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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
CLASSIFICAÇÃO DOS VALORES PERINEOMÉTRICOS: uma proposta de escala
PRISCYLLA HELOUYSE MELO ANGELO
NATAL
2017
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
CLASSIFICAÇÃO DOS VALORES PERINEOMÉTRICOS: uma proposta de
escala
PRISCYLLA HELOUYSE MELO ANGELO
Dissertação apresentada à Universidade
Federal do Rio Grande do Norte - Programa
de pós-graduação em Fisioterapia, para a
obtenção do título de Mestre em Fisioterapia.
Orientadora: Profa. Dra. Maria Thereza
Albuquerque Barbosa Cabral Micussi
NATAL
2017
iii
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia:
Álvaro Campos Cavalcanti Maciel
iv
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
CLASSIFICAÇÃO DOS VALORES PERINEOMÉTRICOS: uma proposta de
escala
BANCA EXAMINADORA
Profa. Dra. Maria Thereza Albuquerque Barbosa Cabral Micussi - Presidente/UFRN
Profa. Dra. Elizabel de Souza Ramalho Viana - UFRN
Profa. Dra. Karla Veruska Marques Cavalcante da Costa - UFPB
Aprovada em ____/____/____
v
Dedicatória
Dedico esta dissertação ao meu
filho, Rodrigo, à minha avó Luiza
Melo (in memorian), aos meus pais e
ao meu amigo Deus.
vi
Agradecimentos
Primeiramente, agradeço a Deus, que com sua extrema bondade escutou
meu coração e realizou mais um dos meus sonhos: o mestrado. Ouvindo minhas
orações, resolveu ainda conceder-me gloriosas vitórias ao longo desse período. Se
hoje estou concluindo mais esta etapa em minha vida, o mérito é todo Dele.
À minha orientadora profª Drª Maria Thereza Micussi, que até hoje foi a minha
única orientadora no campo acadêmico. Sou-lhe grata por toda dedicação,
paciência, conhecimentos passados e pelos “helps”.
À minha família e amigos por todo apoio e torcida. Especialmente aos meus
pais, por seus cuidados, por terem me proporcionado condições de chegar até aqui,
por seus ensinamentos, por toda ajuda, pelo grandioso zelo e ainda mais por suas
orações diárias e por terem me entregue nas mãos de Deus. Agradeço a tudo que
me fizeram ser. Aos meus amados irmãos, Rodolpho e Rayssa, por todos os
momentos em que me ajudaram e se alegraram com minhas conquistas. À minha
doce avó, Luiza Melo, que nos dias de hoje me ilumina lá do céu, por ter sempre
cuidado de mim e sei que de onde estiver, está olhando por mim. A todos os meus
familiares e amigos que estiveram presentes durante esta etapa da minha vida.
Ao meu noivo Allan, por estar sempre ao meu lado, dividindo comigo as
angústias e as comemorações de cada fase da minha vida, por ter sido meu refúgio
nos dias difíceis, pelo amor, amizade e companheirismo. Pelos valiosos conselhos;
pelos ouvidos sempre dispostos a escutar meus planos, minhas ideias, bem como
as aflições. Por sempre me mostrar o melhor caminho e apontar a melhor escolha.
Por me proporcionar grandes alegrias, muitas vezes aliviando todo o estresse e
vii
tensão. Também por ter me dado, no meio dessa trajetória, meu maior presente:
nosso filho Rodrigo.
Ao meu filho Rodrigo, pelo simples fato de ter trazido luz para minha vida. Por
ter colaborado com a mamãe em todos os momentos que ficou ali quietinho, só me
esperando. Através de ti, enquanto ainda estavas na barriga da mamãe, recebi
muito carinho, o que tornava os dias mais alegres. Obrigada, meu eterno
companheirinho. Por você eu consigo ser mais forte a cada dia.
Aos amigos que encontrei nessa jornada: Claudinha, Alethéa, Davi e Natércia.
Claudinha por ser companheira de estudo desde a seleção do mestrado e por ter
entrado na minha vida fora do campus universitário e das pesquisas. Alethéa por
todos os seus conselhos, ouvidos sempre disponíveis a escutar minhas lástimas e
conquistas e por saber mostrar minhas qualidades e encontrar saídas para os
problemas. À Natércia pela sua espontaneidade e alegria cativante que tornavam as
aulas mais leves. A Davi por toda sua amizade sincera, pelas visitas no meio do
expediente, pelas ligações no meio do dia para compartilharmos aprendizado e
dividir experiências da pós graduação.
Aos colegas da base de pesquisa que contribuíram com a pesquisa,
representados por: Larissa, Maria Clara, Lívia, Monayane, Aneilma, Luzinete, Alef,
Evelyn e Neila.
Não poderia deixar de agradecfer ao profº Drº Paulo Roberto, do
Departamento de Estatística da UFRN, por ter abraçado nosso sonho e o
concretizado. Sempre acolhedor e digno de ser chamado professor, pois em nossas
reuniões sempre saia de lá com um conhecimento a mais. Meu muito obrigada!
viii
A todos os mestres do Programa de Pós-Graduação por todos os
ensinamentos, por terem colocado carinho nas aulas e nos tornado mestres. Aos
funcionários do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal do Rio
Grande do Norte por terem nos permitido aprender.
À todas mulheres, que disponibilizaram seu tempo para se tornarem
voluntárias deste trabalho, sem elas não seria possível sua realização. Meu eterno
agradecimento.
Ao Pesqclin e aos amigos feitos neste laboratório, que tanto ajudaram nas
coletas, tornando um ambiente de trabalho agradável e acolhedor: Luzia, Lurdinha,
Michele, Fabiano. A todos que ligados ao Pesqclin contribuíram com este trabalho.
Não poderia deixar de agradecer à profª Elizabel Viana e à Ingrid Bezerra,
que me deram total apoio para que eu me inscrevesse no processo seletivo do
mestrado. Nesta fase, a profª Elizabel pediu para que sua aluna Ingrid me auxiliasse.
Ingrid foi peça essencial para a construção do projeto de pesquisa. Deu-me
segurança em suas colocações nas correções e com a torcida que nos fortalece
durante um processo tão cansativo.
Agradeço à minha amiga Thaís Dias pelo presente que me deu ao traduzir o
resumo desta dissertação com tanto empenho e zelo.
À Maternidade Escola Januário Cicco, por ter me recebido e ser palco de
grandes aprendizados. Aos colegas que encontrei neste meio: enf. Grazi, Drª
Iaponira, Dr. Ilson, Ivis, Tuíla, Jéssica, Drª Andreza. Às meninas da recepção, o
pessoal do arquivo, aos que faziam parte da minha rotina enquanto estive
encarregada do ambulatório de fisioterapia. Sou grata a todos que transformaram
minha estadia no setor em dias alegres com uma convivência harmoniosa.
ix
Ao Grupo de Estudos em Saúde da Mulher e todos seus componentes,
representado pela presidente profª Elizabel Viana.
Meu agradecimento à Coordenação de Pessoal de Nível Superior (CAPES),
pela bolsa, concedendo o direito de dedicação exclusiva aos estudos no mestrado.
Agradeço à minha banca, profªs Elizabel Viana e Karla Veruska por terem
aceitado ao convite e pelas considerações valiosas que certamente farão.
Agradeço infinitamente a todos aqueles que dedicaram seu tempo me
ajudando, apoiando ou torcendo para que meu projeto de pesquisa fosse
desenvolvido e que eu conseguisse finalizar com êxito este sonho de ser mestre!
x
Sumário
Dedicatória v
Agradecimentos vi
Lista de figuras xi
Resumo xii
Abstract xiv
1 INTRODUÇÃO 17
2 JUSTIFICATIVA 24
3 OBJETIVOS 27
3.1 Objetivo geral 28
3.2 Objetivo específico 28
4 MATERIAIS E MÉTODOS 29
4.1 Tipo de estudo 30
4.2 Participantes 30
4.3 Instrumentos 30
4.4 Procedimentos de coleta de dados 32
4.5 Análise estatística 35
4.6 Questões éticas 36
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO 37
5.1 Resultados 38
5.2 Discussão 41
6 CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS 45
7 REFERÊNCIAS 47
8 ANEXO 55
Apêndice 1 – Ficha de avaliação
Apêndice 2 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Apêndice 3 – Artigo científico submetido ao periódico Plos One
Anexo 1 – Guideline do periódico Plos One
xi
Lista de Figuras
Figura 1 – Disposição anatômica do músculo elevador do ânus em mulheres.
Figura 2 – Ilustração da camada mais superficial dos MAP: diafragma urogenital.
Figura 3 – Escala Modificada de Oxford.
Figura 4 – PeritronTM modelo 9300 com a sonda vaginal (Cardio Design, Australia).
Figura 5 – Procedimentos da pesquisa.
Figura 6 – Fluxograma dos procedimentos de avaliação ginecológica.
Figura 7 – Distribuição dos valores da força dos MAP, pela classificação na Escala
Modificada de Oxford.
Figura 8 – Correlação do grau de força muscular dos MAP, pela classificação na
Escala Modificada de Oxford, e da perineometria.
.
xii
Resumo
Introdução: Os músculos do assoalho pélvico (MAP) correspondem a um
conjunto de músculos esqueléticos que estão localizados na base da cavidade
pélvica. Estes músculos são ativados em diferentes situações em que há o aumento
da pressão intra-abdominal. Sua integridade e bom funcionamento são fundamentais
na manutenção da continência urinária e fecal e na sustentação aos órgãos pélvicos.
Existem diversas técnicas de avaliação da MAP respaldadas pela literatura, dentre
elas a perineometria. Os perineômetros têm por objetivo medir as alterações de
pressão na vagina em resposta à contração voluntária dos MAP. Os equipamentos
de perineometria são simples, minimamente invasivos e de baixo custo. Apesar de
ser uma medida objetiva do grau de pressão desempenhado pela contração
voluntária dos MAP, a perineometria não possui intervalos de classificação que
guiem a interpretação dos seus resultados clínicos. Objetivo: Desenvolver uma
escala de classificação da perineometria. Metodologia: Estudo de caráter
observacional, transversal. A amostra foi resultante de um processo de amostragem
do tipo não probalístico. As mulheres foram recrutadas por demanda espontânea.
Foi realizada uma avaliação perineométrica e o Teste Muscular Manual dos MAP,
por meio do toque bidigital, categorizando-se a força pela Escala Modificada de
Oxford. Os dados coletados foram tabulados e analisados no programa IMB
Statistical Package for the Social Sciences versão 20.0. Para determinar os valores
de classificação da perineometria foi realizada uma regressão linear simples, tendo
como variável explicativa a Escala Modificada de Oxford e como variável resposta a
média aritmética das três medidas da perineometria. A regressão linear foi realizada
no programa estatístico R versão 3.2.4. Resultados: Foram incluídas na análise 259
mulheres, que apresentaram média de idade de 52,80 (± 8,78) anos. A
perineometria apresentou uma média de 35,1± 22,7 (IC: 32,1 – 38,0) cmH2O. A
mediana do grau de força dos MAP foi três (Q25: 2; Q75: 3). Houve uma correlação
forte, positiva e estatisticamente significativa entre o grau de força pela escala
modificada de Oxford e a perineometria (r = 0,846, p < 0,01). A estratificação das
medidas perineométricas foi realizada em uma escala de cinco pontos, que varia de
uma pressão muito fraca a uma forte pressão. De acordo com a escala proposta,
xiii
valores entre 7,5 e 14,5 cmH2O correspondem a uma pressão muito fraca; o
intervalo de 14,6 a 26,5 cmH2O é equivalente a uma pressão fraca; uma pressão
moderada está no intervalo de 26,6 a 41,5 cmH2O; valores de 41,6 a 60,5 cmH2O
representam uma pressão boa e valores acima de 60,6 uma pressão forte.
Conclusão: Os valores de perineometria foram estratificados em uma escala de
cinco pontos. Pela observação dos resultados, a partir dessa escala é possível
estabelecer e classificar os intervalos de pressão desempenhada pela contração
voluntária dos MAP. O resultado alcançado neste trabalho possui implicações na
prática clínica, uma vez que guiará os especialistas e as pacientes quanto o grau da
força muscular. Para a literatura, promove-se, pela primeira vez, a apresentação de
uma escala com valores padrões da perineometria.
Palavras-Chave: Diafragma da Pelve; Saúde da Mulher; Ginecologia; Músculos;
Manometria.
xiv
Abstract
Introduction: Pelvic floor muscles (PFM) correspond to a group of skeletal
muscles that are located at the basis of the pelvic cavity. These muscles are
activated in different situations in wich there is an increase in intra-abdominal
pressure. Its integrity and good functioning are fundamental in maintaining urinary
and fecal continence and in sustaining the pelvic organs. There are several PFM
evaluation techniques supported by the literature, such as the perineometry.
Perineometers are aimed to measure pressure changes in the vagina in response to
voluntary contraction of PFM. Perineometry equipments are simple, minimally
invasive and inexpensive. Althought it is an objective measure of the degree of
pressure performed by the PFM voluntary contraction, perineometry does not have
rating ranges that guide the interpretation of its results. Objective: To develop a
classification scale for perineometry. Methodology: A cross-sectional observational
study. The sample was the result of a non-probalistc type sampling process. Women
were recruted on spontaneous demand. A perineometric evaluation and the manual
strength test of the PFM were performed by means of the bidigital touch, and the
force was categorized by the Oxford Modified Scale. The collected data were
tabulated and analyzed in the program IMB Statistical Package for the Social
Sciences version 20.0. To determine the classification ranges of perineometry, a
simple linear regression was performed, using as an explanatory variable the Oxford
Modified Scale and as a response variable the arithmetic mean of the three
measurements of perineometry. The linear regression was performed in the
statistical program R version 3.2.4. Results: The 259 women included in the analysis
had a mean age of 52.80 (± 8.78) years. Perineometry presented an average of 35.1
± 22.7 (CI: 32.1 - 38.0) cmH2O. The median PFM strength level was 3 (Q25: 2; Q75:
3). There was a strong, positive and statistically significant correlation between the
degree of strength by the Oxford Modified Scale and perineometry (r = 0.846, p
<0.01). The stratification of the perineometric measurements was performed on a
five-point scale, ranging from very weak pressure to strong pressure. According to
the proposed scale, values between 7.5 and 14.5 cmH2O correspond to a very weak
pressure; The range of 14.6 to 26.5 cmH2O is equivalent to a weak pressure; A
moderate pressure is in the range of 26.6 to 41.5 cmH2O; Values of 41.6 to 60.5
xv
cmH2O represent a good pressure and values above 60.6 is a strong pressure.
Conclusion: Perineometric values were stratified on a five-point scale. By observing
the results, from this scale it is possible to establish the ranges of pressure exerted
by the voluntary contraction of the PFM. The achieved result in this work has
implications in clinical practice, since it will guide the specialists and the patients
about the degree of muscular strength. For the literature, is promoted for the first time
the presentation of a scale of perineometry classification standards.
Keywords: Pelvic Floor; Women´s Health; Gynecology; Muscles; Manometry.
1 INTRODUÇÃO
17
1.1 Assoalho pélvico
O assoalho pélvico (AP) é um sistema complexo, formado por componentes
passivos e ativos, que tem a função de suporte pélvico e manutenção da continência
urinária, fecal e de flatos (1). Estando na base da cavidade pélvica (2), o AP possui
três camadas: a fáscia pélvica, o diafragma pélvico e o diafragma urogenital. Estas
estruturas estão relacionadas com a região urogenital, a uretra, o esfíncter anal e a
região vaginal nas mulheres (1). A fáscia e os ligamentos constituem o sistema de
suporte passivo, enquanto que os músculos, prioritariamente o elevador do ânus,
formam o ativo (1).
A fáscia pélvica é uma estrutura que difere de outros tipos de tecidos
conectivos, que dão origem a tendões e ligamentos em outras partes do corpo (1). A
camada mais cefálica recobre o músculo elevador do ânus e vísceras em uma
lâmina contínua. No nível do útero, esta camada recebe o nome de parametrium e a
nível vaginal é chamada de paracolpium (3).
Um conjunto de músculos esqueléticos forma a musculatura pélvica (4). O
conhecimento atual acerca dos músculos do assoalho pélvico (MAP) ainda é
limitado, tendo em vista que estudos in vivo desta estrutura ainda não são factíveis,
devido sua localização profunda na pelve (5).
O AP está envolvido em diversas situações funcionais ou cotidianas do ser
humano: na orientação postural, posição vertical, na marcha e durante a atividade
física (6). Sua integridade também é essencial para o desempenho do suporte
pélvico, da ação esfincteriana e desempenho sexual (7). As estruturas que
compõem o AP funcionam como uma unidade e por este motivo a relação
anatômico-funcional é tão importante para a manutenção das suas funções (8).
Ao longo da vida da mulher, diversos eventos podem promover alterações
estruturais e funcionais no AP. As disfunções prejudicam a micção, defecação e
atividade sexual (9). São citados como exemplos de disfunções: prolapsos pélvicos,
a incontinência, a dor pélvica e constipação (1). Estes problemas afetam a qualidade
de vida das mulheres, a participação em atividades sociais e o bem estar
psicossocial (10,11). Tendo origem multifatorial, podem ser uma consequência do
18
parto, estilo de vida e do envelhecimento (12). Além disso, na literatura é visto que o
aumento do peso também pode ocasionar danos irreversíveis ao AP (13).
1.2 Músculos do assoalho pélvico (MAP)
Os MAP correspondem a um conjunto de músculos esqueléticos (4), que
estão localizados na base da cavidade pélvica (2). Estes músculos são ativados em
diferentes situações em que há o aumento da pressão intra-abdominal (2), sendo
fundamentais na manutenção da continência urinária e fecal (14,15) e na
sustentação aos órgãos pélvicos (15,16). Para oferecer o suporte às vísceras
abdominais e pélvicas e manter a continência, estes músculos agem
contrabalanceando a força gravitacional e o aumento da pressão intra-abdominal (5).
A correta contração dos MAP promove uma mudança crânio-ventral dos
órgãos pélvicos (15) e, consequentemente, o desempenho de suas funções de
apoio, esfincterianas, sexuais e manutenção da posição do colo vesical (7). Já o
relaxamento muscular, após uma contração voluntária ou involuntária, resulta no
término da oclusão fechamento uretral, vaginal e anal (17).
Nesse grupo muscular é observado que a proporção de fibras tipo I é maior
do que a proporção de fibras tipo II (18). O tônus muscular constante é mantido pela
contração das fibras de contração lenta (tipo I) (19), enquanto que durante situações
de aumento de pressão intra-abdominal, fibras tipo II são recrutadas para aumentar
a força e velocidade da contração (18). A arquitetura desta musculatura consiste em
fibras musculares paralelas desde a origem até a inserção dos músculos (20). O
diafragma pélvico é constituído de 66% a 90% de fibras tipo I. Isto mantém relação
com a função da musculatura de ser resistente à fadiga, no que se refere ao
fechamento do hiato urogenital na posição ereta (20).
1.2.1 Diafragma pélvico
O músculo elevador do ânus (EA) é o principal músculo do diafragma pélvico
e é subdividido em três: pubococcígeo, puborretal e iliococcígeo (9,21) (Figura 1).
Ele forma, em maior proporção, o pavimento da pelve (9). Esta musculatura está
ligada ao púbis por meio da fáscia de suporte e pelo arco tendíneo do EA (1). Estes
músculos estão situados entre o músculo obturador interno (lateralmente), a sínfise
19
púbica (anteriormente) e o cóccix (posteriormente) (21). Particularmente, no sexo
feminino, existe uma abertura através do EA na qual a vagina e a uretra
transpassam, chamada de hiato urogenital (10).
Figura 1 – Disposição anatômica do músculo elevador do ânus em mulheres. ICM: músculo
iliococcígeo; PCM: músculo pubococcígeo; PRM: músculo puborretal; SP: sínfise púbica; C: cóccix;
OM: músculo obturador. Fonte: Manella et al. (9).
O músculo pubococcígeo é o principal componente do EA e se estende do
púbis em direção ao cóccix (9). Recentemente, tem sido denominado de
pubovisceral, por estar em íntimo contato com os órgãos pélvicos (22). Ele forma a
porção anterior do EA e sua contração mantém o hiato urogenital fechado e eleva os
órgãos pélvicos (23).
O componente posterior do EA é formado pelos músculos iliococcígeo e
puborretal (23). O músculo puborretal está posicionado mais inferiormente, sendo
composto por duas porções, que são ligadas aos dois ramos púbicos anteriormente
(21) e se unem posteriormente em nível do canal anal (24). Juntamente com os
músculos esfíncteres anal interno e externo, o puborretal é responsável pela
continência fecal (21).
20
O iliococcígeo é a menor porção do EA (9) e tem origem no arco tendíneo do
elevador do ânus (1). Ele forma um diafragma real, suportando os órgãos pélvicos
(22).
Quanto à inervação do EA, é estudado, tradicionalmente, que ela se dá
através do nervo pudendo (na superfície perineal) e ramos dos nervos sacrais (na
superfície pélvica) (25). Entretanto, o estudo de Barber et al. (26) realizou análises
histológicas e biópsias, em cadáveres, e mostrou que o músculo EA possui
inervação única do nervo elevador do ânus, com origem nos forames S3, S4 e/ou S5
(23,26). Em relação ao tipo de fibra muscular, dependendo do local de realização da
biópsia, esse grupo muscular apresenta de 66% a 90% de fibras do tipo I (27,28).
A máxima contração voluntária do EA, percebida durante a palpação
intravaginal, faz com que a vagina, a uretra e reto sejam comprimidos (10). Por isso
que esse grupo muscular também é responsável por fornecer um suporte uretral
(23), mantendo da continência fecal e urinária (29,30). O EA tem também o papel de
proteção dos tecidos conjuntivos pélvicos, em casos de excesso de carga abdominal
(10). Ademais, esse grupo muscular é um elemento fundamental na manutenção da
estática pélvica (22).
1.2.2 Diafragma urogenital
O diafragma urogenital (Figura 2) é formado pelos músculos isquiocavernoso,
bulboesponjoso e transverso superficial do períneo (21,31). Podem se referidos
como a camada superficial dos MAP (31). Estão situados em região caudal ao
diafragma pélvico e, anteriormente, à região anorretal, passando através da uretra e
vagina (1). Percorrem a região entre o ramo púbico inferior bilateralmente e o corpo
perineal (32). Esses músculos circundam a uretra proximal e a vagina (33).
Contribuem com o mecanismo de continência ativa, por contração reflexa, durante
episódios de aumento da pressão intra-abdominal (33).
21
Figura 2 – Ilustração da camada mais superficial dos MAP. Urogenital diaphragm with
perineal muscles - diafragma urogenital com músculos perineais. Levator ani: pubococcygeus,
iliococcygeus - Elevador do ânus: pubococcígeo, ilíococcígeo. Gluteus maximus - Glúteo máximo.
Fonte: Bø & Sherburn (32).
1.2.3 Fatores de risco para alterações musculares dos MAP
Alguns fatores na vida da mulher podem predispor alterações nos MAP.
Durante o parto, o músculo EA pode sofrer lesão decorrente da própria distensão
muscular e por lesão nervosa (8). Além disso, o envelhecimento, a gestação,
constipação, tosse crônica, o sedentarismo e os efeitos da menopausa, devido o
hipoestrogenismo, também afetam negativamente os MAP (5,12,16,34,35). Assim
como o parto vaginal, o envelhecimento pode diminuir a capacidade de geração de
força e, ainda, promover a fibrose em meio ao tecido muscular (5). Na literatura é
visto que o parto vaginal pode favorecer o estiramento das fibras musculares dos
músculos coccígeo e ileococcigeo enquanto que o processo de envelhecimento
promove a redução da área de secção transversa de todos os músculos do AP (5).
Além desses fatores, a resistência à insulina pode afetar esse grupo muscular. Foi
22
observado no estudo de Micussi et al. que as mulheres com resistência a insulina
apresentavam piior valores eletromiográficos dos MAP quando comparado com
mulheres na mesma faixa etária sem a doença (4). Os autores deste estudo
acreditam que os músculos esqueléticos podem sofrer adaptações de acordo com
as demandas metabólicas, na tentativa de se manter um equilíbrio energético para o
uso dos nutrientes.
1.3 Avaliação dos músculos do assoalho pélvico
A diminuição da produção de força dos MAP pode favorecer o surgimento de
algumas disfunções no complexo do AP, tais como a incontinência urinária de
esforço (IUE), a incontinência fecal, a urge-incontinência e os prolapsos de órgãos
pélvicos, implicando em grande desconforto e baixa qualidade de vida (36,37). É
importante ressaltar que, antes de qualquer tratamento para disfunção do AP, é
necessário avaliar os MAP.
Existem diversas técnicas de avaliação da MAP, que incluem a palpação
digital, perineometria, eletromiografia, ultrassonografia e ressonância magnética
(38). Cada um deles analisa aspectos diferentes da função desse complexo
muscular, sendo que o Teste Muscular Manual (TMM) e a perineometria são
bastante empregados na prática clínica, existindo uma correlação positiva entre
estes métodos (39).
1.3.1 Teste Muscular Manual (TMM)
O TMM consiste em uma técnica simples, sem uso de maior instrumentação e
é capaz de fornecer dados quantitativos da força e da resistência dos MAP (39). É
realizado por meio do toque digital. Algumas escalas foram desenvolvidas com o
propósito de avaliar diferentes aspectos da musculatura do AP.
A escala de Brink foi proposta em 1989 e tem como base a avaliação da
pressão percebida, alteração do plano vertical e o tempo de sustentação, que foram
combinadas para formar uma escala de sete pontos (40). Outra escala é a escala de
Ortiz, que realiza uma classificação funcional do AP, de acordo com a presença de
contração muscular voluntária, através visualização e palpação, com seis pontos de
classificação (41).
23
A escala mais usada é a Escala Modificada de Oxford, que quantifica a força
dos MAP em seis pontos (42). É considerada como um teste fácil e bem tolerado
pelas pacientes (43) e apresenta, também, boa confiabilidade intraexaminador (0,79)
(44,45). O esquema PERFECT, desenvolvido por Laycock (46), vem sendo utilizado
por que avalia outras características musculares, como a intensidade, a duração e a
sustentação da contração muscular dos MAP (47), empregando a escala Oxford
para quantificação da força muscular.
1.3.2 Perineometria
Kegel foi o primeiro a relatar dados de perineometria, através de um
manômetro para medição da pressão intravaginal (31). A pressão captada (em
milímetros de mercúrio) foi apresentada como uma medida de força desempenhada
pelos MAP.
Os perineômetros têm por objetivo medir as alterações de pressão, captadas
na vagina, em resposta à contração voluntária dos MAP (2,16). Apesar de bastante
empregado, Bø e Sherburn (31) relatam que o termo perineômetro não é o mais
adequado para a técnica, pois a região do aparelho sensível às alterações de
pressão é inserida na vagina, em nível do músculo elevador do ânus, e não no
períneo.
Os equipamentos de perineometria são simples, minimamente invasivos e de
baixo custo (2). Os resultados do estudo de Rahmani e Bandpei (2) indicaram que o
perineômetro pode ser considerado como um método confiável para medir a força e
resistência da MAP, em avaliações que ocorram em um mesmo dia ou em dias
diferentes. Ainda, Da Roza et al. (48) incluem que estes aparelhos são capazes de
fornecer dados objetivos da avaliação de pressão desempenhada pelos MAP.
Apesar de ser uma medida objetiva do grau de pressão desempenhado pela
contração voluntária dos MAP, a perineometria não possui intervalos de classifcação
como ocorre com TMM. Até o momento, o valor da perineometria permite a análise
apenas na forma quantitativa, ou seja, númerica, não sendo possível ainda
interpretá-la de modo qualitativo.
24
2 JUSTIFICATIVA
25
O assoalho pélvico (AP) feminino é uma estrutura complexa, altamente
vulnerável a lesões e modificações funcionais decorrentes dos eventos da vida da
mulher como gestação, partos e o próprio processo de envelhecimento (9). As
alterações fisiopatológicas das estruturas musculares e fasciais promovem danos ao
suporte pélvico e disfunções (49), que implicam em grande desconforto e impacto na
qualidade de vida (8).
Por este motivo, a adequada avaliação da função, força e integridade da
musculatura do assoalho pélvico (MAP) tem papel especial no diagnóstico e
tratamento dos distúrbios do AP (21,50). Neste sentido, Rahmani e Bandpei (2)
apontam que a avaliação da força muscular desse complexo provê a gravidade da
fraqueza muscular e, além disso, são essenciais para a construção de programas de
exercícios específicos, bem como para o acompanhamento do progresso da
reabilitação. Desse modo, uma avaliação adequada é requisito para a elaboração de
um plano de tratamento eficaz (51).
Então, ensaios clínicos na área de atenção aos distúrbios do AP que buscam
desenvolver programas de reabilitação ou investigam a eficácia de terapia
medicamentosa e intervenções cirúrgicas utilizam métodos de avaliação para
comparação da evolução antes e após o tratamento (52–55). Estes motivos
reforçam a necessidade de ferramentas confiáveis para este propósito.
Dentre os meios de avaliação dos MAP, os perineômetros são uma alternativa
de avaliação objetiva, minimamente invasiva e com baixo custo (16). É um método
confiável de avaliação quantitativa, proposto para medição da pressão intravaginal,
sendo amplamente utilizado na pesquisa clínica (56). Além disso, a perineometria é
uma técnica indicada pela International Continence Society (ICS) para avaliação dos
MAP (57).
Além do perineômetro, o Teste Muscular Manual (TMM) é uma técnica
bastante utilizada na prática clínica por não exigir uso de equipamentos, sendo uma
maneira rápida e simplificada de avaliação dos MAP, considerada uma parte
essencial durante o processo avaliativo. (50). É de fácil aplicabilidade e bem tolerada
pelas pacientes (43), mas é questionada quando utilizada para fins científicos (45),
pois apresenta de baixa a moderada confiabilidade interexaminador (16,42). Apesar
26
deste fato, a Escala Modificada de Oxford apresente uma alta confiabilidade teste-
reteste (0.929; p<0.001) (46).
O estudo de Isherwood e Rane (58) realizou uma comparação cega entre a
força dos MAP, classificada pela escala Modificada de Oxford, e a perineometria. Os
resultados mostraram uma boa concordância entre estes dois métodos
(Kappa=0.73, Intervalo de confiança a 95%: 0.67 a 0.79). Em estudo semelhante,
Pereira et al. (51) encontraram uma alta correlação entre as medidas de palpação
bidigital e perineometria (r = 0,9).
As técnicas de avaliação são necessárias e importantes para apresentação
dos resultados da intervenção aplicada, como também do progresso do tratamento.
Tendo em vista a relevância da avaliação dos MAP em mulheres de diferentes
idades, desperta-se o interesse por desenvolver uma escala de classificação da
perineometria que possa guiar os especialistas.
Este projeto baseia-se na necessidade de desenvolvimento de uma escala de
classificação dos valores perineométricos. Acredita-se que a escala de classificação
poderá melhorar a interpretação do resultado da avaliação da perineometria. Desse
modo, tanto pacientes como fisioterapeutas e outros profissionais terão uma noção
do grau de pressão desempenhada pelos MAP.
Vale ressaltar que o uso da escala de classificação da perineometria não
invalida o valor numérico obtido pelo perineômetro, ou seja, não irá retirar a
característica objetiva do exame. O que se pretende é elaborar uma escala que irá
distribuir em intervalos numéricos os valores alcançados na perineometria.
Realizando, assim, uma categorização do método, de forma a ser empregada uma
análise qualitativa do resultado.
27
3 OBJETIVOS
28
3.1 Objetivo Geral
Desenvolver uma escala de classificação da perineometria.
3.2 Objetivos específicos
Caracterizar a amostra quanto aos aspectos clínicos e socioeconômicos;
Correlacionar os valores da força e da perineometria dos músculos do
assoalho pélvico;
Verificar a correlação entre circunferência de cintura e perineometria;
Quantificar os valores da perineometria dos músculos do assoalho pélvico;
Registrar os valores de força muscular dos músculos do assoalho pélvico pela
Escala modificada de Oxford;
Avaliar de forma quatitativa os valores pressóricos dos músculos do assoalho
pélvico.
29
4 MATERIAIS E MÉTODOS
30
4.1 Tipo de estudo
Estudo de caráter observacional, transversal, desenvolvido Laboratório
Multiusuário de Pesquisa Clínica e Epidemiológica (PESQCLIN), do Hospital
Universitário Onofre Lopes (HUOL), Brasil.
4.2 Participantes
A amostra foi resultante de um processo de amostragem do tipo não
probalístico. As mulheres foram recrutadas por demanda espontânea, nos
ambulatórios de ginecologia e climatério, da Maternidade Escola Januário Cicco
(MEJC), no período de setembro de 2015 a junho de 2016.
Foram incluídas no estudo mulheres com idade entre 25 e 80 anos, que não
tinham o hímen intacto, sem infecção urinária ou vaginal, sem sangramento
ginecológico, sem distúrbios neurológicos que dificultassem os comandos dados na
avaliação e sem parto ou cirurgia ginecológica, realizados há, pelo menos, seis
meses.
Os critérios de exclusão da amostra foram: desistir ou retirar o consentimento
em participar da pesquisa; sentir dor durante a introdução da sonda vaginal; com
prolapso genital de graus três ou quatro, pela escala de Baden-Walker; não realizar
a contração dos MAP isoladamente, ou seja, utilizar de forma visível as
musculaturas abdominal, glútea e/ ou adutora de quadril; ter grau de força zero na
Escala Modificada de Oxford.
4.3 Instrumentos
4.3.1 Ficha de avaliação
Foi utilizada uma ficha de avaliação (Apêndice 1) elaborada pelos
pesquisadores, com informações sobre a identificação da paciente, como nome,
idade, estado civil; dados socioeconômicos e demográficos (endereço, renda
familiar); história clínica e hábitos de vida, como presença de doenças, medicação
em uso, prática de atividade física; história ginecológica e obstétrica (número e tipo
de partos, cirurgias ginecológicas, data da última menstruação).
31
4.4.2 Escala Modificada de Oxford
Para avaliar o grau de força dos MAP, foi utilizada a Escala Modificada de
Oxford (Figura 3). Esse instrumento apresenta seis graus, que graduam a força em:
0 (sem contração muscular), 1 (esboço de contração), 2 (fraca), 3 (moderada), 4
(boa) e 5 (forte) (48,59). É de fácil aplicabilidade e bem tolerada pelos pacientes
(43).
Escala modificada de Oxford
Grau Resposta muscular
0 Sem contração muscular
1 Esboço de contração
2 Contração fraca
3 Contração boa
4 Contração moderada
5 Contração forte
Figura 3 – Escala Modificada de Oxford. Fonte: Laycock & Jerwood (46).
4.3.3 Perineômetro
O perineômetro utilizado neste estudo foi o Peritron, modelo 9300V (Cardio
Design, Australia), com a sonda vaginal, que possui 26 mm de diâmetro e 55 mm de
comprimento, coberta por uma bainha fina de borracha de silicone (Figura 4). De
acordo com o fabricante do aparelho, a zona sensível à pressão foi projetada para
cobrir a área de contração dos MAP em 95% dos indivíduos (45).
Este aparelho é controlado por um microprocessador, destinado a avaliar a
pressão dos MAP. Durante a operação, o ar captado pela sonda vaginal é deslocado
para um sensor de pressão na unidade de exibição por meio de um tubo de ligação.
O sinal emitido pelo sensor de pressão é exibido, numericamente, em centímetros
de água (cmH2O). A faixa de operação do aparelho varia de zero a 300 cmH2O (16).
Anteriormente as avaliações, foi realizada a calibração do equipamento.
32
Figura 4 – PeritronTM modelo 9300 com a sonda vaginal (Cardio Design, Australia). Fonte:
Imagem de acervo pessoal.
4.3.4 Equipamentos para exame físico
Para o exame físico, foram utilizados os seguintes equipamentos: balança
digital, modelo BF-54 (Beurer, Alemanha), que possui capacidade para até 150 Kg;
estadiômetro Standard ES2030 (Sanny, Brasil) e uma fita métrica para medição da
circunferência de cintura e quadril.
4.4 Procedimentos de coleta de dados
Inicialmente, as pacientes foram recrutadas na MEJC, sendo convidadas a
participarem do estudo, explicando-se sobre os objetivos e benefícios da pesquisa,
bem como os procedimentos adotados. Aquelas que eram elegíveis compareciam
no PESQCLIN e, inicialmente, assinavam o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (Apêndice 2). Em seguida, era aplicada a ficha de avaliação da pesquisa
e, posteriormente, realizado o exame físico, contemplando a avaliação funcional do
assoalho pélvico. Todas as avaliações foram agendadas nas terças e quintas-feiras,
no turno matutino, no PESQCLIN.
33
Figura 5 – Fluxograma correspindente aos procedimentos da pesquisa.
AFAP
4.4.1 Avaliação física
Para aferição da estatura, a voluntária permaneceu em bipedestação, sem
calçados, de costas para o estadiômetro, corpo ereto e alinhado, pés em paralelo e
cabeça em ângulo reto com o pescoço. O peso corporal foi aferido por meio de uma
balança digital. Na aferição do peso, a voluntária subiu na plataforma da balança,
sem calçados e permaneceu por cerca de cinco segundos ou até que a balança
registrasse o peso. A circunferência de cintura foi medida no ponto médio entre a
última costela e a espinha ilíaca ântero-superior. A circunferência de quadril foi
medida em nível do trocânter maior do fêmur.
Foi realizado o cálculo do índice de massa corporal (IMC), por meio da
fórmula: peso corporal dividido pela altura ao quadrado (kg/m2), sendo o peso
corporal expresso em quilogramas e a altura em metros. Adotou-se a classificação
do IMC proposta pela World Health Organization (WHO): baixo peso (IMC<18,5
kg/m2), peso normal (IMC de 18,5 a 24,9 kg/m2), sobrepeso (IMC de 25 a 29,9
kg/m2) e obesidade (IMC>30 kg/m2) (60,61).
4.4.2 Avaliação funcional do assoalho pélvico (AFAP)
34
Precedendo a avaliação ginecológica, a participante realizava o esvaziamento
voluntário da bexiga. Em seguida, eram dadas orientações sobre a MAP, como
localização e função. A voluntária era ensinada a realizar uma contração correta
desse grupo muscular, dissociando dos músculos abdominais, glúteos e adutores de
quadril, assim como não realizar pressão abdominal ou manobra de Valsalva. A
Figura seis demonstra a síntese dos procedimentos da AFAP.
Figura 6 – Fluxograma dos procedimentos da AFAP.
Para realização do teste muscular manual e da perineometria, a voluntária
permaneceu em posição ginecológica, em decúbito dorsal, com joelhos fletidos,
quadril fletido e em abdução, estando desnuda do abdome para baixo.
Primeiramente, era solicitada uma contração, na qual a fisioterapeuta, por meio da
inspeção, visualizava aspectos como movimento do períneo, o uso de musculatura
acessória, a coordenação entre contração e relaxamento muscular. No caso da
presença de um dos fatores acima mencionado, a avaliadora buscava orientar a
paciente com comando verbal, para corrigir a contração/ movimentação. Esse fato
era realizado apenas uma vez, de modo que se a paciente não realizasse uma
contração correta, era aplicado o critério de exclusão.
Durante o TMM, a avaliadora inseriu as duas primeiras falanges dos segundo
e terceiro dedos, untados em gel lubrificante, com a mão enluvada, no terço anterior
e médio do intróito vaginal. Em seguida, solicitou que a voluntária contraísse a
35
musculatura, com a maior força que pudesse, de acordo com as instruções dadas
previamente. Era fornecido o comando verbal de “aperte os meus dedos”, para uma
contração fásica até 3 segundos de duração (2). A força muscular foi classificada de
acordo com a Escala Modificada de Oxford.
Após quatro minutos de repouso, foi realizada a perineometria [62]. Durante
este teste, a sonda vaginal foi coberta com preservativo de látex, não lubrificado, e
utilizado gel lubrificante para ser inserida na cavidade vaginal com o aparelho
desligado. Em seguida, o aparelho foi ligado e zerado. Então, foram solicitadas três
manobras de contração voluntária máxima de dois a três segundos [2], com 30
segundos de intervalo entre elas [35]. Para este teste, o comando foi de “aperte a
sonda”. A cada nova contração, o aparelho foi zerado. Todas as avaliações foram
realizadas por uma única avaliadora. Para a análise, foi usada a média das três
contrações máximas(51).
4.5 Análise estatística
Os dados coletados foram tabulados e analisados no programa IMB Statistical
Package for the Social Sciences (versão 20.0) para Windows. As variáveis são
apresentadas por meio de média e desvio-padrão; mediana e intervalos interquartis;
intervalos de confiança, e em frequência.
Na análise das correlações, foi realizado o teste de Kolmogorov-Smirnov para
verificar a normalidade dos dados e assim determinar o teste aplicado. Pelo teste de
normalidade, a perineometria e a Escala Modificada de Oxford não se apresentaram
como variáveis paramétricas (p<0.01). Portanto, o teste de correlaçao aplicado entre
estas duas variáveis foi o Teste de correlação de Spearman. A variável
circunferência de cintura apresentou dados paramétricos (p = 0.200). Assim, a
correlação entre perineometria e circunferência de cintura foi realizada pelo Teste de
correlação de Pearson.
Para calcular o poder do estudo foi utilizado o programa G Power (versão
3.1). Os seguintes valores foram inseridos no software: coeficiente angular da
regressão (1,35), razão α/β (1,0), tamanho da amostra (259), desvio-padrão da
36
média dos três momentos da perineometria (22,7) e da média do escore da Escala
Modificada de Oxford (1,17). Foi obtido um poder de estudo de 99%.
Para determinar a escala de classificação da perineometria, foi realizada uma
regressão linear simples, tendo como variável explicativa a Escala Modificada de
Oxford e como variável resposta a média aritmética das três medidas da
perineometria. A regressão linear foi realizada no programa estatístico R versão
3.2.4. A análise dos resíduos da regressão foi realizada por meio do teste de
Shapiro-Wilk.
4.6 Questões éticas
Este estudo teve como amostra seres humanos, desse modo cumpriu-se as
recomendações éticas da Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde
(CNS). Assim, foi incluído um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, o qual
resguardou a autonomia das participantes, a preservação do anonimato e sigilo das
informações concedidas.
O projeto foi inicialmente cadastrado na Plataforma Brasil e enviado ao
Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da UFRN (CEP-UFRN), sendo
aprovado sob parecer de número 1.053.701.
37
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
38
5.1 Resultados
Foram avaliadas 288 mulheres, das quais oito foram excluídas por
apresentarem grau de força zero (sem contração muscular perceptível) na Escala
Modificada de Oxford, sete por sentirem dor durante a introdução da sonda e 14 por
não conseguirem dissociar a contração dos MAP da musculatura acessória
(abdominal, glúteo ou adutor), representado uma taxa de perda de 10,06% (n=29)
do total da amostra.
A amostra final foi constituída por 259 mulheres, cujos dados sociais,
antopométricos e ginecológicos estão apresentados na Tabela 1.
Tabela 1 – Informações sobre as variáveis de caracterização clínica da
amostra.
Média DP IC
Idade (anos) 52,80 ±8,78 51,67 – 53,93
IMC (kg/m2) 28,70 ±4,75 28,00 – 29,31
CC (cm) 92,61 13,71 92,72 – 97,13
CQ (cm) 107,05 9,84 104,68 – 108,95
Mediana Q 25 Q 75
Gestações 3,00 2,00 4,00
Parto normal 2,00 0,00 3,00
Parto cesáreo 0,00 0,00 1,00
IC: intervalo de confiança a 95%. DP: desvio-padrão da média da variável. CC: circunferência
de cintura. CQ: circunferência de quadril. Q 25: quartil 25. Q75: quartil 75.
39
Quanto à avaliação funcional do assoalho pélvico, a perineometria apresentou
uma média das três contrações musculares de 35,1± 22,7 (IC: 32,1 – 38,0) cmH2O.
A média da primeira contração entre as participantes foi de 31,5 (± 22,0) cmH2O; a
média da segunda contração foi 32,4 (± 22,4) cmH2O; a terceira contração teve
média de 32,2 (± 22,5) cmH2O. A mediana do grau de força dos MAP, pela Escala
Modificada de Oxford, foi três (Quartil 25: 2; Quartil 75: 3). Ainda em relação à
Escala modificada de Oxford, pode ser observado na Figura 7 o gráfico da
distribuição da amostra de acordo com o grau de força desempenhada.
Figura 7 – Distribuição dos valores da força dos MAP, pela classificação na Escala
Modificada de Oxford.
Houve uma correlação forte, positiva e significativa entre o grau de força pela
escala modificada de Oxford e a perineometria (r = 0.846, p < 0.01) (Figura 8). Em
relação à perineometria e circunferência de cintura, não houve uma correlação entre
as variáveis (r = 0.04; p = 0.56).
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
Grau 118,5%(n=48)
Grau 227,7%(n=72)
Grau 329,7%(n=77)
Grau 416,2%(n=42)
Grau 57,7%
(n=20)
Escala Modificada de Oxford
40
Figura 8 – Correlação do grau de força muscular dos MAP, pela classificação na Escala
Modificada de Oxford, e da perineometria.
O coeficiente de determinação obtido da regressão realizada foi 72,23%. A
análise dos resíduos da regressão demonstrou que a variância dos erros foi
constante e apresentou uma distribuição normal (p = 0.93). Com os resultados da
regressão, foram obtidas estimativas pontuais e intervalos, com 99% de confiança
pela média da perineometria.
A Tabela 2 apresenta as estimativas pontuais e por intervalo da média da
perineometria. Para que os seus limites fossem mais convenientes, foi aplicada uma
técinica matemática. O limite superior do intervalo de confiança da primeira faixa foi
subtraido do limite inferior da faixa seguinte. O valor do resultado da operação foi
dividido por dois e somado ao limite superior da primiera faixa e subtraído do limite
inferior da segunda. Além disso, pequenas casas decimais foram arredondadas para
melhorar a apresentação dos valores obtidos. Este procedimento foi realizado em
todas as faixas de classificação para que se chegasse aos intervalos propostos na
segunda Tabela 3. Dessa forma, a categorização das medidas perineométricas foi
realizada em uma escala de cinco pontos, que varia de uma pressão muito fraca a
uma forte pressão (Tabela 3).
41
Tabela 2 - Predição da média da perineometria baseada na regressão linear.
Escala Modificada de
Oxford - Grau
Predição pontual da média da
perineometria (cmH2O)
IC
(cmH2O)
Um 9,3 7,7- 11,1
Dois 19,5 17,9- 21,1
Três 33,3 31,4- 35,2
Quatro 50,8 47,4- 54,3
Cinco 72,0 66,1- 78,2
IC: Intervalo de confiança a 99%.
Tabela 3 – Proposta de escala de classificação da perineometria.
Classificação Valor perineometria (cmH2O)
Muito fraca 7,5 – 14,5
Fraca 14,6 – 26,5
Moderada 26,6 – 41,5
Boa 41,6 – 60,5
Forte > 60,6
Como resultado desta dissertação, foi elaborado um artigo científico
(Apêndice 3), que foi submetido ao periódico Plos one, cujo fator de impacto é de
3.54.
5.2 Discussão
Ensaios clínicos necessitam de instrumentos avaliativos que sejam confiáveis
para que seus dados possam ser empregados na prática clínica. Neste sentido, o
perineômetro é um instrumento que possui uma alta confiabilidade nas medidas de
42
força e resistência dos MAP (2). Embora, na prática clínica, os valores da
perineometria ainda não tenham sido classificados de forma qualitativa.
O presente estudo utilizou a escala modificada de Oxford como base para a
nova classificação das medidas obtidas a partir da perineometria. A literatura mostra
que a escala Modificada de Oxford é, frequentemente, usada na prática clínica e
possui boa concordância com a perineometria (58), demonstrando entre moderada a
forte correlação com o perineômetro (48,62). Os resultados do presente trabalho
apontam uma correlação forte entre estas duas ferramentas de avaliação. Além da
palpação bidigital, outros métodos de avaliação dos MAP também possuem boa
relação com a perineometria. No estudo de Chehrehrazi et al. (63), a perineometria
apresentou uma alta correlação com as medidas da ultrassonografia
transabdominal, pela mobilidade vesical. O trabalho de Pereira et al. (51) encontrou
uma correlação moderada entre a perineometria e a eletromiografia de superfície.
Os ensaios clínicos necessitam de medidas avaliativas que sejam válidas e
confiáveis. Desta forma, os perineômetros tem sido utilizados para demonstrar o
efeito de diferentes terapias. Estudos recentes, que buscaram tratamentos para
disfunções pélvicas (65–67) ou objetivaram validar o uso de novos equipamentos
(68), adotaram a perineometria como forma de avaliação.
A perineometria também demonstra ter sua importância a ser utilizada em
estudos comparativos, permitindo assim que sejam realizadas inferências sobre
determinados assuntos. Nessa perspectiva, a literatura aponta que as medidas da
perineometria são diferentes em mulheres, de acordo com o tipo de parto (62). Além
disso, através da perineometria, foi visto que a gestação pode predispor a fraqueza
dos MAP (35) e o aumento da circunferência de cintura está relacionado à
diminuição dos valores perineométricos (69). No presente estudo, não houve
correlação entre as medidas de perineometria e circunferência de cintura. Este fato
pode ser atribuído à heterogeinadade encontra na amostra, em relação à idade e ao
padrão corporal das particpantes.
Observou-se que a média de idade das participantes deste estudo foi de 52
anos e a perineometria um valor médio de 35.1 cmH2O. Quartly et al. (64) avaliaram
mulheres com idades abaixo e acima de 40 anos, tendo o grupo de mulheres mais
novas uma média da perineometria de 45.5 cmH2O e de 36.0 cmH2O o grupo de
43
mulheres com mais de 40 anos. O estudo de Da Roza et al. (48) avaliou estudantes
atletas com média de idade de 21 anos e obteve uma média da perineometria 70.4
cmH2O duas vezes maior que o valor do presente estudo. Isto sugere que a idade
pode estar relacionada com os valores perineométricos, de modo que quanto maior
a idade, menor a pressão desempenhada pela contração dos MAP.
Ao que se sabe, este é o primeiro estudo que desenvolveu uma classificação
das medidas perineométricas em mulheres independentemente da idade, status
hormonal e fatores obstétricos, uma vez que não foi o objetivo avaliar a relação
destes fatores com o grau de força dos MAP. Além disso, a criação de uma escala
para um público não específico permite o uso desses dados em todas as mulheres.
Acredita-se que esta classificação tornará mais fácil a compreensão, por parte
dos profissionais e das pacientes, quanto à faixa de pressão desempenhada pela
contração dos MAP. O trabalho de Isherwood e Rane (58) categorizou em seis
pontos os valores da perineometria (de A a F). Esta distribuição foi realizada,
aleatoriamente, comparando-se um intervalo de zero a doze pontos/cmH2O (obtido
pelo aparelho de perineometria) com a Escala Modificada de Oxford. No entanto,
uma escala de classificação da perineometria não foi construída.
Nos últimos anos, a perineometria vem sendo utilizada, em diferentes estudos
clínicos, como forma de avaliação (65,66). Demonstra ser uma técnica de fácil
aplicabilidade e um teste rápido para avaliação da força dos MAP. No entanto, havia
uma carência quanto a interpretação do resultado de forma qualitativa, sendo este o
objetivo principal dos autores que aconselham seu uso para fins científicos e
clínicos.
Uma limitação encontrada na classificação proposta por este estudo diz
respeito à comparação com outros aparelhos. Neste sentido, a escala de
classificação desenvolvida da perineometria é aconselhada para ser aplicada com o
mesmo aparelho, uma vez que o estudo de Barbosa et al. (70) constatou que
perineômetros de diferentes marcas comerciais possuem de moderada a muito fraca
confiabilidade, dificultado a comparação dos resultados entre estudos com
instrumentos diferentes. Assim, sugere-se que testes de confiabilidade com outros
equipamentos sejam realizados.
44
A ordem das avaliações ginecológicas não foi randomizada para a amostra.
Mas, para minimizar esta limitação, todas as pacientes foram avaliadas,
primeiramente, pela palpação bidigital e, em seguida, pela perineometria, com um
intervalo de descanso entre as avaliações. Além disso, todas as avaliações foram
realizadas pela mesma avaliadora.
Todas as pacientes com grau zero na Escala Modificada de Oxford foram
excluídas do estudo. Os autores acreditam que os valores abaixo de 7,5 cmH2O, na
perineometria, podem ser equivalentes ao grau zero na Escala Modificada de
Oxford, atribuindo esse valor a pressão que existe no canal vaginal, sob a sonda do
equipamento, que é sensível a pequenas mudanças de compressão.
45
6 CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS
46
Como resultado desta dissertação, os valores de perineometria foram
estratificados em uma escala de cinco pontos, distribuídos em intervalos e
categorizados. Pela observação dos resultados alcançados a partir dessa escala, é
possível estabelecer faixas de pressão desempenhada pela contração voluntária dos
MAP. Isto irá auxiliar os fisioterapeutas na prática clínica, de modo a qualificar o grau
de força dos MAP e, no campo científico, a padronizar os valores da perineometria.
Tendo em vista que o presente estudo utilizou apenas um instrumento para a
coleta de dados, é recomendado que, ao se fazer uso de um manômetro de presão
diferente, seja utilizada uma tabela de conversão dos valores, principalmente
quando a pressão for mensurada em outra unidade de medida.
Nesse mesmo contexto, os autores acreditam que estudos futuros possam
ser realizados, com o objetivo de verificar a confiabilidade da escala em diferentes
aparelhos. Novos trabalhos também devem ser feitos, com o intuito de validação da
escala, incluindo sua aplicação na realidade clínica. Adicionalmente, podem ser,
ainda, requeridos estudos que considerem o uso da escala em diferentes faixas
etárias ou grupos de acordo com o status hormonal e paridade.
É esperado que a escala de classificação da perineometria seja apresentada
e utilizada como forma de avaliação nos meios clínico e científico.
47
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Comparison between measurements obtained with three different
perineometers. Clinics. 2009; 64(6):527–533.
55
8 ANEXO
56
Anexo 1 – Guideline do periódico Plos One
57
58
59
APÊNDICES
Apêndice 1 – Ficha de avaliação
Apêndice 2 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Esclarecimentos
Este é um convite para você participar da pesquisa: “Avaliação funcional dos músculos do
assoalho pélvico, da função sexual e da qualidade de vida em mulheres” orientada pela Profª Dra.:
Maria Thereza Albuquerque Barbosa Cabral Micussi. Sua participação é voluntária, o que significa
que você poderá desistir a qualquer momento, retirando seu consentimento, sem que isso lhe traga
nenhum prejuízo ou penalidade. Essa pesquisa procura avaliar a musculatura do assoalho pélvico, a
função sexual e a qualidade de vida de mulheres climatéricas. Caso decida aceitar este convite, você
será submetida aos seguintes procedimentos: Aplicação da ficha de avaliação e questionários,
avaliação eletromiográfica da MAP, avaliação da força da MAP e dosagem hormonal. Na ficha de
avaliação serão questionados seus dados pessoais como nome, endereço, estado civil, renda, data
de nascimento, se você apresenta alguma doença preexistente, sua história ginecológica, se faz uso
de medicação e seus hábitos de vida. Os questionários são feitos por perguntas de marcar e
avaliarão seu nível de atividade física, índice de função sexual, qualidade de vida e sintomas
depressivos. Será agendado um dia (de acordo com seu ciclo menstrual) para você ir ao Hospital
Universitário Onofre Lopes, onde será feito um exame de sangue, para avaliar como estão seus
níveis hormonais. Em seguida você irá para o Laboratório Multiusuário de Pesquisa Epidemiológica e
Clínica (PESQCLIN), no mesmo prédio, onde será feita a avaliação física. Na avaliação física será
medido seu peso e altura para o cálculo do índice de massa corporal e medição da circunferência
cintura e circunferência quadril para realização do índice cintura-quadril. Para avaliação da MAP será
feita a eletromiografia de superfície, a perineometria e o teste de força. Para tanto, será introduzido
um eletrodo/sonda vaginal e pedido que você prenda e solte o xixi, durante a eletromiografia de
superfísice e a perineoemtria. No teste de força muscular, a avaliadora irá inserir dois dedos no
intróito vaginal e solicitar a contração muscular. O teste não deve causar dor. Os riscos da sua
participação neste estudo serão mínimos, como possível tontura devido o jejum por tempo de 10
horas. Para minimizar esse risco será oferecido um lanche após a realização da coleta de sangue. A
sua participação deverá contribuir para aperfeiçoar a assistência às mulheres no climatério. Todas as
informações obtidas serão sigilosas e seu nome não será identificado em nenhum momento. Os
dados serão guardados em lugar seguro, durante 05 anos, como previsto em lei, e a divulgação dos
resultados será feita de forma a não identificar as voluntárias. Em qualquer momento, se você sofrer
algum dano a sua saúde que seja comprovadamente em decorrência da avaliação, você terá direito
ao tratamento necessário, caso seja solicitado. Em momento algum as pesquisadoras deverão
apresentar-lhe alguma forma de remuneração ou indenização.
Qualquer dúvida sobre a ética dessa pesquisa você deverá ligar para o Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, telefone 3215-3135.
Este documento foi impresso em duas vias. Uma ficará com você e a outra com o pesquisador
responsável, Maria Thereza Albuquerque Barbosa Cabral Micussi.
Consentimento Livre e Esclarecido
Declaro que compreendi os objetivos desta pesquisa, como ela será realizada, os riscos e benefícios
envolvidos e concordo em participar voluntariamente da pesquisa “Avaliação funcional dos músculos
do assoalho pélvico, da função sexual e da qualidade de vida em mulheres climatéricas”.
_____________________________________________
Participante da pesquisa:
Nome:
RG: Impressão datiloscópica
Compromisso do pesquisador
Como pesquisador responsável pelo estudo “Avaliação funcional dos músculos do assoalho
pélvico, da função sexual e da qualidade de vida em mulheres climatéricas”, declaro que assumo a
inteira responsabilidade de cumprir fielmente os procedimentos metodologicamente e direitos que
foram esclarecidos e assegurados ao participante desse estudo, assim como manter sigilo e
confidencialidade sobre a identidade do mesmo.
Declaro ainda estar ciente que na inobservância do compromisso ora assumido estarei
infringindo as normas e diretrizes propostas pela Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde
– CNS, que regulamenta as pesquisas envolvendo o ser humano.
_______________________________________________________
Maria Thereza Albuquerque Barbosa Cabral Micussi
CREFITO: 87.867-F
Apêndice 3 – Artigo científico submetido ao periódico Plos One