Es para mí un placer comentar el artículo «La cirugíareparadora y reconstructiva en las fracturas supracondíleasdel húmero» de Lozano Azulas del Instituto Nacional deReeducación de Inválidos de Carabanchel, en el que se rea-liza un magnífico estudio de las posibilidades terapéuticasde las mencionadas fracturas; algunos de estos tratamientossiguen hoy día vigentes, como luego veremos, mientras queotros aspectos quirúrgicos han sido superados.

Como integrante del servicio de Cirugía Ortopédica yTraumatología del Hospital General Universitario GregorioMarañón es un orgullo efectuar el análisis de esta maravi-llosa publicación, y todo ello por la especial dedicación deeste mi Servicio al tratamiento de las fracturas supracondí-leas del codo, pese a ser un Departamento de CirugíaOrtopédica y Traumatología del adulto.

En 1948, el momento de la publicación de dicho artícu-lo, el Subdirector Médico del mencionado Instituto eraSanchís Olmos, posteriormente y a partir de 1950 Jefe delServicio de Traumatología, Huesos y Articulaciones delHospital Provincial de Madrid ubicado en Atocha, hoyMuseo Nacional Centro de Arte Reina Sofía. SanchísOlmos junto a Hernández Ros publicaron cada uno una téc-nica para la cirugía de las fracturas supracondíleas del codoen el niño1,2, con sus correspondientes pinzas especiales,diafisaria y epifisaria, que facilitaban dicha intervención yque aún se usan en la actualidad (es más empleada la deHernández Ros ya que la diafisaria de Sanchís Olmos reci-bió jocosamente el nombre de pinza «cascamediano»). A lamuerte de Sanchís Olmos, se hace cargo del ServicioVaquero González, primero en el viejo hospital de Atocha yposteriormente en el hoy llamado Hospital GeneralUniversitario Gregorio Marañón y su Tesis Doctoral reali-zada en el Instituto Ortopédico Rizzoli de Bolonia versó so-bre «Fratture sovracondiloidee recenti del gomito nel bam-bino (trattamento e resultati all I.O.R)»3. En 1951 VaqueroGonzález publica el tratamiento por tracción continua tran-sesquelética de las fracturas supracondíleas del codo, en elniño4. Vaquero González y León Vázquez publican en 1967 «El tratamiento quirúrgicode las fracturas supracondíleas del codo, sus resultados leja-

nos»5. Es interesante señalar que de 320 casos tratados en elservicio, el 18%, es decir 60 casos, fueron tratados quirúrgi-camente. Alonso Llames da a conocer en 1967 una nuevavía de acceso posterior al codo, que empleaba desde 1964, yque era el abordaje bilaterotricipital6. Su Tesis Doctoral so-bre esta vía posterior es publicada en uno de los libros resu-men de los Fines de Semana Traumatológicos en 19717.Muchos otros trabajos sobre el tema que nos ocupa han sidopublicados posteriormente en las revistas de la especialidad.

El tratamiento de las fracturas supracondíleas del codoen el niño ha sufrido una evolución que viene determinadapor la presión asistencial y por el coste de la hospitaliza-ción. En el pasado, el tratamiento habitual de las fracturasdesplazadas era incruento mediante la tracción continua,primeramente con adhesión cutánea como preconizabaBardenheur. Posteriormente Baumann en 1929 proponetracción transesquelética con aguja de Kirschner, siendo elargentino Lelio Zeno en 1930 el que sistematiza el procedi-miento que en nuestro país es defendido por el ProfesorMauricio Riosalido. Este tratamiento suponía el ingreso encama del paciente con los consiguientes inconvenientes y espor este motivo por lo que se buscó una solución intermediaentre el procedimiento incruento y el cruento. Para resolverel problema de la contención de la fractura (la reducción esmás fácil de conseguir), Swenson propone en 1948 la con-tención de la fractura por medio de la introducción de dosagujas de Kirschner percutáneas desde ambos cóndilos hu-merales, con cuidado para no lesionar con la aguja internael nervio cubital. En Europa Judet propone en 1947 la con-tención de dichas fracturas, después de una reducción ana-tómica, con la introducción de dos agujas de Kirschner pa-ralelas desde el lado externo (para evitar la lesión del nerviocubital con la aguja interna)8.

Todos estos tratamientos «incruentos-cruentos» debencumplir una serie de premisas: a) deben ser realizados deurgencia, antes de que aparezca el edema, que enmascaralos relieves óseos que sirven de guía para la introducción delas agujas; b) necesitan una reducción anatómica o casi ana-tómica para la colocación correcta de las agujas; c) requie-ren la colocación de un yeso braquial durante 4 semanas y

Lozano Azulas A. La cirugía reparadora y reconstructiva en las fracturas supracondíleas del húmero

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Comentario

el brazo pegado al cuerpo para evitar las rotaciones, y d)exigen el control riguroso vasculonervioso para vigilar laposible aparición del síndrome de Volkmann.

En estos momentos, éste sigue siendo el tratamiento deelección ya que proporciona una estabilidad inmediata de lafractura de un modo sencillo. No está sin embargo exentode inconvenientes y contraindicaciones, como son:

1. La dificultad de conseguir una reducción anatómicao casi anatómica sobre todo cuando el codo presenta unamarcada tumefacción.

2. Fracturas abiertas.3. Fracturas irreductibles o que han perdido la reduc-

ción.4. Casos de diagnóstico tardío.5. Dificultades técnicas.

En estos casos está indicada la reducción cruenta. Elvaro y la «disrotación» son causas de una deformidad queno sólo representan un defecto estético, sino que son un fac-tor de gran repercusión funcional por alterar el llamado án-gulo de conducción del codo y con ello el grado de «disapo-sición» de la mano, sólo compensado parcialmente por larotación vicariante del húmero en la articulación del hom-bro. La intervención comienza con la consecución de unareducción anatómica, que nos permita realizar la técnicaquirúrgica según describió Hernández-Ros y con su instru-mental específico9. Se utilizará el soporte de codo abordan-do por una vía posterior o bilateraotricipital6. Una vez con-seguida la reducción anatómica se introducen dos agujas deKirschner cruzadas desde epicóndilo y epitróclea.Finalmente se colocará un yeso braquial durante 4 semanas.

En el artículo comentado se podría considerar que sontratados como recientes los casos 4, 7, 8, 11 y 12, con re-ducción cruenta y síntesis con aguja de Kirschner según latécnica de Hernández Ros. Los casos 1, 2, 3, 5, 6, 9 y 10 de-ben ser incluidos dentro de la cirugía reparadora y recons-tructiva. Hoy en día seríamos partidarios de esperar un pocomás para efectuar la cirugía reparadora entre otras cosasporque los topes óseos anterior y posterior pueden emigrarproximalmente durante el crecimiento y disminuir así las li-mitaciones de la movilidad. La deformidad residual se co-rregiría con la oportuna osteotomía.

El caso 5 que presentaba un síndrome de Volkmann tra-tado mediante un acortamiento de los huesos del antebrazoestá actualmente abandonado y hoy sería tratado mediantelas técnicas descritas inicialmente por Page y desarrolladas

después por Scaglietti, de desinserción muscular del ante-brazo y de escisión de la fibrosis muscular según Sedon,después de la liberación y neurólisis del mediano y el cubi-tal. Posteriormente se restaurará la función con las oportu-nas transferencias tendinosas.

El tratamiento de las lesiones nerviosas (neurólisis o in-jertos nerviosos) y el tratamiento de las retracciones fibro-sas deben ser efectuadas en el mismo tiempo quirúrgico,mientras que el tratamiento paliativo de las parálisis nervio-sas mediante transferencias tendinosas se debe realizar tar-díamente cuando consigamos unas articulaciones móviles.Como conclusión pienso que en el año 1948 (y han pasado54 años), se realizaba el mismo tratamiento quirúrgico queempleamos hoy en día y sólo las indicaciones de la cirugíareparadora han cambiado.

J. L. TaboadaServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid.

BIBLIOGRAFÍA

1. Hernández Ros A. El Codo, sus Fracturas y Luxaciones.Madrid: Ediciones Cirugía del Aparato Locomotor, 1945.

2. Sanchís Olmos V. Fracturas y Otras Lesiones Traumáticas.Madrid: Editorial Científico-Médica, 1963.

3. Vaquero González F. Fractture Sovracondilidee recentí delgomito nel bambino (trattamenti e risulttati all I.O.R). [Tesisdoctoral]. Bolonia: Instituto Ortopedico Rizzoli. ClinicOrtopedic e Traumatologica della Universita di Bologna,1949.

4. Vaquero González F. Tratamiento por tracción continua tran-sesquelética de las fracturas supracondíleas del codo, en el ni-ño. Rev Cir Ap Loc 1951;8:34.

5. Vaquero González F, León Vazquez F. El tratamiento quirúr-gico de las fracturas supracondíleas del codo. Sus resultadoslejanos. Rev Esp Cir Osteoart 1967;9 (Tomo II): 259-78.

6. Alonso Llames M. Nueva vía de acceso posterior al lado. RevOrtop Traumatol 1967;9:11-2.

7. Alonso Llames M. Nueva vía de acceso posterior al lado.Fines de semana traumatológicos. Ministerio de Trabajo.INP. Ciudad Sanitaria La Paz 1971;1053-132.

8. Judet J. Traitement des fractures. Mem Acad Chirurg 1947;73;562-6.

9. Hernández Ros A. Fracturas supracondíleas del codo.Ponencia para el I Concreso Nacional de Cirugía. Barcelona:1949.

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