cirurgia abr 2011

Terapia Nutricional

Carlos Cesar Schleicher

ESCS – FEPECS

EMTN - Hospital Universitário de Brasília

Vital, Medicina e Nutrição Clínica

• Definição

Coadjuvante ao tratamento, devolvendo

ou mantendo o paciente em condições

nutricionais e metabólicas ideais, com

conseqüente melhora da qualidade de

vida

Nutrição inadequada na ausência de injúria.

Terapia Nutricional

• Desnutrição hospitalar

• Ingestão via oral:

Baixa aceitação

Alteração funcional

• Disfagia

• Suplementação dietética.

Desnutrição Hospitalar

• Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar (Ibranutri)

Metodologia:

4000 pacientes;

12 estados e o DF;

Análise de prontuário;

Entrevista/exame dos pacientes.

Rev Bras Nutr Clin 1999; 14:123-133.

•

Ibranutri- Resultados

% de desnutridos Dias de internação

31,8 % Até 48h

44,5% 3 a 7 dias

51,2% 8 a 15 dias

61% Mais de 15 dias

Rev Bras Nutr Clin 1999; 14:123-133.

Terapia Nutricional - Desnutrição

• Em hospitais :

Altura não determinada em 56%

Peso corporal não determinado em 26%

61% com perda de mais de 6 Kg

37% com albumina abaixo de 3,0g/dl *

Prevalência nos EUA 30-50% +

Brasil 12,6% d. grave, 35,5% moderada #

UK - 46% medicina geral, 45% pneumopatas, 27% cirúrgicos, 43% idosos ¤

*Butterworth 1974, +Cotas 1993, #Waitzberg(IP), ¤ Mc Whriter 1994

Desnutrição hospitalar Um problema de conscientização médica

• antes de um treinamento específico de avaliação nutricional apenas 12,5 % dos pacientes desnutridos foram identificados

• Após o treinamento c/ duração de 4 horas 100% dos pacientes desnutridos foram identificados

Roubenoff R et al.. Arch Intern Med. 1987; 147:1462-65

Trauma

Necrotizing fasciitis. Due to the massive wound and infection, the stress response is activated and catabolism and lean mass loss result.

Relationship Between Loss of Lean Mass and Degree of Mortality

Comparação Metabólica Jejum/Estresse

ALTERAÇÃO METABÓLICA

JEJUM TRAUMA SEPSE

Metabolismo Basal

Glicemia

Lactato =

Insulina = =

Glucagon

Resistência à Insulina

Perda Nitrogenada

Aminoacidemia

Síntese Proteica =

Catabolismo proteico =

Lipólise Endógena

Cetose

Problemas existentes : • Má perfusão

• Baixa oxigenação tissular

• Disfunção de TGI

• Ação pró-inflamatória

• Alterações do comando neurológico

• Impedimentos por intervenção cirúrgica

• Dificuldade/funcionalidade de acesso

• Disfunção endócrina – hiperglicemia

• Ação adversa de medicação

Laboratoriais • Hipóxia

• Acidose

• Lactato elevado

• Controle Hematológico, coagulação

• Distúrbios eletrolíticos

• Escórias nitrogenadas

Conseqüencias :

• Perda grave de peso

• Perda de tecido muscular

• Retardo de cicatrização de ferida cirúrgica

• Comprometimento de imunidade

• Disfunção múltipla de órgãos

• Aumento do tempo de internação

• Aumento de custos

• Maior incidência de complicações (2 a 20 x)

• Aumento da mortalidade

Principais Questões

• Avaliação Nutricional/Metabólica

• Cálculo das Necessidades Nutricionais

• Tipo de Suporte

• Macro/Micro Nutrientes

• Uso do TGI – translocação bacteriana ?

• Alimentar precocemente

• Elementos coadjuvantes : Antioxidantes

Anabolizantes

Imunomodulação

Cálculo de Necessidades Nutricionais

• Evitar Hiperalimentação ( Hill,1984; Peck,1994; Shikora,1997)

• Padrão – Produção de CO2

Calorimetria Indireta (Peck,1994; Shikora,1997)

Nitrogenúria de 24 horas (Peck,1994)

• Harris & Benedict

• Fick – O2, Hb, DC

• 15% dos pacientes =>HIPOMETABOLISMO(Makk,1990)

• “Receita de bolo”25-35 Kcal/Kg/dia (Debiasse,1994)

Terapia Nutricional Enteral - Avaliação

• Composição corpórea IMC, pregas cutâneas, CMA/AMA, bioimpedância,

pesagem submersa, tomografia, K total corpóreo, ultrassonografia

• Bioquímicos Albumina sérica, linfócitos totais, transferrina, pré-

albumina, CTLF, Colesterol sérico

• Avaliação subjetiva global Alterações do peso, alterações da ingesta, sintomas

GI,capacidade funcional, relação doença requerimentos nutricionais (B, M , G)

Bioimpedanciometria Elétrica Tetrapolar

Terapia Nutricional Enteral - Necessidades Nutricionais

• Necessidades Energéticas

• 20 a 30 kcal/kg/dia - doença leve

• 30 a 40 kcal/kg/dia - moderado / acentuado

• 40 a 50 kcal/kg/dia - doença grave

• 60 a 80 kcal/kg/dia - feridas, infecção,

queimados


• Carboidratos 4 Kcal/g

• Proteínas 4 Kcal/g

• Gorduras 9 Kcal/g,

• Vitaminas

• Minerais

• Água

CH 50-60%

PTN 15-20%

GORD 25-30%

Macro e Micro Nutrientes

• Glicose – 4 a 6 g /Kg/dia (NE)

4 a 6 mg/Kg/min (NPT)

• Lípides – Fonte calórica

Precurssores de eicosanóides

TCL (carnitina) +TCM (2 a 3mg/kg)

1 a 2 g/Kg/dia ( NPT*)

• Proteína – Proteínas de fase aguda

1 a 2,5 g/Kg/dia – AAs totais

40/40/20, 50/30/20 %


• Prescrição - Minerais

diária / g / N

Potássio 80 a 100 mEq 3,0 mEq

Sódio 80 a 100 mEq 3,9 mEq

Fósforo 7 a 10 mmol/1000 Kcal

800 mg

Magnésio 0,25 a 0,35

mEq/Kg/dia

Cálcio 0,2 a 0,3

mEq/Kg/dia

1,2 mEq

Cloreto ~ ao Na 2,5 mEq


• Prescrição - Elementos Traço - Ferro / dia

• Zinco 12 - 15 mg

• Cromo 50 - 200 µg

• Cobre 2 - 3 mg*

• Manganês 2.5 - 5 mg*

• Selênio 40 - 70 µg

• Iodo 150 µg

• Ferro 10 - 15 mg

• Ferro : mg Fe = 0,66 x PC x [100 - Hb (100)]

14,8


• Prescrição - Vitaminas Nutriente RDA / Ingesta sugerida

• Vitamina B1 (tiamina) 1 - 1.5 mg

• Vitamina B2 (riboflavina) 1.2 - 1.8 mg

• Vitamina B3 (niacina) 13 - 17 mg

• Vitamina B6 (piridoxina) 1.6 - 2.0 mg

• Vitamina B12 (cianocobalamina) 2.0 µg

• Vitamina C (ácido ascórbico) 50 - 60 mg

• Folato 150 - 200 µg

• Vitamina A (retinol) 800 - 1000 µg

• Vitamina D (cholecalciferol) 5 - 10 µg

• Vitamina E (d-a-tocoferol) 8 - 10 mg

• Vitamina K (fitonadiona) 45 - 80 µg

Tipo de Suporte

• Oral

• Nutrição Enteral

• Nutrição Parenteral

• Enteral/Parenteral

Terapia Nutricional Parenteral

em

Pacientes Adultos

TPN em Pacientes Adultos

• Indicações

• Pacientes que não podem se alimentar adequadamente por via oral ou enteral

Disfunção importante do TGI

Obstrução completa do TGI

Peritonite *

Vômitos incoercíveis

Diarréia de ID > 1500 ml/dia

Fístula enterocutânea, débito > 1500 ml/dia

“Íleo” grave *

Síndromes disabsortivas / “Intestino curto”

TPN em Pacientes Adultos

• Contra indicações

Absorção adequada / suficiente pelo TGI

Prolongamento de doença terminal sem

perspectiva de tratamento

Instabilidade Cardio circulatória

Considerar - disponibilidade de acesso,

doença, idade, duração do tto.,

aspecto psicológico

TNP em Pacientes Adultos

• Prescrição

• Responsabilidade

• Requisição


• Prescrição Relação Cal ñ ptn / N => 150 - 200 : 1

Análise das condições clínicas do paciente

Modalidade de TNP 2:1 3:1

• Total em acesso central

• Total em acesso periférico

• Parcial

• Cíclica


• Prescrição - Macronutrientes

• Carbohidratos

Glicose Monohidratada (dextrose)

50 a 70%

3,4 Kcal / g

30 a 70 % VCT

5 mg / Kg / min


• Prescrição

• Glicerol / Sorbitol / Xilitol • Fonte alternativa de carboidrato não

insulinogênica.

• Poupadora proteica quando em combinação com

aminoácidos, podendo ser dada por veia

periférica.

• Papel na melhora de resultados ainda a ser

definido.



• Aminoácidos

40 a 50 % de E // 50 - 60 % ñ/E

Totais/Essenciais/Cadeia ramificada

15 a 20 % VCT

1 a 2,5 g / Kg

6,25 x N = Ptn


• Prescrição

• Aminoácidos de Cadeia Ramificada

Leucina, isoleucina, valina - 0.5 a 1.2 g/kg/d –

melhorar retenção de nitrogênio, reduzir produção de

uréia

síntese proteica aumentada em relação a solução de

aminoácidos padrão.


• Prescrição

• Glutamina

Administração de glutamina oral / parenteral. 0.5

g/kg/d ( 15 a 40 g/d )

Via parenteral incômoda - solubilidade pobre, instável

durante esterilização e armazenamento.



• Lípides AGCL / AGCL + AGCM

Óleo de soja, fosfolipídeo de ovo, glicerol

10, 20 e 30 %

1.1, 2,0 e 3,0 Kcal / ml

15 a 30 (50) % Cal ñ ptn => 7 % 6

( mínimo 30% glicose em VCT )

1,0 g / Kg / dia


• Prescrição - Eletrólitos

diária / g / N

Potássio 80 a 100 mEq 3,0 mEq

Sódio 80 a 100 mEq 3,9 mEq

Fósforo 7 a 10 mmol/1000 Kcal

800 mg

Magnésio 0,25 a 0,35

mEq/Kg/dia

Cálcio 0,2 a 0,3

mEq/Kg/dia

1,2 mEq

Cloreto ~ ao Na 2,5 mEq


• Prescrição - Vitaminas Nutriente RDA / Ingesta sugerida

• Vitamina B1 (tiamina) 1 - 1.5 mg

• Vitamina B2 (riboflavina) 1.2 - 1.8 mg

• Vitamina B3 (niacina) 13 - 17 mg

• Vitamina B6 (piridoxina) 1.6 - 2.0 mg

• Vitamina B12 (cianocobalamina) 2.0 µg

• Vitamina C (ácido ascórbico) 50 - 60 mg

• Folato 150 - 200 µg

• Vitamina A (retinol) 800 - 1000 µg

• Vitamina D (cholecalciferol) 5 - 10 µg

• Vitamina E (d-a-tocoferol) 8 - 10 mg

• Vitamina K (fitonadiona) 45 - 80 µg


• Prescrição - Elementos Traço - Ferro / dia

• Zinco 12 - 15 mg

• Cromo 50 - 200 µg

• Cobre 2 - 3 mg*

• Manganês 2.5 - 5 mg*

• Selenio 40 - 70 µg

• Iodo 150 µg

• Ferro 10 - 15 mg

• Ferro : mg Fe = 0,66 x PC x [100 - Hb (100)]

14,8


• Formulação Fórmulas - padrão

Fórmulas diferenciadas - assegurar compatibilidade

• Teor calórico total

• Distribuição calórica pelos macronutrientes

• Transformação para “massa” de solução

• Determinação de volume

• Avaliação de necessidades hídricas, adaptar


• Administração

• Programação da infusão

30 ml / h => progressão 20 ml / h

Cíclica : 12 / 16 h => 5 mg / kg / min dextrose

Soluções a 25% => 40 ml / h

Bombas de infusão


• Administração - Acessos

• Tempo

• Cateter Temporário

• Cateter Permanente

• Localização

• Central - Veias Jugulares Internas / Externas

Veias Subclávias

• Periférico - Basílica / Cefálica

• Tipos:

CVC percutâneo, CVC longa permanência, CVC de inserção periférica, Totalmente implantáveis


• Administração - Acesso

• Cuidados de Manutenção

Técnicas assépticas

Curativos

Observação local

Funcionalidade

Terapia Nutricional

Enteral

Terapia Nutricional Enteral

• Utilização PREFERENCIAL do TGI SEMPRE

• Manter o TGI íntegro e funcionante

• Diminuir a translocação bacteriana

• Custos menores que a T N Parenteral

• Menor incidência de complicações


• Pacientes incapacitados ou sem condições

de serem nutridos adequadamente para

alcançar suas necessidades metabólicas

• Coadjuvante no tratamento da ingestão

inadequada ou demanda aumentada

• Anorexia, AVE, neuropatas, sépticos,

cirúrgicos, “desmame” TNP”.

• Requer TGI funcional / parcialmente funcional

Terapia Nutricional Enteral - Contraindicações

• Absolutas

• Obstrução intestinal

completa

• “Íleo” grave com

distensão abdominal

• Incapacidade total de

absorção pelo TGI

• Relativas

• Dor pós prandial

intensa

• Síndrome do intestino

curto

• Emese incoercível

• Diarréia grave


• Administração

Contínua

Intermitente

Gravidade

Bomba


•Formulações

• Poliméricas

• Oligoméricas

• Específicas


•Formulações

• Poliméricas

• Proteína, densidade calórica e osmolaridade

variáveis

• Com / sem fibras

• Maioria livre de glúten e lactose

• Nutricionalmente completas em quantidades

adequadas


• Formulações

• Poliméricas

• Macronutrientes intactos necessitando

digestão

• TGI plenamente funcionante

• Digestão Normal

• Absorção Normal


• Oligoméricas (elementares, hidrolizadas)

Macronutrientes hidrolizados para facilitar

absorção e digestão

• Aminoácidos ( glutamina / arginina)

• Mono/dissacarídeos

• Glicose polimérica

• Ácidos Graxos poliinsaturados

• Triglicerídeos de cadeia média

• Vitaminas / Minerais


• Formulações Oligoméricas

Intolerância a formulação polimérica

Doença Inflamatória Intestinal

Insuficiência pancreática

Má absorção

Síndrome de Intestino Curto

Enterite Actínica

Nutrição Enteral precoce


• Formulações Específicas

Doença Pulmonar

Intolerância à Glicose

Insuficiência Renal

“Stress” metabólico

HIV

TNE em Pacientes Adultos

• Prescrição - Glutamina Diminuída em "stress" fisiológico, mobilização

aumentada em músculo esquelético.

Formação amônia e excreção de íon de hidrogênio

no rim; metabolização hepática

Modulador da resposta imune : síntese: purina e

pirimidina, glutation. glutamato e gama-

aminobutirico

Mucosa GI, enterocitos de borda em escova =>

Atrofia de mucosa e deterioração da função imune

translocação bacteriana, sepsis, SIRS.

Current evidence and ongoing trials on the use of glutamine in critically-ill patients and patients undergoing surgery Alison Avenell Proceedings of the Nutrition Society (2009), 68, 261–268

Current evidence and ongoing trials on the use of glutamine in critically-ill patients and patients undergoing surgery Alison Avenell Proceedings of the Nutrition Society (2009), 68, 261–268

• results should be interpreted with caution.

• There is no evidence to suggest that glutamine is

harmful in terms of organ failure and parenteral glutamine may reduce the development of

organ failure.

Nutrientes coadjuvantes

Terapia Nutricional Enteral • Acesso gástrico

Preferencial - reservatório natural

Fácil acesso

Tolerabilidade osmolar

Tolerancia à intermitência / bolus

Destruição de contaminantes pela acidez

Via nasogástrica - Gastrostomia • Curta permanência Longa duração

• Passagem manual, radiológica Passagem endoscópica cirurgica , radiológica


Via Nasogástrica - Aspectos

• Positivos • Acesso fácil

• Menos Invasiva

• Reservatório natural

• Alimentação Intermitente

• Destruição de

contaminantes

• Instalação pela

enfermagem

• Negativos

• Risco de aspiração

• Confirmação de

posicionamento difícil

• Uso por tempo curto

• Lúmen pequeno

• Trauma nasofaríngeo

• Deslocamento acidental

Técnica de Thurlow : Posição Pós-Pilórica JPEN 1986; 10(1): 104-5

ESTÔMAGO

Primeira porção

do Duodeno


Gastrostomia

• Cirúrgica

• Stamm, Witzel

Janeway

• Baixo perfil

• Endoscópica

• Tração

• Impulsão

• Punção


• Via Pós Pilórica • Nasoentérica / Jejunostomia (cirúrgica / endoscópica)

• Diminuir Risco de aspiração

• Contra indicações da via gástica - obstrução / fístulas/ motilidade

• Permite alimentação precoce • Pancreatite aguda

• Desvantagens :

• Obstrução

• Migração retrógada

• “Dumping” - Bomba de infusão

• Osmolaridade mais baixa

de Treitz

3a porção

2a porção

Jejuno Proximal

Contraste com Iodo

1a porção

do Duodeno

ESTÔMAGO

PILORO

1a porção

do Duodeno

2a porção

3a porção

de Treitz

Jejuno Proximal

SONDA DobbHoff 12F :

Jejuno Proximal

•Controle


• Administração -

• Controle

• Balanço Nitrogenado

(Ingesta Proteica em g x 0.16) –

( Nitrogênio Ureico Urinário + 5 g)

Terapia Nutricional Enteral Controle

Glicemia 6/6 h 4/4 h

TG, colest. albumina

Semanal

Sinais Vitais

6/6 h 1/1 h

Nitrogenio Urinário

Semanal

Eletrólitos

Diariamente

Adm. Ptn

Diário

Escórias N

Diariamente

Balanço hídrico

Diário

2 x / dia Ca e P

Diariamente

Peso

Diário

Mg, Bbs, TGO / TGP

Dias

Alternados

Gas Art

Diário S/N

•Complicações

Terapia Nutricional

•Complicações • Relacionadas a Avaliação

• Relacionadas a Prescrição

• Relacionadas ao Preparo

• Relacionadas ao Acesso

• Relacionadas a Administração

• Metabólicas

• Erros de Acompanhamento

Nutrientes

Carbohidratos

• Hiperglicemia,

• Hiperosmolaridade, diurese osmótica,

• Desidratação,

• Imunossupressão,

• Esteatose hepática,

• Alto consumo de O2,

• Aumento do trabalho respiratório,

• Aumento do GEB,

Nutrientes

Lípides

• Imunossupressão,

• Síntese aumentada de eicosanóides,

• Hiperlipemia,

• Disfunção hepática,

• Hipóxia

Nutrientes

Proteína

• Retenção nitrogenada,

• Consumo de O2

• Trabalho respiratório aumentado

•TNE


Complicações

• Mecânicas

Irritação ou Infecção

Deslocamento da sonda

Aspiração

Obstrução da sonda


Complicações Gastrointestinais

• Relacionadas à TNE

• Náuseas,vômitos,

distensão, diarréia

• Composição da fórmula

• Método de fornecimento

• Contaminação

• Não relacionadas

• Condição clínica

• Função do TGI

• Medicamentos

• Falha na (re)alimentação

(atrofia por desuso)

• Eisemberg 1993



• Relacionadas à TNE • náuseas,vômitos, distensão,

diarréia

• Composição da fórmula

• Método de fornecimento

• Contaminação

• Não relacionadas

• Condição clínica

• Função do TGI

• Medicamentos

• Falha na alimentação

(atrofia por desuso) • Eisemberg 1993



• Relacionadas à Fórmula Osmolaridade. Lactose, Componente de Fibras.

Complexidade

Aumento da tolerância

Perfusão lenta de fórmula hipertônica, fórmula isotônica

Fórmula sem lactose

Fórmula contendo fibras

Fórmulas oligoméricas - Má digestão / Má absorção



• Relacionadas ao fornecimento Iniciar com concentração normal da dieta (não

diluir)

Volume pequeno (250ml) fluxo lento (25 ml/h)

Máxima infusão 500 ml / 30 min

Evitar “bolus”

TNE jejunal contínuamente

Uso da fórmula : decantada - 8 - 12 horas

pré preenchidos - 24 h

Cabeceira elevada, infusão em bombas



• Metabólicas

Desidratação

Hiperglicemia

Distúrbios Eletrolíticos

•TNP

Complicações TNP

• Acesso

Mecânicos

Infecciosos - multilúmen

• Administração

• Indicação

• Controle

TNP Complicações – Acesso Inserção

Pneumotórax

Hemotórax

Quilotórax

Embolia Gasosa

Punção Arterial

Lesão em Feixe Nervoso

TNP Complicações – Acesso

• Má posição

• Oclusão

• Ruptura

• Embolia

• Flebite

• Trombose

TNP Complicações – Acesso

• INFECÇÃO

Local de saída

Local de inserção

Túnel

Colonização de Cateter

Infecção de Cateter

Bacteremia pelo cateter

TNP Complicações Metabólicas

• Hiper / Hipoglicemia

• Hiper / Hipocalcemia

• Hipomagnesemia

• Hipercapnia

• Azotemia pré – renal

• Equilíbrio Ácido-base

TNP Complicações Gastroinestinais

• Disfunção Hepática

• Atrofia de mucosa intestinal

• Gastrite / Ulceração

E A CIRURGIA ???

Restabelecer ingestão de alimentos no Pós-operatório

A ingestão de nutrientes não deve ser interrompido no pós operatório (A).

O restabelecimento pós-operatório de ingestão de alimentos oral deve ser ajustado de acordo com a tolerância do paciente (C).

O restabelecimento da ingestão de alimentos oral ou enteral é recomendado com 24 horas de P.O. (A).

Surgery and transplantation – Guidelines on Parenteral Nutrition GMS German Medical Science 2009, Vol. 7, ISSN 1612-3174

Restabelecer ingestão de alimentos no Pós-operatório

• Ingestão de alimentos oral pode ser restabelecido desde o primeiro dia pós-operatório após uma anastomose do cólon e reto (A).

• Nutrição Enteral através de um tubo com a ponta distal para o site anastomose é recomendado para os primeiros dias após uma anastomose no trato gastrointestinal superior (A)

Surgery and transplantation – Guidelines on Parenteral Nutrition GMS German Medical Science 2009, Vol. 7, ISSN 1612-3174


• Terapia Enteral Precoce

Iniciar lentamente - bomba de infusão

Jejuno distal

Em pctes hemodinamicamente estáveis

Nutrientes especiais

CONCLUSÃO:

Nutrição enteral precoce é segura e está associada com efeitos benéficos, como perda de peso inferior, obtenção antecipada do balanço positivo de nitrogênio em comparação com o regime convencional de alimentação em casos cirúrgicos de perfuração do intestinal.

Recomendações para Terapia Nutricional Pré-operatória

ESPEN 2006

1-Diminuição do tempo de jejum pré e pós operatórios

3- Utilização da terapia nutricional em pacientes de alto risco nutricional por 10-14 dias no pré operatório) IMC < 18.5Kg/m2 Perda ponderal > 10-15% 6 meses AGS=-C Albumina < 3.0

2-Dieta imunomoduladora no pré operatório de cirurgias oncológicas de grande porte abdominais, de cabeça e pescoço,trauma

Acerto – tabela 1

ACERTO 1. Abreviação do jejum pré-operatório

2. Realimentação precoce no pós-operatório

3. Terapia nutricional peri-operatória

4. Antibiótico-profilaxia

5. Abolição do preparo de cólon em cirurgias eletivas

colorretais

6. Redução do uso de fluidos intra-venosos no peri-operatório

7. Uso restrito de sonda nasogástrica e drenos abdominais

8. Analgesia peri-operatória

Who benefits from nutritional support: what is the evidence?

R. J. Stratton and M. Elia Eur J Gastroenterol Hepatol 19:353–358 c 2007



Enteral x parenteral :

Para alguns pacientes, em quem GI função é incerta, a escolha do método de nutrição artificial a ser usado é não é claro.

Em alguns casos, NP pode ser vantajosa e para os outros NE, ou uma combinação de ambos os métodos podem ser necessários.


R. J. Stratton and M. Elia Eur J Gastroenterol Hepatol 19:353–358 2007


Recente revisão sistemática com meta-análises, avaliou comparando os ensaios NE (normalmente pós pilorica) com NP em pacientes submetidos a cirurgia para câncer (principalmente gastrointestinal)

Estas meta-análises mostraram que complicações infecciosas, sepsis e permanência hospitalar foram significativamente menores naqueles com NE que com NP no pós-operatório.




Não está claro se estas as diferenças são devido aos benefícios da NE ou efeitos nocivos da NE (e em particular superalimentação).

Sugerem que, quando funções intestinais preservadas, nutrição enteral é melhor do que o NP para pacientes hospitalizados e grupos específicos de doentes, incluindo aqueles com pancreatite aguda.

Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral nutrition in

patients with acute pancreatitis - British Medical Journal 2004; 328:

1407

117 artigos triados identificados como experimentos controlados randomizados, que

compararam a nutrição enteral com a parenteral em pacientes com pancreatite aguda,.

A nutrição enteral foi associada com uma incidência significativamente menor de

infecções

intervenções cirúrgicas reduzidas para controlar a pancreatite

duração da permanência no hospital reduzida

Não houve diferenças significativas na mortalidade ou complicações não infecciosas.

Os autores concluíram que a nutrição enteral deve ser a via

preferida de suporte nutricional em pacientes com pancreatite

aguda.

.

http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/abstract/328/7453/1407




A metaanalysis of treatment outcomes of early enteral versus early parenteral nutrition in hospitalized patients John Victor Peter, MBBS, MD, DNB (Med); John L. Moran, MBBS, FRACP, FANZCA;

Jennie Phillips-Hughes, RN (Crit Care Med 2005; 33:213–220)

• Conclusão:

• Não há nenhuma diferença na mortalidade com o tipo de suplementação nutricional.

• Embora NE reduza significativamente as taxas de complicação, isso precisa ser interpretados à luz de perda de dados e heterogeneidade.

• O entusiasmo que NE precoce, em comparação com NP precoce, iria reduzir a mortalidade aparece equivocada

review article The New England Journal of Medicine medical progress The Pathophysiology and Treatment of Sepsis Richard S. Hotchkiss, M.D., and Irene E. Karl, Ph.D. n engl j med 348;2 www.nejm.org january 9, 2003 138

Intensive insulin therapy for hyperglycemia

Van den Berghe et al. demonstrated that intensive insulin therapy that maintained the blood

glucose level at 80 to 110 mg per deciliter (4.4 to 6.1 mmolper liter) resulted in lower

morbidity and mortality among critically ill patients than did conventional therapy that

maintained the blood glucose level at180 to 200 mg per deciliter (10.0 to 11.1 mmol per liter).

Intensive insulin therapy reduced the frequency of episodes of sepsis by 46 percent.

Patientswith bacteremia who were treated with intensive insulin therapy had lower mortality

than those who received conventional therapy (12.5 percent vs. 29.5percent). Insulin

therapy reduced the rate of deathfrom multiple-organ failure among patients with sepsis,

regardless of whether they had a history ofdiabetes.The protective mechanism of insulin in

sepsis is unknown. The phagocytic function of neutrophilsis impaired in patients with

hyperglycemia, and correcting hyperglycemia may improve bacterialphagocytosis. Another

potential mechanism involves the antiapoptotic effect of insulin. Insulinprevents apoptotic cell

death from numerous

review article

The New England Journal of Medicine medical progress The Pathophysiology and Treatment of Sepsis Richard S. Hotchkiss, M.D., and Irene E. Karl, Ph.D.


Van den Berghe et al. demonstrated that intensive insulin therapy that maintained the blood glucose

level at 80 to 110 mg per deciliter (4.4 to 6.1 mmolper liter) resulted in lower morbidity and

mortality

among critically ill patients than did conventional therapy that maintained the blood glucose level at

180 to 200 mg per deciliter (10.0 to 11.1 mmol per liter). Intensive insulin therapy reduced the frequency of

episodes of sepsis by 46 percent. Patientswith bacteremia who were treated with intensive insulin

therapy had lower mortality than those who received conventional therapy

(12.5 percent vs. 29.5percent). Insulin therapy reduced the rate of deathfrom multiple-organ failure

among patients with sepsis, regardless of whether they had a history ofdiabetes.The protective

mechanism of insulin in sepsis is unknown. The phagocytic function of neutrophilsis

impaired in patients with hyperglycemia, and correcting hyperglycemia may improve

bacterialphagocytosis. Another potential mechanism involves the antiapoptotic effect of insulin.

Insulinprevents apoptotic cell death from numerous

n engl j med 348;2 www.nejm.org january 9, 2003 138

Manter glicemia entre 80 e 110mg %

review article





mortality












Diminuição da mortalidade em comparação aos pacientes com terapia convencional

review article





mortality












Melhora da função fagocítica de neutrófilos

TREATING PATIENTS WITH SEVERE SEPSIS ARTHUR P. WHEELER, M.D.,AND GORDON R. BERNARD, M.D. The New England Journal of Medicine Volume 340 Number 3 . 2007

GASTROINTESTINAL DYSFUNCTION AND NUTRITION

For patients with normal base-line hepatic function, abnormalities in serum aminotransferase and bilirubin levels

are common, but like renal failure, frank hepatic failure is uncommon.

Septic shock usually causes ileus, which typically persists for one to two days, well after hypoperfusion

has been corrected. The use of high-dose narcotics or sedatives and delays in instituting enteral feeding

after the resolution of shock can further delay the return of motility.

Protein and calorie requirements are high and underlying malnutrition is prevalent in patients with sepsis,

yet the value of providing nutritional supportis disputed.

Although it is axiomatic that nutritional support is desirable, the optimal level, route of delivery, timing,

composition, and monitoring method are debated. Even though gut mucosal cells derive much of their

nutrition directly from luminal content, the importance of enteral feeding in mucosal preservation remains

controversial.

The superiority of parenteral nutrition over enteral feeding is unproved,as is the importance of specific

nutritional components (e.g., nucleic acids, glutamine, and u–3

fatty acids).

Current Concepts TREATING PATIENTS WITH SEVERE SEPSIS ARTHUR P. WHEELER, M.D.,AND GORDON R. BERNARD, M.D. The New England Journal of Medicine Volume 340 Number 3 . 207

GASTROINTESTINAL DYSFUNCTION AND NUTRITION For patients with normal base-line hepatic function, abnormalities in serum aminotransferase and bilirubin levels


Septic shock usually causes ileus, which typically persists for one to two days,

well after hypoperfusion has been corrected. The use of high-dose narcotics or sedatives

and delays in instituting enteral feeding after the resolution of shock can further delay the return of motility.

Protein and calorie requirements are high and underlying malnutrition is prevalent

in patients with sepsis, yet the value of providing nutritional supportis

disputed. Although it is axiomatic that nutritional support is desirable, the optimal level, route of delivery, timing,


nutrition directly from luminal content, the importance of enteral feeding in mucosal

preservation remains controversial.

The superiority of parenteral nutrition over enteral feeding is unproved,as is the

importance of specific nutritional components (e.g., nucleic acids, glutamine, and u–3

fatty acids). Despite these uncertainties, several principles should guide the use of nutritional support.

Persistência de íleo até 48 horas após correção da hipoperfusão






and udelays in instituting enteral feeding after the resolution of shock can further delay the return of motility.










Alto requerimento de calorias e proteínas e alta prevalência de má nutrição, a despeito de se tentar atingir os limites

das exigências nutricionais
















A importância da preservação da mucosa intestinal pela nutrição enteral ainda traz controvérsias bem como a superioridade da TNP sobre a TNE
















A importância da terapia nutricional com ácidos nucleicos, glutamina e ômega 3 também são controversos

Current Concepts


Prolonged starvation (for weeks) is likely to be harmful; however, a brief period

(several days) without nutrition is unlikely to have a serious adverse effect;

hence, feeding can safely be withheld until hemodynamic stabilityhas been

achieved (i.e., for one to two days).

Hemodynamically stable patients not undergone abdominal surgery can be fed

enterally,even if bowel sounds are diminished or some abdominal distention

is present.

The advantages of enteral as compared with parenteral feeding include gastric

pH buffering, avoidance of the use of parenteral-nutrition catheters,

preservation of gut mucosa, avoidance of the introduction of bacteria and

toxins from the gastrointestinal tract into the circulation, a more physiologic

pattern of enteric hormone secretion, the ability to administer a complete

nutritional mixture including fiber, and lower cost.

Jejum prolongado (semanas) é lesivo, poucos dias também parecem provocar sérios efeitos adversos, no entanto a alimentação deve permanecer suspensa enquanto não for restabelecida a estabilidade hemodinâmica

Current Concepts








is present.







Pacientes hemodinamicamente estáveis que não serão submetidos a cirurgia abdominal podem ser alimentados via enteral mesmo que tenham ruídos intestinais diminuídos e distensão abdominal

Current Concepts








is present.







Vantagens da TNE sobre TNP:

tamponamento do pH gástrico,

desnecessária a instalação de cateteres venosos adicionais,

preservação da mucosa intestinal,

prevenção da translocação de bactérias e toxinas na circulação,

manutenção do padrão fisiológica de secreção hormonal entérica

capacidade de administrar nutriente completo, incluindo fibras, a baixo custo

Nutritional Assessment of Surgery Patients John C Hall, MS, DS, /j.jamcollsurg.2005.12.010

" Nossas descobertas indicam que preadmissão e rastreio de nutrição tem o potencial para melhorar o resultados, aumentando a ingestão de nutrientes antes de sua admissão, reduzindo hospitalização e aumentando sua satisfação durante a estada no hospital. "

Se verdadeiras, tais alegações terão um grande impacto sobre o custo de cuidados cirúrgicos. Especialmente se eles são incorporados em acreditação dos hospitais, como em Denmark.

EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL

Medicina

Enfermagem

Nutrição

Farmácia

PACIENTE Hospital Domicílio

EMTN

• Terapia nutricional envolve técnicas de alta

complexidade e trabalho multiprofissional, sendo o

médico responsável pela equipe.

• A ausência de critérios bem determinados pode

levar a sérias consequências.

EMTN

• Baseada em portarias da ANVISA/MS

• Possibilidade de responsabilidade civil e

criminal por danos decorrentes de má

prática.


• Considerações Finais

• TNP X TNE

• Esclarecimento ao paciente

• Avaliação rigorosa

• Acompanhamento

• Cuidados com infecção

• Treinamento de pessoal

• Formação de equipe

• Critérios - caso a caso

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vital.medicinaenutriçã[email protected]

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cirurgia abr 2011

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