de Nutricion; 1986; 36:1 p. 45-52. http://www.nutricaoempauta.com.br/novo/50/entparent.html

10 - FRANK, A.A.; SOARES, E.A.; GOUVEIA, V.E. Práticas Alimentares na Doença de Alzheimer. In: FRANK, A.A.; SOARES, E.A. Nutrição no Envelhecer. São Paulo: Atheneu; 2004. p. 251-257.

165CAPÍTULO 8

11 - PALMER, J.B.; DRENNAN, J.C.; BABAM. Evolution and treatment of swallowing impairments. Am Fam Physician2000; 61:2453-62.


- RANGEL, F.B. Disfagia no adulto papel do fonoaudiólogo e nutricionista [dissertação]. São Paulo (SP): Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica (CEFAC); 1998.

- Rancho level of cognitive functioning. Rancho Los Amigos Hospital Downey, 2001-2002.

- LOGEMANN, J.A. The role of the speech language pathologist in the management of dysphagia. Otolaryngol Clin North Am 1988:21:783-8.

- GIGLIO, V.P. Alimentação e Disfagia: Abordagem Bio-Psico-Social. Conselho Regional de Fonoaudiologia.

- FURKIM, A.M.; SANTINI, C.S. Disfagias orofaríngeas. Carapicuíba: Pró-Fono; 1999.

- FURKIM, A.M.; SILVA, R.G. Programas de reabilitação em disfagia neurogênica. São Paulo: Frôntis; 1999.

- SALA R.; MUNTÓ, M.J.; CALLE, J.; PRECIADO, I.; PÉREZ,; CORTÉS, A.; MOLLA, R.; MARIBEL, A. Alteraciones de la deglutición en el accidente cerebrovascular: incidencia, historia natural y repercusiones sobre el estado nutricional, la morbidade la mortalidad. Rev Neurol;159(27)1998:0759- 66.

- TROMBLY, C.A., Occupational Therapy for Physical Disfunction. 5ª ed. Baltmore, Williams & Wilkins, 2002.

- WAITZBERG, D.L.; WATANABE, R.L.H. Avaliando o custo-benefício da terapia nutricional. Nutrição em pauta [periódico online] set/out 2001. [citado 2001 Set 27]:

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CAPÍTULO 9TERAPIA AQUÁTICA – TERAPIA OCUPACIONAL E ASPECTOS MULTIPROFISSIONAIS.

Fábio JakaitisAdriano Conrado Rodrigues

1 - Introdução.

Para o planejamento de uma abordagem de reabilitação com o objetivo de restauração das estruturas corporais, aprendizado ou reorganização do movimento, muitos profissionais da área da saúde podem estar envolvidos, na medida em que se compreende que os aspectos da saúde e, em especial o comportamento motor. Isso engloba a condição social, o estado físico e o emocional do indivíduo, assim como o contexto onde ele se insere. Cabe a equipe multiprofissional a elaboração de propostas de atuação em conjunto, em prol de objetivos em comum. Participam dessas propostas fisiatras, neurologistas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, enfermeiros que atuam na área de reabilitação, entre outros.

Dentre as várias possibilidades para a reabilitação de pessoas com deficiência física, tem se discutido ao longo de décadas os efeitos da água e suas propriedades como um recurso importante para a reabilitação motora de pacientes com sequelas de lesões centrais, por exemplo (1).

De forma geral, a terapia aquática, hidroterapia ou reabilitação aquática é um recurso utilizado por especialistas, e fornece suporte à reabilitação realizada em solo, no qual o paciente experimentará posturas, movimentos e atividades no meio líquido; que em muitos casos, fora d’água talvez não fossem possíveis de serem realizados. Logo, entende-se que o ambiente aquático é um meio facilitador e complementar, em que as atividades vivenciadas e aprendidas na água são reproduzidas e continuadas em solo e nas atividades cotidianas.

Para uma adequada avaliação multiprofissional sobre o paciente, é preciso entender alguns parâmetros, conceitos e definições a respeito do movimento e sua organização sistêmica.


Na organização do comportamento motor, o movimento voluntário ou ativo de um membro é precedido pela melhora sensorial ou perceptual. Quando uma pessoa está imersa (em água), é como se seu corpo todo estivesse sendo tocado, e o aporte sensorial para o SNC, decorrente desse processo aumenta em frequência e intensidade (1).

A partir da interação entre percepção e ação na execução de atividades em meio líquido ou em solo, tem-se que a relação entre as informações do ambiente e a capacidade individual da pessoa em captar e processar essas informações podem ser determinantes no desempenho da ação e controle dos movimentos.

Assim, a efetividade na execução da ação será condicionada pela habilidade de autoanálise do indivíduo e análise do ambiente em que a ação ocorrerá, determinando problemas ou variáveis a serem enfrentados em um processo de reabilitação do comportamento motor. A capacidade de gerar e controlar soluções para essas variáveis determinará o desempenho do indivíduo na realização de suas atividades cotidianas.

A reabilitação aquática em pacientes com lesão neurológica apresenta grande avanço e importância nos programas de reabilitação. Cada vez mais, médicos neurologistas, fisiatras entre outros, encaminham seus pacientes para acompanhamento com profissionais especialistas nessa abordagem.

Pode-se dizer que essa é uma via de “mão dupla”, pois o suporte, orientação e participação da equipe de referência do paciente (Fisiatra, Fisioterapeuta, Terapeuta Ocupacional, Enfermeiro, Nutricionista, Educador Físico, Psicólogo, Fonoaudiólogo, entre outros) possibilitam o correto planejamento e intervenção, além do controle de todas as variáveis interferentes ao ingresso do paciente ao meio líquido, auxiliando na continuidade dos objetivos propostos em outros tratamentos que componham o programa de reabilitação.

Um paciente difere do outro, logo, cada programa de tratamento deve seguir um protocolo diferente, de forma a considerar o prognóstico e a evolução, o que torna complexo o trabalho da equipe multiprofissional (1).

Em face aos diferentes estágios cognitivos e alterações sensório-motoras apresentados pelos pacientes com disfunções neurológicas, cabe ao fisioterapeuta, ao terapeuta ocupacional e aos demais integrantes da equipe direcionar o programa de reabilitação aquática para o número de terapias semanais mais adequado (sendo que a experiência clínica tem mostrado que número de terapias inferiores a duas vezes por semana nem sempre tem impacto na evolução do comportamento motor dos pacientes).

169CAPÍTULO 9

Nessa direção, acredita-se que os pacientes direcionados precocemente à reabilitação, e, quando indicado, à terapia aquática, podem apresentar maior possibilidade de melhora do aspecto motor (reservando-se as características próprias de cada doença e lesão; presença ou não de deformidades, alterações tônicas e negligência, alterações sensitivas, etc.

Métodos específicos como Halliwick, Bad Ragaz e Watsu, além de adaptações de métodos terrestres para o meio líquido, atividades-objetivo dirigidas, novas vivências e experiências, e a organização pessoal e do familiar/cuidador fundamentam essa abordagem.

Estudos apontam que pacientes neurológicos mais graves ou indicativos de pior prognóstico como em fase de coma vigil, apráxicos ou afásicos, apresentam melhora e picos de evolução quando comparados a pacientes que não realizam a terapia em piscina (1).

O trabalho com crianças que apresentam sequelas pós-trauma de crânio segue os mesmos tópicos que o trabalho com adultos, porém, a evolução do quadro neurológico em crianças é na maioria das vezes de melhor prognóstico (também compreendendo que quanto mais precoce o início da abordagem, melhor a evolução do paciente).

Embora a reabilitação aquática seja benéfica ao paciente com lesão neurológica, pesquisas específicas na área ainda são escassas, exigindo estudos mais detalhados para auxílio na determinação de condutas e procedimentos, principalmente de caráter interdisciplinar.

Como principais objetivos, a terapia aquática, ou hidroterapia, quando indicada ao paciente, pode ter: 1) a adaptação do paciente ao meio líquido, 2) melhorar suas habilidades sensório-motoras, 3) facilitar movimentos, 4) ganhar e manter amplitudes articulares, 5) fortalecimento muscular, 6) adequar tônus elevados, 7) promover relaxamentos, 8) melhorar a coordenação e adequar posturas, 9) estimular e melhorar o desempenho da marcha, a fim de facilitar e dar suporte à terapia no solo, levando o paciente ao seu melhor potencial funcional, independência nas atividades básicas e instrumentais de vida diária, 10) introdução à natação (adaptada ou não), quer seja terapêutica ou esportiva.

2 - Bases Neurológicas do Movimento.

Em Neurociências, o comportamento motor é caracterizado pelo controle do movimento, aprendizado motor e desenvolvimento motor.


Esse comportamento começa a se organizar e se desenvolver a partir da 21ª semana de gestação, então denominado de motricidade, e se aperfeiçoa ao longo da vida influenciado por características pessoais, das atividades em que a pessoa se envolve, características ou variáveis do ambiente físico e contexto relacional.

Logo ao nascimento, o bebê já realiza alguns movimentos coordenados, e a partir do primeiro e segundo anos de vida, com o desafio da gravidade, se desenvolvem as capacidades de rolar, sentar, levantar, andar, correr, pular etc. Esse desenvolvimento ocorre concomitantemente à maturidade do SNC e do Sistema Nervoso Periférico (SNP), sistemas responsáveis pela manutenção da postura estática e dinâmica, pela execução de movimentos determinados por programas motores e pela capacidade de auto-organização em função da relação com o ambiente ou contexto de interação (2).

3 - O Sistema Sensorial.

A organização ou planejamento dos movimentos e sua representação cerebral têm como porta de entrada para o sistema nervoso, o sistema sensorial.

Esse processo se caracteriza por uma dinâmica neuromotora e fisiológica de base, denominada aferência, juntamente a uma organização emocional em âmbito social e permitirá que a pessoa exerça sua profissão, pratique esportes e realize projetos de vida (3).

A aferência de estímulos sensoriais depende, entre outras características, (estruturais e funcionais) da capacidade percepto-cognitiva das pessoas.

Como “canais” de captação sensorial para demanda percepto-cognitiva têm-se a visão, a audição, o tato, o olfato e o paladar. As cores, as formas, os gostos, os cheiros e os sons são construções mentais criadas no cérebro pelo processamento sensorial.

Nesse processo destaca-se ainda o sistema vestibular, responsável pela manutenção do equilíbrio e da postura e o sistema proprioceptivo (2).

Assim, as percepções pessoais não são registros diretos do mundo ao redor, mas são construídos internamente de acordo com regras inatas e limites impostos pela capacidade do SNC (conhecimento prévio por mecanismos básicos da percepção e evolução do ser humano).

O estimulo sensorial é captado pelo organismo como estímulo físico, gerando estímulos nervosos (energia eletroquímica – linguagem

171CAPÍTULO 9

do SNC), que levam à percepção ou representação interna das sensações (processo cerebral). Essa sucessão seriada de neurônios é organizada da seguinte forma:

• Neurônios de primeira ordem – transmitem informações sensoriais da periferia para o SNC (medula espinal).

• Neurônios de segunda ordem – transmitem informações da medula espinal para o tálamo.

• Neurônios de terceira ordem – transmitem informações do tálamo para o córtex cerebral.

Uma vez processadas, as informações sensoriais ainda se responsabilizam pela regulação das funções dos órgãos internos, manutenção do estado de vigília, regulação da temperatura corporal, pressão sanguínea, frequência cardíaca e movimentos reflexos. As múltiplas modalidades sensoriais são mediadas por fibras nervosas sensoriais distintas (diferentes locais de terminação no cérebro). Os estímulos variam em relação à modalidade, intensidade, duração e localização no espaço (4).

A habilidade de monitorar e regular as informações, garantindo uma resposta apropriada a um estímulo sensorial, ocorre de acordo com o limiar neurológico de cada pessoa (baixo limiar/alto limiar) -> Quantidade necessária de estímulos para o SNC reagir e percepção do estímulo/tolerância.

Os sistemas neurofisiológicos envolvidos são a habituação/adaptação e a sensibilização:

• Habituação – estímulo visto como familiar. Menos transmissões químicas entre as células. Alto limiar neurológico = muita habituação.

• Sensibilização – reconhecimento do estímulo como importante ou potencialmente prejudicial, gerando um comportamento exacerbado. Baixo limiar neurológico = muita sensibilização.

Um mesmo indivíduo pode apresentar baixo limiar para estímulos táteis e alto limiar para estímulos vestibulares ou proprioceptivos. A integridade e integração do sistema sensorial ao comportamento motor levam a pessoa ao melhor controle dos movimentos, maior facilidade no aprendizado e desenvolvimento das ações, assim como melhor desempenho na execução das tarefas (2).

4 - O Sistema Motor (SM).

A realização do movimento planejado se dá por um processo


denominado eferência, e também depende de vias neurológicas específicas, além da experiência pessoal na realização das ações.

O Sistema Motor depende da integridade de duas vias principais:• Sistema piramidal (vias motoras que se originam no córtex

motor e terminam nas fibras corticobulbares, tronco cerebral e corticoespinais).

• Sistema extrapiramidal (via mais primitiva que se projeta do córtex e núcleos basais para o tronco cerebral e sistemas reticuloespinais – não atravessam a medula).

Nessas vias, a condução neurológica dos estímulos que garantem o processo de aferência e eferência sensório-motora é composta de terminações nervosas individualizadas na pele e em outros tecidos corporais denominados:

• Neurônios motores superiores – córtex cerebral;• Neurônios motores inferiores – medula espinal.Essa rede neuronal apresenta uma reação individual, influenciada

pela atenção, motivação, experiência passada e a importância da situação; envolvem estruturas anatômicas, comportamentos fisiológicos, fatores psicológicos, sociais, culturais e cognitivos.

Na hierarquia das estruturas que controlam a função motora temos:• Estruturas da Base (fundamentais) – reflexos medulares.• Estrutura Intermediária – tronco encefálico.• Estrutura de último nível – córtex cerebral.Padrões motores:• Reflexos – mais simples.• Padrões motores rítmicos – ações voluntárias e reflexos (andar, correr).• Movimentos voluntários – mais complexos.Movimentos propositais e dirigidos a um objetivo levam mais

efetivamente ao aprendizado. A medula espinal e tronco encefálico são responsáveis por movimentos reflexos, posturais e locomotores simples e automáticos. As áreas motoras corticais iniciam e controlam os movimentos voluntários mais complexos.

• Córtex Motor Pré-Frontal e Gânglios ou Núcleos da Base – planejamento e coordenação desses movimentos pelas diferentes partes do corpo.

• Cerebelo – responsável pela coordenação da atividade que necessita de ocorrência temporal precisa (integração das saídas motoras – feedback sensorial constante).

• Via Corticoespinal – via mais direta e potente pela qual o córtex cerebral pode controlar os neurônios motores que inervam

173CAPÍTULO 9

todos os nossos músculos. A projeção direta do córtex motor primário para os neurônios

motores distais é o caminho pelo qual o cérebro pode controlar os músculos individuais das mãos e dedos. Lesão – perda destes movimentos (habilidade, precisão, exploração tátil).

Todos os outros grupos musculares são controlados direta (corticoespinal) ou indiretamente (sistemas descendentes do tronco encefálico). Lesão – maior grau de recuperação funcional (2).

Em situações nas quais uma pessoa tenha que realizar movimentos objetivo-dirigidos e desenvolver habilidades motoras, características importantes devem ser consideradas.

Primeiro, a aprendizagem não é observada diretamente; o que se observa é o comportamento. Segundo, inferências acerca do aprendizado podem ser feitas a partir do comportamento observado. Assim, existe a distinção entre dois termos importantes: desempenho e aprendizagem.

Desempenho pode ser definido como o comportamento observável. O termo desempenho refere-se à execução de uma habilidade em um determinado instante e numa determinada situação. Já aprendizagem pode ser definida como uma alteração na capacidade da pessoa em desempenhar uma habilidade, que deve ser inferida como uma melhoria relativamente permanente no desempenho, devido à prática ou à experiência (5).

Considera-se o aperfeiçoamento, a consistência, a persistência e a adaptabilidade como características gerais do desempenho, na medida em que ocorre o aprendizado de habilidades.

O desempenho aperfeiçoado se adapta a uma grande variedade de características do contexto de desempenho. Nunca se desempenha uma habilidade em que todas as condições no contexto do desempenho sejam exatamente idênticas. Para o desempenho bem-sucedido de qualquer habilidade, é necessário adaptabilidade às alterações das características pessoais, da tarefa e/ou do ambiente.

Outra forma de inferir a aprendizagem a partir do desempenho é analisar a característica de persistência do desempenho aperfeiçoado devido à habilidade exigida por uma tarefa.

A abordagem a essas características depende de novas vivências e experiências, modulação do ambiente de interação (ex. ambiente aquático), e testes de retenção com o desempenho do indivíduo em atividades que exijam uma habilidade já praticada.


5 - Terapia Aquática - Princípios físicos da água.

O conhecimento dos princípios físicos da água é de fundamental importância para programação, formulação e desenvolvimento dos tratamentos, seja qual for a doença, método de tratamento ou quadro de deficiência do paciente encaminhado para a reabilitação aquática.

A hidrostática e hidrodinâmica estão presentes em todos os momentos da terapia.

Desde o instante em que ocorre a imersão, esses efeitos já estão atuando no corpo do indivíduo, mesmo sem a realização de atividades ou posicionamentos terapêuticos.

Os métodos de tratamento mais conhecidos (ex. Halliwick e Bad Ragaz) utilizam os efeitos físicos da imersão de forma diretamente proporcional, na formulação de posturas, movimentos e atividades funcionais.

Nesse contexto, alguns aspectos de influência na dinâmica terapêutica devem ser considerados:

• DensidadeDefinida como a massa por unidade do volume. É medida em

quilogramas por metro cúbico (Kg/m3) ou em gramas por centímetro cúbico (g/cm3), e pode variar de acordo com a temperatura.

• TemperaturaA temperatura da água pode variar desde as mais baixas como o

gelo (0°C), até as mais altas (100°C). A temperatura também pode variar de região para região e de doença para doença. Pacientes com esclerose múltipla são aconselhados à utilização de temperaturas mais amenas para o tratamento, o que auxilia na prevenção da fadiga, enquanto que pacientes com lesões centrais, que apresentam tônus muscular elevado, fazem uso de temperaturas mais altas para o relaxamento muscular e consequente diminuição da espasticidade.

As alterações neurológicas mais frequentes em sua maioria apresentarão aumento do tônus e espasticidade, quando se pode estabelecer o uso de temperaturas elevadas para a Reabilitação Aquática, com o ideal variando entre 32° a 34ºC. A temperatura também é um importante auxiliar no controle da dor, devido aos efeitos fisiológicos do calor. Com a imersão em água aquecida, o sistema nervoso recebe uma grande quantidade de estímulos, aumentando seu limiar sensitivo de tolerância.

• FlutuaçõesA flutuação é uma força exercida no corpo imerso, e oposta à da

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ação da gravidade, sendo igual à força inversa (para cima) gerada pelo volume da água deslocado. A flutuação, também conhecida como empuxo, descoberto por Arquimedes (287-212 a.C), tem um papel importante no tratamento de pacientes que não suportam o peso corporal fora da água. O corpo imerso facilita movimentos articulares, musculares e funcionais, muitas vezes difíceis de ser realizados fora d’água.

Um corpo humano imerso até a região cervical apresenta o peso corpóreo reduzido em 90%; com imersão até região do processo xifóide, o seu peso reduzirá em 75%; imerso até região umbilical seu peso reduzirá para 50%.

Esse princípio físico, além de facilitar o movimento, pode também dificultá-lo, o que depende da ação do movimento e posição em que este será realizado. Com a redução da descarga de peso, o Sistema Nervoso Simpático (SNS), suprimido à imersão, diminui a percepção da dor. Outro efeito importante é o metacêntrico, e refere-se à interação das forças opostas da gravidade e flutuação, resultante das forças rotacionais sobre o corpo.

Assim, quando o centro de gravidade estiver alinhado com a flutuação, o ponto de metacentro consequentemente se alinhará, estabilizando o corpo na água. Esse efeito é bastante utilizado pelo método Halliwick no programa dos 10 pontos, e procura estabilizar o corpo para facilitar ou desafiar para a realização de atividades com o mesmo intuito de estabilização e melhora do equilíbrio.

• Pressão HidrostáticaÉ uma pressão exercida em toda superfície do corpo imerso no

meio líquido e, segundo a Lei de Pascal, é medida em newtons por metro quadrado (N/m2), dinas por centímetro quadrado (dyn/cm2) e milímetro de mercúrio por pé (mmHg/ft).

Essa pressão exercida no corpo imerso é diretamente proporcional à densidade do líquido e profundidade de imersão, e precipita os fluidos corporais da região distal para proximal, em posição vertical, o que favorece a reação diurética (devido à supressão dos hormônios antidiuréticos), aumento da circulação/fluxo sanguíneo corporal, reabsorção de edemas e reações de equilíbrio.

• ViscosidadeÉ o atrito entre as moléculas de um líquido. Essa atração molecular

gera uma resistência ao corpo em movimento, conhecida como viscosidade. Quanto mais viscoso o líquido, maior a resistência por ele exercida ao corpo em movimento, processo esse proporcional ao


volume e velocidade exposta a essa força. Muitos líquidos são expressos em centipoises (centésimo de poise), em homenagem ao cientista J. L. Poiseuille, que estudou a física da circulação. Esse princípio pode ser empregado para fortalecimento muscular ou estímulo para coordenação de movimentos (ex. pacientes com ataxia).

• Fluxo da água (turbulência e laminar)A água, quando colocada em movimento apresenta diversas

características. Leva-se em consideração o tipo de movimento e a velocidade desse movimento nela realizado. Mesmo em um local com água sem correnteza, efeitos climáticos como o vento podem provocar movimentos, quer seja turbulento ou laminar.

Quando ocorrem movimentos desorganizados das moléculas do fluido, causando redemoinhos, este efeito físico é chamado de turbulência. Quando um objeto realiza um movimento maior ao que se encontrava, este objeto promove redemoinhos e agito das moléculas logo atrás dele. Isso faz com que ocorra a diminuição de pressões e a formação de turbulência, que podem ocorrer por movimentos propositais feitos por um agente externo.

Logo após um fluxo turbulento, as moléculas tendem a se organizar e formar um fluxo laminar, ou seja, um fluxo que exerce a menor resistência ao corpo em movimento.

Após o efeito laminar ou corrente (esteira), as moléculas da água retornam ao seu estado inicial, caso não tenha ocorrido nenhuma outra ação externa, retornando ao ciclo de pressões e resistências que são ativadas quando um corpo ou objeto passa do processo hidrostático para o hidrodinâmico.

Outro ponto a se destacar dentro do fluxo da água é o coeficiente de arrasto, que é a resistência do líquido em relação ao corpo em movimento, e se dá principalmente pela viscosidade do líquido e a turbulência, quando presente. Quanto maior for a velocidade de movimento, maior será o coeficiente de arrasto, e quanto mais viscoso for o líquido maior também é o coeficiente, em que a resistência é diretamente proporcional à viscosidade do líquido e a velocidade de movimento do corpo empregada.

• Tensão SuperficialÉ a força que atua através de qualquer linha da superfície, ou

seja, a camada que permanece na superfície da água. Esse processo ocorre quando um corpo ou objeto, ao ultrapassar essa linha (seja em um movimento de fora para dentro da água ou vice-versa), encontra uma resistência. A tensão superficial dos líquidos pode variar de acordo

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com o movimento da água e formato da piscina ou tanque. A realização de atividades empregando a tensão superficial forma uma resistência considerável para a realização de movimentos.

6 - Efeitos Fisiológicos da Imersão, dos Exercícios e Atividades na Água.

Os principais efeitos fisiológicos ocorridos na imersão e durante os exercícios físicos e atividades realizadas na água se dão em relação às respostas cardiocirculatórias.

Logo após o corpo ser imerso, devido à pressão hidrostática, ocorre o aumento do retorno venoso e linfático, o débito cardíaco aumenta, e consequentemente aumenta o volume cardíaco, e diminuem os batimentos cardíacos ou a frequência cardíaca. A flutuação também tem seu papel fundamental para retorno venoso, onde se acredita que ocorra o retorno e absorção de edemas pelo efeito da pressão hidrostática.

Parte das alterações cardiocirculatórias que ocorrem durante a imersão estão relacionadas ao reflexo do mergulho como, por exemplo, a bradicardia e vasoconstrição periférica. A bradicardia também está relacionada com a temperatura da água.

Em temperaturas mais frias, o surgimento de bradicardias torna-se mais frequente, disparado por reflexos neurais.

No sistema respiratório, a pressão hidrostática aumenta o volume central e provoca a compressão da caixa torácica e abdômen, o que repercute em aumento do trabalho respiratório e redução da capacidade vital. As mudanças na capacidade pulmonar estão relacionadas à compressão da caixa torácica. A imersão da água até a região cervical leva à redução do volume de reserva expiratório (de 1,86 litros para 0,56 litros), e a capacidade vital reduz em 9% quando comparada ao volume encontrado em solo.

No sistema urinário, ocorre o aumento do débito urinário (diurese), aumento na excreção de sódio (natriurese) e de potássio (potassiurese). As funções renais são controladas pelos hormônios renina, hormônios antidiuréticos (HAD) e aldosterona, sendo este último hormônio o que controla a reabsorção de sódio em até 3 horas de imersão, permanecendo por horas após a imersão de mais de 1 hora. Por isso a importância da reposição hídrica a cada 2 horas e meia/3 horas, quando o indivíduo deve retirar-se da imersão por no mínimo 30 minutos, para o retorno fisiológico das funções renais. A hidratação é muito importante


para o retorno e desenvolvimento adequado dos valores renais, mesmo existindo estudos que dizem que quanto maior a hidratação, maior a diurese, comparada a indivíduos desidratados (1) .

Outro fator importante é que em águas frias a diurese aumenta se comparada à água quente (sem realizar atividade física), caso contrário, a diurese reduz seu débito, além de outros fatores de influência como o quadro emocional e hora do dia (6).

Para favorecer a abordagem às diferentes alterações que surgem junto ao paciente com lesão neurológica, serão descritos abaixo alguns tópicos de interesse em terapia aquática:

7 - Adaptação do Paciente ao Terapeuta e ao Ambiente.

Com a chegada do paciente ao setor de reabilitação e terapia aquática, e posterior à avaliação, faz-se importante que o terapeuta vivencie com o paciente o reconhecimento físico da piscina, como a sua profundidade (mudanças de níveis), local de segurança (escada e corrimão), localização de onde e como são realizadas as entradas e saídas da piscina, temperatura da água, tipos de apoio e manuseio do terapeuta para com o paciente, independentemente do nível cognitivo em que este se encontre.

Isso faz com que o paciente se ajuste emocionalmente ao ambiente para a reabilitação aquática.

É importante também ensinar os posicionamentos que o paciente possa se colocar com mais equilíbrio e segurança no meio líquido, com a atuação dos princípios físicos, como a flutuação e outros.

Esse conjunto de estímulos, bem com a adaptação do paciente ao ambiente e ao terapeuta, controle emocional, posicionamentos, manipulações e movimentações no meio líquido, são de fundamental importância para o desenvolvimento e evolução do paciente (7).

A adaptação é relativa em pacientes em estágio de coma vigil, quando o período de adaptação é antecedido pela estimulação sensorial e relaxamento global, e então a partir da mudança do nível cognitivo, a adaptação ao meio é retomada (8).

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Figura 1 - Estimulação Sensorial e Relaxamento Muscular Global.

O paciente com lesão de SNC, muitas vezes apresenta déficit sensorial, associado ao nível cognitivo em que ele se encontra. Esse trabalho na piscina é fundamental para a reorganização do comportamento motor, onde com os princípios físicos atuando de forma global, a manipulação e movimentos adequados, pode-se acelerar e adquirir estímulos sensoriais para esses pacientes (9).

A pressão hidrostática, o empuxo, a viscosidade da água e a temperatura por si só agem como estímulos sensoriais no corpo em imersão, cabendo ao fisioterapeuta utilizá-los de forma adequada com objetivos de estimulação.

Um exemplo típico no paciente com lesão de SNC em estágio de coma é a estimulação sensorial para acelerar o processo de consciência e organização no tempo e espaço. Para isso é fundamental que o terapeuta utilize manobras de serpenteios na piscina na posição de supino, mudanças e trocas posturais, como de supino para prono com movimentos rotacionais, de supino para sentado, de supino para postura ortostática, utilizando ponto chave de cabeça ou apoio em tronco, sendo importante a imersão total do ouvido, onde a pressão da água na região timpânica estimula o labirinto, ativando sensorialmente estímulos oculares, posicionamento do corpo, mudanças de direções, alterações da postura de cabeça e corpo, onde muitas vezes, nesses pacientes, são presentes a negligência ou ausência de percepção sensorial e postural.

O relaxamento muscular é importante, pois muitos pacientes com lesões de SNC apresentam espasticidade leve, moderada ou grave, que


interfere nos movimentos.Há também presença de fixações posturais, em que determinados

movimentos são realizados em bloco, sem seletividade e com padrões de reflexos devido à espasticidade elevada, além do aspecto emocional, que pode levar a tensões musculares e limitar a movimentação.

Nessa abordagem, pode-se elevar a temperatura da água para 33,5 até 34°C, como também a movimentação lenta e harmônica em serpenteios, turbilhonamentos, dissociações de cinturas escapulares e pélvicas, exercícios passivos e ativos-assistidos para quebra de padrões patológicos e reflexos, com a finalidade de promover o relaxamento muscular e adequação do tônus muscular. A utilização do método Watsu é bastante explorada nesta etapa do trabalho, em que movimentos lentos e sequenciais levam a um relaxamento, adequação do tônus e reorganização postural (10).

Figura 2 - Adaptação ao Meio Líquido.

A adaptação ao meio líquido é importante para a melhor aceitação, confiança no trabalho, permanência física e psicológica em piscina, bem como para a progressão de atividades mais complexas e elaboradas, para o desenvolvimento e evolução de sequelas, porém, a não adaptação nada impede de o paciente evoluir nas atividades e funcionalidade a ser adquirida no trabalho hidroterapêutico. Por exemplo, pacientes que possuem reflexo de sucção ou válvula de traqueostomia, não poderão realizar este tipo de atividade, que requer a imersão da região cervical e face, além da vedação labial e fechamento do fluxo de ar nasal (11).

Este trabalho pode ser feito tanto sentado em bancos, nas pernas

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do terapeuta, para dar maior confiança, como pode ser realizado em pé, com apoio das mãos na borda da piscina ou corrimãos. A progressão da atividade de adaptação ao meio líquido é a realização da imersão da cabeça com atividade de membros superiores e também o prolongamento do tempo de imersão para condicionamento cardiorrespiratório.

Inicialmente o paciente pode realizar a imersão da cabeça sem liberar o ar durante a imersão, após esta etapa, pode-se evoluir com liberação de ar nasal durante a imersão (12).

Os princípios físicos da água, com a pressão hidrostática, atuam como o freno labial aquático. Durante a imersão, a liberação de ar gera uma pressão negativa fortalecendo musculatura expiratória (em pacientes em que é impossível a imersão, esse fortalecimento pode ser realizado em encher bexiga com imersão do tronco).

Com a ação dos princípios físicos da imersão, o trabalho da musculatura expiratória torna-se facilitado, enquanto a musculatura inspiratória recebe uma pressão negativa favorecendo a um maior gasto energético e fortalecimento da atividade, dificultando a ação deste trabalho muscular (11).

8 - Facilitação de Movimentos, Alongamentos e Fortalecimentos.

A dificuldade de realização de movimentos, os quais o paciente não realiza fora da água, em meio líquido é facilitado, favorecendo assim a ação do movimento, ganho e manutenção de arco de movimento, melhora da autoestima e confiança no retorno às atividades normais, bem como permite adequação do tônus e postura.

Para a facilitação dos movimentos, podem-se utilizar movimentos puros e livres, nos quais os princípios da água são empregados para auxílio do movimento, como por exemplo, na posição sentada e com imersão do tronco, o indivíduo consegue realizar flexão de ombro com maior facilidade pela ação do empuxo e agitação da água, sem a ação da gravidade.

Nas abordagens, alguns acessórios podem ser utilizados (ex.: pranchas ou flutuadores), como nos movimentos do método Bad Ragaz, que o paciente utiliza em supino flutuadores em tornozelos para manter a flutuação passiva e assim realizar movimentos puros com adução e abdução de quadril, com apoio de tronco e cabeça, e fortalecimento global, posicionando em membros inferiores e membros superiores.

Muitos movimentos realizados no trabalho de facilitação, se mantidos


o posicionamento muscular nas extremidades, promovem o crescimento dos feixes musculares de proximais para distais e o alongamento muscular. A utilização de suportes como bóias, flutuadores e até mesmo a mão do terapeuta posicionada em regiões estratégicas estabilizam articulações e movimentos, facilitando a ação do músculo ou a atividade realizada (13).

Ao contrário da facilitação, utiliza-se a água com seus acessórios, para dificultar movimentos e fortalecer músculos, no qual a atividade muscular terá de ser realizada contra os princípios físicos (ir contra a flutuação ou empuxo, favorecendo o fortalecimento). Na prática, utilizando atividades funcionais e movimentos contra a resistência da água, seja ela por dutos de água ou movimentos realizados pelo terapeuta, pode-se fortalecer e dificultar movimentos e ações musculares. Outro exemplo de fortalecimento mais complexo é utilizar o método Halliwick, com rotações favorecendo além da dissociação de cinturas, o fortalecimento de abdominais e oblíquos.

A utilização de diferentes velocidades de movimentos na água pode facilitar ou dificultar a realização das atividades. É aconselhável que o trabalho se inicie com velocidades menores para uma progressão de maiores velocidades, evitando assim fadigas musculares e aumento dos padrões inadequados e do tônus muscular.

Figura 3 - Coordenação e Equilíbrio.

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A incoordenação motora é comum em pacientes com lesão neurológica, com surgimento de sinergismos e padrões atáxicos. Com o aparecimento dos movimentos e capacidade funcional, surgem movimentos descoordenados e a utilização de estratégias e compensações corporais para a função. Assim, as atividades sinérgicas muitas vezes são necessárias para a realização de movimentos, não podendo ser desprezadas ou inibidas para o ganho de melhor controle motor.

O trabalho realizado para o controle motor abrange atividades funcionais com imersão dos membros, utilizando a resistência da água ao uso de acessórios (flutuadores, bola, entre outros) para melhorar a coordenação de tronco, membros superiores e inferiores.

No estímulo do equilíbrio, atividade complexa que envolve três aspectos neuromotores (coordenação motora, biomecânica e integração sensorial), os princípios físicos da imersão são facilitadores, onde, com a ação da gravidade diminuída e com a flutuação ou empuxo, pode-se atuar na redução do suporte de peso e estabilização corporal.

Na prática pode-se utilizar no método Halliwick, com suas rotações, deslocamentos e flutuações em que atividades são elaboradas com mudanças posturais, rotações e passagem de posições estáticas para dinâmicas e retorno para posições estáticas.

Estas atividades são utilizadas para pacientes que se encontram em níveis mais evoluídos de trabalho, fazendo com que novamente ocorra o ganho e evolução de equilíbrio e coordenação motora.

Com a evolução do comportamento motor do paciente neurológico, o terapeuta ensina o paciente a se manter em posturas de flutuação, deslocamento e rotação no meio líquido, com o intuito de adaptação e independência na mobilidade dentro da piscina, favorecendo simultaneamente as respostas “fora da água” em ambiente natural.


Figura 4 - Ortostatismo e Marcha, com atividades objetivo-dirigidas.

No programa de reabilitação, conforme ocorre a evolução do quadro, seja ela em nível de déficit sensorial, motor, coordenação e equilíbrio, podemos pensar e propor trabalhos em posturas mais altas. Como na água ocorre a redução do peso corporal, já descrito anteriormente, torna-se mais fácil, motivador e seguro o trabalho em postura ortostática, ainda que esta não seja possível fora da água.

Antes de iniciar o trabalho de ortostatismo e marcha, é importante a melhora sensorial com as transferências de peso para ambos os hemicorpos, caso contrário, torna-se difícil o trabalho em posturas altas (às vezes são necessárias as utilizações de pesos em membros inferiores e pés, para que o paciente tenha a sensação de apoio plantígrado e postura ortostática no meio líquido) (14).

Com a evolução do trabalho de ortostatismo, podem-se realizar trabalhos da região mais profunda da piscina para regiões mais rasas, além de tornar mais complexas as atividades, com maior exigência da motricidade do paciente (apoio bipodal, unipodal, com transferências de peso para cada hemicorpo, com exercícios ativos de membros superiores, entre outros).

Os trabalhos de transferência de peso em ortostatismo podem ser realizados utilizando uma prancha sob um dos pés e o paciente realiza flexo-extensão do joelho, quando automaticamente precisa realizar a transferência para o hemicorpo contralateral ao do movimento realizado, sendo que a evolução desse exercício vai da sua realização com apoio dos membros superiores, para depois realizá-lo sem apoio.

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Pode-se também utilizar as transferências com apoio de flutuadores em membros superiores, facilitando o equilíbrio e estabilização do tronco (15).

O progresso desse exercício leva ao treino de marcha com apoio em flutuadores, visando um melhor controle de tronco estático e dinâmico.

O treino de marcha é uma forma bastante elaborada da evolução do equilíbrio dinâmico e deslocamentos em posturas altas. Para a marcha, é necessário um bom controle de tronco, coordenação e equilíbrio, funções sensoriais e cognitivas adequadas para a atividade motora e funcional. O treino de marcha, inicialmente, deve ser realizado com apoios de membros superiores em bóias, com auxílio do terapeuta e percursos de curtas distâncias, partindo para a diminuição dos apoios, dinamismo do trabalho, mudanças de direção e aumento da velocidade, no intuito de melhorar o trabalho de marcha e equilíbrio terrestre.

A importância da avaliação em solo é fundamental para o planejamento de objetivos a serem atingidos. O treino de marcha subaquática deve ser feito, de maneira geral, com posicionamentos específicos nas fases (balanço, apoio ou propulsão). Não são passíveis de correções minuciosas, poderão ser realizados alguns trabalhos em terrenos planos, rampa, escada dentro da piscina e diferentes níveis de profundidade para o trabalho (14).

Figura 5 - Atividades no meio aquático.

A natação terapêutica é um estágio que nem todos os pacientes com lesão neurológica atingem, pois, para tal atividade, são necessários um bom equilíbrio de tronco estático e dinâmico, bom controle sensorial


e motor, nível cognitivo adequado. No aspecto aquático é requerido um bom deslocamento, flutuação e, principalmente, controle respiratório durante a imersão.

No treino da natação, o terapeuta deve observar as posturas adequadas, contraindicações de alguns movimentos e adaptações necessárias para os estilos. É importante o início do treino adaptado para a natação em setting terapêutico, cabendo ao terapeuta estabelecer a hora certa para encaminhamento ao trabalho com educadores físicos especializados nessa área (1).

Figura 6 - Natação terapêutica.

A participação em terapia aquática como parte de um programa de reabilitação abarca experiências ricas e de impacto para a evolução do paciente, quer seja no aspecto emocional, quer seja neurofisiológico, ou ainda na autonomia e independência nas atividades cotidianas (1).

Ao submergir em uma piscina, o paciente é tomado pela sensação de abraço em toda a sua extensão corporal; o ambiente torna-se acolhedor, seguro, propício ao vínculo terapeuta-paciente e ao trabalho multiprofissional (1).

A aferência sensorial proporcionada pelo toque da água na pele, considerando características como a temperatura e a densidade, é de grande importância para a organização do comportamento motor. Nesse contexto, outras características inerentes ao movimento se fazem presentes, como o maior aporte percepto-cognitivo, visuoespacial e

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proprioceptivo, e cabe ao terapeuta o direcionamento desses estímulos para o melhor desempenho do paciente nas atividades realizadas ou propostas para o tratamento.

A piscina como ambiente terapêutico remete o paciente ao lúdico, tornando-se por si só motivacional. Essa característica deve ser valorizada e considerada pelo terapeuta em sua abordagem (1).

Figura 7 - Treino de ABVD no meio aquático.

Os momentos anteriores e posteriores ou de preparo do paciente para acesso à piscina e retorno às outras atividades cotidianas fazem parte do cenário terapêutico e também deve ser considerados pelo terapeuta para orientar/adaptar o paciente e orientar o cuidador no auxílio para manutenção ou ganho do potencial de autonomia e independência nas atividades requeridas.

O fisioterapeuta e terapeuta ocupacional podem atuar conjuntamente nessa direção. São exemplos de atividades na água, dobrar um lençol, toalha roupas, atividades funcionais tais como, servir-se de líquidos, alimentação simulada, desempenho de atividades motoras grossas e finas como escovar o cabelo ou abotoar uma peça de roupa.

O desempenho de ABVD ou APVD na água pode ser facilitado pelos efeitos terapêuticos da água, reduzindo os graus de liberdade e proporcionando melhor função. O papel do fisioterapeuta no posicionamento e facilitando o movimento pode ser maximizado com a presença do terapeuta ocupacional ao engajar o paciente em alguma função do dia a dia.


Por fim, a complexidade de uma abordagem em reabilitação é proporcional ao grau de comprometimento ou incapacidade da pessoa, após o acometimento por uma doença, trauma ou qualquer outra situação que tenha levado a essa condição (1).

Assim, cabe principalmente ao terapeuta ocupacional e ao fisioterapeuta, no processo de avaliação, considerar aspectos como função corporal, estrutura corporal, atividade e participação, além do ambiente e fatores pessoais (como determinado pela Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde – CIF), para, junto à equipe técnica (ou o médico fisiatra de referência), considerar a terapia aquática como parte do “leque” de opções de um programa de reabilitação, cujo objetivo é a melhora da capacidade funcional e do desempenho ocupacional do paciente, bem como a manutenção de seu papel no âmbito social, considerando para tanto, seus interesses, vínculos e valores (16).

Figura 8 - Treino de ABVD no meio aquático.

9 - Contraindicações e Cuidados.

A reabilitação de pacientes que sofreram trauma neurológico é complexa, sendo contraindicado para o trabalho na água pacientes com baixos níveis cognitivos que corram riscos de vida ou acidentais. Na imersão de pacientes, a sonda nasogástrica necessita estar fechada, gastrostomias devidamente vedadas com material apropriado, tipo tegadermTM, bolsas de colostomia devidamente vedadas, e a

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traqueostomia necessita de atenção para a não imersão da válvula (17). O piso úmido ao redor da piscina e vestiário torna-se escorregadio, o

que eleva o risco de quedas, fator que deve ser prevenido pelo terapeuta, com adaptações no ambiente (piso antiderrapante, iluminação adequada, barras, entre outras) e orientações ao paciente e cuidador.

Outras contraindicações que normalmente impossibilitam a terapia são: lesões dermatológicas, que podem levar à contaminação de terceiros; incontinência urinária e intestinal, cardiopatias descompensadas, que levem a riscos na imersão; alergia aos produtos químicos para o tratamento da água da piscina e outros. O terapeuta, em conjunto com a equipe multiprofissional, deverá direcioná-lo ou não à reabilitação aquática (18).

Por fim, é determinante para o tratamento em reabilitação aquática a avaliação e conduta da equipe multiprofissional, estabilidade clínica do paciente e a autorização médica e familiar.

As imagens exibidas nesse capítulo, são de arquivos pessoais dos autores.


1 - RODRIGUES, A.C.; JAKAITS, F. Terapia Aquática em reabilitação neurológica. In: CRUZ, D.M.C. Reabilitação pós-Acidente Vascular Encefálico: atividades de vida diária e interdisciplinaridade. São Paulo: Santos, 2012, 377-394.

2 - KANDEL, E.R.; SCHWARTZ, J.H.; JESSELL, T.M. Princípios da Neurociência. 4. ed. Barueri: Manole, 2003, 843 p.

3 - SHEA, J.B.; MORGAN, R.L. Contextual Interference Effects on the Acquisition, Retention and Transfer of a Motor Skill. J. Exp. Psychol. Learn. Mem. Cogn., v. 5, n. 2, p. 179-187, 1979.

4 - MAGILL, R.A. Aprendizagem Motora: Conceitos e Aplicações. São Paulo: Edgard Blucher ltda., 2002, 226 p.

5 - JARUS, T. Motor learning and Occupational Therapy: The Organization of practice. Am J. Occup. Ther. v. 48, n. 9, 1994.

6 - BOOKSPAN, J. Efeitos Fisiológicos da Imersão em Repouso. In: RUOTI, R.G, MORRIS, D.M, COLE, A. J. Reabilitação Aquática. São Paulo: Manole, 2000.

7 - LEVY, J.A, OLIVEIRA, A.S.B. Reabilitação em Doenças Neurológicas.


São Paulo: Atheneu, 2003, 347 p.

8 - BECKER B.; COLE, A. Comprehensive Aquatic Therapy. Butterworth-Heinemann, Boston, 1997.

9 - WARREN J.R, W.H. Perceiving Affordances: Visual Guidence of Stair Climbing. J. Exp. Psychol. Hum. Percept. Perform., v. 10, n. 3, p. 683-703, 1984.

10 - CAROMANO, F.; CANDELORO, J.M.; THEMUDO, M. Efeitos Fisiológicos da Imersão e do Exercício na Água. Revista Fisioterapia, outubro, 2000.

11 - AGOSTONI, E.; GUTNER, G.; TORRI, G.; RAHN, H. Respiratory mechanics during submersion and negative-pressure breathing. J. Appl. Physiol., v. 21, n. 1, p. 251-258, 1966.

12 - DENISON, D.M.; WAGNER, P.D.; KINGABY, G. L.; WEST, J.B. Cardiorespiratory responses to exercises in air ond underwater. J. Appl. Physiol. v. 33, n. 4, p. 426-430, 1972.

13 - KEELE, S.W.; POSNER, M.I. Processing of Visual Feedback in Rapid Moviments. J. Exp. Psychol. Gen. v. 77, n. 1, p. 155-158, 1968.

14 - RUGY, A. The Control of Human Locomotor Point Under Restricted Informational Conditions. Neurosci. Lett. v. 281, p. 87-90, 2000.

15 - CANDELORO, J.M.; SILVA, R.R. Proposta de Protocolo Hidroterapêutico para Fratura de Fêmur na Terceira Idade. Monografia para obtenção de título de graduação de Pós-Graduação Latu Sensu, em Hidroterapia, 2010.


17 - RUOTI, R.G.; MORRIS, D.M.; COLE, A.J. Aquatic Rehabilitation. New York, 1997.

18 - RUOTI, R.; MORRIS, D.M.; COLE, A.J. et al. Reabilitação Aquática. São Paulo: Ed. Manole, 2000.

192

CAPÍTULO 10EQUOTERAPIA – TERAPIA OCUPACIONAL E ASPECTOS MULTIPROFISSIONAIS.

Luciane PadovaniAdriano Conrado Rodrigues

Marussia Fialho Hamsi CaridáEduardo Peres HonórioCélia Aparecida Tomba

Adriana Garcia Tosta Vieira

1 - Introdução. Esse capítulo foi elaborado pela equipe do centro de Equoterapia

Camaster (Salto/SP), e retrata a equoterapia como método terapêutico dentro de uma abordagem multiprofissional na área da saúde, educação e equitação.

Com a apresentação de casos clínicos, a equipe mostra a eficiência do método, que busca como principais objetivos, o desenvolvimento biopsicossocial das pessoas.

2 - Fundamentos Básicos da Equoterapia.

A equoterapia é um método terapêutico e educacional, reconhecido pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) em abril de 1997, como método de reabilitação no qual se utiliza o cavalo dentro de uma abordagem multiprofissional, nas áreas da saúde (fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, psicóloga), educação (psicopedagoga) e equitação (instrutor de equitação), buscando o desenvolvimento global dos indivíduos no âmbito de suas deficiências.

Na equoterapia utiliza-se o cavalo como motivador para proporcionar ganhos físicos e psicológicos, envolvendo a participação de todo o corpo para o desenvolvimento da força muscular, relaxamento, percepção sensório-motora, aperfeiçoamento da coordenação e do equilíbrio.

A interação com o animal, incluindo os primeiros contatos, os

193

cuidados preliminares, a montaria e o manuseio final, pode promover ainda novas formas de socialização, autoconfiança e autoestima.

Indicação: Alterações de ordem neuro-motoras, percepto-cognitivas, emocionais e sociais.

O Cavalo: Admirado pelo valor na vida do homem, contribuindo ao longo da história para a sua evolução, pertence à ordem dos perissodátilos da família dos equídeos. Foi utilizado como meio de conquista no passado, e ainda hoje é empregado para trabalho, transporte, lazer, esporte entre outras atividades. No contexto da equoterapia, ele é adotado como agente de reabilitação e educação, além da introdução e prática esportiva.

Apesar de ser considerado um animal forte e de grande porte, o cavalo é um animal dócil, se tratado com carinho e respeito, capaz de estabelecer uma relação harmoniosa e de confiança recíproca com o ser humano.

Nessa abordagem o cavalo exerce influência direta, dividindo a intervenção terapêutica, descritas a seguir:

Hipoterapia: O cavalo atua como agente cinesioterapêutico. É voltado para praticantes (termo utilizado para quem pratica a equoterapia) que não tem condições físicas e ou cognitivas para manter-se independente sobre o cavalo; a ênfase das ações é do profissional responsável, para execução dos exercícios ou atividades propostas.

Educação / Reeducação: O cavalo atua como facilitador no processo ensino-aprendizagem. É voltado para praticantes que conseguem manter-se sobre o cavalo, dependendo em menor grau dos terapeutas e condutor.

Pré-esportivo: O cavalo atua como agente de inserção/reinserção social. É voltado para praticantes que apresentam boas condições para conduzir o cavalo (de forma independente) além de compreenderem as ordens solicitadas, pelo instrutor ou terapeutas, geralmente evoluindo para a prática de exercícios de equitação ou hipismo.

O Cavalo possui ainda, três andaduras naturais: Passo, Trote e Galope. O Passo é a andadura mais utilizada na equoterapia, por

caracterizar-se como uma andadura mais lenta, rolada ou marchada, simétrica, ritmada, cadenciada e a quatro tempos, onde existe um ou mais membros em contato com o solo (não possui tempo de suspensão). Em consequência as reações que ela produz são mais lentas, resultando em menores reações sobre o cavaleiro, além de mais duradouras, permitindo a melhor observação e atuação por parte dos terapeutas.

A mais importante característica para a equoterapia está no passo do cavalo, que é reproduzido e transmitido ao corpo do praticante num

CAPÍTULO 10


movimento tridimensional dividido pelos planos e eixos corporais do cavalo e do cavaleiro (movimento para cima e para baixo, movimento para a direita e para a esquerda, movimento para frente e para trás - este movimento é completado com pequena torção da bacia do cavaleiro que é provocada pelas inflexões laterais do dorso do animal).

O Trote e o Galope são andaduras saltadas, nos quais são exigidos um maior esforço, e os movimentos são mais bruscos exigindo mais do praticante, assim, são indicados para praticantes em estágios mais avançados.

A segurança física do praticante deve ser de preocupação constante de toda a equipe terapêutica.

Para tanto, a escolha do cavalo é algo primordial na equoterapia. Não há uma raça própria para esse trabalho, e muito menos um cavalo ideal. No entanto, algumas características básicas deverão ser levadas em consideração, quanto a sua escolha.

O cavalo que será selecionado deverá ter as três andaduras regulares (passo, trote e galope).

O cavalo deverá ser equilibrado (proporcionado pelos aprumos), para que o praticante fique mais perto do seu centro de gravidade, e o corpo fique como se estivesse na postura em pé, com os ombros e tornozelos alinhados.

A altura média do animal para a equoterapia é de 1,50m, a fim de facilitar o trabalho do terapeuta, além de proporcionar segurança ao praticante.

O cavalo deve ainda possuir espáduas largas e musculosas, a fim de que a menor contração seja percebida pelo cavaleiro, além de ser mais confortável para a montaria; o segmento dorso-lombar não deve ser muito saliente (garrote); o flanco deverá ter uma circunferência discreta (tipo Raça Puro Sangue Inglês), a fim de evitar uma grande abertura dos membros inferiores do cavaleiro.

Temos ainda que os cavalos com idade superior a sete anos possuem uma característica mais dócil.

O cavalo a ser empregado para equoterapia deverá ser treinado pelo instrutor de equitação, que deverá ter o medo extinto, se adaptará aos incômodos da montaria (ex. cócegas), e realizará o treino do passo normalmente se condicionando ao que o condutor possa precisar, ou aos comandos de voz.

195CAPÍTULO 10

3 - Aspectos terapêuticos abordados na equoterapia.

Físico: Tônus muscular, o equilíbrio e a postura do tronco, mobilização das articulações da coluna e quadril, a percepção do esquema corporal, a lateralidade, a coordenação e a dissociação de movimentos, a integração sensório-espacial, entre outros.

Psíquico: Auto-estima, autocontrole e autoconfiança, a atenção, entre outros.

Social: Comunicação, iniciativa, interação com o ambiente e relação pessoal.

Figura 1 - O Trote.

Imagem: Editoria de arte/folhapress

4 - O Movimento Humano X Movimento do Cavalo.

Ao compararmos os movimentos executados pelo homem em seu deslocamento (o passo), vemos que ele é idêntico ao produzido por um cavalo quando também se desloca (o passo), e é exatamente este movimento que gera os impulsos que acionam o sistema nervoso para


produzir as respostas que irão organizar o movimento e permitir o deslocamento. Assim, o organismo terá que movimentar-se em acordo com a exigência dos músculos que essa atividade requer, entrando nesse momento a equipe interdisciplinar, com as técnicas, atividades e programas de exercícios a serem realizados pelo praticante na busca pelo melhor resultado e objetivos propostos.

Em um atendimento de 30 minutos de equoterapia, observa-se em média 1800 passos. O suficiente para se conseguir de 1800 a 2250 ajustes tônicos, que é considerado um bom resultado. Já que esta quantidade de repetições torna a prática bastante intensa.

Segundo Sr.Huber Lallery (A equitação terapêutica, pag. 16 e 17), “para todo método terapêutico, não basta simplesmente colocar uma criança ou um adulto no dorso de um cavalo para que ele faça a terapia. É indispensável para o terapeuta que está no picadeiro conhecer a doença em causa. Ser um homem do cavalo, um cavaleiro de bom nível, conhecer as técnicas específicas desse método e igualmente entender a necessidade do paciente no seu sofrimento como no seu prazer... Permitir aquele que está a cavalo com fins terapêuticos viver toda parte em melhores condições neuro-motoras , descobrir o prazer, relacionar-se com o outro, ganhar autonomia e uma independência, cada vez maior, compatível com sua deficiência, tais são as possibilidades que a equoterapia oferece”.

Segundo as normas de filiação da ANDE BRASIL (Associação Nacional de Equoterapia), o atendimento só poderá ser iniciado mediante uma avaliação médica com a apresentação de atestado de que o praticante esteja apto a realizar a equoterapia.

As atividades devem ser indicadas e planejadas por uma equipe multiprofissional, no qual os profissionais devem ser habilitados para a prática, em sessões que poderão ser realizadas em grupo ou individualizadas, respeitando o praticante em suas habilidades e dificuldades.

O tempo de permanência sobre o cavalo em média é de 30 minutos, num local apropriado (pista de areia ou gramado), com materiais de montaria adaptados (quando necessário), materiais lúdicos, pedagógicos e terapêuticos.

197CAPÍTULO 10

Figura 2 - Pista Equoterapia.

5 - A Abordagem Multiprofissional na Equoterapia.

A equoterapia como recurso terapêutico promove uma gama de possibilidades, partindo do princípio em que o local escolhido já é favorecedor ou potencializador de ações, por se utilizar da natureza e do contato com o “instrumento vivo”, o cavalo. É nesse contexto que se dará a atuação da equipe multiprofissional, composta por profissionais habilitados (Ande Brasil) fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psicólogos, psicopedagogos e instrutores de equitação.

O terapeuta ocupacional pode compor essa abordagem com a adaptação dos equipamentos de montaria quando necessário, além de utilizar materiais lúdicos e de atividades da vida diária, para conseguir realizar através do cavalo como motivador, maior interação na dinâmica das atividades propostas e da própria montaria, maior autonomia e independência do praticante.

Promover o cuidado com o cavalo, como em sua higiene (escovar, dar banho), alimentação (ralar a cenoura, oferecer água e ração) e colocar materiais de montaria (sela, manta, cabeçada, estribos) contribuem para favorecer o aspecto cognitivo, a motricidade e o desenvolvimento do conceito de autocuidado com a utilização do cavalo.


Figura 3 - Desenvolvendo conceitos de participação, autonomia e independência.

Figura 4 - Desenvolvendo conceitos de participação, autonomia e independência.

O fisioterapeuta pode compor a abordagem, empregando exercícios passivos para ganho de ADM, ativo ou ativo-assistido, entre outros objetivos, com o praticante sobre o cavalo (thera band, pesos, caneleiras, etc.).

199CAPÍTULO 10

Figura 5 - Exercícios ativos para ganho de ADM.

O psicólogo e o psicopedagogo também compõem a abordagem multiprofissional, utilizando o ambiente e as dinâmicas de interação do praticante, materiais lúdicos e pedagógicos como livros, bonecos, fantoches, jogos, entre outros.

Para iniciar o tratamento, o paciente passará por uma avaliação da equipe multiprofissional composta de anamnese especifica, com o objetivo de confirmar o diagnóstico inicial, e que abrange as características inerentes da equoterapia, sobretudo para que os profissionais possam traçar os objetivos, planejamento e adoção da conduta terapêutica. Nesse primeiro momento, a equipe multiprofissional também irá apresentar ao paciente e familiares/responsáveis o serviço de equoterapia.

Assim, caberá a equipe formular um plano de tratamento com os objetivos a serem atingidos e quesitos para que o praticante realize a primeira montaria, que poderá ser individual ou em dupla (com um dos terapeutas da equipe).

Para tanto, o praticante terá o suporte e supervisão dos terapeutas


para que se adapte ao novo ambiente possa estabelecer vínculo com o cavalo e equipe, e a partir daí, possa desenvolver os objetivos propostos.

Figura 6 - O primeiro contato - Estabelecendo o vínculo com o cavalo.

Figura 7 - O primeiro contato - Estabelecendo o vínculo com o cavalo.

201CAPÍTULO 10

6 - Relato de Casos. CASO 1 G., 6 anos de idadeDiagnóstico – Síndrome de Pitti Hopkins (rara – 50 casos

notificados no mundo).A síndrome caracteriza-se pela associação de déficit cognitivo,

dismorfismo facial típico e alteração da respiração (irregular), os dois gêneros são igualmente acometidos. (ORPHANET)

Foi encaminhado por um serviço médico de referência, e já realiza a equoterapia há 4 anos. Além disso, é acompanhado por fisioterapeuta, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional.

Após 1 mês de tratamento, foi observada uma melhora significativa na dinâmica de marcha, na expressão facial e comunicação e interação social, e ainda ganho nas funções uni e bi-manuais.

Nesse caso, em relação à terapia aplicada, foi dada ênfase ao trabalho de integração sensorial.

Figura 8 - Síndrome de Pitti Hopkins. Estímulo da marcha, função manual e integração sensorial.


CASO 2 Vc. e Vn., gêmeos, 5 anos de idadeDiagnóstico – Síndrome de WestQuadro clínico – Paralisia cerebral, portador de gastrostomia e

válvula de derivação, com déficit visual, hipertonia muscular (Vc) e hipotonia muscular (Vc), e esteriotipia das mãos. E no caso em tela, ambos compreendem ordens simples.

Essas crianças realizam sessões de equoterapia há 1 ano, evoluindo com melhora do controle de cabeça e tronco, ganho de ADM em membros inferiores (facilitando o cuidado com a higiene), evolução na preensão e uso funcional das mãos, e consequente melhoria na qualidade de vida.

Figura 9 - Trabalho postural / estímulo para melhor controle de cabeça e tronco.

203CAPÍTULO 10

Figura 10 - Atendimento de equoterapia compartilhado (integração sensorial e participação)

CASO 3F. 29 anos de idadeDiagnóstico – Trauma Crânio-Encefálico (TCE)Quadro clínico – Tetraparesia, dificuldade na comunicação

verbal (decorrentes da perda de massa encefálica), mas possui boa compreensão.

Esse paciente realiza atendimento de equoterapia 1 vez por semana, e já se encontra no seu segundo ano de tratamento.

A abordagem se dá em montaria dupla (junto ao terapeuta), pela dificuldade em manter-se sentado de forma independente.


Figura 11 - Manutenção da postura sentada na dinâmica de PASSO do Cavalo.

Figura 12 - Abordagem multiprofissional (trabalho de montaria individual)

205CAPÍTULO 10

CASO 4V. 50 anos de idadeDiagnóstico – Secção de Aneurisma Cerebral. (Quadro clínico -

Déficit de equilíbrio e dificuldade na dinâmica de marcha.)Objetivos da equoterapia – Ganho de equilíbrio e melhora na

dinâmica de marcha.Evolução – Apesar de ter um tratamento irregular quanto a

continuidade, e ter evoluído com quedas no âmbito familiar (pouca supervisão e adesão da família), no segundo ano de tratamento reconhece a grande importância da equoterapia no seu cotidiano, tanto na condição física, quanto na emocional. Pois, seu trabalho terapêutico também é complementado com atendimento de fisioterapia em domicílio.

Figura 13 - Montaria individual, com supervisão bi-lateral. Estímulo de equilíbrio corporal, com ênfase na dinâmica de marcha.


Figura 14 - Montaria individual, com supervisão bi-lateral. Estímulo de equilíbrio corporal, com ênfase na dinâmica de marcha.

Figura 15 - O Amor.

207CAPÍTULO 10

“... a Equoterapia reabilita a alma, pois é onde se manisfesta a maior transformação do ser humano, e isso acontece pelo amor” (Cathlen Cudo - Praticante de equoterapia)

As imagens exibidas nesse capítulo, são de arquivos pessoais dos próprios autores.

Referência Bibliográfica.

1 - Associação Nacional de Equoterapia - Ande Brasil. Histórico da Equoterapia, Brasília (mímeo).

Referência Bibliográfica (sugeridas para consulta).

- Seleção de Artigos Acadêmicos: http://equoterapia.org.br/submit_forms/index/miid/192/a/us/

sfid/29 (acesso em 07/02/2018).

http://equoterapia.org.br/submit_forms/index/miid/192/a/us/sfid/29

http://equoterapia.org.br/submit_forms/index/miid/192/a/us/sfid/29

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CAPÍTULO 11INTERVENÇÕES ASSISTIDAS POR ANIMAIS – O OLHAR DA TERAPIA OCUPACIONAL.

Andressa Chodur

1 - Introdução.

Os animais sempre estiveram presentes na vida do homem como auxiliar no trabalho, meio de transporte ou companhia. Nas mais remotas civilizações há registros históricos retratados por meio de símbolos e desenhos que identificam o elo com os animais por meio da representação da afetividade e seus relacionamentos. Os gregos acreditavam que os cães eram capazes de curar doenças, e os criavam como terapeutas auxiliares em seus templos de cura. Em quase todas as culturas há relatos do cão como guardião, protetor e acompanhante do homem. Simbolicamente, o cão significa fidelidade, devoção, vigilância e prudência. Passa a se perceber um vínculo de afeto entre homem e animal. A partir da domesticação, foi possível também obter efeitos benéficos relacionados à saúde do homem.

Após a revolução industrial muitos animais tiveram suas atividades reconhecidas. Começaram a exercer outras funções. Um exemplo disto são os animais de serviço, sendo os cães os mais empregados nessas atividades. Os cães de serviço são classificados em cães de assistência, cães guias, cães de alerta, cães para deficientes auditivos, entre outras possibilidades.

Os cães de assistência executam atividades como abrir portas, pegar e levar objetos, acender e apagar as luzes, abrir geladeiras, pegar e atender ao telefone, empurrar cadeiras de rodas, etc. São treinados principalmente para pacientes com Paralisia Cerebral, Distrofia Muscular e Esclerose Múltipla. Podem ser treinados para auxiliar pacientes com dificuldade de equilíbrio (pacientes vítimas de AVE ou com Doença de Parkinson, por exemplo). Os cães se posicionam como um apoio, como um andador.

Os cães-guia para deficientes visuais são os mais conhecidos. Já os cães de alerta são treinados para auxiliar pessoas com distúrbios psiquiátricos, epilepsia ou diabetes. Emitem um alerta para perigo


iminente. Também são capazes de acionar o serviço de emergência, ou outras pessoas, pelo telefone, buscam kits de remédios, insulinas, inaladores ou qualquer outra medicação de emergência. Há cães que têm a capacidade de detectar um possível ataque, seja de pânico, cardíaco ou epilético, assim como crises de hipoglicemia. Isto é possível através do olfato do cão, que fareja alterações químicas no corpo de seu tutor.

Na área da oncologia há cães que são capazes de farejar tumores. Há ainda os cães de resgate, conhecidos por buscar pessoas em acidentes ou desaparecidas; os cães para deficientes auditivos que possuem surdez total ou parcial, que acordam seus donos quando o alarme toca ou levam o telefone até eles, atendem a porta e estão atentos a todos os sons dando algum tipo de aviso à pessoa. É importante mencionar os cães farejadores, famosos por trabalhar junto à polícia, farejando drogas, alimentos e pessoas.

No Brasil há legislação permitindo livre circulação apenas para cães guia de deficientes visuais. Os demais cães de assistência não estão incluídos na legislação vigente.

2 - Histórico do uso de Atividades/Terapias Assistidas por Animais.

Os registros de tratamentos terapêuticos que se utilizam de animais aparecem de forma espaçada ao longo do tempo. Inicialmente se davam de forma informal e espontânea, para posteriormente, ganhar organização e reconhecimento. Podem participar desse contexto os animais domésticos como cães, gatos, passarinhos e coelhos. Também podem ser utilizados animais exóticos e silvestres como répteis, anfíbios e artrópodes; animais aquáticos como golfinhos e peixes e animais de fazenda como bois, cavalos e granjeiros.

A técnica terapêutica que utiliza o cavalo como recurso se chama Equoterapia. Esse tipo de tratamento atende necessidades físicas, sociais, psicológicas, problemas de comportamento, depressão, entre outros. No Brasil, a Equoterapia foi reconhecida pelo conselho de medicina na década de 90 e, atualmente, os cursos são desenvolvidos pela Associação Nacional de Equoterapia – ANDE. O uso da Equoterapia pode ser direcionado para as deficiências físicas ou problemas de desenvolvimento, mas também com propósito emocional e social.

A Terapia Assistida por animais é uma técnica utilizada há muitos anos como coadjuvante em tratamentos de saúde. Levinson descreveu o

211CAPÍTULO 11

uso de animais na prática da Psicologia em 1962. Este autor foi pioneiro a descrever os efeitos benéficos da terapia assistida por cães. Segundo Dotti (2005) ele é considerado, em toda literatura, o precursor da Terapia Assistida por Animais (1).

No Brasil, há registros de 1950 quando a Dra. Nise da Silveira, passou a utilizar gatos como co-terapeutas em seus atendimentos com doentes mentais no hospital psiquiátrico Engenho de Dentro, no Rio de Janeiro. Ao cuidar dos animais, observou-se que o efeito nos pacientes era positivo e regulador. Em seu pioneiro trabalho com esquizofrênicos, Dra. Nise da Silveira desenvolveu o conceito de Afeto Catalisador, que consistia na constância e no comportamento não invasivo de um co-terapeuta humano, que se faria presente junto ao paciente nas oficinas de Terapia Ocupacional, de forma que o esquizofrênico pudesse encontrar um ponto de apoio seguro, a partir do qual poderia se organizar. Assim, Dra. Nise da Silveira concluiu que: “Excelentes são os catalisadores não-humanos. Nunca provocam frustrações, dão incondicional afeto sem nada pedir em troca, e trazem calor e alegria ao frio ambiente hospitalar”.

Fig.1 - Dra. NISE DA SILVEIRA

É importante afirmar que se deve prezar o bem estar físico e mental do paciente e o mesmo deve ser feito com o animal. Não se deve usá-lo apenas como uma simples ferramenta do trabalho, pois se trata de um ser vivo com muita sensibilidade. A pessoa responsável pelo animal durante as visitas deve estar atenta às necessidades fisiológicas do animal, assim como seu estresse e cansaço.


3 - Definições.

Intervenções Assistidas por Animais (IAA) são todas as intervenções em que se atua junto com um animal em terapia. Uma unidade de intervenção é formada pelo binômio: um técnico especializado em cinoterapia e um animal próprio para terapia.

A Atividade Assistida por Animais (AAA) envolve a visitação, recreação e quebra de rotina por meio do contato dos animais com os pacientes. Não há necessidade de objetivos pré-definidos. Os animais são levados às instituições por seus tutores, e cada sessão dura cerca de uma hora. Em uma sessão de AAA desenvolvem-se atividades e brincadeiras intermediadas pelos animais, ou apenas se estimula o contato com os animais e seus tutores. A atividade não envolve metodologia e/ou procedimentos rígidos. O conteúdo da visita é espontâneo, e não há necessidade da sessão ser coordenada por um profissional da área da saúde. Mas há a necessidade de um técnico especializado em cinoterapia. As atividades podem ser individualizadas ou grupais, com periodicidade semanal ou quinzenal, geralmente em intervalos definidos.

As sessões de Educação Assistida por Animais (EAA) têm objetivos pré-definidos, voltados à estimulação pedagógica. A sessão de EAA deve necessariamente ser coordenada por um profissional da área de educação (professor ou pedagogo), e nestas intervenções o animal participa como um facilitador, um motivador ou um mecanismo de apoio para crianças com dificuldades de aprendizagem, autista ou TDAH, por exemplo.

A Terapia Assistida por Animais (TAA) é uma intervenção dirigida, com objetivos específicos para cada patologia e faixa etária. O animal deve cumprir critérios rigorosos de comportamento e é parte integrante de um processo terapêutico formal.

O animal surge como um catalisador do processo terapêutico, modificando o ambiente e o cotidiano da pessoa em tratamento. Além dos pacientes, todas as pessoas que estiverem na instituição se beneficiam desta interação. A TAA é planejada previamente conforme os objetivos que se pretende atingir. Podem ser para promover a melhoria da saúde física, social, emocional ou cognitiva. As sessões são previamente agendadas e com duração de cerca de uma hora.

A TAA é obrigatoriamente dirigida por profissionais da saúde com conhecimentos especializados na patologia a ser tratada, bem como em cinoterapia. Envolve procedimentos padronizados e metodologia predefinida.

213CAPÍTULO 11

Cada avaliação e atendimento deve ser documentado em prontuário. Dotti (2005) afirma que o Médico Veterinário, é o responsável pela

atualização das vacinas e acompanhamento da saúde do animal. Para o profissional da saúde e/ou educacional ficará a responsabilidade pelo paciente, podendo haver uma inter-relação entre todos os participantes, e é ele quem fará a indicação da melhor atividade a aplicada ao paciente, junto ao animal (1).

4 - Benefícios das IAA.

A convivência de animais domésticos com o homem contribui positivamente para o bem-estar e para a qualidade de vida do ser humano. Esta relação traz inúmeros benefícios para a saúde, já comprovados cientificamente. Entre eles estão a redução da pressão sanguínea, dos níveis de colesterol e do cortisol (hormônio relacionado ao estresse), além de reduzir o risco de problemas cardiovasculares.

Estudos demonstram que o contato com animais aumenta a produção de endorfina no organismo, ajudando a minimizar os efeitos da depressão. A endorfina ajuda a diminuir a percepção da dor e a ansiedade, e favorece a imunidade.

Vemos ainda em literatura que a introdução de animais de forma terapêutica no convívio com crianças e jovens institucionalizados e/ou em situação de abandono, pode ajudar a compensar déficits afetivos e estruturais, tanto da personalidade como de habilidades e responsabilidades. Quando se estabelece a relação criança-animal, a criança é capaz de reconhecer o animal como um amigo, de forma a cultivar sentimentos como confiança, cuidado, estima, dentre outros.

Comprovou-se cientificamente que a convivência com animais durante a infância favorece a construção de uma conduta adulta favorável a boa relação social. Além disso, demonstrou-se que a TAA ajuda a reduzir o medo e diminuir a pressão sanguínea sistólica nas crianças hospitalizadas (mais do que a interação humana). Outra comprovação dos efeitos positivos foi que a simples presença de um animal em uma clínica odontológica pediátrica reduziu a ansiedade inicial das crianças na sala de espera. Comprovou-se também que a presença de animais em centros oncológicos reduziu o estresse e facilitou a relação de pacientes pediátricos com a doença.

De modo geral sabe-se que a presença dos animais em hospitais melhora a adesão ao tratamento e a facilitação de intervenções mais


invasivas, tanto em crianças quanto em adultos. Pacientes infantis hospitalizados relatam sensações de maior bem-estar, com o aumento na liberação de endorfinas e linfócitos, que também melhoram a resposta imune. Também se encontrou menor percepção de dor entre crianças, além da redução do estresse em crianças com Desordens do Espectro Autista (DEA), com a TAA (2).

De modo geral os benefícios já comprovados com as IAA podem ser descritos como:

• Benefícios Físicos: Estabilização da pressão arterial, afastamento do estado de dor, melhora da capacidade de verbalização, aumento da amplitude de movimento, força, resistência, equilíbrio e coordenação motora.

• Benefícios Mentais: Melhora das funções cognitivas (memória, atenção, concentração, raciocínio lógico, cálculo, resolução de problemas).

• Benefícios Emocionais: Sentimento de amor incondicional, externalização de emoções, redução da solidão, diminuição da ansiedade, estresse e sintomas depressivos, aumento da autoestima, autoconfiança e motivação.

• Benefícios Sociais: Comunicação, troca de informações, socialização. (1; 3).

Esses benefícios são percebidos mesmo após as visitas; as sensações de bem estar permanecem por algum período, segundo relatos de pacientes e equipe.

5 - Publico Alvo das TAA.

A atuação em cinoterapia é muito ampla. Podem se beneficiar das TAA crianças e adolescentes em psicoterapia ou ambientes escolares, idosos institucionalizados, adultos hospitalizados, portadores de patologias cardíacas, adultos com doenças reumáticas, pessoas que sofrem com Depressão, Câncer, Autismo, Doença de Alzheimer, Doença de Parkinson, Demências, Acidente Vascular Encefálico, Ansiedade, entre outros.

A atuação de animais em instituições, é contra indicada para aqueles pacientes que não aceitam interagir com o animal, pois podem reagir de forma agressiva à presença do animal ou levar a traumas. As IAA também não são indicadas àqueles pacientes com problemas respiratórios graves e alergia à proteína que existe na saliva do gato, ou em decorrência da pelagem (4; 5; 6; 7).

215CAPÍTULO 11

Fig. 2 - QUEBRA DE ROTINA HOSPITALAR - Projeto Amigo Bicho

6 - O que são recursos terapêuticos?

A Terapia Ocupacional tem como meta reorganizar o comportamento ocupacional das pessoas para se conseguir o máximo de ganho em saúde e bem estar, independência e autonomia. Os recursos terapêuticos na clínica da Terapia Ocupacional são as atividades, objetos, técnicas e/ou métodos utilizados com o objetivo de auxiliar o cliente durante seu tratamento, a fim de se atingir os objetivos propostos. Os recursos terapêuticos são facilitadores para a realização das atividades. Neste sentido, o terapeuta ocupacional planeja esses recursos de acordo com as necessidades e desejos do paciente, e os utiliza como estratégia durante o processo de intervenção. Toda atividade pode ser transformadora, porém, é necessário especificar como e quando o recurso e a própria análise da atividade são indicados.

A etimologia da palavra “recurso” remete ao ato ou efeito de recorrer a um auxílio, a uma solução, o meio utilizado para vencer dificuldades. E é neste sentido que se percebe a TAA na clínica da Terapia Ocupacional, pois ela se apresenta como uma técnica que utiliza o animal como agente facilitador da intervenção terapêutica (10).


Fig. 3 – O TO, o paciente e o cão como recurso terapêutico

7 - O raciocínio clínico do Terapeuta Ocupacional nas Intervenções Utilizando Animais.

Raciocínio clínico é o processo usado por profissionais para planejar, orientar, realizar e avaliar o tratamento do paciente. Conduz as estratégias da ação clínica. O Terapeuta Ocupacional ao planejar intervenções com animais como tratamento, deve avaliar o paciente, identificar habilidades, potencialidades e necessidades de estimulação. Deve verificar quais as alterações nas suas funções práxicas, e sempre considerar todo o contexto de vida do paciente.

Ao se pensar em IAA coordenadas por um Terapeuta Ocupacional, pressupõem-se tratar de TAA, pois as AAA não têm objetivos rígidos e pré-definidos e as EAA devem ser coordenadas por um profissional da educação.

O Terapeuta Ocupacional responsável pela intervenção com animais deve avaliar previamente cada paciente, e identificar potencialidades, limitações, motivações e contra-indicações. Nesse processo, o principal objetivo em uma intervenção de Terapia Ocupacional, com ou sem animais, é melhorar o desempenho ocupacional, aprimorar os componentes de desempenho, facilitar realização das atividades de vida diária, aumentar a independência, autonomia e a funcionalidade.

Quanto ao cão, é necessário cumprir alguns requisitos: a saúde do animal deve estar em dia, com comprovação de vacinas e vermífugos, por exemplo; deve tomar banho no dia da visita (ou no máximo um dia

217CAPÍTULO 11

antes) e completar a higienização com antisséptico nas patas antes de entrar em hospitais, principalmente.

Os cães encaminhados ao projeto são avaliados por uma especialista em comportamento animal e, a partir disto, define-se sobre o perfil do cão para fazer parte do projeto e, se sim, para quais instituições o perfil deste cão é mais adequado.

Cada instituição tem suas próprias regras a respeito do local da IAA e do uso de imagem dos pacientes (8; 9).

8 - Contextos e possibilidades de atuação do Terapeuta Ocupacional com a Terapia Assistida com animais.

8.1 - Terapia Assistida por animais em Ambiente Hospitalar.Objetivos gerais: quebra de rotina, estimular individualmente cada

necessidade conforme avaliação prévia, alívio da tensão provocada pelo ambiente e por procedimentos invasivos e dolorosos, realizar estímulos sensoriais, físicos, cognitivos, emocionais e/ou sociais, evitar perda funcional decorrente da hospitalização.

Fig. 4 - Visita do projeto Amigo Bicho a paciente hospitalizado.


8.2 - Terapia Assistida por animais em neurologia.Objetivos gerais: melhorar padrão motor, inibir padrões patológicos

e favorecer padrões funcionais, melhorar postura e alinhamento corporal, estimular propriocepção, melhorar padrão de marcha, melhorar componentes de movimento, inclusive coordenação fina e controle motor, minimizar ansiedade, diminuir sensações dolorosas, estimular cognição e promover interação social.

Fig. 5 - TO realizando TREINO DE MARCHA durante a TAA com paciente com Parkinson.

219CAPÍTULO 11

Fig. 6 - COLETE FUNCIONAL do Projeto Amigo Bicho para estimular coordenação fina.

8.3 - TAA para pacientes com baixa visão ou cegueira Objetivos gerais: estimulação sensorial, melhora do aspecto

emocional, melhora da autoestima, socialização, estimulação cognitiva (memória recente), descoberta de habilidades e capacidades, externalização de emoções e relaxamento.

Fig. 7 - Visita do Projeto Amigo Bicho ao Instituto de cegos – Curitiba.


8.4 - TAA em Instituições de Longa Permanência (asilos e orfanatos).Objetivos gerais: estimular a socialização, promover ganhos

emocionais, minimizar ansiedade, promover quebra de rotina, melhorar autoestima, proporcionar sensações prazerosas, sentimento de mais valia, estimular o autocuidado e estimulação cognitiva.

Fig. 8 - Visita do Projeto Amigo Bicho a um orfanato.

8.5 - TAA em Saúde Mental.Objetivos gerais: promover afeto catalisador, exposição de emoções,

organização dos pensamentos, organização da rotina, responsabilidade, melhorar autoestima, estimular aceitação e mais valia, proporcionar integração social, estimular cognição, estimular a atividade física (9; 11).

Fig. 9 - Visita do Projeto Amigo Bicho a um hospital psiquiátrico.

221CAPÍTULO 11


O Médico Veterinário é o responsável pela atualização das vacinas e acompanhamento da saúde do animal. O animal não é uma simples ferramenta de trabalho. O tutor deve ficar atento às necessidades fisiológicas do animal, estresse e cansaço.

O Terapeuta Ocupacional é o responsável técnico pelo paciente. É quem fará o diagnóstico das limitações e potencialidades; prescreve e coordena a terapia, e determina a atividade a ser realizada junto ao animal, bem como em todo o processo terapêutico ocupacional.

A diferença nesse processo é que o recurso é vivo, e oferece benefícios como o afeto catalisador, que certamente é um grande diferencial desse recurso.


1 - DOTTI, J. Terapia & Animais. São Paulo: Noética, 2005.

2 - REED, R. et al. Curadores naturais: uma revisão da terapia e atividades assistidas por animais como tratamento complementar de doenças crônicas. Revista Latino-Americana de Enfermagem, vol. 20, n. 3, mayo-junio, São Paulo, 2012.

3 - SANTOS, K.C.P.T. Terapia Assistida por Animais: uma experiência além da ciência. São Paulo: Paulinas, 2006.

4 - PEREIRA, et al., Os benefícios da Terapia Assistida por Animais: uma revisão bibliográfica. Saúde Coletiva, vol. 4, núm. 14, 2007.

5 - SAN JOAQUÍN, M.P.Z. Terapia assistida por animales de compañía. Bienestar para el ser humano. Temas de Hoy, p.143-149, 2002.

6 - MORALES, L.J. Visita terapéutica de mascotas em hospitales. Revista Chilena Infectología, v.22, n.3, p.257-263, 2005.

7 - SILVA, M.J. Terapia Assistida por Animais. Trabalho de conclusão de Curso para obtenção de grau em Medicina Veterinária. Universidade Federal de Campina Grande – Centro de saúde e Tecnologia Rural. Patos, 2011.


8 - VIEIRA, R.S. A Terapia Assitida por Animais (TAA) como recurso terapêutico na clínica da Terapia Ocupacional. Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade de Brasília/Faculdade de Ceilândia para obtenção de grau de bacharel em Terapia Ocupacional, 2013.

9 - CHAGAS, M.N.J. et al, Terapia Ocupacional e a Utilização da Terapia Assistida por Animais (TAA) em Crianças e Adolescentes Institucionalizados. Revista Crefito 6, 14ªEdição, 2009.

10 - SCHREIBER, A.H.; Recursos Terapêuticos em TO. Centro de Terapia Ocupacional. Rio de Janeiro, 2000.

11 - MONTEIRO, et al. – O uso da Terapia Assistida por animais como ferramenta para reabilitação cognitiva na doença de Alzheimer: um estudo de caso

Sites sugeridos para consulta.

- Amigo bicho. Disponível em: www.projetoamigobicho.com

- Animallis – terapia assistida por animais.Disponível em: www.animallis-taa.com

- Instituto Nacional de Ações e Terapia Assistida por Animais (INATAA). Disponível em: www.inataa.org.br

- Patas Therapeutas. Disponível em: http://patastherapeutas.org

http://www.projetoamigobicho.com

http://www.animallis-taa.com

http://www.inataa.org.br

http://patastherapeutas.org

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CAPÍTULO 12ERGONOMIA COGNITIVA E TERAPIA OCUPACIONAL - RESIGNIFICANDO A RELAÇÃO COM O TRABALHO.

Patrícia Luciane Santos de Lima

1 - Introdução

No Brasil, os casos de afastamento por doença do trabalho cresceram cerca de 25% entre 2005 e 2015, atingindo 181.608 pessoas, segundo informações publicadas no Anuário do Sistema Público de Emprego e Renda do Dieese, com base na Relação Anual de Informações Sociais (Rais). O impacto disto na economia mundial, é de um prejuízo de aproximadamente 1 trilhão de dólares por ano. Ainda de acordo com a Organização Mundial da Saúde - OMS, existem 23 milhões de trabalhadores sofrendo com transtornos mentais, que necessitam de algum tipo de atendimento, correspondendo a cerca de 12% da população brasileira.

A OMS fez também um alerta sobre a depressão. De acordo com o documento elaborado, a doença será o maior motivo de afastamento do trabalho no mundo, até 2020, e hoje é a principal causa de mortes por suicídio, com cerca de 800 mil casos por ano. No Brasil, cerca de 5,8% da população tem a doença, o que faz do país o campeão de casos na América Latina. Em 2016, 75,3 mil trabalhadores foram afastados por causa de depressão no território brasileiro. Esse grupo corresponde a 37,8% de todas as licenças médicas apresentadas em 2016 e que deram direito a recebimento de auxílio-doença, em casos esporádicos ou recorrentes. No panorama mundial, as mulheres são as principais afetadas: 5,1% são depressivas. Entre os homens, a taxa é de 3,6%.

Além da depressão, a entidade indica que, ao redor do mundo, 264 milhões de pessoas sofrem com transtornos de ansiedade, uma média de 3,6%. O número representa uma alta de 15% em comparação a 2005 (1).

Outra patologia que vem atingindo cada vez mais trabalhadores no Brasil e no mundo, é a Síndrome de Burnout, mais conhecida como Síndrome de Exaustão pelo trabalho. Segundo pesquisa realizada pela

225

International Stress Management Association, cerca de 30% dos mais de 100 milhões de trabalhadores brasileiros sofrem com o problema.

A partir desses dados, é fundamental que haja uma preocupação voltada para os aspectos de saúde mental no trabalho, pois esta realidade, tem prejudicado sobremaneira a organização e a vida do trabalhador, causando impacto, não só para a empresa ou para a sociedade, mas principalmente, nos cofres públicos da Previdência Social.

Este capítulo é um convite para a reflexão e para a conscientização de que “a mente” é a principal ferramenta de trabalho, e que é improdutivo concentrarmos esforços em ginástica laboral, ferramentas sofisticadas, maquinários modernos e ambiente adequado, se os processos mentais como a compreensão, a construção de pensamentos, a memória, atenção, a concentração, o raciocínio, dentre outros, estiverem debilitados.

2 - Processos Mentais.

Os processos mentais ficam evidenciados após o nascimento e tem função principal, de fazer o indivíduo se relacionar harmonicamente com a realidade física, emocional e social a sua volta. Pode ser subdividido em 3:

1. Processos Cognitivos;2. Processos Emotivos;3. Processos Conativos.

Processos Cognitivos.Cognição é a habilidade para processar informações através da

percepção, portanto, o processamento cognitivo engloba a capacidade de receber estímulos através dos diferentes sentidos (visão, tato, olfato, paladar), assimilar (memória, atenção, concentração) e processar (aprendizagem) as informações, para que sejam convertidas posteriormente, em conhecimento. A cognição tem uma importante função adaptativa e o seu desenvolvimento permite uma progressiva complexidade, flexibilidade e sofisticação na capacidade de resolver problemas.

Processos Emotivos.Correspondem às vivências de prazer/desprazer que o indivíduo

experimenta no decorrer da vida. Remetem à interpretação das relações com pessoas, objetos, idéias, e que podem desencadear alterações fisiológicas e comportamentais frente ao estímulo, como por exemplo, calafrios, rubor, palidez, respiração ofegante, tremor muscular, palpitação.

CAPÍTULO 12


Processos Conativos.Designam os processos em que a vontade, a intenção e a

motivação, levam os indivíduos a adotar determinados comportamentos proativos. A Conação não equivale à ação propriamente dita, mas a uma disposição interna para agir a favor de.

Fig. Ilustrativa (autora)

A base do comportamento humano está no ajuste desses 3 processos complexos que recebem, filtram, organizam, modelam e retêm os dados provenientes do meio, e que são capazes de impulsionar o indivíduo para determinada ação, fazendo dele um ser único, capaz de modificar, através do seu comportamento interativo, o ambiente em que vive. Um desajuste em um destes processos, pode desencadear dificuldades no desempenho de rotinas no ambiente doméstico e de trabalho, vindo a desabilitar ou desarticular o indivíduo no cumprimento saudável de suas relações no trabalho, e fora dele.

227CAPÍTULO 12

3 - O Surgimento da Ergonomia Cognitiva.

Os primeiros estudos em 1910 sobre o trabalho das telefonistas já registravam a existência de tensão e fadiga nervosa ligada à profissão, decorrente do contato com usuários e das péssimas condições de trabalho. Dr. Julhard, na “Revue Suisse Des Accidents Du Travail”, escrevia: “Os choques de extra-corrente são às vezes fortes o suficiente para que a telefonista, já nervosa pelo seu trabalho que exige uma grande tensão de espírito, comece a chorar e não queira mais trabalhar. Tudo isto, acrescentado à fadiga, à tensão nervosa, ao aborrecimento de receber observações injustificadas mais ou menos grosseiras de clientes, contribui para produzir, quando o sujeito está predisposto, verdadeiras neuroses que devem ser consideradas como doenças profissionais”.

Estas frases são citadas e retomadas por autores suíços, Fontegne e Solari, num estudo de junho de 1918 sobre “O trabalho da Telefonista”. Esses autores ressaltam a importância dos sinais de fadiga ligados a esta profissão (cefaléias, insônia, dificuldade para refletir e fixar sua atenção, humor oscilante, nervosismo excessivo) (2).

Porém, estudos mais aprofundados sobre essa temática, só iniciaram na década de 50, através do psiquiatra Louis Le Guillant, devido a necessidade de lidar com as dificuldades que os trabalhadores apresentavam ao exercerem atividades que exigiam maior esforço mental, independente da função exercida. Ele observou que havia uma forte ligação entre o desempenho das tarefas no trabalho, a usabilidade das máquinas, a necessidade e capacidade de memória, atenção, concentração e percepção do todo, e os aspectos de esgotamento físico e mental, em todas as profissões. Na época, o fenômeno recebeu o nome de “Síndrome das Telefonistas” mas Louis Le Guillant concluiu, que esta síndrome não era exclusiva das telefonistas. Outros trabalhadores e trabalhadoras, que necessitavam das mesmas competências cognitivas, apresentavam os mesmos sintomas (2).

A partir daí a comunidade científica passou a investir em pesquisas na área, pois ficou evidente que, para que os trabalhadores desenvolvam suas atividades ocupacionais com excelência e produtividade, é fundamental garantir estratégias ergonômicas eficazes, que assegurem seu bem-estar em todos os níveis.

No que tange ao cenário demográfico atual, e as novas possibilidades que vem se desenhando no sistema previdenciário; de crescente aumento da população idosa em escala global, é fundamental


a preservação do desempenho cognitivo adequado na conquista de um envelhecimento ativo e saudável, reduzindo, retardando ou mesmo evitando o declínio cognitivo, e tornando o indivíduo apto a continuar desempenhando suas atividades ocupacionais com êxito.

4 - Definições de Ergonomia Cognitiva.

A Ergonomia cognitiva se dedica ao estudo da relação entre os seres humanos e seu ambiente de trabalho, e que tem como objetivo principal, melhorar a maneira que o profissional executa suas tarefas dentro da organização em que trabalha. Compreende uma das três áreas da ergonomia, cada qual, com ênfase em um aspecto do indivíduo. Temos a ergonomia física (que se ocupa da saúde física e psicológica dos funcionários); a organizacional (que relaciona o bem-estar do indivíduo com a cultura, a política e a comunicação organizacional); e a cognitiva, que aborda os aspectos mentais, emocionais e psicomotores do trabalhador, o processamento de informações no contexto da execução de tarefas e a resolução de problemas dentro da empresa. Está ligada à percepção, atenção, memória e tomada de decisões durante a jornada de trabalho.

Segundo Grieve (3), cognição é um conjunto de atos e comportamentos para alcançar determinado objetivo, por exemplo, qual roupa vestir para ir a um aniversário. Essa ação envolve diversos aspectos da cognição, entre eles: memória (onde estão as roupas de sair?), praxia (estou colocando a roupa da maneira esperada?), atenção (coloquei o sapato esquerdo no pé esquerdo?), crítica (esta roupa está adequada para esta ocasião?), planejamento (o que eu visto primeiro?), comportamento (o que eu faço se esta roupa que quero vestir está amassada?), raciocínio (quanto tempo eu preciso para estar pronta? E se eu atrasar?). Além da cognição, também estão envolvidos os aspectos perceptivos, tais como percepção espacial, corporal, visual e temporal. Grieve também afirma que o sistema cognitivo funciona como um todo, mas é necessário estabelecer as divisões para uma melhor compreensão e avaliação de cada aspecto. Assim, ao identificarmos o déficit no trabalhador, torna-se mais fácil explicar a disfunção ocupacional.

Um ambiente saudável melhora a saúde dos colaboradores e, por consequência, aprimora o desempenho de toda a equipe. Empresas que se preocupam em aplicar processos contínuos de desenvolvimento e que investem em adequações para aplicar a ergonomia em seus processos, geralmente notam uma melhoria significativa, não apenas na vida de seus

229

colaboradores, mas nos resultados organizacionais de maneira geral.Segundo Fialho, 2001 (4), cognição pode ser descrita como

atividades mentais do mais alto nível. É o meio como aprendemos, e consequentemente, como nos lembramos, categorizamos, entendemos e julgamos. Esses processos envolvem imaginação, raciocínio, memória, capacidade de associar, e diversas outras instâncias do pensamento.

Atualmente, a Ergonomia Cognitiva contribui positivamente para garantir que os trabalhadores desenvolvam suas tarefas com bem-estar, com base em uma análise minuciosa de suas atividades. Neste sentido, cabe ao profissional terapeuta ocupacional, identificar o real impacto da relação deste trabalhador com as máquinas e processos que fazem parte de seu cotidiano no trabalho. Este profissional pode avaliar se há excessos – estresse, cansaço mental, por exemplo, ou falhas na execução da atividade e se estes impactos, têm gerado transtornos, síndromes e outros desconfortos. Além disso, pode elaborar estratégias que propiciem maior conforto e bem-estar para o trabalhador, de forma que garanta a sua produtividade na empresa.

5 - Principais Benefícios da Ergonomia Cognitiva.

1. Proporciona melhora das funções cognitivas.Aumenta a memória e a concentração, permitindo melhor

aprendizagem e maior absorção do conhecimento. Além disso, o aumento da atenção contribui para que o trabalhador apresente o raciocínio mais rápido, habilidade importante para a resolução de problemas no cotidiano. Também possibilita melhor percepção dos estímulos ambientais, contribuindo para conscientização do processo das atividades executadas e maior capacidade de análise e avaliação de resultados.

2. Favorece para o aumento da produtividade.Com técnicas ergonômicas aplicadas pelo terapeuta ocupacional,

os funcionários apresentam melhor desempenho e menos erros e falhas. Isso contribui para que cumpram metas e aumentem a produtividade, sem prejudicar a qualidade de vida.

Com isso, o indivíduo trabalha com eficiência e traz melhores resultados para a empresa, e ainda, trabalhando com satisfação e melhor performance, sua autoestima é elevada. Isso é fundamental para adquirir confiança e ser mais assertivo nos processos de tomada de decisão e participação, quando necessário.

CAPÍTULO 12


3. Favorece para a diminuição da rotatividade.Com a satisfação e a qualidade de vida garantidas pela ergonomia

cognitiva, a rotatividade dos funcionários diminui, assim como as demissões e as faltas. Torna-se possível não apenas contar com a assiduidade dos trabalhadores, mas fazê-los sentir parte da equipe.

4. Melhora as relações interpessoais dentro da empresa.Uma empresa é feita por pessoas únicas, com objetivos e funções

diferentes, mas que por algumas horas, partilham um interesse comum: produzir. Através da ergonomia cognitiva, conseguimos atingir um nível de colaboração interpessoal que irá refletir nos resultados, melhorando os relacionamentos dentro da empresa, por conseguinte, o ambiente de trabalho, e como resultado, ao final do expediente, o saldo de um indivíduo satisfeito.

5. Previne a instalação de posturas viciosas.Previne posturas inadequadas advindas de tensão, estresse, ou da

realização incorreta de movimentos, ou as adotadas durante a jornada de trabalho, que ao longo do tempo podem se tornar patologias.

6 - Instrumentos de Base.

1. Análise Ergonômica do Trabalho - AET.Antes de iniciarmos nossa intervenção, é fundamental proceder a

análise ergonômica, que é determinada pela norma regulamentadora 17 (NR-17), onde no item 17.1.2, especifica que: “Para avaliar a adaptação das condições de trabalho às características psicofisiológicas dos trabalhadores, cabe ao empregador realizar a análise ergonômica do trabalho, devendo a mesma abordar, no mínimo, as condições de trabalho, conforme estabelecido nesta Norma Regulamentadora.”

Descreve quais métodos, testes, foram utilizados (entrevistas a funcionários e chefias, questionários, medições ambientais e observações in loco, registro de situações reais de trabalho através de filmagens ou fotografias.) Oriunda da escola franco-belga de ergonomia, tem possibilitado a compreensão e a transformação de inúmeras situações. A AET está centrada na análise da atividade e fundamentada no estudo de situações de trabalho singulares e socialmente situadas. Busca a adaptação do trabalho ao homem e não o contrário. Possibilita ao empregador e ao trabalhador um panorama geral das situações encontradas (5; 6).

231

2. Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde - CIF.

A CIF é a classificação utilizada para enquadrar as doenças. Utilizada pelos terapeutas ocupacionais, é feita dentro do contexto dos fatores ambientais e pessoais. Os indivíduos não são as unidades de classificação, isto é, a CIF não classifica pessoas, mas descreve a situação de cada pessoa, dentro de uma gama de domínios de saúde ou relacionados com a saúde.

A RESOLUÇÃO COFFITO Nº 459, DE 20 DE NOVEMBRO DE 2015 em seu art. 4º, inciso IV, orienta que é atribuição do terapeuta ocupacional, no âmbito de sua atuação, “Realizar a avaliação da capacidade para o trabalho orientada pela CIF, considerando os componentes de desempenho ocupacional, os comprometimentos das Atividades de Vida Diária (AVD) e das Atividades Instrumentais de Vida Diária (AIVD)”. Sua função é estabelecer uma relação causal e unidirecional entre: deficiência - incapacidade - desvantagem (7).

A OMS define a CIF como pertencente “à “família” das classificações internacionais desenvolvida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para aplicação em vários aspectos da saúde. A família de classificações internacionais da OMS proporciona um sistema para a codificação de uma ampla gama de informações sobre saúde (e.g. diagnóstico, funcionalidade e incapacidade, motivos de contato com os serviços de saúde) e utiliza uma linguagem comum padronizada que permite a comunicação sobre saúde e cuidados de saúde em todo o mundo, entre várias disciplinas e ciências. É uma classificação com múltiplas finalidades, para ser utilizada de forma transversal em diferentes áreas disciplinares e setores:[...] saúde, educação, segurança social, emprego, economia, política social, desenvolvimento de políticas e de legislação em geral e alterações ambientais.”

CAPÍTULO 12


Tabela 1 – Visão Geral da CIF

FONTE: OMS

7 - Análise do Trabalho na Ergonomia Cognitiva.

A análise da atividade desempenhada na ergonomia cognitiva, não deve ser resultado da aplicação de testes apenas, pois os modelos existentes são insuficientes para compreender a complexa realidade do trabalho e sua relação com o indivíduo, tampouco capazes de avaliar as relações interpessoais. Não existe, portanto, um modelo único de análise, pois a construção do objeto analisado assume suas particularidades, conforme a empresa, a atividade pesquisada, o indivíduo avaliado e a necessidade apresentada.

Na ergonomia cognitiva partimos do pressuposto que ouvir a queixa do trabalhador, do empregador e da equipe é nosso principal papel e a partir daí, traçamos o passo a passo, lembrando que como terapeutas ocupacionais, também devemos estar atentos as posições viciosas de trabalho, que são causas de inúmeras dificuldades na rotina do trabalhador, bem como observar os problemas de saúde pré-existentes, que podem interferir, tanto na sua produtividade, quanto na qualidade de vida.

O ergonomista constrói a compreensão do trabalho mediante uma imersão no objeto de estudo, possibilitando compreender a realidade em sua especificidade, e considerando sempre a globalidade da situação e um nível de análise adequado à compreensão dos problemas (8; 9).

233

8 - Métodos, Avaliações e Testes na Ergonomia Cognitiva.

O objetivo, não é descrever todas as ferramentas e métodos ergonômicos de avaliação existentes, e sim reunir algumas que são de fácil manipulação e que podem ser utilizadas pelos terapeutas ocupacionais, lembrando sempre, que as avaliações auxiliam na identificação das dificuldades e/ou disfunções, mas sozinhas, não concluem o diagnóstico das condições de trabalho e suas implicações para o desempenho e satisfação do trabalhador, e de toda equipe.

1. Teste de concentração VISMEM-PLAN.O teste cognitivo de concentração VISMEM-PLAN foi inspirado nos

testes Wecshler Memory Scale (WMS) de dígitos direto e indireto, o clássico Memory Malingering (TOMM) e o Tower of London (TOL), que mede as habilidades cognitivas correspondentes à tarefa. O objetivo é ajudar a realizar uma seleção básica da capacidade de organização, estruturação, atenção e sistematização das atividades. A concentração é uma parte vital da memória e por esse motivo o teste proporciona estímulos visuais simples para ajudar o usuário (10).

2. Teste de processamento REST-INH.O teste de equivalências INH-REST é baseado no clássico teste

de Stroop. Ele avalia a capacidade do usuário para diferenciar duas tarefas ao mesmo tempo, focando na tarefa principal e ignorando as menos importante. Este teste ajudará a ativar duas partes do cérebro ao mesmo tempo, desenvolvendo as duas partes utilizadas no processo. Considerando que o usuário deverá prestar atenção a mais de um estímulo de forma simultânea, o teste exigirá concentração e focagem (11).

3. Teste de sequência WOM-ASM/ WOM-RESTO teste sequencial WOM-ASM/ WOM REST foi baseado no clássico

teste de Conners’ (CPT) e no teste Wecshler Memory Scale (WMS) de dígitos direto e indireto. Mediante esses testes, é possível observar a capacidade de armazenamento temporária e, sobretudo, a capacidade para manipular informações para realizar tarefas cognitivas mais complexas, como a compreensão da linguagem e o raciocínio (12).

4. Teste de simultaneidade DIAT-SHIF.Este teste de Simultaneidade DIAT-SHIF foi criado a partir de um

teste clássico denominado Teste de Stroop. Este teste de avaliação cognitiva analisa a capacidade de uma pessoa para prestar atenção a dois estímulos ao mesmo tempo. Em um dos estímulos, o usuário deve

CAPÍTULO 12


mudar de estratégia e proporcionar novas soluções. O outro estímulo analisará a capacidade visual e de coordenação ao mesmo tempo (13).

5. Teste de identificação COM-NAM.O teste de identificação COM-NAM tomou como referência o

clássico teste de Korkman, Kirk e Kemp de 1998 (NEPSY) e o clássico teste Memory Malingering (TOMM) para medir as habilidades cognitivas relacionadas com este teste. Com ele, podemos observar a habilidade do usuário para reter informações e classificar estímulos na memória. A classificação ou ordem que damos aos objetos ou idéias é possível graças à identificação de semelhanças em um mesmo grupo. O teste é útil para observar a rapidez do usuário para executar uma ação (12).

6. Teste de coordenação REST- HECOOR.O teste de precisão REST- COOR foi inspirado nos clássicos testes

TOVA e Winsconsin. Foi projetado para que a pessoa possa usar o mouse e controlar os movimentos dos estímulos com os olhos. O teste ajuda a avaliar a precisão que possui a pessoa ao controlar dois sistemas importantes como são o movimento manual e o controle visual (12).

7.Teste de investigação REST-COM.O teste de investigação REST-COM usou como referências os

clássicos testes Korkman, Kirk e Kemp em 1998 (NEPSY) e o TOVA para avaliar o tempo de reação. Nesse teste, o usuário será observado para analisar como seleciona e classifica a informação para que possa ser enviada a outro contexto. O profissional deverá anotar cada uma das respostas do usuário e que estratégias empregadas para implementar a ação. Foi desenhado para aumentar a capacidade de memória e a classificação de informações (12).

8. Teste de decodificação VIPER-NAM.O teste de decodificação VIPER-NAM integra algumas noções do

clássico teste Korkman, Kirk e Kemp de 1998 (NEPSY). Ajuda a pensar de forma rápida e eficaz. O usuário selecionará entre todas as informações armazenadas no cérebro a resposta que obtenha o melhor resultado. Com esse teste, o usuário vai adquirir a habilidade para decodificar os elementos apresentados na tarefa e usar as capacidades cognitivas para entender e realizar a mesma da forma mais eficiente possível (12).

9. Questionário DASS-21. A função principal do teste DASS-21 é avaliar a severidade dos

sintomas centrais da depressão, ansiedade e stress. Desta forma, a avaliação permite não só uma maneira para medir a gravidade dos sintomas do paciente, mas também um modo de acompanhar sua evolução (15).

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10. EWA - ERGONOMICS WORKPLACE ANALYSIS.Outro método difundido é o EWA. O EWA é um manual desenvolvido

pelo Finnish Institute of Occupational Health na Finlândia que foi introduzido aqui no Brasil através da tradução feita por João Alberto Camarotto e sua equipe da UFSCar. Este manual é uma ferramenta bem completa, que auxilia no entendimento das situações de trabalho, e que além dos aspectos ambientais e físicos, avalia os aspectos psicossociais e mentais, tais como, a comunicação entre os trabalhadores, atenção ao executar a atividade, tomada de decisões. Por possuir uma estrutura sistemática, pode ser usado para verificar a qualidade das melhorias feitas em um posto de trabalho ou nas tarefas. Ainda permite realizar comparações de diferentes postos de trabalho com o mesmo tipo de atividade e também fornece material informativo sobre o posto de trabalho, servindo como arquivo de informações. O seu desenvolvimento foi baseado na fisiologia do trabalho, biomecânica ocupacional, aspectos psicológicos, higiene ocupacional e em um modelo participativo da organização do trabalho. Sua aplicação é mais eficaz em trabalhos manuais e atividades que envolvam movimentação manual de materiais. Para o EWA ser utilizado, uma descrição sistemática e cuidadosa das tarefas ou dos postos de trabalho deve ser realizada. Para se obter informações necessárias aplicam-se questionários (check-list) e realizam-se observações sistemáticas in loco (16).

11. REBA – RAPID ENTIRE BODY ASSESSMENT.REBA é um método desenvolvido para avaliar posturas de trabalho

imprevisíveis e foi baseado no RULA, OWAS e NIOSH. Desenvolvido por Sue Hignett e Lynn McAtmney, foi publicado na Applied Ergonomics em 2000. Segundo os autores, Hignett e McAtmney (2005), o método permite a análise das posturas adotadas no trabalho, de forças aplicadas, de tipos de movimentos ou ações realizadas, atividade muscular, trabalho repetitivo e o tipo de pega adotada pelo trabalhador ao realizar o trabalho. Diego-Más e Cuesta (2007) dizem que o REBA permite avaliar tanto posturas estáticas quanto dinâmicas e, ainda, mudanças bruscas ou inesperadas nestas posturas. Divide o corpo em segmentos para serem codificados individualmente, e avalia tanto os membros superiores, como o tronco e pescoço, e os membros inferiores. Cabe lembrar que cada etapa do método corresponde a uma única postura. Para a análise dos postos, a aplicação deverá ser realizada nas posturas mais representativas (17; 23).

12. JOB STRAIN INDEX.O método também é conhecido como Moore e Garg, devido a seus

CAPÍTULO 12


autores. Analisa se os trabalhadores, ao executar suas funções, estão expostos ao risco de desenvolver doenças musculoesqueléticas da parte distal dos membros superiores, devido movimentos repetitivos, e foi baseado em princípios biomecânicos, fisiológicos e epidemiológicos. Os membros superiores neste teste, são compostos por mãos, punhos, antebraço e ombro. É um método semi-quantitativo de avaliação que resulta num dado numérico qualitativo. Segundo os autores, a intensidade do esforço é uma estimativa do esforço requerido para realizar a tarefa, e do esforço psíquico necessário para finalizá-la. Trata-se se de um parâmetro subjetivo de avaliação da quantidade de esforço.

Poderíamos citar uma infinidade de outros métodos, técnicas, avaliações validadas e que podem ser utilizados como forma de verificação e até mesmo treino das funções cognitivas durante a sua realização. Cabe ao terapeuta ocupacional, se apropriar dos recursos de testagem existentes e elaborar sua própria abordagem metodológica (18).

9 - Ergonomia Cognitiva na Reabilitação.

E o que dizer de trabalhadores que foram acometidos por determinada patologia neurológica, como doença de Alzheimer, acidente vascular cerebral, encefalites, doença de Parkinson, traumatismos cranioencefálicos? Ou ainda os que possuem quadros neuropsiquiátricos como Déficit de Atenção (TDAH), depressão, TOC, esquizofrenia e compulsões?

Todos podem se beneficiar com o atendimento terapêutico ocupacional, pois este é o profissional da saúde habilitado para desenvolver as funções ocupacionais, práxicas e percepto cognitivas dos indivíduos, tornando-os aptos e produtivos em sua vida de relação, pois em função da plasticidade neuronal, que envolve a capacidade das células cerebrais (neurônios) de estabelecer novas conexões sinápticas, o terapeuta ocupacional consegue desenvolver programas para promover alterações estruturais nestas conexões, e a partir de novas experiências, adaptações e mudanças ambientais, promover o aumento de produtividade e bem estar. Assim, uma determinada área do cérebro será capaz de assumir as funções de outra, quando essas sofrerem lesões. Isso confirma o conceito de Modificabilidade Cognitiva do Dr. Feuerstein, 1958 (19), que sustenta que a cognição do ser humano não é fixa – os processos mentais, afetivos e intelectuais são modificáveis. Não importa a gravidade do quadro clínico, sempre há o que ser feito para o paciente em termos de reabilitação cognitiva; os ganhos advindos do

237

trabalho de reabilitação são totalmente relacionados com os estímulos oferecidos pelo ambiente e da motivação do paciente em engajar-se no processo reabilitador.

O Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia ocupacional – COFFITO, através da RESOLUÇÃO Nº 459, DE 20 DE NOVEMBRO DE 2015, que dispõe sobre as competências do terapeuta ocupacional na Saúde do Trabalhador, regula em seu Art. 2° “O terapeuta ocupacional, no âmbito de sua atuação, é profissional habilitado para construir, junto ao trabalhador com incapacidade temporária ou permanente, progressiva, regressiva ou estável, intermitente ou contínua, um projeto práxico para retorno, adaptação e/ou recolocação profissional, atuando em programas de estratégias inclusivas, de prevenção, proteção e recuperação da saúde” (7).

E no Art. 4° inciso I “O terapeuta ocupacional que atua na saúde e segurança do trabalhador intitula-se Terapeuta Ocupacional do Trabalho, utilizando os princípios da Política Nacional da Saúde do Trabalhador, fundamentados nos conhecimentos técnicos e científicos da Ergonomia, e a Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF), sendo de competência do terapeuta ocupacional, no âmbito de sua atuação, as seguintes atribuições:

I – Fazer o uso da Ginástica Laboral, no contexto da Terapia Ocupacional, utilizando-se da ergonomia cognitiva como treinamento ocupacional preventivo, objetivando otimizar a consciência corporal, melhorar a autoestima, a autoimagem, a coordenação motora e o ritmo, com a finalidade de intervir nas habilidades ocupacionais, na memória, na atenção, raciocínio e concentração, combater as tensões emocionais, promover a vivência do lazer, motivar para a rotina do trabalho, favorecer o relacionamento interpessoal e aumento da capacidade produtiva no trabalho”.

10 - Recursos Utilizados pelo Terapeuta Ocupacional como Estratégias de Intervenção.

Após as avaliações e observações iniciais, e depois de ter elaborado o diagnóstico situacional, podemos utilizar vários tipos de abordagens, dependendo do objetivo a ser atingido. Cabe lembrar, que em muitas situações, mudanças de mobiliário e disposição de móveis e equipamentos ajudam no processo ergonômico cognitivo, pois o trabalhador pode desviar o foco do que lhe mantém desatento por exemplo, com uma simples mudança ambiental.

CAPÍTULO 12


Nas questões relacionais, possuímos uma gama ampla e diversificada de ferramentas para trabalhar as relações interpessoais e melhorar o desempenho do trabalho em equipe. O team building é uma delas. É uma metodologia experiencial utilizada como canal de aprendizagem desde a década de 40. Seu principal objetivo é fortalecer as equipes através da elaboração de treinamentos divertidos, que despertem um sentimento de cooperação e união entre os indivíduos. Atividades lúdicas que exigem cooperação e comprometimento para que os objetivos finais sejam alcançados são a base do team building. Entre as práticas baseadas na técnica estão a canoagem, raffiting, arvorismo e até pequenas caças ao tesouro, porém, a maioria das empresas não possui condições de levar a equipe para este tipo de atividade. Cabe então, ao terapeuta ocupacional, usar a sua criatividade para adaptar este conceito para a realidade da empresa. Utilizar jogos de tabuleiro e dinâmicas de grupo internas ou em parques ou espaços próximos, são excelentes opções (20. 21; 22).

Os exercícios mentais, como os utilizados na “neuróbica” também são uma excelente opção. Servem para auxiliar na melhora da capacidade cerebral, propondo, por exemplo, que o trabalhador faça tudo aquilo que contraria a rotina, obrigando o cérebro a um trabalho adicional:

• Usar o relógio de pulso no braço direito;• Andar pela casa de trás para frente;• Vestir-se de olhos fechados; • Estimular o paladar, comendo comidas diferentes; • Ler ou ver fotos de cabeça para baixo concentrando-se em

pormenores que nunca tinha reparado; • Ver as horas num espelho; • Trocar o mouse do computador de lado;• Escrever ou escovar os dentes utilizando a mão esquerda - ou à

direita, se for canhoto;• Utilizar um percurso diferente do habitual; • Introduzir pequenas mudanças nos hábitos cotidianos,

transformando-os em desafios para o seu cérebro; • Folhear uma revista e procurar uma fotografia que lhe chame

a atenção;• Quando for a um restaurante, tentar identificar os ingredientes que

compõem o prato que escolheu, concentrando-se nos sabores mais sutis; • Ao entrar numa sala onde esteja muita gente, tentar determinar

quantas pessoas estão do lado esquerdo e do lado direito. Identificar os objetos que decoram a sala, fechando os olhos e enumerando-os;

239

• Selecionar uma frase de um livro e tentar formar uma frase diferente, utilizando as mesmas palavras;

• Experimentar jogar qualquer jogo ou praticar qualquer atividade que nunca tenha tentado antes.

• Comprar um quebra cabeça e tentar encaixar as peças corretas o mais rapidamente que conseguir, cronometrando o tempo. Repita a operação e veja se progrediu;

• Memorizar aquilo que precisa comprar no supermercado, em vez de elaborar uma lista. Utilizar técnicas de memorização ou separar mentalmente o tipo de produtos que precisa.

• Aprender uma palavra nova todos os dias, tentando introduzi-la (adequadamente!) nas conversas que tiver;

• Ouvir as notícias na rádio ou na televisão quando acordar. Durante o dia escreva os pontos principais do que lembrar;

• Ao ler uma palavra pense em outras cinco que começam com a mesma letra;

• Fazer alguma atividade diferente com seu outro lado do corpo para estimular o cérebro. Se você é destro, que tal escrever com a outra mão?


Também utilizamos aplicativos de jogos ou programas de treinamento e prática, com a finalidade de aumentar a velocidade de processamento e desenvolver habilidades nas várias atividades praticadas, como raciocínio lógico, memória, habilidade viso motora, etc. Em sua maioria, encontram-se disponíveis para download na AppStore e na PlayStore, o que facilita o uso em dispositivos móveis. Alguns são projetados especificamente para rodar em smartphones e tablets e outros, em computador ou consoles de videogame:

CAPÍTULO 12


• Brain Age – Desenvolvido pelo neurocientista japonês Ryuta Kawashsima e disponível para jogar no portátil Nintendo DS

• Brain Train Edu GoMatch! ABC• Brain Train Edu Recall Wiz!• Brain Trainer – Premium Edition – Brain and Coordination Exercises• Caça-Palavras• Imentia• Lumosity Mobile• Matleta – Math Athlete• Mimir Mental Math• More Brain Exercises with Dr. Kawashima HD – Também

desenvolvido pelo dr. Ryuta Kawashsima• NeuroNation Memory Training• NiceIQ – Scientific Brain Training• Peak Jogos para o Cérebro• ShockSheep• Simple Senior Phone• Stimulus – Smart Yoga Trainer• Sudoku • Test My Memory• Train Your Brain Jogos



O Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional - COFFITO define a terapia ocupacional como uma “profissão de nível superior voltada aos estudos, à prevenção e ao tratamento de

241

indivíduos portadores de alterações cognitivas, afetivas, perceptivas e psico-motoras, decorrentes ou não de distúrbios genéticos, traumáticos e/ou de doenças adquiridas, através da sistematização e utilização da atividade humana como base de desenvolvimento de projetos terapêuticos específicos, na atenção básica, média complexidade e alta complexidade.” Ainda completa em seu site, que “o terapeuta ocupacional compreende a atividade humana como um processo criativo, criador, lúdico, expressivo, evolutivo, produtivo e de auto manutenção e o homem, como um ser práxico interferindo no cotidiano do usuário comprometido em suas funções práxicas, objetivando alcançar uma melhor qualidade de vida.”

Tendo isto como premissa, o terapeuta ocupacional na ergonomia cognitiva, busca transformar o trabalho, transformação esta que deve ser realizada de forma a contribuir para a adaptação de situações de rotina de trabalho, nas quais os trabalhadores possam exercer suas competências, ao mesmo tempo num plano individual e coletivo, e encontrar possibilidades de valorização de suas capacidades, alcançando, não só os objetivos econômicos determinados pela empresa, mas também a sua satisfação em todos os níveis.

Através deste capítulo, fica o convite para você adentrar nesta área fascinante da terapia ocupacional, se aventurar junto comigo, a desvendar os mistérios e possibilidades da ergonomia cognitiva, mas acima de tudo, servir de elo que resgata o trabalhador, das situações que lhe impedem de se sentir útil e produtivo, alcançando a sua plenitude enquanto ser humano.


1 - Organização Mundial da Saúde (OMS) - Dados Epidemiológicos em Saúde do Trabalhador no Brasil.

2 - LE GUILLANT, L. GROUPE DE RECHERCHE LOUIS LE GUILLANT (Org.). Quelle Psychiatrie pour notre temps? Travaux et écrits de Louis Le Guillant. Toulouse: Erès, 1984.

3 - GRIEVE, J. Neuropsicología para terapeutas ocupacionales: evaluación de la percepción y cognición. 2 ed. Madri: Médica Panamericana; 2000.

CAPÍTULO 12


4 - FIALHO, F. Ciências da Cognição. (264 pág.) 2001.

5 - WISNER, A. O diagnóstico em Ergonomia ou a escolha de modelos operativos em situação real de trabalho. In:

6 - CASTILLO, J.J.; VILLENA, J. Ergonomia: Conceitos e Métodos. Dinalivro Editora: Lisboa, Portugal, 2005.

7 - RESOLUÇÃO COFFITO Nº 459, DE 20 DE NOVEMBRO DE 2015. Disponível em:

https://www.coffito.gov.br/nsite/?p=3220

8 - WISNER, A. A inteligência do trabalho: textos selecionados de ergonomia. São Paulo: FUNDACENTRO, 1994.

9 - WISNER, A. Por dentro do Trabalho, Ergonomia: Método & Técnica. Oboré/FTD: São Paulo, 1987.

10 - Teste de concentração VISMEM-PLAN. Disponível em:https://www.cognifit.com/br/cognitive-assessment/

battery-of-tests/vismem-plan-test/concentration-test (acessado em 25/03/2018).

11 - Teste de processamento REST-INH. Disponível em:https://www.cognifit.com/pt/cognitive-assessment/

battery-of-tests/rest-inh-test/processing-test(acessado em 25/03/2018).

12 - Teste de sequência WOM-ASM/ WOM-REST. (e outros) Disponível em:

https://www.cognifit.com/br/cognitive-assessment/dyscalculia-test (acessado em 25/03/2018).

13 - Teste de simultaneidade DIAT-SHIF. Disponível em:https://www.cognifit.com/br/cognitive-assessment/battery-of-

tests/diat-shif-test/simultaneity-test (acessado em 25/03/2018).

14 - Teste de decodificação VIPER-NAM. Disponível em:

https://www.coffito.gov.br/nsite/?p=3220

https://www.cognifit.com/br/cognitive-assessment/battery-of-tests/vismem-plan-test/concentration-tes

https://www.cognifit.com/br/cognitive-assessment/battery-of-tests/vismem-plan-test/concentration-tes

https://www.cognifit.com/pt/cognitive-assessment/battery-of-tests/rest-inh-test/processing-test

https://www.cognifit.com/pt/cognitive-assessment/battery-of-tests/rest-inh-test/processing-test

https://www.cognifit.com/br/cognitive-assessment/dyscalculia-test

https://www.cognifit.com/br/cognitive-assessment/dyscalculia-test

https://www.cognifit.com/br/cognitive-assessment/battery-of-tests/diat-shif-test/simultaneity-test

https://www.cognifit.com/br/cognitive-assessment/battery-of-tests/diat-shif-test/simultaneity-test

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https://www.cognifit.com/br/cognitive-assessment/battery-of-tests/viper-nam-test/decoding-test (acessado em 25/03/2018).

15 - Questionário DASS-21. Disponível em:http://www.scielo.br/scielo.

php?pid=S0104-11692006000600006&script=sci_arttext&tlng=pt(acessado em 25/03/2018).

16 - EWA - ERGONOMICS WORKPLACE ANALYSIS. Disponível em:https://www.researchgate.net/publication/250612546_

Ergonomic_workplace_analysis_EWA (acessado em 25/03/2018).

17 - REBA – RAPID ENTIRE BODY ASSESSMENT. Disponível em: http://ergo-plus.com/wp-content/uploads/REBA-A-Step-by-Step-Guide.pdf (acessado em 25/03/2018).

18 - JOB STRAIN INDEX. Disponível em: https://www.ergonautas.upv.es/metodos/jsi/jsi-ayuda.php (acessado em 25/03/2018).

19 - FEUERSTEIN, R. La Teoria de la Modificabilidad Estructural Cognitiva. Saragoza: Mira Editores S.A.

20 - MATTILA, M.; VILKKI, M. OWAS Methods. In: KARWOWSKI, W.; MARRAS, W.S. The Occupational Ergonomics Handbook. [s.l.]: CRC Press, 1998. p. 447 – 459.

21 - KATZ, N. Neurociência, Reabilitação Cognitiva e Modelos de Intervenção em Terapia Ocupacional. Guanabara Koogan, 2014.

22 - WILSON, B. Reabilitação da memória. Editora Artmed, 2010.

23 - ZENI, L.A.Z.R.; SALLES, R.K.; BENEDETTI, T.B. Avaliação Postural pelo Método OWAS. Disponível em: <http://www.eps.ufsc.br/ergon/disciplinas/EPS3670/docs/owas%20art.doc>. Acesso em: 21 mar. 2018.

CAPÍTULO 12

https://www.cognifit.com/br/cognitive-assessment/battery-of-tests/viper-nam-test/decoding-test

https://www.cognifit.com/br/cognitive-assessment/battery-of-tests/viper-nam-test/decoding-test

http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-11692006000600006&script=sci_arttext&tlng=pt

http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-11692006000600006&script=sci_arttext&tlng=pt

https://www.researchgate.net/publication/250612546_Ergonomic_workplace_analysis_EWA

https://www.researchgate.net/publication/250612546_Ergonomic_workplace_analysis_EWA

http://ergo-plus.com/wp-content/uploads/REBA-A-Step-by-Step-Guide.pdf

http://ergo-plus.com/wp-content/uploads/REBA-A-Step-by-Step-Guide.pdf

https://www.ergonautas.upv.es/metodos/jsi/jsi-ayuda.php

http://www.eps.ufsc.br/ergon/disciplinas/EPS3670/docs/owas%20art.doc

http://www.eps.ufsc.br/ergon/disciplinas/EPS3670/docs/owas%20art.doc



- DAMIÃO, M.H. Contribuições da ergonomia cognitiva para a compreensão do erro no desempenho profissional. Revista Portuguesa de Pedagogia, [S.l.], p. p. 181-206, jul. 2007. ISSN 1647-8614. Disponível em: <http://impactum-journals.uc.pt/rppedagogia/article/view/1201>. Acesso em: 17 mar. 2018.

- GUIMARÃES, L.B.M. Ergonomia Cognitiva. Produto e Produção, Porto Alegre, pág. 7-9 - 7-28, 2001.

- SANTAROSA, L.M.C.; CONFORTO, D.; & BASSO, L.O. Eduquito: Ergonomia Cognitiva para a Diversidade Humana. Educação, Formação & Tecnologias, 2010, n.º extra, 4-13. http://eft.educom.pt.

- THOMAS, T. Pilotagem e ergonomia cognitiva: um estudo exploratório do scan flow de pilotos. Disponível em http://revistaseletronicas.pucrs.br/ojs/index.php/graduacao/article/view/4984. Acessado em 17 mar. 2018 11:20:54.

- ABRAHÃO, J. et al. Introdução à ergonomia: da prática à teoria. São Paulo: Blücher, 2009.

- AHONEM, M.; MARTTI; KUORINKA, T. Ergonomics Workplace Analysis. Trad. João Alberto Camarotto (coord.). [s.d.]: Finnish Institute Of Occupational Health: Helsinki, Finlândia. ISBN 951-801-674-7.

- ALVARENGA, M.R.M.; CERCHIARI, E.A.N.; ESPÍNDOLA, A.C.L.; & MARTINS, P.C.S. Oficina de Memória como Estratégia de Intervenção na Saúde Mental de Idosos. In: Estudos Interdisciplinares do Envelhecimento, Porto Alegre: 2015. v. 20, n. 1, p. 205-218.

- DANIELLOU, F. A Ergonomia em busca de seus princípios: debates epistemológicos. São Paulo: Edgard Blücher, 2004.

- DANIELLOU, F.; BÉGUIN, P. Metodologia da ação ergonômica: abordagens do trabalho real In: FALZON, P. Ergonomia. Editora Blücher, 2007.

- GOLEMAN, D. Inteligência emocional.10. ed. Rio de Janeiro: Objetiva, 2007.

245

- GRANDJEAN, E. Ergonomia: Adaptando o trabalho ao homem. Trad. João Pedro Stein. Porto Alegre: Artes Médicas,1998.

- HIGNETT, S.Mc.; ATAMNEY, L. Rapid Entire Body Assessment (REBA). Applied Ergonomics. 31: 201-205, 2000.

- IIDA, I. Ergonomia: Projeto e Produção. São Paulo: Edgard Blücher Ltda, 1990.

- SERRANHEIRA, F.M.S. Lesões Músculoesqueléticas Ligadas ao Trabalho: que métodos de avaliação de risco? 2007. 277 f. Tese de doutorado em Saúde Pública. Universidade Nova de Lisboa, Lisboa.

- TOMBAUGH, T.N. Test of memory malingering: TOMM. North Tonawanda, NY: Multi-Health Systems, 1996.

- WILSON, B. Reabilitação da memória. Editora Artmed, 2010.

CAPÍTULO 12

247

CAPÍTULO 13INTEGRAÇÃO SENSORIAL COMBINADA NAS ALTERAÇÕES NEUROFUNCIONAIS - TERAPIA OCUPACIONAL E ASPECTOS MULTIPROFISSIONAIS.

Sandra C. Pizzocaro Volpi

Colaboradores: Caio Cesar Benetti Filho Kátia Cezário da Silva

1 - Introdução.

Entende-se que o processo de reabilitação é de responsabilidade da equipe multiprofissional de saúde, composta por médicos, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, enfermeiros, assistentes sociais, psicólogos, fonoaudiólogos, e outras profissões relacionadas. Portanto, a reabilitação não é um simples procedimento, e sim, pode ser reconhecida como um longo processo de reinserção do indivíduo na sociedade, que preconiza a sua máxima recuperação. Neste caso, também se deve considerar não apenas os aspectos médicos, mas também os aspectos psicológicos, funcionais e vocacionais. E que, cada profissional contribui de acordo com sua formação e área de atuação.

O terapeuta ocupacional possui o papel de favorecer a evolução da capacitação das respostas físicas, sensoriais, cognitivas, psicossociais e vocacionais. E para tal, utiliza recursos terapêuticos funcionais numa ampla variedade de atividades que considera apropriado ao estado físico e psicológico do paciente.

O fisioterapeuta atua na evolução da capacitação das incapacidades físicas, e se utilizando diversos recursos, tais como, exercícios terapêuticos, agentes físicos e recursos de assistência apropriados ao seu paciente.

O fonoaudiólogo se utiliza de recursos relacionados a audição, fonação, alimentação e linguagem. Já o pedagogo, atua na elaboração de programação especializada direcionada para escolaridade, inclusão com tutoria, e adequação necessária para aprendizagem. (1).


O conhecimento do desenvolvimento humano, das diversas disfunções, e a busca por novos avanços na área da reabilitação, fazem parte da atuação da equipe multiprofissional de saúde.

A Integração Sensorial (IS) é uma abordagem terapêutica que estimula esta busca ao nos depararmos com os sintomas dos distúrbios no processamento sensorial que interferem no desenvolvimento funcional do paciente.

O termo Integração Sensorial pode ser interpretado como o processamento das informações sensoriais no SNC, e denomina a proposta de tratamento para as disfunções resultantes de falhas na integração dessas informações. Pois, é sabido que não existe uma reação motora sem uma ação sensitiva.

1.1 - Bases Neurológicas.A integridade do Sistema Sensorial é fundamental para o adequado

desenvolvimento da função motora, visto que, as habilidades motoras são refinadas por meio das experiências sensoriais vivenciadas.

figura ilustrativa. Evidencia a contiguidade das áreas primáriasmotoras e sensitivas

(Adpsi.wordpress.com)

No curso da evolução dos mamíferos, os processamentos de estímulos ameaçadores à vida, assim como aqueles necessários à sua manutenção, foram provavelmente privilegiados. E para tanto, foi necessário o desenvolvimento de um sistema perceptual para detectar esses estímulos, e de um sistema motor para mover o animal para longe do perigo ou na direção do alimento (2).

249

Apesar de a expressão emocional humana ser altamente diversificada, segundo Lang et al (2), ela está “ancorada” em sistemas neurais que, tendo sido desenvolvidos para garantir a sobrevivência dos indivíduos e da espécie, orquestram respostas a duas classes fundamentais de estímulos: apetitivos e aversivos.

O mundo é percebido pelo conhecimento que temos relacionado à audição, à visão, ao olfato, ao paladar, ao tato, as nossas percepções inconscientes, ao equilíbrio e movimento e à posição do corpo no espaço. O processamento neural é algo que o sistema nervoso faz, ordenadamente.

A hierarquia do SNC é defendida por inúmeros autores, os quais relatam a necessária sequência do desenvolvimento, e consequentemente, a ocorrência da plasticidade neural.

As desordens que poderão ocorrer na integração do Sistema Sensorial são relativamente comuns em pacientes com disfunções motoras. Estas desordens dificultam a formação do planejamento e do comportamento motor, motivando expressões motoras inadequadas.

1.2 - Histórico.O conceito de Integração Sensorial (IS) teve início nos anos 60 em

pesquisas realizadas pela Dra. Anna Jean Ayres, terapeuta ocupacional, PhD, na área de psicologia. E tinha como preocupação, a necessidade de entender e ajudar as crianças com alterações em processamentos sensoriais.

Assim, inúmeras terapeutas ocupacionais brasileiras, desde os anos 70, acompanham o desenvolvimento da IS, a qual sempre foi considerada como importante no tratamento das disfunções sensoriais, motoras e das dificuldades de aprendizagem.

Segundo Ayres (1979), a adequação do processamento sensorial nos primeiros meses de vida é essencial para o desenvolvimento das reações posturais e do bem-estar emocional, sendo crucial para o posterior desenvolvimento do planejamento motor, coordenação “olho-mão”, atenção e aprendizagem (3).

Na época, a Dra. A. Jean Ayres identificou a IS como “um processo cerebral que motiva a organização e a interpretação das informações que recebemos dos sentidos (equilíbrio e movimento, posição do corpo, toque, cheiro, paladar, visão e audição) para que o mundo tenha significado, e assim, possamos agir sobre ele” (4).

CAPÍTULO 13


2 - A Integração Sensorial (IS).

“É o processo neurológico que organiza as nossas sensações, para que possamos viver no mundo e este faça sentido para nós. É um processo incons-ciente, importante para toda forma de aprendi-zagem, seja ela acadêmica, de competências para as atividades da vida diária e sociais ou mesmo a capacidade de ter empatia pelo outro. Aquilo que cheiramos, saboreamos ou tocamos é decifrado, a cada momento, na nossa experiência de viver, juntamente com os nossos sentidos secretos: ves-

tibular e proprioceptivo”. (A. Jean Ayres).

É bastante significativo o número de crianças, jovens e adultos que se beneficiam da IS. Na década de 60, Jean Ayres iniciou suas pesquisas no Instituto do Cérebro na Universty of Califórnia, Los Angeles e pesquisou na neurobiologia elementos para criar um modelo de intervenção para crianças com problemas de aprendizagem.

Com objetivo de abordar outros aspectos, Ayres se dedicou aos receptores proximais (tato, propriocepção e vestibular), porque são os sistemas que processam a informação do corpo e contrastam com os sistemas sensoriais distais (advindos do ambiente olfato, paladar, visão, audição).

As idéias dela partem do trabalho já realizado na década de 50 com crianças com paralisia cerebral, porém com resultados limitados. Ayres então, decide pesquisar crianças com lesões cerebral mínimas, como dificuldade de aprendizagem ou coordenação motora.

Atualmente a integração sensorial vem sendo utilizada nos tratamentos de síndrome de down, autismo, paralisia cerebral, no cuidado intensivo da UTI neonatal, na área da sua mental e adultos (43).

Atualmente, o conceito de IS auxilia no entendimento do desenvolvimento da criança e da forma como ela responde às diversas solicitações do meio, colocando o foco no processamento das sensações, bem como no desenvolvimento de abordagens que auxiliam a criança a dar respostas cada vez mais adaptadas às exigências do meio (4).

A teoria de IS enfatiza a organização das informações para o uso, focando a necessidade de experiências sensórias e promoção da adaptação ativa e demandas dos ambientes sociais e físicos.

251

2.1 - Sistemas Sensoriais e disfunções.Para fundamentar suas teorias em 1972 Ayres desenvolve um

primeiro teste padronizado com uma amostragem baixa e somente com crianças locais, o Souther California Sensory Integragion (SCSIT) e 1989 Ayres elabora um teste com maior rigor psicométrico incluindo amostragem de crianças americanas e canadenses, o Sensory Integration and Praxis Test (SIPT) (44).

Estes testes deram suporte à hipótese de que, “promovendo a IS obtém-se a melhora no aprendizado”, foram identificadas disfunções táteis, vestibulares, proprioceptivas e visuais em crianças com dificuldade de aprendizagem interferindo no desempenho funcional global (6).

Ayres classificou as disfunções sensoriais como disfunção da modulação sensorial, disfunção da discriminação e disfunção de base motora (44).

Sistema Sensorial - Sensibilidade tátilTanto a pele quanto o sistema nervoso originam-se da mais extensa

das três camadas de células embrionárias, ou seja, a ectoderma, de onde deriva a epiderme, os fâneros cutâneos e o Sistema Nervoso (periférico e central). Justamente por ambos terem a mesma origem, o Sistema Nervoso é como “uma parte escondida da pele ou, ao contrário, a pele pode ser considerada como a porção exposta do sistema nervoso” (7).

A sensibilidade tátil se refere às respostas SOMESTÉSICAS (do latim soma, que quer dizer corpo e aesthesia, que significa sensibilidade), que nos levam a sentir o corpo com sensações e percepções. A detecção de um estímulo propriamente dito é denominada sensação e a interpretação do estímulo, que envolve a consciência, é chamada de percepção.

Esta sensibilidade é a “fronteira” entre nosso corpo e o mundo. A necessidade do toque foi comprovada por inúmeras pesquisas, como por exemplo a de Harry Harlow, que em 1958, já desenvolvida estudos com macacos (8).

As massagens, a exemplo da Shantala, a relação mãe\bebê, o toque em todos os momentos das atividades da vida diária, no banho, no trocar a roupa, no fazer dormir, ao amamentar, no acalmar, no brincar são formas de interação mais eficientes para estabelecer um alicerce e um vínculo.

A pele humana é como uma roupagem contínua e flexível, que nos envolve por completo. Ao mesmo tempo em que nos protege, ela também é um dos nossos primeiros meios de comunicação. Por ser um

CAPÍTULO 13


dos órgãos mais sensíveis, é capaz de receber estímulos e de responder a eles e esta resposta é motora, mesmo sendo uma piloereção.

A sensibilidade tátil tem uma relação direta com o estado emocional. Cada sensação de toque está relacionada a experiências anteriores, que lhes dará significado emocional.

Exemplificando, ao tocar alguém com leveza suficiente para que se interprete como carinho ou ao tocar alguém com força excessiva para que se interprete como agressão, é a maneira como perceberemos o mundo e as atitudes das pessoas que nos rodeiam. O tato constitui um meio extraordinário de comunicação, porque se encontra espalhado por toda a pele. É a fronteira entre o nosso corpo e o mundo à nossa volta constituindo um dos alicerces para que se possa desenvolver uma vinculação (4).

Temperatura, pressão, dor, posturas, movimentos, dentre outros, são processados por sensores táteis e cinestésicos. Com o tato, o ser humano inicia a exploração do mundo interno e externo.

- Quente ou frio (sensação da temperatura),- Áspero ou macio (sensação da textura),- Ainda podemos reconhecer um objeto no escuro, somente pelo

toque (estereognosia) ou até mesmo manejar um objeto, como um lápis, na mão.

A forma como a mãe acaricia, toca e explora tem importância no despertar da vigilância e da reciprocidade do bebê para a comunicação e para a interação, assumindo um papel essencial na autoconfiança e autosegurança (9).

A sensação tátil auxilia em nossa proteção, informando-nos sobre um perigo, para que possamos reagir e nos afastar. Está relacionada à consciência do corpo, ao planejamento motor grosseiro, ao planejamento motor fino, às competências sociais, à aprendizagem escolar, à segurança emocional e à percepção visual.

As experiências sensoriais proporcionam um elo entre o sujeito e o outro, um elo que envolve intimidade e demonstração de afeto, sendo fundamentais para o ser humano, para a sua organização psíquica ao longo de sua vida. O toque é uma linguagem que não deve ser esquecida, já que, por meio dele é que entramos em contato com uma das mais primitivas formas de demonstração de afeto. Podemos afirmar que o indivíduo e o ambiente se tornam interdependentes, e o toque oferecido pelo outro, ao longo da vida, será um dos elementos de reorganização psíquica (Monah, W.2007) (10).

253

Podem apresentar Defensividade Tátil, que é a inabilidade da interpretação da informação sensorial.

Figura 1: estímulo tátil manual “gelatinoso”

Figura 2: estímulo tátil corporal

CAPÍTULO 13


Figura 3: estímulo tátil mãos e pés “seco “

Figura 4: estímulo tátil corporal

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Figura 5: hiperresponsível tátil

Figura 6: Hiporresponsivo tátil/oral

CAPÍTULO 13


- PropriocepçãoA propriocepção é a consciência do próprio corpo. Os receptores

deste sistema estão localizados nos músculos, nas articulações e nos ligamentos. Ele fornece informações relativas à distensão dos músculos, à tensão sobre tendões, à posição das articulações e à vibração profunda. É um poder expressivo e intencional (11).

A propriocepção, em conjunto com o aparelho vestibular, é responsável pela capacidade de controle na força exercida nas atividades, tais como segurar uma caneta, beber água no copo de diferentes materiais. Controla o tônus, a postura e o ajuste de postura em diferentes situações, para que não se derrube ou se passe por cima de algo.

Imagine uma criança num balanço brincando; a amiga que está brincando junto a convida para mudar de brinquedo.

O sentido proprioceptivo é responsável pela informação da posição do corpo necessária para que ela faça a mudança, sem precisar olhar para verificar a postura e, automaticamente, faz as mudanças necessárias para criar a nova posição, em outro equipamento, saindo automaticamente do balanço.

A propriocepção está intimamente relacionada à segurança emocional, ao esquema corporal, à graduação do movimento, à consciência corporal, ao planejamento motor, à estabilidade postural, e ao controle motor, assim, não precisamos pensar ao mudar de postura, em situações corriqueiras e estáveis e nem utilizar a visão.

A disfunção levará a inabilidade de perceber o corpo como de um todo.

Figuras 7/8/9: parede de escalada de diferentes inclinações “indoor”.

257

Figura 10: saindo de bóias apertadas.

Figura 11: “escapando” da cobra de peso.

CAPÍTULO 13


Figura 12: caneta vibratória (mão)

Figura 13: plataforma vibratória (corpo todo)

- Aparelho VestibularO Aparelho Vestibular é um dos primeiros a se desenvolver no bebê.

Responde à força da gravidade e registra a posição do corpo em relação à Terra. Ajuda-nos a manter o equilíbrio, a coordenar os movimentos da cabeça com os olhos e a utilizar ambos os lados do corpo ao mesmo tempo. A sensação de equilíbrio ou balanço está ligada ao órgão sensorial do ouvido interno, a impulsos visuais e a informações recebidas por outros receptores do corpo. A informação é processada pelo cerebelo e córtex cerebral, de modo que o corpo se ajuste aos movimentos e

259

à aceleração da cabeça, sendo crucial para nossa segurança física e emocional. O processamento dos impulsos vestibulares, em conjunto com músculos e articulações, permite-nos desviar de objetos e de pessoas, durante os movimentamos, sem nos chocar a eles.

A criança tem segurança nas atividades mais elaboradas, quando tem competência para controlar seu próprio corpo. A experiência de competência no espaço é fundamental para a segurança emocional. Esta fase de busca por experiências e variedades de estímulos suspensos é mais intenso até os 6 anos de vida.

O aparelho vestibular está intimamente relacionado com os seguintes itens: segurança gravitacional, tônus muscular, processamento da linguagem auditiva e viso-espacial, segurança emocional, planejamento motor, coordenação bilateral, movimento e equilíbrio (12).

Figura 14: escorrega

CAPÍTULO 13


Figura 15: balanço “pneu”

Figura 16: cipó

261

Figura 17: disco de flexão

Figura 18: trapézio

- GustaçãoPensar em Sentido Gustativo, nos leva também a pensar em

sabor. Há variações consideráveis na forma de como reagimos aos sabores: doce, azedo, salgado, amargo e ácido. Na língua, os receptores sensoriais diferenciam os tipos de sabores. A combinação das sensações é que nos dará a discriminação para a experiência da comer. Gostamos ou não de alguns alimentos, em decorrência da influência na textura, no cheiro e no que eles representam (4).

CAPÍTULO 13


Atualmente vem aumentado muito o número de crianças com seletividade alimentar devido a falha no processamento sensorial (olfativo, tátil, oral, gustativo).

Figuras 19/20: Faz de conta, alimentos de brinquedos

Figuras:21 e 22: faz de conta com alimento reais (calda de chocolate, chantilly, gelatina)

- AudiçãoFilogeneticamente, a audição se caracteriza por ser um sentido

pluridirecional, ininterrupto e sequencial. A audição, ou o ouvir, é a capacidade de receber os sons. Trata-se de integrante do sistema sensorial, e de cunho básico para a compreensão situacional e da linguagem falada, sendo o sentido especializado para perceber as vocalizações.

263

Na prática, isso significa que os receptores responsáveis por captar as ondas sonoras, estão localizados no ouvido interno, que é o local onde se juntam as informações provenientes do aparelho vestibular, da visão e da propriocepção, dando a capacidade funcional de interpretar os sons que são significativos, a exemplo da fala (4).

Figura 23: instrumentos musicais no balanço de plataforma

- OlfatoPara grande parte dos animais, o olfato é o mais importante dos

sentidos. Para os humanos, ele não é menos primordial. Sentir o cheiro das coisas é tão importante que somente nos damos conta disso quando nosso olfato, por alguma razão, desaparece. Na maioria das vezes esse processo é lento e a pessoa nem percebe que está perdendo um sentido tão importante. A capacidade de cheirar, via de regra, não se conecta com os outros sentidos, antes de atingir os hemisférios cerebrais. Estas vias diretas levam a experiências relacionadas com as emoções. Exemplo: o perfume de alguém querido marcará de tal forma uma pessoa que, se ela sentir o odor desse perfume, mesmo sem a presença física da pessoa, a sua lembrança lhe virá automaticamente. O olfato tem ainda uma forte relação com a gustação, condicionando o sabor das comidas e bebidas (4).

- VisãoFilogeneticamente, a visão é um telerreceptor unidirecional,

descontínuo (os olhos podem fechar) e simultâneo. É um dos sentidos do corpo humano preparado para lidar com ângulos, linhas, distâncias, profundidades, diferentes intensidades luminosas, diferentes perspectivas, posições,

CAPÍTULO 13


orientações e projeções virtuais, e pronto para analisar e simplificar. A visão é constituída por 125 milhões de células fotorreceptoras,

instaladas na retina, cones e bastonetes, ligadas às células corticais específicas, permitindo uma análise e uma síntese verdadeiramente extraordinária (13).

Cabe ainda ressaltar, que a visão é o mais completo dos sentidos, o que já foi referido pelo artista plástico Leonardo da Vinci. Resulta de uma hierarquia composta pelos seguintes subsistemas de aprendizagem: antigravitacional (postural e vestibular), corporal (lateralização e direcionalidade), somatognósico (identificação) e, finalmente, linguístico (14).

Muitas crianças podem apresentar déficit de percepção visual e/ou dificuldade em relação ao controle óculo-motor. A visão desempenha um papel primordial no desenvolvimento motor e linguístico, ao longo da caminhada do homo sapiens, de forma a afetar o movimento e a aprendizagem.

Figura 24: Balanço de rede com globo de luz

2.2 - Modulação.Quando falamos de modulação sensorial, relatamos a capacidade

que a criança tem na interpretação de um estímulo, como reage frente a ele, como se recupera de mudanças bruscas e qual a reação inicial. Sugerimos, também, como acontece este processamento central e onde

265

estão combinadas as diversas modalidades sensoriais.Segundo Teixeira et al (2003) a modulação é a habilidade para

monitorar e regular as informações garantindo uma resposta apropriada a um estímulo sensorial. Portanto, pode ser caracterizada por um aumento da capacidade de respostas (hiper), ou uma diminuição da capacidade de respostas (hipo), às aferências sensoriais. Sendo assim, algumas disfunções poderão ocorrer quando essas flutuações extremas tornam a interação do indivíduo com o ambiente ineficiente (15).

Pontualmente, para que a modulação esteja integrada será necessário o que chamamos de os “4 As”: Alerta; Ação; Atenção e Afeto são o reflexo da “Integração Sensorial” e da regulação da criança para viver bem no mundo (16).

2.3 - Discriminação sensorial.É a percepção da interpretação adequada do estímulo sensorial. É

o significado do estímulo recebido.A expressão motora está diretamente relacionada à competência

sensorial que cada indivíduo processa.

2.4 - Práxis.Práxis, no processamento sensorial, significa a função ou

capacidade de sequenciar novos atos motores, organizá-los e executá-los. Palavra de origem grega que significa conduta ou ação. Este termo é utilizado por vários campos de conhecimento, como a filosofia e a psicologia, que a classificam como uma atividade voluntária, orientada para um determinado fim ou resultado. Assim, a praxia engloba a capacidade de saber o que fazer e como fazer.

Definida por Ayres (1979) (3) a DISPRAXIA é dificuldade para idealizar, planejar e executar um ato motor não habitual na sequência correta. Já um déficit na capacidade de um indivíduo de envolver-se eficazmente em um ato motor específico. Interfere, também, com o desenvolvimento cerebral e, consequentemente, na capacidade geral. Identificar as áreas em déficit e dar-lhes respostas terapêuticas adequadas, pode aumentar as oportunidades de sucesso da criança.

De acordo com Groodrich (2006), a praxia envolve três processos: a) ideação: o que fazer; b) planejamento: como fazer; c) execução: a projeção da ação propriamente dita (17).

CAPÍTULO 13


a) Ideação: é o conceito de idéia da ação; são as idéias sobre o que pode acontecer durante as interações entre objeto-pessoa. (Por exemplo, “eu gostaria de subir a escada e pular sobre os travesseiros”);

b) Planejamento: é o “processo intermediário, que faz a ponte entre a ideação e a execução motora, para possibilitar interações adaptativas com o mundo físico”. (18). (Por exemplo, “eu vou primeiro subir a escada e então voltar-me para os travesseiros, e pular”).

c) Execução motora: é a expressão motora da ideação e do planejamento. (Por exemplo, o ato motor de subir a escada e de pular).

Figuras 25 e 26: práxis (ideação, planejamento e execução)

3 - Sistemas de Avaliação.

Para avaliar as disfunções sensoriais, assim como qualquer outra disfunção de forma segura, é preciso utilizar protocolos especializados de avaliação e estudados por pesquisadores, para definir o quadro clínico específico que a criança apresenta, norteando o tratamento. São protocolos que, para serem aplicados, é preciso treinamento.

O terapeuta ocupacional é o profissional que está habilitado para avaliar e aplicar testes específicos de Integração Sensorial (IS), necessitando realizar formação com treinamento teórico e prático.

267

A seguir descrição de alguns protocolos de avaliação, dentre muitos na literatura, mais utilizados:

3.1 - Perfil Sensorial I e II.“Sensory Profile” Trata-se de um questionário para os pais e/ou cuidadores (1 mês a 14

anos e 11 meses) e escola (3 anos a 14 anos e 11 meses). Este questionário busca traçar o perfil sensorial, identificando problemas de modulação, processamento sensorial, respostas emocionais e sociais (19).

Figura 27: Perfil sensorial 1

Figura 28: Perfil Sensorial 2

CAPÍTULO 13


3.2 - Sensory Processing Measure™ (SPM™) .O SPM é um questionário que é aplicado para mensurar as dificuldades

no processamento sensorial no ambiente escolar e domiciliar. O SPM avalia crianças de 5 a 12 anos e o SPM-p avalia crianças de 2 a 5 anos.

O “score” fornece informações sobre o processamento visual, auditivo, toque, propriocepcção, e vestibular. Também avalia o comportamento no ambiente escolar (23).

3.3 - SIPT (Ayres, 1989).É um questionário constituído por uma bateria de 17 testes, e deve

ser aplicado por profissional habilitado, tanto na aplicação, quanto na interpretação dos dados, no caso do Brasil o terapeuta Ocupacional.

Possui características psicométricas bastante extensas, tais como:- Voltado para crianças de 4 anos até 8 anos e 11 meses;- Desenvolvido para TDAH, autismo e paralisia cerebral (diparesia),

ou crianças com disfunção sensorial pura.- Necessita de pelo menos 2 horas para ser aplicado na

sequência sugerida.- O SIPT avalia quantitativamente: Cópia de desenho, práxis

postural, coordenação motora bilateral, práxis de comando verbal, percepção figura-fundo, equilíbrio parado e caminhando, percepção manual da forma, nistagmo pós-rotatório, localização vestíbulo-tátil, práxis de sequenciamento, cinestesia, visualização espacial, práxis de construção, grafestesia e discriminação tátil (18).

Figura 30/31: Manual e bateria de teste sipt

269

3.4 Observações Baseadas na Teoria de Integração SensorialAs observações clínicas, servem para o terapeuta ocupacional,

avaliar as funções sensorio-integrativas, baseando numa variedade de fontes de informações. O terapeuta obtém maior informação da criança quando as atividades decorrem naturalmente no processo de avaliação.

As avaliações clínicas observam: movimentos alternados dos antebraços, oponência dos dedos, teste do dedo no nariz, movimentos oculares (automáticos e conscientemente dirigidos, teste de braços em extensão, flexão anti gravidade, flexão em supinação, extensão anti gravidade, extensão em pronação, controle postural, extensão de proteção, carga e estabilidade articular e proximal, insegurança gravitacional, sequência de ações projetadas, coordenação bilateral motora, reações as sensações (informação vestibular durante o movimento e o brincar, brincar tátil e a resposta a sensação tátil) jogos livres e brincar, práxis (46).

Figura 32: Manual de Observações clínicas - Blanche

3.5 Observações clínicas da disfunção integrativa sensorial em crianças com paralisia cerebral.

Deve-se observar e avaliar a criança em diferentes contextos: atividades livres, sociais, jogos, escola, casa e sala de terapia (18).

O que observar?Como a criança interage com o ambiente e com as pessoas/

terapeuta? Quais são as suas escolhas em relação aos brinquedos, jogos equipamentos e objetos? Qual é o seu nível de alerta e de atenção?

CAPÍTULO 13


Quais as reações mais comuns frente aos estímulos sensoriais: visuais, táteis, olfativos, auditivos e proprioceptivos? Como a criança reage a situações de frustração? Estabelece contato através do olhar ou do toque? Aceita as brincadeiras e os jogos, quando há outras crianças envolvidas? Quais as estereotipias mais frequentes e em que momentos específicos elas aparecem? O que gosta de experimentar, o que rejeita, ou a que é aversivo? Nos aspectos motores, o que se observa quanto ao controle motor, tônus, equilíbrio, ajustes posturais, movimentos e destreza manual? Tem reações emocionais excessivas aos estímulos vestibulares? (mudanças lentas da posição de cabeça) Mostra medo nas experiências de movimento, especialmente quando existem mudanças no plano vertical (subir no elevador, escada rolante, subir e descer no carro)? Evita novas posições ou posturas, especialmente quando os pés não estão em contato com o solo? O movimento tende a ser extremamente cuidadoso e restrito? Apresenta ansiedade?

4 - Raciocínio da Terapia de Integração Sensorial.

Em relação a eficiência do planejamento e da capacidade de realização de tarefas, o processamento sensorial será sempre o carro chefe da Integração Sensorial (IS). A idéia daquilo que se vai fazer é o primeiro passo para o processo acontecer. Querer alguma coisa, conhecer o corpo, como funciona o esquema corporal, a conceitualização do que se irá usar para a função, a organização das informações na sequência de ações espaciais e temporais, são os elementos de raciocínio da terapia para a IS.

A informação sensorial vai para o cérebro, onde é organizada e interpretada e, como resultado, temos um plano de ação, que nos permite dar uma resposta adaptativa apropriada e correta às exigências do ambiente. A terapia é para indivíduos com problemas de processamento de estímulos sensoriais e tem como objetivo melhorar a capacidade funcional. Segundo Ayres, durante a terapia de IS a sensação de sucesso é o primeiro passo para alcançar essa capacidade (3, 18). Portanto, o terapeuta deve ter atenção na organização do ambiente e do material e da segurança, para poder proporcionar essa sensação. Esta terapia pode ser útil para lidar com problemas como dificuldades de aprendizagem, perturbação de hiperatividade e déficit de atenção, problemas ao nível motor, dispraxia, problemas comportamentais e distúrbios de integração sensorial. No decorrer da terapia, os indivíduos aprendem habilidades ou comportamentos específicos, mas estes não

271

constituem o principal objetivo. O intuito é produzir sensações com as atividades, que levem a respostas adaptativas e, por consequência, que provocam respostas ainda mais complexas. No caso das crianças, a intervenção é centrada no brincar, permitindo a construção de experiências sensoriais e o planejamento de suas ações em relação aos outros, respondendo aos desafios, crescentes que lhe são pedidos (20).

4.1 - Tratamento: Princípios da Intervenção Baseada na Integração Sensorial Ayres®

Segundo a Fidelidade da Integração Sensorial Ayres®O termo “Integração Sensorial” é considerado de domínio público.

Isto significa que quase todos podem oferecer uma terapia e chamá-la de Integração Sensorial. Consequentemente, podemos encontrar várias formas, muitas vezes, equivocadas do conceito de tratamento e de intervenção preconizado por Ayres®. Desde 2002, terapeutas ocupacionais especialistas de vários pontos dos Estados Unidos juntaram-se para identificar e definir os princípios nucleares da intervenção em integração sensorial, como usados na prática profissional. Apresentaram os chamados “Princípios Essenciais” para condução de uma intervenção, assim como publicados recentemente por Parhan et al., 2007; 2011 (22; 23).

• Profissionais qualificados, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta ou fonoaudiólogo; preparados com treinamento de pós-graduação em IS.

• Plano de intervenção centrado na família, baseado numa completa avaliação e interpretação dos padrões de disfunção de integração sensorial; colaboração com pessoas significantes na vida do indivíduo; aderência a padrões de ética e prática profissional.

• Ambiente seguro que inclua equipamento capaz de providenciar sensações vestibulares (o sistema vestibular é responsável por manter o equilíbrio, a postura e orientação do corpo no espaço), sensações proprioceptivas (para detecção de movimento e posicionamento do corpo), sensações tácteis e oportunidades para a práxis.

• Atividades ricas em sensações, especialmente aquelas que providenciam sensações vestibulares, táteis e proprioceptivas, e oportunidades para integrarem essa informação com outras sensações como os visuais e auditivas.

• Atividades que promovam regulação de afeto e nível de alerta e providenciem as bases que visam salientar as oportunidades de aprendizagem.

• Atividades que promovam um ótimo controle postural, controle

CAPÍTULO 13


motor oral e controle óculo motor, incluindo segurar-se contra gravidade e manter controle enquanto se move pelo espaço.

• Estratégias de intervenção que promovam o “desafio certo”.• Oportunidade para a criança produzir respostas adaptativas a

diferentes e, cada vez mais complexas, exigências do ambiente. Destacada na Integração Sensorial de Ayres® está a “resposta adaptativa somato-motora”, o que significa que o indivíduo se adapta com todo o seu corpo, movendo-se e interagindo com coisas e pessoas num espaço tridimensional.

• Motivação intrínseca e vontade de envolver-se em atividades agradáveis, ou por outras palavras, brincar.

• Atmosfera de confiança e respeito originada pelo terapeuta através de interações incertas com a criança, as atividades são negociadas, não são Pré-planejadas, cabendo ao terapeuta alterar a tarefa e interagir num ambiente baseado nas respostas da criança.

• Recompensa intrínseca das atividades que tenham êxito para criança e não sejam entediantes, em quaisquer atividades oferecidas. As crianças não têm que ter sucesso a cada tentativa, o terapeuta irá alterando-as para irem de encontro às necessidades (22, 23).

A atual aplicação da IS de Ayres® é baseada na evidência de alguns estudos cuidadosamente designados que aderiram aos princípios pretendidos, bem como os dos extensivos relacionados neurobiológicos, psicológicos e pesquisa terapêutica (http://7senses.pt/machform/view.php) (24).

Atualmente existem tratamentos de IS combinados com outros conceitos e ou protocolos de tratamentos tais como Pediasuit® (25), Bobath® (26), Therasuit® (27), Adeli® (28), etc. Isto, influenciada pela formação do profissional que tem como abordagens e metas relacionadas com especificidades no comportamento motor ou não, utiliza conceitos gerais de IS para auxílio de disfunções globais. Abordagens neuromotoras, psicomotoras, sensoriais ou interação social, planejadas e dirigidas pelo terapeuta com repetição de atividades até o aprendizado. O terapeuta é o centro com as sessões planejadas por ele. O foco do tratamento não necessariamente envolve a organização de movimentos do corpo inteiro no espaço. A estimulação sensorial é inserida na Integração Sensorial não necessita de resposta ativa e tem diferentes princípios.

Raciocínio da Terapia de Integração Sensorial:O Aumento do processamento e organização da aferência sensorial

pelo SNC; a base para a melhora do desempenho ocupacional, manifestada por habilidades motoras e aprendizado acadêmico, como segue:

http://7senses.pt/machform/view.php

273

Linguagem;Atividades diárias;Habilidades sociais pessoaisObservar qual estímulo que a criança elege para se organizar.Segundo Blanche (1996), crianças com encefalopatia crônica não

progressiva da infância apresentam muita insegurança gravitacional (21). Assim, as estratégias de tratamento devem ser programadas para reduzir o medo e a ansiedade na movimentação do corpo e da cabeça no espaço, as atividades com movimento devem ser aumentadas gradativamente visando melhorar o comportamento de insegurança. Trabalhe com a criança próxima ao chão com os pés tocando o solo, respeitando seu medo. Dê a ela a sensação de controle e saiba onde está indo. Use muita propriocepção com informações linear e vertical: permitindo que caia no solo com proteção de colchão. Pode utilizar como recurso cama elástica, trampolim baixo, colchão de espuma ou inflável. E sempre demonstre atitudes positivas.

O enfoque do tratamento é o aumento e aperfeiçoamento do “output” motor para o desempenho funcional, realizando normalização do processamento sensorial e integração para produzir respostas adaptativas, objetivando elicitar ajustes posturais automáticos para atingir a função, estimulando o processamento vestibular – proprioceptivo e tátil - para atingir movimento, aprendizado e bem-estar sócio emocional. O ambiente do tratamento também se compõe com superfícies móveis, incluindo corpo do terapeuta, utilizando equipamentos suspensos, com espaço para possibilidades ilimitadas (29).

4.2 Combinando os princípios do tratamento neuroevolutivo e IS.Ao combinar as abordagens de tratamento é importante determinar

se as duas abordagens contemplam as necessidades da criança, pois as duas oferecem explicações complementares para fenômenos diferentes.

A integração sensorial dará ênfase no processamento sensorial, influenciando o ato motor, e este influenciando no desempenho cognitivo e emocional. Enquanto, o neuroevolutivo dará enfoque no controle motor para desempenho na performance de funcionalidade motora (42).

CAPÍTULO 13


Figura 33: Combinando IS e Bobath

4.3 - Nas alterações neurológicas.Nas crianças atípicas, com encefalopatias progressivas ou não, a

dificuldade na interpretação do estímulo invocará, além de situações emocionais atípicas, aumento ou alterações do tônus muscular e um desajuste sensorial ainda maior.

As desordens neuromotoras, os déficits no processamento sensorial e as dispraxias apresentados por crianças com encefalopatia crônica não progressiva, resultam em limitações funcionais maiores do que aquelas decorrentes unicamente das desordens neuromotoras. Sendo, muitas vezes, mal interpretados como prejuízos neuromotores, estes déficits devem ser avaliados por meio de observações e de avaliações especificamente desenvolvidas para investigar os sistemas sensoriais e a práxis. Intervenções que tratam os problemas funcionais apenas como desordens de execução motora, sem considerar as desordens do processamento sensorial, geralmente apresentam sucesso limitado. A Dra. A. Jean Ayres, reconheceu a base sensorial dos déficits dos movimentos, em crianças com paralisia cerebral e notou a importância de distinguir os componentes sensoriais e os motores.

Déficits táteis em crianças com encefalopatias não progressivas

275

são frequentemente notados. São geralmente bilaterais, mesmo em crianças com hemiparesia e incluem disfunções na discriminação tátil, na sensibilidade de pressão e na discriminação de dois pontos/estereognosia (reconhecer objetos no escuro, pelo tato).

A literatura apresenta vasta descrição a respeito dos déficits táteis e proprioceptivos em crianças com desordens neuromotoras, em especial, nas encefalopatias crônicas não progressivas da infância.

Déficits proprioceptivos incluem falha da consciência do corpo, pobre senso de direcionalidade e força de preensão diminuída. É de extrema importância lembrar que o tônus muscular anormal pode resultar em falha do feedback proprioceptivo.

O processamento vestibular é documentado com menor frequência para crianças com Encefalopatias Crônicas não progressivas da infância. Acreditamos que seja por dificuldade na mensuração de dados em trabalhos científicos. No entanto, eles são suspeitos de contribuir para os déficits de processamento sensorial.

4.4 - Terapia Sensório-Motora.A terapia sensório-motora é uma abordagem que parte da

exigência da atenção consciente do indivíduo, para a coordenação e a execução do ato motor.

É sempre muito bem associada ao conceito da IS, e acaba, muitas vezes, confundindo-se com raciocínio diferente. Trata-se do uso de estimulação controlada para iniciar e aumentar as respostas adaptativas motoras.

A utilização de protocolos específicos para nortear o tratamento da terapia sensório-motora deve sempre respeitada para nortear o programa de tratamento.

Citamos a seguir alguns, dentre muitos, protocolos que a literatura oferece:

• Denver II: Triagem que avalia o desenvolvimento motor e cognitivo até 6 anos de idade (30).

• Modelo Denver de intervenção precoce: Desenvolvido para o autismo, avalia falhas no desenvolvimento social e comunicação ente 24-60 meses (45).

• Alberta (AIMS): Escala motora infantil. Triagem que avalia o desenvolvimento motor. Utilizado também para prematuridade (31).

CAPÍTULO 13


• Bayley III: Diagnóstico com a utilização de kit específico e padronizado, na avaliação global de crianças de 1 mês a 3 anos. (32).

Figura 34: Fonte: Person

• Movimentos gerais: Avalia a qualidade de movimentação espontânea de bebês de 4 a 6 meses de vida (33).

• PEDI *: Inventário de avaliação pediátrica de Incapacidade: Avalia a performance das crianças de 4 a 12 anos nas atividades da vida diária (AVD), mobilidade e função social. (34).

Figura 35

Fonte: Editora UFMG

• Instrumento Portage: Diagnóstico de crianças até 6 anos de idade, que avalia globalmente o desenvolvimento motor, cognitivo, social, atividade da vida diária e linguagem (35).

277

• GMFM (Medida da Função Motora Grossa): Trata-se de um teste de caráter quantitativo, mais utilizado nos casos de paralisia cerebral e síndrome de Down (36).

• DOTCA CH: Avaliação cognitiva de terapia ocupacional para crianças. Avalia 5 áreas cognitivas, percepção espacial, orientação, práxis, construção visuomotora e operação do pensamento. Constituído em 22 sub teste. Podendo ser aplicado dos 6 aos 12 anos (47).

Figura 36: Fonte: Maddak

5 - Tipos tratamento neuromotor em terapia sensório-motora.

Dentre as técnicas de abordagem da terapia sensório-motora existem muitos conceitos que, desde a década de 40, vêm sendo extremamente estudados e aprimorados para que a ciência da reabilitação tenha diretrizes e cônscios direcionados,

Conceito Neuroevolutivo Bobath®O tratamento neuroevolutivo Bobath® é uma abordagem de resolução

de problemas para avaliação e tratamento das deficiências e limitações funcionais de indivíduos com disfunções neurológicas, primordialmente em crianças com paralisia cerebral e adultos vítimas de Acidente Vascular Encefálico (AVE) ou Traumatismo Cranioencefálico (TCE). Esses indivíduos apresentam disfunções da postura e do movimento que levam a limitações em suas atividades funcionais. A abordagem Bobath® focaliza a análise e

CAPÍTULO 13


o tratamento de deficiências sensório-motoras e limitações funcionais, em que fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos podem atuar.

Figura 37: Bobath

CME®: “Cuevas Medek Exercices”. O (CME) é uma abordagem terapêutica utilizada por fisioterapeutas

e terapias ocupacionais, para crianças a partir dos 3 meses de vida. Como o CME propõe expor a criança à influência da força da gravidade, através do progressivo suporte distal, o uso desta terapia pode ser limitado pela altura e peso da criança (37).

Castillo-Morales (Dr. Rodolfo Castillo-Morales) O Conceito Castillo-Morales consiste em estimular, utilizando

contato, vibração, pressão e deslizamento das mãos, em determinados pontos. Ele desenvolveu duas vertentes principais: a terapia de desenvolvimento neuromotor e a terapia de regulação orofacial (38).

Pediasuit® – Therasuit® – Adeli®: são terapias com uso de exoesqueleto. O conceito básico é de criar uma unidade de suporte para alinhar o corpo o mais próximo do funcional possível, restabelecendo o correto alinhamento postural e a descarga de peso, que são fundamentais na modulação do tônus muscular, da função sensorial e vestibular onde o raciocínio da terapia de Integração Sensorial se faz presente.

As bandas elásticas são ajustáveis, o que significa que se pode aplicar axialmente no corpo uma descarga de 15 a 40 kg.

279

Figura 38: Traje do Pediasuit

Figura 39: Gaiola em suspensão na postura prono

CAPÍTULO 13


Figura 40: Gaiola Pediasuit na postura em pé

Figura 41: “Mesclando”gaiola e IS

Figura 42: Usando “gaiola” como recurso.

281

Técnica de Contensão Induzida (TCI): é uma técnica de reabilitação criada por Edward Taub, nos EUA (39). Foi desenvolvida para aumentar o uso do membro acometido, restringindo o uso do membro não acometido, de pacientes com hemiparesia, vítimas de Acidente Vascular Cerebral (AVC). Atualmente, a TCI também é utilizada em crianças portadoras de PC e em pacientes com sequelas de TCE, e outras doenças do SNC. O TCI pode ser aplicado em membros superiores e inferiores.

Pediatric therapeutic taping: Ou bandagens terapêuticas são técnicas usadas para melhorar o alinhamento e para a reeducação neuromuscular. Pode ser usada na área da neurologia e ortopedia. O método preconiza a utilização da bandagem o máximo de tempo possível durante as 24h do dia (48)

Figura 43: Bandagem terapêutica para punho e polegar

Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP), que tem em como princípio a estimulação dos proprioceptores, para aumentar a demanda feita ao mecanismo neuromuscular, integrando técnicas manuais de alongamento e de fortalecimento, com princípios neurofisiológicos de indução sucessiva, inervação e inibição recíproca, além do fenômeno de irradiação (40).

Nessas abordagens, o paciente é direcionado ao trabalho direto com sensações e/ou ao manuseio, respostas diretas com atividades ativas, ativas-assistivas ou passivas, buscando sempre:

CAPÍTULO 13


Expressão do direcionamento interno; Prazer da atividade: expressar; encorajar; Táteis: brincar com areia, água, terra, grama, argila, massinha, brinquedos de consistências e texturas diferentes; Visuais: brinquedos coloridos e com contrastes (ex: preto/branco; amarelo/preto); Auditivos: brincar com instrumentos musicais, ouvir músicas de diferentes estilos, cantar.

Será abordado o tratamento dependendo da elegibilidade técnica dos conceitos descritos acima e/ou outros.

6 - Conclusão.

O enfoque da terapia de intervenção da IS se baseia na experiência sensorial e na resposta adaptativa, no contexto de jogo e nas atividades com propósito (ocupações), com ênfase não cognitiva e, sempre, na capacitação e experiência dos terapeutas.

Ao longo destes anos da década de 70 até os dias de hoje, autores apresentam diversas nomenclaturas e novos modelos de atuação combinando novas técnicas com a IS. E o maior desafio enfrentado atualmente no Brasil é manter a maior fidelidade a técnica de Integração Sensorial Ayres®.

Referências bibliográficas.

1 - WILLIARD, H.S.; SPACKMAN,C.S. Terapêutica Ocupacional, editorial JIMS.Balmes, 266. Barcelona- Espanha. 1973.

2 - LANG, P.J.; BRADLEY, M.M.; CUTHBERT, B.N. Motivated attention: affect, activation, and action. In: LANG, P.J.; SIMONS, R.F.; BALABAN, M.T., editors. Attention and orienting: sensory and motivational processes. New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates; 1997. p. 97-135.

3 - AYRES, A.J. Sensory Integration and The Child, Los Angeles, WPS, 1979.

4 - SERRANO, P. A Integração Sensorial no desenvolvimento e aprendizagem da criança. Portugal: Papa- Letras, 2016.

5 - CARVALHO, L.M.G. Terapia de Integração Sensorial, 2001. Apostila do Curso de Integração Sensorial nos Distúrbios de Aprendizagem e

283

Distúrbios Neurológicos da Infância. Clínica Ludens, Campinas.

6 - OLIVEIRA, C.O.; SIMÃO, K.S. Terapia Ocupacional na Reabilitação Física. Ed. Roca, Ltda.; São Paulo.Br.; 2003.

7 - MONTAGU, A. Tocar.: O significado humano da Pele. 7 ed. São Paulo: Summus, 1971.

8 - HARLOW, H. Psychology of Affection. https://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=E2M6XBJEEFQ (acesso em 12/02/2018)

9 - KLAUS, M.; KENNEL, J. Parent-Infant bonding. St Louis: C.V. Mosby, 1982.

10 - MONAH, W.; REBECA, N.; MACHADO, I. The importance of tactile experiences in the psychic formation, 2007

11 - MIRANDA, S.M.; RODRIGUÊS, M.F.A. A estimulação da criança especial em casa: Entenda o que acontece no sistema nervoso da criança deficiente e como você pode atuar sobre ele. São Paulo: Atheneu, 2001. Parham, D.L.; Maillox, Z (1995).

12 - ANTONIA, D.; BANKOFF, P.; BEKEDORF, R. Bases neurofisiológicas do equilíbrio corporal; Laboratório de Avaliação Postural e Eletromiografia.FEF - Unicamp.(Brasil). http://www.efdeportes.com/Revista Digital - Buenos Aires - Ano 11 - N° 106 - Março de 2007.

13 - VYGOTSKY, L.A. formação social da mente. São Paulo. Martins Fonte, 1987.

14 - VYGOTSKY, L.S.; LURIA, A.R.; LEONTIEV, A.N. Linguagem, Desenvolvimento e Aprendizagem. 10ª ed. São Paulo: Ícone, 2006.

15 - TEIXEIRA, E. et al. Terapia Ocupacional na reabilitação física. São Paulo: Roca, 2003.

16 - MOLLERI, N.; PIMENTEL, M.M.; ORSINI, M.; BASTOS, V.H. Aspectos relevantes da integração sensorial: organização cerebral,

CAPÍTULO 13


distúrbios e tratamento, Article · · Revista Neurociências. Jun 2010

17 - GOODRICH, H.M.Z.; MAGALHÃES, S.L.C. Bases Neurobiológicas de Terapia de Integração Sensorial. Apostila do I Módulo do Curso de Integração Sensorial. Artevidade Terapia Ocupacional Tecnologia e Assistência Multiprofissional de São Paulo. 2002.

18 - AYRES, A. J. Sensory integration and práxis tests. Los Angeles: Wester Psychological Corporation; 1989.

19 - DUNN, W. Sensory profile. San Antonio, TX: Harcourt Assessment, 1999.

20 - ROLEY, S.S.; BLANCHE E.I.; SCHAAF R.C. Understanding the Nature of Sensory Integration with Diverse Populations. Texas: Pro-ed; 2001.

21 - BANCHE, E.I.; BOTTICELLI, T.M.; HALLWAY, M.K. Combining Neurodevelopment treatment and Sensory Integration Principles. San Antonio, Therapy Skill Builders, 1995.

22 - PARHAM, L.D. et al. Fidelity in sensory integration intervention research. Am J Occup Ther. 2007, Mar-Apr;61(2):216-27.

23 - PARHAM, L.D. et al. Development of a fidelity measure for research on the effectiveness of the Ayres Sensory Integration intervention. Am J Occup Ther. 2011, Mar-Apr;65(2):133-42.

24 - ISABELLE, B. http://www.7senses.pt/teoria.html Intervenção baseada nos princípios da teoria da I. Sensorial.

(acesso em 13/02/2018)

25 - SCHEEREN, E.M. Description of the Pediasuit ProtocolTM. Fisioterapia em Movimento Fisioter. mov. vol.25 no.3 Curitiba July/Sept. 2012 http://dx.doi.org/10.1590/S0103-51502012000300002 (acesso em 13/02/2018)

26 - ALCÂNTARA, C.B. et al. Tratamento Neuroevolutivo - Conceito Bobath. Disponível em: http://www.bobath.com.br/wp-content/uploads/2014/08/Cury-cap-20.pdf

(acesso em 13/02/2018)

285

27 - Revisão Geral - Método TherasuitTM http://www.suittherapy.com/portug.htm (acesso em 13/02/2018)

28 - Adeli Suit - http://adeli.gr/ (acesso em 13/02/2018)

29 - WATANABE, B.M.N. et al. Integração Sensorial: Déficits Sugestivos de Disfunção no Processamento Sensorial e a Intervenção da Terapia Ocupacional. Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium Unisalesiano. Disponível em:

http://www.unisalesiano.edu.br/encontro2007/trabalho/aceitos/CC30336999879A.pdf (acesso em 13/02/2018)

30 - Formulário para a Aplicação do Teste de Denver II. C:\Users\Ultra thin T745\Downloads\Denver.pdf (acesso em 13/02/2018)

31 - Raquel Sacanni - Validação da Alberta Infant Motor Scale para Aplicação no Brasil. Disponível em:

http://www.lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/18975/000733746.pdf (acesso em 13/02/2018)

32 - Escala de Desenvolvimento Infantil de Bayle. Disponível em: http://www.ebah.com.br/content/ABAAAgU-8AD/escala-

desenvolvimento-infantil-bayle (acesso em 13/02/2018)

33 - Teste dos Movimentos Gerais. Disponível em: https://research.cerebralpalsy.org.au/what-is-cerebral-palsy/signs-and-symptoms-of-cp/general-movements-assessment/ (acesso em 13/02/2018)

34 - PEDI e PEDI-CAT Disponível em:https://research.cerebralpalsy.org.au/about-cerebral-palsy/

assessments-and-outcome-measures/pedi-and-the-pedi-cat/ (acesso em 13/02/2018)

35 - RODRIGUES, O.M.P.R. O Inventário Portage Operacionalizado, e o Desenvolvimento de Bebês. Disponível em:

https://repositorio.unesp.br/bitstream/handle/11449/116074/rodrigues_ompr_ld_bauru.pdf?sequence=1 (acesso em 13/02/2018)

36 - Gross Motor Function Measure (GMFM). Disponível em:

CAPÍTULO 13


https://www.canchild.ca/en/resources/44-gross-motor-function-measure-gmfm (acesso em 13/02/2018)

37 - Parecer Referente ao Método Cuevas Medek exercises. Disponível em: http://abrafin.org.br/wp-content/uploads/2015/02/CUEVAS-MEDEK.pdf (acesso em 13/02/2018)

38 - CASTILLO-MORALES, R. Técnicas da terapia. In: Castillo-Morales R. Terapia de Regulação orofacial. São Paulo: Memnon; 1999.p. 121-4.

39 - PEREIRA, N.D. Terapia por Contensão Induzida. Confiabilidade da versão brasileira do Wolf Motor Function Test em adultos com hemiparesia. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-35552011000300013&script=sci_arttext&tlng=es (acesso em 13/02/2018)

40 - Pediatric Therapeutic Taping. Disponível em: https://www.theratape.com/education-center/kinesiology-taping-news/2698-how-kinesiology-tape-is-being-used-in-pediatric-care/ (acesso em 13/02/2018)

41 - AYRES, A.J. (1972). Types of sensory integrative dysfunction among disabled learners. American Journal of Occupational Therapy, 26, 13–18.

42 - BLANCHE, E.I. et al. Combining neurovelopment treatment and sensory integration principles. San Antonio: Therapy Skill Builders; 1995.

43 - MAGALHÃES, L.C. Integração Sensorial: Uma abordagem específica da terapia ocupacional. In: Drummond AF, Rezende MB. Intervenções da terapia ocupacional. Belo Horizonte: UFMG; 2008.

44 - ALVES, A.A.; SILVA, K.C.; CAMPOS, L.C.C.C.; RUAS, T.C.B.; MARTINI, G. Integração sensorial e a abordagem da terapia ocupacional na neuropediatria. Temas sobre Desenvolvimento 2010; 17(100):200-4.

45 -ROGERS, S.J.; DAWSON, G. Intervenção precoce em crianças com autismo. Lisboa: Libel, 2014.

287

46 - BLANCHE, E.I. Observações Baseadas na Teoria de Integração Sensorial. Pediatric Therapy Network -2000.

47 - DOTCA, C.H. Disponível em: http://www.maddak.com/dotcach-battery-p-27813.html (acesso em 02/04/18).

48 - MORINI JR, N. (org.). Bandagem Terapêutica - São Paulo : Roca, 2013.


- Avaliação de Integração Sensorial -SIPT Disponível em: http://www.indianopolis.com.br/integracao-sensorial/avaliacao-

de-integracao-sensorial-sipt/ (acesso em 13/02/2018)

- BLANCHE, E.I.; NAKASUJI B. Sensory integration and the child with cerebral palsy. In Smith Riley, S.; Blanche, E.I.; Sheaf, R.C. Understanding the nature sensory integration with diverse populations (pp. 183-200). San Antonio, TX: Therapy skill Builders; 2001.

- NELLI, K.F. Desenvolvimento humano, organização funcional do cérebro e aprendizagem no pensamento de Luria e de Vygotsky, ciência e cognição vol. 09, 2006.

- MACHADO, I.R.N; WINOGRA, M. A. importância das experiências táteis na organização psíquica, Estudos e pesquisas em psicologia, UERJ, RJ, v. 7, n. 3, p. 462-476

- MAGALHÃES, L.C. Integração sensorial da teoria a terapia. In: XVI congresso brasileiro de neurologia e psiquiatria infantil, 2001, Campinas: Arquivos de neuropsiquiatria, campinas: Academia Brasileira de Neurologia, 2001, p. 83.85.

- AYRES, A.J. Improving academic scores though sensory Integration. San Antonio, Therapy Skill Builders,1993

- BUNDY, N.D.; DUNN, W. Reationship between contexto and sensory processing in children with autismo. American Journal of Occupational Therapy, (2010) 64(3) 474-483.

CAPÍTULO 13


- LOBO, B.A.; MAIA, G.D.; ENGELHANDT, E.; PEREIRA, G.C. Embriologia Humana. Rio de Janeiro, 1973.

- CAMPBELL, B.A.; GWENDOLYN W.; MC BRIDE, T. Origins of orienting and defensive responses: an evolutionary perspective. In: LANG, P.J.; SIMONS, R.F.; BALABAN, M.; editors. Attention and orienting. Mahwah: Lawrence Erlbaum Associates Inc; 1997.

290

CAPÍTULO 14DISTÚRBIOS DO SONO - TERAPIA OCUPACIONAL E ASPECTOS MULTIPROFISSIONAIS.

Fernanda Cristina Ferreira de CamargoVanessa Raquel Pires Ferracini

Evelin Cristina Cadrieskt Ribeiro Mello

1 - Introdução.

As inovações tecnológicas geram verdadeiras revoluções em todos os aspectos da vida humana e na área da saúde não poderia ser diferente e muito mais, no caso é uma área especialmente favorecida por lidar diretamente com a longevidade e qualidade de vida, que se tratam hoje em dia de necessidades cada vez mais presentes de forma consciente aos seres humanos.

O uso do equipamento de Cpap (pressão positiva continua nas vias aéreas) Eletrônico teve início em 1982, desenvolvido na Australia pelo Doutor Collin Sulivan.

Desde então, de forma semelhante aos computadores, o Cpap passou por inovações constantes que geraram alterações desde o tamanho e peso, tornando-se cada vez mais são reduzidos, até outras melhorias essenciais como a criação e aprimoramento de softwares, algoritmos e interfaces que acoplam o gerador de fluxo a face do usuário, que desta maneira vem revolucionando seu uso tanto em ambiente hospitalar quanto domiciliar. Dispositivos como cartões de memória passaram a registrar de forma consistente e ampla com o uso do Cpap, permitindo que a intervenção fosse feita com ajuste de parâmetros do equipamento de forma mais assertiva e no momento mais apropriado pelos profissionais de saúde habilitados e treinados a manejar. Hoje em dia o armazenamento já pode ser feito totalmente na nuvem e os ajustes de muitos parâmetros são realizados a distância, otimizando o tempo, custo, favorecendo a todos os envolvidos no processo denominado Adaptação de Cpap, que vem se tornando cada vez mais eficaz, aumentando a adesão ao tratamento com o Cpap para a Apneia do Sono, que é nível 1 em evidência científica.

291

Bem como o monitoramento em especial no tratamento da Apneia do Sono que como se trata de uma doença crônica e evolutiva requer esse acompanhamento que é muito eficiente durante toda a vida a partir do seu diagnóstico via exame do sono, Polissonografia.

Figura 1 - Colin Sullivan, 1982.

O exame do sono, conhecido também como Polissonografia é ainda hoje o diagnóstico mais eficaz de doenças do sono, de acordo com a academia americana de medicina do sono. E ano após ano evolui, sendo cada vez mais preciso na detecção de eventos e alterações, e também mais pratico, pois existem aparelhos portáteis e fáceis de usar e manusear tanto pelo técnico quanto pelo usuário. Assim hoje em dia é possível realizar o exame de Polissonografia no conforto do lar, que é de fato onde o nosso sono acontece ou deveria acontecer. Casos específicos ainda requerem que se passe uma noite no laboratório do sono para realização de exame do sono do tipo I mas no geral os equipamentos de Polissonografia portáteis são bem completos (tipo II), inclusive existem alguns modelos nacionais são excelentes opções de custo beneficio.

CAPÍTULO 14


Figura 2 - Exemplo do exame com equipamento portátil.

A SAOS que significa Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono, muito conhecida por Apneia do Sono, se trata de uma condição importante por causa de sua morbidade e mortalidade. Como acomete preferencialmente indivíduos obesos, é fundamental que todo profissional da saúde, bem como o endocrinologista tenha conhecimento da fisiopatologia, sintomas e tratamento da SAOS.

No Brasil, a SAOS afeta 30% da população chegando a 40% nos grandes centros (3). Além da grande prevalência, a elevada morbidade observada faz com que a SAOS seja considerada um problema crescente de saúde pública (16).

Aparentemente essa correlação entre SAOS e Obesidade tem origem desde a infância. Estudos recentes comprovam: crianças que dormem mal tendem a se alimentar de forma errada e a comer além do necessário, um hábito que contribui para o excesso de peso, que, por sua vez, é fator de risco para o sono pouco reparador. Um dos motivos é que crianças e adolescentes obesos tendem a roncar e sofrer de síndrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS), as interrupções breves e repetidas da respiração ao dormir, problema que, além de cansaço, irritação e sonolência, prejudica o desenvolvimento e o aprendizado, e deixa o organismo vulnerável a doenças cardiovasculares, como hipertensão.

A prevalência de ronco é elevada e, dependendo da forma como ele é definido, varia entre 1,5% e 15%.

A adenoamigdalectomia é o principal tratamento para a SAOS em crianças. O uso da pressão positiva nas vias aéreas (CPAP ou Bilevel) é

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outra opção de uso crescente na população pediátrica. Diagnóstico da SAOSExiste uma série de questionários padronizados e validados disponíveis

na literatura para o diagnóstico qualitativo de SAOS. Contudo, o diagnóstico de confirmação é feito pela polissonografia. A polissonografia é o exame indicado e indispensável para o diagnóstico quantitativo com índices que documentam o grau de gravidade da SAOS. Durante o polissonograma, o paciente é monitorizado com registro do eletroencefalograma, eletromiograma do queixo e das pernas, eletrooculograma (olhos), eletrocardiograma, fluxo de ar nasal e bucal, esforço respiratório e saturação de oxigênio. O exame é realizado durante uma noite inteira, durando de 6 a 8 horas seguidas e todas as variáveis descritas acima são monitorizadas simultânea e continuamente. Apneias/hipopneias do sono são caracterizadas polissonograficamente como uma cessação da passagem de ar pelas vias aéreas superiores (VAS), com duração de pelo menos 10 segundos e posterior que da Saturação periférica de oxigênio (SpO2) em 3% ou mais. Existem 4 tipos de pausas respiratórias:

- apneia central: há ausência de esforço respiratório e de fluxo de ar;- apneia obstrutiva: persiste o esforço respiratório na ausência de

passagem de ar pelas VAS; - apneia mista: a pausa inicia como central e evolui para obstrutiva; - hipopneias do sono são representadas por redução de pelo menos 50%

na amplitude do fluxo aéreo com dessaturação de oxigênio de no mínimo 4%.

Determinação do nível de gravidade da SAOSA classificação do nível de gravidade da SAOS deve ser feito

baseado nos índices polissonográficos, na intensidade dos sintomas, impacto nas funções cognitivas, sociais e profissionais em função do sexo, idade e profissão e a presença de risco cardiovascular.

SAOS leve:Associado a sonolência excessiva leve, dessaturação da

oxihemoglobina discreta e baixo índice de apneia-hipopneia entre 5 e 15 eventos por hora.

SAOS moderada:Associado a sonolência excessiva moderada, dessaturação da

oxihemoglobina moderada, moderado índice de apneia-hipopneia (entre 15 e 30 eventos/hora) e arritmias cardíacas.

SAOS grave:Associado a sonolência excessiva intensa, dessaturação da

CAPÍTULO 14


oxihemoglobina grave, índice de apneia-hipopneia alto (acima de 30 eventos por hora) e arritmias cardíacas graves, e sintomas de insuficiência cardíaca ou insuficiência coronariana.

2 - Revisão de Literatura.

A polissonografia (PSG) ainda é o padrão ouro para a avaliação dos distúrbios respiratórios do sono. Trata-se de um exame complexo, demorado e limitado a alguns centros. Por este motivo, tem-se tentado criar uma maneira de identificar os pacientes com maior probabilidade de ter Síndrome da apneia do Sono (SAOS) antes de encaminhá-los para a PSG, como o questionário de Berlin. Estudos anteriores já utilizaram, para este fim, métodos como oximetria de pulso noturna, curvas de fluxo-volume e ressonância magnética das vias aéreas superiores para avaliar a distribuição de gordura nessa região (8, 10).

O Clinical Practice Review Committee of the American Academy of Sleep Medicine, em 2003, sugeriu uma série de sinais e sintomas que, usados em combinação, poderiam auxiliar na determinação de quais pacientes deveriam ser investigados para SAOS (11).

No entanto, nem todos os pacientes com SAOS vão ser detectados por esses questionários, e a confiança nesses instrumentos ainda não foi totalmente estabelecida, ficando assim o paciente passível de um subdiagnóstico que trará consequências muitas vezes desastrosas para sua saúde física e mental e muitas vezes irreversíveis (12).

A síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) é definida pela ocorrência de episódios de apneias e/ou hipopneias obstrutivas recorrentes durante o sono acompanhadas de sonolência diurna e/ou disfunção cardiovascular (15). A prevalência da Síndrome da Apneia/ Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS) tem aumentado bastante nas últimas décadas, em paralelo à recente epidemia mundial de obesidade (15). Estima-se que, em adultos de países ocidentais, 4% dos homens e 2% das mulheres apresentem SAHOS clinicamente significante (2,3). Mesmo havendo um maior reconhecimento deste problema pelos médicos, em especial após o advento da polissonografia, a maioria dos indivíduos afetados permanecem sem diagnóstico.

Os episódios de apneia ou hipopneia presentes nos indivíduos com SAOS são decorrentes do relaxamento fisiológico da musculatura faríngea durante o sono, com consequente estreitamento ou obstrução completa das vias aéreas superiores (15).

295

Figura - 3 - Vias aéreas.

A fisiopatologia da SAHOS está intimamente relacionada à obesidade, de forma que 60% a 90% dos indivíduos com SAHOS têm índice de massa corpórea (IMC) > 29 kg/m2, além de haver relação direta entre a SAHOS e as classes de obesidade (4, 6).

Considerações anatômicas e funcionais das vias aéreas superiores, do sistema nervoso central e dos níveis séricos de leptina, interagem para o desenvolvimento da SAHOS em obesos (2). Adultos obesos com SAHOS submetidos a procedimentos cirúrgicos maiores podem apresentar diversas complicações no manejo das vias aéreas no período pré e pós operatório (3).

O diagnóstico desse distúrbio do sono requer atenção, visto seu impacto em um espectro de distúrbios neurocognitivos agudos e crônicos e alterações cardiovasculares, incluindo arritmias, hipertensão arterial sistêmica e pulmonar (3). Estudo recente demonstrou, ainda, que a SAHOS aumenta significativamente o risco de acidente vascular cerebral e mortalidade por qualquer causa, independentemente de outros fatores de risco, como hipertensão (4).

Essa comorbidade (SAHOS), muito comum em pacientes submetidos à cirurgias apresenta um manejo extremamente complexo no pré e pós-operatório (5). Esses pacientes são, em geral, mais difíceis de serem entubados e têm maior risco de obstrução das vias aéreas após extubação (2).

Os agentes anestésicos e analgésicos utilizados podem aumentar a severidade dos sintomas de SAHOS por diminuir a atividade dos músculos dilatadores da faringe, enquanto os opióides podem deprimir o centro respiratório e piorar a saturação de oxigênio (6). A hipotonia muscular que ocorre no período do sono REM aumenta o risco de complicações respiratórias durante o período pós-operatório inicial (7).

O tratamento de escolha para a SAHOS moderada e grave é a aplicação noturna de pressão positiva continua nas vias aéreas (CPAP) através do uso de máscara nasal (1).

CAPÍTULO 14


O CPAP nasal virtualmente elimina os eventos respiratórios assim que uma pressão adequada é estabelecida. O fluxo contínuo de ar nas vias aéreas superiores pode ocasionar desconforto, muitas vezes associado a queixas nasofaríngeas, em particular ressecamento nasal, que pode ser aliviado usando um sistema de umidificação (16).

Este tratamento deve ser iniciado antes da cirurgia para minimizar complicações hemodinâmicas da SAHOS e adaptar o paciente com a ventilação não-invasiva. No entanto, o nível de CPAP necessário é muito variável e deve ser individualizado, tornando-se fundamental a confirmaçăo e graduaçăo desse diagnóstico a fim de iniciar uma terapêutica adequada, por isso, torna-se indispensável a indicaçăo de polissonografia principalmente em pacientes que preenchem vários destes níveis de indicaçăo, tornando assim o procedimento e reabilitaçăo mais seguro e eficiente para os pacientes (7).

Figura 4 - Exemplo de processo de Adaptação de Cpap.

As doenças do sono se tratam de um problema de saúde pública pois acometem mais de 60% da população, pesquisas recentes demonstram que nem 10% dessa população esta diagnosticada e portanto se fazem necessários mais centros de referência para o devido diagnóstico dos distúrbios do sono, bem como encaminhamento para tratamento e pesquisa científica. Em São Paulo, a cidade mais populosa da América Latina, existem apenas dois locais que oferecem o serviço público de diagnóstico em distúrbios dos sono. Assim o objetivo desse projeto é promover o diagnóstico de alta qualidade para toda a população, estudar essa população brasileira e produzir ciência para melhorar a saúde do

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sono que impacta diretamente na qualidade de vida. Tudo isso através de equipamentos de última geração, uma equipe altamente especializada e treinada, vinculada a Universidade Nove de Julho que já possui um Laboratório de Sono e convenio com o Sistema Único de Saúde (SUS).

Passamos um terço de nossas vidas dormindo, assim todo e qualquer diagnóstico médico para ser preciso e completo, deve considerar o estudo do sono. Durante o sono normal sintetizamos hormônios essenciais para nossa saúde física e mental, ocorre a repolarização celular e todo o processo para um dia a dia saudável. Durante o exame de polissonografia do sono (gold standard) o paciente dorme com eletrodos fixados no corpo que permitem o registro simultâneo de variáveis eletrofisiológicas, como a atividade elétrica cerebral (eletro-encefalograma), movimento dos olhos (eletro-oculograma), atividade dos músculos (eletromiograma), frequência cardíaca, fluxo e esforço respiratório, oxigenação do sangue (oximetria), ronco e posição corpórea.

O estado de sono é caracterizado por um padrão de ondas cerebrais típico, essencialmente diferente do padrão do estado de vigília, bem como do verificado nos demais estados de consciência. Dormir, nesta acepção, significa passar do estado de vigília para o estado de sono.

No ser humano, o ciclo de sono era formado por cinco estágios, mas atualmente são quatro, pois os estágios N3 e N4 fundiram-se em N3, e duram cerca de noventa minutos (podendo chegar a 120 minutos). Esse ciclo se repete durante quatro ou cinco vezes durante a noite de sono. Do que se tem registro na literatura especializada, o período mais longo que uma pessoa já conseguiu ficar sem dormir foi de onze dias.

Os fins e os mecanismos do sono ainda não são inteiramente claros para a ciência, sendo necessário a intensa investigação científica.

As noites mal dormidas são um importante fator no desencadeamento de doenças cardiovasculares como hipertensão arterial, hipertensão refratária (que não responde a medicação), infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral (AVC), morte súbita e outros distúrbios como a perda de memória, obesidade, diminuição de anticorpos, cansaço, dificuldade de raciocí¬nio, ansiedade, envelhecimento precoce, diabetes, alterações de humor, entre outros que podem levar a morte.

Dormir bem é de suma importância para permitir a execução das tarefas diárias, e melhora no de desempenho ocupacional. De acordo com o Occupational Therapy Practice Framework (23), dormir é uma ocupação, bem como o trabalho, lazer, o brincar e a própria participação social. Dentro dessa perspectiva um dos profissionais importantes para

CAPÍTULO 14


compor a equipe que irá tratar de pessoas com possíveis problemas relacionados ao sono é o terapeuta ocupacional. Isso se dá a partir de uma avaliação de como o paciente refere o problema, e quais são os fatores que tem contribuído ou não para uma noite de sono com qualidade.

Nesse processo, os valores e vínculos sociais, interesses pessoais, gerenciamento das atividades cotidianas, questões relacionadas a subjetividade humana, entre outros, são críticos, e devem ser considerados.

O sono está ligado a recuperação essencial do bom funcionamento de todos os órgãos do corpo humano, por isso traz vários benefícios ao nosso corpo.

Um exemplo disso está no fato de que quando temos uma boa relação com a nossa cama e travesseiro, o corpo não acumula cortisol, hormônio liberado em situações de estresse e irritação. Em contrapartida, produz o hormônio do crescimento em maior quantidade.

O ato de dormir teve origem com a humanidade e praticamente todos os seres vivos dormem ou ao menos repousam. A evolução do sono é preocupante pois com avanço das tecnologias desenvolvidas chamadas como facilitadores da vida acabam por complicar o sono. Somando-se ao ritmo de vida moderno, o tempo de sono esta sendo sacrificado e muitas vezes reduzido ao extremo de forma a prejudicar funções vitais do organismo, o que acarreta em sobrecarga ao sistema cardiovascular, obesidade de difícil controle e aumento da ansiedade e estresse.

Além da redução drástica do tempo de sono, existe um aumento dos distúrbios do sono, dos mais variados como a Apneia do sono, insônias, sonambulismo, sí¬ndrome das pernas inquietas, terror noturno entre outros. E muitas vezes essas doenças estão correlacionadas e acontecem concomitantemente.

3 - Terapia Cognitivo Comportamental para Sono.

Em paralelo a evolução tecnológica como as melhorias do Cpap no monitoramento da terapia respiratória trazendo maior controle e segurança, e com a mesma importância de ser fundamental ao sucesso do tratamento para as doenças do sono, temos Terapia Cognitivo Comportamental.

A Terapia Cognitiva Comportamental denominado TCC é muito usada no tratamento dos distúrbios de sono, principalmente na insônia crônica, associada ou não a outras comorbidades. A TCC tem como objetivo promover transformações no pensamento e até mesmo nas crenças de quem realiza a terapia, visando mudanças emocionais e

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comportamentais deslinda duração ou permanentes.O significado da insônia se dá pela percepção quantitativa ou

qualitativa da falta de sono. Em 1977, Richard Bootzin foi o primeiro terapeuta a descrever técnicas da terapia cognitiva comportamental para o tratamento dos insones. Embasada desde então em enfraquecer hábitos e crenças incorretas que prejudicavam o sono e levavam o indivíduo a permanecer no estado acordado, através da criação de novos hábitos e um entendimento sobre o dormir e o adormecer rápido. A pessoa insone apresenta sensação constante de que os pensamentos não desligam, como se estivesse constantemente ameaçada por algo, necessitando assim estar vigilante e acordado na expectativa de se proteger.

Vários autores formularam e compararam técnicas (concomitante ou não ao uso de medicamentos), formas de aplicação da TCC (individual ou em grupo), maneiras de ser apresentada (seja online via internet, ou livros, e presencial), qual a duração do tratamento (baseado em número de sessões), bem como o tipo de profissional mais adequado para conduzir as sessões (se psicólogo, enfermeiro ou assistente social).

Foi observado que todas essas técnicas foram efetivas na proposta final de aumentar o tempo de sono do paciente e inclusive na disseminação do tratamento para os que não buscam ajuda por falta de conhecimento e também para os que não têm condições de buscá-lo, por falta de recursos, ou mesmo pela distância dos centros de atendimento.

As técnicas utilizadas com maior frequência e que se mostraram mais efetivas para diminuir os sintomas qualitativos e quantitativos da insônia, foram: controle de estímulos, intenção paradoxal, restrição do sono, higiene do sono e relaxamento.

Para tanto, todas “lições de casa” e os horários que adormeceu devem ser anotados numa espécie de diário do sono, sempre na manhã seguinte: o horário em que foi para a cama, que horas dormiu, quantas vezes e por quanto tempo ficou acordado no quarto, se saiu dele e o que foi fazer (ir ao banheiro, comer, fumar, mexer no computador, ver televisão entre outra hipóteses), quando acordou, que horas se levantou e se houveram cochilos durante o dia. É preciso registrar também os pensamentos que passaram pela mente durante o período que ficou acordado e todas as rotinas e rituais para ir para cama. Com o Diário de Sono é possível a visualização do que está acontecendo na noite, e assim proporcionar a possibilidade de modificar os comportamentos inadequados.

Por meio desse instrumento valiosíssimo o terapeuta tem informações relacionadas a quanto tempo o paciente dormiu efetividade ou ficou

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acordado durante a noite, qual a eficiência do sono (percebida pela proporção entre a quantidade total de sono da noite dividida pelo tempo em que ficou na cama), como é o período de latência (quanto tempo demorou a adormecer depois de deitar), se há regularidade nos horários de dormir e acordar durante a semana e finais de semana, se ocorrem cochilos durante o dia e com quais atividades e pensamentos se deparou à noite.

Na década de 80, surgiram os primeiros protocolos da TCC para insônia, combinando um módulo cognitivo para o sono e um comportamental para mudanças de hábitos. Combinadas, essas técnicas se mostraram mais eficientes e duradouras que as demais. Assim, quando utilizadas conforme a necessidade do paciente, podem ser suficientes para o indivíduo ter de novo controle sobre seu sono.

4 - Higiene do Sono.

O termo ‘Higiene do Sono’ foi criado pelo pesquisador norte-americano Peter Hauri, em 1977, para auxiliar no tratamento de insônia sem precisar usar medicamentos convencionais. Tratam-se de hábitos e medidas simples que podem ter um impacto significativo na qualidade e quantidade de sono, e que muitas vezes é suficiente para resolver casos mais simples de insônia.

Outro item à se considerar é o eletromagnetismo que afeta o sono devido à equipamentos eletrônicos ligados na tomada e próximo ao corpo durante a noite. A glândula pineal para liberar um dos maiores hormônios do nosso corpo, precisa ter o mínimo possível de eletromagnetismo ao seu redor.

Com o objetivo a melhoria da qualidade do sono alguns métodos trazidos pela higiene do sono podem acrescentar resultados positivos, como seguem:

a. Fortalecimento do ritmo circadiano:Manter um horário regular de sono-vigília, levantar diariamente no

mesmo horário e deitar de preferência antes das 23:00; evitar cochilos durante o dia; realizar uma quantidade diária de exercícios (exceto 3 horas antes de dormir).

b. Evitar a ativação endógena do Sistema nervoso simpático:Principais ativadores são fome, medo, dor, preocupação, fazer força

para dormir e ansiedade de desempenho no sono; Não tentar adormecer,

301

deixar o sono vir naturalmente; comer um lanche leve algumas horas antes de dormir; tomar um banho morno de 10 minutos antes.

c. Evitar a ativação exógena do Sistema nervoso simpático:Principais ativadores são cafeína, nicotina, exercícios, calor, sons

estranhos, barulho, luminosidade, eletroeletrônicos; isolar o quarto de ruídos, luminosidade e eletromagnetismo; certificar-se de que o quarto não está excessivamente quente; não fazer refeições pesadas perto da hora de dormir, evitar alimentos psicoestimulantes (canela, gengibre, cafeína, álcool); parar de fumar ou evitar o fumo perto da hora de dormir.

d. Evitar o desenvolvimento de dependência:Evitar o uso contínuo de pílulas como auxílio para dormir: se após

todas as tentativas acima o sono ainda não vier, procure um médico especialista que possa vir a prescrever melatonina (de preferência ortomolecular), jamais se auto-medique. Apenas o médico que pratica estratégia ortomolecular ou modulador hormonal saberá a dose adequada de melatonina para o seu caso. Outra opção é o uso de alguns fitoterápicos, acupuntura e homeopatia. Evitar o uso contínuo de álcool como auxiliar para dormir.

e. Orientações nutricionais pró-melatonina:Consumir principalmente no café da manhã, alimentos ricos em

L-TRIPTOFANO, o precursor da serotonina (substância responsável pela promoção da sensação de bem-estar), que é quem dará origem à melatonina: leite e iogurte desnatado, queijo branco (caso não tenha intolerância à lactose ou alergia à proteína do leite de vaca), nozes, banana, arroz integral, batata, feijão, lentilha, castanhas, abacate. Nesse contexto, deve-se evitar: Açúcar branco, refrigerantes, café.

Prevenção é o que norteia a medicina atualmente. Observa-se que a partir de 35 anos, o sono vai se tornando frágil e passa a exigir mais cuidados.

A higiene do sono serve para se obter o máximo benefício das horas de sono, funciona para a maioria para todos, exceto para os extremos de idade e comorbidades associadas.

A falta de higiene do sono é incompatível com a manutenção de sono de boa qualidade e alerta completo diurno, e gera queixa tanto de insônia como de sonolência diurna excessiva.

CAPÍTULO 14


4.1 - Alguns itens na orientação da higiene do sono:- Evitar horários variáveis de deitar e levantar, ou seja, estabelecer

uma rotina e fixar um horário para ir pra cama e dormir;- Eliminar períodos frequentes e longos na cama;- Evitar ao máximo o consumo de produtos contendo álcool, tabaco

ou cafeína, especialmente no período logo antes de deitar;- Evitar realizar atividade física próximo ao horário de deitar

para dormir;- Tentar não se envolver em atividades excitantes ou

emocionalmente perturbadoras muito próximo da hora de deitar;- Parar de usar da cama para atividades como assistir televisão, ler,

estudar, comer;- Utilizar cama confortável, com colchão e cobertas adequadas;- Reduzir ao máximo a luminosidade, ajustar a temperatura

evitando o ambiente abafado ou gelado;- Evitar desempenhar atividades que exijam alto nível de

concentração imediatamente antes de deitar;- Liberar a mente de forma a bloquear que ocorram na cama

atividades mentais como pensar, planejar, relembrar;Estudos em Laboratórios do Sono permitiram separar os fatos com

base científica das opiniões que eram simples mitos.Hoje está evidente que o sono não se trata de um desligamento do

cérebro para seu descanso, muito pelo contrário, o sono é um estado ativo, cíclico, complexo e mutável com profundas repercussões sobre o funcionamento do corpo e da mente na vigília do dia seguinte. O sono é como o exercício físico e outros estados da vida, exige uma preparação, ambiente adequado e a mente livre de preocupações.

5 - Principais doenças do sono (que podem ser beneficiadas pela TCC).

∙ Distúrbio Comportamental do Sono REM.Este distúrbio do sono merece cuidadosa investigação. Geralmente

o companheiro (a) ou o próprio paciente refere que, durante o sono apresenta movimentos, às vezes abruptos e violentos, associados a sonhos angustiantes em que se defende de um ataque, ou agride alguém, ou foge de algo, entre outras circunstâncias.

Acontece durante o período de sonho que é até lembrado, o sono REM, e o paciente lembra-se do que acontecia, pode cair da cama,

303

levantar-se e dirigir-se para algum outro lugar, desferir socos no ar, em objetos ou em seu parceiro de cama.

Existe associação com doenças neurológicas e também algumas medicações e uso de bebida alcoólica.

∙ Bruxismo. O Bruxismo é um dos Distúrbios de Movimento do Sono,

caracterizado pelo ranger ou apertar dos dentes. Os principais sinais e sintomas incluem o ruído característico de ranger dos dentes, desgaste dentário, dor muscular, cefaléia matinal, sono de má qualidade e sonolência diurna. O diagnóstico é feito por meio da história do paciente e através da Polissonografia, que possibilita o registro da presença dos movimentos.

O tratamento envolve o uso de placas intra-orais elaboradas pelos dentistas, medicamentos, controle de ansiedade e aplicação de toxina botulínica. Quando os dentes estão desgastados, é muito recomendada a reabilitação oral funcional e estética.

∙ Distúrbios de Movimento do Sono.Os distúrbios do movimento do sono podem se dar por abalos muito

simples até movimentos muito complexos.As causas são diversas, desde fenômenos fisiológicos a epilepsia

e doenças degenerativas do sistema nervoso. Um movimento simples muito prevalente no sono é o Movimento Periódico das Pernas, mais conhecido pela sigla inglesa PLMS. Podem acontecer, em especial nas crianças, movimentos de cabeça, abalos isolados, movimentos mastigatórios, bruxismo, sobressalto.

Para o diagnóstico, muitas vezes será necessário a realização de Polissonografia com mais eletrodos na cabeça, com o intuito de afastar uma causa epiléptica.

∙ Atraso de Fase do Sono.O atraso de fase de sono é muito prevalente e conhecido,

entretanto é comum que tanto as pessoas quanto os próprios médicos confundam essa alteração com a insônia.

Quem tem atraso de fase do sono prefere dormir tarde e acordar tarde. Durante a noite a pessoa tem muita energia e não consegue dormir. Isso só se torna um problema quando a pessoa precisa levantar-se cedo para o trabalho. Nesse caso, dormirá pouco e ainda não

CAPÍTULO 14


funcionará bem pela manhã. Por dormir pouco, acumulará um déficit de sono ao longo do tempo, que não poderá ser compensado nem mesmo aos finais de semana. Então começam os problemas de maior sonolência durante o dia, paralelo a queixa de não se conseguir dormir mais cedo. Geralmente acabam usando medicação desnecessariamente.

∙ Pesadelos.Pesadelos são manifestações comuns durante o sono, descritos

por sonhos de conteúdo ruim, desagradável e que por fim na maioria das vezes, acabam despertando o paciente. Existem relatos frequentes de que o paciente durma e novamente volte ao mesmo sonho, ou algo semelhante, também desagradável. Observa-se correlação com depressão, ansiedade, problemas emocionais, vivências familiares estressantes, stress após um trauma psicológico, e a tendência a ter muito mais pesadelos. O tratamento pode ser realizado com medicamento ou psicoterapia.

∙ Terror Noturno.O Terror Noturno acontece em crianças, e muito raramente

em adultos, e se caracteriza por comportamento que impressiona os familiares que a rodeiam. A criança subitamente começa a gritar, demostrando-se apavorada, com fácies de medo e muita agitação. No dia seguinte não se lembra de nada do que aconteceu durante a noite.

∙ Sonambulismo.O Sonambulismo é muito comum em crianças, comum em adultos,

e amplamente conhecido por todos.Durante a manifestação de sonambulismo, o cérebro apresenta

atividade motora e percebe o meio ambiente, mas é incapaz de registrar as vivèncias na memória, portanto o acometido não se recorda do que houve e nem de atividade realizou durante o sono. Assim, se for muito frequente e por um período prolongado, faz-se necessário tratamento.

O sonambulismo acaba sendo confundido com outras doenças do sono e também com epilepsia, e em alguns casos é benéfico se realizar a Polissonografia para estudo do sono, com o objetivo de esclarecer o problema.

∙ Distúrbios do Sono Infantil.Os distúrbios de sono são muito frequentes em crianças. Os mais

comuns são os pesadelos, sonambulismo, sonilóquio (falar dormindo), terror noturno, síndrome das pernas inquietas/doença de Willis-Ekbom,

305

apneia do sono e insônia comportamental da criança.A apneia obstrutiva do sono da infância é frequente e pode gerar

prejuízos a qualidade de vida da criança, interferindo de forma negativa no aprendizado e comportamento, principalmente controle de impulsos.

A insônia na criança pouco está relacionada a problemas de natureza neurológica, mas a problemas atribuídos à dinâmica familiar, limites e regras adequadas de convívio entre adultos e crianças. O tratamento da insônia da criança geralmente é bem sucedido e envolve orientação aos pais e requer atenção multidisciplinar.

∙ Narcolepsia.A Narcolepsia, “doença do Mr. Bean” (personagem conhecido da

televisão e cinema) é uma doença neurológica um tanto rara que se caracteriza por sonolência excessiva diurna; cataplexia (perda de força nos membros, provocada por riso, susto ou stress, podendo até ocorrer queda), a qual não é verificada em todos os pacientes; alucinações no início ou final da noite de sono; paralisia do sono (você está acordado, mas não consegue se mover, algo muito angustiante) e fragmentação do sono, com um sono muito interrompido durante a noite.

A pessoa com narcolepsia possui alterações no hipotálamo, podendo haver redução de substâncias importantes para que uma pessoa fique acordada, como é o caso da hipocretina/orexina. A doença apesar de crônica, pode ser tratada com sucesso, gerando enorme melhora na qualidade de vida.

∙ Sonolência diurna excessiva.A Sonolência Excessiva Diurna é um grave problema de saúde,

pois esta associada a acidentes no trabalho e automobilísticos, sendo particularmente preocupante em motoristas profissionais.

Possui diversas causas, desde a redução voluntária do tempo de sono, uso de medicamentos, atraso de fase do sono, narcolepsia e outras doenças neurológicas, bem como a apneia obstrutiva do sono.

A sonolência causada pela Apneia obstrutiva do Sono é completamente tratável, portanto trata-se de um importante diagnóstico a se esclarecido em quem apresenta essa queixa. Realizar uma polissonografia facilita muito o diagnóstico. Outra causa de sonolência diurna é a depressão.

∙ Ronco.O Ronco é uma vibração localizada na garganta com a passagem

CAPÍTULO 14


do ar em uma região muito estreita. Esse estreitamento na garganta (faringe), pode ser devido a maior flacidez dos músculos dessa região, obesidade (por acúmulo de gordura no pescoço e ao redor da faringe), alterações da maxila e mandíbula, além de outras alterações, como por exemplo, as doenças neurológicas.

Dependendo, o ronco pode ser muito intenso, rude e contínuo durante a noite. Às vezes parece parar de roncar (e respirar), voltando a respirar com um ronco ainda mais alto, o chamado ronco ressuscitador, muitos referem como quem estivesse engasgado. É um tipo de ronco muito presente na Apneia Obstrutiva do Sono. O ronco pode afetar as artérias do pescoço que rumam em direção ao cérebro (artérias carótidas), já que vibração dessas artérias pode gerar disfunções em sua parte interna, que está em contato com o sangue.

∙ Insônia.Talvez a doença que demonstre mais facilmente, os benefícios

da terapia cognitivo comportamental. A insônia caracteriza-se pela dificuldade em iniciar e ou manter o sono, e acarreta em consequências adversas durante o dia, como fadiga, redução do desempenho físico e intelectual e alteração de humor. A incidência é de cerca de 10% a 15% da população com insônia crônica.

Quem sofre com a insônia apresenta modificações do funcionamento cerebral, basicamente em que durante a noite a frequência da atividade elétrica do cérebro é mais rápida, já durante o dia, aparecem ondas mais lentas. A insônia psicofisiológica é a principal causa de insônia, apresentada em quase todos os pacientes, mesmo que em menor grau. No quadro típico de insônia, a pessoa se deita mas não consegue adormecer e dormir, ou acorda no meio da noite e não consegue retornar a adormecer e a dormir. Fica pensando a noite toda, faz esforço para dormir, e se irrita ficando preocupado com o seu desempenho no dia seguinte, e assim muitas vezes surgem vivências emocionais de desespero e raiva.

O diagnóstico da insônia é clínico e o tratamento pode ser medicamentoso e/ou através da TCC para a insônia.

∙ Apneia.Apneia do sono é um problema clínico-neurológico que se

caracteriza pela redução ou completa interrupção da respiração durante o sono. A causa mais comum de apneia é a obstrução da via aérea durante o sono, sendo chamada de Apneia Obstrutiva do Sono. A apneia

307

também pode ocorrer quando o cérebro para de controlar os músculos que promovem a respiração, ao que chamamos Apneia Central do Sono, decorrente de uma atividade anormal do Sistema Nervoso Central.

A apneia afeta tanto adultos quanto crianças, provocando diversas consequências à saúde. No adulto, está associada a problemas como Infarto do Miocárdio, AVE (acidente vascular encefálico, também conhecido como derrame), doenças arteriais, sonolência, acidentes de trânsito e no trabalho, dificuldade de concentração e de memória, e vários outros problemas, incluindo dificuldade de tratamento da hipertensão arterial, diabetes mellitus e depressão. Na criança, pode acarretar em dificuldade de aprendizado, agitação, dificuldade de controle de impulsos (problemas comportamentais), alterações na morfologia e funções da boca que no futuro provavelmente propiciarão a ocorrência de Apneia Obstrutiva do Adulto.

∙ Doença de Willis-Ekbom ou Síndrome das Pernas Inquietas. A Doença de Willis-Ekbom/Síndrome das Pernas Inquietas é super

frequente, apesar de pouco conhecida entre os portadores e os próprios profissionais de saúde. Confundem muitas vezes, de que se tratam de movimentos realizados com as pernas quando as pessoas estão ansiosas, esperando algo, com pressa ou mesmo com sono. A Doença de Willis-Ekbom/Síndrome das Pernas Inquietas prejudica muito a qualidade de vida, se manifesta justamente no momento em que se vai descansar, repousar ou deitar para dormir, pois justamente nestes momentos aparecem os sintomas e o indivíduo sente uma inquietude, uma sensação estranha nas pernas, obrigando-o a movê-las, massageá-las ou mesmo andar.

As sensações referidas são de formigamento, choque, coceira nos ossos, dor (mais rara), friagem. Elas melhoram ou mesmo desaparecem enquanto se move, porem retorna logo após ter voltado ao estado de repouso. Quando finalmente se consegue dormir, em quase 80% dos casos ocorrem movimentos involuntários nas pernas, que podem ser sutis ou muito amplos, prejudicando o sono inclusive do parceiro de cama.


Os primeiros estudos sobre os distúrbios do sono surgiram em meados de 1939, quando Nathaniel Kleithman publicou seu trabalho sobre sono e vigília, apesar disso somente trinta anos depois com a criação do primeiro Centro de Estudos da Universidade de Stanford começam a surgir

CAPÍTULO 14


trabalhos que irão associar problemas com a qualidade de sono.E quando tratamos de uma ocupação essencial, que é o ato de

dormir, para o desempenho ocupacional, inúmeros são os profissionais (médicos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psicólogos, assistentes sociais, dentistas) que atuarão de forma interdisciplinar com abordagens específicas sobre o problema ou distúrbio de sono a ser abordado.

Dentro das perspectivas de diagnóstico e tratamento, inúmeros são os recursos a serem utilizados sendo citados nesse capítulo, exames importantes como a polissonografia, para detectar principalmente o comportamento da pessoa ao dormir, sendo também imprescindível na indicação de alguns dispositivos tecnológicos como o Cpap que trouxe inúmeros benefícios a pessoa com diagnóstico de SAOS, colaborando efetivamente na recuperação da qualidade de sono perdida devido ao quadro excessivo de apneias.

Para além de questões como diagnóstico, foram abordados também os avanços conquistados pela TCC na eficácia do tratamento de distúrbios de sono. Atualmente é possível encontrar na literatura várias pesquisas associando o tratamento medicamentoso à abordagem da terapia comportamental cognitiva.

Ações muitas vezes simples, mas que vem se mostrando efetivas podem alterar toda a forma como uma pessoa pode enfrentar um distúrbio do sono, por isso é importante que o profissional de saúde esteja atento à questões como a organização do cotidiano.

Nesse aspecto, orientações e recomendações trazidas pela higiene do sono são essenciais. Orientar o paciente, para que ele possa aos poucos identificar quais são os fatores que contribuem para a má qualidade de sono, como atitudes e comportamento, a própria adoção de estilos de vida que não são saudáveis, a forma como ele organiza as atividades relacionadas com o trabalho são importantes e compõem uma parte importante do tratamento.

As tecnologias de informação e comunicação viabilizaram a instantaneidade das conversas, encontros e concomitante a isso, os limites tornaram-se vulneráveis, instáveis pois é possível ver, ler, e consumir informações a todo o momento.

Ainda nessa perspectiva como ficaram as relações de trabalho? O que se tem feito para organizar as atividades do cotidiano de maneira que tragam prejuízos ao bem-estar, físico, emocional?

São questões como essas que os profissionais de saúde, que irão destinar ações às pessoas com distúrbios do sono, devem se fazer no

309

momento da abordagem inicial ao paciente, sendo possível justificar por meio artigos na literatura que vão justamente abordando a influência de alterações nas rotinas, papéis, e hábitos diários que produzem impactos positivos na qualidade do sono noturno.

Abordar problemas relacionados a má qualidade o sono e os prejuízos trazidos a saúde estão diretamente ligados a uma reflexão sobre papéis sociais desempenhados por cada um. Sendo essencial entender quando indivíduo que traz uma queixa, a importância que ela mesma dá para o seu sono e como ela organiza essa ocupação dentre as inúmeras atividades do seu cotidiano.


1 - STROHL, K.P.; REDLINE, S. Recognition of obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:279-86.

2 - GAMI, A.S.; CAPLES, S.M.; SOMERS, V.K. Obesity and obstructive sleep apnea. Endocrinol Metab Clin North Am 2003;32:869-94.

3 - BENUMOF, J.L. Obstructive sleep apnea in the adult obese patient: implications for airway management. J Clin Anesth 2001;13:144-56.

4 - YAGGI, H.K.; CONCATO, J.; KERNAN, W.N.; LICHTMAN, J.H.; BRASS, L.M.; MOHSENIN, V. Obstructive sleep apnea as a risk factor for stroke and death. N Engl J Med 2005;353:2034-41.

5 - O’KEEFFE, T.; PATTERSON, E.J. Evidence supporting routine polysomnography before bariatric surgery. Obes Surg 2004;14:23-6.

6 - DEUTZER, J. Potential complications of obstructive sleep apnea in patients undergoing gastric bypass surgery. Crit Care Nurs 2005;28:293-9.

7 - CARTAGENA, R. Preoperative evaluation of patients with obesity and obstructive sleep apnea. Anesthesiol Clin North Am 2005;23:463-78.

8 - CHESSON, A.L.; FERBER, R.A.; FRY, J..M.; GRIGG-DAMBERGER,

CAPÍTULO 14


M.; HARTSE, K.M.; HURWITZ, T.D. et al. Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures. Sleep 1997;20:406-22.

9 - BELL, R.L.; ROSENBAUM, S.H. Postoperative considerations for patients with obesity and sleep apnea. Anesthesiol Clin North Am 2005;23:493-500.

10 - RAUSCHER, H.; POPP, W.; ZWICK, H. Model for investigating snor- ers with suspected sleep apnoea. Thorax 1993;48:275-9.

11 - SHELTON, K.E.; WOODSON, H.; GAY, S.; SURATT, P.M. Pharyngeal fat inobstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1993;148:462-6.

12 - MEOLI, A.L.; ROSEN, C.L.; KRISTO, D.; KOHRMAN, M.; GOONERATNE, N.; AGUILLARD , R.N. et al. Upper airway management of the adult patient with obstructive sleep apnea in the perioperative period — avoiding complications. Sleep 2003;26:1060-5.

13 - KUMP, K.; WHALEN, C.; TISHLER, P.V.; BROWNER, I.; FERRETTE, V.; STROHL, K.P. et al. Assessment of the validity and utility of a sleep-symptom questionnaire. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:735-41.

14 - FREY, W.C.; PILCHER, J. Obstructive sleep-related breathing disorders in patients evaluated for bariatric surgery. Obes Surg 2003;13:676-83.

15 - GUILLEMINAULT, C.; VAN DER HOED, J.; MITLER, M.M. Clinical overview of the sleep apnea syndrome. In: GUILLEMINAULT ,C.; DEMENT, W.C.; EDS. Sleep Apnea Syndrome New Your: Are Less, 1978; 1–12.

16 - YOUNG, T.; PEPPARD, P.E.; GOTTLIEB, D.J. Epidemiology of Obstructive Sleep Apneia. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165 : 1217-39.

17 - KALAN, A.; KENYON, G.S.; SEEMUNGAL, T.A.R.; WEDZICHA, J.A. Adverse Effects Of Nasal Continuous Positive Airway Pressure Therapy In Sleep Apnea Syndrome. J Laryngol Otol 1999;113 :888–92

311

18 - DRAGER, L.F.; LADEIRA, R.T.; BRANDÃO-NETO, R.A.; LORENZI-FILHO, G.; BENSEÑOR, I.M. Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono e sua Relaçao com a Hipertensao Arterial Sistêmica: Evidências Atuais. Arq Bras Cardiol. 2002;78(5):531-6.

19 - MORENO, C.R.; LOUZADA, F.M.; TEIXEIRA, L.R.; BORGES, F.; LORENZI-FILHO, G. Short sleep is associated with obesity among truck drivers. Chronobiol Int. 2006;23(6):1295-303.

20 - Estrutura da prática da Terapia Ocupacional: domínio & processo 3a ed. Rev. Ter Ocup Univ São Paulo 2015; jan.-abr. 2015;26(ed. esp.):1-49.

21 - CLARK, F.; JACKSON, J.; CARLSON, M.; CHOU , C.P.; CHERRY, B.J.; JORDAN-MARSH, M.; AZEN , S.P. Effectiveness of a lifestyle intervention in promoting the well-being of independently living older people: Results of the Well Elderly 2 Randomised Controlled Trial Journal of Epide- miology and Community Health; 2012; 66, 782–790. http://dx. doi.org/10.1136/jech.2009.099754

22 - CLARK et al. Napping and Nighttime Sleep: Findings From an Occupation-Based Intervention 2016; July/August 2016, Volume 70, Number 4

23 - Occupational Therapy Practice Framework: Domain and Process (3rd Edition). American Journal of Occupational Therapy, September 2017, Vol. 68, S1-S48. doi:10.5014/ajot.2014.682006ANEXO 1 - Reabilitação Visual - Relato de Experiência.

CAPÍTULO 14

313

CAPÍTULO 15ASSIMETRIAS CRANIANAS – ABORDAGEM DA FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL.

Carolina Gomes Matarazzo

1 - Introdução.

Apesar de recente em nosso meio as assimetrias cranianas já vem sendo tratadas há quase 40 anos nos Estados Unidos quando em 1979 Sterling Clarren publicou seu primeiro estudo na revista “Journal of Pediatrics” já descrevendo “ tratamento ortótico para plagiocefalia e torcicolo congênito” utilizando-se de elásticos que se fixavam do berço à um capacete no objetivo de alongar o músculo esternocleidomastoideo envolvido e ganhar simetria do crânio ainda maleável do lactente, enquanto o mesmo dormia (1).

No Brasil o primeiro estudo clínico sobre órteses cranianas foi publicado em 2013, e a primeira clínica totalmente voltada à esse tratamento estabeleceu-se em 2011 (2) .

Chamamos de assimetrias cranianas posicionais ou deformacionais todas as deformidades, desproporções ou achatamentos que ultrapassem o grau de normalidade das assimetrias comuns à natureza humana e que sejam causadas pelo apoio excessivo em determinada região da cabeça, seja no período intrauterino ou após o nascimento. Excluem-se desse conceito as assimetrias cranianas causadas pela cranioestenose (fechamento precoce das suturas cranianas), que tem tratamento cirúrgico e não é objetivo desse anexo (3).

Desde que a campanha “Back to sleep” iniciou em 1992 a prevalência das assimetrias aumentou significativamente, porém ainda não existem estudos brasileiros que possibilitem determinar os números de lactentes acometidos (4).

A maioria dessas deformidades de crânio tem resolução espontânea em aproximadamente seis semanas após o nascimento uma vez que a força deformacional é removida. É importante compreender, no entanto, que alguns fatores de risco podem perpetuar o achatamento


do crânio da criança devido à sua extrema maleabilidade, gerando ou mantendo a assimetria (5). Alguns desses fatores são: prematuridade (6), torcicolo muscular congênito (pois devido ao encurtamento muscular o bebê acaba mantendo o apoio da cabeça apenas sobre um lado, uma vez que ele inclina a cabeça para o lado do músculo acometido e roda para o lado oposto) (7), gestações múltiplas (devido à restrição do espaço intrauterino) (8), mudanças paralelas em nosso atual estilo de vida como uso frequente de cadeirinhas, bebês- conforto, carrinhos e balancinhos (que acabam, muitas vezes, fazendo com que o bebê permaneça muito tempo em supino determinando um maior potencial para deformar o crânio já que os bebês acabam passando longos períodos nesses dispositivos) entre outros fatores (9).

As assimetrias posicionais mais comumente encontradas são a plagiocefalia e a braquicefalia. A plagiocefalia é caracterizada pelo achatamento occipital, bossa anterior ipsilateral e abaulamento occipital contralateral apresentando-se como uma “cabeça oblíqua” e podendo muitas vezes ocorrer a assimetria da face (5).

A braquicefalia, por sua vez é conhecida por ter a mesma etiologia, mas refere-se ao achatamento occipital bilateral podendo ter uma apresentação simétrica ou assimétrica. A cabeça é caracterizada por ser anormalmente larga e nos casos mais severos, acompanhada por uma abóboda craniana alta e uma bossa frontal.

Fig. 1: Pacientes apresentando plagiocefalia

à esquerda e braquicefalia simétrica à direita.

315

2 - Avaliação e Procedimentos.

Uma vez diagnosticada a assimetria a abordagem da mesma se dará de acordo com a idade do bebê e o grau de achatamento apresentado. O primeiro passo então é o terapeuta realizar uma análise clínica e medidas que possibilitem a classificação para que um programa de tratamento seja determinado. Para isso diversos instrumentos podem ser utilizados, desde escâneres sofisticados que possibilitam captar o formato do crânio da criança em 3D até medidas simples realizadas com paquímetros (ou craniômetros), que ainda possibilitam o direcionamento adequado do tratamento (10). Além disso, a análise visual é de grande valia, pois ela possibilitará saber as áreas achatadas e abauladas, o grau de comprometimento da face e ainda a presença ou não do desalinhamento de orelhas

Fig. 2: Uso do paquímetro para avaliação da

medida diagonal (CVA- índice de assimetria craniana)

As principais medidas a serem realizadas em tal análise numérica são:- circunferência;- medida ântero-posterior;- medida latero-lateral;- índice cefálico: percentual obtido através da divisão da largura

pelo comprimento cranianos;

CAPÍTULO 15


Fig. 3: representação dos quadrantes da secção transversa

- diferença entre as medidas diagonais ou índice de assimetria do crânio (CVA): é a diferença em mm entre as diagonais obliquas a 30°;

- O índice é calculado usando o comprimento das diagonais (obliqua esquerda e direita) como a diferença percentual de seus comprimentos correspondentes.Esse resultado foi estudado e uma escala de severidade foi desenvolvida por pesquisadores de Atlanta. Tal escala de severidade considera então achados numéricos e caracteristicas qualitativas ajudando também a determinar o tratamento a ser realizado conforme tabela abaixo, traduzida (11).

Grau Apresentação clínica Recomendação CVAI (índice de assimetria da calota craniana)

1 Simetria em limites de normalidade

Não há necessidade de tratamento <3,5

2

- Assimetria mínima em um dos quadran-

tes posterior- Sem alterações

secundárias

Programa dereposicionamento 3,5 - 6,25

QUADRANTE 1 QUADRANTE 2

QUADRANTE 3QUADRANTE 4

DIAGONAL DIAGONAL

317

Grau Apresentação clínica Recomendação CVAI (índice de assimetria da calota craniana)

3

- Dois quadrantes envolvidos

- Achatamento pos-terior moderado á

severo- Deslocamento de orelha mínimo e/

ou envolvimento do quadrante anterior

Tratamento conser-vador:

- Reposicionamento- Órtese craniana

(baseado na idade e história)

6,25 – 8,75

4

- Dois ou três qua-drantes envolvidos

-Achatamento severo do quadrante poste-

rior- Deslocamento de orelha moderado- Envolvimento

anterior incluindo assimetria notável

da órbita


- Órtese craniana8,75 -11

5

- Três ou quatro qua-drantes envolvidos

-Achatamento severo do quadrante poste-

rior- Deslocamento de

orelha severo- Envolvimento ante-rior incluindo assi-metria notável de órbita e bochechas


- Órtese craniana >11

Outras medidas ainda podem ser obtidas quando a análise ocorrer através de escaneamento da cabeça.

- relação de simetria anterior: índice obtido a partir da divisão do quadrante anterior menor pelo quadrante anterior maior, resultando numa porcentagem comparativa entre ambas;

-relação de simetria posterior: índice percentual posterior análogo à relação de simetria anterior;

- volume dos quadrantes: é a medida volumétrica (em cm3) de cada quadrante .

O fato é que ao unirem-se as análises acima descritas, somando-

CAPÍTULO 15


se ao histórico e a idade da criança é possível determinar o tratamento a ser realizado. A abordagem da fisioterapia deve iniciar de forma preventiva nos primeiros meses de vida e advém da orientação precoce de manter o bebê em posição supina para dormir , mas realizar atividades de bruços quando supervisionado (12).

Uma vez detectada a preferência posicional ( o bebê que sempre se mantém na mesma postura), as primeiras estratégias estabelecidas deve ser as de orientar os pais quanto a atividades domiciliares ( alternar posição em que coloca o bebê no berço e durante a troca de fraldas, colocá-lo diariamente na posição prona quando sob supervisão aumentado a tolerância a tal posição progressivamente, alternar a forma de carregar o bebê e de amamentá-lo , etc.) . Os pais e cuidadores devem ainda ser conscientizados de que não deve haver o uso excessivo dos dispositivos como cadeirinhas, carrinhos, berços, bebê-conforto ou assentos que mantenham a cabeça apoiada longos períodos, uma vez que a pressão constante que esses dispositivos aplicam na parte de trás do crânio pode perpetuar a deformação (6).

Nestes casos ainda é necessária a avaliação da amplitude de movimento e função muscular cervical, aspecto que seria extenso o suficiente para outro tópico. Na presença do torcicolo (congênito, muscular ou mesmo postural) a fisioterapia será essencial na instituição de exercícios e estratégias, caso contrário mesmo que a criança seja reposicionada sua condição muscular não possibilitará reposicionamento adequado (12).

Assim que detectada a assimetria no crânio, por sua vez, o fisioterapeuta precisará instituir a análise das estruturas cervicais e deverá realizar um programa de reposicionamento agressivo com os pais focando os esforços em apoiar as áreas proeminentes e liberar ás regiões achatadas possibilitando o crescimento e a correção. A fisioterapia terá papel primordial, pois o reposicionamento só será efetivo na ausência do torcicolo, caso contrário a criança sem a mobilidade apropriada de musculatura de pescoço não conseguirá manter a postura em que será reposicionada (13).

Faz parte ainda das estratégias de reposicionamento o uso de dispositivos como rolos, toucas, travesseiros que podem auxiliar quando o bebê ainda não atingiu a mobilidade necessária com a fisioterapia, e que quando bem orientados pelo fisioterapeuta possibilitam que as áreas achatadas livrem-se do apoio que perpetua o achatamento, valendo a ressalva de que a sociedade americana de pediatria não recomenda nenhum ítem solto no berço do bebê, dificultando a ação de tais acessórios que devem ser usados quando sob supervisão mas podem auxiliar o programa de reposicionamento (14).

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Fig 4: bebê usando a touca tortle como auxiliarde um programa de reposicionamento.

A figura abaixo (figura 5) mostra o resultado de um programa de exercícios para torcicolo muscular à esquerda ( no qual incluiam-se alongamentos, exercícios para equilíbrio da função muscular cervical e realização de atividades e controle postural na linha média e de forma simétrica) realizados durante a fisioterapia e orientados a serem realizados diariamente em casa , associado à orientação de manter a atividades de bruços diariamente por 45 minutos e reposicionamento com acessório torlte (uma touca que pode ajudar o lactente a manter a cabeça com apoio alinhado) em um bebê, que iniciou o tratamento aos 3 meses de vida.

Fig 5: resultado de um programa de reposicionamento + fisioterapia+ touca torlte em um bebê que inicou o tratamento aos 3 meses de idade.

CAPÍTULO 15


Em alguns casos, devido ao grau, a idade mais avançada ou quando as estratégias se tornam difíceis pela maior mobilidade da criança qua passa a não mais aceitar a posição em que é colocada, quando os passos iniciais instituídos não surtirem o efeito desejado ou quando a assimetria é severa ou detectada mais tardiamente o fisioterapeuta e/ou terapeuta ocupacional podem recorrer ao uso dem órtese craniana, também conhecido popularmente como capacetes (15).

Fig 6: Órtese craniana confeccionada sob medidapara correção da assimetria posicional.

Tais órteses agem criando uma via de crescimento (com espaço para a área achatada crescer e apoio nas áreas proeminentes) devem ser customizadas, bastante acuradas para que tenham precisão na correção e devem ainda permitir ajustes pois tratamento só terá sucesso se o manuseio da órtese for adequado pelos profissionais que nela trabalham garantindo apoios e espaços internos adequados. É função do fisioterapeuta e terapeuta ocupacional:

- oferecerem aos pais as orientações de adaptação e uso da órtese ( higienização, colocação, retirada, quando usar e quando retirar, etc),

-garantirem durante o tratamento que a mesma esteja adequada (quanto ao encaixe, áreas de apoio e de espaços internos),

- não permitir áreas de pressão excessivas (red spots) e ajustá-las quando presentes,

321

- realizar os ajustes referentes ao crescimento do crânio e da face e acompanhando a evolução do quadro até que a deformidade se resolva ou que atinja o limite de evolução de acordo com a idade do bebê (15; 16).

A Figura 7 representa a evolução do ganho de simetria em um bebê que realizou reposicionamento prévio e como a estratégia foi insuficiente foi encaminhado para o tratamento com a órtese craniana, em um caso de braquicefalia assimétrica. Utilizou a órtese craniana por 2 meses e meio quando atingiu índices aceitáveis com consideravel ganho de volume posterior e teve alta do tratamento, passando de um índice cefálico ( medida latero-lateral/media antero-posterior) de 0. 97 para 0.89.

Fig 7: resultado do tratamento com órtese craniana.


Estudos prévios já demonstraram que determinar a gravidade de uma assimetria assim que detectada pode ser essencial para o direcionamento adequado do tratamento de acordo com cada idade e grau de severidade, o tratamento certo deve ser instituído. Preconiza-se que até os 4 meses de idade medidas de reposicionamento e seus acessórios devem ser utilizadas sendo a fisioterapia essencial tanto nessas orientações adequadas quanto na execução de exercícios e atividade quando o comprometimento do pescoço estiver associado (17).

Para as assimetrias leves e para alguns casos moderados é possível realizar o tratamento de forma ótima com reposicionamento, e/ou fisioterapia, se limitações relevantes existirem no movimento de

CAPÍTULO 15


cabeça. Mas casos graves não devem ter sua terapia ortótica postergada podendo-se atingir os melhores resultados em menor tempo quando a introdução da mesma se faz até os 6 meses (15; 18).

Finalmente, é importante considerar que apesar da literatura não ser categórica quantos as consequências das assimetrias não tratadas algumas deficiências funcionais já podem ser relatadas e estudos que associam a deformidade com consequência em ouvidos (otites de repetição) (19), olhos (distúrbios visuais) (20), e mandíbula (assimetria mandibular e oclusão anormal) já foram apresentados (21; 22). Mais ainda, alguns pesquisadores sugerem que a plagiocefalia posicional está associada ao aumento do risco de atraso no desenvolvimento; no entanto, uma associação causal não deve ser presumida (causa ou consequencia), pois não foi ainda comprovada (23).

O tratamento da assimetria, portanto deve ser iniciado com antecedência desde o momento preventivo de orientações adequadas aos recém-nascidos e deve ainda ser direcionado de forma gradual, de acordo com o grau de gravidade do problema (17). Importante e relevante considerar também que a ação da órtese pode ocorrer a fim de ajudar em outras deformidades e deve ser objeto de estudos contínuos pela sociedade (24).

É da mais extrema importancia a compreensão que o fisioterapeuta compreende toda a abordagem desse tratamento desde a triagem, prevenção, intervenção precoce e finalmente tanto o fisioterapeuta quanto o terapeuta acupacional serão os responsáveis pelo acompanhamento do tratamento com a órtese a fim de garantir um tratamento acurado , com atenção, rigor e marcado pelo cuidado que o tratamento de um bebê requer.


1 - CLARREN, S.K.; SMITH, D.W.; HANSON, J.W. Helmet treatment for plagiocephaly and congenital muscular torticollis. The J Pediatr.1979;94(1):43-46

2 - SCHREEN, G.; MATARAZZO, C.G. Tratamento da plagiocefalia e braquicefalia posicionais com órtese craniana: estudo de caso. Einstein.2013;11(1):114-118.

323

3 - PERSING, J.; JAMES, H.; SWANSON, J.; KATTWINKELL, J. Committee on Practice and Ambulatory Medicine. Prevention and Management of Positional Skull deformities in infants.Pediatrics.2003;112 (1):199-202.

4 - PURNELL, C.A.; BENZ, A.W.; GOSAIN, A.K. Assesment of head shape by craniofacial teams: structuring practice parameters to optimize efficiency.2015;28: 1808-1811.

5 - FISH, D.; LIMA, D. An Overview of positional plagiocephaly and cranial remolding orthoses: a review of literature. JPO.2004;16 (4S):9-14

6 - POGLIANI, L.; MAMELI, C.; FABIANO, V.; ZUCCOTTI, G.V. Positional Plagiocephaly: what the pediatrician needs to Know. A review. Childs Nerv Syst. 2011;26.

7 - GOLDEN, K.A.; BEALS, S.P.; LITTLEFIELD, T.; POMATTO, J.K. Sternocleidomastoid Imbalance Versus Congenital Muscular Torticollis: Their Relationship to Positional Plagiocephaly. Cleft Palate-Craniofacial Journal. 1999; 36(3)256-261.

8 - LITTLEFIELD, T.R.; KELLY, K.M.; POMATTO, J.K.; BEALS, S.B. Multiple Birth Infants at Higher Risk for Development of Deformational Plagiocephaly.Pediatrics .1999;103(3):565-569.

9 - LITTLEFIELD, T.R.; KELLY, K.M.; REIFF, J.L.; POMATTO, J.K. Car Seats, Infant Carriers and Swings: Their Role in Deformational Plagiocephaly. Journal of Prosthetics and Orthotics .2003; 15(2):102-106.

10 - SKOLNICK, G.B.; NAIDOO, S.D.; NQUYEN, D.C.; PATEL, K.B.; WOO, A.S. Comparison of Direct and Digital Measures of Cranial Vault Asymmetry for Assessment of Plagiocephaly.. J Craniofac Surg .2015; 26 (6)1900-1903.

11 - HOLOWKA, M.A.; REISNER, A.; GIAVEDONI, B,.; LOMBARDO, J.R.; COULTER, C. Plagiocephaly Severity Scale to Aid in Clinical Treatment Recommendations. The Journal of Craniofacial Surgery.2017;28 (3):717-722.

CAPÍTULO 15


12 - Childre’s healthcare of Atlanta. Tummy time Tools . Disponível em: https://www.choa.org/medical-services/orthopaedics/orthotics-and-prosthetics/tummy-time-tools

13 - BIGGS, W.S. Diagnosis and management of positional deformity. Am Fam Physician. 2003;67(9):1953-1956.

14 - ÖHMAN, A. A specially Designed Pillow ca decrease developmental plagiocephaly in yong infants. Health. 2014;6, 1092-1098.

15 - MATARAZZO, C.G.; PINTO, F.C.G.; PECCIN, M.S.; SCHREEN, G. Orthotic treatment of cranial asymmetries: comparison between early and late interventions. Journal of Prosthetics and Orthotics.2016, 28(1):15-22.

16 - MATARAZZO, C.G. Relevant Criterias for the Analysis of Studies with Cranial Orthoses. Prothetics and Orthotics open Journal. 2017,11.

17 - FLANNERY, A.B.K.; LOOMAN, W.S.; KEMPER, K. Evidence-Based Care of child with deformational Plagiocephaly, Part II: Management. Journal of Pediatric Health care. 2012; 26 (5):320-331.

18 - TAMBER, M.S.; NIKAS, D.; BEIER, A.; BAIRD, L.C.; BAUER, D.F.; DURHAM, S. et al . The Role of Cranial Molding Orthosis (Helmet) Therapy. Guidelines for the Management of Patients with Positional Plagiocephaly. The role of Cranial Molding Orthosis. Congress of Neurological Surgeons and the AANS/CNS Joint Section on Pediatric Neurosurgery. Neurosurgery.2016. Disponível em:https://www.cns.org/guidelines/guidelines-management-patients-positional-plagiocephaly

19 - KLUBA, S.; ROßKOPF, F.; KRAUT, W.; PETERS, J.P.; CALGEER, B.; REINERT, S.; KRIMMEL, M. Malocclusion in the primary dentition in children with and without deformational plagiocephaly. Clin Oral Investig. 2016 ;20(9):2395-2401.

20 - KANE, A.A.; LO, L.J.; VANNIER, M.W.; MARSH, J.L. Mandibular dysmorphology in unicoronal synostosis and plagiocephaly without synostosis. Cleft Palate Craniofac J. 1996 ;33(5):418-23.

325

21 - COLLET, B.; BREIGER, D.; KING, D.; CUNNINGHAM, M.; SPELTZ, M. Neurodevelopmental Implications of “Deformational” Plagiocephaly.J Dev Behav Pediatr. 2005; 26(5): 379–389.

22 - BINKIEWICZ-GLIŃSKA, A.; MIANOWSKA, A.; SOKOŁÓW, M.; REŃSKA, A.; RUCKEMAN-DZIURDZIŃSKA, K.; BAKUŁA, S.; KOZŁOWSKA, E. Early diagnosis and treatment of children with skull deformations. The challenge of modern medicine.Dev Period Med. 2016;20(4):289-295.

23 - MARTINIUK, A.; VUJOVICH-DUNN, C.; PARK, M.; YU W.; LUCAS, B. Plagiocephaly and Developmental Delay: A Systematic Review. Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics. 2017; 38(1):67-78.

24 - MATARAZZO, C.G.; SCHREEN, G.; LAGO RIZZARDI, C.D.D.; PECCIN, M.S.; PINTO, F.C. Orthotic Treatment of positional brachycephaly associated with Osteogenesis Imperfecta. Prosthet Orthot Int. 2017.41(6):595-600.

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ANEXO 1EQUIPE DE REABILITAÇÃO VISUAL DO CENTRO ESPECIALIZADO EM REABILITAÇÃO - CER IV (JD. HOLLYWOOD – SÃO BERNARDO DO CAMPO)

Antonia Alice de Souza Fonseca

Evelyn Kirkcov de Souza Helenice Oliveira Márcia Conceição Abbamonte Renata Rocha

1 - Introdução.

A visão compreende um dos sentidos mais importantes para os seres humanos, sendo responsável pela integração dos demais e representando a principal via de percepção e análise do ambiente (1).

Segundo a Organização da Saúde (OMS), de acordo com dados baseados na população mundial do ano de 2002, estima-se que mais de 161 milhões de pessoas tem deficiência visual, das quais 124 milhões teriam baixa visão e 37 milhões seriam cegas (2).

O Conselho Internacional de Oftalmologia define cegueira como perda total da visão ou quando o indivíduo faz uso predominantemente de recurso de substituição da visão. A baixa visão é caracterizada por níveis de perda visual menores, nos quais o individuo pode ser auxiliado através de recursos para melhorar a resolução visual (3).

Diante da perda visual podemos observar diferentes níveis de impactos no desempenho ocupacional, sendo as atividades de autocuidado e mobilidade as mais prejudicadas no adulto, tendo consequência importante na sua participação social 4).

Na criança o impacto se dá em todo o seu desenvolvimento. Segundo evidências encontradas na literatura afirmam que os impactos causados pelo atraso no desenvolvimento ocupacional da criança podem levar a deficiências secundárias (5).

Dessa forma a Terapia Ocupacional desempenha papel importante


na atuação às pessoas com deficiência visual e seus familiares. Sendo seu principal objetivo o resgate e desenvolvimento da autonomia e independência, através da melhora do desempenho ocupacional para uma melhor qualidade de vida. Para isso, o terapeuta ocupacional, através de atividades e ambiente motivador, busca favorecer e estimular o uso funcional do resíduo visual (no caso da baixa visão), uso e integração dos demais sentidos, treinamento de uso de tecnologias assistivas e adaptações de materiais para uso nas Atividades Básicas de vida diária (ABVD) e Atividades de Pessoais da Vida Diária (APVD) nos diferentes contextos (escolar, doméstico e trabalho).

Na atuação com crianças com deficiência visual o trabalho da Terapia Ocupacional tem o brincar como principal recurso terapêutico. Sendo este considerado também uma área de desempenho ocupacional, o brincar também se torna alvo da intervenção na terapia ocupacional, sendo considerado importante para o desenvolvimento e aquisição de habilidades.

Também atua no processo de inclusão escolar, dando suporte e orientação à escola e no desenvolvimento do trabalho de treino de grafismo, por exemplo.

Cabe ressaltar a importância da atuação da Terapia Ocupacional também com a família da pessoa com deficiência visual, ajudando-a a compreender os impactos da deficiência e suas consequências na vida do sujeito, buscando integrá-la no processo de reabilitação e habilitação, fortalecendo-a como principal parceira no auxílio da pessoa no resgate e desenvolvimento da sua independência e autonomia.

2 - Estudos de Caso.

- Estudo de Caso 1 - Criança.V.A.J.S, nascido em 17 de maio de 2014, com o diagnóstico de

catarata congênita em ambos os olhos, foi submetido a cirurgia para correção da catarata quando tinha 11 meses, teve descolamento de retina em OD com perda total da visão e em OE apresenta resíduo visual com AV de 20/960 e nistagmo.

A criança chegou ao serviço de reabilitação visual em julho de 2016, quando estava com 2 anos e 2 meses.

Inicialmente, apresentava comportamento agitado e choroso durante todo o atendimento, recusando contato físico e em busca dos pais constantemente, não havendo interesse pelos brinquedos e brincadeiras, interessado somente pelo estímulo luminoso o qual aproximava do olho

329

compulsivamente, conseguindo apenas com isso se acalmar.Na avaliação interdisciplinar, foi observado atraso significativo

no brincar apresentando pouco interesse em explorar e manipular os objetos e brinquedos, com importante recusa a estímulos táteis; não dava função aos objetos, mesmo os de rotina, e era totalmente dependente para as ABVD. Na locomoção havia adquirido marcha independente, porém ainda com insegurança. Quanto à comunicação, apresentava fala ecolalica e pouca interação com as terapeutas.

Em relação à visão fazia pouco uso do resíduo visual, principalmente para a locomoção, apenas buscando fonte luminosa, sem função; não reconhecia objetos e figuras; não fazia rastreamento visual para localizar e desviar de obstáculos; e importante dificuldade na coordenação viso motora.

A princípio, o enfoque terapêutico, foi favorecer o vínculo entre a família, a criança e os terapeutas, dando suporte emocional aos pais, que apresentavam pouco conhecimento sobre o diagnóstico e as implicações deste no desenvolvimento global da criança.

Objetivos e Estratégias.Nos atendimentos, as estratégias iniciais foram direcionadas para a

estimulação visual, com o objetivo de favorecer o uso do resíduo visual para a melhora no desempenho das habilidades funcionais nas ABVD, brincar e locomoção.

Para o desenvolvimento das funções visuais (localização, seguimento e fixação visual) foram utilizadas como estratégias o uso de objeto iluminado em ambiente escurecido, objetos e materiais para exploração tátil com diferentes texturas, formas e tamanhos, uso de contraste nos brinquedos e utensílios de uso diário da criança. Para o desenvolvimento viso motor foram realizadas atividades para a localização e exploração do meio através do uso de pistas visuais no ambiente, as quais estão, agora, sendo transferidas para diferentes espaços da instituição, junto com a introdução das primeiras técnicas da orientação e mobilidade com o uso de bola com guizo e pré-bengala.

Evolução.Durante o período em que V.A.J.S está sendo assistido na

Reabilitação Visual tanto os terapeutas como a família notam importante evolução no desenvolvimento global da criança.

Observa-se melhora significativa no uso do resíduo visual e desempenho das habilidades visuais: a criança, hoje, consegue fazer o uso mais funcional da visão para rastrear, localizar e explorar visualmente os objetos no ambiente, conseguindo nomeá-los e usá-los adequadamente.

ANEXO 1


Apresenta, também, evolução na mobilidade conseguindo, por exemplo, sentar e levantar de cadeiras (ações nas quais apresentava dificuldade anteriormente); agacha para pegar objetos que caem no chão, procurando-os; reconhece os ambientes e está começando a aceitar explorar novos espaços; compreendendo direções como embaixo, em cima, atrás, dentro e fora; sobe e desce escadas com segurança, utilizando corrimão e os localizando antecipadamente.

Nas ABVD, localiza e nomeia os seus utensílios de uso diário, dando função adequadamente. Além disso, atualmente encontra-se em processo para o desfralde.

No brincar apresenta melhora no interesse e exploração dos brinquedos: demonstra ter preferências; nomeia e localiza as partes do corpo em si mesmo e no outro; conhece as cores primárias; inicia pareamento e encaixe simples; apresenta jogo simbólico simples; melhora na destreza e coordenação viso motora.

Observa-se melhora na comunicação, com diminuição da ecolalia, fala mais contextualizada, consegue combinar duas palavras com significado adequado e melhora significativa na aceitação da interação com as terapeutas, conseguindo reconhecê-las pela voz e nomeando-as.

Foram realizadas intervenções também na dinâmica familiar com orientações sobre as atividades desenvolvidas, sobre o desenvolvimento e estimulação da criança nas áreas de desempenho ocupacional em defasagens, sobre a importância da participação da família no processo de reabilitação e continuidade das estimulações em casa, além da importância da inclusão escolar.

V.A.J.S. ingressou, no início de 2017, em Escola Municipal de Educação Infantil, em grupo regular. Apresentou muita dificuldade em se adaptar inicialmente, mas já apresenta melhora na aceitação das rotinas e interações sociais, principalmente com os professores.

- Estudo de Caso 2 - Adulto.M.J.S., 58 anos sexo feminino, diagnóstico atual oftalmológico CID

10 - H54.0 decorrente de NOIA, passou em triagem neste serviço no dia 31/05/16. Nesta época havia a hipótese de quadro instalado de baixa visão decorrente de Retinopatia Diabética.

Apresentava percepção de flashes de luz do OE, depois do OD e, por fim, perdeu a percepção de luz e vultos nos dois olhos.

Neste período foi encaminhada para avaliação da equipe interdisciplinar do CER e acompanhamento com Terapeuta Ocupacional e

331

com Técnico de Orientação e Mobilidade, porém apresentava períodos de desequilíbrio motor, o que dificultava sua participação nos atendimentos.

Foi encaminhada para avaliação otorrinolaringológica para descartar uma possível labirintite. Nada sendo identificado, a equipe percebeu a necessidade da intervenção psicológica, visto que, além do desequilíbrio, começou a apresentar reações somáticas associadas às atividades terapêuticas, tais como náuseas, taquicardia e dispnéia. Optou-se por suspender temporariamente os atendimentos de Terapia Ocupacional e Orientação e Mobilidade até que a paciente estivesse mais estável emocionalmente. Neste período a paciente precisou elaborar a própria aceitação da sua condição e perceber a necessidade de mudar hábitos e a forma de realizar as atividades diárias, visto que a afligia não conseguir realizar tarefas domésticas básicas. Assim que demonstrou maior estabilidade emocional, pôde retomar os atendimentos em Terapia Ocupacional.

Quanto à Terapia Ocupacional os atendimentos iniciais focaram na aceitação da deficiência e a ressonância disso nas atividades cotidianas, visto que J. é uma pessoa muito ativa, independente, que zelava pelo bem-estar de toda a família. Observou-se que a família tendia a superprotegê-la depois da perda da visão e este aspecto também precisou ser trabalhado. Foi necessário fazer um trabalho em conjunto com os familiares para o empoderamento e reconquista da autonomia, mostrando que suas limitações não eram incapacitantes.

No decorrer dos atendimentos J. referiu que havia um lado social familiar do qual não conseguia mais fazer parte: os jogos em família, como dama, dominó, baralho, entre outros. Neste momento, uma nova proposta de trabalho se abriu e começamos a trabalhar as percepções táteis com jogos. J. vibrou ao perceber que podia jogar novamente tanto com jogos adaptados, com relevos e texturas, como com jogos comuns. Paralelo a isto he foi apresentado a reglete para possibilitar a impressão no papel de marcas de identificação e de letras Braille. Esta experiência foi tão significativa que despertou em J. o interesse de estudar Braille e a mesma foi encaminhada para a Escola de Deficientes Visuais. Encontra-se, atualmente regularmente matriculada em Braille e Informática. Um novo universo se abriu para J.: suas mãos agora lêem e seus passos caminham seguros de si.

Importante ressaltar que, em meados de agosto de 2017, J. conseguiu retomar os atendimentos de Orientação e Mobilidade. Mostra disposição e é atenta ao aprendizado de todas as técnicas de autoproteção, enquadramento, familiarização de ambientes, busca e rastreamentos de

ANEXO 1


objetos e as técnicas de bengala longa para mobilidade nos espaços do CER, bem como para treino externo nas imediações da Unidade. Adquire mais independência e autonomia à medida que são apresentadas as técnicas. Percebe-se que J. sempre treina em casa e, inclusive, faz uso das técnicas de bengala longa nas imediações de seu bairro, por enquanto com auxílio dos seus familiares. Entretanto, não se acomoda na sua “zona de conforto” e desafia todas as circunstâncias para vir ao atendimento da equipe, utilizando, se necessário, auxílio do aplicativo de transporte.


1 - COBO, A.D.; RODRÍGUEZ, MG; BUENO, S.T. Desenvolvimento cognitivo e deficiência visual. In: MARTÍN, M.B.; BUENO, S.T. Deficiência visual: aspectos psicoevolutivos e educativos. São Paulo: Santos; 2010. p.97-118.

2 - World Health Organization. Visual impairment and blindness [Internet]. Geneva [atualizado em 2012; citado em 2012 Aug 06]. Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs282/en/.

(acesso em 12/02/2018)

3 - HADDAD, M.A.O.; SAMPAIO, M.W. Aspectos globais da deficiência visual. In: HADDAD M.A.O., SAMPAIO, M.W.; FILHO, H.C., SIALYS, M.O.C. Baixa visão e cegueira: os caminhos para a reabilitação, a educação e a inclusão. Rio de Janeiro: Cultura Médica/Guanabara Koogan; 2010. p.7-16.

4 - CORRÊA, G.C.; SANTANA, V.C. Avaliação do impacto de uma intervenção de terapia ocupacional com ênfase no desempenho ocupacional de crianças e adolescentes com deficiência visual. Rev. Ter Ocup Univ São Paulo. 2014 jan./abr.;25(1):43-50.

5 - COELHO, Z.A.C.; REZENDE, M.B. Atraso no desenvolvimento. In: CALVANCANTI, A.; GALVÃO, C. Terapia ocupacional: fundamentação e prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. p. 299-307.

Referência Bibliográfica (sugerida para Consulta)

- VENTAVOLI, F.M.A. Informática como Ferramenta e Proposta Educativa aos Indivíduos Portadores de Deficiência Visual. Mococa, 2012. Disponível em: livros01.livrosgratis.com.br/ea001023.pdf (acesso em 12/02/2018)

334

ANEX0 2TERAPIA DA MÃO / ÓRTESE - RELATO DE EXPERIÊNCIA.

Renata Schoedler

Descrição:Paciente de 9 anos de idade, foi vítima de acidente causado por

“arma branca” (faca), e que resultou em ferimento lacerante na mão esquerda, mais precisamente na região da zona II. E que resultou das seguintes lesões: tendões flexores superficial e profundo, nervos digitais e artérias digitais dos dedos médio, anular e mínimo.

Fig. 1 - Imagem do ato cirúrgico

Reconstrução neuro-tendínea, região da Zona II - Mão esquerda.

Objetivos do uso da órtese e reabilitação: proteger o reparo tendíneo no período pós-operatório e permitir a mobilização das articulações visando a prevenção de aderências. Aplicado protocolo de mobilização passiva.

335

(a) (b)

Fig. 2 (a, b) - Abordagem em Terapia da Mão – Protocolode Mobilização passiva.

Foi confeccionada uma órtese em termoplástico, mantendo o punho em flexão maior que 30°, articulações MF em flexão de 45° e IF proximais e distais em extensão neutra. A órtese foi seriada em 10 graus de extensão em cada articulação envolvida, a cada 7 dias de reabilitação.

(a) (b)

Fig. 3 (a, b) - Confecção da órtese paraproteção / mobilização articular seriada.Descrição do Material: Termoplástico Orfilight (marca).

Características do material: 25 a 30% mais leve em comparação com placas de termoplástico da mesma espessura. Disponível na versão perfurada ou sólida, nas cores bege ou preta.

ANEXO 2


Fig. 4 - Placa de material Termoplástico para Órteses (Orfilight.).

Esse termoplástico (Fig. 4) é indicado para todos os tipos de órteses e (por suas características) especialmente desenvolvido para ser empregado à pacientes com déficit de força muscular, pessoas com doenças reumáticas, idosos, crianças e em casos pós-operatórios.

Fig. 5 - Aspecto pós programa de reabilitação - Recuperação estética e

funcional. (Fonte das imagens exibidas: Arquivo pessoal)

IV - APÊNDICE

339

Cartilha de Apoio para a Inserção de Terapeutas Ocupacionais nos Programas e ServiçosPúblicos de Saúde e Assistência Social.

Realização Câmara Técnica Sócio-Sanitária - Crefito 3:• Adriana Fernandes - Fisioterapeuta• Caroline Firmino Pierini - Fisioterapeuta• Fernanda Laís Ribeiro - Terapeuta Ocupacional• Adriana Oliveira - Fisioterapeuta• Luany Maldonado Orsi - Terapeuta Ocupacional• Nelsilene do Amaral - Fisioterapeuta- Coordenação: • Susilene Maria Tonelli Nardi – Terapeuta Ocupacional• Jonatas da Silva Souza - Fisioterapeuta

ApresentaçãoEssa Cartilha foi idealizada e construída com o propósito de

selecionar quais as leis, resoluções e programas do Ministério da Saúde e do Ministério da Assistência Social que contemplam a inserção dos profissionais nos serviços públicos.

A Cartilha foi finalizada em 2017 pela Câmara Técnica Sócio Sanitária (CTSS) do Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional de Terceira Região - Crefito 3.

Nessa Cartilha, os profissionais já vinculados ao serviço público, poderão se apropriar do regimento dos programas e verificar as atribuições do Terapeuta Ocupacional em cada programa implantado em seu município. Há também a possibilidade de, com a cartilha em mãos, Terapeutas Ocupacionais, Fisioterapeutas e a própria população, sensibilizarem os gestores para a implantação dos programas em seu município e ou reivindicar a melhoria dos serviços e a contratação de profissionais para garantir mais qualidade no atendimento à população.

Cabe aqui ressaltar que o Terapeuta Ocupacional tem uma inserção e ação muito ampla na Assistência Social e compõe juntamente com


outros profissionais, a equipe do Programa Consultório na Rua, o Centro de Referência de Assistência Social (CRAS), o Centro de Referência Especializado em Assistência Social (CREAS) e os projetos de Proteção Social Especial.

Esperamos que esta Cartilha sirva de base para juntos construirmos uma rede pública de atenção mais eficiente nas propostas e efetiva nos resultados.

Cartilha disponível em: http://www.crefito3.org.br/dsn/pdfs/manuais/Cartilha_Elaboracao_

de_Projetos_Captacao_de_Recursos_Final_Expansao.pdf

http://www.crefito3.org.br/dsn/pdfs/manuais/Cartilha_Elaboracao_de_Projetos_Captacao_de_Recursos_Fin

http://www.crefito3.org.br/dsn/pdfs/manuais/Cartilha_Elaboracao_de_Projetos_Captacao_de_Recursos_Fin

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Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde – CIF:Considerações para Terapeutas Ocupacionais.


Esse capítulo têm como objetivo mostrar a CIF de forma simples e aplicada, em consonância com o universo da Terapia Ocupacional, e assim despertar o interesse, bem como dar subsídios para que o profissional se aproprie, e passe a empregar a CIF em sua rotina profissional, aprofundando seus estudos, na medida de sua necessidade.

Aproprie-se, e bons estudos!

1 - Apresentação.

Assim como o médico estabelece o diagnóstico clínico de doenças, distúrbios ou outras condições de saúde, determinando o código CID-10 (Classificação Internacional de Doenças – Décima revisão), O Terapeuta Ocupacional estabelece o diagnóstico funcional e incapacidades associadas aos estados de saúde, determinando o código CIF. Essas duas classificações quando combinadas, podem determinar maior acertividade nas condutas e gerar evidência para o monitoramento da saúde da população.

A CIF (assim como a CID-10) pertence à “família” das classificações internacionais desenvolvidas pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para aplicação em vários aspectos da saúde. Dessa forma, fornece um sistema para a codificação de uma ampla gama de informações, e possibilitando uma linguagem comum padronizada, que permite sobretudo a comunicação universal para uma atenção adequada à saúde. Conforme a nomenclatura, temos os seguintes conceitos teóricos:

Funcionalidade é um termo que abrange todas as funções do corpo, atividades e participação;

Incapacidade é um termo que abrange deficiências, limitação de

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atividades ou restrição na participação.A CIF também relaciona os fatores ambientais, na interação com

esses conceitos.Como resultado, a CIF permite ao profissional o registro de perfis úteis

da funcionalidade, incapacidade e saúde dos indivíduos em vários domínios.A adentrar no universo da CIF, três aspectos me chamam a atenção:

primeiro, a similaridade dos constructos da CIF, com os Constructos da própria Terapia Ocupacional; segundo, a importância de se estabelecer uma linguagem universal, e a uniformidade de nomenclaturas e termos para caracterizar o diagnóstico funcional; e terceiro, a própria estrutura e objetividade da classificação, quando a consideramos como instrumento, uma vez que a classificação depende da avaliação. E nesses aspectos, conduzirei a discussão a seguir.

Tabela 1. Uma visão geral da CIF


2 - CIF - Conceitos teóricos / Constructos (componentes).

DEFINIÇÕES• Funções do corpo são as funções fisiológicas dos sistemas

orgânicos (incluindo as funções psicológicas). • Estruturas do corpo são as partes anatómicas do corpo, tais como,

órgãos, membros e seus componentes. • Deficiências são problemas nas funções ou nas estruturas do

corpo, tais como, um desvio importante ou uma perda. • Atividade é a execução de uma tarefa ou acção por um indivíduo. • Participação é o envolvimento de um indivíduo numa situação

da vida real. • Limitações da atividade são dificuldades que um indivíduo pode

ter na execução de actividades. • Restrições na participação são problemas que um indivíduo pode

enfrentar quando está envolvido em situações da vida real • Factores ambientais constituem o ambiente físico, social e

atitudinal em que as pessoas vivem e conduzem sua vida.• Fatores pessoais são o histórico particular da vida e do estilo

de vida de um indivíduo e englobam as características do indivíduo que não são parte de uma condição de saúde ou de um estado de saúde. Esses factores podem incluir o sexo, raça, idade, outros estados de saúde, condição física, estilo de vida, hábitos, educação recebida, diferentes maneiras de enfrentar problemas, antecedentes sociais, nível de instrução, profissão, experiência passada e presente, (eventos na vida passada e na actual), padrão geral de comportamento, carácter, características psicológicas individuais e outras características, todas ou algumas das quais podem desempenhar um papel na incapacidade em qualquer nível. Os factores pessoais não são classificados na CIF. No entanto, eles contribuem com fatores que podem influenciar os resultados das várias intervenções.

Em acordo com as definições acima, a CIF se organiza basicamente em duas partes, cada uma com dois componentes:

Parte 1. Funcionalidade e Incapacidade (a) Funções do Corpo e Estruturas do Corpo (b) Actividades e Participação

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Parte 2. Factores Contextuais (c) Factores Ambientais (d) Factores Pessoais

Cada componente pode ser expresso em termos positivos e negativos.Cada componente contém vários domínios e em cada domínio há

várias categorias, que são as unidades de classificação. A saúde e os estados relacionados com a saúde de um indivíduo

podem ser registados através da selecção do código ou códigos apropriados da categoria e do acréscimo de qualificadores, códigos numéricos que especificam a extensão ou magnitude da funcionalidade ou da incapacidade naquela categoria, ou em que medida um factor ambiental facilita ou constitui um obstáculo.

Na figura abaixo, observamos a Atividade como centro do processo de interação entre os componentes da CIF, onde todos os componentes têm o potencial de modificar um ou mais elementos.

Fig 1. Interação entre os componentes da CIF.

3 - CIF - Linguagem Universal.

Nesse tópico, cito a CIF como uma referencia de linguagem técnica, e não somente de classificação. Se apropriar da CIF, possibilita ao terapeuta ocupacional se apropriar de suas terminologias, e assim utilizá-las em acordo com sua prática.


Na tabela abaixo (dos ítens candidatos para uma tabela mínima - CIF) vemos bons exemplos, onde inclusive caberá ao profissional mensurar o desempenho nessas áreas, para dados de classificação:

Tabela 2. Dados da CIF sugeridos como mínimos e ideais para sistemas de informação de saúde ou para inquéritos de saúde.

Como podemos observar nos itens da tabela, uma vez avaliada e detectada uma alteração de desempenho em uma determinada área ou domínio, caso esteja dentro das prerrogativas profissionais isso passa a ser objetivo de tratamento. Nesse processo, outras avaliações podem ser associadas em acordo com a necessidade, direcionando a condutas e abosdagens específicas.

4 - CIF - Estrutura e Objetividade da Classificação.

4.1 - Processo de Classificação.A CIF utiliza um sistema alfanumérico no qual as letras b, s, d e e são

utilizadas para indicar Funções do Corpo, Estruturas do Corpo, Actividades e

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Participação e Factores Ambientais. Essas letras são seguidas por um código numérico que começa com o número do capítulo (um dígito), seguido pelo segundo nível (dois dígitos) e o terceiro e quarto níveis (um dígito cada).

Para exemplificar o processo de classificação, vou escolher um domínio que a Terapia Ocupacional têm grande proximidade, inclusive como prerrogativa: Auto cuidados.

Primeiro Nível:Atividades e Participação Capítulo 1 Aprendizagem e aplicação do conhecimento Capítulo 2 Tarefas e exigências gerais Capítulo 3 Comunicação Capítulo 4 Mobilidade Capítulo 5 Auto cuidados Capítulo 6 Vida doméstica Capítulo 7 Interacções e relacionamentos interpessoais Capítulo 8 Áreas principais da vida Capítulo 9 Vida comunitária, social e cívica

Segundo Nível:Atividades e ParticipaçãoCapítulo 5 Auto cuidadosd510 Lavar-se d520 Cuidar de partes do corpo d530 Cuidados relacionados com os processos de excreção d540 Vestir-se d550 Comer d560 Beber d570 Cuidar da própria saúde d598 Auto cuidados, outros especificados

4.2 - Classificação detalhada com definiçõe:Ex. Capítulo 5 Auto cuidados Este capítulo trata dos auto cuidados como lavar-se e secar-se,

cuidar do corpo e de partes do corpo, vestir-se, comer e beber e cuidar da própria saúde

d510 Lavar-se Lavar e secar todo o corpo, ou partes do corpo, utilizando água e produtos ou métodos de limpeza e secagem


apropriados, como por exemplo, tomar banho em banheira ou chuveiro, lavar mãos e pés, cara e cabelo; e secar-se com uma toalha Inclui: lavar partes do corpo, todo o corpo; e secar-se

Exclui: cuidar de partes do corpo (d520); cuidados relacionados com os processos de excreção (d530)

d5100 Lavar partes do corpo aplicar água, sabão e outras substâncias a partes do corpo com o objectivo de as limpar, como por exemplo, mãos, cara, pés, cabelo ou unhas

d5101 Lavar todo o corpo aplicar água, sabão e outras substâncias a todo o corpo com o objectivo de o limpar, como por exemplo, tomar um banho de banheira ou um duche

d5102 Secar-se usar uma toalha ou outros meios para secar alguma parte ou partes do corpo, ou todo o corpo, como por exemplo, após ter-se lavado

d5108 Lavar-se, outro especificado d5109 Lavar-se, não especificado

4.3 - Inserção dos qualificadoresOs códigos da CIF só estão completos com a presença de um

qualificador, que indica a magnitude do nível de saúde (por exemplo, gravidade do problema). Os qualificadores são codificados com um, dois ou mais dígitos após um ponto separador. A utilização de qualquer código deve ser acompanhada de, pelo menos, um qualificador. Sem eles, os códigos não têm significado.

Assim, o primeiro qualificador das Funções e Estruturas do Corpo, os qualificadores de desempenho e capacidade (para Actividades e Participação), e o primeiro qualificador dos Factores Ambientais, descrevem a extensão dos problemas no respectivo componente.

Todos os três componentes classificados na CIF (Funções e Estruturas do Corpo, Actividades e Participação e Factores Ambientais) são quantificados através da mesma escala genérica:

NÃO há problema (nenhum, ausente, insignificante) 0-4%Problema LIGEIRO (leve, pequeno, ...) 5-24%Problema MODERADO (médio, regular, ...) 25-49%Problema GRAVE (grande, extremo, ...) 50-95%Problema COMPLETO (total, ...) 96-100%Não especificadoNão aplicável

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4.3.1 - Quando se deve usar o qualificador de desempenho e o qualificador de capacidade.

Qualquer um dos qualificadores pode ser utilizado para cada uma das categorias das listas. No entanto, as informações transmitidas são diferentes em cada caso.

Quando ambos os qualificadores são utilizados, o resultado é uma agregação de dois constructos, i.e.:

d4500. 2 __ d4500.2 1 d4500. __ 1 Se apenas um qualificador é utilizado, o espaço não utilizado deve

ser deixado em branco. O código descrito com um qualificador, já valida a classificação,

e opcionalmente a partir dessa “matriz”, opcionalmente outros qualificadores podem ser associados.

Ainda referente aos qualificadores, a atualização da classificação ao longo do processo terapêutico e a observação clínica sobre a alteração dos valores, pode ser um excelente indicador da evolução do paciente.

5 - Considerações Finais

Há que se considerar o volume de informações contida na CIF. Por um lado, isso subsidia o profissional à um olhar integral ao indivíduo. Por outro, torna o instrumento complexo e pouco prático na aplicabilidade. Porém, com a prática na aplicação e conseqüente familiaridade a partir dessa prática, aplicar a classificação, bem como torná-la presente no processo terapêutico vai ficando mais fácil e rápido.

Idealizada e desenvolvida pela OMS, a CIF traz a confiabilidade desse órgão, que também norteia as “boas práticas” do SUS. Esse certamente é um dado que credencia a CIF como um instrumento de referência para a Terapia Ocupacional, que inclusive, dado o exposto acima, “conversa” com as políticas públicas de Saúde do Brasil.

E assim finalizo esse overview sobre a CIF e sua aplicação, sugerindo o aprofundamento nos estudos sobre a seus Componentes, Domínios e Constructos, bem como a sugestão de ter a CIF sempre a mão para consulta (no formato que lhe for mais conveniente), completo, como disposto para acesso no link abaixo.

Acesse a versão completa da CIF em:http://www.inr.pt/uploads/docs/cif/CIF_port_%202004.pdf

http://www.inr.pt/uploads/docs/cif/CIF_port_%202004.pdf

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APRESENTAÇÃOMINI-CURRÍCULOS DOS AUTORES/COLABORADORES, EM ACORDO COM A IDENTIFICAÇÃO NUMÉRICA EM SOBRESCRITO.

AUTOR E ORGANIZADOR

1. Adriano Conrado Rodrigues - Terapeuta Ocupacional.• Graduação – Pontifícia Universidade Católica de Campinas – PUCCAMP.• Especialização em Terapia da Mão – Associação dos Terapeutas Ocupacionais do Estado do Rio de Janeiro, 1998.• Mestre em Ciências da Reabilitação Neuromotora – Universidade Bandeirante de São Paulo/CAPES, 2005.• Vice-presidente do Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Terceira Região - Crefito 3 (Gestão 2016-2020) - Sistema Coffito-Crefitos.• Professor Titular da Universidade de Sorocaba – UNISO, Curso de Terapia Ocupacional - 2003 à 2007. Disciplinas de Patologia Aplicada; Órteses, Próteses e Adaptações; Terapia Ocupacional em Saúde Física; Práticas Institucionais e Comunitárias; Estágio Profissional de Terapia Ocupacional em Saúde Física.• Preceptor da Primeira Residência Multiprofissional em Saúde da Família, Casa de Saúde Santa Marcelina / Universidade Santa Marcelina - Categoria Terapia Ocupacional - 2004.• Coordenador do curso de pós graduação lato sensu “Reabilitação Funcional do Membro Superior – Especialização em Terapia da Mão” – Universidade de Sorocaba / Conjunto Hospitalar de Sorocaba (2006, 2007).• Terapeuta Ocupacional (Concursado Público Estadual Efetivo) do Instituto de Medicina Física e Reabilitação – IMREA – HC – FMUSP (2008).• Autor de artigos em revistas científicas relacionadas a Neurociências e Reabilitação.• Consultor de Gestão em Saúde; Home Care; Empresário - 2008/dias atuais.• Sócio-Fundador da Associação Brasileira de Terapia Ocupacional Neuro-Traumato-Ortopédica (Abratoneto).


AUTORES COLABORADORES

2. Ana Maria D. O. Belleza – Fonoaudióloga.• Especialização em Motricidade Oral – Disfagia. (Centro de Especialização de Fonoaudiologia Clínica – CEFAC).• Aprimoramento e Especialização em Cuidados Paliativos (Pinus Longæva Saúde e Educação).• Pós-graduanda em Saúde do Idoso (SES - SP - Telemedicina USP/HC).• Ex-Fonaudióloga do Programa Médico da Família – Serviço de Atendimento ao Acamado – Prefeitura Municipal de Sorocaba – SP. • Fonaudióloga na Prefeitura Municipal de Araçoiaba da Serra– SP. • Fonoaudióloga na Clínica de Fonoaudiologia de Sorocaba.• Membro integrante do Conselho do Idoso de Araçoiaba da Serra.• Membro integrante da ABRAZ - Associação Brasileira de Alzheimer.• Articuladora do NEPH (Núcleo de Educação Permanente) de Araçoiaba da Serra – SP.

3. Annie Betune Ramalhão – Terapeuta Ocupacional.• Especialista em Saúde Pública – Universidade Federal de São Carlos• Mestre em Ciências ênfase Ensino em Saúde – Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina.• Foi Professora Titular do Curso de Terapia Ocupacional da Universidade de Sorocaba.• Analista do Instituto Nacional do Seguro Social - Responsável Técnica pela Reabilitação Profissional Gerência em Piracicaba – SP.

4. Fábio Jakaitis – Fisioterapeuta.• Especialista em Fisiologia do Exercício – Extensivo, do Departamento de Fisiologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina.• Fisioterapeuta do Hospital Israelita Albert Einstein.• Coordenador de curso - Pós Graduação em Terapia Aquática do Hospital Israelita Albert Einstein.

5. Gisele Pellegrini – Fonoaudióloga.• Especialista em Motricidade Oral – Centro de Especialização de Fonoaudiologia Clínica – CEFAC.• Foi Fonoaudióloga do Centro de Reabilitação Sagrado Coração de Jesus.• Aprimoramento em Saúde Coletiva e em Uti Neonatal.• Fonoaudióloga - Equipe NASF – Associação Saúde da Família.

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6. Luciane Garcia Corrêa Padovani – Terapeuta Ocupacional.• Curso de Habilitação em Equoterapia pela Associação Nacional de Equoterapia – ANDE - Brasília, DF – Brasil.• Especialização em Reabilitação aplicada a neurologia Infantil – Unicamp.• Coordenadora do Centro de Equoterapia Camaster – Itu, SP.• Home Care.

7. Marina Rodrigues Camargo – Terapeuta Ocupacional.• Especialização em Reabilitação Funcional dos Membros Superiores – Universidade de Sorocaba.• Curso Multiprofissional do Sono – Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina.• Foi Terapeuta Ocupacional da Casa de Saúde Santa Marcelina – Programa Saúde da Família – PSF.• Foi Terapeuta Ocupacional do SECONCI-SP• Terapeuta Ocupacional - Equipe NASF – Associação Saúde da Família.

8. Renata Aparecida Conejo – Terapeuta Ocupacional.• Especialista em Terapia Ocupacional em Saúde Mental, Departamento de Psiquiatria da Universidade Federal de São Paulo.• Curso de Prótese pela OttoBock do Brasil.• Aluna especial na F.C.M. Universidade de Campinas – UNICAMP – Disciplina cursada: Tópicos de neurologia.• Terapeuta Ocupacional do Conjunto Hospitalar de Sorocaba – CHS.• Professora Titular do curso de Terapia Ocupacional da Sociedade Cultural e educacional de Itapeva - FAIT.

9. Sandra Helena Iglesias Cordeiro Leite – Fisioterapeuta.• Diretora Técnica/Administrativa da Clínica de Fisioterapia SHL.• Foi Membro da equipe da Área Técnica de Saúde da Pessoa com Deficiência – CODEPPS/Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo.• Foi Assessora Técnica de Reabilitação na Região Leste de São Paulo.

10. Renata Schoedler – Terapeuta Ocupacional.• Especialista em Reabilitação das mãos e Membros Superiores.• Foi Terapeuta Ocupacional do Instituto de Medicina Física e Reabilitação – HCFMUSP.• Foi Terapeuta da Mão do setor de Ortopedia do Hospital Israelita Albert Einstein.


• Equipe de Cirurgia da Mão do Dr. Rames Mattar.

11. Daniel Marinho Cezar da Cruz – Terapeuta Ocupacional.• Mestre e Doutor em Educação Especial pela Universidade Federal de São Carlos -UFSCar.• Docente Adjunto do Departamento de Terapia Ocupacional e do Programa de Pós-Graduação em Terapia Ocupacional (Mestrado) da Universidade Federal de São Carlos - UFSCar.

12. Adriana Garcia Tosta Vieira – Fisioterapeuta.• Curso de Habilitação em Equoterapia pela Associação Nacional de Equoterapia – ANDE - Brasília, DF – Brasil.• Método Kabat.• Mobilização Neural.• Especialização em Reabilitação Aplicada a Neurologia Infantil – Unicamp.• Fisioterapeuta do Centro de Equoterapia Camaster.• Fisioterapeuta Hospital Vera Cruz de Campinas.• Home care.

13. Célia Aparecida Tomba – Psicóloga.• Curso de Habilitação em Equoterapia pela Associação Nacional de Equoterapia – ANDE - Brasília, DF – Brasil.• Psicóloga clínica.• Psicóloga do centro de Equoterapia Camaster.• Equoterapeuta na AMAI (Associação Amigos do Autista de Itu).

14. Eduardo Peres Honório – Educador Físico.• Curso de Habilitação em Equoterapia pela Associação Nacional de Equoterapia – ANDE - Brasília, DF – Brasil.• Educador Físico e Instrutor de Equitação do Centro de Equoterapia Camaster.• Educador Físico prefeitura de Salto, SP.

15. Marussia Fialho Hamsi Caridá – Psicopedagoga.• Curso de Habilitação em Equoterapia pela Associação Nacional de Equoterapia – ANDE - Brasília, DF – Brasil.• Psicopedagoga do centro de Equoterapia Camaster.• Psicopedagogia Clínica.

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16. Roberta Abduch Rolim Credidio – Terapeuta Ocupacional.• Especialista em Gerontologia pelo Centro Universitário São Camilo.• Especialista em Terapia da Mão pela Universidade de São Paulo. • Terapeuta Ocupacional do Instituto Central do Hospital das Clínicas, atuando em seu projeto de implantação. • Supervisora de estágio da universidade de São Paulo.

17. Daniela Nascimento Augusto – Terapeuta Ocupacional.• Especialista em Gerontologia pela Universidade Federal de São Paulo. • Terapeuta Ocupacional do Residencial Israelita Albert Einstein.• Supervisora do estágio da Universidade Federal de São Carlos.• Auxiliar coordenação da Pós Graduação em Gerontologia do Hospital israelita Albert Einstein.

18. Silvia Regina Rocha – Psicóloga. • NASF – Associação Saúde da Família.• Secretaria Estadual da Saúde (SES).

19. Maria Luiza Santa Cruz - Psicóloga.• Coordenadora de NASF pela Associação Saúde da Família (ASF).• Apoiadora da PNH (Política Nacional de Humanização).• Formadora de apoiadores institucionais da PNH na UP/SP Capital em dupla com Cristina Vicentin; Membro do Comitê do Pró-Saúde.• Ex-integrante da equipe de SM do PSF na FÓ/ Brasilândia e Casa Verde/Cachoeirinha/Limão de outubro/98 a novembro de 2008 (que se dissolveu com a chegada do NASF).

20. Walter Augusto Bahia Pereira – Médico Psiquiatra • Psicoterapia de Orientação Psicanalítica.• CAPS Infantil – Associação Saúde da Família.

21. Carmen Ligia Cucê Nobre – Médica Pediatra.• Médica Pediatra do NASF Silmarya, Associação Saúde da Família, desde 2009.• Médica generalista do Programa da Saúde da Família, Fundação Faculdade de Medicina, de 2002 a 2009.• Especialização em Medicina Antroposófica, pela Associação Brasileira de Medicina Antroposófica, a nível de pós-graduação latu senso, desde 2002.• Mestrado na área de Educação em Saúde, Universidade Paulista, em 1998.• Pediatra, Sociedade de Pediatria de São Paulo, desde 1979.


22. Keila Raquel – Terapeuta Ocupacional.• NASF – Associação Saúde da Família.• CAPS Infantil – SPDM.

23. Janaína Eleutério Martins - Fonoaudióloga.• NASF – Associação Saúde da Família.• Aprimoramento em Linguagem - PUC SP.• Preceptora do Programa de Educação pelo Trabalho - PET Saúde.

24. Maria Luiza Rezende - Médica Homeopata.• NASF – Associação Saúde da Família.• Especialista pela Associação Médica Homeopática Brasileira - AMHB.

25. Viviane de Mancilha Lima - Fisioterapeuta.• NASF – Associação Saúde da Família.• Especialista em Fisioterapia Pediátrica - UNICID.

26. Luiza Franco - Assistente Social.• NASF – Associação Saúde da Família.• Secretaria Estadual da Saúde (SES).

27. Julia Hatakeyama Jóia - Psicóloga.• Pós-graduando da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo - Tutor pelo Programa Pró-Saúde (Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde).

28. Adriano de Oliveira - Psicólogo.• Pós-graduando da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo - Tutor pelo Programa Pró- Saúde (Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde).

29. Carolina Cimardi Becker - Terapeuta Ocupacional.• Experiência em Estimulação Precoce, Deficiência Intelectual, Autismo, grupos e atendimentos individuais.• Programa de Iniciação Científica em Deficiência Intelectual e Desenvolvimento na Primeira Infência.• Terapeuta Ocupacional do Caps II - Ibiúna/SP.• Pós Graduação em Terapia Ocupacional - Uma Visão Dinâmica em Neurologia.

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30. Cristina Maria Quaggio - Terapeuta Ocupacional.• Pós Graduação em Ciências, pela Coordenadoria de Controle de Doenças/SES (2005), com título de Mestre; • Doutoranda em Biologia Oral pela Universidade do Sagrado Coração. • Atualmente está como Conselheira Suplente no Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional- CREFITO 3 - Gestão 2016-2020.• Docente ( 2001- atual) e Coordenadora do Curso de Terapia Ocupacional ( 2010- atual) da Universidade do Sagrado Coração -Bauru. • Terapeuta Ocupacional do Instituto de Pesquisa Lauro de Souza Lima, na área de Hanseníase. • Especialização em Terapia Ocupacional, com ênfase em Terapia da Mão.

31. Jamile Cristina Albiero Silva - Terapeuta Ocupacional.• Especialização em Saúde Coletiva - USP.• Especialização em Saúde do Trabalhador e Ecologia Humana - FIOCRUZ.• Atualmente trabalha na Saúde Mental, Assistência e Gestão de Serviços.

32. Mariane Aparecida Terssoni da Conceição - Terapeuta Ocupacional.• Especialização em Saúde Mental pela Universidade Dom Bosco (2015).• Atuou no processo da Desinstitucionalização da cidade de Sorocaba desde 2014. • Terapeuta Ocupacional do SUAS na APAE da cidade de Sorocaba.• Consultório particular.

33. Priscilla Regina Cordeiro - Terapeuta Ocupacional.• Mestre em Ensino em Ciências da Saúde pela UNIFESP/BS.• Aperfeiçoamento em Terapia Ocupacional em Saúde Mental pela USP (USP-HCRP).• Especialização em Formação de Preceptores para o SUS pela UNIFESP.• Colaboradora Externa na Câmara Técnica de Saúde Mental - CREFITO-3.• 2013-2015 Terapeuta Ocupacional em CAPS III.• 2015-2017 Gestora em CAPS III em São Bernardo do Campo/SP.• 2017 - Gestora em CAPS II no município de São Paulo.• 2014- 2017- Docente e tutora no Programa de Residência Multiprofissional e Psiquiatria no SUS - Município de São Bernardo do Campo.

34. Talita Cristina de Moraes - Terapeuta Ocupacional.• Especialização em Processos Educacionais na Saúde com Ênfase


em Facilitação de Metodologias Ativas de Ensino-Aprendizagem pelo Instituto de Ensino e Pesquisa - Sírio Libanês.• Especialização em Ergonomia pela Universidade Gama Filho - UGF.• Terapeuta Ocupacional da Prefeitura Municipal de Sorocaba - SP.• Supervisora de Saúde na Equipe da Coordenação de Saúde Mental e Membro da Equipe de Desinstitucionalização de Sorocaba - SP (2014 - 2017)

35. Leonardo Costa Lima - Terapeuta Ocupacional.• Mestre em Gerontologia pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP).• Assessor técnico da Saúde da pessoa idosa da Coordenadoria Regional de Saúde Oeste (São Paulo). • Experiência clínica, acadêmica e como palestrante em saúde mental, artes e gerontologia.• Integra o Laboratório Interinstitucional de Atividades Humanas e TO e o Laboratório de Estudos e Pesquisa Arte e Corpo e TO.

36. Sandra Volpi - Terapeuta Ocupacional.• Mestrado na Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - UNESP - Botucatu (2009). • Atualmente é supervisora da Seção Técnica de Reabilitação - Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - Hospital das Clinicas.• Terapeuta Ocupacional na Clinica Somatus. • Tem experiência na área de pesquisa e ensino do Conceito Bobath, Integração sensorial, Kinesiotaping, confecção de órteses para Membros Superiores e Tecnologia Assistiva.

37. Maria de Mello - Terapeuta Ocupacional.• Terapeuta Ocupacional, UFMG, 1990.• Pós-Doutora pela University of Florida em Tecnologia Assistiva e Educação à Distância, 2006• Doutora pela UNIFESP com ênfase em Tecnologia Assistiva e Geriatria, 1999.• Mestre em Ciências e Tecnologia Assistiva pela University of New York at Buffalo, 1995.• Especialista em Tecnologia Assistiva pela University of New York at Buffalo, 1994.• Especialista em Seating and Positioning – Adequação Funcional/Postural em Cadeira de Rodas pela University of New York at Buffalo, 1995.• Especialista em Economia da Saúde pela UNIFESP, 2002.• Ex-Fellow do Hospital Helen Hayes em Seating and Positioning, 1997.

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• Membro do Comitê de Tecnologia Assistiva da Secretaria de Direitos Humanos da Presidência da República, desde sua criação, 2006;• Consultora em Política Pública para Pessoas com Deficiência e Pessoas Idosas, desde 1996.• Diretora Científica da ABRIDEF – Associação Brasileira das Indústrias e Revendedores de Produtos e Serviços para as Pessoas com Deficiência, 2012.• Consultora Internacional em Tecnologia Assistiva, 1993.

38. Fábia Cilene Dellapiazza - Terapeuta Ocupacional.• Coordenadora clínica APAE Nova Odessa/SP 2000/2003.• Curso de especialização em MTC/Acupuntura reconhecida pelo COFFITO no CECIC – Piracicaba conclusão 2009.• Curso multidisciplinar em Fitoterapia pela Conbrafito – Conselho Brasileiro de Fitoterapia –SP ano conclusão 2010.• Conselheira Municipal da Saúde da Cidade Americana/SP período 2016/2020.

39. Cândida Luzzo - Terapeuta Ocupacional.• Especialização Órtese em Neuro-Ortopedia pela Universidade de São Paulo(2011)• especialização em Especialização em Terapia da Mão pela Universidade de São Paulo(2000). • Atualmente é Terapeuta Ocupacional da Hospital das Clínicas da Fmusp e Terapeuta Ocupacional do Fito Fisicoterapia S C Ltda.

40. Tatiani Marques - Terapeuta Ocupacional.• Atualmente é responsável pelo setor de terapia da Mão e Membro Superior - LMR- Clinica Ortopédica e terapeuta ocupacional do Instituto Lauro de Souza Lima. • Responsável pelo programa de aprimoramento profissional - PAP - área de Terapia Ocupacional na reabilitação física. • Tem experiência na área de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, com ênfase em Terapia Ocupacional e Terapia da Mão, atuando principalmente nos seguintes temas: órtese -terapia ocupacional, reabilitação, terapia da mão e hanseníase. • Realizou estágio de aperfeiçoamento na Philadelphia - EUA ( Philadelphia hand center) e Winnipeg - Canadá ( Health Science Centre), Chicago hand Center -Northwestern Hospital. • Professora Convidada da Pós Graduação em Reabilitação do membro


Superior e Terapia da Mão: USP-SP , UFSCAR LAFATEC - SP, Inspirar RS e CURITIBA; Estácio de Sá - Rio de Janeiro/RJ.

41. Cíntia Schwab - Terapeuta Ocupacional.• Pós-graduada em Atendimento a Vítimas de Violência Doméstica pela PUC-Rio. • Formação em Entrevista Motivacional por treinadores oficiais do Motivational Interviewing Network of Trainers. • Formação em Integração Sensório-Motora pela Artevidade Terapia Ocupacional. Nos EUA, fez formação em Sensory Modulation & Trauma-Informed Care e em Weighted Blanket pelo Center for Human Development com Tina Champagne, em Sensorimotor Psychothetapy L1 pelo Sensorimotor Psychoterapy Institute e em Accelereted Experiential Dynamic Psychotherapy (AEDP) pelo AEDP Institute. • Atualmente, está em concluindo o nível 2 da Sensorimotor Psychotherapy em Barcelona-ES e da AEDP em Nova Iorque. • Atendimentos clínicos e treinamentos - Niterói-RJ.

42. Antonia Alice de S. Fonseca - Terapeuta Ocupacional.• Pós-Graduação em Terapia Ocupacional aplicada à Neurologia. • Experiência em Reabilitação Neuropediátrica, em avaliação e estimulação visual de crianças, por 5 anos na Associação de Assistência à Criança Deficiente – AACD. • Experiência em estimulação precoce e reabilitação/habilitação de pessoas com deficiência visual em Centro Especializado em Reabilitação (CER IV – São Bernardo do Campo). • Formação em Orientação e Mobilidade pelo Centro de Tecnologia e Inclusão/SP no ano 2017. • Participação em cursos de Avaliação Funcional da visão e Deficiência Visual Cortical.

43. Márcia Conceição Abbamonte - Psicóloga. • Especialização em Psicoterapia Breve pela Universidade Paulista em 2015. • Experiência em atendimento clínico de crianças, adultos, adolescentes e idosos (clínica particular e conveniada). • Psicóloga da Equipe de Reabilitação Visual do Centro Especializado em Reabilitação (CER IV – São Bernardo do Campo) desde fevereiro de 2016.

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44. Helenice de Oliveira - Pedagoga. • Técnica em Orientação e Mobilidade pela Fatec em 2011. • Curso de Extensão e Alteridade, Universidade Mackenzie, 2012. A Inclusão da criança com Surdocegueira e deficiência múltipla. • Pedagoga no atendimento educacional especializado com programa educacional individualizado, enfase na orientação e mobilidade. • Técnica em Orientação e Mobilidade da Equipe de Reabilitação Visual do Centro Especializado em Reabilitação (CER IV – São Bernardo do Campo) desde julho de 2017.

45. Evelyn Kirckov de Sousa - Terapeuta Ocupacional. • Curso Integração Sensorial - Infantil – 2010. • Curso - Atendimento à Criança com Deficiência visual: da avaliação funcional à inclusão escolar - 2017. • Curso Compreendendo as disfunções do processamento visual na integração sensorial em 2017. • Curso CIF- Classificação Internacional de Funcionalidade –2012. • Experiência como Terapeuta Ocupacional coordenadora de oficina e de voluntariado de setembro de 2007 a janeiro 2011 no Instituto Beneficente Paulo de Tarso. • Terapeuta Ocupacional na Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais de São Paulo (APAE) de agosto de 2011 a setembro 2014. • Terapeuta Ocupacional no Núcleo Educacional de março de 2012 a dezembro 2015. • Terapeuta Ocupacional na Clínica de Desenvolvimento Especializado de setembro de 2013 a maio de 2015. • Terapeuta Ocupacional da Reabilitação Visual no Centro Especializado em Reabilitação (CER IV – São Bernardo do Campo) desde maio de 2015.

46. Aide Mitie Kudo - Terapeuta Ocupacional.• Pós-graduação lato sensu em Administração em Serviço de Saúde/Administração Hospitalar pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (2000). • Supervisora de Serviço Hospitalar e coordenadora do Serviço de Terapia Ocupacional do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP. • Implantou o Serviço de Terapia Ocupacional e a Brinquedoteca do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP. • Participou do Multi-professional Master Class in Children´s Palliative Care organizado pela International Children s Palliative Care Network / ICPCN.


• Faz parte do Grupo Técnico de Humanização do Instituto da Criança, do Núcleo Técnico e Científico de Terapia Ocupacional do Hospital das Clínicas FMUSP e do Núcleo Técnico de Cuidados Paliativos do Hospital das Clínicas da FMUSP. • Autora dos livros Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional em Pediatria Ed. Sarvier e O Hospital pelo Olhar da Criança pela editora Yendis. • Tem experiência na área de Terapia Ocupacional em contexto hospitalar pediátrico e cuidados paliativos.

47. Mônica Estuque Garcia Queiroz - Terapeuta Ocupacional.• Experiência na área de Terapia Ocupacional, a nível público e privado, com ênfase em Cuidados Paliativos (CP), Unidade de Terapia Intensiva (UTI), Atendimento Domiciliar e Pacientes crônicos. • Coordenadora do NùcIeo Integrado de Cuidados Paliativos - domiciliar e hospitalar do Instituto de Infectologia Emilio Ribas (SP) há 13 anos. • Terapeuta Ocupacional do Hospital TotalCor, com atuação direcionada para a UTI junto a pacientes crônicos, em CP e internação prolongada. • Proprietária e responsável técnica da Empresa TOCare..• Consultora técnica do Programa Nacional DST/AIDS em Cuidados Paliativos em AIDS, do Ministério da Saúde do Brasil (2001-2006). • Palestrante em cursos, simpósios e congressos na área de Terapia Ocupacional em Cuidados Paliativos e UTI.. • Co-organizadora do livro Dor e Cuidados Paliativos - Terapia Ocupacional e Interdisciplinariedade, além de outras publicações em livros e periódicos. • Especialização em Pedagogia e Didatica do Ensino Superior. • Docente do Instituto Paliar; Docente do Curso de Terapia Ocupacional do Centro Universitário Padre Anchieta (Jundiaí - SP) e supervisora de estágio na área hospitalar e clínica (2008~2013); Docente da disciplina optativa Terapia Ocupacional em dor e cuidados paliativos no Centro Universitário São Camilo (2009 e 2011); Docente da especialização em Contextos Hospitalares em Terapia Ocupacional da USP-RP no módulo de infectologia e dor e cuidados paliativos; Docente responsável pelo curso de extensão “Dor e cuidados paliativos” do UniAnchieta (2010 e 2011). • Colaboradora na Associação Viva e Deixe Viver na formação de voluntários quanto ao Processo de Morrer - lidando com as perdas. • Sócia-funddadora e membro da diretoria (1a secretária) da Associação Científica de Terapia Ocupacional em Contextos Hospitalares e Cuidados Paliativos.

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• Vice- Presidente da ATOESP ( Associação de Terapeutas Ocupacionais do Estado de São Paulo / gestão 2013-2016).

48. Carolina Maria do Carmo Alonso - Terapeuta Ocupacional.• Mestrado em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da USP (2009). • Doutoranda do Programa de Engenharia de Produção da COPPE-UFRJ no Brasil em co-tutela com o Institut d’Etudes du Travail de Lyon na École doctorale Sciences Sociales da Université Lumière Lyon 2 - França. • Professora assistente do Departamento de Terapia Ocupacional da UFRJ e integra os grupos de pesquisa: Desenvolvimento de Produtos e Processos (COPPE - UFRJ) e Trabalho, Tecnologia e Organização (Dept. de Engenharia de Produção da POLI-USP). • Experiência de pesquisa e docência em Terapia Ocupacional com ênfase em Ergonomia e Saúde do Trabalhador, Trabalho em Equipe Multiprofissional, Estratégia Saúde da Família, Atenção Básica, formação para o SUS e reabilitação na atenção primária.

49. Renata Rocha - Fisioterapeuta. • Especialização em fisioterapia respiratória e Acupuntura. • Fisioterapeuta especialista em acupuntura . • Conselheira suplente do Crefito 3 / SP.• Coordenadora do CERVI - São Bernardo do Campo.

50. Gisele Monnerat Tardin - Terapeuta Ocupacional. •, Atua como Terapeuta Ocupacional na Equipe de Reabilitação Profissional no INSS de São Bernardo do Campo, desde 2008.

51. Caio Cesar Benetti Filho - Médico.• Docente da Universidade do Oeste Paulista. • Experiência em Neuropediatria e atua em Neuropediatria.

52. Patricia Leite de Oliveira - Terapeuta Ocupacional.• Gestora na empresa Maxximiza Consultoria em Inclusão e Acessibilidade.• Coordenadora de RH e Treinamentos sendo responsável por Recrutamento e seleção de pessoas com deficiência e de pessoas sem deficiência, treinamento e capacitação de pessoas com deficiência, sensibilização para a convivência com pessoas com deficiência, gestão de pessoas com deficiência, mapeamento de cargos, mapeamento de acessibilidade, participação em projetos de acessibilidade,


acompanhamento pós colocação de pessoas com deficiência, programas internos de inclusão e diversidade, conhecimento das legislações vigente sobre a inclusão de pessoas com deficiência em vários segmentos. • Atendimento ao cliente com deficiência, suporte para estratégias em marketing na atração e na valorização do consumidor com deficiência.• Conhecimento em áudio-descrição e língua brasileira de sinais.

53. Patrícia Luciane Santos de Lima- Terapeuta Ocupacional.• Pós Graduada Lato Sensu em Deficiência Visual (1998).• Pós Graduada Lato Sensu em Deficiência Física (1998).• Mestre em Psicologia da Infância e da Adolescência pela Universidade Federal do Paraná (2004). • Ocupou o Cargo de Chefe do Serviço de Terapia Ocupacional do Hospital de Clínicas da UFPR de 2000/2004, e de 2008/2012.• Vasta experiência em Saúde do Trabalhador, atuando como Perita Judicial em diversos Processos e Varas, em todo âmbito Estadual, desde 2001. • Participou da Comissão de Implantação do Curso de Terapia Ocupacional Da Universidade Federal do Paraná 1998/2000 e da Comissão de Estudos e Acompanhamento do Projeto Pedagógico do Curso de Terapia Ocupacional da Universidade Federal do Paraná 2000/2003. • Foi Colaboradora na Comissão de Educação do Crefito 8 Gestão 2002/2006.• Conselheira Efetiva do Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da 8 ª Região - Crefito 8 - Gestão 2006/2010, integrante da Comissão de Ética e Deontologia. • Empossada Conselheira Federal Efetiva do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional - COFFITO - Gestão 2012/2016. • Eleita Vice Presidente do Conselho Federal De Fisioterapia e Terapia Ocupacional COFFITO - Gestão 2016/2020. • Atualmente é Terapeuta Ocupacional da Universidade Federal do Paraná, atuando no Âmbito Assistencial em saúde mental no Hospital de Clínicas, na Preceptoria da Residência em Saúda Mulher e na Supervisão Técnica do Serviço de Terapia Ocupacional, desde 2012.

54. Luis Ferreira Monteiro Neto - Fisioterapeuta / Educador Físico.• Especialista em Bases fisiológicas e biomecânicas do exercício Físico.• Especialista em Fisioterapia do trabalho - Coffito.• Mestre em Engenharia Biomédica.• Doutor em Ciências da Saúde.

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• Docente das Faculdades Integradas Padre Albino - FIPA.• Formação Internacional em IASTM e Crochetagem Mio-aponeurótica de Ekman.• Idealizador do Método Myofascial Release.

55. Priscila Blasquez da Costa Leite - Terapeuta Ocupacional.• Especialista em Terapia da Mão pelo Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – FM/USP (2016). • Mestranda em Saúde Pública, ênfase em Saúde, Trabalho e Ambiente pela Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz – ENSP/FIOCRUZ. • Experiência em Terapia Ocupacional na Reabilitação Física, Terapia da Mão, Saúde do Trabalhador e Ergonomia. • Atualmente, é Professora Substituta do Departamento de Terapia Ocupacional da Universidade Federal do Rio de Janeiro - DTO/UFRJ. Ministra a disciplina optativa de Terapia Ocupacional em Membros Superiores, supervisiona estágio no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho – HUCFF/UFRJ e na Coordenação de Políticas de Saúde do Trabalhador – CPST/UFRJ.

56. Fernando Vicente de Pontes - Terapeuta Ocupacional.• Mestre em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo• Especialista em Terapia da Mão e Reabilitação do Membro Superior pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo• Capacitado em Confecção e Manutenção de Órteses e Próteses para Membros Inferiores e Adequação Postural em Cadeiras de Rodas pelo Ministerio da Saúde / Sorri Bauru• Terapeuta Ocupacional do Grupo de Mão e Micro-cirurgia e Reimplantes do IOT - HC - FMUSP• Docente do curso de especialização em Terapia da Mão e Reabilitação do Membro Superior EEP - HC - FMUSP• Supervisor do Programa de Aprimoramento Profissional de Terapia Ocupacional em Traumato-Ortopedia EEP - HC - FMUSP• Membro titular e secretario (gestão 2018-2019) da Sociedade Brasileira de erapia da Mão e do Membro Superior.

57. Otávio Augusto Folha - Terapeuta Ocupacional.• Professor da Faculdade de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da


Universidade Federal do Pará. • Especialista em Docência da Educação Superior pela UEPA. • Mestre em Neurociências e Biologia Celular pela Universidade Federal do Pará. • Doutorando em Terapia Ocupacional pela Universidade Federal de São Carlos. • Membro do Grupo de Pesquisa Laboratório de Estudos em Ciência da Ocupação/ CNPQ, apresentando interesse de pesquisa na área de fundamentos da Terapia Ocupacional, Ciência da Ocupação, Atenção Primária em Saúde, Neuroplasticidade, entre outros.

58. Alessandro Rodrigo Pedroso Tomasi - Terapeuta Ocupacional.• Especialização em Saúde Pública pela Universidade Estadual do Oeste do Paraná (2008).• Mestrado em Biociências e Saúde, com ênfase em políticas de saúde, pela Universidade Estadual do Oeste do Paraná (2013). • Doutorando em Estudos do Lazer pela Universidade Federal de Minas Gerais (início em 2015).

59. Bruno Souza Bechara Maxta - Terapeuta Ocupacional.• Mestre em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública/Fundação Oswaldo Cruz (2007). • Possui Residência em Saúde da Família e Comunidade pela Universidade Federal de São Carlos (2009), sendo Espelialista em Terapia Ocupacional na Saúde da Família pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (2012). • Tem experiência no campo da Saúde Coletiva e no campo da Economia Solidaria. • Docente do curso de Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

60. Rachel Azulay Leite - Terapeuta Ocupacional.• Artista plástica desde 1995.• Arteteeducadora, tendo lecionado em escola particular e oficinas de arte pelo SESC, prefeitura e Estado.• Desenvolveu um trabalho especial em brinquedo sucata.• Empreendedora na área de artesanato e ministra cursos.• Capacitação em Arteterapia pela Vivare, iniciou formação pelo ateliê Cláudia Brasil e Pós Graduação em Arteterapia pela Censupeg.• Desenvolve trabalho em saúde mental e estimulação cognitiva

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utilizando as atividades expressivas como principal ferramenta, em atendimento particular e com as famílias de crianças com distúrbios de desenvolvimento neuromotor na Casa de Apoio Ninar (SUS).

61. Márcia de Souza Rodrigues - Terapeuta Ocupacional. • Especialista em Saúde Mental. • Especialista em Didática Universitária.

62. Ângela Maria Cecim de Souza Castro Lima - Terapeuta Ocupacional.• Residência em Terapia Ocupacional pela AACD de São Paulo em 1998.• Vice-presidente do Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Décima Sexta Região - Crefito 16.• Especialista em Psicomotricidade pela Universidade do Estado do Pará em 2001.• Preceptora da Residência Multiprofissional do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão - HU UFMA.• Hospital Universitário Materno Infantil pela EBSERH e no Hospital Municipal de Urgência e Emergência Djalma Marques. (atual)

63. Lídia Seade Vieira Maia - Terapeuta Ocupacional.• Especialista em Psicomotricidade pela Universidade do Estado do Pará. • Sócia e fundadora da empresa Porthal Holístico Centro de Terapias Complementares, desde 2007. • Mestra em Reiki nos sistemas: Tradicional Usui e Tibetano, Karuna Reiki®, Seikim, Isis Seikim e Osho. • Colunista na Revista Troppo do Jornal “O Liberal” com a coluna “Estilo zen”, de Setembro/2008 a Abril/2013. • Professora de Terapias Holísticas no CESEP (2005/2009) e na Faculdade Ipiranga. • Consultora de Xuan Kong Feixin Feng Shui, Numerologia Pitagórica, Radiestesista e Radiônica. • Terapeuta nas modalidades: Meditação, Qi Gong, Cromoterapia, Florais, Massoterapia Ayurvédica, Oriental e Shiatsu.

64. Maria de Nazareth Mendes - Terapeuta Ocupacional.• Mestre em Saúde Materno Infantil, Universidade Federal do Maranhão – UFMA.• Especialista em Desenvolvimento Humano e Reabilitação, Universidade Federal de Pernambuco -UFPE.


• Especialista em Gestão Empresarial, pela Faculdade Santa Terezinha-CEST.• Especialista em Administração dos Serviços de Saúde- UNAERP.• Mestre no Sistema Reiki Tradicional Usui e Tibetano – Nível 3.• Ministrante de cursos de Shantala.• Docente do Curso de Terapia Ocupacional da Faculdade Santa Terezinha – CEST (1998 a 2010).• Atualmente Diretora Acadêmica da Faculdade Santa Terezinha – CEST.• Atua em Terapia Ocupacional com Consultorias, Atendimento Domiciliar e Consultório.

65. Socorro de Maria Castro - Terapeuta Ocupacional.• Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal do Maranhão – UFMA.• Especialista em Metodologia do Ensino Superior –UFMA.• Especialista em Desenvolvimento Humano e Reabilitaçao-UFPE.• Ministrante de cursos de Shantala.• Mestre no Sistema Reiki Tradicional Usui e Tibetano –Nível 3.• Principais aperfeiçoamentos: Neurodesenvolvimento BOBATH, BABY COURSE , Facilitação Neuromuscular – KABAT, Integração Sensorial (em desenvolvimento).• Terapeuta Ocupacional da Uti neonatal do Hospital Universitário Materno Infantil de Sao Luís – MA (2002 a 2010).• Docente do Curso de Terapia Ocupacional e Coodenadora para o Desenvolvimento dos Estágios da Faculdade Santa Terezinha – CEST (2001 a 2010).• Participou como monitora da capacitação em Atençao Humanizada ao Recém Nascido de Baixo Peso – Metodologia Canguru.• Atualmente mora em Tenerife na Espanha, atuando como consultora e ministrando cursos de formação para Terapeutas Ocupacioanais das UTI neonatais.• Autora do livro: Organização Neurocomportamental do bebê prematuro na UTI neonatal.

66. Fernanda Cristina Ferreira de Camargo - Fisioterapeuta.• Fisioterapeuta da Liga Nacional do Sono. • Atuou como Fisioterapeuta no Hospital Terciario em Itapecerica da Serra. • Atuou como Fisioterapeuta no Hospital e Maternidade São Luiz.• Atuou como Fisioterapeuta no Hospital do Servidor Público Estadual.• Diretora executiva da Physical Care.

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67. Evelin Cristina Cadrieskt Ribeiro Mello - Terapeuta Ocupacional.• Mestrado em Bioengenharia pelo Programa Interunidades Escola de Engenharia de São Carlos / Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto / Instituto de Química de São Carlos da Universidade de São Paulo. • Experiência de atuação no campo da saúde mental como coordenadora de oficinas terapêuticas voltada para deficientes intelectuais. e experiência de atendimentos de crianças com transtornos mentais no Centro de Atenção Psicossocial Infantil de Guarulhos. • Trabalhou como terapeuta ocupacional no Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. • Foi membro fundadora da Associação Beneficente Amigos da Arca de Sorocaba, na qual atuou como coordenadora administrativa de projeto de inclusão de pessoas com deficiência intelectual. • Atualmente é docente do curso de Terapia Ocupacional da Universidade de Sorocaba, ministrando as disciplinas de Desenvolvimento Adulto, Próteses, Órteses e adaptações e Práticas em terapia ocupacional IV.

68. Vanessa Ferracini - Fisioterapeuta.• Supervisora assistencial na Physical Care, São Paulo: Unidades Jardins e Itaim Bibi. • Especialista em RPG. • Especialista em Quiropraxia.

69. Ana Rita Costa de Souza Lobo Braga - Terapeuta Ocupacional.• Mestrado em Processos de Desenvolvimento Humano e Saúde pela Universidade de Brasília (2013). • Atualmente é professor titular da Universidade de Brasília - UnB e participa do Grupo de Estudo e Pesquisa em Atividade Motora Adaptada na Faculdade de Educação Física - UnB. • Possui experiência na área de Terapia Ocupacional em Neurologia Infantil, Inclusão Escolar e Educação.

70. Luciana Diniz Freitas- Terapeuta Ocupacional.• Terapeuta Ocupacional da Força Aérea Brasileira - FAB.• Técnica em Desenho Industrial – projeto de produtos (2003).Especialização em Tecnologia Assistiva pela Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais (2006).


• Fez residência na Associação de Assistência à Criança Deficiente – AACD (2007).• Foi responsável Técnica do setor de Terapia Ocupacional do Núcleo Integrado de Reabilitação – NIR, pelo Programa Saúde da Família.• Possui ampla experiência em atendimento de reabilitação neurológica adulto e infantil, atendimento especializado de criancas com paralisia braquial obstétrica e queimados, confecção de órteses para membros superiores, adequação postural em cadeira de rodas e sistemas de assento.

71. Gabriela Pereira do Carmo - Terapeuta Ocupacional.• Mestre em Ciências da Saúde, pela UNISA. • Pós Graduanda em Terapia da Mão e Reabilitação Neurológica adulta pela Ufscar. • Bacharel em Educação Física e Saúde pela Universidade de São Paulo (USP). • Pós graduada em Ciências da Performance Humana da Universidade Federal do Rio de Janeiro. • Preceptora da Residência Multiprofissional em Saúde da Prefeitura de São Paulo em Terapia Ocupacional na UTI adulto. • Terapeuta Ocupacional da UTI adulto do Hospital Municipal do Tatuapé. • Terapeuta Ocupacional do Núcleo de Apoio da Saúde da Família, na região Central de SP.

72. Susilene Maria Tonelli Nardi - Terapeuta Ocupacional.• Pesquisadora Científica VI do CLR - Instituto Adolfo Lutz - São José do Rio Preto-SP. • Aperfeiçoamento Capes pelo Instituto Lauro de Souza Lima, Bauru-SP (1990-1992). • Especialização em Desenvolvimento Gerencial de Unidades Básicas do Sistema Único de Saúde (SUS), Projeto GERUS. • Mestre (2004) e Doutora em Ciências da Saúde/Epidemiologia pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (2012). • Possui experiência em prevenção/reabilitação das deficiências físicas e sociais, epidemiologia, gerenciamento e educação em saúde. • Colabora na formação/capacitação/orientação de graduandos, profissionais e pós graduandos latu e stritu sensu de todo os país. Realiza pesquisas epidemiológicas em saúde publica, doenças infectocontagiosas, e reabilitação.

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• Editora chefe da Revista Hansenologia Internationalis: hanseníase e outras doenças infecciosas. • Atua principalmente nos seguintes temas: Hanseníase; Lesões Neurológicas Periféricas; Amputação; Educação em Saúde; Tuberculose.

73 . Aline Paz Perussi - Terapeuta Ocupacional.• Especialização em reabilitação física pela Unifesp e especialização em ergonomia pela Universidade Federal de São Paulo. • Atualmente é terapeuta ocupacional no Centro de reabilitação do Sesi Santo André. • Tem experiência na área de reabilitação física, terapia da mão e reabiltação esportiva.

74. Maria Fernanda dos Santos - Terapeuta Ocupacional.• Mestre em Saúde Coletiva pela - FMB-UNESP (2015).• Especialização/Aprimoramento em Atendimento Multidisciplinar Gerontológico e Geriátrico em Terapia Ocupacional pelo Hospital do Servidor Público Estadual - Francisco Morato Oliveira - HSPE-FMO (2007).• Experiência na área de Terapia Ocupacional, com maior ênfase no atendimento à idosos, tanto no âmbito domiciliar e instituições de longa permanência para idosos, quanto hospitalar, atuando principalmente nos temas: Terapia Ocupacional, Envelhecimento Bem Sucedido, Gerontologia e Transtornos Cognitivos/Demências. • Atual atividade profissional no CAPS AD do município de Votorantim e atividade de docência na Universidade de Sorocaba - UNISO.

75. Kátia Maki Omura - Terapeuta Ocupacional.• Especialista em Desenvolvimento Infantil pela Universidade do Estado do Pará. • Mestre em Neurociências pela Universidade Federal do Pará. • Doutora em Neurociências pela Universidade de Nápoles Federico II com pesquisa voltada para a Doença de Parkinson, neuroreabilitaçao, estresse oxidativo e inovação em Terapia Ocupacional. • Atualmente co-fundadora da Startup ApplicaTO, • Diretora financeira da Associação Brasileira de Terapeutas Ocupacionais Regional Pará. • Membro da Comissão de Desenvolvimento Científico e Educação da Terapia Ocupacional do Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional 12 Região - CREFITO 12.


• Delegada suplente da Associação Brasileira de Terapeutas Ocupacionais junto a World Federation of Occupational Therapists -WFOT.

76. Alexandre Martinho - Fisioterapeuta.• Especializado em Fisioterapia em Gerontologia pela Universidade São Caetano do Sul, 2016 com aprimoramento nas áreas de Gestão em Saúde, Reeducação Postural Global , Pilates e Quiropraxia. • Experiência na área de Fisioterapia aplicada em Traumato-ortopedia; Desportiva; Dor Crônica; Neurologia Adulto; Programas Especiais de Saúde Mental, da Mulher e do Idoso. • Atua na Assistência Domiciliar em Fisioterapia Respiratória, Motora e Programas especiais de reabilitação.

77. José Naum de Mesquita Chagas - Terapeuta Ocupacional.• Analista do Seguro Social Terapeuta Ocupacional, tendo atuado na gestão nacional de Reabilitação Profissional do INSS e atualmente na gestão da Saúde e Qualidade de Vida no Trabalho (INSS) âmbito Norte - Centro Oeste do país. • Mestre em Saúde Pública pela Universidade Estadual do Ceará, Ex-Presidente da Associação Brasileira dos Terapeutas Ocupacionais - ABRATO, gestão 2009-2011 e 2011-2013. • Ex-Delegado Brasileiro junto a Federação Mundial dos Terapeutas Ocupacionais (2007-2015).• Especialista OMS para construção de Core Set da CIF. • Foi membro do Fórum das Entidades Nacionais dos Trabalhadores da Área de Saúde - FENTAS, Membro Fundador do Fórum Nacional dos Trabalhadores do SUAS - FNTSUAS, Conselheiro Nacional de Saúde eleito para os triênios 2009-2012 e 2012-2015, foi Coordenador-Adjunto da Comissão Intersetorial de Ciência e Tecnologia do CNS e Membro do Comitê Consultivo para a Revisão da Agenda Nacional de Prioridades de Pesquisa em Saúde - ANPPS. Membro da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS - CONITEC. Ex-Consultor do Ministério da Saúde.• Experiência nacional e internacional na área de gestão de políticas públicas, atuando principalmente nos seguintes temas: redes intersetoriais, pactuação interfederativa, terapia ocupacional social, direitos humanos, saúde mental, saúde do idoso, saúde e trabalho, tecnologia assistiva, parque tecnológico em saúde, órteses e próteses, humanização dos serviços de saúde, contextos hospitalares, reforma psiquiátrica, supervisão de serviços de saúde mental e políticas públicas de seguridade social.

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78. Flavia Liberman - Terapeuta Ocupacional.• Mestrado em Psicologia (Psicologia Social) pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (1994). • Doutora pelo Núcleo de Estudos da Subjetividade no Programa de Psicologia Clínica da PUC- SP (2007). • Pós-Doutoranda., Universidade de Évora, UE, Portugal. Grande área: Ciências Humanas; Grande Área: Lingüística, Letras e Artes / Área: Artes; Grande Área: Ciências da Saúde / Área: Fisioterapia e Terapia Ocupacional (2017).• Professor Adjunto da Universidade Federal de São Paulo, atuando tanto no Eixo específico ( TO) quanto no Eixo Trabalho em Saúde por meio de ações interprofissionais no território, no ensino de estudantes de diferentes cursos. • Tem como foco de estudo e pesquisa: Arte , Corpo e Saúde ,Trabalho em Saúde, Formação e o o Ensino em Saúde. • Docente no Programa de Pós-Graduação Interdisciplinar em Ciências da Saúde ( acadêmico) e no Programa de Pós-Graduação Ensino em Ciências da Saúde - Modalidade Profissional . Membro do Grupo de Pesquisa do CNPq “Laboratório de Estudos e Pesquisas em Formação e Trabalho em Saúde - LEPETS” da UNIFESP- Baixada Santista; do Laboratório Corpo e Arte da UNIFESP-BS e integrante do Laboratório Interinstitucional de Atividades Humanas e TO. • Tem experiência na área de Terapia Ocupacional com ênfase em atividades e recursos terapêuticos, ações e projetos junto à diferentes comunidades, voltados a promoção da saúde, utilizando principalmente o dispositivo grupal com diferentes populações e contextos. Através de abordagens corporais, dança e um repertório ligado as atividades e recursos expressivos; atua na prevenção e promoção da saúde. • Autora do Livro Danças em Terapia Ocupacional e do livro Delicadas coreografias: instantâneos de uma terapia ocupacional publicados pela Summus Editoral (2008) e de vários artigos sobre corporeidade, grupos, estudos da subjetividade e clínica.

79. Ana Teraza Costa Galvanese - Terapeuta Ocupacional.• Mestrado e Doutorado em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Programa de Medicina Preventiva (2010). • Possui experiência de pesquisa no campo da Saúde Mental; na interface da Saúde com a Arte e a Cultura; e em Práticas Integrativas e Complementares na Atenção Primária.


80. Maria Aparecida Pereira Machado - Fisioterapeuta e Educadora Física.• pós-graduada em Qualidade de Vida na Empresa, Ginástica Laboral e Ergonomia, e com MBA em Gestão de Pessoas. • Dirigente da Empresa Atitude Assessoria – única do ramo no Brasil, que possui as três certificações do ISO: 9001 (qualidade), ISO 14001 (sistema de gestão de meio ambiente) e ISO 18001 (saúde e segurança no trabalho) - especializada em desenvolver programas de qualidade de vida nas empresas.• Dirigente da Empresa Atitude Fisioterapia.• Ministra aulas para os cursos de pós-graduação da Faculdade Estácio, Faculdades Metropolitanas Unidas – FMU, Senac, e faz parte da diretoria da Associação Brasileira de Ginástica Laboral.

81. Lara Susan Silva Lima - Fisioterapeuta.• Fisioterapeuta do NASF no município de Beneditinos – PI desde 2015.• Pós-graduada em Fisioterapia Hospitalar pela Universidade Estadual do Piauí (UESPI) em 2015.

82. Luzianne Feijó Alexandre Paiva – Terapeuta Ocupacional.• Terapeuta ocupacional do CAPS GERAL de Eusébio –CE.• Mestre em Saúde da Família – UFC Sobral.• Residência em Saúde da Famíla e Comunidade – UECE.• Especialização em Saúde do Idoso – UECE.• Especialização em Processos Educacionais – Universidade Católica Stella Maris.• Especializanda no Método de Terapia Ocupacional – ATENEU.• Conselheira Fiscal da ABRATO-CE.• Vice Presidente do CREFITO-6.

83. Andressa Chodur - Terapeuta Ocupacional.• Mestre em Comportamento Motor pela UFPR. • Experiência: reabilitação cognitiva, emocional e funcional, confecção de órteses e adaptações, terapia assistida por animais, Florais de Bach.

84. Karla Adriana Ferreira Beckman - Terapeuta Ocupacional. • Especialista em Saúde Mental (UFBA) • Especialista em Medicina Tradicional Chinesa (INCISA/IMAM). • Mestranda no Programa de Políticas Sociais e Cidadania da Universidade Católica do Salvador (PPGPSC/UCSAL)• Servidora Pública.

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85. Alan Senigalia - Fisioterapeuta. • Formação em Naturopatia. • Especialista em Medicina Chinesa. • Mestrando em Saúde Coletiva da Universidade Católica de Santos/SP.

86. Ana Maria Fernandes Pitta - Médica. • Doutora em Medicina Preventiva. • Docente na Universidade Católica do Salvador.

87. Clarissa Dantas de Carvalho - Terapeuta Ocupacional.• Residência em Saúde Mental Coletiva pela Escola de Saúde Pública do Ceará. • Atuação nas seguintes areas: Saúde Mental , Direitos Humanos, Social e Praticas Integrativas e Complementares de Saúde.• Professora de Yoga, Mestre Reiki, Terapeuta Comunitária, Arteterapeuta e Massoterapeuta.

88. Ana Cláudia Tavares Rodrigues - Terapeuta Ocupacional.• Mestre em Desenvolvimento Humano e Tecnologias na linha de pesquisa Tecnologias, Corpo e Cultura vinculado ao Departamento de Educação Física da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP - Campus de Rio Claro). • Possui Pós-Graduação Lato Sensu em Terapia Ocupacional na Reabilitação Física pelo Instituto Lauro de Souza Lima no Programa de Aprimoramento Profissional (PAP) e formação em Avaliação e Tratamento do Paciente Adulto com Disfunção Neurológica Baseado no Conceito Bobath. • Tem experiência na área de Neurologia Adulto e Tecnologia Assistiva, atuando principalmente, em Adequação Postural e confecção de órteses de membros superiores e adaptações. • Atualmente, é Coordenadora do setor de Terapia Ocupacional do Centro de Reabilitação SORRI-BAURU.

89. Leiliane Helena Gomes - Terapeuta Ocupacional.• Atualmente é terapeuta ocupacional da Prefeitura Municipal de Natal e professora efetiva da Universidade Potiguar. • Vice-presidente do Crefito 1.• Tem experiência nos seguintes temas: brincar; deficiencia física/ neuromotora, integração sensorial, avaliação e reabilitação cognitiva, idosos e terapia ocupacional no contexto social.


90. Kátia Cezário da Silva - Terapeuta Ocupacional.• Especializacao em Reabilitacao aplicada a neurologica infantil –Unicamp.• Aprimoramento profissional em TO na infância (hospitalar e ambulatorial) PUCCampinas.• Extensao em Dificuldades de Aprendizagem - Universidade Complutense de Madrid.• Certificacao Internacional completa (incluindo aplicacao do sipt) WPS• Botath básico.• Botath baby course.• Integracao sensorial para bebes.• Trabalhos na AACD e Rede Lucy Montoro.

91. Lúcia Helena Soares Camargo Marciano - Terapeuta Ocupacional.• Mestrado em Reabilitação. Universidade Federal de São Paulo, UNIFESP, Brasil. • Especialização em Especialização Terapia da Mão. Universidade de São Paulo, USP, Brasil. • Especialização em Administração dos Serviços de Saúde. Universidade de Ribeirão Preto, UNAERP, Brasil. • Especialização em Reabilitação Profissional. Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, UNESP, Brasil.

92. Carolina Gomes Matarazzo - Fisioterapeuta.• Especialista em fisiologia.• Mestre em ciências da saúde pela Universidade Federal de São Paulo- UNIFESP. • Fisioterapeuta pioneira no Brasil no trabalho com órteses cranianas iniciado no primeiro centro brasileiro voltado ao tratamento ortótico em 2011. • Possui diversas publicações sobre assimetrias. Responsável pela primeira clínica de intervenção precoce para assimetrias no país.

93. Dimaima Vitória Castro da Graça - Terapeuta Ocupacional. • Residência em Reabilitação Física – FAMERP.• Especialização em Terapia da Mão – USP.• Terapeuta Ocupacional Melhor em Casa – HSLG.• Delegada do CREFITO 3 – Gestão 2016-2020.

94. Álida Fernanda Corgozinho Murta Andrade – Terapeuta Ocupacional.• Vice-presidente do Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia

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Ocupacional de Minas Gerais - CREFITO 4.• Especialista em Gestão em Saúde Pública.

95. Márcia Helena Valente da Costa – Terapeuta Ocupacional. • Especialização em Reabilitação do Membro Superior pela Universidade Tuiuti. • Especialização em Intervenção em Neuropediatria pela UFSCAR. • Especialização em Tecnologia Assistiva pela Faculdade de Tecnologia em Saúde- CIEPH. • Formação no Curso Básico de Tratamento Neuroevolutivo-Conceito Bobath. • Tem experiência na área de Terapia Ocupacional,Docência, Saúde Pública, atuando principalmente na reabilitação física. • Bacharel em Direito pelo Centro Universitário de Rio Preto.

96. Maria Imaculada da Costa Mendonça - Terapeuta Ocupacional.• Coordenadora do CAPS Geral do Eusébio – CE.• Especialização em Preceptoria e Tutoria em Saúde – FIOCRUZ.• Formação no Método de Terapia Ocupacional – CETO- SP.