conselho regional de biomedicina -1ª região requerimento de suspensÃo de … · 2015-10-21 ·...
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REQUERIMENTO DE
SUSPENSÃO DE
INSCRIÇÃO
Nome Completo Nº de inscrição no CRBM-1
Natural de (município)
Estado
Nacionalidade Estado Civil Sexo feminino
Sexo masculino
Data de Nascimento
/ / Nome do pai Nome da mãe
Carteira de identidade (RG) Data de expedição
/ /
Órgão Expedidor CPF Título de eleitor nº
ENDEREÇO RESIDENCIAL Rua, Alameda, Tv.
nº
Complemento
Bairro
Município
UF CEP
Fone fixo
( )
Fone celular
( )
ENDEREÇO COMERCIAL Nome do estabelecimento
Rua, Alameda, Tv., etc.
nº
Complemento
Bairro
Município UF CEP
Fone comercial
( )
Declaro, para os devidos fins de direito, que não estou exercendo qualquer atividade relacionada à área que envolva atribuições
profissionais do biomédico, conforme previsto na Lei nº 6.684, de 3 de setembro de 1979, Decreto nº 88.439, de 28 de junho de 1983
e resoluções do Conselho Federal de Biomedicina-CFBM.
Estou ciente de que, nos termos da Lei nº 6.684, de 3 de setembro de 1979, Decreto nº 88.439, de 28 de junho de 1983 e do Código de
Ética da Profissão de Biomédico, consubstanciado na Resolução nº 198, de 21 de fevereiro de 2011 do CFBM, o biomédico que
estiver exercendo a biomedicina sem possuir inscrição no CRBM correspondente à sua área de atuação poderá responder a processo
ético-profissional e sofrer medidas punitivas na esfera administrativa e penal, por infração disciplinar e exercício ilegal da profissão,
respectivamente.
Estou ciente também de que a omissão em documento público de declaração que dele devia constar ou nele inserir ou a inserção de
declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato
juridicamente relevante caracteriza o crime de falsidade ideológica tipificado no artigo 299 do Código Penal Brasileiro, punível com
reclusão de 1 (um) a 5 (cinco) anos e multa.
Responsabilizando-me por essas informações, REQUEIRO ao Presidente do CRBM -1 a suspensão de minha inscrição, nos termos
da Resolução CFBM nº 115, de 25 de novembro de 2005, por não estar exercendo a profissão de biomédico.
_____________________________________________________________,________/________/________
Local e data
________________________________________________________
Assinatura do interessado
com firma reconhecida
Conselho Regional de Biomedicina -1ª Região Av. Lacerda Franco, 1.073, Cambuci
01536-000 São Paulo-SP
11 3347-5555
DECLARAÇÃO DE
EXTRAVIO DE
DOCUMENTO(S)
Este formulário deverá ser anexado ao requerimento de suspensão, devidamente
preenchido e assinado, somente se o requerente não possuir mais o(s) documento(s) de
identificação profissional.
1. Interessado Nome
RG
CPF
Logradouro
(residencial)
nº
Complemento
Bairro
Cidade
Estado
CEP
Celular ( )
2. Documento(s) extraviado(s). Assinale o quadradinho correspondente
abaixo
□Carteira Profissional do Biomédico (cor verde de folhas tipografadas para anotações)
□Cédula de Identidade Profissional (plastificada – modelo antigo)
□Cédula de Identidade Profissional (em PVC – modelo novo)
Declaro para os fins de direito e sob as penas da lei que estou impossibilitado(a) de
apresentar o(s) documento(s) assinalado(s) no quadro nº 2, por ter(em) sido
extraviado(s), desde logo comprometendo-me, na hipótese de recuperá-lo(s), a fazer
a entrega a esse Conselho.
Por ser expressão da verdade, firmo a presente.
________________________________________, _______/_______/20________. Local e data
__________________________________________
Assinatura do interessado
com firma reconhecida
Conselho Regional de Biomedicina -1ª Região Av. Lacerda Franco, 1.073, Cambuci
01536-000 São Paulo-SP 11 3347-5555
RECONHECIMENTO
DE DÍVIDA E
SOLICITAÇÃO DE
PARCELAMENTO
Este formulário deverá ser anexado ao requerimento de suspensão, devidamente
preenchido e assinado, somente se o interessado possuir débito e preferir quitá-lo
parceladamente.
É importante observar que a existência de eventual débito não impede a suspensão da
inscrição. Contudo, deixando de apresentar este formulário, o interessado perde a chance
de negociar amigavelmente sua dívida junto ao CRBM-1, que desse modo, é obrigado por
lei a cobrá-la judicialmente* ou a inscrevê-la no Cadin**.
*Resolução nº 33, de 23 de setembro de 1999 do Conselho Federal de Biomed icina – CFBM, de acordo com a Lei nº
6.830, de 22 de setembro de 1980.
**Resolução nº 136, de 4 de abril de 2007 do Conselho Federal de Biomedicina – CFBM, de acordo com a Lei nº
10.522, de 19 de julho de 2002.
Interessado
Nome
RG CPF
Rua, Al.,
Tv. etc. nº
Compl.
Bairro
Cidade
Estado CEP
Reconheço o(s) débito(s) com o Conselho Regional de Biomedicina – 1ª Região, referente(s) à(s)
anuidade(s) do(s) ano(s) de: ________________________________________________.
Na oportunidade, solicito o parcelamento do montante atualizado da dívida em ( ) parcelas iguais,
mensais e sucessivas, com primeiro vencimento para o **dia _____/____/201____. (**O primeiro
vencimento dever ocorrer até 30(trinta) dias da assinatura deste acordo).
Estou ciente de que fico obrigado a pagar os boletos nas datas de seus vencimentos sob pena de anulação
do parcelamento. Estou ciente também de que deixando de pagar 2(duas) ou mais parcelas, o acordo será
anulado de ofício e impassível de novo parcelamento , de modo que a regularização do débito referente a
esse acordo cancelado somente se dará com o pagamento total, em cota única, de seu valor corrigido.
________________________________________________________, _______/_______/20________. Local e data
_______________________________________ Assinatura do(a) interessado(a)
com firma reconhecida
Escreva o nº de parcelas no
espaço abaixo.
Conselho Regional de Biomedicina -1ª Região Av. Lacerda Franco, 1.073, Cambuci
01536-000 São Paulo-SP
11 3347-5555