BARATA, R. B; RIBEIRO, M. C. S. Condies de Sade da Populao Brasileira. In: GIOVANELLA, Ligia; ESCOREL, Sarah; LOBATO, Lenaura. Polticas e Sistema de Sade no Brasil. Rio de Janeiro- Ed. FIOCRUZ, 2008. 143-181.

CONDIES DE SADE DA POPULAO BRASILEIRA

Manoel Carlos Sampaio de Almeida Ribeiro; Rita Barradas Barata

Entendemos por condies de sade da populao um conjunto de informaes

sobre o estado de sade e sobre os principais problemas de sade que uma populao

apresenta. As condies de sade da populao apresenta. As condies de sade da

populao decorrem de um conjunto amplo e complexo de fatores relacionados com o

modo como as pessoas vivem.

Esses modos de vida sofrem modificaes ao longo do tempo, refletindo as

mudanas histricas na organizao da sociedade e as formas como so repartidos o poder

e a riqueza entre os diferentes grupos sociais. Os fatores determinam a ocorrncia e a

distribuio da sade e da doena em populaes incluem aspectos econmicos, sociais,

polticos, culturais e simblicos, ou seja, as formas como as pessoas compreendem a

sade e a doena. Alm desses elementos, so tambm fundamentais para a determinao

das condies de sade: a poltica de sade e a organizao do sistema de prestao dos

servios de sade existentes em cada sociedade.

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Leia mais sobre as origens, os componentes e a dinmica dos sistemas de sade no

captulo 3.

Alm da mudana histrica, as condies de sade esto sujeitas a grandes

variaes no interior de uma mesma sociedade em uma mesma poca histrica. Este

padro de distribuio da sade e da doena segundo as caractersticas ou os modos de

vida das classes sociais chamado de perfil epidemiolgico de classe.

Em outras palavras, os modos de vida dos grupos populacionais produzem

determinados padres de adoecimento e de manuteno da sade que variam de sociedade

para sociedade, de classe social para classe social, entre as famlias e, finalmente, entre

os indivduos, em um mesmo momento de tempo e entre diferentes momentos de tempo.

Conhecer estes perfis importante para orientar a tomada de deciso no mbito

da formulao e implementao das polticas de sade. Conhecer as necessidades de

sade da populao fundamental para o planejamento dos recursos materiais, humanos

e financeiros necessrios, para a escolha das formas de organizao mais apropriadas ao

enfrentamento dos problemas e para a avaliao dos possveis impactos das intervenes

adotadas.

Este captulo discute como avaliar as condies de sade no mbito populacional,

apresentando, inicialmente, os indicadores disponveis para medir as condies em quatro

dimenses complementares: o estado de sade, o perfil de morbidade, o perfil de

mortalidade e a distribuio populacional de alguns fatores de risco.

praticamente impossvel abranger, em um nico estudo, todos os componentes

das condies de sade. Assim, opta-se geralmente por analisar os indicadores

considerados mais importantes para a caracterizao da condio geral. Para cada

indicador a ser apresentado, possvel pensar em inmeras abordagens, levando em conta

os diferentes grupos populacionais definidos por idade, gnero, nvel socioeconmico,

rea de residncia, comportamentos, tipos de exposio etc.

Tendo em vista a limitao de espao de um captulo de livro, optamos por

apresentar apenas algumas caractersticas desses indicadores e selecionar alguns

problemas de sade. Para avaliara a sade em geral da populao, escolhemos dois

indicadores que resumem a condio geral: a autoavaliao do estado de sade e a

esperana de vida ao nascer. Ambos so indicadores globais, ou seja, no tratam de

problemas de sade especficos ou de determinadas doenas, mas se referem ao estado de

sade geral. Para caracterizar o perfil de morbidade, selecionamos alguns problemas de

sade com alta incidncia, isto , com grande nmero de casos, mas que no aparecem

entre as principais causas de mortalidade os casos podem ser, em sua maioria,

adequadamente tratados, evitando assim os bitos. Outra caracterstica dos problemas

mencionados no perfil de morbidade a existncia de informaes regularmente

registradas sobre os mesmos. Existem problemas que, apesar de muito constantes, no

so registrados e, portanto, no podem ser utilizados no diagnstico da condio de sade.

No perfil de mortalidade, sero abordados os indicadores mais relevantes e

algumas causa de bito muito frequentes, permitindo, assim, completar o diagnstico

sobre os problemas de sade mais importantes da populao brasileira, seja pela

frequncia dos casos, seja pela frequncia dos bitos.

Finalmente, trataremos de alguns fatores de risco associados a vrios problemas

de sade e que tm merecido a ateno da Organizao Mundial da Sade (OMS) na

orientao dos programas de promoo da sade em mbito mundial.

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No captulo 4, voc encontrar mais informaes sobre promoo da sade.

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Conceito de risco

Em epidemiologia, a palavra risco significa possibilidade de ocorrncia. Assim, se quisermos saber qual o risco de um morador da cidade de Salvador adquirir cncer de

pele, teramos de calcular a probabilidade de uma pessoa pertencente populao de

Salvador ter esse diagnstico. A probabilidade dada pela relao entre o nmero de

casos diagnosticados em um ano e a populao residente nesse mesmo ano.

COMO FAZER PARA AVALIAR AS CONDIES DE SADE DA

POPULAO?

No h como avaliar as condies de sade atravs de uma s medida. Para

podermos traar um panorama populacional das condies de sade, precisamos lanar

mo de um conjunto de indicadores que podem ser agrupados em: 1) indicadores de

mortalidade; 2) indicadores de morbidade; 3) indicadores de exposio a fatores de risco;

4) indicadores de estado de sade.

Tosos os indicadores podem ser construdos e analisados para a populao como

um todo ou para grupos populacionais definidos por idade, gnero, etnia e classe ou

estrato social. Alm desses indicadores construdos a partir de informaes individuais,

as condies de sade podem ser avaliadas segundo o local de residncia, produzindo

uma informao agregada para a populao residente.

Indicadores de mortalidade

Os indicadores de mortalidade tradicionalmente tm sido usados como

indicadores de sade. Pode parecer paradoxal que se utilizem taxas de mortalidade para

indicar as condies de sade. Entretanto, como os registros de bito so obrigatrios, a

disponibilidade dessa informao para a maioria das populaes no mundo levou a OMS

a propor diferentes taxas de mortalidade como indicadores de sade.

No Brasil, todos os bitos devem ser declarados em um formulrio padronizado,

no qual constam informaes sobre o indivduo, as causas do bito e o mdico

responsvel pelo atendimento. Os dados so registrados no Sistema de Informaes sobre

Mortalidade (SIM). Estes dados so computados pelo Datasus, rgo encarregado do

processamento dos dados no Sistema nico de Sade (SUS). Dispomos de todos os dados

correspondentes aos bitos ocorridos no pas segundo idade, sexo, causa bsica, ano de

ocorrncia, local de residncia e de ocorrncia. Para construir as taxas, precisamos de

dados sobre os bitos (numerador) e dados sobre a populao (denominador). Todos os

dados podem ser obtidos pela internet (www.datasus.gov.br).

Principais indicadores de mortalidade

Taxa de mortalidade geral = risco de morrer em uma populao

Taxa de mortalidade infantil = risco de morrer antes de completar 1 ano de idade

Taxa de mortalidade neonatal = risco de morrer antes de completar 1 ms de idade

Taxa de mortalidade na infncia = risco de morrer antes de completar 5 anos de idade

Taxa de mortalidade por causa especficas

Taxa de mortalidade por sexo ou cor

Taxa de mortalidade por classe social

Indicadores de morbidade

Outros indicadores usados para avaliar as condies de sade so as taxa de

ocorrncia de doenas para as quais existem registros sistemticos. Basicamente, os

pases tm registro das doenas de notificao compulsria, ou seja, aqueles que

apresentam maior potencial de disseminao na populao. A lista dessas doenas

especfica para cada pas. Outro dado de morbidade disponvel em certos pases, inclusive

Brasil, referente s internaes hospitalares. Finalmente, em algumas cidades, existem

registros hospitalares ou populacionais de pacientes diagnosticados com cncer.

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Leia mais sobre doenas de notificao compulsria no captulo 22, sobre vigilncia

epidemiolgica.

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Diferentemente do registro de bitos, que universal, os registros de doena no

alcanam todos os eventos existentes na populao. Por exemplo, os casos de resfriado

comum no so registrados regularmente. Para conhecer sua ocorrncia, necessrio

realizar pesquisas desenhadas para este fim. Outra particularidade dos dados sobre

doenas que o mesmo indivduo tem mais de um episdio de doena ao longo da sua

vida e, para doenas crnicas, existem vrios episdios para o mesmo indivduo ao longo

da vida.

Uma maneira de conhecer o perfil de doenas na populao utilizar os dados

registrados como indicativos do perfil de morbidade, sabendo, porm, que apenas parte

da morbidade estar sendo avaliada.

Principais indicadores de morbidade

Taxa de incidncia pela doena A = risco de adquirir a doena A = nmero de casos novos

diagnosticados em um perodo de tempo dividido pela populao exposta nesse mesmo

perodo.

Taxa de prevalncia pela doena A = estoque de casos da doena A = nmero de casos

conhecidos da doena A em um perodo de tempo dividido pela populao exposta nesse

mesmo perodo.

Alguns sistemas de informao do SUS

Nome Fonte Principais informaes

SIM Sistema de Informao de

Mortalidade

Declarao de bito Causa bsica do bito, dados

demogrficos, local de ocorrncia e

residncia e caractersticas de bitos

fetais

SINAN Sistema de Informaes de Agravos

de Notificao

Compulsria

Fichas de notificao e

investigao de doenas

Caractersticas clnicas e

epidemiolgicas das doenas de

notificao compulsria

SINASC Sistema de Informao de Nascidos

Vivos

Declarao de nascido

vivo

Caractersticas da me (residncia,

idade, escolaridade), da criana (sexo,

cor, peso, Apgar), da gestao

(durao, tipo) e do parto

SIH Sistema de Informaes

Hospitalares

Internaes Hospitalares

pblicos e conveniados

ao SUS

Caractersticas do paciente (sexo,

idade, residncia) e da internao

(CID, procedimentos, durao da

internao, valor)

SIAB Sistema de Informaes da Ateno

Bsica

Fichas da Estratgia

Sade da Famlia (ESF)

Cadastro de famlias, condies de

moradia e saneamento, situao de

sade (hipertensos, diabticos,

portadores de tuberculose),

acompanhamentos

Indicadores de exposio a fatores de risco

Como discutido no captulo anterior, os determinantes de sade so diversos e

complexos e pertencem a diferentes dimenses da realidade. Os estudos epidemiolgicos

buscam identificar alguns fatores ou circunstncias que podem estar associados maior

probabilidade de ocorrncia das doena. Estes fatores so chamados de fatores de risco,

ou seja, situaes ou condies que aumentam o risco.

H um conjunto amplo de fatores j estudados. Entre os mais importantes, esto:

consumo de cigarros, uso de lcool, sedentarismo e obesidade/desnutrio. A distribuio

populacional dessas condies tambm um elemento que permite avaliar a condio de

sade, ajudando a prever a taxa de doena que a populao poder apresentar.

O Brasil monitora, desde 2006, alguns desses fatores de risco por meio do Sistema

de Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas por Inqurito

Telefnico (Vigitel), que obtm informaes, por meio de amostras probabilsticas das

capitais brasileiras, sobre a populao de adultos residentes em domiclios servidos por

pelo menos uma linha telefnica fixa no ano.

Indicadores do estado de sade

Mais recentemente, os autores insatisfeitos com a utilizao de indicadores

indiretos como so as taxas de morbidade e mortalidade passaram a buscar indicadores

positivos de sade. Um bom indicador a autoavaliao do estado de sade.

Habitualmente, este indicador de estado de sade obtido atravs de uma simples

pergunta: Em geral voc diria que seu estado de sade ... (ou com alguma pequena

variao em sua formulao), com opes de resposta em escala. Esta pergunta

geralmente faz parte de instrumentos que avaliam a qualidade de vida.

Estudos longitudinais (pesquisas nas quais grupos de indivduos so

acompanhados ao longo do tempo para avaliar os desfechos) mostram que a avaliao

que os prprios indivduos fazem de seu estado de sade bastante precisa, isto , tem

relao com seu estado de sade objetivamente (GOLDBERG et al., 2001).

Os inquritos populacionais, incluindo a autoavaliao do estado de sade, tm

sido amplamente utilizados em diversos estudos epidemiolgicos e, alm de serem de

fcil aplicabilidade, indicam possveis doenas de que a pessoa portadora. Estudos

mostram sua associao com condio socioeconmica, qualidade de vida, risco de morte

e utilizao dos servios de sade (SANTOS, 2007).

Para a populao brasileira, os dados disponveis sobre a autoavaliao do estado

de sade so provenientes dos Suplementos de Sade da Pesquisa Nacional por Amostra

de Domiclios (Pnad) do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE).

Um indicador tradicional que pode ser tomado como indicador global de sade

a esperana de vida. Ela calculada utilizando-se as taxas de mortalidade por idade

observadas na populao cujas condies de sade se quer avaliar, aplicando-se a uma

populao hipottica para estimular o nmero de anos que, em mdia, os indivduos que

pertencem a esta populao podem esperar viver a partir de seu nascimento (ou em

qualquer idade). Assim, a esperana de vida uma estimativa das condies de sade em

um determinado momento.

Condies de sade no Brasil

Utilizando-se parte dos indicadores mencionados, podemos traas uma avaliao

das condies de sade no Brasil. Sempre que possvel, apresentaremos dados de

tendncias histricas que permitam apreciar as mudanas nas condies de sade que

acompanham as mudanas gerais observadas na sociedade.

At meados do sculo XX, a populao brasileira era predominantemente rural e

a economia do pas dependia fundamentalmente da produo agrcola de exportao. A

partir da segunda metade do sculo XX, o pas passou um importante processo de

industrializao e urbanizao. As condies de sade refletem essas mudanas. Se

analisarmos as condies de sade na primeira metade do sculo XX, mesmo com a

precariedade dos dados disponveis, iremos identificar a predominncia de problemas de

sade associados s caractersticas da vida rural, enquanto na segunda metade

observaremos o predomnio de problemas relacionadas com as condies de vida urbana.

O processo demogrfico da populao brasileira no Grfico 1. O crescimento

vegetativo da populao resultante da diferena entre as taxas de natalidade e

mortalidade em cada perodo do tempo.

No incio do perodo analisado, a diferena entre a taxa de natalidade e a taxa de

mortalidade era igual a 28,6 em cada mil, ou seja, a cada ano a populao crescia cerca

de 2,8%. Este crescimento alto se manteve at 1965. Entre 1965 e 1980, a queda na

natalidade foi mais proeminente do que a queda na mortalidade, reduzindo o crescimento

a 2,3% ao ano. Entre 1985 e 2005, a reduo da natalidade apresentou-se ainda mais

acentuada, reduzindo a taxa de crescimento populacional a 1,2% no quinqunio de 2000

a 2005.

Grfico 1 Taxa de natalidade, mortalidade e populao. Brasil 1950-2005

Fonte: IBGE, 2007.

A noo de transio epidemiolgico que aparece em alguns textos inadequada

para caracterizar a complexidade das relaes entre condies de vida e situao de sade

e, por isso, no vamos utiliz-la aqui. As principais crticas a esse conceito so: ele adota

uma viso simplista de evoluo entre doenas carenciais e doenas da abundncia,

que no encontra respaldo nem na teoria sobre o processo sade-doena, nem nos dados

empricos; supe uma sucesso de fases pelas quais todas as populaes passariam, o que

tambm no se verifica historicamente. Preferimos, portanto, trabalhar com o conceito de

complexidade, que mais apropriado para retratar o quadro multifacetado que caracteriza

as condies de sade em todas as populaes.

Estados de sade

Tradicionalmente, as condies de sade de uma populao eram avaliadas pela

falta de sade, isto , pela ocorrncia de bitos e doenas. Mais recentemente, vrios

indicadores foram desenvolvidos para avaliar diretamente o estado de sade. Entre eles,

a autoavaliao do estado de sade se mostrou um bom indicador, facilmente obtido em

inquritos nacionais. Este indicador vem sendo utilizado em pesquisas norte-americanas

h cerca de duas dcadas. No Brasil ele foi utilizado nas Pnads (1998, 2003 e 2008) e na

Pesquisa Mundial de Sade.

A autoavaliao do estado de sade sofreu pequenas variaes entre 1998 e 2008

(Tabela 1). Em 2008, 77,3% da populao classificou sua sade como muito boa e boa;

19% como regular; 4% como ruim e muito ruim. Entretanto, a estratificao da populao

por idade e sexo, renda per capita e regies geogrficas mostra variaes nesta

distribuio (DACHS & SANTOS, 2006; IBGE, 2008).

Tabela 1 Autoavaliao do estado de sade por idade. Brasil 2008

Idade (anos) Muito boa (%) Boa (%) Regular (%) Ruim (%) Muito ruim (%)

14 a 44 23,8 58,8 15,4 1,6 0,4

45 a 64 12,3 46,5 33,3 6,4 1,5

65 a 84 7,3 35,1 43,3 11,1 3,0

85 e mais 5,5 30,6 41,3 7,3 5,3 Fonte: IBGE, 2008.

Os dados mostram que, medida que as idades aumentam, o estado de sade

percebido tente a piorar. Para 83% dos indivduos de 14 a 44 anos, o estado de sade

percebido bom ou muito bom. J no grupo dos maiores de 84 anos, esta proporo cai

para 37%. O inverso pode ser observado para a classificao do estado de sade como

ruim ou muito ruim. Entre jovens e adultos, 2% adotam essa classificao, enquanto 23%

dos idosos com mais de 84 anos consideram sua sade ruim ou muito ruim (Tabela 1).

As mulheres tendem a avaliar seu estado de sade como pior quando comparado

com a percepo dos homens. Estas diferenas so atribudas, em parte, a diferenas de

gnero, isto , a aspectos culturais que diferenciam a percepo de homens e mulheres; e,

em parte, a diferenas biolgicas ligadas ao ciclo reprodutivo. As diferenas culturais

parecem ser mais importantes, uma vez que em todas as idades o mesmo padro se repete,

no estando restrito idade reprodutiva. O mesmo padro pode ser observado na maior

parte das populaes humanas.

Na Tabela 2, no quintil superior de renda, isto , as pessoas com renda per capita

de R$ 730,00 a R$ 150.000,00 por ms, em 2008, tendem a perceber sua sade como

melhor do que as demais.

Tabela 2 Autoavaliao do estado de sade segundo quintis de renda per capita.

Brasil 2008

Renda per capita (R$) Muito bom e bom Regular Ruim e muito ruim

0 145 76,2 19,9 3,9

145 259 75,1 20,8 4,1

260 414 76,2 19,9 3,8

415 729 74,2 21,2 4,6

730 150.000 83,5 14,4 2,2 Fonte: IBGE, 2008.

Para refletir

Quais seriam as possveis explicaes para a distribuio encontrada de autoavaliao

do estado de sade por renda per capita?

Existem tambm diferenas na avaliao do estado de sade segundo as regies

brasileiras, que, por sua vez, refletem os distintos graus de desenvolvimento econmico

e social, a composio etria da populao e a distribuio de renda existente em cada

regio. A melhor situao observada na regio Sudeste, onde 80% das pessoas

classificam sua sade como boa ou muito boa. As regies Sul e Centro-Oeste apresentam

proporo um pouco menor de indivduos com sade boa ou muito boa (78%). As piores

condies so observadas nas regies Norte e Nordeste, onde 76% e 73% dos indivduos,

respectivamente, consideram sua sade boa ou muito boa (IBGE, 2008).

Se pretendssemos avaliar as condies de sade da populao brasileira usando

apenas este indicador, poderamos dizer que as condies so regulares ou ruins, pois

17% a 25% das pessoas declaram ter sade regular, ruim ou muito ruim, o que um

percentual alto. A comparao com dados do inqurito nacional de sade dos Estados

Unidos mostra condio pior para a populao brasileira por idade, gnero e cor (IBGE,

2008).

Esperana de vida ao nascer

A esperana de vida ao nascer resume o impacto da mortalidade em uma

populao, e por isso ela utilizada como indicador global de sade. No Brasil, segundo

informaes do IBGE, a esperana de vida em 1910 era apenas 34,6 anos para a populao

feminina e 33,4 anos para a masculina. Estes dados significam que, dada a situao de

vida na poca, os brasileiros poderiam esperar viver em mdia at 33 ou 34 anos. Estes

valores eram fortemente afetados pelo alto risco de morrer nos primeiros anos de vida.

O Grfico 2 mostra a evoluo da esperana de vida da populao brasileira entre

1940 e 2000. Nesse perodo, a esperana de vida ao nascer passou de 42,7 anos para 68,6

anos. Os maiores aumentos foram observados entre 1960 e 1970 (nove anos de acrscimo)

e entre 1980 e 1990 (setes anos de acrscimo). Na dcada de 1990, a esperana de vida

ao nascer apresentou discreta diminuio em consequncia dos impactos da epidemia de

Aids e do aumento da violncia urbana.

Grfico 2 srie histrica da esperana de vida ao nascer da populao brasileira

1940-2000*

*Assinalamos alguns marcos das polticas de sade no perodo considerado. No h nenhuma relao direta de causa e efeito entre elas e a esperana de vida. Pretendemos apenas situar historicamente ambos os fenmenos.

Fonte: IBGE, 2007.

A esperana de vida para a populao brasileira em 2008 foi de 73 anos, ou seja,

uma pessoa nascida no Brasil pode viver, em mdia, 73 anos. Assim como para o

indicador anterior, possvel observar diferenas por gnero. Para os homens, a esperana

de vida de 69 anos e para as mulheres, 77 anos. Em todas as populaes e para todas as

idades, a esperana de vida maior para as mulheres. Porm, a grande diferena de oito

anos observada no Brasil decorrncia do excesso de mortes violentas que esto mais

concentradas entre os homens jovens (RPSA, 2009).

Entre as regies brasileiras tambm se observam diferenas, sendo que a menor

esperana de vida a populao do Nordeste (70 anos) e a maior a da regio Sul (75

anos). Em todas elas, notam-se as diferenas j assinaladas por gnero, variando entre

seis e oito anos a favor das mulheres conforme a regio. Entre 1991 e 2008, a esperana

de vida aumentou em seis anos para homens e em sete anos para as mulheres (RIPSA,

2009).

Em termos mundiais, o pas lder o Japo, com esperana de vida de 83 anos

(Tabela 3). Entre os 192 pases membros da Organizao das Naes Unidas (ONU), o

Brasil est na posio 82. Portanto, na posio mediana: metade dos pases tem esperana

de vida maior do que a nossa. Com base neste indicador, tambm poderamos classificar

as condies de sade no Brasil como regulares.

Tabela 3 Esperana de vida (EV) ao nascer para pases selecionados 2005-2010

Pas EV Pas EV Pas EV

Angola 48,1 BRASIL 72,9 Canad 81,0

Moambique 48,4 Arglia 72,9 Espanha 81,3

frica do Sul 52,0 Argentina 72,9 Sucia 81,3

ndia 64,4 EUA 79,6 Itlia 81,4

Bolvia 66,3 Grcia 79,7 Austrlia 81,9

Egito 70,5 Reino Unido 79,8 Japo 83,2 Fontes: UM, 2007; IBGE, 2009.

De maneira geral, a esperana de vida ao nascer mais baixa nos pases africanos

e asiticos, apresenta valores intermedirios nos pases americanos e valores mais altos

nos pases europeus e na Oceania. Entretanto, observam-se: padres diferenciados entre

os pases africanos do norte do continente e os pases subsaarianos, como, por exemplo,

Arglia e frica do Sul; um pas asitico, como o Japo, com o maior valor mundial para

a esperana de vida semelhante dos pases europeus. Na Tabela 3, tambm mostrado

que a esperana de vida ao nascer no diretamente proporcional riqueza do pas. Os

Estados Unidos, pas mais rico do mundo, tm esperana de vida prxima observada

em pases relativamente pobres, como a Grcia.

Assim, em relao ao estado de sade da populao brasileira, mensurado pela

esperana de vida ao nascer e pela autopercepo do estado de sade, podemos considerar

que as condies so regulares, ou seja, que os indicadores nacionais encontram-se na

posio mediana.

O perfil de morbidade

Para traar de maneira abrangente o perfil de morbidade da populao brasileira,

seria necessrio considerar os problemas de sade mais importantes por sua frequncia

ou pelos impactos potenciais. Idealmente, deveramos identificar os principais problemas

que demandam assistncia mdico-sanitria nos diferentes nveis de ateno do sistema:

na ateno bsica, na ateno especializada de mdia complexidade tecnolgica e na

ateno de alta. Entretanto, no existem informaes facilmente acessveis sobre esses

problemas. Os diferentes sistemas de informao sobre os atendimentos nos servios de

sade incluem apenas parte da populao que utiliza servios pblicos de sade.

Optamos por abordar alguns problemas de sade especficos, cujos dados esto

disponveis no Sistema de vigilncia Epidemiolgica e que demandam aes organizadas

do Estado para atendimento individual e para modificar as condies de produo e

transmisso dessas doenas. Como exemplos, selecionamos a malria, a dengue, a

tuberculose e a Aids, problemas considerados importantes para a sade mundial.

Alm dessas doenas especficas, inclumos algumas breves consideraes sobre

trs grupos de problemas de sade que representam grande demanda para os servios de

sade: as doenas crnicas, os transtornos psiquitricos e a violncia domstica.

Finalmente, consideramos tambm as doenas evitveis por vacinao, pois elas

constituam as principais causas de enfermidades na infncia, respondendo por parcela

considervel de bitos no perodo anterior instituio do Programa Nacional de

Imunizao.

Malria

Entre as endemias vigentes no pas, uma das doenas com maior incidncia a

malria. Embora tenham ocorrido cerca de 540 mil casos novos por ano em 2006, a

incidncia est concentrada em 10% dos municpios, dos quais 90% localizados na regio

Amaznica (Figura 1). O risco de infeco avaliado pelo ndice parasitrio anual (IPA)

permite classificar esses municpios em quatro grupos: 90 municpios com alto risco de

transmisso (IPA > 50 casos por mil habitantes); 87 municpios de mdio risco (IPA entre

10 e 49 casos por mil habitantes); 364 municpios com baixo risco de transmisso (IPA <

10 casos por mil habitantes); 47 municpios fora da regio Amaznica, onde ainda ocorre

transmisso natural de forma espordica.

Figura 1 Incidncia parasitria anual e casos autctones de malria na regio

extra-Amaznica segundo municpios brasileiros - 2006

Fonte: SVS, 2006.

At o comeo da dcada de 1960, a malria apresentava alta incidncia

praticamente em todos os estados do pas, com exceo do Rio Grande do Sul, pois a

maior parte da superfcie territorial brasileira era coberta por matas e havia grande

abundncia de mosquitos vetores. A transmisso era extremamente facilitada pelas

atividades agrrias, s quais a maioria da populao se dedicava. Com o rpido processo

de urbanizao e industrializao, observado principalmente nas regies Sudeste e Sul,

as condies para a ocorrncia da doena foram modificadas. Simultaneamente, o

Ministrio da Sade implantou o programa de erradicao da doena, obtendo excedentes

resultados em praticamente todo o pas, exceto Amaznia. Mesmo assim, em 1970, aps

a primeira fase da campanha de erradicao, foram registrados 50 mil casos da doena,

em comparao aos mais de cinco milhes de casos existentes da campanha.

A tendncia secular da malria a partir de 1980 (Grfico 3) mostra o aumento

crescente no nmero de casos e no IPA, passando de 160 mil casos para 615 mil no ano

2000. Este aumento explosivo ocorreu na regio Amaznica, em decorrncia do processo

desordenado de ocupao.

Com a construo de rodovias, como a Transamaznica e a BR-346, o

povoamento da regio foi intensificado sem que houvesse condies mnimas de

segurana ambiental. Somaram-se os programas de assentamento rural do Instituto

Nacional de Colonizao e Reforma Agrria (Incra), o estabelecimento de madeireiras

para explorao comercial, garimpos de ouro, substituio das matas por pastagens e

outros processos predatrios.

A instituio do Programa de Intensificao do Controle da Malria reduziu a

incidncia para 200 mil casos em 2002. A despeito do recuo verificado nesses dois anos,

a incidncia tornou a crescer nos anos seguintes, chegando a 600 mil caos, em 2005, e

540 mil casos, em 2006. Em 2008 foram registrados cerca de 300 mil casos novos.

Grfico 3 Tendncia secular da malria na Amaznia Legal. Brasil 1980-2005

Fonte: SVS, 2006.

Dengue

Outra endemia extremamente relevante a dengue. Diferentemente da malria,

que afeta principalmente populaes rurais e periurbanas, a dengue uma doena

eminentemente urbana. A infestao pelo Aedes aegypti est presente em praticamente

todo o territrio nacional. Quatro tipos sorolgicos do vrus esto em circulao no pas

e, desde a dcada de 1990, as ondas epidmicas se sucedem a cada trs anos, repetindo o

padro observado no Sudeste Asitico.

A grande dificuldade de controlar as epidemias sucessivas de dengue, bem como

sua ocorrncia endmica em determinadas reas decorre do fato de que o vetor um

mosquito extremamente adaptado aos domiclios urbanos. Ele pode se desenvolver em

qualquer tipo de coleo de gua limpa. Assim, latas, pneus, vasos, plantas como as

bromlias e outros recipientes que conservam a gua da chuva podem ser criadouros para

esses mosquitos. A quantidade crescente de lixo nas cidades e muitas vezes presente nos

quintais das habitaes regulares ou no entorno das favelas o principal determinante

para o aumento da densidade de mosquitos e o favorecimento da transmisso.

A incidncia cresceu de 34,5 casos por cem mil habitantes em 1986, quando a

doena foi reintroduzida no pas, para 385,1 casos por cem mil em 2002. Em 2006, foram

notificados 275 mil casos em todo o pas, com incidncia de 137,62 casos por cem mil.

A tendncia de aumento verificada a partir de 2005 continuou em 2008, com incidncia

de 293 por cem mil (SVS, 2009).

Grfico 4 Casos de dengue notificados. Brasil 1982-2006

Fonte: SVS, 2007.

No Grfico 4, encontra-se a tendncia secular dos casos de dengue notificados no

pas entre 1982 e 2006. possvel identificar um padro cclico de ocorrncia de

epidemias (picos) e valores crescentes ao longo do tempo, independentemente das aes

de controle adotadas pelos servios de sade. Embora desde o incio dos anos 90 o pas

esteja tentando conter a transmisso da doena, a tendncia da incidncia tem sido

aumentar progressivamente a cada episdio epidmico. A infestao pelo vetor est

presente em todo territrio nacional e foram progressivamente introduzidos os quatro

tipos de vrus hoje circulantes. Portanto, podemos concluir que a estratgia de controle

adotada no est apresentando resultados satisfatrios.

Em 2008, todas as regies do pas, excetuando a regio Sul (oito casos por cem

mil), apresentaram incidncias superiores a trezentos casos por cem mil habitantes (SVS,

2009).

Tuberculose

Outra doena infecciosa bastante importante no perfil de morbidade no Brasil a

tuberculose. Dede o advento do tratamento antimicrobiano, em meados no sculo XX,

observou-se uma ampla reduo na mortalidade por esta causa. Porm, a incidncia

permaneceu alta em todas as regies do pas. Na dcada de 1990, o quadro praticamente

no se alterou, permanecendo em torno de cinquenta casos por cem mil. No entanto, a

partir de 2000, observa-se uma queda na incidncia em todas as regies. Em 2010, a

incidncia no pas era de 37 casos por cem mil (SVS, 2011).

A transmisso da tuberculose facilitada pelas condies de vulnerabilidade das

pessoas infectadas como desnutrio, alcoolismo e doenas que reduzem a capacidade

imune e pelas condies de moradia, em que se destacam as aglomeraes

intradomiciliares e os ambientes midos, pouco ventilados e pouco ensolarados. As

principais formas de controle so o diagnstico precoce e o tratamento adequado.

Durante as dcadas de 1980 e 1990, constatou-se o aumento da incidncia da

tuberculose no apenas nos pases no desenvolvidos, mas tambm nos pases mais

desenvolvidos, em associao com o aparecimento da epidemia de Aids e com o aumento

da proporo da populao vivendo em condies de pobreza extrema nos grandes

centros urbanos em todo o mundo. Entre moradores de rua e populao albergada, as

incidncias so muito altas, e parte dos casos apresenta resistncia aos medicamentos,

tornando a doena extremamente grave.

Aids

Ainda entre as doenas infecciosas, importante destacar a epidemia de Aids,

presente no pas desde a dcada de 1980 (veja a taxa de incidncia e mortalidade no

Grfico 5). A incidncia registrada em 2009 foi de 20,1 casos por cem mil habitantes,

correspondendo a 38.538 casos no pas (SVS, 2011).

O risco de infeco desproporcionalmente alto entre usurios de drogas

injetveis (cerca de novecentos casos por cem mil expostos); muito alto entre

homossexuais masculinos (cerca de trezentos caos por cem mil); e considervel entre

heterossexuais de ambos os sexos cerca de trs casos por cem mil). A distribuio

proporcional dos casos que no avalia os riscos, mas apenas mede a parcela que cada

modo de transmisso representa em relao ao todo - mostra concentrao maior de casos

entre os heterossexuais (40%), seguidos dos homo e bissexuais (18%), usurios de drogas

injetveis (14%) e transmisso vertical (3%), refletindo a proporo desses grupos na

populao em geral.

Grfico 5 Taxa de incidncia e mortalidade por Aids. Brasil 1992-2009

Fonte: SVS, 2010.

O programa de controle da Aids foi institudo no brasil praticamente desde o incio

da epidemia, contando com a participao ativa das organizaes no governamentais,

principalmente nas atividades de preveno. A distribuio gratuita dos medicamento

para qualquer paciente que deles necessite tambm uma caracterstica importante do

programa, que certamente tem contribudo para a reduo da mortalidade e reduzindo a

carga viral, tornando, provavelmente, menor o risco de transmisso de um indivduo

contaminado para um indivduo suscetvel.

Doenas evitveis por vacinao

Ainda com relao a doenas infecciosas, importante frisar que as doenas

evitveis por imunizaes apresentam reduo expressiva no pas aps a extenso da

cobertura vacinal. Ente 1980 e 2008, a incidncia de coqueluche, difteria, sarampo,

rubola e ttano neonatal reduziu-se em mais de 96%. Convm chamar a ateno para

algumas para algumas tendncias mais atuais. Em 2008, no houve casos de sarampo no

pas. No entanto, ocorreram 1.375 casos de coqueluche (58% de aumento em relao a

2007) e uma epidemia de rubola em 2007, com 8.128 casos notificados.

As meningites por Haemophilus influenza apresentaram reduo de 94%, entre

1995 e 2005, aps a introduo da vacina na rotina de atendimento aos menores de um

ano. A poliomielite, que nos anos 50 provocava grandes epidemias e produzia nmero

considervel de indivduos portadores de sequelas definitivas, foi completamente

eliminada do pas atravs da ampliao da cobertura vacinal.

O programa Nacional de Imunizaes (PNI) do Brasil um dos maiores do mundo

em nmero de vacinas includas e em nmero de doses aplicadas. Embora o programa

tenha sido criado ainda no final da dcada de 1970, apenas com a universalizao do

acesso aos servios de ateno bsica, possibilitado pelo SUS, as coberturas vacinais

atingiram nveis suficientes para interromper a transmisso desses agentes infecciosos na

populao. O Brasil referncia mundial para programas de imunizao, estando entre

os pases que obtiveram os melhores resultados no controle dessas doenas.

O principal impacto do PNI nas condies de sade pode ser observado tanto na

reduo das taxas de mortalidade infantil (menore de 1 ano de idade) quanto na reduo

das taxas de mortalidade na infncia (menores de 5 anos).

Doenas Crnicas

Alm das doenas infecciosas, o perfil epidemiolgico da populao brasileira

apresenta prevalncia crescente das doenas crnicas, cuja etiologia bastante complexa,

envolvendo diferentes aspectos das condies de vida. Tal prevalncia s pode ser

conhecida por meio de inquritos populacionais, uma vez que no h registros

sistemticos para toda a populao.

De maneira geral, a prevalncia de doenas crnicas autorreferidas pela populao

nas Pnads de 1998, 2003 e 2008 ficou em torno de 30% para a populao adulta. Esta

taxa varia com: 1) o gnero maior em mulheres; 2) a idade diretamente

proporcional ao seu aumento; 3) a condio socioeconmica inversamente

proporcional ao nvel de escolaridade, renda e posse de bens. Entre as condies crnicas

mais mencionadas pela populao, esto as dores lombares, a artrite ou o reumatismo e a

hipertenso arterial, todas elas afetando mais de 10% da populao adulta.

Estas doenas so importantes porque, ao serem de longa durao, representam

grande parte da demanda por servios de sade em todos os nveis de ateno. Os

dispndios da populao com medicamentos de uso contnuo para o controle dessas

enfermidades constituem parcela relevante dos gastos familiares em tosdas as faixas de

renda. Elas tambm esto entre as pricipais causas de internao hospitalar.

Com o processo de envelhecimento populacional, o grupo das doenas crnicas,

que j bastante importante, tende a se tornar cada vez mais relevante. Os fatores de

risco, cuja distribuio populacional discutiremos mais adiante, so todos relacionados

com a produo dessas doenas e devem ser os alvos preferenciais nos programa de

promoo da sade.

Transtornos psiquitricos

Nos atendimentos realizados na rede bsica de servios de sade, os problemas

relacionados com a sade mental so bastante frequentes. Os indicadores de sade

tradicionais, por estaremm baseados principalmente em dados de mortalidade, no so

capazes de captar a relevncia que estes problemas apresentam no perfil epidemiolgico

de morbidade.

Os dados disponveis so escassos, porm, alguns estudos populacionais podem

dar uma idia da magnitude do problema. Veras e Coutinho (1991), estudando a

populao de idosos de trs bairros do Rio de Janeiro, encontraram prevalncias de

depresso variando entre 20,9%, em moradores da rea com melhor nvel

socioeconmico, a 36,8%, em moradores da rea mais pobre. Outro estudo multicntrico

realizado em clientela de servios de ateno bsica do Distrito Federal, de So Paulo e

de Porto Alegre encontrou taxas de prevalncia de depresso variando de 0,9%, em So

Paulo, a 10,2%, em Porto Alegre (Mari el al., 1987).

J os transtornos mentais comuns apresentaram prevalncia de 29% em uma

amostra de trabalhadores de uma universidade pblica brasileira, com prevalncia de

22% para os hoens e 34% para as mulheres (LOPES, FAERSTEIN & CHOR, 2003).

Entre a clientela do Programa Sade da Famlia do municpio de So Paulo, a prevalncia

de transtornos mentais comuns foi de 24,1%, sendo maior entre as mulheres, os maiores

de 45 anos, os indivduos com baixa escolaridade e os de baixa renda e os migrantes

(MARAGNO et al., 2006). Estudo multicntrico incluindo a regio metropolitana de So

Paulo e duas cidades do interior, em 2002, encontrou prevalncia de 10,7% para os

homens e 23,2% para as mulheres (CESAR et al., 2005).

Os problemas psiquitricos agudos geraram 251 mil internaes no SUS em 2010,

correspondendo a 2,5% do total de internaes hospitalares e 5% dos gastos efetuadod

pelo SUS para pagamento de hospitalizaes no pas.

Violncia domstica

Outro problema muito frequente em servios de ateno bsica, mas ainda pouco

conhecido e divulgado, refere-se s consequncias da violncia domstica para mulheres,

homens, crianas e idosos. No h dados representativos para o pas como um todo.

Entretanto, os estudos realizados com clientelas de servio apontam prevalncias

alarmantes.

A violncia domstica representa um enorme desafio para as equipes de sade,

seja na ateno bsica, seja na ateno hospitalar, pois a maioria dos profissionais no

est adequadamente treinada para enfrentar o problema. Tradicionalmente, as questes

relativas violncia foram consideradas do mbito policial ou da segurana pblica.

Entretanto, as repercusses sobre a sade nas dimenses fsica, mental e social so

tais que elas no podem ser ignoradas pelo setor sade.

Alm disso, h investigaes conduzidas, principalmente nos Estados Unidos,

mostrando que os servios de sade so as instituies que tm maior possibilidade de

detectar o problema e tentar interferir no processo antes que a violncia resulte em bito.

Embora as informaes ainda sejam escassas, devemos considerar esses

problemas entre os principais no perfil epidemiolgico de morbidade, evitando, assim,

que os mesmos continuem a ser ignorados ou ocultados por falta de conhecimentos.

Resumindo o perfil de morbidade

Na anlise das condies de sade, o perfil de morbidade importa mais pela

complexidade de sua composio do que pela intensidade dos indicadores. Os poucos

exemplos selecionados aqui para caracterizar o perfil de morbidade da populao

brasileira mostram que ele complexo, incluindo problemas agudos e crnicos de sade,

doenas que esto mais relacionadas com as caractersticas dos comportamentos humanos

e com as condies de vida em geral, como a Aids e as doenas crnicas no

transmissveis, e problemas que exigem intervenes sobre o ambiente, como a malria e

a dengue. importante ressaltar que, alm de doenas propriamente ditas, o perfil de

morbidade inclui problemas de sade como os transtornos mentais comuns e os efeitos

da violncia domstica ou familiar.

O perfil epidemiolgico de morbidade no Brasil rene todos esses tipos de

problemas de sade, refletindo a complexidade da organizao social e a diversidade de

situaes que caracterizam a estrutura epidemiolgica atual. Preferimos a noo de

complexidade noo de transio epidemiolgica, pois esta d a ideia de uma evoluo

linear, na qual tipos de problemas considerados arcaicos so substitudos por problemas

modernos. Nesta viso, a fase de doenas infecciosas e doenas carenciais

caractersticas de sociedades arcaicas, rurais e pobres daria lugar fase das doenas

crnicas ligadas aos estilos de vida na sociedade moderna. Entretanto, como vimos no

caso brasileiro, a situao no to simples e todos os tipos de problemas de sade

coexistem na sociedade como um todo.

Na realidade concreta das sociedades, o processo no linear nem, se observa a

simples substituio de um conjunto de problemas por outro.

Os perfis epidemiolgicos retratam a multiplicidade de situaes de produo do

processo sade-doena, no podendo ser reduzidos, sem perda de capacidade explicativa,

a uma simples sucesso de fases perfeitamente diferenciadas. Os mesmos processos

sociais que caracterizam a modernidade determinam o aumento das doenas crnicas por

meio de uma srie de mecanismos relacionados contaminao ambiental, ao

envelhecimento populacional, obesidade, ao sedentarismo etc., o agravamento de

doenas infecciosas j existentes e o aparecimento de novas doenas. No possvel

separar um processo do outro, como se houvesse uma justaposio de condies de vida

e de condies de sade de diferentes tempos histricos.

Perfil de mortalidade

Em relao ao perfil de mortalidade, dois aspectos fundamentais para a avaliao

das condies de sade so: a distribuio das causas de morte e o padro etrio da

mortalidade.

Distribuio das causa de morte

O primeiro aspecto pode ser avaliado pela importncia relativa dos grupos de

causas de morte ao longo do tempo. Se agruparmos as causas de morte em causas

infecciosas, neoplasias, cardiovasculares, agresses e violncias e as demais, podemos

analisar a evoluo do perfil de mortalidade proporcional ao longo do tempo (Grfico 6).

Grfico 6 - Mortalidade proporcional por grupo de causas. Brasil 1930-2009

Fonte: Silva-Junior et al., 2003; Datasus, 2011.

No Grfico 6, no medido o risco de morrer por estas diversas causas na

populao. apresentado, apenas, qual era a contribuio proporcional de cada grupo de

causa na mortalidade geral.

Assim, podemos observar que, em 1930, quase 50% dos bitos da populao

brasileira eram provocados por doenas infecciosas. Este grupo de causas permanece

como o principal at a dcada de 1960. A partir de 1970, a mortalidade proporcional por

doenas infecciosas deixa de ser a principal causa de morte. A reduo proporcional da

mortalidade por doenas infecciosas acarreta o aumento proporcional de todas as outras

causas.

O segundo grupo de causas com frequncia relativa em 1930 era o das

cardiovasculares, respondendo por aproximadamente 10% dos bitos. O percentual

manteve-se praticamente inalterado at 1950 e, a partir da, h um crescimento acentuado.

Em 1970, as causas cardiovasculares ultrapassam as infecciosas, tornando-se as principais

causas de bito na populao brasileira. Proporcionalmente, as causas que mais cresceram

no perodo foram as neoplasias e as causas externas (aumento de cinco vezes).

Os processos sociais mais significativos para explicar as mudanas observadas no

perfil da mortalidade proporcional foram a urbanizao ocorridas no pas aps a dcada

de 1960; o progressivo envelhecimento populacional determinado pela reduo da taxa

de fecundidade e reduo da mortalidade na infncia; a melhoria das condies de

saneamento bsico nas zonas urbanas; a melhoria das condies nutricionais; as

modificaes nos hbitos alimentares e de atividades fsicas; o crescimento do crime

organizado e o aumento da frota de veculos motorizados. Todos eles contriburam, em

alguma medida, para as transformaes observadas.

No plano das polticas de sade, no perodo entre 1930 e 1950, a atuao se

restringe ao mbito da sade pblica, com as campanhas promovidas pela Fundao

Rockfeller para o diagnstico e o tratamento da malria e da ancilostomose, dois

problemas que afetam a produtividade do trabalhador rural. A assistncia mdica

populao rural era realizada pelas Santas Casas e por outros hospitais filantrpicos e

pelas Caixas de Aposentadorias e Penses para os trabalhadores urbanos. A cobertura de

servios era suficiente. Diversas iniciativas foram tomadas a partir da dcada de 1970, no

sentido de unificar os servios pblicos de sade e universalizar o acesso. Esse

movimento culminou na criao do SUS j na dcada de 1990. No caso especfico das

enfermidades infecciosas, foram determinantes na queda da mortalidade proporcional; o

desenvolvimento e uso de antibiticos, reduzindo significativamente a gravidade dessas

doenas, e a ampliao da cobertura vacinal, diminuindo acentuadamente a incidncia de

doenas que eram causas importantes de mortalidade na infncia.

______________________________________________________________________

Voc encontra mais informaes sobre estas e outras medidas atinentes s polticas de

sade do perodo Imperial (1822) at a constituio do SUS (1990) nos captulos 11 e

12.

As principais causas de morte so apresentadas na Tabela 4 para o Brasil e para

os pases membros da OMS, agrupados por nvel de renda. Apenas 17 causas so

responsveis por mais da metade dos bitos na populao mundial.

Nos pases de renda alta, as dez principais causas se distribuem entre

cardiovasculares, respiratrias, neoplsicas e metablicas. Nenhuma das causas pertence

ao grupo das doenas infecciosas ou das causas violentas. Para os pases de renda mdia,

como o Brasil, alm das causas cardiovasculares, neoplsicas e respiratrias, aparecem

doenas infecciosas, acidentes e causas perinatais.

Nos pases com renda baixa, nenhuma das causas pertence ao grupo das

neoplasias, e as demais se distribuem entre as causas cardiovasculares, respiratrias,

infecciosas e perinatais. Chama a ateno que, para estes pases, alm da Aids que j

aparecia entre os pases de renda mdia, so causas importantes de mortalidade a malria,

a tuberculose e as diarreias. Os acidentes de trnsito aparecem em ltimo lugar

Tabela 4 Mortalidade proporcional para as dez principais causas de bito. Brasil

e pases de alta, mdia e baixa renda 2002

Causas Brasil Pases com

renda alta

Pases com

renda mdia

Pases com

renda baixa

Doena

coronariana

7,5 (2a) 17,1 (1a) 13,4 (2a) 10,8 (1a)

Doena

cerebrovascular

7,8 (1a) 9,8 (2a) 14,6 (1a) 6,0 (5a)

Cncer de pulmo 1,5 (9a) 5,8 (3a) 2,7 (8a)

Pneumonias 3,2 (6a) 4,3 (4a) 3,3 (4a) 10,0 (2a)

Doena pulmonar

obstrutiva crnica

3,3 (5a) 3,9 (5a) 7,6 (3a) 3,1 (9a)

Cncer de clon e

reto

3,3 (6a)

Alzheimer 2,7 (7a)

Diabetes 3,4 (4a) 2,7 (8a)

Cncer de mama 1,9 (9a)

Cncer do

estmago

1,8 (10a) 2,8 (5a)

HIV/Aids 3,0 (6a) 7,5 (3a)

Causas perinatais 1,3 (10a) 2,9 (7a) 6,4 (4a)

Acidentes de

trnsito

3,1 (7a) 2,6 (9a) 1,9 (10a)

Doena Cardaca

hipertensiva

2,6 (8a) 2,6 (10a)

Doenas diarricas 5,4 (6a)

Malria 4,4 (7a)

Tuberculose 3,1 (8a)

Homicdios 4,2 (3a)

Fontes: WHO, 2007; Datasus, 2007.

Distribuio dos bitos por idade

Alm do perfil de distribuio das causas, importante conhecer o perfil de

distribuio dos bitos por idade, para avaliar as condies de sade de uma populao.

Do ponto de vista sanitrio, o ideal que a taxa de mortalidade seja muito baixa entre

crianas, jovens e adultos e s comece a aumentar entre os idosos, como consequncia do

desgaste que todo ser vivo sofre ao longo de seu tempo de existncia. Entretanto,

condies sociais diversas acabam por determinar que, em cada populao, este perfil de

distribuio etrio seja diferenciado, refletindo as condies de vida e a vulnerabilidade

dos diversos grupos s agresses do ambiente social, econmico, cultural e poltico no

qual vivem.

demostrada no Grfico 7 a evoluo da mortalidade proporcional por idade nos

ltimos 25 anos para a populao brasileira. A mortalidade de menores de um ano, que

correspondia a 24% dos bitos em 1980, passa a corresponder a apenas 5% dos bitos em

2004. Porm, a mortalidade em maiores de 64 anos passa de 32% para 51% dos bitos.

Apesar da melhoria observada, estes valores ainda esto longe do ideal. Nos pases

desenvolvidos, mais de 90% dos bitos esto concentrados na ltima faixa etria.

Embora se constate reduo importante na mortalidade proporcional em menores

de um ano, cerca de metade dos bitos no brasil pode ser considerada prematura, pois

ocorre antes dos 65 anos de idade.

Grfico 7 Mortalidade proporcional por idade, Brasil 1980-2009

Fonte: Datasus, 2011.

Mortalidade Infantil

A taxa de mortalidade infantil um dos mais potentes indicadores de condies

de sade. O risco de morrer antes de completar 1 ano de idade afetado tanto pelas

condies de vida quanto pela qualidade da assistncia ao parto, ao recm-nascido e aos

problemas de sade comuns no primeiro ano de vida.

A taxa de mortalidade infantil um dos mais potentes indicadores de condies

de sade. O risco de morrer antes de completar 1 ano de idade afetado tanto pelas

condies de vida quanto pela qualidade da assistncia ao parto, ao recm-nascido e aos

problemas de sade comuns no primeiro ano de vida.

No Grfico 8a, representada a tendncia secular da mortalidade infantil no

Brasil de 1930 a 2009. Nota-se uma evidente tendncia de queda, relacionada ao aumento

da esperana de vida apresentado no Grfico 2, expressando a evoluo histrica das

condies mdico-sanitrias do pas ao longo do perodo.

Grfico 8a Mortalidade infantil. Brasil 1930-2009

Fonte: IBGE, 2011; Datasus, 2011.

Desde 1980, como se v no Grfico 8b, a taxa de mortalidade infantil apresenta

tenncia acentuada de queda. De um valor de 67 bitos por mil nascido vivos em 2004,

com reduo de 65% no perodo. At 2008, a mortalidade infantil continuou caindo,

atingindo os 14 bitos por mil nascidos vivos.

A velocidade de queda no foi igual em todas as regies brasileiras, como pode

ser observado para o perodo de 1996-2007 (Tabela 5). As regies Norte e Nordeste

foram as que apresentaram as maiores redues, seguidas das regies Sudeste e Centro-

Oeste. A regio Sul, que tinha a menor taxa em 1996, tambm apresentou a menor

reduo.

Grfico 8b Mortalidade Infantil. Brasil 1980-2008

Fonte: Datasus, 2011.

Tabela 5 Mortalidade infantil por regies brasileiras 1996 e 2007

Regio Mortalidade infantil (1.000 NV)

1996 2007

Reduo (%)

Norte 33,7 22,1 33,0

Nordeste 53,3 28,7 52,8

Sudeste 24,4 14,6 23,8

Sul 19,2 12,9 18,5

Centro-Oeste 24,3 16,5 23,6

Brasil 33,7 20,0 33,1 Fonte: Datasus, 2009.

A mortalidade infantil tambm varia com as condies sociais. A escolaridade das

mes (Tabela 6) um dos principais fatores de rosco, assim como o peso ao nascer.

Tabela 6 Mortalidade infantil segundo a escolaridade materna. Brasil 2004. *

Escolaridade materna Mortalidade infantil

(1.000 NV)

Risco relativo

Nenhuma 45,48 5,77

1 a 3 anos 15,43 1,96

4 a 7 anos 11,63 1,48

8 a 11 anos 9,08 1,15

12 anos 7,88 1,00

*Os dados se referem apenas aos casos com informao de escolaridade materna. Fonte: Datasus, 2007.

Comparando os riscos relativos de mortalidade infantil para os diferentes pesos

ao nascer e para a escolaridade da me (Grfico 9), possvel avaliar a influncia desses

dois fatores. Os risco relativo mede quantas vezes o risco de morrer foi maior para as

crianas nascidas com peso insuficiente, de acordo com os diferentes nveis de

escolaridade da me, e para as crianas nascidas com peso normal, mas de mes com

menor escolaridade. O menor risco de morrer foi observado para crianas nascidas com

peso normal cujas mes tinham 12 ou mais anos de escolaridade. Esse grupo foi tomado

como referncia para as demais comparaes.

Risco relativo

uma medida da associao entre a exposio a determinado fator de risco e a

probabilidade de ocorrncia do problema estudado.

O risco relativo calculado dividindo-se a taxa de incidncia, prevalncia ou

mortalidade nos indivduos expostos pela taxa de incidncia, prevalncia ou

mortalidade nos indivduos no expostos.

O clculo permite estimar a fora da associao, ou seja, quantas vezes maior

a probabilidade de adoecer ou morrer para quem apresenta a caracterstica de

exposio.

Grfico 9 Taxa de mortalidade infantil por peso ao nascer e escolaridade da me.

Brasil 2009. *

*Grfico em escala Logartmica

Fonte: Datasus, 2011.

Para refletir

Analisando as trs curvas no grfico, como voc avaliaria a importncia do peso

ao nascer e da escolaridade materna na determinao da taxa de mortalidade infantil?

Como essas exposies se relacionam?

A taxa de mortalidade infantil pode ser decomposta em dois indicadores: a

mortalidade neonatal, que mede o risco de morrer antes de completar um ms de vida, e

a mortalidade ps-neonatal, que mede o risco de morrer no primeiro ano de vida, a partir

do 28 dia (Grfico 10). O primeiro componente indica as condies relacionadas ao

parto e aos cuidados imediatos com o recm-nascido, enquanto o segundo componente

(mortalidade ps-neonatal) est relacionado principalmente s condies de nutrio,

higiene e exposio a infeces no ambiente domstico.

Todos os componentes da mortalidade infantil mantm tendncia de queda nos

ltimos dez anos. O componente neonatal corresponde a cerca de dois teros da

mortalidade infantil, em decorrncia da reduo mais acentuada do componente ps-

neonatal com a melhoria dos padres nutricionais e o controle das doenas evitveis por

vacinao. A mortalidade neonatal precoce, que retrata o risco de morrer na primeira

semana de vida, corresponde a 40% da mortalidade infantil e a quase 80% da mortalidade

neonatal, sugerindo que as condies de ateno ao parto constituem o principal risco

neste grupo etrio.

As principais causas de bito em menores de um ano esto relacionadas a

problemas perinatais, desconforto respiratrio do recm-nascido, malformaes

congnitas e doenas infecciosas, entre as quais se destacam as pneumonias e diarreias.

Grfico 10 Mortalidade infantil, neonatal e ps-neonatal. Brasil 1994-2008

Fonte: Datasus, 2011.

Mortalidade por agresses e violncias

As agresses ou violncias (causas externas), desde a dcada de 1980, aparecem

como uma das causas mais importantes de morte em todas as idades, mas principalmente

como causa de bito de jovens do sexo masculino (Grfico 11).

Grfico 11 Taxa de mortalidade por acidentes de trnsito, suicdio e homicdio.

Brasil 1980-2007

Fonte: Datasus, 2011.

A tendncia secular para os trs principais grupos de causas externas mostra

aumento discreto da mortalidade por suicdio entre 1980 e 2007, oscilao em torno da

mdia para a mortalidade por acidentes de trnsito e aumento acentuado para a

mortalidade por homicdios. Durante a dcada de 1980, prevalecem como causas externas

os bitos por acidentes de trnsito e, a partir da dcada de 1990, os bitos por homicdio.

A distribuio dessas taxas de mortalidade por idade e sexo (Grfico 12) permite

verificar que, para os acidentes de trnsito, o risco aumenta constantemente a partir dos

15 anos, tanto para homens como para mulheres, e em todas as idades maior para os

homens (cerca de trs a seis vezes, conforme a idade). Para os homicdios, o risco

extremamente alto entre os 15 e os 34 anos, caindo progressivamente com a idade. Em

todas as idades, o risco acentuadamente maior para os homens, chegando a ser 15 vezes

maior no grupo de 15 a 34 anos.

O risco de morrer em decorrncia a leses autoinflingidas se mantm praticamente

constante a partir dos 5 anos de idade, sendo tambm maior para os homens em todas as

idades.

Grfico 12 Taxa de mortalidade por homicdio e acidente de trnsito segundo

idade e sexo. Brasil 2004

Fonte: Datasus, 2007.

Para refletir

Que hipteses voc formularia para explicar a diferena de risco entre os sexos

e os grupos etrios no risco de morrer por homicdios ou acidentes de trnsito?

A distribuio dos principais grupos de causas de mortas violentas entre as regies

brasileiras tambm mostra diferenas importantes (Tabela 7). A regio Norte apresenta

o menor risco para acidentes de trnsito, suicdio e violncia policial. A regio Nordeste,

o menor risco para acidentes de trnsito. A regio Sul, o menor risco para homicdio. Os

maiores riscos para acidentes de trnsito e suicdios so observadas nas regies Sul e

Centro-Oeste, enquanto para homicdio os maiores riscos so observados nas regies

Sudeste e Centro-Oeste.

Tabela 7 Taxa de mortalidade por causas externas nas regies brasileiras 2007

*Risco relativo

Fonte: Datasus, 2011.

Mortalidade por doenas cardiovasculares

As doenas cardiovasculares aparecem como a primeira causa de mortalidade em

adultos e idosos no Brasil. Este grupo de diagnstico inclui vrias condies, das quais

selecionamos duas: infarto do miocrdio (doena coronariana) e doena cerebrovascular,

por serem as mais importantes no perfil de mortalidade. Na Tabela 8, so apresentadas

as mortalidades por doenas coronarianas e doenas cerebrovasculares no Brasil e em

alguns pases selecionados.

A doena coronariana a principal causa de morte nos pases de renda alta e renda

baixa, e a segunda nos pases de renda mdia, considerando todas as causas de morte. As

doenas cerebrovasculares, por sua vez, so a principal causa de bitos nos pases de

renda mdia, a segunda nos pases de renda alta e a quinta nos pases de renda baixa. No

Japo, pas de alta renda, as doenas cerebrovasculares so a primeira causa de bito. O

Brasil pertence ao grupo de pases de renda mdia e apresenta esse mesmo padro: as

doenas cerebrovasculares so a primeira causa de bito e as coronarianas, a segunda.

Convm ressaltar que as regies Sudeste e Sul apresentam as menores diferenas entre as

taxas de mortalidade por estas doenas.

No Brasil, a tendncia secular da mortalidade por infarto do miocrdio apresenta

aumento discreto e constate nos ltimos 25 anos, com risco sempre maior para os homens.

Entretanto, a diferena na mortalidade entre os sexos vem se estreitando ao longo do

tempo, mostrando, assim, que houve um aumento ligeiramente maior na mortalidade das

mulheres. Para cada bito feminino, havia 1,8 bito masculino, em 1980, e 1,5, em 2004.

Os primeiros bitos por infarto aparecem j no grupo de 15 a 24 anos, porm com

risco muito baixo. O risco aumenta acentuadamente a partir dos 45 anos de idade,

conforme se observa no Grfico 13.

Tabela 8 Mortalidade por doenas coronarianas e cerebrovasculares (por 100 mil),

por regio brasileira e para pases selecionado 2004

Fonte: WHO, 2007.

Grfico 13 risco relativo da mortalidade por infarto do miocrdio segundo a idade.

Brasil - 2004

Fonte: Datasus, 2007.

A taxa de mortalidade pelas doenas cerebrovasculares (outro tipo de doena

cardiovascular) aumentou lentamente entre 1980 e 1993. A partir de 1994, a tendncia

de queda. O mesmo padro pode ser observado para homens e mulheres, e a diferena de

risco praticamente entre os sexos.

O risco de morrer por doena cerebrovascular para a populao brasileira, em

2007, foi de 51,1 bitos para cada cem mil habitantes, enquanto o risco de morrer por

infarto do miocrdio, no mesmo ano, foi de 48,9 bitos em cada cem mil habitantes.

A distribuio da mortalidade por doena cerebrovascular por idade (Grfico 14)

semelhante quela observada por infarto do miocrdio. Embora ocorram alguns bitos

muito precoces a partir dos 15 anos de idade, o risco aumenta signitivamente com a idade.

Grfico 14 Taxa de mortalidade por doena cerebrovascular segundo idade e sexo.

Brasil 2004

Fonte: Datasus, 2007.

Do ponto de vista das polticas de sade, podemos destacar dois conjuntos de

polticas importantes para enfrentamento dessas enfermidades. As polticas de promoo

da sade e reduo da exposio a fatores de risco, como obesidade, sedentarismo e hbito

de fumar, e as polticas assistenciais. No caso das doenas coronarianas, a despeito dos

avanos tecnolgicos, uma parcela significativa dos casos evolui para bito antes de se

ter acesso a um servio de sade. Para os demais, a disponibilidade de recursos

diagnsticos e teraputicos ou seja, o acesso assistncia especializada fundamental

para a reduo da mortalidade. No caso das doenas cerebrovasculares, alm da ateno

especializada, a ao dos servios de ateno bsica essencial, visto que o principal fator

de risco para essas doenas a hipertenso arterial. O controle adequado da hipertenso

arterial, no mbito das aes de ateno bsica, um dos componentes da reduo da

mortalidade por doena cerebrovascular.

Mortalidade por neoplasias

O grupo das neoplasias tambm aparece entre as principais causas de morte no

perfil de mortalidade da populao brasileira, de maneira semelhante ao que ocorre nos

pases de renda alta ou mdia. No Brasil, o grupo das neoplasias a segunda causa de

mortalidade. A mortalidade por neoplasias fortemente afetada pela capacidade

diagnstica existente e pelo acesso da populao ao recursos para diagnstico e

tratamento. Em parte pela maior ocorrncia de neoplasias entre adultos e idosos, a

mortalidade por este grupo de causas costuma ser tanto maior quanto melhores forem as

condies de vida da populao, embora existam certos tipos de cncer, como os

carcinomas de estmago ou de esfago, que esto associados pobreza e falta de

higiene, principalmente nas etapas iniciais da vida.

Os determinantes de cada tipo de cncer so muito variados e, consequentemente,

o comportamento epidemiolgico bastante diverso. Assim, mais adequado examinar

cada tipo de cncer separadamente para analisar as condies de sade de uma populao.

No Brasil, os cinco tipos de cncer com maior importncia populacional so: cncer de

estmago; de pulmo, brnquios e traqueia; de mama; de colo de tero e de prstata.

Destes, o cncer de estmago, o de pulmo e o de mama aparecem entre as dez principais

causas de bito nos pases de renda alta. Nos pases de renda mdia, o cncer de estmago

e o de pulmo esto entre as dez principais causas de bitos e nenhum tipo de cncer

aparece entre as principais causas de morte nos pases de renda baixa.

No perodo de 25 anos (entre 1980 e 2007), a mortalidade por cncer de estmago

vem declinando lentamente. Os coeficientes caram, nos homens, de 9,9 bitos por cem

mil habitantes para 9,1; nas mulheres, de 4,9 para 4,8 bitos por cem mil. Dados de alguns

estudos realizados a partir do acompanhamento de clientelas de servios universitrios

mostram que a maioria dos pacientes tem seu diagnstico feito j nas fases mais

avanadas da doena, comprometendo, assim, a eficcia do tratamento e reduzindo a

sobrevida em cinco anos.

Assim como j apontado para as doenas cardiovasculares, a mortalidade por

cncer de estmago muito baixa em menores de 45 anos. A parti desta idade, a

mortalidade aumenta exponencialmente.

O risco de morrer por cncer de pulmo, traqueia e brnquios tem crescido no pas

nos ltimos 25 anos. As taxa de mortalidade aumentaram de 5,5 para 10,5 bitos por cem

mil habitantes, entre 1980 e 2007. Esta tendncia foi observada tanto na mortalidade

masculina quanto na feminina, sendo que nas mulheres o aumento foi relativamente

maior, uma vez que, no incio do perodo analisado, havia trs casos masculinos para caso

feminino e, no final, a razo havia cado para dois casos masculinos para cada caso

feminino.

A anlise dessas tendncias no simples. H, pelo menos, trs componentes

relacionados ao tempo atuando para produzir este perfil. Primeiro, necessrio considerar

o padro do hbito de fumar em uma populao se faz a partir da populao masculina

das classes com melhores condies de vida, disseminando-se a seguir para as outras

classes. Com a evoluo do hbito, as classes com piores condies passam a apresentar

maior frequncia de fumantes. Numa terceira etapa, as mulheres comeam a fumar e, em

seguida, com a vigncia de campanhas antitabagistas, as classes com melhores condies

de vida diminuem sua exposio.

O segundo aspecto a ser levado em considerao o processo de envelhecimento

populacional, uma vez que o cncer de pulmo uma doena mais prevalente entre

idosos. Por ltimo, h que se considerar a evoluo dos meios diagnsticos, aumentando

a identificao dos casos que anteriormente poderiam estar recebendo outros diagnsticos

menos precisos.

A mortalidade por cncer de pulmo muito baixa antes dos 35 anos, aumentando

exponencialmente a partir dessa idade (Grfico 15).

Grfico 15 risco relativo da mortalidade por cncer de pulmo segundo idade e

sexo. Brasil 2007

Fonte: Datasus, 2011.

Para refletir

Que hipteses voc acha que explicariam por que o risco relativo da mortalidade

por cncer de pulmo, alm de aumentar com a idade, progressivamente maior para

os homens? Lembre-se que as neoplasias tm tempo de induo longo.

O cncer de prstata apresentou aumento expressivo como causa de morte na

populao masculina. Os coeficientes praticamente triplicaram em 25 anos, enquanto a

populao mais afetada constituda por homens de 65 anos e mais aumentou 20% no

mesmo perodo. As taxas de mortalidade passaram de 3,9 bitos, em 1980, para 12,3

bitos por cem mil homens, em 2007. Provavelmente, parte do aumento pode estar

relacionada com a capacidade diagnstica desenvolvida no perodo. O risco de os

indivduos com 65 anos e mais morrerem por cncer de prstata cerca de noventa vezes

maior do que o risco dos indivduos entre 55 e 64 anos; e o risco destes nove vezes

maior do que o dos indivduos entre 44 e 54 anos de idade.

Entre as mulheres, a maior causa de mortalidade por neoplasias o cncer de

mama. As taxas de mortalidade praticamente dobraram nos ltimos 25 anos, passando de

6,1 bitos por cem mil mulheres, em 1980, para 11,5 bitos, em 2007. Os riscos so

exponencialmente crescentes com a idade, chegando a ser 32 vezes mais elevados nas

mulheres de 65 anos e mais, em comparao com o risco das mulheres de 35 a 44 anos.

Antes dos 35 anos, a mortalidade desprezvel. O aumento da mortalidade, a despeito da

ampliao da cobertura dos servios e da maior oferta de exames preventivos, como a

mamografia, pode parecer contraditrio primeira vista. Entretanto, necessrio lembrar

que o aumento da deteco precoce da doena leva tempo para refletir-se nas taxas de

mortalidade, ou seja, as mulheres que morreram de cncer de mama em 2007 comeam a

desenvolver a doena em diferentes momentos nos vinte ou trinta anos anteriores, no

tendo sido beneficiadas pela extenso da oferta de servios.

O cncer de colo de tero ainda uma causa importante de mortalidade feminina,

embora o diagnstico precoce e o tratamento nas fases iniciais da doenas sejam

conhecidos h quase um sculo.

As taxas aumentaram 21% no perodo de 1980 a 2007, portanto, em menor

proporo do que as observadas para o cncer de mama (Grfico 16).

Do mesmo modo que para o cncer de mama, o aumento da mortalidade a partir

de 1980, perodo de implantao do programa Ampliado e Integrado de Sade da Mulher

e de expanso dos servios de ateno bsica no pas, pode parecer contraditrio. Ainda

mais levando em conta que as coberturas populacionais do exame de deteco precoce

para o cncer de colo de tero tm aumentado de maneira significativa nos ltimos dez

anos. Entretanto, at que este fato repercuta nas taxas de mortalidade sero necessrios

vrios anos. Do mesmo modo que para o cncer de mama, as mulheres que morreram de

cncer de colo de tero em 2007 tiveram o incio da doena muitos anos antes, no tendo

sido beneficiados pela expanso dos servios.

Grfico 16 Risco relativo para a mortalidade por cncer de colo uterino e

cncer de mama por idade. Brasil 2007

Fonte: Datasus, 2011.

Tanto para o cncer de colo de tero como para o de mama, o risco de morrer

aumenta acentuadamente com idade, refletindo a sobrevida diferencial nos dois tipos de

cncer e as diferenas de incidncia para as distintas geraes de mulheres.

Resumindo o perfil de mortalidade

O perfil de mortalidade apresentado inclui apenas uma pequena parcela dos

indicadores que podem ser utilizados para avaliar as condies de sade da populao.

Cada um dos grupos de causas analisados corresponde a causas importantes para os

diferentes grupos etrios na populao.

Os dados apresentados sugerem que a populao brasileira apresenta condio

regular de sade em comparao aos indicadores dos pases desenvolvidos. A reduo

progressiva da mortalidade por doenas infecciosas e o aumento relativo da mortalidade

por doenas cardiovasculares e neoplasias decorrem do processo de envelhecimento

populacional, relacionado com a queda acentuada da fecundidade nas trs ltimas dcadas

(diminuio do nmero de crianas na populao), bem como da reduo acentuada da

mortalidade na infncia, possibilitando a sobrevivncia at a idade adulta.

O aumento da mortalidade por enfermidades tpicas da idade adulta e da velhice

, e parte, explicado pelo envelhecimento populacional e, em parte, pela maior capacidade

de diagnstico, reduzindo progressivamente os bitos com causas mal definidas. A

extenso de cobertura dos servios de sade proporcionada pelo SUS, iniciada h mais

de vinte anos, contribui para a reduo da mortalidade prematura e tambm para o melhor

esclarecimento dos diagnsticos. Entretanto, o enfretamento de boa parte dos problemas

de sade aqui analisados necessita, alm da extenso de cobertura, de articulao entre os

diferentes nveis de complexidade no interior do sistema, garantindo a integralidade das

aes de sade e a melhoria da qualidade das prestaes para que as intervenes tenham

impacto sobre o perfil epidemiolgico.

Exposio a fatores de risco

Analisar as condies de sade da populao inclui ainda estudar a distribuio

populacional dos principais fatores de risco. Tendo em vista os objetivos de promoo da

sade, identificar essas distribuies pode orientar a poltica de sade, identificar essas

distribuies pode orientar a poltica de sade na preveno de agravos futuros.

Para o conjunto das doenas crnicas no transmissveis, os fatores de risco

conhecidos esto relacionados a comportamentos humanos, na dimenso mais proximal

da determinao. A compreenso dos processos que levam os indivduos a adotar os

chamados comportamentos de risco remete a anlise para outras dimenses da

organizao social, buscando sua explicao nos perfis epidemiolgicos de classe social

e na dimenso social e poltica especfica de cada formao social.

Aqui sero considerados apenas quatro tipos de exposio que esto relacionados

com parte considervel das doenas crnicas no transmissveis e dos agravos sade em

geral: tabagismo, consumo de lcool, sedentarismo e sobrepeso. Diferentemente dos

agentes infecciosos (bactrias, vrus e parasitas), estes fatores de risco no so especficos

para determinada patologia. Todos eles esto relacionados com uma ampla gama de

problemas de sade e, por isso, so alvos das aes de promoo da sade.

Tabagismo

O tabagismo responsvel, segundo estimativas da OMS, por cinco milhes de

bitos ao ano na populao mundial. O incio do hbito ocorre ainda na adolescncia e

seu abandono difcil, em fase da dependncia qumica que o consumo de cigarros

provoca.

No Brasil, segundo dados do Inqurito Domiciliar sobre Comportamentos de

Risco e Morbidade Referida de Doenas e Agravos No Transmissveis, realizado em 15

capitais e no Distrito Federal, o hbito de fumar tem incio antes dos 20 anos de idade em

todas as capitais pesquisadas (BRASIL, 2004).

Segundo este inqurito, a prevalncia do hbito de fumar em maiores de 14 anos

nas 15 capitais e no Distrito Federal variou entre 16%, em Belm, e 25,2%, em Porto

Alegre. Em todas as capitais, a prevalncia foi maior entre os homens. As estimativas do

Vigitel em 2008 corroboram estas tendncias (Brasil, 2004; Datasus, 2008).

A Pnad estima em 2008 17,3% de fumantes acima do 14 anos no Brasil, sendo a

prevalncia do tabagismo 1,6 maior em homens (21,6%) do que em mulheres (13,3%).

A regio Sul apresentou a maior prevalncia de tabagismo, 19,3%, seguidas de

17,3% na regio Sudeste e 16,6% nas regies Centro-Oeste, Nordeste e Norte. Em todas

as regies o tabagismo maior nos homens, sendo a diferena entre homem e mulher

menor na regio Sul (Datasus, 2008).

A prevalncia de tabagismo em indivduos com 15 a 24 anos de idade menor do

que a observada para indivduos com 25 anos e mais, sugerindo que est havendo

diminuio progressiva do hbito na populao brasileira, uma vez que, conforme

assinalado anteriormente, o hbito se inicia antes dos 20 anos para a maioria dos

fumantes. As campanhas de combate ao fumo e a legislao restritiva propaganda de

cigarros, levando maior conscientizao da populao para os riscos de adoecimento e

morte associados ao hbito de fumar, certamente tm influenciado essa distribuio.

A prevalncia do hbito de fumar maior entre os indivduos com menor

escolaridade. Pessoas com at trs anos de escolaridade apresentam prevalncia duas

vezes maior que aquelas com 15 anos ou mais de estudo, tendncia observada em todas

as regies do pas (Datasus, 2008).

A taxa de cessao do hbito de fumar , no entanto, semelhante em todas as

capitais, variando entre 46% e 52%. A proporo de ex-fumantes semelhante entre

homens e mulheres (Brasil,2004).

Consumo de lcool

O consumo de lcool responsvel por 3,2% a 4% dos bitos ocorridos na

populao mundial, segundo estimativas da OMS. Diferentemente do cigarro, o consumo

moderado de lcool considerado salutar para a preveno de doenas cardiovasculares.

Consumo moderado definido como uma dose por dia, para mulheres, e duas doses por

dia, para homens. O consumo acima desses nveis prejudicial sade (consumo de

risco), estando associado com um maior risco para vrias doenas do aparelho digestivo,

como pancreatite, gastrite, lcera gstrica, cncer de esfago e cirrose heptica, alm de

transtornos mentais, agresses e violncias. Para acidentes de trnsito e homicdios, estar

alcoolizado fator de risco tanto no papel de vtima quanto no de agressor.

A prevalncia de uso de lcool isto , consumo de lcool nos ltimos trinta dias

nas capitais estudadas variou de 32,4%, em Joo Pessoa, a 58,6%, em Florianpolis,

sendo alta em todas as capitais e no Distrito Federal. A prevalncia foi sempre maior entre

homens. A menor diferena foi observada em Porto Alegre, onde a razo de consumo

entre homens e mulheres foi de 1,4 para 1,0. A maior diferena foi observada em Manaus,

com razo de 2,6 para 1,0 (Brasil, 2004).

O consumo foi sempre maior entre os indivduos com maior escolaridade. Estre

os indivduos que no completaram o ensino fundamental, o consumo de lcool

apresentou prevalncia variando entre 31%, em Manaus, e 42,4%, em Porto Alegre. Para

aqueles que completaram o ensino fundamental ou com escolaridade maior, a prevalncia

variou entre 36,7%, em Manaus, e 67,9%, em Florianpolis. Estes dados so coerentes

com os relatos de literatura, que sempre apontam maior consumo de lcool nas classes

sociais com melhores condies de vida (Brasil, 2004).

No grupo de 15 a 24 anos, a prevalncia do consumo tendeu a ser menor do que a

observada no grupo de 25 a 49 anos, exceto para Campo Grande, Vitria, Curitiba,

Florianpolis e Porto Alegre, onde mais da metade dos jovens referiu consumo de lcool

no ltimo ms. A prevalncia aumenta entre adultos e tende a diminuir entre os idosos.

O consumo de risco no acompanha necessariamente a maior prevalncia do

consumo. Florianpolis, que foi a capital onde a maior proporo de pessoas declarou

haver consumido lcool no ltimo ms, esteve entre as capitais com as menores taxas de

consumo de risco.

O consumo de risco foi referido por 5 a 12% da populao de adultos nas capitais

estudadas. A maior prevalncia foi observada em Vitria, com 12,4%, e a menor em

Curitiba, com 4,6%. As cinco capitais com as maiores propores de indivduos

apresentando consumo de risco foram: Vitria, Recife, Fortaleza, Belo Horizonte e Natal.

Entretanto, as maiores prevalncias de consumo de lcool no ltimo ms foram

observados em Florianpolis, Porto Alegre, Vitria, Belo Horizonte e Aracaju, havendo

coincidncia entre prevalncia de consumo e de risco apenas para Vitria e Belo

Horizonte.

Atividade fsica

A atividade fsica regular considerada, atualmente, como um importante meio

de prevenir a mortalidade precoce. O sedentarismo est associado maior mortalidade

por enfermidades cardiovasculares e a diversos tipos de cncer. Alm de atuar

diretamente como fator de risco, o sedentarismo tambm est relacionado ao sobrepeso e

obesidade, tendo assim, tambm, um efeito indireto sobre a sade e a doena.

A prevalncia de sedentarismo e de atividade fsica insuficiente para beneficiar a

sade variou de 30,4% da populao adulta em Porto Alegre a 54,5% da populao adulta

de Joo Pessoa, mostrando, portanto, taxas altas de inatividade na populao residente

nas 15 capitais brasileiras estudadas. A proporo de inativos foi sempre maior entre as

mulheres, exceto em Belm, onde a proporo de homens inativos ultrapassou a

proporo de mulheres.

A Pnad 2008 tambm investigou os fisicamente inativos, definidos como aqueles

indivduos que no fazem atividade fsica no lazer nos ltimos trs meses, no andam a

p ou de bicicleta como transporte para o trabalho, no realizam atividades no trabalho

ou em casa que demandem esforo fsico.

A pesquisa encontrou 19,9% de inativos no Brasil, sendo esta proporo um pouco

maior na regio Sudeste, 21,8%, e um pouco menor na regio Sul, 17,1%. Em todas as

regies do pas, a proporo de homens fisicamente inativos foi de 1,7 vez maior que a

das mulheres (Datasus, 2008).

A tendncia para a maioria das capitais estudadas foi o aumento do sedentarismo

com a idade, com exceo de Belm, onde houve reduo do sedentarismo com a idade,

e Joo Pessoa e Aracaju, onde as propores so praticamente idnticas nos grupos de

jovens, adultos jovens e adultos. Ao considerarmos as regies, no entanto, a tendncia de

aumento da inatividade fsica com a idade uniforme.

Quanto escolaridade, o grau de sedentarismo e atividade fsica insuficiente

apresentou comportamento distinto entre as capitais. Para a populao de Manaus, Belo

Horizonte e So Paulo, no houve relao entre escolaridade e sedentarismo. A utilizao

de apenas duas classes para a varivel escolaridade pode ter sido insuficiente para

discriminar diferentes situaes. Para a populao do rio de Janeiro e de Porto Alegre, o

sedentarismo foi maior na populao com menos de oito anos de escolaridade formal,

enquanto nas demais capitais o inverso foi observado (Brasil, 2004).

A Pnad 2008 revela uma tendncia em todas regies de maior inatividade fsica

nos extremos da escolaridade, isto , a proporo de inativos foi maior nos indivduos

com menos de 1 ano e mais de15 anos de instruo. Nas regies Nordeste e Sudeste, os

indivduos de maior escolaridade foram os que apresentaram a maior proporo de

inativos.

Sobrepeso e obesidade

O sobrepeso e a obesidade, mensurveis pelo ndice de Massa Corporal (IMC),

so problemas que vm crescendo na maioria das populaes do mundo, em decorrncia

das mudanas nos hbitos de vida, principalmente na dieta e na atividade fsica. Esto

associados ao maior risco para vrias doenas cnicas, problemas ortopdicos e distrbios

psicolgicos.

ndice de Massa Corporal (IMC)

a medida mais utilizada em inquritos populacionais para avaliar excesso de

peso, sobrepeso e obesidade. O IMC calculado pela diviso do peso em quilos pela

altura em metros ao quadrado.

A OMS estabelece que o IMC superior a 25 kg/m2 significa excesso de peso;

entre 25 e 30 kg/m2, sobrepeso; e acima de 30 kg/m2, obesidade.

Os dados do Vigitel de 2008 revelam taxa de sobrepeso variando de 36% a 49%

e taxas de obesidade variando de 10% a 15% entre os indivduos adultos entrevistados

nas capitais brasileiras e no Distrito Federal (Datasus, 2008).

Monteiro, Conde e Castro (2003), comparando a prevalncia de obesidade em

homens e mulheres por meio de dados de trs inquritos populacionais, observaram que

as taxas de prevalncia de obesidade aumentaram em ambos os sexos ao longo do tempo

e que as taxas so maiores para as mulheres em todos os inquritos (Grfico 17).

Em relao escolaridade, Monteiro, Conde e Castro (2003) encontraram

comportamentos distintos para homens e mulheres. Entre os homens, no houve

associao clara entre grau de escolaridade e obesidade. J para as mulheres, o padro

variou nos diferentes perodos. Em 1975, o risco de obesidade foi diretamente

proporcional escolaridade, isto , quanto maior a escolaridade, maior a prevalncia de

obesidade. Em 1989 e 1996, observou-se relao inversa entre escolaridade e risco de

obesidade, demostrando mudana de comportamento entre as mulheres.

Grfico 17 Prevalncia de obesidade segundo o sexo. Brasil 1975-1996

Fonte: Monteiro et al., 2003.

Resumindo a exposio a fatores de risco

A anlise da distribuio populacional dos fatores de exposio mostra que a

condio de sade da populao brasileira regular, tendendo a manter-se assim ou