classe i exo 1º molar

Caso ClniCo BBo

M ocluso Classe I de Angle tratada com extraes de primeiros molares permanentes*Ivan Tadeu Pinheiro da Silva**

Resumo

A m ocluso Classe I de Angle caracterizada por uma relao anteroposterior normal nos molares, que pode ou no estar acompanhada por alteraes esquelticas nos planos vertical ou transverso ou dentrias. A biprotruso, revelada pela inclinao acentuada dos incisivos superiores e inferiores para vestibular, somada ao trespasse horizontal excessivo, faz com que o paciente fique mais exposto a traumas dentrios, alm de causar comprometimento esttico. A escolha dos dentes a serem extrados para a correo, geralmente, recai sobre os primeiros ou segundos pr-molares, devido sua posio na arcada. Contudo, a extrao do primeiro molar permanente, em funo de algum comprometimento, por crie ou restaurao extensa, pode ser uma alternativa, proporcionando a manuteno de um dente hgido em detrimento de outro j manipulado. O presente caso, tratado de maneira incomum, pela extrao dos quatro primeiros molares permanentes, foi apresentado Diretoria do Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial (BBO), representando a categoria 2, como parte dos requisitos para a obteno do ttulo de diplomado pelo BBO.Palavras-chave: M ocluso de Classe I de Angle. Extrao dentria. Ortodontia corretiva.

HISTRIA E ETIOLOGIA O paciente, leucoderma, do sexo masculino, com 13 anos e quatro meses de idade, apresentou-se para exame inicial com a queixa principal de protruso dos incisivos superiores. Tinha bom estado geral de sade e relatou histria mdica de bronquite e alergia. No apresentava hbitos de suco ou postural e possua deglutio e fonao normais. Em relao sade bucal, apresentava os primeiros molares inferiores com grande destruio coronria, segundos molares inferiores e primeiros molares superiores com leso cariosa na superfcie oclusal, presena de clculos e gengivite.

DIAGNSTICO Apresentava esttica facial alterada, com perfil convexo, protruso labial, falta de selamento labial passivo e everso do lbio inferior. Padro mesofacial, relao molar de chave de ocluso, relao dos caninos levemente alterada, com tendncia Classe II, sobressalincia de 6mm, sobremordida de 4mm, acentuada vestibuloverso dos incisivos superiores, discrepncia de Bolton de 1,4mm de excesso nos dentes anteroinferiores e terceiros molares em formao (Fig. 1, 2, 3). Na avaliao cefalomtrica, observou-se um padro esqueltico de classe I (ANB=4) com

*Relatodecasoclnico,categoria2,aprovadopeloBoardBrasileirodeOrtodontiaeOrtopediaFacial. **EspecialistaemOdontopediatriapelaEscoladeAperfeioamentoProfissionaldaABOdePontaGrossa/PR.EspecialistaemOrtodontiaeOrtopedia FacialpelaEscoladeAperfeioamentodaABOdeCuritiba/PR.DiplomadopeloBoardBrasileirodeOrtodontiaeOrtopediaFacial.

Dental Press J Orthod

133

2010 July-Aug;15(4):133-43

M ocluso Classe I de Angle tratada com extraes de primeiros molares permanentes

FIGURA 1 - Fotografias faciais e intrabucais iniciais.

FIGURA 2 - Modelos iniciais.


134

2010 July-Aug;15(4):133-43

Silva ITP

leve protruso maxilar (SNA=84) e mandbula bem posicionada em relao base do crnio (SNB=80). Possua um padro de crescimento divergente (SN-GoGn=38,5) e grande convexidade facial (Ang. conv.=9,5). Suas caractersticas esquelticas e cefalomtricas podem ser avaliadas na figura 4 e na tabela 1. OBJETIVOS DO TRATAMENTO Os objetivos do tratamento incluram a melhora na esttica facial, a obteno de equilbrio na musculatura labial e de ocluso estvel

do ponto de vista funcional, a manuteno da relao entre os molares e a melhora na relao entre os caninos, a correo da protruso dos incisivos superiores, a reduo dos trespasses horizontal e vertical, mantendo-se os dentes hgidos e eliminando-se os dentes com destruio coronria. PLANO DE TRATAMENTO O plano de tratamento foi elaborado com a previso de exodontia dos primeiros molares inferiores, por apresentarem destruio coronria e necessitarem de endodontia e prtese para reabilitao, o que seria interessante evitar em um paciente jovem. A fim de manter a simetria da mecnica e no depender de muita colaborao do paciente, foi prevista, tambm, a exodontia dos primeiros molares superiores. A conteno planejada consistiu de uma placa superior removvel e, na arcada inferior, uma barra intercaninos fixa. PROGRESSO DO TRATAMENTO Inicialmente, o paciente foi encaminhado para tratamento periodontal e realizao de restauraes

FIGURA 3 - Radiografia panormica inicial.

A

B

FIGURA 4 - Radiografia cefalomtrica de perfil (A) e traado cefalomtrico (B) iniciais.


135

2010 July-Aug;15(4):133-43


nos segundos molares superiores e inferiores, e exodontia dos quatro primeiros molares permanentes. Em seguida, foi instalado aparelho fixo nas duas arcadas, com slot 0,022, sistema Roth. Foi realizado alinhamento e nivelamento com arcos de nquel-titnio 0,012 a 0,016, seguidos de arcos de ao inoxidvel 0,018 e 0,020, e arco retangular, tambm de ao inoxidvel, 0,019 x 0,025, para fechamento dos espaos pela tcnica de deslizamento. Foram usados elsticos intermaxilares com direo de classe II, para controle de ancoragem. Ao longo do tratamento, o paciente foi avaliado e monitorado pela tcnica bimanual, para obteno de coincidncia entre as posies de relao cntrica (RC) e

mxima intercuspidao habitual (MIH). Ao final do tratamento, foi realizada desprogramao neuromuscular com uso da corrente TENS (Transcutaneous Electrical Neural Stimulation), confirmando-se a coincidncia entre RC e MIH10. Aps a finalizao ortodntica e verificao da obteno dos objetivos planejados, a aparelhagem fixa foi removida. Como conteno, foi utilizada uma placa removvel superior, recomendando-se uso diurno e noturno no primeiro ano, somente noturno no segundo ano, e uso noturno trs vezes por semana aps esse perodo, sem previso de suspenso. Na arcada inferior, uma barra fixa de ao inoxidvel 0,036 foi colada nos caninos.

FIGURA 5 - Fotografias faciais e intrabucais finais.


136

2010 July-Aug;15(4):133-43

Silva ITP

Considerando-se que o tratamento ortodntico realizado com extraes de primeiros molares permanentes aumenta o espao remanescente para a erupo dos terceiros molares superiores e inferiores, diminuindo a probabilidade de impaco3, o paciente foi orientado a retornar, periodicamente, para acompanhamento do desenvolvimento e erupo dos mesmos. RESULTADOS OBTIDOS Avaliando-se os exames finais do paciente, verificou-se que os objetivos planejados para o tratamento foram atingidos. Esteticamente, o perfil

facial ficou harmonioso, com adequado selamento labial, reduo da convexidade facial e linha do sorriso agradvel (Fig. 5 a 10). Houve, portanto, considervel alterao favorvel no perfil, em oposio ao relatado por Stalpers et al.6, que consideram que o tratamento ortodntico envolvendo extraes de primeiros molares superiores permanentes tem apenas um pequeno efeito sobre o tecido mole do perfil. A maxila e a mandbula mantiveram sua relao anteroposterior, com manuteno do ngulo ANB em 4. Ocorreu melhora na dentio superior, com a eliminao da protruso dos incisivos

FIGURA 6 - Modelos finais.

FIGURA 7 - Radiografia panormica final.

FIGURA 8 - Radiografias periapicais finais dos incisivos superiores e inferiores.


137

2010 July-Aug;15(4):133-43


A

B

FIGURA 9 - Radiografia cefalomtrica de perfil (A) e traado cefalomtrico (B) finais.

A

B

FIGURA 10 - Sobreposies total (A) e parciais (B) dos traados cefalomtricos inicial (preto) e final (vermelho).

e reduo do trespasse horizontal. Como pode ser visualizado na tabela 1, o valor angular de 1-NA passou de 32 para 23, e seu valor linear passou de 9mm para 4mm. Nos incisivos inferiores, houve leve reduo da inclinao, visualizada nas medidas angulares IMPA e 1-NB, e nas medidas lineares 1-NB e 1-APo. Tambm, reduo do

ngulo interincisal e a consequente diminuio da distncia dos lbios superior e inferior para a linha S, melhorando o perfil facial. Os incisivos foram retrados e verticalizados. Houve reduo no trespasse vertical, em funo da extruso dos molares inferiores. No entanto, graas ao crescimento vertical favorvel, houve leve rotao mandibular no


138

2010 July-Aug;15(4):133-43

Silva ITP

sentido anti-horrio, com o SN-GoGn passando de 38,5 para 36 (Tab. 1, Fig. 11 e 12). Os segundos molares superiores, ocupando a posio dos primeiros molares, no ficaram totalmente verticalizados, mas essa inclinao proporcionou maior assentamento na crista marginal mesial do terceiro molar inferior, ocupando a posio do segundo, como descrito por Andrews1 e, dessa forma, proporcionando estabilidade. Os terceiros molares superiores, na posio dos segundos molares, no foram posicionados em ocluso com seus antagonistas, para evitar prolongar mais o tratamento. Deve-se considerar que os dentes utilizados nos traados cefalomtricos inicial, final e de dois anos

aps o tratamento foram os segundos molares permanentes (Fig. 4, 9, 10, 15, 16). Assim, na maxila, houve movimento mesial de corpo dos molares e retrao dos incisivos. Na mandbula, foi obtido movimento mesial de corpo dos segundos molares, at ocuparem o espao dos primeiros molares, como relatado por Hom e Turley7, ao analisarem os efeitos, em adultos, do fechamento de espaos na rea de primeiros molares inferiores. A relao entre as arcadas foi mantida, com a chave de ocluso molar, com os segundos molares na posio dos primeiros, e o estabelecimento da chave de ocluso nos caninos, com a expectativa de que haja adequada estabilidade pela

FIGURA 11 - Fotografias faciais e intrabucais dois anos aps o trmino do tratamento.


139

2010 July-Aug;15(4):133-43


FIGURA 12 - Modelos dois anos aps o trmino do tratamento.

FIGURA 13 - Radiografia panormica dois anos aps o trmino do tratamento.

FIGURA 14 - Radiografias periapicais dois anos aps o trmino do tratamento.

A

B

FIGURA 15 - Radiografia cefalomtrica de perfil (A) e traado cefalomtrico (B) dois anos aps o trmino do tratamento.


140

2010 July-Aug;15(4):133-43

Silva ITP

A

B

FIGURA 16 - Sobreposies total (A) e parciais (B) dos traados cefalomtricos inicial (preto), final (vermelho) e dois anos ps-tratamento (verde).

TABELA 1 - Resumo das medidas cefalomtricas.MEDIDAS SNA (Steiner) SNB (Steiner) ANB (Steiner) Normal 82 80 2 0 59 87 32 25 90 22 4mm 25 4mm 130 1mm 0mm 0mm A 84 80 4 9,5 61 86,5 38,5 32 97 32 9mm 37 9mm 108 6mm 3mm 7mm B 85 81 4 8 60 89 36 30 94 23 4mm 33 6,5mm 121 3mm 0,5mm 2mm DIFERENA A-B 0 1 0 1,5 1 2,5 2,5 2 3 9 6 4 2,5 13 3 2,5 5 C 85 82 3 6 58,5 90 36 28,5 93 21,5 6mm 31 7mm 123,5 2,5mm 1mm 3mm

Padro Esqueltico

ngulo de Convexidade (Downs) Eixo Y (Downs) ngulo Facial (Downs) SN-GoGn (Steiner)

FMA (Tweed) IMPA (Tweed) 1 - NA (graus) (Steiner) 1 - NA (mm) (Steiner) 1 - NB (graus) (Steiner) 1 - NB (mm) (Steiner) 1 - ngulo Interincisal (Downs) 1 - APo (mm) (Ricketts) 1

Padro Dentrio

Perfil

Lbio Superior-Linha S (Steiner) Lbio Inferior-Linha S (Steiner)


141

2010 July-Aug;15(4):133-43


TABELA 2 - Distncia intercaninos e intermolares superiores e inferiores. MEDIDAS (cm) Distncia intercaninos superiores Distncia intercaninos inferiores Distncia intermolares superiores Distncia intermolares inferiores A B A-B C

39

38

1

38

27,5

27

0,5

27

50

52

2

52

45

44

1

44

intercuspidao obtida. Na tabela 2, pode-se observar que as distncias intermolares e intercaninos foram mantidas. As figuras 11 a 16 mostram que os resultados facial, esqueltico e dentrio, obtidos com o tratamento corretivo, se mantiveram estveis dois anos aps a finalizao. CONSIDERAES FINAIS A m ocluso de Classe I de Angle2 caracterizada por alteraes esquelticas nos planos vertical ou transverso ou dentrias. A biprotruso, somada ao trespasse horizontal excessivo, faz com que o paciente fique mais exposto a traumas dentrios, alm de causar comprometimento esttico. Quando h indicao de extraes, a escolha geralmente recai sobre os prmolares, devido sua posio estratgica na zona de transio entre os segmentos anterior e posterior. No entanto, outras abordagens devem ser consideradas, principalmente quando o paciente apresenta crie, restauraes extensas, leses periapicais ou prteses4. Apesar do avano da preveno, a ocorrncia de perda dos primeiros molares ainda alta, atingindo cerca de 35% das

crianas em dentio mista9. As caractersticas da m ocluso nesse paciente, com a grande destruio coronria dos primeiros molares inferiores, assemelham-se s encontradas por Normando5, que verificou aumento na frequncia de relao de caninos em Classe II em pacientes com perda desses dentes. Hom e Turley7 acreditam que o fechamento do espao na regio dos primeiros molares permanentes inferiores perdidos deva ser considerado como uma abordagem teraputica. Em 1899, Angle2 escolheu o primeiro molar permanente para definir a chave de ocluso, por consider-lo o mais importante para a estabilidade da dentio, possivelmente por ser o primeiro dente permanente do segmento posterior e por servir de orientao para a erupo dos demais. Para Jensen8, em 1973, a extrao dos quatro primeiros pr-molares, seguida pela extrao dos quatro terceiros molares, equivale perda de 25% do material dentrio, sendo essa ltima desnecessria, pois grande parte do espao do terceiro molar no aproveitada para acomodar os dentes restantes. Por outro lado, a extrao dos quatro primeiros molares equivale a 12,5% do material dentrio, e praticamente todo o espao aproveitado. Assim, pode-se concluir que, nesse caso, obteve-se bom resultado, com a satisfao do paciente e dos responsveis. Os objetivos iniciais foram atingidos, com o estabelecimento da chave de ocluso nos caninos e nos segundos molares, na posio dos primeiros molares, a protruso dos incisivos superiores foi eliminada e os trespasses horizontal e vertical foram reduzidos, melhorando a esttica facial. Foram eliminados dentes com coroas destrudas, que necessitariam de Endodontia e Prtese, mantendo-se dentes hgidos. Equilbrio muscular e ocluso estvel, do ponto de vista funcional, foram obtidos.


142

2010 July-Aug;15(4):133-43

Silva ITP

Angle Class I malocclusion treated with extraction of first permanent molarsAbstract Angle Class I malocclusion is characterized by normal anteroposterior molar relationship, which may or may notbeaccompaniedbyskeletalchangesintheverticalortransverseplanesordentalchanges.Bimaxillary dentalprotrusion,characterizedbypronouncedlabialinclinationofmaxillaryandmandibularincisorscombined withexcessiveoverjet,exposepatientstodentaltraumaandcompromiseaesthetics.Indecidingwhichteethto extractforClassIcorrectionthefirstorsecondpremolarsareusuallyselectedduetotheirlocationinthedental arch.However,theextractionofafirstpermanentmolarcompromisedbycariesorextensiverestorationmaybe analternativethatensuresthepreservationofahealthytoothinsteadofonethathasalreadybeenmanipulated. Thiscase,treatedinanunusualmannerbytheextractionoffourfirstpermanentmolars,waspresentedtothe BrazilianBoardofOrthodonticsandDentofacialOrthopedics(BBO)asrepresentativeofcategory2,aspartof therequirementsforobtainingtheBBOdiplomatetitle. Keywords: Angle Class I malocclusion. Tooth extraction. Corrective Orthodontics.

REFERNCIAS1. 2. 3. 4. 5. 6. AndrewsLF.Thesixkeystonormalocclusion.AmJOrthod. 1972Sep;62(3):296-309. AngleEH.Classificationofmalocclusion.DentalCosmos.1899; 41(2):248-64. BayramM,OzerM,AriciS.Effectsoffirstmolarextractionon thirdmolarangulationanderuptionspace.OralSurgOralMed OralPatholOralRadiolEndod.2009Feb;107(2):e14-20. DiazMCA,PinzanA,FreitasMR.Extraodeprimeiros molares permanentes apresentao de um caso. Ortodontia. 1992;25(1):47-53. NormandoDCA.Alteraesoclusaisespontneasdecorrentes daperdadosprimeirosmolarespermanentesinferiores.Rev DentalPressOrtodOrtopFacial.2003maio-jun;8(3):15-23. StalpersMJ,BooijJW,BronkhorstEM,Kuijpers-JagtmanAM, KatsarosC.Extractionofmaxillaryfirstpermanentmolarsin patientswithClassIIDivision1malocclusion.AmJOrthod DentofacialOrthop.2007Sep;132(3):316-23. 7. HomBM,TurleyPK.Theeffectsofspaceclosureofthe mandibularfirstmolarareainadults.AmJOrthod.1984 Jun;85(6):457-69. 8. JensenID.Extractionoffirstmolarsindiscrepancycases.AmJ Orthod.1973;64(2):115-36. 9. SilvaOGFilho,FreitasSF,CavassanAO.Ocluso:prevalncia de ocluso normal e m ocluso na dentadura mista em escolaresdacidadedeBauru(SoPaulo).ParteI:relao sagital.RevOdontolUnivSoPaulo.1990abr-jun;4(2):130-7. 10. SilvaITP,TellesFS,MoroA.Diagnsticoortodnticoem relaocntrica:comparaodemedidascefalomtricasem relaocntricaobtidapelaTENScommedidasemmxima intercuspidaohabitual.RevDentalPressOrtodOrtopFacial. 2001maio-jun;6(3):7-24.

Enviadoem:maiode2010 Revisadoeaceito:junhode2010

Endereo para correspondncia Ivan Tadeu Pinheiro da Silva Rua Nove, n 1519 Q E 12 L10 / Setor Marista CEP: 74.150-130 Goinia / GO E-mail: [email protected]


143

2010 July-Aug;15(4):133-43

classe i exo 1º molar

Documents