comparação de um novo desenho de retalho com o desenho de retalho triangular utilizado...
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Comparação de um novo desenho de retalho com o desenho de retalho triangular utilizado rotineiramente na
cirurgia de terceiro molar
Yolcu U, Acar AH. Comparison of a new flap design with the routinely used triangular flap design in third molar surgery, Int J Oral Maxillofac Surg (2015)
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIAFaculdade de Odontologia
Programa de Educação TutorialBolsista: Daniela Fiuza
Salvador – BA2015
IntroduçãoOs terceiros molares inferiores, estão presentes em 90% da população, com 33%apresentando pelo menos um terceiro molar impactado.
A remoção do 3º molar é a operação mais realizada em cirurgia oral e maxilofacial.
As morbidades associadas com a remoção cirúrgica de um 3º molar impactadoainda representam um grande problema para cirurgiões e pacientes.
Implicações médicas, legais e econômicas importantes.
KIRTILOGLU, T. et al, 2007; NAGESHWAR., 2002; SILVA, J. L. et al, 2011;KARACA, I. et al, 2007; FREUDLSPERGER, C. et al, 2012; KUMAR, B. S. et al, 2013
BAQAIN, Z. H. et al, 2012
Introdução
Muitas abordagens cirúrgicas têm tentado minimizar essas complicações, tais como o usode drenos, diferentes técnicas de fechamento da ferida, e vários desenhos de retalhos.
Em procedimentos cirúrgicos orais, é desejável realizar a incisão no mucoperiósteo. Muitosnão seguem esta regra, resultando em uma alta incidência de deiscência da mucosa.
O retalho bucal é muitas vezes escondido na região da base e a organização do coágulonessa região pode ser interrompida.
A área cirúrgica é deixada sem proteção contra agentes patogênicos orais e os resíduos dealimentos com risco de desenvolvimento de alveolite.
NAGESHWAR., 2002; KUMAR, B. S. et al, 2013; GOLDSMITH, S. M. et al, 2012; DOLANMAZ, D. et al, 2013; JAKSE, N. et al, 2002; KIRK, D. G. et al, 2007.
Cicatrização secundária
NAGESHWAR, 2002; GOLDSMITH, S. M. et al, 2012; DOLANMAZ, D. et al, 2013; JAKSE, N. et al, 2002; SANDHU, A., SANDHU, S., KAUR, T., 2010
Introdução
A deiscência da ferida existente na borda distal do segundo molar, provavelmentese estende no período de tratamento pós-cirúrgico.
Isto pode conduzir a um elevado nível e duração da dor pós-operatória edesconforto.
Potenciais complicações periodontais na borda distal do segundo molar tambémpodem ocorrer.
NAGESHWAR, 2002; GOLDSMITH, S. M. et al, 2012; DOLANMAZ, D. et al, 2013; JAKSE, N. et al, 2002; SANDHU, A., SANDHU, S., KAUR, T., 2010
Introdução
Uso do fechamento primário da ferida após a cirurgia de terceiro molar inferiorpara obter uma cicatrização mais rápida da mucosa e uma maior regeneraçãoóssea.
Várias incisões e técnicas de retalho, cada uma com variações, ter sido executadona cirurgia de terceiro molar.
O retalho envelope e o retalho triangular são os mais comumente usados e são osdesenhos de retalho preferidos na cirurgia de terceiro molar impactado.
DOLANMAZ, D. et al, 2013; KIRK, D. G. et al, 2007.
GOLDSMITH, S. M. et al, 2012; DIMITROULIS, G., 2001; DUBOIS, D. D. et al, 1982
O objetivo deste estudo foi comparar um novo desenho de retalho com o desenho do retalho triangular de base vestibular utilizado rotineiramente na remoção cirúrgica
de terceiros molares inferiores impactados.
Objetivo
Materiais e Métodos
Estudo prospectivo, randomizado realizado no Depart. de Cirurgia e TraumatologiaBucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia da Universidade de Inonu.
22 pacientes com terceiros molares inferiores impactados, bilaterais, mesio-angulados e retidos em osso.
Critérios de exclusão:
História de doença
sistêmica
Uso de medica-mentos
Má higiene bucal e
condição dentária e
periodontal comprometi-
da
Hábito tabagista
Alergia ou contra-
indicaçõesas drogas
ou anestésicos usados no
estudo
Gravidez ou
lactação
Local de inflamação
ou patologia na cavidade
oral
Materiais e Métodos
Antes do procedimento, cada
participante foi informado sobre o
protocolo do estudo cirúrgico e pós-
operatório.
Termo de Consentimento
O estudo foi aprovado pelo comitê de ética
relevante.
Todos os procedimentos cirúrgicos foram
realizados pelo mesmo cirurgião.
Para cada paciente, os dentes impactados
foram removidos em duas sessões utilizando
os dois modelos de retalhos diferentes. Com 4 semanas de intervalo entre elas.
Materiais e Métodos
O desenho do retalho e o lado da boca operado foram
aleatoriamente designados para
cada paciente usando envelopes preparados com
antecedência.
Antes de iniciar o procedimento, a cavidade oral foi
lavado com solução diluída de
iodopovidona durante 30s.
3 ml de HCl ArticaÍna4% com 1: 200.000 de Epinefrina foi usado
como agente anestésico local para o
bloqueio do Nervo Alveolar Inferior e do
Nervo Lingual, juntamente com a
infiltração vestibular.
Os retalhos foram feitas usando as duas
técnicas.
Para a técnica A (n = 22 dentes), os dentesimpactados foram removidos usando umretalho triangular de base vestibular.
Uma incisão foi feita a partir da borda anterior doramo mandibular para a superfície distal dacúspide disto-vestibular do 2º molar.
A incisão foi contínua, com uma incisão verticalde alívio, oblíqua para o fórnice vestibular,alinhado com a cúspide mesio-vestibular do 2ºmolar.
Materiais e Métodos
SZYMD, L., 1971
Para a técnica B (n = 22 dentes), um retalhotriangular de base lingual foi usado no ladocontralateral do paciente.
Foi feita uma incisão adjacente à superfície distaldo 2º molar, e estendida ao longo do sulco para ocanto disto-vestibular do 2º molar.
Uma incisão vestibular oblíqua foi feita e estendidano fórnice vestibular, alinhada com a cúspidemesio-vestibular do 2º molar. E estendida para aborda anterior do ramo mandibular.
Materiais e Métodos
Um retalho mucoperiosteal foilevantado. O osso foi removido comuma broca esférica sob irrigaçãoabundante com solução salina estéril0,9%.
Quando necessário, o dente foiseccionado com uma broca de fissura.
Materiais e Métodos
Materiais e Métodos
O fechamento da ferida primária foirealizada utilizando fio de sutura deseda 4-0.
O retalho triangular de base vestibularfoi fechado com três pontos separadosdistal ao segundo molar e três pontosna linha de incisão perpendicular.
Materiais e Métodos
Para o retalho triangular de base lingual,a mesma técnica de sutura foi usado navertical, e a porção posterior da incisãofoi suturada com quatro pontosseparados.
Materiais e Métodos
Após a cirurgia, foram prescritos:paracetamol (500 mg, 3x ao dia, por 3 dias);
Gluconato de clorexidina / cloridrato de benzidamina para a lavagem da boca, 3x ao dia por 5 dias;
Os antibióticos não foram prescritos antes ou após o procedimento.
As suturas foram removidas no sétimo dia do pós-operatório.
Materiais e Métodos
Os pacientes foram avaliados nos dias 2, 7, 14, e 21 do pós-operatórioPelos parâmetros de dor, inchaço facial, abertura máxima da boca, deiscência de feridas, e outrasvariáveis.
Durante cada visita pós-operatória, os dados foram coletados e registrados pelomesmo cirurgião que desconhecia a técnica cirúrgica utilizada.
O trismo foi avaliado através da medição da máxima abertura inter-incisivo (emmm) - utilizando uma régua padrão, 2X.
Materiais e Métodos
O nível de dor pós-operatória foi avaliada utilizando uma escala visual analógica de10 cm (VAS), com 0 representando nenhuma dor e 10, uma dor excruciante.
Os pacientes marcaram a posição de sua dor na escala em 6h e 12h após aoperação e durante 7 dias, pela manhã, após a cirurgia.
A VAS foi convertida para um valor numérico por medição em mm.
Para a avaliação objetiva do inchaço, cinco distâncias foram medidas:(a) a distância a partir do ângulo da mandíbula para o canto lateral da boca;
(b) a distância a partir do ângulo da mandíbula para a curvatura alar nasal;
(c) a distância a partir do ângulo da mandíbula para o canto lateral do olho;
(d) a distância a partir do tragus ao pogônio;
(e) a distância a partir do tragus para o canto lateral da boca.
As medições foram realizadas 2X
Materiais e Métodos
(a + b + c + d + e) / 5
[(medição pré-operatória – medição pós-operatória) / medição pré-operatória] x 100
A presença de osteíte alveolar foi determinada clinicamente utilizando critérios deBlum, 2002.
Nos dias 7, 14 e 21 do pós-operatório, a cicatrização de feridas foi avaliada eregistrada como primária ou secundária, dependendo da presença ou ausência dadeiscência, respectivamente.
Cada abertura ao longo da incisão foi registrada como uma deiscência da ferida.
Materiais e Métodos
Materiais e Métodos
Análise EstatísticaOs dados foram analisados usando o IBM SPSS Statistics versão 21.0.
Os dados relativos a parâmetros individuais foram inicialmente testados para adistribuição normal pelo teste de Shapiro-Wilk.
Diferenças nos parâmetros individuais entre os grupos foram testadas usando um testet de amostra independente para as variáveis de distribuição normal e o teste U deMann-Whitney para as variáveis não normalmente distribuídas.
O teste de correlação de Pearson foi usado para avaliar se existia uma relaçãoestatisticamente significativa entre duas variáveis.
ResultadosUm total de 22 pacientes (16 mulheres e 6 homens), com idade entre 19 e 28 anosparticiparam do estudo.
O tempo médio necessário para realizar a cirurgia foi 18,23min para o grupo deretalho triangular de base vestibular e 20,41min para o grupo de retalho triangularde base lingual.
Dentes foram seccionados em 13 casos (59,1%) no grupo de retalho triangular debase vestibular e em 11 casos (50%) no grupo de retalho triangular de base lingual.
Resultados
Nível de DOR
Resultados
Máxima abertura de boca inter-incisal
Resultados
Edema facial
Resultados
Cicatrização de feridas de acordo com a técnica utilizada
Resultados
Foram identificados três casos de osteíte alveolar no grupo de retalho triangular de basevestibular. Houve apenas um caso no grupo de retalho triangular de base lingual.
No grupo de retalho triangular de base lingual, um paciente desenvolveu uma infecçãodentro da semana de avaliação e foi tratado com antibióticos e terapia anti-inflamatória.
As relações entre as morbidades pós-operatórias e diversas variáveis clínicas tambémforam avaliados e considerados estatisticamente insignificante.
Nenhum dos pacientes relatou quaisquer perturbações sensoriais do nervo lingual ou donervo alveolar inferior.
DiscussãoMuitos estudos sobre as morbidades da remoção cirúrgica de 3º molares inferioresimpactados têm sido realizados.
Complicações pós-operatórias da cirurgia de 3º molar impactado, tais como dor,inchaço, trismo e osteíte alveolar, afetam negativamente a qualidade de vida dopaciente.
Técnicas de retalhos diferentes, a utilização de drogas e de compressas de gelo,drenos cirúrgicos, e aplicações de laser têm sido utilizados para prevenir ouminimizar estas complicações pós-operatórias.
GOLDSMITH, S. M., 2012; KIRK, D. G., 2007; OGUNDIPE, O. K., UGBOKO, V. I.,OWOTADE, F. J., 2011; BIELSA, S. J. M., BAZAN, H. S.,PENARROCHA, D. M., 2008; OSUNDE, O. D., ADEBOLA R. A., SAHEEB, B. D., 2012
Discussão
Nageshwar, 2002, comparou o retalho envelope convencional modificado com oretalho em formato de vírgula
A dor, o edema e o trismo foram significativamente menores quando a técnica do retalho em formade vírgula foi usada.
Avaliação do efeito de um retalho em forma de vírgula e o retalho padrão (incisãode Ward) sobre a dor, inchaço e trismo após a cirurgia 3º molar impactado.
O retalho em forma de vírgula foi menos associado com o inchaço facial, e menores escores de dor etrismo.
No presente estudo verificou-se que houve uma diferença significativa na dor pós-operatória.
O fechamento de feridas da cirurgia de 3º molar pode ser de natureza primária ousecundária.
OBIMAKINDE, O. S., 2009
KUMAR, B. S., et al, 2013
Discussão
Diferentes métodos de obtenção da cicatrização secundária têm sido descritos naliteratura, que incluem a colocação de drenagem, a excisão da mucosa, a colocaçãodo fio de sutura único e a modificação na técnica de sutura.
OSUNDE, O. D., ADEBOLA, R. A., OMEJE, U. K., 2011
Facilita a drenagem de exsudato inflamatório e fluidos após a cirurgia e
ajuda na diminuição da dor pós-operatória e inchaço.
A cicatrização das feridas é tardia e o
tratamento pós-operatório é prolongado.
DUBOIS, D. D., et al, 1982OSUNDE, O. D., ADEBOLA, R. A., SAHEEB, B.D. , 2012
Discussão
No fechamento primário, o qual tem sido relacionado com a intensidade da dor einchaço pós-operatório, a cavidade da extração é coberta e selada hermeticamentecom um retalho da mucosa.
O fechamento primário precoce é desejado em certos casos: pacientes que tomambisfosfonatos, submetidos a radioterapia ou que são imunossuprimidos.
O fechamento primário tardio pode resultar em alveolite, infecção pós-operatória,e osteomielite.
Discussão
Deiscências podem levar ao desenvolvimento de alveolite, comprometer operiodonto do dente adjacente, e prolongar o pós-operatório.
Comparação dos efeitos do retalho envelope e baioneta na deiscência da ferida nopós-operatório.
A deiscência da ferida ocorreu significativamente mais frequente no grupo do retalho envelope(35%) quando comparado ao grupo do retalho baioneta (5%).
A deiscência da ferida foi desenvolvida em 57% dos casos em que foiutilizada o retalho em envelope, mas em apenas 10% dos casos em que foiutilizado o retalho triangular modificado.
SANDHU, A., SANDHU, S., KAUR, T., 2010
JAKSE N., et al, 2002
KIRTILOGLU T., I., 2007; KARACA, I., 2007; JAKSE, N., et al, 2002
Discussão
Danos ao nervo lingual após o a extração do 3º molar extração é uma complicaçãorara., porém mostra variabilidade entre os estudos clínicos.
Fatores de risco: profundidade e posição do dente impactado, variaçõesanatômicas e o desenho do retalho.
No presente estudo, a lesão do nervo lingual não ocorreu em nenhum dospacientes.
O retalho triangular de base lingual é mais seguro na prevenção da lesão do nervolingual, porque a incisão e dissecção são realizadas longe do lado lingual.
VALMASEDA, C. E., BERINI, A. L., GAY, E. C., 2000; WALTERS, H., 1995
VALMASEDA, C. E., BERINI, A. L., GAY, E. C., 2000; FIELDING, A. F., RACHIELE, D. P., FRAZIER, G., 1997
Discussão
Vários fatores de risco têm sido associados com a intensidade e frequência decomplicações pós-operatórias:
idade e sexo do paciente, medicamentos consumidos, hábito de fumar, grau de dificuldade narealização da cirurgia, duração da cirurgia, a experiência do operador, magnitude da ostetomia, e máhigiene oral.
Nenhuma relação entre as variáveis (sexo, duração da cirurgia, e secção do dente) eas complicações pós-operatórias (dor, inchaço, trismo, o tipo de cicatrização deferidas, e osteíte alveolar) foi encontrado no presente estudo.
FREUDLSPERGER, C., 2012; KUMAR, B. S., et al, 2013; BAQAIN, Z. H., 2012; DOLANMAZ, D., 2013
Discussão
Uma melhor cicatrização foi observada com o retalho triangular de base lingual.
Havia menos deiscência da ferida e menor potencial de infecção com este retalhoalternativo, mas no pós-operatório houve inicialmente uma dor maior.
Estudos maiores são necessários para determinar as vantagens e desvantagensdesta nova técnica de retalho na cirurgia de 3º molar.
Determinou-se que não houve diferença significativa entre o retalhotriangular de base lingual e o retalho triangular de base vestibulartradicional quanto as complicações no pós-operatório da cirurgia deterceiro molar impactado.
O novo desenho de incisão é preferível para a cirurgia de terceiro molarimpactado.
Conclusão
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Referências