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  • Conselho Regional de Medicina Veterinria do

    Estado de So Paulo

    ANOTAO DE RESPONSABILIDADE TCNICAPROPRIETRIO, SCIO-PROPRIETRIO OU DIRETOR TCNICO

    DADOS DO PROFISSIONALNome do Profissional CRMV-SP NO

    Endereo Residencial do Profissional Bairro

    Municpio/UF/SP

    CEP

    Formao ProfissionalMdico Veterinrio Zootecnista

    DDD e Telefone ( ) -

    DADOS DA EMPRESANome da Empresa CRMV-SP NO

    Nome Fantasia da Empresa CNPJ ou CPF

    Ramo de Atividade DDD e Telefone ( ) -

    Endereo da Empresa Bairro

    Municpio/UF/SP

    CEP

    DADOS DA ANOTAO DE RESPONSABILIDADE TCNICAData da Anotao Carga horria semanal

    h/sDeclaro ser ( ) proprietrio, ( ) scio-proprietrio ou ( ) diretor tcnico do estabelecimento acima descrito eResponsvel Tcnico pelas atividades desenvolvidas no mesmo. Declaro estar ciente de minhas obrigaes juntoao CRMV-SP, bem como das normas para o exerccio da responsabilidade tcnica.ASSINATURAS

    Assinatura do Profissional e Carimbo O CRMV-SP poder indeferir a Anotao deResponsabilidade Tcnica se entender que hcomprometimento ao fiel desempenho e alcance daresponsabilidade contratada.

    USO EXCLUSIVO CRMV-SP

    O Conselho Regional de Medicina Veterinria doEstado de So Paulo HOMOLOGA APRESENTE Anotao de ResponsabilidadeTcnica POR ESTAR DE ACORDO COM ASNORMAS LEGAIS QUE REGEM OEXERCCIO PROFISSIONAL DARESPONSABILIDADE TCNICA em:

    / / .

    ART / / n ano regional

    O presente documento possui validade de um anoconforme artigo 26 2 da resoluo CFMV 1041/2013,sendo obrigatria a renovao, sob pena de cancelamentoautomtico. Exceto para portadores de Cdulaprofissional provisria, cuja validade se limita aovencimento da Cdula.

    PREENCHER EM DUAS VIAS E ANEXAR UMA CPIA DA CDULA DE IDENTIDADE PROFISSIONAL.

    ANOTAO DE RESPONSABILIDADE TCNICA PROPRIETRIO, SCIO-PROPRIETRIO OU DIRETOR TCNICODADOS DO PROFISSIONALCampo formatado 1: Campo formatado 1_2: Campo formatado2: Campo formatado 1_3: Campo formatado 1_4: Campo formatado2_2: Campo formatado2_3: Campo formatado 1_5: Campo formatado 1_6: Campo formatado 1_7: Campo formatado 1_8: Campo formatado 1_9: Campo formatado 1_10: Campo formatado 1_11: Campo formatado 1_12: Campo formatado 1_13: Campo formatado 1_14: Campo formatado 1_15: Campo formatado 1_16: Campo formatado2_4: Campo formatado 1_17: Campo formatado 1_18: Campo formatado 1_19: Caixa de sele#C3#A7#C3#A3o 2: OffCaixa de sele#C3#A7#C3#A3o 2_2: Off

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