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PERSPECTIVASMÉDICAS

ISSN 0100-2929

Órgão de publicação científica da Faculdade de Medicina de Jundiaí,

- Estado de São Paulo, Brasil. Periodicidade semestral.

Volume 19(2) jul/dez 2008.

ÍNDICE ................................................................................................................................................... 1

Editorial ............................................................................................................................................

.........................................................................................................................

2

Normas de publicação 3

Artigos Originais

Variação de peso corporal de ratos submetidos ao tabagismo passivo crônico. .............................................. Bruno Azevedo Randi, Luciana Francine Bocchi Stefan, Carla Maria da Costa Zanchetta,Marcelo Rodrigues Cunha, Eduardo José Caldeira.

5

9Detecção do consumo de cereais e vegetais correlacionado ao desenvolvimento do Diabetes Mellitus tipo II. .....

Contribuição ao conhecimento anatômico da síndrome do músculo piriforme. ........................................ 12Marcelo Rodrigues Cunha, Cesar Alexandre Fabrega Carvalho, Eduardo José Caldeira, Diogo Yochizumi Oda,Henrique Yassuhiro Shirane, Juliano Schmidt, Luís Arthur Gringer Lui, Osni Alves dos Santos, Rodrigo Fabrizzio Inacio.

Juliana Mandato Ferragut, Bruno Azevedo Randi, Edmir Américo Lourenço, Eduardo José Caldeira, Elaine Minatel.

Saulo Duarte Passos, Priscila Jabra Chahoud, Priscila de Paula Teixeira, Célia Martins Campanaro,Rosa Estela Gazeta, Valdecir Marvulli.

André Luís Maion Casarim, Anuar Ibrahim Mitre.

Renato Orlando Busch, Camila Guimarães Aguiar, Danielle de Araújo Battistone,Marcus Vinicius Henrique de Carvalho, Evaldo Marchi.

Sandra Grossi, Bruno Benigno, Marcus Vinicius Henrique de Carvalho, Evaldo Marchi.

Avaliação anatômica do diâmentro do poro acústico interno e suas correlações clínicas. .......................... 16

Prevalência e índice ponderal de recém-nascidos a termo com baixo peso nascidos em um Hospital Universitário... 19

Anne Pavlowa Alves Ruela, Marcelo Rodrigues Cunha, Eduardo José Caldeira.

Artigos de Revisão

Nefrectomia citorredutora em câncer renal metastático. .......................................................................... 26

Reconstrução da parede torácica nos defeitos adquiridos. ....................................................................... 32

Sequestro pulmonar congênito: raro e letal. ............................................................................................39

Relatos de Caso

Cisto nasolabial gigante com destruição loco-regional. ............................................................................. 45 Edmir Américo Lourenço, Ricardo Pompêo Bueno de Godoy, Álvaro Vitorino de Pontes Júnior, Davi Sandes Sobral.

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PERSPECTIVAS

MÉDICASEDITORIAL

Nova fase de progresso científico se avizinha de nossa Faculdade. Enquanto aguardamos ansiosos, a aprovação de nosso pedido de indexação deste Periódico na Base LILACS, vislumbramos um Núcleo de Apoio à Pesquisa e Didática (NAPED) atuante, dinâmico, vibrante, cobrando de todos os professores da Instituição uma nova postura, com Curriculum Lattes atualizados e necessidade de ampliar pesquisas de base como embrião de uma Pós-Graduação. Esta tradicional Escola Médica e de Enfermagem, que completou em março passado 40 anos de excelente e qualitativa atividade didático-assistencial, com baixa atividade de pesquisa na atualidade, restrita ainda à iniciação propiciada pelo PIBIC, é capaz de realizar plenamente este sonho. Precisamos criar, inovar, desencadear fatos novos para que a pesquisa cresça quantitativamente e seja definitivamente alicerçada e estabelicida como uma rotina. Arregacem as mangas, prefessores - o esforço de cada um reverterá no sucesso deste intento tão sonhado!

Prof. Dr. Edmir Américo Lourenço e demaismembros do Corpo Editorial do periódico

Perspectivas Médicas da Faculdade deMedicina de Jundiaí.

Perspectivas Médicasv.19(2), Jul/Dez 2008São Paulo, Faculdade de Medicina de Jundiaí21x28 cmPeriódico científico de áreas da Saúde da Faculdade de Medicina de Jundiaí,Estado de São Paulo, Brasil.ISSN 0100-29291. Medicina - Periódicos

O Periódico Perspectivas Médicas é o órgão de publicação científica da Faculdade de Medicina de Jundiaí, S.P., com sede à Rua Francisco Telles, 250, Bairro Vila Arens - Jundiaí, SP. - CEP 13202-550. Fone/Fax: (0xx11) 4587-1095. A Revista não aceita, em hipótese alguma, matéria científica paga em seu espaço editorial, embora aceite colaborações financeiras para viabilizar a continuidade de sua publicação, cedendo eventualmente espaços para anúncios relacionados à Saúde. O exemplar encontra-se na íntegra no site www.fmj.br, possibilitando "downloads" porém é proibida sua reprodução, total ou parcial, para quaisquer finalidades, sem autorização escrita e assinada pelo Editor.

Revista PERSPECTIVAS MÉDICAS

EXPEDIENTE

Impressão: Gráfica Alegraf Ltda. - Fone/Fax: 11 - 4586.1139E-mail: [email protected]ção: Editora Gráfica Alegraf

Jornalista responsável: Cláudia Mello - Mtb 28.835Tiragem: 1.250 exemplares

Editor-ChefeEdmir Américo Lourenço

Co-EditorEduardo José Caldeira

Corpo EditorialPaulo Vitor Atsushi TakemotoIvan Senis Cardoso Macedo

Bruno Azevedo RandiJuliana Mandato Ferragutt

Juliana Nery de Souza TalaricoLeandro Pompermayer Olivo

Conselho EditorialAlcione Vendramin -

Parasitologia FMJ - Jundiaí - SP.Antonio de Castro Rodrigues -

Biologia Muscular - USP - Bauru - SP.Antonio Roberto Teixeira

Hepatologia - FMJ - Jundiaí - SPArnaldo Rodrigues Santos Júnior -

Biologia Aplicada UNESP - Jaboticabal - SP.Camila Contim Diniz de Almeida Francia -Biologia da Reprodução - UNESP - Botucatu - SP.

César Alexandre Fabrega Carvalho -Anatomia - FMJ - Jundiaí - SP.Edmir Américo Lourenço -

Otorrinolaringologia - FMJ - Jundiaí - SP.Eduardo José Caldeira -

Anatomia - FMJ - Jundiaí - SP.Edson Aparecido Liberti -

Anatomia - ICB - USP - São Paulo - SP.Elaine Minatel -

Anatomia - IB - UNICAMP - Campinas - SP.Evanisi Teresa Palomari -

Eletromiografia - UNICAMP - Campinas - SP.Francisco Eduardo Martinez -

Biologia da Reprodução - UNESP - Botucatu - SP.Jesus Carlos Andreo -

Morfologia - USP - Bauru - SP.João Bosco Ramos Borges -

Tocoginecologia - FMJ- Jundiaí - SP.Juliana Nery de Souza Talarico -

Enfermagem - FMJ- Jundiaí - SP.Leonardo dos Reis Silveira -

Fisiologia Humana e Cultura Celular - USP - SP.Marcelo Martinez -

Anatomia - UFSCar, São Carlos - SP.Marcelo Rodrigues da Cunha -

Anatomia - FMJ, Jundiaí - SP.Maria Cristina Traldi -

Enfermagem - FMJ - Jundiaí - SP.Nelson Lourenço Maia Filho -Obstetrícia - FMJ - Jundiaí - SP.

Progresso José Garcia -Biologia Geral - UNESP - Botucatu - SP.

Rodolfo Jorge Boeck Neto -Cirurgia Oral - UNESP - Araraquara - SP.

Suzana G. Moraes -Embriologia - FMJ - Jundiaí - SP.

Telma Guarisi -Tocoginecologia - FMJ - Jundiaí - SP.

Valdemar de Freitas -Anatomia - Inst. Biociências - UNESP - Botucatu - SP

Wandir Antonio Schiozer -Cirurgia Plástica - FMJ - Jundiaí - SP.

Wilson de Mello Júnior -Morfologia - UNESP - Botucatu - SP.

Conselho CientíficoÁlvaro da Cunha Bastos, FMJ, Jundiaí - SP.

Anuar Ibraim Mitre, FMJ, Jundiaí - SP.Armando Ântico Filho, FMJ, Jundiaí - SP.

Ary Domingos do Amaral, FMJ, Jundiaí - SP.Augusto Dutra Junior, FMJ, Jundiaí - SP.Ayrton Cássio Fratezi, FMJ, Jundiaí - SP.

Célia Martins Campanaro, FMJ, Jundiaí - SP.Dagoberto Telles Coimbra, FMJ, Jundiaí - SP.

Edna M. Cappi Maia, FMJ, Jundiaí - SP.Emilio Telesi Junior, FMJ, Jundiaí - SP.

Evaldo Marchi, FMJ, Jundiaí - SP.Fernando Claret Alcadipani, FMJ, Jundiaí - SP.

Flávio Alterthum, FMJ, Jundiaí - SP.Francisco G. Alcântara, FMJ, Jundiaí - SP.

Hélio A. Lotério, FMJ, Jundiaí - SP.Ikurou Fujimura, FMJ, Jundiaí - SP.

Itibagi Rocha Machado, FMJ, Jundiaí - SP.Jalma Jurado, FMJ, Jundiaí - SP.

José Carlos Figueiredo Brito, FMJ, Jundiaí - SP.José Carlos Pereira Junior, FMJ, Jundiaí - SP.

José Eduardo Martinelli, FMJ, Jundiaí - SP.José Hugo de Lins Pessoa, FMJ, Jundiaí - SP.

Lenir Mathias, FMJ, Jundiaí - SP.Lia Mara Rossi Ferragut, FMJ, Jundiaí - SP.Luciano Gonçalves Nina, FMJ, Jundiaí - SP.Luiz P.W.C. Vasconcelos, FMJ, Jundiaí - SP.

Marco Antonio Dias, FMJ, Jundiaí - SP.Marco Antonio Herculano, FMJ, Jundiaí - SP.

Maria das Graças B. F. Evangelista, FMJ, Jundiaí - SP.Marta B.C. De Sartori, FMJ, Jundiaí - SP.Paulo Rowilson Cunha, FMJ, Jundiaí - SP.Reinaldo V.B. Miranda, FMJ, Jundiaí - SP.Ricardo Porto Tedesco, FMJ, Jundiaí - SP.

Roberto Anania de Paula, FMJ, Jundiaí - SP.Roberto Focaccia, FMJ, Jundiaí - SP.Roberto Teixeira, FMJ, Jundiaí - SP.

Rodrigo Paupério S. de Camargo, FMJ, Jundiaí - SP.Rogério Bonassi Machado, FMJ, Jundiaí - SP.

Saulo Duarte Passos, FMJ, Jundiaí - SP.Sergio Gemignani, FMJ, Jundiaí - SP.

Simone Naomi Isuka, FMJ, Jundiaí - SP.

Conselho RevisorEdmir Américo Lourenço

Eduardo José Caldeira

Perspectivas Médicas, 19(2):2, jul/dez 2008

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artigos publicados.Outras: destinada a idéias e inovações, terapêutica, normas e rotinas e atualizações, devendo seguir a estrutura de uma comunicação curta.

A estrutura dos trabalhos deverá conter na primeira página:-A seção onde o trabalho deverá ser incluído, bem como a área de conhecimento.-Título do trabalho em português e inglês.-Palavras-chave e Key words, usando os descritores em Ciências da Saúde (DeCS)e o Medical SubjectHeadings (MeSH) acessáveis pelos endereços: http://www.bireme.org.br, http://decs.bvs.br ouwww.nlm.nih.gov.-Nome do autor(es) identificado(s) com asterisco e logo abaixo a(s) titulação(ões) e local(is) de realização do trabalho.-Endereço completo para correspondência, incluindo telefone e e-mail.-Fonte de Financiamento.A partir da segunda página, numerá-las em seqüência no canto superior direito seguindo a estrutura, a saber: -Resumo em português e inglês contendo no máximo 250 palavras, fazendo referência à essência do assunto.-Introdução e objetivos, material e métodos, resultados, discussão e conclusões, seguidos de agradecimentos e referências bibliográficas. Todas as referências citadas no corpo do texto deverão ser numeradas, entre parênteses ou colchetes e sobrescritas, por ordem de aparecimento no texto.-Em folhas separadas locar as tabelas, gráficos e figuras, que devem ser numeradas e legendadas de acordo com a ordem de aparecimento no corpo do texto.-Todas as imagens devem ser encaminhadas em jpg, png ou gif.

-Referências:Vancouver, segundo as diretrizes do International Comittee of Medical Journal Editors”, publicadas em “Uniform requirements for manuscripts submitted to b i o m e d i c a l j o u r n a l s ” , d i s p o n í v e l e m : http://www.icmje.org. Todas as referências devem ser numeradas consecutivamente na ordem em que foram mencionadas pela primeira vez no texto. Os títulos de periódicos deverão ser abreviados de acordo com “List of Journals Indexed for Medline” através do endereço eletrônico http://nlmpubs.nlm.nih.gov/online/journals/ljiweb.pdf; para os títulos de periódicos nacionais e latino-americanos recomenda-se o site: http://portal.revistas.bvs.br Seguir a orientação dos exemplos abaixo:

devem ser apresentadas no estilo

Periódico científico oficial da Faculdade de Medicina de Jundiaí, a Revista Perspectivas Médicas tem como objetivo a apresentação de trabalhos na área experimental básica e das áreas de saúde. Os trabalhos poderão ser originais, revisões, comunicações curtas, relatos de caso, cartas ao editor e outras. Os trabalhos devem ser encaminhados ao Corpo Editorial preferencialmente na forma eletrônica através do endereço:

resumo, abstract, introdução e objetivos, materiais e métodos, resultado da pesquisa, discussão e conclusões, agradecimentos e referências bibliográficas.Comunicações Curtas (máximo de 2000 palavras): artigos práticos, curtos e objetivos incluindo aspectos pessoais, devendo seguir a estrutura de um artigo original.Relatos de Caso (máximo de 2000 palavras): relato de um caso ou de uma série de casos, com justificada razão para publicação como raridade, aspectos inusitados, evolução atípica e/ou nova terapêutica, devendo seguir a estrutura de um artigo original.Cartas ao Editor (máximo de uma lauda): perguntas, respostas, comentários e opiniões a respeito de outros

ou para o endereço abaixo com cópia em CD:

As normas deverão ser obedecidas com rigor para que o trabalho seja encaminhado para avaliação com vistas à sua publicação. Os trabalhos devem ser inéditos, com aprovação em Comitê de Ética e ainda não publicados de forma completa em outro veículo de divulgação científica. Deve enquadrar-se em uma das diferentes seções, a saber:Artigos Originais: investigação experimental básica ou clínica, contendo título (45 caracteres ou 10 palavras no máximo) e palavras-chave (ambos em português e inglês), autor(es) - máximo de seis, principal titulação e Departamento, resumo (até 250 palavras), abstract, introdução e objetivos, material e métodos, resultados, discussão e conclusões, agradecimentos e referências bibliográficas.Revisões (máximo de 3000 palavras): artigo que sumariza o conhecimento atual em determinado campoe período, devendo incluir título e palavras-chave (ambos em português e inglês), autor(es) e titulação,

NORMAS DE PUBLICAÇÃO

Perspectivas Médicas, 19(2):3-4, jul/dez 2008

Normas de Publicação

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Princípios Gerais:

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4

Todo o material enviado deve ser apresentado em letra tamanho 12, Times New Roman, espaço duplo, papel A4, com margens laterais de 2,5cm e se for enviado de forma impressa deverá ser em duas vias, mais uma cópia eletrônica, preferencialmente em CD. Preferir o editor de

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A revista terá todos os direitos, inclusive detradução em todos os países signatários da Convenção Internacional sobre Direitos Autorais. A reprodução total ou parcial em outros periódicos deverá mencionar a fonte e dependerá da autorização prévia da revista, sendo proibida para fins comerciais.

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Anexar a declaração prévia seguinte parapublicação, em caso de aprovação: “Declaramos para fins de publicação na revista Perspectivas Médicas, que o presente artigo (Título) não foi e não será publicado em outro veículo de divulgação científica até o final da apreciação pelo Corpo Editorial. Igualmente, declaramos que todas as informações apresentadas no presente artigo estão de acordo com a opinião de todos os autores”. Todos os autores deverão assinar e datar.

(Listar todos os autores; se exceder seis, acrescentar et al.)Perez-Yarza E, Moreno A, Lazaro P, Mejais A, Ramilo O. The association between respiratory syncytial virus infection and the development of childhood asthma: a systematic review of the literature. Ped Infect Disease. 2007 Aug; 26(8):733-9.

Freitas FV, Py L, Cançado FLX, Doll J, Gorzoni ML. Tratado de Geriatria e Gerontologia. 2ª ed. Rio de

Janeiro: Guanabara Koogan; 2006. p. 110-9.

Capítulo de Livro Straus SE. A influenza e seus vírus. In: Schaechter M, Engleberg NC, Eisenstein BI, Medoff G, editores. Microbiologia: mecanismos das doenças infecciosas. 3ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. p.297-304.

Tese e Dissertação Mitre AI. Duplo retalho em ilha de prepúcio na correção de hipospádias e de outros defeitos uretrais congênitos [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina; 1999.

Artigo de Periódico na Internet Post CLA, Victora CG, Valente JG, Leal MC, Niobey FML, Sabroza PC. Fatores prognósticos de letalidade hospitalar por diarréia ou pneumonia em menores de um ano de idade: estudo de caso e controle. Rev Saude Publica. [periódico na Internet]. 1992 Dec [citado 2008 Set 12]; 26(6):369-78. Disponível em: http:// bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/

Perspectivas Médicas, 19(2):3-4, jul/dez 2008

Artigo de Periódico

Livro

Body weight variation of rats submitted to chronic tobacco smoke pollution.

ARTIGO ORIGINAL

5

Palavras-chave: peso corporal, ratos, tabagismo passivo. Key words: body weight, rats, tobacco, smoke pollution.

consumo de sólido e líquido, não ocorreram diferenças na variação de peso corporal nos animais submetidos ao tabagismo passivo crônico, contudo este fator não esclarece totalmente os efeitos passivos da fumaça do cigarro sobre as alterações de peso e metabolismo corporal, fato que requer mais estudos.

The smoke habit is considered the most serious avoidable cause of diseases and premature deaths of the humanity history. The active action of the smoke can cause damage in organ and different tissues. The active action of the smoke can additionally cause alterations in the corporal weight. However, doubts still exist itself the passive exposition to the cigarette can be related to these alterations. Thus, the objective of the present study was evaluate the variation of corporal weight of rats submitted to chronic passive tabagism. A total of 10 male rats were divided in two experimental groups: group control with 5 animals no passive smokers and a treated group with 5 animals submitted to passive chronic tabagism. During the experimental period all animals were submitted to the analysis of corporal weight and solid and liquid consumption. The results showed in treated animals a bigger consumption of the solid and liquid, however, it was not observed differences in the variation of corporal weight between the experimental groups. Like this, it is able to conclude that despite of bigger consumption of solid and liquid, not differences occurred in the corporal weight, however, this factor does not clear entirely the passive tabagism effects in the alterations of corporal weight and metabolism, needing more studies.

* Aluno Bolsista do PIBIC-CNPq do curso de graduação em Medicina da Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ) Jundiaí, São Paulo, Brasil.** Aluno do curso de graduação em Medicina da FMJ - Jundiaí, São Paulo, Brasil.*** Professor Adjunto do Departamento de Morfologia e Patologia Básica da FMJ - Jundiaí, São Paulo, Brasil.

Endereço para correspondência: Eduardo José Caldeira, Departamento de Morfologia e Patologia Básica, Faculdade de Medicina de Jundiaí - Rua Francisco Telles, 250, V. Arens - Tel: 11 - 4587.1095 - CEP 13.202-550, Cx. Postal 1295, Jundiaí, São Paulo, Brasil. e-mail: [email protected]

RESUMO

ABSTRACT

Perspectivas Médicas, 19(2):5-8, jul/dez 2008.

Artigo recebido em 30 de abril de 2008.Artigo aceito em 12 de maio de 2008.

Variação de peso corporal de ratos submetidos ao tabagismo passivo crônico.

Bruno Azevedo Randi *Luciana Francine Bocchi Stefan **Carla Maria da Costa Zanchetta **

Marcelo Rodrigues Cunha ***Eduardo José Caldeira ***

O hábito de fumar é considerado como a causa evitável mais grave de doenças e mortes prematuras da história da humanidade. A ação ativa do fumo pode levar a inúmeras lesões em órgãos e tecidos. Além disso, a ação ativa do fumo pode predispor a alterações no peso corporal. Contudo, ainda existem dúvidas se a exposição passiva ao cigarro pode estar relacionada a alterações de peso corporal. Assim, o objetivo do presente estudo foi avaliar a variação de peso corporal de ratos após exposição prolongada e passiva aos agentes químicos da fumaça do cigarro. Um total de 10 ratos wistar machos foram divididos em dois grupos experimentais: grupo controle com 5 animais não fumantes passivos e um grupo tratado com 5 animais expostos ao tabagismo crônico passivo. Durante o período experimental todos os animais foram submetidos a análises de peso corporal e consumos de sólido e líquido. Os resultados demonstraram nos animais submetidos à fumaça passiva de cigarro um consumo de sólido e líquido significativamente maior do que nos animais controles, contudo não se observou diferenças na variação de peso corporal entre os grupos estudados. Assim, pode-se concluir que apesar de maior

INTRODUÇÃO

O hábito de fumar foi introduzido na Europa por portugueses e espanhóis no século 16 e desde então seu uso tem crescido, especialmente entre indivíduos jovens (1,2). Nos EUA, 2.200 jovens experimentam cigarro diariamente pela primeira vez e aproximadamente 830

(3)tornam-se usuários regulares . Dados atuais demonstram que a dependência ao cigarro é responsável por 4 milhões de mortes

6

Assim, o objetivo do presente estudo foi avaliar a variação de peso corporal de ratos após exposição passiva e prolongada à fumaça do cigarro.

forma os animais do grupo I foram manipulados diariamente, previamente e em outro ambiente evitando contaminação com resíduos do cigarro, para simular as condições experimentais do tratamento. Os animais do grupo I foram controles negativos. Durante o período experimental todos os animais de todos os grupos experimentais foram submetidos a mensurações dos consumos de líquido e sólido, além da variação do peso corporal no início e no final do experimento.

No presente estudo foram utilizados 10 ratos (rattus wistar) machos divididos em 2 grupos: 5 ratos não fumantes passivos (grupo I controle) e 5 ratos fumantes passivos (grupo II tratados) na faixa etária de 12 semanas, pesando em média 400 gramas, provenientes do biotério da Faculdade de Medicina de Jundiaí. Os animais do grupo II foram expostos diariamente por um período de 1 hora durante 7 dias na semana à fumaça de cigarro com teor médio de

(18)alcatrão, por um período total de 6 meses . Da mesma

O estudo estatístico foi realizado para as seguintes variáveis: peso corpóreo inicial (g), peso corpóreo final (g), consumo de ração (g) e consumo de líquido (ml), através da técnica de análise de variância (paramétrica e não-paramétrica), complementada com o teste de “T”

(19)envolvendo todos os pares de grupo .

Os animais foram submetidos ao período experimental e se detectou diferenças nos consumos de sólido e líquido entre estes animais, sendo que os submetidos à exposição passiva aos agentes da fumaça do cigarro apresentaram maiores consumos de ração e água. Contudo, durante o período de tratamento não ocorreram diferenças significativas em relação à variação de peso corporal (peso final – peso inicial) entre os grupos estudados (Tabela 1).

MATERIAIS E MÉTODOS

RESULTADOS

Variação de peso corporal de ratos submetidos ao tabagismo passivo crônico - Bruno Azevedo Randi e cols.

anualmente no mundo, sendo que isto se deve a fatores culturais, fácil acesso a esta droga, influência familiar e

(4)marketing industrial . A nicotina é responsável pela dependência ao cigarro, dentre outros efeitos

(5,6,7,8)nocivos . Nos EUA, o câncer de orofaringe representa aproximadamente 3% do total das doenças

(9)malignas em homens e 2% nas mulheres . Experimentalmente, é relatada a toxidade sistêmica do tabaco e de seus componentes, sendo que a nicotina em ratos causou alterações do pH da urina, além de ser fator de origem de processos inflamatórios, obliterações

(10,11,12)vasculares e vasoespasmos . Não só as ações ativas sistêmicas e locais do tabaco são descritas na literatura. Chatzimichael et al. (2007), estudaram 240 crianças com bronquite entre 6 meses e 2 anos de idade, sendo que destas 137 eram meninos e 103 meninas e observaram que 50,80% apresentaram

(13)bronquite severa quando relacionado ao tabaco . Indivíduos entre 2 e 12 anos de idade apresentaram relação entre infecções do trato respiratório e a

(14)exposição ao tabaco em 87,3% dos casos avaliados .

Além disso, são descritas na literatura alterações metabólicas e de peso corporal relacionadas à exposição ativa ao cigarro. Botella-Carretero et al. (2004), estudando 25 obesos fumantes crônicos observaram que nesses indivíduos fumantes o ganho de peso foi significantemente maior do que em indivíduos

(15)normais . Já Chatkin & Chatkin (2007) citam que os agentes do cigarro, em especial a nicotina, têm efeito direto no metabolismo de gorduras corporais, o que pode influenciar na alteração de peso corporal após

(16)cessar o hábito de fumar .Assim, a dependência direta ao tabaco é

considerada uma doença e acarreta inúmeros problemas de saúde, sendo que não só o fumante ativo, mas também os fumantes expostos passivamente aos agentes do cigarro estão predispostos a diferentes doenças. Contudo, estudos vêm demonstrando que a exposição passiva ao cigarro pode não estar relacionada a alterações de peso corporal, sendo necessários novos

(17)estudos .

Tabela 1:comparação entre grupos.

Média e desvio-padrão de variação de peso (peso final – peso inicial) e consumos de líquido e sólido segundo

*Diferem em 5% de significância

Grupo Variação de Peso Corporal (g) Consumo Sólido (g) Consumo Líquido (mL)

Controle 24,88±19,04 2.928,5 ± 4980,0 11.496,5 ± 1.123,1

Tratado 24,81±16,97 3.025,75 ± 449,1* 13.118,75 ± 1.711,8*

Resultado

Estatístico

0,5 0,000000000095

(P<0,05)

0,00000000000000042

(P<0,05)


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Referências

O consumo de líquido e sólido no grupo de animais tratados foi significantemente maior que no grupo controle, demonstrando que a absorção dos alimentos naquele grupo pode estar comprometida.

Inúmeros trabalhos têm demonstrado que a expo-sição ao cigarro de forma ativa ou passiva pode causar diferentes doenças. Num estudo avaliando os efeitos do tabaco foi observado que o fumante passivo também pode ter problemas de saúde, como aumento do risco de

(4)pneumonias, otite e asma . Outro estudo, avaliando 12.149 militares, dos quais 24,7% eram do gênero feminino, que apresentavam o vício de fumar ou estavam expostos ao cigarro, foi observado que a exposição ao tabaco predispõe à dificuldade em realizar

(21)atividade física . Contudo, Hassan et al. (2007) observaram em 808 indivíduos que apresentaram adenocarcinoma pancreático, que não existia aumento significante no risco de desenvolvimento desta doença entre os fumantes passivos, demonstrando que a associação entre a exposição passiva ao cigarro e a

(22)patogênese das doenças ainda não está clara , resultado este similar ao encontrado no presente estudo, onde a exposição passiva aos agentes da fumaça do cigarro não provocou alterações significantes no peso corporal, mesmo sendo constatado que os consumos de sólido e líquido foi maior entre estes

Chiolero et al., (2008) demonstraram que a expo-sição ao cigarro por períodos curtos pode provocar a diminuição do apetite, contudo, fumantes crônicos tendem a se alimentar mais, o que pode levar a um

(23)aumento do peso corporal , o que sugere que este pode estar relacionado ao tempo de exposição aos agentes presentes na fumaça do cigarro.

fator

Assim, pode-se concluir que não ocorreram diferen-ças na variação de peso corporal nos animais machos submetidos ao tabagismo passivo crônico, contudo este fator não esclarece totalmente os efeitos passivos da fumaça do cigarro sobre as alterações de peso e do metabolismo corporal, necessitando-se mais estudos.

Agradecimentos:Apoio a Pesquisa e à Docência (NAPED-FMJ), Laboratório de Patologia da FMJ, ao Sr. Norivaldo Celestino técnico do Departamento de Anatomia IB-UNICAMP e à Sra. Kerstin Markendorf pela revisão dos artigos na língua inglesa.

PIBIC/CNPq (059/2007), Núcleo de



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Alguns autores têm demonstrado em ratos que a ação sistêmica da nicotina do cigarro por um período de 10 dias pode levar a alterações no sistema digestório,

(12)prejudicando a absorção dos alimentos . No presente estudo não foi observada diferença significante em relação à variação de peso corporal quando comparados os animais submetidos à fumaça passiva de cigarro e os animais controles, dados estes similares aos achados em estudo avaliando 20 ratos, no qual foi observado que a nicotina do tabaco provocou alterações estruturais e ultra-estruturais nas células damucosa bucal, predispondo à ação de outros agentes carcinogênicos presentes no tabaco, contudo não se observou diferenças de peso corporal quando

(20)comparado com os animais controles .

DISCUSSÃO E CONCLUSÕES

8



18. Manna SK, Rangasamy T, Wise K, Sarkar S, Shishodia S, Biswal S et al. Long-term environmental tobacco smoke activates nuclear transcription factor Kappa B, activator protein-1, and stress responsive kinases in mouse brain. Biochem Pharmacol. 2006; 71:1602-9.

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9

The main characteristic of diabetes mellitus is the hyperglycemia, owing the disturbance in carbohydrates, fatness, and proteins metabolism. In the world, on hand approximately 171 millions of diabetic individuals, with tendency that number it fold us near 25 years. Thus, the aim of the present study was establish the feed habits in relation the cereals and vegetables consumed for diabetic individuals in the Campinas town, São Paulo state, before of established the imbalance glicemic chronic, correlating the influence of this diet with the development of the diabetes. A total of 500 questionnaires were utilized to type II diabetic individuals between of 30 to 80 years old. In these questionnaires approached itself the routine feed daily of these individuals before of detected the hyperglycemic state. The results showed that 81% of these individuals did not consumed vegetables and cereals. Then, based on results it can be concluded that the poor diet of the cereals and vegetables of these individuals can have influenced in the development of the type II diabetes mellitus.

O diabetes mellitus é um dos principais problemas de saúde mundial, sendo considerado como a quarta

(1)causa mortis no Brasil . A incidência de pacientes com diabetes tem aumentado em todo o mundo nos últimos anos, com aproximadamente 171 milhões de indivíduos diabéticos, tendendo esse número a dobrar

(2)nos próximos 25 anos .

Detection of cereals and vegetables consumptioncorrelated to the type II Diabetes Mellitus development.

Palavras-chave: dieta, cereais, vegetais, diabetes mellitus, fatores predisponentes. Key words: diet, cereals, diabetes mellitus, predisposing factors.

Detecção do consumo de cereais e vegetais correlacionado aodesenvolvimento do Diabetes Mellitus tipo II.

Anne Pavlowa Alves Ruela *Marcelo Rodrigues Cunha **

Eduardo José Caldeira **

*Aluna bolsista do PIC do curso de Enfermagem da Faculdade de Jaguariúna (FAJ), Jaguariúna, São Paulo.**Professor Adjunto do Departamento de Morfologia e Patologia Básica, Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ), Jundiaí, São Paulo.

Endereço para correspondência: Departamento de Morfologia e Patologia Básica, Faculdade de Medicina de Jundiaí - Rua Francisco Telles, 250, V. Arens - Tel: 11 - 4587.1095 - CEP 13.202-550, Cx. Postal 1295, Jundiaí, São Paulo, Brasil. e-mail: [email protected]

Eduardo José Caldeira,

RESUMO

ABSTRACT

INTRODUÇÃO

Artigo recebido em 20 de dezembro de 2007.Artigo aceito em 04 de julho de 2008.

A principal característica do diabetes é a hiperglicemia, devido a problemas no metabolismo de carboidratos, gorduras e proteínas. Atualmente, no mundo encontra-se 171 milhões de indivíduos diabéticos tendendo esse número a dobrar nos próximos 25 anos. Assim, o objetivo do presente estudo foi identificar os hábitos alimentares relacionados ao consumo de cereais e vegetais em indivíduos diabéticos da cidade de Campinas estado de São Paulo, correlacionando os dados obtidos ao desenvolvimento da condição diabética. Para tal foram aplicados 500 questionários a indivíduos diabéticos tipo II de 30 a 80 anos de idade. Nestes questionários abordou-se a rotina alimentar diária destes indivíduos antes de detectado o estado hiperglicêmico. Os resultados demonstraram que em média 81% dos indivíduos avaliados não consumiam vegetais e cereais diariamente. Assim, a partir dos resultados pode-se concluir que a dieta dos indivíduos antes de apresentarem o desequilibrio glicêmico crônico era pobre em vegetais e cereais, o que pode ter influenciado no desenvolvimento do diabetes mellitus tipo II.

ARTIGO ORIGINAL


O diabetes é caracterizado pela hiperglicemia, devi-do a uma deficiência na utilização dos carboidratos, proteínas e gorduras, resultado de uma anormalidade na secreção de insulina ou do efeito desta sobre os

(3,4)tecidos . Esta doença está relacionada a deficiências nos tecidos de revestimento, doenças vasculares, renais, oftálmicas, neurológicas, bem como perda de peso, problemas digestivos, alteração na cicatrização de

10

Tabela Ialimentar entre 500 indivíduos diabéticos avaliados antes da detecção do desequilíbrio glicêmico.

- Média relativa diária de consumo do grupo

De acordo com os resultados, pode-se observar que os grupos alimentares identificados neste trabalho como cereais e vegetais, incluindo também frutas e legumes eram pouco consumidas entre os indivíduos avaliados, o que permite concluir que grupos alimentares ricos em gordura e açúcares constituíam a maior parte de sua alimentação. Este achado é similar ao encontrado em estudo avaliando também 500 indivíduos diabéticos, cuja dieta básica, antes de determinado o desequilíbrio glicêmico crônico, era

(9)principalmente de carboidratos e gorduras .

Estes resultados são concordantes com Choi et al., que avaliando 1.243 homens com diabetes tipo II observaram que a incidência de diabetes mellitus tipo II

(7)estava relacionada a dietas ricas em gorduras . Outro estudo, também analisando a influência da dieta no desenvolvimento do diabetes, revelou que dietas ricas em carboidratos resultam em significativo aumento da ocorrência desta doença, além de poder

(10)comprometer o seu tratamento .

A relação da dieta com obesidade, bem como a incidência do diabetes têm sido estudadas por outros autores. É estimado que 40% da população adulta européia apresentem obesidade, sendo esta condição relacionada a doenças cardiovasculares e ao diabetes

(11,12,13)mellitus tipo II . A partir disso, estudos de reeducação alimentar, incluindo grupos alimentares saudáveis, como cereais e frutas têm sido realizados na tentativa de uma melhora no controle de diferentes doenças, incluindo o

(14,15,16)diabetes . Avaliando-se os dados obtidos neste estudo, pode-se concluir que o consumo alimentar diário destes indivíduos, antes de determinado o desequilíbrio glicêmico crônico, era pobre em cereais e legumes, incluindo também frutas e verduras de forma geral. Também pode-se sugerir que alimentos ricos em gorduras e açúcares estariam sendo a dieta básica destes indivíduos, o que pode ter influenciado no desenvolvimento do diabetes mellitus tipo II.

lesões e à incidência de infecções, normalmente levando (5,6)o indivíduo ao afastamento das suas atividades .

Assim, esta condição debilita seus portadores, que podem chegar ao óbito. Atualmente, sabe-se que a dieta pode ser um fator de risco para o desenvolvimento desta

(7)doença . Assim, o objetivo do presente estudo foi identificar os hábitos alimentares relacionados ao consumo de cereais e vegetais em indivíduos diabéticos, correlacionando os dados obtidos ao desenvolvimento da condição diabética.

No presente trabalho 500 indivíduos diabéticos tipo II foram submetidos a um questionário sobre seus hábitos alimentares. A seleção destes indivíduos diabéticos tipo II priorizou a idade de 30 a 80 anos, período no qual mais frequentemente se manifestam os sinais e sintomas clínicos desta doença. O questionário utilizado identificou se estes indivíduos consumiam cereais e vegetais, incluindo frutas e legumes e a freqüência com que estes alimentos eram consumidos diariamente antes da detecção do desequilíbrio glicêmico. Os questionários foram aplicados aleatoriamente em locais públicos da cidade de Campinas, Estado de São Paulo, pelo mesmo pesquisador, durante um ano. Alguns dados como sexo, condição social e identificação dos indivíduos da pesquisa foram mantidos em sigilo, pois não foi observada diferença nos dados analisados. Todo o trabalho foi realizado de acordo com o Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Jaguariúna (CEP 01/2006). O estudo da comparação entre os dados obtidos foi analisado utilizando a média relativa percentual das variáveis entre o grupo alimentar e seu consumo diário, complementado com teste T de

(8)Student .

A partir dos dados analisados observou-se que dos indivíduos avaliados cerca de 19% consumiam vegetais e cereais, incluindo-se também o consumo de legumes e frutas, contudo 81% das pessoas analisadas não consumiam nenhum destes alimentos (Tabela I).


DISCUSSÃO E CONCLUSÃO

RESULTADOS

Detecção do consumo de cereais e vegetais correlacionado ao desenvolvimento do Diabetes Mellitus tipo II. - Anne Pavlowa Alves Ruela e cols.

Grupo Alimentar 3 consumos ao

dia

2 consumos ao

dia

1 consumo ao

dia

Nenhum consumo

ao dia

Vegetais e Cereais;

Legumes e Frutas.

0%a 5%b 14%c 81%d

Letras diferentes entre consumos diários diferem no nível de 5% de significância


Agradecimentos:FAJ, CAPES, FAPESP E CNPq.

Programa de Iniciação Científica PIC-

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11Detecção do consumo de cereais e vegetais correlacionado ao desenvolvimento do Diabetes Mellitus tipo II. - Anne Pavlowa Alves Ruela e cols.


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12

As relações anatômicas entre o nervo ciático e o músculo piriforme estão correlacionadas com a sintomatologia da síndrome de compressão nervosa ciática, caracterizada por dores lombares e irradiadas ao membro inferior. Assim sendo, torna-se fundamental o conhecimento da camada profunda da região glútea para possibilitar uma adequada avaliação clínica do paciente, bem como um apropriado procedimento terapêutico e até cirúrgico desta síndrome. Desta maneira, este trabalho tem por objetivo avaliar as relações anatômicas e métricas entre o nervo ciático e o músculo piriforme. Para isto foram utilizadas 20 peças cadavéricas com membros inferiores e região

dissecados. Os resultados demonstraram que na maioria dos casos, o nervo ciático localizava-se inferiormente ao músculo piriforme, bifurcando-se no terço médio da coxa em ramos tibial e fibular comum. No restante das amostras, o nervo ciático emergiu superiormente ou perfurando o músculo piriforme. Devido à íntima relação do nervo ciático com o músculo piriforme, pode-se inferir que em casos de hipertrofia ou espasmo do músculo piriforme possa ser gerada uma compressão do nervo ciático, caracterizando uma condição clínica conhecida como síndrome do piriforme.

The anatomical relations between the sciatic nerve and the piriform muscle are correlated with the symptomatology of the sciatic nerve compression syndrome, characterized by lumbar and radiated pains to the lower member. Thus, it’s important the knowledge of the deep layer of the gluteus region for that be carried an adequate clinical evaluation of the patient as well like the procedures for the conservative handling or surgical procedures in attacked patients. Then, the aim of this study is to observe the anatomical and morphometric relations between the sciatic nerve and the piriform muscle. This study included 20 cadaveric samples with lower members and gluteus region dissected. The results showed that in majority of these samples, the sciatic nerve was located lower to the piriform muscle, dividing in the medium third of the thigh in branches, named tibiae and fibular nerves. In the remainder of the samples, the sciatic nerve emerged

Contribution to the anatomical knowledge of the piriform muscle syndrome.

Palavras-chave: anatomia, nervo ciático, síndrome.Key words: anatomy, sciatic nerve, syndrome.

Contribuição ao conhecimento anatômico da síndrome do músculo piriforme.

Marcelo Rodrigues Cunha *Cesar Alexandre Fabrega Carvalho *

Eduardo José Caldeira *Diogo Yochizumi Oda **

Henrique Yassuhiro Shirane **Juliano Schmidt ***

Luís Arthur Gringer Lui ***Osni Alves dos Santos ***

Rodrigo Fabrizzio Inacio ****

*Professor Adjunto do Departamento de Morfologia e Patologia Básica da Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ), Jundiaí, São Paulo.**Aluno do curso de Graduação em Medicina da FMJ, Jundiaí, São Paulo.***Aluno do curso de Graduação em Fisioterapia do Centro Universitário Nossa Senhora do Patrocínio, CEUNSP, Itu, São Paulo.****Aluno do curso de Graduação em Fisioterapia da Universidade de Pinhal, UNIPINHAL, Espírito Santo do Pinhal, São Paulo.

Marcelo Rodrigues Cunha – Departamento de Morfologia e Patologia Básica da Faculdade de Medicina de Jundiaí – Rua Francisco Telles, 250 – Vila Arens, CEP 13202-550 Jundiaí, São Paulo. Fone (11) 4587-1095 e-mail:[email protected]

Endereço para correspondência:

RESUMO

ABSTRACT

Artigo recebido em 15 de fevereiro de 2008.Artigo aceito em 12 de maio de 2008.

ARTIGO ORIGINAL


upper or perforating the piriform muscle. Due to the intimate relation of the sciatic nerve with the piriform muscle, we are able to presume that hypertrophy or spasm of this muscle can generate a compression of the sciatic nerve, characterizing the clinical condition

13

A síndrome do músculo piriforme é um termo aplicado a um tipo de dor ciática relacionada a uma condição de espasmo ou hipertrofia do músculo piriforme, tendo em vista sua íntima relação topográfica com o nervo ciático. Essa patologia representa uma entidade clínica caracterizada por distúrbios sensitivos e motores na área de distribuição do nervo ciático. Os sintomas consistem principalmente na dor lombar, estendendo-se ao membro inferior. Pode ocorrer também atrofia glútea, alteração do reflexo aquileo, parestesia do lado afetado e ligeira claudicação.

Aparentemente não existe uma causa comum que determine o aparecimento dessa síndrome. Na literatura encontram-se etiologias que incluem hipertrofia do músculo piriforme, trauma, pseudoaneurisma da artéria glútea inferior, excesso de exercícios, inflamação e espasmo do músculo piriforme associado a traumas, infecção e variações anatômicas

(1)do próprio músculo . Em eventos traumáticos no músculo piriforme, ocorre a formação de um hematoma que leva ao aparecimento de tecido fibroso, causando a

(2)compressão e irritação do nervo ciático .

O músculo piriforme é frequentemente perfurado por ramos do plexo sacral, principalmente aqueles que formam o nervo ciático. Outros autores citam que o nervo ciático pode deixar a pelve já dividida em dois ramos, que são o nervo tibial e o nervo fibular comum. Nesse caso, o nervo tibial passa inferiormente, enquanto o nervo fibular comum perfura o músculo

(3)piriforme . Essa relação do nervo ciático demonstra que indivíduos praticantes de atividades esportivas que requerem uso excessivo dos músculos glúteos ou pacientes com alterações posturais da região lombar e cintura pélvica estão predispostos a adquirir esta síndrome de compressão nervosa, uma vez que a hipertrofia e encurtamento do músculo piriforme levam a uma pressão sobre o nervo ciático.

Tendo em vista as informações acima sobre as relações topográficas entre o nervo ciático e o músculo piriforme como possível etiologia da síndrome compressiva do piriforme, o objetivo deste trabalho foi contribuir com novos dados anatômicos e morfométricos da camada profunda da região glútea, complementando os dados já descritos na literatura.

INTRODUÇÃO

RESULTADOS

Paulo. As regiões glúteas dissecadas foram fotografadas com máquina digital modelo SONY Cyber-Shot DSC-W55 (SONY, China) e analisadas buscando as possíveis variações e relações anatômicas entre o músculo piriforme e o nervo ciático.

Através de um paquímetro de precisão 0,05 mm (Mitutoyo, China), foram realizadas as seguintes tomadas métricas (Figura 1):

Figura 1:profunda da região glútea. Legenda: P – músculo piriforme, CI- nervo ciático, GMe- músculo glúteo médio, GMa- músculo glúteo máximo, TI- tuberosidade Isquiática, TM- trocânter maior. Tomadas métricas efetuadas: A- Distância entre o nervo ciático e o trocânter maior do fêmur; B- Distância entre o nervo ciático e a tuberosidade isquiática; C- Distância entre o trocânter maior e a tuberosidade isquiática; D- Distância entre o músculo piriforme e o trocânter maior do fêmur; E- Distância entre o músculo piriforme e a tuberosidade isquiática. 5x.

Representação esquemática da camada

Na análise morfológica ficou evidente a presença de três situações da relação topográfica do músculo piriforme com o nervo ciático. A primeira relação foi que na maioria dos casos (80%), o nervo ciático emergiu na região glútea como ramo único e passou pela borda inferior do músculo piriforme (Figura 2A), constituindo a normalidade anatômica. Na segunda situação, observou-se o nervo ciático emergindo superiormente ao músculo piriforme (5%) (Figura 2B) e no terceiro caso notou-se que o nervo emergiu na região glútea, dividido em dois ramos, sendo o nervo tibial passando inferiormente e o nervo fibular comum perfurando o ventre do músculo piriforme (15%) (Figura 2C).

Contribuição ao conhecimento anatômico da síndrome do músculo piriforme - Marcelo Rodrigues Cunha e cols.

well -known as piriform syndrome.



O material utilizado no presente estudo consistiu de vinte regiões glúteas e membros inferiores de peças cadavéricas pertencentes ao acervo da Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ) em Jundiaí, Estado de São

14

Figura 2: topografia do nervo ciático (C) e músculo piriforme (P). Em A, pode-se confirmar a passagem do nervo ciático inferiormente ao músculo piriforme enquanto que em B e C observa-se as variações anatômicas, onde o nervo ciático emerge superiormente ou perfurando o músculo piriforme, respectivamente. Legenda: T- nervo tibial, F- nervo fibular comum, GMe- músculo glúteo médio, GMa- músculo glúteo máximo. 5x.

Camada profunda da região glútea demonstrando a

Figura 3:tibial (T) e fibular comum (F). A bifurcação ocorre no terço proximal (A), médio (B) e distal (C) da região posterior da coxa. 5x.

Níveis de bifurcação do nervo ciático(C) em ramos

Os resultados morfométricos estão representados no Gráfico 1. Notar as dimensões métricas da camada profunda da região glútea, com destaque para a topografia do músculo piriforme e nervo ciático.

Gráfico 1:do músculo piriforme e nervo ciático. A- Distância entre o nervo ciático e o trocânter maior do fêmur; B- Distância entre

Média das distâncias estudadas para a topografia

o nervo ciático e a tuberosidade isquiática; C- Distância entre o trocânter maior e a tuberosidade isquiática; D- Distância entre o músculo piriforme e o trocânter maior do fêmur; E- Distância entre o músculo piriforme e a tuberosidade isquiática.

(3)conjuntivo . No presente trabalho, observou-se na maioria dos casos, uma relação anatômica não variante entre o nervo ciático e o músculo piriforme. Neste caso, o referido nervo emergiu na região glútea como tronco único passando pela borda inferior do músculo piriforme e bifurcando-se ao nível do terço médio ou distal da coxa. Este achado está de acordo com a literatura que descreve a passagem do nervo ciático como ramo único sob o músculo piriforme em 75 a 90 % dos casos, representando a normalidade

(4,5)anatômica . As variações encontradas neste estudo foram aque-las em que o nervo ciático emergiu superiormente ao músculo piriforme como tronco único ou dividindo-se em dois ramos, sendo que neste caso a porção tibial localizava-se inferiormente, enquanto a porção fibular comum perfurava o ventre muscular do piriforme. Esta

(2,4,5,6,7,8,9)ocorrência também foi descrita na literatura . Há casos em que o nervo ciático passa pelo meio do músculo piriforme, separando-o em duas partes,

(2,4,5)resultando em uma porcentagem de 5 a 15% .

Em nossa pesquisa, o nervo ciático, quando emer-giu como tronco único na maioria dos casos, permaneceu com suas partes unidas em todo seu trajeto na região glútea. Entretanto, dividiu-se em ramos tibial e fibular comum na altura do terço proximal, médio ou distal da região posterior da coxa. Nas variações onde ocorreu a bifurcação do nervo ciático logo na sua origem no plexo lombossacral, as porções fibular comum e tibial permaneceram separadas. Na literatura consultada não foram encontradas referências quanto ao nível padrão de união ou divisão das porções do nervo ciático ao longo do seu trajeto na região glútea e posterior de coxa. As descrições são genéricas, referindo apenas que os dois componentes do nervo ciático permanecem separados em sua origem no plexo lombossacral, podendo simplesmente ser paralelos entre si no restante da coxa ou se unirem abaixo do

(6)piriforme por uma bainha de tecido conjuntivo . Isto também foi demonstrado em achados relatando a união das porções em diferentes níveis, como na borda inferior do piriforme, posterior ao obturador interno ou

(4)no terço médio do quadrado da coxa . Em nossa pesquisa, o nervo ciático, quando emer-giu como tronco único na maioria dos casos,

5,9

4,6

8

6,15,1

0

2

4

6

8

10

média(cm)

A B C D E

medidas

MORFOMETRIA DA ÁREA ESTUDADA


DISCUSSÃO E CONCLUSÃO

Os nervos tibial e fibular comum representam as divisões do nervo ciático, embora estejam reunidos em um tronco comum através de uma bainha de tecido


Na observação dos níveis de bifurcação do nervo ciático, presenciou-se, na maioria dos casos, que esta ocorrência variou nos terços proximal, médio e distal da coxa (Figura 3). Apenas em um caso, notou-se que os ramos fibular comum e tibial mantiveram-se separados ao longo do seu trajeto (Figura 2C).

15

Referências

conhecimento oferece condições reais e mais precisas para se obter um diagnóstico clínico correto.

piriforme sejam de grande importância, pois este



permaneceu com suas partes unidas em todo seu trajeto na região glútea. Entretanto, dividiu-se em ramos tibial e fibular comum na altura do terço proximal, médio ou distal da região posterior da coxa. Nas variações onde ocorreu a bifurcação do nervo ciático logo na sua origem no plexo lombossacral, as porções fibular comum e tibial permaneceram separadas. Na literatura consultada não foram encontradas referências quanto ao nível padrão de união ou divisão das porções do nervo ciático ao longo do seu trajeto na região glútea e posterior de coxa. As descrições são genéricas, referindo apenas que os dois componentes do nervo ciático permanecem separados em sua origem no plexo lombossacral, podendo simplesmente ser paralelos entre si no restante da coxa ou se unirem abaixo do

(6)piriforme por uma bainha de tecido conjuntivo . Isto também foi demonstrado em achados relatando a união das porções em diferentes níveis, como na borda inferior do piriforme, posterior ao obturador interno ou

(4)no terço médio do quadrado da coxa . Os valores morfométricos obtidos podem sertomados como parâmetros para a localização mais precisa do músculo piriforme e nervo ciático, podendo ajudar o terapeuta no momento da avaliação clínica e no tratamento de um paciente com síndrome do piriforme. Os dados métricos obtidos nessa pesquisa estão em concordância com os apresentados por

(4) (7)Vicente e Gabrielli et al. .

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Através dos dados morfológicos e métricos obtidos nesta pesquisa acreditamos que a compreensão da anatomia, bem como das possíveis variações do nervo ciático, seu trajeto e sua relação com o músculo

16

O meato acústico interno permite a passagem de quatro importantes estruturas nervosas relacionadas à mímica facial, ao equilíbrio corporal e à sensibilidade auditiva. Alguns autores têm descrito a importância do conhecimento do meato acústico interno e de seu conteúdo, contudo são escassas as informações morfométricas sobre esta estrutura da região petrosa do osso temporal. Assim, conhecida a importância estrutural deste meato, o objetivo deste estudo foi o de avaliar o diâmetro ântero-posterior e súpero-inferiorde sua abertura no ângulo pontocerebelar, em peças

principalmente compressivas de estruturas anatômicas relacionadas. Um total de 121 crânios foi utilizado para avaliar em milímetros (mm) os diâmetros ântero-posterior e súpero-inferior dos meatos acústicos internos. Após quantificar os diâmetros médios dos meatos acústicos internos, foram obtidas as médias: ântero-posterior de 8,9266 mm e súpero-inferior de 6,2179 mm. A partir destes resultados pode-se observar que em casos de alterações morfológicas, principalmen-te estreitamentos e estenoses do poro acústico interno, bem como em seu canal, pode ocorrer compressão e conseqüente comprometimento funcional de estruturas nervosas importantes, principalmente distúrbios otoneurológicos. Assim sendo, os valores encontrados no presente estudo se constituem em ferramenta importante para a padronização de medidas desta estrutura do osso temporal, além de contribuir para o diagnóstico de casos de compressão de estruturas anatômicas relacionadas ao meato acústico interno.

ósseas cadavéricas adultas, correlacionando os padrões morfométricos obtidos a possíveis condições anômalas,

The internal auditory meatus is an osseous passage which permits the way of four important nervous structures related to the facial mimicking, the corporal equilibrium and the auditory sensory. Some authors described the importance of the knowledge of the internal auditory meatus and its content, however still is scarce morphometrical informations about this structure. Thus, known the structural importance of this meatus and porus, the aim of this study is to evaluate the morphometric diameter of this porus at the cerebellopontine angle aperture, in adult head bone pieces, correlating this information to possible anomalous conditions of compression of the related structures. A total of 121 skulls was utilized for

o *Alunos do 3 ano do Curso de graduação em medicina

da Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ), Jundiaí,

São Paulo.

**Professor Titular do Departamento de Cirurgia,

Disciplina de Otorrinolaringologia da FMJ, Jundiaí,

São Paulo.

***Professor Adjunto do Departamento de Morfologia e

Patologia Básica da FMJ, Jundiaí, São Paulo.

****Professor Doutor do Departamento de Anatomia

do Instituto de Biologia da Universidade Estadual de

Campinas (UNICAMP), Campinas, São Paulo.

Endereço para correspondência: Eduardo José Caldeira

- Departamento de Morfologia e Patologia Básica -

Faculdade de Medicina de Jundiaí, FMJ - Rua Francisco

Telles, 250, Vila Arens Tel:(11) 45871095 C EP:

13202-550 - Caixa Postal: 1295 - Jundiaí, São Paulo,

Brasil - e-mail: [email protected]

Anatomical evaluation of the internal auditory porus diameter and itsclinical correlations.

Palavras-chave: anatomia, orelha interna, medidas.Key words: anatomy, inner ear, measures.

Avaliação anatômica do diâmetro do poro acústico interno e suascorrelações clínicas.

Juliana Mandato Ferragut *Bruno Azevedo Randi *

Edmir Américo Lourenço **Eduardo José Caldeira ***

Elaine Minatel ****

RESUMO

ABSTRACT

Artigo recebido em 23 de março de 2008.Artigo aceito em 12 de agosto de 2008.

ARTIGO ORIGINAL


evaluate the diameters of the internal acoustic meatus in inches. After the experimental procedures, the diameters of the internal auditory porus were: front-back of 0.3514 inches and upper-lower of 0.2448

17

inches. These results permit to observe that in cases of morphological alterations of this porus, as well like in its channel, can occur compression and consequent functional compromise of important nervous structures, including causing otoneurological disturbances. Then, the values found in the present study are an important tool for the standardization of such measures, that can contribute for the diagnosis of structures compression related to this porus.

A face posterior da parte petrosa do osso temporal forma a parede anterior da fossa posterior do crânio. Próxima de sua parte central encontra-se o poro

(1)acústico interno . Esta abertura permite a passagem de importantes estruturas, entre elas o nervo facial e o nervo vestíbulo-coclear. O nervo vestíbulo-coclear transmite impulsos provenientes da orelha interna para o cérebro. A porção vestibular deste nervo, através de suas conexões influencia nos movimentos dos olhos e da cabeça, além dos músculos do tronco e membros, mantendo assim o equilíbrio. Já a porção coclear é responsável pela

(1)sensibilidade auditiva . Alguns autores têm descrito a importância do conhecimento e do estudo do canal acústico interno e seu poro. Com o desenvolvimento da microcirurgia e da cirurgia endoscópica, o estudo topográfico da relação dos nervos com o canal e o poro acústico interno tem contribuído para o entendimento de possíveis variações

(2)anatômicas e suas implicações clínicas . Inclusive (3)Ozdogmus et al. (2004) , ressaltam a importância

deste estudo topográfico, através de um trabalho que avaliou os nervos facial e vestibulococlear e relatou a observação de que estes nervos podem ter conexões dentro do canal auditivo interno. Outros autores relatam casos de oclusão, estreitamento e não crescimento deste canal e de seu poro, os quais podem comprometer a passagem dos vasos e nervos, tendo sido descrita a degeneração

(4)nervosa nestes casos em crianças . Assim, conhecida a importância estrutural do poroacústico interno, o objetivo deste estudo foi o de avaliar seu diâmetro ântero-posterior e súpero-inferior em crânios ósseos de cadáveres adultos, correlacionando os padrões morfométricos obtidos com possíveis condições anômalas de compressão de estruturas nervosas relacionadas.

INTRODUÇÃO

Anatomia Humana da Faculdade de Medicina de Jundiaí e do Departamento de Anatomia do Instituto

de Biologia da Universidade Estadual de Campinas,foram utilizados para avaliar em milímetros (mm) os diâmetros ântero-posterior e súpero-inferior dos poros acústicos internos. Para tal foi utilizado um paquímetro de 0.05 mm, 1/28 '' (KING TOOLS, China). Para a escolha dos meatos tomou-se como parâmetro crânios adultos e com a margem óssea que delimita este poro bem definido. Após a obtenção destas medidas, realizou-se a média comparativa entre os dados obtidos dos antímeros direito e esquerdo,

(5)complementada com teste T de Student .

Um total de 121 crânios dos laboratórios de


Avaliação anatômica do diâmetro do poro acústico interno e suas correlações clínicas. - Juliana Mandato Ferragut e cols.


Após avaliar os diâmetros médios dos poros acústicos internos, foi observada uma média ântero-posterior de 8,9266 mm e uma média geral súpero-inferior de 6,2179 mm. Em relação à média de diâmetro ântero-posterior, foi observado o valor de 8,7698 mm no antímero esquerdo e de 8,8923 mm no antímero direito. Os maiores diâmetros ântero-posterior foram observados em quatro crânios no antímero esquerdo no valor médio de 10 mm e os menores valores médios observados foram em dois crânios de 6 mm no antímero direito.

Em relação à média de diâmetro súpero-inferior no antímero esquerdo foi observado o valor de 6,2309 mm e no antímero direito de 6,3278 mm. Os maiores valores do diâmetro súpero-inferior foram observados em oito crânios, com valores médios de 8 mm no antímero direito e em cinco crânios com os menores valores médios de 4 mm também no antímero direito (Tabela 1).

RESULTADOS

Tabela 1:posterior (A-P) e súpero-inferior (S-I) do poro acústico interno geral e em cada antímero.

Médias relativas do diâmetro (mm) ântero-

A-P S-I

Geral 8,9266a 6,2179b

Antímero Direito 8,8923a 6,3278b

Antímero Esquerdo 8,7698a 6,2309b

*Letras diferentes diferem em 5% de significância

Os valores médios encontrados dos diâmetros ântero-posterior e súpero-inferior dos meatos acústicos internos, respectivamente de 8,9266 mm e 6,2179 mm, demonstram um relativo padrão morfológico.

DISCUSSÃO

18

Estudos demonstram que o conhecimento anatô-mico da região petrosa do osso temporal, bem como de suas estruturas, pode ser importante ferramenta auxiliar durante procedimentos cirúrgicos nesta região, inclusive alguns autores ressaltam que podem ocorrer lesões iatrogênicas dos nervos coclear, vestibulares superior e inferior e facial quando manipulada esta área

(6)sem seu profundo conhecimento anatômico . Outros estudos também enfatizam a importância do conhecimento da anatomia desta área petrosa, bem como de suas variações e anormalidades. Moumoulidis

(7)et al. (2006) relataram uma doença conhecida como Camurati-Engelmann's, que tem como características alterações ósseas, incluindo o estreitamento do poro e do canal auditivo interno, o que pode comprometer a orelha média e a cóclea. Em alguns casos desta doença, os autores demonstraram também a possibilidade de realização de um implante coclear devido ao comprometimento nervoso causado pelas alterações anatômicas nos meatos e forames cranianos, incluindo

(8)o poro acústico interno .(9) Hellier & Brookes (1996) , descrevem que disfun-

ções na porção vestibular do nervo vestibulococlear ocasionam sintomas otoneurológicos em casos de osteopetrose, caracterizada por outra alteração óssea nesta região, que pode comprimir estruturas nervosas principalmente na entrada do canal auditivo interno.

Numerosos trabalhos têm demonstrado que altera-ções na região petrosa do osso temporal, principalmente no canal e poro acústico interno, podem levar ao comprometimento funcional de estruturas nervosas importantes, inclusive levando a problemas otoneurológicos.

Este estudo permitiu a obtenção de médias métricas dos diâmetros ântero-posterior e súpero-inferior do poro acústico interno e os valores encontrados no presente estudo são uma ferramenta importante para a padronização de medidas desta estrutura do osso temporal, além de contribuir para o diagnóstico de casos de compressão de estruturas anatômicas relacionadas ao poro acústico interno.

Agradecimentos:Laboratório de Anatomia Humana da Faculdade de Medicina de Jundiaí e Laboratório de Anatomia do Departamento de Anatomia do Instituto de Biologia da Universidade Estadual de Campinas.

NAPED-FMJ, FAPESP, CNPq,

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Referências

CONCLUSÃO

Avaliação anatômica do diâmetro do poro acústico interno e suas correlações clínicas. - Juliana Mandato Ferragut e cols.


22


Prevalência e índice ponderal de recém-nascidos a termo com baixo peso nascidos em um Hospital Universitário. - Saulo Duarte Passos e cols.

nascer está relacionado a outros fatores, tais como os maternos, as condições sociais e os cuidados de pré-

(14)natal. . Para a avaliação do pré-natal é necessário destacar dentre outros fatores, o início do pré-natal, número de visitas e local do parto, que devem ser levados em conta para se ter uma melhor compreensão do

(15)fenômeno do baixo peso . Apesar de o número total de consultas de pré-natal ter sido adequado às normas correntemente adotadas

(16,17)em nosso país , apenas 26,4% das gestantes iniciaram o pré-natal antes da 10ª semana, sendo que uma parcela considerável (33,0%) o fez após a 23ª semana, podendo ter um comprometimento da qualidade do pré-natal, bem como o cuidadoso

(18)acompanhamento de cada caso . Este fato talvez pressuponha uma compensação quantitativa posterior, muito embora a avaliação da assistência ao pré-natal não deva se limitar somente ao número de consultas. Apesar de polêmica, a efetividade do início precoce do

(19) pré-natal foi contestada por Hueston et al. ao depararem que o início tardio do pré-natal apresentou efeito protetor em relação ao baixo peso. Em nosso meio,

(20)resultado semelhante foi mostrado por Leal et al. que revelou menor chance do baixo peso ao nascer a termo com menor número de consultas de pré-natal. Muito embora a maioria dos estudos que avaliaram o efeito da adequação do cuidado pré-natal tenham mostrado ser um dos principais fatores de proteção contra o baixo peso ao nascer, Silveira & Santos concluíram em recente revisão sistemática que essa influência não é

(21)inequívoca , ressaltando a necessidade de índices adequados de mensuração para os programas de pré-natal em nosso meio, pois esta contradição ainda

(22)permanece na literatura especializada. Koogan et al. analisando as mudanças de padrão de cuidados do pré-natal nos Estados Unidos, no período de 1981-1995, mostram que apesar do aumento do número médio de consultas, permaneceu estável a prevalência do baixo

(23)peso ao nascer e prematuridade no país. Carroli et al. em uma revisão sistemática concluíram que um modelo com menor número de consultas não mostrou diferença significativa nos efeitos clínicos do baixo peso ao nascer, apesar de menor satisfação das usuárias pelo modelo alternativo. Como ainda não há consenso sobre o número adequado de consultas e qualidade de pré-natal, novos estudos devem ser conduzidos para melhor compreensão deste fato. Quanto ao tabagismo materno, é sabido que o consumo de cigarros utilizados durante a gestação tem uma relação dose-resposta direta com o baixo peso ao nascer, confirmado pelos nossos achados, onde as chances foram 3,16 maiores nos baixo peso ao nascer a termo. Apesar da baixa frequência de relatos de mães tabagistas (10,9%), acredita-se que este dado esteja subestimado, devido a uma possível incorreção nas informações coletadas, constatando-se a necessidade de

adotar-se outros critérios de mensuração dos efeitos (24)relacionados à exposição ao fumo , pois o apelo na

mídia de combate ao tabagismo é incentivado em nosso meio. Num estudo sobre a associação de fatores psicossociais com o baixo peso ao nascer, o uso de cigarros foi referido em 10% do total das gestantes e em 21,9% daquelas que tiveram os recém-nascidos com restrição de crescimento uterino, sendo que, estatisticamente, observa-se uma maior chance de as gestantes fumantes terem recém-nascidos com BPN, com uma razão de chance ajustada de 2,4 (IC=1,4-

(25) (26)4,2) . Kramer at al. estimaram uma perda de 5% na redução do peso relativo do BPN por maço de cigarros consumido por dia durante a gestação. Meyer

(27)& Comstock referem-se a uma perda, em média, de 150 a 300g no peso de todos os recém-nascidos das mães tabagistas. Quanto à paridade, não houve diferença significa-tiva entre o número de gestações e a restrição de crescimento uterino. Tal resultado foi semelhante ao

(28)obtido no estudo de Lima & Sampaio , porém na literatura a respeito, esta variável é discordante, sendo que muitos estudos verificaram ser a restrição de

(29)crescimento uterino mais frequente em primigestas . Apesar do grupo de adolescentes apresentar um maior risco perinatal, observamos um número significativo de mães adolescentes dentro da faixa etária apropriada de bom desempenho fetal e obstétrico

(30,31)(>15anos) . Não há um consenso na literatura sobre predomí-nio do gênero, no entanto nossos resultamos mostram que o sexo feminino apresentou maior frequência, necessitando de outros estudos para melhor compreensão deste achado. Recentemente considera-se importante subdividir a restrição de crescimento uterino em subtipos simétricos e assimétricos, pois parecem existir algumas evidências quanto às possíveis etiologias e

(11,29)prognósticos . Para os BPN pequenos para a idadegestacional, verificou-se uma frequência de 39,7%, sendo que, destes, 68,6% eram a termo, apresentando este grupo 13,5 mais chances que o grupo pré-termo, dado este concordante com a literatura pesquisada. Sem apresentar significância, o resultado dotrabalho mostrou uma maior proporção de restrição de crescimento uterino na forma simétrica, achado semelhante aos resultados encontrados em outras pesquisas realizadas em países pobres da América

(32)Latina . Cabe ressaltar que o município de Jundiaí apresenta um dos melhores índices socioeconômicos e de responsabilidade social do Estado de São Paulo, oferecendo uma maior facilidade de acesso ao pré-natal, pois conta com uma rede de assistência à saúde hierarquizada. Este fato, como se vê, pode constituir um contra-senso com as constatações do presente

23



estudo. Na predominância do perfil correspondente à forma simétrica, talvez possam estar implicados fatores etiológicos predominantes no início da gestação, que poderiam ser diagnosticados com o início precoce do pré-natal e detecção acurada de métodos por imagem e laboratoriais como, por exemplo, a associação da reação de cadeia da polimerase em tempo real para compor o diagnóstico das infecções congênitas. A utilização do índice ponderal para diagnóstico da restrição de crescimento uterino aumenta a sensibilidade do diagnóstico. Trata-se de um indicador

de fácil aplicabilidade e reprodutividade, custo zero e não afetado pelas variáveis confundidoras, como raça, sexo e idade gestacional. Muito embora o conceito oficial adotado para a definição de “asfixia neonatal”, pelos códigos internacionais de doenças 9 e 10 levem em conta os baixos índices do boletim de Apgar no primeiro

(33)minuto , este indicador recebe muitas críticas, pois tem menor acurácia quando comparados com os resultados do quinto minuto, pois são inúmeros os fatores maternos que podem interferir no resultado.

TABELA 1 – Distribuição das mães e seus recém-nascidos baixo peso a termo com a relação à proporcionalidade corporal.

Variável Categoria Proporcionalidade corporal Odds

Ratio

p(x2) Assimétrico % Simétrico %

Gravidez Primigesta

Multigesta

07

11

13

16,4

47

56

87

83,6

0,76 0,595

Idade materna de

risco

? 35 a

> 35a

18

0

16,4

0

92

11

83,6

100,0

--- 0,146

Mãe Adolescente 14-20 a

> 20a

08

10

16,3

13,9

41

62

83,7

86,1

1,21 0,711

Início do pré-

natal

?10 sem

>11sem

02

16

6,3

18,0

30

73

93,8

82,0

0,30

0,11

Nº de consultas

de pré-natal

< 6

? 6

06

12

15

14,8

34

69

85,0

85,2

1,01 0,979

Ganho peso

gestacional

<8kg

8-15kg

? 16

03

08

07

9,1

14,5

21,2

30

47

26

90,9

85,5

78,8

-----

0,382

Uso de cigarros

por dia

? 10

< 10

4

14

13,9

20,0

16

87

86,1

80,0

1,55 0,481

Sexo Masculino

Feminino

09

09

21,4

11,4

33

70

78,6

67,2

2,12 0,14

Classificação

Lubtencho

AIG

PIG

06

12

15,8

14,5

32

71

84,2

85,5

1,10 0,848

Apgar

1º minuto

0-6

? 7

08

10

53,3

9,4

07

96

46,7

90,6

10,97 0,000

até

<

<

<

<

<

24



A frequência de baixo peso ao nascer foi similar aos indicadores regionais. Embora o número total deconsultas de pré-natal esteja adequado, este dado deve ser interpretado com cautela, pois foi elevada a frequência do início tardio do pré-natal. Reconhecer as possíveis causas da restrição do crescimento intra-uterino poderá oferecer subsídios para que se redirecionem as políticas públicas em saúde materno-infantil no município de Jundiaí, contribuindo em longo prazo para melhorar as condições de vida dessas

(34)crianças e possam ser avaliadas a qualidade do pré-natal e suas interfaces.

Agradecimentos:Pereira Júnior pela revisão final, ao Serviço de Neonatologia do Hospital Universitário da FMJ e ao CNPq pelo apoio.

Agradecemos ao Dr. José Carlos

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Nefrectomia citorredutora em câncer renal metastático.

Cytoreductive nephrectomy in metastatic renal cancer.

26

Palavras-chave: rim, metástase neoplásica, nefrectomia.Key words: kidney, neoplasm metastasis, nephrectomy.

Nas últimas décadas aumentou a incidência de câncer renal. Com os avanços nos métodos de detecção por imagem, a maioria dos tumores é diagnosticada incidentalmente e com tumor restrito ao rim, proporcionando menor mortalidade. Entretanto, uma parcela dos cânceres renais apresenta-se em estádio avançado, cujo papel da nefrectomia aliado ao tratamento sistêmico ainda está por ser estabelecido. A nefrectomia citorredutora apresentou melhora na sobrevida dos pacientes, apesar das complicações e mortalidade cirúrgicas e da evolução da doença neoplásica. Esta impediu o tratamento sistêmico numa certa porcentagem de pacientes, particularmente naqueles em piores condições clínicas. O tratamento com imunoterapia possui ação complementar à cirurgia, agindo particularmente nas metástases e no volume tumoral. A terapia baseada em agentes quimioterápicos e angiogênicos apresenta resultados promissores. Os riscos e benefícios da nefrectomia citorredutora são discutidos, com argumentos favoráveis e contra o procedimento, entretanto há uma grande vantagem da cirurgia, gerando um aumento na sobrevida do paciente. Assim, apesar da morbidade do tratamento, com riscos de complicações cirúrgicas, justifica-se a realização de nefrectomia citorredutora

associada ao tratamento sistêmico em indivíduos com boas condições clínicas. O objetivo deste trabalho é expor benefícios e riscos no tratamento do câncer renal metastático com a nefrectomia citorredutora e tratamento complementar.

In the last decades, the incidence of kidney neoplasms has increased. Due to advances in the methods of image detection, majority of tumors are incidentally diagnosed and with tumors still restricted to the kidney, causing lower mortality. However, a part of kidney neoplasms has been diagnosed in advanced stages, and to these cases is still to be established the role of nephrectomy associated with systemic treatment. The cytoreductive nephrectomy presents an improvement in patients' survival, despite surgical complications, surgical mortality and the evolution of the disease. This prevented the systemic treatment in a percentage of patients, particularly those with worst health conditions. Immunotherapy treatment has additional action to surgery, particularly against metastasis and tumor size. Therapy based in chemotherapeutic and angiogenic agents show promising results. The risks and benefits of cytoreductive nephrectomy are discussed, with arguments in favor and against the procedure, but there is a great advantage of the surgery, increasing the survival of the patient. So, despite the morbidity of treatment, with risks of surgical complications, it is appropriate to achievement the cytoreductive nephrectomy associated with systemic treatment for patients with good health conditions. The objective of this report is to exposure benefits and risks in the treatment of metastatic renal neoplasm with cytoreductive nephrectomy and complementary treatment.

* Médico Residente de Cirurgia Geral da Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ), Jundiaí, São Paulo.** Professor Titular de Urologia da FMJ e Professor Associado de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), São Paulo.

Endereço para correspondência: André Luís Maion Casarim - Rua Dr. Adriano de Oliveira, 287, Apartamento 63, Vila Helena, Jundiaí-SP, CEP 13206-703, Te l e fone : (11) 4526-9356, e -mai l : [email protected]

André Luís Maion Casarim *Anuar Ibrahim Mitre **

ABSTRACT

RESUMO

Artigo recebido em 07 de novembro de 2007.Artigo aceito em 01 de outubro de 2008.

ARTIGO DE REVISÃO


INTRODUÇÃO

Nos Estados Unidos o câncer renal é o sétimo tumor maligno mais frequente entre os homens, e o décimo-segundo entre as mulheres, totalizando 2,6%

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MATERIAL E MÉTODO

RESULTADOS E DISCUSSÃO

de todas as neoplasias. A cada ano 36.100 casos novos s ã o d i a g n o s t i c a d o s , c o m u m a t a x a d e

(1)aproximadamente 12.600 mortes anuais . O carcinoma de células renais (CCR) é o principal tumor renal, responsável por aproximadamente 90% dos casos de neoplasia maligna do rim. Um quarto destes pacientes se apresenta já em fase mais avançada, incluindo doença localmente invasiva e carcinoma metastático. Além disso, um terço dos pacientes submetidos à ressecção apresentaram recidiva da doença. A sobrevida média para pacientes com doença metastática é de 13 meses, dependendo do tratamento

(2)instituído ao paciente . O câncer renal metastático é um tópico multidisciplinar no que diz respeito à decisão efetiva do tratamento, tendo o oncologista clínico um papel primordial na escolha da opção terapêutica sistêmica, associadamente ou não à terapêutica cirúrgica.

O carcinoma de células renais se divide principalmente em células claras, papilar (cromófilo),

(2)cromófobo e medular (ductos coletores) .

O CCR de células claras é o principal subtipo, responsável por 70 a 80% dos casos. Está intimamente ligado ao gene supressor tumoral VHL (von Hippel-Lindau), cuja doença se caracteriza além do carcinoma de células renais, da presença de hemangiomas retinianos, hemangioblastomas do sistema nervoso

(2)central e feocromocitoma . Quando a proteína produzida pelo gene VHL está suprimida, cria-se um microambiente favorável para a proliferação de células epiteliais, com aumento de fatores envolvidos na angiogênese (VEGF) e crescimento tumoral (TGF-a),

(3)ativados por fatores hipóxico-indutíveis .

O subtipo papilar ou cromófilo se caracteriza por um prognóstico favorável, principalmente o esporádico, t endo uma sobrev ida em c inco anos de aproximadamente 90%, com uma relação de cinco homens para cada mulher acometida. Ele se metastatiza menos freqüentemente que o subtipo de células claras, no entanto, a sobrevida do CCR papilar metastático é menos favorável que o CCR de células claras. Há correlação hereditária deste subtipo de neoplasia, associado à duplicação do cromossomo 7,

(4)que abriga o proto-oncogene MET .Os oncocitomas, tumores benignos, correspondem

a 4% aproximadamente dos carcinomas de células renais, mesma porcentagem atribuída ao subtipo

(5)cromófobo , que possui curso benigno após a nefrectomia. Os primeiros são originados de células tipo A dos ductos coletores e os últimos de células tipo B. A síndrome de Birt-Hogg-Dubé é uma doença rara autossômica dominante caracterizada por fibro-fol iculomas na face e pescoço, associada ocasionalmente ao carcinoma cromófobo ou misto cromófobo-oncocitoma.

Por fim o carcinoma de ductos coletores representa menos de 1% de todos os casos de carcinoma de células

(2)renais e é um tumor muito agressivo . Uma massa renal sólida ou cística que realça com o

contraste no exame tomográfico possui forte suspeita de ser uma neoplasia renal. Se esta for complementada com antecedente de carcinoma renal, particularmente em pessoas menores que 50 anos de idade, sugere uma predisposição hereditária da doença. O prognóstico do carcinoma de células renais é importante principalmente para o manejo terapêutico do paciente. A presença de metástases define um prognóstico mais sombrio em vista da limitada ação terapêutica complementar. Sendo a doença localizada e passível de nefrectomia parcial ou radical, esta se dispõe como a grande oportunidade de cura aos pacientes. Não há consenso sobre o valor da nefrectomia citorredutora no câncer avançado de rim associada aos diferentes

(2)tratamentos sistêmicos disponíveis . Assim, o objetivo desta revisão literária é avaliar as indicações e os benefícios da nefrectomia citorredutora do carcinoma de células renais metastático, em relação à sobrevida, resposta ao tratamento sistêmico e qualidade de vida do paciente.

Compreendeu uma análise qualitativa de 25 trabalhos e resumos de periódicos indexados na base de dados MEDLINE e SCIELO, utilizando-se os descritores “nephrectomy”, “kidney neoplasms” e “metastasis”. Os trabalhos avaliados foram publicados no período de 1977 a 2007 em revistas de língua inglesa e de qualis internacional.

A nefrectomia do CCR metastático está indicada atualmente em casos de foco único metastático e ressecável (verificado em aproximadamente 1 a 3% dos pacientes com CCR metastático). No entanto, baseado em duas ocorrências, tenta-se ampliar essas indicações. A primeira é a evidência de regressão espontânea de doença metastática após nefrectomia, e a segunda, devido ao tumor primário não responder à terapia sistêmica e possibilitar o surgimento de novas

(6)metástases . Um estudo publicado por Feed et 1977 demonstrou 51 casos de regressão espontânea

(7)após nefrectomia . Já outro trabalho publicado em 1993 demonstrou incidência de 4,4% de regressão

(8)espontânea das metástases após nefrectomia , sendo destacado também que as metástases pulmonares são

(7)as que melhor respondem ao procedimento cirúrgico . Como forma menos invasiva e alternativa à nefrectomia dispõe-se a realização de angioinfarto tumoral por meio de embolização da artéria renal.

al. em

Nefrectomia citorredutora em câncer renal metastático. - André Luís Maion Casarim e col.


28

A grande maioria dos pacientes com doença metastática que foram tratados apenas com nefrectomia, sem terapia sistêmica subseqüente,

(9,10)morreram em menos de um ano . Da mesma forma, o tratamento sistêmico isolado apresenta resposta limitada, sendo que apenas 10-30% dos pacientes estão

(7)vivos ao final de dois anos de seguimento . Assim, outra indicação de tratamento cirúrgico são os casos em que a terapia sistêmica oferece resposta parcial ou estabilidade da doença, considerando-se a nefrectomia radical ou metastasectomia para complementação

(11)terapêutica .

Foram realizados, portanto, múltiplos estudos e publicações sobre o assunto (Tabela 1). Um grupo da UCLA (University of California - Los Angeles, USA), defensores da nefrectomia citorredutora antes do tratamento sistêmico, demonstrou resultados promissores. De acordo com a publicação de Franklin e

(12)colaboradores foram estudados 63 pacientes submetidos à nefrectomia citorredutora antes da terapia com interferon-alfa e interleucina-2. As complicações pós-operatórias foram de 12,7%. Em 88%, o tratamento sistêmico foi iniciado poucas semanas após o pós-operatório. Não houve mortalidade peri-operatória. A resposta global do tratamento foi de 33,9% com uma sobrevida em 2 e 3 anos de, respectivamente, 43% e 38%.

procedimento cirúrgico. Em uma série de 30 pacientes foi encontrada uma taxa de complicação de 50%, com mortalidade peri-operatória de 17%, sendo que apenas 23% dos pacientes eram aptos a receberem tratamento sistêmico pós-tratamento cirúrgico em tempo adequado. Os 77% restantes inaptos se enquadravam neste grupo devido à morbidade e mortalidade peri-operatória e progressão significativa da doença no pós-operatório (43% com metástases ósseas e 37% com metástases hepáticas). Neste estudo, vinte e oito pacientes estavam com condições clínicas desfavoráveis, enfatizando, portanto, além dos maus resultados da nefrectomia redutora em CCR metastático, uma necessidade de seleção criteriosa dos pacientes que serão submetidos ao procedimento.

Tabela 1: Valor da nefrectomia citorredutora em diferentes instituições de saúde.

SÉRIES # Doentes Mortalidade (%) % sem terapia P.O. Taxa de resposta

Cleveland Clinic 37 2,7 21,6 8,1

UCSF 23 0 26,1 13,0

Albert Einstein 30 17 77,0 13,3

UCLA 63 0 12,0 33,9

NCI 195 1,0 37,9 17,8

Tufts University 28 3,6 7,1 39,3

MD Anderson I 66 3,0 18,1 NR

MD Anderson II 126 1,6 4,0 NR

SWOG 120 0,8 2,0 3,3

EORTC 42 0 2,4 19,0

peri-operatória de 1%, sendo que após a cirurgia, a possibilidade de realização de terapia sistêmica (principalmente a imunoterapia) em tempo adequado foi de 62%. A progressão significativa da doença foi o principal fator excludente de tratamento sistêmico. Apenas 9% não foram submetidos a tratamento sistêmico por complicações cirúrgicas. Neste estudo, a resposta global do tratamento da doença foi de 17,8%, sendo quatro com respostas completas e 15 com respostas parciais.

Já o grupo do NCI (National Cancer Institute, USA) (13)publicou uma série de 195 pacientes . Os resultados

foram de 13% de complicações cirúrgicas, mortalidade

Dos contrários à realização de nefrectomia o melhor grupo representativo é o do Colégio de Medicina do Hospital Albert Einstein. Neste contexto, Bennett e

( 1 4 )co laboradores re lataram os r i s cos do



29

Em uma nova fase de estudos, dois grandes grupos foram responsáveis pela demonstração da validade da nefrectomia citorredutora em CCR metastático. Em primeiro, o grupo europeu EOBTC (European Organization for Research and Treatment of Câncer) publicou um estudo de 85 pacientes com CCR metastático, divididos aleatoriamente em pacientes que receberam somente imunoterapia (n=42) e pacientes que foram submetidos à nefrectomia associado ao posterior tratamento com interferon-alfa 2b (n=43). Não houve mortalidade peri-operatória, sendo que apenas seis pacientes tiveram complicações na cirurgia. Somente um paciente submetido à cirurgia não esteve apto ao tratamento sistêmico com imunoterapia no pós-operatório. Os resultados do estudo foram os seguintes: não ocorreu diferença significativa com relação à taxa de resposta ao tratamento sistêmico nos dois diferentes grupos (19% vs. 12%, p=0,38); e houve um significativo benefício na sobrevida do grupo submetido

ao tratamento cirúrgico (17 meses vs. 7 meses, (17)p=0,03) .

Outro grupo americano SWOG (Southwest Oncology Group, USA) desenvolveu o mesmo estudo com 241 pacientes selecionados. Destes, 121 receberam terapia apenas com interferon e 120 foram submetidos à nefrectomia e poster iormente tratados sistemicamente com interferon. Ocorreu uma morte peri-operatória, cinco complicações cirúrgicas maiores e 16 moderadas. Expressivo foi o número de pacientes que estiveram aptos ao tratamento sistêmico após a realização de cirurgia, chegando próximo de 98%, sendo que o tempo médio de início da imunoterapia foi de 19,9 dias. Como resultado, não houve diferença significativa entre a taxa de resposta global (3,3% vs. 3,6%), mas esta se apresentou bastante inferior comparado ao grupo europeu EORTC. Os pacientes submetidos à nefrectomia tiveram uma sobrevida maior em relação ao grupo não operado (12,5 meses vs. 8,1 meses, p=0,012). No entanto observou-se que no grupo tratado apenas com terapêutica sistêmica havia maior quantidade de pacientes com condições clínicas menos favoráveis (58,1% vs. 45%, p=0,04). Fazendo-se uma estratificação e nivelamento dos grupos baseado nas condições de saúde e co-morbidades dos pacientes, comparando apenas doentes com bom desempenho, o benefício de sobrevida continuou maior no grupo submetido à nefrectomia (17,4 meses vs. 11,7

(18)meses) . Outra questão importante a ser discutida é a

administração de interferon-alfa como tratamento adjuvante sistêmico. Existem dois estudos randomizados que analisaram os efeitos e benefícios da imunoterapia adjuvante no tratamento do CCR metastático. Um deles, realizado por um grupo inglês (MRC) estudou o interferon-alfa sem nenhum outrometastático. Um deles, realizado por um grupo inglês (MRC) estudou o interferon-alfa sem nenhum outro

(19)tratamento adicional . Um segundo trabalho finlandês comparou o tratamento com vinblastina isoladamente e a associação de vinblastina com

(20)interferon-alfa . Ambos os estudos mostraram uma relativa melhora na sobrevida com uso de interferon, no entanto com considerável toxicidade das drogas administradas, acarretando uma queda significativa na qualidade de vida dos pacientes. Tal efeito pode ser

(21)ampliado também ao uso de interleucina-2 .Atualmente, estão sendo publicados trabalhos que

estudaram o uso de novas drogas na terapia adjuvante associado à nefrectomia, e também rediscutindo o real efeito benéfico da nefrectomia citorredutora. Esta terapêutica é justificada com base em dados que sugerem que tumores primários seriam capazes de produzir agentes imunossupressores que podem

(22)diminuir a eficácia da imunoterapia No âmbito da .

terapia molecular, o uso de citocinas está sendo



Um trabalho publicado pela Universidade de Tufti, (15)em Massachussetts, Fallick e cols. discutiram tal

importância da seleção criteriosa de pacientes. Foram identificados fatores prognósticos que poderiam ajudar no processo de recrutamento dos pacientes. Tais fatores incluíam a retirada de mais de 75% do tumor no ato cirúrgico, ausência de metástases em sistema nervoso central, ossos ou fígado, boa condição clínica e predomínio de histologia de CCR de células claras. Utilizando tais critérios, em cinco anos foram selecionados 28 pacientes, sendo excluídos 57 pacientes. O resultado do estudo mostrou ausência de mortalidade peri-operatória ou complicações cirúrgicas que impedissem o início do tratamento sistêmico. Apenas um paciente com progressão significativa da doença no pós-operatório não esteve apto para receber terapêutica sistêmica. A resposta global foi de 39%, sendo seis respostas parciais e cinco completas. A sobrevida média foi de 20,5 meses. Este estudo demonstrou que, se selecionados com critério, a nefrectomia citorredutora é benéfica ao curso da doença no paciente portador da mesma.

Ainda com relação à seleção de pacientes, Kader e colaboradores publicaram um estudo recente comparando a nefrectomia citorredutora em indivíduos

(16)com idade avançada . Dos 404 pacientes nos quais foi realizado o procedimento cirúrgico entre 1995 e 2005, foram selecionados 24 com idade superior a 75 anos e comparados com o restante com idade inferior. A perda sanguínea, taxa de transfusão, tempo cirúrgico e estadia hospitalar foram equivalentes nos dois grupos. Foram observadas cinco mortes peri-operatórias no grupo mais velho, comparado a quatro no grupo mais jovem (21% vs. 1,1%, p<0,01). A sobrevida média foi de 16,6 meses no grupo mais velho, comparado há 13,7 meses no grupo mais jovem, o que foi considerado sem diferenças significativas estatisticamente.

30

Referências

CONCLUSÕES

Historicamente o urologista tem um papel limitado no manejo de pacientes com CCR metastático, sendo mais conduzido pelo oncologista clínico, com uso de drogas sistêmicas no controle, principalmente da doença avançada

Muitos autores discutem atualmente o papel e os benefícios da nefrectomia citorredutora no carcinoma renal metastático. Os favoráveis a esta conduta justificam-se pelo alívio ou prevenção de sintomas locais, melhora da qualidade de vida, melhor resposta à terapia sistêmica e maior sobrevida. Os contrários relatam não possuírem dados suficientes que provam tais benefícios, sendo um procedimento de elevada morbidade, com o risco de retardar ou mesmo impedir o início do tratamento sistêmico.

adotar uma conduta conservadora, evitando a agressão cirúrgica e posteriores complicações do procedimento, assume-se que em pacientes hígidos, ou próximos à esta condição de saúde, com critérios de seleção vigorosos para entrarem no grupo a ser realizado a cirurgia, o benefício da nefrectomia citorredutora é justificável. Mesmo em indivíduos idosos foi demonstrado que, se a abordagem for considerada por uma equipe multidisciplinar, pode acarretar maior sobrevida e outros benefícios ao paciente. O ato cirúrgico, se realizado por via laparoscópica, pode acarretar menor complicação ao paciente, com melhor recuperação pós-operatória e abreviação do tempo de início ao tratamento sistêmico. No entanto, não se pode desconsiderar o fato dos avanços na terapia baseada em terapia-alvo, com uso de citocinas que atuam na biologia molecular do tumor.

A sobrevida do paciente é inegavelmente um forte argumento para se indicar o tratamento cirúrgico associado à terapia adjuvante subseqüente. Embora em indivíduos com condições clínicas desfavoráveis possa-se

Analisando os diversos trabalhos pertinentes, vemos que a nefrectomia citorredutora é uma conduta a ser considerada para pacientes selecionados com CCR metastático, podendo possibilitar uma melhor resposta terapêutica sistêmica e oferecer acréscimo à sobrevida. Contudo, a morbidade e as complicações cirúrgicas podem impedir ou retardar o tratamento sistêmico. Além disso, a questão da cirurgia citorredutiva ser uma nefrectomia radical ou parcial ainda é uma questão em aberto. A técnica laparoscópica, quando possível, evidenciou grandes vantagens aos pacientes. A toxicidade da imunoterapia é contrabalanceada com o prognóstico geralmente desfavorável desta doença em fase avançada e com as baixas taxas de respostas efetivas.

isolado ou associado à cirurgia citorredutora. Estudos prospectivos e comparativos com outras drogas e, com ou sem cirurgia citorredutiva, poderão estabelecer novos paradigmas.

tratamento do CCR metastático, seja no tratamento

Atualmente, com as novas pesquisas baseadas em terapia-alvo com a biologia molecular e uso de citocinas, pode-se estar iniciando uma nova fase no

O atendimento multidisciplinar ao paciente com câncer renal é indispensável, e passa os limites do atendimento médico isolado pelo oncologista ou urologista. O paciente com CCR metastático, assim como a grande maioria dos pacientes oncológicos, deverão receber atendimento psicológico, nutricional, fisioterápico entre outros, assumindo todos a responsabilidade no tratamento e acompanhamento do quadro.

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utilizado com objetivo de bloquear os efeitos do fator de crescimento vascular endotelial (VEGF) e outros

(23)eventos moleculares . Outro estudo publicado em 2006 comparou diversos tipos de agentes utilizados no tratamento sistêmico do paciente com CCR

(24)metastático . O sunitinib e o sorafenib foram considerados apropriados na terapêutica do paciente com baixo a moderado risco, independente do tratamento prévio. O tensirolimus foi apropriado na terapêutica de primeira linha para pacientes de alto risco. Neste trabalho, o uso de interferon-alfa e interleucina-2 foram considerados inapropriados ou incertos no tratamento. A nefrectomia foi avaliada em pacientes com bom risco cirúrgico com imunoterapia planejada, e considerada apropriada em pacientes que possuem metástases localizadas e em pacientes sintomáticos, independente da doença metastática. Nos dias atuais, outro item a ser considerado na cirurgia citorredutora é o uso de cirurgia minimamente invasiva, cada vez mais integrado ao cotidiano do cirurgião com os avanços tecnológicos. A laparoscopia na nefrectomia citorredutora é vista favoravelmente. Em um estudo publicado em 2006, Eisenberg e colaboradores compararam a nefrectomia em CCR avançado realizadas através de cirurgia aberta e

(25)laparoscópica . A técnica laparoscópica resultou em uma menor perda sanguínea com menores taxas de transfusão (13% vs 55%, p=0,03), ingestão oral mais rápida (1,2 dias vs. 2,7 dias, p<0,01), e menor tempo de hospitalização (3,6 dias vs. 6,8 dias, p<0,01). Não houve diferenças com relação à subseqüente terapia sistêmica, complicações ou sobrevida, sendo a laparoscopia associada a uma redução da morbidade do paciente, comparada à cirurgia aberta.

31Nefrectomia citorredutora em câncer renal metastático. - André Luís Maion Casarim e col.


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32

*Médico Residente do 2° ano no Hospital São Vicente de Paulo, Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ), Jundiaí, São Paulo.**Médica Residente do 1° ano no Hospital São Vicente de Paulo, FMJ, Jundiaí, São Paulo.***Especialista em Cirurgia Plástica pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica e Professora do Departamento de Cirurgia da FMJ, Jundiaí, São Paulo.****Professor Colaborador do Departamento de Cirurgia da FMJ, Jundiaí, São Paulo.*****Professor Associado do Departamento de Cirurgia da FMJ, Jundiaí, São Paulo.

Endereço para correspondência: Carvalho - Departamento de Cirurgia - Faculdade de Medicina de Jundiaí, FMJ - Rua Francisco Telles, 250-CEP 13202-550-Caixa Postal1295-Jundiaí-SP.

Marcus Vinicius H. de

Reconstrução da parede torácica nos defeitos adquiridos.

Chest wall reconstruction in the acquired defects.

Palavras-chave: tórax, parede torácica, reconstrução.Key words: thorax, chest wall, reconstruction.

Renato Orlando Busch *Camila Guimarães Aguiar **

Danielle de Araújo Battistone ***Marcus Vinicius Henrique de Carvalho ****

Evaldo Marchi *****

RESUMO

ABSTRACT

INTRODUÇÃO

Artigo recebido em 11 de novembro de 2007.Artigo aceito em 08 de abril de 2008.

Os autores apresentam uma revisão das técnicas atualmente empregadas para a abordagem dos defeitos adquiridos mais comuns da parede torácica. O levantamento bibliográfico foi realizado em banco de dados científicos indexados, tendo sido selecionados artigos qualitativos e diretamente relacionados ao tema. Com base nas informações adquiridas, os autores discorrem sobre as técnicas empregadas na atualidade para o tratamento dos defeitos da parede torácica correlacionados a traumas, infecções, neoplasias e irradiação. Também foram feitas considerações sobre abordagens como rotação de retalhos musculares e musculocutâneos, rotação do omento e uso de materiais sintéticos.

The authors present a review of techniques currently employed for addressing the most common defects acquired on the chest wall. The revision of the papers was made through in the indexed scientific website and it were selected those items directly related to the theme. Based on information acquired, the authors described the new techniques employed for treatment of chest wall defects caused by trauma, infection, cancer and irradiation. Considerations were made on approaches with cutting rotation of muscle, muscle with skin, omentum and synthetic materials.+

A melhoria nas técnicas cirúrgicas e nos procedimentos anestésicos, o surgimento das unidades de cuidados intensivos e dos antibióticos e o desenvolvimento e refinamento nas técnicas de reconstrução têm permitido ressecções extensas da parede torácica com nítida melhora na sobrevida e na

(1)qualidade de vida dos pacientes . Algumas vezes o tórax é acometido por agentes agressores, os quais promovem deformidade da parede torácica. Isto ocorre, por exemplo, em decorrência de trauma com desalinhamento das estruturas ósseas e/ou perda de substância da parede torácica. Outras vezes, os defeitos da parede torácica são conseqüência de tumores que acometem a mesma e a deformam. Uma terceira possibilidade é que o tratamento desses tumores com exerese tecidual ou irradiação seja o fator determinante para a deformidade da parede torácica. Entretanto, a etiologia mais freqüente de deformação da parede torácica são os processos de infecção que pode ocorrer em órgãos internos do tórax ou na própria

(1)parede . A reconstrução da parede torácica tem o intuito de restabelecer a sua função, principalmente na proteção

ARTIGO DE REVISÃO


33



Etiologia dos defeitos adquiridos da parede torácica

Planejamento Cirúrgico

(2)nos movimentos respiratórios, além da estética . Às vezes é preciso a ação conjunta do cirurgião plástico e do cirurgião torácico para realizar o tratamento

(3)adequado .

Assim, o objetivo dos autores foi realizar um levantamento bibliográfico das abordagens mais atuais para tratamento dos defeitos adquiridos mais frequentes da parede torácica.

Para encontrar artigos que pudessem contribuir para uma atualização sobre as causas mais freqüentes dos defeitos adquiridos da parede torácica e das técnicas atuais para correção destes, foi utilizada a base de dados indexados no PUBMED. Os autores selecionaram como descritores os termos chest wall e reconstruction e encontraram cerca de 970 citações a respeito deste tema. A grande maioria dessas citações não foi utilizada, pois eram artigos que se referiam a defeitos congênitos da parede torácica ou a relatos de casos. Assim, a seleção da literatura se baseou de forma qualitativa sobre o tema.

No Quadro I estão os fatores que provocam direta ou indiretamente deformidades na parede torácica. Entretanto, não raramente ocorrem combinações dessas afecções no mesmo paciente.

Quadro I. torácica.

Fatores que promovem deformidades na parede

As deformidades mais freqüentes da parede torácica são decorrentes de infecção. O trauma pode levar à deformidade torácica diretamente ou por infecções que afetam o tecido lesionado. As neoplasias podem acometer a parede torácica deformando-a, ou o tratamento para remover esses tumores pode deformá-la pela exerese de tecidos neoplásicos ou mesmo pela radioterapia. Também, a remoção de tecidos internos à parede torácica, como ressecções pulmonares, podem evoluir com infecção e fístulas bronco-pleurais cujo

(4)processo terapêutico pode deformar a parede torácica O trauma torácico tem como complicação mais frequente a infecção, sendo esta complicação o fator que mais influi na morbi-mortalidade. A infecção pode ocorrer nos tecidos afetados da parede torácica ou, principalmente, no pulmão e cavidade pleural em decorrência de contusão pulmonar, atelectasias decorrentes de restrição à inspiração adequada pela dor, hemotórax, entre outras. Estas situações podem evoluir para empiema pleural, cujo tratamento costuma ser difícil. Outras vezes, o empiema pleural é decorrente de ressecções pulmonares para tratamento das neoplasias. Para se conseguir a cura do empiema pleural, em alguns casos, torna-se necessário fazer uma pleurostomia, que consiste na abertura da região da cavidade pleural preenchida com líquido purulento ao exterior para facilitar a drenagem de pus. Com este procedimento em geral consegue-se a cura da infecção, restando uma deformidade na parede torácica para

(5) posterior correção . A lesão por radioterapia produz cicatrizes e disfunção tecidual, que também requerem debridamento e reconstrução. Grandes ressecções de tumores da parede torácica, ressecções pulmonares ou de massas mediastinais, como também os defeitos criados por trauma podem necessitar de

(6)reconstrução . Sendo os defeitos adquiridos da parede torácica na maioria das vezes decorrentes de infecções, a base para correção desses defeitos, além da drenagem de líquidos, é conduzir tecidos bem vascularizados para essas regiões infectadas. Esses tecidos bem vascularizados vão preencher o espaço morto e permitir a chegada de leucócitos, anticorpos e antibióticos à

(7)região infectada .

Os seguintes itens devem ser levados em (8)consideração no planejamento cirúrgico .

a.localização e extensão do comprometimento da parede torácica;

b.condições dos tecidos locais, como por exemplo, irradiação prévia, infecção localizada, inflamação ou cicatriz prévia;

c.estado clínico do paciente, incluindo o uso de quimioterápicos ou corticosteróides; nestes casos devemos evitar o uso de material sintético pelo risco de infecção.

d.finalidade do procedimento, isto é, sea reconstrução da parede tem finalidade curativa ou paliativa;

e.estilo de vida e tipo de trabalho exercidos pelo paciente;

Infecção

Trauma

Neoplasia

Irradiação

Reconstrução da parede torácica nos defeitos adquiridos. - Renato Orlando Busch e cols.


das estruturas internas do tórax e participação ativa

34

Indicações para reconstrução da parede torácicaEmpiema torácico secundário à ressecção pulmonar

Esterno infectado

Empiema torácico primário

A reconstrução compreende tanto a parte esquelé-tica como os tecidos moles. A primeira pode ser desnecessária nas seguintes circunstâncias: lesão com menos de 5cm de diâmetro, limitada a uma ou duas costelas vizinhas; lesão localizada no ápice da caixa torácica; lesão posicionada na região subescapular e, nesse caso, podendo ser até de 7cm de diâmetro. Para quase todos os defeitos da caixa torácica, o fechamento primário, se possível, é o método mais simples e adequado. A localização e o tamanho da deformidade são os fatores de maior importância. Se a deformidade causada pela ressecção envolve parcialmente a parede torácica, o fechamento primário com ou sem enxerto cutâneo satisfazem tanto do ponto de vista estético como oncológico. Quando surge a necessidade de se estabilizar a parede torácica, podem ser usados retalhos musculares ou miocutâneos, ou ainda o uso de material

(9) sintético de diversas procedências . No caso da existência de neoplasias deve-se avaliar a extensão do comprometimento pulmonar e, se houver envolvimento da parede torácica, ressecar em monobloco. As margens cranial e caudal da ressecção incluem um arco costal acima e outro abaixo, numa extensão de 4 a 5 cm de tecido macroscopicamente normal, sendo as margens avaliadas pela congelação. Nas deformidades menores da parede, a transposição de um arco costal para a região central da deformidade é

(10)suficiente . Os tumores do esterno são avaliados da mesma forma que os das costelas, levando-se em conta o provável envolvimento das estruturas vizinhas. Na maioria das vezes são lesões malignas. A ressecção engloba 2 a 4cm das costelas, além do esterno comprometido e das estruturas vizinhas, se necessário. Não se deve esquecer a preservação dos vasos epigástricos superiores no sentido de manter a viabilidade dos músculos retos abdominais, os quais podem vir a serem usados na reconstrução das partes

(11)moles .

Na fase crônica do empiema há a formação de uma carapaça ao redor do pulmão, o qual fica limitado pela cavidade empiemática. Muitas vezes para se tratar o empiema crônico é necessário fazer uma pleurostomia. Pleurostomia é o procedimento no qual se faz uma abertura (comunicação) ampla da cavidade pleural envolvida por conteúdo purulento com o exterior, para efetiva drenagem do pus. Entretanto, a pleurostomia

deixa uma deformidade na parede torácica que precisaser corrigida, às vezes, com rotação de tecido

(12)vascularizado para esta região .

O empiema torácico pós-ressecção pulmonar podeocorrer precoce ou tardiamente. A literatura aponta que em aproximadamente 80% dos empiemas pós- ressecção pulmonar, a cura pode ser obtida com procedimento de pleurostomia. Assim, quando se obtém a cura do processo de formação purulenta, é o momento para se fazer uma reconstrução da parede torácica com rotação muscular. Outras vezes, em alguns casos de ressecção pulmonar, há persistência de uma fístula bronco-pleural e quando esta fístula não se fecha, pode ser necessário o reforço da sutura brônquica com rotação de músculos da parede torácica. Nesse caso, a função do retalho muscular é levar tecido bem vascularizado para a região da fístula

(13,14) e reforçar a sutura . Para se fechar o orifício da pleurostomia é necessá-ria a rotação de um grande músculo para obliteração do espaço da cavidade empiematosa. O músculo grande dorsal ou latíssimo do dorso deve ser inicialmente dividido em duas “tiras”, sendo uma delas utilizada para obliteração desse espaço e a abordagem é por uma

(15)toracotomia póstero-lateral. Nomori e cols recomendam o uso dos peitorais maior e menor no lugar do músculo latíssimo do dorso por já serem naturalmente individualizados.

Infecções do osso esterno tornaram-se freqüentes após a introdução da esternotomia mediana para operações cardíacas. Osteomelite do osso esterno tem uma incidência ao redor de 1-2%, após operações cardíacas e tem tratamento prolongado levando os

(16)pacientes a um sofrimento longo . Se o processo de osteomelite é mais localizado, ele se cura com debridamento e antibioticoterapia. Outras vezes o processo infeccioso é de maior magnitude, destruindo quase totalmente o osso esterno e levando a uma instabilidade da parede torácica. Para esses casos de maior magnitude o tratamento por debridamento e antibioticoterapia resulta em uma alta incidência de morbi-mortalidade, além de internação hospitalar prolongada. Para esses casos, o tratamento mais eficaz é a transferência para o mediastino de retalhos

(16)musculares ou o omento . O retalho muscular mais comumente usado é o músculo peitoral maior e o suprimento sanguíneo para este retalho vem das

(17,18)artérias perfurantes intercostais . O omento é reservado para tratamento de grandes feridas esternais (19,20,21).



f. em caso de neoplasia é necessário o diagnóstico histológico.

35

miocutâneos são baseados na compreensão do suprimento sanguíneo desses músculos, uma vez que é necessário fazer rotação de retalhos bem vascularizados. O suprimento sanguíneo da parede anterior do tórax é feito pela artéria torácica interna direita e esquerda e pelo sistema epigástrico profundo. Esse sistema conecta os vasos maiores do pescoço com os vasos maiores da região inguinal. O entendimento do suprimento sanguíneo colateral através do eixo acrômio-torácico também é importante, porque esse suprimento colateral pode ser necessário na reorganização da circulação após a rotação do retalho muscular. Também é importante na técnica de preparo dos retalhos o conhecimento da inervação dos músculos que serão utilizados. Na maioria dos casos é possível fazer a rotação do retalho com manutenção ou pouca alteração da função do músculo envolvido, se durante o preparo do retalho houver cuidado para preservação da

(22)inervação .

Os músculos mais usados como retalhos para reconstrução da parede torácica são:

1–Grande Dorsal ou Latíssimo do Dorso: É o músculo mais confiável e versátil para reconstrução da parede torácica. Usado na região anterior, especialmente nos terços superiores e médios do tórax, pode ser usado isolado ou acompanhado de outros retalhos musculares. Ele deve ser transportado com os vasos tóraco-dorsais e seu nervo. Feridas na região posterior do tórax também freqüentemente são tratadas com transposição do grande dorsal. As mais comuns das deformidades posteriores são as centrais, nas quais se pode avançar com o músculo coberto com pele. Esta técnica tem a vantagem de preservar o suprimento

(23)sanguíneo e nervoso e a função do músculo .

2-Serrátil: A pele da face lateral do tórax localizada sobre o músculo serrátil anterior é nutrida por um plexo vascular formado por ramos fáscio-cutâneos, o que permite a confecção de um retalho músculo-cutâneo de dimensões consideráveis.

As dimensões do comprimento do pedículo vascular permitem a formação de micro-anastomoses em vasos

(24)distantes da área receptora . Embora seja primariamente utilizado na reparação cutânea de perdas pequenas ou moderadas, o retalho muscular do serrátil pode ser associado a outros retalhos cujo suprimento vascular também se origina de ramos da artéria subescapular, como o retalho do músculo grande dorsal, que recebe o suprimento da artéria toracodorsal, e dos retalhos escapular ou para-escapular, que são supridos pela artéria circunflexa da escápula. Nessas circunstâncias, há possibilidade de reparação de

(25,26) grandes perdas do revestimento cutâneo . Um estudo mostra que o retalho do músculo serrátil anterior pode ser util izado sob a forma musculocutânea, diminuindo a necessidade de enxerto

(27)de pele .

3-Peitoral Maior: tem sido o músculo mais frequentemente usado para correção de defeitos anteriores da parede torácica, particularmente em porção superior do tórax. Tem grande importância para o fechamento das feridas de esternotomia infectadas. Havendo ressecção dos componentes laterais do esterno, esses músculos são drenados pelas veias mamárias internas e uma ressecção secundária da cartilagem poderia resultar na morte prévia do músculo transportado. A opção é a irrigação toracoacromial, que oferece mais dinâmica e vitalidade na reconstrução. Os retalhos musculocutâneos dos peitorais podem ser projetados para todas as áreas

(28)ântero-superiores do tórax .

4-Reto abdominal: Este músculo e seu retalho musculocutâneo têm sido usados com regularidade

(29)para reconstrução da parede torácica anterior . Os componentes de pele podem ser orientados na forma transversa, como retalho transverso musculocutâneo do reto abdominal, ou verticalmente em toda sua extensão, dependendo da sua geometria e localização dos defeitos da parede abdominal. Entretanto o músculo pode ser transportado com seu pedículo superior, sempre que houver a ausência da artéria mamária interna, contudo esta opção não é comumente a primeira escolha. O suprimento sanguíneo neste músculo não é tão vigoroso quanto o

(29)do grande dorsal e o do peitoral maior .

5-Oblíquo externo: Este retalho é menos frequentemente usado, mas pode ser muito útil na reconstrução ínfero-anterior do tórax. Em geral a regra para manuseio deste músculo é basicamente para fechar defeitos nos campos inframamários. O retalho musculocutâneo pode ser dissecado amplamente, e o defeito de pele da porção inferior do abdome pode ser fechado na forma de “Y” ou “V” ou com retalhos de pele (29,30). Se necessário o retalho musculocutâneo pode ser separado para fechar a lesão do diafragma e promover

(30)o fechamento desta área da parede torácica .

6-Omento: Continua a ser um retalho seguro para reconstrução da parede torácica. Ele pode ser transportado para qualquer área anterior do tórax e prontamente aceito, suportando enxerto de pele e osso. Sua primeira vantagem é trazer uma confiável irrigação sanguínea. É muito útil quando há lesão por radiação na pele e não há recorrência do tumor. Nesta situação, a pele e o subcutâneo podem ser necessariamente retirados juntamente com algumas costelas. Nesta deformidade pode-se transportar o



O uso adequado de retalhos musculares e

Reconstrução da parede com retalhos muscularese miocutâneos

36

Os enxertos ósseos têm sido reconhecidos como duráveis e bem sucedidos. As desvantagens no uso de costelas como enxertos ósseos é a dor e/ou instabilidade da parede torácica no local da retirada. Às vezes a retirada de enxertos de costelas implica em criar uma nova área de instabilidade da parede em pacientes com a função pulmonar já comprometida. Outros locais para a retirada de enxertos ósseos são crista ilíaca, fíbula e tíbia. As considerações a serem feitas sobre esses enxertos são a limitação do tamanho do enxerto a ser

(33)retirado e a dor no local da retirada .

Os defeitos com diâmetro maior que 5cm costumam comprometer a dinâmica respiratória, sendo obrigatória uma correção que restabeleça a estabilidade estrutural da parede. Isto é, falhas maiores no arcabouço esquelético podem levar a uma acentuada retração inspiratória no local do defeito da parede (respiração paradoxal), com grande prejuízo à dinâmica respiratória. Assim, às vezes, é necessária a

(34)utilização de material sintético que, fixado à parede torácica, permite a estabilização dessa parede obliterando o defeito existente e impedindo assim a ocorrência de respiração paradoxal. Na escolha do material a ser usado, os fatores importantes a serem considerados são durabilidade, adaptabilidade, que o material cause nenhuma ou mínima reação inflamatória, seja resistente à infecção e tenha

(35)translucência ao raio X . Obviamente, qualquer material sintético só pode ser utilizado se não houver infecção local. Os materiais sintéticos que podem ser usados são

®náilon, silicone, acrílico, silastic, tela de Prolene , tela ® ® de Vicryl e também uma composição de tela de Marlex

(36)®ou Gore-Tex com cimento metilmetacrilato . Nesse caso o procedimento consta da colocação da tela de Marlex, dobrada sobre o defeito e aplicação de uma camada de cimento coberta por outra lâmina de tela de Marlex dobrada. Depois, é realizada a fixação das bordas dessa tela à parede torácica. Como a tela é maleável, o cimento é aplicado para enrijecer. Quando o cimento endurece, confere a essa combinação de materiais a rigidez suficiente para proporcionar a estabilidade à parede torácica semelhante àquela proporcionada pelo arcabouço ósseo. Embora a

utilidade desse procedimento seja incontestável, haverá sempre o temor de infecção sobre o material sintético. Gore-Tex tem sido considerado melhor que a tela de Marlex por alguns autores devido à sua impermeabilidade, sendo também usado isoladamente ou em composição com o cimento metil metacrilato, à

(37)maneira de aplicação da tela de Marlex .

A reconstrução da parede torácica pode ser feita com a utilização de retalhos musculares e miocutâneos e, no caso de grande envolvimento da parte esquelética, com uso de material sintético. A escolha do método adequado de reconstrução se baseia na localização e nas características do defeito a ser tratado, como observado na presente revisão. No caso de utilização de retalho muscular, é importante o conhecimento da vascularização desse retalho para preservá-la por ocasião da rotação. Materiais sintéticos podem ser usados quando há grande envolvimento da parte esquelética para estabilização da parede, evitando assim a respiração paradoxal. Os avanços das técnicas cirúrgicas têm proporcionado a abordagem de grandes defeitos da parede torácica com resultados animadores, contudo novos estudos para aprimorar os procedimentos se fazem necessários.

Reconstrução da parede com enxertos ósseos

Reconstrução da parede torácica com material sintético

CONCLUSÃO

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grande omento para reconstrução da parede e eventualmente fazer um enxerto de pele. Este método permite reconstruir áreas muito extensas, e é particularmente útil quando o defeito é maior do que os músculos anter iormente c i tados poderiam

(31,32)reconstruir .

37Reconstrução da parede torácica nos defeitos adquiridos. - Renato Orlando Busch e cols.


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39

* Médica residente de Cirurgia Geral da Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ) e Hospital de Caridade São Vicente de Paulo, Jundiaí, São Paulo.* Médico residente de Cirurgia Geral da FMJ e Hospital de Caridade São Vicente de Paulo, Jundiaí, São Paulo.** Professor Colaborador do Departamento de Cirurgia, Disciplina de Cirurgia Torácica da FMJ, Jundiaí, São Paulo.*** Professor Associado do Departamento de Cirurgia, Disciplina de Cirurgia Torácica da FMJ, Jundiaí, São Paulo.

Endereço para correspondência: Evaldo Marchi - Rua Lucia B. Passarin, 590 – Ap. 42 – Ed. Araguaia - Jundiaí, São Paulo, CEP: 13.216-351. e-mail: [email protected]

Sequestro pulmonar congênito: raro e letal.

Congenital pulmonary sequestration: rare and lethal.

Palavras-chave: pulmão, malformações, anomalias congênitas, sequestro pulmonar, letalidade.Key words: lung, congenital defects, congenital abnormalities, pulmonary sequestration, lethality.

Sandra Grossi *Bruno Benigno *

Marcus Vinícius Henrique de Carvalho **Evaldo Marchi ***

RESUMO

ABSTRACT

INTRODUÇÃO

Artigo recebido em 10 de novembro de 2007.Artigo aceito em 09 de fevereiro de 2008.

Os autores apresentam um caso de sequestro pulmonar, situação onde uma porção do tecido pulmonar recebe suprimento sanguíneo de uma artéria sistêmica anômala. Existem três formas anatômicas descritas na literatura científica: a intralobar, a extralobar e a comunicação bronco-pulmonar. O sequestro pulmonar é a segunda causa mais comum dentre as anomalias congênitas do pulmão. Os pacientes atingidos podem apresentar elevada mortalidade em consequência das malformações associadas. O diagnóstico requer uma alta taxa de suspeição, particularmente em crianças que apresentem infecções recorrentes, onde se observa na radiografia de tórax uma massa de parênquima pulmonar associada a outras anomalias. Apesar de comum, esta anomalia pode estar relacionada à mortalidade, o que justifica sua constante descrição e correlações. O tratamento é normalmente cirúrgico, porém uma alternativa possível seria a embolização do vaso anômalo que nutre o parênquima pulmonar.

The authors report a case of lung sequestration, a condition in which a portion of the lung tissue receives anomalous blood supply from a systemic artery. Anatomically, the intra-lobar, extra-lobar and bronco-pulmonary shunt forms are described in literature. Lung sequestration is the second most common cause of congenital anomalies of the lung. Patients with this condition often have other mal-formations which are responsible for the high mortality rate associated with lung sequestration, justifying your description. Diagnosis requires a high suspicion, especially in children with recurrent infections, which evidenced mass in the chest x-ray, along with other anomalies. Treatment is based in surgical removal of the affected portion of the lung, which is indicated in most of the cases, but an alternative would be embolization of the anomalous vessel that nourishes the lung parenchyma.

O sequestro pulmonar é uma entidade rara na prática clínica e de difícil diagnóstico. Refere-se a um segmento do pulmão que não tem comunicação identificável com a árvore brônquica normal e que recebe suprimento sanguíneo de uma artéria sistêmica anômala.

O conceito mais amplo de sequestro foi introduzido (1)por Sade para se referir a uma série de anormalidades

que incluíam alterações do parênquima pulmonar, do s u p r i m e n t o s a n g u í n e o e a n o r m a l i d a d e s diafragmáticas. Somente mais recentemente, a doença foi caracterizada por um conjunto de anormalidades determinadas por uma conexão anormal de um dos quatro elementos pulmonares importantes, via aérea,

(2)parênquima, suprimento arterial e drenagem venosa .

RELATO DE CASO


O sequestro pulmonar pode ser dividido em dois tipos: o extralobar, caracterizado por manter uma completa separação anatômica do parênquima pulmonar normal adjacente, e o intralobar, no qual o segmento pulmonar anômalo é contíguo ao pulmão normal adjacente.

40

Sua causa é desconhecida, mas especula-se que possa ocorrer em virtude de quatro anormalidade principais: tração vascular, insuficiência vascular, incidência acidental e sequela de uma infecção. A teoria mais amplamente aceita, que explica com mecanismos simples a complexidade da patologia, sugere a formação de um lobo pulmonar acessório causal ao parênquima

(3)normal . Na formação orgânica normal, a árvore brônquica primitiva começa como um divertículo ventral na 3ª semana da gravidez, bifurcando-se em direita e esquerda no 26° dia, e os lobos pulmonares definitivos surgem por volta da 5ª à 8ª semanas. Desta forma, acredita-se que o seqüestro pulmonar se forme por volta da quarta à oitava semanas de gestação. A alta incidência de hérnia diafragmática congênita em pacientes com sequestro extralobar aponta para o surgimento desta anomalia por volta da 6ª semana de

(4)gestação . Especula-se que o sequestro pulmonar possa resultar da persistência de uma artéria sistêmica anômala, associada a uma tração de parênquima pulmonar que provoca sua separação do parênquima normal. Embora essa teoria explique o sequestro extralobar, ela não condiz com o sequestro intralobar. A tração do parênquima pulmonar durante a migração pela cavidade celômica foi proposta por Cockayne em

(5)1947 , teoria que explicaria a associação com a hérnia diafragmática, mas não com o sequestro intralobar. Alguns autores sugerem que o suprimento arterial sistêmico é neoformado em resposta a uma infecção

(6)pulmonar . Malformações pulmonares congênitas têm uma

(7)incidência estimada de 2,2 a 6,6% tornando-as raras quando comparadas com doenças pulmonares adquiridas, mas a exata incidência ainda é desconhecida. Achados de necropsias, estudos de ultrassonografia pré-natal e publicações especializadas em cirurgia

(8)torácica estimam uma incidência de 0,15 a 1,8% , fazendo do sequestro pulmonar a segunda malformação pulmonar congênita mais comum. Entretanto, estes estudos tendem a subestimar o total de indivíduos acometidos. Pequenas lesões podem permanecer assintomáticas e nunca serem diagnosticadas. Adicionalmente, a qualidade das imagens ultrassonográficas pré-natais são comumente afetadas por uma série de fatores que contribuem para a falha no reconhecimento precoce da doença. Assim, conhecida a importância deste quadro, os autores apresentam um caso de sequestro pulmonar, onde uma porção do tecido pulmonar recebe suprimento sanguíneo de uma artéria sistêmica anômala.

Paciente de 43 anos, gênero feminino, apresentando quadros de pneumonia de repetição desde a infância, com episódios esporádicos de hemoptise. Em todas as ocasiões foi tratada clinicamente, apresentando resolução temporária dos episódios. Entre as crises, persistia tosse crônica produtiva e algumas vezes escarro hemoptoico. A paciente apresentou-se em nosso serviço com quadro agudo febril de tosse produtiva, febre e dor torácica em base de tórax direito. Ao exame físico apresentava ausculta pulmonar com sopro tubáreo em terço inferior do hemitórax direito. O radiograma de tórax solicitado nesta ocasião mostrou infiltrado em base do pulmão direito, interpretado como infiltrado pneumônico (Figura 1). A paciente foi tratada com antibiótico e cuidados gerais, apresentando melhora clínica, no entanto após três semanas ainda apresentava ausculta pulmonar inalterada e persistência da imagem no radiograma de controle. Considerando a história prévia e a persistência da imagem, foi solicitada tomografia de tórax, que mostrou imagem com múltiplos cistos no lobo inferior do pulmão direito (Figura 1). Com a hipótese de sequestro pulmonar intralobar, a paciente foi submetida à toracotomia exploradora direita. Durante o procedimento, foi identificado um ramo anômalo arterial proveniente da aorta descendente (Figura 2). A paciente foi submetida à lobectomia inferior direita, evoluindo com completa resolução do quadro.

RELATO DE CASO

Sequestro pulmonar congênito: raro e letal. - Sandra Grossi e cols.

Figura 1:do hemitórax direito, com aumento de transparência em sua parte central (seta). Na tomografia nota-se lesão lobar inferior direita pára-vertebral com múltiplos cistos e nível hidroaéreo (seta). 5x.

Radiografia de tórax mostrando infiltrado em base

Figura 2:(setas) proveniente da aorta descendente, caracterizando irrigação anômala de lobo inferior do pulmão direto. 5x.

Campo operatório evidenciando ramo arterial


41

De fato, mais de 60% dos casos de sequestro extralobar têm uma outra anomalia congênita concomitante. Hérnia diafragmática congênita é a anormalidade mais associada (em torno de 16%). Cerca de 25% apresentam outras anormalidades

(11)pulmonares, como hipoplasia , malformação (12)adenomatóide cística , enfisema lobar congênito ou

bronquiectasia cística. Outras associações incluem pectus excavatum, cisto pericárdico, tronco arterioso, drenagem anômala das vias pulmonares, dextrocardia, anormalidades vertebrais, baço acessório e cistos

(13)entéricos, torácicos e abdominais . O hemitórax esquerdo é mais comumente acometido, com relatos de 90% dos casos obliterando o seio costofrênico esquerdo. A maioria dos casos de sequestro extralobar situa-se entre o lobo inferior e o diafragma, podendo acometer qualquer parte da cavidade torácica. Cerca de 10 a 15% dos casos ocorrem abaixo do diafragma, tornando-se parte do diagnóstico diferencial de massas supra-renais

(14)detectadas no pré-natal . O suprimento arterial de 80% dos casos de sequestro extralobar vem diretamente da aorta torácica ou abdominal, em 15% das artérias sistêmicas e em 5% da artéria pulmonar. A drenagem venosa é feita pela circulação sistêmica ázigos, hemi-ázigos ou veia cava inferior. Entretanto, 25% dos casos podem drenar

(10)completa ou parcialmente para as veias pulmonares . Macroscopicamente, o sequestro extralobar se apresenta como uma massa ovalada, medindo entre 0,5 e 15 cm, envolta por densa camada de tecido conectivo firmemente aderido às estruturas adjacentes. Ao corte, o tecido pulmonar anômalo apresenta-se com brônquios, bronquíolos e alvéolos irregulares, que são de 2 a 5 vezes maiores que o normal. As estruturas brônquicas podem ser bem formadas, ausentes ou com lúmen irregular e são recobertas por epitélio ciliado e pseudoestratificado. Em 85% dos casos encontramos linfáticos dilatados subdiafragmáticos, simulando uma linfangectasia

(10)congênita .

O sequestro pulmonar intralobar é mais comum que o extralobar. Embora possa ser encontrado em qualquer idade, é pouco diagnosticado no período pré-natal, e comumente não causa sintomas até os 2 anos

(9)de idade . Geralmente se apresenta como pneumonias de repetição. Um pequeno número de pacientes se apresenta com insuficiência cardíaca de alto débito, hemoptise ou mesmo sangramento brônquico

(15)volumoso . Em contraste com o sequestro extralobar, não há predomínio por sexo e geralmente

(16)são anomalias isoladas , que acometem a porção medial e posterior do lobo inferior. Em cerca de 60% das vezes acomete o hemitórax esquerdo. O suprimento arterial é da aorta torácica descen-dente em 73% dos casos e aorta abdominal em 20%. A drenagem venosa é pela veia pulmonar em 95% dos

(10)casos . Em alguns casos a pleura é firmemente aderida e o processo inflamatório atinge o pericárdio e o diafragma. Macroscopicamente, se apresenta como uma massa policística de tamanho variado. Microscopicamente, o parênquima se apresenta substituído por um intenso processo inflamatório crônico, que envolve os resquícios de estruturas

(16)brônquicas .

Malformações pulmonares congênitas têm incluído, em suas definições, a presença de fístulas entre o esôfago ou estômago e uma porção isolada da árvore

(17)respiratória . As fístulas ocorrem em 4% com o esôfago superior, 11% com o médio, 67% com o inferior e o restante com o estômago. Em revisão de literatura (18)

, foi estabelecido que as fístulas pode ser de 4 tipos. O tipo 1 (16%), ocorre em associação com atresia do esôfago ou fístula traqueoesofágica; o tipo 2 (33%) acomete inteiramente um pulmão, com malformações pulmonares congênitas e fístula para o terço inferior do esôfago; no tipo 3 (46%) o sequestro pulmonar se comunica com o estômago ou esôfago e no tipo 4 (5%) parte da árvore brônquica normal comunica-se com o esôfago. A maioria das malformações bronco-pulmonares se apresentam até os 8 meses de idade, sendo 43% dos casos até a primeira semana de vida. Geralmente se apresentam na forma de pneumonias, abscessos pulmonares ou quadros de dispnéia intensa. Uma apresentação menos frequente inclui o refluxo gastroesofágico, hematêmese, anemia ou insuficiência cardíaca. Homens e mulheres são igualmente afetados. Em geral o lado direito é mais frequentemente acometido (75%). Entretanto, quando considerado o

(19)tipo 3 isolado, não há diferença de lateralidade .

Sequestro Pulmonar Intralobar

Malformações Bronco-pulmonares Comunicantes

O sequestro extralobar geralmente se apresenta nos seis primeiros meses de vida, numa proporção de 3 a 4 mulheres para 1 homem, embora alguns artigos não

(9)sugiram predileção por gênero . Um quarto dos recém-nascidos apresenta um período curto de desconforto respiratório. Outras crianças apresentam sintomas respiratórios mais importantes e ocasionalmente insuficiência cardíaca congestiva associada. O sequestro extralobar também pode se apresentar juntamente com uma hérnia diafragmática ou outra anomalia

(10)congênita .


Sequestro Pulmonar Extralobar



42

O sequestro extralobar corresponde a 23% das lesões pulmonares detectadas e podem ser diagnosticadas no ultra-som antes da 16ª semana de gestação, apresentando-se como uma massa triangular ecogênica e bem definida em tórax inferior ou em

(22)topografia da supra-renal . O diagnóstico diferencial inclui cisto adenomatóide congênito, cisto broncogênico, duplicação entérica cística e neuroblastoma. O diagnóstico pré-natal requer visualização da artéria sistêmica que nutre o tecido pulmonar, sendo a ultrassonografia com doppler um exame útil. Derrame pleural ipsilateral pode estar presente em 6 a 10% dos casos. Na tentativa de aumentar o diagnóstico pré-natal, estudos com ressonância nuclear magnética em

(23)gestantes também têm sido publicados . Entretanto, a eficácia da ressonância no diagnóstico precoce ainda não está estabelecida. O seguimento de fetos com sequestro extralobar é essencial e tem sido favorável. A maioria dos estudos relata regressão substancial ou completa da lesão nos

(24)exames subsequentes durante a gestação . Entretanto, a detecção pós-natal quase que invariavelmente demonstra a persistência da lesão. Um pequeno número de casos pode apresentar hidrotórax hipertensivo associado, levando a uma hidropsia secundária. O seguimento destes casos deve ser cauteloso. Na tentativa de evitar esse desfecho, pode-se tentar toracocenteses de

(21)repetição ou shunt tóraco-amniótico . O sequestro extralobar pode apresentar-se ainda na forma de massa cística intra-abdominal, com áreas de hipo e hiperecogenicidade na região da supra-renal esquerda. Investigações pré e pós-natal devem levar em consideração o diagnóstico diferencial com outras anomalias intra-abdominais, incluindo neuroblas-toma, hemorragia adrenal, blastoma mesonéfrico, hemangioma, linfangioma, teratoma e duplicação

(22)cística .

Um alto índice de suspeição é exigido em qualquer criança que apresente sintomas de infecções recorrentes do trato respiratório inferior, insuficiência respiratória ou insuficiência cardíaca congestiva, sem uma causa conhecida. Em termos práticos, a investigação deve se

(22)iniciar com um radiograma simples de tórax .

As alterações parenquimatosas no sequestro pulmonar são variáveis. A maioria pode apresentar-se de forma bem definida como uma massa triangular com eixo apontando medial e posteriormente na base do pulmão. Níveis hidroaéreos causados por uma comunicação brônquica estão presentes em 26% dos casos. Outras características incluem pneumonias persistentes ou recorrentes. Raramente, o sequestro pulmonar se apresenta como uma área hiper-atenuante com presença de broncograma aéreo. Na forma extralobar, muitas das lesões são pequenas e não v i s í ve i s na rad iogra f ia convenc iona l . A ultrassonografia é recomendada como primeiro método diagnóstico para avaliar a suspeita de massa supra-diafragmática durante a infância. Ao ultra-som, o seqüestro pulmonar apresenta-se tipicamente como uma massa hiperecogênica. O ultra-som com doppler detecta os fluxos das artérias e da drenagem venosa, confirmando a suspeita diagnóstica de seqüestro pulmonar. A tomografia computadorizada é o melhor método para evidenciar anormalidades parenquimatosas compatíveis com o seqüestro pulmonar. Sua aparência típica no exame é de uma massa complexa, com ou sem

(22)características císticas . Ocasionalmente, o sequestro pulmonar aparece como uma massa de líquido ou de conteúdo misto, com ar e microcistos, ou como uma lesão de grande cavidade preenchida de líquido ou ar. Presença de lesões enfisematosas em toda a periferia de um sequestro pulmonar também pode ser observada na tomografia convencional. A identificação dos vasos anômalos pode ser melhor caracterizada na angiotomografia de tórax.

Diagnóstico Pré-Natal

Investigação

(20) Existem raros casos de acometimento bilateral . Anomalias coexistentes estão presentes em cercade 50% dos casos, sendo vertebrais e costais em 20 a 40% e fístula ou atresia esofágica em 16%. Podem ocorrer ainda hérnia diafragmática congênita, atresia ou estenose duodenal, malformação anorretal, cisto broncogênico, duplicação esofageana e gástrica, má

(21)rotação do intestino e síndrome de Goldenhar .


A ressonância magnética pode ser um método auxiliar, mas acrescenta pouco aos achados da tomografia. Quando os exames de imagem convencionais não são conclusivos, está indicada a arteriografia. Através deste exame é possível identificar, com detalhes, a circulação arterial e venosa anormal do sequestro pulmonar, orientando a dissecação cirúrgica na ressecção pulmonar.

A infecção recorrente é a complicação clássica do sequestro pulmonar, entretanto a exata incidência das infecções e a evolução natural ainda são pouco conhecidas. Isso torna difícil uma terapêutica adequada baseada em evidências, particularmente nos casos assintomáticos e nos diagnosticados no pré-natal. Embora a ressecção seja recomendada por alguns em todos os casos devido à incerteza do diagnóstico e à possibilidade de anomalias associadas, como as malformações adenomatóides císticas congênitas, outros autores não recomendam a

Opções de Tratamento


43

Os pontos importantes a serem considerados ao abordar o paciente com sequestro pulmonar são os riscos do procedimento cirúrgico e as complicações inerentes à patologia de base. É difícil quantificar precisamente o risco do procedimento, mas fístulas

(4)bronco-pulmonares e reoperações têm sido descritas . A modalidade terapêutica mais adotada para os casos sintomáticos é a ressecção, uma vez que a infecção tenha sido controlada. O procedimento quase sempre envolve uma lobectomia. Ressecções segmentares podem ser indicadas nos casos detectados antes do surgimento da infecção. No caso do sequestro extrapulmonar, a “sequestrectomia” pode ser indicada. Para ambos os casos o ponto crucial é o controle do suprimento sanguíneo anômalo. As anormalidades bronco-pulmonares devem ser corrigidas de imediato e, caso haja comprometimento bronco-esofágico, uma válvula anti-refluxo pode ser implementada. A toracotomia clássica continua sendo a aborda-gem padrão, embora a videotoracoscopia venha sendo advogada por alguns. Os que defendem essa abordagem argumentam que uma incisão pequena diminui a possibilidade de deformidades musculo-esqueléticas, incluindo assimetria da parede torácica, escoliose, fusão costal e escápula alada após toracotomia posterior, entretanto não há estudos, a longo prazo, que suportam essa idéia. Quando uma descompensação cardíacaé resultante do sequestro pulmonar, a correção do vaso anômalo poder ser tentada por estudo radiográfico, como tratamento definitivo ou em conjunto com a ressecção cirúrgica. Complicações após a embolização são descritas como dor, febre, derrame pleural, isquemia transitória do membro inferior e re-canalização do vaso.

O sequestro pulmonar é a segunda causa mais comum dentre as anomalias congênitas do pulmão. Os pacientes atingidos podem apresentar elevada mortalidade em consequência das malformações associadas. O diagnóstico requer uma alta taxa de suspeição, particularmente em crianças que apresentem infecções recorrentes e nestes casos as radiografias de tórax mostram uma massa de parênquima pulmonar associada a outras anomalias. O tratamento é geralmente cirúrgico, porém uma alternativa possível seria a embolização do vaso anômalo que nutre o parênquima pulmonar.

CONCLUSÕES

Referências

(3) a ressecção cirúrgica .


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45

*Professor Titular da Disciplina de Otorrinolaringo-logia da Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ) – SP. **Médicos ex-residentes da Disciplina de Otorrinola-ringologia da FMJ – SP.

Instituição: Faculdade de Medicina de Jundiaí. Rua Francisco Telles, 250 – B. Vila Arens – Jundiaí – SP. CEP 13.202-550.

Endereço para correspondência: Lourenço – Rua do Retiro, 424 – 5 andar – conjuntos 53 e 54 – B. Anhangabaú – Jundiaí – SP.CEP 13.209-000. Fone: (011) 4521-1697.E-mail: [email protected]

Edmir Américo

Cisto nasolabial gigante com destruição loco-regional.

Giant nasoalveolar cyst with important local involvement.

Palavras-chave: cavidade nasal, palato, cisto epidérmico, osteólise.Key words: nasal cavity, palate, epidermal cyst, osteolysis.

Edmir Américo Lourenço *Ricardo Pompêo Bueno de Godoy **Álvaro Vitorino de Pontes Júnior **

Davi Sandes Sobral **

RESUMO

ABSTRACT

Artigo recebido em 28 de maio de 2008.Artigo aceito em 15 de agosto de 2008.

Os cistos nasoalveolares ou nasolabiais são cistos ósseos não-odontogênicos ou fissurais, que ocorrem sobre os ossos maxilares, têm origem epitelial embrionária e localizam-se na região do lábio superior, logo abaixo da asa do nariz e raramente levam a lesões osteolíticas. O objetivo deste trabalho é apresentar um paciente jovem, portador de um tipo raro de cisto nasolabial unilateral gigante, com raras dimensões de 7,5 x 7,7 cm, apresentando abaulamento na região maxilar esquerda e obstrução nasal bilateral. À rinoscopia anterior havia abaulamento de aspecto cístico obstrutivo, depressível e indolor, róseo-avermelhado em assoalho de fossa nasal esquerda e abaulamento da região maxilar esquerda à inspeção externa. Na oroscopia havia abaulamento amolecido de palato duro. A tomografia computadorizada apresentava lesão cística em forma de coração no terço médio da face, relacionado à asa nasal e ao osso maxilar, com reabsorção óssea de parte do palato duro e perfuração do septo nasal ósseo e severas repercussões ósseas loco-regionais. Realizada a exérese da lesão por acesso combinado sublabial e transpalatal no Serviço de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de

Jundiaí, Estado de São Paulo, Brasil. Exame histopatológico revelou revestimento do cisto por epitélio escamoso estratificado não-queratinizado isolado e infiltrado inflamatório crônico. Os cistos nasolabiais são doenças infrequentes em otorrinolaringologia, sendo seu tratamento sempre cirúrgico e de bom prognóstico, contudo seu crescimento pode ocasionar extensas repercussões destrutivas loco-regionais.

Nasoalveolar or nasolabial cysts are fissural osseous cysts which occur in the maxillary bones, have embrionary, epithelial and non odontogenic origin, rising in the upper lip region, just under the nose alar cartilage and rarely cause osteolytic lesions. The aim of this report is to describe a young man with a rare type of unilateral giant nasoalveolar cyst with a rare bulk measuring 7,5 x 7,7 cm, presenting a bulge of the left maxillary region and bilateral nasal obstruction. At the exam of the nasal cavity there was a cystic obstructive, depressive, rosy and painless bulge, over the floor of the left nasal cavity and bulge of the left maxillary region at external survey. Oroscopy shows softened bulge of hard palate too. The computed tomography showed a cystic lesion with heart shape located at the medium third of the face, related to the alar nasal cartilage and to the maxillar bone, with osseous partial reabsorbing from hard palate and perforation of the osseous nasal septum and severe osseous local reverberations. It was realized a ressection of the lesion by means of compound approach, sublabial and transpalatal at the Service of Otolaryngology of the Faculdade de Medicina de Jundiaí, Estado de São Paulo, Brasil. Hystopathologic exam displayed a cystic lining by squamous stratified epithelium, non-keratinized isolado and chronical inflammatory infiltrate. The nasolabial cysts are uncommon diseases in Otolaryngology, having always surgical treatment and good prognosis, but its development can cause great destructive local repercutions with severe osseous sectional complications.

RELATO DE CASO


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Paciente MAS, 31 anos de idade, sexo masculino, natural de Vinhedo e procedente de Várzea Paulista – SP,

com história de abaulamento em região maxilar esquerda (Figura 1) há aproximadamente 10 meses, progressivo e indolor, associado a obstrução nasal bilateral, mais acentuado à esquerda e sem sangramentos. Os achados ao exame otorrino-laringológico foram: rinoscopia - abaulamento de aspecto cístico, depressível e indolor, de coloração róseo-avermelhado em assoalho de fossa nasal esquerda (Figura 2), obstruindo-a, associado a um abaulamento da região maxilar esquerda à inspeção externa. Na oroscopia havia abaulamento de palato duro de consistência amolecida (Figura 3). A otoscopia estava normal. A tomografia computadorizada apresentava lesão de aspecto cístico na região malar esquerda, sem sinais de destruição óssea do terço médio da face, porém com reabsorção óssea de origem compressiva de parte do palato duro e perfuração do septo nasal ósseo (Figuras 4 a 9). Foi diagnosticado cisto nasolabial e submetido à cirurgia, com a exérese do mesmo por acesso combinado (sublabial com incisão de Denker e transpalatal) (Figuras 10 a 14). O paciente evoluiu com a perfuração pré-existente do septo nasal, assintomática, em área 4 com aproximadamente 1 cm de diâmetro e fístula entre assoalho nasal e cavidade oral. Tal fístula foi ocluída posteriormente através de ressecção do trajeto fistuloso e sutura do pertuito intra-oral com fio absorvível. Exame histopatológico revelou revestimento do cisto por epitélio escamoso estratificado não-queratinizado isolado e infiltrado inflamatório crônico. Na evolução, o paciente fez uso de dispositivo intra-oral para ocluir a perfuração do palato de cerca de 2 cm de diâmetro, até que a mesma ocluísse espontaneamente após acompanhamento de 4 meses e a perfuração do septo nasal não foi ocluída por manter-se assintomática.

Cistos não-odontogênicos são raros e incluem o cisto do ducto nasopalatino e o cisto nasolabial ou nasoalveolar, este mais raro. Embora a sinonímia do cisto nasoalveolar seja ampla, incluindo cisto do vestíbulo nasal, cisto mucóide do nariz e outros, a denominação cisto nasolabial, criada por Rao em 1955,

(1)é atualmente considerada como a mais adequada . O cisto nasolabial foi originalmente mencionado por Zuckerkandl em 1882. É um cisto não-odontogênico ósseo fissural ou de inclusão, que ocorre nos ossos maxilares, raro, embrionário de origem epitelial, originado na região do lábio superior logo abaixo da asa do nariz. Os cistos da região maxilar ocorrem com alguma frequência, mas o nariz é envolvido apenas em torno de 0,3% dos casos. A apresentação bilateral é extremamente incomum e de acordo com a literatura

(2)mundial há 10 casos relatados . Por definição, cisto é uma cavidade patológica revestida por epitélio, contendo material líquido em seu interior. O cisto nasolabial é geralmente assintomático durante anos,até que seja suficientemente grande para causar deformidade cosmética e/ou obstrução nasal, com asas nasais assimétricas. Na cavidade bucal, maxila e mandíbula, esse tecido epitelial está representado por remanescentes da lâmina dentária, órgão do esmalte ou revestimento ectodérmico dos processos embrionários, costumando atingir grandes volumes, inclusive com abaulamento das superfícies ósseas, mas costumam respeitar ossos corticais e raízes de dentes vizinhos. Macrosco-picamente, aparecem como lesões arredondadas de

(3)aspecto vesiculoso e coloração róseo-avermelhada . Os diferentes cistos que ocorrem na cavidade bucal podem ser classificados, de acordo com a origem do epitélio do qual foi formado, em odontogênicos e não-odontogênicos ou fissurais. Os odontogênicos estão associados a tecidos da lâmina dentária, órgãos do esmalte e da bainha de Hertwing e os não-odontogênicos, bem menos frequentes, são formados pela participação de remanescentes epiteliais embrionários com revestimento ectodérmico do ducto nasopalatino. As células podem ser ativadas espontaneamente durante a vida ou eventualmente estimuladas pela ação irritante de vários agentes, como

(3,4,5)por exemplo infecções . O objetivo deste trabalho é o de relatar um paciente portador de cisto nasolabial unilateral gigante e incomum, com repercussões loco-regionais ipsi e contralaterais, tratado cirurgicamente no Serviço de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí, Estado de São Paulo, Brasil.


INTRODUÇÃO

RELATO DE CASOFigura 1:portador de cisto nasoalveolar gigante à esquerda. Note-se abaulamento da região malar e da asa nasal esquerda.

Aspecto facial à inspeção estática de paciente

Cisto nasolabial gigante com destruição loco-regional. - Edmir Américo Lourenço e cols.

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Figura 3: amolecida à oroscopia.

Abaulamento do palato duro de consistência Figura 2: aspecto cístico, depressível, indolor e obstrutivo, de coloração róseo-avermelhada em assoalho de fossa nasal esquerda.

Rinoscopia anterior mostrando abaulamento de

Cisto nasolabial gigante com destruição loco-regional. - Edmir Américo Lourenço e cols.

Figuras 4 a 9:coração, medindo 7,7 cm em seu maior diâmetro, na cavidade nasal esquerda que transfixa o septo nasal e palato duro, com destruição óssea de ambos por compressão. Fossas pterigopalatinas e nasofaringe livres. Há uma lesão de aspecto cístico na região malar esquerda, terço médio da face, com reabsorção óssea de origem compressiva de parte do palato duro e perfuração do septo nasal ósseo.

Tomografia Computadorizada nas posições axial e coronal mostra tumoração volumosa irregular em formato de

48Cisto nasolabial gigante com destruição loco-regional. - Edmir Américo Lourenço e cols.


Figura 14: excluída a porção afilada*.

Peça cirúrgica cística esvaziada medindo 3,9 x 5,2 cm,

Figuras 10 a 13: (sublabial com incisão de Denker e transpalatal).

Transoperatório da exérese cirúrgica do cisto nasolabial gigante por acesso combinado

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de vida e elevada predominância unilateral de cerca de (11,12,13)90% dos casos . Sua baixa incidência pode estar

associada ao subdiagnóstico em sua fase inicial. Parece não haver correlação do tamanho do cisto com a idade, mas sim com o gênero, sendo em média 16 mm no masculino e 12 mm no feminino. Autores citam 334 pacientes cuja média do diâmetro das lesões foi de 17,1 mm, mas 75% delas apresentava 20 mm ou menos de

(13)diâmetro . A forma radiológica do cisto é arredondada ou ovóide em cerca de 2/3 dos casos ou

(10,12)ainda em forma de coração nos demais . Habitualmente o cisto é portanto pouco volumoso, contudo o caso relatado mostra um cisto gigante, com raras dimensões de 7,5 x 7,7 cm, em formato de coração, impossibilitando sua remoção preferencial sob

(10)anestesia local . Embora o tempo de história de 10 meses não seja tão extenso, indica a necessidade de um diagnóstico e atuação precoces, tendo em vista que em alguns casos o comportamento mais agressivo da lesão pode resultar em sequelas para o paciente. O diagnóstico do cisto nasolabial é fundamentalmente clínico. A exploração mediante a palpação bidigital mostra uma tumefação flutuante entre o assoalho do vestíbulo nasal e o sulco gengivolabial e ajuda a confirmar o diagnóstico. Em virtude de tratar-se de lesão de partes moles, não é detectável na radiografia simples, a não ser que cause erosão óssea importante no osso maxilar. A tomografia computadorizada pode mostrar a natureza cística da lesão e sua relação com a asa nasal e o osso maxilar, assim como o acometimento ósseo. O paciente comumente procura atendimento

(6)médico por ter percebido uma deformidade facial . Devido à deformidade facial progressiva, ao risco de infecção e suas seqüelas e à eventual ocorrência de dor local, o paciente deve ser informado da necessidade

de retirada cirúrgica do cisto. Esta é realizada por uma incisão intra-oral (Denker) sublabial, ao nível da fossa incisiva, que proporciona uma ampla exposição, permitindo sua enucleação, sendo passível de ser realizada sob anestesia local, com taxas de recidiva de 0 a 11%. Pode ser realizada em alguns casos a marsupialização ou mesmo a aspiração com agulha fina, esta como opção de alívio enquanto se aguarda a

(12)cirurgia . O diagnóstico diferencial é realizado com outros cistos da região maxilar, bem como com outras tumorações orais e nasais. O cisto nasolabial infectado pode ser confundido com furúnculo do assoalho do vestíbulo nasal, contudo com exceção desta entidade, as características dessa lesão são tão características que

(8)não há dúvida sobre o verdadeiro diagnóstico . Trata-se de doença benigna, havendo apenas um

(9)relato de carcinoma derivado de um cisto nasolabial . Análise histopatológica retrospectiva de 31 pacien-tes portadores de cistos do ducto nasopalatino no Brasil evidenciou epitélio escamoso estratificado não-queratinizado isolado, a exemplo do caso descrito neste trabalho, ou em combinação com outros epitélios em

(14)93% dos casos . A cicatrização excessiva em pacientes negros, causando discreta deformidade da asa nasal e fístula oro-nasal temporária são as únicas complicações descritas e ocorrem quando não é suturada a incisão

(15)gengival .

Os cistos nasolabiais são doenças infrequentes em otorrinolaringologia, sendo seu tratamento sempre cirúrgico e de bom prognóstico, contudo seu crescimento pode ocasionar extensas repercussões destrutivas loco-regionais.

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CONCLUSÃO

REFERÊNCIAS

Cisto Nasolabial gigante com destruição loco-regional. - Edmir Américo Lourenço e cols.

Na literatura há muita discussão sobre a origem dos cistos nasolabiais. Klestadt, em 1913 sugeriu que estes cistos são derivados de restos ectodérmicos na linha de fusão entre os processos nasais medial e lateral com o processo maxilar, sendo por esta razão chamados de cistos fissurais. A outra teoria para explicar a gênese destes cistos é a de Bruggemann (1920), de que seriam derivados do epitélio do ducto nasolacrimal (ântero-inferior) durante sua base de desenvolvimento

(6,7,8)embrionário . O cisto situa-se sobre o osso, raramente leva a lesões osteolíticas, quando então pode extraordinariamente ocorrer acometimento do seio maxilar. É uma doença que acomete quase exclusivamente partes moles, poupando os dentes dessa região; a exemplo da literatura consultada e apesar do avantajado volume da lesão, não houve acometimento

(9,10)de raízes dentárias no caso descrito . Ocorre leve predileção pelo gênero masculino e por pessoas da raça negra, a exemplo do paciente relatado neste trabalho, entre a quarta e quinta décadas

DISCUSSÃO

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Cisto Nasolabial gigante com destruição loco-regional. - Edmir Américo Lourenço e cols.

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