CODIGO ROJOHEMORRAGIA

POSPARTOAlejandro Muñoz, MD

Cx Plástico-Estético

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La hemorragia obstétrica es la primera causa de muerte materna en el mundo

INCIDENCIA: 25% de los casos a nivel mundialEn países desarrollados se encuentra entre las 3

primeras causas de muerte

Colombia En el 2006: HPP Segunda causa de muerte materna después de los fenómenos hipertensivos

CODIGO ROJODEFINICIONES

HEMORRAGIA SEVERAPerdida de todo el volumen sanguíneo en un

periodo de 24h o sangrado que ocurre a una velocidad superior a 150ml/min, generando la perdida del 50% del volumen en 20 minutos

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DEFINICIONES

HEMORRAGIA POSPARTO-HPPPerdida estimada de 1000ml o mas, o una

perdida menor asociada con signos de choque

CODIGO ROJOCLASIFICACION DEL CHOQUE HIPOVOLEMICO EN LA

MUJER GESTANTE

Se hace énfasis en 2 aspectos:1. Debido a que en la gestante el volumen plasmático

aumenta, un % de perdida dado representa para ella un volumen mayor que en la no gestante

2. Parámetros clínicos a evaluar en primer lugar:1. Estado de conciencia y perfusión Alteraciones en el pulso y la PA, son signos tardíos en la

gestante

Perdida de volumen %,

ml para gestante entre 50-

70Kg

Sensorio Perfusión Pulso PAS Grado de shock

hipovolémico

Cantidad de

cristaloides a reponer

en la 1h

10-15%500-1000ml

normal normal 60-90 normal compensado Ninguno

16-25%1000-1500ml

Normal y/o agitada

Palidez, frialdad

91-100 80-90 Leve 3000 a 4500 ml

26-35%1500-2000ml

Agitada Palidez, frialdad, sudoración

101-120 70-80 Moderado 4500-6000ml

35%2000-3000ml

Letárgica, inconsciente

Palidez, frialdad, sudoración, llenado capilar >3seg

>120 <70 Severo >6000ml

CODIGO ROJOMODELO PARA LA ATENCION SISTEMATICA DEL

CHOQUE HIPOVOLEMICO: CODIGO ROJO

Todas las instituciones que atienden pacientesobstétricas deben tener una guía de atencióndel choque hipovolémico y realizar simulacrosperiódicamente

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En una situación de emergencia como la hemorragia obstétrica es necesario que el equipo asistente este actualizado con las mejores técnicas y estrategias para salvar la vida, trabaje de manera coordinada y con lógica, hacia objetivos concretos como:

• Salvar a la madre y en lo posible al producto• Disminuir la morbilidad resultante del proceso

hemorrágico o de las mismas acciones de reanimación

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Para la implementación del protocolo en una institución se requiere del logro de unos requisitos mínimos:

• El documento de código rojo debe existir en forma física para que pueda ser consultado

• Se debe garantizar conocimiento y entrenamiento adecuado del código rojo. Capacitación permanente y simulacros periódicos

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• Respaldo del código rojo por parte de las instituciones, con el fin de garantizar los recursos necesarios, sin bloqueos administrativos, coordinar actividades con el banco de sangre, terapia transfusional, y disponibilidad de equipo Qx

• Siempre que se aplique el código rojo se debe evaluar su desarrollo, realizar retroalimentación que permita mejorar y adecuar el código rojo en la institución

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PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL MANEJO DEL CHOQUE HIPOVOLEMICO EN LA GESTANTE

Una vez hecho el Dx de choque hipovolémico se deben de aplicar los sgtes principios:

1. Priorizar siempre la condición materna sobre la fetal.

2. Trabajar siempre en equipo previamente sensibilizado y capacitado.

CODIGO ROJO1. Reconocer que el organismo tolera mejor la hipoxia

que la hipovolemia, por esto la estrategia de reanimación del choque hipovolémico en el momento inicial, se basa en el reemplazo adecuado del volumen perdido calculado por los signos y síntomas de choque.

2. La reposición de volumen se debe hacer con solución de cristaloides, bien sea SSN 0,9%, o solución de Hartman. Actualmente no se recomienda el uso de soluciones coloidales como almidones, albúmina, celulosa, porque son más costosas y no ofrecen ventajas en cuanto a la supervivencia. Si se utilizan no debe ser superior a 1.000 ml en 24 h

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1. La reposición volumétrica debe ser de 3 ml de solución de cristaloide por cada ml de sangre Perdida.

2. Solamente el 20% del volumen de solución electrolítica, pasado por vía IV en la recuperación volumétrica, es hemodinamicamente efectivo al cabo de una hora

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Las maniobras de monitoreo e investigación de la causa de hemorragia se deben realizar simultáneamente y en los posible detener la fuente de sangrado en los primeros 20min

La disfunción de la cascada de la coagulación comienza con la hemorragia y la terapia de volumen para reemplazo y es agravada por la hipotermia y la acidosis. De tal forma que si en la 1h no se ha corregido el estado de choque hipovolémico ya se debe considerar la posibilidad de una CID establecida

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En caso de choque severo la primera unidad de glóbulos rojos se debe iniciar en un lapso de 15 min

Se puede iniciar con glóbulos rojos O -, y/o sangre especifica sin pruebas cruzadas, hasta q la sangre tipo especifica con pruebas cruzadas este disponible. Sino hay glóbulos rojos O-, iniciar con glóbulos rojos O+

CODIGO ROJOSECUENCIA TEMPORAL DEL CODIGO ROJO

MINUTO CERO: Activación del código rojo

La activación del código rojo lo realiza la primera persona del equipo asistencial que establece contacto con la Pcte que sangra y evalúa los parámetros descritos anteriormente

En su orden: sensorio-perfusión-pulso-PA

Activación del código rojo: ante signos de choque y/o perdida de sangre mayor de 1000ml

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La activación del código rojo puede ocurrir en urgencias, servicio de hospitalización, cirugía, por tanto se necesita de un medio que eficaz garantice la activación: ALTAVOZ

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ACCIONES Alerta al servicio de laboratorio y/o banco desangre si está disponible en la

institución.

Alerta al servicio de transporte. Si la ambulancia está en la institución, debe permanecer allí mientras se resuelve el código; si no está, se debe contactar al centro regulador para avisar que se tiene un Código Rojo en proceso y enviar una ambulancia.

Empezar a calentar los líquidos a 39°C. Debe estar claramente definido el funcionario que empezará a calentar los líquidos: se colocan por 2 min en el microondas.

El mensajero o patinador definido se debe desplazar al servicio dónde se activó el código.

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MINUTOS 1 A 20: Reanimación y Dx

Restauración del volumen circulante mediante colocación de 2 catéteres gruesos #14, e infusión rápida de cristaloides

Importante la rápida identificación de la causa y su control mientras se realiza las medidas iniciales de resucitación

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ACCIONESPosicionarse en el sitio asignado para el

cumplimiento de sus funciones

Suministre O2 al Pcte con FIO2 máx. Con máscara reservorio, ventury al 35-50%, o cánula nasal a 4L/min

Canalice 2 venas con catéteres # 14 (café marrón: flujo de 33 0 mL/min) o #16 (gris: 225 mL/min)

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Tome muestras en tres tubos: de tapa roja, morada y gris, para Hb, Hcto, PLT, hemoclasificación, pruebas cruzadas, TP-TPT y fibrinógeno (según el nivel de complejidad). Si el sitio inicial de atención no cuenta con laboratorio, estas muestras se deben conservar y enviarlas debidamente identificadas cuando se transfiera la paciente a otra institución

Inicie la administración en bolo de 2000 mL de solución salina normal o Hartman.

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Clasifique el grado de choque y complemente el volumen de líquidos requerido de acuerdo al estado de choque. Se debe tener precaución en la pacientes con preeclampsia y con cardiopatías, ausculte los pulmones y el corazón para detectar posible edema agudo del pulmón o falla de bomba.

CODIGO ROJOIdentifique la causa de sangrado y establezca los diagnósticos

diferenciales e inicie manejo según causaprimer trimestre

Aborto y sus complicaciones Embarazo ectópico Mola hidatidiforme

Segundo y tercer trimestre placenta previa, abrupcio de placenta ruptura uterina

Posparto utilice la nemotecnia 4 T: tono (70% de los casos) trauma (20%)tejido (10%) trombina (1%)

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Evacue la vejiga y deje una sonda para medir la eliminación urinaria permanentemente.

Mantenga la temperatura corporal estable con la colocación de frazadas.

En choque severo inicie la transfusión de 2U de GR O -. Si no hay disponible, inicie O Rh positivo

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Según la causa sospechada o definida y el nivel de atención en el que se encuentre, defina si el caso es para asumir o para remitir.

Mantenga informada a la familia

CODIGO ROJOTIEMPO 20 A 60 MIN: Estabilización

En choque grave inicie sangre tipo específica con o sin pruebas cruzadas según la disponibilidad y urgencia.

Conserve el volumen útil circulante. Si persiste Estado de choque, mantener el reemplazo de líquidos necesarios para mejorar la perfusión y la recuperación hemodinámica. Una vez cese la hemorragia y se controle el choque; mantener sostenimiento de 300 ml/h de cristaloides. Vigilar con auscultación el pulmón buscando signos de edema agudo por sobrecarga de volumen, que se debe tratar con las medidas clásicas para el mismo.

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Si el diagnóstico es una atonía, se deben mantener las maniobras de hemostasia, como el masaje uterino permanente, los uterotónicos, las maniobras compresivas como son el masaje uterino bi-manual o la compresión externa de la aorta

Garantice la vigilancia de los signos de perfusióncomo el estado de conciencia, el llenado capilar, elpulso, la presión arterial y la eliminación urinaria.Además se debe vigilar la frecuencia respiratoria.

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Si después de la reposición adecuada de volumen la paciente continúa hipotensa considere la utilización de medicamentos inotrópicos y vasoactivos.

Evalúe de acuerdo a la situación y al nivel si su paciente es para asumir o para trasladar a otra institución

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Si el sangrado es por atonía y el control del mismo es difícil, y usted decide asumir el caso porque sus recursos así lo permiten, debe alcanzar un estado de condición óptima de la perfusión antes de someter la paciente a la anestesia y cirugía. Se debe definir la necesidad de realizar procedimientos en su orden, desde el menos agresivo hasta el mayor, como son: la prueba de taponamiento uterino, las suturas de B-Lynch, la ligadura selectiva de las arterias uterinas y por último la histerectomía

Mantenga informada a la familia.

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Una resucitación adecuada requiere la evaluación continua de la respuesta mediante la vigilancia de los signos clínicos y los controles seriados hematológicos, bioquímicos y metabólicos

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TIEMPO 60 MIN: Manejo avanzado

Después de 1h de hemorragia e hipoperfusión, con o sin tratamiento activo, existe una alta probabilidad de una CID. Antes de realizar cualquier procedimiento quirúrgico, se debe garantizar la recuperación de la coagulación.

Se debe proceder así:

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ACCIONES Vigilancia avanzada para controlar la CID con la re-

evaluación de las pruebas de coagulación como el TPT, TP, el fibrinógeno y el dímero D

Considere siempre la decisión crítica: si se queda con la paciente, debe disponer de los recursos quirúrgicos, los hemoderivados y la vigilancia en una UCI;

si no puede asumir el tto Qx la debe trasladar en óptimas condiciones a un nivel superior (nivel III o IV)

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Si el sangrado continúa, en instituciones con el recurso del especialista y tecnología adecuadas, definir la posibilidad de intervenciones avanzadas:

embolización selectiva

la realización de los procedimientos quirúrgicos si estos no se han realizado aún, como

las suturas de B-Lynchla ligadura de las arterias uterinas la histerectomía

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En lo posible solicite asesoría al hematólogo para el manejo adecuado de la CID

Corregir siempre la CID antes de la cirugía: • PLT deben ser >50000/ml. Cada unidad de

PLT de 50ml, aporta 5000-8000 PLT/ml• utilizar plasma fresco congelado si TP y/o

TPT, son mayores de 1.5 veces el control. Cada unidad de 250ml aporta 150mg de fibrinógeno y otros factores de coagulación dosis: 12-15ml/Kg

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utilizar crioprecipitado si fibrinógeno es <100mg/dl y/o TP-TPT no corrigen con el plasma. Una unidad de 10-15ml aporta:200 mg de fibrinógeno100 U de factor VIII80-100 U factor de von willebrand50-100U factor XIII y fibronectina

Dosis: 2mg/Kg

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Evalúe el estado ácido-básico, los gases, electrolitos y la oxigenación. Recuerde que la coagulación es dependiente del estado ácido-básico, de la oxigenación y de la temperatura

Conserve el volumen útil circulatorio, apoyándose siempre en los criterios clínicos de choque.

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Mantenga las actividades de hemostasia y la vigilancia estricta del sangrado mientras la paciente es trasladada a otra institución, o es llevada a cirugía

Mantenga informada a la familia

CODIGO ROJOSIEMPRE QUE SE DECIDA TRASLADO GARANTIZAR:

Transporte adecuado: Ambulancia medicadaEquipo medico acompañante entrenado en código rojo y q

continúe durante el desplazamiento con la aplicación del código rojo, con énfasis en masaje uterino, reanimación

Ambulancia con equipo de RCP, infusores, medicamentos y O2

Acompañamiento a la familia con una explicación clara y objetiva del proceso del código rojo

CODIGO ROJOORGANIZACIÓN DEL EQUIPO DE TRABAJO

Con el objetivo de evitar el caos en situaciones como es la HPP con choque hipovolémico es necesario:

• Organización del equipo de trabajo• Asignar funciones especificas, a cada miembro• Funciones previamente conocidas y estudiadas

durante los entrenamientos de código rojo

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RESPONSABLES DEL CÓDIGO ROJOSe requieren por lo menos 3 personas:

Coordinador del códigoMedico general o especialista. Si no esta presente el

medico; la persona con mayor experiencia en el manejo de esta situación, una enfermera o un técnico en atención pre hospitalaria

Posición: A nivel del útero y la pelvis, para intervenir en las maniobras de control del sangrado

CODIGO ROJOFunciones:• Asignar los asistentes 1, 2 y el circulante• Clasificar el estado de choque, y la evolución de este en el

tiempo de reanimación y reemplazo de volumen• Buscar la causa del choque hipovolémico y tratarla,

realizar la revisión del canal cérvico-vaginal y revisión uterina

• Evacuar la vejiga y dejar sonda Foley para medición del gasto urinario

• Tomar la decisión de trasladar o de asumir el caso de acuerdo a la causa y el recurso disponible para la intervención

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• Ordenar la aplicación de los hemocomponentes y medicamentos

• Verificar de forma continua q las funciones de los asistentes se cumplan y definir los cambios necesarios

• Brindar la informacion requerida para los familiares a través de la persona asignada para esta función

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CODIGO ROJO ASISTENTE 1Medico, enfermera o aux. de enfermeríaPosición: cabecera de la Pcte

Funciones:• Explicar los procedimientos a seguir y brindarle la confianza

necesaria• Mantener la posición de la Pcte con desviación a la

izquierda si el feto esta in útero y es >20sem. No aplica para el posparto

• Garantizar suministro de O2, por mascara, o ventury al 35-50%, o cánula nasal a 4L/min

• Tomar la PA y el pulso. Evitar la hipotermia de la Pcte cubriéndola con frazadas. Monitoreo con oximetría de pulso

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• Informar al coordinar el estado de infusión de líquidos y signos clínicos de choque para ajustar el volumen a suministrar

• Anotar los eventos en la hoja de registro de código rojo

• Colaborar con el coordinador en la realización de los procedimientos

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CODIGO ROJO ASISNTENTE 2Medico, enfermera o aux. de enfermeríaPosición: Al lado izquierdo de la Pcte

Funciones:• Garantizar acceso y funcionamiento de 2 vías de acceso

venosas con catéteres #14 o 16.• Tomar muestras sanguíneas en tres tubos (tapa roja, morada

y gris). Iniciar infusión de 2000mL de cristaloides calentados a 39°C

• Realizar ordenes de lab. Para HGB, Hcto, PLT, TP, TPT, fibrinógeno, hemoclasificación, pruebas cruzadas. En instituciones de alta complejidad: dímero D, ionograma, gases arteriales, Ph.

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• En caso de choque hipovolémico severo, solicitar inmediatamente 2 U GR RH neg. Si no hay disponibilidad GR RH +

• Aplicar líquidos y medicamentos definidos por el coordinador

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CODIGO ROJO CIRCULANTE (S)Aux. de enfermería u otra persona capacitada para esta función

Funciones:• Entregar al asistente 2 los primeros 500ml de cristaloides a la T°

q se encuentre y luego calentar los restantes• Identificar adecuadamente los tubos y verificar q lleguen

oportunamente al laboratorio• Mantener contacto con el coordinador para garantizar la

información oportuna y veraz de la condición del Pcte a los familiares

• Reclutar mas personal si es requerido• Colaborar con el coordinador en la realización de

procedimientos si es requerido

CODIGO ROJO

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ESCENARIOS ESPECIFICOS DEL CHOQUE HIPOVOLEMICO

Pcte q mejora con maniobras iniciales en los primeros 20min

• Continuar vigilancia estricta vigilar signos de perfusión cada 15minVigilar sangrado vaginal cada 15min por 4hSi fue hemorragia por atonía uterina, vigilar contracción uterina cada 15min

CODIGO ROJO• Soporte estricto

Continuar líquidos IV a 300cc/hContinuar uterotónicos por 12 a 24h si fue por atoníaMantener oxigenaciónDefinir transfusión si es necesario: HGB <7g/dl

CODIGO ROJO Pcte q no mejora con las maniobras iniciales

• Continuar vigilancia estricta : signos vitales y signos de choque, mientras se define lugar de atención

• Continuar masaje uterino y uterotonicos, si es del caso, durante el periodo previo a la Cx o durante la remisión

• Definir nivel de atención requerido• Sin remisión: vigilancia avanzada de la coagulación,

estado acidobase, ionograma• Definir conducta Qx. Previa estabilidad • Garantizar soporte posQx avanzado: UCI+ trombo-

profilaxis

CODIGO ROJOPcte q mejora en la reanimación inicial pero recae en

choque posteriormente ( Pcte q es remitida habiendo tenido un choque inicial)

• Repasar todos los procesos de los tiempos 1-20 y 20-60 y ubicarse en el tiempo calculado. Por lo general es un Pcte con CID

• Definir nivel de atención• No remisión: vigilancia avanzada de coagulación, estado

acido base, ionograma• Definir conducta Qx, previa estabilización máx.• Garantizar soporte posQx avanzado: UCI+Trombo-

profilaxis

CODIGO ROJOPcte menor de edad, de padres

pertenecientes a testigos de Jehová

• Realizar manejo integral del código rojo sin considerar la determinación religiosa de los padres

Predomina el cuidado de la salud del menor sobre los condicionantes religiosos

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Suministro de hemoderivados en la paciente obstétrica

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HEMORRAGIA OBSTETRICA MASIVA

Perdida de todo el volumen sanguíneo en un periodo de 24h o una perdida sanguínea q requiera la transfusión de mas de 10U de sangre en un periodo de 24h

Perdida de mas del 50% del volumen sanguíneo en un periodo de 3h o perdida de mas 150ml/min por 20min

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TRANSFUSION EN PCTE CON ANEMIA CRONICA DURANTE EL EMBARAZO

Objetivo terapéuticoAumentar el nivel de HGB para mejorar el estado

hemodinámico o disminuir el riesgo en caso de presentarse una situación hemorrágica de emergencia

La transfusión de una Pcte anémica no corrige la causa de la anemia

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INDICACIONES DE TRANSFUSION EN PCTE EMBARAZADA CON ANEMIA CRONICA

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TRANSFUSION EN CASO DE PERDIDA AGUDA

Objetivos terapéuticosMantener perfusión y oxigenación tisular

recuperando la volemia y la HGB

Utilización juiciosa de los componentes sanguíneos para evitar y/o corregir la coagulopatía

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CARACTERISITICAS DE LA ATENCION

COMUNICACIÓNInformación rápida y oportuna a la unidad de

terapia transfusional o banco de sangre cuando se presente una hemorragia masiva

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INVESTIGACIONEnviar al laboratorio tan pronto como sea

posible las muestras para hemoclasificación, pruebas de compatibilidad, anticuerpos, exámenes hematológicos y coagulación de base

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GLOBULOS ROJOS

INDICACIONES• Perdida del volumen sanguíneo calculada >30

a 40% • Si se calcula una perdida >1500ml y sigue

sangrando

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La administración debe basarse en la observación clínica del sangrado y del estado de la Pcte y no por los resultados del laboratorio q no son de utilidad en el evento agudo

Dependiendo de la urgencia se puede administrar inicialmente sangre O –

Se puede administrar rápidamente sangre especifica sin pruebas cruzadas, la tipificación dura solo 10min

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Administrar glóbulos rojos cuando la HGB< 7g/dl

1U de GR contiene300ml de volumenaumenta en un 3% el Hcto y en 1g/dl la HGB, si la Pcte ha dejado de sangrar

Gracias a su alta viscosidad se puede diluir en 100ml de SSN para infusión rápida

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PLAQUETAS

INDICACIONES• Indicada en Pcte obstétrica con

sangrado activo para mantener nivel PLT>50000/mm3

• PLT entre 80-100000/mm3 en caso de q la Pcte vaya a ser sometida a Cx

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1U PLT:Incrementa el nivel de 5000 a 10000 PLT/mm3

No tienen q ser tipo especificas, pero si lo son tienen una vida media mas corta

Pcte RH -: transfundir PLT RH-Si no hay disponibles transfundir con + y luego

colocar la Ig anti-D

CODIGO ROJOPLASMA FRESCO CONGELADO

Es el componente de la sangre total que permanece una vez q las PLT y elementos celulares han sido removidos

Se congela de -18 a -30°C, y se descongela en 30min a T° ambiente

Contiene todos los factores de la coagulación y proteínas de la sangre total

Se debe utilizar plasma tipo especifico pero no es necesario realizar pruebas cruzadas ni tiene q ser RH especifico

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INDICACIONESReemplazar los factores de la coagulación en

hemorragia masivaCIDReversar el efecto de la warfarinaTP y/o TPTa 1.5 veces el valor normalCuando se calcula q ya se ha reemplazado una

vez el volumen sanguíneo total con cristaloides, coloides y/o glóbulos rojos

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Durante el embarazo el TP y el TPT se acortan y el fibrinógeno se alarga

Mas importante la variación en el tiempo de estos parámetros q el valor absoluto de los mismos

Dosis: 12-15ml/K 1 bolsa: 150-400ml

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CRIOPRECIPITADO

INDICACIONES• Fibrinógeno <100mg/dl• Si el TP y el TPT no corrigen con la admón.

Adecuada de plasma fresco congelado

CODIGO ROJO

Cada bolsa de 15 a 20ml contienen:• 200 a 300mg de fibrinógeno• 100 U de factor XVIII, Von willebrand y

fibronectina

Dosis: 1-2ml/K

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GRACIAS

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