cia pre hospitalar

Upload: ismael-abreu

Post on 06-Jul-2015

677 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Ministrio da Sade Instituto Nacional de Emergncia Mdica

MANUAL V.M.E.R. 2 edio

Direco dos Servios Mdicos / Direco dos Servios de Formao 1999

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

TOMO IIPROCEDIMENTOS CLNICOS

2 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

V.M.E.R. Protocolos de Actuao V.M.E.R.

2 EDIO

3 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

ColaboradoresAlexandra Almeida Assistente de Anestesiologia (Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia) lvaro Antunes - Clnica Geral (Instituto Nacional de Emergncia Mdica - Lisboa) Amndio Henriques Consultor de Clnica Geral (Instituto Nacional de Emergncia Mdica - Coimbra) Antnio Marques Assistente de Anestesiologia (Hospital Geral de Santo Antnio - Porto) Antnio Pais Martins Assistente de Anestesiologia (Hospital Egas Moniz Lisboa) Cristina Sousa Assistente de Gastrenterologia (Hospital Pulido Valente Lisboa) Domingos Marques Consultor de Anestesiologia (Hospital Geral de Santo Antnio - Porto) Edgardo Milheiro Assistente de Cirurgia Plstica e Reconstrutiva (Hospital de So Joo Porto) Elsa Mouro Clnica Geral (Instituto Nacional de Emergncia Mdica - Lisboa) Elsa Santos Assistente de Pediatria (Hospital Garcia da Orta) Ftima Rato Clnica Geral (Instituto Nacional de Emergncia Mdica - Lisboa) Fernanda de Jesus Assistente de Anestesiologia (Hospital Egas Moniz Lisboa) Fernando Simes Assistente de Pediatria (Hospital Garcia da Orta) Francisco Marco - Clnico Geral (Instituto Nacional de Emergncia Mdica - Lisboa) Graa Bastos Assistente de Pediatria (Hospital Garcia da Orta) Helena Cruz Assistente de Ortopedia (Hospital Garcia da Orta Almada) Humberto Machado Assistente de Anestesiologia (Hospital Geral de Santo Antnio - Porto) Isabel Santos Assistente de Cardiologia (Hospital Egas Moniz - Lisboa) Jorge Reis Assistente Graduado de Cirurgia Plstica e Reconstrutiva (Hospital So Joo Porto) Jos Amarante Director do Servio de Cirurgia Plstica e Reconstrutiva do Hosp. So Joo Jos Silva Assistente de Medicina Interna HUC - Professor da Faculdade Medicina de Coimbra Lima Monteiro Consultor de Psiquiatria (Centro Hospitalar de Gaia) Lus Meira Assistente de Anestesiologia (Instituto Nacional de Emergncia Mdica - Porto) Maria Lusa Sousa Interna Complementar de Ginecologia / Obstetrcia (Centro Hospitalar Gaia) Miguel Ghira Assistente de Anestesiologia (Instituto Nacional de Emergncia Mdica - Lisboa) Olvia Costa Assistente de Medicina Interna (Hospital So Sebastio Vila da Feira) Paula Azeredo Assistente de Pediatria (Hospital Garcia da Orta) Regina Pimentel - Consultora de Clnica Geral (Instituto Nacional de Emergncia Mdica - Coimbra) Teresa Almodovar - Assistente de Anestesiologia (Instituto Portugus Oncologia Lisboa) Teresa Pinto Clnica Geral (Instituto Nacional de Emergncia Mdica - Lisboa) Vtor Almeida Assistente de Med. Familiar e Interno Complementar de Anestesiologia (H.U.Coimbra) Walter Alves Assistente de Pediatria (Hospital Geral de Santo Antnio - Porto)

4 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

ndice Nota Introdutria 1 Desobstruo das Vias Areas 2 Paragem Cardio-Respiratria- Suporte Bsico de Vida 3 Paragem Cardio-Respiratria Suporte Avanado de Vida 4 Disrritmias Peri-paragem Cardio-Respiratria 5 Cardiopatia Isqumica 6 Edema Agudo do Pulmo 7 Afogamento/Acidente de Submerso 8 Reaco anafilctica 9 Asma 10 Hemorragia Digestiva 11 Emergncias Neurolgicas 12 Hipoglicemia 13 Queimados 14 Analgesia Pr-hospitalar 15 Overdose por Opiides 16 Intoxicao por Inibidores das Colinesterases 17 Intoxicao por Paraquato 18 Emergncias Obsttricas 19 Reanimao do Recm Nascido 20 Emergncias Peditricas 21 Abordagem do Politraumatizado 22 Trauma Craneo-enceflico 23 Trauma Vertebro-medular 24 Trauma Torcico 25 Trauma Abdominal 26 Tratamento Pr-hospitalar de fracturas 27 Trauma na Grvida 28 Trauma Peditrico Anexo 1 Choque Anexo 2 Tcnicas de Imobilizao e Remoo de Vtimas Anexo 3 tica e Aspectos Legais na Emergncia Mdica Anexo 4 Leso Oculta Anexo 5 Via Area Anexo 6 Aspectos prticos sobre sedao e analgesia Anexo 7 Aspectos prticos sobre ventilao mecnica Anexo 8 Abordagem das vtimas de amputao traumtica de membros Anexo 9 Aspectos prticos sobre o doente com patologia psiquitrica Anexo 10 Guia de Recomendaes para Transporte de Doentes Crticos Glossrio

Pg. 6 10 15 33 42 51 66 70 75 82 88 95 102 108 122 126 131 138 143 147 162 189 196 203 209 220 226 235 242 252 263 282 285 294 304 313 317 326 332 343

5 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

Nota introdutria da 1 edio

OBJECTIVO

Os Protocolos de Actuao foram criados para definir um standard mnimo e uniforme de abordagem das situaes de emergncia mdica mais frequentes e graves na fase prhospitalar. Estes foram elaborados e revistos por mdicos experientes na medicina prhospitalar, nomeadamente na Viatura de Mdica de Emergncia e Reanimao (VMER) e/ou Servio de Helicpteros de Emergncia Mdica (SHEM), e representativos de diversas regies do Pas. A Direco dos Servios Mdicos aprovou o seu contedo e recomenda a sua utilizao como base de trabalho, bem como defende o seu valor na definio das cargas das viaturas e o contedo dos cursos de formao de profissionais destinados a trabalhar nas VMER. Sempre que possvel, introduzido o denominador comum A- Via Area, B- Ventilao, C- Circulao, DDisfuno Neurolgica E - Exposio, a linguagem que rege os critrios de prioridade na emergncia mdica seja qual for a situao em causa. Deve ser dada nfase monitorizao contnua e reavaliao do estado clnico ao longo do acompanhamento. Para alm destas consideraes relativas avaliao e tratamento, existe ainda a necessidade de enquadramento das situaes no contexto da emergncia mdica pr-hospitalar sendo necessrio a manuteno de suporte emocional e psicolgico. Em ltima anlise, os protocolos visam apoiar o tcnico de sade na persecuo de trs grandes objectivos: 1)Preservar a vida 2)No agravar ou provocar leses 3)Entregar o doente nas melhores condies no local mais apropriado

6 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

MBITO

Embora prioritariamente dirigidos actuao na fase pr-hospitalar, os protocolos possuem um significado mais alargado na medida em que:

Serve como um dos suportes de texto para o Curso VMER. Serve como suporte de texto para o Curso Unidades de Sade, pressupondo que os objectivos mnimos de abordagem e estabilizao na fase pr-hospitalar e no hospital com urgncia mdico-cirrgica so semelhantes, isto antes da transferncia ou tratamento definitivo. Serve como suporte de base a partir da qual efectuada a derivao para textos dirigidos a outros grupos, nomeadamente os Tripulantes de Ambulncia de Socorro. Esta noo importante para estabelecer um fio condutor ou linha mestra ainda que os protocolos em si apresentem nveis de complexidade diferentes. Serve como um dos instrumentos a ser utilizado na avaliao de desempenho e auditoria.

Assim, o mbito e interesse no limitado actuao mdica em si mas define toda a poltica de socorro da instituio.

INTERPRETAO DOS PROTOCOLOS

Tendo em conta o objectivo de promover uma uniformizao de normas de actuao, e prevendo a existncia de Tcnicos de Sade diferenciados no local capazes de executar manobras de Suporte Avanado de Vida e Trauma, igualmente importante referir que os protocolos apenas podem ser considerados como um guia sendo que, nem todos os doentes ou casos clnicos esto previstos nos mesmos e que estes no substituem o bom senso clnico. No se pretende um documento exaustivo ou de texto base, mas apenas uma referncia adequada e dedicada ao trabalho especfico no INEM devendo este material ser complementado pelo estudo e preparao a outros nveis.

7 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

Ningum deve exceder o seu nvel de preparao tcnica na abordagem do doente devendo no entanto o objectivo ser nivelar pelo standard preconizado no protocolo. A fim de promover a aquisio dos conhecimentos necessrios, a Biblioteca do INEM ser reforada bem como os Centros de Formao regionais sero igualmente dotados de alguma bibliografia recomendada Igualmente, nenhum elemento deve colocar-se em situao de perigo desnecessrio, sendo mandatrio o respeito por normas de segurana na estrada e precaues universais na abordagem do doente, isto pressupondo que todo o indivduo pode constituir um risco de infeco.

CONCLUSO

A feitura de protocolos de actuao representa um marco importante no percurso a caminho de solues institucionais que promovam a qualidade de desempenho, padres de referncia para a medio deste, critrios objectivos para o equipamento e procedimentos preconizados na poltica de formao. Sempre que possvel, foram incorporados conceitos e normas internacionais a fim de adoptar uma postura de mrito reconhecido. Periodicamente sero sujeitos a reviso e actualizao. So os votos sinceros da Direco de Servios Mdicos que os mesmos contribuam para o bom funcionamento do Sistema Integrado de Emergncia Mdica, e em ltima anlise, para o proveito do utente necessitando tratamento urgente.

Lisboa, 98.08.19O DIRECTOR DOS SERVIOS MDICOS

(DR. ANTNIO MARQUES)

O INEM agradece a valiosa contribuio das equipas de reviso, e os peritos de vrias especialidades, que em muito contriburam para a produo final deste conjunto de protocolos: 1 Equipa: Humberto Machado, Regina Pimentel e Maria Jos Campos 2 Equipa: Domingos Marques, Vtor Almeida e Fernanda de Jesus.

8 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

Nota Introdutria 2 edio

Reconhecendo a importncia da definio dos procedimentos clnicos, procedeu-se elaborao dos Protocolos de Actuao VMER. Existindo a conscincia da complexidade da tarefa e a utilidade da sua repetida reviso, sujeitamos a 1 edio avaliao de grupos alvo seleccionados, nomeadamente quadros mdicos do INEM, dirigentes regionais e pessoal afecto formao. Reconhecendo que o valor dos protocolos como instrumentos na definio da actuao e na formao necessria, existem outras reas relevantes, nomeadamente na definio da carga VMER e na elaborao de documentao destinada a outros nveis de desempenho, como por exemplo, o Manual de Tripulante de Ambulncia de Socorro, garantindo assim um fio condutor entre os diversos projectos. No decurso dos trabalhos, optou-se por agregar aos Protocolos clnicos outro projecto, as Normas VMER. Assim, surge o Manual VMER constitudo por dois Tomos, o primeiro dedicado aos procedimentos no clnicos e o segundo aos procedimentos clnicos. Apesar da designao de norma ou protocolo, de admitir que nem sempre existir a capacidade tcnica para a execuo de tudo que preconizado. Cada um deve apenas efectuar aquilo para o qual se encontra apto sendo que, com a colaborao dos responsveis VMER e dos diversos centros de formao, ser vivel promover uma actuao cada vez mais homognea em torno dos objectivos propostos. Mesmo com mltiplas revises e o fornecimento ou reviso de protocolos por entidades idneas, ser sempre de admitir a possibilidade de melhoramento da proposta. Da, que se agradece que eventuais observaes sejam comunicadas Direco dos Servios Mdicos, por escrito, isto a fim de serem consideradas e eventualmente serem consignadas em futuras edies de actualizao. Como exemplo de cooperao com outras entidades de realar o Conselho Portugus de Ressuscitao (Suporte Avanado de Vida e Disritmias Peri-paragem), Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos, Sociedade Portuguesa de Cirurgia Plstica, Reconstrutiva e Esttica, Sociedade Portuguesa de Queimados, Sociedade Portuguesa de Microcirurgia e Sociedade Portuguesa de Pediatria. A experincia adquirida permitiu a elaborao desta 2 edio que julgamos reunir as condies para uma divulgao alargada. A iniciativa contou com o apoio de uma vasta equipa de mbito nacional. Esperamos que, na medida do possvel, seja adoptada pelas diversas unidades existentes, promovendo a uniformidade e constituindo a base para a criao de novas VMER. Contamos com o seu apoio. Lisboa, 27/04/99 O Director dos Servios Mdicos Dr. Antnio Marques

9 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

2- OBSTRUO DAS VIAS AREAS CRITRIOS DE ACCIONAMENTO DA VMER

1. 2. 3. 4. 5. 6.

ALTERAES DE CONSCINCIA APNEIA DISPNEIA / DIFICULDADE RESPIRATRIA ESTRIDOR CIANOSE SUDORESE

10 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

ACTUAOManobras para desobstruir a via area So diferentes consoante se trate de um adulto ou de uma criana. No adulto consciente, 5 pancadas inter-escapulares que se no forem eficazes devem indicar a execuo da Manobra de Heimlich. Esta consiste numa srie de 5 compresses fortes exercidas no andar superior do abdmen, de forma a criar um aumento de presso intra-torcica que fora o corpo estranho a sair. Executa-se colocando a mo fechada na linha mdia do abdmen entre o apndice xifide e a cicatriz umbilical, a outra mo cobre a primeira exercendo-se ento presso (com fora suficiente) dirigida de baixo para cima e da frente para trs. Nos doentes conscientes, esta manobra executada com a vtima de p ficando a pessoa que a executa por trs dela. Nos doentes inconscientes, coloca-se a vtima em decbito dorsal, e quem executa a manobra ficar de joelhos por cima da vtima exercendo a presso com os membros inferiores estendidos. Para alm da manobra de Heimlich pode realizar-se, apenas nos doentes inconscientes, a desobstruo digital que consiste na elevao da mandbula com uma mo enquanto que com o dedo indicador da outra mo se faz a explorao digital da orofaringe, retirando, se possvel, o corpo estranho. Nas crianas com menos de um ano, a tcnica para desobstruir a via area consiste na colocao do beb em decbito ventral sobre a mo e antebrao de quem executa a manobra, com a cabea mais baixa que o trax, executando-se ento uma srie de pancadas no dorso entre as omoplatas, com a fora adequada ao tamanho da criana. Alternado com as pancadas no dorso executam-se compresses torcicas, colocando trs dedos sobre o esterno com o dedo indicador na direco da linha intermamilar; levantando o dedo indicador fazem-se as compresses torcicas apenas com os dedos mdio e anelar. No caso de edema dos tecidos da via area, a causa mais comum a reaco anafilctica (ver protocolo especfico). Outras causas incluem a neoplasia e a epiglotite (mais frequente nas crianas). A manuteno da permeabilidade da via area pode passar pela ventilao com presso positiva, logo que possvel com intubao endotraqueal. Se necessrio, efectuar cricotirodotomia. Manter FiO2 a 100%.

11 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

Desobstruo das Vias AreasESTRIDOR TAQUIPNEIA DISPNEIA CIANOSE

OBSTRUO ANATMICA

OBSTRUO MECNICA

OBSTRUO PATOLGICA

HIPEREXTENSO CERVICAL E ELEVAO DA MANDBULA CNULA DE GUEDELL (SE TOLERAR) (ATENO AO VMITO)

CONSCIENTE

INCONSCIENTE

LARINGOSPASMO ANAFILAXIA

NEOPLASIA EPIGLOTITE

RESPIRA TOSSE CHORA FALA

NO RESPIRA NO TOSSE NO CHORA NO FALA

NO RESPIRA

ALGORITMO DE REACO ANAFILTICA

INTUBAO O.T. VENTILAO IPPV CRICOTIROTOMIA

RESPOSTA ADEQUADA (MELHORIA DOS SINAIS E SINTOMAS)

NO INTERFERIR ENCORAJAR A TOSSE ADMIN. O2 HUIDIFICADO TRANSPORTAR SENTADO NO **** VENTILAR SBV e SAV

ADULTO - Man. Heimlich CRIANA 5 PANCADAS NAS COSTAS

DESOBSTRUO VIA AREA 1 TENTATIVA e / ou LARINGSCOPIA

INTUBAO O.T. VENTILAO IPPV CRICOTIROTOMIA

SAV (se necessrio)

SIM (DIAGNOSTICA E TRATAR A CAUSA, EX: OVERDOSE, HIPOGLICEMIA)

HOSPITAL

SADA DO CORPO ESTRANHO*

SBV VENTILAO (Boca-mscara ou Insuflador-mscara)

SAV (se necessrio)

SI M

NO

NO Intubao O.T. Ventilao IPPV CRICOTIROTOMIA

SIM HOSPITAL

HOSPITAL

PANCADAS COSTAS COMPRESSES TORCICAS

SAV (se necessrio)

CRIANA CONSCIENTE

SIM (Regressar a * )

NO **** VENTILAR SBV e SAV

12 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

TEXTO DE APOIO

A obstruo das vias areas pode ocorrer como resultado de muitas causas. Pode ser parcial (permitindo a passagem de algum fluxo), ou pode ser completa (impedindo totalmente o fluxo de ar para os pulmes). Funcionalmente as obstrues podem ser divididas em trs categorias: anatmicas, mecnicas (corpo estranho) e patolgicas. Apesar de todos os tipos de obstruo poderem apresentar os mesmos sintomas, o tratamento de cada tipo muito diferente; por esta razo devemos estar preparados para identificar rapidamente a causa da obstruo e actuar apropriadamente.

OBSTRUO ANATMICA

A causa mais frequente a queda da lngua. Num doente inconsciente, a lngua, que est unida mandbula, pode encostar contra a orofaringe, devido ao total relaxamento dos msculos da mandbula, combinado com a flexo do pescoo. O resultado a dificuldade do ar em fluir atravs da via area superior. Dependendo do grau de relaxamento, o fluxo de ar pode diminuir ou ficar totalmente obstrudo. Deve-se suspeitar de obstrues deste tipo em todos os doentes inconscientes. As manobras a executar, que tm como objectivo deslocar a lngua e abrir a via area, incluem a hiperextenso do pescoo com elevao da mandbula ou a subluxao do maxilar inferior, ou seja, traco com anteprojeco sem hiperextenso do pescoo, nos casos em que existe suspeita da leso da espinal medula.

OBSTRUO MECNICA (corpo estranho)

mais frequente nas crianas. A causa mais comum so os pedaos de comida grandes e mal mastigados. Se o corpo estranho obstruir completamente a via area, no possvel qualquer movimento de ar. A vtima no capaz de respirar, tossir ou falar. No caso de a obstruo ser

13 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

parcial podem existir boas ou ms trocas gasosas devendo, no ltimo caso, a vtima ser tratada como se de uma obstruo total se tratasse.

*Obstruo parcial com boas trocas gasosas: -O doente consegue tossir vigorosamente com respirao sibilante entre os acessos de tosse -Encorajar a vtima a tossir e a continuar os esforos ventilatrios -No interferir com o esforo da vtima em expelir o corpo estranho *Obstruo parcial com ms trocas gasosas: -A tosse da vtima fraca e ineficaz -A inspirao produz estridor -Respirao difcil com cianose -Tratar como se trata a obstruo completa *Obstruo completa - vtima consciente: -Vtima incapaz de respirar, tossir ou falar -Esforos ventilatrios exagerados sem trocas gasosas *Obstruo completa - vtima inconsciente: -Facilmente reconhecida pela incapacidade de conseguir ventilar o doente

OBSTRUO PATOLGICA

Este tipo de obstruo resulta do edema dos tecidos da via area. A causa mais comum a reaco anafilctica. Outras causas incluem a neoplasia e a epiglotite (mais frequente nas crianas). A manuteno da permeabilidade da via area pode passar pela ventilao com presso positiva, logo que possvel com intubao endotraqueal. Se necessrio, cricotirodotomia. Manter FiO2 a 100%. efectuar

14 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

2 PARAGEM CARDIO-RESPIRATRIA (Suporte Bsico de Vida)Introduo Reanimao Cardio-Pulmonar o termo genrico aplicvel ao conjunto de medidas utilizadas para restabelecer a vida de uma vitima em paragem ventilatria (sem funcionamento do aparelho respiratrio) e em paragem cardaca (sem funcionamento do sistema cardiocirculatrio), nomeadamente a avaliao inicial, libertao da via area, ventilao e compresso cardaca externa. Embora seja desejvel a uniformizao da linguagem, de acordo com a prtica internacional e tendo em conta a terminologia utilizada pelo Conselho Europeu de Ressuscitao, licito utilizar igualmente os seguintes termos: Reanimao Cardio-Respiratria, Paragem Cardio-Respiratria, Massagem Cardaca Externa e Compresses Torcicas.

Quando se inicia a Reanimao Cardio-Pulmonar?

- A actuao deve ser imediata e eficiente uma vez que no 1 minuto aps a paragem cardaca e ventilatria, as hipteses de sobrevivncia so de 98%. No 4 minuto so j de 50% e no 6 minuto, de 11 %. Se as clulas do crebro forem privadas de sangue oxigenado por mais de 4 a 6 minutos, as leses a nvel cerebral podem tornar-se irreversveis. Estes valores mostram bem a importncia de uma actuao rpida.

As manobras de R.C.P. devem ser sempre iniciadas to depressa quanto possvel e as suas etapas devem ser executadas na ordem descrita a seguir:

Reanimao Cardio-Pulmonar (R.C.P.)

A- Abertura das Vias Areas B- Ventilao Boca-a-Boca C- Compresses Torcicas (Ventilao Artificial) (Circulao Artificial)

O primeiro objectivo da execuo das manobras de R. C. P. o de fornecer oxignio ao crebro e ao corao, at que o tratamento mdico possa ser institudo e venha a restabelecer o normal funcionamento cardaco e ventilatrio, pelo que um pronto inicio do Suporte Bsico de Vida (SBV) a chave de sucesso na reanimao Cardio-Pulmonar. O termo Suporte Bsico de Vida significa15 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

a instituio de manobras de reanimao Cardio-Pulmonar sem equipamentos. Poder ser vivel considerar o SBV com alguns meios simples, como por exemplo, o eventual uso de mscara para a proteco do reanimador, tubo de guedell ou a mscara de bolso prpria para ventilao boca - mscara. O suporte Avanado de Vida implica a utilizao de frmacos e a desfibrilao elctrica. O reanimador, deve ser versado no SBV:

Verificar e assegurar condies de segurana para o socorrista e a vitima;

Avaliar a vitima e ver se responde. Perguntar em voz alta Est tudo bem? enquanto abana levemente os ombros;

Se responder, deixar na posio encontrada, pedir ajuda, reavaliar periodicamente;

Se no responde, pedir ajuda e proceder com as medidas descritas em seguida.

Ventilao artificial em adultosAbertura das vias areas e avaliao da ventilao- A R. C. P., deve ser executada com a vitima em decbito dorsal, no cho ou sobre o plano duro.

A Abertura das Vias Areas fundamental para que a Reanimao Cardio-Pulmonar seja bem sucedida. A abertura das vias areas feita fcil e rapidamente, inclinando a cabea da vtima para trs, e elevando o maxilar inferior. O reanimador deve ajoelhar-se ao lado da vtima e colocar uma mo na testa da vtima e os dedos indicador e mdio da outra mo sob o maxilar inferior.

- Se no for indicado ou aconselhvel fazer a inclinao da cabea por se suspeitar de traumatismo da coluna, o reanimador dever fazer a elevao do maxilar inferior.

Para verificar se a vitima ventila, aps ter feito a abertura das vias areas, o reanimador vai :16 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

Ver se o trax e o abdmen se expandem com os movimentos ventilatrios; Ouvir se existem rudos de sada de ar pela boca e nariz da vitima; Sentir na sua face se h sada de ar pela boca e nariz da vitima.

- O facto de sentir e ouvir os rudos de sada do ar, mais importante do que ver os movimentos de trax. - Se a vtima tiver obstruo das vias areas, possvel que no haja passagem de ar, embora existam movimentos do trax e abdmen com as tentativas que a vtima faz para ventilar. Numa pessoa vestida, estes movimentos podem ser difceis de detectar. - Aps a abertura das vias areas, o reanimador deve pesquisar durante 10 segundos se a vitima ventila. Se no ventila, deve solicitar ajuda e iniciar imediatamente a ventilao artificial. Se um reanimador se encontra sozinho, deve solicitar ajuda rapidamente e depois regressar junto da vtima e iniciar a ventilao. Apenas no caso em que o reanimador se encontra sozinho e a vtima uma criana, afogado ou traumatizado que o deve ventilar durante 1 minuto (10 ventilaes) s depois ir solicitar ajuda.

Tcnica para execuo da ventilao boca - a - boca- Para fazer a ventilao boca - a - boca, o reanimador mantm uma mo sobre a testa da vtima e os dedos indicador e mdio da outra mo sob o maxilar inferior - extenso da cabea;

- Com os dedos da mo que est sobre a testa, aperta o nariz da vtima com o polegar e o indicador, continuando a pressionar a testa com a palma da mo.

Faz, ento, uma inspirao profunda, abre a boca e coloca-a volta da boca da vtima e insufla, fazendo 2 insuflaes profundas e pausadas, cada uma com a durao de 1,5-2 segundos e uma quantidade de ar de 400 a 600 ml. - O reanimador deixa, em seguida, que a vtima expire passivamente, libertando o nariz e a boca. Pesquisa novamente, durante 4 segundos, se a ventilao se restabeleceu.

17 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

Se a vtima continua sem ventilar por si, faz-se uma insuflao cada 4 segundos, do modo j explicado. Assim, considerando que cada insuflao demora 2 segundos e existe intervalo de 4 segundos entre as insuflaes, o que perfaz cerca de 10 ventilaes por minuto.

Para avaliar se a ventilao artificial est a ser feita de um modo adequado, o reanimador pesquisa em cada insuflao:

1 Se sente ao insuflar o ar, resistncia nos pulmes da vtima entrada do ar, medida que estes se expandem;

2 Se o trax se eleva e baixa;

3 Se ouve e sente o ar a sair durante a expirao.

- Se existe dificuldade em ventilar com sucesso: 1 Verificar se existe obstruo da boca e remover qualquer obstruo;

2 Verificar que existe uma inclinao da cabea para trs e um levante do maxilar inferior eficaz;

3 Efectuar at 5 tentativas de realizar 2 ventilaes;

4 Se no for eficaz, passar avaliao da circulao.

Tcnicas para ventilao boca-a-narizA ventilao boca-a-nariz deve ser recomendada quando: 1 impossvel abrir a boca da vtima; 2 impossvel ventilar atravs da boca devido a leses graves da face; 3 Existe dificuldade em adaptar bem a boca do reanimador de uma vtima sem dentes.

- Para a tcnica da ventilao boca-a-nariz, o reanimador mantm a cabea da vtima inclinada para trs, com uma mo na testa usando a outra mo para levantar a mandbula, ao mesmo tempo que lhe cerra os lbios.

18 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

- O reanimador faz ento uma inspirao profunda, coloca a sua boca volta do nariz da vtima e insufla. Quando retira a boca, a vtima expira por sua vez, passivamente.

Quando se utiliza a ventilao boca-a-nariz, pode ser necessrio abrir a boca da vtima para permitir a sada do ar durante a expirao; o ciclo das insuflaes igual ao utilizado na ventilao boca-a-boca, ou seja, primeiro 2 insuflaes profundas e pausadas, seguindo-se 1 insuflao em cada 4 segundos.

Tcnicas para ventilao em vtima traqueostomizadaExistem indivduos que, por motivo de doena ou acidente so operados laringe, ficando com ela total ou parcialmente removida ou mesmo obstruda.

Aps essa operao, estas pessoas deixam de respirar pelas vias areas normais (nariz e boca) e passaram a faz-lo pr um orifcio que comunica directamente com a traqueia e que se situa na base do pescoo, imediatamente acima do esterno (orifcio de traqueostomia).

importante saber que uma pessoa que tenha sofrido uma operao destas, pode levar uma vida normal durante muitos anos e, por isso, nunca se deve desprezar a ideia de lhe fazer a Reanimao Cardio-Pulmonar.

Perante esta situao, o reanimador no tem de se preocupar em fazer a inclinao da cabea, pois no existe o perigo de a lngua obstruir as vias areas, uma vez que o estoma (orifcio de traqueostomia) se encontra localizado abaixo desta.

19 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

Resumo dos passos a seguirAvaliar o estado de conscincia da vtima; Abrir as vias areas; Pesquisar durante 10 segundos, se a vtima ventila; Fazer 2 insuflaes profundas e pausadas, cada uma com a durao de 1,5 a 2 segundos; Pesquisar durante 4 segundos se a ventilao se restabeleceu Se a ventilao no se restabeleceu fazer 1 insuflao cada 4 segundos, em adultos, obtendo assim 10 ventilaes minuto.

Para executar ventilao artificial num adulto podem ser utilizadas as tcnicas do boca-a-boca ou boca-a-nariz, em que o reanimador insufla ar para dentro da boca ou nariz da vtima.

O ar que expiramos e vamos insuflar na vtima contm ainda cerca de 16% de oxignio, o que suficiente para manter a vida da vtima.

As ventilaes devem efectuar-se a um ritmo que permita obter 10 a 12 insuflaes por minuto.

Circulao artificial em adultos (Compresses Torcicas)O reanimador aps:

1 Verificar o estado de conscincia; 2 Abrir as vias areas; 3 Pesquisar movimentos ventilatrios durante 10 segundos; 4 Fazer 2 insuflaes profundas e pausadas cada uma com a durao de 2 segundos.

Deve:

Pesquisar o pulso carotdeo durante 10 segundos.

20 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

Avaliao do pulso carotdeo

Para fazer avaliao do pulso carotdeo, o reanimador mantm a extenso da cabea com uma mo na testa da vitima e com a ponta dos dedos, indicador e mdio da outra mo, localiza a ma de Ado e desliza os dedos lateralmente at encontrar o sulco formado entre a larnge e os msculos do lado do pescoo. Este o local em que passa a artria cartida e onde o pulso carotdeo palpado.

O pulso carotdeo no deve ser pressionado, apenas deve ser palpado!

Deve-se tentar palpar a artria cartida at um mximo de 10 segundos. Nunca devem ser palpados os dois pulsos carotdeos em simultneo.

Razes para se utilizar o pulso carotdeo para palpao em vez de outros pulsos:

1 O reanimador j se encontra ao p da cabea da vitima para executar a ventilao artificial, e a artria cartida, encontra-se na mesma zona; 2 A rea do pescoo mais acessvel, sem ser necessrio retirar roupa; 3 As artrias cartidas so artrias centrais e por vezes, o pulso nestas artrias ainda persiste quando outros pulsos perifricos j no se palpam.

No caso de palpar um pulso:

Continuar a ventilar;

Aps cada 10 ventilaes (cerca de 1 minuto) pesquisar novamente pulso at um mximo de 10 segundos;

No caso de no se palpar pulso, efectuar novamente ciclo de 10 ventilaes e pesquisar pulso;

No caso de ausncia de pulso indicao para comear imediatamente a circulao artificial, atravs de compresses torcicas.

21 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

Tcnicas para a execuo das compresses torcicas- A vitima tem que estar colocada na posio horizontal, em decbito dorsal, sobre uma superfcie dura. - A elevao dos membros inferiores, enquanto se mantm na posio horizontal o resto do corpo, pode auxiliar o retorno da circulao venosa e aumentar o volume de sangue da circulao artificial, a nvel dos principais rgo, durante as compresses. - O reanimador deve ajoelhar-se ao lado da vitima e localizar a zona das compresses - metade inferior do esterno- acima do apndice xifoideu. Para isso, desliza os dedos, indicador e mdio, da mo mais prxima dos ps da vitima ao longo do rebordo costal at chegar ao esterno, palpa a ponta deste e coloca dois dedos sobre a extremidade inferior - o apndice xifoideu. - De seguida, coloca a base da outra mo ( a que estava sobre a testa da vtima ) sobre o esterno acima dos dois dedos. Este o local correcto para se efectuarem as compresses torcicas em adultos.

Para comprimir o esterno, o reanimador deve sobrepor a mo que localizou o apndice xifoideu quela que contacta o esterno e entrecruzar os dedos.

Durante o perodo de compresso, apenas a base de uma mo fica em contacto com a metade do inferior do esterno.

Mantendo os seus braos esticados e sem flectir os cotovelos, o reanimador inclina-se sobre a vtima de modo a que os seus ombros fiquem perpendiculares ao esterno da vtima.

Est, agora, na posio correcta para poder fazer as compresses torcicas.

1 Exera presso verticalmente sobre a metade inferior do esterno, de modo a que este baixe de 4 a 5 cm. 2 As compresses devem ser regulares, ritmadas e sucessivas em que cada compresso deve ser seguida de um perodo de descompresso, da mesma durao.

22 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

3 A base da mo no deve ser retirada do trax da vtima durante o perodo de descompresso, embora a fora deixe totalmente de ser exercida, permitindo assim ao trax retomar a sua posio normal de repouso entre as compresses.

recomendvel fazer a contagem em voz alta do nmero de compresses que se est a fazer: um; e dois; e trs; e quatro; e cinco;.........O tempo e serve para permitir uma eficaz descompresso do esterno, to importante quanto a compresso. As Compresses Torcicas devem ser feitas ao ritmo de 100 por minuto e as Ventilaes ao ritmo de 10 a 12 por minuto. Considerando que so necessrios 12 segundos para executar 15 compresses cardacas externas e 6 segundos para 2 ventilaes, ento a RCP efectuada por um socorrista dever resultar em 8 ventilaes e 60 compresses cardacas externas por minuto. S com bastante prtica em modelos adequados e com a superviso de instrutores, se poder ficar apto para realizar eficazmente as compresses torcicas.

R.C.P em adultosComo fazer a R.C.P. s com um Reanimador1 Verificar que existem condies de segurana;

2 Ajoelhar-se junto do tronco da vitima, em decbito dorsal, sobre um plano duro, colocando um dos joelhos a nvel da zona do peito e o outro joelho a nvel da cabea da vitima;

3 Chamar pela vitima e abanar ligeiramente os seus ombros. Se responde deixar a vitima na posio encontrada e pedir ajuda. Se no responde pedir ajuda com grito Ajuda!;

4 Abrir as vias areas e inclinar a cabea da vitima para trs (extenso da cabea ou elevao do maxilar inferior);

23 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

5 Avaliar a Ventilao - ver, ouvir e sentir durante 10 segundos;

6 Se no ventila, solicitar que algum pea ajuda. Se socorrista est sozinho, deve ir pedir ajuda e regressar para iniciar ventilao artificial. Apenas no caso do reanimador estar sozinho e vitima ser uma criana, afogado ou traumatizado que se ventila durante 1 minuto (10 ventilaes) antes de ir pedir ajuda;

7 Fazer 2 insuflaes pausadas e profundas cada uma com a durao de 2 segundos;

8 Avaliar a Circulao por palpao do pulso carotdeo, durante o mximo de 10 segundos. O reanimador deve palpar a artria sem a comprimir demasiado e do lado em que se encontra ajoelhado;

9 Se no palpar pulso, iniciar imediatamente 15 Compresses Torcicas, (CT), seguidas de 2 insuflaes, e assim alternadamente de uma forma cclica;

15 CT em 12 segundos (ao ritmo de 100/m);

2 insuflaes, cada uma com a durao de 2 segundos, com 2 segundos no intermeio para a expirao passiva, num total de 6 segundos;

10 Valores mdios ao fim de 60 segundos: 4 ciclos de 15 CT seguidos de 2 insuflaes cada, num total de 60 CT e 8 insuflaes;

11 Manter as manobras de RCP at:

Chega ajuda mais diferenciada;

A vtima demonstra sinais de vida;

O socorrista fica exausto e encontra-se incapaz de continuar com as manobras.

24 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

Como fazer a R.C.P. com dois Reanimadores1 Localizao dos reanimadores: Um ajoelha-se ao lado da cabea de vtima, enquanto que o outro se ajoelha junto ao trax, do lado oposto ao primeiro; 2 Abertura das vias Areas: Inclinao da cabea (extenso da cabea - elevao do maxilar inferior ); efectuado pelo reanimador que se encontra perto da cabea da vitima: Ver, ouvir e sentir durante 10 segundos para certificar-se que a vtima no ventila;

3 Ventilao: O reanimador que se encontra junto da cabea da vitima faz 2 insuflaes pausadas e profundas, com a durao de 2 segundos cada uma; 4 Verificao do pulso carotdeo: De seguida, o mesmo reanimador procurar sentir se a vtima tem pulso palpando a cartida do seu lado, durante 10 segundos. Se no tem pulso, dir no tem pulso;

5 Circulao artificial - compresses torcicas (CT): O outro reanimador que, entretanto j colocou devidamente as mos sobre o esterno (tendo o cuidado de no lesar o apndice xifoideu), Iniciar Imediatamente ciclos de 5 CT (ao ritmo de 100/minuto) com a durao de 3 a 4 segundos por cada ciclo de 5 CT, e contando alto depois de cada compresso (1, e 2, e 3, e 4, e 5);

6 Continuar com ciclos de 1 ventilao para 5 compresses externas nos ritmos e com os tempos acima descritos.

25 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

Tcnicas de desobstruo das vias areasb) Obstruo parcial

Na obstruo parcial das vias areas, a vtima comea a tossir. A tosse considerada como um mecanismo de defesa natural, na tentativa de desobstruir as vias areas.

Actuao1 Se a vtima est a respirar, no interferir com a tentativa natural e espontnea da vtima de tentar expelir o corpo estranho, mas encorajar a vtima a tossir;

2 Aconselhar a vtima a inclinar-se para baixo, pois esta posio ajuda o corpo estranho a sair para o exterior, pela prpria aco da gravidade;

3 Se a vtima no recuperar, actuar como se se tratasse de obstruo total.

b) Obstruo total Na obstruo total das vias areas, a vtima apresenta uma expresso de angstia bem patente no seu rosto: olhos muitos abertos, boca aberta, querendo desesperadamente falar, sem conseguir emitir qualquer som; frequentemente ambas as mos agarram o pescoo, parecendo querer arrancar qualquer coisa.

ATENO 1 - A obstruo total das vias areas = asfixia total 2 - A asfixia total = a paragem ventilatria (morte da vtima)

ACTUAO

Se a vitima est a ficar cansada e fraca ou j no tosse ou respira:26 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

1 Retirar qualquer corpo estranho da boca e colocando-se ao lado da vtima, estando esta inclinada para a frente sobre o brao do socorrista, efectuar 5 pancadas nas costas entre as omoplatas, com a base da palma da mo. Se estiver deitada, rolar a vtima para o lado, de frente para o socorrista, e efectuar as 5 pancadas entre as omoplatas .

2 Se as pancadas entre as omoplatas no forem eficazes, iniciar de imediato a desobstruo das vias areas atravs da aplicao da Manobra Heimlich, ou seja, compresso abdominal:

- Colocar-se atrs da vitima e com o s prprios braos, envolver a cintura da vtima;

- Com a mo fechada em punho, colocar o dedo polegar contra o abdmen da vtima, a meio de uma linha imaginria, entre o umbigo e o apndice xifoideu da vtima. Com a outra mo, envolver o punho fechado;

3 Efectuar 5 compresses abdominais - cada compresso dever ser pausada, segura e seca.

A Manobra de Heimlich dever ser SEMPRE utilizada, quando existe obstruo total das vias areas, quer a vitima esteja consciente ou inconsciente.Se a vtima ficar inconsciente, o reanimador deve coloc-la em decbito dorsal sobre plano duro (cho) e aplicar a manobra de Heimlich, posicionando as mos sobrepostas sobre o andar superior do abdmen, entre a apndice xifoideia e a cicatriz umbilical, e exercer 5 compresses secas e pausadas para baixo e para cima (em direco cabea). No comprimir sobre as costelas. Se a obstruo se mantm, ento verificar novamente a boca e retirar corpo estranho eventualmente presente, e continuar com 5 pancadas entre os omoplatas e 5 compresses abdominais, de uma forma alternada e cclica.

Nas situaes em que a vitima fica inconsciente, ento proceder com a sequncia de avaliao e actuao da RCP em conjunto com as medidas de desobstruo acima descritas.27 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

RESUMO

Perante uma vitima com obstruo total das vias areas e em paragem Cardio-Pulmonar, o reanimador deve:

1 Certificar-se que a vtima est inconsciente;

2 Fazer a manobra de extenso da cabea com elevao do maxilar inferior e verificar durante10 segundos se a vitima ventila;

3 Remover qualquer corpo estranho;

4 Se a vitima no ventilar, fazer de imediato 2 insuflaes profundas e pausadas;

5 Se sentir resistncia entrada do ar que insufla, deve reposicionar a cabea da vtima, ou seja, aplicar de novo a manobra da elevao do maxilar inferior e tentar ventil-la fazendo mais 2 insuflaes profundas e pausadas;

6 Se for possvel ventilar, continuar com manobras consoante a necessidade. Se no for possvel ventilar, continuar a alternar 5 pancadas nas costas com 5 compresses abdominais e tentar ventilar no fim de cada ciclo destas manobras (5 + 5).

Situaes de excepo aplicao das compresses abdominaisAs compresses abdominais na manobra de Heimlich, no devem ser aplicadas em:

Mulheres grvidas;

Vtimas obesas, nas quais o reanimador tenha dificuldade em abranger o abdmen da vitima;

Crianas com menos de 1 ano de idade.

28 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

Nestes trs casos, o reanimador dever substituir as compresses abdominais por compresses esternais, como manobra de desobstruo das vias areas.

Compresses esternais para desobstruo de vias areas

A localizao da zona de aplicao das compresses esternais, para desobstruo das vias areas, a mesma que a utilizada durante as manobras de R.C.P. - poro inferior do esterno, acima do apndice xifoideu. As compresses esternais, podem ser aplicadas em vtimas conscientes ou inconscientes. O nmero de compresses a aplicar vtima, sero tantas quantas as necessrias para desobstruir as vias areas. Cada compresso dever ser aplicada de uma forma pausada e segura.

Problemas na execuo da R.C.P.Se as manobras de RCP forem executadas de modo deficiente, e a ventilao, no sero eficazes para manter a vida. Enumeram-se, de seguida, ponto importantes a ter em conta, quando se efectuam manobras de RCP:

a) A ventilao artificial, quando mal executada, causa frequentemente distenso do estmago. A distenso do estmago devido ao ar que entra pelo esfago, ao fazer as insuflaes, em virtude do mau posicionamento da cabea. Se a distenso grande, pode-se tornar perigoso pois pode provocar regurgitao com vmito. Se se verificar distenso gstrica, durante a ventilao artificial, reposicionar a cabea para assegurar uma boa abertura das vias areas. Devem-se evitar insuflaes que introduzam demasiado ar. A quantidade de ar insuflado deve ser necessria para se obter uma expanso normal do trax, posicionando a cabea da vitima de modo correcto, (em extenso).

b) Nunca interromper a RCP, por mais de 10 segundos. Quando se transporta a vitima, por uma escada, difcil continuar a executar RCP eficazmente. Em seguida a sinal combinado, interrompe-se a RCP, e desce-se ou sobe-se at ao patamar seguinte onde se recomea a RCP.29 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

A interrupo no deve, porm, exceder 30 segundos. A cabea da vitima deve ser transportada a um nvel igual ou inferior ao do resto do corpo.

c) No se deve deslocar a vtima para um local mais conveniente at que se tenha estabilizado a situao e esteja em condies de ser transportada, ou at que se tenham tomado as previdncias necessrias para que a RCP no se interrompa durante o transporte.

d) Nunca se deve comprimir o apndice xifoideu, pois pode provocar lacerao do fgado com grande hemorragia interna.

e) Entre as compresses, a base da mo deve deixar de exercer qualquer presso. Contudo, deve manter-se em contacto com a parede do trax, sobre a metade inferior do esterno.

f) Os dedos no devem tocar na caixa torcica da vitima durante as compresses, e o entrecruzar os dedos das duas mo, pode ajudar a evit-lo. A presso exercida pelos dedos nas costelas, ou presso exercida lateralmente, aumenta a possibilidade de fracturas de costelas.

g) Quando se comprime o trax, devem evitar-se movimentos secos e bruscos. Pelo contrrio, as compresses devem ser ritmadas, regulares e seguidas ( 50% do ciclo deve ser compresso e 50% descompresso).

h) Os ombros do reanimador que est a efectuar as compresses, devem estar na vertical, sobre o esterno da vtima. Os cotovelos devem ser mantidos esticados. A presso deve ser exercida verticalmente de cima para baixo na metade inferior do esterno. Todos estes pormenores garantem um mximo de eficcia nas compresses, um mnimo de fadiga para o reanimador e um menor risco de complicaes para a vtima. Quando a vtima se encontra no cho, o reanimador pode ajoelhar-se a seu lado. Se a vtima est numa cama ou numa maca alta, o reanimador precisa de um estrado ou de se ajoelhar na cama ou na maca. Com uma maca mais baixa, o reanimador pode ficar de p, ao lado da vtima. O mais difcil a execuo da RCP dentro de uma ambulncia, com uma maca alta e em andamento.

i) A metade inferior do esterno, de um adulto, deve abaixar cerca de 4 a 5 cm de profundidade. Compresses menos profundas, so ineficazes.30 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

j) As compresses torcicas mal executadas, podem provocar leses graves, (fracturas do esterno, fracturas de arcos costais, leso do fgado, pr exemplo). No entanto necessrio ter em conta que as manobras bem realizadas tambm podem provocar o mesmo tipo de leses.

O risco do surgimento de complicaes ser minimizado se for empregue uma correcta tcnica de R.C.P.

ATENO No entanto, nunca esquecer que, quando uma, vitima se apresenta em Paragem CardioPulmonar, a R.C.P. absolutamente necessria, mesmo que traga complicaes, uma vez que a alternativa reanimao a morte!

Deciso de iniciar e terminar a R.C.P.A R.C.P. mais eficaz quando se inicia imediatamente, depois da paragem cardaca. Se a paragem tiver uma durao superior a 10 minutos, antes de iniciar a R.C.P. pouco provvel que se estabelea a vida de modo a que a vtima fique sem leses do sistema nervoso central. Se o reanimador no presenciou a R.C.P. deve, ao chegar junto da vitima, iniciar imediatamente, as manobras de R.C.P. como se a P.C.P. tivesse ocorrido nesse momento. O reanimador deve manter as manobras de R.C.P. at que surja uma das seguintes situaes: 1 Sejam retomadas espontaneamente a circulao e ventilao; 2 Se transfira a execuo das manobras para outro tcnico responsvel, devidamente treinado; 3 Um mdico no local assuma a responsabilidade; 4 A vtima seja entregue a um mdico na unidade de sade (Hospital, CATUS, etc); 5 O elemento que procede RCP esteja completamente exausto e incapaz de continuar a Reanimao. ATENO A deciso de parar as manobras de RCP, do mbito exclusivamente do mdico.

31 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

SUPORTE BSICO DE VIDA Verificar Estado de ConscinciaAbanar suavemente e chamar pelo nome

Sem RespostaGritar por ajuda: Tenho aqui uma vtima inconsciente

Abrir Via AreaExtenso da cabea, Levantar o queixo, Subluxao da mandbula

Verificar se RespiraVer, ouvir e sentir at 10 seg.

Respira

Colocar em P.L.S.

No RespiraPedir ajuda Tenho aqui uma vtima em paragem respiratria e 2 insuflaes

Verificar Circulao No Tem Pulso Massagem Cardaca e Insuflaes 15/2 ou 5/1 para 100 comps./min.

Tem Pulso

Palpar pulso carotdeo durante 10 seg.

Continuar Insuflaes e Verificar Pulso de 1/1 min

32 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

3 PARAGEM CARDIO-RESPIRATRIA

ACTUAOTexto preparado pelo Conselho Portugus de Ressuscitao Para ser utilizado na formao dos operacionais do INEM

Algoritmos TeraputicosAs alteraes do ritmo cardaco na paragem cardaca Podem ser divididas em dois grandes grupos: o grupo da fibrilao ventricular (FV) e taquicardia ventricular sem pulso (TV) e o grupo dos outros ritmos, que inclui a assistolia e a dissociao electromecnica (DEM), tambm chamada: actividade elctrica sem pulso. No grupo da FV/TV sem pulso a prioridade absoluta a desfibrilao precoce, qual se devem submeter todas as restantes intervenes. As outras intervenes incluem: suporte bsico de vida, intubao traqueal, acesso venoso, administrao de adrenalina e identificao e correco de factores contribuintes,

comuns a todos os algoritmos e indicadas em todos os casos. O corolrio deste conceito foi a criao de um algoritmo nico para o tratamento da paragem cardaca, que pode ser utilizado com desfibriladores manuais ou automticos. Embora o algoritmo seja universal, h subgrupos de doentes em que a paragem cardaca ocorre em situaes especiais, como hipotermia, intoxicao ou afogamento. Os princpios mantm-se inalterados, mas podem ser necessrias intervenes adicionais especficas para aumentar as hipteses de sucesso.

33 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

Fibrilao ventricular / Taquicardia ventricular sem pulso(FV/TV sem pulso) No adulto, o ritmo de paragem cardaca mais frequente a FV, que pode ser precedida por um perodo de TV sem pulso. A maioria dos sobreviventes provem deste grupo. O sucesso do tratamento depende da rapidez e eficcia com que se faz a desfibrilao e se restabelece a circulao espontnea. As hipteses de sucesso da desfibrilao diminuem rapidamente com o tempo, medida que se esgotam as reservas energticas do miocrdio. A probabilidade de xito reduz-se em cerca de 5-10% por minuto. O esgotamento das reservas energticas no pode ser evitado, mas o suporte bsico de vida eficaz pode retard-lo e ganhar tempo at chegada da equipa de Suporte Avanado de Vida (SAV). Por isso prioritrio identificar o ritmo = monitorizar o electrocardiograma (ECG) usando um Monitor-Desfibrilhador automtico, com as ps do desfibrilador ou com os elctrodos para registo em monitor ou ECG.

Identificar o RitmoPesquisar Pulso

FV / TVDesfibrilar 3 vezesse necessrio

S.B.V. 1 minuto

Fig. 1 algoritmo da fibrilao ventricular / taquicardia ventricular sem pulso

34 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

Se no h desfibrilador mo a prioridade passa a ser pedir ajuda e iniciar suporte bsico de vida (SBV) de imediato sem nunca atrasar a desfibrilao. Se a paragem foi testemunhada ou monitorizada pode-se aplicar um nico murro pr-cordial.

O murro pr-cordialUm murro pr-cordial aplicado no externo com o punho fechado gera uma pequena quantidade de energia cintica que pode ser suficiente, se aplicado precocemente , para converter uma fibrilao ventricular em ritmo sinusal. Recomendao: o murro pr-cordial pode ser aplicado sempre que a paragem testemunhada (mesmo antes da identificao do ritmo) ou monitorizada (quando reconhecida FV ou TV sem pulso mas no h desfibrilador disponvel no imediato). O receio de poder transformar um ritmo de baixo dbito em FV ou TV sem pulso com o murro pr-cordial parece no ter fundamento. Nesta perspectiva o murro pr-cordial pode ser visto como o desfibrilador de mais baixa energia disponvel. Recomendao: aplicar s um murro pr-cordial. No tratamento da FV/TV sem pulso, os trs choques iniciais so de: 200 J, 200 J e 360 J Recomendao: entre os choques no se palpa o pulso carotdeo, a no ser que aps qualquer um dos choques, surja um ritmo que possa ser hemodinmicamente eficaz, incluindo a taquicardia ventricular. Se o ritmo mudar e o pulso for palpvel no so necessrios mais choques. Recomendao: as ps devem ser deixadas no toras em posio enquanto o desfibrilador recarregado, observando simultaneamente o monitor do ECG de forma a detectar qualquer alterao do ritmo. O objectivo administrar at trs choques (se forem necessrios) em menos de 1 minuto. importante lembrar que aps um choque, h muitas vezes um perodo de segundos(com aparelhos mais antigos mais prolongado) at obter um traado de ECG que permita a leitura e diagnstico. Mesmo quando se obtm um ritmo compatvel com a existncia de dbito cardaco, h frequentemente um perodo durante o qual a contractilidade do miocrdio insuficiente para produzir circulao eficaz. Este fenmeno deve ser tido em conta e impe a reavaliao peridica e continuada do ritmo e dos sinais de circulao eficaz. A desfibrilao deve ser iniciada a 200 j , porque um choque inicial com esta energia causa pouca leso miocrdica e, na maioria das situaes recuperveis, suficiente para desfibrilar o doente. O segundo choque deve ser a 200 j porque o primeiro diminui a impedncia transtorcica aumentando a energia que atinge o corao com o segundo. O terceiro choque e subsequentes so a 360 j. Se durante a reanimao, um doente em FV / TV sem pulso retomar circulao espontnea e depois voltar a FV / TV sem pulso o algoritmo recomea do incio: o primeiro choque deve ser de 200 J.

35 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

Se a FV persistir aps os trs choques iniciais, a atitude mais capaz de restaurar um ritmo com circulao ainda a desfibrilao, mas devem-se iniciar manobras de suporte bsico de vida durante um minuto (aproximadamente 10 ciclos de 5:1) para manter viabilidade miocrdica e cerebral, e procurar identificar e corrigir causas reversveis de paragem. Em simultneo deve-se assegurar a permeabilidade da via area. A intubao traqueal o mtodo de referncia para assegurar a permeabilidade da via area, mas a mscara larngea ou o Combitube so alternativas aceitveis. O objectivo qualquer que seja a tcnica utilizada, fornecer a maior concentrao de oxignio possvel, preferencialmente 100%. Se h um acesso venoso esse que se utiliza de imediato depois de confirmada a sua permeabilidade. Se a vitima no tem ainda nenhum acesso vascular deve-se assegurar a cateterizao I.V.. Os acessos centrais permitem que o medicamento chegue mais depressa circulao central pelo que so a via de administrao ideal se j estiverem implantados antes da paragem cardaca. Mas a cateterizao central tem riscos alguns dos quais potencialmente fatais, obriga a parar as manobras de reanimao, exige operador experiente e leva demasiado tempo para o contexto da reanimao. Recomendao: a cateterizao venosa perifrica geralmente mais rpida, fcil e segura. Contudo, a administrao de medicamentos por esta via deve ser seguida de blus de 10 a 20 ml de SF para acelerar a chegada desse medicamento circulao central. A operao completa-se com elevao do membro e asperso das veias no sentido proximal. A escolha da via de acesso venoso depende das aptides do operador e do equipamento disponvel na altura. Recomendao: Administrar adrenalina, 1 mg, I.V. ou 2mg endotraqueal. A adrenalina endotraqueal deve ser diluda em pelo menos 10ml de SF e a administrao deve ser seguida de cinco ventilaes para dispersar o medicamento pela rvore brnquica perifrica e aumentar a absoro. O papel da adrenalina maximizar a eficcia do suporte bsico de vida, uma vez que o seu efeito alfa-adrenrgico causa vasoconstrio arteriolar, e reorienta o fluxo sanguneo para a circulao cerebral e miocrdica. Nas intoxicaes por solventes ou por drogas com aco simpaticomimtica como por exemplo a cocana, a administrao de adrenalina tem de ser cautelosa. Recomendao: verificar a posio das ps / elctrodos e confirmar se o meio intermdio adequado (ex.: gele ou placas de gele). Se ao fim de um minuto a FV / TV sem pulso persiste, administrar mais trs choques a 360 J , com verificao do traado no monitor entre cada um, como foi previamente descrito. importante Ter em conta que a m aplicao das ps ou dos elctrodos uma importante causa para o insucesso na desfibrilao. Recomendao: O intervalo entre o 3 e o 4 choques no devem exceder 1 minuto. Recomendao: o algoritmo continua com sequncias de trs choques seguidas de SBV durante 1 minuto. Recomendao: as tentativas para assegurar a permeabilidade da via area e obter um acesso venoso, se no tiver sido conseguido previamente, fazem-se no intervalo entre desfibrilaes. Recomendao: administrar 1 mg de adrenalina de 3 em 3 minutos.36 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

Quando a FV refractria ao tratamento, isto aps 12 choques sem sucesso, devem-se utilizar anti-arrtmicos (ex.: lidocana ou bretlio), a menos que haja Uma razo forte para considerar o seu uso mais precocemente (ex.: alguns casos de paragem cardaca induzida por medicamentos ou drogas de abuso). O SBV praticado correctamente retarda a instalao da acidemia. A administrao de bicarbonato de sdio resulta em aumento de CO2 intracelular, requerendo tratamento por hiperventilao para evitar a sua acumulao. Recomendao: o uso de bicarbonato deve ser limitado a 50 mmol (50 ml a 8,4%) e s nas situaes de paragem associada: a intoxicao por antidepressivos tricclicos, hipercalimia, pH arterial < 7,1 ou base excess 10 mmol/L.

A administrao de doses adicionais depende da situao clnica e do resultado de gasometrias arteriais seriadas. Se no h gasometria, razovel considerar o uso de bicarbonato aps 20 25 minutos de manobras, sobretudo se estas tiverem sido tardias ou imperfeitas. A posio das ps pode ser mudada para anteroposterior e, se possvel, pode ser tentado outro desfibrilador/ps. extremamente importante excluir a presena das causas potencialmente reversveis, uma vez que qualquer uma delas pode impedir o sucesso da desfibrilao . O n. de vezes que se percorre a ansa do algoritmo: trs desfibrilaes e 1 minuto de SBV, deve ser decidida caso a caso, com base num juzo clnico, tendo em considerao as circunstncias e o prognstico a probabilidade de sucesso. Se o incio da reanimao for considerada apropriado, geralmente considera-se justificado prosseguir enquanto persistir em FV/TV.

Ritmos no FV/TV sem pulsoO prognstico relativamente mau, a menos que o diagnstico tenha sido precoce ou tenha sido identificada uma causa reversvel susceptvel de tratamento adequado.

Assistolia essencial o diagnstico correcto. Os principais erros so: confuso com FV por desconexo de elctrodo; voltagem incorrecta, artefacto de movimento ou falha do equipamento. Recomendao: se persiste a dvida seguir o algoritmo de FV. Os riscos de no tratar uma FV, que tem grande potencial de sucesso, so maiores que os riscos de aplicar trs choques (desnecessrios) a uma assistolia.

37 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

Recomendao: o SBV deve ser iniciado/ reiniciado e mantido durante 3 minutos, durante os quais: se assegura a permeabilidade da via area; a oxigenao e ventilao adequadas; acesso venoso e se administra a primeira dose de adrenalina. Algoritmo de tratamento dos ritmos no FV / TV

Recomendao: administrar Atropina 3 mg (ou 6 mg por via endotraqueal num volume mximo de 20 ml) coma inteno de bloquear a actividade vagal Recomendao: em todos os doentes com diagnstico de assistolia, deve-se avaliar o ECG cuidadosamente, para excluir a presena de ondas P ou de actividade ventricular lenta. Nestes casos pode haver indicao para implantao de pace cardaco externo ou transvenoso dependendo da aptido do operador e equipamento disponvel.

Identificar o RitmoPesquisar Pulso

No FV / TV

S.B.V. 3 minutos

( a seguir a FV SBV 1 minuto e avaliar o pulso)

Fig. 2 algoritmo da assistolia Recomendao: quando h indicao para implantar pace que no rapidamente acessvel deve-se ensaiar a percusso cardaca externa murro no trax que pode ser suficiente para gerar estmulo elctrico seguido de contraco miocrdica. Esta prtica pode-se manter o tempo necessrio at proceder ao tratamento definitivo.38 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

Recomendao: a administrao de adrenalina faz-se de 3 em 3 minutos enquanto se considere justificado prosseguir a reanimao, a menos que o ritmo mude para FV / TV sem pulso. Recomendao: pesquisar sempre e tratar factores reversveis ou agravantes (que so os mencionados no algoritmo da FV / TV sem pulso). Recomendao: se aps trs ciclos no houver recuperao, pode-se considerar o uso de adrenalina em alta dose 5 mg administrados uma nica vez.

Dissociao electromecnica (DEM) (actividade elctrica sem pulso, AEP)Na DEM h um ritmo elctrico potencialmente eficaz mas no h sinais de circulao detectveis. Nesta situao, a probabilidade de sobrevida, maximizada pela identificao e tratamento rpido da causa subjacente / precipitante, pelo que essa a prioridade absoluta depois de garantir o suporte bsico eficaz.

Recomendao: Na DEM o objectivo imediato a identificao de causas reversveis, enquanto se: inicia e mantm o SVB; se assegura e permeabiliza a via area; se assegura ventilao eficaz; se garante acesso vascular; se administra adrenalina (1mg) de 3 em 3 min.

Causas de paragem cardaca potencialmente reversveisPara facilitar a memorizao costumam-se agrupar em dois grupos os 4 Hs e os 4 Ts Hipxia Hipovolmia Hiper/Hipocalimeia / alteraes metablicas Hipotermia pneumo Trax hiperTensivo Tamponamento Txicos / iaTrogenia medicamentos Tromboembolismo/obstruo mecnica

Os quatro Hs Se Hipxia Recomendao: intubao endotraqueal (ou tcnica alternativa para assegurar a permeabilidade da via area)e ventilao com 100% de O2.

Se Hipovolmia Recomendao: repor rapidamente o volume intravascular com colides e derivados do sangue quando indicado associados a cirurgia urgente se necessrio. No adulto a causa mais frequente de

39 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

DEM a hemorragia. No traumatizado a causa pode ser bvia, mas h que considerar outras situaes com a possibilidade de hemorragia digestiva, ruptura de aneurisma da aorta... Se Hipercalimia ou hipocalcmia Recomendao: cloreto de clcio I.V. cuja utilizao se restringe a estas duas situaes. A hipercalimia, a hipocalcmia e outras alteraes metablicas s podem ser diagnosticadas por anlises bioqumicas. Contudo, podem ser sugeridas pela anamnese, por exemplo pela existncia de insuficincia renal. O ECG pr-paragem tambm pode ser sugestivo ou diagnstico. A Hipotermia um diagnstico a considerar em todos os casos de afogamento e a excluso ou confirmao do diagnstico faz-se com termmetro de baixas temperaturas. O reaquecimento essencial (ver captulo 11), mas a sequncia da reanimao obedece ao algoritmo geral. Os quatro Ts Pneumo T rax hiper T ensivo um diagnstico clnico; Recomendao: drenagem imediata com abocath 14 ou 16 seguida de drenagem pleural, sempre que indicado. Pode ser a causa primria de DEM ou pode coexistir com a paragem surgindo depois da tentativa de cateterizar veia central. O T amponamento cardaco um diagnstico a suspeitar pela clnica, quando em presena da trade de Beck (distenso das veias jugulares, hipotenso e sons cardacos diminudos). A histria e o exame fsico podem ser teis, revelando, por exemplo, uma ferida perfurante no prcordio. Recomendao: em contexto sugestivo, com quadro clnico compatvel e em presena de DEM, deve ser tentada a Pericardiocentese. A causa mais frequente de falncia cardaca obstrutiva ou mecnica o Tromboembolismo pulmonar. A teraputica definitiva pode exigir remoo cirrgica do cogulo com recurso a bypass cardiopulmonar. Finalmente, pode-se tratar de ingesto acidental ou deliberada de substncias Txicas ou ia Trognica. Na ausncia de histria especfica, a causa pode ser revelada por testes laboratoriais. Na grande maioria dos casos o tratamento apenas de suporte de funes vitais, mas, sempre que existam, antdotos apropriados devem ser usados. Sumrio Uma vez estabelecido o diagnstico de paragem cardaca, deve-se monitorizar o ECG logo que possvel para identificar os casos de FV/TV. Quando a paragem em FV/TV deve ser feita desfibrilao de imediato. A desfibrilao precoce maximiza a probabilidade de sobrevida sem sequelas. Nas vitimas com outros ritmos ou que so refractrios a desfibrilaes mltiplas tm as suas hipteses de sobrevida maximizadas se forem identificadas e adequadamente tratadas causas potencialmente reversvel, que entretanto possam Ter sido identificadas.

Outra leitura: Resuscitation 1998; 37:81-90

40 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

Paragem CardacaIniciar Suporte Bsico de Vidade acordo com o algoritmo de SBV

Murro pr-cordialquando indicado

MonitorizarIdentificar o ritmo Pesquisar pulso

FV / TVspDurante a reanimaoSe no estiver feito:

no FV / TVsp

verificar os elctrodos, posio das ps e dos contactos

desfibrilar 3 vezesse necessrio

Proceder ou confirmar:intubao traqueal e acesso vascular; administrar epinefrina: 1mg cada 3min; corrigir as causas reversveis de PCR;

S.B.V. 3 MINUTOSa seguir a fibrilao ventricular: 1 minuto e avaliar o pulso

S.B.V. 1 minuto

considerar indicaes para: corrigir desequilbrios cido base, anti-arritmcos atropina / pacing

CAUSAS DE PCR POTENCIALMENTE REVERSVEIS HIPXIA HIPOVOLMIA HIPER / HIPOCALIMIA/ALTERAES METABLICAS

PNEUMOTRAX

HIPERTENSIVO

TAMPONAMENTO TXICOS / IATROGENIA MEDICAMENTOS TROMBOEMBOLISMO /

HIPOTERMIA

OBSTRUO MECNICA

41 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

4 DISRRITMIAS PERI-PARAGEM CARDIO-RESPIRATRIA

ACTUAOTexto preparado pelo Conselho Portugus de Ressuscitao Para ser utilizado na formao dos operacionais do INEMObjectivos: 1. reconhecer e valorizar a importncia das disritmias pri-paragem; 2. compreender os princpios de abordagem destas disritmias; 3. saber quando necessrio recorrer ajuda de peritos Introduo As disritmias cardacas so complicaes bem conhecidas dos sindromes isqumicos do miocrdio e algumas delas prenunciam ou antecedem os ritmos de paragem cardaca. O mdico que se ocupa destes doentes tem de saber reconhecer as disritmias que constituem risco potencial e iniciar o seu tratamento em tempo oportuno. Nesse sentido, em contexto de paragem cardaca, agrupam-se as perturbaes de ritmo em trs grandes Grupos:

bradiarritmias taquidisritmias de complexos largos taquidisritmias de complexos estreitos

Princpios gerais de tratamento: O tratamento de todas as disritmias deve iniciar-se pela resposta a duas questes: 1. Como est o doente ( em particular do ponto de vista cardiocirculatrio)? 2. Qual a disritmia? Obtidas as respostas planeia-se o tratamento decidindo em primeiro lugar se uma situao em que esteja recomendada: Cardioverso elctrica; Tratamento com medicamentos; Implantao do pacemaker.

42 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

Argumentos para decidirCardioverso: Nalguns casos a deciso de cardioverter deve ser imediata: ritmo desfibrilvel com colapso cardiocirculatrio. Noutros casos a situao hemodinmica permite ponderar a melhor opo a pesar: a acessibilidade imediata de desfibrilador, o risco de fibrilao ventricular em algumas disritmias submetidas a cardioverso elctrica e a disponibilidade de equipamento e operadores experientes que minimizem o risco para o doente e para a equipa.

Antiarrtmicos: Tm a sua principal indicao nas taquidisritmias em doentes suficientemente estveis do ponto de vista cardio-circulatrio, so menos eficazes na capacidade de reverter a ritmo sinusal, mas tm menor risco de complicaes fatais. No caso das bradiarritmias os medicamentos no so to eficazes como o pacemaker, mas em regra so muito mais acessveis no imediato e de administrao muito mais fcil. A Atropina sempre o tratamento de primeira inteno seguida quando necessrio de pacemaker.

Ao utilizar um anti-arrtmico devem-se ter em mente dois pontos essenciais:

1. todos os anti-arritmcos tm potencial disritmizante por isso a deteriorao clnica pode ser consequncia do tratamento anti-arrtmico e no da sua falta de eficcia;

2. quando no h dbito cardaco os antiarrtmicos so ineficazes Pacemaker til no tratamento da maioria das bradiarritmias e algumas taquidisritmias. A implantao de pace interno / intravenoso, exige experincia e tem indicao no tratamento de bradiarritmias que no respondem atropina. Na impossibilidade de o fazer no imediato h que recorrer ao pace externo, que pode ser suficiente para assegurar circulao eficaz enquanto se renem condies para implantar o pace interno.

Sinais de gravidadeSo os sinais a pesquisar quando em presena de uma destas disritmias porque em funo da sua presena ou ausncia que se vo decidir os procedimentos recomendados e a sua prioridade no tempo e na sequncia das atitudes.

43 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

1.Baixo dbito Consequncias possveis: Pr-cordialgia (angina) por dfice de perfuso coronria; Palidez, sudao , extremidades frias (hiperactividade simptica) Alteraes do nvel de conscincia ( baixo dbito cerebral) Hipotenso

2.Taquidisritmia com frequncia elevada Quando a frequncia cardaca muito elevada, o tempo de distole fica muito reduzido pelo que pode redundar em isqumia do miocrdio por baixo dbito coronrio, j que a perfuso coronria ocorre essencialmente durante a distole. Quando a frequncia cardaca, nas disritmias de complexos estreitos atinge os 200 / min ou nas taquidisritmias de complexos largos chega aos 150 / min maior a probabilidade de falncia crdio-circulatria. 3.Bradicardia externa Bradicardia externa, por conveno, define-se por uma frequncia cardaca < 40 / min. Importa contudo salientar que h doentes com reserva cardaca to limitada que no toleram frequncias < 60 / min. 4. Insuficincia cardaca A disritmia pode ser suficiente para precipitar a falncia do corao por reduo do fluxo coronrio e consequente hipoperfuso do miocrdio, em situaes em que a reserva cardaca limtrofe. Quando a descompensao de predomnio esquerdo expressa-se sob a forma de edema pulmonar. Quando a descompresso de predomnio direito traduz-se por hepatomegalia dolorosa, refluxo hepato-jugular, turgescncia das jugulares e edema no territrio da cava inferior. Os casos de associao dos dois quadros descrito como insuficincia cardaca congestiva.

BradicardiaEm presena de bradicardia e face questo de tratar ou no a bradicardia, o clnico deve responder a duas questes: 1 . H risco de assistolia ? 2 . H sinais de gravidade ? O risco de assistolia identifica-se pela presena de uma ou mais das seguintes manifestaes :

a) b) c) d)

histria prvia de assistolia; presena de BAV de 2 grau Mobitz tipo II; presena de bloqueio AV completo, em particular se tem QRS alargado; pausas com durao >3 s.

Estas situaes so todas sinais de gravidade a exigir tratamento imediato.

44 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

Recomendao: A primeira atitude a administrao de Atropina I.V. seguida de pedido de ajuda especializada porque a maioria destas situaes exige implantao de pacemaker I.V. ( ver algoritmo) Recomendao: A presena de sinais de gravidade, atrs descritos, impe a administrao imediata de Atropina e caso no haja resposta imediata, com melhoria dos sinais de gravidade , deve ser implantado pacemaker externo, se no for possvel implantar de imediato pacemaker I.V.. Em qualquer dos casos

imprescindvel apoio imediato de especialista capaz de providenciar a implantao de pacemaker I.V.

Recomendao: enquanto se prepara a implantao do pace a eficcia elctrica deve ser assegurada com pace externo ou perfuso de Isoprenalina I.V. (ver algoritmo), no caso de no ser suficiente a resposta atropina.

Taquicardias de complexos largosRecomendao: Em contexto de disritmia pri-paragem, as taquicardias de complexos largos devem ser assumidas como sendo de origem ventricular. H duas questes essenciais que exigem resposta imediata quando em face de uma destas disritmias: 1 . A vitima tem sinais de circulao (pulso) ? 2 . H sinais de gravidade ? Recomendao: Se no tem pulso, trata-se segundo o algoritmo da taquicardia ventricular sem pulso, que o mesmo da fibrilao ventricular (ver algoritmo)e que portanto impe desfibrilao no sincronizada e imediata. Recomendao: Se tem pulso, a questo seguinte a de saber se tem sinais de gravidade. Recomendao: Se h sinais de gravidade deve ser pedida a ajuda de perito. Na maior parte dos casos est indicada a cardioverso sincronizada, depois de sedar o doente. Se a cardioverso no for eficaz h que tentar o uso de anti-arritmcos (ver algoritmo)e de seguida voltar a tentar a cardioverso sincronizada, caso a disritmia persista. Recomendao: Se tem pulso e NO h sinais de gravidade, o tratamento pode-se iniciar, pela correco de eventuais alteraes inicas e perfuso de antiarrtmicos (ver algoritmo).

45 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

Recomendaes: A perturbao que importa corrigir primeiro a hipocalimia, que se associa muitas vezes a hipomagnesmia, pelo que h duas correces (I.V.) a fazer em simultneo e com urgncia. Se os desequilbrios inicos no forem corrigidos o potencial arritmognico dos medicamentos anti-arritmcos , em particular da lidocana , aumenta . Recomendao: A ausncia de resposta aos anti-arrtmicos outra das indicaes para solicitar apoio especializado tendo em considerao a possibilidade de tentar cardioverso elctrica sincronizada, depois de sedar o doente. Recomendao: O ECG de doze derivaes deve ser feito sempre com a inteno de caracterizar a disritmia.

Taquicardia de complexos estreitosRecomendao: Em contexto de disritmia pri-paragem presume-se que seja uma disritmia supraventricular. Por essa razo as primeiras atitudes teraputicas so as manobras vagais e a utilizao de Adenosina. As manobras vagais tm a inteno de aumentar o tnus vagal em consequncia reduzir conduo A-V. As que se utilizam com mais frequncia so a mensagem do seio carotdeo e a manobra de Valsalva. Recomendao: A massagem do seio carotdeo tem risco conhecidos pelo que no deve ser tentada se houver: sopros carotdeos ou histria de placas de ateroma carotdeas (risco de embolizao cerebral por destacamento das placas de ateroma carotdeas) intoxicao digitlica (risco aumentado de paragem cardaca por disritmia).

A Adenosina uma substncia natural que entra na composio do ATP. Tem uma semi-vida de apenas 10-15 s, razo pela qual deve ser administrada em blus muito rpidos, seguida de um blus de SF e de preferncia em acesso central. Recomendao: Deve-se iniciar com uma dose de 3 mg, que se no for eficaz se pode duplicar em administraes sucessivas at aos 120 mg. O doente tem de ser avisado dos efeitos secundrios associados sua administrao, nomeadamente: sensao de desconforto pr-cordial; sensao de nuseas; sensao de morte eminente; flushing;

Qualquer uma destas intervenes pode ser insuficiente para corrigir a taquidisritmia e a lentificao do ritmo, quando ocorre pode revelar a existncia de fibrilao auricular subjacente. Em qualquer dos casos h que solicitar a ajuda de perito se estiverem presentes sinais de gravidade.

46 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

Nestas circunstncias pode ser necessrio ensaiar a cardioverso, que pode Ter de ser repetida depois de feita tentativa de impregnao com anti-arrtmico em perfuso (amiodarona)

Se no h sinais de gravidade h vrias alternativas de tratamento anti-arrtmico que podem ser ensaiadas, em funo da experincia pessoal: verapamil; amiodarona; digoxina e esmolol

Recomendao: O ECG de 12 derivaes imprescindvel na definio e clarificao do tipo de disritmias e pode influenciar a opo teraputica.

Sumrio: As disritmias mencionadas neste captulo podem exigir tratamento com a inteno de prevenir a paragem cardaca ou podem ser complicaes ps recuperao da paragem cardaca A opo teraputica deve ser determinada: 1. pelo estado cardio-circulatrio da vitima; 2. pelo tipo de disritmia e 3. pelo risco de paragem cardaca associado. importante assinalar que em qualquer desta disritmias deve ser pedida ajuda especializada precocemente e no ficar espera de que se instalem as complicaes

Em todos os casos essencial oxigenar bem o doente e assegurar de imediato um acesso I.V.

47 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

BRADICARDIARisco de assistoliaNO Histria de assistolia prvia Bloqueio AV Mobitz tipo II Qualquer pausa com durao > 3seg. Bloqueio AV completo com complexos largos

SIM

Atropina I.V. dose inicial de 0,5mg mximo 3mg

Sinais de riscoNO Sinais clnicos de baixo dbito Hipotenso: sistlica < 90mmHg Insuficincia cardaca Frequncia cardaca < 40/min Arritmias ventriculares a exigir tratamento

SIMconsidere o pedido de ajuda especializada

pace intravenoso Considere, como medidas provisrias: Pace externo Isoprenalina I.V.

Atropina I.V.dose inicial de 0,5 mg mximo 3 mg pea ajuda especializada

NO Vigie / monitorize

SIM

Resposta satisfatria

Em todos os casos: administrar O2 e assegurar acesso I.V.Doses calculadas para o peso mdio de um adulto normal 48 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

Taquicardia de complexos largos(taquicardia ventricular sustentada)

Pulso?SIM

NO Use o protocolo da FV

considerar pedido de ajuda especializada

NO

Sinais de gravidade Presso arterial sistlica < 90mmHg Prcordialgia Insuficincia cardaca Frequncia cardaca > 150 / min

SIMpedir ajuda especializada Sedao

50mg de lidocana I.V. em 2mina repetir cada 5min - dose total 200mg perfuso com 2mg / min, depois do 1 blus

cardioverso sincronizada com 100J, 200J e 360J se hipocalimia: 30mmol / h de KCl at corrigir iniciar lidocana KCl e Mg 10mL de sulfato de Mg a 50% em perfuso em 1hconsiderar pedido de ajuda especializada

sedao nova cardioverso se necessrio cardioverso sincronizada com 100J, 200J e 360J

300mg de amiodarona em 5-15minI.V. de preferncia por cateter central

Seguida de 600mg em perfuso de 1h

Nas situaes refractrias considerar tratamentos alternativos: procainamida,flecainamida, bretilium e overdrive pacing

Em todos os casos: administrar O2 e assegurar acesso I.V.Doses calculadas para o peso mdio de um adulto normal 49 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

Taquicardia de complexos estreitos(taquicardia supraventricular)

manobras vagais(ateno possibilidade de intoxicao digitlica isqumia aguda do miocrdio ou sopro carotdeo)

adenosina 3mg I.V. em blusrepetida se necessrio cada 1-2min com 6mg, seguida de 12mg e de novo 12mg fibrilao auricular ( > 130/min ) considerar pedido de ajuda especializada

H sinais de gravidade?NO hipotenso: sistlica < 90mmHg prcordialgia insuficincia cardaca alteraes do nvel de conscincia frequncia cardaca > 200 / min

SIM

optar entre:

esmolol:40mg em 1min + 4mg / min em perfuso os blus I.V. podem ser repetidos e acompanhados de aumento da perfuso at 12mg / min

Sedao

digoxina:dose mxima 0,5mg em 30min x 2

Cardioverso sincronizada100J; 200J; 360J

verapamil:5-10mg I.V.

amiodarona:300mg em perfuso em 1h, a repetir se necessrio

amiodarona:300mg em perfuso em 15min seguida de 300mg em 1h, de preferncia por acesso central e repete

overdrive pacing

cardioverso

Em todos os casos: administrar O2 e assegurar acesso I.V.Doses calculadas para o peso mdio de um adulto normal 50 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

5 - CARDIOPATIA ISQUMICA CRITRIOS DE ACCIONAMENTO DA VMER

1)PARAGEM CARDIO-RESPIRATRIA

2)DOENTE INCONSCIENTE

3)PRESSO ARTERIAL SISTLICA < 100 mmHg

4)FREQUNCIA CARDACA < 50 OU > 100

5)DISPNEIA INTENSA (risco de edema agudo do pulmo)

6)DOR INTENSA PERSISTENTE (SEM QUALQUER ALIVIO APS NITRATOS S.L.) 7)SUDORESE ABUNDANTE / PALIDEZ

8)AGITAO / ANSIEDADE MARCADAS

EM TODO O DOENTE COM DOR TORCICA SUSPEITA DE SER DE ORIGEM CARDACA

DOR REFERIDA COMO APERTO, PRESSO, PESO, CONSTRIO, ESMAGAMENTO, OPRESSO, DESCONFORTO Localizao retroesternal e/ou epigstrica (habitualmente no lateral) Ocupando uma rea grande (doente aponta com mo aberta, no com a ponta do dedo) Irradiao tpica (pescoo e maxilar inferior, MSE e/ou MSD, dorso) - pode no existir

51 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

ACTUAO1)Manter ambiente calmo e evitar que o doente faa qualquer tipo de esforo

2) Recolher dados sobre antecedentes e medicao.

3)Avaliar: Estado de conscincia Pulso, Frequncia respiratria, Presso arterial Estado da pele: palidez, sudao

4) Administrar Oxignio a um dbito de 5-8 litros / minuto, por cateter nasal ou mscara (consoante a tolerncia do doente). O receio de aumentar o PaCO2 por dbito de O2 alto no se justifica em ambiente pr-hospitalar, com acompanhamento mdico, existindo vantagem clara em administrar FiO2 alto no contexto da situao em anlise. 5) Administrar 0.5 mg Nitroglicerina S.L. = 1 comp. de Nitromint (sempre que a dor persista) se: P.A. sistlica 100 mmHg e FC 55/min e 110/min e ltima administrao de nitratos S.L. h 5 min. 6) Administrar 150 mg de A.A.S. por via oral (s aps verificar que Nitromint administrado S.L. j est totalmente dissolvido)

7) Iniciar a Monitorizao cardaca 8) Realizar ECG (se PA sistlica 90 mmHg realizar tambm as derivaes precordiais direitas).Procurar supra ou infradesnivelamento do segmento ST ou padro BCR. Um nico ECG no pode ser utilizado para excluir enfarte miocrdio.

52 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

9) Estabelecer um acesso venoso perifrico, no mnimo G16 mantendo perfuso de Soro Fisiolgico a 20 ml/h (20 microgotas/min).

10) Transmitir dados para o CODU 1)Queixas do doente 2)Durao das queixas 3)Dados da avaliao efectuada 4)Antecedentes e medicao Completar a avaliao clnica (com o objectivo de): Definir grau de compromisso hemodinmico Detectar sinais de falncia cardaca

11) Aliviar a dor - Administrar Sulfato de Morfina 2-4 mg E.V., repetido de 3-3 ou 5-5 minutos conforme necessrio para alivio do desconforto / ansiedade do doente. Se: Vmitos (induzidos por opiceos ou acompanhando o quadro de dor): Metoclopramida 10 mg EV Bradicardiahipotenso (induzidas pelos opiceos): Atropina fraccionada 0,5 mg EV at efeito desejado Depresso respiratria (induzida pelos opiceos): Naloxona 0,4 mg EV Repetir conforme necessrio

12) Sedar se muito ansioso. Diazepam 5-10 mg EV. Lembrar limitaes em doentes respiratrios.

13)Confirmar existncia de indicaes indiscutveis para teraputica tromboltica Dor sugestiva. Forte suspeita clnica de enfarte agudo do miocrdio. e Dor prolongada (> 30 minutos - < 6 horas) no aliviada por nitratos S.L. Embora menos eficaz, considerar possibilidade de tratamento entre as 6 e as 12 horas. e Alteraes ECG inequvocas (supradesnivelamento do segmento ST em 2 ou mais derivaes contguas, 1 mm nas derivaes clssicas ou 2 mm nas derivaes prcordiais). Considerar igualmente indicao para teraputica tromboltica na existncia das duas primeiras premissas e ECG com padro de BCRE.53 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

Verificar inexistncia de Contra-indicaes para teraputica tromboltica

ECG normal ou no disponvel (no caso de ECG normal e forte suspeita de EAM considerar

A B S O L U T A S

repetir ECG algum tempo depois porque as alteraes inequvocas podem surgir mais tarde). TCE, Cirurgia intracraniana nos ltimos 3 meses ou AVC (hemorragia a qualquer altura no passado ou acidente isqumico no ltimo ano). Patologia intracraniana conhecida (tumor, aneurisma, malformaes artrio-venosas). Hemorragia gastrointestinal activa ou durante o ltimo ms. Disseco da aorta (Dor c/ intensidade mxima desde inicio, alteraes pulsos). Perturbaes da coagulao conhecidas. Cirurgia ou trauma major recentes ( < 10 dias). Teraputica tromboltica prvia (> 5 dias e < 2 anos Estreptokinase ou Anistreplase).

R E L A T I V

Acidente isqumico transitrio nos ltimos 6 meses. Teraputica com anticoagulantes orais. Hipertenso arterial refractria (PA > 180/110 mmHg). Presso arterial sistlica < 90 mmHg (tromboltico em si pode originar hipotenso). RCP traumtica, isto com suspeita de fractura de costelas (no decurso do episdio actual). Puno de locais no acessveis a compresso. Gravidez.

As Retinopatia diabtica se submetida recentemente a teraputica com laser.

Se estiver indicada a realizao de teraputica tromboltica (Indicao indiscutvel e inexistncia de contra-indicaes absolutas) comunicao da situao ao CODU (orientao do doente para UCI se possvel).

54 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

Antes de iniciar administrao de tromboltico estabelecer um segundo acesso venoso (exclusivamente para esse efeito). Qualquer manobra invasiva (inclusive a algaliao) dever efectuar-se antes da tromblise.

Se indicado administrar Anistreplase 30 UI, E.V. lento (durante 3-5)

Durante administrao de tromboltico se ocorrer: Hipotenso: Interromper temporariamente a administrao Elevao Membros inferiores Expanso de volume Retomar administrao logo que possvel (PA sistlica = 100 mmHg) Disritmias de reperfuso (Ritmo ideoventricular acelerado) no necessitam tratamento Taquicardia Ventricular ou Fibrilao Ventricular: Interromper temporariamente a administrao tratar conforme indicado Tratamento das complicaes retomar administrao logo que possvel Bradidisritmias Tratar tal como descrito no ponto anterior (TV ou FV) Hemorragia nos locais de puno venosa, ou epistxis: compresso local Gengivorragias no necessitam tratamento especfico no necessrio suspender tromboltico Sinais neurolgicos focais ou hemorragia digestiva activa parar administrao de tromboltico Reaces anafilticas: raras - surgem habitualmente + de 10 aps administrao se ocorrerem durante administrao para e actuar de acordo com protocolo prprio (apenas as manifestaes graves como Choque anafiltico ou Crises asmatiformes necessitam tratamento)

55 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

14) Iniciar o transporte logo que possvel (se ainda no tiver sido iniciado) mantendo vigilncia de: ritmo e frequncia cardaca sinais de falncia cardaca dor e analgesia. complicaes

VIGILNCIA E TRATAMENTO DAS COMPLICAES

x Insuficincia cardaca sem Hipotenso (No Edema Pulmonar Agudo) Oxignio como indicado anteriormente Furosemido 10-40 mg EV Nitroglicerina 0,5 mg S.L. y Edema Pulmonar Agudo Actuar de acordo com o protocolo prprio z Choque cardiognico ou Insuficincia cardaca severa com hipotenso Excluir Enfarte inferior com extenso ao ventrculo direito (neste caso passar ao ponto {) e iniciar perfuso de Dopamina na dose de 5g/Kg/min e aumentar conforme necessrio at 10 g/Kg/min. sempre em seringa elctrica (diluir 200 mg em 50 cc SF). 50 Kg 5g/Kg/min 60 Kg 70 Kg 80 Kg 90 Kg 100 Kg

0,9 ml/h 1,1 ml/h 1,3 ml/h 1,5 ml/h 1,7 ml/h 1,8 ml/h 2,3 ml/h 2,6 ml/h 2,8 ml/h 3,2 ml/h 3,7 ml/h

7,5 g/Kg/min 1,4 ml/h 1,7 ml/h 2 ml/h

10 g/Kg/min 1,9 ml/h 2,3 ml/h 2,6 ml/h 3 ml/h

Restantes medidas tal como ponto x

56 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

{ Enfarte inferior com extenso ao Ventrculo Direito Diagnstico: EAM inferior + quadro de choque + PVJ + ST em V3R e V4R Soro fisiolgico 200 ml EV em 10;repetido se necessrio at 600 ml Seguido de perfuso de Soro fisiolgico a 200 ml/h No administrar nitratos | Paragem Cardio-Respiratria Actuar de acordo com os protocolos Conselho Europeu de Ressuscitao. } Taquidisritmias Fibrilao ventricular (FV) (ver ponto |)

Taquicardia ventricular (TV) polimrfica causando sincope ou com durao > 30 seg. Tratar como a FV.

TV monomrfica (complexos largos) com compromisso hemodinmico (angor, EPA, PA < 90 mmHg) Cardioverso Elctrica (CVE) sincronizada 100 J energia sucessivamente se 1 choque no eficaz

TV monomrfica (complexos largos) sem compromisso hemodinmico Lidocana 1 a 1,5 mg/Kg em blus; Blus subsequentes 0,5 a 1 mg/kg de cada 5 a 10 minutos Amiodarona 300 mg em 10 min. seguido de perfuso a 1 mg/min (300 mg em 50 cc glucosteril 5% a 10 ml/h) em seringa elctrica. Cardioverso sincronizada 50 J. Nos doentes conscientes necessrio sedao prvia com Midazolam 1 mg EV, repetindo progressivamente (com blus de 1 mg) at obter o efeito desejado e aguardando cerca de 1min. antes de nova administrao.

57 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

~ Bradidisritmias Bradicardia sinusal ou BAV de 2 grau (sintomticos) ou BAV de 3 grau c/ ritmo de escape ventricular de QRS estreitos Na ausncia de hipotenso, angor, disritmias ventriculares e se FC > 40/min no necessitam tratamento Se FC 180 mmHg na altura de inicio da tromblise) Retinopatia diabtica recentemente submetida a teraputica com laser

Efeitos secundrios da teraputica tromboltica no pr-hospital so raros e, excepto no caso de PCR, no so graves. A Anistreplase foi avaliada em ensaios clnicos de grande dimenso, no hospital e na comunidade, tendo sido claramente demonstrada a sua eficcia e segurana. Das possveis complicaes hemorrgicas as intracranianas so as mais temveis. O risco de hemorragia intracraniana da ordem dos 1 a 6 em 1000; aumenta com a existncia de baixo peso corporal, idade avanada, AVC prvio, HTA no controlada, perturbaes da coagulao ou teraputica anticoagulante. Este risco no se relaciona, no entanto, com a precocidade da teraputica. A teraputica tromboltica est associada com um ligeiro aumento (< 1%) de hemorragias no intracranianas com necessidade de transfuso,