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Coma, encefalopatia anxica e mioclonias.Estado de mal epilpticoThiago Xavier Carneiro R2CMSo Paulo SP2009

ComaIncapacidade de se manter vigil, mesmo com estmulos externo ou internosAdams, 2005EsturporIncapacidade de se manter vigil sem estmulo externoAdams, 2005Vigil: responde a comandos verbaisSonolento: acorda com estmulos sonoros ou tteis leveTorporoso: acorda com estmulos intensosComatoso: estado de arresponsividade ao meioNveis de ConscinciaComa de origem indeterminadaCausas metablicas ou difusas (65%)Intoxicao exgena, anxia, encefalopatia heptica

Leses focais supra-tentoriais (20%)Hematoma intra-parenquimatoso, hematoma subdural

Leses focais infra-tentoriais (13%)AVCi de tronco, hemorragia pontina

Desordens psiquitricas (2%)Adams, 2005Status no convulsivoEstado de convulso persistente por pelo menos 30 minutos, com alteraes comportamentais ou cognitivas, sem manifestaes clnicas de convulso

Incidncia de at 20% em UTI clnica

Kaplan PW. Neurologist. 2005 Nov;11(6):348-61 The clinical features, diagnosis, and prognosis of nonconvulsive status epilepticus.

Status no convulsivoDifcil diagnsticoSuspeitar:Coma sem diagnsticoPacientes neurolgicos ou com histrico de epilepsia Movimentao anormal de globo ocular

Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry A M Husain,2003Kaplan PW. Neurologist. 2005 Nov;11(6):348-61 The clinical features, diagnosis, and prognosis of nonconvulsive status epilepticus.

Status no convulsivoDiagnstico:

Dois mecanismos fisiopatolgicosO primeiro claramente morfolgico, consistindo de leso pequena no tronco ou leses maiores hemisfricas que acometem o diencfalo

O segundo metablico, ou submicroscpico e consiste na supresso da atividade neuronalAdams, 2005

Formao reticular ativadora ascendenteAvaliao do comaO principal objetivo diferenciar:

Metablico?

ou

Leso Focal?AnamneseComo foi a perda de conscincia?Abrupta HSA, convulsoGradual Tumor cerebralFlutuante Epilepsia, Hematoma subdural, metablicoExiste laguma condio psiquitrica? Abuso de drogas ou lcool?Faz uso de medicaes em casa?Adams, 2005Exame FsicoHipertenso:Leucoencefalopatia posterior regressvelAVCHipotensoChoqueInsuficincia adrenalAdams, 2005Exame GeralHipertermia:InfecoAnticolinrgicosHipotermia:Exposio ao frioCentral: disfuno hipotalmica, encefalopatia de wernickeInsuficincia adrenal, hipotireoidismo, drogasAdams, 2005Exame NeurolgicoNvel de conscinciaPadro respiratrioReflexos de tronco e exame ocularResposta motoraAdams, 2005Nvel de conscinciaDescrever o quadro geral e o tipo de resposta a determinado estmulo provavelmente mais til que tentar graduar o comaEscala de Coma de GlasgowAdams, 2005Nvel de conscinciaEscala de Coma de GlasgowSimples e com alta reprodutibilidade entre examinadoresValidada para TCE, HSA e MeningitePrincipal variao inter-examinador: Resposta motoraProvavelmente h melhor resposta a dor estimulando nervo supra-orbitrio, ngulo da mandbula e trapzio

Adams, 2005Nvel de conscinciaEye opening Spontaneous 4 Response to verbal command 3 Response to pain 2 No eye opening 1 Best verbal response Oriented 5 Confused 4 Inappropriate words 3 Incomprehensible sounds 2 No verbal response 1 Best motor response Obeys commands 6 Localizing response to pain 5 Withdrawal response to pain 4 Flexion to pain 3 Extension to pain 2 No motor response Padro respiratrioCheyne-stokesLeses supratentoriais difusasHiperventilao neurognica centralMesencfaloApnusticaPonteBiotBulbo

Cheyne-StokesHiperventilao NeurognicaApnusticaSalvasAtxica (Biot)Padres respiratriosExame ocularFundo de olhoPupilasResponsividade luzMotricidade ocular extrnsecaReflexos de tronco

Fundo de olhoHemorragia sub aracnideHemorragia sub-hialide

PapiledemaHipertenso intra-craniana

EndocarditeManchas de Roth

PupilasPupila normal: 5-7mmAlteraes de at 1mm podem ser normais

No coma metablico, usualmente o reflexo pupilar est poupado

Alteraes de simetria da pupila sugerem leso localizatriaExceo: Alteraes de glicemia

No utilizar colrios para dilataoDiscorias

PupilasSimpaticomimticosCocana, anfetaminaAnticolinrgicosTricclicos,AlucingenosLSDSndrome serotoninrgicaIMAO, ISRS

OpiidesSedativos hipnticosBenzodiazepnicos

Carbamatos, organofosforados

Pupila mesenceflica

Pupila pontina

Leso completa do III par

Movimentao ocularDesvio do olhar conjugadoIndica leso focal

Reflexos de troncoReflexo culoceflicontegro em leses metablicas Alterado nas leses de troncoReflexo culovestibularInstilar 10ml gua fria em um conduto auditivoAps alguns minutos, h desvio do olhar conjugado para o lado manipuladoMaior acurcia no diagnstico de leses de tronco

MotricidadeTremor, flapping e mioclonus generalizado so sugestivos de causa metablica

Estados de decorticao e decerebrao so sugestivos, mas no exclusivos de leses focais

Leso acima do ncleo rubro

Leso entre o ncleo rubro e ncleo vestibulo-espinhalClassificao e diagnstico diferencial de comaAusncia de sinais focais, funes de tronco preservadas

Sinais focais, usualmente com funes de tronco alteradas

Ausncia de sinais focais, LCR alterado, funes de tronco preservadasAdams, 2005Classificao e diagnstico diferencial de comaIntoxicaesDistrbios metablicos: anxia, cetoacidose, uremia, encefalopatia heptica, estado hiperosmolar no cettico.DisnatremiasDisglicemiasInsuficincia adrenalDesnutrioComa mixedematoso/crise tireotxicaSepse / InfecesChoqueStatus epileticus e ps ictalEncefalopatia hipertensivaHipertermia e hipotermiaDoenas degenerativas avanadas do SNC e doena de Creutzfeldt-Jakob diseaseAusncia de sinais focais, funes de tronco preservadas

Adams, 2005Classificao e diagnstico diferencial de comaSinais focais, usualmente com funes de tronco alteradasHematoma intraparenquimatosoAVCi de troncoAbscesso cerebral, empiema subdural, encefalite herpticaNeoplasia cerebralHemorragia pontinaTrombose de veia cortical, encefalite viral, leucoencefalite hemorrgica agudaPrpura trombocitopnica trombticaAdams, 2005Classificao e diagnstico diferencial de comaAusncia de sinais focais, LCR alterado, funes de tronco preservadasHSA, MAVMeningite Bacteriana AgudaEncefalite viralMeningites neoplsicas ou parasitriasAdams, 2005Abordagem na emergncia1 - Proteo de vias areas, suporte ventilatrio ou aporte de oxignio quando necessrio

2 - Ressucitao volmica se necessrio

3 - Acesso venoso com coleta de exames (glicemia, eletrlitos, screening toxicolgico, funo heptica e renal)- Administrar Glicose e tiamina se necessrio- Administrar naloxone se necessrio

4 - Avaliar possibilidade de hipertenso intracraniana- TC crnio - Manitol 20%, 25-50g IV em 10-20 minutos

Abordagem na emergncia5 - Avaliar possibilidade de meningite- Puno lombar

6 - Controlar convulses e status epileticus

7 - Medidas para intoxicaes exgenas- Lavagem gstrica- Carvo ativado

9 - Tratar com medidas de suporte hipertermia e hipotermia

Abordagem na emergncia10 - Avaliar necessidade de sonda vesical de demora

11 - Controle hidroeletroltico independente da causa- Evitar desidratao

12 - Evitar pneumonia aspirativa- IOT / SNE / Cabeceira elevada

13 - Profilaxia de TVP

14 - Restrio para evitar quedas

15 - Limpeza oral e lubrificao ocular regularmente

Qual o prognstico do coma?

Lancet, 1972

Estado vegetativo persistenteAusncia de indcios de autopercepo ou percepo do ambiente, sem capacidade de interaoAusncia respostas sustentadas, reproduzveis, propositadas ou voluntrias a estmulo externoAusncia de compreenso ou expresso de linguagem Presena de ciclo sono-vigliaCapacidade autonmica hipotalmica preservada Incontinncia fecal e urinria Jennett, B, Plum, F. Persistent vegetative state after brain damage. A syndrome in search of a name. Lancet 1972; 1:734.Estado vegetativo persistenteUsualmente em 2 semanas j se pode dar o prognstico do paciente comatosoAps 3 meses o diagnstico confirmadoMorte esperada em 2-5 anosJennett, B, Plum, F. Persistent vegetative state after brain damage. A syndrome in search of a name. Lancet 1972.

Estado minimamente conscienteAlterao importante na conscinciaPodem demonstrar interao limitada com o ambienteFixar o olharObedecer comandos simplesSinalizar sim ou no VerbalizaoComportamento propositadoEstado minimamente conscienteEstudo so limitados nesse grupo de pacientesPrognstico mais favorvel que estado vegetativo persistenteLiteratura mais ampla para pacientes aps trauma e no aps injria anxicaPrognstico neurolgico desfavorvelDuration of anoxia >8-10 minutes Duration of CPR >30 minutes Pupillary light reaction Absent on day 3 Motor response to pain Absent on day 3 Brainstem reflexes Absent Blood glucose on admission >300 mg/dL Glascow coma score on day 3 33 mcg/L semelhante ao potencial evocado como marcador de prognstico neurolgico desfavorvel com zero porcento de falso positivo e RR de 23 (IC 95%: 2-357)Practice parameter: prediction of outcome in comatose survivors after cardiopulmonary resuscitation (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, 2006.

Wijdicks EFM, Hijdra A, Young GB, et al. Practice parameter: prediction of outcome in comatose survivors after cardiopulmonary resuscitation (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2006.

Wijdicks EFM, Hijdra A, Young GB, et al. Practice parameter: prediction of outcome in comatose survivors after cardiopulmonary resuscitation (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2006.Hipotermia induzidaNo paciente inconsciente aps PCR32-34oC Monitorizao por acesso venoso central ou SVDDurao de 24hCooling blankets ou bolsas de gloManter sedao

Hipotermia induzidaMelhor prognstico neurolgico em 6 mesesEstudos melhores desenhados para PCR em FV, provavelmente havendo benefcio em outros ritmos

Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002.Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 2002.Status epilepticusDefinio

Crise convulsiva de durao maior que 30 min, ou crises reentrantes, sem recuperao da conscincia

Definio prtica: maior que 5 minutosStatus epilepticusDiagnstico diferencial

Status epilepticusDiagnstico diferencial

Crise psicognica no-epilpticaAbalos motores de origem psicognica

Diferenas:EpilpticaPsicognicaDuraoCurtaProlongadaOlhosNormalmente abertosNormalmente fechados com foraVocalizaoIncomumPode ocorrerIncontinnciaComumIncomumPerodo ps-ictalConfuso, cefaliaRecuperao rpidaAtividade motoraEstereotipada, sincronizada, progressivaVarivel, Rolamento, OpisttonoSncope convulsivaInduo de sncope por hiperventilao e valsalva em 56 voluntriosSncope em 4290% apresentaram atividade mioclnicaLempert T. Syncope: a videometric analysis of 56 episodes of transient cerebral hypoxia. Ann Neurol. 1994 Aug;36(2):233-7. LinksStatus epilepticusCausasDescontinuao do tratamento para epilepsiaSndrome de abstinnciaDoena estrutural agudaDoena estrutural antigaAnormalidades metablicas (disglicemias, encefalopatia heptica, uremia, hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia) Drogas que reduzem o limiar convulsivo (Teofilina, imipenem, penicilina G cristalina, quinolonas, metronidazol, flumazenilEpilepsia Status epilepticusPrognsticoMortalidade de 20%

MecanismoRabdomiliseAcidose lticaPneumonite aspirativaEdema pulmonar neurognicoTratamentoDiazepamEfeito em 10 a 20 segundosResolver a convulso em 50-80% dos pacientesDurao do efeito < 20 minutos. 50% de chance de recorrncia da convulso caso outra droga no seja administradaTratamentoLorazepamMesma eficcia do diazepamEfeito mximo em 2 minutos Durao do efeito: 4-6 horasTratamentoMidazolam

To efetivo quanto os outros benzodiazepnicosMais estudado em infuso contnua no status refratrio, com menores efeitors cardiovascularesDroga de escolha para status refratrio, caso haja hipotenso importanteTratamentoFenitonaUma das medicaes mais estudadastil principalmente na profilaxia da recorrnciaMonitorizao cardaca mandatria pelo risco de hipotenso e arritmias (propilenoglicol)Risco de reaes adversas est relacionado a taxa de infusoTratamentoFosfenitona

Pr-droga da fenitona

Possibilidade de infuso mais rpida

Possibilidade de administrao IM

Efeitos adversos em freqncia similar a fenitonaTratamentoFenobarbital

Eficcia semelhante quando comparado ao lorazepam, associao diazepam e fenitona

No utilizado como primeira linha devido possibilidade de sedao excessiva

Meia vida de 87-100 horas

Geralmente necessria intubao para proteo de via areaTratamentoPentobarbital

Utilizado no status refratrio

Provavelmente a droga mais eficaz nesta situao

Hipotenso muito freqente e a necessidade de drogas vasoativas comumTreatment of refractory status epilepticus with pentobarbital, propofol, or midazolam: a systematic review. Claassen J; Hirsch LJ; Emerson RG; Mayer SA. Epilepsia 2002 Feb;43(2):146-53.TratamentoTiopental

Status refratrioEfeito imunossupressor e reduo do cleareance mucociliarHipotenso importanteIOT prolongadaTratamentoPropofol

Eficcia semelhante ou maior que a dos barbitricos

Efeito cardiodepressor

Sndrome do propofol:Acidose metablicaInsuficincia renal Rabdomilise Insuficincia cardacaTreatment of refractory status epilepticus with propofol: clinical and pharmacokinetic findings. Epilepsia 1998 Jan;39(1):18-26.Tratamentocido ValpricoAprovado pelo FDA apenas para infuso de pequenas doses (at 20mg/min)

Estudo aberto mostrou maior rapidez de efeito quando comparado fenitona

Menores taxas de hipotenso e arritmia

Risco de encefalopatia hiperamoninmica0-5 minutosAporte de oxignioAcesso venoso e coleta de examesMonitorizaoDextroHistria clnica5-10 minutosDiazepam0.1mg/kg Dose mx. 30 mgLorazepam0.02-0.03mg/kg Dose mx. 0.1mg/kgVerificar necessidade de nova dose aps 1 minuto10-20 minutosFenitona15-20mg/kg IVAmpolas de 250mgDiluir em 250-500ml SF 0,9%Velocidade de infuso mx. 50mg/minutoAps 10 minutos, dose adicional de 5mg/kg pode ser tentada

Aps 30 minutos status refratrioIOTChecar resultado de examesEEG contnuo ou intermitenteAjuda a verificar o status subclnico, quando o tratamento ainda no pode ser suspenso

Aps 30 minutos status refratrioPentobarbitalAtaque 10-20mg/kg em 1-2hInfuso manuteno 0.5-3mg/kg/hFenobarbitalAtaque 10-20mg/kg vel mx 60mg/minDose mxima 30mg/kgPropofol1-2mg/kg bolus1.5-10mg/kg/hMidazolam0.2mg/kg bolus0.75-10mcg/kg/min

Status malignoRefratrio s medidas citadas acimaAt 20% pode evoluir para essa situaoPouca evidncia de tratamento idealDeve-se evitar este estado de elevada mortalidade

A "malignant" variant of status epilepticus. Holtkamp M; Othman J; Buchheim K; Masuhr F; Schielke E; Meierkord H. Arch Neurol. 2005 Sep;62(9):1428-31.