Clnica Cirrgica 8 Oncologia

Cncer de Pulmo (Carcinomas Broncognicos) a neoplasia maligna que mais mata no Brasil e no mundo!!! a principal causa de morte oncolgica em homens e a segunda causa em mulheres (perde para o Ca de mama)!O pico de incidncia ocorre entre 55 e 65 anos de idade.O diagnstico geralmente s feito quando o tumor j se encontra em estgios avanados.A principal causa de cncer de pulmo o tabagismo. Cerca de 90% dos pacientes so ou foram tabagistas. Fumantes tem em media um risco 20 X maior que no fumantes. O tabagismo passivo tambm eleva o risco em cerca de 1,3X.Outras doenas relacionadas ao CA de pulmo so o DPOC, as pneumopatias fibrosantes e a exposio a agentes ambientais (radnio e asbesto). A predisposio gentica, fatores ambientais e a poluio atmosfrica tambm contribuem.Tipos Histolgicos:A) Carcinoma No-Pequenas clulas:1. Carcinoma Epidermide (Escamoso ou Espinocelular) Acomete principalmente HOMENS Localizao CENTRAL ou PROXIMAL Relacionado ao TABAGISMO Causa mais comum de HIPERCALCEMIA PARANEOPLSICA Pode ocorrer CAVITAO em 10-20% dos casos.

2. Adenocarcinoma: Tipo histolgico mais comum (40%) nos PASES DESENVOLVIDOS Acomete principalmente as MULHERES e NO FUMANTES Localizao PERIFRICA a causa mais comum de OSTEOARTROPATIA HIPERTRFICA PARANEOPLSICA Possui PIOR PROGNSTICO QUE O ESCAMOSO Frequentemente est associada a DERRAME*Carcinoma BRONQUIOLO-ALVEOLAR Subtipo do Adenocarcinoma. Assemelhando-se a uma pneumonia. mais comum em NO FUMANTES.B) Carcinoma de Pequenas Clulas, Oat Cell ou Avenocelular: Corresponde a 15-20% dos casos o subtipo de PIOR PROGNSTICO e MAIOR AGRESSIVIDADE Localizao CENTRAL Possui 70% de chance de METASTASE A DISTANCIA Tem origem no tecido NEUROENDCRINO o subtipo mais fortemente associado ao TABAGISMOClnica: O CA de pulmo no causa qualquer sintoma at a doena estar avanada. Pode aparecer como ndulo assintomtico na radiografia de trax Tosse, dispneia, hemoptise, dor torcica, rouquidoDisseminao Regional: Sindrome de Pancoast: Tumor localizado no sulco superior do pulmo Dor no ombro e/ou escpula ipsilateral e dor na distribuio do nervo ulnar (com atrofia muscular e paresia distal) + A destruio radiolgica da primeira e segunda costelas + Sndrome de Horner = Miose, ptose, enoftalmia e anidrose facial ipsilateral Comprometimento da cadeia simptica cervical e do gnglio estrelado. O subtipo histolgico mais frequentemente envolvido o Epidermide.

Sndrome da veia cava superior: Tumor localizado no lobo superior do pulmo direito Edema e congesto da face e extremidades superiores, circulao colateral proeminente, visvel na regio superior do trax e turgncia jugular. O carcinoma de pequenas clulas o subtipo mais encontradoSndromes Paraneoplsicas: Hipercalcemia Ca epidermide SIADH CA pequenas clulas Reteno renal de agua e hiponatremia Sndrome de Cushing CA pequenas clulas Hipertenso arterial, hiperglicemia, alcalose metablica hipocalmica Osteoartropatia pulmonar hipertrfica Adenocarcinoma Baqueteamento digital, periostite de ossos longos e sinovite de grandes articulaes Sndrome miastnica de Eaton-Lambert CA pequenas clulas Fraqueza muscular proximal, hiporreflexia, disfuno autonmica

Diagnstico: No h indicao de screening em indivduos assintomticos, mesmo em pacientes considerados de alto risco (> 45 anos e carga tabgica > 20 maos-ano). O exame inicialmente solicitado deve ser a radiografia simples de trax Todo paciente com radiografia sugestiva deve ser submetido a uma tomografia computadorizada do trax. O prximo passo a confirmao histopatolgica. A citologia do escarro possui sensibilidade de 60-70%. Trata-se de exame pouco utilizado na pratica. Mtodo mais empregado a biopsia brnquica atravs de broncofibroscopia.Estadiamento: Anatmico: Determina a RESSECABILIDADE do tumor O tumor pode ou no ser removido pela cirurgia. Fisiolgico: Determina a OPERABILIDADE do paciente O paciente suporta ou no um procedimento cirrgico. Melhor exame para o estadiamento o PET-Scan O Estadiamento sempre deve ser = Imagem + HistopatologiaTUMOR

T1 = tumor < 3 cm

T2 = tumor > 3 e < 7 cm / Atelectasia

T3 = tumor > 7 cm / Tumor de Pancoast

T4 = Invaso de rgos prximos + Derrame pleural neoplsico

LINFONODO

NO = sem acometimento

N1 = Hilares ipsilaterais

N2 = Mediastinais ipsilaterais

N3 = Contralaterais ou Supraclaviculares

METSTASE

M0 = Ausncia

M1 = Presena

ESTGIOS

I e II (T1 T3) Doena LocalizadaRessecveis

III e IV (T4 ou N2 ou M1) Doena AvanadaIrressecveis

Tratamento: No-Pequenas clulas Lobectomia ou Pneumectomia + Resseco linfonodal do mediastino + Quimioterapia adjuvante Pequenas clulas: Doena Limitada (Confinada a um pulmo e linfonodos ipsilaterais) Quimioterapia + Radioterapia Doena Avanada Quimioterapia isolada# Ndulo Pulmonar Solitrio:Leso assintomtica de at 3cm de dimetro, encontrada de forma acidental em um exame de imagem do trax (radiografia).Conduta Buscar dados na historia clinica e radiolgica que falem a favor de malignidade: Historia de tabagismo Idade > 35 anos Tamanho do ndulo ( > 8mm) Ausncia de calcificao e forma do ndulo Ndulos de forma irregular, espiculados, com calcificao excntrica ou salpicada. Sintomas torcicos Adenopatia, atelectasia ou pneumonite associada Crescimento da leso comparada a exames de imagem anteriores nos ltimos 2 anos.

Pacientes com suspeita positiva Resseco do ndulo em cunha ou lobectomia com explorao mediastinal.Pacientes sem suspeita Devem ser observados nos prximos 2 anos exames de imagem (Rx, TC ou PET) a cada 3 6 meses.

Cncer de Esfago

Est entre as 10 neoplasias malignas mais incidentes no Brasil.Predomina mais no sexo masculino, a partir dos 40 anos de idade. O tipo escamoso mais comum em negros, ao passo que o adenocarcinoma tpico de brancos. No Brasil, o tipo escamoso o mais comum. O adenocarcinoma derivado do epitlio de Barret.Fatores de risco: Escamoso Etilismo e tabagismo, bebidas quentes, alimentos ricos em nitratos, acalasia, estenose caustica, tilose palmo-plantar, Adenocarcinoma Esfago de Barret, tabagismo e obesidade. Etilismo NO est associado.Clnica: Sintomas iniciais podem ser inespecficos. Principal manifestao clnica a disfagia progressiva, inicialmente para slidos e depois para liquidos. A perda ponderal importante um achado clssico. Outros sintomas: tosse aps ingesto de liquidos, rouquido por envolvimento do nervo larngeo recorrente.Diagnostico: Esofagografia baritada + EDA com bipsia *Sinal do degrau ou da ma mordida *Localizao do tumor: Escamoso Tero mdio Adenocarcinoma DistalEstadiamento: Se caracteriza por ter um comportamento extremamente agressivo, disseminando-se localmente e distancia. Cerca de 75% dos pacientes diagnosticados com CA de esfago j apresentam invaso linftica. T1 = submucosa T2 = muscular prpria T3 = adventcia T4 = invaso de estruturas adjacentesTratamento: *Cncer precoce Apenas submucosa (T1a) Mucosectomia endoscpica. T0 -T3 (Doena Localizada) Esofagectomia + linfadenectomia regional Esofagectomia transtorcica Esofagectomia transhiatal (melhor) *Reconstruo com o estmago T4 ou N2 ou M1 Terapia paliativa Tumores irressecveisCncer de estmago

mais freqente no sexo masculino, na faixa etria dos 50-70 anos, sendo raro antes dos 35 anos. O tipo histopatolgico mais comum o adenocarcinoma. Parece estar relacionado ao tabagismo, com maior prevalncia em brancos.Fatores de risco (maioria predispe ao subtipo intestinal): Dieta: alimentos conservados no sal, baixo consumo de frutas e vegetais Ingesto de altos nveis de nitrato, elevado consumo de carboidratos complexos Baixo nvel socioeconmico, Tabagismo Historia familiar Grupo sanguneo A Infeco pelo H. pylori (aumenta risco em 5 a 6 vezes) Gastrite crnica atrfica e Anemia perniciosa Plipo adenomatosoClassificao Microscpica de Lauren (p/ o adenocarcinoma): Intestinal Tumor bem diferenciado, com formao de estruturas glandulares, mais comum no brasil, predomina em homens entre 55-60 anos, manifesta-se com leses expansivas, polipides e ulceradas, mais comumente encontrado no estmago distal. Sua disseminao hematognica.

Difuso Tumor indiferenciado, sem formao de estruturas glandulares, clulas em anel de sinete, tumor infiltrativo, manifestando-se como ulceras infiltradas ou linite plstica, mais comumente encontrado no estomago proximal, com prognostico pior que o subtipo intestinal. mais comum em mulheres, com idade media mais precoce (40-48 anos). Sua disseminao por contigidade e pela via linftica. Possui relao com o tipo sanguneo A.Classificao Macroscpica de Borrmann: I Carcinoma Polipide II Carcinoma Ulcerado III Carcinoma Ulcerado e Infiltrante (apresentao mais comum) IV Carcinoma Infiltrativo DifusoCncer gstrico precoce: Tumores restritos submucosa, independente da presena ou ausncia de linfonodos regionais acometidos. Chance de cura supera 85%. Se limitado mucosa + padro intestinal + no ulcerado + < 2cm Mucosectomia endoscpica.

Manifestaes clinicas: Em estgios iniciais geralmente assintomtico ou apresenta sintomas disppticos inespecficos. Os sintomas mais comum so: perda ponderal, dor epigstrica, nuseas, anorexia, disfagia, melena. A dor costuma ser constante, sem irradiao e no aliviada com a ingesto de alimentos. As metstases distancia acometem o fgado, pulmo e principalmente para o peritnio.Alteraes no exame fsico que sugerem doena avanada (T4) Contraindicam a cirurgia: Linfonodo de Virchow Supraclavicular esquerdo palpvel Linfonodo de Irm Maria Jos Periumbilical palpvel Prateleira de Blummer Metastase peritoneal palpvel pelo toque retal Tumor de Krukenberg Massa ovariana palpvel Ndulo de Irish Ndulo axilar esquerdo Hepatomegalia, Ascite, Ictercia, CaquexiaSndromes paraneoplsicas: Sindrome de Trousseau Tromboflebite ou trombose recorrente Ceratose seborrica difusa Sinal de Leser-Trelat Acantose Nigricans Sndrome NefrticaDiagnstico: EDA combinada com biopsia Padro-ouro Indicada em todo paciente com mais de 45 anos ou sinais de alarme (perda ponderal, anemia, sangramento, disfagia, vmitos recorrentes, massa abdominal palpvel, gastrectomia previa, historia familiar de CA gstrico). A localizao mais comum a mucosa de transio do corpo com o antro na pequena curvatura (incisura angularis). *Videolaparoscopia Presena de liquido asctico!!Tratamento: Remoo cirrgica a nica chance de cura. Excluda a presena de metstases distancia e a ausncia de comorbidades, deve-se ressecar toda a extenso do tumor com ampla margem de segurana de no mnimo 5-6 cm. Tumores de tero distal Gastrectomia subtotal + Billroth II Tumores do tero mdio ou corpo Gastrectomia total + Y-de Roux. Tumores de fundo e crdia Gastrectomia total + Esofagectomia distal + Y-de Roux. Todos necessitam de linfadenectomia profiltica. No Brasil a mais comum a D2 ou R2 = Linfonodos perigstricos + os que acompanham as artrias mais prximas. Terapia adjuvante: RadioquimioterapiaPlipos IntestinaisSo classificados: Neoplsicos Malignos ou Adenocarcinomas: So aqueles que apresentam tumor in situ. Critrios de cura aps polipectomia endoscpica: margens macro e micro livres, histologia bem diferenciada e ausncia de invaso linftica e venosa. O seguimento aps a polipectomia importante, uma vez que existe a possibilidade de recidiva de 30-40% aps 3 anos, devendo uma nova colonoscopia ser realizada nesse perodo. Quando durante o seguimento, no preencher o critrio de cura, estar indicado o procedimento cirrgico (colectomia segmentar). Benignos ou Adenomas Incidncia aumentada com a idade, ocorrendo em 30-40% dos indivduos com mais de 50 anos. So os plipos mais freqentes do intestino grosso. So definidos pela presena de epitlio displsico. A maioria apresenta displasia de baixo grau. Histopatologia: Tubular (mais comum 85% - e de melhor prognstico), Viloso (10% - pior prognstico) e Tubuloviloso. Plipos vilosos, grandes (>2cm) e com displasia de alto grau possuem maior tendncia para malignizarem. A maioria assintomtico, sendo a hematoquezia a queixa mais comum. A colonoscopia obrigatria.

No-Neoplsicos Hiperplsicos Geralmente assintomticos. 2 plipos colorretais em freqncia. So encontrados mais comumente no reto e sigmide. Indivduos > 40 anos. Inflamatrios Ocorrem nas DII. Na RCU bastante comum. Hamartomas Quando juvenis, predominam em crianas com menos de 5 anos. Geralmente so grandes e penduculados. H tendncia ao sangramento e intussuscepo.Abordagem do paciente com plipo colorretal: Todos os plipos colorretais devem ser removidos (polipectomia) para estudo histopatolgico, atravs de colonoscopia. A exciso ao menos tempo diagnostica e teraputica. Aps a exrese, a chance de novos plipos de 30-40% aps 3 anos. Uma nova colonoscopia deve ser realizada aps 3 anos. Na ausncia de novos plipos, o rastreamento colonscpico pode ser feito a cada 5 anos.Polipose Adenomatosa Familiar PAF a mais comum das sndromes hereditrias de polipose.

um distrbio autossmico dominante, com alterao do gene APC (supressor tumoral), que tem a funo de inibir o crescimento desordenado das clulas epiteliais intestinais.

Se caracteriza pelo surgimento de numerosos plipos adenomatosos que atapetam todo o clon e reto.

A doena comea na adolescncia, afetando ambos os sexos, causando sintomas como diarria e sangramento retal, ou permanecendo assintomtica.

A hiperpigmentao retiniana um achado clssico da sndrome.

A possibilidade de ocorrncia de cncer colorretal em indivduos com PAF aproxima-se de 100% por volta dos 40 anos de idade, estando por esta razo indicada a colectomia profiltica para todos os pacientes com a doena, assim que ela for detectada. (Colectomia total + Anastomose ileoanal, com bolsa ileal).

Algoritmo para rastreamento da PAF: Teste gentico para mutao do gene APC POSITIVO Teste gentico em todos os familiares NEGATIVO Retossigmoidoscopia em todos os familiares Variantes da PAF (Tambm possuem tendncia malignizarem): Sndrome de Gardner PAF associada a osteomas (de mandbula e cranianos), tumores de tecido mole e dentes supranumerrios.

Sndrome de Turcot PAF associada a tumores do SNC, do tipo meduloblastoma.

Polipose Juvenil Familiar Hamartomatosa Doena autossmica dominante, caracterizada pelo aparecimento de 10 ou mais plipos hamartomatosos juvenis colorretais. Costumam ser penduculados e com alta propenso a sangramento.

Costuma se manifestar na infncia e adolescncia, com sintomas do tipo hematoquezia e anemia ferropriva. As complicaes mais comuns decorrem de sangramentos, intussuscepo e obstruo.

Sndrome de Cowden PJF associada a plipos hamartomatosos em pele e mucosas alm de tumores faciais, orais, hiperceratose palmoplantar e risco elevado de cncer de mama. (A malignizao colorretal rara).Sndrome de Peutz-Jeghers - Hamartomatosa Doena autossmica dominante, caracterizada pela existncia de mltiplos plipos hamartomatosos ao longo de todo o trato gastrointestinal (predominam no delgado), associados a manchas melanticas na pele e mucosas.

Hematoquezia e anemia ferropriva so complicaes tpicas. Cnceres extraintestinais ocorrem em 50% dos indivduos afetados pela sndrome, como as neoplasia de ovarianas, tumor testicular feminilizante, tumores pancreticos e de mama, alem de adenocarcinoma de delgado e CA colorretalPlipo No-Familiar Sindrome de Cronkhite-Canad Afeta principalmente idosos; Descendentes de japoneses; Caracterizada pela presena de polipose hamartomatosa juvenil no hereditria + Alopcia, distrofia ungueal e hiperpigmentao cutnea. Nestes pacientes, a diarreia um sintoma importante. M absoro, vmitos e perda ponderal so outras manifestaes. O prognstico no bom.

Cncer Colorretal o terceiro cncer mais comum no Brasil. na maioria das vezes (95%) o adenocarcinoma. Mais da metade dos casos ocorre aps os 60 anos.Fatores de risco: Genticos: PAF, Sd. de Lynch Dieta Pobre em fibras, rica em gordura e calorias e carboidratos refinados. Obesidade, tabagismo, etilismo. Doenas inflamatrias intestinais Diabetes mellitus tipo 2 e Acromegalia Endocardite infecciosa por Streptococos bovisVariedade mais comum a espordica (75%) Nesses pacientes no existe uma historia familiar importante de CA colorretal e o cncer se origina de um plipo adenomatoso espordico.Cncer Colorretal Hereditrio No-Polipose Sndrome de Lynch responsvel por 10% de todos os casos de CA colorretal. Critrios de Amsterd:1. Presena de cncer colnico diagnosticado em 3 ou mais familiares2. Pelo menos um caso de cncer colorretal se desenvolvendo antes dos 50 anos.3. Cncer colorretal envolvendo pelo menos 2 geraes.4. Ausncia de uma sndrome de polipose hereditria. uma desordem autossmica dominante. Os pacientes desenvolvem o cncer em idade precoce (35-45 anos). Tipos: Lynch I Predisposio apenas de CA colorretal Lynch II Predisposio para CA colorretal e outros tumores, especialmente os ginecolgicos (endomtrio). Todos os indivduos que preencham os critrios de Amsterd devem ser rastreados com colonoscopia a cada 2 anos a partir dos 21-25 anos. Aps os 40 anos, o rastreamento deve ser anual.Rastreamento: No possuem historia familiar Iniciar a partir dos 50 anos de idade. Cololonoscopia a cada 10 anos OU Colonoscopia virtual a cada 5 anos OU Retossigmoidoscopia a cada 5 anos OU Clister opaco a cada 5 anos. Possuem histria familiar Iniciar a partir dos 40 anos de idade. Lynch a partir dos 20 anos Colono de 2 em 2 anos Lynch a partir dos 35 anos Colono anual Pacientes com 8 a 10 anos de DII Colono de 2 em 2 anosManifestaes Clnicas: Ca do clon esquerdo Alterao do hbito intestinal (constipao progressiva ou diarria). Maior tendncia leso constritiva. Ca do clon direito (mais frequente) Predomina sangue oculto nas fezes e anemia ferropriva, alm de massa palpvel. As leses so geralmente polipoides. Ca retal Hematoquezia, constipao, tenesmo, eliminao de muco.Diagnostico: Anamnese, Toque retal Laboratrio Anemia ferropriva, alterao de enzimas hepticas Confirmatrios: Retossigmoidoscopia Clister opaco Sinal da ma mordida Colonoscopia Obrigatrio, padro-ouro *A dosagem do antgeno carcinoembrionrio (CEA) no tem valor diagnstico, pela sua baixa sensibilidade e especifidade. utilizado para o controle de cura aps a cirurgia para o CA colorretal. Os nveis de CEA podem estar elevados em pacientes tabagistas, ou com cirrose heptica, neoplasias de ovrio e pncreas. Valores acima de 10ng/ml geralmente indicam doena avanada.Estadiamento:Exames TC de trax e abdome + CEA + Colonoscopia T1 Limitado submucosa T2 Limitado muscular prpria T3 Extenso serosa T4 Extenso para rgos adjacentes Estgio TNM: I T1 e 2 II T3 e 4 III N+ IV M1 (Fgado e Pulmo)

Tratamento: Na grande maioria dos pacientes a cirurgia curativa possvel. Doena localizada: Clon: Cirurgia Ceco e colon ascendente Hemicolectomia direita Transverso Transversectomia Colon descendente Hemicolectomia esquerda Sigmoide Sigmoidectomia QT adjuvante no Estgio III A radioterapia no indicada

Reto: QT+ RT neoadjuvantes em Estgios II e III Cirurgia Localizao Alta (5-6 cm da margem anal) Resseco abdominal baixa Localizao Baixa Resseco abdominoperitoneal + Colostomia definitiva *Terapia neoadjuvante (pr) com RT e QT Reduo do tamanho tumoral*Terapia adjuvante (ps): QT + RT (CA retal) e apenas QT (Ca no retal) Doena metasttica: Mesmo pacientes com metstases hepticas ou pulmonares podem ficar curados com cirurgia. Na carcinomatose peritoneal pode ressecar os implantes e realizar QT intraperitoneal. Nos pacientes inoperveis, QT paliativa para aumentar a sobrevida.

Seguimento ps-operatrio: Pacientes em estgio II e III apresentam at 40% de chance de recidiva. Consulta mdica e dosagem do CEA a cada 3-6 meses por 2 anos, depois a cada 6 meses at completar 5 anos. Colonoscopia aps 1 ano. Se negativa, repetir em 3 anos e depois a cada 5 anos. Se positiva (plipo), ressecar e repetir em 1 ano. Tomografia de trax, abdmen e pelve anualmente.

Hepatocarcinoma o tumor heptico primrio maligno mais comum e a terceira causa de neoplasia do mundo. Possui relao de causa e efeito com a cirrose e com as hepatites crnicas pelo vrus B e vrus C. Predomina em homens com mais de 50 anos.Fatores de risco: Hepatite B Causa mais comum de CHC em todo o mundo Hepatite C menos prevalente que o vrus B Doena heptica alcolica Hemocromatose Toxinas exgenas Tirosinemia Esterides anabolizantes Contraceptivos orais Cirrose heptica (de qualquer etiologia)Apresentao clnica: Trade clssica Dor em quadrante superior direito + Aumento do volume abdominal + Perda de peso Identificao incidental por mtodo de imagem Piora do estado clinico ou trombose de veia porta em paciente cirrtico previamente compensado Manifestaes paraneoplsicas: febre, leucocitose, caquexia, eritrocitose, hipercalcemia, sndrome carcinide, hipoglicemia, porfiria cutnea tarda.Diagnstico: Alfafetoprotena (AFP) o principal marcador tumoral do CHC. AFP > 20ng/ml em paciente cirrtico j sugere CHC. A AFP tambm se encontra elevada nas metstases hepticas, tumores de testculos ou ovrios e na gravidez. USG transabdominal Identifica com facilidade leses hepticas > 2cm, inicialmente hipoecoicas que tornam-se hiperecoicas. Ao Doppler nota-se tipicamente uma vascularizao arterial. Tomografia helicoidal trifsica Exame de escolha para a confirmao diagnostica do CHC.Critrios de Barcelona para o diagnstico de CHC: Ndulo < 1cm US a cada 3 meses. Se no houver crescimento em 2 anos, retorna estratgia inicial. Se houver crescimento, agir conforme recomendado para o novo tamanho. Ndulo > 2 cm Bastar a positividade de um mtodo de imagem dinmico (imagem caracterstica, hipervascularizada) ou AFP > 400ng/ml. Ndulos entre 1-2cm devero ser investigados com 2 exames de imagem dinmicos. O diagnostico fechado diante da positividade dos dois exames. Se somente um deles for positivo, partir para a biopsia heptica guiada por US ou TC.Rastreamento: indicado em todo paciente cirrtico e em casos selecionados de portadores crnicos do vrus B, mesmo sem cirrose. O rastreamento deve ser feito a cada 6 meses com US abdominal, associada ou no alfafetoprotena.Tratamento: Sem tratamento, a sobrevida media de um paciente com CHC de 6-20 meses. um tumor extremamente agressivo. A cura s pode ser obtida pela resseco do tumor ou pelo transplante heptico ortotpico. No entanto, apenas 20% dos pacientes preenchem os critrios para o tratamento cirrgico. O CHC possui alta taxa de recidiva. Em pacientes no cirrticos ou cirrticos CHILD A podem ser tratados com hepatectomia parcial, se o tumor no for muito grande e puder ser ressecado com margem de segurana. A invaso de pedculo vascular ou a presena de metstases distancia contraindicam tanto a resseco quanto o transplante. O transplante est indicado nos cirrticos Child B ou C. Opo teraputica no-cirrgica Leso Irressecvel: Injeo tumoral de etanol Ablao tumoral por radiofreqncia Termoablao Embolizao arterial

Carcinoma da Papila de VaterPaciente com perda de peso, ictercia e vescula palpvel = Neoplasia periampularGrupo: CA de cabea de pncreas Colangiocarcinoma distal CA de 2 poro de duodeno CA de papila de VaterApresenta ictercia de carter flutuante, comumente acompanhado de melena. O achado de vescula palpvel, distendida e indolor conhecido como vescula de Courvousier-Terrier.Representa apenas 5-10% dos tumores periampulares. 2/3 so do tipo adenocarcinoma.O diagnostico realizado com um endoscpio de viso lateral.Cerca de 90% dos casos so ressecveis. A conduta envolve cirurgia de Whipple (pancreatiduodenectomia) com sobrevida em 5 anos de 40-50%.

Cncer de PrstataExcluindo-se o cncer de pele no melanoma, o cncer de prstata a neoplasia maligna mais comum no Brasil. mais prevalente no sexo masculino e representa a segunda causa de morte oncolgica em homens.A incidncia do CA de prstata vem aumentando no Brasil, decorrente em parte do envelhecimento populacional e pela maior utilizao dos mtodos de rastreio diagnostico.Os principais fatores de risco envolvidos na etiologia do CA de prstata so: Idade > 50 anos Raa negra (30% maior que em brancos); Menos freqente em asiticos Historia familiar positiva (n de parentes, idade de aparecimento, mutaes genticas) Dieta (elevado consumo de gorduras e carne vermelha e dieta pobre em frutas e verduras) Nveis sricos de testosterona (o ca de prstata testosterona-dependente) *A HPB NO um fator de risco para o carcinoma de prstata.Patologia: O padro-ouro para a confirmao diagnostica do carcinoma de prstata a biopsia (guiada por ultrassom transretal). Os tumores de prstata podem ser invisveis aos mtodos de imagem nos estgios iniciais. O achado histopatolgico de ausncia de camada de clulas basais no material da biopsia sugestivo de carcinoma prosttico. Na maioria das vezes (90%) o tipo histolgico encontrado o adenocarcinoma de clulas acinares. Raramente o cncer tem origem ductal. O segundo tipo mais freqente o adenocarcinoma mucinoso, que cursa com nveis desproporcionalmente elevados de PSA. A presena de PIN (neoplasia intraepitelial prosttica de alto grau) indica alta chance de cncer, sendo considerada uma leso precursora. Cerca de 70% dos cnceres de prstata se originam na zona perifrica, posterior, do rgo, onde podem ser palpveis ao toque retal. A extenso local da doena costuma acometer as vesculas seminais e o assoalho plvico. Em relao metastatizao, o evento inicial a disseminao linftica envolvendo linfonodos obturadores e para-articos. As metstases distancia acometem principalmente ossos (coluna lombar leses blsticas, brancas ao raio-x), fgado e pulmes.

Escore de Gleason (Histolgico):O Escore de Gleason avalia o grau histolgico de diferenciao celular. Quanto maior o valor do escore, mais indiferenciado o tumor. Os valores variam de 2 a 10 (soma-se o tipo histolgico mais comum com o padro mais indiferenciado). 2 4 so considerados bem diferenciados 5 6 so considerados moderadamente diferenciados 7 considerado intermedirio 8 10 so considerados indiferenciadosManifestaes clnicas: So habitualmente assintomticos. A presena de sintomas sugere doena localmente avanada ou metasttica. A invaso da uretra ou do colo vesical resulta em sintomas obstrutivos e irritativos. A hematuria geralmente denota invaso do trgono vesical. Com a progresso local, pode ocorrer hemoespermia e diminuio do volume ejaculado. Quadros agudos de obstruo urinria podem ser desencadeados por medicaes com ao anticolinrgica ou agonista alfa-adrenrgico.

Rastreamento: O screening realmente parece reduzir a mortalidade do CA de prstata, porem, essa reduo muito discreta, e ainda no h consenso se este pequeno beneficio suplantaria os riscos de um tratamento agressivo na maioria dos pacientes. O INCA e a AMB NO recomendam a realizao rotineira do screening. A sociedade brasileira de urologia recomenda o seguinte: Homens > 45 anos sem historia familiar Homens > 40 anos com historia familiar ou negros Toque retal e dosagem do PSA Toque retal alterado (prstata endurecida ou com ndulos) sempre indica biopsia independente do PSA PSA > 10ng/dl sempre indica bipsia O PSA um marcador prstata-especfico. Os limites da normalidade variam com a idade, aumentando os nveis sricos ao longo da vida. O PSA aumenta no CA de prstata e em condies benignas como a HPB e prostatites. O PSA tambm pode ser normal em pacientes com cncer em 25% dos casos. Durante a biopsia prosttica so colhidos 12 fragmentos. O exame pode ser negativo em 10-35% dos casos de Ca de prstata. Por isso, quando a suspeita for grande, mas o resultado der negativo, repete-se o procedimento em 8 semanas (2 meses). Apesar do screening detectar presena de tumores em estgios precoces, sabe-se que a grande maioria deles apresentam crescimento lento, e nestes casos, o tratamento simplesmente no faz nenhuma diferena positiva. Tais indivduos, se no tivessem o cncer diagnosticado e tratado, acabariam morrendo de outras causas sem nunca experimentar um sintoma sequer do carcinoma de prstata.

Tratamento:Risco Baixo = PSA < 10, Gleason < 6, Estgios I e II (PIN, T1 e T2a): Tumores bem diferenciados, restritos prstata (Doena localizada) Conduta expectante: principalmente para pacientes com expectativa de vida inferior a 10 anos, nveis de PSA baixo e baixo grau histolgico. O seguimento feito com dosagens seriadas de PSA e toque retal a cada 6 meses, considerando a realizao de nova biopsia transretal a cada avaliao.

Conduta teraputica: pacientes jovens com expectativa de vida > 10 anos. Prostatectomia radical retropbica (cirurgia aberta) remoo da prstata, vesculas seminais e gnglios. O PSA deve negativar em torno de 4 semanas. A cura chega a 95% dos casos. Aumentos progressivos do PSA em trs medidas consecutivas indicam recidiva local ou metstase a distancia. Na recidiva local pode-se indicar a radioterapia de resgate do leito prosttico e na recidiva distancia indica-se a hormonioterapia. Principal complicao a disfuno ertil seguida pela incontinncia urinria.

Radioterapia Deve ser preferida em pacientes com alto risco cirrgico. Pode ser feita por radioterapia externa ou braquiterapia. As complicaes agudas podem ser proctite, cistite, reteno urinria, diarria, sangramento e fistulas retais. As complicaes tardias so a estenose uretral, impotncia sexual e incontinncia urinria.

Estgio III (T3): Tumor com expanso extracapsular ou para vesculas seminais Terapia hormonal associada radioterapia Bloqueio hormonal Orquiectomia bilateral (castrao cirrgica) Agonistas do GnRH e antiandrognicos (castrao qumica) Complicao: Sndrome de privao andrognica ondas de calor, perda de massa ssea e muscular, fraqueza, fadiga, anemia, impotncia sexual, mudanas na personalidade e depresso.

Estgio IV: Tumor com extenso para rgos adjacentes (T4) ou linfonodos acometidos (N1) ou metstase distancia (M1). Estratgias de castrao qumica ou cirrgica. Terapia paliativa.Cncer de BexigaO principal tumor das vias urinrias o carcinoma de clulas transicionais. Cerca de 90% desses tumores originam-se na bexiga.Epidemiologia: Acomete principalmente o sexo masculino, predominando na terceira idade. A raa branca mais acometida que a negra. Os principais fatores de risco so: TABAGISMO, abuso de analgsicos derivados da fenacetina paracetamol, cistites crnicas, calculo vesical, irradiaes plvicas no tratamento de tumores ginecolgicos, ciclofosfamida, exposio industrial a aminas aromticas (tintas, borrachas, couro), dieta muito rica em carne e gordura, infestao pelo schistossoma haematobium.Patologia: A maioria dos carcinomas de bexiga (75%) se apresentam como tumores superficiais. O carcinoma papilar o principal tipo de tumor superficial. Histologicamente so tumores bem diferenciados, classificados pela OMS como grau I. Possuem uma grande tendncia ao sangramento. Os tumores de comportamento mais invasivo so classificados como Grau II e III. Os carcinomas de clulas transicionais apresentam disseminao por contigidade, linftica ou hematognica, com metstases preferenciais para fgado, pulmo e ossos. O prognostico depende do grau de diferenciao celular, extenso da doena, numero de leses, tamanho das leses, configurao do tumor, presena de carcinoma in situ, ploidia do tumor, presena de alterao no gene p53. A sobrevida em 5 anos est em torno de 95% nos tumores bem diferenciados.Manifestaes clinicas: quase sempre se manifestam com hematria macroscpica indolor (80-90%). Os sintomas irritativos vesicais ocorrem em 25% dos casos. Deve-se pensar em tumor vesical quando so encontradas massa solida ou falha no enchimento em exames de imagem como USG ou urografia excretora. Pode-se confirmar o diagnostico por citoscopia com biopsia.O carcinoma papilar superficial tem pequeno potencial invasivo, mas apresenta uma forte tendncia recidiva aps resseco (40-80% dos casos). O tumor recidiva em mdia aps trs meses da retirada.Os tumores invasivos comeam infiltrando a camada muscular da bexiga, atingindo a gordura perivesical e em seguida as estruturas vizinhas, parede plvica, prstata, vesculas seminais, ductos deferentes, tero e vagina. Os linfonodos plvicos (ilacos e periarticos) so os prximos a serem acometidos. Todo homem com mais de 40 anos que apresenta hematuria macroscpica deve ser investigado para cncer de bexiga. O exame de escolha a cistoscopia com biopsia.

Tratamento: O carcinoma de bexiga est na lista dos tumores com altas chances de cura.

Os tumores superficiais (T1) devem ser apenas ressecados na cistoscopia, devendo ser acompanhados com citologia da urina a cada 4-6 meses durante 5 anos.

O carcinoma in situ e os tumores superficiais recidivantes exigem complemento com terapia intravesical (injeo local de quimioterpicos ou de agentes imunomoduladores como o BCG).

Os tumores que invadem a camada muscular (T2 localmente invasivos) necessitam de cistectomia radical (retirada de toda a bexiga + prstata, vesculas seminais, vasos deferentes e uretra proximal ou uretra, tero, trompas, ovrio e parede vaginal anterior na mulher). Antes da cirurgia faz-se a biopsia por congelamento dos linfonodos plvicos. A positividade para metstases contraindica a cistectomia radical.

A doena metasttica (M1) s curada em cerca de 10-20% dos casos atravs da poliquimioterapia (esquema VAC).

Cncer de RimToda massa renal deve ser considerada maligna at que se prove o contrrio.O carcinoma de clulas renais tem origem no crtex renal e responde por 80-95% de todas as neoplasias renais malignas. Tambm conhecido como hipernefroma.Predomina no sexo masculino, negros, com idade media de 50-70 anos.So fatores de risco: TABAGISMO (2x maior), obesidade, exposio ao cdmio e derivados do petrleo, doena cstica renal adquirida (20 X maior), doena de Von-Hippel-Lindau (mltiplos tumores vasculares no sistema nervoso central + feocromocitoma + cncer de rim + cistos em rim, pncreas e epiddimo).Patologia: Carcinoma de clulas claras (60%): tumor de prognostico ruim. Carcinoma papilfero (15%): prognostico intermedirio Carcinoma cromofbico (10%): melhor prognstico Carcinoma do ducto coletor ( 1cm, historia de exposio radiao e < 15 anos Tireoidectomia total2 Carcinoma Folicular: Corresponde a 10-15% dos canceres de tireoide. Acomete pacientes do sexo feminino, > 40 anos. Este tipo de cncer NO pode ter o diagnstico confirmado pela PAAF. S pode ser confirmado pela analise histopatolgica convencional. (No diferencia do adenoma folicular). Em geral apresenta-se como um ndulo solitrio indolor. incomum o achado de adenomegalias metastticas. A disseminao hematognica mais comum. A chance de um tumor folicular representar cncer diretamente proporcional ao tamanho da leso. Tratamento: semelhante ao papilfero.2.1 Carcinoma de clulas de Hurthle:Variedade menos diferenciada e mais agressiva do carcinoma folicular. mais prevalente em idosos. Pode ser mltiplo. Metastatiza para linfonodos regionais. O tratamento cirrgico, com tireoidectomia TOTAL acompanhada por disseco cervical central ipsilateral.3 Carcinoma Medular da Tireoide: Tem origem nas clulas parafoliculares ou clulas C, produtoras de calcitonina. Se apresenta como uma massa palpvel, que pode levar rouquido, disfagia e sinais de comprometimento respiratrio. A diarreia se encontra presente em 30% dos casos, sendo ocasionada por uma maior secreo jejunal de agua e eletrlitos induzida pela calcitonina. A hipertenso pode ser encontrada devido associao com o feocromocitoma (NEM 2); hipercalcemia e clculos renais so decorrentes do hiperparatireoidismo (NEM 2A). O diagnostico dado pela presena de massa cervical palpvel associada a nveis elevados de calcitonina. O tratamento consiste SEMPRE na Tireoidectomia Total devido a multicentricidade do tumor. O CMT no responsivo radioablao ou terapia supressiva com hormnio tireoidiano.4 Carcinoma Indiferenciado ou Anaplsico: Tumor raro, de crescimento rpido. Mais comum em idosos. Alta letalidade. Disseminao linftica e hematogenica, alm de invaso local. A traqueostomia profiltica esta indicada para evitar a asfixia. Tratamento apenas paliativo.5 Ndulos Tireoidianos: *O CA de tireoide NO altera a funo da glndula!Historia + Exame fsico + TSHTSH suprimido Cintilografia Ndulo frio USG Suspeito PAAF Ndulo quente Avaliar e Tratar (Cirurgia)PAAF Inconclusiva Repetir PAAF Maligna USG pr-op Cirurgia Indeterminada C. de Hurthle Cirurgia C. Folicular Cintilografia Cirurgia Benigna Seguimento (USG 6 6 meses)Quando indicar a PAAF de um ndulo: Todos os ndulos slidos > 1cm Ndulos mistos (slidos-csticos) se > 1,5cm Ndulos > 5mm e com caractersticas suspeitas (hiperecognica, margens irregulares, microcalcificaes salpicadas ou excntricas).