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CONSELHO REGIONAL DE BIOMEDICINA 3ª REGIÃO JURISDIÇÃO: GOIÁS, DISTRITO FEDERAL, MATO GROSSO, MINAS GERAIS E TOCANTINS
[ ] INSCRIÇÃO DEFINITIVA (COM DIPLOMA)
[ ] INSCRIÇÃO PROVISÓRIA (SEM DIPLOMA)
[ ] PASSAGEM DA INSCRIÇÃO PROVISÓRIA PARA DEFINITIVA MEU Nº. DE INSCRIÇÃO:_____________
[ ] REINGRESSO Nº. DE INSCRIÇÃO:______________
[ ] PRORROGAÇÃO Nº. DE INSCRIÇÃO: ______________
DADOS
DO
REQUERENTE
Nome
Natural de (Município) Nacionalidade
[ ] Brasileiro(a) [ ] Outro_________________
Data de Nascimento
_________ /________ /____________
Sexo
[ ] Feminino [ ] Masculino
Estado Civil [ ] Casado(a) [ ] Solteiro(a) [ ] Divorciado(a) [ ] Outro
Nome do Pai Nome da Mãe
Carteira de Identidade (Nº. do RG) Órgão Emissor CPF
Título de Eleitor Zona Seção UF
Endereço: Rua, Av, Alameda ... Número
Complemento Bairro
Município UF CEP
Fone Fixo ( )
Fone Celular 1 ( ) 2 ( )
E‐Mail
Razão social
Nome Fantasia
CNPJ
Endereço: Rua, Av, Alameda ... Número
Complemento Bairro
Município UF CEP
Fone Fixo ( )
E‐mail
Cargo que ocupa
[ ] Funcionário(a) ou
[ ] Responsável Técnico(a)/Se for R.T. a Empresa terá que possuir inscrição neste Conselho
A empresa acima possui inscrição neste Conselho?
[ ] Sim nº de inscrição _______/______________ [ ] Não
Horário de trabalho
Das _______:_______ às _______:_______ e das _______:_______ às _______:_______
_____________________________________________________________________________________________________
Assinatura por extenso Data: _________ / _________ / ____________
ENDEREÇO
RESIDENCIAL
REQUERIMENTO
LOCAL
DE
TRABALHO
Data de Expedição
_________ /________ /____________
Endereço para o envio dos documentos: Rua 112, Nº 137, QD F36 LT 51, Setor Sul, Goiânia-GO, CEP 74.085-150 Departamento de Pessoa Física - Informações : Telefone (62) 3215-1512 Email: [email protected]
ATENÇÃO! O CRBM-3 orienta que se faça a inscrição quando estiver atuando na área.Caso deixe de atuar, solicite a Suspensão do Registro para não gerar débitos futuros.
3215-1512 Email: [email protected]
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