SIC

CLÍN

ICA

MÉD

ICA

GERI

ATRI

A

Autoria e colaboração

GERIATRIACésar Augusto GuerraGraduado em Medicina e especialista em Clínica Médica e em Geriatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNI-FESP), onde é preceptor da unidade hospitalar da Residência de Geriatria.

Assessoria didáticaLicia Milena de Oliveira

Atualização 2017César Augusto Guerra

Apresentação

Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo.

Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profis-sionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com inte-rações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamen-tos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa.

Um excelente estudo!

GERIATRIA

Capítulo 1 - Epidemiologia do envelhecimento ...............................................133

1. Introdução ................................................................ 1342. Transição demográfica ......................................... 1343. No Brasil ....................................................................1354. Transição epidemiológica .....................................1375. Envelhecimento e sociedade .............................. 138Resumo ..........................................................................139

Capítulo 2 - Aspectos biológicos do envelhecimento......................................................141

1. Introdução ................................................................ 1422. Senilidade versus senescência ............................1433. Teorias do envelhecimento ..................................143Resumo .......................................................................... 148

Capítulo 3 - Fisiologia do envelhecimento ...............................................149

1. Introdução ................................................................ 1502. Composição corpórea ........................................... 1503. Sistema respiratório .............................................. 1514. Sistema cardiovascular ........................................1525. Sistema gastrintestinal .........................................1536. Sistema urinário .....................................................1557. Sistema nervoso ......................................................1568. Sistema endócrino .................................................157Resumo .......................................................................... 158

Capítulo 4 - Avaliação funcional ..................159

1. Introdução ................................................................ 1602. Avaliação geriátrica ampla ..................................1633. Conclusão ..................................................................165Resumo .......................................................................... 166

Capítulo 5 - Promoção à saúde e vacinação ..........................................................167

1. Introdução ............................................................... 1682. Promoção ao envelhecimento

bem-sucedido .......................................................... 1683. Vacinação ..................................................................174Resumo ...........................................................................178

Capítulo 6 - Demências ..................................179

1. Introdução ................................................................ 1802. Transtorno cognitivo leve .................................... 1813. Demência .................................................................. 1824. Avaliação cognitiva ............................................... 1825. Tipos de demência ................................................. 1846. Demências potencialmente reversíveis .......... 1897. Tratamento ................................................................ 1918. Prevenção ................................................................1939. Miniexame do estado mental ............................193Resumo ..........................................................................195

Capítulo 7 - Delirium .......................................197

1. Introdução ................................................................ 1982. Fisiopatologia e fatores predisponentes ....... 1983. Etiologia .................................................................... 1994. Diagnóstico .............................................................. 2015. Diagnóstico diferencial .........................................2026. Desfechos ................................................................2027. Tratamento ...............................................................203Resumo ..........................................................................205

Índice

Capítulo 8 - Fragilidade ................................ 207

1. Introdução ............................................................... 2082. Fisiopatologia ..........................................................2093. Diagnóstico .............................................................. 2104. Tratamento ...............................................................212Resumo .......................................................................... 214

Capítulo 9 - Polifarmácia ...............................215

1. Introdução ................................................................ 2162. Farmacocinética ......................................................2173. Reações adversas a medicações ........................2174. Subutilização de medicamentos ......................2225. Introdução e descontinuação .............................2226. Conclusão .................................................................223Resumo ..........................................................................224

Capítulo 10 - Quedas ..................................... 227

1. Introdução ................................................................2282. Epidemiologia..........................................................2283. Alterações fisiológicas da marcha ....................2294. Alterações patológicas da marcha ...................2295. Complicações decorrentes de quedas .............2306. Fatores de risco .......................................................231Resumo .......................................................................... 237

Capítulo 11 - Nutrição .................................... 239

1. Introdução ................................................................2402. Avaliação nutricional ............................................2403. Avaliação bucal ....................................................... 245Resumo .......................................................................... 247

Capítulo 12 - Imobilismo ............................... 249

1. Introdução ................................................................2502. Definição ...................................................................2503. Consequências ........................................................2514. Conclusão ................................................................. 253Resumo .......................................................................... 253

Capítulo 13 - Violência e maus-tratos contra os idosos ............................................. 255

1. Conceito e definições .............................................2562. Estimativas ..............................................................2563. Políticas públicas .................................................... 257Resumo ..........................................................................259

Capítulo 14 - Cuidados paliativos ................261

1. Introdução ................................................................2622. Histórico ....................................................................2623. Princípios .................................................................2634. Aspectos éticos ...................................................... 2655. Definições .................................................................2666. Tratamentos ............................................................ 2677. Aspectos legais ....................................................... 2678. Indicações ...............................................................2699. Avaliação de sintomas .......................................... 27210. Controle de sintomas ......................................... 27211. Comunicação de más notícias ...........................283Resumo ..........................................................................284

SIC

CLÍN

ICA

MÉD

ICA

GERI

ATRI

A

Quedas

César Augusto Guerra

A queda é resultado de uma miríade de interações entre ambiente, morbidades e sistema sensorial prejudicado, bem como os sistemas vestibular, proprioceptivo e motor. Pacientes sujeitos a quedas evoluem com maior perda de funcionalidade e aumentam a probabilidade de admissão em instituições de longa permanência – a perda de funcionalidade nem sempre é recuperada. Algumas marchas são fatores de risco para quedas, como cerebelar atáxica (eventos vestibulares), espás-tica (hemiparesia) e frontalizada (em demências). A alta prevalência de osteoporose nos idosos é um fator contribuinte para o elevado número de fraturas em decorrência de quedas. A perda de confi ança ou o medo de cair podem resultar em restrição de ativida-des e representam risco maior de o idoso ser transferido para um ambiente mais restrito e supervisionado, além de se relacionarem com declínio funcional, depres-são, sentimentos de inutilidade e isolamento social. Outros fatores de risco são idade, sexo feminino, falta de cônjuge, queda prévia, Parkinson, vertigem, artrose, fraqueza muscular, dor, polifarmácia e depressão. A avaliação do paciente inicia-se com anamnese, seguida de exame clínico minucioso, podendo-se dar seguimento à investigação complementar e direcionar a abordagem, conforme as causas, que podem ser divididas em inter-nas (intrínsecas ao paciente) e externas (extrínsecas ao paciente). Os principais testes realizados são o functio-nal reach (controle postural dinâmico) e o timed up and go (teste da caminhada). O tratamento baseia-se na reti-rada dos fatores que contribuem para a queda, como uso de óculos, revisão medicamentosa, ambiente adap-tado às necessidades do idoso, reabilitação muscular, tai chi chuan, evitar vertigem etc.

10

sic geriatria228

1. IntroduçãoQueda é um evento frequente no idoso. Uma lesão por queda pode ser custosa para o idoso, em termos de morbidade, funcionalidade e in-dependência e em termos de custos de saúde (privada ou pública) e institucionalizações. Antigamente, acreditava-se que a queda era um evento inevitável no idoso, não objeto de estudos. Isso mudou muito nos últimos 20 anos.

A etiologia da queda pode ser identificável. Os componentes ambiental e fisiológico alterados são os mais fáceis de serem identificados. Uma queda é resultado de uma miríade de interações entre ambiente, mor-bidades, sistema sensorial prejudicado, bem como sistemas vestibular, proprioceptivo e motor.

No estudo dos mecanismos e da interação dos sistemas ligados à ma-nutenção da postura e do equilíbrio, conclui-se que 2 fatores devem acontecer: perturbação do equilíbrio e falha do sistema de controle postural na compensação, itens que podem ser mais detalhados e es-tudados em seus pormenores, porém nossa ênfase será na identifica-ção de fatores de risco e na tentativa de prevenção de quedas.

2. EpidemiologiaDados norte-americanos apontam para 16.000 óbitos secundários a quedas ao ano. Cerca de 1/3 dos idosos acima de 65 anos cai anual-mente, e, acima dos 80 anos, o risco chega a 50%. Acredita-se que o custo anual do tratamento das fraturas de quadril chegue a US$10 bi-lhões, e cerca de 90% das fraturas de quadril são causadas por quedas.

Um estudo transversal em 7 estados brasileiros mostrou prevalência de queda em torno de 35% para homens idosos e de 40% para mulheres idosas, e um estudo americano com cerca de 150.000 idosos mostrou 5,3% de internações decorrentes de lesões por quedas, evento mais co-mum em mulheres. Mostrou também que os que caíram tinham maior tendência a serem encaminhados a instituições de longa permanência.

Nessas instituições, a prevalência de quedas é maior (cerca de 43%), o ambiente em que mais acontece é o quarto, e fatores como depres-são, número de medicações e etnia caucasiana estão relacionados com maior probabilidade.

Os pacientes sujeitos a quedas evoluem com maior perda de funcionali-dade, representada nas atividades básicas e instrumentais da vida diá-ria, bem como aumentam a probabilidade de admissão em instituições de longa permanência. A perda de funcionalidade nem sempre é recupe-rada, no entanto, a porcentagem varia muito entre estudos (de 25 a 75% não a restabelecem). Grosso modo, podemos dizer que 1/3 dos idosos que sofrem fratura após uma queda se recupera plenamente (Figura 1).

Figura 1 - Restabelecimento da funcionalidade após queda

SIC

QUE

STÕ

ES E

CO

MEN

TÁRI

OS

GER

IATR

IA

Índice

QUESTÕES

GERIATRIACap. 1 - Epidemiologia do envelhecimento ..............319

Cap. 2 - Aspectos biológicos do envelhecimento .....320

Cap. 3 - Fisiologia do envelhecimento ...................... 322

Cap. 4 - Avaliação funcional .........................................323

Cap. 5 - Promoção à saúde e vacinação ...................325

Cap. 6 - Demências ......................................................... 328

Cap. 7 - Delirium ...............................................................332

Cap. 8 - Fragilidade ..........................................................335

Cap. 9 - Polifarmácia .......................................................337

Cap. 10 - Quedas .............................................................. 339

Cap. 11 - Nutrição ............................................................ 342

Cap. 12 - Imobilismo ....................................................... 343

Cap. 13 - Violência e maus-tratos contra os idosos ....344

Cap. 14 - Cuidados paliativos ....................................... 345

Outros temas .................................................................... 349

COMENTÁRIOS

GERIATRIACap. 1 - Epidemiologia do envelhecimento ..............379

Cap. 2 - Aspectos biológicos do envelhecimento .....380

Cap. 3 - Fisiologia do envelhecimento .......................381

Cap. 4 - Avaliação funcional ........................................ 382

Cap. 5 - Promoção à saúde e vacinação ..................384

Cap. 6 - Demências ......................................................... 386

Cap. 7 - Delirium .............................................................. 389

Cap. 8 - Fragilidade ..........................................................392

Cap. 9 - Polifarmácia .......................................................393

Cap. 10 - Quedas ...............................................................395

Cap. 11 - Nutrição .............................................................397

Cap. 12 - Imobilismo ....................................................... 399

Cap. 13 - Violência e maus-tratos contra os idosos ...399

Cap. 14 - Cuidados paliativos ...................................... 400

Outros temas ....................................................................403

Geria

tria

Que

stõe

sQuestõesGeriatria

Epidemiologia do envelhecimento

2014 - UFU139. O envelhecimento individual decorre do aumento da idade, como um processo irreversível, natural e in-dividual, acompanhado por perdas progressivas de fun-ção de papéis sociais. Com relação ao envelhecimento populacional, assinale a alternativa incorreta:a) ocorre quando aumenta a participação idosa no total

da populaçãob) é acompanhado pelo aumento da idade média da po-

pulaçãoc) é um processo homogêneo em sua trajetória no tem-

po e no espaço, denominado de transição demográfi -ca, e acompanhado pela transição epidemiológica

d) o processo pode ser revertido se a fecundidade au-mentar

e) altera a vida dos indivíduos, as estruturas familiares, a demanda por políticas públicas e a distribuição de recursos na sociedade

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2014 - UEPA140. Um dos principais motivos de consulta de idosos na Atenção Primária e que requer uma abordagem cui-dadosa é a “falta de sono”. Sr. Almir, de 80 anos, refere que não consegue dormir à noite. Quando questionado, observou-se que ele cochila diversas vezes no dia e, du-rante a noite, tem difi culdade para iniciar o sono. A me-lhor conduta para o caso é:a) encaminhar o Sr. Almir ao neurologistab) introduzir o clonazepam em dose baixac) introduzir a amitriptilina 25mg à noited) introduzir o zolpidem quando necessárioe) orientar medidas de higiene do sono

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2013 - UNICAMP141. No Brasil, a transição demográfi ca é muito acelera-da. Estimativas da variação da população brasileira até 2050 são mostradas na Figura a seguir:

De acordo com o Gráfi co, é possível presumir que:a) ocorrerá a diminuição progressiva da morbimortali-

dade por doenças crônicas no Brasilb) a população brasileira continuará a crescer em decor-

rência da elevada taxa de natalidadec) o efeito combinado de redução dos níveis de fecundi-

dade e de mortalidade modifi cará a pirâmide etária da população brasileira

d) a estabilização da população entre zero e 14 anos será decorrente da manutenção da taxa de mortalidade infantil

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2012 - FHEMIG142. A maioria dos países em desenvolvimento tem ex-perimentado um processo chamado de “transição epi-demiológica”. Com relação a esse processo, é correto afi rmar que:a) ainda não foi identifi cado no Brasilb) há crescimento da morbimortalidade por doenças

crônicas transmissíveisc) implica substituição da morbimortalidade de doenças

transmissíveis por doenças não transmissíveis e cau-sas externas

d) ocorre redução da mortalidade por doenças crônico--degenerativas e acidentes de trabalho

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2010 - UNITAU143. Com relação à atenção a hipertensão arterial sis-têmica e diabetes mellitus, verifi cam-se diversas situa-ções, exceto:

ComentáriosGeriatria

Epidemiologia do envelhecimento

Questão 139. A questão aborda a epidemiologia do en-velhecimento. A alternativa “a” coloca um termo um tanto quanto macarrônico – “participação”; se adotar-mos participação como parcela, a afi rmativa está cor-reta, porém, em Epidemiologia, não existe tal termo. O envelhecimento populacional decorre da diminuição das taxas de mortalidade (especialmente infantil e adulta) com diminuição na fecundidade (número mé-dio de fi lhos por mulher). Nascem menos pessoas, mas elas vivem mais tempo. Logo, as afi rmativas “b”, “c” e “d” estão corretas. A transição epidemiológica refere-se à mudança no perfi l de doenças apresentadas pela po-pulação, que deixam de ser agudas transmissíveis para crônicas não transmissíveis (diabetes, artrose, doença cardiovascular). O processo de envelhecimento popu-lacional altera profundamente uma sociedade, desde a estrutura familiar e a força de trabalho, passando por necessidade de adequação ambiental e de políticas pú-blicas e previdenciárias. Gabarito = A

Questão 140. É muito comum, entre os idosos, a queixa de difi culdade para dormir, e, na maioria dos casos, per-cebemos má higiene do sono associada. Analisando as alternativas:a) Incorreta. Não há necessidade de avaliação especiali-zada, não sendo avaliadas as principais hipóteses e me-didas terapêuticas.b) Incorreta. Benzodiazepínico pode induzir ao sono, po-rém tem diversos efeitos indesejáveis em idosos (aumen-to do risco de quedas, depressão, perda de memória etc.).c) Incorreta. Antidepressivo tricíclico não é 1ª escolha para o tratamento de idosos, pelo elevado índice de efei-tos colaterais.d) Incorreta. Zolpidem é indutor do sono não benzodia-zepínico, porém os estudos recentes mostram os mes-mos efeitos indesejados quando comparados com os benzodiazepínicos.e) Correta. Evitar cochilos durante o dia, manter horário fi xo de deitar ou levantar, permitir noite tranquila (com temperatura, nível de luz e ruído adequados), não usar psicoestimulantes (cafeína, chá estimulante) ou outras

drogas que possam prejudicar o sono à noite (furosemi-da, chás diuréticos) e limitar o tempo na cama sem dor-mir (ir para a cama somente quando estiver com sono e sair se não estiver conseguindo dormir) são todas orien-tações para melhorar a higiene do sono.Gabarito = E

Questão 141. A alternativa “a” está incorreta, pois o au-mento da população idosa é um fator que infl uencia o aumento da morbimortalidade por doenças crônicas no Brasil; a alternativa “b” está incorreta, pois no ano de 2050 é esperado que a população alcance a taxa de crescimento em R = 0 e, então, comece a declinar, en-trando no período chamado crescimento negativo, em que os óbitos são mais representativos que a natalidade; a alternativa “c” está correta, pois o efeito combinado de redução dos níveis de fecundidade e de mortalidade mo-difi cará a pirâmide etária da população brasileira, estrei-tando sua base e alargando seu pico, transformando-a, deste modo, em uma forma retangular; a alternativa “d” está incorreta, pois a estabilização da população entre zero e 14 anos será decorrente da diminuição da nata-lidade.Gabarito = C

Questão 142. O Brasil vive o processo de transição epi-demiológica desde a década de 1950, contudo os pro-cessos mais marcantes ocorreram a partir da década de 1970, estando incorreta a alternativa “a”; o crescimento da mortalidade por doenças crônicas não transmissíveis é observado neste processo, estando incorretas as alter-nativas “b” e “d”; é um processo demarcado pela substi-tuição da morbimortalidade de doenças transmissíveis por doenças não transmissíveis e causas externas, es-tando correta a alternativa “c”.Gabarito = C

Questão 143. As assertivas de “a” a “d” representam o conhecimento bastante difundido sobre a epidemiologia dessas doenças não transmissíveis, dispensando maio-res explicações. A alternativa “e” está incorreta por fazer referência ao contrário do fenômeno conhecido como transição epidemiológica, isto é, a mudança do padrão de mortalidade observado desde a década de 1960, em que as doenças e os agravos não transmissíveis passa-ram a ter predomínio sobre as causas de morte acompa-

Geria

tria

Com

entá

rios