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Construo de Cenrios para o Setor Hospitalar: Um Estudo no Estado de So Paulo

Paulo Csar Gonalves

Joo Maurcio Gama Boaventura

Benny Kramer Costa Fabio Martins Marques

Centro Universitrio Nove de Julho - UNINOVE

RESUMO

O objetivo deste estudo a construo de cenrios prospectivos para o setor hospitalar no Estado de So Paulo considerando o perodo de 2006 a 2015. Trata-se de um estudo exploratrio, com abordagem qualitativa, em que a coleta de dados foi realizada por meio de entrevistas com especialistas pertencentes a distintos grupos de stakeholders do setor e consulta a dados secundrios. O mtodo empregado possibilitou a identificao e classificao de variveis que podero influenciar o setor hospitalar no Estado durante o perodo. Essas variveis originaram-se de diferentes grupos de stakeholders e elementos do macroambiente. O mtodo empregado tambm permitiu a seleo de variveis-chave para compor os cenrios, nos quais, destacaram-se a destinao de verbas para o setor de sade e o poder aquisitivo da populao como condio para o acesso aos servios hospitalares. A partir da considerao de diferentes comportamentos dessas variveis, foi possvel, ento, a construo de quatro cenrios futuros para o setor hospitalar no Estado de So Paulo entre 2006 e 2015.

Palavras-chave: Cenrios. Estratgia. Stakeholders. Setor Hospitalar.

1. INTRODUO As profundas modificaes ocorridas no ambiente dos negcios, sobretudo, nas ltimas dcadas, tm obrigado os administradores a acompanhar e entender uma mltipla srie de aspectos, que vo desde mudanas no comportamento dos consumidores at tendncias do mercado internacional.

Neste contexto, os servios prestados pelas instituies hospitalares tm passado por mudanas nos ltimos anos, onde fatores como o aumento da oferta de servios, a rpida inovao tecnolgica, o maior nvel de exigncia dos pacientes, o aumento da inflao no setor, entre outros, tm influenciado o panorama setorial (MALIK e PENA, 2004).

Essa situao, cujas transformaes dos diversos segmentos da sociedade ocorrem cada vez de forma mais rpida e inesperada, demanda que os gestores hospitalares conheam e entendam quais aspectos futuros podero influenciar o desenvolvimento dos negcios. A explorao de alternativas, nas quais esses gestores criem imagens do futuro por intermdio de um pensamento prospectivo, torna a utilizao da metodologia de construo de cenrios uma importante ferramenta no auxlio das definies e aes estratgicas.

A despeito dessa importncia, o setor hospitalar no Brasil no fornece indcios do uso de estudos do futuro, mais precisamente no que tange a utilizao de tcnicas de cenrios no desenvolvimento de sua gesto. Diante da situao, a construo de cenrios pode ser utilizada como uma ferramenta eficaz que possibilita a diminuio dos impactos negativos

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das mudanas, por intermdio do entendimento dos possveis desdobramentos que o futuro do setor pode apresentar.

Assim, o presente estudo tem como objetivos descrever possveis cenrios futuros e identificar as principais tendncias e incertezas que se apresentam para o setor hospitalar no Estado de So Paulo no perodo de 2006 a 2015.

2. FUNDAMENTAO TERICA O referencial terico para o desenvolvimento do presente trabalho encontra fundamentos nos campos de Estudos do Futuro, Anlise de Stakeholders e Anlise do Ambiente Empresarial.

2.1. ESTUDOS DO FUTURO E CENRIOS

O interesse do homem em conhecer o futuro acompanha a humanidade desde seus primrdios e a despeito desse interesse ser percebido desde pocas to longnquas, o campo de investigao conhecido como Estudos do Futuro surgiu somente h quase cinqenta anos.

Vrios autores, a exemplo de Masini (2002), consideram que os estudos do futuro iniciaram-se na dcada de 1960, quando, aps o impacto da Segunda Guerra Mundial, estudiosos e pesquisadores interessaram-se em estudar o futuro em um nvel global.

Dentre as tcnicas de estudos do futuro, a utilizao de cenrios apresenta-se como uma das mais utilizadas. Slaughter (2002) considera a tcnica de cenrios uma das mais produtivas e duradouras de todas as ferramentas desse campo de estudo.

Diversas definies de cenrios podem ser verificadas na literatura. Por exemplo, Schwartz (2000, p. 16) define cenrios como um conjunto de histrias escritas ou faladas, sendo construdas delicadamente ao redor de enredos que destacam com ousadia os elementos significativos do cenrio mundial.

Os cenrios alternativos, conforme Schwartz (2000), originaram-se aps a Segunda Guerra Mundial como um mtodo de planejamento militar, na qual a Fora Area dos EUA tentou imaginar quais seriam as aes de seus oponentes, traando estratgias alternativas.

O conceito de cenrios como ferramenta empresarial foi aprimorado nos anos de 1960 por Herman Kahn, que fizera parte do grupo da Fora Area dos E. U. A. Na dcada de 1970 o uso de cenrios tomou uma nova proporo, com Ian Wilson, da General Electric e Pierre Wack, da Shell que redefiniram o seu emprego como ferramenta de auxilio no planejamento empresarial. Os cenrios desenvolvidos por Wack e Newland na Shell marcam a primeira histria de sucesso e reconhecimento mundial no uso desta tcnica no mbito empresarial.

O resultado positivo alcanado pela Shell ao enfrentar a crise do petrleo incrementou a utilizao da tcnica de cenrios no mundo empresarial. Conforme Ringland (1998), na dcada de 1970, uma grande parcela das 1.000 maiores companhias (classificadas pela revista Fortune) adotaram a tcnica de cenrios. Essa euforia, porm, foi reduzida na dcada de 1980 em funo de falhas na previso de eventos importantes.

A partir da dcada de 1990, a utilizao de cenrios foi retomada. Mason (1994) argumenta que a volta pelo seu interesse decorre do fato das grandes corporaes precisarem enfrentar mudanas que ocorrem em um ritmo acelerado, cujos modelos mentais baseados somente nas experincias passadas dos gestores no se mostram eficientes.

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Quanto a sua classificao, conforme a literatura, os cenrios podem ser distinguidos em dois nveis de abrangncia: Cenrios de Primeira e Segunda Gerao. Os cenrios de primeira gerao correspondem aos cenrios ambientais ou industriais que representam a forma dos gestores entenderem os desdobramentos do ambiente econmico e sua repercusso no ambiente empresarial; e com base nos cenrios ambientais desdobram-se os cenrios de segunda gerao, destinados tomada de deciso GEORGANTZAS E ACAR (1995).

As definies encontradas para cenrios de primeira e segunda gerao levam a concluso de que os cenrios de primeira gerao destinam-se ao entendimento do ambiente em que as organizaes esto inseridas. Podem ser considerados cenrios exploratrios e serviro de base construo dos cenrios estratgicos ou de segunda-gerao. J os cenrios de segunda gerao destinam-se tomada de deciso particular para cada organizao.

A lgica interna dos cenrios tambm representa razo de classificao dos mtodos de construo de cenrios. Dentre elas, podemos citar a Lgica Intuitiva, inicialmente descrita por Pierre Wack e utilizada na Shell e, posteriormente, por Peter Schwartz nas empresas de consultoria SRI International e Global Business Network (GBN). Para Ringland (1998), este mtodo caracteriza-se por buscar meios de mudar o pensamento dos gestores para que possam antecipar e se prepararem para o futuro. Enfatiza a necessidade de criar um conjunto de histrias crveis e coerentes sobre o futuro para testar planos de negcios ou projetos.

Segundo Wilson (1998), a Lgica Intuitiva um mtodo intuitivo que provoca os administradores a pensar a respeito das incertezas e possibilidades futuras, sendo, porm, um modelo lgico, formal e disciplinado no uso da informao, anlise e estruturao das tarefas.

Vrios so os mtodos de construo de cenrios encontrados na literatura. Podemos destacar como os mais comumente citados os seguintes mtodos: SRI Stanford Research Institute (Ringland, 1998); GBN Global Business Network (Schwartz, 2000); Battele Memorial Institute (Millet, 1992); Future Mapping (Mason, 1994); Anlise Prospectiva (Godet, 2000); CSM Comprehensive Situation Mapping (Georgantzas e Acar, 1995) e DSI Decison Strategies International (Schoemaker, 1992).

Cabe destacar que no se pode considerar a existncia de um mtodo ideal, portanto, prudente que as organizaes, que decidam pelo uso de cenrios, selecionem dentre os mtodos existentes aquele que se constitui como o mais adequado s suas necessidades, considerando aspectos como: o segmento a que pertence a empresa, seu estgio em relao estratgia vigente, a facilidade de entendimento e aplicao dos modelos, entre outros.

2.2. ANLISE DE STAKEHOLDERS E DO AMBIENTE EMPRESARIAL

As organizaes sofrem influncia e influenciam diversos agentes que compem o ambiente em que esto inseridas. Cada vez mais os gestores sentem necessidade de entender quais so essas foras de influncia e como podem interagir com os diferentes agentes, conhecidos na literatura como stakeholders.

Diversos autores, entre eles Wood (1990), Weiss (1998) e Frooman (1999), referem-se definio de stakeholders, sugerida por Freeman (1984, p. 25) que amplamente utilizada: stakeholders so indivduos ou grupos que podem influenciar ou serem influenciados pelas aes, decises, polticas, prticas ou objetivos da organizao.

A idia central da abordagem de stakeholders que o sucesso das organizaes depende da forma como gerenciam as relaes com os grupos (clientes, fornecedores, comunidades, investidores, etc.) que podem afetar a realizao de seus objetivos (FREEMAN e PHILIPS, 2002).

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Para Freeman (1984), a anlise de stakeholders composta, pelo menos, por dois nveis. No primeiro, analisa as diferenas existentes entre os stakeholders de uma maneira relativamente isolada; e no segundo, tenta integrar os requisitos especficos dos stakeholders em um programa que serve a mltiplos grupos, servindo para o desenvolvimento de estratgias genricas ou estratgias que podero atender mltiplas situaes e diversos stakeholders.

Alm da influncia dos stakeholders, o ambiente organizacional tambm pode ser bastante condicionado por fatores ambientais. A anlise desses fatores, constitudos, entre outros, por elementos sociais, econmicos, polticos e tecnolgicos, conhecida como anlise do ambiente. Aguilar (1967) define anlise do ambiente como a busca de informaes sobre eventos e relacionamentos no ambiente externo de uma empresa, que iro auxiliar os executivos principais na tarefa de definir a futura linha de ao da empresa.

Para Barbosa (1997), variveis macroambientais podem exercer influncia significativa sobre as oportunidades e operaes das organizaes. O autor classifica estas variveis como: demogrficas, econmicas, concorrnciais, culturais e sociais, polticas, tecnolgicas e legais. Conforme cita o autor, estas foras esto inter-relacionadas, onde qualquer mudana em uma das variveis pode alterar as outras. Seu controle pelas organizaes, tambm, relativo, j que o poder das instituies em influenciar o ambiente externo limitado na maioria das vezes.

3. METODOLOGIA Para o desenvolvimento deste estudo, a metodologia de pesquisa adotada foi do tipo

exploratria e sua abordagem do tipo qualitativa. A obteno dos dados necessrios sua execuo foi realizada no perodo de julho a novembro de 2006, contemplando os seguintes recursos: (a) dados secundrios, visando obter conhecimentos mais profundos e uma viso mais apurada sobre o setor hospitalar, coletados em revistas, publicaes especializadas, informaes de rgos governamentais, internet, entre outros; (b) entrevistas em profundidade amparadas por um roteiro pr-estabelecido e um questionrio semi-estruturado, com profissionais ligados ao setor hospitalar, e pertencentes a diferentes grupos de stakeholders; e (c) entrevistas estruturadas com os profissionais participantes da etapa anterior e amparada por um questionrio estruturado nas informaes colhidas na fase anterior.

O mtodo de construo de cenrios selecionado ao desenvolvimento deste trabalho se baseia na proposio de Boaventura (2005), que conduz gerao das variveis-chave de cenrios com base na aplicao de fundamentos de mtodos j consagrados, da teoria de anlise de stakeholders e da considerao de variveis do macroambiente contendo elementos Sociais, Econmicos, Polticos e Tecnolgicos (SEPT). Trata-se de uma metodologia apoiada no conceito de Lgica Intuitiva e o fluxograma empregado pode ser observado na Figura 1.

Figura 1. Fluxograma do mtodo utilizado de Boaventura (2005)

Identificao dos stakeholders do setor em estudo e gerao

das variveis

Construo dos

Cenrios

Qualificao de importncia e incerteza das

variveis

Identificao das variveis-chave

1 3 4 2

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1) Identificao dos stakeholders do setor e gerao das variveis do ambiente de estudo

Esta etapa objetiva identificar por meio de entrevistas em profundidade com profissionais do setor em estudo, quais so os stakeholders do setor e quais variveis de influncia so originadas por esses stakeholders e por elementos do macroambiente (Sociais, Econmicas, Polticas e Tecnolgicas).

2) Qualificao de importncia e incerteza

Nesta fase, o objetivo a qualificao das variveis identificadas na fase anterior em relao a dois atributos: sua importncia e sua incerteza. Esta qualificao obtida com uma segunda rodada de entrevistas com os especialistas que devero atribuir conceitos s variveis identificadas na fase anterior, seguindo uma escala pr-estipulada. As variveis selecionadas so as que representam maior importncia no setor em estudo, considerando o conceito de importncia e incerteza desenvolvido por Mitroff e Emshoff (1979) e apresentado na Figura 2, em que: a) as variveis situadas esquerda so descartadas em funo de sua irrelevncia no sistema; b) as variveis situadas na parte direita superior caracterizam tendncias potenciais; c) as variveis situadas na parte direita inferior caracterizam as potenciais incertezas que influenciam o sistema em estudo, porm, no sendo possvel saber se ocorrero.

Fonte: Mitroff e Emshoff (1979)

Figura 2. Grfico importncia e incerteza

3) Identificao das variveis-chave

O objetivo desta fase a identificao das variveis-chave do setor. Os especialistas devero atribuir conceitos em relao importncia e dependncia das variveis selecionadas na fase anterior. Com base nos resultados obtidos, elaborado o grfico de influncia x dependncia, que torna possvel identificar as variveis-chave, considerando a classificao proposta por Godet (2000a), conforme apresentado na figura 3 e detalhado a seguir.

Certeza

Incerteza

Menor Importncia

Maior Importncia

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Influncia

Dependncia

1

4 3

2

5

Dependncia mdia

Influncia mdia

Figura 3. Grfico influncia x dependncia Fonte: Godet (2000a)

Setor 1 localizam-se as variveis que explicam e condicionam o sistema. So denominadas variveis de influncia e caracterizam-se por possuir alta influncia e baixa dependncia.

Setor 2 localizam-se as chamadas variveis de transmisso, que apresentam grande influncia e dependncia. Aes nestas variveis so retransmitidas para outras variveis.

Setor 3 localizam-se as variveis que sofrem influncia das variveis dos setores 1 e 2. So chamadas de variveis resultantes e possuem baixa influncia e alta dependncia.

Setor 4 localizam-se as variveis de baixa influncia e dependncia. Essas variveis no so determinantes para o sistema e podem ser excludas da anlise.

Setor 5 localizam-se as variveis denominadas meio-termo. So variveis sobre as quais nada pode ser afirmado.

4) Construo dos cenrios

Com base na classificao das variveis, considerando seu grau de influncia e dependncia no setor em estudo, ento desenvolvida a etapa seguinte que se dedica construo dos cenrios futuros.

4. ANLISE DOS RESULTADOS

4.1. IDENTIFICAO DOS STAKEHOLDERS

Foram convidados a participar desta pesquisa especialistas do setor hospitalar. Como critrio de seleo, levou-se em considerao que estes especialistas pertencessem a diferentes grupos de stakeholders do setor em estudo e que, de preferncia, exercessem atividades de comando nos grupos a que pertenciam.

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O perfil dos especialistas entrevistados correspondeu s seguintes funes: 1) Superintendente Executiva de organizao no-governamental (ONG) voltada rea de sade; 2) Diretor de Relacionamento ao Cliente de empresa de plano de sade; 3) Membro do Conselho de Administrao do Sindicato dos Estabelecimentos em Servios de Sade do Estado de So Paulo; 4) Chefe de Depto. de Sistema de Gesto da Qualidade de hospital privado de grande porte; 5) Gerente Administrativa de hospital privado de grande porte; 6) Gerente Distrital de Contas Corporativas de fabricante de material mdico-hospitalar lder de mercado; 7) Professora e pesquisadora especializada na rea hospitalar; 8) Gerente Regional de Negcios de fabricante de equipamentos mdicos lder de mercado; 9) Gerente de Vendas de fabricante de medicamentos de grande porte; 10) Mdico Anestesista; 11) Gerente do Depto. de Gerenciamento de Risco da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria.

A primeira rodada de entrevistas objetivou identificar quais stakeholders compem o setor hospitalar no Estado de So Paulo. Uma lista sugestiva de stakeholders do setor foi fornecida aos entrevistados, ficando claro, porm, que poderiam ser includos novos stakeholders ou desconsiderados os sugeridos.

A lista sugerida contemplou: Indstrias Farmacutica, de Equipamentos Mdicos e de Material Mdico-Hospitalar; Sade Suplementar; Instituies de Pesquisa; Ministrio da Sade; SUS; Mdicos; Pacientes; Sindicatos; ONGs; Instituies Financeiras; Imprensa; Concorrentes; Associaes (AHESP, AMB, ANAHP, COREN, etc.); Outros (especficar)

Os stakeholders identificados pelos especialistas no divergiram da lista apresentada. Solicitou-se, ento, que os especialistas identificassem quais foras de influncia os stakeholders e segmentos do macroambiente exercem ou poderiam exercer sobre o setor em um perodo de dez anos. A partir das variveis apresentadas, fez-se uma avaliao objetivando adequar a descrio das citaes que, ditas de forma diferente, tinham o mesmo significado.

4.2. QUALIFICAO DAS VARIVEIS

A segunda etapa da consulta se constituiu de entrevistas que objetivaram qualificar as variveis identificadas na etapa anterior em relao a dois pontos: a) nvel de importncia das variveis para o setor; b) nvel de incerteza dessas variveis.

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Importncia x Incerteza

-3,00

-2,00

-1,00

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

-2,00 -1,00 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00

Incerteza

Men

or I

mpo

rtn

cia

Figura 4.- Grfico importncia x incerteza das variveis

A classificao em relao importncia permitiu a seleo das variveis com maior influncia sobre o setor, compondo a base para a prxima fase de entrevistas. O atributo incerteza permitiu classificar a natureza das variveis em tendncias e incertezas. Foi possvel ento a elaborao do grfico de importncia e incerteza, conforme proposto por Mitroff e Emshoff (1979). A Figura 4 demonstra a faixa onde se enquadram as variveis em relao aos aspectos importncia x incerteza.

Considerando o critrio adotado, 15 variveis enquadraram-se como mais importantes e adequadas para compor a etapa seguinte, conforme pode ser observado no Quadro 1.

Quadro 1. Principais tendncias e incertezas

Concorrentes 1 Foram a melhoria na infra-estrutura dos hospitais Tendncia

Tecnolgicos 1 Novas tecnologias foram os hospitais a adequarem a infra-estrutura Tendncia Concorrentes 3 Foram a profissionalizao da gesto dos hospitais Tendncia Polticos 2 A poltica governamental priorizar a rea de sade Incerteza

Econmicos 5 O aumento do poder aquisitivo das classes menos favorecidas resultar em maior acesso aos servios mdicos

Incerteza

Tecnolgicos 2 Sistemas integrados de gesto direcionados ao setor hospitalar podem colaborar para uma melhoria na gesto dos hospitais

Tendncia

Polticos 1 O oramento destinado ao setor de sade ser insuficiente para melhoria do sistema pblico de sade

Tendncia

Pacientes 2 Pressionam por servios complementares de hotelaria Tendncia

Sade Suplementar 2 Influenciam o atendimento nas redes prprias Tendncia

Mdicos 2 Infuenciam no volume de atendimento pela indicao de pacientes Tendncia

Selecionadas

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Econmicos 4 As altas taxas de juros sero mantidas, dificultando a utilizao de linhas de financiamento para expanso e inovao dos servios.

Incerteza

Sociais 1 Haver aumento da populao idosa, aumentando a demanda no atendimento.

Tendncia

Governo 7 Regulamentao da sade suplementar resultar em mensalidades mais elevadas e conseqente diminuio do n de associados aos convnios.

Tendncia

Concorrentes 2 Foram a busca por procedimentos com menor custo Tendncia

Sociais 2 O aumento da populao idosa ir forar os hospitais a readequarem sua infra-estrutura e atendimento

Tendncia

4.3. IDENTIFICAO DAS VARIVEIS-CHAVE

Na ltima etapa da consulta aos especialistas, o objetivo foi identificar as variveis-chave do setor hospitalar com base na relao de 15 variveis identificadas na fase anterior. Uma nova rodada de entrevistas foi realizada, em que as variveis foram avaliadas quanto aos graus de influncia no setor hospitalar e de dependncia existente entre elas. As entrevistas foram conduzidas, considerando um questionrio que solicitava aos especialistas a comparao das combinaes possveis entre as 15 variveis identificadas na fase anterior, apontando para cada par o seguinte:

(a) qual das variveis tm maior influncia no setor hospitalar;

(b) se existe relao de dependncia entre as variveis. Se houver a relao, apontar qual varivel d origem a causa da dependncia e qual sofre seu efeito. Solicitou-se tambm que considerassem o grau de dependncia entre as variveis, em uma escala de alta (valor 3), mdia (valor 2) e baixa dependncia (valor 1).

O valor mximo que cada varivel poderia alcanar em relao ao quesito influncia seria 14, j que houve a comparao com as outras 14 variveis relacionadas. Para o quesito dependncia, o valor mximo atribudo seria 42, pois cada varivel poderia sofrer at 14 dependncias de alto grau (valor 3).

Com o propsito de elaborar o grfico influncia x dependncia, as mdias obtidas foram normalizadas considerando o seguinte critrio: os valores referentes ao aspecto influncia foram normalizados adotando-se o valor 100 para a varivel que obtivesse a pontuao mxima de 14. Para o aspecto dependncia, atribuiu-se o valor 50 ao valor mdio da pontuao de dependncia das variveis. O Quadro 2 demonstra o resultado obtido.

Quadro 2 Influncia e Dependncia mdias originais e normalizadas

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Varivel Mdia Mdia Normalizada Mdia Mdia NormalizadaConcorrentes 1 10,63 75,89 8,63 48,35Concorrentes 3 9,00 64,29 12,88 72,17Polticos 1 8,75 62,50 8,63 48,35Concorrentes 2 8,00 57,14 16,88 94,59Tecnolgicos 1 7,63 54,46 6,88 38,54Sade Suplementar 2 7,50 53,57 9,00 50,45Econmicos 5 6,88 49,11 6,00 33,63Tecnolgicos 2 6,88 49,11 13,50 75,67Polticos 2 6,75 48,21 12,00 67,26Pacientes 2 6,75 48,21 10,38 58,16Sociais 1 6,38 45,54 3,75 21,02Mdicos 2 5,88 41,96 9,38 52,55Governo 7 5,88 41,96 3,88 21,72Econmicos 4 5,25 37,50 7,00 39,24Sociais 2 4,38 31,25 5,00 28,03

INFLUNCIA DEPENDNCIA

Fonte: os autores (2006)

Considerando o resultado obtido pela normalizao das mdias e desvios-padro, foi possvel elaborar o grfico de influncia e dependncia, conforme apontado na Figura 5.

Influncia x Dependncia

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

80,00

90,00

100,00

0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 80,00

Dependncia

Infl

un

cia

Figura 5 Grfico Influncia x Dependncia

4.4 CONSTRUO DOS CENRIOS

O resultado da terceira etapa apresentou somente duas variveis-chave e nenhuma delas se classificou naturalmente como incertezas; buscou-se, ento, selecionar variveis que apresentassem relativo grau de importncia e incerteza em relao s demais e que no se apresentassem com alto grau de dependncia.

Desta forma, avaliando as quinze variveis de maior importncia para o sistema, a varivel Polticos-1 foi selecionada, pois se classificou com um grau de influncia de 62,5, um grau de dependncia de 48,35 e um nvel de incerteza de 2,82. Comparando-a com a varivel Concorrentes-1, considerou-se o quesito incerteza, como diferencial para escolha, j que a varivel Concorrentes-1, apesar de apresentar grau de influncia superior (75,89) e

1

3

2

4

5

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o mesmo grau de dependncia (48,35), foi classificada com um grau de incerteza de 4,18 (muito provvel). A varivel Concorrentes-3 foi descartada, pois, embora apresente um grau de influncia maior que Polticos-1, classificou-se com altssimo grau de dependncia (72,17).

A escolha da varivel Econmicos-5 deu-se em funo da mesma ter apresentado um relativo grau de influncia sobre o setor (49,11), um baixo grau de dependncia em relao s outras variveis (33,63) e um alto grau de incerteza (-2).

Assim, as duas variveis selecionadas para compor os eixos dos cenrios so:

a) Aspectos Polticos 1 = recursos para o setor de sade

b) Econmicos 5 = poder aquisitivo da populao

O desenvolvimento dos cenrios consistiu em considerar como diferentes comportamentos das variveis levantadas durante esse estudo podem influenciar o setor hospitalar ao longo do perodo.

Desta forma, a influncia dessas variveis sobre o contexto atual, resultou em diferentes estados finais hipotticos no ano de 2015.

4.4.1. CONTEXTO ATUAL DO SETOR HOSPITALAR

A seguir apresentado um breve contexto em que se encontra o setor hospitalar, objetivando determinar um parmetro inicial para a construo dos cenrios futuros. Esse panorama foi baseado em informaes colhidas durante as entrevistas realizadas com os especialistas, bem como em informaes levantadas em fontes secundrias. O objetivo foi disponibilizar um parmetro inicial para a construo dos cenrios futuros do setor.

A Federao Brasileira de Hospitais (2006) cita que o setor hospitalar brasileiro possui 7.543 instituies, sendo 2.745 hospitais pblicos, 4.671 privados e 127 universitrios. Dentro desse universo, o Estado de So Paulo representa um importante centro, com 994 hospitais, conforme o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (2006).

Em relao ao nmero de leitos, o setor passou por uma reduo significativa em 2005. De acordo com pesquisa realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) houve uma reduo no nmero de leitos entre 2002 e 2005, passando de 2,7 leitos por mil habitantes para 2,4 leitos por mil habitantes. Este nmero representa o nvel mais baixo dos ltimos 30 anos. O setor privado, segundo a pesquisa, o principal responsvel por essa reduo com 66,4% dos leitos desativados. Destes, 82,1% pertencem a estabelecimentos conveniados ao SUS. O Estado de So Paulo tambm apresentou reduo significativa, passando de 3,9 leitos por mil habitantes em 1992 para 2,3 leitos por mil habitantes em 2005 (CREMESP, 2006).

Em relao ao oramento destinado rea de sade, os valores disponibilizados pelo Governo Federal no tm atingido 2% do PIB. No ano de 2005, o Estado de So Paulo destinou R$ 4.798,80 milhes rea de sade. De acordo com o deputado federal Valter Feldman, o Estado de So Paulo um dos nicos da Federao que aplicam 12% de seus recursos em sade, conforme determina a Emenda Constitucional n 29/2000, que estabelece os porcentuais mnimos a serem aplicados nos servios pblicos de sade (REVISTA HOSPITALAR, 2006).

Em pesquisa realizada com os principais hospitais privados da Grande So Paulo pelo Instituto Datafolha, a pedido do Sindicato dos Hospitais, Clnicas e Laboratrios do Estado de So Paulo (SINDHOSP), tendo o objetivo de avaliar como estava o relacionamento entre hospitais e planos de sade, ficou evidenciado que esse relacionamento est pssimo e tende a

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deteriorar-se ainda mais. Entre os problemas apontados pela pesquisa, encontram-se: transferncia de pacientes para hospitais prprios das operadoras; no pagamento de medicamentos de alto valor; imposio de pacotes com preos fixos sem reajustes; problemas com autorizao de guias; atrasos nos pagamentos, entre outros (CREMESP, 2006).

Apesar dos problemas enfrentados pelo setor, existe uma parcela de hospitais que parece no sentir os efeitos destas dificuldades. So hospitais considerados de primeira linha, que tm investido altas somas na modernizao de suas instalaes e parque tecnolgico.

4.4.2 - CENRIO 1: PRIVADO EM DESTAQUE

O primeiro cenrio apresentado intitulado Privado em Destaque e considera que as variveis-base dos eixos do cenrio assumem os seguintes comportamentos: a) uma melhoria no poder aquisitivo da populao, possibilitando maior acesso aos servios mdicos; b) reduo na destinao de verbas pblicas ao setor de sade. Este cenrio considera um perodo no qual o setor pblico enfrenta dificuldades e o setor privado vive uma boa situao.

Em 2015, os recursos governamentais destinados ao setor de sade equiparam-se aos porcentuais de 2006, ou seja, aproximadamente 2% do PIB. Os recursos estaduais para o setor de sade tambm no apresentam mudanas em relao a 2006, representando, no Estado de So Paulo, 12% de seus recursos.

Os investimentos no so suficientes para atender a demanda do setor pblico, que incrementada, entre outros fatores, pelo aumento do nmero de idosos que, em 2015, chega a 11% da populao. Os hospitais da rede pblica encontram-se sucateados pela falta de investimento em infra-estrutura e tecnologia, sendo obrigados a suspender boa parte dos procedimentos de mdia e alta complexidades.

Como forma de amenizar a incapacidade do setor pblico no atendimento populao, o governo oferece pacotes atraentes para que o setor privado passe a administrar parte dos hospitais pblicos de mdio e pequeno porte. Alm dos benefcios fiscais, so oferecidas facilidades para aquisio de tecnologia com iseno de impostos e financiamentos a longo prazo com taxas de juros atraentes.

O ano de 2015 apresenta um desempenho regular da economia, incrementando o nvel de emprego e melhorando o poder aquisitivo da populao. Em decorrncia desse contexto, a demanda pela utilizao dos hospitais privados, tambm, alavancada pelo aumento do nmero de beneficirios de contratos empresariais de planos de sade. O nmero de beneficirios da sade suplementar no Estado de So Paulo 20% maior em relao a 2006.

O nmero de leitos expandido e atinge uma mdia de trs por mil habitantes. O porcentual de atendimento do pblico usurio do SUS pelo setor privado atinge uma mdia de 80%.

O setor hospitalar privado sofre um processo de profissionalizao de sua gesto, em virtude do aumento da concorrncia. Esta tendncia pressiona as instituies a procurar alternativas para manter e atrair os usurios.

A diminuio dos custos dos hospitais privados no estimula os planos de sade a direcionar pacientes para uso de seus hospitais e centros diagnsticos prprios, bem como a expanso desses servios. H uma migrao desses pacientes aos hospitais privados, resultando em melhora no ndice de ocupao de seus leitos e utilizao de seus centros diagnsticos, revertendo em aumento de receita.

4.4.3. CENRIO 2: ALTA PERFORMANCE

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O segundo cenrio apresentado intitulado Alta Performance e considera que as variveis-base dos eixos do cenrio assumem os seguintes comportamentos: a) melhoria no poder aquisitivo da populao, possibilitando maior acesso aos servios mdicos; b) incremento na destinao de verbas pblicas ao setor de sade. um cenrio que considera um perodo de melhorias em relao situao atual, tanto aos hospitais pblicos como aos privados.

No ano de 2015, os recursos federais destinados ao setor de sade representam 8% do Produto Interno Bruto (PIB) do Pas. O incremento de verbas por parte do Governo Federal, aliado ao investimento estadual que mantido em, no mnimo 12%, possibilita ao setor pblico de sade do Estado de So Paulo oferecer um atendimento de qualidade, atendendo a demanda e disponibilizando infra-estrutura adequada e tecnologia atualizada.

Os valores de repasse do Sistema nico de Sade esto adequados em nveis que possibilitam cobrir os custos dos procedimentos e gerar receita para investimentos em infra-estrutura e tecnologia. O setor primrio de sade, representado pelos centros e postos de sade, passa a ser a porta de entrada do setor de sade, desonerando os hospitais desse tipo de atendimento.

O Pas atravessa uma situao econmica favorvel em relao a 2006. O crescimento do PIB de 6% ao ano. A produo industrial encontra-se aquecida, e a taxa de desemprego de 8% no Estado de So Paulo.

A melhoria na situao econmica, comparando-a com o ano de 2006, possibilita o acesso de nova parcela da populao aos servios hospitalares por intermdio dos planos de sade coletivos. O nmero de beneficirios da sade suplementar no Estado de So Paulo 30% maior em relao a 2006.

A maior demanda pelos servios mdicos, acompanhada de repasses mais atraentes do SUS, estimula o aumento do nmero de leitos que alcana o patamar recomendado pela Organizao Mundial da Sade de trs leitos por mil habitantes.

A regulamentao da sade suplementar reformulada pela Agncia Nacional de Sade (ANS). O nmero de operadoras sofre aumento de aproximadamente 20% em relao a 2006. As novas regras no contemplam o controle das mensalidades pelo governo. Fatores como o aumento do nmero de operadoras, a melhor estrutura do sistema pblico de sade, hospitais privados oferecendo atendimento e estrutura diferenciada incrementam a concorrncia no setor de sade suplementar, possibilitando aos hospitais negociar melhores condies contratuais com o setor.

No setor hospitalar, a concorrncia, tambm, acirrada. A parcela de hospitais que oferece alm de competncia no atendimento mdico, servios diferenciados de hotelaria para pacientes e acompanhantes, representa aproximadamente 60% da rede privada instalada. A situao leva a uma onda de profissionalizao da gesto dos hospitais que, por sua vez, resulta em uma melhora na equao de resultados assistenciais e financeiros.

4.4.4 CENRIO 3: ESTADO DE COMA

O terceiro cenrio apresentado intitulado Estado de Coma e considera que as variveis-base dos eixos do cenrio assumem os seguintes comportamentos: a) queda no poder aquisitivo da populao, dificultando o acesso aos servios mdicos; b) reduo na destinao de verbas pblicas ao setor de sade. um cenrio que considera um perodo de dificuldades, tanto aos hospitais pblicos como aos privados.

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A situao econmica recessiva e o resultado do PIB no ultrapassa 1,5%. O setor pblico de sade encontra-se sucateado, sem condies de manter e inovar o parque tecnolgico em virtude da reduo das verbas federais que no chegam a atingir 1,5% do PIB. Os recursos estaduais destinados sade apresentam uma queda de 50% em relao a 2006, representando 6% dos recursos do estado.

Os valores pagos pelo Sistema nico de Sade encontram-se congelados a cinco anos, o que leva a um resultado negativo mdio de 90% entre os valores de repasse do SUS e os custos dos procedimentos hospitalares.

O setor primrio de sade, representado pelos centros e postos de sade, est deteriorado pela diminuio de verbas governamentais, onerando ainda mais os hospitais com o atendimento primrio, o que eleva seu custo.

A taxa de desemprego aumenta em 20% em relao a 2006, dificultando o acesso da populao aos servios hospitalares cobertos pela sade suplementar. O nmero de beneficirios do setor apresenta-se reduzido em 15% no Estado de So Paulo em relao a 2006.

O setor hospitalar privado v-se obrigado a atender pacientes oriundos do SUS por determinao legal, o que gera prejuzos. A obrigatoriedade acarreta um aumento significativo da dvida dos hospitais, resultando no fechamento de boa parcela de hospitais de mdio e pequeno portes.

A sade suplementar, em decorrncia da diminuio de leitos e queda na qualidade de atendimento dos hospitais contratados, incrementa a utilizao de servios prprios, o que reduz em 20% o uso de servios contratados no setor hospitalar. As operadoras de planos de sade endurecem ainda mais as negociaes com os hospitais privados, impondo tabelas de preos, de acordo com a realidade de custos de seus hospitais prprios, o que leva a uma queda no faturamento das instituies.

4.4.5 CENRIO 4: PBLICO EM DESTAQUE

O quarto e ltimo cenrio intitulado Pblico em Destaque e considera que as variveis-base dos eixos do cenrio assumem os seguintes comportamentos: cenrio a) reduo no poder aquisitivo da populao, dificultando o acesso aos servios mdicos do setor privado; b) incremento na destinao de verbas pblicas no setor de sade.

No ano de 2015, os recursos federais destinados ao setor de sade representam 8% do Produto Interno Bruto (PIB) do Pas. O aumento do repasse de verbas pblicas possibilita ao setor pblico atender a populao em seu direito constitucional de acesso sade. O incremento de verbas por parte do Governo Federal, aliado ao investimento estadual que mantido em, no mnimo 12%, possibilita ao setor pblico de sade do Estado de So Paulo oferecer um atendimento de qualidade, atendendo a demanda e disponibilizando infra-estrutura adequada e tecnologia atualizada.

Os valores de repasse do Sistema nico de Sade esto adequados em nveis que possibilitam, alm de cobrir os custos dos procedimentos, a gerao de receita para investimentos em infra-estrutura e tecnologia. O setor primrio de sade, representado pelos centros e postos de sade, passa a ser a porta de entrada do setor de sade, desonerando os hospitais desse tipo de atendimento.

O Pas atravessa uma situao econmica parecida com o ano de 2006. Em 2015, o crescimento do PIB mantm-se em 2,5% ao ano. A produo industrial encontra-se estagnada

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e a taxa de desemprego de 18% no Estado de So Paulo, o que no favorece a expanso do nmero de beneficirios de planos de sade empresarial.

A construo de novos hospitais pblicos, o aparelhamento e a reforma dos j existentes, reverte o maior volume de atendimento SUS ao setor pblico, que passa a representar 75% desse atendimento.

A diminuio na utilizao da rede privada para atendimento de pacientes usurios do SUS, acarreta uma perda de aproximadamente 40% no faturamento dos hospitais filantrpicos. Como conseqncia, a rede hospitalar filantrpica volta seu atendimento aos pacientes particulares e de planos de sade.

Dentro desse contexto, as operadoras de planos de sade endurecem ainda mais as negociaes com os hospitais privados, impondo tabelas de preos, de acordo com a realidade de custos de seus hospitais prprios, o que leva a uma queda no faturamento das instituies.

5. CONSIDERAES FINAIS Este estudo objetivou o desenvolvimento de cenrios alternativos futuros para o setor

hospitalar no Estado de So Paulo e metodologia utilizada pautou-se no conceito de Lgica Intuitiva, onde a coleta de dados por intermdio de entrevistas com especialistas de distintos grupos de stakeholders do setor hospitalar mostrou-se eficiente para identificar diversos aspectos que exercem influncia sobre o setor. Entre outras razes, pode-se inferir que a composio ecltica dos especialistas selecionados tenha contribudo para essa eficincia.

Com relao ao setor hospitalar, pde-se verificar um equilbrio na origem das principais variveis que exercem influenciam sobre o mesmo, j que, dentre as 15 principais foras de influncias, 08 originaram-se de elementos do macroambiente e 07 originaram-se de stakeholders do setor. Um outro ponto a ser destacado a classificao das variveis originadas pelo stakeholder concorrentes, em que, alm de situarem-se entre as consideradas mais influentes, representou 03 diferentes variveis entre as 15 principais levantadas durante o estudo. A preocupao demonstrada com as possveis influncias que a concorrncia pode exercer sobre o setor pode significar que os hospitais comeam a se preocupar em enxergar a prestao de servios de uma maneira mais profissional.

Como possibilidade futura de estudo, pode-se considerar a realizao de um trabalho que contemple a construo de cenrios especficos para as diferentes realidades em que se enquadram os hospitais, ou seja, cenrios distintos aos setores pblico e privado.

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