condições gerais seguro de pessoas em grupo acidentes

CONDIÇÕES GERAIS

DIT COM LER E DORT

782

ÍNDICE

1) OBJETIVO DO SEGURO ............................................................................................................................. 5

2) DEFINIÇÕES ............................................................................................................................................. 5

3) COBERTURAS DO SEGURO ....................................................................................................................... 7

4) RISCOS EXCLUÍDOS ................................................................................................................................ 10

5) ÂMBITO GEOGRÁFICO DA COBERTURA ................................................................................................. 12

6) CARÊNCIA, FRANQUIA E LIMITE MÁXIMO DE DIÁRIAS ......................................................................... 12

7) ACEITAÇÃO DO SEGURO ........................................................................................................................ 13

8) VIGÊNCIA DA COBERTURA INDIVIDUAL ................................................................................................ 14

9) VIGÊNCIA E RENOVAÇÃO DO SEGURO .................................................................................................. 14

10) CAPITAL SEGURADO ............................................................................................................................ 15

11) ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA ................................................................................................................. 15

12) APLICABILIDADE DE MORA ................................................................................................................. 16

13) PAGAMENTO DE PRÊMIO ..................................................................................................................... 16

14) CONDIÇÕES PARA MANUTENÇÃO E CANCELAMENTO DAS COBERTURAS........................................... 16

15) CESSAÇÃO DA COBERTURA INDIVIDUAL ............................................................................................. 17

16) PERDA DO DIREITO À INDENIZAÇÃO ................................................................................................... 18

17) LIQUIDAÇÃO DE SINISTROS ................................................................................................................. 18

18) BENEFICIÁRIOS .................................................................................................................................... 21

19) OBRIGAÇÕES DO ESTIPULANTE ........................................................................................................... 21

20) DISPOSIÇÕES GERAIS .......................................................................................................................... 22

21) FORO ................................................................................................................................................... 22

22) PRESCRIÇÃO ........................................................................................................................................ 22

5|Condições Gerais – DIT com LER e DORT |

MONGERAL Aegon Seguros e Previdência S/A(CNPJ: 33.608.308/0001-73)

SEGURO DE PESSOAS EM GRUPO ACIDENTES PESSOAIS E DIT COM LER, DORT E HÉRNIASPROCESSO SUSEP Nº. 15414.900704/2016-65

CONDIÇÕES GERAIS

1) OBJETIVO DO SEGURO

Art. 1º. Este seguro tem por objetivo garantir o pagamento de uma indenização ao próprio segurado ou aos seus benefi ciários, na ocorrência de um dos eventos cobertos pelas garantias contratadas, exceto se decorrentes de riscos excluídos, desde que respeitadas as condições contratuais.

Parágrafo único. Devido à natureza do regime fi nanceiro de repartição simples, este seguro não permite concessão de resgate ou devolução de quaisquer prêmios pagos, uma vez que cada prêmio é destinado a custear o risco de pagamento das indenizações no período.

2) DEFINIÇÕES

Art. 2º. Para efeito destas condições gerais, considera-se:

a) Acidente Pessoal: evento com data caracterizada, exclusivo e diretamente externo, súbito, involuntário e violento, causador de lesão física que, por si só e independentemente de toda e qualquer outra causa, tenha como consequência direta a morte, ou a invalidez permanente, total ou parcial, do segurado, ou que torne necessário tratamento médico, observando-se que:a.1) Incluem-se, ainda, no conceito de acidente pessoal as lesões decorrentes de:

• o suicídio, que será equiparado, para fi ns de indenização, a acidente pessoal, observada legislação em vigor;

• ação da temperatura do ambiente ou infl uência atmosférica, quando a elas o segurado fi car sujeito em decorrência de acidente coberto;

• escapamento acidental de gases e vapores;• sequestros e tentativas de sequestros; e• os acidentes decorrentes de alterações anatômicas ou funcionais da coluna vertebral, de

origem traumática, causadas exclusivamente por fraturas ou luxações, radiologicamente comprovadas.

a.2) Não se incluem no conceito de acidente pessoal:• as doenças (incluídas as profi ssionais), quaisquer que sejam as suas causas, ainda

que provocadas, desencadeadas ou agravadas, direta ou indiretamente por acidente, ressalvadas as infecções, estados septicêmicos e embolias, resultantes de ferimento visível;

• as intercorrências ou complicações consequentes da realização de exames, tratamentos clínicos ou cirúrgicos, quando não decorrentes de acidente coberto;

• as lesões decorrentes, dependentes, predispostas ou facilitadas por esforços repetitivos ou microtraumas cumulativos, ou que tenham relação de causa e efeito com os mesmos, assim como as lesões classifi cadas como: Lesão por Esforços Repetitivos – LER, Doenças Osteo-musculares Relacionadas ao Trabalho – DORT, Lesão por Trauma Continuado ou Contínuo – LTC, ou similares que venham a ser aceitas pela classe médico-científi ca, bem como as suas consequências pós-tratamentos, inclusive cirúrgicos, em qualquer tempo; e

• as situações reconhecidas por instituições ofi ciais de previdência ou assemelhadas, como “invalidez acidentária”, nas quais o evento causador da lesão não se enquadre integralmente na caracterização de invalidez por acidente pessoal.

6 |Condições Gerais – DIT com LER e DORT|

b) Apólice: documento emitido pela seguradora formalizando a aceitação da cobertura solicitada pelo estipulante;

c) Benefi ciário: pessoa física designada para receber o valor da indenização, na hipótese de ocorrência do sinistro;

d) Capital Segurado: valor máximo para a cobertura contratada a ser pago pela sociedade seguradora na ocorrência do sinistro;

e) Carregamento: importância destinada a atender às despesas administrativas e de comercialização;

f) Certifi cado Individual: documento destinado ao segurado, emitido pela seguradora quando da aceitação do proponente, da renovação do seguro ou da alteração de valores de capital segurado ou prêmio;

g) Coberturas: são as obrigações que a seguradora assume perante o segurado quando da ocorrência de um evento coberto;

h) Condições Contratuais: conjunto de disposições que regem a contratação, incluindo as constantes da proposta de contratação, das condições gerais, da apólice, do contrato, da proposta de adesão e do certifi cado individual;

i) Condições Gerais: conjunto de cláusulas que regem um mesmo plano de seguro, estabelecendo obrigações e direitos, da seguradora, dos segurados e dos benefi ciários;

j) Contrato: instrumento jurídico fi rmado entre o estipulante e a sociedade seguradora, que estabelecem as peculiaridades da contratação do plano coletivo, e fi xam os direitos e obrigações do estipulante, da sociedade seguradora, dos segurados, e dos benefi ciários;

k) Doenças ou Lesões Preexistentes e suas Conseqüências: são as doenças ou lesões, inclusive as congênitas, contraídas pelo segurado anteriormente à data de sua adesão ao seguro, caracterizando-se pela existência de quaisquer alterações evidentes do seu estado de saúde, e que eram de seu prévio conhecimento na data da contratação de seguro e não foram declaradas na proposta de adesão;

l) Estipulante: é a pessoa jurídica que contrata a apólice coletiva de seguro, investida dos poderes de representação dos segurados, nos termos da legislação e da regulamentação em vigor;

m) Evento Coberto: é o acontecimento futuro, possível e incerto, passível de ser indenizado pelas coberturas contempladas nestas condições gerais;

n) Franquia: é o período, em dias, contado a partir da data do evento coberto, durante o qual o segurado não terá direito ao recebimento da indenização. A franquia é deduzida por evento;

o) Formulário de Aviso de Sinistro: é o documento pelo qual é feita a comunicação de um sinistro à seguradora;

p) Grupo Segurado: é a totalidade do grupo segurável efetivamente aceita e incluída na apólice coletiva;

q) Grupo Segurável: é a totalidade das pessoas físicas vinculadas ao estipulante que reúne as condições para inclusão na apólice coletiva;

r) Hospital: é o estabelecimento legalmente habilitado, constituído e licenciado no Brasil ou no exterior, devidamente instalado e equipado para tratamento médico, clínico e/ou cirúrgico de seus pacientes. Não se entende como estabelecimento hospitalar, clínicas, creches, casas de repouso ou casas de convalescença para idosos, ou local que funcione como centro de tratamento para dependentes do uso de drogas e/ou álcool;

s) Incapacidade Temporária: é o afastamento temporário do segurado das atividades relativas a sua profi ssão ou ocupação por incapacidade decorrente de doença ou acidente pessoal coberto, e comprovada por determinação médica;

t) Indenização: valor que a seguradora deverá pagar ao benefi ciário quando da ocorrência de um evento coberto contratado;

u) Início de Vigência: é a data a partir da qual as coberturas de risco propostas serão garantidas pela sociedade seguradora;


v) Médico Assistente: é o profi ssional legalmente licenciado para a prática da medicina. Não serão aceitos como Médico Assistente o próprio segurado, seu cônjuge, seus dependentes, parentes consangüíneos ou afi ns, mesmo que habilitados a exercer a prática da medicina;

w) Nota Técnica Atuarial: documento que contém a descrição e o equacionamento técnico do seguro e que deverá ser protocolizado na SUSEP previamente à comercialização;

x) Período de Cobertura: aquele durante o qual o segurado ou os benefi ciários, quando for o caso, farão jus aos capitais segurados contratados;

y) Prazo de Carência: período, contado a partir da data de início de vigência do seguro ou do aumento do capital segurado, durante o qual, na ocorrência do sinistro, o benefi ciário ou o segurado não terá direito à percepção dos capitais segurados contratados;

z) Prêmio: valor correspondente a cada um dos pagamentos destinados ao custeio do seguro;

aa) Prêmio Puro: valor correspondente ao prêmio pago, excluindo-se o carregamento e os impostos;

ab) Proponente: o interessado em contratar a cobertura;

ac) Proposta de Adesão: documento com declaração dos elementos essenciais do interesse a ser garantido e do risco, em que o proponente, pessoa física, expressa a intenção de aderir à contratação coletiva, manifestando pleno conhecimento das condições contratuais;

ad) Proposta de Contratação: documento com a declaração dos elementos essenciais do interesse a ser garantido e do risco, em que o proponente, pessoa física ou jurídica, expressa a intenção de contratar as coberturas, manifestando pleno conhecimento das condições contratuais;

ae) Riscos Excluídos: são aqueles riscos, previstos nas condições gerais, que não serão cobertos pelo seguro;

af) Segurado: pessoa física sobre a qual se procederá a avaliação do risco e se estabelecerá o seguro;

ag) Seguradora: é a companhia de seguros, devidamente constituída e legalmente autorizada a operar no país, que assume os riscos inerentes às coberturas contratadas, nos termos destas condições gerais;

ah) Seguro Contributário: seguro no qual o pagamento do prêmio é de responsabilidade exclusiva do segurado; e

ai) Sinistro: a ocorrência do risco coberto, durante o período de vigência do plano de seguro.

3) COBERTURAS DO SEGURO

Art. 3º. Este seguro oferece um total de 3 coberturas, que não poderão ser contratadas isoladamente:

a) Morte Acidental (MAC);

b) Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente (IPA); e

c) Diária por Incapacidade Temporária (DIT).

3.1) DESCRIÇÃO DAS COBERTURASI. Morte Acidental: É a garantia do pagamento de uma indenização aos benefi ciários, caso o

segurado venha a falecer por acidente pessoal coberto ocorrido durante a vigência deste seguro.II. Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente: É a garantia do pagamento de uma

indenização ao próprio segurado, relativa à perda, redução ou à impotência funcional defi nitiva, total ou parcial, de um membro ou órgão em virtude de lesão física, causada por acidente coberto, ocorrido durante a vigência deste seguro.

Art. 4º. Após conclusão do tratamento, ou esgotados os recursos terapêuticos disponíveis para recuperação, e constatada e avaliada a invalidez permanente quando da alta médica defi nitiva, a seguradora deve pagar uma indenização, de acordo com os percentuais estabelecidos na “Tabela para Cálculo da Indenização em caso de Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente”, descrita a seguir:


INVALIDEZ PERMANENTE

TABELA PARA O CÁLCULO DA INDENIZAÇÃO EM CASO DE INVALIDEZ PERMANENTE

% SOBRE A IMPORTÂNCIA

SEGURADA TOTAL

Perda total da visão de ambos os olhos 100Perda total do uso de ambos os membros superiores 100Perda total do uso de ambos os membros inferiores 100Perda total do uso de ambas as mãos 100Perda total do uso de um membro superior e um membro inferior 100Perda total do uso de uma das mãos e um dos pés 100Perda total do uso de ambos os pés 100Alienação mental total e incurável 100Perda total do uso de ambos os rins 100

PARCIAL DIVERSAS

Perda total da visão de um olho 30Perda total da visão de um olho, quando o segurado já não tiver a outra vista 70

Surdez total incurável de ambos os ouvidos 40Surdez total incurável de um dos ouvidos 20Mudez incurável 50Fratura não consolidada do maxilar inferior(mandíbula) 20Imobilidade do segmento cervical da coluna vertebral 20Imobilidade do segmento tóraco-lombo-sacro da coluna vertebral 25Perda total de um rim 15Amputação total do nariz 25Amputação total de uma orelha 8Amputação total de ambas as orelhas 12Perda do baço 15Perda de um ovário 6Perda de dois ovários 20Perda de um testículo 6Perda de dois testículos 12Amputação traumática do pênis 40Mastectomia total de um seio 10Mastectomia total de dois seios 20

PARCIAL MEMBROS

SUPERIORES

Perda total do uso de um membro superior 70Perda total do uso de uma das mãos 60Fratura não consolidada de um dos úmeros 50Fratura não consolidada de um dos segmentos rádio-ulnares 30Anquilose total de um dos ombros 25Anquilose total de um dos cotovelos(cúbitos) 25Anquilose total de um dos punhos 20Perda total do uso de um dos polegares, inclusive o metacarpiano 25Perda total do uso de um dos polegares, exclusive o metacarpiano 18Perda total do uso da falange distal do polegar 09Perda total do uso de um dos dedos indicadores 15Perda total do uso de um dos dedos mínimos ou um dos dedos médios 12Perda total do uso de um dos dedos anulares 09Perda total do uso de qualquer falange, excluídas as do polegar: indenização equivalente a 1/3 do valor do dedo respectivo


PARCIAL MEMBROS INFERIORES

Perda total do uso de um dos membros inferiores 70Perda total do uso de um dos pés 50Fratura não consolidada de um fêmur 50Fratura não consolidada de um dos segmentos tíbios peroneiros 25Fratura não consolidada da rótula (patela) 20Fratura não consolidada de um pé 20Anquilose total de um dos joelhos 20Anquilose total de um dos tornozelos 20Anquilose total de um quadril 20Perda parcial de um dos pés, isto é, perda de todos os dedos e de uma parte do mesmo pé 25

Amputação do primeiro dedo 10Amputação de qualquer outro dedo 03Perda total do uso de uma falange do 1º dedo: indenização equivalente a 1/2, e dos demais dedos, equivalente a 1/3 do respectivo dedo.Encurtamento de um dos membros inferiores:* de 5 (cinco) centímetros ou mais 15* de 4 (quatro) centímetros 10* de 3 (três) centímetros 06* menos de 3 (três) centímetros: s/ indenização

§ 1º. Não fi cando abolidas por completo as funções do membro ou órgão lesado, a indenização por perda parcial é calculada pela aplicação, à percentagem prevista no seguro para sua perda total, do grau de redução funcional apresentado.

§ 2º. Na falta de indicação exata do grau de redução funcional apresentado, e sendo o referido grau classifi cado apenas como máximo, médio ou mínimo, a indenização será calculada, na base das percentagens de 75% (setenta e cinco por cento), 50% (cinqüenta por cento) e 25% (vinte e cinco por cento), respectivamente.

§ 3º. Nos casos não especifi cados na tabela, a indenização é estabelecida tomando-se por base a diminuição permanente da capacidade física do segurado, independentemente de sua profi ssão ou atividade.

§ 4º. Quando do mesmo acidente resultar invalidez de mais de um membro ou órgão, a indenização deve ser calculada somando-se as percentagens respectivas, cujo total não pode exceder a 100% (cem por cento).

§ 5º. Havendo duas ou mais lesões em um mesmo membro ou órgão, a soma das percentagens correspondentes não pode exceder à da indenização prevista para sua perda total.

§ 6º. Para efeito de indenização, a perda ou maior redução funcional de um membro ou órgão já defeituoso antes do acidente, deve ser deduzida do grau de invalidez defi nitiva.

§ 7º. O capital segurado no caso de invalidez parcial será automaticamente reintegrado após cada sinistro, sem cobrança de prêmio adicional.

§ 8º. As indenizações por morte acidental e invalidez permanente total ou parcial por acidente não se acumulam. Se depois de paga indenização por invalidez permanente por acidente, verifi car-se a morte do segurado em conseqüência do mesmo acidente, a importância já paga por invalidez permanente deve ser deduzida do valor do capital segurado por morte.

§ 9º. A perda de dentes e os danos estéticos não dão direito à indenização por invalidez permanente.III. Diária por Incapacidade Temporária: É a garantia do pagamento ao segurado de diárias, no caso

deste fi car impossibilitado contínua e ininterruptamente, por período temporário, de exercer sua profi ssão ou ocupação, decorrente de doença ou acidente pessoal coberto, durante o período em que se encontrar em tratamento, sob orientação médica, ocorrido exclusivamente no período de vigência do seguro, respeitados o período de carência e a franquia defi nidas, e observado o limite de diárias e as condições contratuais do seguro.

Neste produto para a cobertura de Diária por Incapacidade Temporária, haverá cobertura também para LER, DORT e Hérnias, observados os períodos de carência e franquia descritos nas Condições Gerais.


Art. 5º. O número de diárias a ser indenizado será determinado em função da necessidade comprovada de afastamento temporário do segurado de suas atividades profi ssionais, acompanhada de relatório do médico assistente do segurado, observados o limite máximo de diárias, o período de carência e a franquia determinadas para o plano.

§ 1º. A seguradora poderá indicar perícia médica para os casos onde não haja determinação da quantidade de diárias necessárias para retorno às atividades profi ssionais ou em caso de discordância da quantidade apontada pelo médico assistente do segurado.

§ 2º. No caso de discordância, a seguradora proporá ao segurado, por meio de correspondência escrita, dentro do prazo de 15 dias, a contar da data de contestação, a constituição de junta médica, conforme descrito no art. 40.

§ 3º. Pelo mesmo evento, o número de diárias indenizadas não pode superar a quantidade de diárias contratadas por evento coberto.

§ 4º. A reintegração do capital segurado relativo à garantia de diária por incapacidade temporária é automática após cada evento coberto, sem cobrança de prêmio adicional.

§ 5º. A indenização a ser paga será calculada tomando-se por base o valor da diária por incapacidade temporária, multiplicando-se pelo número de dias de afastamento, descontando o período de franquia.

§ 6º. As indenizações de invalidez permanente total ou parcial por acidente e diária por incapacidade temporária se acumulam. Se, depois de paga uma indenização de diária por incapacidade temporária, verifi car-se a invalidez permanente total ou parcial do segurado, a seguradora pagará a indenização devida para a cobertura de invalidez permanente. A partir da caracterização da invalidez total ou parcial por acidente, devidamente comprovada, o pagamento das diárias será imediatamente cancelado.

§ 7º. As indenizações de morte acidental e diária por incapacidade temporária se acumulam. Se, depois de paga uma indenização de diária por incapacidade temporária, verifi car-se a morte acidental do segurado, a seguradora pagará a indenização devida para a cobertura de morte acidental.

§ 8º. As indenizações de diária por incapacidade temporária não se acumulam. No caso de ocorrência simultânea de mais de um afastamento por incapacidade temporária, a indenização a ser paga será a do evento que resulte no maior tempo de afastamento, não havendo acúmulo ou superposição de indenizações.

§ 9º. Caso o segurado esteja recebendo diárias e sua incapacidade temporária evolua para uma invalidez total e permanente por doença devidamente comprovada, o pagamento das diárias será imediatamente cancelado.

4) RISCOS EXCLUÍDOS

Art. 6º. Estão expressamente excluídos de todas as coberturas deste seguro os eventos ocorridos em conseqüência:

a) do uso de material nuclear para quaisquer fi ns, incluindo a explosão nuclear provocada ou não, bem como a contaminação radioativa ou exposição a radiações nucleares ou ionizantes;

b) de atos ou operações de guerra, declarada ou não, de guerra química ou bacteriológica, de guerra civil, de guerrilha, de revolução, agitação, motim, revolta, sedição, sublevação ou outras perturbações da ordem pública e delas decorrentes, salvo se tratar de prestação de serviço militar ou de ato de humanidade em auxílio de outrem;

c) de doenças preexistentes à contratação do seguro de conhecimento do segurado e não declaradas na proposta de adesão;

d) prática, por parte do segurado, dos benefi ciários ou pelo representante de um e de outro, de atos ilícitos dolosos ou por culpa grave, equiparável ao dolo, ou atos contrários à lei, inclusive a direção de veículos automotores terrestres, aquáticos, aéreos e similares, sem a devida habilitação legal;

e) de acidentes ocorridos em conseqüência direta ou indireta de furacões, ciclones, terremotos, maremotos, erupções vulcânicas e outras convulsões da natureza;


f) ato reconhecidamente perigoso que não seja motivado por necessidade justifi cada, exceto quando do exercício de serviço militar, da prática de atos de humanidade em auxílio de outrem, utilização de meio de transporte mais arriscado ou da prática de esporte;

g) gravidez e suas intercorrências, bem como parto ou aborto, exceto se decorrentes de acidente pessoal coberto;

h) tratamento para esterilização, fertilização e mudança de sexo e suas conseqüências;

i) epidemias e/ou pandemias declaradas por órgão competente; e

j) mutilação voluntária e premeditada ou sua tentativa, exceto em caso de suicídio ou sua tentativa após os primeiros dois anos de vigência inicial do contrato, ou da sua recondução depois de suspenso.

Art. 7º. Além dos riscos mencionados acima, consideram-se também como Riscos Excluídos, para a cobertura de diária por incapacidade temporária, os abaixo especifi cados:

a) cirurgias plásticas, exceto aquelas com fi nalidade comprovadamente restauradoras de função diretamente afetada por acidente pessoal coberto pelo seguro ocorridos durante a vigência desta garantia;

b) hospitalizações para check-up;

c) tratamentos para obesidade em suas várias modalidades;

d) tratamentos para esterilização, fertilização e mudança de sexo

e) procedimentos não previstos no Código Brasileiro de Ética Médica e não reconhecidos pelo serviço Nacional de Fiscalização de Medicina e Farmácia;

f) infecções oportunistas e toda e qualquer doença provocada pela Síndrome da Defi ciência Imunológica Adquirida (AIDS) e/ou Hepatites B e/ou Hepatite C;

g) lesões traumáticas comprovadamente anteriores à celebração deste contrato, para os quais o segurado tenha procurado ou recebido atendimento médico hospitalar de qualquer natureza, mesmo que os afastamentos sejam decorrentes de agravamento, seqüela ou reaparecimento destas, ou de seus sintomas e sinais, ou ainda, das complicações crônicas ou degenerantes delas conseqüentes;

h) anomalias ou malformações congênitas com manifestação em qualquer época;

i) luxações recidivantes que tenham ocorrido após um primeiro acometimento e instabilidades crônicas (agudizadas ou não) de qualquer articulação;

j) distúrbios ou doenças psiquiátricas e mentais, bem como quaisquer eventos deles decorrentes, inclusive psicanálise, sonoterapia, psicoterapia em suas diversas modalidades, terapia ocupacional, psicologia, avaliação e/ou terapia;

k) tratamentos clínicos ou cirúrgicos com fi nalidade estética ou cosmética e para senilidade, rejuvenescimento, repouso, convalescença, emagrecimento estético, geriátricos e suas conseqüências;

l) doenças parasitárias e infecciosas transmitidas por picadas de insetos;

m) doenças transmitidas por contato com animais, tais como leptospirose, toxoplasmose e outras doenças infecto parasitárias.

Art. 8º. A aposentadoria por invalidez concedida por instituições ofi ciais de previdência social, assim como por órgãos do poder público e por outras instituições público-privadas, não caracteriza, por si só, o estado de invalidez permanente.

Art. 9º. Não estão cobertos danos e perdas causados direta ou indiretamente por ato terrorista, cabendo à seguradora comprovar com documentação hábil, acompanhada de laudo circunstanciado que caracterize a natureza do atentado, independente de seu propósito, e desde que este tenha sido devidamente reconhecido como atentatório à ordem pública pela autoridade pública competente.


5) ÂMBITO GEOGRÁFICO DA COBERTURA

Art. 10. As coberturas de morte acidental e invalidez permanente total ou parcial por acidente aplicam-se para acidentes cobertos ocorridos em qualquer parte do globo terrestre. Quanto a cobertura de diária por incapacidade temporária, a validade da cobertura se aplica para incapacidade decorrente de doença ou acidente ocorridos em território brasileiro.

Parágrafo único. As coberturas de invalidez e incapacidade temporária são válidas somente para diagnóstico em território brasileiro.

6) CARÊNCIA, FRANQUIA E LIMITE MÁXIMO DE DIÁRIAS

Art. 11. O período de carência será contado a partir do início de vigência da cobertura individual ou da sua recondução depois de suspensa, e será de:

§ 1º. 150 (cento e cinqüenta) dias para a cobertura de diária por incapacidade temporária, cujo evento gerador seja decorrente de:

• lesões decorrentes, dependentes, predispostas ou facilitadas por esforços repetitivos ou microtraumas cumulativos, ou que tenham relação de causa e efeito com os mesmos, assim como as lesões classifi cadas como: Lesão por Esforços Repetitivos – LER, tais como tendinites, sinovites, tenossinovites, cervicobraquialgias artrites, bursites e todos os processos infl amatórios inespecífi cos relacionados aos Distúrbios Osteo-musculares Relacionados ao Trabalho – DORT, Lesão por Trauma Continuado ou Contínuo – LTC, ou similares que venham a ser aceitas pela classe médico-científi ca, bem como as suas conseqüências pós-tratamentos, inclusive cirúrgicos, em qualquer tempo;

• qualquer tipo de hérnia e suas conseqüências

• diálise ou hemodiálise em pacientes crônicos;

• cirrose hepática; e

• doenças de características reconhecidamente progressivas, tais como fi bromialgia, artritereumatóide, osteoartrose, dor miofascial, esclerose múltipla, doença de Alzheimer; Doença de Parkinson, entre outras.

• lombalgias lombociatalgias, ciáticas, síndrome pós-laminectomia, hérnias discais degenerativas, protusões discais degenerativas, dorsopatias, cervicobraquialgias

§ 2º. 60 (sessenta) dias para a cobertura de diária por incapacidade temporária, cujo evento gerador seja decorrente de doença e não esteja previsto no §1º do Art. 11.

§ 3º. Não haverá carência para sinistros decorrentes de acidentes pessoais, exceto no caso de suicídio ou sua tentativa, que deverá observar carência de 24 (vinte e quatro) meses ininterruptos, contados da data de adesão ao seguro, ou de sua recondução depois de suspenso.

§ 4º. O pagamento antecipado dos prêmios não reduz o período de carência do seguro.

Art. 12. Será estabelecida franquia de 10 (dez) dias para a cobertura de diária por incapacidade temporária, contada a partir da data do evento coberto.

§ 1º. O segurado não estará sujeito ao cumprimento de nova franquia, caso haja incapacidade temporária em decorrência do mesmo evento gerador em até 1 (um) ano da cessação de pagamento das diárias anteriores.

§ 2º. Não será estabelecida franquia para as coberturas de morte acidental e invalidez permanente total ou parcial por acidente.

Art. 13. O número máximo de diárias a serem pagas, por evento coberto, para cobertura de diária por incapacidade temporária será de:

a) 90 (noventa) dias para eventos decorrentes de:


• lesões decorrentes, dependentes, predispostas ou facilitadas por esforços repetitivos ou microtraumas cumulativos, ou que tenham relação de causa e efeito com os mesmos, assim como as lesões classifi cadas como: Lesão por Esforços Repetitivos – LER, Distúrbios Osteo-musculares Relacionados ao Trabalho – DORT, Lesão por Trauma Continuado ou Contínuo – LTC, ou similares que venham a ser aceitas pela classe médico-científi ca, bem como as suas conseqüências pós-tratamentos, inclusive cirúrgicos, em qualquer tempo;

• qualquer tipo de hérnia e suas conseqüências;

• diálise ou hemodiálise em pacientes crônicos;

• cirrose hepática;

• doenças de características reconhecidamente progressivas, tais como fi bromialgia, artritereumatóide, osteoartrose, dor miofascial, esclerose múltipla, doença de Alzheimer; Doença de Parkinson, entre outras;

• lombalgias lombociatalgias, ciáticas, síndrome pós-laminectomia, hérnias discais degenerativas, protusões discais degenerativas, dorsopatias, cervicobraquialgias; e

b) 365 (trezentos e sessenta e cinco) dias para os demais eventos cobertos de diárias de incapacidade temporária não previstos na alínea “a” do art. 13 destas Condições Gerais.

7) ACEITAÇÃO DO SEGURO

Art. 14. Poderão ser incluídos no seguro os componentes do grupo segurável que estiverem em plena atividade de suas funções e perfeitas condições de saúde na data da respectiva contratação do seguro, com idade mínima de 16 (dezesseis) e máxima de 65 (sessenta e cinco) anos, mediante a assinatura e o preenchimento completo da proposta de adesão e da declaração pessoal de saúde, bem como a entrega dos documentos que a seguradora julgar necessários para análise dos riscos seguráveis.

§ 1º. Recebida a proposta de adesão pela seguradora, com todos os documentos exigidos para análise dos riscos, terá início um período de 15 (quinze) dias, no qual a seguradora avaliará o risco.

§ 2º. O seguro será tacitamente aceito, caso a seguradora não manifeste a recusa da proposta de adesão através de comunicação formal ao proponente, no prazo de 15 (quinze) dias, devidamente justifi cada. Este prazo será suspenso quando a seguradora solicitar a apresentação de novos documentos para análise dos riscos, o que poderá ocorrer somente uma única vez, voltando a correr a partir da data em que se der a entrega dos mesmos.

§ 3º. Em caso de recusa do risco, onde tenha sido efetuado o pagamento do prêmio, após a formalização da recusa pela seguradora, o valor pago deverá ser devolvido, no prazo máximo de 10 (dez) dias corridos, atualizado pela variação do índice do plano, apurado entre o último índice publicado antes da data do recebimento do prêmio e aquele publicado imediatamente anterior à data de sua efetiva devolução, estando ainda sujeito à aplicação de mora, conforme disposto no art. 23, estando o proponente coberto pelo seguro desde o recebimento da proposta com o adiantamento do prêmio até a data da formalização da recusa.

§ 4º. Quando das renovações, serão excluídos do plano os segurados que completarem 70 (setenta) anos.

Art. 15. A cada segurado incluído no seguro será enviado um certifi cado individual, assinado pelos representantes legais da seguradora, que conterá no mínimo os seguintes elementos:

a) nome completo da sociedade seguradora, seu CNPJ e código de registro junto à Susep;

b) nome completo da sociedade cosseguradora, seu CNPJ e código de registro junto à Susep;

c) nome e CNPJ ou CPF do estipulante e, quando for o caso, do subestipulante;

d) indicação do número da proposta e da apólice às quais o certifi cado individual está vinculado;

e) número de controle do certifi cado individual;

f) número do(s) processo(s) administrativo(s) de registro junto à Susep do(s) produtos(s) de seguro vinculado(s) ao certifi cado individual;


g) nome ou razão social do segurado, seu endereço completo e respectivo CPF, se pessoa física, ou CNPJ, se pessoa jurídica;

h) identifi cação do(s) benefi ciário(s), no caso de seguro de pessoas;

i) identifi cação do bem segurado, no caso de seguro de danos, se aplicável;

j) cobertura(s) contratada(s);

k) valor monetário do limite máximo de garantia ou do capital segurado de cada cobertura contratada;

l) franquia(s) e/ou carência(s) aplicável(is) a cada cobertura, se prevista(s);

m) o período de vigência, incluindo as datas de início e término da(s) cobertura(s) contratada(s);

n) valor total do prêmio de seguro, discriminando:I. valor do prêmio de seguro por cobertura contratada; II. adicional de fracionamento, quando for o caso; III. valor do IOF, quando for o caso; e IV. remuneração do estipulante e do subestipulante, quando for o caso. XV – prazo e forma de

pagamento do prêmio e, se for o caso, sua periodicidade;

o) data da emissão do certifi cado individual;

p) chancela ou assinatura do representante da sociedade seguradora;

q) nome e número do registro Susep do corretor de seguros, se houver;

r) número de telefone da central de atendimento ao segurado/benefi ciário disponibilizado pela sociedade seguradora responsável pela emissão do certifi cado individual;

s) número do telefone da ouvidoria da seguradora;

t) o endereço e o número de telefone de contato do estipulante ou, quando for o caso, do subestipulante, para atendimento ao segurado;

u) número de telefone gratuito de atendimento ao público da Susep;

v) informação do “link” no portal da Susep onde podem ser conferidas todas as informações sobre o(s) produtos (s) de seguro vinculado(s) ao certifi cado, e;

w) texto informativo, com a seguinte redação: “SUSEP – Superintendência de Seguros Privados – Autarquia Federal responsável pela fi scalização, normatização e controle dos mercados de seguro, previdência complementar aberta, capitalização, resseguro e corretagem de seguros.”

Parágrafo único. Para fi ns do disposto na alínea “g”, caso o segurado seja estrangeiro, poderá ser utilizado o número do passaporte, com a identifi cação do País de expedição.

8) VIGÊNCIA DA COBERTURA INDIVIDUAL

Art. 16. Caso as propostas tenham sido recepcionadas pela seguradora, antes do pagamento do prêmio, o início de vigência da cobertura individual será às 24 (vinte e quatro) horas do dia de pagamento do respectivo prêmio, sendo esta data expressamente acordada entre as partes. O fi m de vigência da cobertura não poderá ultrapassar a vigência da apólice.

Parágrafo único. As propostas que tenham sido recepcionadas, com adiantamento de valor para futuro pagamento parcial ou total do prêmio, terão seu início de vigência a partir da data de recepção da proposta.

9) VIGÊNCIA E RENOVAÇÃO DO SEGURO

Art. 17. A vigência da apólice do seguro será de 5 (cinco) anos, sendo renovada automaticamente, uma única vez, salvo se a seguradora ou o estipulante, mediante aviso prévio de 60 (sessenta) dias comunicar por escrito o desinteresse pela mesma.

§ 1º. Será enviado novo certifi cado individual aos segurados em cada uma das renovações do seguro.


§ 2º. Caso a seguradora não tenha interesse em renovar a apólice, deverá comunicar aos segurados e ao estipulante mediante aviso prévio de, no mínimo, 60 (sessenta) dias que antecedam ao fi nal de vigência da apólice.

§ 3º. Com exceção da primeira renovação, a qual poderá ser feita de forma automática, nas demais é obrigatório o consentimento expresso.

§ 4º. A renovação da apólice que não implicar em ônus, deveres adicionais ou redução de direito para os segurados poderá ser feita pelo estipulante.

§ 5º. Caso haja, na renovação, alteração da apólice que implique em ônus ou dever aos segurados, ou a redução de seus direitos, deverá haver anuência prévia e expressa de pelo menos ¾ do grupo segurado.

10) CAPITAL SEGURADO

Art. 18. Para efeito de determinação do capital segurado, na liquidação dos sinistros, será considerado como data do evento:

a) nas coberturas de morte acidental e invalidez permanente total por acidente, a data do acidente;

b) na cobertura de diária por incapacidade temporária, a data do afastamento por incapacidade, devidamente diagnosticado pelo médico assistente do segurado.

11) ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA

Art. 19. Nos casos de pagamento por desconto em folha, os valores do prêmio e dos capitais segurados serão atualizados anualmente, no mês de maio, pelo IPCA (Índice de Preços ao Consumidor Amplo) acumulado nos 12 meses que antecedem ao mês de abril.

Parágrafo único. A primeira atualização observará o IPCA (Índice de Preços ao Consumidor Amplo) acumulado, proporcional ao número de meses decorridos desde a subscrição.

Art. 20. Nos demais casos, onde o pagamento não se der por desconto em folha, os valores do prêmio e dos capitais segurados serão atualizados anualmente, no mês de aniversário da contratação individual do seguro por cada segurado, pelo IPCA (Índice de Preços ao Consumidor Amplo) acumulado nos 12 meses que antecedem o mês anterior ao de aniversário da contratação do seguro.

Art. 21. Caso o segurado tenha optado pela periodicidade anual do pagamento dos prêmios, o capital segurado será atualizado desde a data da última atualização do prêmio até a data de ocorrência do evento gerador, observado o IPCA (Índice de Preços ao Consumidor Amplo) acumulado, proporcional ao número de meses decorridos desde a última atualização.

Art. 22. Além da atualização monetária, o valor dos prêmios sofrerá acréscimo periodicamente em decorrência da mudança de idade do segurado e conseqüente aumento de risco, com a fi nalidade de manter o equilíbrio atuarial, fi nanceiro e econômico do seguro, na forma da lei, exclusivamente para a cobertura de Diárias por Incapacidade Temporária (DIT), visto que as demais utilizam uma taxa única para todas as idades.

Parágrafo único. O acréscimo, em decorrência da mudança de idade, será realizado nas datas previstas nos arts. 19 e 20, conforme a forma de pagamento escolhida pelo segurado, de acordo com a tabela abaixo, onde constam os percentuais de reajuste de uma faixa etária para a imediatamente anterior:

FAIXA ETÁRIA % DE REAJUSTE16 a 30 anos -31 a 35 anos 29,14%36 a 40 anos 22,39%41 a 45 anos 22,81%46 a 50 anos 24,56%51 a 55 anos 22,92%56 a 60 anos 17,07%61 a 65 anos 13,68%66 a 70 anos 4,81%


12) APLICABILIDADE DE MORA

Art. 23. Os valores relativos às obrigações pecuniárias da seguradora serão acrescidos de juros moratórios de 1% ao mês, quando o prazo de sua liquidação superar o prazo fi xado no art. 38, sendo efetuada a partir do primeiro dia posterior ao término do referido prazo.

Parágrafo único. Para este seguro não será adotada multa.

13) PAGAMENTO DE PRÊMIO

Art. 24. O custeio do seguro será contributário.

Art. 25. Os prêmios serão pagos mensalmente, trimestralmente, semestralmente ou anualmente, de acordo com o estabelecido na proposta de adesão.

§ 1º. Os prêmios poderão ser pagos pelo segurado, em boleto bancário, cartão de crédito, débito em conta corrente ou desconto em folha de pagamento, conforme defi nido na proposta de adesão.

§ 2º. Sob sua exclusiva responsabilidade perante os segurados, a seguradora poderá delegar ao estipulante o recolhimento dos prêmios, fi cando este responsável por seu repasse à seguradora, conforme as condições estabelecidas na apólice. O não repasse à seguradora de prêmios recolhidos pelo estipulante não poderá prejudicar o segurado.

§ 3º. É expressamente vedado ao estipulante o recolhimento, a título de prêmio, de qualquer valor que exceda o destinado ao custeio do seguro. Quando houver o recolhimento, juntamente com o prêmio, de outros valores devidos ao estipulante, a qualquer título, é obrigatório o destaque, no documento de cobrança, do valor do prêmio discriminado referente ao seguro e aos demais valores devidos. É vedada, ainda, a cobrança de qualquer taxa de inscrição ou de intermediação.

§ 4º. Quando a forma de cobrança do prêmio for o desconto em folha, o empregador, salvo nos casos de cancelamento da apólice, somente poderá interromper o recolhimento em caso de perda do vínculo empregatício ou mediante o pedido do segurado por escrito.

§ 5º. Qualquer indenização somente passa a ser devida depois do pagamento do respectivo prêmio, que deve ser realizado até a data estabelecida na proposta de adesão. No entanto, caso esta data corresponda a um feriado bancário ou fi m de semana, o pagamento poderá ser efetuado no primeiro dia útil subsequente, sem que haja suspensão das coberturas.

§ 6º. Servirão de comprovante de pagamento de prêmios o débito efetuado em conta bancária, o recibo de remessa ou de pagamento bancário, ou ainda, a comprovação do desconto em folha de pagamento.

14) CONDIÇÕES PARA MANUTENÇÃO E CANCELAMENTO DAS COBERTURAS

Art. 26. Se, após a data estabelecida para pagamento do prêmio, este não tiver sido quitado, as coberturas deste seguro estarão suspensas a partir do primeiro dia de vigência do período de cobertura a que se referir à cobrança, fi cando o segurado ou o benefi ciário sem direito a receber indenização referente a qualquer cobertura contratada no caso de ocorrência do sinistro.

§ 1º. O segurado poderá ter a cobertura reabilitada no prazo máximo de 60 (sessenta) dias a contar da data de vencimento do primeiro prêmio devido e não pago, mediante quitação do prêmio do risco a decorrer e, as coberturas serão restabelecidas a partir das 24 (vinte e quatro) horas da data em que for retomado o pagamento do prêmio, respondendo a seguradora, nesta hipótese, por todos os sinistros ocorridos a partir de então.

§ 2º. Durante a vigência do contrato, a cobertura somente poderá ser suspensa por 3 (três) vezes.

§ 3º. O período em que a cobertura estiver suspensa não será considerado para efeito de cumprimento do período de carência, sendo retomada a contagem deste no momento da reabilitação da cobertura.


Art. 27. No caso do prêmio pago mensalmente, a falta de pagamento de 3 (três) parcelas, consecutivas e, depois de transcorrido o prazo de 60 (sessenta) dias, a contar da data de vencimento da primeira parcela de prêmio devida e não paga, acarretará o cancelamento do seguro, não produzindo efeitos, direitos ou obrigações, desde a data de inadimplência, não cabendo qualquer restituição de prêmios anteriormente pagos, independente de notifi cação e/ou interpelação judicial ou extrajudicial.

§ 1º. Para os prêmios pagos trimestralmente, semestralmente ou anualmente, o cancelamento do seguro ocorrerá depois de transcorrido o prazo de 90 (noventa) dias, a contar da data do vencimento de uma parcela de prêmio devida e não paga, não produzindo efeitos, direitos ou obrigações, desde a data de inadimplência, não cabendo qualquer restituição de prêmios anteriormente pagos, independente de notifi cação e/ou interpelação judicial ou extrajudicial.

§ 2º. A falta de pagamento de 3 (três) parcelas não consecutivas, para a periodicidade de pagamento mensal, também acarretará o cancelamento do seguro, não cabendo qualquer restituição de prêmios anteriormente pagos, independente de notifi cação e/ou interpelação judicial ou extrajudicial.

§ 3º. A seguradora notifi cará o segurado com antecedência de pelo menos 10 (dez) dias antes do término do prazo previsto no caput deste artigo e no parágrafo 1º, através de correspondência ao mesmo, advertindo-o quanto à necessidade de quitação dos prêmios em atraso, sob pena de cancelamento do seguro.

Art. 28. No caso de pedido de cancelamento do plano de seguro cujos prêmios foram pagos trimestralmente, semestralmente ou anualmente, o segurado permanecerá coberto pelo período correspondente ao risco ainda a decorrer, em função do prazo a que se refere o prêmio já pago.

Art. 29. O contrato de seguro pode ser rescindido a qualquer tempo mediante acordo entre as partes contratantes, com a anuência prévia e expressa de segurados que representem, no mínimo, três quartos do grupo segurado.

15) CESSAÇÃO DA COBERTURA INDIVIDUAL

Art. 30. A cobertura individual cessa ao fi nal do prazo de vigência da apólice, se esta não for renovada, observada a limitação constante no art. 17 destas condições gerais.

Art. 31. O segurado é obrigado a comunicar a seguradora, logo que saiba, todo incidente suscetível de agravar consideravelmente o risco coberto, sob pena de perder o direito à cobertura, se for provado que silenciou de má-fé.

Art. 32. A seguradora, desde que o faça nos quinze dias seguintes ao recebimento do aviso da agravação do risco sem culpa do segurado, poderá dar-lhe ciência, por escrito, de sua decisão de cancelar o contrato.

§ 1º. O cancelamento só será efi caz trinta dias após a notifi cação.

§ 2º. Caso haja diferença de prêmio, esta será restituída ao segurado, corrigida pela variação do indexador previsto no plano, além de juros de mora.

Art. 33. Respeitando o período correspondente ao prêmio pago, as coberturas do segurado cessam, ainda:

a) automaticamente com o cancelamento da apólice;

b) quando o segurado solicitar a sua exclusão da apólice;

c) com o recebimento de 100% do capital segurado da cobertura de invalidez permanente total ou parcial por acidente;

d) com a morte do segurado; e

e) com o recebimento do limite de diárias de 365 dias referentes a um mesmo evento na cobertura de diária de incapacidade temporária, conforme estabelecido na alínea “b” do art.13.


16) PERDA DO DIREITO À INDENIZAÇÃO

Art. 34. Se o segurado, seu representante, ou seu corretor de seguros fi zer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam infl uir na aceitação da proposta ou no valor do prêmio, fi cará prejudicado o direito à indenização, além de estar o segurado obrigado ao pagamento do prêmio vencido.

Parágrafo único. Se a inexatidão ou a omissão nas declarações não resultar de má-fé do segurado, a sociedade seguradora poderá:

I. na hipótese de não ocorrência do sinistro:

a) cancelar o seguro, retendo, do prêmio originalmente pactuado, a parcela proporcional ao tempo decorrido; ou

b) mediante acordo entre as partes, permitir a continuidade do seguro, cobrando a diferença de prêmio cabível ou restringindo a cobertura contratada.

II. na hipótese de ocorrência de sinistro com pagamento parcial do capital segurado:

a) cancelar o seguro, após o pagamento da indenização, retendo, do prêmio originalmente pactuado, acrescido da diferença cabível, a parcela calculada proporcionalmente ao tempo decorrido; ou

b) mediante acordo entre as partes, permitir a continuidade do seguro, cobrando a diferença do prêmio cabível ou deduzindo-a do valor a ser pago ao segurado ou ao benefi ciário ou restringindo a cobertura contratada para riscos futuros.

III. na hipótese de ocorrência de sinistro com pagamento integral do capital segurado:

a) cancelar o seguro, após o pagamento da indenização, deduzindo, do valor a ser indenizado, a diferença de prêmio cabível.

Art. 35. O segurado perderá, ainda, o direito à indenização se agravar intencionalmente o risco.

Art. 36. O segurado é obrigado a comunicar à seguradora, logo que saiba, todo incidente suscetível de agravar consideravelmente o risco coberto, sob pena de perder o direito à cobertura se for provado que silenciou de má-fé.

§ 1º. A seguradora, desde que o faça nos quinze dias seguintes ao recebimento do aviso da agravação do risco, poderá dar ciência ao segurado, por escrito, de sua decisão de cancelar o contrato.

§ 2º. O cancelamento só será efi caz trinta dias após a notifi cação, devendo ser restituída a diferença do prêmio, calculada proporcionalmente ao período a decorrer.

17) LIQUIDAÇÃO DE SINISTROS

Art. 37. Em caso de sinistro coberto por este seguro, o segurado ou seus benefi ciários deverá comunicar o sinistro à seguradora e provar satisfatoriamente sua ocorrência, através da entrega dos documentos básicos listados abaixo:

I. EM CASO DE MORTE ACIDENTAL:

DOCUMENTOS DO SEGURADO

a) cópia autenticada da Certidão de Óbito;

b) cópia da carteira de identidade e CPF;

c) Formulário de Aviso de Sinistro de Seguro de Acidentes Pessoais, devidamente preenchido;

d) cópia autenticada do Boletim de Ocorrência Policial;

e) cópia autenticada da Carteira Nacional de Habilitação, em caso de acidente com veículo dirigido pelo segurado;


f) cópia autenticada do Laudo de Exame Cadavérico, se houver;

g) cópia autenticada do Laudo do Exame Toxicológico e de Teor Alcoólico, quando realizado;

DOCUMENTOS DO BENEFICIÁRIO

a) Formulário de Habilitação de Benefi ciários, devidamente preenchido;

b) cópia da carteira de identidade e CPF;

c) cópia do comprovante de residência de contas de concessionárias de serviços públicos (luz, gás, água, telefone fi xo, etc);

d) cópia autenticada da certidão de casamento ou de nascimento;

e) declaração de união estável, no caso de companheiro(a);

f) Termo de Tutela para benefi ciários cujos pais estão ausentes; e

g) Termo de Curatela para benefi ciários considerados incapazes.

II. EM CASO DE INVALIDEZ PERMANENTE TOTAL OU PARCIAL POR ACIDENTE:


a) cópia da carteira de identidade e CPF do segurado;

b) cópia do comprovante de residência de contas de concessionárias de serviços públicos (luz, gás, água, telefone fi xo, etc);

c) Formulário de Aviso de Sinistro de Seguro de Acidentes Pessoais, devidamente preenchido;

d) Formulário de Habilitação de Benefi ciários, devidamente preenchido;

e) Aviso de Alta Médica, devidamente preenchido;

f) Relatório do Médico Assistente, devidamente preenchido com fi rma reconhecida;

g) Laudo Oftalmológico, se necessário;

h) radiografi as, se houver;

i) cópia autenticada do Boletim de Ocorrência Policial;

j) cópia autenticada da Carteira Nacional de Habilitação, em caso de acidente com veículo dirigido pelo segurado; e

k) cópia autenticada do Laudo do Exame Toxicológico e de Teor Alcoólico, quando realizado.

III. DIÁRIA POR INCAPACIDADE TEMPORÁRIA:


a) cópia da carteira de identidade e CPF do segurado;

b) cópia do comprovante de residência de contas de concessionárias de serviços públicos (luz, gás, água, telefone fi xo, etc);

c) Formulário de Habilitação de Benefi ciários, devidamente preenchido;

d) Laudo Emitido pelo Médico Assistente informando a causa da incapacidade temporária e justifi cando o afastamento/prorrogação solicitado;

e) Resultados dos exames comprobatórios da doença ou acidente (radiografi as, tomografi as, ressonâncias, ultra-sonografi as, eletroneuromiografi as, etc. – laudos e imagens);

f) Atestado Médico original comprovando o afastamento;

g) Cópia autenticada de comprovante de exercício de Atividade Profi ssional;

h) Laudo Oftalmológico, se necessário;


i) cópia autenticada do Boletim de Ocorrência Policial, em caso de acidente;

j) cópia autenticada da Carteira Nacional de Habilitação, em caso de acidente com veículo dirigido pelo segurado;

k) cópia autenticada do Laudo do Exame Toxicológico e de Teor Alcoólico, quando realizado, em caso de acidente;

l) Comprovante de renda mensal, que poderá ser a cópia autenticada do contra-cheque ou do Imposto de Renda ou o saldo médio bancário declarado pelo banco em papel timbrado. Não serão aceitas declarações de contador; e

m) quando houver internação ou atendimento em hospital ou clínica, deverá ser anexada uma declaração da entidade constando o nome do segurado, data da internação e da alta, diagnóstico detalhado e descrição do tratamento ou cirurgias realizadas, bem como identifi cação do(s) seu(s) médico(s) assistente(s).

Art. 38. A partir da entrega de toda a documentação básica exigível, listada no art. 37, por parte do segurado ou benefi ciários, a seguradora terá o prazo de até 30 (trinta) dias para liquidação do sinistro.

Art. 39. É facultada à seguradora, em caso de dúvida fundada e justifi cável, a adoção de medidas que visem à plena elucidação do sinistro, podendo, inclusive, solicitar outros documentos que julgar necessários à apuração do sinistro.

Parágrafo único. A contagem do prazo para liquidação do sinistro será suspensa a partir da data de solicitação dos documentos e voltará a correr a partir do dia útil subseqüente àquele em forem completamente atendidas as exigências.

Art. 40. No caso de divergências sobre a causa, natureza ou extensão de lesões, bem como a avaliação da incapacidade relacionada ao segurado, a sociedade seguradora deverá propor ao segurado, por meio de correspondência escrita, dentro do prazo de 15 (quinze) dias, a contar da data da contestação, a constituição de junta médica.

§ 1º. A junta médica de que trata o caput deste artigo será constituída por 3 (três) membros, sendo um nomeado pela sociedade seguradora, outro pelo segurado e um terceiro, desempatador, escolhido pelos dois nomeados.

§ 2º. Cada uma das partes pagará os honorários do médico que tiver designado; os do terceiro (médico desempatador) serão pagos, em partes iguais, pelo segurado e pela seguradora.

§ 3º. O prazo para constituição da junta médica será de, no máximo, 15 (quinze) dias a contar da data da indicação do membro nomeado pelo segurado.

Art. 41. Todas as despesas com a comprovação do sinistro correm por conta do segurado, com exceção dos exames solicitados pela seguradora, ou de providências determinadas pela mesma. As providências que a seguradora tomar, visando esclarecer as circunstâncias do sinistro, não constituem ato de reconhecimento da obrigação de pagamento do capital segurado.

Art. 42. O segurado, ao propor sua adesão ao seguro, autoriza a perícia médica da seguradora a ter acesso a todos os seus dados clínicos e cirúrgicos, empreender visita domiciliar ou hospitalar e requerer e proceder a exames. O assunto será tratado como de natureza confi dencial e os resultados apurados, incluindo-se laudos dos exames, estarão disponíveis apenas para o segurado, seu médico e a seguradora.

§ 1º. Comprovado algum tipo de fraude, a seguradora suspenderá o pagamento da indenização, e iniciará os procedimentos legais objetivando o ressarcimento de eventuais despesas incorridas e indenizações pagas, sem prejuízo das ações cíveis e criminais cabíveis.

§ 2º. Em caso de impossibilidade da realização da perícia, devido ao desaparecimento dos sintomas ou da condição de invalidez, a seguradora devolverá a documentação ao segurado, que fi cará sem direito ao recebimento de qualquer indenização.


Art. 43. A seguradora não poderá contestar o pagamento da indenização para a cobertura contratada por alegação de doenças ou lesões preexistentes, de conhecimento do segurado e não declaradas na proposta de contratação, se na data do evento gerador já tiver decorrido o período de contestabilidade de 36 (trinta e seis) meses, contados a partir do início de vigência da apólice ou da data de reabilitação do seguro, observado o disposto nos arts. 34 e 35.

Art. 44. A indenização devida e não paga se sujeita a atualização monetária no caso de não cumprimento do prazo disposto no art. 38 e, somente neste caso, será atualizada monetariamente da data do evento gerador até a data do efetivo pagamento pelo IPCA (Índice de Preços ao Consumidor Amplo).

§ 1º. Considerando o disposto no caput deste artigo, a atualização será efetuada com base na variação positiva apurada entre o último índice publicado antes da data do evento e aquele publicado imediatamente antes à data de sua efetiva liquidação, estando ainda sujeito à aplicação de mora conforme disposto no art. 23.

§ 2º. Nenhuma correção será devida no caso de cumprimento do prazo para pagamento disposto no art. 23.

§ 3º. O pagamento de valores relativos à atualização monetária e juros moratórios far-se-á independentemente de notifi cação ou interpelação judicial, de uma só vez, juntamente com os demais valores do contrato.

Art. 45. As coberturas de morte acidental e invalidez permanente total ou parcial por acidente serão pagas de forma única.

Art. 46. A cobertura de diárias por incapacidade temporária será paga de uma única vez caso sejam 30 diárias. As demais serão sempre pagas de 30 em 30 dias.

18) BENEFICIÁRIOS

Art. 47. Os benefi ciários para a cobertura de morte acidental serão designados pelo segurado na proposta de adesão, podendo ser substituídos a qualquer tempo, através de solicitação formal, preenchida e assinada.

§ 1º. Deve ser observado que não se pode instituir benefi ciário, pessoa que for legalmente inibida de receber a doação do segurado.

§ 2º. Na falta de indicação expressa de benefi ciário, ou se por qualquer motivo não prevalecer a que for feita, serão benefi ciários aqueles indicados por lei.

§ 3º. No caso das coberturas de invalidez permanente total ou parcial por acidente e diária por incapacidade temporária, o próprio segurado será o benefi ciário.

19) OBRIGAÇÕES DO ESTIPULANTE

Art. 48. São obrigações do estipulante:

a) fornecer à seguradora todas as informações necessárias para a análise e aceitação do risco, previamente estabelecidas pela seguradora, incluindo os dados cadastrais dos proponentes;

b) manter a seguradora informada a respeito dos segurados, seus dados cadastrais, alteração no risco coberto, bem como quaisquer eventos que possam, no futuro, acarretar-lhe responsabilidade, de acordo com o defi nido contratualmente, além de enviar à seguradora relações mensais dos segurados que anteciparem o pagamento de prestações, falecerem, liquidarem o débito, atrasarem o pagamento das prestações, ou tiverem por qualquer forma os valores de seus seguros alterados;

c) fornecer ao segurado, sempre que solicitado, quaisquer informações relativas ao contrato de seguro;

d) discriminar o valor do prêmio de seguro no documento de cobrança, bem como a seguradora responsável pelo risco;

e) repassar os prêmios à seguradora nos prazos estabelecidos contratualmente;


f) repassar aos segurados todos os avisos e comunicações inerentes à apólice, quando for diretamente responsável pela sua administração, discriminando o nome da seguradora responsável pelo risco nesses documentos;

g) comunicar de imediato à seguradora, tão logo tome conhecimento, a ocorrência de qualquer sinistro ou expectativa de sinistro referente ao grupo que representa, quando esta comunicação estiver sob sua responsabilidade;

h) dar ciência aos segurados dos prazos e procedimentos para a liquidação de sinistros;

i) comunicar de imediato à SUSEP quaisquer procedimentos que considere irregulares quanto ao seguro contratado; e

j) fornecer à SUSEP quaisquer informações solicitadas, dentro do prazo por ela especifi cado.

20) DISPOSIÇÕES GERAIS

Art. 49. No caso de extinção ou vedação do índice de atualização de valores, a seguradora adotará como índice substitutivo o IGPM/FGV.

Art. 50. O pagamento dos tributos que incidam ou venham a incidir sobre os prêmios e/ou indenizações deverá ser efetuado por quem a legislação específi ca determinar.

Art. 51. Qualquer alteração na apólice que implique em ônus, dever ou redução de direitos para os segurados dependerá de anuência expressa de segurados que representem três quartos do grupo segurado.

Parágrafo único. Quando a alteração não implicar em ônus, dever ou redução de direitos para os segurados, esta pode ser realizada apenas com a anuência do estipulante.

Art. 52. A aceitação do seguro estará sujeita à análise do risco.

Art. 53. O registro deste plano na SUSEP não implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendação a sua comercialização.

Art. 54. O segurado poderá consultar a situação cadastral de seu corretor de seguros, no site www.susep.gov.br, por meio do número de seu registro na SUSEP, nome completo, CNPJ ou CPF.

Art. 55. Este seguro é por prazo determinado, tendo a seguradora à faculdade de não renovar a apólice na data do vencimento, sem a devolução dos prêmios pagos, nos termos da apólice.

21) FORO

Art. 56. As questões judiciais, entre o segurado ou benefi ciário e a sociedade seguradora, serão processadas no foro do domicílio do segurado ou do benefi ciário, conforme o caso.

Parágrafo único. Na hipótese de inexistência de relação de hipossufi ciência entre as partes, será válida a eleição de foro diverso daquele previsto no caput deste artigo.

22) PRESCRIÇÃO

Art. 57. Os prazos prescricionais são aqueles previstos em lei.

Mongeral Aegon Seguros e Previdência S.A CNPJ 33.608.308/0001-73Central de Relacionamento: 4003-3355 (capitais e regiões metropolitanas), 0800 881 3355 (todas as localidades), 0800 771 5472 ( defi cientes auditivos ou de fala) ou [email protected]; Ouvidoria - essa é uma instância superior à qual você pode recorrer caso sua questão não tenha sido resolvida pelos outros canais - 0800 725 7550, [email protected] ou Cx. Postal 40994 – CEP 20270-971 - Rio de Janeiro/RJ.

mongeralaegon.com.br facebook.com/MongeralAegon @mongeralaegoneuplanejo360.com.br

Ma

io/2

01

7

condições gerais seguro de pessoas em grupo acidentes

Documents