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1 Pós graduando em Fisioterapia Ortopedia e Traumatologia e graduada em Fisioterapia.

2 Graduada em Fisioterapia; Mestre em Bioética e Direito em Saúde; Especialista em metodologia do Ensino Superior; Doutorando em Saúde Pública.

Cinesioterapia nas lesões do manguito rotador

Maria José de Oliveira Souza1

mj.souza2015@bol.com.br Dayana Priscila Maia Mejia2

Pós-Graduação em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia_ Faculdade de FAIPE

Resumo A pesquisa refere-se a Cinesioterapia nas lesões do manguito rotador. A dor no ombro tem prevalência de 15% (quinze por cento) a 30% (trinta por cento) na população adulta, podendo levar à incapacidade funcional e à redução da qualidade de vida. Diversas são as etiologias da dor no ombro, no entanto, a maior parte destas está relacionada a um impacto subacromial e/ou lesões do manguito rotador. Trata-se de uma revisão literária de bibliografias publicadas nas bases de dados Scientific Electronic Library Online (Scielo) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), publicados entre 2005 a 2015 na língua portuguesa. O presente trabalho mostrou que o tratamento com a cinesioterapia apresenta-se de grandes benefícios, visto que proporciona ao paciente redução da dor e um aumento da amplitude de movimento, bem como um fortalecimento da musculatura trabalhada.. Assim, o indivíduo tem uma possibilidade de realizar atividade mais brevemente. Sugere-se que novos estudos sejam realizados a partir da temática do presente estudo com o objetivo de fornecer tratamento individualizado aos pacientes com lesões no manguito rotador.

Palavras-chave: Cinesioterapia; Lesões; Manguito Rotador.

1. Introdução

O ombro é uma articulação móvel, com mínimo suporte ósseo e a estabilidade da articulação depende dos tecidos moles como músculos, ligamentos e cápsula articular. Essa estrutura anatômica determina maior mobilidade articular (SANTOS e SOARES, 2011). Soares (2005), afirma que a cintura escapular é composta da clavícula que se articula com acrômio e esterno e da escápula que se articula com o úmero e com a clavícula é a mais móvel de todas as articulações do corpo humano. O autor acima relata também que quatro articulações separadas formam o ombro: a escapuloumeral, a esternoclavicular, a acromioclavicular e a escapulotorácica, e cada uma contribui para o movimento do braço mediante ações articulares coordenadas. Com relação à parte muscular Ejnismann et al (2008), relatam que o manguito rotador é composto por quatro músculos e tendões (supra-espinal, infraespinal, subescapular e redondo menor), que se originam na escápula e se inserem nas tuberosidades do úmero, sendo responsáveis pela movimentação e estabilidade da articulação glenoumeral. De acordo com Guará e Silva (2010), a articulação do ombro é predisposta também às lesões devido à enorme mobilidade proporcionada pela articulação. Esta mobilidade e a menor estabilidade podem ser atribuídas à rasa fossa glenóide, à grande e redonda cabeça umeral e à frouxidão capsular. Um entendimento das demandas mecânicas- patológicas que ocorrem no complexo do ombro é baseado na compreensão de considerações biomecânicas e anatômicas específicas. Segundo Fernandes et al (2012), a dor no ombro tem prevalência de 15% (quinze por cento) a 30% (trinta por cento) na população adulta, podendo levar à incapacidade funcional e à redução da qualidade de vida.

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Diversas são as etiologias da dor no ombro, no entanto, a maior parte destas está relacionada a um impacto subacromial e/ou lesões do manguito rotador. Estas lesões estão relacionadas ao envelhecimento, tendo sua incidência aumentada com o avançar da idade, mas podem aparecer na população mais jovem, estando estas ligadas a prática de esportes e a atividades de sobrecarga de trabalho (TASSO e CLÉ, 2010). Podem-se agrupar as lesões do manguito rotador em primárias (bursite e tendinite calcária) ou secundárias (estreitamento do espaço subacromial, calcificação do ligamento coracoacromial e fratura desviada da grande tuberosidade). A etiologia da lesão do manguito rotador pode estar relacionada a fatores mecânicos e biológicos, sendo geralmente multifatorial (EJNISMANN et al, 2008). Segundo Stapait et al (2013), como tratamento no ombro, a fisioterapia é indicada para restabelecer o equilíbrio muscular e melhorar a funcionalidade do membro acometido. Existem várias modalidades fisioterapêuticas utilizadas para o tratamento do ombro, tais como terapia manual, eletroterapia e cinesioterapia. O tratamento tem como base corrigir os padrões de movimento e recrutamento muscular, trabalhando com exercícios para restabelecer a dinâmica dos músculos, respeitando as capacidades musculares normais dos indivíduos para o planejamento de um programa de exercícios. Esses exercícios parecem eficazes tanto na redução da dor como na melhora da função. Esse estudo busca subsídios teóricos para nortear os processos de intervenção fisioterapêutica, para que seja realizada de forma segura e efetiva, evidenciando nesse contexto, a Cinesioterapia nas lesões do manguito rotador, haja vista que, no contexto social e no processo saúde-doença, é de grande interesse social a busca da melhoria da qualidade de vida desses pacientes. 2. Fundamentação Teórica 2.1 Anatomia do Ombro A região do ombro é formada por 20 músculos, 3 articulações ósseas e 3 articulações funcionais que permitem a maior mobilidade do nosso corpo em relação às demais regiões ocorrendo aproximadamente 1800 de flexão, abdução e rotação e 600 de hiperextensão. As partes ósseas que participam destes movimentos são: esterno, costelas, clavícula, escápula e úmero (DALBOSCO, 2005).

Fonte: http://www.facafisioterapia.net/2008_08_01_archive.html Figura 1: Anatomia do ombro

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O ombro é uma articulação móvel, com mínimo suporte ósseo e a estabilidade da articulação depende dos tecidos moles como músculos, ligamentos e cápsula articular. Essa estrutura anatômica determina maior mobilidade articular (SANTOS e SOARES, 2011). Ejnismann et al., (2008) afirmaram que a cintura escapular é composta de três articulações verdadeiras (esterno-clavicular, acrômio-clavicular e glenoumeral) e duas pseudoarticulações (escapulo-torácica e subacromial). As articulações trabalham junto em um ritmo harmônico, o que permite a movimentação global do ombro em flexão, extensão, adução, abdução, rotação interna, rotação externa, adução horizontal e abdução horizontal. De acordo com Guará e Silva (2010), a articulação do ombro é predisposta também às lesões devido à enorme mobilidade proporcionada pela articulação. Esta mobilidade e a menor estabilidade podem ser atribuídas à rasa fossa glenóide, à grande e redonda cabeça umeral e à frouxidão capsular [...]

[...] Um entendimento das demandas mecânicas- patológicas que ocorrem no complexo do ombro é baseado na compreensão de considerações biomecânicas e anatômicas específicas. Como há mínimo contato entre a cavidade e a cabeça umeral, a articulação do ombro depende de estruturas ligamentares, musculares e tendíneas para ter estabilidade.

2.2 Manguito rotador O manguito rotador é composto pelos tendões dos músculos subescapular, supraespinhal, infraespinhal e redondo menor, de forma que a fusão destes desenha um capuz que cobre a cabeça do úmero superiormente (METZKER, 2010).

Fonte: http://www.facafisioterapia.net/2008_08_01_archive.html

Figura 2: Manguito Rotador

O autor supramencionado relata ainda que a função principal do manguito rotador, além de participarem efetivamente na rotação interna (subescapular), abdução e rotação externa (supraespinhal) e abdução na horizontal e rotação externa (infraespinhal e redondo menor), é a de manter o úmero centralizado na cavidade glenoide durante algum movimento de elevação anterior [...]

[...] Outros músculos importantes na estabilização desta articulação são o bíceps braquial, na sua porção longa, e o deltoide. Anteriormente ao manguito rotador, passa o tendão do bíceps braquial que transpõe a cabeça do úmero inserindo-se proximalmente no tubérculo supraglenoideo da escápula

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e distalmente na tuberosidade radial do osso rádio. Apesar de não fazer parte do manguito rotador, a porção longa do bíceps desempenha ação parecida, de forma a favorecer uma depressão e compressão da cabeça do úmero contra a cavidade glenoide, durante a contração muscular, especialmente no movimento de rotação externa do ombro. O deltoide origina-se no terço externo da clavícula, parte superior do acrômio e espinha da escápula e insere-se distalmente na tuberosidade deltoide do úmero, sendo essencial para os movimentos de flexão anterior e abdução do ombro. No entanto, uma ação de elevação da cabeça do úmero é realizada durante sua contração.

2.3 Lesões do Manguito rotador

Estudos têm relatado que a prevalência estimada de dor no ombro na população esteja entre 11,7 e 16%, chegando a 21% na população de hospitais geriátricos. A incidência de queixas de dor no ombro, na prática geral dos serviços de saúde, é 11,2 por 1.000 pacientes atendidos (1,12%) [...]

[...] Assim, a dor no ombro pode ser uma condição persistente e frequentemente incapacitante. Sua incidência em invalidez profissional permanece desconhecida; somente dados aproximados estão disponíveis, como o fornecido pelo Instituto de Biomecânica de Valência (IBV), que calculou que 50% das licenças médicas são por conta de queixas musculares ou articulares no ombro (BARBOSA et al, 2008).

Fonte: http://www.clinicacap.com/dor-ombro/

Figura 3: Dor no ombro

Dentre as diversas lesões do ombro, cerca de 4 a 5% são referentes à degeneração do manguito rotador. Esta lesão inicia-se com o impacto do tendão que, pela compressão repetitiva, acaba levando à irritação, à inflamação e, ao final, à fibrose do tendão do manguito rotador (LEMOS, 2006). As lesões maciças do manguito rotador podem der definidas como rupturas completas de dois ou mais tendões ou simplesmente rupturas com diâmetro maior que 5 centímetros em seu maior eixo (LETTI et al., 2007).

As lesões maciças, também são conhecidas como extensas, que correspondem ao último estágio da doença comprometendo severamente a anatomia funcional e

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biomecânica do ombro. São lesões associadas a profundas alterações degenerativas, atrofia muscular e ruptura tendinosa, sendo acometidos com maior freqüência os tendões dos músculos supraespinhal e infraespinhal (LETTI et al., 2007).

Fonte: http://www.clinicacap.com/dor-ombro/ Figura 4: Lesão do manguito rotador

2.4 Causas A causas mais frequentes de lesões do manguito rotador são: a síndrome do impacto, alterações degenerativas e traumatismos. Além disso, na região próxima à inserção do músculo supra-espinhoso, existe uma área de hipovascularização (área crítica), o que torna essa região mais vulnerável à lesão e de reparo precário (LÁZARO, 2005).

Fonte: http://www.clinicacap.com/dor-ombro/ Figura 5: Causas

2.4.1 Síndrome do impacto do ombro

De acordo com Almeida et al., (2008) indivíduos com Síndrome do impacto do ombro, apresentam debilidade dos músculos da cintura escapular, em especial para os movimentos de elevação do braço.

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Os autores citam ainda que o controle inadequado é caracterizado por alterações musculares das articulações glenoumeral e escapulo torácica, o que resulta em limitação funcional do ombro.

Fonte: http://www.ombroecotovelo.net/ombro-impacto.html Figura 6: Causas: Síndrome do impacto do ombro

A Síndrome do impacto do ombro é como uma compressão do arco coraco-acromial com a grande tuberosidade do úmero, que pode resultar em uma irritação dos tendões supra espinhal, infra espinhal e hipertrofia da bursa subacromial (FONTANA, 2005; CASTRO, 2009). Portanto, o autor acima relata que não é apenas a bursa que inflama, mas também, os tendões, ocorrendo à formação de uma bursite e uma tendinite.

2.4.2 Área crítica

Segundo Lemos (2006):

Codman em 1934, identificou uma área critíca, localizada próxima da inserção do músculo supra-espinhal, onde a patologia degenerativa do manguito rotador se inicia. Esse tendão tem uma área hipovascularizada próximo a inserção proximal do úmero, onde a superfície articular é menos vascularizada que a superfície bursal, havendo diminuição significativa com a idade. A hipovascularização nesta área é citada por muitos autores como o ponto de inicio da degeneração e da ruptura do manguito. .

Fonte: http://www.artrolab.com/p_ombro.php Figura 7: Área crítica

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2.4.3 Diagnóstico O diagnóstico das lesões maciças do manguito rotador é realizado através da anamnese, exame físico e exames complementares. Uma boa anamnese deve ser feita na abordagem inicial do paciente, sendo a idade, o sexo e a profissão fatores importantes para o diagnóstico clínico (LETTI et al, 2007).

Fonte: http://www.actafisiatrica.org.br/detalhe_artigo.asp?id=447 Figura 8: Exame físico

2.5 Tratamento medicamentoso De acordo com Rached et al., (2013):

Recomenda-se o uso do analgésico simples: tanto paracetamol com dose usual de 500-750 mg, quanto dipirona de 500 mg a 1 g, de 6 em 6 horas ou a combinação dos dois, no tratamento da dor aguda ou na agudização da dor crônica relacionada à síndrome do Manguito Rotador; relaxante muscular: com quadro doloroso miofascial associado. Na prática clínica utiliza-se a ciclobenzaprina na dose de 5 a 10 mg uma vez ao dia até de 12 em 12 horas sendo o fator limitante do uso da ciclobenzaprina, os efeitos colaterais como sonolência, boca seca e tontura; O uso de AINES é recomendado na dor aguda no ombro e associada a quadros de tendinite do Manguito Rotador e bursite. Promove melhora da dor ao repouso, à mobilização e auxilia na restaurar da função com eficácia semelhante entre: Celecoxibe 400 mg ao dia ou primeira dose de 600 mg seguida de 200 mg ao dia, Naproxeno 500 mg ao dia, Nimesulida 100 mg, duas vezes ao dia, por 14 dias ou Meloxicam de 7,5 mg a 15 mg ao dia ou Piroxicam 20 mg ao dia, por 7 dias.

2.6 Tratamento cirúrgico

As opções cirúrgicas incluem desbridamento subacromial com ou sem tenotomia ou tenodese da cabeça longa do bíceps, reparo parcial, transferências miotendíneas e substituição protética (VEADO e RODRIGUES, 2010).

Fonte: http://www.actafisiatrica.org.br/detalhe_artigo.asp?id=447 Figura 9: Tratamento cirurgico

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O desbridamento artroscópico é indicado para aqueles pacientes com ruptura extensa e irreparável, idosos, com baixa demanda funcional e que tenham pré-operatoriamente boa mobilidade do ombro. Além disso, é um procedimento cirúrgico que visa melhorar a dor, porém sem melhora da força (VEADO e RODRIGUES, 2010).

2.7 Tratamento Fisioterapêutico

Além do tratamento medicamentoso, é importante a realização dos exercícios terapêuticos, visto que a cinesioterapia deve ser a intervenção principal no programa de tratamento para eliminação ou redução de incapacidades funcionais. Essa terapia é capaz de impedir a progressão da patologia e prevenir recidivas. Assim a cinesioterapia é o principal recurso na reabilitação do ombro e sua indicação estende-se a todas as patologias do mesmo (BORGES e MACEDO, 2010).

Fonte: http://www.actafisiatrica.org.br/detalhe_artigo.asp?id=447

Figura 10: Tratamento fisioterapêutico 3. Metodologia

O presente estudo caracterizou-se por ser de revisão literária de bibliografias publicadas nas bases de dados Scientific Electronic Library Online (Scielo) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs). Foram utilizados os descritores: “Cinesioterapia”, “Lesões” e “Manguito Rotador”. Foram incluídos estudos que demonstrassem abordagem fisioterapêutica com ênfase na Cinesioterapia nas lesões do manguito rotador, ou que contribuíssem para o objetivo do presente estudo, publicados entre 2005 a 2015 na língua portuguesa. Foram excluídos os estudos que não atendiam ao período do estudo e publicações que não tratavam de pesquisa científica. Não foram restringidos tipos de estudos, se observacional ou experimental. A análise iniciou pela leitura de todos os títulos e resumos dos artigos para excluir aqueles que não tratavam do tema em questão e após esta etapa foram obtidos os artigos para a leitura completa para a análise dos principais resultados encontrados e conclusões dos autores. No que tange o tempo de pesquisa, a mesma foi realizada desde fevereiro até julho de 2015.

4. Resultados e Discussão

Os artigos escolhidos foram criteriosamente analisados extraindo informações primordiais relacionadas ao tipo de estudo e as técnicas utilizadas dentro da Cinesioterapia nas lesões do manguito rotador (Tabela 1).

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Spinelli (2005), expôs em seu estudo que nas lesões do manguito rotador na fase aguda o membro deve ser mantido em repouso com o uso de tipóia e o uso continuado de gelo é de grande auxilio. A fisioterapia é utilizada assim que o quadro de dor intensa diminuir e visam à manutenção da mobilidade articular por meio de mobilidade passiva, em uma fase inicial, e de reforço muscular, em uma fase posterior. Com relação à fase crônica, as medidas fisioterapêuticas são mais importantes e incluem formas diversas de calor local, obtenção de mobilidade articular completa e reforço muscular. O tratamento conservador será suficiente para o alivio sintomático e para o retorno da função em 90% dos casos corretamente tratados. As metas da cinesioterapia incluem a prevenção de disfunção assim como o desenvolvimento, melhora a restauração ou manutenção de: força; resistência; mobilidade e flexibilidade; estabilidade relaxamento; coordenação; equilíbrio e habilidades funcionais. De acordo Lemos (2006), o tratamento conservador apresenta resultados variando de menos de 33% a mais de 90% de bons e excelentes resultados. O protocolo de tratamento inclui a terapia miofascial específica, exercícios ativos assistidos e de fortalecimento dos músculos do MR e da musculatura axioescapular e a manutenção destes. O autor supracitado relata que apesar da controvérsia na literatura acerca do tratamento mais adequado para a lesão maciça do manguito rotador, é importante o conhecimento do tratamento fisioterapêutico neste tipo de lesão. Um programa de reabilitação específica para esta patologia inclui a melhoria clínica da dor, com o uso de agentes físicos, ganho de amplitude de movimento do ombro, além de fortalecimento da musculatura axioescapular e do manguito rotador. Esses princípios da reabilitação nas lesões podem favorecer uma melhora do quadro álgico e, sobretudo, tornar a articulação do ombro mais estável e funcional. Porém, é importante salientar que esta lesão é uma patologia degenerativa de difícil tratamento e prognóstico incerto. Veado, Bertolini e Filho (2006), relatam em seu estudo que no tratamento da lesão parcial do manguito rotador, a conduta conservadora é sempre muito importante, reservando a cirurgia para uma fase mais tardia nos casos que não responderam bem a esse tratamento.

Autor / Ano

Resultados dos Efeitos Cinesioterapêuticos

Spinelli (2005)

As metas da cinesioterapia incluem a prevenção de disfunção assim como o desenvolvimento, melhora a restauração ou manutenção de: força; resistência; mobilidade e flexibilidade; estabilidade relaxamento; coordenação; equilíbrio e habilidades funcionais.

Lemos (2006)

Um programa de reabilitação específica para esta patologia inclui a melhoria clínica da dor, com o uso de agentes físicos, ganho de amplitude de movimento do ombro, além de fortalecimento da musculatura axioescapular e do manguito rotador.

Veado, Bertolini e Filho (2006)

O tratamento conservador baseado em alongamentos paracápsula posterior, fortalecimento dos músculos do manguito rotador e dos estabilizadores da escápula é imperativo quando formos abordar a lesão parcial do manguito rotador.

Borges e Macedo (2010) Os resultados mostraram uma redução da dor e um aumento da amplitude de movimento, bem como um fortalecimento da musculatura trabalhada.

Veado e Rodrigues (2010) Fortalecimento do deltoide anterior, exercícios ativos e assistidos.

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O autor acima relata ainda que o tratamento conservador baseado em alongamentos paracápsula posterior, fortalecimento dos músculos do manguito rotador e dos estabilizadores da escápula é imperativo quando formos abordar a lesão parcial do manguito rotador. A rigidez da cápsula posterior em associação com a síndrome do impacto tende a forçar a cabeça umeral superiormente contra a superfície inferior do acrômio durante a elevação do ombro, exacerbando o choque. Por essa razão, um eficiente programa de reabilitação é importante e deve basear-se, principalmente, no fortalecimento da musculatura oblíqua do manguito rotador (porção inferior do infra-espinhal, subescapular e de todo o redondo menor, que são os verdadeiros depressores da cabeça umeral contra a ação do deltóide). Borges e Macedo (2010), realizaram estudo de caso com um paciente com lesão no manguito rorador. Foram realizadas 10 sessões, 3 vezes por semana, com a aplicação da laserterapia associada a cinesioterapia. O laser foi aplicado regularmente no início das sessões de forma pontual, com dosagem de 3J/cm². A Cinesioterapia foi aplicada inicialmente com movimentos passivos, progredindo para ativo, e depois para ativo resistido. Também foram realizados exercícios pendulares com o paciente deitado em decúbito ventral, movimentando o braço no sentido horário, anti-horário, ântero-posterior e látero-lateral. Os resultados mostraram uma redução da dor e um aumento da amplitude de movimento, bem como um fortalecimento da musculatura trabalhada. Veado e Rodrigues (2010), descreveram que a literatura oferece várias opções para o tratamento dessas lesões, como tratamento conservador com analgésicos, anti-inflamatórios não esteroides, infiltrações com corticosteroide, cinesioterapia para fortalecimento do deltoide anterior, exercícios ativos e assistidos. 5. Conclusão Diversas são as etiologias da dor no ombro, no entanto, a maior parte destas está relacionada a um impacto subacromial e/ou lesões do manguito rotador. A reabilitação do ombro como tratamento conservador é incialmente com analgésicos, anti-inflamatórios não esteroides, infiltrações com corticosteroide e cinesioterapia. A Cinesioterapia visa à manutenção da mobilidade articular por meio de mobilidade passiva, em uma fase inicial, e de reforço muscular, em uma fase posterior. Com relação à fase crônica, obtenção de mobilidade articular completa e reforço muscular. O tratamento conservador será suficiente para o alivio sintomático e para o retorno da função em 90% dos casos corretamente tratados. As metas da cinesioterapia incluem a prevenção de disfunção assim como o desenvolvimento, melhora a restauração ou manutenção de: força; resistência; mobilidade e flexibilidade; estabilidade relaxamento; coordenação; equilíbrio e habilidades funcionais. A conduta conservadora é sempre muito importante, reservando a cirurgia para uma fase mais tardia nos casos que não responderam bem a esse tratamento. O presente trabalho mostrou que o tratamento com a cinesioterapia apresenta-se de grandes benefícios, visto que proporciona ao paciente redução da dor e um aumento da amplitude de movimento, bem como um fortalecimento da musculatura trabalhada.. Assim, o indivíduo tem uma possibilidade de realizar atividade mais brevemente. Sugere-se que novos estudos sejam realizados a partir da temática do presente estudo com o objetivo de fornecer tratamento individualizado aos pacientes com lesões no manguito rotador. 6. Referências

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