classificaÇÃo dos glaucomas
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CLASSIFICAÇÃO DOS GLAUCOMAS. Romero Bertrand UFMA. Glaucoma. Primeira causa de cegueira irreversível no mundo (OMS) Em 1995, 5,1 milhões de pessoas no mundo ou 13,5% do total de cegos Ficando atrás de catarata (41,8%) e tracoma (15,5%). Primeira causa de cegueira entre os negros americanos. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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CLASSIFICAÇÃO DOS GLAUCOMAS
Romero Bertrand
UFMA
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Glaucoma
Primeira causa de cegueira irreversível no mundo (OMS)Em 1995, 5,1 milhões de pessoas no mundo ou 13,5% do total de cegosFicando atrás de catarata (41,8%) e tracoma (15,5%).Primeira causa de cegueira entre os negros americanos
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Uma definição de Glaucoma
Fator comum: neuropatia óptica.
Neuropatia ótica progressiva (SHIOSE (1990), SHOTTENSTEIN (1996)).
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Definição para GCAACritérios para tentar definir a) Po acima de 21 mmHg em pelo menos
um olho; ?b)Ângulo da CA aberto e com aparência
normal além da ausência de qualquer condição sistêmica ou ocular que pode elevar a pressão;
c) Presença de alterações típicas de campo visual e/ou de papila.
SHIELDS (1997)
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Classificação dos Glaucomas
Formas de Classificação:
Por meio da Etiologia
Por meio do Mecanismo
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Classificação Baseada na Etiologia do Glaucoma
Primário:
de ângulo aberto,
de ângulo fechado
e congênito.
Causam a restrição ao escoamento e elevação da Po estão confinados ao ângulo da CA, sem nenhuma contribuição de outras partes do olho ou alterações sistêmicas outras.
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Classificação Baseada na Etiologia do Glaucoma
Glaucomas primários:As alterações do seio camerular são
tipicamente bilaterais e têm um provável componente genético.
Glaucomas secundários:Há uma compreensão parcial dos fatores
locais e sistêmicos causadores do glaucoma. Podem ser uni ou bilaterais, adquiridos ou de ter alguma base genética.
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Classificação Baseada na Etiologia do Glaucoma
Estágios do Glaucoma:Estagio 1: Eventos iniciaisEstágio 2: Alterações estruturaisEstágio 3: Alterações funcionaisEstágio 4: Dano do nervo ópticoEstágio 5: Perda de visão
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Classificação Baseada na Etiologia do Glaucoma
Estagio 1: Eventos iniciais Precede qualquer alteração fisiológica ou
patológica relacionada a dinâmica do humor aquoso.
Defeito genético, trauma, inflamação, alterações vasculares da retina algumas doenças sistêmicas...
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Classificação Baseada na Etiologia do Glaucoma
Estágio 2: Alterações estruturaisAlterações teciduais que precedem e que
podem ser causa, inclusive, de alterações da dinâmica do humor aquoso e/ou função do nervo óptico.
Alterações teciduais no sistema de drenagem do HA que pode levar a aumento da Po por aumento da resistência ao escoamento.
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Classificação Baseada na Etiologia do Glaucoma
Estágio 2: Alterações estruturais
Alterações das células endotelias ou da MEC do trabeculado
Obstruções mecânicas como membranas e fibroses
Debris inter-trabecularesAnomalias de desenvolvimento
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Classificação Baseada na Etiologia do Glaucoma
Estágio 3: Alterações funcionais
Anormalidades fisiológicas que podem levar direta ou indiretamente ao dano do nervo óptico
Obstrução ao escoamento e subseqüente elevação da Po
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Classificação Baseada na Etiologia do Glaucoma
Eventos em glaucomas pressão-independente:
Estágio 1: cunho genético cuja alteração proteica pode levar a mudanças estruturais diretamente relacionadas a cabeça do nervo óptico.
Estágio 2: alterações vasculares e de elementos de sustentação da lâmina crivosa.
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Classificação Baseada na Etiologia do Glaucoma
Eventos em glaucomas pressão-independente:Estágio 3: diminuição da perfusão do NO,
deformidade da lâmina crivosa (podendo estar associada ou não a elevação da Po).
Estagio 4: Neuropatia opticaEstadio 5: Perda de Campo visual
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Classificação Baseada na Etiologia do Glaucoma
Glaucoma neovascular (exemplo):Oclusão de veia central (estagio 1)Membrana fibrovascular no seio camerular
(estagio 2)Obstrução da malha e aumento da
resistência ao escoamento levando ao aumento de Po
Dano do nervo óptico (estágio 4)Perda de Campo visual (estágio 5)
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Glaucoma neovascular
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Classificação Baseada na Etiologia do Glaucoma
Glaucoma crônico de ângulo aberto idiopático (mais adequado) ou:Primário de ângulo abertoCrônico de ângulo abertoCrônico simples
Glaucoma onde não há mecanismo bastante definido e constitui mais de 80% dos tipos clínicos.
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Classificação Baseada na Etiologia do Glaucoma
Glaucoma crônico de ângulo aberto idiopáticoExiste tipos clínicos distintos (pressão
normal, pressao elevada em jovens).Há provável influência genética Mesmo os que não tem a pressão muito
alta como característica, ela ainda é um dos principais fatores de risco.
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Glaucoma por bloqueio pupilar
Glaucoma primário de ângulo fechado
Não há sentido em chamá-lo de primário uma vez que seu mecanismo é bem conhecido.
Divide-se em agudo, sub-agudo e crônico.
Atenção para mecanismo combinado
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Anomalias do desenvolvimento
Evento inicial: provável fator genético
Inserção alta da úvea anterior (raiz da íris) na malha trabecular
Desenvolvimento incompleto da malha trabecular e/ou do canal de Schlemm ou aderências irido-corneanas
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Anomalias do desenvolvimento
Chamados primários:Glaucoma congênito primário ou
infantilGlaucoma Juvenil- Classifica-se assim por não ter
doença sistêmica ou ocular concomitante.
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Glaucoma congênito primário
Não apresenta outras anormalidades sistêmicas70% dos glaucomas congênitosMais freqüente bilateral Sinais clínicos:
-Estrias de Haab,-CA profunda-Hipoplasia de iris, ausência de criptas
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Glaucoma Congênito Primário
Quadro clínico:-Inserção alta de iris e angulo bem aberto
com um tecido as vezes tracionando anteriormente a iris
-Alças de vasos do circulo arterial maior vistos acima da iris
Projeção dos próximos 2 slides
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Glaucoma Congênito Primário
Teoria de mecanismo:Parada do desenvolvimento do tecido do
angulo da CA derivado das cel da CN
Alta inserção da íris e do CC na porção posterior do trabeculado pode comprimir a malha trabecular.
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Classificação Baseada no Evento inicial
A. Glaucoma de ângulo aberto:
1. Crônico de ângulo aberto
2. Glaucoma de pressão normal
B. Glaucomas de ângulo fechado:
1. Glaucomas por bloqueio pupilar
2. Síndrome de íris em platô
3. Glaucomas combinados
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Classificação Baseada no Evento inicial
C. Glaucomas do desenvolvimento:
1. Glaucoma congênito
2. Glaucoma Juvenil
3. Síndrome de Axenfeld-Rieger
4. Anomalia de Peters
5. Aniridia
6. Outras...
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Classificação Baseada no Evento inicial
D. Glaucomas associados a outras doenças oculares ou sistêmicas:
1. Associados ao endotélio corneano:
a. ICE
b. Distrofia polimórfica posterior
c. Distrofia endotelial de Fuchs
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Atrofia progressiva da Íris
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Coogan-Reese
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Coogan-Reese
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Classificação Baseada no Evento inicial
2. Glaucoma associado com alterações da íris e corpo ciliar:
a. Glaucoma pigmentar
b. Iridosquise
c. Íris em platô
d. Cistos de íris e de corpo ciliar
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Síndrome de íris em platô
Foto
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Cisto de Íris
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Classificação Baseada no Evento inicial
3. Glaucomas associados a alterações do cristalino:
a. Pseudoexfoliativo
b. Associados a catarata
c. Cristalino Ectópico
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Pseudoexfoliation
Próximos 2 slides
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Classificação Baseada no Evento inicial
4. Glaucomas associados a alterações da retina e coroide:
a. Neovascular
b. Associado a descolamento de retina e anormalidades vitreo-retinianas
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Classificação Baseada no Evento inicial
5. Glaucomas associados a tumores intra-oculares:
a. Melanoma
b. Retinoblastoma
c. Carcinoma metastático
d. Linfomas e leucemias
e. Tumores benignos
Próximos 2
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Classificação Baseada no Evento inicial
6. Glaucoma associados ao aumento da pressão de veias epiesclerais
7. Glaucomas associados a inflamação:
a. Associados a uveite
b. Associados a ceratites, episclerites e esclerites
8. Glaucoma induzido por corticoides
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Classificação Baseada no Evento inicial
9. Glaucoma associado a trauma ocular10. Glaucomas associados a hemorragias11. Glaucomas secundários a cirurgias oculares:
a. Bloqueio ciliarb. Associado a pseudofacia ou afaciac. Proliferação epitelial, fibrose ou endoteliald. Pós Txe. Pós cirurgia vítreo-retiniana
12. Glaucoma associado a doenças sistêmicas
Próximo 2 slides
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Classificação baseada no mecanismo:
Baseada no mecanismo de obstrução de fluxo: ignora mecanismo não relacionados a Po
Alguns glaucomas apresentam mais de um mecanismo de obstrução de fluxo ao longo do curso da doença
Por isso deve-se ter as duas em mente.
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Classificação baseada no mecanismo:
Vantagens: o conhecimento dos fatores que
influenciam na resistência ao escoamento são mais conhecidos que os fatores iniciais.
Como nossa principal arma é abaixar a Po, conhecer estes mecanismos é de grande valor para um tratamento racional.
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Classificação baseada no mecanismo: Ângulo Aberto
Mecanismo pré-trabecular:Membrana translúcida se estende através
de um ângulo aberto levando a obstrução do fluxo de aquoso.
Pode ser uma membrana fibrovascular, uma camada de endotélio, com uma membrana semelhante a Descemet, membrana epitelial, membrana de tecido conjuntivo, ou inflamatória
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Mecanismo trabecular
O local de obstrução se encontra no trabeculado. O GCAA se enquadra nesta classe.Pode ser por um “entupimento” do trabeculado por: hemácias, macrófagos, células
neoplásicas, particulas de pigmento, proteinas, subst. Viscoelástica, vitreo, oleo de silicone...
![Page 44: CLASSIFICAÇÃO DOS GLAUCOMAS](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020308/568154fd550346895dc2e92b/html5/thumbnails/44.jpg)
Mecanismo trabecular
Pode ainda estar associado a:Lesões adquiridas da malha trabecular:
Edema, trauma, cicatriz, reações tóxicas a
corpos estranhos.
Glaucoma associado a esteróidesCertas doenças sistêmicas
![Page 45: CLASSIFICAÇÃO DOS GLAUCOMAS](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020308/568154fd550346895dc2e92b/html5/thumbnails/45.jpg)
Mecanismo Pós-Trabecular
Obstrução pode se encontrar:Canal de Schlemm (colapso, ausência,
“entupimento” )Devido ao aumento de veias epiesclerais:
Sturge-Weber, obstrução da veia cava superior, fistula carótido-cavernosa, trombose de seio cavernoso, tumores retrobulbares...
![Page 46: CLASSIFICAÇÃO DOS GLAUCOMAS](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020308/568154fd550346895dc2e92b/html5/thumbnails/46.jpg)
Melanose Oculodermal
![Page 47: CLASSIFICAÇÃO DOS GLAUCOMAS](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020308/568154fd550346895dc2e92b/html5/thumbnails/47.jpg)
Secreção Unidirecional de Aquoso
Componentes Secretórios
Estroma Aquoso -+
EP ENP
gap jcnI. Na+ Na+
Na+
K+
2Cl-
II.K+
3Na+
Cl-
Potencial elétrico
Symport2K+
K+
Cl-
Na+
H+H+
Na+Antiporos Pareados Na+-H+
e Cl-- HCO3-
III
HCO3-
Cl-IV Cl-
Na+
tight jcn
Cation não seletivo e tetrodotoxina-sensitivoCanais de Na+
V Na+
Bomba de
Na+K+ VI
Canais paralelos de K+ e Cl-
VII
H2O H2O VIII Secreçao por aquosporos
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DROGAS ANTIGLAUCOMATOSAS
Betabloqueadores: •Não Seletivos ou Seletivos
• Betaxolol (0,5%)
• Timolol (0,25% , 0,5%)
•Levobunolol (0,5%)
![Page 49: CLASSIFICAÇÃO DOS GLAUCOMAS](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020308/568154fd550346895dc2e92b/html5/thumbnails/49.jpg)
Simpaticomiméticos:
• Brimonidina (0,2%)
Mióticos:
• Pilocarpina (1% , 2% , 3% , 4%)
![Page 50: CLASSIFICAÇÃO DOS GLAUCOMAS](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020308/568154fd550346895dc2e92b/html5/thumbnails/50.jpg)
Derivados das Prostaglandinas:
•Latanoprost (0,005%)
•Travoprost (0,004%)
•Bimatoprost (0,003% e 0,001%)
![Page 51: CLASSIFICAÇÃO DOS GLAUCOMAS](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020308/568154fd550346895dc2e92b/html5/thumbnails/51.jpg)
Inibidores da Anidrase Carbônica
Sistêmico:
• Acetazolamida (250 mg)
Tópico:
•Dorzolamida (2%)
• Brinzolamida (1%)
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Agentes Hiperosmóticos:
•Glicerol (1, 2g / kg) peso
•Manitol (1, 2g / kg) peso
![Page 53: CLASSIFICAÇÃO DOS GLAUCOMAS](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020308/568154fd550346895dc2e92b/html5/thumbnails/53.jpg)
LASER EM GLAUCOMA
• Iridotomia
• Lasertrabeculoplastia
• Cirurgias Fistulizantes
•Trabeculectomia com Iridectomia Periférica
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Nervo Óptico
![Page 55: CLASSIFICAÇÃO DOS GLAUCOMAS](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020308/568154fd550346895dc2e92b/html5/thumbnails/55.jpg)
Hemorragia Vítrea
![Page 56: CLASSIFICAÇÃO DOS GLAUCOMAS](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022020308/568154fd550346895dc2e92b/html5/thumbnails/56.jpg)
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Campimetria
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Tomografia de Coerência Ótica