Cloro o otras alternativas para

“Clostridium difficile”

Dra. Alejandra Marcotti S.

Infectologo Clinica Alemana de Santiago

Jefe Unidad de IAAS

Antecedentes

Descrito inicialmente en 1935, asociado a diarrea en 1970

Es el agente etiológico del 15 a 20%(hasta 30%) de las diarreas asociadas a antibióticos y 96 a 100% de las colitis pseudomembranosa

Problema creciente los últimos 15 a 20 años, corresponde a la 4ª causa de infección intrahospitalaria según estadisticas del CDC

En promedio puede aumentar 3.6 días la hospitalización y el costo en US$ 3700

Características de C difficile

Bacilo gram positivo anaerobio formador de esporas

Produce al menos 2 toxinas A o enterotoxina aunque también citotoxina B o citotoxina

Portación es infrecuente en adultos sanos (3%)

Desarrollo de enfermedad tiene un gatillante principal que es uso de antibióticos (90%) o inmunodeprimidos

La presentación clínica del cuadro es extremadamente variable

Problema actual

Riesgos especiales de C difficile

“ambiente”

Factores que favorecen la

transmisión de C difficile

Estable en el ambiente

Baja dosis infectante

Frecuente contaminación de ambientes

Aumento de la población susceptible

Relativamente resistente a desinfectantes

Tiempo de sobrevida en ambiente

Forma vegetativas, hasta 24 hrs en superficies

inanimadas

Esporas sobreviven mas de 5 meses (la mayor

concentración los primeros 2 días y luego declinando)

Contaminación del ambiente

31,4% de cultivos ambientales positivos para Cd (Kaatz et al.

AJE 1988; 127:1986)

29% cultivos ambientales positivos en piezas de

pacientes asintomaticos y 49% positivas en piezas con

pacientes que habian tenido diarrea (NEJM 1989;320:204)

25% cultivos positivos ambientales pero >90% en piezas

de pacientes incontinentes (Samore et al. AJM 1996;100:32)

Rol de pieza asignada en la

adquisicion de Cd

Estudio retrospectivo (análisis de cohorte), 2005-2006

Pacientes de UCI medica

Se evaluaron todos los pacientes a las 48hrs de ingreso y a los 30 días post alta

Resultados:

Admisión a pieza previamente ocupada por paciente con diarrea Cd= 11%

Admisión a pieza sin Cd previo= 4,6%

…

La limpieza y desinfección de superficies ambientales y de

equipos es una medida claramente recomendada pero…

Aseo terminales y rutinarios por personal de aseo y la limpieza

de equipos por personal de enfermeria frecuentemente son

inadecuados

Menos del 50% de las superficies hospitalarias son limpiadas y

desinfectadas adecuadamente.

Lo mismo ocurre con los equipos medicos

Supervisión del porcentaje limpiado de

superficies de alto contacto en 23 hospitales

Identifying Opportunities to Enhance Environmental Cleaning in 23 Acute Care Hospitals

Infection Control and Hospital Epidemiology , Vol. 29, No. 1 (January 2008)

• Limpieza diaria de superficies

frecuentemente insuficiente

• Aseo terminal al alta insuficiente

– Carling et al. solo el 47% de

las superficies habia sido

limpiada correctamente

Overbed Table Overbed Table

Before Cleaning After Cleaning

Carling PC et al. Clin Infect Dis 2006;42:385

Eckstein BC et al. BMC Infect Dis 2007;7:61

Practicas de limpieza son frecuentemente suboptimas

Mejorar la limpieza y desinfección ayuda a

reducir la transmisión de patógenos?

Kaatz GW et al. Am J Epidemiol 1988;127:1289

Mayfield JL et al. Clin Infect Dis 2000;31:995

Hayden MK et al. Clin Infect Dis 2006;42:1552

Boyce JM et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:723

Dancer SJ et al. BMC Med 2009;7:28

C difficile- VRE- SAMR

Riesgos de las superficies en la

transmisión

Evidencias que apoyan el rol de las

superficies ambientales en la transmisión de

patógenos clínicamente relevantes

Los patógenos son capaces de sobrevivir periodos prolongados en

superficies hospitalarias y de equipos

Cuando el personal de salud toma contacto con superficies y/o

equipamiento frecuentemente deja sus manos o guantes

contaminados

Brotes clonales de patógenos contaminantes de superficies de las

habitaciones de los pacientes colonizados o infectados.

Un paciente admitido en una habitación previamente ocupada por un

paciente colonizado o infectado tiene mayor probabilidad de

desarrollar la colonización por el mismo agente

Mejorar la desinfección terminal (por ejemplo, con peróxido de

hidrógeno vaporizado) disminuye la tasa de infección en pacientes

ingresados. Understanding and Preventing Transmission of Healthcare-Associated Pathogens Due to the

Contaminated Hospital Environment

Infection Control and Hospital Epidemiology , Vol. 34, No. 5

Frecuencia de limpieza en 14 tipos de objetos de

riesgo

Identifying Opportunities to Enhance Environmental Cleaning in 23 Acute Care Hospitals

Infection Control and Hospital Epidemiology , Vol. 29, No. 1 (January 2008)

4 objetos de alta frecuencia de limpieza y 4

objetos de baja frecuencia de limpieza.

Identifying Opportunities to Enhance Environmental Cleaning in 23 Acute Care Hospitals

Infection Control and Hospital Epidemiology , Vol. 29, No. 1 (January 2008)

Evaluacion de intervenciones secuenciales para

mejorar la desinfección en piezas se aislamiento C

difficile Infection Control and Hospital Epidemiology , Mayo 2013 Vol. 34, No. 5

Se probo 3 estrategias al alta de pacientes con CD

21 meses de evaluación con:

Educación y Monitoreo de limpieza con marcadores fluorescentes (Ecolab)

Aparatos de radiación ultravioleta(Lumalier) sumado al aseo convencional

Mejora del aseo (Clorox) con “team especial para piezas de pacientes con CD”, capacitación, aseo terminal y supervisión incluida ATP bioluminiscencia

Resultados

47% to 81%

57%, 35%, and 7%

Elección desinfectante

Advantages and Disadvantages

of Common Disinfectants

Disinfectant Advantages Disadvantages

Sodium hypochlorite

(household bleach)

Inexpensive

Fast-acting

Widely available

Active against

bacteria,spores, Mtb,

viruses

Odor can be irritating

Corrosive to metals

Inactivated by

organic material

May discolor fabrics

Ethyl or isopropyl

alcohol (70-90%)

Inexpensive

Widely available

Rapidly effective

Active against

bacteria, Mtb, viruses

Not effective against

bacterial spores

Not for large surfaces

Rutala WA et al. CDC Guideline for Disinfection & Sterilization

In Healthcare Facilities, 2008

Disinfectant Advantages Disadvantages

Quaternary ammonium

compounds

Not too expensive

Widely available

Good cleaning agents

Not effective against

bacterial spores, Mtb,

non-enveloped viruses

May become

contaminated

Phenolics Widely available Use on bassinets may

be toxic to infants

Poor activity against

bacterial spores and

non-enveloped viruses

Advantages and Disadvantages

of Common Disinfectants

Sodium hypochlorite (5.25 – 6.15% solutions) “household bleach”

Preparation Parts per million (ppm)

available chlorine

Comments

household bleach

(undiluted)

52,500 - 61,500

1:10 dilution of

household bleach

5,250 - 6,150 Active against

C. difficile spores

1:50 dilution of

household bleach

1,050 - 1,230 Active against Mtb,

Norovirus

1:500 dilution of

household bleach

105 - 123 Active against

vegetative bacteria

Uso de solucion de hipoclorito para disminuir la

frecuencia de diarrea asociada a C difficile

2 unidades UCI con aumento incidencia de CDAD, año 2002 por aumento de incidencia de 5,3 por 1000 dias paciente a

16,6

En 1 UCI se cambio el uso de amonio cuaternario por cloro

dilución 1:10 (5000PPM) para aseo rutinario

En 2 UCI se cambio a solución de cloro solo para aseo de

piezas de pacientes con diarrea asociada a CD

Las 2 intervenciones fueron efectivas

ICHE, vol 28, Nª2, Febuary 2007

Porcentaje de muestras que demuestran

contaminación ambiental con C difficile antes y

después de desinfección con solución de cloro

(A) y sistema aerosolizacion de peroxido de

hidrogeno (B)

• La producción de esporas puede verse incrementada cuando se usan

agentes desinfectantes no clorados

• Las esporas son mas resistentes a desinfectantes habituales

• Recomendación de expertos de uso de soluciones cloradas 1600 ppm

para aseo rutinarios de piezas de pacientes con diarrea por cd o en

unidades con alta incidencia

• Unidad de transplante MO se demostró que con una intervención de

cambio de amonio cuaternario por desinfección con cloro dilucion 1:10,

reducción de tasa 8,6 a 3,3 casos por 100 dias paciente

• 2008 EPA no tiene registrado productos específicos para inactivar esporas

de C difficile

• Soluciones cloradas pueden inactivar 106 C. difficile en <10 minutos

• Articulos médicos y equipos médicos son fuente importante de contagio,

glutaraldehido al 2%, ortophtaldehido y acido paracetico elimina esporas

en 5 a 20 min.

Inactivacion de Clostridium difficile

ASHES 2008 Practice Guidelines

Desarrollar un check list de aseo

Definir claramente cuales son las supeficies que se deben limpiar

Capacitacion del personal

No vuelva a sumergir el paño en desinfectante

Chequear que los desinfectantes sean compatibles con los equipos

Las areas de de pacientes con C difficile, se deben desinfectar con soluciones cloradas

http://www.ashes.org

2013

Lo mas relevante

Aseo físico de superficies es el paso inicial

Desinfección de superficies con soluciones cloradas 1:10 o

peroxido de hidrogeno

El desinfectante puede ser en formas comerciales mixtas con un detergente, también disponibles los “ready to use”

Tiempo de exposición al desinfectante, es el tiempo que la

supericie se mantiene humeda y para CD aprox 3 minutos

Monitoreo de superficie de “alto contacto”

Ventajas y desventajas de los métodos de evaluacion

¿la esperanza del futuro?

British Medical Journal. 2012.