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Isabela Braga Coelho

CONSTRUÇÃO E VALIDAÇÃO DE INSTRUMENTO PARA AVALIAÇÃO

DA ACEITABILIDADE DO PROGRAMA DE HOMEOPATIA DO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO SOB A ÓTICA DO USUÁRIO

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação da Faculdade Cesgranrio, como requisito para a obtenção do título de Mestre em Avaliação.

Orientadora: Prof.ª Dr.ª Andreia Ferreira de Oliveira

Rio de Janeiro 2017

C672c Coelho, Isabela Braga.

Construção e validação de instrumento para avaliação da aceitabilidade do programa de homeopatia do município do Rio de Janeiro sob a ótica do usuário/ Isabela Braga Coelho. - 2017.

84 f.; 30 cm.

Orientador Prof.ª Dr.ª Andréia Ferreira de Oliveira. Dissertação (Mestrado Profissional em Avaliação)-Faculdade Cesgranrio, Rio de Janeiro, 2017. Bibliografia: f. 53-56.

1. Avaliação de programa – Pesquisa de avaliação 2. Homeopatia 3 Rio de Janeiro – Munícipio I. Oliveira, Andréia Ferreira. II. Título.

CDD 361.76072

Ficha catalográfica elaborada por Alessandra Hermogenes (CRB7/6717)

Autorizo, apenas para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial

desta dissertação.

Assinatura Data

ISABELA BRAGA COELHO

CONSTRUÇÃO E VALIDAÇÃO DE INSTRUMENTO PARA AVALIAÇÃO DA ACEITABILlDADE DO PROGRAMA DE HOMEOPATIA DO MUNiCíPIO DO RIO DE JANEIRO SOB A ÓTICA DO USUÁRIO

Aprovado em 11 de abril de 2017

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação da Faculdade Cesgranrio , como requisito para a obtenção do título de Mestre em Avaliação.

BANCA EXAMINADORA

~ b nn() .. ;u., ~~-

------ ---------------- -----------------------------~------------------Prot". Dr". ANDRÉIA FERREIRA DE OLIVEIRA

Faculdade Cesgranrio

-------------------~---------------------------------Profa Dr". LIGIA SILVA LEITE

Faculdade Cesgranrio

t -----_.-->, h ,-L:: CA.S' I-c :D. . . ----------------------~~-~------------------------~~-----------

Prot". Dr". LENICE GNOCCHI DA COSTA REIS Fundação Oswaldo Cruz

Dedico este trabalho aos meus pais Nilda e Marco Antônio e aos meus filhos João Gabriel e Maria Vitória.

AGRADECIMENTOS

Agradeço à Profª. Drª. Andréia Ferreira de Oliveira, minha querida orientadora, pela amizade, dedicação, generosidade e competência acadêmica sempre. Agradeço à Profª. Drª. Lígia Silva Leite, por participar da minha banca e contribuir com excelência para o meu estudo avaliativo. Agradeço à Prof.ª Drª. Lenice Gnocchi da Costa Reis, da Fundação Oswaldo Cruz, pela participação na banca e pelas contribuições para este estudo. Agradeço à Profª. Drª. Ligia Gomes Elliot, Coordenadora do Mestrado Profissional em Avaliação, por contribuir em cada etapa deste estudo com competência e maestria. Agradeço à Profª. Drª. Lúcia Regina Goulart Vilarinho, pelo olhar competente e minuncioso que muito contribuiu para a melhoria do estudo. Agradeço ao Prof. Dr. Jorge Biolchini da PUC-Rio, pelo incentivo a fazer o mestrado, à amizade, ao estímulo para adquirir novos saberes e a ingressar na vida acadêmica. A todos os demais professores da Fundação Cesgranrio, pelos ensinamentos e contribuições importantes e relevantes à realização deste estudo. A Marlem Gervazoni pela competente e relevante ajuda no layout e diagramação do meu instrumento avaliativo. Agradeço às Bibliotecárias Alessandra Hermógenes e Anna Karla S. da Silva, sempre prontas para ajudar com muita atenção, disponibilidade e competência. Agradeço aos funcionários da Fundação Cesgranrio, em especial ao Valmir Marques de Paiva e à Nilma Gonçalves Cavalcante, pela atenção e colaboração às minhas solicitações. Aos meus colegas de Curso, pela amizade e os momentos de alegria durante esses dois anos. A Sandra e Henrique, meus sempre companheiros de trabalho durante o curso, e pela amizade inestimável. A Lorna Carstens e Maria Cristina Barros, Coordenadoras do Programa de Homeopatia do Município do Rio de Janeiro, pela contribuição e orientação na condução deste estudo avaliativo. A Deus, por estar presente em todos os momentos da minha vida.

RESUMO

O presente estudo utilizou-se do conceito de aceitabilidade para avaliação do

Programa de Homeopatia do Município do Rio de Janeiro, definida como a

adaptação do cuidado em relação aos desejos e expectativas de pacientes,

familiares e da comunidade. Assim, teve por objetivo construir e validar, junto a

especialistas, um instrumento para avaliar a aceitabilidade do Programa de

Homeopatia do Município do Rio de Janeiro, sob a ótica do usuário. Trabalhou-se o

conceito de aceitabilidade em cinco dimensões: acessibilidade, relação profissional-

paciente, amenidades, efetividade e custo do cuidado. A abordagem avaliativa

utilizada foi centrada em especialistas e a metodologia desenvolvida em três etapas.

A primeira consistiu da análise de congruência entre as dimensões descritas para

aceitabilidade por Donabedian e as subdimensões elencadas a partir da literatura,

contando com a participação de três especialistas. Na segunda etapa, quatro

especialistas julgaram se os itens, selecionados a partir de instrumentos já validados

ou adaptados, eram congruentes em relação às subdimensões consolidadas na

primeira etapa. Na terceira etapa, três especialistas em avaliação julgaram a

adequação, objetividade, clareza, simplicidade, ordenação e layout do instrumento

final construído. Os julgamentos dos especialistas em cada etapa foram

consolidados e deram origem ao instrumento final construído. Espera-se que esse

instrumento possa auxiliar a Coordenação do Programa de Homeopatia na

identificação de pontos fortes e frágeis que necessitem de intervenção a curto,

médio e longo prazo, contribuindo para uma melhor organização e planejamento do

Programa, favorecendo dessa forma a consolidação da homeopatia como prática

integral à saúde dentro do Sistema Único de Saúde.

Palavras-chave: Avaliação da aceitabilidade. Programa de Homeopatia.

Instrumento para avaliação.

ABSTRACT

This study used the concept of acceptability defined as care adaption in relation to

the desires and expectations of the patients, relatives and community. Thus, the

objective was to construct and validate an instrument, with the help of specialists, to

evaluate the acceptability of the Rio de Janeiro State’s Homeopathy Program from

the user’s point of view. The concept of acceptability was unfolded into five

dimensions: accessibility, patient-professional relationship, amenities, effectiveness

and care cost. The study adopted the evaluation approach centered on specialists

and the methodology was developed in three stages. The first one consisted of the

congruence analysis between the dimensions described for acceptability by

Donabedian and the sub-dimensions selected from the literature with the

participation of three specialists. In the second, four specialists judged if the items

selected from the instrument already validated or adapted were congruent regarding

the sub-dimensions consolidated in the first stage. In the third stage, three evaluation

specialists judged the propriety, objectivity, clarity, simplicity, organization and layout

of the final instrument constructed. The instrument is expected to be capable of

assisting the Homeopathy Program Coordination in identifying the strengths and

weaknesses that need short, medium and long-term intervention. In this way, the

instrument could contribute to improve the Program’s organization and planning,

fostering the consolidation of homeopathy as an integral practice in health within the

Unified Health System in Rio de Janeiro.

Keywords: Evaluation of acceptability. Homeopathy Program. Evaluation instrument.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Quadro 1 Histórico do Programa de Homeopatia no Município do Rio de Janeiro.............................................................................................. 22

Quadro 2 Dimensão acessibilidade segundo subdimensões e fontes............. 27

Quadro 3 Dimensão relação profissional-paciente segundo subdimensões e fonte.................................................................................................. 27

Quadro 4 Dimensão amenidades do cuidado segundo subdimensões e fontes................................................................................................ 28

Quadro 5 Dimensão efetividade do cuidado segundo subdimensões e fontes................................................................................................ 28

Quadro 6 Dimensão custo do cuidado, subdimensão e fonte.......................... 28

Quadro 7 Relação entre dimensões, subdimensões e número dos itens no instrumento...................................................................................... 34

Quadro 8 Subdimensões da acessibilidade e itens correspondentes.............. 38

Quadro 9 Subdimensões da relação profissional-paciente e itens.................. 39

Quadro 10 Subdimensões da dimensão amenidades do cuidado e itens correspondentes............................................................................... 40

Quadro 11 Subdimensões da acessibilidade e itens: Bloco 2........................... 41

Quadro 12 Subdimensões relação profissional-paciente e itens: Bloco 2......... 42

Quadro 13 Subdimensões amenidades do cuidado e itens: Bloco 2................. 42

Quadro 14 Subdimensões efetividade do cuidado e itens: Bloco 2................... 43

Quadro 15 Subdimensão custo do cuidado e itens: Bloco 2........... 44

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Tabela 1 Total de julgamentos positivos dos especialistas: Parte 1............. 45

Tabela 2 Total de julgamentos positivos dos especialistas: Parte 2............. 45

SUMÁRIO

1 O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE E A POLÍTICA NACIONAL DE PRÁTICAS INTEGRATIVAS E COMPLEMENTARES.............................. 11

1.1 IMPORTÂNCIA DA HOMEOPATIA COMO PRÁTICA INTEGRATIVA NO SUS............................................................................................................ 13

1.2 OBJETIVO E JUSTIFICATIVA................................................................... 15

2 AVALIAÇÃO EM SAÚDE........................................................................... 17

2.1 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE EM SAÚDE................................................ 17

2.2 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE EM SAÚDE: USUÁRIOS/PACIENTES...... 19

2.3 ACEITABILIDADE....................................................................................... 20

2.4 O PROGRAMA DE HOMEOPATIA E SUA ORGANIZAÇÃO NO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO............................................................ 22

2.5 DESAFIOS A SEREM ENFRENTADOS PELO PROGRAMA DE HOMEOPATIA............................................................................................ 24

3 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS................................................... 25

3.1 ABORDAGEM AVALIATIVA....................................................................... 25

3.2 QUESTÕES AVALIATIVAS........................................................................ 25

3.3 QUADROS DE CRITÉRIOS PARA CONSTRUÇÃO DO INSTRUMENTO 26

3.4 A CONSTRUÇÃO E VALIDAÇÃO DO INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO. 28

3.4.1 Primeira etapa de construção e validação............................................. 30

3.4.2 Segunda etapa de construção e validação............................................ 31

3.4.3 Terceira etapa de construção e validação............................................. 32

3.5 RELAÇÃO ENTRE DIMENSÕES, SUBDIMENSÕES E ITENS DO INSTRUMENTO......................................................................................... 33

4 RESULTADOS........................................................................................... 35

4.1 PRIMEIRA ETAPA..................................................................................... 35

4.2 SEGUNDA ETAPA..................................................................................... 37

4.3 TERCEIRA ETAPA..................................................................................... 44 5 VERSÃO FINAL DO QUESTIONÁRIO..................................................... 47

5.1 CONSIDERAÇÕES..................................................................................... 47

5.2 O QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DO PROGRAMA DE HOMEOPATIA..................................................................................................... 48

5.3 SUGESTÕES...................................................................................................... 52

REFERÊNCIAS.......................................................................................... 53

APÊNDICE A – Carta-Convite........................................................................ 58

APÊNDICE B – Carta-Convite....................................................................... 63

APÊNDICE C – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido............ 71

APÊNDICE D – Carta-Convite aos Especialistas................................... 72

ANEXO A - Parecer Consubstanciado do CEP...................................... 81

11

1 O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE E A POLÍTICA NACIONAL DE PRÁTICAS INTEGRATIVAS E COMPLEMENTARES

O Sistema Único de Saúde (SUS) implementado no país tem como princípios

básicos a universalidade, a equidade e a integralidade da atenção à saúde (BRASIL,

1990). Ele está vinculado à ideia de que todas as pessoas têm direito à saúde, e

isso independe de mérito. O SUS é, por conseguinte,

O conjunto de ações e serviços públicos de saúde, compondo uma rede regionalizada e hierarquizada, organizada a partir de diretrizes da descentralização, integralidade e participação da comunidade. É, portanto, uma forma de organizar as ações e os serviços de saúde no Brasil, de acordo com princípios, diretrizes e dispositivos estabelecidos pela Constituição da República e pelas leis subsequentes. (PAIM, 2009, p. 51).

Desde sua instituição em 1988 (BRASIL, 1988), o SUS vem sofrendo

constantes mudanças e ajustes na sua organização, com o objetivo de implementar

seus princípios básicos. Umas dessas mudanças foi a crescente descentralização e

participação popular nas diversas instâncias do SUS, o que auxiliou uma maior

pressão popular em relação à inclusão de novas práticas integrativas no cuidado a

saúde como a Homeopatia, Fitoterapia, Acupuntura, entre outras.

Essas práticas foram sendo implantadas com a finalidade de estimular os

mecanismos naturais de prevenção de agravos e recuperação da saúde, por meio

de tecnologias eficazes e seguras, integrando o ser humano com o meio ambiente e

a sociedade (DE SIMONI; BENEVIDES, 2007).

A humanização veio como um importante eixo de atuação transversal em toda

a rede SUS. Neste sentido, em 2004, houve a aprovação da Política Nacional de

Humanização, elaborada não só com a concepção de tornar “mais humana” a

relação entre profissionais e usuários/pacientes, mas com o objetivo de ofertar

atendimento de qualidade, articulando os avanços tecnológicos com o acolhimento,

melhoria dos ambientes de cuidado e das condições de trabalho dos profissionais

(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).

Esse olhar humanizado no cuidado em saúde está presente dentro da nova

forma de consolidação do SUS, lançado, em 2006, com a denominação de Pacto

pela Saúde (BRASIL, 2006). Este pacto é organizado em três componentes: Pacto

Pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão. O Pacto pela Vida visa a melhoria do

12

acesso e da qualidade dos serviços em saúde, com ênfase na promoção à saúde,

por meio de informação e educação em saúde.

Considerando a necessidade de implantação e implementação de diretrizes e

ações para Promoção da Saúde em consonância com os princípios do SUS, foi

aprovada, também em 2006, a Política Nacional de Promoção da Saúde

(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006c). Essa política foi elaborada com o objetivo de

promover a qualidade de vida, reduzindo a vulnerabilidade e riscos à saúde

relacionados com vários fatores como habitação, modos de viver, condições de

trabalho, educação, lazer, cultura, acesso a bens e serviços essenciais.

Atuando no campo da prevenção de agravos, na promoção, manutenção e

recuperação da saúde, em um modelo de atenção humanizada e centrada na

integralidade do indivíduo, foi lançada, em 2006, a Política Nacional de Práticas

Integrativas e Complementares (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006b). Sua aprovação,

quase concomitante a Política Nacional de Promoção da Saúde, evidenciou uma

preocupação do SUS em reafirmar suas diretrizes e em implantar e implementar

ações que objetivassem a promoção e recuperação da saúde, humanização da

atenção e utilização de práticas integrativas.

Esta política incorpora novas práticas/abordagens no cuidado a saúde como a

Medicina Tradicional Chinesa, Acupuntura, a Fitoterapia, a Medicina Antroposófica,

o Termalismo-Crenoterapia e a Homeopatia. Essas novas práticas/abordagens

ressaltam a corresponsabilidade dos pacientes/usuários pela sua saúde, permitindo

o acesso a serviços que antes eram oferecidos somente em regime privado.

Observa-se um elo importante entre a Política Nacional de Humanização,

Política Nacional de Promoção da Saúde e a Política Nacional de Práticas

Integrativas e Complementares, já que esta última tem, nas suas diretrizes, a

humanização do cuidado e a recuperação e promoção à saúde como eixo norteador

de suas práticas.

A implementação da Política Nacional de Práticas Integrativas e

Complementares ocorreu em função já que muitas experiências de práticas

integrativas já vinham sendo desenvolvidas na rede pública de muitos municípios e

estados brasileiros, sem, no entanto, incorporar diretrizes específicas e ocorrendo de

modo desigual e descontinuado. Além disso, havia uma falta de organização das

informações geradas que não permitia o monitoramento e avaliação contínuo das

ações desenvolvidas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006b).

13

1.1 IMPORTÂNCIA DA HOMEOPATIA COMO PRÁTICA INTEGRATIVA NO SUS

A busca de práticas integrativas não convencionais dentro do SUS veio ao

longo dos anos em função de um desencantamento com a medicina convencional,

que apresenta um alto grau de especialização, uma falta de eficácia na atuação em

doenças crônicas e efeitos colaterais de medicamentos que nem sempre são

informados pelo médico aos usuários/pacientes (OTANI; FILICE DE BARROS,

2011).

As práticas integrativas e complementares fazem repensar o modelo de

saúde vigente, em termos de tempo de atendimento médico e a forma de

abordagem por parte dos profissionais de saúde. A busca pela integralidade do

cuidado tem o objetivo de transpor a barreira da fragmentação do olhar sobre os

usuários/pacientes, que devem ser vistos em suas dimensões biopsicossociais

(SCHVEITZER; ESPER; SILVA, 2012).

Essas novas práticas também fortalecem o vínculo terapêutico, estimulam a

escuta acolhedora e a integração do ser humano com o meio ambiente e a

sociedade. Outros pontos compartilhados pelas diversas abordagens abrangidas

nesse campo são a visão ampliada do processo saúde-doença e a promoção global

do cuidado humano, especialmente o autocuidado.

A palavra homeopatia vem do grego homoios = semelhante e páthos= doença

ou sofrimento, e é considerada uma ciência terapêutica baseada na lei natural de

cura Similia similibus curentur, ou seja, “semelhantes curados pelos semelhantes”.

Representa um método que adequa, para a totalidade dos sintomas do paciente,

uma substância capaz de provocar experimentalmente em indivíduos sadios, porém,

sensíveis, um estado de doença artificial que é semelhante ao estado de doença

natural desenvolvido pelo doente (KOSSACH-ROMANACH, 1993).

A homeopatia é uma racionalidade médica que pode se inserir no SUS como

prática de atenção integral à saúde, uma vez que sua filosofia é consoante com as

bases desse sistema, preconizando: 1) uma visão holística do indivíduo; 2) a

compreensão do processo saúde-doença como resultado da relação entre fatores

internos e externos; e 3) um conceito de cura que resulta das transformações

internas dos indivíduos, e o fazem ser responsável em todas as ações que

promovem a saúde (PREFEITURA DO RIO DE JANEIRO, 2004).

14

A homeopatia vê o indivíduo como um todo, e não em partes, fragmentado.

Ela entende que o corpo sadio é resultado da energia vital que mantém a harmonia

entre mente, emoções e corpo físico. Quando esse equilíbrio se rompe, o corpo

adoece e aparecem os sintomas. A homeopatia restabelece o equilíbrio, faz o

paciente se observar melhor e entender como funciona seu organismo, auxiliando na

prevenção de futuros adoecimentos (PREFEITURA DO RIO DE JANEIRO, 2016).

A Homeopatia fortalece a relação médico-paciente, que é um importante

vínculo terapêutico, atua em diversas patologias, diminuindo internações e

melhorando a qualidade de saúde do indivíduo e, por fim, estimula o uso consciente

de medicamentos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006b).

Na década de 80, a homeopatia começou a ter importância como prática

integrativa dentro do SUS. Em 1985, houve uma tentativa de se institucionalizar o

atendimento homeopático na rede pública de saúde nacional e a Comissão

Interministerial de Planejamento e Coordenação (CIPLAN), em 1988, fixou as

normas e diretrizes para a realização deste atendimento homeopático dentro do

serviço público (CARSTENS, 2017).

Em 1999, a consulta médica em homeopatia foi incluída na tabela de

procedimentos do Serviço de Informação Ambulatorial/SUS e, em 2000, após a

Conferência Nacional de Saúde, a homeopatia foi incorporada à atenção básica,

especificamente no Programa de Saúde da Família e Agentes Comunitários de

Saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006b).

Inserida na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares

(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006b), a Homeopatia apresenta sete diretrizes que

possibilitam sua execução nos diferentes níveis de atenção:

1) incorporação da homeopatia em diversos setores do sistema de saúde, destacando a atenção básica, onde se desenvolvem ações de prevenção de agravos e promoção e recuperação da saúde; 2) garantia de financiamento para que boas práticas em homeopatia sejam desenvolvidas; 3) acesso a medicamento homeopático prescrito gratuito e de qualidade; 4) instituição de ações que melhorem a qualidade técnica dos profissionais; 5) avaliação da inserção e implantação da atenção homeopática no SUS; 6) difusão de informações sobre homeopatia de acordo com os diversos grupos populacionais e 7) apoio ao desenvolvimento de estudos que avaliem a atenção homeopática dentro do SUS. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006b).

15

Neste sentido, o presente estudo avaliativo vai de encontro à diretriz 7 da

Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (MINISTÉRIO DA

SAÚDE, 2006b), no que diz respeito à construção e validação de um instrumento

que forneça subsídios para melhoria e avanços do Programa no Município do Rio de

Janeiro.

Em 2006, a implantação da Política Nacional das Práticas Integrativas e

Complementares (PNPIC), teve por objetivo foi inserir no âmbito do SUS, práticas

complementares e integrativas como a Homeopatia, que visassem a prevenção de

agravos, promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica voltada

ao cuidado humanizado e integral na saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006a).

No município do Rio de Janeiro, o Programa de Homeopatia foi criado em

1992 e atualmente conta com mais de 20 unidades de saúde que prestam

atendimento aos usuários/pacientes nessa especialidade, por meio de profissional

médico homeopata. Completa, em 2017, 25 anos de funcionamento e não se tem

registro sobre a qualidade dos serviços de saúde oferecidos aos pacientes/usuários

que o procuram. Assim, a aceitabilidade dos serviços inerentes ao Programa de

Homeopatia necessita ser estudada como forma de retratar o desempenho desse

Programa.

1.2 OBJETIVO E JUSTIFICATIVA

O objetivo desse estudo avaliativo foi construir e validar um instrumento para

avaliar a aceitabilidade do Programa de Homeopatia dentro do Município do Rio de

Janeiro, sob a ótica do usuário/paciente. O estudo avaliativo trabalhou com a

dimensão aceitabilidade na perspectiva de Donabedian (1990), que a insere como

um dos atributos da qualidade em saúde.

Apesar da implantação da Política Nacional das Práticas Integrativas e

Complementares, na prática, a inserção de suas diretrizes na implementação do

Programa de Homeopatia não vem sendo observada, assim como não se conhecem

estudos avaliativos que reflitam sobre o seu desempenho, de acordo com

Coordenadora do Programa e a autora deste estudo avaliativo, que atuam como

médicas homeopatas desde 2001, neste Programa.

A proposta deste estudo se justifica pelo fato de que, para se obter

informações acerca do desempenho do Programa, se torna indispensável dispor de

16

um instrumento tecnicamente elaborado e validado, que atenda os objetivos

pretendidos pelos serviços prestados em seu âmbito.

Ao elaborar um instrumento de avaliação do Programa de Homeopatia do

Município do Rio de Janeiro, pretende-se dar subsídios para que o programa avance

no sentido de alcançar suas diretrizes à luz da Política Nacional de Práticas

Integrativas e Complementares, e com isso, sensibilizar os gestores do SUS e a

população em geral para um modelo homeopático de atenção integral à saúde.

17

2 AVALIAÇÃO EM SAÚDE

2.1 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE EM SAÚDE

O SUS foi criado pela Constituição Federal em 1988, e é constituído pelo

conjunto de ações e serviços de saúde prestados por órgãos e instituições públicas

federais, estaduais e municipais da Administração direta e indireta. Além disso, tem

como princípios básicos a universalidade, equidade e integralidade da atenção à

saúde (PORTAL DA SAÚDE, 2016).

A porta de entrada para o SUS é a atenção básica onde acontece o

acolhimento e o primeiro contato do usuário com o serviço de saúde, que é realizado

por meio de atendimentos nos diversos postos, centros de saúde e unidades de

saúde da família. Dentro da atenção básica funcionam diversos programas e

serviços que os usuários podem ter acesso e dele fazerem parte (PORTAL DA

SAÚDE, 2016).

Neste sentido, a avaliação desses programas e serviços é essencial para

continuidade dos mesmos, já que possibilita o seu aprimoramento tendo como meta

final a qualidade em saúde. Segundo Hartz (2009, p.1):

Apesar de existirem inúmeras definições de avaliação, no âmbito da saúde, ela se delimita ao escopo das políticas e programas sociais, consistindo fundamentalmente em aplicar um julgamento de valor a uma intervenção, através de um dispositivo capaz de fornecer informações cientificamente válidas e socialmente legítimas sobre ela ou qualquer um de seus componentes, permitindo aos diversos atores envolvidos se posicionarem e construírem um julgamento capaz de ser traduzido em ação.

Grande parte dos estudos realizados na área da avaliação da qualidade em

saúde foram propostos por Donabedian, que apresenta duas vertentes para essa

avaliação. Uma é baseada no modelo sistêmico, que observa a relação entre os

componentes da estrutura, do processo e do resultado. A segunda se apoia nas

dimensões e atributos que definem a qualidade, como efetividade, eficiência,

eficácia, equidade, aceitabilidade, otimização e legitimidade (FRIAS et al, 2010).

A estrutura do modelo sistêmico diz respeito aos recursos utilizados pelos

serviços de saúde, que são os elementos estáveis, sejam eles recursos humanos ou

materiais (instalações adequadas, equipamentos). Se esses recursos não estão

adequados, podem comprometer a qualidade. O processo se refere aos

18

procedimentos empregados na resolução e manejo dos problemas dos usuários. Já

o resultado seria relacionado com o estado de saúde do paciente ou comunidade,

resultante da interação com o serviço de saúde (SILVA, 2014; ESPERIDIÃO; TRAD,

2006).

Em relação aos atributos que definem os pilares da qualidade, a eficácia está

relacionada à capacidade de produção do efeito desejado quando o serviço é

colocado ”em condições ideais de uso”. Já a efetividade é definida como a

capacidade de produzir o efeito desejado, ou seja, se o serviço realmente funciona.

A eficiência tem relação com o funcionamento do serviço e os recursos utilizados. A

otimização diz respeito à máxima qualidade do cuidado conseguido com o menor

custo. A aceitabilidade é adaptação do cuidado em relação aos desejos e

expectativas de pacientes, seus familiares e a comunidade. Por sua vez, a

legitimidade representa a aceitabilidade do cuidado por parte da comunidade ou da

sociedade como um todo. Por último, a equidade é o princípio que determina o que é

justo na distribuição do cuidado entre os diversos usuários da comunidade (FRIAS et

al., 2010; DONABEDIAN, 1990).

Três novos atributos que definem os pilares da qualidade são descritos por

Vuori (1991), que são: acessibilidade, adequação e qualidade técnico-científica. A

acessibilidade se baseia na remoção de obstáculos que facilitem a utilização dos

serviços de saúde. Já a adequação se refere ao fornecimento de serviços

relacionados à demanda e às necessidades da população. A qualidade técnico-

científica diz respeito à aplicação prática do conhecimento científico vigente dentro

dos serviços de saúde (SILVA, 2014; VUORI, 1991).

Estes dois autores, Donabedian (1980) e Vuori (1991), discordam no que se

refere à avaliação da qualidade em saúde em relação à tríade estrutura-processo-

resultado. Donabedian (1980) considera que a abordagem do processo é a mais

adequada, visto que permite desenvolver uma visão crítica dos envolvidos no

cuidado, estabelecer critérios e assim propor formas melhores de se aplicar esse

cuidado. Já Vuori (1991) acredita que avaliar os resultados é a melhor forma de

verificar a qualidade. No entanto, reconhece a limitação dessa abordagem, já que

quando os resultados são precários, eles são consequência do processo que já

ocorreu e provavelmente terá que ser modificado. Ainda segundo Vuori (1991), a

abordagem dos resultados é a forma mais antiga de avaliar a qualidade do

atendimento, sendo importante para verificar se objetivos como curar a doença,

19

aliviar a dor e o sofrimento foram alcançados, sendo a satisfação dos pacientes um

item a ser acrescentado aos resultados desejados (VUORI, 1991; FRIAS et al.,

2010; SILVA, 2014).

2.2 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE EM SAÚDE: USUÁRIOS/PACIENTES

A importância da ótica do usuário/paciente e sua satisfação com relação aos

serviços de saúde tiveram sua ênfase no início dos anos 90, com a humanização da

atenção e valorização de relações mais equitativas entre profissionais e pacientes. A

partir desse momento, a visão do usuário/paciente é considerada essencial junto à

perspectiva técnica e organizacional. As pesquisas de satisfação de

usuários/pacientes começam a ser feitas internacionalmente, porém recebem

críticas por resultarem em altos níveis de satisfação e por apresentarem vieses

conceituais e metodológicos (PROADESS, 2011).

Diferentes autores vêm definindo o conceito de satisfação de

usuários/pacientes (VAITSMAN; ANDRADE, 2005; GOUVEIA, 2009; SILVA;

FORMIGLI, 1994; ESPERIDIÃO; TRAD, 2006). Neste sentido, Vaitsman e Andrade

(2005) referem-se ao conceito de satisfação medido desde a relação médico-

paciente até a qualidade das instalações e técnica dos profissionais. Já Gouveia

(2009) afirma que o conceito de satisfação pode ser entendido como a soma das

experiências vividas em relação aos serviços utilizados, aliando-se às expectativas

dos usuários/pacientes em relação ao desempenho e qualidade dos sistemas de

saúde. Além disso, Silva e Formigli (1994) descrevem que a satisfação do

usuário/paciente diz respeito à percepção subjetiva do cuidado recebido. Para estes

autores, o grau de satisfação ou insatisfação pode decorrer das relações

interpessoais entre o profissional e o paciente. Além disso, podem se relacionar

ainda com aspectos da infraestrutura material dos serviços, com as amenidades

(aspectos que aumentam o bem-estar de profissionais e usuários como, por

exemplo, o conforto das instalações) e com as percepções dos usuários/pacientes

do processo saúde-doença.

A satisfação de usuários/pacientes é um conceito cujos contornos se mostram

vagos, reunindo realidades múltiplas e diversas (ESPERIDIÃO; TRAD, 2006).

Segundo estas autoras, estudos vem mostrando que usuários/pacientes satisfeitos

tendem a aderir ao tratamento prescrito, fornecendo informações importantes para o

20

provedor do cuidado e favorecendo a continuidade na utilização dos serviços de

saúde. Além disso, constataram, por meio de revisão da literatura, que as avaliações

de satisfação de usuários/pacientes não são capazes de fornecer um modelo teórico

razoavelmente consistente que permita o alcance de sua complexidade. Estas

autoras destacam, ainda, que as avaliações de satisfação de usuários/pacientes

servem basicamente a duas funções: descrever os serviços na perspectiva dos

usuários ou para avaliar a qualidade dos serviços de saúde fornecidos, sendo esta

última considerada a função mais utilizada na avaliação da satisfação de

usuários/pacientes.

Para Donabedian (1980; 1984) a satisfação de usuários/pacientes insere-se

no componente relacional entre profissionais de saúde e usuários, ressaltando-a

como um dos componentes da aceitabilidade. Para este autor, este termo

representa a aceitação e aprovação de um serviço de saúde por parte da população.

2.3 ACEITABILIDADE

O conceito de aceitabilidade vem sendo trabalhado por autores como Gaioso

(2007), Sanchez e Ciconelli (2012). Gaioso (2007) afirma que a aceitabilidade está

diretamente relacionada as expectativas e satisfações dos usuários/pacientes. Já

Junqueira (1996 apud GAIOSO, 2007) menciona que este conceito se refere à

utilização dos serviços de saúde, por meio das necessidades e expectativas

envolvidas, individuais ou coletivas, relacionadas a um problema de saúde ou a um

conjunto de problemas.

Segundo Sanchez e Ciconelli (2012), a aceitabilidade faz parte de uma das

dimensões da acessibilidade em saúde e compreende os serviços prestados e como

estes são percebidos pelos pacientes/usuários e pela comunidade. É a dimensão

menos concreta da acessibilidade e, portanto, a mais difícil de se avaliar.

O conceito de aceitabilidade também é utilizado no Projeto de Avaliação de

Desempenho de Sistemas de Saúde (PROADESS, 2011). Trata-se de um projeto de

avaliação para o sistema de saúde brasileiro baseado num contexto político, social e

econômico que traduz a sua história e a sua conformação atual, seus objetivos e

suas prioridades (PROADESS, 2011). Neste processo, organiza-se a avaliação do

sistema de saúde brasileiro em quatro dimensões: determinantes da saúde,

condições de saúde da população, sistema de saúde e desempenho dos serviços de

21

saúde. Esta última dimensão é avaliada por meio de oito sub dimensões:

efetividade, acesso, eficiência, respeito aos direitos das pessoas, aceitabilidade,

continuidade, adequação e segurança. Neste projeto, a aceitabilidade é definida

como “o grau em que os serviços de saúde ofertados estão de acordo com os

valores e expectativas dos usuários e população.” (PROADESS, 2011).

Aspectos específicos relacionados a aceitabilidade foram trazidos por

Donabedian (1990) e Sanchez e Ciconelli (2012). Para Donabedian (1990), novos

elementos são introduzidos dentro do conceito de aceitabilidade. Ele a subdivide em

cinco componentes:

1) acessibilidade: definida como a habilidade do indivíduo em conseguir o cuidado quando necessário, de forma fácil e oportuna; 2) relação médico-paciente: contribui para a efetividade do cuidado e a adesão ao tratamento pelo paciente; 3) amenidades do cuidado: características do serviço de saúde em relação às instalações e como esse fator pode aumentar o bem-estar de profissionais de saúde e pacientes/usuários; 4) preferência do paciente em relação a efetividade do cuidado: capacidade que o paciente tem de escolher entre as várias opções de tratamento, visando o menor risco para sua saúde e o maior benefício; 5) preferência do paciente em relação ao custo do cuidado: refere-se a como o paciente/usuário avalia o custo em relação ao método de tratamento escolhido. (DONABEDIAN, 1990, p.1115-1118).

Já Sanchez e Ciconelli (2012) ressaltam que a aceitabilidade é uma dimensão

dentro do conceito de acesso à saúde, além das dimensões disponibilidade,

capacidade de pagamento e informação. Para estas autoras, a relação entre as

atitudes dos profissionais de saúde e dos pacientes/usuários, influenciadas por

variáveis como idade, sexo, etnia, idioma, crenças culturais e condição sócio

econômica podem definir o conceito de aceitabilidade.

Além disso, a relação entre as expectativas dos profissionais de saúde e dos

pacientes também influencia a aceitabilidade dos serviços de saúde.

expectativas dos profissionais de que os pacientes respeitarão sua condição e aderirão ao tratamento prescrito; expectativas dos pacientes de que serão tratados com respeito pelos profissionais de saúde, de que os profissionais ouvirão atentamente a descrição dos sintomas, conduzirão um exame minucioso, explicarão as doenças e discutirão alternativas de tratamento; e as expectativas dos pacientes em relação à organização do sistema de saúde. (SANCHEZ; CICONELLI, 2012, p. 263).

22

Neste sentido, a aceitabilidade é uma dimensão que pode ser trabalhada

dentro da perspectiva de acesso ou qualidade em saúde.

2.4 O PROGRAMA DE HOMEOPATIA E SUA ORGANIZAÇÃO NO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO

Antes da implementação do programa de homeopatia do Município do Rio de

Janeiro, houve um movimento político para inserção de novas práticas no sistema

de saúde. Esse movimento teve início na década de 80, inicialmente, com o

reconhecimento da homeopatia como especialidade médica e também com diversas

ações que ocorreram na Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (SMS)

durante os anos seguintes.

O Quadro 1 traz um breve histórico do Programa de Homeopatia dentro do

Município do Rio de Janeiro.

Quadro 1- Histórico do Programa de Homeopatia no Município do Rio de Janeiro

Ano Ações

1987 Criação do serviço de medicina alternativa na SMS do Rio de Janeiro.

1991 Criação da Comissão Especial das Medicinas Tradicionais e Alternativas.

Inclusão da homeopatia como especialidade médica.

1992 Criação da Gerência de Medicina Alternativa (GMA).

Realização do primeiro concurso para médico homeopata.

1999 Formação de uma equipe técnica central no Programa de Homeopatia para viabilizar a estratégia de articulação das ações e serviços de homeopatia.

2000 Realização do segundo concurso para médico homeopata da Prefeitura.

2002 Implantação da primeira farmácia de manipulação de medicamentos homeopáticos.

2013 4º Concurso para contratação médicos homeopatas.

2014 Identificação de profissionais homeopatas na Estratégia da Saúde da Família

Fonte: PREFEITURA DO RIO DE JANEIRO (2004).

Segundo a coordenação do Programa de Homeopatia no Município do Rio de

Janeiro (CARSTENS, 2017), o programa teve início em 1992, focalizando as

seguintes ações:

1) assistência médica, realizada por médicos homeopatas; 2) educação em saúde em homeopatia, por meio de encontro com

os usuários/pacientes nas diversas unidades de saúde; 3) educação continuada com os profissionais homeopatas, por meio

de reuniões mensais de capacitação;

23

4) divulgação em homeopatia e assistência farmacêutica, visando garantir ao usuário/paciente acesso ao medicamento homeopático gratuito e de qualidade;

5) ensino, pesquisa e avaliação. (CARSTENS, 2017).

Como a prática homeopática se caracteriza como uma abordagem integral do

indivíduo, a clientela-alvo é toda a população que recorre ao SUS, independente da

faixa etária e da patologia em foco.

O Município do Rio de Janeiro é dividido em 10 áreas de planejamento (APs).

Essas áreas englobam as unidades de saúde, que podem ser hospitais, policlínicas,

centros municipais de saúde ou clínicas da família. Atualmente, existem 25 unidades

de saúde (três clínicas da família) e 34 profissionais que prestam atendimento

homeopático em toda a rede municipal de saúde. No ano de 2016, foram realizados

cerca de 3000 atendimentos homeopáticos em toda rede (CARSTENS, 2017).

O acesso do paciente/usuário ao programa de homeopatia ocorre por meio de

um sistema on-line denominado SISREG (Sistema de Regulação), que foi

desenvolvido pelo DATASUS e disponibilizado pelo Ministério da Saúde para o

gerenciamento desde a rede básica à internação hospitalar, com foco na

humanização dos serviços, utilização de recursos e integração desse sistema com

auditoria, controle e avaliação. O retorno e o acompanhamento do paciente/usuário

dentro do programa também se fazem via SISREG (DEPARTAMENTO DE

INFORMÁTICA DO SUS, 2017).

O funcionamento desse sistema on-line nem sempre atende às expectativas

dos pacientes/usuários, sendo por vezes um entrave na entrada e acompanhamento

dentro do programa de homeopatia. Em função das dificuldades encontradas a

entrada de pacientes de primeira vez e o acompanhamento dos já atendidos tem se

dado diretamente com o profissional de saúde nos dias específicos de atendimento.

De acordo com a percepção da autora do presente estudo, existem ainda

muitos ajustes a serem feitos em relação à operabilidade do SISREG visando o

alcance do objetivo maior que é a humanização dos serviços dentro do SUS.

No momento, das 25 unidades de saúde que prestam atendimento

homeopático, 13 dispensam gratuitamente os medicamentos prescritos, sendo

problemas relacionados ao desabastecimento e à falta de recursos financeiros

elementos importantes que comprometem a adesão e o follow-up

(acompanhamento) do paciente.

24

2.5 DESAFIOS A SEREM ENFRENTADOS PELO PROGRAMA DE HOMEOPATIA

Nesses 25 anos de existência, o programa de homeopatia sempre enfrentou

desafios. Muito dos seus objetivos dentro das ações programáticas ainda estão

aquém do esperado. De acordo com a Coordenação do Programa de Homeopatia,

em entrevista dada à autora do estudo, algumas ações devem ser implementadas

visando a manutenção do programa na rede de saúde (PREFEITURA DO RIO DE

JANEIRO, 2004):

assegurar a participação dos usuários/pacientes na manutenção desta

prática integral no SUS;

garantir o acesso da população a esta forma de atenção no SUS como

uma livre opção de cidadania;

garantir a inserção dos homeopatas em todos os níveis de complexidade

do sistema;

integrar os homeopatas em equipes multiprofissionais e também nas

estratégias do Programa de Saúde da Família (PSF), Programa de Agentes

Comunitários da Saúde (PACS) e de Vigilância em Saúde;

sensibilizar os profissionais desses programas (PSF/PACS) quanto ao

potencial da homeopatia como modelo de atenção integral à saúde;

garantir os recursos materiais e físicos necessários como o acesso dos

usuários aos medicamentos homeopáticos gratuitos e de qualidade;

elaborar metodologia adequada à racionalidade homeopática para

realização de pesquisas clínicas nos vários níveis de assistência.

25

3 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS

3.1 ABORDAGEM AVALIATIVA

A abordagem utilizada no presente estudo avaliativa foi a centrada em

especialistas, sendo uma das mais antigas utilizadas e dependente de

conhecimentos específicos de profissionais. Essa abordagem leva a julgamentos

profissionais coerentes, pois são fundamentados em juízos elaborados a partir do

conhecimento e da experiência profissional (WORTHEN; SANDERS; FITZPATRICK,

2004).

No entanto, tem como limitação o fato de poder haver discordância entre os

especialistas, já que o julgamento do objeto avaliado é subjetivo, ou seja,

dependente da percepção do especialista segundo Chianca, Marino e Schiesari

(2001 apud BRAZ, 2014).

No presente estudo, a expertise de profissionais da área da saúde e da

avaliação, convidados a participarem das diversas etapas de seu desenvolvimento,

foi imprescindível para dar suporte ao processo de construção do instrumento, por

intermédio de seus julgamentos nas sucessivas etapas de validação, procedimento

característico da abordagem centrada em especialistas.

3.2 QUESTÕES AVALIATIVAS

Com o propósito de orientar o desenvolvimento do estudo, a partir do objetivo

já enunciado e do referencial levantado no Capítulo 2, foram formuladas as

seguintes questões avaliativas:

1) Em que medida existe congruência entre as dimensões selecionadas para

o instrumento destinado a avaliar o Programa de Homeopatia e as subdimensões

identificadas na literatura?

2) Em que medida existe congruência entre as subdimensões selecionadas

a partir do julgamento dos especialistas e os itens selecionados e elaborados para o

instrumento?

3) Em que medida o instrumento construído para avaliar o Programa de

Homeopatia atende aos requisitos técnicos e de apresentação gráfica

recomendados pela literatura especializada?

26

3.3 QUADROS DE CRITÉRIOS PARA CONSTRUÇÃO DO INSTRUMENTO

A construção dos quadros de critérios foi importante como base para a

elaboração do instrumento para avaliar a aceitabilidade de usuários em relação ao

Programa de Homeopatia do Município do Rio de Janeiro. Nos quadros foram

destacadas as dimensões, subdimensões e suas respectivas fontes, que serviram

como ferramenta para a construção do referido instrumento.

O conceito de aceitabilidade foi o trazido por Donabedian (1990), que é:

“adaptação dos cuidados aos desejos, expectativas e valores dos pacientes e suas

famílias”. Dentro deste conceito, o autor destaca cinco dimensões: acessibilidade,

relação profissional-paciente, amenidades, efetividade e custo do cuidado. Foram

identificadas, a partir da literatura, as subdimensões que compunham cada uma das

cinco dimensões, à exceção da dimensão relação profissional-paciente, que foram

previamente detalhadas por Donabedian (1990).

Segundo este autor, a aceitabilidade engloba as seguintes dimensões e

definições: 1) acessibilidade: definida como a habilidade do indivíduo em conseguir o

cuidado quando necessário, de forma fácil e oportuna; 2) relação profissional-

paciente: busca diminuir a assimetria de conhecimento, contribuindo para a

efetividade do cuidado e a adesão ao tratamento pelo paciente; 3) amenidades do

cuidado: características do serviço de saúde em relação às instalações e como esse

fator pode aumentar o bem-estar de profissionais de saúde e pacientes/usuários; 4)

preferência do paciente em relação à efetividade do cuidado: capacidade que o

paciente tem de escolher entre as várias opções de tratamento, visando o menor

risco para sua saúde e o maior benefício; 5) preferência do paciente em relação ao

custo do cuidado: refere-se a como o paciente/usuário avalia o custo em relação ao

método de tratamento escolhido (DONABEDIAN, 1990).

Dentro dessas cinco dimensões, Donabedian destaca a importância da boa

relação profissional-paciente, que contribui para a satisfação do mesmo, sendo um

importante fator para a efetividade do tratamento, já que, a partir de um bom vínculo

com o profissional, o paciente contribui no seu próprio cuidado.

Os quadros descritos a seguir trazem as cinco dimensões propostas por

Donabedian (1990) e suas respectivas subdimensões e fontes. Acessibilidade é a

primeira dimensão, contendo oito subdimensões.

27

Quadro 2- Dimensão acessibilidade segundo subdimensões e fontes

Subdimensões Fontes

Acesso à unidade de saúde (proximidade geográfica)

MORITZ (2010); PAIVA (2013)

Tempo gasto para a chegada à unidade de saúde MACHADO; NOGUEIRA (2008)

Tempo de espera pela consulta BRANDÃO (2011) PAIVA (2013)

Facilidade na marcação da consulta BRANDÃO (2011); PAIVA (2013)

Tempo de marcação da consulta MORITZ (2010); BRANDÃO (2011)

Marcação de consulta em data e horário convenientes

BRANDÃO (2011)

Tempo de permanência na unidade de saúde BRANDÃO (2011)

Acesso ao medicamento gratuito e de qualidade para adesão ao tratamento

MORITZ (2010)

Fonte: A autora (2017).

A segunda dimensão, relação profissional-paciente, com 14 subdimensões,

encontra-se no Quadro 3.

Quadro 3 - Dimensão relação profissional-paciente segundo subdimensões e fonte

Subdimensões Fonte

Consideração/ Respeito DONABEDIAN (1990)

Satisfação do paciente com a informação recebida

Oportunidade de participação nas decisões sobre sua saúde e bem-estar.

Estabilidade: continuidade do cuidado com o mesmo profissional/vínculo.

DONABEDIAN (1990)

Congruência entre expectativas e orientações entre o profissional e o paciente.

Adaptação da linguagem profissional ao entendimento do paciente

Flexibilidade do profissional na utilização de linguagem acessível para entendimento do paciente

Participação ativa do paciente por meio da partilha de conhecimento com relação a sua situação de saúde

Participação do paciente na escolha da terapia

Divisão de reponsabilidades na tomada de decisão

Relação de suporte: confiança/segurança nas informações fornecidas pelo profissional

Ausência de exploração econômica, social ou sexual do paciente ou profissional

Privacidade

Confidencialidade


28

O Quadro 4 apresenta a dimensão amenidades do cuidado, suas cinco

subdimensões e fontes.

Quadro 4- Dimensão amenidades do cuidado segundo subdimensões e fontes


Limpeza do ambiente MORITZ (2010); AZEREDO (2007)

Local proporciona conforto e bem-estar MORITZ (2010); FERNANDES (2002); PAIVA (2013); AZEREDO (2007)

Iluminação e conforto térmico CONSENSO DE ESPECIALISTAS

Estrutura física da unidade MORITZ (2010)

Local sinalizado AZEREDO (2007); PAIVA (2013)


O Quadro 5 descreve a dimensão efetividade do cuidado, com três

subdimensões e respectivas fontes.

Quadro 5- Dimensão efetividade do cuidado segundo subdimensões e fontes


Grau de confiança do usuário no tratamento prescrito PAIVA (2013)

Disponibilidade do medicamento para a continuidade do tratamento

MORITZ (2010)

Orientação correta para o uso do medicamento MORITZ (2010)


O Quadro 6 traz a dimensão custo do cuidado, com subdimensão e fonte.

Quadro 6 - Dimensão custo do cuidado, subdimensão e fonte

Subdimensão Fonte

Obtenção do medicamento prescrito MINISTÉRIO DA SAÚDE (2005)


3.4 A CONSTRUÇÃO E VALIDAÇÃO DO INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO

Um instrumento é definido como “objeto ou aparelho com que se executa

algum trabalho ou se faz alguma observação.” (INSTRUMENTO, 2017). Os

instrumentos são aplicados para registrar, verificar, medir e avaliar o que acontece

nas intervenções e atividades. São recursos para coleta de dados que vão auxiliar o

avaliador a obter informações e tirar conclusões sobre suas características (ELLIOT,

2012).

29

No campo da avaliação, os instrumentos e métodos mais utilizados são o

questionário, as escalas de mensuração, a lista de verificação ou checklist, a

entrevista, a observação e o grupo focal (ELLIOT, 2012).

No presente estudo, selecionou-se o questionário como instrumento de

avaliação, sendo o mesmo constituído por uma série de questões sobre determinado

tema. São elaborados a partir de perguntas que podem avaliar fatos, opiniões,

atitudes, preferências, valores, razões, motivos e graus de satisfação (VIEIRA,

2009).

A autora optou pelo questionário auto-aplicável, que é entregue diretamente

aos respondentes para que os mesmos os preencham. Nesse formato, tem-se como

vantagem o fato de poder ser preenchido no momento oportuno e durante o tempo

necessário e, como desvantagem, o fato da taxa de retorno ser baixa (VIEIRA,

2009).

Ao se elaborar um questionário, devem-se definir bem os objetivos, evitando-

se perguntas desnecessárias. A escolha da população em que o questionário será

aplicado também é importante, já que influenciará a linguagem utilizada. Uma carta

de apresentação também deve preceder o questionário, fornecendo a primeira

impressão sobre o trabalho, motivando os respondentes a colaborarem (VIEIRA,

2009).

Os questionários podem conter perguntas do tipo fechada, aberta ou mista.

No tipo fechado, as perguntas já apresentam as opções de resposta e o

respondente escolhe a que melhor expressa seu ponto de vista. Já nas questões

abertas há a possibilidade de expressar a opinião livre de qualquer restrição. As

perguntas mistas permitem que os respondentes escolham uma opção de resposta

e depois expressem uma posição em particular (ELLIOT, 2012).

Quanto às opções de resposta do questionário elaborado para esse estudo

avaliativo, utilizaram-se adaptações de opções de resposta provenientes de

instrumentos já validados: Pesquisa Mundial de Saúde (2003, 2005), Pesquisa

Nacional de Saúde (2013), Programa Nacional de Avaliação dos Serviços de Saúde

(2015), ou criados pela autora do estudo baseados em literatura específica

Após a elaboração do questionário, é necessário que o mesmo passe pelo

processo de validação. De um modo geral, a validade está relacionada à precisão do

instrumento em medir aquilo que se propõe a medir. Um instrumento é válido

30

quando sua construção e aplicabilidade permitem a fiel mensuração daquilo de que

se pretende mensurar (BELLUCI JÚNIOR; MATSUDA, 2012).

Dentre os tipos de validades existentes, destacam-se a validade técnica, de

conteúdo e empírica. A validade técnica de um instrumento relaciona-se à qualidade

de sua construção, obedecendo a alguma regra pertinente (ELLIOT, 2012). Já a

validade de conteúdo relaciona-se à determinação da representatividade de itens

para expressarem um conteúdo, baseado no julgamento de especialistas em área

específica (BELLUCI JÚNIOR; MATSUDA, 2012). Na validade empírica

(pré-testagem), aplica-se o instrumento a um grupo de respondentes, verificando a

compreensão, adequação, clareza de linguagem e termos utilizados, permitindo a

elaboração de nova versão do instrumento, caso necessário (ELLIOT, 2012).

3.4.1 Primeira etapa de construção e validação

A construção do instrumento para avaliar a aceitabilidade do Programa de

Homeopatia no Município do Rio de Janeiro foi realizada em três etapas.

Na primeira etapa foi realizada uma análise de congruência entre as

dimensões da aceitabilidade listadas por Donabedian (1990) - acessibilidade,

relação profissional-paciente, amenidades do cuidado, efetividade do cuidado, custo

do cuidado - e as subdimensões elencadas a partir da literatura, que constam dos

Quadros 2 a 6.

Os especialistas julgaram a pertinência e a relevância das subdimensões em

relação às dimensões, assim definidas:

- pertinência: qualidade do que é pertinente, que se refere ao assunto em

questão. Característica do que é concernente, apropriado e relevante.

- relevância: particularidade do que é relevante, que possui importância.

Para consolidação das informações provenientes desta etapa, foram

elaborados critérios para avaliação e tomada de decisão a partir das respostas dos

especialistas, a saber:

a) Pertinência positiva e julgamento pouco/muito relevante por dois ou mais

especialistas = subdimensão permanece;

b) Pertinência negativa ou sem avaliação por dois ou mais especialistas =

subdimensão retirada.

31

Além desses critérios, a autora utilizou sua experiência como médica do

Programa de Homeopatia para tomar decisões acerca das subdimensões.

Foi enviada uma carta convite, juntamente com as instruções e o instrumento

especificamente construído para esta etapa a três especialistas: dois com expertise

em qualidade do cuidado em saúde e um homeopata, inserido no Programa de

Homeopatia do Município do Rio de Janeiro (APÊNDICE A). Esses arquivos foram

enviados por meio de correio eletrônico.

Todas as observações realizadas nesta etapa foram incorporadas e

contribuíram para a construção da segunda etapa.

3.4.2 Segunda etapa de construção e validação

Na segunda etapa, um novo instrumento foi elaborado e precedido por uma

carta convite, que foi enviada por meio de correio eletrônico a sete especialistas:

quatro com expertise em qualidade do cuidado em saúde e três homeopatas, sendo

dois atuantes na Rede Municipal de Saúde do Rio de Janeiro.

A carta convite, as instruções e o instrumento especificamente construído

para essa etapa (APÊNDICE B) foram enviados juntamente com o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE C) e a carta de aprovação do

Comitê de Ética em Pesquisa da Prefeitura do Rio de Janeiro (ANEXO A).

O instrumento elaborado nesta etapa continha dois blocos. O primeiro

apresentava as subdimensões (selecionadas a partir da realização da primeira

etapa) juntamente com os itens ou questões do instrumento. Estes itens foram

selecionados a partir da literatura, juntamente com suas respectivas fontes.

No primeiro bloco foi solicitado ao especialista que julgasse a adequação e

suficiência dos itens em relação às subdimensões. Como definições desses

aspectos utilizou-se:

- adequação: se o item selecionado por meio da literatura era apropriado

para avaliar a subdimensão;

- suficiência: se o item selecionado por meio da literatura satisfazia a

subdimensão a ser avaliada ou seria necessária a incorporação de novo item.

Baseado nessas definições, elaborou-se os seguintes critérios de julgamento

para o bloco 1:

a) item adequado e suficiente por dois ou mais especialistas = permanece;

32

b) item não adequado e não suficiente = retirado;

c) item adequado e não suficiente = implementar a justificativa do

especialista, se pertinente.

No segundo bloco do instrumento constavam as subdimensões e os itens

que foram adaptados da literatura e/ou elaborados pela autora do presente estudo.

Neste bloco, os especialistas julgaram a pertinência, relevância e a clareza dos itens

elaborados e adaptados.

Os três aspectos julgados foram definidos da seguinte forma:

- pertinência: qualidade do que é pertinente, que se refere ao assunto em

questão. Característica do que é concernente, apropriado e relevante;

- relevância: particularidade do que é relevante, que possui importância;

- clareza: atributo daquilo que é inteligível, fácil de ser compreendido ou

entendido, compreensível.

Neste bloco, o critério adotado para aceitação do julgamento foi a resposta

positiva de dois ou mais especialistas em relação aos aspectos julgados. Em alguns

casos, o julgamento também foi baseado na expertise da autora do presente estudo.

Todas as contribuições foram incorporadas e auxiliaram na realização da

terceira etapa.

3.4.3 Terceira etapa de construção e validação

Após a incorporação das análises e contribuições da primeira e segunda

etapas, foi organizada a terceira etapa, constituindo-se da validação técnica do

instrumento por três especialistas em avaliação da Fundação Cesgranrio. Esta etapa

contou com a participação de uma diagramadora da Fundação Cesgranrio para a

organização do layout do instrumento. Foram avaliados nessa terceira etapa os

seguintes aspectos: adequação, objetividade, simplicidade, clareza, ordenação e

layout.

Os materiais construídos para esta etapa foram entregues aos especialistas

de forma impressa: carta convite, instruções, instrumento para registro do

julgamento e questionário elaborado a partir da primeira e segunda etapas

(APÊNDICE D).

O instrumento para registro do julgamento foi organizado em três partes: na

primeira, cada especialista julgou o título, a apresentação e as instruções gerais do

33

instrumento, construído de acordo com os aspectos citados, à exceção da

ordenação e layout. Na segunda parte, cada especialista avaliou os itens e opções

de resposta do instrumento construído em relação às cinco dimensões da

aceitabilidade, segundo os aspectos: objetividade, clareza, simplicidade e

ordenação. Na terceira e última parte, os especialistas julgaram o layout do

instrumento construído.

As questões norteadoras utilizadas para subsidiar o julgamento dos

especialistas nesta terceira etapa foram:

1) Adequação: O título, a apresentação e instruções gerais do instrumento

estão em conformidade com o que se propõe avaliar?

2) Objetividade: Os itens e opções de respostas de cada bloco do

instrumento estão redigidos de forma objetiva?

3) Clareza: Os itens e opções de respostas de cada bloco do instrumento

são de fácil compreensão ou entendimento?

4) Simplicidade: Os itens e opções de respostas de cada bloco do

instrumento foram redigidos de forma simples, sem complicação?

5) Ordenação: Os itens e opções de respostas de cada bloco do instrumento

estão ordenados de maneira lógica?

6) Layout: A disposição gráfica dos itens e das opções de resposta de cada

bloco do instrumento é agradável?

As informações coletadas nas três etapas realizadas foram analisadas e

consolidadas sob a forma de quadros.

3.5 RELAÇÃO ENTRE DIMENSÕES, SUBDIMENSÕES E ITENS DO INSTRUMENTO

Foi elaborado um quadro com as respectivas dimensões, subdimensões e

número de itens a que se referem no instrumento final construído, fruto da

consolidação das três etapas descritas anteriormente.

34

Quadro 7- Relação entre dimensões, subdimensões e número dos itens no instrumento

Dimensões Subdimensões Nº dos itens

Acessibilidade

Acesso à unidade de saúde (proximidade geográfica) 1,2

Tempo gasto para a chegada à unidade de saúde 3

Tempo de permanência na unidade de saúde 4

Tempo de espera pela consulta 5

Tempo de marcação da consulta 6

Marcação de consulta em data e horário convenientes 7

Facilidade na marcação da consulta 8

Acesso ao medicamento gratuito e de qualidade para adesão ao tratamento

9,10

Custo do cuidado Obtenção do medicamento prescrito 11

Relação Profissional-paciente

Participação do paciente na escolha da terapia 12

Consideração/ Respeito 13

Satisfação do paciente com a informação recebida 14

Adaptação da linguagem profissional ao entendimento do paciente.

15

Oportunidade de participação nas decisões sobre sua saúde e bem-estar.

16


17, 18 e 19

Estabilidade: continuidade do cuidado com o mesmo profissional/vínculo.

20

Divisão de reponsabilidades na tomada de decisão 21


22

Privacidade 23, 24 e 25


26

Congruência entre expectativas e orientações entre o profissional e o paciente

27


28

Confidencialidade 29

Amenidades do cuidado

Limpeza do ambiente 30

Local proporciona conforto e bem-estar 31, 34

Local sinalizado 32

Iluminação e conforto térmico 33

Estrutura física da unidade 33

Efetividade do cuidado


35

Grau de confiança do usuário no tratamento prescrito 36

Orientação correta para o uso do medicamento 37


35

4 RESULTADOS

Neste capítulo são relatados os resultados obtidos nas três etapas de

construção e validação do instrumento de avaliação da aceitabilidade do Programa

de Homeopatia do Município do Rio de Janeiro sob a ótica do usuário.

4.1 PRIMEIRA ETAPA

Esta etapa consistiu da análise de congruência entre as subdimensões

elencadas a partir da literatura científica em relação às cinco dimensões propostas

por Donabedian (1990) para o constructo aceitabilidade: acessibilidade, relação

profissional-paciente, amenidades, efetividade e custo do cuidado.

A correspondência entre essas dimensões e respectivas subdimensões foi

apresentada no Capítulo 3, de Procedimentos metodológicos, nos Quadros 2 a 6.

Este momento contou com a participação de três especialistas, dois com

expertise em qualidade do cuidado em saúde e um homeopata atuante na rede

municipal, conforme explicitado no instrumento utilizado nesta etapa (APÊNDICE A)

Os três especialistas consultados avaliaram a pertinência e a relevância das

subdimensões em relação às cinco dimensões, de acordo com os critérios definidos

no Capítulo 3.

Para consolidar essa etapa, foram utilizados como critérios para avaliação e

tomada de decisão, considerando-se as respostas dos especialistas:

a) Pertinência positiva e julgamento pouco/muito relevante por dois ou mais

especialistas = subdimensão permanece;

b) Pertinência negativa ou sem avaliação por dois ou mais especialistas =

subdimensão retirada.

A autora também incorporou, no processo decisório da avaliação das

subdimensões algumas sugestões dos especialistas, mesmo não atendendo aos

critérios já mencionados, levando-se em consideração sua expertise na área.

Na dimensão acessibilidade (Quadro 2), as seguintes subdimensões foram

julgadas pelos três especialistas: acesso a unidade de saúde (proximidade

geográfica), forma de recepção do usuário na unidade de saúde, tempo gasto para a

chegada à unidade de saúde, tempo de espera pela consulta, facilidade na

marcação da consulta, tempo de marcação da consulta, marcação de consulta em

36

data e horário convenientes, tempo de permanência na unidade de saúde e

disponibilidade do medicamento para adesão ao tratamento.

Os dois especialistas com expertise em qualidade do cuidado em saúde

avaliaram todas as subdimensões como pertinentes e relevantes. Apenas o

profissional homeopata, atuante na rede municipal, julgou duas subdimensões como

não pertinentes e pouco relevantes. Apesar deste julgamento, de acordo com os

critérios adotados para julgar esta etapa, não foi retirada nenhuma subdimensão

desta categoria do instrumento.

Na dimensão relação profissional-paciente (Quadro 3), as seguintes

subdimensões foram julgadas: consideração/respeito, satisfação do paciente com a

informação recebida, oportunidade de participação nas decisões sobre sua saúde e

bem-estar, reciprocidade, estabilidade: continuidade do cuidado com o mesmo

profissional/vínculo, congruência entre expectativas e orientações entre o

profissional e o paciente, adaptação e flexibilidade: utilização de linguagem

acessível para o entendimento do paciente, autonomia do paciente, comunicação e

laços entre família e comunidade, igualitarismo na relação entre profissional e

paciente, participação ativa do paciente por meio da partilha de conhecimento com

relação a sua situação de saúde, divisão na tomada de decisão e participação na

realização da terapia, relação de suporte: confiança/segurança nas informações

fornecidas pelo profissional, ação dos profissionais e pacientes dentro das suas

funções sociais legítimas: realização de exame físico pelo profissional/atendimento

prestado, ausência de exploração econômica, social ou sexual do paciente ou

profissional, manutenção da dignidade e individualidade entre profissional e

paciente, privacidade e confidencialidade.

As seguintes subdimensões foram retiradas, de acordo com o critério adotado

no julgamento dos especialistas: reciprocidade, autonomia do paciente,

comunicação e laços entre profissional e paciente, igualitarismo na relação

profissional-paciente, ação dos profissionais e pacientes dentro das suas funções

sociais legítimas, e manutenção da dignidade.

Além disso, duas subdimensões foram desagregadas: adaptação/flexibilidade

e divisão na tomada de decisão/participação na realização da terapia.

Um especialista se absteve no julgamento de algumas subdimensões,

referindo não possuir conhecimento na área de homeopatia, que facilitasse o seu

posicionamento.

37

Na dimensão amenidades do cuidado (Quadro 4), as seguintes

subdimensões foram julgadas pelos especialistas: limpeza do ambiente, local

arejado, local proporciona conforto e bem-estar, qualidade das instalações, estrutura

física da unidade e local sinalizado. Nesta dimensão, todos os especialistas julgaram

as subdimensões pertinentes. Um especialista sugeriu a modificação da

subdimensão local arejado por iluminação e conforto térmico adequado, também

pontuando a retirada da subdimensão qualidade das instalações e incorporação de

seus aspectos na estrutura física da unidade. Além disso, sugeriu a incorporação de

itens que facilitavam o acesso físico à unidade da saúde como rampas, escadas,

elevadores e corrimãos.

Na dimensão efetividade do cuidado (Quadro 5), as seguintes

subdimensões foram julgadas pelos especialistas: grau de confiança do usuário no

tratamento prescrito, disponibilidade do medicamento para o tratamento, orientação

correta para o uso do medicamento e opinião do usuário sobre o tratamento

prescrito.

Todos os especialistas julgaram as quatro subdimensões pertinentes e

relevantes e, por esse motivo, todas foram mantidas.

Na dimensão custo do cuidado (Quadro 6), as seguintes subdimensões

foram julgadas: obtenção do medicamento prescrito e custo do tratamento. Todas as

subdimensões foram julgadas pertinentes e muito relevantes pelos três especialistas

na avaliação do custo do cuidado.

A realização desta primeira etapa forneceu subsídios para a elaboração da

segunda, onde foram julgados os itens (questões) que comporiam as subdimensões

resultantes da primeira etapa.

4.2 SEGUNDA ETAPA

Na segunda etapa de construção e validação do instrumento de avaliação do

Programa de Homeopatia, quatro especialistas julgaram os itens (questões) que

comporiam as subdimensões resultantes da primeira etapa. Os resultados são

apresentados por dimensão avaliada.

Os quatro especialistas convidados para essa etapa têm expertise na área de

qualidade do cuidado em saúde ou homeopatia. O instrumento construído para essa

etapa (APÊNDICE B) constava de dois blocos. O primeiro continha as

38

subdimensões que foram selecionadas após julgamento da primeira etapa e os itens

que foram selecionados a partir de instrumentos já utilizados em pesquisas

anteriores. O segundo bloco continha as subdimensões onde seus respectivos itens

foram elaborados pela autora do presente estudo avaliativo ou adaptados de

estudos anteriores.

No primeiro bloco foi solicitado ao especialista que julgasse a adequação e

suficiência dos itens em relação às subdimensões. Como definições desses

aspectos utilizou-se:

Adequação: se o item selecionado por meio da literatura era apropriado para

avaliar a subdimensão;

Suficiência: se o item selecionado por meio da literatura satisfazia a

subdimensão a ser avaliada ou seria necessária a incorporação de novo item.

Baseado nessas definições, elaborou-se os seguintes critérios de julgamento

para o bloco 1:

a) Item adequado e suficiente por dois ou mais especialistas = permanece;

b) Item não adequado e não suficiente = retirado;

c) Item adequado e não suficiente = implementar a justificativa do

especialista, se pertinente.

O Quadro 8 apresenta as subdimensões da acessibilidade e os itens

correspondentes.

Quadro 8- Subdimensões da acessibilidade e itens correspondentes

Subdimensões Itens

Acesso a unidade de saúde (proximidade geográfica)

Como você avalia a proximidade desse serviço?

Forma de recepção do usuário na unidade de saúde

De um modo geral, como você avalia o atendimento recebido quanto à forma como os atendentes o/a receberam?

Tempo gasto para a chegada à unidade de saúde

Quanto tempo você levou para chegar à unidade de saúde?

Tempo de espera pela consulta Na sua última consulta, como você avalia o tempo de espera até ser atendido?

Tempo de marcação de consulta Qual foi o tempo de espera, em média, para conseguir sua consulta?

Marcação de consulta em horário e data convenientes

A sua consulta foi marcada para uma hora adequada para você?

Acesso ao medicamento gratuito e de qualidade para a adesão ao tratamento

Em relação aos medicamentos prescritos, quantos você conseguiu obter gratuitamente?

Dos medicamentos prescritos que você não obteve gratuitamente, você conseguiu obtê-los de outra forma?


39

Na dimensão acessibilidade, todos os itens foram mantidos de acordo com

os critérios estabelecidos. Um especialista sugeriu, em algumas subdimensões, a

incorporação de opções de resposta de campo aberto, de forma a permitir que o

usuário do Programa pudesse melhor expressar sua opinião. Outro especialista

mencionou a necessidade de deslocamento do item relacionado à subdimensão

acesso à unidade de saúde, para uma localização próxima da subdimensão tempo

gasto para a chegada à unidade de saúde.

O Quadro 9 apresenta as subdimensões da relação profissional-paciente e

itens correspondentes.

Quadro 9- Subdimensões da relação profissional-paciente e itens

Subdimensões Itens

Consideração/respeito De um modo geral como você avalia o atendimento recebido quanto ao respeito do médico na maneira de atendê-lo(a)?


O profissional que lhe atendeu informou sobre o que você gostaria de saber sobre seus sintomas e sua doença?

Oportunidade de participação nas decisões sobre sua saúde e bem estar

Na última vez que recebeu assistência de saúde, como você avalia a sua participação na tomada de decisões sobre o seu tratamento?

Estabilidade (Continuidade do cuidado com o mesmo profissional/Vínculo)

Você considera que o profissional conhece você e seu caso?


Como você avalia a clareza nas explicações do profissional de saúde?


Como você avalia a disponibilidade de tempo para fazer perguntas sobre seu problema de saúde ou tratamento?

Divisão de responsabilidades na tomada de decisão

Como você avalia a sua participação na tomada de decisões sobre o seu tratamento?

Relação de suporte (Confiança/segurança nas informações fornecidas pelo profissional)

Você sentiu segurança/confiança no profissional de saúde durante o atendimento?

Privacidade Como você avalia a possibilidade de falar em privacidade com o profissional de saúde?


Na dimensão relação profissional-paciente, todos os itens foram mantidos,

seguindo os critérios estabelecidos. Um especialista sugeriu modificações em

relação a algumas opções de resposta, para que fossem do tipo campo aberto.

Houve um especialista que reforçou no item - Como você avalia a disponibilidade

de tempo para fazer perguntas sobre seu problema de saúde ou tratamento, a

necessidade de incorporação, pelo profissional de saúde, de espaço para realização

40

de perguntas durante a consulta. Enfatizou, também, a necessidade de avaliação,

pelo usuário, da postura do profissional de saúde durante a consulta, por considerar

estes dois elementos fatores facilitadores, ou não, da participação do usuário na

partilha de conhecimento.

Outro especialista sugeriu o deslocamento do item que avaliava a clareza

nas explicações do profissional de saúde para próximo do item que corresponde

à subdimensão satisfação do paciente com a informação recebida. Esse mesmo

especialista também sugeriu que o item relacionado à disponibilidade de tempo

para falar sobre o problema de saúde ou tratamento fosse deslocado para

próximo do item que avaliou a subdimensão oportunidade de participação nas

decisões sobre saúde e bem-estar.

Foi sugerido também que o item referente à subdimensão relação de suporte

fosse realocado para próximo do item referente à subdimensão estabilidade.

O Quadro 10 apresenta as subdimensões relacionadas à dimensão

amenidades do cuidado e itens correspondentes.

Quadro 10- Subdimensões da dimensão amenidades do cuidado e itens correspondentes

Subdimensões Itens

Limpeza do ambiente No geral, como você julga a limpeza dos ambientes?

Local proporciona conforto e bem estar

A unidade de saúde tem acomodação para todos enquanto aguardam o atendimento?

Local sinalizado Como você avalia a sinalização do estabelecimento para encontrar o local onde precisa ir?


Todas as subdimensões relacionada à dimensão amenidades do cuidado

foram mantidas, segundo os critérios norteadores. Assim como na dimensão relação

profissional-paciente, um especialista sugeriu a presença de opções de resposta do

tipo campo aberto em algumas situações, visando o melhor entendimento do

contexto em questão.

A dimensão efetividade do cuidado apresentava apenas uma subdimensão -

disponibilidade do medicamento para a continuidade do tratamento e como item:

Como você avalia a disponibilidade do medicamento prescrito na unidade de

saúde que prestou atendimento?

Segundo o julgamento dos especialistas, este item foi mantido.

41

No segundo bloco, os especialistas julgaram a pertinência, relevância e

clareza dos itens elaborados pela autora e dos adaptados de outros instrumentos já

existentes.

Os três aspectos julgados foram definidos da seguinte forma:

Pertinência: qualidade do que é pertinente, que se refere ao assunto em

questão. Característica do que é concernente, apropriado e relevante;

Relevância: particularidade do que é relevante, que possui importância;

Clareza: atributo daquilo que é inteligível, fácil de ser compreendido ou

entendido, compreensível.

Neste bloco, o critério adotado para julgamento foi a resposta positiva de dois

ou mais especialistas em relação aos aspectos julgados. Em alguns casos, o

julgamento também foi baseado na expertise da autora do presente estudo.

O Quadro 11 apresenta as subdimensões da acessibilidade e itens

correspondentes, existentes no bloco 2.

Quadro 11- Subdimensões da acessibilidade e itens: Bloco 2

Subdimensões Itens

Tempo de permanência na unidade de saúde

Como você avalia o tempo total de permanência na unidade de saúde?

Facilidade na marcação de consulta. Qual a sua opinião em relação a facilidade de marcação de consulta? (Disponibilidade de dia e horário no SISREG?)


Na dimensão acessibilidade, três especialistas julgaram positivamente a

pertinência, relevância e clareza dos itens. Um especialista não realizou julgamento

desta dimensão.

O Quadro 12 apresenta a subdimensão relação profissional-paciente e itens

correspondentes no bloco 2.

42

Quadro 12- Subdimensões relação profissional-paciente e itens: Bloco 2

Subdimensões Itens


Como você avalia a linguagem que o profissional de saúde utilizou para explicar seus problemas de saúde?


Como você avalia a sua participação na escolha da Homeopatia como opção de tratamento?


Como você avalia a relação entre as orientações fornecidas pelo profissional de saúde e suas expectativas?


Na última vez que foi atendido você se sentiu explorado de alguma forma?

Confidencialidade Como você avalia a maneira que suas informações foram mantidas em sigilo?


Na dimensão relação profissional-paciente, quatro itens foram julgados

como pertinentes, relevantes e claros. Um especialista não julgou os itens dessa

dimensão.

Houve a sugestão, por parte de um especialista, quanto à necessidade de

inclusão de item de campo aberto para que o usuário possa se expressar de modo

mais adequado.

No item Como você avalia a linguagem que o profissional de saúde

utilizou para explicar seus problemas de saúde, foi sugerido, por um especialista,

a mudança do termo linguagem por forma de falar.

O Quadro 13 apresenta as subdimensões relacionadas à dimensão

amenidades do cuidado e itens correspondentes no bloco 2.

Quadro 13- Subdimensões amenidades do cuidado e itens: Bloco 2

Subdimensões Itens

Iluminação e conforto térmico adequado

Como você avalia a iluminação e o conforto térmico, ventilação no local onde o atendimento foi prestado?

Estrutura física da unidade Como você avalia o mobiliário na unidade de saúde onde recebe atendimento?

Como você avalia a facilidade de acesso físico na unidade? (presença de rampas, escadas, elevadores e corrimão)

Como você avalia a disponibilidade de água e banheiros na unidade de saúde onde recebe atendimento?


43

Na dimensão amenidades do cuidado, o julgamento dos especialistas

esteve relacionado à necessidade de desmembramento de itens (relacionados à

iluminação, conforto térmico, ventilação e facilidade de acesso físico) e incorporação

de novos itens (copos, lixeiras, banheiros para cadeirantes e papel higiênico).

O Quadro 14 apresenta as subdimensões efetividade do cuidado e itens

correspondentes no bloco 2.

Quadro 14- Subdimensões efetividade do cuidado e itens: Bloco 2


Na dimensão efetividade do cuidado, dois especialistas sugeriram a retirada

do item relacionado à possibilidade de escolha da forma de administração do

medicamento, por julgarem o item não pertencente à dimensão efetividade do

cuidado ou pelo fato de referirem que os medicamentos homeopáticos da rede

municipal são dispensados em única apresentação (glóbulos), não cabendo a

avaliação pelo usuário de outras formas de administração como tabletes ou solução

alcóolica, por exemplo.

Um especialista sugeriu a troca da palavra dosagem, no item relacionado à

subdimensão orientação correta para o uso do medicamento, para forma de

utilizar a medicação.

O Quadro 15 apresenta as subdimensões relacionadas à dimensão custo do

cuidado e itens correspondentes no bloco 2.

Subdimensões Itens

Grau de confiança do usuário no tratamento prescrito

Como você avalia a sua confiança no tratamento prescrito (receita fornecida pelo profissional de saúde)?

Orientação correta para o uso do medicamento

Como você avalia as orientações fornecidas pelo profissional de saúde com relação ao manuseio, armazenamento e dosagem do medicamento?

Opinião do usuário sobre o tratamento prescrito

Como você avalia a possibilidade de poder escolher a forma de administração do medicamento (glóbulos, tabletes, solução alcóolica por exemplo) dentre as opções oferecidas pelo profissional de saúde?

44

Quadro 15-Subdimensão custo do cuidado e itens: Bloco 2


Na dimensão custo do cuidado, dos dois itens julgados, apenas um foi

mantido, pois, na visão de dois especialistas, tratava-se de itens semelhantes para

avaliarem as subdimensões.

Os resultados desta segunda etapa forneceram subsídios para a organização

da etapa 3 e construção de instrumento específico que foi submetido à validação

técnica na etapa seguinte.

4.3 TERCEIRA ETAPA

Os três especialistas em avaliação da Fundação Cesgranrio que participaram

da validação técnica do instrumento, na terceira etapa, julgaram clareza,

simplicidade, adequação, objetividade, ordenação e layout do instrumento

elaborado.

Cada especialista recebeu dois instrumentos: um deles foi o instrumento

construído especificamente para etapa três e, o outro, para registro do julgamento

(APÊNDICE D). Este último foi organizado em três partes: na primeira, cada

especialista julgou o título, a apresentação e as instruções gerais do instrumento,

construído de acordo com os aspectos citados, à exceção da ordenação e layout. Na

segunda parte, cada especialista avaliou os itens e opções de resposta do

instrumento construído em relação às cinco dimensões da aceitabilidade, segundo

os aspectos: objetividade, clareza, simplicidade e ordenação. Na terceira e última

parte, os especialistas julgaram o layout do instrumento construído.

A Tabela 1 apresenta os julgamentos positivos dos especialistas

(responderam sim) com relação aos aspectos avaliados no título, apresentação e

instruções gerais do instrumento.

Subdimensões Itens

Obtenção do medicamento prescrito

Como você avalia o custo do tratamento geral (envolve apenas o custo na obtenção dos medicamentos necessários ao tratamento)?

Custo do tratamento Como você avalia o custo na obtenção dos medicamentos necessários ao tratamento?

45

Tabela 1- Total de julgamentos positivos dos especialistas: Parte 1

Itens/aspectos Adequação Objetividade Clareza Simplicidade

Título do instrumento 1 2 1 2

Apresentação 2 3 2 2

Instruções gerais 3 3 2 3


Segundo o julgamento dos especialistas, deveria ser retirada uma palavra do

título do instrumento e a substituição de uma palavra contida nas instruções gerais

do instrumento, objetivando o melhor entendimento pelo público alvo. Essa sugestão

foi aceita.

A Tabela 2 apresenta os julgamentos positivos dos especialistas em relação a

objetividade, clareza, simplicidade e ordenação dos itens e opções de resposta

relacionados as cinco dimensões avaliadas na aceitabilidade.

Tabela 2- Total de julgamentos positivos dos especialistas: Parte 2

Definição da dimensão/aspectos

Objetividade Clareza Simplicidade Ordenação

Acessibilidade: definida como a habilidade do indivíduo em conseguir o cuidado quando necessário, de forma fácil e oportuna.

2 1 2 2

Relação profissional-paciente: busca diminuir a assimetria de conhecimento, contribuindo para a efetividade do cuidado e a adesão ao tratamento pelo paciente

2 1 2 2

Amenidades do cuidado: características do serviço de saúde em relação às instalações e como esse fator pode aumentar o bem-estar de profissionais de saúde e pacientes/usuários

2 2 2 2

Efetividade do cuidado: capacidade que o paciente tem de escolher entre as várias opções de tratamento, visando o menor risco para sua saúde e o maior benefício

2 2 2 2

Custo do cuidado: refere-se a como o paciente/usuário avalia o custo em relação ao método de tratamento escolhido

2 2 2 2

Nota: Um especialista não julgou as cinco dimensões avaliadas, embora tenha feito vários comentários no instrumento para registro do julgamento dos especialistas. Fonte: A autora (2017).

46

Em relação à dimensão acessibilidade, um especialista apontou para a

necessidade de inclusão de item que abordasse a deficiência de locomoção. No

entanto, por se tratar de tema já inserido no instrumento em outra dimensão, optou-

se pela sua não inclusão. Outro especialista sugeriu a alteração do termo

acessibilidade para acesso, o que não foi aceito por se tratar de conceito definido

por Donabedian (1990). Outras modificações relacionadas a melhoria da clareza e

objetividade dos itens e opções de respostas desta dimensão foram incorporadas.

Na dimensão relação profissional-paciente, um especialista sugeriu que o

item 24 do instrumento fosse transformado no primeiro item desta dimensão. O

mesmo especialista sugeriu algumas alterações nos itens e opções de resposta,

tornando-os mais claros e objetivos.

Na dimensão amenidades do cuidado, um especialista sugeriu a alteração

do nome da dimensão: características do cuidado, que também não foi aceita pelo

mesmo motivo da dimensão acessibilidade. Sugeriu também algumas alterações

nos itens, visando uma melhor compreensão.

A mudança do nome da dimensão efetividade do cuidado para benefícios

do cuidado foi sugerida por outro especialista, não podendo ser aceita pois iria

descaracterizar a definição adotada por Donabedian (1990). Além disso, o mesmo

solicitou alterações na forma como alguns itens desta dimensão estavam redigidos.

O único item da dimensão custo do cuidado foi posicionado após a

dimensão acesso, por sugestão de um especialista, que também solicitou alteração

na redação do item, julgando ser mais esclarecedor.

Na terceira e última parte, que avaliou o layout do instrumento como um todo,

os especialistas julgaram que o mesmo estava organizado de forma agradável, sem

sugestões de alterações.

Ao fim da terceira etapa, julgou-se a incorporação ou não das observações e

sugestões de cada especialista e, com isso, uma nova versão do instrumento foi

criada e é apresentada no Capítulo 5.

47

5 VERSÃO FINAL DO QUESTIONÁRIO

5.1 CONSIDERAÇÕES

O Programa de Homeopatia do Município do Rio de Janeiro incorpora, dentro

das suas ações programáticas, as seguintes diretrizes: assistência; educação

continuada e em saúde; ensino, pesquisa e avaliação.

Esta última diretriz estabelece, como um dos pontos a serem desenvolvidos, a

elaboração de instrumentos de avaliação de todas as ações do Programa. Neste

sentido, a realização deste estudo avaliativo vem de encontro a esta diretriz, já que

permitiu a construção e validação de um instrumento para avaliação deste Programa

sob a ótica dos usuários.

Neste instrumento construído, a Coordenação do Programa de Homeopatia

pode, por meio das dimensões acessibilidade, relação profissional-paciente,

amenidades, efetividade e custo do cuidado, identificar pontos frágeis que

necessitem intervenção a curto, médio e longo prazo.

Pode-se, assim, contribuir para um melhor planejamento e organização do

Programa, no sentido de fornecer subsídios para melhoria da implementação da

homeopatia no SUS e com isso favorecer a sua inserção como prática de atenção

integral à saúde.

A utilização futura deste instrumento no monitoramento e avaliação das ações

do Programa poderá contribuir para que o Programa seja eficiente, com boa relação

custo-benefício, garantindo o acesso da população a esta forma de atenção no SUS

como uma livre opção de cidadania.

O olhar do usuário sob o Programa permite a legitimidade na avaliação, já

que este que se beneficia diretamente do Programa ou serviço de saúde.

Instrumentos como este construído são uma importante ferramenta na obtenção de

informações sobre as expectativas, percepções de desempenho e preferências dos

usuários nos serviços de saúde oferecidos. Essas informações, quando

processadas, permitem identificar pontos fracos e fortes dentro dos serviços de

saúde e favorecem a melhoria dos mesmos e, consequentemente, a qualidade do

cuidado.

48

5.2 O QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DO PROGRAMA DE HOMEOPATIA

A versão final do instrumento construído e validado para avaliar a

aceitabilidade do Programa de Homeopatia do Município do Rio de Janeiro é

apresentada a seguir:

52

5.3 SUGESTÕES

A partir das conclusões do presente estudo avaliativo, sugere-se que os

seguintes pontos sejam desenvolvidos futuramente:

realização da pré-testagem do instrumento. É importante que essa pré-

testagem seja feita levando-se em consideração uma amostra representativa de

todas as unidades básicas de saúde que tenham o Programa de Homeopatia

implementado. Tal fato permitirá a avaliação do Programa considerando-se as

diferenças locais e em que medida estas diferenças necessitam ser incorporadas no

instrumento construído;

avaliação das propriedades psicométricas do instrumento, principalmente a

confiabilidade e a validade. A falta destes atributos em um instrumento de avaliação

pode comprometer a fidedignidade do mesmo e, consequentemente, produzir

resultados distorcidos e inadequados;

avaliação quanto à possível adaptação e utilização do instrumento no

contexto de outros programas e serviços de saúde da rede municipal;

avaliação quanto à possibilidade de inserção deste instrumento construído

em uma plataforma digital, objetivando a otimização de tempo na coleta de

informações e redução de custos envolvidos.

53

REFERÊNCIAS

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55

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programas: concepções e práticas. São Paulo: Ed. Gente, 2004.

APÊNDICES

58

APÊNDICE A – Carta-Convite

Rio de Janeiro, 7 de Dezembro de 2016.

Prezado (a) Especialista,

Você está sendo convidado (a) para participar do estudo avaliativo “Construção de um instrumento, sob a ótica do usuário, para avaliação da aceitabilidade do Programa de Homeopatia no Município do Rio de Janeiro”.

Você foi selecionado (a) por atuar em atividades relacionadas a área de avaliação, com foco na satisfação de usuário. Neste sentido, sua expertise nesta área será de grande importância para aperfeiçoar o instrumento a ser construído.

O conceito de aceitabilidade utilizado neste trabalho foi o proposto por Donabedian (1990), que a subdivide em cinco dimensões: acessibilidade, relação médico-paciente, amenidades do cuidado, efetividade e custo do cuidado. Em cada uma destas dimensões são apresentadas as respectivas subdimensões, elencadas a partir do levantamento da literatura. A exceção ocorreu para a dimensão médico-paciente, cujas subdimensões foram elencadas a partir da própria definição de Donabedian (1990).

O estudo será realizado em três etapas. Na primeira etapa será realizada análise de congruência com relação as dimensões x subdimensões. Esta etapa contará com a participação de três especialistas em conteúdo. Na segunda etapa, o instrumento, já construído, será validado tecnicamente por dois especialistas na área de avaliação. Na terceira e última etapa, o instrumento será avaliado por um painel de juízes do qual participarão nove especialistas em conteúdo.

Você está sendo convidado para participar da primeira etapa, que avaliará a pertinência e a relevância das subdimensões em relação a cada uma das cinco dimensões da aceitabilidade, propostas por Donabedian (1990).

Nesse sentido, gostaríamos de contar com sua valiosa contribuição e devolução deste material no prazo de sete dias úteis, a contar da data de recebimento.

Atenciosamente,


59

Instruções:

Para cada um dos quadros apresentados, analise:

A dimensão, sua definição e subdimensões associadas.

Em seguida, na coluna pertinência, responda a seguinte pergunta: Esta subdimensão faz parte da dimensão? Marque SIM, em caso positivo e, NÃO, em caso negativo.

Logo após, na coluna relevância, marque com X seu julgamento com relação a cada subdimensão, considerando: Nada relevante (NR); Pouco relevante (PR); Muito relevante (MR).

Abaixo de cada quadro, você encontrará espaço para realizar qualquer comentário adicional que achar necessário.

Lembramos que não existem respostas corretas ou erradas.

Agradecemos sua valiosa contribuição!

Quadro 1- Acessibilidade: definição e subdimensões

Dimensão: Acessibilidade Capacidade de obter o cuidado quando necessário, e obtê-lo fácil e convenientemente.

Subdimensões Pertinência (S) ou (N)

Relevância (aquele necessário, importante para medir acessibilidade)

NR PR MR




Tempo de espera pela consulta

Facilidade na marcação da consulta

Tempo de marcação da consulta

Marcação de consulta em data e horário convenientes


Disponibilidade do medicamento para adesão ao tratamento

Nada relevante (NR); Pouco relevante (PR); Muito relevante (MR).

Comentários adicionais: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

60

Quadro 2- Relação profissional-paciente: definição e subdimensões

Dimensão: Relação Profissional-Paciente Busca diminuir a assimetria de conhecimento, contribuindo para a efetividade do cuidado e a adesão ao tratamento pelo paciente


Relevância (aquele necessário, importante

para medir a relação profissional-paciente)

NR PR MR

Consideração/Respeito


Oportunidade de participação nas decisões sobre sua saúde e bem-estar

Reciprocidade

Estabilidade: continuidade do cuidado com o mesmo profissional/vínculo


Adaptação e flexibilidade: utilização de linguagem acessível para o entendimento do paciente.

Autonomia do paciente

Comunicação e laços entre família e comunidade

Igualitarismo na relação entre profissional e paciente


Divisão na tomada de decisão e participação na realização da terapia


Ação dos profissionais e pacientes dentro das suas funções sociais legítimas: realização de exame físico pelo profissional/atendimento prestado


Manutenção da dignidade e individualidade entre profissional e paciente

Privacidade

Confidencialidade



61

Quadro 3- Amenidades do cuidado: definição e subdimensões

Dimensão: Amenidades do cuidado Características do serviço de saúde em relação às instalações e como esse fator pode aumentar o bem-estar de profissionais de saúde e pacientes/usuários.


Relevância (aquele necessário, importante para medir

amenidades do cuidado).

NR PR MR

Limpeza do ambiente

Local arejado/local proporciona conforto e bem estar/qualidade das instalações/estrutura física da unidade

Local sinalizado



Quadro 4- Efetividade do cuidado: definição e subdimensões

Dimensão: Preferência do paciente em relação a efetividade do cuidado Capacidade que o paciente tem de escolher entre as várias opções de tratamento, visando o menor risco para sua saúde e o maior benefício.

Sub-dimensões Pertinência (S) ou (N)

Relevância (aquele necessário, importante para medir a efetividade do cuidado)

NR PR MR


Disponibilidade do medicamento para o tratamento





62

Quadro 5- Custo do cuidado: definição e subdimensões

Dimensão: Preferência do paciente em relação ao custo do cuidado Refere-se a como o paciente/usuário avalia o custo em relação ao método de tratamento escolhido.


Relevância (aquele necessário, importante para medir custo do cuidado)

NR PR MR


Custo do tratamento



63

APÊNDICE B – Carta-Convite Prezado (a) Especialista

Você está sendo convidado(a) para participar do estudo avaliativo “Construção e validação de um instrumento para avaliar, sob a ótica do usuário, a aceitabilidade do Programa de Homeopatia no Município do Rio de Janeiro”.

Você foi selecionado(a) por atuar em atividades relacionadas ao tema em foco. Neste sentido, sua expertise nesta área será de grande importância para a construção e validação do referido instrumento.

O conceito de aceitabilidade empregado foi o proposto por Donabedian (1990), que a subdivide em cinco dimensões: acessibilidade, relação profissional-paciente, amenidades, efetividade e custo do cuidado. Em cada uma destas dimensões são apresentadas as respectivas subdimensões, elencadas a partir do levantamento da literatura. A exceção ocorreu para a dimensão profissional-paciente, cujas subdimensões foram elencadas a partir da própria definição de Donabedian (1990).

O estudo consta de três etapas. Na primeira, foi realizada uma análise de congruência com relação as dimensões x subdimensões. Esta etapa contou com a participação de três especialistas no conteúdo proposto, que validaram as subdimensões a serem utilizadas.

Você está sendo convidado para participar da segunda etapa. Para isto, foi construído um instrumento que possui 2 blocos: no primeiro, os itens foram selecionados de instrumentos já validados em pesquisas anteriores. Nesta etapa, será avaliada a adequação e suficiência desses itens em relação à subdimensão selecionada. O segundo bloco conta de itens elaborados e adaptados pela autora do presente estudo avaliativo, segundo sua experiência profissional. Neste bloco, serão avaliadas a pertinência, relevância e clareza dos itens elaborados em relação à subdimensão selecionada.

Nesse sentido, gostaria de contar com sua valiosa contribuição e colaboração.

Peço a devolução deste material (instrumento e TCLE assinado) no prazo de sete dias úteis, a contar da data de recebimento.

Anexo a carta de aprovação do trabalho pelo CEP da Prefeitura do MRJ, para seu conhecimento.

Atenciosamente,


64

Instruções para preenchimento do Bloco 1:

1) Leia as subdimensões e itens referentes a cada uma das cinco dimensões do bloco 1.

2) Neste bloco 1, peço que você julgue, para cada item relacionado a subdimensão, sua adequação (A) e suficiência (S), considerando: Adequação: Se o item selecionado por meio da literatura é apropriado para avaliar a subdimensão;

Suficiência: Se o item selecionado por meio da literatura satisfaz a subdimensão a ser avaliada ou seria necessário a incorporação de novo item?

3) Utilize S (Sim) ou N (Não) no seu julgamento. Em caso de uma resposta negativa, por favor, justifique sua resposta no campo apropriado.

4) Caso você deseje realizar algum comentário específico, por favor, utilize o campo destinado para este fim logo abaixo de cada quadro.

Sinta-se à vontade ao responder. Não existem respostas corretas ou erradas.

BLOCO 1

Acessibilidade

Subdimensão Item Fonte A S Justifi-cativa


Como você avalia a proximidade desse serviço?

PAIVA,(2013) Barômetro sanitário


De um modo geral, como você avalia o atendimento recebido quanto à forma como os atendentes o/a receberam?

PNS, 2013


Quanto tempo você levou para chegar à unidade de saúde?

PMS, 2005

Tempo de espera pela consulta

Na sua última consulta, como você avalia o tempo de espera até ser atendido?

PMS, 2003

Tempo de marcação de consulta

Qual foi o tempo de espera, em média, para conseguir sua consulta?

PAIVA (2013)/ PMAQ

Marcação de consulta em horário e data convenientes

A sua consulta foi marcada para uma hora adequada para você?

BRANDÃO, (2011)

Acesso ao medicamento gratuito e de qualidade para a adesão ao tratamento

Em relação aos medicamentos prescritos, quantos você conseguiu obter gratuitamente?

PMS, 2005

Dos medicamentos prescritos que você não obteve gratuitamente, você conseguiu obtê-los de outra forma?

PMS, 2005

A= Adequação; S= Suficiência.

65

Comentários adicionais: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Relação Profissional-Paciente

Subdimensão Item Fonte A S Justifi- cativa

Consideração/respeito De um modo geral como você avalia o atendimento recebido quanto ao respeito do médico na maneira de atendê-lo(a)?

PNS, 2013


O profissional que lhe atendeu informou sobre o que você gostaria de saber sobre seus sintomas e sua doença?

PAIVA (2013)/ EUROPEP

Oportunidade de participação nas decisões sobre sua saúde e bem estar

Na última vez que recebeu assistência de saúde, como você avalia a sua participação na tomada de decisões sobre o seu tratamento?

PMS,2003/2005

Estabilidade (Continuidade do cuidado com o mesmo profissional/Vínculo)

Você considera que o profissional conhece você e seu caso?

PAIVA (2013)- EUROPEP


Como você avalia a clareza nas explicações do profissional de saúde?

PMS, 2005; PNS, 2013


Como você avalia a disponibilidade de tempo para fazer perguntas sobre seu problema de saúde ou tratamento?

PMS, 2003

Divisão de responsabilidades na tomada de decisão

Como você avalia a sua participação na tomada de decisões sobre o seu tratamento?

PMS, 2003; PMS, 2005

Relação de suporte (Confiança/segurança nas informações fornecidas pelo profissional)

Você sentiu segurança/confiança no profissional de saúde durante o atendimento?

PNASS, 2015

Privacidade Como você avalia a possibilidade de falar em privacidade com o profissional de saúde?

PMS, 2005

A= Adequação; S=Suficiência

66

Comentários adicionais: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Amenidades do Cuidado


Limpeza do ambiente

No geral, como o você julga a limpeza dos ambientes?

PNASS, 2015

Local proporciona conforto e bem estar

A unidade de saúde tem acomodação para todos enquanto aguardam o atendimento?

HALFOUN 2008

Local sinalizado Como você avalia a sinalização do estabelecimento para encontrar o local onde precisa ir?

PNASS, 2015


Comentários adicionais: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Efetividade do Cuidado



Como você avalia a disponibilidade do medicamento prescrito na unidade de saúde que prestou atendimento?

ESHER, 2010



67

Instruções para preenchimento do BLOCO 2: 1) Leia as subdimensões e os itens referentes a cada uma das cinco dimensões. Neste

bloco 2, alguns itens foram adaptados de instrumentos já existentes, e, outros, elaborados pela autora do estudo. Apenas os itens adaptados apresentam fonte bibliográfica;

2) Em seguida, analise a Pertinência (P), Relevância (R) e Clareza (C) dos itens elaborados e adaptados em relação à cada subdimensão, considerando: Pertinência: Qualidade do que é pertinente, que se refere ao assunto em questão. Característica do que é concernente, apropriado e relevante. Relevância: Particularidade do que é relevante, que possui importância. Clareza: Atributo daquilo que é inteligível, fácil de ser compreendido ou entendido, compreensível.

3) Utilize S (Sim) ou N (Não) no seu julgamento. Em caso de uma resposta negativa, por favor, justifique sua resposta no campo apropriado.

4) Caso você deseje realizar algum comentário específico, por favor, utilize o campo destinado para este fim logo abaixo de cada quadro.

Sinta-se à vontade ao responder. Não existem respostas corretas ou erradas. BLOCO 2 Acessibilidade

Subdimensão Item Fonte P R C Justificativa


Como você avalia o tempo total de permanência na unidade de saúde?

Criado pela autora.

Facilidade na marcação de consulta.

Qual a sua opinião em relação a facilidade de marcação de consulta? (Disponibilidade de dia e horário no SISREG?)

BRANDÃO, 2011 (adaptado)

P=Pertinência; R=Relevância; C=Clareza


68

Relação Profissional-Paciente Subdimensão Item* P R C Justificativa


Como você avalia a linguagem que o profissional de saúde utilizou para explicar seus problemas de saúde?


Como você avalia a sua participação na escolha da Homeopatia como opção de tratamento?


Como você avalia a relação entre as orientações fornecidas pelo profissional de saúde e suas expectativas?


Na última vez que foi atendido você se sentiu explorado de alguma forma?

Confidencialidade Como você avalia a maneira que suas informações foram mantidas em sigilo?

P= Pertinência; R= Relevância; C= Clareza. * Itens criados pela autora do estudo.


69

Amenidades do Cuidado Subdimensão Item* P R C Justificativa

Iluminação e conforto térmico adequado

Como você avalia a iluminação e o conforto térmico, ventilação no local onde o atendimento foi prestado?

Estrutura física da unidade

Como você avalia o mobiliário na unidade de saúde onde recebe atendimento?

Como você avalia a facilidade de acesso físico na unidade? (presença de rampas, escadas, elevadores e corrimão)

Como você avalia a disponibilidade de água e banheiros na unidade de saúde onde recebe atendimento?

P= Pertinência; R= Relevância; C= Clareza. * Itens criados pela autora do estudo.

Comentários adicionais: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Efetividade do Cuidado

P= Pertinência; R= Relevância; C= Clareza.


Subdimensão Item Fonte P R C Justifi-cativa


Como você avalia a sua confiança no tratamento prescrito(receita fornecida pelo profissional de saúde)?

ZILS, 2009 (adaptada)


Como você avalia as orientações fornecidas pelo profissional de saúde com relação ao manuseio, armazenamento e dosagem do medicamento?

ESHER, 2010 (adaptada)


Como você avalia a possibilidade de poder escolher a forma de administração do medicamento (glóbulos, tabletes, solução alcóolica p.ex) dentre as opções oferecidas pelo profissional de saúde?

ESHER, 2010 (adaptada)

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Custo do Cuidado

P= Pertinência; R= Relevância; C= Clareza.


Subdimensão Item Fonte P R C Justificativa


Como você avalia o custo do tratamento geral(envolve apenas o custo na obtenção dos medicamentos necessários ao tratamento)?

PMS,2005 (adaptada)

Custo do tratamento

Como você avalia o custo na obtenção dos medicamentos necessários ao tratamento?

Criado pela autora

71

APÊNDICE C – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Você está sendo convidado para participar do estudo “Construção de um instrumento

para avaliar a aceitabilidade do Programa de Homeopatia no Município do Rio de Janeiro” devido a sua experiência/atuação profissional voltada para a área de homeopatia e/ou avaliação da qualidade no cuidado a saúde.

Sua participação neste estudo consistirá em responder o instrumento em anexo, com base na sua experiência profissional.

Você não é obrigado a participar deste estudo e a qualquer momento você pode desistir ou não responder a entrevista, sem que isso traga nenhuma penalização sobre seu trabalho. A sua participação não traz complicações legais, exceto o risco de possível constrangimento.

Os procedimentos adotados nesta pesquisa avaliativa obedecem aos Critérios da Ética em Pesquisa com Seres Humanos conforme Resolução no. 466/2012, do Conselho Nacional de Saúde. Nenhum dos procedimentos usados oferece riscos à sua dignidade.

As informações obtidas são confidenciais e será assegurado o sigilo sobre sua participação. Os dados serão analisados de forma agregada e desta forma será possível garantir o anonimato das informações.

Este Termo deve ser assinado por você e reenviado para o contato abaixo.

Você poderá esclarecer suas dúvidas sobre o estudo e sua participação, agora ou a qualquer momento, por meio do número de telefone ou endereço de e-mail disponível neste Termo.

Declaro que entendi os objetivos e as condições do estudo e concordo em participar.

___________________________________________ Assinatura do participante do estudo

Rio de Janeiro, _____ de _________________ de _________ Pesquisador responsável: Andreia Ferreira de Oliveira Telefone: (21) 98681-7850 E-mail: [email protected]

mailto:[email protected]

72

APÊNDICE D – Carta-Convite aos Especialistas

Rio de Janeiro, 03 de Maio de 2017. Prezado(a) Especialista,

Você está sendo convidado(a) para participar da terceira etapa do estudo avaliativo “Construção de um instrumento, sob a ótica do usuário, para avaliação da aceitabilidade do Programa de Homeopatia no Município do Rio de Janeiro”.

Na primeira e segunda etapas, foram realizadas as análises de congruência em relação aos conteúdos e itens sobre a aceitabilidade dos usuários com relação ao Programa de Homeopatia no Município do Rio de Janeiro. A organização destas etapas foi baseada na literatura sobre o tema, contando com a participação de especialistas no conteúdo proposto.

Nesta terceira etapa pedimos que você realize a validação técnica do instrumento construído, onde serão avaliados os seguintes aspectos: clareza, simplicidade, adequação, objetividade, ordenação e layout.

Nesse sentido, gostaria de contar com sua valiosa expertise e colaboração.

Peço a devolução deste material no prazo de cinco dias úteis, a contar da data de recebimento.

Atenciosamente


73

INSTRUÇÕES

Para realizar a validação técnica do instrumento destinado a avaliar a aceitabilidade dos usuários com o Programa de Homeopatia no Município do Rio de Janeiro, você dispõe de dois documentos. O primeiro é o instrumento na versão final, que deve ser utilizado como fonte para a validação.

O segundo documento foi construído para o registro do seu julgamento e comentários. Este foi dividido em três partes.

1) A primeira parte é constituída do título, apresentação e instruções. Pedimos que você, neste momento, avalie os seguintes aspectos: adequação, clareza, simplicidade e objetividade dos itens e opções de resposta. Marque SIM ou NÃO nas colunas apropriadas e, se marcar NÃO, por favor, justifique sua resposta no espaço abaixo do quadro, identificando a que aspecto se refere.

2) A segunda parte do instrumento contém perguntas organizadas em cinco blocos: acessibilidade, relação profissional-paciente, amenidades, efetividade e custo do cuidado. Em cada um destes blocos, pede-se que você avalie, além dos aspectos citados, a ordenação dos itens e opções de resposta. Marque SIM ou NÃO nas colunas apropriadas e, se marcar NÃO, por favor, justifique sua resposta no espaço abaixo do quadro, identificando a que aspecto se refere.

3) Na terceira parte pede-se que você avalie o layout geral do instrumento. Seus comentários podem ser registrados em campo específico destinado a este fim.

4) A seguir, avalie cada um dos aspectos selecionados de acordo com os seguintes critérios:

Adequação: O título, a apresentação e instruções gerais do instrumento estão em conformidade com o que se propõe avaliar?

Objetividade: Os itens e opções de respostas de cada bloco do instrumento estão redigidos de forma objetiva?

Clareza: Os itens e opções de respostas de cada bloco do instrumento são de fácil compreensão ou entendimento?

Simplicidade: Os itens e opções de respostas de cada bloco do instrumento foram redigidos de forma simples, sem complicação?

Ordenação: Os itens e opções de respostas de cada bloco do instrumento estão ordenados de maneira lógica?

Layout: A disposição gráfica dos itens e das opções de resposta de cada bloco do instrumento são agradáveis?

74

INSTRUMENTO PARA REGISTRO DO JULGAMENTO Parte 1

Em relação ao título, apresentação e instruções gerais do instrumento construído para avaliar a aceitabilidade de usuários em relação ao Programa de Homeopatia no Município do Rio de Janeiro, marque SIM (S) ou NÃO (N) e, em caso negativo, justifique sua resposta.

Itens/aspectos Adequação

S/N Objetividade

S/N Clareza

S/N Simplicidade

S/N

Título do instrumento

Apresentação

Instruções gerais

Justificativa:

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Parte 2 Bloco 1- Dimensão Acessibilidade

Definição da dimensão/aspectos Objetividade

S/N Clareza

S/N Simplicidade

S/N Ordenação

S/N

Definida como a habilidade do indivíduo em conseguir o cuidado quando necessário, de forma fácil e oportuna.

Justificativa:

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Bloco 2- Dimensão relação profissional-paciente


S/N Clareza

S/N Simplicidade

S/N Ordenação

S/N

Busca diminuir a assimetria de conhecimento, contribuindo para a efetividade do cuidado e a adesão ao tratamento pelo paciente

Justificativa:

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

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Bloco 3- Dimensão amenidades do cuidado


S/N Clareza

S/N Simplicidade

S/N Ordenação

S/N

Características do serviço de saúde em relação às instalações e como esse fator pode aumentar o bem-estar de profissionais de saúde e pacientes/usuários

Justificativa:

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Bloco 4- Dimensão efetividade do cuidado


S/N Clareza

S/N Simplicidade

S/N Ordenação

S/N

Capacidade que o paciente tem de escolher entre as várias opções de tratamento, visando o menor risco para sua saúde e o maior benefício

Justificativa:

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Bloco 5- Dimensão custo do cuidado


S/N Clareza

S/N Simplicidade

S/N Ordenação

S/N

Refere-se a como o paciente/usuário avalia o custo em relação ao método de tratamento escolhido

Justificativa:

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

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Parte 3 Layout Na sua opinião a forma como o instrumento está organizado, sua forma de criação e maneira de expor os aspectos estudados estão dispostos de forma agradável? Justificativa:

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DA ACEITABILIDADE DO PROGRAMA DE HOMEOPATIA DO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO

Prezado usuário,

Você está recebendo um questionário que tem como objetivo avaliar o Programa de Homeopatia do Município do Rio de Janeiro. Neste questionário você encontrará perguntas relacionadas a diversos aspectos importantes do Programa. Suas respostas ajudarão os coordenadores do Programa do Município do Rio de Janeiro a compreenderem o que precisa ser feito para melhorar a homeopatia no SUS. Sua participação respondendo e devolvendo esse questionário é muito importante! Desde já agradecemos a sua colaboração. Não é necessária a identificação, seu anonimato será mantido. A seguir estão instruções para você responder o questionário.

INSTRUÇÕES GERAIS

O questionário possui 36 questões e está dividido em cinco blocos. Para cada questão, marque apenas uma resposta, de acordo com a sua opinião. Não existem respostas certas ou erradas.

Algumas perguntas têm opções de resposta do tipo sim ou não. Se estas opções forem seguidas de justifique ou “por quê?” Pede-se que justifique sua resposta.

ACESSIBILIDADE

1.Como você avalia a proximidade desse serviço? ( ) Satisfeito ( ) Mais ou menos satisfeito ( ) Insatisfeito

2.Como você avalia o transporte público para acesso à unidade de saúde? ( ) Satisfeito ( ) Mais ou menos satisfeito ( ) Insatisfeito

3.Quanto tempo você levou para chegar à unidade de saúde? ______horas __minutos

4. Como você avalia o tempo total de permanência na unidade de saúde? (Considere o tempo entre a chegada e a saída). ( ) Satisfeito ( ) Mais ou menos satisfeito ( ) Insatisfeito 5. Na sua última consulta, como você avalia o tempo de espera até ser atendido? ( ) Bom ( ) Moderado ( ) Ruim

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6. Qual foi o tempo de espera, em média, para conseguir sua consulta?_ ___ meses ___dias

7. A sua consulta foi marcada para uma hora adequada para você? ( ) Sim ( ) Não. Justifique _____________________________________

8. Qual a sua opinião em relação a facilidade de marcação de consulta? (Disponibilidade de dia e horário no SISREG?) ( ) Fácil ( ) Nem fácil nem difícil ( ) Difícil

9. Em relação aos medicamentos prescritos, quantos você conseguiu obter gratuitamente? ( ) Todos ( ) Alguns ( ) Nenhum deles

10. Dos medicamentos prescritos que você não obteve gratuitamente, você conseguiu obtê-los de outra forma? ( ) Sim, todos ( ) Não, só alguns ( ) Nenhum deles

RELAÇÃO PROFISSIONAL-PACIENTE

11. De um modo geral, como você avalia o atendimento recebido quanto ao respeito do médico na maneira de atendê-lo? ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim

12. O profissional que lhe atendeu informou sobre o que gostaria de saber sobre seus sintomas e sua doença? ( ) Sim ( ) Não Por quê? ______________________________________

13. Como você avalia a clareza nas explicações do profissional de saúde? ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim

14. Na última vez que recebeu assistência de saúde, como você avalia a sua participação na tomada de decisões sobre o seu tratamento? ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim

15. Como você avalia a disponibilidade de tempo para fazer perguntas sobre seu problema de saúde ou tratamento? ( ) Boa ( ) Moderada ( ) Ruim

16. Como você avalia a receptividade do profissional de saúde que o atendeu com relação as suas queixas e entendimento sobre sua situação de saúde? ( ) Boa ( ) Moderada ( ) Ruim

17. Você considera que o profissional conhece você e seu caso? ( ) Sim ( ) Não Por quê? ____________________________

18. Como você avalia a sua participação na tomada de decisões sobre o seu tratamento? ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim

19. Você sentiu segurança/confiança no profissional de saúde durante o atendimento? ( ) Sim ( ) Não Por quê? ____________________________________

20. Como você avalia a possibilidade de falar em privacidade com o profissional de saúde? ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim

21.Durante a sua consulta houve a necessidade da realização de exame físico? ( ) Sim ( ) Não

22.Em caso positivo, houve privacidade durante a realização do exame? ( ) Sim ( ) Não Por quê? ____________________________________

23. Como você avalia a forma de falar que o profissional de saúde utilizou para explicar seus problemas de saúde? ( ) Fácil ( ) Nem fácil, nem difícil ( ) Difícil

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24. Como você avalia a sua participação na escolha da Homeopatia como opção de tratamento? ( ) Boa ( ) Ruim Por quê? ______________________________________

25. Como você avalia a relação entre as orientações fornecidas pelo profissional de saúde e suas expectativas? ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim Por quê? ___________________________

26. Na última vez que foi atendido, você se sentiu explorado de alguma forma? (Entenda como exploração: econômica, social, sexual ou outra forma). ( ) Sim ( ) Não Por quê? _______________________________________

27. Como você avalia a maneira que suas informações foram mantidas em sigilo? ( ) Adequada ( ) Inadequada Por quê? ______________________

AMENIDADES DO CUIDADO

28. No geral, como você julga a limpeza dos ambientes? ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim

29. A unidade de saúde tem acomodação para todos enquanto aguardam o atendimento? ( ) Sim ( ) Não

30. Como você avalia a sinalização do estabelecimento para encontrar o local onde precisa ir? ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim

31. Como você avalia o local que recebe atendimento com relação às condições de iluminação, temperatura e estrutura física? (Marque com um X seu julgamento):

Iluminação/conforto térmico Julgamento

Bom Regular Ruim

Iluminação

Conforto térmico

Ventilação

Estrutura física Bom Regular Ruim

Rampa que facilita acesso físico à unidade

Escadas

Elevadores

Corrimão

Disponibilidade de água e copos

Disponibilidade de banheiros (incluindo pacientes com necessidades especiais)

32. Como você avalia o mobiliário na unidade de saúde onde recebe atendimento? ( ) Adequado ( ) Inadequado Por quê? ____________________________

EFETIVIDADE DO CUIDADO

33. Como você avalia a disponibilidade do medicamento prescrito na unidade de saúde que prestou atendimento?

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( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim

34. Como você avalia a sua confiança no tratamento prescrito (receita fornecida pelo profissional de saúde)? ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim Por Quê? ___________________________________________________________ 35. Como você avalia as orientações fornecidas pelo profissional de saúde com relação ao manuseio, armazenamento e forma de utilizar a medicação? ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim

CUSTO DO CUIDADO

36. Como você avalia o custo do tratamento geral (envolve apenas o custo na obtenção dos medicamentos necessários ao tratamento)? ( ) Alto ( ) Moderado ( ) Baixo

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ANEXO A – Parecer Consubstanciado do CEP

construÇÃo e validaÇÃo de instrumento para …mestrado.cesgranrio.org.br/pdf/dissertacoes2017/11...

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