como engajar hospitais no movimento de seguranca do paciente: a experiência dos hospitais sentinela

37
12/11/2013 Como Engajar Hospitais no Movimento de Segurança do Paciente: a Experiência dos Hospitais Sentinela Patricia Fernanda Toledo Barbosa Coordenadora de vigilância em Serviços Sentinela CVISS/NUVIG/Anvisa

Upload: proqualis

Post on 18-Dec-2014

246 views

Category:

Health & Medicine


5 download

DESCRIPTION

Apresentação de Patricia Fernanda Toledo Barbosa durante o SIMPÓSIO EINSTEIN-IHI: Implantação e Disseminação de Programas de Segurança do Paciente aconteceu de 3 a 5 de novembro de 2013, em São Paulo - Brasil. Patricia Fernanda Toledo Barbosa é Médica coordenadora de Vigilância em Serviços Sentinela da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). MBA em Gestão de Sistemas Hospitalares e Sistema de Saúde pela Fundação Getúlio Vargas. Mestre em Saúde Coletiva pela Universidade Federal da Bahia e especialista em Gestão da Clínica nos Hospitais do SUS e em Vigilância Sanitária pelo IEP/ Hospital Sírio Libanês.

TRANSCRIPT

  • 1. 12/11/2013 Como Engajar Hospitais no Movimento de Segurana do Paciente: a Experincia dos Hospitais Sentinela Patricia Fernanda Toledo Barbosa Coordenadora de vigilncia em Servios Sentinela CVISS/NUVIG/Anvisa

2. Universalidade Sade Integral Equidade Participao social Regionalizao da Rede de Ateno Hierarquizao 3. Servios de Sade no Brasil 4. Organizao do SUS 5. o princpio foi o risco... RISCO Uso Racional de Medicamentos Farmaco, Tecno e Hemovigilncia QUALIDADE Uso Racional de Tecnologias em Sade 6. Mtodo Adeso voluntria Cultura de vigilncia; Notificao estimulada e obrigatria Incentivo financeiro X Maioria colaboradores Envolvimento da alta liderana e Integrao das Aes Poltica de Gesto de Risco Contrapartidas de capacitao, Parceria na formulao tcnica das normas e regulamentos das polticas pblicas Parcerias Institucionais 7. 102 9.457 23.271 23.750 27.017 34.509 - 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000 35.000 40.000 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Quantidade Notificaes totais realizadas de eventos adversos e desvios de qualidade com todos os produtos desde o Notivisa Total = 118.106 Fonte: Notivisa, 2013. 8. Notificao por tipo de informante 0,02 0,02 0,1 0,2 0,2 0,2 0,7 0,7 1,4 2,9 6,4 7,4 11,8 25,8 42,2 0 10 20 30 40 50 60 Prefeitura Municipal Lacen SES Estabelecimento de Sade Universidades/centros de pesquisa Visa Regional Estadual Visa Estadual Visa Municipal SMS Anvisa Hemocentro Profissional de sade liberal Empresa privada Hospital Hospital da Rede Sentinela 0,02 0,02 0,1 0,2 0,2 0,2 0,7 0,7 1,4 2,9 6,4 7,4 11,8 25,8 42,2 0 10 20 30 40 50 60 Prefeitura Municipal Lacen SES Estabelecimento de Sade Universidades/centros de pesquisa Visa Regional Estadual Visa Estadual Visa Municipal SMS Anvisa Hemocentro Profissional de sade liberal Empresa privada Hospital Hospital da Rede Sentinela Fonte: Notivisa, 2013. 9. O ECRI Institute (2009), afirma que: No passado, a melhoria da qualidade era frequentemente operada separadamente nas organizaes de sade e os indivduos responsveis por cada funo tinham diferentes linhas de trabalho e de relatrios uma estrutura de organizao com uma gesto de risco ainda mais dividida entre qualidade e melhoria. Hoje, os esforos das organizaes de sade para gesto de riscos e melhoria da qualidade esto mobilizados perseguindo a segurana do paciente e encontrando maneiras de trabalhar juntos de forma mais eficaz e eficiente para garantir que suas organizaes prestem cuidados seguros e de alta qualidade aos doentes. 10. Institucionalizao Criao de Cultura Perenidade Sustentabilidade Abrangncia 11. Estruturas de Gerenciamento de Risco Integrao Responsabilizao Terminologia Processos de Gerenciamento de Risco Os Anis Olmpicos do Risco 12. O Caminho do Usurio no EAS Recepo Registro/cadastro/ abertura de pronturio Classificao de risco clnico Encaminhamento ao setor/servio correspondente Comunicao Entrada Diagnstico Tecnologias Processos de cuidado Comunicao Permanncia Tempo Comunicao Plano de continuidade do cuidado tecnologias (ou no) Sada 13. Gesto de Riscos em Servios de Sade Comportamentos idiossincrsicos Governana 14. Instituies da Rede Sentinela Poltica escrita de gesto de risco que apie o cumprimento da legislao sanitria vigente: 1) Estratgias para vigilncia de eventos adversos; 2) Mecanismos claros de identificao e monitoramento de riscos; 3) Mecanismos claros para investigao de eventos e divulgao dos resultados para a instituio; 4) Plano de minimizao de riscos; 5) Integrao e articulao da gesto de risco com as outras polticas institucionais. Fonte: Critrios para Credenciamento de Instituies na Rede Sentinela (Ano 2011)- CVISS/NUVIG/ANVISA 15. Monitoramento da Rede Sentinela Periodicidade trimestral Fornecem dados qualitativos de monitoramento, como: houve eventos alteraes na Poltica de Gesto de Risco, atividades e eventos desenvolvidos etc Dados quantitativos: taxas de eventos adversos hemovigilncia e biovigilncia (enxertos e transplantes) Dentre outros... Controle e Segurana de Processos Monitoramento 16. 12 6 1 18 9 17 21 5 4 2 2 1 2 0 9 4 3 1 2 0 6 9 0 1 2 1 RS SC PR SP RJ ES BA DF GO TO MA PI CE RN PB P E AL SEMT MS PA AP RR AM RO AC 55 TOTAL: 195 Instituies DISTRIBUIO DA REDE SENTINELA 17. VIGIPOS ANVISA VISAs Servio Sentinela Comit Transfusional CCIH NHE CFT Outras Comisses Gerncia de Risco Farmacovigilncia Tecnovigilncia Hemovigilncia Outros servios sentinela ... ... Parceiros SES MS Parceiros Intra e Intersetoriais 18. tentabilidade da Articulao em Rede Atividades distncia Treinamentos especficos Encontros Presenciais 19. Capacitao de Gestores em Qualidade e Segurana do Paciente Simulao realstica com cases baseados na vida real Todos os cenrios tm um check-list com os objetivos especficos a serem alcanados, considerando tambm os aspectos atitudinais do trabalho em equipe, tomada de deciso e liderana. Cenrio A: Vigilncia de Risco Cenrio B: Gerenciamento de Eventos Adversos Graves; Cenrio C: Hemovigilncia Cenrio D: Carro de emergncia Cenrio E: Cirurgia Segura Cenrio F: Medicamentos de alta vigilncia Cenrio G: Infeco Discusso de vdeo: Equipamento mdico hospitalar 20. Status da atividade: Trinio 2009-2010-2011 - capacitados cerca de 556 profissionais de mais de 90 instituies da rede Sentinelas abrangendo todas as regies brasileiras. Em 2012, pactuado novo trinio que ampliou a atividade 10 turmas/ano, com o objetivo de propiciar a participao de todas as instituies que atualmente esto credenciadas na Rede Sentinela. Trinio 2012-2013-2014 (at outubro de 2013) - capacitados 776 profissionais, da Rede e do SNVS. At o final do trinio em 2014 mais 540 capacitados 49 instituies que nunca participaram * 2013 ainda teremos mais 02 (duas turmas) ** Aproximadamente, pois algumas instituies dividiram seus participantes em mais de uma turma Ano 2009 2010 2011 2012 2013 (at outubro) Total No. de turmas* 04 04 06 11 07* 32 No. de Profissionais capacitados*** 147 157 252 472 304 1332 No. de Servios da Rede Sentinela 22 29 40 59 38 188** 21. PLANTANDO A MELHORIA Atividade da oficina de gesto de risco erificar os dois cenrios que mais chamaram ateno; Eleger pelo menos dois temas de cenrios (os mesmos) ou outros dois, que sejam aplicveis poltica de gesto de risco instituio; laborar plano de ao a ser discutido e aplicvel sua instituio, no contexto da poltica de gesto de risco. Deve conter o, mecanismo de monitoramento e avaliao; As aes, bem como o monitoramento de seus resultados sero informadas CVISS/NUVIG/ANVISA, no monitoramento mestral da Rede Sentinela, com a seguinte designao: Ao definida a partir do treinamento de VIGIPOS, com simulao lstica (turma dia/ms/ano). Conforme combinado no ltimo dia do curso, importante que a instituio faa o acompanhamento do Plano de Ao e das atividades previstas nele, para que sejam informados no monitoramento trimestral posterior ao curso, compondo o relatrio de implementao da Poltica de gesto de risco de seu servio. 22. turmas (mai, jun, 3 jul, ago, set, 2 out, nov e dez) instituies participaram instituies aptas a enviar o acompanhamento das atividades do Plano de Ao no monitoramento. instituies enviaram no prazo instituies enviaram 23. Sade Baseada em Evidncias 2010 Parceria ANVISA e CONASEMS / COSEMS 24 estados participantes / 228 cidades Mais de 200 instituies cadastradas Participao de Cabo Verde e Moambique/frica 2.291 inscritos e 1.303 cursaram 1.085 TCCs entregues e 935 aprovados 935 certificados enviados para as instituies 2011 Parceria ANVISA e CONASEMS / COSEMS Mestrandos UFSCar / UNIFESP e Especializandos G. Clnica Programas de Residncia e Aprimoramento 25 estados participantes Mais de 188 instituies cadastradas no total 2.225 inscritos 934 TCCs entregues e 877 aprovados 750 certificados enviados para as instituies 127 certificados a enviar por problemas de endereo e responsvel local de 16 instituies ( anexo) 2012 Parceria ANVISA e CONASEMS / COSEMS Mestrandos UFSCar / UNIFESP e Especializandos G. Clnica Mestrado Profissional Gesto de Tecnologia e Inovao em Sade Programas de Residncia e Aprimoramento 25 estados participantes Mais de 200 instituies cadastradas Participao de pases de lngua portuguesa 2.252 inscritos 643 TCCs entregues (em avaliao) 24. 20 7 2 13 6 22 121 0,00% 25,00% 33,33% 50,00% 66,67% 75,00% 100,00% Quantidade de instituies por percentual de envio 25. 40 13 8 14 68 61 60 30 47 57 8 9 8 29 37 29 15 47 154 29 26 30 126 135 118 60 141 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 No conformidade por itens NC Pontuais NC Sistemticas Total Ponderado 26. Atividades de Gerenciamento de Risco Notificao vigilncia sanitria 87,3% Treinamento da equipe 87,3% Disponibilidade de formulrios ou sistemas de notificao interna 73% Busca ativa de eventos adversos 70,3% Avaliao dos eventos adversos ocorridos 70,3% Uso de indicadores 54% Atividades em outros riscos (assistenciais, ambientais, ocupacionais) 51,3% 27. Outubro 2013 28. er o olhar atento e aguado sobre a prpria realidade, om a disposio para troca e aprendizado com a xperincia de outros ainda a melhor maneira de rescer em coletividade. 29. ALGUNS DESAFIOS Internos Fortalecimento da cultura organizacional de segurana Externos Criao e disseminao de sentido coletivo para a poltica pblica Mtuos Ampliar a capacidade de resposta e de medida dos resultados CAPACIDADE DE ESCUTA E DE COMUNICAO 30. Continuum da participao Informar o pblico Ouvir o pblico Engaj-lo na soluo do problema Desenvolver acordos (compromissos) Fonte: J. L. Creigton, The Public Participation Handbook: Making Better Decisions through Citizen Involvement (So Francisco: Jossey-Bass, 2005), p.9. 31. Martin Waugh Martin Waugh um fotgrafo especialista em capturar em alta velocidade as imagens, utilizando-se de uma sincronia perfeita, alm de se utilizar do movimento e da iluminao para criar imagens belssimas, tendo como principal matria para seus efeitos a gua, congelando o instante e sempre criando um momento nico. 32. MUITO OBRIGADA!MUITO OBRIGADA!MUITO OBRIGADA!MUITO OBRIGADA! [email protected]@[email protected]@anvisa.gov.br