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DIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE | Alameda D. Afonso Henriques, 45 1049-005 Lisboa | tel.: 218430500 | Fax: 218430530 | E-mail: [email protected] | www.dgs.pt 1 NÚMERO: 004/2011 DATA: 20/01/2011 ASSUNTO: Conduta em Infertilidade PALAVRAS-CHAVE: Infertilidade; Procriação Medicamente Assistida; PMA PARA: Profissionais de Saúde CONTACTOS: Divisão de Saúde Reprodutiva - [email protected] Nos termos da alínea c) do nº 2 do artigo 2º do Decreto Regulamentar nº 66/2007, de 29 de Maio, na redacção dada pelo Decreto Regulamentar nº 21/2008, de 2 de Dezembro, emite-se a seguinte Norma de conduta em Infertilidade para os Cuidados de Saúde Hospitalares. A referida Norma que se encontra disponível para download em www.saudereprodutiva.dgs.pt está, igualmente, editada em publicação impressa. Francisco George Director-Geral da Saúde

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DIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE | Alameda D. Afonso Henriques, 45 – 1049-005 Lisboa | tel.: 218430500 | Fax: 218430530 | E-mail: [email protected] | www.dgs.pt 1

NÚMERO: 004/2011

DATA: 20/01/2011

ASSUNTO: Conduta em Infertilidade

PALAVRAS-CHAVE: Infertilidade; Procriação Medicamente Assistida; PMA

PARA: Profissionais de Saúde

CONTACTOS: Divisão de Saúde Reprodutiva - [email protected]

Nos termos da alínea c) do nº 2 do artigo 2º do Decreto Regulamentar nº 66/2007, de 29 de Maio, na redacção dada pelo Decreto Regulamentar nº 21/2008, de 2 de Dezembro, emite-se a seguinte Norma de conduta em Infertilidade para os Cuidados de Saúde Hospitalares.

A referida Norma que se encontra disponível para download em www.saudereprodutiva.dgs.pt está, igualmente, editada em publicação impressa.

Francisco George

Director-Geral da Saúde

NORMASDIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE

SAÚDE REPRODUTIVAINFERTILIDADECUIDADOS DE SAÚDE HOSPITALARES

Direcção‐GeraldaSaúdeDivisãodeSaúdeReprodutiva

SaúdeReprodutiva

INFERTILIDADE|CUIDADOSDESAÚDEHOSPITALARES

Lisboa,2010

Lisboa:DGS,2011–32p.

ISBN978‐972‐675‐194‐6

Infertilidade/Saúdereprodutiva/Cuidadospré‐concepcionais

EditorDirecção‐GeraldaSaúdeAlamedaD.AfonsoHenriques,451049‐005LISBOAhttp://www.dgs.ptwww.saudereprodutiva.dgs.ptCapaLucianoChastre

ÍNDICE

INTRODUÇÃO..................................................................................................... 5

REDENACIONALDEREFERENCIAÇÃODECUIDADOSEMINFERTILIDADE ............ 6

CUIDADOSPRÉ‐CONCEPCIONAIS ........................................................................ 7

CONSULTADEINFERTILIDADE ............................................................................ 8

1. INFORMAÇÃO ............................................................................................ 8

2. INVESTIGAÇÃO........................................................................................... 92.1.AVALIAÇÃODAOVULAÇÃO ..........................................................................................92.2.ESPERMOGRAMA.....................................................................................................102.3.AVALIAÇÃOUTERINA ................................................................................................112.4.AVALIAÇÃOTUBÁRIA ................................................................................................112.5.AVALIAÇÃODARESERVAOVÁRICA ...............................................................................122.6.OUTROSEXAMESCOMPLEMENTARESDEDIAGNÓSTICO ...................................................12

3. CONDUTASTERAPÊUTICAS ...................................................................... 133.1.ACTUAÇÃOTERAPÊUTICAEMSITUAÇÕESESPECÍFICASNAMULHER .....................................133.2.TRATAMENTOSMÉDICOSECIRÚRGICOSEMSITUAÇÕESDEFACTORMASCULINO ...................143.3.INDUÇÃODAOVULAÇÃO–IO ....................................................................................153.4.INSEMINAÇÃOINTRAUTERINA–IIU.............................................................................173.5.FERTILIZAÇÃOINVITRO–FIV.....................................................................................183.6.MICROINJECÇÃOINTRACITOPLASMÁTICA–ICSI ............................................................193.7.TRANSFERÊNCIAINTRA‐TUBÁRIADEGÂMETAS–GIFTETRANSFERÊNCIAINTRA‐TUBÁRIADE

ZIGOTOS–ZIFT ......................................................................................................203.8.CRIOPRESERVAÇÃO ..................................................................................................20

COMPLICAÇÕES................................................................................................ 20

CONTRACEPÇÃO............................................................................................... 22

SITUAÇÕESESPECIAIS....................................................................................... 22

BIBLIOGRAFIA .................................................................................................. 22

ÍNDICE

INTRODUÇÃO..................................................................................................... 5

REDENACIONALDEREFERENCIAÇÃODECUIDADOSEMINFERTILIDADE ............ 6

CUIDADOSPRÉ‐CONCEPCIONAIS ........................................................................ 7

CONSULTADEINFERTILIDADE ............................................................................ 8

1. INFORMAÇÃO ............................................................................................ 8

2. INVESTIGAÇÃO........................................................................................... 92.1.AVALIAÇÃODAOVULAÇÃO ..........................................................................................92.2.ESPERMOGRAMA.....................................................................................................102.3.AVALIAÇÃOUTERINA ................................................................................................112.4.AVALIAÇÃOTUBÁRIA ................................................................................................112.5.AVALIAÇÃODARESERVAOVÁRICA ...............................................................................122.6.OUTROSEXAMESCOMPLEMENTARESDEDIAGNÓSTICO ...................................................12

3. CONDUTASTERAPÊUTICAS ...................................................................... 133.1.ACTUAÇÃOTERAPÊUTICAEMSITUAÇÕESESPECÍFICASNAMULHER .....................................133.2.TRATAMENTOSMÉDICOSECIRÚRGICOSEMSITUAÇÕESDEFACTORMASCULINO ...................143.3.INDUÇÃODAOVULAÇÃO–IO ....................................................................................153.4.INSEMINAÇÃOINTRAUTERINA–IIU.............................................................................173.5.FERTILIZAÇÃOINVITRO–FIV.....................................................................................183.6.MICROINJECÇÃOINTRACITOPLASMÁTICA–ICSI ............................................................193.7.TRANSFERÊNCIAINTRA‐TUBÁRIADEGÂMETAS–GIFTETRANSFERÊNCIAINTRA‐TUBÁRIADE

ZIGOTOS–ZIFT ......................................................................................................203.8.CRIOPRESERVAÇÃO ..................................................................................................20

COMPLICAÇÕES................................................................................................ 20

CONTRACEPÇÃO............................................................................................... 22

SITUAÇÕESESPECIAIS....................................................................................... 22

BIBLIOGRAFIA .................................................................................................. 22

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INTRODUÇÃO

NaperspectivadocumprimentodeumdosobjectivosdoProgramadeAcçãodaConferênciadasNaçõesUnidassobrePopulaçãoeDesenvolvimento–assegurara todos os indivíduos, em 2015, o acesso a serviços de saúde reprodutiva dequalidade–aquelaOrganizaçãotemapeladoaqueagarantiadaacessibilidadeseja efectivamente um dos grandes desafios a encarar firmemente por todosaqueles que estão envolvidos na prestação de cuidados aos casais comdificuldades em procriar. Na mesma linha de pensamento, também oParlamento Europeu em 2/2008, exortou os seus Estados‐membros a“garantirem o direito dos doentes a acesso universal ao tratamento daInfertilidade”.

EmDezembrode2008, aOrganizaçãoMundial da Saúde (OMS)e aComissãoInternacional para a Monitorização da Reprodução Medicamente Assistida(ICMART)definiram,emreuniãodeconsenso,“Infertilidadecomoumadoençadosistemareprodutivotraduzidana incapacidadedeobterumagravidezapós12mesesoumaisderelaçõessexuaisregularesesemusodecontracepção”(1).A prevalência da Infertilidade émuito difícil de avaliar, havendo estudos quereferemapossibilidadedeumaemcadaquatromulherespoderterdificuldadesemengravidar ao longoda sua vida(2). É comumafirmar‐seque10 a 15%doscasaisem idadereprodutivaseenquadramnadefiniçãode infertilidadeacimareferida. Contudo esta estimativa pode ter variações geográficas. Um estudorecente(3), apresentou uma prevalência de infertilidade variando entre 3,5 e16,7% nos paísesmais desenvolvidos e 6,9 a 9,3% nosmenos desenvolvidos,valoresquelevaramaumamédiaestimadade9%,querparaosprimeiros,querpara os segundos. Desses casais, só pouco mais de 50% procuraram ajudamédica.Estamos,pois,peranteumarealidadecujatraduçãonuméricadependenão só das metodologias de avaliação mas também das característicasorganizativasdossistemasondeaspopulaçõesestudadasseinserem.Recentemente foram tornados públicos os resultados de um estudo decaracterizaçãodainfertilidadeemPortugal,desenvolvidoatravésdeinquéritosnacomunidade(4).Estima‐senesse trabalhoque9,8%dasmulherescom idadeentreos25eos69anostiveramumproblemadeinfertilidadeaolongodavida.Paraasmulheresentreos25eos44anosovalorfoide8,2%.Neste contexto, é também importante considerar o conceito de fecundabi‐lidade,enquantosinónimodetaxadeconcepção,queocorrenumapopulação

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numdeterminadoperíodo.Ataxadeconcepçãomensalnoscasaisférteisédeaproximadamente20%.Duranteo1ºanode relaçõessexuais regularese semusodecontracepçãoagravidezsurgeemcercade84%doscasais;emmetadedosrestantes,essasituaçãoverificar‐se‐áno2ºano(taxacumulativade92%).O aumento de casos de infertilidade, sugerido pelos dados disponíveis, podeestar relacionado com as consequências de comportamentos de risco para asaúdeemgeral,comoéocaso,entreoutros,daalimentaçãodesequilibradaeconducente à obesidade, do tabagismo e da exposição às infecções detransmissão sexual. Porém, não poderá ignorar‐se também a sua naturalassociaçãocomaopçãodeadiaragravidezparaidadesmaistardias(namulher,afertilidadediminui,inequivocamente,comoaumentodaidade,sendooefeitonohomemmuitomenosclaro).

REDENACIONALDEREFERENCIAÇÃODECUIDADOSEMINFERTILIDADE

ARededeReferenciaçãodeCuidadosemInfertilidade/ProcriaçãoMedicamenteAssistida(PMA)foiaprovadapeloDespachon.º24855/2008de26deSetembroe actualizada em Outubro de 2010, tendo em vista a sua adequação àreorganizaçãodosCuidadosdeSaúdePrimáriosemAgrupamentosdeCentrosde Saúde e Unidades Locais de Saúde. Ficaram assim definidas as formas dearticulação entre os serviços prestadores e as regras de encaminhamentointerinstitucional dos casais, tendo em vista melhorar a acessibilidade econsequentemente a resposta às solicitações, bem como uniformizar osprotocolos de actuação e reduzir as listas de espera, designadamente nasregiõesdoPaísondeestastêmmaiorexpressão.

Talcomoparaoutrasáreasdasaúdereprodutiva,consideram‐setrêsníveisdecuidados:

Cuidadosde saúdeprimários – prestadosno âmbitodamedicina familiar,informação/esclarecimento no sentido de corrigir factores que possaminterferircomoprocessodefecundidade;avaliaçãoclínicabásicadocasal,nomeadamentenapreconcepção(5).

Cuidadoshospitalaresde1.ªlinha–fornecidosnocontextodaconsultadeinfertilidade/medicina da reprodução, tendo em vista o diagnóstico do/sfactor/es em causa, bem como os eventuais tratamentos médicos ecirúrgicos, que podem contemplar a inseminação artificial nos hospitaisapetrechadoseautorizadosparaoefeito.

Cuidadoshospitalaresde2.ª linha–disponibilizadospeloscentrosdePMAquerealizemfertilizaçãoinvitro(FIV)emicro injecçãointracitoplasmáticadeespermatozóides(ICSI).

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Oacessodos casaisaestes serviços serámonitorizadoatravésdeumsistemainformático(FERTIS)queseprevêoperacionalem2011.

Cabe às Unidades Coordenadoras Funcionais estabelecer, de acordo com oscritériosclínicosdefinidos,osprotocolosentreoscuidadosdesaúdeprimárioseos hospitais, assim como assegurar a sua difusão junto de todos osintervenientes.Aexistênciadeumaboaarticulaçãoentreaequipaqueprestaostratamentoseademedicinafamiliarédegrandeimportância,podendoterumimpactopositivonaeficáciadotratamentoenasatisfaçãodocasal.

AsAdministraçõesRegionaisdeSaúdeaquemcompetegarantiraacessibilidadedos casais aos cuidados hospitalares de 1ª e 2ª linhas, deverão promoverrelaçõesdecomplementaridadeentreinstituições,semprequeumHospitalnãodispuser das condições indispensáveis para dar resposta às necessidades dapopulaçãodasuaáreadeinfluência.

CUIDADOSPRÉ‐CONCEPCIONAIS

Dada a importância da prestação de cuidados na fase anterior à concepção,reforça‐se a necessidade de assegurar a realização de consultas com essafinalidade, idealmente, ainda ao nível dos cuidados de saúde primários, demodo a que no momento em que um casal entra no circuito médico porinfertilidade,aavaliaçãobásicadasuasituaçãojátenhasidofeita.

A filosofia dos cuidados pré‐concepcionais consubstancia‐se num processointegradoecontínuodecuidadosemsaúdereprodutiva,depreferênciadesdeaadolescência,quedecorredoaproveitamentodasinúmerasoportunidadesquesurgem, com frequência,noquotidianodaprática clínica. Semcontrariar esseentendimento fundamental, perante a decisão de uma futura gravidez,recomenda‐seefectuarumaconsultaespecíficacomoobjectivodeactualizarosdados colhidos na avaliação do risco reprodutivo e sistematizar asrecomendaçõespertinentesemcadacaso(6).

Aevoluçãodoscuidadosmédicosedos tratamentosdedoençascrónicas tempermitidoquemuitasmulheres,antesdesaconselhadasdeengravidarouatédefazer contracepção, possam agora ter filhos. É importante reequacionarestratégiaseserviçosquerespondamàsnecessidadesespecíficasdestegrupo,mulheres portadoras de doença, no que diz respeito à sexualidade,contracepção,planeamentoevigilânciadagravidez.Nassituaçõesdediabetes,hipertensão, esclerose múltipla, doenças renais, transplantes de órgãos einfecçãopeloVIH, a avaliaçãopré‐concepcional e oplaneamentoda gravidez,revelam‐se fundamentaisparaosucessodagestação,paraasaúdematernaeparaobem‐estardorecém‐nascido.

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CONSULTADEINFERTILIDADE

Nesta consulta, a avaliação deve ser feita ao casal, uma vez que ambos sãopartefundamentaldoprocessodediagnósticoeterapêutica.

1.INFORMAÇÃO

Ainformaçãomédicaadisponibilizardeveser:

defácilcompreensãoebaseadanaevidência;

sempre que possível, complementada com documentação escrita ouatéaudiovisual;

susceptível de se harmonizar com dados informativos sobre outrasalternativas,comoaadopção;

depreferência,complementadacomuma listadecontactosdegruposdeapoioacasaisinférteis.

Considera‐se importante, no contexto da consulta, fornecer também aoscasaisoutrainformação,sendodedestacaraseguinte:

Estilosdevidasaudáveis

o Evitar o consumo excessivo de álcool e café e, principalmentetabacoeasdrogasquepodemdificultarashipótesesdeocorrênciadegravidez.

o Manterouatingirumíndicedemassacorporaladequado(IMC>19e<29)aumentaasprobabilidadesdeumagravidezevolutiva.

o Diminuir os níveis de stress pode melhorar o relacionamento docasal, levar a um aumento da libido e da frequência das relaçõessexuais.

Vidasexual

o Ter relações sexuais com intervalos não superiores a 48 horasdurante a semana fértil do ciclo aumenta as hipóteses de umagravidez.

o Programarasrelaçõessexuaisparacoincidircomodiadaovulaçãopodecausaransiedadenavivênciadaintimidadedocasal,peloquenãoérecomendável.

Medicamentos

o Algunsmedicamentos interferem coma fertilidade dos elementosdocasal

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Outros

o Estádescritaaassociaçãoentreatemperaturaescrotalelevadaearedução da qualidade do esperma. Podem ser eventualmenteprejudiciais:autilizaçãoderoupamuitoapertada,decomputadoresportáteisnocolo(7),ouapráticaexcessivadebicicletaedesportosrelacionados(8).

2.INVESTIGAÇÃO

Aanamneseéessencial,sendoimportanteincluiraexplicitaçãodosestilosde vida e história sexual. Os dados obtidos constituem um suporteindispensávelparaaorientaçãodosexamescomplementaresaefectuar.

No quadro de uma Consulta Hospitalar de Infertilidade um casal semavaliaçãoclínicaprévia,temtodaaindicaçãoparaefectuarumconjuntodeexamesiniciais,emqueseincluiaavaliaçãodaovulação,dascaracterísticasdoesperma,dapermeabilidadedastrompasedanormalidadedoútero.

Sempre que elementos da anamnese ou da observação o imponham, ainvestigaçãoetiológicaseráorientadaindividualmente.

2.1.AVALIAÇÃODAOVULAÇÃO

a) CurvadeTemperaturaBasal–Podedaralgumainformaçãosobreocarácter ovulatório de ciclos com duração irregular,mas não estárecomendadooseuusosistemáticoparaconfirmaraovulação(9).

b) Progesterona sérica–A avaliaçãodaprogesterona sérica constituiumbommétodoparaconfirmaraovulação,(ao21ºdiadeumciclode28dias,ou7diasantesdaprevisívelmenstruação,podendoserrepetidasemanalmenteemciclosirregulares).

c) Ecografiatransvaginalseriada–Tornapossívelobservarodesenvol‐vimentofolicular,ocolapsodofolículoovulatórioeoaparecimentodelíquidonofundodesacoposterior.

d) Avaliação da LH (testes para prever a ovulação) – A previsão daovulação por este meio poderá ser útil em contexto de relaçõessexuais programadas(10). Contudo, é importante avaliar cadasituação individualmente antes de se recomendar ou não a suautilização, dado que os kits comerciais existentes têm fiabilidadevariáveleaprogramaçãodasrelaçõessexuaispodeserindutoradeansiedade.

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2.2.ESPERMOGRAMA

Estárecomendadaabstinênciasexualde2a5dias,antesdadatadacolheitadoesperma.

Sefordetectadaumaazoospermiaouoligozoospermiagrave,oexamedeveserrepetido.

Casooresultadomostredesviodanormalidade(12)oexamedeveráserrepetido 2 a 3 meses depois (de modo a permitir que o ciclo deformaçãodosespermatozóidessejacompleto).

A determinação de anticorpos antiespermatozóides não deve, actual‐mente, ser requerida, uma vez que não há evidência de tratamentoeficazparaasituação.

Homens comoligoe/ouastenoe/ou teratospermia gravedeverão serobservadosporespecialistadeAndrologia/Urologia.

O espermogramadeverá ser realizado combasenas orientaçõesmaisrecentesdaOMS(2010)cujosvaloresdereferência(11)sãoosseguintes:

Volume ≥1,5ml

pH ≥7,2

Concentração ≥15x106/ml

Contagemtotal ≥40milhõesnoejaculado

Mobilidadeprogressiva ≥32%

Morfologianormal ≥4%

Vitalidade ≥58%

Leucócitos <1x106/ml

TesteMAR

<50%móveiscompartículasaderentes

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2.2.ESPERMOGRAMA

Estárecomendadaabstinênciasexualde2a5dias,antesdadatadacolheitadoesperma.

Sefordetectadaumaazoospermiaouoligozoospermiagrave,oexamedeveserrepetido.

Casooresultadomostredesviodanormalidade(12)oexamedeveráserrepetido 2 a 3 meses depois (de modo a permitir que o ciclo deformaçãodosespermatozóidessejacompleto).

A determinação de anticorpos antiespermatozóides não deve, actual‐mente, ser requerida, uma vez que não há evidência de tratamentoeficazparaasituação.

Homens comoligoe/ouastenoe/ou teratospermia gravedeverão serobservadosporespecialistadeAndrologia/Urologia.

O espermogramadeverá ser realizado combasenas orientaçõesmaisrecentesdaOMS(2010)cujosvaloresdereferência(11)sãoosseguintes:

Volume ≥1,5ml

pH ≥7,2

Concentração ≥15x106/ml

Contagemtotal ≥40milhõesnoejaculado

Mobilidadeprogressiva ≥32%

Morfologianormal ≥4%

Vitalidade ≥58%

Leucócitos <1x106/ml

TesteMAR

<50%móveiscompartículasaderentes

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2.3.AVALIAÇÃOUTERINA

Aavaliaçãodamorfologiadacavidadeuterinaédegrandeimportânciana investigaçãosobrea infertilidadedocasal,revelando‐se indispensá‐velcomomedidapréviaàaplicaçãodastécnicasdePMA.

Ecografia ginecológica transvaginal – A utilização deste exame temvindo a ganhar primazia na avaliação da cavidade uterina eanexos(13).Nafasefoliculartardiaéextremamenteútilparaeventualdetecçãodepatologiaintracavitária(14).

Histeroscopia–Continuaaseroexamedefinitivonaidentificaçãodepatologia intracavitária(15). Tem indicação formal quando outrosexamessugeremapresençadessetipodepatologiamashácentrosque a utilizam como avaliação inicial da cavidade uterina ou nassituaçõesdefalhamúltipladeimplantação.

Histerossonografia–Esteexameéutilizadoparaestudodacavidadeuterinaemcentroscomexperiêncianarealizaçãodestatécnica.

Ressonância Magnética – Exame a realizar quando há suspeita deanomaliasmϋllerianascomplexas(16).

2.4.AVALIAÇÃOTUBÁRIA

Histerossalpingografia(HSG)–Éoexamemaisfrequentementeusa‐donaavaliaçãodastrompas.Deveserrealizadonafaseproliferativado ciclo menstrual. Fornece informações sobre a permeabilidadetubáriaeeventuaismalformaçõesuterinas.

o Napresença ou suspeita de hidrossalpinge detectada emeco‐grafiaprévia,deveserrealizadaantibioterapiaprofilácticaantesdaHSG.

Histerosonossalpingografia – Examea efectuar em substituiçãodoanterioremcentroscomexperiêncianaexecuçãodatécnica.

Laparoscopiacomcromotubação–Orecursoaestatécnicacircuns‐creve‐seàssituaçõesdealtoriscodepatologiatubáriaouaoscasosde suspeita de patologia tubária indiciada por histerossalpingo‐grafia.Dadooseucarácterinvasivo,deveserreservadaparasitua‐çõesespecíficas.

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2.5.AVALIAÇÃODARESERVAOVÁRICA

A FSH sérica e o número de folículos antrais avaliados por ecografiatransvaginal são os testes mais frequentemente usados. Um nívelelevado de FSH ao 2º, 3º ou 4º dia do ciclo pode significar umadiminuiçãodafertilidadeesugerirumapiorrespostaaostratamentos.Onúmerodefolículosantraiscorrelaciona‐secomodeovócitosobtidonaFIVecomataxadesucessodesta(17,18).

Noentantoaverdadeirareservaováricasópodeserdeterminadaapósum ciclo de estimulação ovárica(19) uma vez que os testes existentestêmsensibilidadeeespecificidadelimitadasnaprevisãodafertilidade.

Outrostestes,comoaavaliaçãoséricadahormonaantimϋllerianaedaInibinaBnãosãoaindausadosnarotinaclínica.

Estes testes apenas têm validade clínica no âmbito das técnicas dePMA.

2.6.OUTROSEXAMESCOMPLEMENTARESDEDIAGNÓSTICO

TestedeHuhner(pós‐coital)–Esteexameforneceinformaçõessobreaqualidadeequantidadedomucocervical,asinteracçõesesperma//muco e a presença de anticorpos antiesperma(20,21). Embora possaserdealgumautilidadeclínicaemcertoscasosde infertilidadesemcausasidentificadas,éumtestecomgrandevariabilidadeintraeinterobservadoreoseuusoporrotinanãoérecomendado.

Avaliaçãodafunçãotiroideiaedaprolactinasérica–Nãodevemserrealizadasporrotina,masapenasquandohásuspeitaclínica.

Abiópsiadoendométrio–Esteexamenãoestárecomendadoparaavaliarafaselútea,poisnãoéfiávelereveste‐sedepoucointeresseprático.Noentanto,aprevalênciaelevadadetuberculosenonossopaís, pode aconselhar que se considere a possibilidade de endo‐metriteespecíficaempacientescomobstruçãotubáriabilateral.

Estudo das trombofilias – Dado que é cada vez mais evidente arelaçãoentreinfertilidadeetrombofilias,estetipodeestudopodeser realizadonoscasosde infertilidadesecundáriacomabortosderepetição e eventualmente em situações de falhas múltiplas deimplantação.

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Cariótipo–Testeaserrealizado,semprequehouverantecedentesde:

o Abortosderepetição(pediraocasal)

o Falênciaováricaprematura

o Azoospermianãoobstrutivaouoligozoospermiagrave

PesquisadasmicrodelecçõesemAZFdocromossomaY–Deveserfeitaemsituaçõesdeazoospermianãoobstrutivaouoligozoosper‐miagrave.

Rastreio para a presença de mutações no gene regulador trans‐membranáriodaFibroseQuistica–Procedimentoaconselhávelemcasosdeausênciabilateralcongénitadoscanaisdeferentes.

CONDUTASTERAPÊUTICAS

Completadaa investigação,ocasaldeveser informadodaprobabilidadedeuma gravidez espontânea e de cada uma das alternativas terapêuticasdisponíveis.

Otratamentodainfertilidadedevebasear‐senamelhorevidênciaclínica.Sódevemserpropostasterapêuticascomsignificativaprobabilidadedediminuiro tempo de concepção se a ansiedade do casal assim o aconselhar,comparativamente com a atitude expectante. O casal deve ser informadosobre as indicações, custos, efeitos secundários e taxas de sucesso dosdiferentestratamentospreferencialmenteatravésdematerialescrito.

3.1.ACTUAÇÃOTERAPÊUTICAEMSITUAÇÕESESPECÍFICASNAMULHER

Hidrossalpinge–Estasituaçãotemumefeitonegativonosresultadosda FIV, principalmente quando visível em ecografia(22). Se for este ocaso, recomenda‐se que, previamente aos ciclos de PMA(23), sejaefectuada salpingectomia, de preferência por laparoscopia. Há, noentanto,situaçõesemquearecuperaçãocirúrgicadastrompaspoderesultar em taxa de gravidez razoável. Tal possibilidade terapêuticadeveseranalisadacasoacaso.

Endometriose–NasmulherescomendometrioseIouIIesemoutrosfactoresdeinfertilidadedeveserrealizadaaablaçãodosfocosencon‐tradosdurantealaparoscopiaeeventualadesiólise,umavezqueessaactuação aumenta as hipóteses de uma gravidez. É indiscutível a

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evidênciadequeasupressãofarmacológicadaovulaçãonãosemostrabenéfica nas mulheres inférteis com endometriose(24,25); esteprocedimento apenas atrasa a concepção relativamente às ex‐pectativasdosintervenientesouàPMA(26).

Quistos endometriais – Segundo o que é sugerido por alguns tra‐balhosdeinvestigação,sódeveráserrealizadacirurgiaparatratamentodosgrandesendometriomas(≥4cm),empresençadedorrefractáriaao tratamento médico ou perante endometriomas suspeitos deneoplasiaassociada(27).Comefeito,evidênciasrecentessugeremumadiminuição da resposta às gonadotrofinas em ciclos de PMA apósquistectomiadosováriosporlaparoscopia.

Fibromiomas–Ossubmucosos têm indicaçãocirúrgica,umavezqueconduzem à diminuição das taxas de gravidez(28). De acordo com asconclusõesdeváriosestudosretrospectivos,osfibromiomasnãosub‐mucososcommenosde4cmnãoafectamoprognóstico,nãotendo,porisso,indicaçãocirúrgica.

Pólipos endometriais – Estes pólipos, assim como os septos e assinéquiasintra‐uterinas,devemserremovidos(29,30),jáqueessaactua‐çãopodeaumentarashipótesesdeocorrerumagravidez.Cadasitua‐çãodeveserponderadaindividualmente.

3.2.TRATAMENTOSMÉDICOSECIRÚRGICOSEMSITUAÇÕESDEFACTORMASCULINO

Hipogonadismo hipogonadotrofico – A terapêutica com gonadotro‐finaspoderesultarnaresoluçãodainfertilidade.

Disfunçãoeréctil –A terapêuticaa realizardeve serespecificamentedirigidaàsituação(biológica/psicogénicaoumista).

Varicocelo – A cirurgia do varicocelo como forma de tratamento deinfertilidadeémuitocontroversa.Emborahajaestudosquesugeremalguma eficácia em varicocelos de grau elevado, uma meta‐análiserecente não encontrou qualquer prova de que o tratamento devaricocelos em homens, sem outra explicação para a infertilidade,melhoreaprobabilidadedegravidezdocasal(31).

Anticorpos antiespermatozóides – Significado pouco claro; a eficáciadacorticoterapiasistémicanãofoiconfirmada.

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Leucócitos no espermograma – Excepto se for identificada infecção,não constitui indicação para tratamento por não haver evidência deaumentodataxadegravidez.

Anomalias do espermograma sem causa identificada – Não háqualquersuportecientíficonaprescriçãodefármacos.Háanos,algunsestudosapontaramparaavantagemdousodepentoxifilinaemcasosdeastenospermiaisolada,que,porém,continuaporconfirmar.

3.3.INDUÇÃODAOVULAÇÃO–IO

Indicadaemmulherescomanovulação(semfalênciaovárica).

Antes de se iniciar terapêutica devem estar reunidas as seguintescondições:

o Confirmaçãodequeosciclossãoanovulatórios

o Espermogramadentrodosparâmetrosdanormalidade

o Confirmaçãodaexistênciadepermeabilidadetubária

o Ecografia ginecológica com sonda vaginal, sem alterações quecontra‐indiquematerapêutica.

Quando não existe história de doença inflamatória pélvica e/ouintervençõescirúrgicaspélvicaspoderáserrazoávelrealizar3ciclosdeinduçãodaovulaçãoantesdeseverificarapermeabilidadetubária.

Aopçãoterapêuticaparaa induçãodaovulaçãodependedotipodeanovulação.

Disfunção hipotálamo‐hipofisária, com FSH, LH e estradiol emníveis normais, mas sem ocorrer ovulação sistemática, (situaçãoclínica mais frequente é a síndrome dos ovários poliquísticos),poderecorrer‐sea:

o Citratodeclomifeno

o Metformina

o Gonadotrofinas

o “Drilling”dosovários

o Inibidoresdaaromatase

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Citratodeclomifeno

A indução da ovulação com citrato de clomifeno poderá serrealizada até 12 meses(32). No entanto, considera‐se que seestá perante uma situação de resistência ao citrato declomifenoquando:

− nãoocorreovulaçãoapós3mesesdeterapêutica,comdosescrescentesdofármaco;

− não ocorre gravidez após 6 meses de terapêutica comaparenterespostaovulatória.

É aconselhável proceder a monitorização ecográfica, pelomenosnosprimeirosciclos,paramelhoradequaçãodadoseeexcluiraformaçãodequistosfuncionais.

Metformina

O uso deste fármaco é adequado no caso demulheres comanovulação e síndrome dos ovários poliquísticos (SOP), quenão respondam ao citrato de clomifeno, principalmente setiverem IMC >25 e resistência periférica à insulina. Deve,contudo, chamar‐se a atenção para os seus efeitos secun‐dários(náuseas,vómitoseoutrosdistúrbiosgastrointestinais).

Gonadotrofinas

Constituemamelhoralternativaterapêuticaemsituaçõesdeanovulaçãoresistenteaocitratodeclomifeno.

A suautilização torna indispensável o controlo ecográficodarespostaovárica.

“Drilling”dosovários

O recurso à técnica drilling dos ovários, que consiste nadestruição de pequenas porções do córtex ovárico porlaparoscopia, deve ser ponderado nas situações de SOP quenãorespondemaocitratodeclomifeno.Emboracomporteosriscoseincómodosinerentesaumaintervençãocirúrgica,estaactuação tem uma eficácia comparável à da utilização degonadotrofinaseummenorriscodegravidezmúltipla.

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Inibidoresdaaromatase

Neste momento são fármacos utilizados ainda de formalimitadanapráticaclínica.

Hiperprolactinémia

Agonistasdadopamina

Este tipo de fármaco está indicado para as situações dehiperprolactinémia de origem hipofisária‐hipotalâmica. Contu‐do,sódeveserutilizadodepoisdeexcluídaapossibilidadedesetratar de uma hiperprolactinémia secundária e após ter sidofeitaaavaliaçãodafunçãotiroideia.

RiscosdaIOfarmacológica

o Síndromedehiperestimulaçãoovárica (ociclodevesercan‐celadonapresençade≥3folículosmaduros)

o Gravidezmúltipla

3.4.INSEMINAÇÃOINTRAUTERINA–IIU

Indicações

Infertilidadeidiopáticaouinexplicada

Factormasculinoligeiro1

EndometrioseIouII

Casais sero‐discordantes (ver adiante – Disposições específicas paracasaiscominfecçõesviraisrelevantes)

Situaçõesdedoaçãodeesperma.

Éobrigatóriaaconfirmaçãopréviadapermeabilidadetubária.

É fundamental amonitorização ecográfica, que pode ser acompanhadaporavaliaçãoanalítica.

O númeromáximo de ciclos a realizar depende da indicação e das cir‐cunstânciasconcretasdecadacaso,nomeadamentedaidadedamulher.

1 Número de espermatozóides móveis totais inseminados após preparação > 1 milhão(33); conceito mal definido e

cujas estratégias terapêuticas são muito variáveis(34).

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Podemserrealizados6oumaisciclosmassãorarasasgravidezesapós4inseminaçõessemsucesso.

AIIUdeveserrealizadaentre24a36hapósaadministraçãodeHCG.

Aexecuçãodeduasinseminaçõesemdiassucessivosnãoparecetervan‐tagens.

3.5.FERTILIZAÇÃOINVITRO–FIV

Indicações

Factortubáriobilateral

Factormasculinosignificativomasnãograve

Infertilidade idiopática > 3 anos (incluindo endometriose mínima//ligeiraeanomaliasligeirasdoesperma)

Endometriosegrave.

OscasaisdevemserinformadosqueataxadegravidezapósFIVdiminuiàmedidaquea idadedoparceirofemininoaumenta.Essefacto,sendojárelevanteapósos35anosde idade,émuitosignificativodepoisdos40anos. Entre os 40 e os 44 anos a probabilidade de obter um parto éinferiora6%eaos44anossitua‐seabaixodos2%.

AFIVefectuadaemciclosemestimulação(ciclonatural)temtaxasmuitobaixas de gravidez pelo que não está recomendada excepto, em casosexcepcionais em que a utilização das gonadotrofinas seja contra‐indicada.

Nãoháevidênciaclaradediferençadeeficáciaentreasgonadotrofinasurinárias altamente purificadas e a FSH recombinante(35). As doses autilizardevemsercuidadosamenteseleccionadas,demodoamaximizaros efeitos benéficos e aminimizar os riscos. A dose necessária de FSHdeve ser definida individualmente, tomando em consideração factores,tais como a idade da mulher, o valor da FSH basal, o IMC, eventuaishábitos tabágicos e o número de folículos antrais. A utilização desuplemento de LH deve ser reservada para situações especiais e asvantagensdoseuusosãomuitocontroversas.

Agonadotrofinacoriónicahumanarecombinante,utilizadanamaturaçãofinal ovocitária, tem resultados semelhantes, em termos de taxas degravidez e de síndrome de hiperestimulação, aos da gonadotrofinacoriónicahumanaurinária(36).O suporteda fase luteínicadeve ser feitousandoHCGouprogesterona,dadaasuadirectarelaçãocomoaumento

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da taxa de gravidez. A utilização de HCG, com este objectivo, tem umriscoacrescidodeSHO.

Oscasaisdevemser informadosdequeaprobabilidadedegravidezmúltipla após FIV está directamente relacionada com o número deembriõestransferidos.

Éfundamentalamonitorizaçãoecográficaeanalítica.

Apunçãopodeserrealizadasobanestesialocale/ousedaçãojáqueesteéummétodoseguroeaceitáveldeanalgesia.

A transferência no 2º/3º dia ou no 5º/6º dia do ciclo parecem serigualmenteeficazes.

Onúmerodeembriõesatransferirparaoúterodeveserdeumoudois, sendo no máximo de três, mas unicamente em situações decarácter excepcional que, pela sua própria natureza, terão neces‐sariamente que corresponder a uma proporção diminuta da totali‐dadedastransferênciasdeembriões.

Atransferênciaselectivadeumúnicoembrião,deveserpropostaacasaiscommuitobomprognóstico,desdequeassociadaaprogramasdecriopreservação.

Atransferênciadeembriõespodeserecoguiada,masécontroversoque este procedimento se traduza em benefício efectivo para amaioriadassituações.

É legalmente obrigatória a criopreservação dos embriões nãotransferidos, desde que tenham características adequadas para tal.Nãopoderáhaver lugaranovociclodeFIVafresco,semquetenhasidotentadaatransferênciadetodososembriõescriopreservados.

Orepousonacamaapósatransferênciadeembriõesnãomelhoraoprognóstico.

3.6.MICROINJECÇÃOINTRACITOPLASMÁTICA–ICSI

Indicações

Estárecomendadaemcasaiscom:

Factormasculinograveoumuitograve

SituaçõesdefalhadefecundaçãoemcicloFIVprévio

Doençasgenéticas(paradiagnósticogenéticopré‐implantatório).

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Aplicam‐se a esta técnica todas as considerações expressas anterior‐mente, referentes àpunçãodeovários, transferênciae criopreservaçãodeembriões.

Embora relativamenteàs taxasde fecundaçãoobtidas coma ICSIpossahavermelhoria,quandocomparadascomasdaFIV,emrelaçãoàstaxasde gravidez não se verifica o mesmo. Aliás, os resultados europeusmostramsistematicamentequeamédiadegravidezalcançadacomaFIVésuperioràqueseatingecomaICSI.RastreioGenéticoPré‐implantatório–PGSSegundo estudos recentes, não está demonstrado que esta técnicaconduza a aumento da taxa de gravidez, sendo sugerida, sim, apossibilidadede levar à suadiminuição.Alémdisso, há várias situaçõesemquenãoestá indicada,nomeadamentenas falhasde implantaçãoenosabortamentosderepetição(37).

3.7. TRANSFERÊNCIA INTRA‐TUBÁRIA DE GÂMETAS – GIFT E TRANSFERÊNCIA INTRA‐TUBÁRIADEZIGOTOS–ZIFT

Nãoexistemevidências suficientespara recomendareste tipode técni‐cas.

3.8.CRIOPRESERVAÇÃO

Uma vez que é frequente a ocorrência de embriões supranumeráriosdurante os tratamentos de FIV/ICSI, tornou‐se legalmente obrigatórioque os centros de PMA disponham de técnicas de criopreservação. Aexistência de um bom programa de criopreservação traduz‐se numaumentodastaxascumulativasdenados‐vivos,permitindo,alémdisso,que a implementação de transferência de um único embrião comoopção se torne cada vezmais eficiente. Nenhum centro de PMA podeimporaos casaisem tratamento limitaçõesnas suasopções,aindaqueestasvenhamaoriginarembriõessupranumerários.

COMPLICAÇÕESAs complicações e riscos inerentes a estas técnicas devem ser explicadospreviamente ao casal, devendo ser fornecido material de informação quecontribua para a expressão do legalmente indispensável consentimento

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informado2. São raras as complicações graves da medicação e dos proce‐dimentos necessários para a PMA. No entanto, como em todos os trata‐mentosmédicos,existemalgunsriscos.

Entreasquestõesimportantesaabordar,destacam‐se:

a) Medicação

Reacçõeslocaisnazonadainjecção–mínimas.

Reacções alérgicas, desconforto intestinal, cefaleias, alterações dehumor.

SindromedeHiperestimulaçãoOvárica(SHO)

ÉfundamentalaprevençãodoSHOumavezqueestasituaçãopodesergraveemesmopotencialmentefatal.

A prevenção pode ser realizada antes de se iniciar a FIV/ICSI,alterando os estilos de vida com dieta e exercício, ou recorrendoporexemploaodrillingdosovários.

Existem múltiplas estratégias para tentar evitar uma situação deSHO durante um ciclo FIV/ICSI, quer na escolha das doses aadministrar, quer nas opções paraminimizar os riscos quando seconstataumarespostaováricaexagerada.

Todos os centros de PMAdevem ter instituídos protocolos para aprevenção e conduta perante uma situação de hiperestimulaçãoovárica.

Efeitos secundários a longo prazo – Não existem actualmenteevidências de que a medicação utilizada em PMA tenha algumefeitonaincidênciadecancrogenitaloudamama(38).

b) Punçãofoliculartransvaginalecoguiadapararecolhadeovócitos

Oscasaisdevemserinformadosdequepodeocorrer:

Lesãodabexiga,intestinoouvasossanguíneos

Hemorragiadoovárioouvasospélvicos

Doençainflamatóriapélvica.

Aocorrênciadestassituaçõeséextremamenterara.

2 Estes modelos de consentimento informado encontram-se disponíveis, para download e utilização, nas

páginas www.saudereprodutiva.dgs.pt e www.cnpma.org.pt

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c) Gravidezmúltipla

Ataxadegravidezgemelartemdiminuídocomareduçãodonúmerodeembriõestransferidos.Em2008,nonossopaís,20,5%dospartosresultantesdeFIV/ICSIforamgemelarese0,1%foramtriplos.

Agravidezmúltiplaestáassociadaaumaumentodamorbilidadeemortalidade maternas (pelo risco acrescido de pré‐eclâmpsia,diabetesgestacional, tromboembolismovenosoehemorragiapós‐parto).Está,alémdisso,correlacionadacomumamaior incidênciade cesarianas e histerectomias(39). Por outro lado, também estárelacionadocomoaumentodoriscodeprematuridadeeparalisiacerebral.

d) Recém‐nascidosresultantesdeFIV/ICSI

A investigação actual não levanta preocupações significativas emrelaçãoàsaúdedascriançasnascidasdetécnicasdePMA.

Noentanto, alguns dados apontampara um ligeiro,mas significa‐tivo,aumentodasalteraçõescromossómicasapósICSIemrelaçãoàpopulaçãoemgeral(40).

CONTRACEPÇÃO

ApósosucessodastécnicasdePMAoscasaisdevemserinformadossobreaprobabilidade de gravidez espontânea e, se indicado, aconselhada umacontracepçãoadequada.

SITUAÇÕESESPECIAIS

Preservaçãodafertilidade

Qualquer homem ou mulher com uma doença, ou a necessitar deterapêutica,quepossamconduzira infertilidadedeveser informadodapossibilidadedetentarpreservarasuafertilidade.Tomar decisões sobre a preservação da fertilidade no momento dodiagnóstico de doença oncológica pode ser difícil e não ser encaradonessafasecomoumaprioridade.Noentanto,osdoentesesuasfamíliasdevem ser informados que em algumas situações a função reprodutivapode ser preservada. Essa informação deve ser dada o mais precoce‐mentepossível.

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Casaisserodiscordantes

Disposiçõesespecíficasparacasaiscominfecçõesviraisrelevantes

AnecessidadederecursoatécnicasdePMA,nocasodecasaiscominfecçõesvirais,podesurgiremduassituações:

1. Para diminuição do risco de transmissão sexual entre osparceiros

2. Porinfertilidadedocasal,emqueumdeleséportadordeumainfecçãoaVIH,VHBouVHC.

As normas de boas práticas numa Unidade de Infertilidade, nestassituações,estãodirectamenterelacionadascom:

1. Diminuiçãodoriscodetransmissãoentreparceiros

2. Minimização do risco de contaminação dos profissionais desaúde que procedem à manipulação do material/produtosbiológicoscontaminados

3. Minimização do risco de contaminação dematerial biológicorelevantedeoutrosutentesnomesmolaboratório.

DeacordocomasDirectivasEuropeiasqueregulamaáreadascélulasetecidoshumanos,estadesignaçãodeserodiscordanteaplica‐seaoscasaisem que um dos membros tem resultados positivos para os testesobrigatóriosderastreio:VIH(Ac.anti‐VIH1eVIH2);hepatiteC (Ac.anti‐VHC);hepatiteB(AgHbs,Ac.anti‐HBc).

Para além da pesquisa de anticorpos para as infecções virais, é,tambémobrigatórioorastreiodasífilisemtodososcasais inférteis,comintervalonãosuperiora12meses.

Poroutrolado,noscasosemqueexistadoençaénecessárioopare‐cerescritodeummédicoespecialistaqueacompanhao/autenteemrelação à infecção em causa. Esse relatório deve confirmar que asituação clínica do/a doente e o seu prognóstico permitem arealizaçãodetratamentosdeinfertilidadeequenãoexistemcontra‐indicaçõesparaumaeventualgravidezresultante.

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NaInfecçãoporVHB

Considera‐se haver uma infecção por VHB sempre que num dosmembros do casal o antigénio HBs (qualquer que seja a conclusãofinal da investigação do ADN do VHB), ou o anticorpo anti‐HBc e apesquisadeADNdoVHBsejampositivos.

o É real o risco de transmissão sexual deste tipo de vírus,consistindo a sua profilaxia na vacinação do parceiro e doselementosdoagregadofamiliarquenãoestejamimunes.

o Casonãoexistainfertilidade,nãohálugaràutilizaçãodetécnicasdePMAparadiminuiroriscodetransmissãosexual.

o Quando existe infertilidade, a manipulação de gâmetas eprodutos orgânicos potencialmente contaminados deve estarsujeita aos requisitos definidos no documento “Requisitos eparâmetrosdefuncionamentodoscentrosdePMA”emanadodoCNPMA.

NaInfecçãoporVHC

Nãosãonecessáriasprecauçõesespecíficasnoscasosemque,apesardaserologiaserpositivaparaoVHC,foremnegativasduasdetermi‐naçõesdavirémia,espaçadasdepelomenosummêse/ourealizadasmais de 6 meses após a interrupção/paragem de um tratamentoantiviral.

o Quandoexisteinfertilidade,amanipulaçãodegâmetaseprodu‐tos orgânicos potencialmente contaminados deve estar sujeitaaosrequisitosdefinidosnodocumento“RequisitoseparâmetrosdefuncionamentodoscentrosdePMA”emanadodoCNPMA.

o Oriscodetransmissãosexualdestetipodevírusemcasaishete‐rossexuaiséactualmenteconsideradomuitoreduzido,ounulo.

NaInfecçãoporVIH

O risco de transmissão sexual do VIH por via sexual em relaçõesheterossexuaisdependedacargaviraldoparceiroinfectado.

Devemserdiscutidos comos casaisas váriaspossibilidadese riscosdeseroconversãoassociadaarelaçõessexuaisdesprotegidas,mesmoquandotemporizadasparaoperíodoperiovulatório.

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Na literatura estão descritas situações em que a uma virémianegativa pode corresponder uma carga detectável do RNA viral noesperma.

Casonãoexistainfertilidade

ParceiromasculinoportadordeVIH;parceiranãoportadora

o Indicação para inseminação artificial com espermatratado(ou,eventualmente,espermadedador)

ParceirofemininoportadordeVIH;parceironãoportador

o Indicação para inseminação artificial, sem necessidadedequalquertratamentopréviodoesperma

AmbososparceirosportadoresdeVIH

o Mesmonestassituaçõesdeveserdiscutidacomocasala decisão sobre a conduta a prosseguir, no reconhe‐cimentodequeépossívelhavertransmissãodeestirpesVIHdistintas,comdiferentesresistênciasàterapêutica.

Quandoexisteinfertilidade A manipulação de gâmetas e produtos orgânicos poten‐

cialmente contaminados deve estar sujeita aos requisitosdefinidos no documento “Requisitos e parâmetros de fun‐cionamentodoscentrosdePMA”emanadodoCNPMA.

Doaçãodegâmetas

Ocasalpodeoptarpelorecursoadoaçãodegâmetasnaimpossibilidadede utilizar os seus próprios gâmetas ou na presença de situações deordemgenética,infecciosaououtraqueojustifique.

As normas que enquadram os aspectos concretos desta alternativatécnica constam dos “Requisitos e parâmetros de funcionamento doscentrosdePMA”elaboradospeloCNPMA.

Atítulo informativorealça‐sequeaselecçãodosdadoresdeveser feitacombasenaidade(homem≤45anos,mulher≤35anos),situaçãoclínicaactual,antecedentespessoaisefamiliares.

Éobrigatóriaapesquisa,nosangueouplasma,demarcadoresbiológicosdeinfecçõesnomeadamentedasreferidasanteriormente.

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Doaçãodeesperma

PodemterlugaremIIUouFIV.

Nas situações em que a doação de esperma se destina a inseminaçãoartificial é importante confirmar se a mulher tem ciclos ovulatórios.Nesse caso pode ser ponderada a execução da inseminação em ciclosespontâneos, técnica que tem menos custos e um menor risco degravidezmúltipla.A eficácia global da técnica é, no entanto, umpoucoinferioràqueseobtémquandoseassociaumaestimulaçãoovárica.Naausência de qualquer factor de risco pode não ser feita a avaliaçãotubáriapreviamenteà inseminação.Contudo,estaémandatóriaapós3ciclosterapêuticossemsucesso.

Quandoclinicamenteindicado,oespermapodeserutilizadoemciclosdeFIV.

Doaçãodeovócitos

ObrigatoriamentedestinadaaFIVouICSI.Adecisãodatécnicaautilizardependerádascaracterísticasdoesperma.

Podeestarindicadoemcasosdefalênciaováricaprematura(espontâneaou iatrogénica) ou em casos de patologia ovocitária relevante. Sãosituações a ponderar individualmente e a discutir detalhadamente comoscasais.

Doaçãodeembriões

Podeestarindicadoemsituaçõesemquenenhumdosmembrosdocasalpossacontribuircomassuascélulasreprodutivas,ouseja,empresençade falênciaováricaprematura (espontâneaou iatrogénica)oupatologiaovocitária relevante e simultaneamente de azoospermia secretora comaplasiatesticular.

São situações extremamente raras a ponderar individualmente e adiscutirdetalhadamentecomoscasais.

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BIBLIOGRAFIA

(1) Zegers‐Hochschild, F., Adamson G.D., Mouzon, J., Ishihara O.,Mansour,R.,Nygren,K., Sullivan,PoelS. (2009).The ICMARTand theWHO revisedglossaryonART terminology.HumanReproduction,Vol.24(11)pp.2683–2687http://humupd.oxfordjournals.org/cgi/ijlink?linkType=ABST&journalCode=humrep&resid=21/8/1968

(2) Gunnell, D. J., & Ewings, P. (1994). Infertility prevalence, needsassessmentandpurchasing. JournalofPublicHealthMedicine,16,pp.29–35

(3) Boivin, J., Bunting, L., Collins, e Nygren, K. (2007).Internationalestimates of infertility prevalence and treatment‐seeking: potentialneed and demand for infertility medical care. Human Reproduction,

22(6),pp.1506‐1512

(4) Silva Carvalho, JL., Santos A. (2009) – Estudo AFRODITE.Caracterização da Infertilidade em Portugal. Estudo na Comunidade.[s.n.];pp.9‐73

(5) Direcção‐Geral da Saúde (2008). Programa Nacional de SaúdeReprodutiva.OrientaçõesSaúdeReprodutiva/Infertilidade.Lisboa

(6)Direcção‐GeraldaSaúde(2006).CircularNormativanº02/DSMIAde

16/01/2006“Prestaçãodecuidadospré‐concepcionais”.Acedidoa20deAbril,2010emhttp://www.saudereprodutiva.dgs.pt

(7)Sheynkin,Y.,JungM.,Yoo,P.,Schulsinger,D.,&KomaroffE.(2005).Increase in scrotal temperature in laptop computer users. Human

Reproduction20(2)pp.452‐455

(8) Southorn, T. (2002, October). Great Balls of Fire and the ViciousCycle.AStudyoftheEffectsofCyclingonMaleFertility.JournalFamily

PlanningandReprodHealthCare,28(4)pp.211‐213

(9)NationalInstituteforClinicalExcellence(2004).ClinicalGuideline11.Fertility:AssessmentandTreatmentforPeoplewithFertilityProblems.http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG011niceguideline.pdfAcedidoa20deAbril,2010

28

28

(10) Wilcox, A. J., Weinberg, C.R., & Baird, D.D. (1995, December).Timing of sexual intercourse in relation to ovulation‐effects on theprobability of conception. New England Journal ofMedicine. 333(23)pp.1517‐1521

(11) World Health Organization (2010).WHO Laboratory Manual for

the Examination of Human Semen. Fith Edition. Acedido a 11 deOutubrode2010emhttp://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241547789eng.pdf

(12) Ombelet, W., Deblaere, K., Bosmans, E., Cox, A., Jacobs, P.,Janssen, M., & Nijs, M. (2003). Semen quality and intrauterineinsemination.ReprodBiomedOnline7(4),pp.485–492

(13) Ekerhovd, E., Fried,G.,Granberg, S. (2004). An ultrasound‐basedapproach to the assessment of infertility, including the evaluation oftubalpatency.BestPractResClinObstetGynaecol,18(1),pp.13–28

(14)VanVoorhis,B.J.(2008).Ultrasoundassessmentoftheuterusandfallopian tube in infertilewomen.SeminReprodMed,26(3),pp.232–240

(15)Bozdag,G.,Aksan,G.,Esinler,I.,&Yarali,H.(2008)WhatistheroleofofficehysteroscopyinwomenwithfailedIVFcycles?ReprodBiomed

Online17(3),pp.410–415

(16) Deutch, T.D., Abuhamad, A.Z. (2008). The role of 3‐dimensionalultrasonography andmagnetic resonance imaging in the diagnosis ofmullerianductanomalies:Areviewoftheliterature.JUltrasoundMed,

27(3),pp.413–423

(17) Frattarelli, J.L., Levi, A.J., Miller, B.T., & Segars, J.H. (2003). Aprospectiveassessmentof thepredictivevalueofbasalantral folliclesininvitrofertilizationcycles.FertilSteril,80(2),pp.350–355

(18)Hendriks,D.J.,Kwee,J.,Mol,B.W.,teVelde,E.R.,&Broekmans,F.J.(2007).UltrasonographyasatoolforthepredictionofoutcomeinIVFpatients: A comparative meta‐analysis of ovarian volume and antralfolliclecount.FertilSteril,87(4),pp.764–775

(19) Devroey, P., FauserM., Diedrich, K., and on behalf of the EvianAnnualReproduction(EVAR).(2009,July1).Approachestoimprovethediagnosisandmanagementofinfertility.HumanReproductionUpdate,15(4),pp.391‐408

(20) Balasch, J. (2000). Investigation of the infertile couple:investigationofthe infertilecouple intheeraofassistedreproductive

29

29

technology: a time for reappraisal. Human Reproduction 15(11), pp.2251–2257

(21) Glazener, C.M., Ford, W.C., & Hull, M.G. (2000). The prognosticpower of the post‐coital test for natural conception depends ondurationofinfertility.HumanReproduction15(9),pp.1953–1957

(22) Strandell, A. (2007). Treatment of hydrosalpinx in the patientundergoing assisted reproduction. Curr Opin Obstet Gynecol, 19, pp.360–365

(23) Johnson, N., Voorst S., Sowter, M. Strandell, A., Mol, B. (2010).Surgicaltreatmentfortubaldiseaseinwomenduetoundergoinvitrofertilisation.CochraneDatabaseSystRev2010,Issue1.Art.No.:CD002125.DOI:10.1002/14651858.CD002125.pub3

(24)Vandekerckhove,P.,O'Donovan,P.A.,Lilford,R.J.,&Harada,T.W.(1993 November). Infertility treatment: from cookery to science. Theepidemiology of randomised controlled trials. British Journal ofObstetricsGynaecology,100(11),pp.1005‐1036

(25)EuropeanSociety forHumanReproductionandEmbryologyCapriWorkshop.(1996August).Infertilityrevisited:thestateofthearttodayandtomorrow.HumanReproduction,11(8),pp.1779‐1807

(26) Hughes, E., Brown, J., Collins, J., Farquhar, C., Fedorkow, D. M.,Vanderkerchove, P. (2007). Ovulation suppression for endometriosis forwomenwithsubfertility.CochraneDatabaseSystRev2007,Issue3.Art.No.CD000155.DOI:10.1002/14651858.CD000155.pub2

(27) Garcia‐Velasco, J.A., Somigliana, E. (2009). Management ofendometriomas in women requiring IVF: to touch or not to touch.HumanReproduction,24,pp.496–501

(28)Vimercati, A., Scioscia,M., Lorusso, F., Laera, A.F., Lamanna, G.,Coluccia,A.,Bettocchi,S.,Selvaggi,L.,&Depalo,R. (2007).Douterinefibroids affect IVF outcomes? Reprodutive BioMedicine Online 15(6),pp.686–691

(29) Perez‐Medina, T., Bajo‐Arenas, J., Salazar, F., Redondo, T.,Sanfrutos, L., Alvarez, P.,& Engels, V. (2005). Endometrial polyps andtheir implication in the pregnancy rates of patients undergoingintrauterine insemination: a prospective, randomized study. Human

Reproduction20(6),pp.1632–1635

30

30

(30) Stamatellos, I., Apostolides, A., Stamatopoulos, P., & Bontis, J. (2008).

Pregnancy rates after hysteroscopic polypectomy depending on the size or

numberofthepolyps.ArchGynecolObstet,277(5),pp.395–399

(31)EversJH,CollinsJ,ClarkeJ.Surgeryorembolizationsforvaricoceles

in subfertile men. Cochrane Database Syst Rev 2009, Jan 21;(1):

CD000479

(32) ESHRE GoodClinical Treatment in Assisted Reproduction ‐An

ESHREpositionpaper(2008).Acedidoa20deAbril,2010.

http://www.eshre.eu/ESHRE/English/GuidelinesLegal/Guidelines/Good

‐clinical‐treatment‐position‐paper/page.aspx/255

(33)OmbeletW,DeblaereK,BosmansE,CoxA, JacobsP, JanssenM,

Nijs M. (2003). Semen quality and intrauterine insemination. Reprod

BiomedOnline7(4),pp.485–492

(34)P.Devroey,B.C.J.M.Fauser,K.Diedrich,andonbehalfoftheEvianAnnual

Reproduction(2009).Approachestoimprovethediagnosisandmanagementof

infertility.HumanReproductionUpdate,15(4),pp.391‐408

(35)VanWely,M.,Westergaard,L.G.,Bossuyt,P.M.,&VanderVeen,F.

(2003). Humanmenopausal gonadotropin versus recombinant follicle

stimulation hormone for ovarian stimulation in assisted reproductive

cycles.'CochraneDatabaseSystRev.');2003;(1):CD003973

(36) Al‐Inany, H.G., Abou‐Setta, A.M., Aboulghar, M. (2006).

Gonadotrophin‐releasinghormoneantagonistsforassistedconception.

Cochrane Database Syst Rev 2006, Issue 3. Art. No.: CD001750. DOI:

10.1002/14651858.CD001750.pub2

(37)Fauser,B.C.(2008).Preimplantationgeneticscreening:theendof

anaffair?HumanReproduction23(12),pp.2622–2625

(38)Klip,H., Burger, C.W., Kenemans, P.&Van Leeuwen, F.E. (2000).

Cancer risk associated with subfertility and ovulation induction: a

review.CancerCausesControl,11(4),pp.319‐344

(39)Walker,M.C.,Murphy,K.E.,Pan,S.,Yang,Q.,&Wen,S.W. (2004

November) Adverse maternal outcomes in multifetal pregnancies.

BritishJournalofObstetricsGynaecology111(11),pp.1294‐1296

(40)Boundelle,M.;Aytoz,A.;Assche,E.;Devroey,P.(1998).Incidence

of chromosomal aberrations in children born after assisted

reproduction through intracytoplasmatic sperm injection. Human

Reproduction,13(4),pp.781‐782

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