Controvérsia no tratamento da instabilidade rotuliana

Controversy in the treatment of rotuliana instability

Controvérsia no tratamento da instabilidade rotuliana

Ana R.J.Ferreira*; Manuel Gutierres§

Aluna do sexto ano da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto*; Professor

Doutorado da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto e Serviço de Ortopedia do

Hospital de São João§.

Correspondência

Ana Rita João Ferreira

Faculdade de Medicina do Porto

Al. Prof. Hernâni Monteiro 4200 – 319 Porto PORTUGAL

Telefone: 910562302

Email: ritajoao88@gmail.com

Serviço de Ortopedia e Traumatologia

Declaração de conflito de interesses: nada a declarar.

2

Resumo

Objectivo: O objectivo desta monografia é definir a abordagem mais adequada para o

tratamento da instabilidade patelofemural, segundo a patologia/paciente.

Fonte dos dados: Utilizando a MEDLINE, procedeu-se à pesquisa de artigos, usando como

query “patellofemural instability AND treatment”. Estes foram seleccionados de acordo com

o título, resumo e disponibilidade do artigo completo. Alguns dados foram retirados do livro

“Patellofemural Pain, Instability, and Arthritis” de Stefano Zaffagnini et al.

Resultados: Foram incluídos 67 artigos.

Síntese dos dados: O tratamento inicial deve ser conservador excepto se ruptura do LMPF,

lesão osteocondral ou outros factores de risco para luxação futura. Neste caso, a reconstrução

ligamentar é indicada. Quando se opta pela abordagem cirúrgica, os resultados com o

procedimento Galeazzi ou Roux-Goldthwait não foram tão favoráveis no adulto, com segundo

episódio de luxação, como a reconstrução do LMPF. No entanto, continuam a ser tratamento

de primeira linha na criança e adolescente. O procedimento Elmeslie-Trillat permanece a

intervenção principal para a luxação rotuliana na presença de rótula alta e/ou TA-GT

excessivo. Já a trocleoplastia de afundamento artroscópica é a melhor resposta à displasia

tróclear de alto grau (tipo B e D), no entanto, deve apenas ser considerada em casos restritos.

Conclusões: A instabilidade rotuliana continua a ser uma área de grande controvérsia. Ainda

assim grandes passos têm sido dados na melhor compreensão e classificação desta patologia.

A reconstrução do LMPF é uma das principais opções no tratamento da instabilidade

rotuliana objectiva. Outras opções como certas trocleoplastias e osteotomias desrotacionais

são reservadas para situações excepcionais.

Palavras-chave: instabilidade patelofemural; Tratamento; Controvérsias.

3

Abstract

Goal: The goal of this article is to define the best approach for the treatment of patellofemural

instability, accordingly to the pathology/patient

Data source: Using MEDLINE, the article research based on the query “patellofemural

instability AND treatment”. These were selected by the title, abstract and availability of

fulltext. Some data were obtained from the book “Patellofemural Pain, Instability, and

Arthritis” by Stefano Zaffagnini et al.

Results: 67 articles were included.

Data synthesis: The initial treatment for patellofemural instability should be nonoperative

except if LMPF rupture, osteocondral lesion or other risk factors for future dislocation are

present. Then a ligament reconstruction is indicated. The results with the Galeazzi or Roux-

Goldthwait procedure weren’t favourable in the adult, with the second dislocation, as the

LMPF reconstruction. However, still remain in the first line treatment for children and

adolescents. The Elmeslie-Trillat procedure is considered the most important intervention for

the treatment of patellar dislocation with patella alta and/or pathological TT-TG. Artroscopic

deepening throcleoplastia is the best response to trochlear displasia (type B and D), but should

only be considered in very restrict cases.

Conclusion: The patellar instability remains an area of great controversy. Nevertheless, big

steps have been given toward a better understanding and classification of this pathology.

LMPF reconstruction is a main option for the treatment of objective patellar instability. Other

options like certain trochleoplasties and derotacional osteotomies are reserved for exceptional

situations.

Key-words: Patellofemural instability; treatment; Controversy.

4

Índice

1. Introdução…………………………………………..………………………….……….6

2. Anatomia e Biomecânica………………………….…………………………………...6

3. O conceito de instabilidade…………………………………………………………….8

4. História natural…………………………………………………………..……………11

5. Tratamento Conservador……………………………………………………………...12

6. Tratamento cirúrgico………………………………………………………………….13

A. Realinhamento proximal………………………………………………………….14

a. Realinhamento proximal lateral (libertação lateral) ……………………...14

b. Realinhamento proximal medial (ráfia medial; reposição do vasto medial

oblíquo (VMO) e reconstrução do LMPF) ……………………………..15

i. Ráfia medial………………………………………………………15

ii. Reposição do vasto medial oblíquo (VMO) e reconstrução do

LMPF……………………………………………………………..15

B. Realinhamento distal……………………………………………………………...18

a. Partes moles……………………………………………………………….18

i. Procedimento de Galeazzi…………………………………….......18

ii. Procedimento Roux-Goldthwait………………………………..…19

b. Osteotomias……………………………………………………………….19

5

i. Transferência do tubérculo tibial (TTT)………………………..…20

1. Transferência Medial……………………………………...21

2. Transferência distal…………………………………….…21

3. Tenodesis Rotuliana ……………………………………..22

4. Transferência tibial anterior…………………………..…..22

C. Trocleoplastias…………………………………………………………………....23

a. Trocleoplastia de elevação da faceta lateral………………………………23

b. Trocleoplastia de afundamento…………………………………………...23

c. Outras trocleoplastias…………………………………………………..…25

D. Osteotomia rotuliana…………………………………………………………...…25

E. Osteotomia tibial e femural……………………………………………………….25

F. Luxação recorrente………………………………………………………………..26

G. Conclusão…………………………………………………………………………27

H. Referências……………………………………………………………………….28

I. Anexos…………………………………………………………………………….32

6

1. Introdução A articulação patelofemural é uma das articulações biomecanicamente mais complexas,

possuindo diversos componentes anatómicos como a forma do osso, estruturas

capsuloligamentares e músculos que, isoladamente ou em combinação, podem ser

responsáveis por instabilidade rotuliana. De facto, as patologias patelofemurais constituem

cerca de 20-40% de todos os problemas do joelho. [1] Estudos observacionais estimam que a

incidência da instabilidade patelofemural é de 43 por 100,000. [2]

Cada paciente é singular dada a variedade de padrões de instabilidade. Esta situação tem sido

responsável pelo elevado número de procedimentos cirúrgicos e médicos propostos para a

instabilidade patelofemural, conduzindo a resultados clínicos pouco congruentes. Apesar do

procedimento cirúrgico atuar principalmente nos estabilizadores ativos e passivos da rótula, é

fundamental atingir, durante o ato cirúrgico, um equilíbrio rotuliana dinâmico com uma tração

rotuliana correta durante toda a amplitude do movimento.[1]

O presente trabalho tem como objectivo definir a abordagem de tratamento mais adequada, de

acordo com a patologia/paciente.

2. Anatomia e Biomecânica

A rótula é o osso maior osso sesamóide no corpo humano, que atinge a sua forma adulta por

volta da oitava semana de gestação. [3] A rótula funciona tanto como alavanca e roldana.

Como alavanca, a rótula magnífica a força exercida pelo quadricípete na extensão do joelho.

Como uma roldana, a rótula redireciona a força do quadricípete à medida que sofre tração

rotuliana normal durante a flexão.

7

Apesar da articulação patelofemural fazer parte da articulação do joelho, ela é funcionalmente

distinta da articulação tibiofemural. Os ¾ superiores da superfície posterior da rótula

articulam com o sulco tróclear. O stress mecânico significativo justifica a espessura da

cartilagem articular rotuliana de 4 a 6 mm em adultos jovens saudáveis. O côndilo femural

lateral tem uma dimensão anteroposterior superior em relação ao côndilo medial, reduzindo a

translação lateral da rótula. [4]

O ligamento patelofemural medial (LMPF) é o principal limitador da translação lateral da

rótula (mais de 50% de restrição lateral). Este, associado ao complexo reticular medial,

confere resistência significativa à translação lateral apenas na flexão inicial do joelho. À

medida que o joelho progride na flexão, a geometria tróclear, a congruência patelofemural e

em particular o ângulo de inclinação da parede tróclear lateral providenciam a restrição major

para a luxação lateral.

Wiberg em 1941 [5] classificou radiograficamente a forma da rótula, determinando três tipos

de hipoplasia rotuliana: no tipo I as facetas são côncavas, simétricas e de igual tamanho

(24%); no tipo II a faceta lateral é côncava e maior que a faceta medial (57%); já no tipo III o

tamanho da faceta medial é marcadamente inferior em relação à faceta lateral (19%). O tipo

mais frequente na luxação rotuliana objectiva é o Wiberg II, enquanto que nos casos de

displasia patelofemural de alto grau será o Wiberg III.

Brostrom [6] descreveu o ângulo Q como o ângulo formado pela linha de força exercida pelo

quadricipete e tendão rotuliano quando interceptam o centro da rótula. No entanto, há muita

controvérsia nos valores a considerar normais e como medi-la. [1]

8

3. O conceito de instabilidade

A instabilidade rotuliana é normalmente definida como um movimento anormal da rótula em

relação ao sulco tróclear do fémur. [7] É importante determinar se a sensação de instabilidade

está relacionada com o mecanismo extensor ou secundária a insuficiência ligamentar.[1]

Para a estabilidade da rótula contribuem os estabilizadores activos e os estabilizadores

passivos. As estruturas ósseas (rótula, côndilos) e os tecidos moles (tendões do quadricípede e

rotuliano, retináculos) constituem os estabilizadores passivos. Já o tendão do quadricípede,

vasto medial longo (ângulo de 15 a 18º); vasto medial oblíquo (ângulo de 50 a 55º) e vasto

lateral (ângulo de 7 a 10º) fazem parte dos estabilizadores activos. [1]

A instabilidade patelofemural pode ser consequência de alterações nos tecidos moles,

estruturas ósseas ou ambas. Do grupo das alterações dos tecidos moles fazem parte a displasia

do músculo extensor, hipoplasia do vasto medial, hiperlaxidez geral e alterações retinaculares

e dos ligamentos patelofemural e patelotibial. Por outro lado, a displasia tróclear, displasia

rotuliana, a rótula alta e a deformidade rotacional e axial do membro inferior fazem parte das

alterações ósseas. [1]

Perante a instabilidade patelofemural, com base na classificação de H. Dejour [8], a

abordagem proposta pela escola de Lyon a instabilidade rotuliana pode-se classificar em 3

tipos:

1. A instabilidade rotuliana objetiva: paciente com história de pelo menos uma luxação

rotuliana verdadeira (perda de contacto entre as duas superfícies articulares) e pelo

menos uma alteração anatómica;

9

2. Instabilidade rotuliana potencial: paciente não terá luxação rotuliana verdadeira mas

sofrerá de dor e alterações anatómicas;

3. Sindrome rotuliana doloroso: paciente não terá luxação ou alterações anatómicas mas

terá dor.

Por sua vez, a escola anglo-saxónica propõe o síndrome de hiperpressão lateral (“tilt”); a

luxação aguda da rótula; a subluxação/luxação recidivante e a artrose femuro-rotuliana. [1]

Impõe-se a necessidade de distinção entre os diferentes fatores de instabilidade. Além do fator

fundamental, a displasia tróclear, existem 3 fatores major adicionais e vários secundários.

H. Dejour em 1994 [8, 9] determinou 4 fatores major na instabilidade rotuliana sintomática:

(1) A displasia tróclear; (2) o valor TA-GT >20mm; (3) o tilt rotuliana (> 20º) e a (4) rótula

alta (índice de Canton-Deschamps e Install-Salvati > 1.2).

Displasia tróclear

A mais importante alteração anatómica causadora de sintomatologia é a displasia tróclear. [1]

Dejour mostrou em 2007 que 85% dos doentes com história de luxação rotuliana tinham

evidência de displasia tróclear. A displasia tróclear é definida por um ângulo de sulco maior

que 145º. [10] Do ponto de vista radiológico, a displasia tróclear [8] é definida pelo “crossing

sign” (quando a linha que representa o ponto mais profundo no sulco tróclear cruza o bordo

anterior dos dois côndilos). No caso da displasia tróclear significa que o sulco é liso neste

ponto. O “crossing sign” é encontrado em 96% da população com história de verdadeira

luxação e apenas em 3% dos controlos. A displasia tróclear é expressa quantitativamente pela

altura tróclear, patológica acima dos 3mm ou mais (66%) e pela profundidade tróclear,

patológica a 4mm ou menos. [10]

10

D. Dejour classificou a displasia tróclear em 4 tipos (sistema de classificação mais

reprodutível que o proposto por H. Dejour em 1987). No tipo A, a tróclea é uniformemente

rasa enquanto que no tipo B é plana ou convexa. No tipo C as facetas trócleares são

assimétricas com um côndilo medial hipoplásico. No tipo D as facetas trócleares são

assimétricas com um padrão vertical. [10] Num estudo recente por Lippacher [11] a validade

da classificação de Dejour para a displasia tróclear é reforçada, particularmente na distinção

entre a displasia de alto e baixo grau. A displasia tróclear afeta principalmente a extensão

proximal. [10, 12]

Patela alta

A patela alta repousa proximal à sua normal posição na tróclea e é frequentemente

acompanhada por alterações anatómicas como a displasia tróclear e um tendão de

comprimento excessivo. [1]

O índice de Canton-Deschamps [13] é a razão entre duas distâncias: distância do bordo

inferior da superfície articular da rótula e o ângulo antero-superior do outline da tíbia (AT);

comprimento da superfície articular da rótula (AP). Uma razão (AT/AP) de 0.6 ou menor

indica patela alta e uma razão de 1.2 ou maior indica patela baixa.

O índice Install-Salvati [14] é a razão entre o comprimento do tendão rotuliano (LT) e o

comprimento da superfície articular da rótula (LP). Install determinou que esta razão (LT/LP)

é normalmente 1. Uma razão inferior a 0.8 indica patela baixa. Se maior que 1.2 indica patela

alta.

TA-GT

O alinhamento do aparelho extensor é avaliado pelo TA-GT através de Tomografia

computorizada (TC). Esta é mais fiável do que medida pelo ângulo Q, pois considera a

11

rotação femural assim como a rotação da tuberosidade tibial. O TA-GT compreende a

distância entre duas linhas: a primeira passa pelo ponto mais central na tróclea e a segunda no

centro do tubérculo tibial, sendo patológico quando maior que 20mm. Dado que a medição do

valor TA-GT é mais fiável a nível tendo-cartilagíneo, tem-se notado um crescente interesse no

papel da ressonância magnética nuclear (RMN) neste contexto. [10]

Tilt rotuliana

No grupo de instabilidade rotuliana objectiva, 83% têm tilt rotuliano >20º. [10] Este é medido

através de TC e é definido como o ângulo entre a linha do eixo rotuliano e a linha bicondilar

posterior.

Fatores secundários

Acredita-se que os fatores secundários associados a instabilidade rotuliana recorrente têm um

efeito negativo no outcome do tratamento conservador, mas não são passíveis de serem

modificados. Fazem parte deste grupo: o sexo feminino, recurvatum do joelho, joelho valgo,

laxidez ligamentar local ou generalizada, anteversão femural e história familiar. Acredita-se

que contribuem para a displasia tróclear e instabilidade rotuliana mas não são evidência clara

para o tratamento de pacientes individualmente. [9]

4. História natural

Fithian [15] mostrou que a luxação patelofemural é uma doença que afeta mais mulheres

(54% no primeiro episódio e 70% no segundo episódio) e jovens que praticam desporto

(61%).

12

Perante a primeira luxação, a taxa de recorrência é de apenas 17%. No entanto, se o paciente

tiver uma segunda luxação, a taxa sobe para mais de 50%. [1]

Desde que Colsby e Install [16] em 1976 notaram que 15% dos seus pacientes tinham história

familiar de instabilidade patelofemural, vários artigos têm sido publicados, desde então, que

confirmam esta relação. [17]

Na primeira luxação, ou qualquer episódio de luxação traumática, verifica-se lesão óssea e

cartilagínea. No entanto, este processo patológico não está bem compreendido. Também a

luxação rotuliana recorrente pode predispor o paciente ao desenvolvimento de

osteoarteoartrose patelofemural. [18]

Cada paciente sintomático que se submeta a cirurgia patelofemural deve ser submetido a

avaliação clínica e imagiológica meticulosa. A instabilidade patelofemural pode ser

objetivada por testes específicos como o teste de apreensão, o sinal de engagement, a

mobilização lateral excessiva, ou defeito rotacional da rótula. [19] Se estes exames não são

efectuados pré-operatoriamente, a incidência de falha da cirurgia patelofemural é aumentada.

[1]

5. Tratamento Conservador

A estratégia conservadora inclui fisioterapia, focada no alongamento dos músculos

isqueotibiais e reforço do vasto medial oblíquo, e em taping ou bracing. [20]

Desde que uma metanálise publicada há uma década sugeriu como superior o tratamento

cirúrgico em relação ao conservador, vários estudos comparativos têm sido efetuados. Numa

revisão sistemática, Peskun [21], apesar de reconhecer a fraca qualidade metodológica geral

dos estudos (medida pela escala Newstead-Ottawa), admitiu diferenças significativas no

13

retorno ao trabalho (p<0.001) e retorno ao desporto (p=0.001), a favor do tratamento

cirúrgico. Os resultados deste estudo vieram reforçar ainda mais evidência de superioridade

do tratamento cirúrgico comparado com o tratamento conservador para luxações dos joelhos

através de vários domínios clínicos e funcionais. Smith [22], mostrou que, comparado ao

tratamento cirúrgico, o tratamento conservador na luxação rotuliana está associada a um

menor risco de osteoartrose da articulação patelofemural (p=0.04), mas significativo maior

risco de luxação rotuliana futura (p<0.01).

Stefancin [23] em 2007 concluiu que o tratamento inicial deve ser conservador excepto se

lesão osteocondral, ruptura importante dos estabilizadores rotulianos, subluxação lateral com

correto alinhamento do membro contralateral, segundo episódio de luxação e falha do

tratamento de reabilitação. Por esse motivo, Frosh, em 2011 [24] afirmou que a RMN deve

ser efectuada por rotina após luxação rotuliana, de modo a excluir estes fatores de risco.

6. Tratamento cirúrgico

Tendo por base o trabalho efectuado por Peter C. e colegas [1] podemos dividir a abordagem

cirúrgica em realinhamento proximal e realinhamento distal.

O realinhamento proximal pode dividido em lateral (libertação lateral isolada ou em

associação) e medial (ráfia medial; reposição do vasto medial oblíquo (VMO) e reconstrução

do LMPF). Já o realinhamento distal que consiste na reposição da tuberosidade tibial pode

ser: medial (Elmslie-Trillat); medial + distal e medial + anterior (Fulkerson) [1]

14

A. Realinhamento proximal

a. Realinhamento proximal lateral (libertação lateral):

Só há uma indicação para a libertação lateral isolada: O síndrome de hiperpressão excessiva

lateral numa rótula estável e localização eletiva da dor no retináculo lateral. Latterman [25]

concluiu que a libertação lateral isolada tem um papel pequeno ou nulo no tratamento da

instabilidade rotuliana aguda ou recorrente. Na luxação episódica rotuliana, a libertação

lateral pode ser apenas realizada em combinação com realinhamento proximal. [1]

Hiperlaxidez com hipermotilidade da rótula e osteoartrite patelofemural são contra-indicações

absolutas para a realização de libertação lateral (isolada ou associada).

É necessário ter atenção que um overrelease pode levar a instabilidade rotuliana medial

potencialmente devastadora. [1]

Em 2008, Verdonk [26] não encontrou diferenças significativas entre a libertação lateral

aberta e artroscópica. No entanto, em 2012 Heyworth [27] chamou a atenção para o facto da

técnica artroscópica estar associada a complicações como o aumento paradoxal da

instabilidade rotuliana lateral, dor anterior do joelho persistente, hematoma, entre outras. No

entanto, não há referência na literatura que, devido a estas complicações, se favoreça a técnica

aberta em detrimento da artroscópica.

15

b. Realinhamento proximal medial (ráfia medial; reposição do vasto medial

oblíquo (VMO) e reconstrução do LMPF)

i. Ráfia medial

A ráfia medial é usada nos casos de instabilidade rotuliana potencial e no síndrome rotuliana

doloroso, sendo uma opção em pacientes com patologia patelofemural após falha de período

de 3-6 meses de tratamento conservador. [1] Não há concordância entre autores sobre esta

opção em casos de luxações prévias. Nesta situação, a lesão combinada do retináculo medial

com o LMPF pode apresentar-se em aproximadamente 65% dos casos [28]. A ráfia medial se

não associada à reconstrução do LMPF é insuficiente para tratar esta condição, expondo

portanto o paciente ao risco de recorrência.[1]

A ráfia medial artroscópica, se não associada à libertação lateral, representa uma opção segura

e reprodutível para pacientes com instabilidade patelofemural recorrente e alinhamento

normal. [29, 30] As contra-indicações relativas são: pacientes com displasia tróclear

subjacente grau B ou C visto que a estabilidade não pode ser completamente restaurada e os

resultados clínicos são menos satisfatórios. [31]

ii. Reposição do vasto medial oblíquo (VMO) e reconstrução do

LMPF

Historicamente, os procedimentos cirúrgicos tinham como objetivo estabilizar a rótula contra

as luxações laterais, reposicionando o VMO. Mais recentemente, dada a reconhecida

importância do LMPF na estabilidade rotuliana, a sua reconstrução tornou-se uma área de

crescente interesse.

16

Fithian [32] demonstrou que mesmo na presença de fatores predisponentes, a luxação

rotuliana não ocorre se o LMFP está intacto, conduzindo a um crescente interesse na sua

reconstrução em casos de instabilidade rotuliana objetiva.

Por outro lado, Tennant [33] afirmou que em alguns pacientes, particularmente aqueles com

rótula alta ou displasia tróclear, o LMPF pode estar estruturalmente incapaz de restringir a

rótula. Mesmo com força normal, alguns autores consideram que a falta de constritor ósseo

pode colocar o ligamento em risco, se medições adicionais não são tomadas para aumentar ou

suportar a falha medial nativa. A reconstrução do LMPF nestes casos pode ser necessária.

Apesar da maioria dos autores sugerir que a inserção posterior (femural) do LMPF é a

localização mais frequente de lesão, Elias em 2002 [34] mostrou que este pode estar lesado ao

longo de todo o seu comprimento.

Diversas técnicas têm sido descritas para a reconstrução da LMPF, usando diferentes tipos de

enxertos (autoenxertos, aloenxertos e poliésteres sintéticos). [1] Ellera Gomes foi o primeiro

a reportar uma verdadeira reconstrução do LMPF com um ligamento de poliéster em 1992.

[35] Avikainen et al [36] descreveram um método de reconstrução do LMPF através da

tenodesis do adutor magno. Estes dois estudos obtiveram bons resultados.

Quanto à escolha do tecido para o enxerto ideal, Aredt [37] mostrou que este deve ser similar

em rigidez, mas ter maior força que o LMPF nativo. Atualmente, o tecido mais escolhido para

reconstruir é o tendão do semitendinoso ou do gracilis, tanto aloenxerto como autoenxerto.

A importância do correto posicionamento do enxerto foi reconhecida inicialmente por Palmer

em 1938. [38] Recentemente, Bollier [39] sublinhou o efeito nefasto do mau posicionamento

do enxerto, fornecendo estratégias para identificar a posição anatómica de inserção do LMPF

durante a cirurgia.

17

A reconstrução do LMPF é usada para tratar instabilidade em pacientes com pelo menos duas

luxações rotulianas documentadas, causada por laxidez excessiva dos estabilizadores

retinaculares mediais (principalmente o LMPF) que não responderam ao tratamento

conservador apropriado e agressivo. A reconstrução do LMPF pode ser indicada na presença

de displasia de alto grau ou na cirurgia de revisão. As contra-indicações para a reconstrução

do LMPF são as seguintes: (1) dor patelofemural isolada; (2) tilt e/ou translação excessiva

lateral patelofemural sem história e evidência no exame físico de luxação rotuliana lateral

recorrente; (3) artrose patelofemural.[1]

Da literatura parece[1, 40-42] que a reconstrução do LMPF é um procedimento fiável e

seguro para o tratamento da instabilidade rotuliana, com resultados interessantes. [43] No

entanto, tem sido descrito em vários estudos o risco de fractura rotuliana durante o ato

cirúrgico (durante a preparação dos dois túneis rotulianos ou durante a passagem de um

enxerto por um túnel pequeno para o tamanho do enxerto). [1]

Nomura [44] defendeu a reparação aguda do LMPF logo após a primeira luxação rotuliana,

tendo por base a evidencia através de RMN de lesão do LMPF na maioria dos joelhos. No

entanto, outros estudos mostraram que o mero facto que o LMPF pode ser lesionado durante a

luxação rotuliana inicial não constitui por si só uma indicação cirúrgica. Defesa da reparação

aguda do LMPF não tem demonstrado que de facto melhora o outcome. [1] Num estudo nível

2 efetuado por Camacho [31] foi demonstrado que a reparação de lesões específicas e isoladas

do LMPF resultaram num menor risco de instabilidade recorrente e melhores resultados em

comparação ao tratamento conservador.

A revisão sistemática efetuada por Fisher B [42] chamou a atenção para o facto da

metodologia de estudos anteriores ser pobre, tornando difícil determinar a eficácia deste

procedimento.

18

Mais recentemente, a revisão sistemática efectuada por Frosh [24] mostrou que após a

primeira luxação rotuliana os melhores resultados pós-operatorios foram atingidos quando o

LMPF é reconstruído, com uma taxa de redeslocação de 5% comparado com o tratamento

conservador.

Quando o paciente se apresenta apenas com hiperlaxidez do mecanismo extensor ou lesão

grau I do LMPF pode-se reconstruir o ligamento patelotibial medial (LMPT) usando o terço

medial do tendão rotuliano. LMPT é a restrição secundária à luxação rotuliana lateral; por esta

razão a sua reconstrução pode representar uma solução efetiva para o tratamento de certas

instabilidades rotulianas. De facto, a técnica proposta pode ser menos invasiva com poucas

complicações, mas que permite melhorar a estabilidade rotuliana perto da extensão. [1]

B. Realinhamento distal

Dado que em cada luxação episódica rotuliana os fatores pato-anatómicos não são constantes,

a correção não pode ser efetuada por apenas realinhamento ósseo distal [7] ou por um

procedimento aos tecidos moles (ligamentos e músculos). [10]

Atualmente, as técnicas cirúrgicas mais usadas pela maioria dos cirurgiões para realinhamento

distal são a osteotomia Fulkerson e o procedimento Elmslie-Trillat.

a. Partes moles

i. Procedimento de Galeazi

Em 1992 foi descrito pela primeira vez o procedimento Galeazzi que consiste na tenodesis do

semitendinoso associada a libertação lateral. [1] A porção distal deste tendão era suturada ao

lado medial do retináculo rotuliano e a porção proximal era suturada ao semimebranoso. [45]

19

Dado que muitas técnicas cirúrgicas têm sido propostas para o tratamento da luxação

rotuliana nos adolescentes, Aulisa [46] concluiu que o procedimento Galeazzi modificado por

Baker mostra bons resultados a médio prazo.

ii. Procedimento Roux-Goldthwait

Em 1888, Roux descreveu um procedimento cirúrgico para a luxação recorrente da rótula que

incluía a reparação da aponevrose medial lesada, libertação do vasto lateral e deslocamento

medial do ligamento medial. Posteriormente em 1895, Goldthwait modificou e descreveu o

seu procedimento para a correção cirúrgica desta condição. [47]

Marsh [48] concluiu que esta técnica produz resultados consistentemente excelentes na

população pediátrica no tratamento da instabilidade recorrente.

Em adultos com luxação recorrente, Koskien [49] comparou este procedimento com a

osteotomia Elmeslie-Trillat e concluiu que o último tem melhores resultados no alívio dos

sintomas e dor patelofemural. Sillanpaa comparou o realinhamento distal (grupo Roux-

Goldthwait) com a reconstrução do LMPF pela tenodesis do adutor magno [50] e concluiu

que a reconstrução do LMPF é um método confiável e parece ter menor risco de osteoartrose

em comparação com o alinhamento distal.

b. Osteotomias;

O realinhamento distal do tubérculo tibial é considerado um procedimento eficaz para corrigir

a tração rotuliana e para descarregar a articulação patelofemural numa população com

aumento do TA-GT. Nietosvaara [17] afirmou que a forma da tróclear deve ser tida em conta

20

na correcção do TA-GT: quanto mais profunda a tróclea, maior o risco de medialização

excessiva, que poderia resultar num hiperpressão na faceta medial da tróclea e,

consequentemente, dor. [10]

i. Transferência do tubérculo tibial (TTT)

Roux em 1888 foi o primeiro a descrever a transferência do tubérculo tibial, cuja técnica foi

modificada posteriormente por outros autores como Elmeslie-Trilat, Maquet e Fulkerson. O

procedimento envolve a reinserção do tendão rotuliano de modo a realinhar o mecanismo

extensor e/ou corrigir a altura rotuliana. Uma incisão antero-medial é preferível à incisão

lateral pois permite efetuar procedimentos adicionais aos tecidos mediais, como por exemplo

a reconstrução do LMPF. [10]

Muitas vezes a TTT, é a alternativa mais benigna para o realinhamento patelofemural,

particularmente quando comparado com a osteotomia do fémur ou da tíbia. Num artigo de

opinião, Jonh P. Fulkerson [1] considerou as seguintes razões como as mais comuns para

realizar o procedimento: (1) alto ângulo Q ou TA-GT; (2) instabilidade medial da rótula

relacionada com uma prévia TTT excessiva; (3) necessidade de modificação do comprimento

rotuliano (patela alta ou baixa); (4) falha articular patelofemural que requer transferência da

tração rotuliana para uma cartilagem mais saudável; (5) em conjunto com a cirurgia de

resurfacing articular; (6) para compensar a displasia tróclear relacionada com a tração lateral

crónica; (7) para compensar a displasia torcional tibial ou femural. [1]

A TTT é muitas vezes dispensável em pacientes com instabilidade da rótula, mas TA-GT

normal.

21

1. Transferência medial

Os princípios da transferência medial são atribuídos a Emslie, tendo sido posteriormente

popularizado por Trillat e Couette. [10]

As indicações do procedimento Emslie-Trillat (ET) variam consoante os autores. Stefano [1]

propôs as seguintes indicações: (1) pacientes jovens (menos de 30 anos com placas de

crescimento fechadas) com instabilidade rotular sintomática; (2) todos os pacientes com

patela alta [51] e com uma distância TA-GT mais de 20 mm medida em TC. Este

procedimento está contra-indicado se o paciente sofrer de dor anterior do joelho ou lesões

condrais grau 3 ou 4.

Portanto, o procedimento ET permanece a intervenção principal para a luxação rotuliana

episódica na presença de patela alta e/ou TA-GT excessivo. Dannawi e seus colegas em 2010

[53] afirmaram o seguinte: “ A técnica de ET é uma boa opção cirúrgica para o tratamento da

instabilidade recorrente da rótula seguida de falha do tratamento conservador. No entanto os

resultados não são favoráveis para pacientes com dor patelofemural sem instabilidade”. [1]

2. Transferência distal

Nesta osteotomia, o tubérculo tibial é separado completamente e produz uma medialização

automática de 4-5 mm. Na patela alta, medida pelo índice de Install-Salvati ou Canton-

Deschamps, o tubérculo deve ser distalizado apenas a quantidade necessária para corrigir o

índice. Assim, não haverá qualquer risco de patela baixa iatrogénica. [10]

MJ [54] considerou este procedimento benéfico para pacientes que sofram patela alta

dolorosa. No entanto, pode tornar doloroso o ajoelhar.

22

3. Tenodesis Rotuliana

Este é um procedimento adjuvante às cirurgias de transferência do tubérculo tibial distal,

descrito por Neyret [55], e está indicado quando o paciente tem um comprimento rotuliano

maior que 52mm. Esta medida pode ser obtida radiograficamente mas é mais fiável se obtida

por RMN. [12]

4. Transferência tibial anterior

Esta técnica foi inicialmente descrita por Maquet e envolve a transferência medial e anterior

do bloco ósseo tibial usando um enxerto da crista ilíaca. Tem como objetivo a redução do

stress compressivo da articulação patelofemural.

Actualmente, este procedimento raramente é usado, devido à preocupação acerca da necrose

da pele, não cicatrização e síndrome de compartimento que lhe estão associados. [56] Além

disso, os resultados não se mostraram superiores aos da medialização isolada. [57] Assim

sendo, esta técnica não é mais recomendada. [10]

A técnica de Furkerson envolve a anteromedialização através da obliquidade do corte ósseo, e

sem o recurso a enxerto. [12] No tratamento cirúrgico de instabilidade rotuliana pura, a

técnica ET comparada com a osteotomia Fulkerson é menos agressiva, permitindo uma

recuperação pós-operatoria mais rápida. [1]

23

C. Trocleoplastias

Por vezes é obrigatório corrigir o ângulo do sulco tróclear, se existir um alto grau de displasia

(tipo B e D), de forma a obter uma tração rotuliana normal. A forma tróclear pode ser

modificada por dois tipos de trocleoplastias [10]: ou levantando a faceta lateral ou afundando

a tróclea, criando um sulco tróclear novo.

Esta técnica cirúrgica é selecionada de acordo com o tipo documentado de displasia tróclear.

[10]

a. Trocleoplastia de elevação da faceta lateral

Albee foi pioneiro neste procedimento em 1915, no qual a faceta lateral é elevada o suficiente

para restringir a tendência da rótula deslocar.

Esta técnica está indicada em pacientes com tróclea plana, mas sem proeminência tróclear, e

sem outros fatores significativos de instabilidade. É necessário impedir uma proeminência

tróclear exagerada, que pode levar ao impingment durante a flexão. Este procedimento é

eficaz a aumentar a estabilidade, mas pode levar a posterior artrose patelofemural por

aumentar as forças compressivas. [10]

b. Trocleoplastia de afundamento

Este procedimento, descrito pela primeira vez por Masse em 1978, e modificado e

formalizado por Dejour em 1987, foi desenhado para eliminar a proeminência do sulco

tróclear e estabelecer uma profundidade do sulco correta. Este procedimento é tecnicamente

mais complicado. No entanto, tem a vantagem de corrigir o factor causal da deslocação.

24

Durante a técnica deve evitar-se a todo o custo a violação ou dano térmico da cartilagem ou

do osso subcondral. [10]

Segundo D. Dejour [58] esta técnica tem uma indicação muito rara, sendo recomendada

apenas na displasia severa (tipo B e D), em pacientes com luxações permanentes ou habituais

e pacientes com uma tração rotuliana anormal durante a flexão e extensão (movimento

passivo ou ativo). A trocleoplastia não está indicada na artrose patelofemural ou na dor. Um

limite mínimo para indicação cirúrgica ainda não foi determinado. No entanto, uma altura de

5mm é geralmente aceite como limite inferior. [59] Esta técnica cria um novo sulco numa

posição mais anatómica, efectuando um tipo de realinhamento proximal. Isto diminuirá com

eficácia a distância TA-GT. Assim devemos ter cautela quando associado a um realinhamento

distal, o qual é muitas vezes desnecessário. Pode-se combinar este procedimento com cirurgia

dos tecidos moles, como a reconstrução do LMPF. [60]

Blond [61] considerou como indicações para a trocleoplastia artroscópica duas ou mais

luxações rotulianas com um sinal de apreensão persistente dos 0º aos 30º de flexão e displasia

tróclear grau B (ou maior). Os critérios de exclusão foram a presença de defeitos na

cartilagem na tróclea ICRS grau 3 ou 4 com diâmetro de 5mm ou mais.

Comparada com o procedimento aberto, parece haver uma vantagem óbvia não só na

diminuição da dor, como na aceleração da cicatrização dos tecidos moles pós operatória. [62]

Dado que estudos mecânicos têm mostrado que o enfraquecimento das estruturas laterais leva

a um aumento da instabilidade patelofemural, a integridade do complexo tecido mole lateral

patelofemural pelo tratamento artroscópico, é uma vantagem adicional. [1]

25

c. Outras trocleoplastias

Outras trocleoplastias têm também sido usadas [63] mas interferem com a congruência rótula-

tróclea, o qual finalmente contribui para variados problemas iatrogénicos, incluindo

agravamento das lesões da cartilagem e osteoartrose primária.

A trocleoplastia raramente é efectuada como um procedimento isolado. O corrigir da displasia

tróclear através da trocleoplastia, deve ser acompanhada pela correcção de todos os fatores de

base concomitantes: em conjunto com o tratamento de lesões cartilagíneas potenciais,

preferencialmente com implantação de condrócitos autologos ou em conjunto com a correção

da TA-GT.

D. Osteotomia rotuliana

Morcher descreveu uma osteotomia anterior fixada com suturas transósseas. O procedimento

é tecnicamente complicado, dado ao pequeno tamanho da rótula, à pobre vascularização com

grande proporção de osso cortical, e risco major de necrose e não cicatrização. A osteotomia

rotuliana está indicada na hipoplasia rotuliana de configuração Wiberg III, no qual a rótula é

lisa. Nestes casos, o trocleplastia de afundamento é efectuada em conjunto com a osteotomia.

Dejour [10]considerou que esta indicação é muito teórica e não é um procedimento

recomendado dada a alta taxa de complicações. No entanto, em 2011 Koch [24] obteve bom

outcome clinico em dois pacientes.

E. Osteotomia tibial e femural

Correlações positivas entre a dor anterior do joelho, instabilidade rotuliana,

artrose/condromalacia rotuliana e anteversão femural aumentada têm sido reportados. [64]

26

Num pequeno número de casos, o malalinhamento do membro inferior é responsável pela

instabilidade patelofemural, particularmente torção ou valgo excessivo. Uma deformidade em

valgo aumenta o ângulo Q e cria uma tendência para a luxação da rótula. O valgismo deve ser

considerado anormal se maior que 10º. O problema ocorre no lado femural e é devido à

presença de hipoplasia do côndilo lateral. O padrão pode ser corrigido por uma osteotomia de

adição ou subtração femural.

Osteotomia femural é melhor efetuada a nível intertrocantérico. Já na osteotomia de

desrotação tibial, o local preferido é proximal ao tubérculo tibial. Em deformidades

torcionais, podemos ver uma mistura de padrões de anteversão femural excessiva e torção

extrema excessiva da tíbia. Como o padrão pode ser complicado pela presença da

deformidade em valgo, a cirurgia só deve ser considerada em casos selecionados. A

osteotomia é uma cirurgia major usada para corrigir uma situação que é muitas vezes bem

tolerada.

[10]

Ainda assim, quando os sintomas patelofemurais ou patologia intrínseca patelofemural (dor

anterior do joelho ou instabilidade rotuliana) resultam de um defeito rotacional do esqueleto, a

osteotomia de desrotação pode ser o único tratamento cirúrgico apropriado. A morbilidade

cirúrgica não deve ser subestimada. [1]

F. Luxação recorrente

Em 2008, Petri Sillanpää [50] comparou a reconstrução do LMPF com o realinhamento distal

(usando a técnica de Roux-Goldthwait) para a luxação recorrente. Não encontrou diferenças

significativas entre os dois grupos, excepto um risco maior de osteoartrose no grupo

submetido a realinhamento distal.

27

Em 2011 Ebidem [65] concluiu que a reconstrução do LMPF e do LMPT permite recuperar

com sucesso a função do joelho nos casos de instabilidade rotuliana traumática e recorrente.

Estes resultados vão ao encontro das conclusões de Zhang [66] para a reconstrução do LMPF.

Todos os trabalhos chamam a atenção da necessidade de antecipar uma correcção global das

anomalias anatómicas de modo a obter um melhor outcome. Portanto, tendo por base a

reconstrução do LMPF, devemos associar outros procedimentos: Libertação lateral do

retináculo; realinhamento proximal do aparelho extensor; realinhamento distal do mecanismo

extensor e patelectomia combinada com realinhamento do aparelho extensor. [1] A

palectomia [67] é um tratamento de última linha, que implica uma longa recuperação e

eventual redução da força quadricipital.

A estabilização cirúrgica é por isso recomendada se o paciente deseja reduzir o risco de

futuras luxações. [68]

G. Conclusão

A instabilidade rotuliana continua a ser uma área de grande controvérsia. Ainda assim grandes

passos têm sido dados na melhor compreensão e classificação desta patologia. Apesar de

reconhecermos que alguns estudos usados para a elaboração do presente trabalho são de fraca

qualidade metodológica, em anexo é proposto um algoritmo de tratamento para a

instabilidade partelofemural.

28

H. Referências

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32

I. Anexos

Abordagem do paciente com luxação patelofemural

J.

K.

L.

M.

- Lesão osteocondral;

- Ruptura importante dos estabilizadores rotulianos,

- Subluxação lateral com correto alinhamento do membro contralateral;

- Segundo episódio de luxação;

- Falha do tratamento de reabilitação;

- Fisioterapia (alongamento dos músculos isqueotibiais e reforço do vasto medial oblíquo)

- Taping

- Bracing

Tratamento conservador:

Excluído por

Primeira luxação

Confirmado por RMN

Tratamento cirúrgico

33

Síndrome de hiperpressão excessiva lateral

Rótula Estável Rótula instável

Segundo episódio de luxação

Patela alta

TA-GT > 20 mm

Procedimento Elmslie-Trilat (*) com abaixamento

Tratamento cirúrgico

Crianças e adolescentes

Adulto

Libertação lateral isolada

Procedimento Galeazzi ou

Roux-Goldthwait

Reconstrução do LMPF

Tendão rotuliano > 52 mm

Alto grau de displasia (tipo B e D)

Torção ou valgo excessivo

Corrigir outros factores de instabilidade

Persiste instabilidade

Tenodesis rotuliana

Osteotomia de adição ou subtracção femural

NO

TA: S

e pa

tolo

gia

mis

ta, a

ssoc

iar p

roce

dim

ento

s

(*) C

ontra

-indi

cado

se d

ispl

asia

tróc

lear

Laxidez excessiva do LMPF

Lesão grau I do LMPF Reconstrução do LMPT

Trocleoplastia de afundamento artroscópica

Procedimento Elmeslie-Trilat (*)

Volume 18 • Fascículo II • 2010 213

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intervenção, bem como pesquisa básica com interesse para a Ortopedia e

Traumatologia. O texto deve ter entre 2.000 e 4.000 palavras, excluindo

tabelas e referências. O número de referências não deve exceder 30.

Casos Clínicos: incluem relatos de casos clínicos ou situações singulares,

doenças raras ou nunca descritas, assim como formas inovadoras de

diagnóstico ou tratamento. O texto é composto por uma introdução breve

sobre a importância do assunto e objectivos da apresentação do(s) caso(s);

por um relato resumido do caso; e por comentários que discutem aspectos

relevantes e comparam o relato com outros casos descritos na literatura.

O número de palavras deve ser inferior a 2.000, excluindo referências e

tabelas. O número de referências não deve exceder 15.

Artigos de Revisão: incluem revisões críticas e actualizadas da literatura

em relação a temas de importância clínica. Nesta categoria incluem-se os

estudos de meta-análises. São em geral escritos mediante convite do

Editor, podendo ser propostos pelos autores. Devem limitar-se a 6.000

palavras, excluindo referências e tabelas. As referências bibliográficas

deverão ser actuais e em número mínimo de 30 e máximo de 100.

Artigos de Ensino: incluem temas essencialmente didácticos dedicados

à formação pós-graduada nas áreas de Ortopedia e Traumatologia. São em

geral escritos mediante convite do Editor, podendo ser propostos pelos

autores.

Artigos de Investigação: incluem a apresentação de trabalhos de

investigação básica ou clínica nas áreas de Ortopedia e Traumatologia ou

NORMAS DE PUBLICAÇÃO

afins.

Notas Técnicas: incluem a descrição de detalhada de técnicas cirúrgicas

ou de outra natureza relacionada com a área de Ortopedia e Traumatologia.

Artigos Estrangeiros: são escritos a convite por Redactores Estrangeiros

sobre temas da sua área de especialização.

Artigos Especiais: são textos não classificáveis nas categorias acima, que

o Conselho de Redacção julgue de especial interesse para publicação. A

sua revisão admite critérios próprios.

Cartas ao Editor: devem comentar, discutir ou criticar artigos publicados

na Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia. O tamanho máximo

é de 1.000 palavras, incluindo no máximo seis referências bibliográficas.

Sempre que possível, uma resposta dos autores será publicada junto com

a carta. O Conselho de Redacção também solicita aos Coordenadores das

Secções e Presidentes das Sociedades afins da SPOT um comentário

crítico a artigos seleccionados que foram publicados na Revista sob a

forma de “Fogo cruzado”.

Instruções aos autores

Orientações gerais

O artigo (incluindo tabelas, ilustrações e referências bibliográficas) deve

estar em conformidade com os requisitos uniformes para artigos

submetidos a revistas biomédicas (“Uniform Requirements for

Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”), publicado pelo Comité

Internacional de Editores de Revistas Médicas (ver a última actualização,

de Abril de 2010, disponível em http://www.icmje.org).

Recomenda-se que os autores guardem uma versão do material enviado.

Em ambas as situações de submissão (correio electrónico ou correio

postal), os materiais enviados não serão devolvidos aos autores.

Instruções para submissão online

1. A Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia dá preferência à

submissão online de artigos no site da Sociedade Portuguesa de Ortopedia

e Traumatologia.

2. Para submissão online os autores devem aceder ao site www.spot.pt,

seleccionar a área da RPOT e seguir integralmente as instruções

apresentadas.

Instruções para envio por correio electrónico

1. A Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia aceita a submissão

de artigos por correio electrónico.

Enviar para: rpot@spot.pt

2. Assunto: Escrever o título abreviado do artigo.

3. Corpo da mensagem: Deve conter o título do artigo e o nome do autor

responsável pelos contactos pré-publicação, seguidos de uma declaração

em que os autores asseguram que:

a) o artigo é original;

b) o artigo nunca foi publicado e, caso venha a ser aceite pela Revista

Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia, não será publicado noutra

revista;

c) o artigo não foi enviado a outra revista e não o será enquanto em

submissão para publicação na Revista Portuguesa de Ortopedia e

Traumatologia;

d) todos os autores participaram na concepção do trabalho, na análise

e interpretação dos dados e na sua redacção ou revisão crítica;

e) todos os autores leram e aprovaram a versão final;

f) não foram omitidas informações sobre financiamento ou conflito

de interesses entre os autores e companhias ou pessoas que possam

ter interesse no material abordado no artigo;

g) todas as pessoas que deram contribuições substanciais para o artigo,

mas não preencheram os critérios de autoria, são citadas nos

agradecimentos, para o que forneceram autorização por escrito;

REVISTA PORTUGUESA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA214

h) os direitos de autor passam para a Sociedade Portuguesa de

Ortopedia e Traumatologia, caso o artigo venha a ser publicado.

NOTA: Caso o artigo seja aceite para publicação, será solicitado o

envio desta declaração com a assinatura de todos os autores.

4. Arquivos anexados: Anexar arquivos que devem permitir a leitura

pelos programas do Microsoft Office®, contendo respectivamente:

a) Arquivo de texto com página de rosto, resumo em português e

inglês, palavras-chave, keywords, texto, referências bibliográficas e

títulos e legendas das figuras, tabelas e gráficos;

b) Arquivo de tabelas, figuras e gráficos separados. Caso sejam

submetidas figuras ou fotografias cuja resolução não permita uma

impressão adequada, o Conselho de Redacção poderá solicitar o envio

dos originais ou cópias com alta qualidade de impressão;

c) Sugere-se fortemente que os os autores enviem os arquivos de texto,

tabelas, figuras e gráficos em separado. Deve ser criada uma pasta

com o nome abreviado do artigo e nela incluir todos os arquivos

necessários. Para anexar à mensagem envie esta pasta em formato

comprimido (.ZIP ou . RAR).

Instruções para envio por correio postal

1. Enviar para:

Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia

SPOT – Rua dos Aventureiros, Lote 3.10.10 – Loja B

Parque das Nações

1990-024 Lisboa - Portugal

2. Incluir uma carta de submissão, assinada por todos os autores,

assegurando que:

a) o artigo é original;

b) o artigo nunca foi publicado e, caso venha a ser aceite pela Revista

Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia, não será publicado noutra

revista;

c) o artigo não foi enviado a outra revista e não o será enquanto em

submissão para publicação na Revista Portuguesa de Ortopedia e

Traumatologia;

d) todos os autores participaram na concepção do trabalho, na análise

e interpretação dos dados e na sua redacção ou revisão crítica;

e) todos os autores leram e aprovaram a versão final;

f) não foram omitidas informações sobre financiamento ou conflito

de interesses entre os autores e companhias ou pessoas que possam

ter interesse no material abordado no artigo;

g) todas as pessoas que deram contribuições substanciais para o artigo,

mas não preencheram os critérios de autoria, são citadas nos

agradecimentos, para o que forneceram autorização por escrito;

h) os direitos de autor passam para a Sociedade Portuguesa de

Ortopedia e Traumatologia, caso o artigo venha a ser publicado.

3. O original deve ser enviado numa cópia impressa em folha de papel

branco, tamanho A4 (210x297mm); margens de 25mm; espaço duplo;

fonte Times New Roman, tamanho10 ou 12; páginas numeradas no canto

superior direito, a começar pela página de rosto. Não usar recursos de

formatação, tais como cabeçalhos e rodapés. Utilizar preferencialmente

formato Word, podendo utilizar também PDF, Text, ou RTF.

4. Enviar uma cópia do original em disquete ou CD, que contenha apenas

arquivos relacionados ao artigo.

Orientações para cada secção do material a submeter

Cada secção deve ser iniciada numa nova página, na seguinte ordem:

página de rosto, resumo em português incluindo palavras-chave, resumo

em inglês incluindo keywords, texto, agradecimentos, referências

bibliográficas, tabelas (cada tabela completa, com título e notas de rodapé,

em página separada), gráficos (cada gráfico completo, com título e notas

de rodapé em página separada) e legendas das figuras.

Página de rosto

A página de rosto deve conter todas as seguintes informações:

a) Título do artigo, conciso e informativo, evitando abreviaturas;

b) Título na língua inglesa;

c) Título abreviado (para constar no cabeçalho das páginas), com

máximo de 100 caracteres, contando os espaços;

d) Nome de cada um dos autores (o primeiro nome e o último

sobrenome devem obrigatoriamente ser informados por extenso; todos

os demais nomes aparecem como iniciais);

e) Titulação mais importante de cada autor;

f) Nome, endereço postal, telefone, fax e endereço electrónico do autor

responsável pela correspondência;

g) Nome, endereço postal, telefone, fax e endereço electrónico do

autor responsável pelos contactos prévios à publicação;

h) Identificação da instituição ou serviço oficial ao qual o trabalho está

vinculado;

i) Declaração de conflito de interesse (escrever “nada a declarar” ou

declarar claramente quaisquer interesses económicos ou de outra

natureza, que se possam enquadrar nos conflitos de interesse);

j) Identificação da fonte financiadora ou fornecedora de equipamento

e materiais, quando for o caso;

Resumo

O resumo deve ser submetido em duas línguas: português e inglês. O

resumo deve ter no máximo 250 palavras. Todas as informações que

aparecem no resumo devem aparecer também no artigo.

Abaixo do resumo, devem constar três a dez palavras-chave que auxiliarão

a inclusão adequada do resumo nas bases de dados bibliográficas. As

palavras-chave em inglês (keywords) devem preferencialmente estar

incluídas na lista de “Medical Subject Headings”, publicada pela U. S.

National Library of Medicine, do National Institute of Health, e disponível

em http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html

O resumo deve ser estruturado conforme descrito a seguir:

Resumo de artigo original:

Objectivo: Informar por que o estudo foi iniciado e quais foram as

hipóteses iniciais, se houve alguma. Definir precisamente qual foi o

objectivo principal e os objectivos secundários mais relevantes.

Material e Métodos: Informar sobre o desenho do estudo, o contexto ou

local, os pacientes ou materiais e os métodos de trabalho e de obtenção de

resultados.

Resultados: Informar os principais dados, intervalos de confiança e

significado estatístico.

Conclusões: Apresentar apenas conclusões apoiadas pelos dados do estudo

e que contemplem os objectivos, bem como sua aplicação prática.

Resumo de artigo de revisão:

Objectivo: Informar por que a revisão da literatura foi feita, indicando se

foca algum factor em especial, como etiopatogenia, prevenção,

diagnóstico, tratamento ou prognóstico.

Fontes dos dados: Descrever as fontes da pesquisa, definindo as bases de

dados e os anos pesquisados. Informar sucintamente os critérios de

selecção de artigos e os métodos de extracção e avaliação da qualidade das

informações.

Síntese dos dados: Informar os principais resultados da pesquisa, sejam

quantitativos ou qualitativos.

Conclusões: Apresentar as conclusões e suas aplicações clínicas, limitando

generalizações aos domínios da revisão.

Resumo de caso clínico

Objectivo: Informar por que o caso merece ser publicado, com ênfase nas

questões de singularidade ou novas formas de diagnóstico e tratamento.

Descrição: Apresentar sinteticamente as informações básicas do caso, com

ênfase nas mesmas questões singularidade.

Comentários: Conclusões sobre a importância do caso clínico e as

perspectivas de aplicação prática das abordagens inovadoras.

Normas de Publicação

Volume 18 • Fascículo II • 2010 215

Texto

O texto dos artigos originais deve conter as seguintes secções, cada uma

com o seu respectivo subtítulo:

a) Introdução: sucinta, citando apenas referências estritamente

pertinentes para mostrar a importância do tema e justificar o trabalho.

No final da introdução, os objectivos do estudo devem ser claramente

descritos.

b) Material e Métodos: descrever a população estudada, a amostra e

os critérios de selecção; definir claramente as variáveis e detalhar a

análise estatística; incluir referências padronizadas sobre os métodos

estatísticos e informação de eventuais programas de computação.

Procedimentos, produtos e equipamentos utilizados devem ser

descritos com detalhes suficientes para permitir a reprodução do

estudo. Deve incluir-se declaração de que todos os procedimentos

tenham sido aprovados pela comissão de ética da instituição a que está

vinculado o trabalho.

c) Resultados: devem ser apresentados de maneira clara, objectiva e

com sequência lógica. As informações contidas em tabelas ou figuras

não devem ser repetidas no texto. Deve-se preferir o uso de gráficos

em vez de tabelas quando existe um número muito grande de dados.

d) Discussão: deve interpretar os resultados e compará-los com os

dados já descritos na literatura, enfatizando os aspectos novos e

importantes do estudo. Devem-se discutir as implicações dos achados

e as suas limitações, bem como a necessidade de pesquisas adicionais.

As conclusões devem ser apresentadas no final da discussão, levando

em consideração os objectivos iniciais do estudo.

O texto dos artigos de revisão não obedece a um esquema rígido de

secções.

O texto dos casos clínicos deve conter as seguintes secções, cada uma com

o seu respectivo subtítulo:

a) Introdução: apresenta de modo sucinto o que se sabe a respeito da

patologia em questão e quais são as práticas actuais de abordagem

diagnóstica e terapêutica.

b) Descrição do(s) caso(s): o caso é apresentado com detalhes

suficientes para o leitor compreender toda a evolução e os seus

factores condicionantes. Quando o artigo descrever mais de um caso,

sugere-se agrupar as informações em tabela.

c) Discussão: apresenta correlações do(s) caso(s) com outros descritos

e a sua importância para a prática clínica.

Agradecimentos

Devem ser breves e objectivos, somente a pessoas ou instituições que

contribuíram significativamente para o estudo, mas que não tenham

preenchido os critérios de autoria. Os integrantes da lista de agradecimento

devem dar a sua autorização por escrito para a divulgação de seus nomes,

uma vez que os leitores podem supor seu endosso às conclusões do estudo.

Referências bibliográficas

As referências bibliográficas devem ser numeradas e ordenadas segundo

a ordem de aparecimento no texto, no qual devem ser identificadas pelos

algarismos árabes respectivos entre parêntesis. Se houver mais de 6

autores, devem ser citados os seis primeiros nomes seguidos de “et al”. Os

títulos de revistas devem ser abreviados de acordo com o estilo usado no

Índex Medicus,. Uma lista extensa de periódicos, com as suas respectivas

abreviaturas, está disponível através da publicação da NLM “List of Serials

Indexed for Online Users” em http://www.nlm.nih.gov/tsd/journals.

As referências bibliográficas devem estar em conformidade com os

requisitos uniformes para artigos submetidos a revistas biomédicas

(“Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical

Journals”), publicado pelo Comité Internacional de Editores de Revistas

Médicas (estão disponíveis exemplos de referências bibliográficas em:

http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html)

Listam-se em seguida alguns exemplos de referência bibliográfica:

1. Artigo padrão

Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in

HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002;347:284-7.

2. Livro

Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical

microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002.

3. Capítulo de livro

Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in

human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The

genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-

113.

4. Teses e dissertações

Borkowski MM. Infant sleep and feeding: a telephone survey of

Hispanic Americans [dissertation]. Mount Pleasant (MI): Central

Michigan University; 2002.

5. Trabalho apresentado em congresso ou similar (publicado)

Christensen S, Oppacher F. An analysis of Koza’s computational

effort statistic for genetic programming. In: Foster JA, Lutton E, Miller

J, Ryan C, Tettamanzi AG, editors. Genetic programming. EuroGP

2002: Proceedings of the 5th European Conference on Genetic

Programming; 2002 Apr 3-5; Kinsdale, Ireland. Berlin: Springer;

2002. p. 182-91.

6. Artigo de revista eletrónica

Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA

acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the internet]. 2002 Jun

[cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from: http://

www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm.

7 Sítio na Internet

Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association

of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16;

cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/.

Artigos aceites para publicação, mas ainda não publicados, podem ser

citados desde que seguidos da indicação “in press”. Observações não

publicadas e comunicações pessoais não podem ser citadas como

referências; se for imprescindível a inclusão de informações dessa

natureza no artigo, elas devem ser seguidas pela observação

“observação não publicada” ou “comunicação pessoal” entre

parênteses no corpo do artigo.

Tabelas

Cada tabela deve ser apresentada em folha separada, numerada na ordem

de aparecimento no texto, e com um título sucinto, porém explicativo.

Todas as notas explicativas devem ser apresentadas em notas de rodapé e

não no título, identificadas pelos seguintes símbolos, nesta sequência:

*,†,‡,§,||,,**,††,‡‡. As tabelas não devem conter linhas verticais ou

horizontais a delimitar as células internas.

Figuras (fotografias, desenhos, gráficos)

Todas as figuras devem ser numeradas na ordem de aparecimento no texto.

As notas explicativas devem ser apresentadas nas legendas. As figuras

reproduzidas de outras fontes já publicadas devem indicar a fonte e ser

acompanhadas por uma carta de permissão de reprodução do detentor dos

direitos de autor. As fotografias não devem permitir a identificação do

paciente ou devem ser acompanhadas de autorização por escrito para

publicação.

As imagens em formato digital devem ser anexadas nos formatos TIFF ou

JPEG, com resolução entre 300 e 600 ppp, dimensão entre 15cm e 20cm

e a cores, para possibilitar uma impressão nítida. As figuras serão

convertidas para o preto-e-branco só para efeitos de edição impressa. Caso

os autores julguem essencial que uma determinada imagem seja colorida,

solicita-se contacto com os editores. As imagens em formato de papel

devem conter no verso uma etiqueta com o seu número, o nome do

primeiro autor e uma seta indicando o lado para cima.

Normas de Publicação

REVISTA PORTUGUESA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA216

Legendas das figuras

Devem ser apresentadas em página própria, devidamente identificadas

com os respectivos números.

Abreviaturas, símbolos e acrónimos

Devem ser evitados, principalmente no título e resumo. O termo completo

expandido deve preceder o primeiro uso de uma abreviatura, símbolo ou

acrónimo.

Unidades de medida

Devem ser usadas as Unidades do Sistema Internacional (SI), podendo

usar-se outras unidades convencionais quando forem de uso comum.

Normas de Publicação

Volume 18 • Fascículo II • 2010 217

General Information

The Portuguese Journal of Orthopaedics and Traumatology is the scientific

publication of the Portuguese Society of Orthopaedics and Traumatology

(SPOT).

The Portuguese Journal of Orthopaedics and Traumatology publishes

articles in the area of Orthopaedics, Traumatology and related sciences.

The official language of the journal is Portuguese, with articles presented

bilingually in both Portuguese and English. The texts are published in

Portuguese in accordance with the rules of the new Portuguese Spelling

Agreement and are converted by the software Lince (ILTEC © 2010).

Editorial Review

Articles submitted for publication are first assessed by the Editorial

Committee to ensure that they comply with the minimum standards

required by the journal and with general publishing norms. They are then

subjected to a double-blind peer review process, involving referees from

institutions other than the authors’ affiliation.

The article may be:

- Accepted for publication without modifications;

- Provisionally accepted, subject to alteration;

- Rejected as unsuitable for the Portuguese Journal of Orthopaedics and

Traumatology.

If alterations are suggested, these should be introduced and the article

returned within a period of thirty days.

Proofs will be sent to the author (s), indicating the period allowed for

revision, in accordance with the journal’s publication requirements. This,

however, should not exceed five working days. Failure to comply with the

period established may result in the non-acceptance of the authors’ revised

version, with the necessary revision being carried out by the Journal.

Types of articles published

Original Articles: these include controlled randomised studies, diagnostic

test studies, other descriptive or intervention studies, and basic research

of interest for Orthopaedics and Traumatology. The text should be between

2000 and 4000 words in length, excluding tables and references. The

number of references should not exceed 30.

Clinical Cases: these include accounts of clinical cases or unusual

situations, rare illnesses or ones that have never before been described, and

innovative forms of diagnosis or treatment. The text should consist of: a

brief introduction, indicating the importance of the topic and the author’s

objectives in presenting the case; a summarized account of the case; and

commentaries, discussing relevant aspects and comparing the case with

others described in the literature. The text should be no longer than 2000

words in length, excluding references and tables. The number of references

should not exceed 15.

Reviews: these should be up-to-date critical reviews of the literature upon

subjects of clinical importance, including meta-analytical studies. They

will generally be written upon invitation, although may also be proposed

by authors. They should be no longer than 6000 words, excluding

references and tables. Bibliographic references should be recent and be

between 30 and 100 in number.

Educational Articles: articles on didactic subjects, devoted to

postgraduate training in the area of Orthopaedics and Traumatology. They

will generally be written at the invitation of the Editor, though may also

be proposed by authors.

INSTRUCTIONS FOR AUTHORS

Research Articles: these include the presentation of research in basic or

clinical areas of Orthopaedics and Traumatology, or similar.

Technical Notes: include a detailed description of surgical techniques or

other related field of Orthopaedics and Traumatology..

Foreign Articles: these are written upon invitation by foreign authors

about subjects within their area of specialization.

Special Articles: these are texts that are not classifiable in any of the above

categories, but which the Editorial Committee judges to be of special

interest for the publication. Special criteria may be applied for the

reviewing of these articles.

Letters to the Editor: these should discuss, criticise or comment upon

articles published in the Portuguese Journal of Orthopaedics and

Traumatology, and should be no longer than 1000 words, including up to

six bibliographic references. Whenever possible, a response from the

authors will be published alongside the letter. The Editorial Committee

may also invite Section Editors and the presidents of other scientific

societies to offer critical commentaries upon selected articles, which will

be published in the Journal in the form of “Crossfire”.

Instructions for authors

General guidelines

The article (including tables, illustrations and bibliographic references)

should comply with the general requirements of articles submitted to

biomedical journals (“Uniform Requirements for Manuscripts Submitted

to Biomedical Journals”) published by the International Committee of

Medical Journal Editors (see latest update from April 2010, available at

http://www.icmje.org).

Authors are advised to keep a copy of material submitted. Materials will

not be returned to authors, irrespective of method of submission (e-mail

or post).

Instructions for online submission

1. The Portuguese Journal of Orthopaedics and Traumatology gives

preference to the online submission of articles at the website of the

Portuguese Society of Orthopaedics and Traumatology.

2. For online submission authors should access the site www.spot.pt,

select the area of RPOT and follow the instructions.

Instructions for email submission

1. The Portuguese Journal of Orthopaedics and Traumatology accepts the

submission of articles by e-mail. Send to: rpot@spot.pt

2. Subject: This should be the abbreviated title of the article.

3. Body of message: This should contain the title of the article and name

of the author responsible for pre-publication contacts, followed by a

declaration guaranteeing that:

a) the article is original;

b) the article has not been previously published and, if accepted by

the Portuguese Journal of Orthopaedics and Traumatology, it will not

be published in any other journal;

c) the article has not been sent to any other journal, and will not be

while it is being considered for publication by the Portuguese Journal

of Orthopaedics and Traumatology;

d) all the authors participated in the design of the study, analysis and

interpretation of data, writing up and critical revision;

e) all the authors have read and approved the final version;

f) no information has been omitted as regards financing or any

conflicts of interest that may arise between the authors and companies

or individuals with possible interests in the material covered in the

article;

REVISTA PORTUGUESA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA218

g) all the people who made substantial contributions to the article, but

who do not fulfill the criteria of authorship, are listed in the

Acknowledgments, thereby being in a position to supply written

authorization;

h) upon publication of the article, copyright will pass to the

Portuguese Journal of Orthopaedics and Traumatology.

NOTE: If the article is accepted for publication, authors will be

required to send this declaration containing all their signatures.

4. Attached files: Attached files should be in a format that may be read

by the programmes of Microsoft Office®. These should contain:

a) Text file with cover page, abstract in Portuguese and English,

keywords, text, bibliographic references, and titles and captions for

figures, tables and graphs;

b) Separated files with tables, figures and graphs. If the resolution of

figures or photographs submitted is not of a quality suitable for

printing, the Editorial Committee may request the originals or better

quality copies.

c) We strongly suggest that authors submit their text files, tables,

charts and graphs in separate files. A folder should be created with an

abbreviated name and all necessary files should be included inside.

Compress (. ZIP or. RAR) and attach this folder to the message.

Instructions for postal submissions

1. Send to:

Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia

SPOT – Rua dos Aventureiros, Lote 3.10.10 – Loja B

Parque das Nações

1990-024 Lisboa - Portugal

2. Include cover letter, signed by all authors, guaranteeing that:

a) the article is original;

b) the article has not been previously published and, if accepted by

the Portuguese Journal of Orthopaedics and Traumatology, it will not

be published in any other journal;

c) the article has not been sent to any other journal, and will not be

while it is being considered for publication by the Portuguese Journal

of Orthopaedics and Traumatology;

d) all the authors participated in the design of the study, analysis and

interpretation of data, writing up and critical revision;

e) all the authors have read and approved the final version;

f) no information has been omitted as regards financing or any

conflicts of interest that may arise between the authors and companies

or individuals with possible interests in the material covered in the

article;

g) all the people who made substantial contributions to the article, but

who do not fulfill the criteria of authorship, are listed in the

Acknowledgments, thereby being in a position to supply written

authorization;

h) upon publication of the article, copyright will pass to the

Portuguese Journal of Orthopaedics and Traumatology.

3. The original should be sent as a printout on white paper, size A4

(210x297mm); margins of 25mm; double spaced; font Times New Roman,

size 10 or 12; pages numbered in right hand corner, beginning with the

cover page. Formatting resources such as headers or footnotes should not

be used. If possible, the articles should be in Word format, though PDF,

Text, or RTF are also acceptable.

4. A copy of the original text should also be sent on a diskette or CD, which

should contain only files pertaining to the article.

Guidelines for each section of the material submitted

Each section should begin a new page, in the following order: cover page,

abstract in Portuguese including keywords, abstract in English including

keywords, text, acknowledgments, bibliography, tables (each complete

table, with title and footnotes, on a separate sheet), graphs (each complete

graph, with titles and footnotes on a separate sheet) and captions for the

figures.

Cover page

The cover page should contain the following information:

a) Title of article, which should be concise and informative and avoid

abbreviations;

b) Title in English;

c) Abbreviated title (to appear at the header of the page) of up to 100

characters, including spaces;

d) Name of each author (first name and last name should be given in

full; all other names may appear as initials);

e) Authors’ (most important) titles;

f) Name, postal address, telephone, fax and e-mail of the author

responsible for correspondence;

g) Name, postal address, telephone, fax and e-mail of the author

responsible for previous contacts with the publication;

h) Affiliation;

i) Declaration of any conflicts of interest (write “nothing to declare”

or clearly declare any economic or other interests that could lead to

conflicts of interest);

j) Identification of finance source or equipment/materials supplier,

where appropriate.

Abstract

The abstract should be submitted in two languages: Portuguese and

English, and should be up to 250 words in length. All information

appearing in the abstract must also appear in the article.

Below the abstract, three to ten keywords should be given that will aid the

inclusion of the abstract in bibliographic databases. Keywords in English

should preferably be included in the list of “Medical Subject Headings”,

published by the U. S. National Library of Medicine, of the National

Institute of Health, and available on http://www.nlm.nih.gov/mesh/

meshhome.html.

The abstract should be structured as follows:

Abstract of original article:

Aim: why the study was launched and the initial hypotheses, if these

existed; precise statement of main aim and most relevant secondary aims.

Material and Methods: design of the study; context or place; patients, or

materials and methods of working and of obtaining results.

Results: main data, reliability intervals and statistical significance. .

Conclusions: this should only include conclusions supported by data from

the study and which are relevant to its aims; practical applications.

Abstract of review:

Aim: why the review was done; factors specially focused upon, such as

etiopathogeny, prevention, diagnosis, treatment or prognosis.

Sources of data: research sources, giving details of databases and years

researched; criteria for the selection of articles and methods of extracting

and assessing information quality.

Summary of data: main results of research, whether quantitative or

qualitative.

Conclusions: conclusions and clinical applications, with generalizations

restricted to the domain of the review.

Summary of clinical case

Aim: reasons why the case deserves to be published, emphasising its

uniqueness or new forms of diagnosis and treatment.

Description: basic information of case presented succinctly, emphasising

the same uniqueness.

Comments: conclusions about the importance of the clinical case and

prospects for practical application of innovative approaches.

Instructions for authors

Volume 18 • Fascículo II • 2010 219

Text

The text of original articles should contain the following sections, each

with its respective subtitle:

a) Introduction: succinct, quoting only strictly pertinent references, to

demonstrate the importance of the subject and justify the work; at the

end of the introduction, the aims of the study should be clearly

described.

b) Material and Methods: the population studied, sample and selection

criteria; variables, clearly defined, and statistical analysis;

standardized references to statistical methods and software used;

procedures, products and equipment, described in enough detail to

allow the study to be replicated. There should also be a declaration that

all procedures have been approved by the ethics committee of the

affiliated institution.

c) Results: these should be presented clearly and objectively and in

logical order. The information contained in tables or figures should

not be repeated in the text. The use of graphs is preferred over the use

of tables when a large quantity of data is being used.

d) Discussion: results should be interpreted and compared with data

already described in the literature, with emphasis given to new and

important aspects of the study. The implications and limitations of

findings should be discussed, and reference should be made to further

research that needs to be carried out. Conclusions should be presented

at the end of the discussion section, taking into consideration the

initial aims of the study.

The text of reviews need not obey a rigid schema of sections.

The text of clinical cases should contain the following sections, each with

its own respective subtitle:

a) Introduction: succinct presentation about what is known about the

pathology in question and the present diagnostic and therapeutic

approaches used.

b) Description of case(s): the case should be described in enough

detail to enable the reader to understand the whole development and

causes. When more than one case is described, the information should

be presented in the form of a table.

c) Discussion: presenting correlations with other cases described and

suggesting their importance for clinical practice.

Acknowledgments

These should be brief and objective, and involve only persons or

institutions that have contributed significantly to the study, but which do

not fulfill the criteria of authorship. Those included in the

acknowledgments list should give written consent for their names to be

divulged, since readers may presume that they endorse the conclusions of

the study.

Bibliographical references

Bibliographical references should be numbered in the order in which they

appear in the text, and identified by Arabic numerals given in brackets.

If there are more than 6 authors, the first 6 names should be cited, followed

by “et al”. Titles of journals should be abbreviated in accordance with the

style used in the Index Medicus. An extensive list of periodicals, with their

respective abbreviations, is available in the NLM publication “List of

Serials Indexed for Online Users” at http://www.nlm.nih.gov/tsd/journals

Bibliographic references should comply with the standard requirements for

articles submitted to biomedical journals (“Uniform Requirements for

Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”), published by the

International Committee of Medical Journal Editors (examples of

bibliographic references are available on http://www.nlm.nih.gov/bsd/

uniform_requirements.html). Some examples of bibliographic references

are listed below:

1. Standard article

Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in

HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002;347:284-7.

2. Book

Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical

microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002.

3. Chapter from book

Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in

human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The

genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-

113.

4. Theses or dissertations

Borkowski MM. Infant sleep and feeding: a telephone survey of

Hispanic Americans [dissertation]. Mount Pleasant (MI): Central

Michigan University; 2002.

5. Work presented at a conference or similar (published)

Christensen S, Oppacher F. An analysis of Koza’s computational

effort statistic for genetic programming. In: Foster JA, Lutton E, Miller

J, Ryan C, Tettamanzi AG, editors. Genetic programming. EuroGP

2002: Proceedings of the 5th European Conference on Genetic

Programming; 2002 Apr 3-5; Kinsdale, Ireland. Berlin: Springer;

2002. p. 182-91.

6. Article in electronic journal

Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA

acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the internet]. 2002 Jun

[cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from: http://

www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm.

7 Internet site

Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association

of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16;

cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/.

Articles accepted for publication but as yet unpublished may be cited

provided that they are followed by the indication “in press”.

Unpublished observations and personal communications may not be

cited as references; if it is essential to include information of that

nature in the article, this should be followed by the observation

“unpublished observation” or “personal communication” in brackets

within the body of the article.

Tables

Each table should be presented on a separate sheet, numbered according

to order of appearance in the text and with a succinct explanatory title. All

explanatory notes should be presented as footnotes and not in the title,

identified with the following symbols in this order: *,†,‡,§,||,,**,††,‡‡.

Tables should not contain vertical or horizontal lines delimiting internal

cells.

Figures (photographs, diagrams, graphs)

All figures should be numbered in the order in which they appear in the

text. Explanatory notes should be presented as captions. Figures

reproduced from other sources should indicate the source and be

accompanied by a letter giving copyright permission. Photographs should

not allow the patient to be identified or should be accompanied by a

written letter of consent for publication.

Digitalised images should be attached in TIFF or JPEG formats, between

300 and 600 dpi, size between 15 cm and 20 cm and colours. The figures

will be converted to black and white only for print edition. If the authors

consider it essential that a particular image is presented in colours, they

are asked to contact the editors.

Images in paper format should be endorsed on the back with their number,

name of the first author and an arrow indicating the top.

Captions of figures

These should be presented on a separate page, and be duly numbered.

Instructions for authors

REVISTA PORTUGUESA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA220

Abbreviations, symbols and acronyms

These should be avoided, particularly in the title and abstract. The

complete term in its full form should precede the first use of an

abbreviation, symbol or acronym.

Units of measurement

The International System of Units (SI) should be used, though other

conventional units in common usage

Instructions for authors