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CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO

São Paulo, fevereiro de 2009.

Hipodermóclise

Introdução

Hipodermóclise é definida como a infusão de fluidos no tecido subcutâneo.1 O mecanismo da hipodermóclise consiste na administração lenta de soluções no espaço subcutâneo, sendo o fluido transferido para a circulação sanguínea por ação combinada entre difusão de fluidos e perfusão tecidual. 1-2

Constitui modalidade de administração de fluídos para correção rápida de desequilíbrio hidroeletrolítico.3

Começou a ser utilizada nas décadas de 1940 e 1950, após publicação que descreveu a técnica associada ao uso de hialuronidase em pacientes pediátricos. Nos anos seguintes houve declínio de seu uso na prática assistencial, devido à introdução de cateteres intravenosos mais modernos, bem como, ao relato de alguns problemas relacionados à técnica, como a infusão de soluções hipertônicas, de medicamentos vesicantes, em volume excessivo ou por administração rápida. Nos últimos 20 anos, volta a ser recomendada para aplicação na prática clínica, especialmente para pacientes idosos, durante tratamento prolongado ou para pacientes em cuidados paliativos.2-3

A hipodermóclise é descrita como um método efetivo de hidratação para pacientes que apresentam inadequada ingesta oral de fluidos e desidratação consequente a várias situações clínicas, dentre as quais pode-se citar a redução de sede no idoso, anorexia, dificuldade de deglutição, confusão, agitação, não cooperação na ingesta hídrica por via oral, e quando tentativas de hidratação por sondagem enteral não resultaram em sucesso.1-4 Pode ser uma alternativa a via intravenosa para administração de alguns fármacos, como analgésicos e antibióticos.

A desidratação caracteriza grave distúrbio agudo em adultos idosos, significantemente associada à morbidade e mortalidade e a hipodermóclise pode fornecer uma via alternativa a intravenosa, para hidratação de adultos idosos.4

Artigo de atualização escrito pela Profa. Dra. Mavilde da Luz G. Pedreira, membro da CÂMARA TÉCNICA do COREN-SP, gestão 2008-2011.

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Indicações

Por princípio a hipodermóclise é um método de infusão que necessita poucos recursos materiais. Do ponto de vista técnico, é mais fácil de ser realizada do que a infusão intravenosa. Assim, tem sido indicada para pacientes em cuidados paliativos e idosos que necessitam de hidratação em casas de repouso. Contudo, a técnica também pode ser utilizada em pacientes hospitalizados e em cuidado domiciliar, sendo apresentadas no Quadro 1, algumas vantagens e desvantagens relacionadas ao procedimento.5

É indicada para pacientes com desidratação leve ou moderada que apresentam uma ou mais das seguintes condições:

• ingesta oral da quantidade necessária de fluidos prejudicada; • perda de líquidos relacionada a vômito, diarréia, uso de diuréticos, dentre outros; • acesso venoso difícil; • sonolência; • confusão; • hipertermia;

• dificuldade de administração de dieta enteral e parenteral. 3,5

Quadro 1. Vantagens e desvantagens da hipodermóclise em relação a via intravenosa (IV). Vantagens

Baixo Custo Mais confortável

Menos relacionada a sobrecarga de volume e edema pulmonar Inserção mais simples do cateter

Mais fácil de se obter novos sítios de inserção Mais indicada para cuidado domiciliar

Menor necessidade de observação Menor necessidade de hospitalização

Não causa tromboflebite Pode ser instalada pela equipe de enfermagem em vários locais de atenção à saúde

Não tem sido relacionada à septicemia e sepsis Pode ser interrompida e reiniciada apenas pela abertura e fechamento do sistema de infusão

Sem risco de formação de coágulos Desvantagens

Velocidade de infusão usual de 1 ml por minuto Administração máxima em 24 horas de 3000 ml em dois sítios de infusão

Limitações na administração de eletrólitos Não recomendada para administração de suplementos nutricionais e soluções hipertônicas

Permite infusão de número limitado de fluidos Edema no sítio de infusão é comum

Possibilidade de reações locais Fonte: Sasson M, Shvartzman P. Hypodermoclysis: An Alternative Infusion Technique. Am Fam Physician 2001;64:1575-8.

Também é indicada durante os cuidados no fim da vida, para infusão concomitante de analgésicos ou ansiolíticos e fluidos, para a prevenção de sensação de boca seca, constipação e confusão e administração de soluções de aminoácidos em casos de desnutrição moderada. 3

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Em estudo relativo ao uso de hipodermóclise em 290 pacientes pesquisados, 203 receberam tratamento por 12±8, com volume diário de 1015 a 1035ml por dia, sendo que nenhum paciente apresentou toxicidade, edema, desconforto respiratório ou falência cardíaca congestiva. 6

Procedimento

Para a realização do procedimento o enfermeiro deve analisar o tipo de terapia prescrita pelo médico e identificar as necessidades do paciente e família, para selecionar o local de realização da infusão subcutânea, os tipos de dispositivos a serem utilizados e determinar as necessidades de educação para autocuidado do paciente e família, a fim de promover maior eficácia e segurança na implementação da terapia e satisfação com a prática de enfermagem.

• Escolha do local

Qualquer local com relativa boa quantidade de tecido subcutâneo pode ser utilizado para realização da infusão subcutânea. A parede lateral do abdômen é um dos locais mais selecionados. Outros sítios de infusão incluem a região subclavicular, lateral da coxa e interescapular, sendo por vezes necessária a escolha de dois sítios de administração, para comportar a terapia de infusão prescrita.3

• Material

Segundo os padrões de prática da Infusion Nursing Society de 2006, devem ser escolhidos cateteres de fino calibre e com o menor comprimento possível, ou seja, o necessário para obtenção da punção subcutânea, podendo ser empregados na administração de fluidos de hidratação por hipodermóclise, tanto equipos de controle de infusão gravitacional, como bombas de infusão.9

Existem no mercado internacional, dispositivos designados exclusivamente à realização de hipodermóclise, alguns com agulhas desenhadas para facilitar a fixação na pele e outros com conformação de cateteres.

Além do material para punção e infusão, faz-se necessário escolher o anti-séptico a ser utilizado, conforme as recomendações da comissão de controle de infecção da instituição. Adicionalmente deve-se realizar adequada fixação da agulha ou cateter e curativo estéril com gaze ou película semipermeável estéril sobre o local de inserção.3

• Soluções e Fármacos

A maioria das soluções isotônicas utilizada na terapia intravenosa pode ser administrada por hipodermóclise. As soluções isotônicas de sódio são as mais utilizadas, com e sem glicose. Soluções eletrolíticas não vesicantes, com e sem lactato, também podem ser empregadas. Dentre os eletrólitos, podem ser adicionados a solução de infusão isotônica 20 a 40 mmol/L de cloreto de potássio. Soluções de glicose a 5% e 10% não devem ser utilizadas.

Em revisão de duas pesquisas randomizadas, uma revisão sistemática e um estudo com menor poder metodológico, pesquisadores australianos descrevem que há evidências de que apropriadas doses e volumes de infusões com glicose, tanto em diluição a meio com soro fisiológico, ou glicose a 5% com 4g/L de NaCl, ou dois terços de glicose a 5% para um terço de soro fisiológico, podem ser utilizadas com efetividade para o tratamento de desidratação em idosos, com taxas similares de eventos adversos quando comparada a infusão intravenosa. 7

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A ação enzimática da hialuronidase administrada por via subcutânea promove maior absorção e dispersão dos fluidos e medicamentos infundidos. Por ser um antígeno pode levar a casos de hipersensibilidade, devendo ser realizado teste prévio de sensibilidade.

Em casos de administração associada a hialuronidase pesquisadores postulam as recomendações apresentadas no Quadro 2. 4 Quadro 2. Administração de hidratação subcutânea com hialuronidase em adultos.

Administração de Hialuronidase para Hipodermóclise 1. Escolher o local de punção (região anterior do tórax (mais recomendada para homens), região externa do abdômen inferior, coxa e área escapular). 2. Realizar anti-sepsia do local de punção com álcool a 70%. 3. Instalar uma agulha hipodérmica, cateter agulhado ou cateter sobre agulha na região subcutânea. 4. Conectar sistema de infusão tipo extensão curta de dupla via, previamente preenchida de solução salina. 5. Cobrir o local de inserção do cateter ou agulha com curativo estéril. 6. Imediatamente antes da infusão, por uma das vias da extensão, checar ausência de refluxo de sangue, realizar administração em bolus de 150 unidades de hialuronidase lentamente, aproximadamente um minuto. 7. Conectar o equipo com a solução a ser administrada à outra via da extensão. 8. Ajustar a bomba de infusão para a taxa de administração prescrita ou controlar o gotejamento em infusão gravitacional. 9. Em casos de infusão gravitacional, colocar o frasco de solução em posição acima do nível do cateter. 10. Inicie a infusão e avalie se o fluxo da solução na câmara de gotejamento do equipo é adequado ao prescrito. 11. Avalie após uma hora de infusão, se o volume infundido está correto e se o local de infusão não apresenta sinais de edema, saída de fluido ao redor do cateter ou coleção de fluidos em regiões próximas. 12. Realizar avaliação periódica dos sinais vitais do paciente e sinais de sobrecarga de volume. 13. Ao realizar a sistematização da assistência de enfermagem; enfermeiros devem determinar objetivamente na prescrição, quais os sinais e sintomas a serem comunicados, por exemplo:

• Realizar o cômputo da administração da solução de hipodermóclise prescrita pelo médico, em bomba de infusão e avaliar o sítio de inserção do cateter a cada 6 horas.

• Comunicar ao enfermeiro se frequência cardíaca superior a 90 bc/min ou inferior a 60 bc/min.

14. A equipe de enfermagem deve documentar no prontuário do paciente todas as intervenções realizadas, avaliando a resposta e aceitação do paciente e família ao procedimento.

Fonte: Adaptado de: Thomas DR, Cote TR, Lawhorne L, Levenson SA, Rubenstein LZ, Smith DA, Stefanacci RG, Tangalos EG, Morley JE. Dehydration Council. Understanding Clinical Dehydration and Its Treatment. J Am Med Dir Assoc 2008; 9: 292–301.

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Alguns fármacos podem ser administrados por via subcutânea, conforme apresentado no Quadro 3.4

Quadro 3. Medicamentos que podem ser administrados por via subcutânea.

Medicamentos administrados por via subcutânea Morfina

Haloperidol Clorpromazina

Insulina Cloreto de potássio

Aminofilina Fenobarbital

Metoclopramida Hidrocortisona

Penicilinas Estreptomicinas

Fonte: Thomas DR, Cote TR, Lawhorne L, Levenson SA, Rubenstein LZ, Smith DA, Stefanacci RG, Tangalos EG, Morley JE, Dehydration Council. Understanding Clinical Dehydration and Its Treatment. J Am Med Dir Assoc 2008; 9: 292–301.

Recomenda-se a troca do sítio de inserção do cateter a cada 72 horas, ou na suspeita ou vigência de complicações. A documentação do procedimento inclui a descrição do tipo, calibre e tamanho da agulha ou cateter, localização da inserção, tipo de curativo, de solução e características da infusão, bem como, identificação de complicações ou eventos adversos, descrição das intervenções realizadas e resposta obtida a terapia médica e intervenções de enfermagem.3

Contra-indicações

A infusão subcutânea de soluções está contra-indicada em situações de emergência, em indivíduos com desidratação severa, com sinais eminentes ou manifestos de choque hipovolêmico ou hipotensão, falência cardíaca severa, infarto agudo do miocárdio, nos que já possuem um cateter intravenoso ou necessitam de medicamentos administrados por via intravenosa; em situações de edema generalizado, infecção de pele, doença alérgica ou outras lesões dérmicas próximas ao local de punção.4

Outras contra-indicações incluem Na > 150mEq/L, osmolaridade sérica > 300mOsm/Kg, coagulopatia e excesso de volume de líquidos. 3

Eventos Adversos

Eventos adversos são raros e normalmente evitáveis. O paciente pode apresentar hipersensibilidade em caso de administração associada com hialuronidase. Pode correr punção venosa durante a instalação da agulha ou cateter e assim, sempre se deve realização aspiração para descartar a

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presença de sangue, antes de iniciar a infusão. Edema pulmonar, sobrecarga circulatória e distúrbios hidroeletrolíticos podem ser identificados. 3,7

Complicações

Complicações locais relacionadas ao uso de hipodermóclise são descritas em alguns estudos com frequência que varia de 11 a 16%.3

Em uma revisão de literatura sobre a temática, que abrangeu os anos entre 1996 e 2006, enfermeiras norte-americanas identificaram em 29 artigos, classificados como relevantes sobre o assunto, que as principais complicações descritas na literatura foram edema local, eritema ao redor do sítio de inserção do cateter e extravasamento.1

Complicações infecciosas relacionadas à implementação de hipodermóclise apresentam baixa freqüência. Na literatura há relatos de serviços que não registraram casos de infecções em 25 anos de acompanhamento, outros verificaram que entre 4500 administrações foram detectadas complicações em 12 dos 634 pacientes acompanhados, sendo estas edema (9), equimose (2) e infecção (1). Há descrição de casos de abscesso no local de realização da hipodermóclise por Staphylococcus aureus resistente a meticilina. 8

Outras complicações incluem dor no local de inserção (possível indicador de posição incorreta do cateter), sangramento pelo local de inserção e celulite.3

Recomendações Adicionais

A realização da hipodermóclise pela equipe de enfermagem requer o desenvolvimento constante do aprimoramento de competências e habilidades para a realização segura deste procedimento. A Lei no 7498, de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre a regulamentação do exercício da Enfermagem refere no “Art. 11 - O Enfermeiro exerce todas as atividades de Enfermagem, cabendo-lhe: I - privativamente: ... c) planejamento, organização, coordenação, execução e avaliação dos serviços de assistência de Enfermagem; j) prescrição da assistência de Enfermagem; II – como integrante da equipe de saúde: ... e) prevenção de controle sistemático de infecção hospitalar e de doenças transmissíveis em geral; f) prevenção e controle sistemático de danos que possam ser causados à clientela durante a assistência de Enfermagem”.10

Frente aos benefícios descritos na literatura relativos a utilização da hipodermóclise em algumas situações clínicas, eminentemente em adultos idosos e pacientes em cuidados paliativos, enfermeiros devem identificar as necessidades dos pacientes associando às finalidades da terapia, planejar cuidados junto a equipe de enfermagem e outros membros da equipe de saúde, capazes de resultar em satisfação e segurança para o paciente e família.

Por ser um procedimento descrito como de menor complexidade, quando comparado a administração de fluidos por via intravenosa, pode ser delegado a técnicos de enfermagem. De acordo com a Lei supra citada, no Art. 12 – “O Técnico de Enfermagem exerce atividade de nível médio, envolvendo orientação e acompanhamento do trabalho de Enfermagem em grau auxiliar, e participação no planejamento da assistência de Enfermagem...”, desde que adequadamente

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capacitados para tal, sendo necessário que o conhecimento sobre a temática seja abordado em programas de educação permanente e as habilidades adquiridas sejam constantemente validadas, bem como, que as atribuições da equipe estejam claramente descritas nos manuais de procedimentos da instituição.

A equipe de enfermagem deve documentar todas as ações de planejamento e implementação da assistência (Resolução COFEN 272/02)11, segundo as fases do processo de enfermagem e as competências de cada membro da equipe, sendo de responsabilidade do enfermeiro o direcionamento das ações da equipe para o alcance dos resultados esperados.

Referências Bibliográficas:

1. Remington R, Hultman T. Hypodermoclysis to Treat Dehydration: A Review of the Evidence. J Am Geriatr Soc 2007; 55:2051–5.

2. Arinzon Z, Feldman J, Fidelman Z, Gepstein R, Berner YN. Hypodermoclysis (subcutaneous infusion) effective mode of treatment of dehydration in long-term care patients. Arch. Gerontol. Geriatr. 2004; 38:167–73.

3. Lybarger EH. Hypodermoclysis in the home and long-term care settings. J Inf Nurs 2009; 32(1): 40-4.

4. Thomas DR, Cote TR, Lawhorne L, Levenson SA, Rubenstein LZ, Smith DA, Stefanacci RG, Tangalos EG, Morley JE, Dehydration Council. Understanding Clinical Dehydration and Its Treatment. J Am Med Dir Assoc 2008; 9: 292–301.

5. Sasson M, Shvartzman P. Hypodermoclysis: An Alternative Infusion Technique. Am Fam Physician 2001;64:1575-8.

6. Fainsinger R L, Bruera E. When to treat dehydration in a terminally ill patient? Support Care Cancer 1997; 5:205–11.

7. Turner T, Cassano AM. Subcutaneous dextrose for rehydration of elderly patients – an evidence - based review. BMC Geriatrics 2004: 4: 1-6.

8. S. Jain B, Mansfield M, Wilcox H. Subcutaneous fluid administration – better than the intravenous approach? J Hosp Infect 1999; 41: 269–72.

9. Infusion Nursing Society. Infusion Nursing Standards of Practice. J Inf Nurs 2006; 29: S68-9.

10. Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986. Dispõe sobre a regulamentação do exercício de Enfermagem e dá outras providências. DOU de 26.06.86. Seção I – fls. 9.273-5.

11. RESOLUÇÃO COFEN Nº 272/2002. Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem - SAE - nas Instituições de Saúde Brasileiras. Disponível em www.corensp.org.br. Acessado 26 de fevereiro 2009.