Crescimento Intrauterino Restrito (CIUR)

Universidade Católica de Brasília.Medicina.

Aluna: Manoela Fassina BarrosOrientadora: Dra. Lidiane.

CIUR: pode ser definido como a diminuição da velocidade do

crescimento fetal, observado em pelo menos duas avaliações médicas, em períodos diferentes. Indica a presença de um processo patológico ocorrendo no útero, que inibe o crescimento fetal (FANG,2005).

Não alcança o potencial genético.

Recém-nascido (RN) de baixo peso: peso inferir a 2500 g.

Pequeno para idade gestacional (PIG): RN com peso abaixo do percentil 10 para idade gestacional.

50 – 70% dos fetos PIG são na verdade constitucionalmente pequenos.

Introdução

IMPORTANTE

Nem todo RN com CIUR é PIG e nem todo RN PIG tem CIUR(a condição CIUR é definida como um

deficiente crescimento e desenvolvimento do embrião/feto durante a gravidez, sendo detectado pela diminuição da velocidade do crescimento detectada pelo ultrassom

seriado)

Lee PA, 2003;Costa S, 2010

Peso do feto X Idade gestacional

PIG – abaixo do percentil 10. AIG – entre percentil 10 e 90. GIG – acima do percentil 90. (Battaglia & Lubchenco)

PIG – abaixo do percentil 5. (Manning & Ruhler)

PIG – abaixo do percentil 3. (OMS)

Curva de Crescimento Fetal

Curva de Crescimento Fetal

Segunda causa de morbidade e mortalidade perinatal.

Incidência – 3 – 15%.

Mortalidade perinatal é até 10 vezes maior.

30% dos casos hipóxia intraparto ou acidose metabólica.

Aspiração de mecônio.

Hipoglicemia, hipotermia, policitemia, hipocalcemia.

Hemorragia pulmonar.

Restrição de Crescimento Fetal

Fetal. Materna. Placentária.

Etiologia

Infecções congênitas (citomegalovírus,

parvovírus, rubéola).

Gemelaridade.

Malformações estruturais (cardíacas, defeito no tubo neural, agenesia renal bilateral) 20 % dos casos.

Alterações cromossômicas (trissomia 13, 18 e 21).

Fetal

DM Hipertensão Doenças cardiovasculares e pulmonares Trombofilia Nefropatia hipertensiva Nutrição Radiação Drogas (cocaína, heroína) Tabagismo e álcool Idade avançada Anticonvulsivantes História de CIUR

Materna

Infarto placentário/ trombos

Placenta prévia

Artéria umbilical única

Placenta bilobada

Descolamento prematuro de placenta crônico

Placentária

Classificação

5 – 10% dos casos. Feto igualmente hipodesenvolvido. Insulto agudo no início da gestação hiperplasia celular. Principais causas:1. Exposição a substâncias químicas.2. Infecções congênitas.3. Anomalias congênitas.4. Radiação.5. Cromossomopatias.

Grande maioria dos fetos com CIUR simétrico é normal, são apenas constitucionalmente pequenos.

CIUR simétrico – Tipo I

70 – 80% dos casos. Fetos alongados e emagrecidos com a cabeça

relativamente grande em relação ao abdome. O fígado é um órgão afetado precocemente -

diminuição da circunferência abdominal (CA) em relação a circunferência cefálica (CC).

Isoladamente CA é a medida mais sensível para diagnosticar o CIUR assimétrico.

Tipo II: associado à insuficiência placentária se manifesta mais no final da gestação, onde as células estão na fase de hipertrofia.

Fenômeno da Centralização.

CIUR assimétrico – Tipo II

É raro. Associação do Tipo I e II hiperplasia e hipertrofia. Sinônimo: Assimétrico precoce. Está associado a alterações cromossômicas e

infecções congênitas. Para diferencia-lo do Tipo II geralmente são

necessários outros marcadores sonográficos de cromossomopatias, confirmação de cariótipo e volume do líquido amniótico normal ou aumentado.

CIUR misto – Tipo III

Anamnese. Exame físico: Altura do fundo uterino (AFU) Observar curva de crescimento uterino (menor que percentil 10).

Exame complementar: USG gestacional importante na identificação da IG, que serve de parâmetro para qualquer avaliação e nas medidas para determinar a CA, CC, diâmetro biparietal, que são referências usadas para estimar o peso fetal.

CA + doppler da artéria umbilical = bom método para diagnosticar CIUR de causa placentária.

Doppler – é o método de eleição para avaliar a vitalidade fetal.

Diagnóstico

Suspeito/ Provável

Discrepância entre a altura uterina e a IG. Oligohidramnia – Manning et al (1981) e Phelan et

al (1987a; 1987b) relaciona a quantidade de LA com o crescimento e desenvolvimento fetal, sendo método importante na avaliação de fetos com RCIU.

Certeza RN com diagnóstico de PIG (peso abaixo do

percentil 10)** Peso fetal estimado abaixo do percentil 5 para IG

na USG.

Diagnóstico

Essencial na investigação do crescimento fetal

e no diagnóstico do CIUR. Preconizado mínimo de 3 exames durante a

gestação: Antes das 14 semanas: localização, datação,

revisão anatômica sumária, rastreamento de aneuploidias, número de fetos.

20 a 24 semanas: crescimento, morfologia, localização placenta, volume de líquido amniótico.

30 a 32 semanas: crescimento fetal, morfologia, voluma do LA, avaliação do bem estar fetal.

USG na Gestação

Não há tratamento efetivo. Tentar esclarecer a etiologia e se possível trata-la. Triagem de infecções Avaliar a vitalidade do feto (ex: doppler, CTB, mobilograma ) Avaliar maturidade pulmonar.

Decidir o melhor momento do parto, se possível tentar estender a gestação até a maturidade fetal.

Para parto vaginal de fetos com CIUR deve-se garantir que haja uma boa oxigenação.

Induzir parto somente em feto com mais de 1500g.

Tratamento

Manejo INTRA – PARTO

Etiologia do CIUR Grau de comprometimento fetal Idade da gestação Quantidade de líquido amniótico Viabilidade fetal.“ O CIUR geralmente é secundário à insuficiência placentária, que se agrava no momento do parto. Monitorar bem estar fetal para evitar sofrimento fetal, asfixia, eliminação e aspiração de mecônio”“ O atendimento neonatal deve ser rápido e eficiente!”

Tratamento

Fetos com IG ≤ 34 semanas

Levar em consideração o risco de dano / morte fetal intra – útero x prematuridade.

Usar corticóide para amadurecimento pulmonar e prevenção de hemorragias cerebrais.

Doppler, PBF e CTG anteparto. INDIVIDUALIZAR CASO!!

Tratamento

Fetos com IG ≥ 34 semanas:

Interrupção da gestação se: Evidências de evolução desfavorável da gestação

( hipertensão materna, oligodrâmnio, falha no crescimento fetal, alterações no PBF, Doppler alterado.

Crescimento fetal – repetir US em intervalos de 2 a 3 semanas.

Evidência de maturidade pulmonar fetal é suficiente para indicar interrupção da gestação com fetos próximos ao termo.

Tratamento

Parto Pré – Termo

Asfixia Intra – útero Óbito Perinatal

Efeitos Adversos do CIUR

Complicações

RN com CIUR Distúrbios

metabólicos Policitemia Hipotermia Aspiração meconial Hemorragia Intra –

Cerebral Irritabilidade do

SNC

A longo prazo Crescimento somático

diminuído Hiperatividade do

SNC Dificuldades na

dicção. Déficit de

coordenação Atenção reduzida Retardo mental

OLIGODRAMNIA

No 1º trimestre o LA é isosmolar com o plasma fetal e

representa um transudato do embrião em desenvolvimento.

7ª semana: a traqueia pérvia permite a passagem do fluido pulmonar em direção a garganta. O fluido pode ser deglutido ou deixar a boca contribuindo para o aumento do LA.

10 – 11ª semana: os rins começam a excretar urina e passam a ser a principal fonte de LA.

A principal via de reabsorção do LA é a deglutição. Lesões que impeçam o feto engolir polidramnia.

A placenta também é um importante local de reabsorção.

Fisiologia do Líquido Amniótico (LA)

É indispensável para o desenvolvimento

pulmonar fetal.

Permite o livre movimento do concepto.

Atua como barreira contra infecção.

Proteção contra choque mecânico.

Manutenção da temperatura.

Líquido Amniótico

É uma alteração clássica associada ao sofrimento

fetal crônico por insuficiência placentária.

Hipóxia crônica causa o redirecionamento do DC, que por sua vez diminui o fluxo sanguíneo renal e o volume urinário.

Como a via renal é a principal formadora do LA , ocorre a oligodramnia.

Oligodramnia

Diminuição do LA:1. Predispõe a compressão do cordão (prejudica

ainda mais o fluxo sanguíneo fetal.2. Aumenta o risco de hipoplasia pulmonar (13

-21%).3. Aumenta o risco de anormalidades

esqueléticas.

Oligodramnia

Na ausência de insuficiência placentária , a

oligodramnia está associada à doença renal fetal.

Oligodramnia

Insuficiência placentária Malformações geniturinárias fetais:1. Síndrome de Potter (agenesia renal bilateral)2. Rim policístico infantil3. Doença renal obstrutiva baixa. Outras malformações fetais:1. Cardíacas2. Hérnia diafragmática3. Encefalocele Anomalias cromossomiais Pós-maturidade Amniorrexe prematuro Medicações (IECA, indometacina) Transfusão gêmeo-gemelar Idiopática

Etiologia

Suspeita clínica através do AFU x IG.

Pode ser confirmado por: Ultrassonografia. Índice de LA (ILA) menor que 5 cm.

Diagnóstico

Condição ILA

Oligodramnia Menor que 5 cm

Oligodramnia Leve Entre 5 – 8 cm

Normal Entre 8 – 18 cm

Polidramnia Leve Entre 18 -23 cm

Polidramnia Maior que 23 cm

ILA

Hiperhidratação Amnioinfusão

Não há consenso na aplicação de tais medidas.

Manejo da Oligodramnia

REZENDE, J. MONTENEGRO, C. A. B. -

Obstetrícia Fundamental. 12ª edição, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.

http://www.febrasgo.org.br/arquivos/revista%20femina/FEMINA%2035-10/Femina_outubro-671.pdf

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-39842005000600002

Bibliografia