Nova técnica de confecção de fístula traqueoesofágica secundária e locação de prótese fonatória em pacientes submetidos a laringectomia total

Jorge Du Ub Kim 1

Natália Martins Magacho de Andrade 2

Marília D´Elboux Guimarães Brescia 3

Lica Arakawa Sugueno 4

César Augusto Simões 5

Rogério Aparecido Dedivitis 6

Marco Aurélio Valdemondes Kulcsar 7

Resumo

Introdução: A laringectomia total implica em perda da voz e a reabilitação vocal tem sido um desafio para a reinserção dos pacientes à sociedade. Diversas formas de reabilitação como a voz esofágica, a laringe artificial e a prótese fonatória locada em uma fístula traqueoesofágica têm sido aprimoradas. objetivo: Descrever uma nova técnica simples e segura de confecção de fístula traqueoesofágica secundária com o Dispositivo Óptico de Instalação de Prótese (DOIP). método: Um novo material foi utilizado para realização de fístula traqueoesofágica secundária em seis pacientes submetidos a laringectomia total por carcinoma epidermóide avançado e com falha na reabilitação com voz esofágica. Resultados: Cinco de seis pacientes obtiveram sucesso com a nova técnica, sem complicações no ato operatório e com emissão de som através da prótese fonatória no pós-operatório imediato. Conclusão: A nova técnica de confecção de fístula traqueoesofágica é simples e fácil com resultados satisfatórios para a fonação e sem prejuízos para a deglutição.

Palavras-chave: Fístula Traqueoesofágica; Laringectomia; Voz Esofágica; Reabilitação dos Transtornos da Fala e da Linguagem; Fonação.

summaRy

Introduction: Total laryngectomy results in loss of voice and speech rehabilitation has been a challenge to the reintegration of patients into society. Various forms of rehabilitation such as esophageal speech, artificial larynx and phonatory prosthesis located into a tracheoesophageal fistula have been improved. objective: To describe a new simple and safe technique of creating a secondary tracheoesophageal fistula using the Optical Device of Prosthesis Installation (ODPI). method: A new material was used to perform secondary tracheoesophageal fistula in six patients who underwent total laryngectomy for advanced squamous cell carcinoma and failed rehabilitation with esophageal speech. Results: Five of six patients achieved success with the new technique, without complications during surgery and they were able to vocalize through the prosthesis in the immediate postoperative period. Conclusion: A new technique for creating a tracheoesophageal fistula is simple and easy with satisfactory results for speech and swallowing.Keywords: Tracheoesophageal Fistula; Laryngectomy; Speech, Esophageal; Rehabilitation of Speech and Language Disorders; Phonation.

1) Residência Médica em Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Médico Preceptor da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.2) Residência em Cirurgia Geral Básica. Médica residente do segundo ano de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.3) Doutorado. Assistente Doutora da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP e Médica Pesquisadora do LIM 28.4) Doutorado. Fonoaudióloga responsável da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.5) Doutorado. Assistente Doutor da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.6) Livre-Docência. Professor Livre Docente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.7) Doutorado. Assistente Doutor da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP e do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo.

Instituição: Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (DCCP HC-FMUSP) Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP). São Paulo / SP - Brasil.

Correspondência: Jorge Du Ub Kim - Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255 - Instituto Central - 8º andar - sala 8174 - São Paulo / SP - Brasil - CEP: 05403-000 - Telefone: (+55 11) 3069-6425 - E-mail: jorgekim82@hotmail.comRecebido em 07/06/2011, aceito para publicação em 20/09/2011; publicado online em 30/09/2011.Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.

Artigo Original

New technique for secondary tracheoesophageal fistula in patients undergoing total laryngectomy

Código 198

Introdução

O câncer da laringe é uma doença que se manifesta pela alteração do meio de comunicação verbal do indiví-duo, demonstrado pela disfonia. Dependendo do estágio da doença uma forma de tratamento é a laringectomia to-tal, com a retirada das pregas vocais e determinando uma afonia, realizada pela primeira vez em 1873 por Theodore Billroth1. Assim, esses indivíduos têm a necessidade de reabilitação através da voz esofágica, ou procedimentos

cirúrgicos para reabilitação e, mais recentemente as pró-teses traqueoesofágicas. Desta forma, alguns métodos de reabilitação vocal têm sido desenvolvidos2-4 com o ob-jetivo de melhorar as mudanças que os pacientes sofrem em termos social, psicológico e até mesmo econômico5. Dentre as técnicas citamos a voz esofágica, laringe arti-ficial e a prótese fonatória, sendo que as duas primeiras foram utilizadas até o início dos anos 802-4.

Em 1980, Singer e Blom6 introduziram o uso de pró-tese fonatória e, desde então, diferentes tipos de próte-

120 �������������������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 3, p. 120-124, julho / agosto / setembro 2011

Nova técnica de confecção de fístula traqueoesofágica secundária e locação de prótese fonatória em pacientes submetidos a laringectomia total. Kim et al.

Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 3, p. 120-124, julho / agosto / setembro 2011 ����������������������������������������������������������121

ses foram desenvolvidas7-11. Este aparato revolucionou a reabilitação vocal, constatado em resultados de estudos comparando com as outras duas técnicas12-18.

Para utilização da prótese fonatória é necessário a confecção da fístula traqueoesofágica e, esta pode ser realizada primária (no mesmo ato da operação de larin-gectomia total) ou secundariamente19.

Em nosso serviço, atualmente, a reabilitação vocal com voz esofágica é a primeira opção em todos pacien-tes submetidos a laringectomia total, uma vez que se trata de uma técnica isenta de custo e não há necessi-dade de oclusão do orifício do traqueostoma para fona-ção, tendo bons resultados como no trabalho da Mara Behlau20.

Porém, se o paciente apresenta falência em tal téc-nica, a opção é a reabilitação com prótese fonatória. Portanto, partimos para a confecção de fístula traqueo-esofágica secundária. Além disso, se o paciente não quiser utilizar a prótese, a outra opção é a reabilitação com a laringe eletrônica, que consiste em um diafragma que vibra eletromecanicamente com a movimentação da musculatura do pescoço e tal vibração é modificada pela articulação da boca na emissão do som. Essa voz é mo-nótona e o som é mecânico.

Neste trabalho, descreveremos seis casos de pa-cientes sem sucesso à reabilitação com voz esofágica e, portanto, submetidos à realização de fístula secundária com Dispositivo Óptico de Instalação de Prótese (DOIP).

Método

Neste estudo selecionamos seis casos que foram submetidos a Laringectomia Total e serão apresentados detalhadamente a seguir. Neles, as fístulas traqueoeso-fágicas secundárias foram feitas com o auxílio do Dis-positivo Óptico de Instalação de Prótese (DOIP), desen-volvida pela empresa MZ Medical®, que não tem similar descrito na literatura. Cabe ressaltar que não há conflito de interesse em relação a esse instrumento e a sua apre-sentação foi autorizada pela empresa citada. O DOIP é composto por 2 hastes metálicas curvilíneas finas que se acoplam em uma de suas extremidades. A primeira has-te é sólida com a presença de fibra óptica em seu interior que ilumina a extremidade de acoplamento. Já, a outra haste é tubular para permitir a junção com o primeiro e permitir a passagem de fio-guia pelo seu interior (Figura 2). O procedimento realizado por essa nova técnica é seguro e simples de se manusear.

As próteses fonatórias são da Provox®, adquiridas pelos pacientes. Todos foram previamente esclarecidos a respeito da indicação cirúrgica, dos custos, riscos e be-nefícios. Frente à compreensão e aprovação dos mes-mos realizamos a operação.

Os procedimentos foram realizados no período de Agosto de 2010 a Maio de 2011.

Paciente 1, 77 anos, masculino, submetido a Larin-gectomia Total há 10 anos por Carcinoma Epidermóide de glote (T4aN2cM0), confecção de fístula traqueoeso-

fágica primária com locação de prótese fonatória e trata-mento adjuvante com radioterapia um mês após a ope-ração. Permaneceu com uso de prótese fonatória por oito anos, no entanto, o orifício do traqueostoma evoluiu com estenose, gerando desvio do aparelho. Desta for-ma, foi optado por retirada do mesmo no procedimento de ampliação do estoma. Durante o seguimento, houve a tentativa de reabilitação com a voz esofágica por oito meses. Porém, houve falência da técnica aplicada.

Paciente 2, 76 anos, feminino, submetida a Larin-gectomia Total há 2 anos por Carcinoma Epidermóide de glote (T4aN1M0) e tratamento adjuvante com radio-terapia. Na reabilitação vocal, houve insucesso na voz esofágica após treinamento de seis meses.

Paciente 3, 57 anos, masculino, submetido a Larin-gectomia Total há 1 ano por Carcinoma Epidermóide de supraglote (T4aN1M0), confecção de fístula traqueo-esofágica, locação de prótese fonatória e tratamento complementar radioterápico. O paciente obteve sucesso fonatório durante uma semana após a cirurgia, porém, devido o desvio da prótese, foi optado por retirar a mes-ma. No seguimento, permaneceu 10 meses em tentativa de reabilitação com voz esofágica sem sucesso.

Figura 1.

Figura 2. Dispositivo Óptico de Instalação de Prótese (DOIP).

Paciente 4, 71 anos, masculino, submetido a Larin-gectomia Parcial Frontolateral há 3 anos por Carcinoma Epidermóide de glote (T2N0M0), totalização da Larin-gectomia por recidiva tumoral e adjuvância com radio-terapia e quimioterapia há 1 ano. A reabilitação com voz esofágica foi insatisfatória para esse paciente.

Paciente 5, 64 anos, masculino, submetido a Larin-gectomia Total há 2 anos por Carcinoma Epidermóide de glote (T4aN0M0) e não obteve sucesso para reabilitação fonatória com voz esofágica após tentativa por 1 ano.

Paciente 6, 64 anos, masculino, submetido a Larin-gectomia Total há 10 anos por Carcinoma Epidermóide de glote (T4aN2aM0) e tratamento complementar radio-terápico. O paciente conseguiu desenvolver habilidade parcial para a voz esofágica durante 1 ano de seguimen-to fonoaudiológico, porém, abandonou o tratamento e retornou após 9 anos com desejo de voz com prótese fonatória.

Diante da falência de voz esofágica nos seis casos, optamos por realizar o procedimento de fístula traqueo-esofágica secundária e locar a prótese fonatória da Pro-vox® (Figura1) com auxílio do Dispositivo Óptico de Ins-talação de Prótese (Figura 2).

Antes do procedimento, os pacientes foram subme-tidos a exames (Tomografia computadorizada cervical, Endoscopia Digestiva Alta, Rinofaringolaringoscopia) para confirmar ausência de recidiva tumoral.

Para avaliação do Esfíncter Superior do Esôfago (ESE), local de inserção da prótese fonatória, os pacien-tes foram submetidos ao exame de Manometria esofági-ca, obtendo o valor de 72,4 cmH2O no primeiro paciente e, no outros, não foram identificados segmentos de pres-são elevada entre o esôfago e a faringe.

Todos os procedimentos foram realizados sob anes-tesia geral, uma vez que se tratava de uma técnica nova e evitaria a tosse e desconforto por parte do paciente durante a manipulação da via aérea.

Os passos operatórios foram:Conexão do Dispositivo Óptico de Instalação de Pró-

tese (DOIP) a uma fonte de luz.

Introdução do aparelho pela boca do paciente e guia-se através de transiluminação até aproximadamente 1cm caudal da borda superior do orifício do traqueosto-ma (Figura 3).

Realização da fístula traqueoesofágica através de abertura com lâmina fria em parede posterior da tra-quéia, comunicando a mesma com a luz do esôfago cer-vical superior (Figura 4).

Exteriorização do DOIP pela fístula traqueoesofágicaConexão do restante do conjunto (aparato tubuliza-

do) na ponta do aparelho (Figura 5) e reintrodução do complexo em direção à faringe.

Passagem do fio guia dentro do complexo com saí-da pela cavidade. Na ponta do fio guia há um orifício no qual o apêndice do aparelho fonatório é fixado (Figura 6).

Tração do fio trazendo a prótese fonatória da cavida-de oral e locando-a na fístula traqueoesofágica (Figura 7).

resultados

Durante o procedimento no primeiro paciente, houve a formação de falso trajeto entre a traquéia e o esôfa-go. Com isso, o fio guia não progredia até a boca. Op-tado, portanto, por reiniciar o procedimento. Porém, na recuperação pós-anestésica, o paciente evoluiu com enfisema subcutâneo e ausência de emissão sonora à tentativa de fonação. No mesmo dia, ele foi submetido à Endoscopia Digestiva Alta que não visualizou a pró-tese na luz esofágica. Desta forma, optado por retirar a prótese fonatória, passar sonda nasoenteral para dieta e introduzir antibiótico. Após uma semana, o paciente evoluiu com regressão do enfisema subcutâneo e fecha-mento espontâneo da fístula traqueoesofágica e a dieta via oral foi reintroduzida.

Nos outros cinco pacientes, não houve intercorrên-cias e ambos conseguiram emitir som ao testar a próte-se fonatória no pós-operatório imediato. Além disso, não apresentaram problemas à deglutição.

Figura 3. Transiluminação da parede posterior da traquéia. Figura 4. Confecção de fístula traqueoesofágica para exteriorização do DOIP.

122 �������������������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 3, p. 120-124, julho / agosto / setembro 2011

Nova técnica de confecção de fístula traqueoesofágica secundária e locação de prótese fonatória em pacientes submetidos a laringectomia total. Kim et al.

dIscussão

Dentre os métodos de reabilitação vocal em pacien-tes submetidos a laringectomia total consideramos a voz esofágica a melhor opção inicial em nosso meio pela ausência de custo e a não necessidade de oclusão do traqueostoma. Seeman21, em 1922, foi o primeiro a reco-nhecer o papel do esôfago cervical como uma neoglote e o restante do esôfago e estômago como reservatórios de ar. Porém, o sucesso do uso de voz esofágica em pacientes submetidos a laringectomia total varia de 14 a 76%.22 A necessidade de deglutição de ar pode acarre-tar em pirose retroesternal severa, levando à desistência por parte do paciente. Além disso, o som emitido é de baixo volume e o treino exige suporte e motivação tan-to do paciente e de seus familiares. Portanto, trata-se de um método que exige treinamento fonoaudiológico e compreensão do paciente. Se, após essas tentativas, não houver sucesso, a opção de nosso serviço é a rea-bilitação com prótese fonatória.

A primeira técnica de reabilitação vocal foi descrita por Gussenbauer1, assistente de Billroth, em 1873. Tra-tava-se de uma válvula feita de junco que era locada na faringostomia temporária, permitindo a passagem de ar, vibração da mucosa da faringe e conseqüente emissão sonora. A faringostomia era realizada para proteção da via aérea e esta era fechada após a melhora do pacien-te. Conforme a evolução da laringectomia, a faringos-tomia temporária deixou de ser utilizada e a técnica de reabilitação vocal perdida. Desta forma, até o início dos anos 80, a reabilitação vocal para pacientes submetidos a laringectomia total era através da voz esofágica e la-ringe eletrônica. 23

Mark Singer e Eric Blom6, em 1980, introduziram a prótese fonatória valvulada secundariamente em uma fístula traqueoesofágica. Essa prótese com válvula uni-direcional permitia a passagem de ar da traquéia para o esôfago e impedia o vazamento do conteúdo esofagea-no em sentido contrário, ou seja, ela favorecia a fonação e protegia da aspiração para a via aérea. Desde então, variadas próteses foram elaboradas de acordo com o mesmo princípio de reabilitação vocal.

Hamaker e colaboradores16 foram os primeiros a descrever a confecção de fístula traqueoesofágica no mesmo ato operatório da laringectomia total (fístula pri-mária). Brown e colaboradores24 não observaram dife-rença entre as fístulas primária e secundária.

Neste estudo, apresentamos uma técnica ainda não descrita de fístula secundária que utiliza o Dispositivo Óptico de Instalação de Prótese (DOIP), desenvolvida pela empresa MZ Medical®, e permite a locação da pró-tese fonatória de forma rápida e segura.

Porém, a confecção da fístula traqueoesofágica não é isenta de complicações como infecção, migração de prótese para traquéia, deglutição da prótese, formação de tecido de granulação ao redor do orifício de punção, formação de falso trajeto e enfisema subcutâneo.25 Den-tre os seis casos apresentados, um deles teve o trajeto anômalo diagnosticado durante o procedimento e corri-gido no mesmo ato.

Figura 5. DOIP com as duas hastes conectadas. Figura 6. Fixação da prótese fonatória ao fio guia exteriorizado pela cavidade oral.

Figura 7. Aspecto final após posicionamento da prótese vocal.

Nova técnica de confecção de fístula traqueoesofágica secundária e locação de prótese fonatória em pacientes submetidos a laringectomia total. Kim et al.

Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 3, p. 120-124, julho / agosto / setembro 2011 ����������������������������������������������������������123

Além disso, a simples locação da prótese não ga-rante a emissão sonora e boa qualidade da mesma. Um fator importante é a pressão no local da fístula traqueoe-sofágica. É sabido que a hipertonia prejudica a reabilita-ção vocal tanto para a voz esofágica como para o uso da prótese fonatória. Ou seja, a miotomia da musculatura cricofaríngea durante a laringectomia é fundamental.26-29 Essa etapa permite uma fonação mais longa a cada ins-piração.

A média de pressão em pacientes submetidos à mio-tomia bem sucedida é de 15 cmH2O e, as mal sucedidas, 55 cmH2O.25 A taxa de espasmo pós-laringectomia sem miotomia é de 28-55%.27,28

Nos seis casos, o primeiro paciente apresentava a medida pressórica do esfíncter superior do esôfago de 72,4 cmH2O. Não houve relato de miotomia em sua ci-rurgia e, dessa maneira, evoluiu com hipertonia cricofa-ríngea, prejudicando a reabilitação vocal tanto com voz esofágica e uso de prótese fonatória. Portanto a mioto-mia é uma etapa fundamental durante a laringectomia. No entanto, há relatos de que a neurotomia dos nervos do segmento faringoesofágico apresenta resultados se-melhantes.25 Os casos submetidos à fístula não sofreram neurotomia, por não ser procedimento de rotina no ser-viço até então.

A miotomia pode ser primária, quando realizada du-rante a laringectomia, ou secundária. A preferência é pela primária. Porém, no caso do paciente apresentado, a opção seria a miotomia secundária. Algumas técnicas são descritas para isso, como: dilatação mecânica com velas, miotomia em técnica aberta, denervação química com toxina botulínica e miotomia endoscópica com la-ser.28,30 As duas últimas são mais recentes e apresentam bom resultados para reabilitação vocal.

Nos cinco casos bem sucedidos a miotomia durante a laringectomia provavelmente foram realizadas, acarre-tando em sucesso à locação da prótese fonatória. Pode-se dizer, portanto, que o procedimento utilizando o DOIP é simples e fácil e que permite resultados satisfatórios para fonação e sem prejuízos para deglutição. No en-tanto, a avaliação prévia com manometria esofágica é mandatória para seleção dos pacientes.

Além disso, observando a facilidade do procedi-mento, o mesmo deve ser avaliado para possibilidade de realização ambulatorialmente, sem a necessidade de anestesia geral e, portanto, somente precisando de uma internação no hospital dia.

referêncIas

1. Gussenbauer C. Ueber die erste durch Th. Billroth am Menschen ausgefuerte Kehlkopf-Extirpation und die Anwendung eines kuenstli-chen Kehlkopfes. Arch Klin Chir. 1874;17:343-356.2. Amatsu M, Matsui T, Maki T, Kamagawa. Vocal reconstruction after total laryngectomy: a new one stage surgical technique. J Otolaryngol Jpn 1977;80:779-85.3. Asai R. Asai´s new voice protection method: A substitution for human speech. 8th International Congress of Otorhinolaryngology, Tokyo, 1965.4. Singer MI, Blom ED. Medical techniques for voice restoration after total laryngectomy. Cancer J Clin. 1990;40:166-73.

5. Ackerstaff AH, Hilgers FJ, Aaronson NK, Balm AJ. Communication, functional disorders and lifestyle changes after total laryngectomy. Clin Otolaryngol. 1994;19:295-300.6. Singer MI, Blom ED. An endoscopic technique for restoration of voice after laryngectomy. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1980;89:529-533.7. Panje WR. Prosthetic vocal rehabilitation following laryngectomy. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1981;90:116-120.8. Annyas AA, Nijdam HF, Escajadillo JR, Mahieu HF, Leever H. Gron-ingen prosthesis for voice rehabilitation after laryngectomy. Clin Otolar-yngol. 1984;9:51-54.9. Hilgers FJM, Schouwenburg PF, Scholtens B. Long term results of prosthetic voice rehabilitation after total laryngectomy [abstract]. Clin Otolaryngol. 1988;14:365-366.10. Hilgers FJM, Ackerstaff AH, Balm AJM, Tan IB, Aaronson NK, Pers-son J-O. Development and clinical evaluation of a second-generation voice prosthesis (Provox_2), designed for anterograde and retrograde insertion. Acta Otolaryngol. 1997;117:889-896.11. van den Hoogen FJA, Van den Berg RJH, Oudes MJ, Manni JJ. A prospective study of speech and voice rehabilitation after total laryn-gectomy with the lowresistance Groningen, Nijdam and Provox voice prostheses. Clin Otolaryngol. 1998;23:425-431.12. Williams SE, Barber Watson B. Speaking proficiency variations ac-cording to method of alaryngeal voicing. Laryngoscope. 1987;97:737-739.13. Pindzola RH, Cain BH. Acceptability ratings of tracheoesophageal speech. Laryngoscope.1988;98:394-397.14. Debruyne F, Delaere P, Wouters J, Uwents P. Acoustic analysis of tracheooesophageal versus oesophageal speech. J Laryngol Otol. 1994;108:325-328.15. Johnson A. Voice restoration after laryngectomy. Lancet. 1994;343:431-432.16. Hamaker RC, Singer MI, Blom ED, Daniels AH. Primary voice resto-ration at laryngectomy. Arch Otolaryngol. 1985;111:182-617. Eerestein SEJ, Schouwenburg PF, Van Der Velden LA, De Boer MF. First results of voice master prosthesis in three centers in the Nether-lands. Clin Otolaryngol 2001;26:99-103.18. Op de Colu BMR, Hilgers FJM, Balm AJM, Tan IB, van den Hoogen FJA, van TinterenH. A decade of postlaryngectomy vocal rehabilitation in 318 patients. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000;126:1320-8.19. Bastian RW, Muzaffar K. Endoscopic Laser Cricopharyngeal My-otomy to Salvage Tracheoesophageal Voice After Total Laryngectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2001;127:691-693.20. Combochi R. Qualidade de vida dos laringectomizados totais com voz esofágica e voz tráqueo-esofágica. São Paulo, 2002/Monograph. Centro de Estudos da Voz. Supervisor: Mara Behlau.21. Seeman M. Speech and voice without larynx. Cas Lek Cas 1922;41:369-72.22. Gates GA, Hearne EM. Predicting oesophageal speech. Ann Otol Rhinol Laryngol 1982;91:454-7.23. Jassar P, England RJA, Stafford ND. Restoration of voice after lar-yngectomy. J R Soc Med 1999;92:299-302.24. Brown DH, Hilgers FJ, Irish JC, Balm AJ. Postlaryngectomy voice rehabilitation: state of the art at the millennium. World J Surg 2003;27:824-31.25. Akbas Y, Dursun G. Voice Restoration with Low Pressure Blom Singer Voice Prosthesis after Total Laryngectomy. Yonsei Medical Jour-nal 2003;4:615-18.26. Singer MI. The upper esophageal sphincter: Role in alaryngeal speech acquisition. Head Neck Surg Suppl 1988;2:118-23.27. Singer MI, Blom ED. Selective myotomy for voice restoration after total laryngectomy. Arch Otolaryngol 1981;107:670-3.28. Chodosh PL, Giancarlo HR, Goldstein J. Pharyngeal myotomy for vocal rehabilitation. Laryngoscope 1984;94:52-7.29. Horowitz JB, Sasaki CT. Effect of cricopharyngeus myotomy on postlaryngectomy pharyngeal contraction pressures. Laryngoscope 1993;103:138-40.30. Chone CT, Teixeira C, Andreollo NA, Spina AL, Barcelllos IHK, Quagliato E, Crespo NA. Botulinum toxin in speech rehabilitation with voice prosthesis after total laryngectomy. Rev Bras Otorrinolaringol 2008;74(2):230-4.

124 �������������������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 3, p. 120-124, julho / agosto / setembro 2011

Nova técnica de confecção de fístula traqueoesofágica secundária e locação de prótese fonatória em pacientes submetidos a laringectomia total. Kim et al.