CLUBE DE REVISTAFatores de Risco para Progressão à Sepses

Fúngica em Neonatos Pré-termos com Colonização Fúngica

Apresentadora: Ana Virginia Lopes de SousaR2 Pediatria

UTI NEONATAL – HRAS/SES/DF

Departamento de Neonatologia / UTIN do Hospital Sant' Anna, Turim, Itália

Investigar as variáveis associadas à

progressão para sepses fúngica em RN pré-termos colonizados por Candida spp em uma UTIN no Hospital Sant'Anna em Turim, Itália.

OBJETIVO

- Infecção fúngica por Candida tem se tornado uma problema crescente nos últimos 20 anos: maior fator de risco para sepses fúngica

- Fungos são a 3ª causa mais frequented de infector de sepses tardia nos pré-termos

- Incidência de 2,6 – 3,1% em RN < 1500g e de 10-16% em RN <1000g

- Mortalidade entre 30 – 75%

INTRODUÇÃO

- Fatores de risco associam-se a características clínica-demográficas dos pré-termos, aos cuidados invasivos e a longo prazo que requerem pela falta de imunocompetência.

- Infecções fúngicas invasivas (IFI) são precedidas por colonização pelas mesmas espécies.

- Colonização por si mesma é o maior fator de risco

INTRODUÇÃO

- Não se sabe se as variáveis associadas com o risco de progressão para IFI são igualmente aplicáveis aos neonatos colonizados e não – colonizados, nem se outros fatores são específicos apenas aos colonizados.

- A identificação precoce dos RN com risco maior

de IFI poderia ser o prelúdio para a elaboração de medidas profiláticas mais efetivas.

INTRODUÇÃO

METODOLOGIA

1. Desenho do estudo- Caso-controle com revisão de registros clínicos

e microbiológicos de todos RN <1500g admitidos na UTIN de 1° janeiro de 1998 a dezembro de 2005.

- Realizado no Hospital de Sant´Anna, Turim, Itália – Unidade nível III.

- Todos os RN com colonização fúngica pelas culturas semanalmente examinadas durante permanência na UTI foram identificadas e consideradas para o estudo.

METODOLOGIA

1. Desenho do estudo

- Cultura positiva a qualquer tempo durante a internação foi considerada colonização

- A coorte foi definida como todo os RN colonizados com fungos em qualquer tempo

- Casos: colonizados com IFI- Controles: colonizados sem IF

METODOLOGIA

2. População- Critérios de exclusão:registros e/ou culturas

incompletas.- Dados demográficos, gestacionais e perinatais

dos RN selecionados foram examinados, bem como:

- fatores de risco pré-natais- episódios de sepses, clínica e resultados de

cultura- tipo e duração da nutrição- dados laboratoriais e tratamento

METODOLOGIA

2. População

- Todos as outras causas que poderiam afetar a freqüência ou peso relativo de fatores que aumentam ou diminuem o risco de IFI foram afastadas.

- Protocolos de controle de infecção desenvolvidos pela CCIH.

- Não houve mudanças nas políticas de uso de antibióticos pré-natal e neonatal, corticóides, antagonistas de H2 e nutrição.

METODOLOGIA

3. Isolamento do Fungo por Cultura

- Canal auditivo ao nascer- Culturas semanais de ≥3 sítios: swab retal,

aspirado gástrico, secreções nasofaríngeas ou endotraqueais e urina

- Dispositivos cirúrgicos ou mecânicos quando retirados

- Qualquer sítio com manifestação clínica

METODOLOGIA

3. Isolamento do Fungo por Cultura

Colonização:- Swab canal auditivo positivo- Fungo isolado em qualquer sítio do 1° ao 2°

dia de vida.- ≥ 3 sítios: múltipla.

METODOLOGIA

3. Isolamento do Fungo por CulturaColeta:Aspirado gástrico, dispositivos cirúrgicos e

intravasculares foram coletados em recipientes estéreis

Secreção respiratória obtida com cateter de sucção

Secreções de pele, orelha e nasofaringe foram obtidas com swabs

Amostras de urina por punção supra-púbica ou cateter estéril uretral

METODOLOGIA

3. Isolamento do Fungo por Cultura

IdentificaçãoPlacas de cultura de cromogen: coloração azul das

colônias de Candida após 48 horas

4. Definição de IFICultura positiva de sangue, urina ou líquor

METODOLOGIA

Crecimento en CHROMAgar Candida de C. albicans(verde) C. tropicalis (azul), C. krusei (rosa y rugosa), C. parapsilosis(rosácea-lisa) y Prototheca wickerhamii (crema, flecha).

Crecimiento de Candida albicans (coloniasazules) en el medio Candida ID (bioMérieux) el resto de las especies se manifiesta de color rosa o blanco.

METODOLOGIA

5. Profilaxia Antifúngica com Fluconazol e Tratamento da IFI

- Desde janeiro/2001, todos os RN < 1500g admitidos receberam profilaxia com fluconazol

- Dose de 6mg/kg cada 72h na primeira semana de vida, cada 48h da segunda semana até 30 dias de vida para 1000g<RN <1500g; e até 45 dias de vida para < 1000g ou até que seja necessário tratar IFI.

- Início no primeiro dia de vida com dose ÚNICA IV ou VO

METODOLOGIA

5. Profilaxia antifúngica com Fluconazol e Tratamento da IFI

- Durante estudo multicêntrico de 15 meses, entre 2004-2005, esquema foi alterado: 1/3 RN <1500g receberam 3mg/kg e 1/3 não receberam fluconazol.

- Suspeita de IFI: suspensão do fluconazol, terapia sistêmica empírica até resultados de culturas e retirada de cateteres.

METODOLOGIA

6. Análise Estatística dos Dados- Associação de todos os fatores listados com IFI

foi determinada por análise univariada.

- Variáveis de associação significante (p <0.05) com aumento ou diminuição do risco de IFI foram examinadas em modelo de regressão logística multivariada: aquelas com maiores valores de p foram removidas uma a uma, até todas as variáveis possuírem p< 0.05.

METODOLOGIA

6. Análise Estatística dos Dados

- Teste X² para comparar proporções e estimar risco relativo (RR), diferenças no risco para comparar taxas de incidência entre os grupos

- Teste t para variáveis contínuas- Software estatístico SPSS versão 9.0

RESULTADOS

RESULTADOS

RESULTADOS

RESULTADOS

RESULTADOS

Análise univariada :- Colonização do cateter venoso central- Colonização em múltiplos sítios- Duração de permanência na UTI em dias- Baixa idade gestacional- Dias de suplementação de oxigênio- Cultura + de aspirado gástrico e do TOT- Intubação- Sepse bacteriana- Uso de cefalosporinas de terceira geração

Foram significantemente associados (P<0.05) com IFI

RESULTADOS

- Associação significante para IFI foi somente encontrada para o grupo de 750-1000g (P=0,03) e nos menores que 27 semanas (P=0,04).

RESULTADOS

RESULTADOS

Apenas colonização do cateter venoso central e em múltiplos sítios possuíram significância como fatores independentes de IFI em RN colonizados.

Profilaxia com fluconazol foi fator de proteção.

RESULTADOS

- 689 RN foram admitidos na UTIN e sobreviveram mais de 3 dias.

- 61 foram excluídos por registros e culturas incompletas.

- Colonização fúngica ocorreu em 201 dos 628 restantes:

C. albicans 168

C. parapsilosis 32

C. glabrata 16

C. krusei 08

C. tropicalis 03

Aspergillus fumigatus, C. lusitaniae e C. guilliermondii

02

RESULTADOS

- 30 RN colonizados por ≥ 2 espécies- IFI ocorreu em 51 RN (8,1 %) com taxa de

progressão de 0,25- IFI: idade média de 21 dias

C. albicans 42

C. parapsilosis 07

C. glabrata 04

C. krusei 02

C. tropicalis, Aspergillus fumigatus, e C. guilliermondii

01 - cada

RESULTADOS

- IFI por 2 espécies:

C. albicans + C. parapsilosis

04

C. parapsilosis + C. tropicalis

01

C. albicans + C. glabrata

01

C. albicans + C. krusei

01

RESULTADOS

- Sítios:

Hematogênico

38

ITU

08

Meningite

04

Autópsia

01

RESULTADOS

- Mortalidade em 201 colonizados foi 13,2% versus 9,8% em RN não colonizados por fungos no mesmo período.

- Mortalidade foi significantemente mais baixa (P=0.1) nos colonizados que receberam profilaxia com fluconazol: 5,8% versus 17%.

Colonização por Candida é muito freqüente na UTI

Maioria das IFI tem origem endógena e geralmente precedida por colonização pela mesma espécie

Identificação dos fatores levam à sepses fúngica nos colonizados poderia ser instrumento para identificar pré-termos de alto risco.

DISCUSSÃO

Principal achado do estudo é a demonstração de 2 novos fatores de risco para sepses fúngica em RN<1500g

Presença e duração de cateter venoso central são fatores de risco poderosos para sepses fúngica.

Alguns estudos justicam a profilaxia em pré-termos com cateter central: local para crescimento e proliferação de Candida

Prevenir a colonização do cateter

DISCUSSÃO

Maior número de sítios colonizados: maior risco de sepses fúngica

Trato gastrointestinal é o local de maior concentração mucosa de Candida, maior chance de translocação através do epitélio.

Características da colonização são preditores de sepses fúngica: vigilância das culturas.

Fluconazol profilático reduziu o risco de colonização, logo de IFI, e identificou-se como fator de proteção independente.

Eficácia na redução da taxa de progressão nos colonizados foi relatado em apenas um registro.

DISCUSSÃO

CONCLUSÃO

Colonização do cateter venoso central e múltiplos sítios colonizados são fatores de risco independentes para sepses fúngica nos RN <1500g colonizados por Candida spp durante internação na UTI.

Profilaxia com fluconazol é um fator de proteção independente.

Identificar fatores de risco/proteção serve para profilaxia e medidas cautelares nos neonatos de alto risco.

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Protocolo empírico para o tratamento de infecção por candida em recém-nascidos de alto risco

Autor(es): Procianoy RS, Enéas MV, Silveira RC. Realizado por Paulo R. Margotto

   

Profilaxia da infecção fúngica no recém-nascido pré-termo: progresso ou risco

Autor(es): Shahnaz Duara (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto

 

Infecção fúngica neonatal: profilaxia e tratamento empírico precoce

Autor(es): Paulo R. Margotto      

Profilaxia 2 vezes por semana com fluconazol para a prevenção da infecção invasiva por Candida em RN de alto risco com peso <1000g

Autor(es): Kaufman D et al.Diego Bruno Soares, Vinnicius Gustavo Campos, Paulo R. Margotto

     

: Sepses fúngica no recém-nascido

Autor(es): Renato S. Procianoy (RS). Realizado por Paulo R. Margotto

     

OBRIGADA

Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF