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Conselho Regional de Medicina Veterinária do
Estado de São Paulo
ANOTAÇÃO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICAPROPRIETÁRIO, SÓCIO-PROPRIETÁRIO OU DIRETOR TÉCNICO
DADOS DO PROFISSIONALNome do Profissional CRMV-SP NO
Endereço Residencial do Profissional Bairro
Município/UF/SP
CEP
Formação ProfissionalMédico Veterinário Zootecnista
DDD e Telefone ( ) -
DADOS DA EMPRESANome da Empresa CRMV-SP NO
Nome Fantasia da Empresa CNPJ ou CPF
Ramo de Atividade DDD e Telefone ( ) -
Endereço da Empresa Bairro
Município/UF/SP
CEP
DADOS DA ANOTAÇÃO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICAData da Anotação Carga horária semanal
h/sDeclaro ser ( ) proprietário, ( ) sócio-proprietário ou ( ) diretor técnico do estabelecimento acima descrito eResponsável Técnico pelas atividades desenvolvidas no mesmo. Declaro estar ciente de minhas obrigações juntoao CRMV-SP, bem como das normas para o exercício da responsabilidade técnica.ASSINATURAS
Assinatura do Profissional e Carimbo O CRMV-SP poderá indeferir a Anotação deResponsabilidade Técnica se entender que hácomprometimento ao fiel desempenho e alcance daresponsabilidade contratada.
USO EXCLUSIVO CRMV-SP
O Conselho Regional de Medicina Veterinária doEstado de São Paulo HOMOLOGA APRESENTE Anotação de ResponsabilidadeTécnica POR ESTAR DE ACORDO COM ASNORMAS LEGAIS QUE REGEM OEXERCÍCIO PROFISSIONAL DARESPONSABILIDADE TÉCNICA em:
/ / .
ART / / nº ano regional
O presente documento possui validade de um anoconforme artigo 26 § 2º da resolução CFMV 1041/2013,sendo obrigatória a renovação, sob pena de cancelamentoautomático. Exceto para portadores de Cédulaprofissional provisória, cuja validade se limita aovencimento da Cédula.
PREENCHER EM DUAS VIAS E ANEXAR UMA CÓPIA DA CÉDULA DE IDENTIDADE PROFISSIONAL.