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COLONIZAÇÃO NASAL POR Staphylococcus aureus EM PACIENTES DA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

ANDRADE, D. F. R.1; SOUSA, D. M. 1; MOURA, M. E. B. 1; FREITAS, D. R. J. 1;

GOMES, H. M. S. 1; MAGALHÃES, R. L. B. 1; BARRETO, H. M. 1; AGUIAR W. J. L. 1; SANTOS, L. B. 1; MOREIRA, A. M. 1

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ 1

RESUMO Introdução: O aparato tecnológico aplicado à assistência hospitalar nas UTIs proporciona o prolongamento da sobrevida do paciente em situações muito difíceis. Este fenômeno é altamente positivo por um lado, mas por outro é um dos fatores determinantes do aumento do risco de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde em pacientes críticos. O objetivo do estudo constou em avaliar a prevalência e o perfil de sensibilidade à antimicrobianos de populações de Staphylococcus aureus isolados de pacientes da terapia intensiva de um hospital público. Métodos: Estudo transversal, realizado com 110 participantes internados de uma unidade de terapia intensiva em Teresina-PI. Foram coletadas amostras das cavidades nasais dos pacientes, as que apresentaram crescimento para S. aureus tiveram seus perfis de sensibilidade determinados para diversos antimicrobianos. Resultados e Discussão: A prevalência foi de 33,63% (37/11) para colonização por S. aureus e 56,75% (21/37) para MRSA, o perfil dos pacientes colonizados foi: idade maior ou igual a 60 anos, do sexo masculino, residentes no interior do Piauí, que permaneceram internados por mais de sete dias e com uma ou mais internações anteriores. De acordo com a análise estatística, pessoas com idade maior que 60 anos apresentaram maior sensibilidade a ciprofloxacina e o gênero feminino apresentou aumento na resistência à ampicilina e ciprofloxacina. Conclusões: A prevalência de S. aureus multirresistente foi elevada e que há dificuldades na realização de protocolos sugeridos pela Política Nacional de Controle das IRAS para minimizar possíveis agravos relacionados à presença da bactéria. Palavras-chave: Microbiologia; Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde; Prevenção; Resistência antimicrobiana. ______________________________________________________________ ABSTRACT Objective: The technological apparatus applied to hospital care in ICUs provides an extension of the patient's survival in very difficult situations. This phenomenon is highly positive on the one hand, but on the other hand it is one of the determinants of the increased risk of healthcare-related infections in critically ill patients. The aim

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of the study was to evaluate the prevalence and antimicrobial susceptibility profile of Staphylococcus aureus populations isolated from intensive care patients at a public hospital. Methods: A cross-sectional study was carried out with 110 participants hospitalized at an intensive care unit in Teresina-PI. Samples were collected from the nasal cavities of the patients, those showing growth for S. aureus had their sensitivity profiles determined for several antimicrobials. Results and Discussion: The prevalence was 33.63% (37/11) for colonization by S. aureus and 56.75% (21/37) for MRSA, the profile of colonized patients was: age greater than or equal to 60 years, male residents of the interior of Piauí, who were hospitalized for more than seven days and had one or more previous hospitalizations. According to the statistical analysis, people older than 60 years were more sensitive to ciprofloxacin and the female gender showed an increase in resistance to ampicillin and ciprofloxacin. Conclusions: The prevalence of multiresistant S. aureus was high and there are difficulties in the implementation of protocols suggested by the National Policy of Control of IRAS to minimize possible diseases related to the presence of bacteria.

Keywords: Microbiology; Health Care Related Infections; Prevention; Antimicrobial resistance.

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INTRODUÇÃO As bactérias da espécie Staphylococcus aureus são as que mais se destacam em termos de contaminação hospitalar. Podem ser isoladas na pele e/ou mucosas de humanos e animais e colonizar a microbiota normal, porém, na presença de fatores predisponentes como as terapias invasivas relacionadas à permanência em serviços de saúde, uso prolongado de antimicrobianos ou terapia imunossupressora, estes micro-organismos podem se tornar patogênicos. A população de S. aureus resistente à meticilina (MRSA) destaca-se devido a sua alta patogenicidade e frequente isolamento em amostras biológicas. Vários fatores da estrutura desta bactéria contribuem para sua virulência e resistência aos antimicrobianos (CATÃO et al., 2013). Estudos de identificação de S. aureus resistentes vêm se destacando nos programas de prevenção e controle de IRAS pelo fato de sua disseminação ser bastante comum, tanto na comunidade quanto em ambientes de assistência à saúde. Por possuir como principal reservatório o ser humano, a infecção por esta bactéria se dá principalmente pelas mãos dos profissionais de saúde por meio das fossas nasais e atinge os pacientes em consequência dos cuidados prestados na assistência médico-hospitalar. Outra possibilidade de transmissão pode ser pela via endógena a partir da colonização nasofaríngea (MOURA et al., 2007). Sabendo-se que os índices de cepas de S. aureus resistentes em hospitais brasileiros são significativos (em torno de 40 a 80%), torna-se importante reconhecer a prevalência deste patógeno em paciente de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) para a adequada implementação de um programa de vigilância microbiológica ativa, consequente redução das infecções causadas por este micro-organismo e queda nos índices de mortalidade. A aplicabilidade prática do reconhecimento das cepas, a diminuição do custo do tratamento e a contenção

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destas cepas antes da infecção são as principais metas a serem atingidas (GUNDERSON et al., 2016). O objetivo do estudo foi avaliar a prevalência e o perfil de sensibilidade à antimicrobianos de cepas de S. aureus isolados de pacientes da terapia intensiva de um hospital público. METODOLOGIA

A amostra foi constituída por 110 participantes e a coleta ocorreu entre os meses de outubro a dezembro de 2015. Os critérios de inclusão foram: pacientes adultos, conscientes ou não e estarem internados na Unidade de Terapia Intensiva, há mais de cinco dias. Pacientes que ficaram internados por menos de cinco dias ou menores de 18 anos foram excluídos da amostra. Os prontuários médicos foram consultados para coleta de informações sobre o paciente sobre as variáveis independentes do estudo. Foram coletadas amostras das cavidades nasais dos pacientes utilizando-se swabs estéreis de madeira, por meio de atrito, com movimentos circulares em ambos os vestíbulos nasais. Após a coleta, o material foi transportado em uma caixa de isopor à temperatura ambiente, com tempo máximo de uma hora até o laboratório do Núcleo de Estudos em Microbiologia e Parasitologia (NUEMP) da Universidade Federal do Piauí, em tubos (5 mL - 10.50x90 mm) contendo meio de cultura Luria Bertani Miller (LB Miller). Em seguida, as amostras foram incubadas a 36ºC por 24 horas. Após esse período, as amostras foram cultivadas em placas de Petri lisas (placa de poliestireno descartável 90x15 mm) contendo ágar manitol salgado. Passado o período de incubação (36ºC durante 24h na estufa) as amostras foram analisadas. As que apresentaram crescimento para S. aureus foram passadas suas colônias para o meio de cultivo Brain Heart Infusion (BHI). As colônias que apresentaram positividade no ágar manitol e foram cultivadas em BHI foram submetidas a testes confirmatórios de catalase (peróxido de hidrogênio), coloração de Gram e prova de coagulase (Staphclin kit®). As populações de S. aureus isoladas tiveram seus perfis de sensibilidade pelo método disco-difusão de acordo com os critérios da Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). A coleta de dados ocorreu com autorização da Instituição escolhida como local do estudo e do Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Universidade Federal do Piauí (UFPI) com CAAE: 39536414.40000.5214. RESULTADOS E DISCUSSÃO Foram coletadas 110 amostras nasais de pacientes internados na UTI, a prevalência geral foi de 33,6% de colonização nasal por S. aureus. O perfil de colonizalçao foi: pacientes com 60 anos ou mais (19,1%), do sexo masculino (17,3%), residentes no interior do Piauí (17,2%), que permaneceram internados por mais de sete dias (17,3%) e com uma ou mais internações anteriores (29,1%). Todos os pacientes utilizavam dispositivos invasivos (33,6%), com destaque para os que utilizaram nutrição enteral (18.2%), sonda nasogástrica (21,8%), cateter venoso central (23,6%) e cateter vesical de demora (31,8%). O maior perfil de resistência na nasofaringe foi encontrado na ampicilina 81,08% (30/37), seguido por clindamicina 62,16% (23/37) e na oxacilina 56,75% (21/37). Enquanto a maior população de S. aureus sensível foi no cloronfenicol 56,75% (21/37), tetraciclina 50% (17/37). Para vancomicina houve 48,64% (18/37) de resistência e somente 10,81% (4/37) de sensibilidade (Figura 1).

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Figura 1. Perfil de sensibilidade dos S. aureus isolados da nasofaringe de antimicrobianos conforme culturas da nasofaringe (n=37). Números indicados sobre as barras do gráfico indicam número de pacientes atingidos. Teresina, PI, Brasil, 2016. Quando comparados os perfis de sensibilidade das amostras e as variáveis independentes do estudo, encontrou-se significância estatística por avaliação do Teste Qui Quadrado (p=0,02). Pacientes com mais de 60 anos apresentaram sensibilidade a Ciprofloxacina (IC95%=0,01-0,82). Foi verificado também (p=0,02) que a prevalência de S. aureus resistente a ampicilina no sexo feminino foi 10,50 vezes maior do que no sexo masculino (IC95%=1,14-96,58); e a resistência a ciprofloxacina (p=0,02) no sexo feminino foi 15,00 vezes maior do que no sexo masculino (IC95%=0,05-7,41). Os isolados de S. aureus deste trabalho foram resistentes a oxacilina (56,75%), foram altas comparadas aos dados da literatura e despertando a atenção a este fator, pois mesmo o estado de portador, poderá contribuir para surtos em UTI, contribuindo assim para o aumento das taxas de mortalidades dos pacientes hospitalizados neste setor. No presente estudo, houve uma colonização de 33,63% dos pacientes, demonstrando um número inferior à média encontrada nas UTIs brasileiras (40-80%) (SANTOS et al., 2007). Mas, supera o número encontrado em um estudo na Angola com prevalência de 23,7% de colonização nasal e aproxima-se do resultado encontrado por um terceiro estudo em Madagascar com 38,16% (CONCEIÇÃO et al., 2014; RASAMIRAVAKA et al., 2013). Assim como o encontrado em outra pesquisa, não foi encontrada associações entre a hospitalização anterior e a colonização pela bactéria (ALMEIDA et al., 2014). No entanto, 86,50% (32/37) dos pacientes colonizados já haviam sido internados anteriormente. Não foram encontradas associações entre as variáveis independentes e a presença de S. aureus. Estudos realizados na Guiana Francesa e no Rio Grande do Norte também não encontraram associações entre as variáveis sociodemográficas (independentes) e a bactéria (MOREIRA et al., 2014). Assim, a alta frequência de colonização por MRSA encontrada no estudo provavelmente depende da prevalência global de transporte destas cepas na comunidade e não de características individuais. Entretanto, quando comparado o perfil de sensibilidade à ciprofloxacina com a idade, houve uma associação positiva para idade maior que 60 anos e a sensibilidade, contradizendo ao encontrado na literatura quanto à idade como fator de risco para

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resistência (SANTOS et al., 2007). Quanto à variável gênero, houve relação entre o sexo feminino e a resistência à ciprofloxacina e ampicilina, apresentando 10,5 e 15 vezes mais chance, respectivamente, de resistência em comparação ao sexo masculino. Estes dados podem ser explicados pela maior procura das mulheres à assistência médica, e consequentemente, maior frequência de utilização de antimicrobianos receitados, principalmente para tratamento de infecção de trato urinário. Em geral, os antimicrobianos mais utilizados para tratamento deste tipo de infecção são ciprofloxacina e penicilinas (BATISTA et al., 2013; GOULART et al., 2015). CONCLUSÕES Conclui-se que a prevalência de S. aureus multirresistente nesta população em estudo foi elevada e que há dificuldades na realização de protocolos sugeridos pela Política Nacional de Controle das IRAS para minimizar possíveis agravos relacionados à presença da bactéria. Reforça-se a necessidade de maior vigilância para que medidas de prevenção e controle sejam implementadas de forma adequada, tornando possível corrigir e/ou minimizar os danos decorrentes dos elevados índices de resistência aos antimicrobianos. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS GUNDERSON, C. G.; HOLLECK, J. L.; CHANG. J. J.; et al. Diagnostic accuracy of methicillinresistant Staphylococcus aureus nasal colonization to predict methicillinresistant S. aureus soft tissue infections. Am J Infect Control. v. 44, p. 1176–1177, 2016. MOREIRA, A. C. M. G.; SANTOS, R. R.; BEDENDO, J. Prevalência e perfil de sensibilidade de Staphylococcus aureus isolados em pacientes e equipe de enfermagem. Cienc Cuid Saude. v. 12, n. 3, p. 527-9, Jul/Set 2013. SANTOS, A.L.; et al. Staphylococcus aureus: visitando uma cepa de importância hospitalar. J Bras Patol Med Lab. v. 43, n. 6, p. 413-23, 2007. ALMEIDA, G.C.M. et a. Nasal colonization by Staphylococcus sp. In inpatients. Acta Paul Enferm. v. 27, n. 3, p. 273-9, maio 2014. LEBEAUX, D. et al. Evolution of nasal carriage of methicillin-resistant coagulase negative Staphylococci in a remote population. Antimicrob Agents Chemother. v. 56, n. 1, p. 315-23, 2012. HADDADIN, A.S.; FAPPIANO, S.A.; LIPSETT, P.A. Methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in the intensive care unit. Postgrad Med Journal. v. 921, n. 78, p.385-392 2012. CARETTO, M.; GIANINNI, A.; RUSSO, E.; SIMONCINI, T. Preventing urinary tract infections after menopause without antibiotics. Maturitas. v. 99, p. 43-46 2017. MCMURRAY, C.L. et al. Antibiotic surgical prophylaxis increases nasal carriage of antibiotic-resistant staphylococci. J Med Microbiol. v. 64, p.1489–1495, 2015. CONCEIÇÃO T, et al. Epidemiology of methicillin-resistant and -susceptible Staphylococcus aureus in Luanda, Angola: first description of the spread of the MRSA ST5-IVa clone in the African continent. Microbial Drug Resistance. v.20, n.5, pp.441-449, 2014. RASAMIRAVAKA, T. et al. A evaluation of methicillin-resistant Staphylococcus aureus nasal carriage in Malagasy patients. The Journal Of Infection In Developing Countries. v.7, n.04, pp.318-322, 2013.