Cetoacidose Diabética e Estado Hiperosmolar Não Cetótico

Protocolos Clínicos

SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS

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REALIZAÇÃO Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais (SES-MG); Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais do SUS/MG – Pro-Hosp SECRETÁRIO DE ESTADO DE SAÚDE Antônio Jorge de Souza Marques COORDENADOR NORMATIZAÇÃO E PROTOCOLOS CLÍNICOS DA SES-MG Marco Antônio Bragança de Matos COORDENADOR GERAL DO PROHOSP Tiago Lucas da Cunha Silva EDITORA Adriana de Azevedo Mafra AUTORES Mônica Barros Costa Adriana de Azevedo Mafra CONSULTORA RESPONSÁVEL Maria Emi Shimazaki REVISOR Bruno Reis de Oliveira COLABORADORES Flávia Lopes Macedo Danielle Guedes Andrade Ezequiel Eric Vidal Carvalho Alberto Aloysiso Larcher de Almeida Maria Augusta Coutinho de Andrade Oliveira Maria das Dores Ribeiro Modesto Betania Reis de Souza Gracioli Maria Amélia Meira Andréa Aparecida Cunha Resende Paulo Rubens Montes Lupatini COORDENAÇÃO DA SES-MG Bruno Reis de Oliveira Camila Ferraz Quaresma Regina Abdala Bittencourt Stefânia Ferreira da Cunha Este Protocolo deverá ser citado como: MAFRA, A.A. et al / Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. Protocolo Clínico Cetoacidose Diabética –Belo Horizonte 2011 CORRESPONDÊNCIA Adriana de Azevedo Mafra, prohosp@saude.mg.gov.br, Cidade Administrativa

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INTRODUÇÃO

Depois de quase oito anos de implantação no Estado, o Pro-Hosp é um programa que

vem trazendo um grande impacto na melhoria e fortalecimento da qualidade da atenção

hospitalar mineira por meio da reestruturação do parque de hospitais classificados como

socialmente necessários no contexto do SUS em Minas Gerais.

O foco do programa até o ano de 2009 havia se concentrado na readequação das

instalações físicas e na ampliação do adensamento tecnológico das instituições, em

resposta ao diagnóstico da rede hospitalar apontada em 2003 quando ele surgiu.

Entretanto, a fim de melhorar a resposta às principais causas de morbimortalidade que

afligem a população mineira, em 2010 a estratégia passou a ser de integrar os hospitais

às redes de atenção à saúde prioritárias do Estado, como importantes pontos de atenção

de nível secundário e terciário que são na atenção à Urgência e Emergência e à Rede de

Atenção à Saúde da Gestante e da Criança. Com isso, houve uma revisão no elenco de

pactuações dos hospitais, priorizando metas e compromissos assistenciais voltados para

a melhoria e padronização do processo de trabalho que pudessem repercutir, de acordo

com a literatura médica especializada, em resultados satisfatórios de morbimortalidade

nessas redes citadas.

Nesse sentido, a pactuação da elaboração e implantação de determinados Protocolos

Clínicos no Contrato Único, apresentados nessa publicação, é uma importante alteração

no modelo de contratualização porque, além de contribuir com o processo de

acreditação hospitalar por meio da organização dos processos de trabalho nas

instituições a partir de práticas que padronizam a conduta e reduzem o risco ao paciente,

visa melhorar a qualidade da assistência prestada, ao se trabalhar com diretrizes e

procedimentos clínicos cuja literatura evidencia resultados de saúde bastante favoráveis

ao paciente.

Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais

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SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS PROTOCOLOS CLÍNICOS

TEMA: EMERGÊNCIAS EM DIABETES MELLITUS

DATA: 26/01/2011

RESPONSÁVEIS: COSTA, M.B.1; MACEDO, F.L.1; EZEQUIEL, D.G.A.1; CARVALHO, E.V.1, ALMEIDA, A.A.L.2; OLIVEIRA, M.A.C.A.3; MODESTO, M.D.R.4; GRACIOLI, B.R.S.5;; CAROLINA5; MEIRA, M.A.6 ; RESENDE, A.C.7 ; LUPATINI, P.R.M.8. 1 Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora; 2 Santa Casa de Misericórdia de Juiz de Fora; 3 Hospital São Vicente de Paulo, Ubá; 4 Hospital Santa Isabel, Ubá; 5 Hospital São Salvador, AlémParaíba; 6 Santa Casa de Misericórdia de Barbacena; 7 Hospital de Nossa Senhora das Mercês, São João Del Rei; 8 Casa de Caridade Leopoldinense,Leopoldina.

REVISÃO Nº:

DATA: 28/08/2010 Nº página: 32

ELABORAÇÃO COSTA, M B.; MACEDO, F. L.P.; EZEQUIEL, D.G.A.; CARVALHO, E.V.; TORRES, A.C.B.; TOLEDO, D.A.C.

VERIFICAÇÃO Santa Casa de Misericórdia de Barbacena; Hospital Monumento às Mães Hospital Bom Jesus Congonhas; Hospital e Maternidade São José; Santa Casa de Misericórdia; Hospital Nossa Senhora das Mercês; Fundação Cristiano Varella; Hospital de Cataguases; Casa de Caridade Leopoldinense; Hospital São Salvador; Casa de Caridade de Carangola; Hospital Evangélico de Carangola; Hospital Municipal Mozart Teixeira; Hospital Universitário – UFJF; Santa Casa de Misericórdia de Juiz de Fora; Maternidade Therezinha de Jesus; Santa Casa de Misericórdia de Lima Duarte Hospital São Paulo; Hospital de Misericórdia de Santos Dumont; Associação de Caridade de São João Nepomuceno; Hospital Santa Isabel; Hospital São Vicente de Paulo; Associação Beneficente São João Batista; Hospital César Leite; Hospital Padre Júlio Maria; Fundação de Saúde Cristo Rei; Hospital Arnaldo Gavazza; Hospital Nossa Senhora das Dores; Hospital Nossa Senhora da Conceição do Rio Casca; Hospital São Sebastião; Hospital São João Batista.

APROVAÇÃO/ VALIDAÇÃO

Entidades:

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SIGLAS CAD Cetoacidose diabética EHNC Estado hiperosmolar não cetótico DM1 Diabetes mellitus tipo 1 DM2 Diabetes mellitus tipo 2 IAM Infarto agudo do miocárdio

AVE Acidente vascular encefálico AG Ácidos graxos K Potássio Na Sódio Cl Cloro Cr Creatinina Ur Uréia PCR Proteína C reativa

NÍVEIS DE EVIDÊNCIA E GRAUS DE RECOMENDAÇÃO

Níveis de evidência

Nível A - Avaliação de múltiplas populações. Dados derivados de múltiplos estudos clínicos randomizados ou meta-análises.

Nível B - Avaliação de populações limitadas. Dados derivados de único estudo randomizado ou estudos não randomizados.

Nível C - Avaliação de populações muito limitadas. Apenas opinião de consenso de especialistas, estudos de caso ou protocolos de cuidado.

Grau de recomendação

Grau I Procedimento/Tratamento DEVE ser realizado/administrado

Grau IIa Necessários estudos adicionais com objetivos mais focados. É RAZOÁVEL realizar procedimento/administrar tratamento

Grau IIb Necessários estudos com objetivos mais amplos; registro de dados adicionais poderia ser útil. Procedimento/Tratamento PODE SER CONSIDERADO.

Grau III Nenhum estudo adicional é necessário. Procedimento/Tratamento NÃO deve ser realizado/administrado JÁ QUE NÃO É ÚTIL E PODE SER PERIGOSO.

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IM Intramuscular SC Subcutâneo VHS Velocidade de hemossedimentação UTI Unidade de terapia intensiva UAPS Unidade de Atenção Primária à Saúde

FÓRMULAS ÚTEIS Fórmula para cálculo do anion gap Anion gap = ([Na] + [K]) - ([Cl] + [HCO3])

Fórmula para correção da natremia Na corrigido = (Na) + 1,6 X [Glicemia (mg/dL) –100/ 100]

Fórmula para cálculo de bicarbonato BIC calculado (mEq/L) = [BIC desejado (12 mEq/L) – BIC encontrado] x 0,3 x peso corporal

CONFLITOS DE INTERESSE Não foi relatado conflito de interesse durante a elaboração deste protocolo

INTRODUÇÃO A cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperglicêmico hiperosmolar não cetótico (EHNC) estão entre as complicações agudas mais graves do diabetes mellitus (DM) (1). Apresentam significativa morbimortalidade e devem ser prontamente diagnosticadas e efetivamente tratadas. (2,3). O diabetes mellitus tem prevalência estimada, na população brasileira, de aproximadamente 6% (http://www.diabetesatlas.org/content/saca). Segundo o IBGE, a população mineira é estimada em 20 033 665 em 2009 (http://www.ibge.gov.br/estadosat/perfil.php?sigla=mg), o que faz presumir que haja 1,2 milhões de casos de diabetes no Estado. Considerando a ocorrência de 1 a 5% de complicações agudas ao ano (CAD e EHNC), teríamos 12 a 60 mil eventos anuais em nossos serviços de urgência.

METODOLOGIA Revisão sistemática da literatura e avaliação de orientações terapêuticas adotadas pelas principais

sociedades da especialidade e de diabetes. Discussão interdisciplinar (entre médicos clínicos, endocrinologistas, intensivistas, enfermeiros,

nutricionistas, assistentes sociais, administradores hospitalares, entre outros) das condutas diagnósticas e terapêuticas em “Emergências em Diabetes Mellitus”.

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OBJETIVO GERAL Redução da morbimortalidade das urgências e emergências por diabetes mellitus através da normalização da atenção no Estado de Minas Gerais, auxiliando a equipe de saúde na condução destas complicações, melhorando a eficácia do atendimento e minimizando o risco de desfechos desfavoráveis, como edema cerebral e morte.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS / OBJETIVOS OPERACIONAIS 1. Auxiliar no diagnóstico das emergências hiperglicêmicas 2. Auxiliar no diagnóstico diferencial das emergências hiperglicêmicas 3. Permitir a determinação de possíveis fatores precipitantes 4. Definir as peculiaridades inerentes ao diagnóstico e ao tratamento da CAD e EHNC 5. Normatizar a medidas propedêuticas a serem adotadas nos casos de CAD e EHNC 6. Fornecer as medidas terapêuticas a serem adotadas nas emergências hiperglicêmicas

PESSOAS / MATERIAIS NECESSÁRIOS Pessoas: médico, enfermeiro, técnico de enfermagem, nutricionista e farmacêutico/bioquímico capacitados para atendimentos de emergência. Materiais necessários: material para acesso venoso central e periférico, bomba de infusão contínua, material para coleta de sangue e análise bioquímica, glicosímetro, fitas reagentes para glicosímetro, glicosúria e cetonúria, eletrocardiógrafo e medicações, como insulina regular e NPH, cloreto de potássio, bicarbonato de sódio, soro fisiológico 0,9%, soro glicosado 5% e água destilada, para infusão endovenosa e manitol. Podem ser necessárias outras medicações para tratamento das condições desencadeantes das emergências em questão (como antibióticos).

POTENCIAIS UTILIZADORES Médicos Enfermeiros Técnicos de Enfermagem Farmacêuticos/bioquímicos Gestores públicos e privados

O GRUPO DE RISCO Portadores de diabetes melitus tipo 1

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Portadores de diabetes melitus tipo 2 CONCEITO CAD é caracterizada pela tríade:

1. Hiperglicemia, 2. Acidose metabólica, 3. Cetonemia.

A hiperglicemia nesta situação é freqüente, entretanto não obrigatória (1,3). Crianças pequenas ou parcialmente tratadas, assim como adolescentes grávidas, podem apresentar CAD com níveis de glicemia quase normais (cetoacidose euglicêmica) (4,5). EHNC é caracterizado por:

1. Hiperglicemia grave, 2. Hiperosmolaridade sérica, 3. Desidratação, na ausência de cetoacidose significativa (1).

ETIOLOGIA A CAD e o EHNC são complicações do DM causadas por deficiência absoluta ou relativa de insulina e aumento dos hormônios contra-regulatórios (glucagon, catecolaminas, cortisol e hormônio do crescimento), com conseqüente aumento da gliconeogênese, glicogenólise, alteração na utilização periférica da glicose, lipólise e transformação dos ácidos graxos livres em corpos cetônicos (1).

INCIDÊNCIA Estima-se que a CAD tenha uma incidência anual, em indivíduos diabéticos adultos, de cerca de 1 a 5% (6). É descrita a incidência de CAD discretamente maior no sexo feminino, principalmente entre os adolescentes (7). No Brasil, existem poucos dados de incidência dessa complicação aguda (8-10). A incidência do EHNC é difícil de ser determinada, não só pelos poucos estudos populacionais como pelo fato destes pacientes apresentarem outras doenças que são consideradas como causa da hospitalização. EHNC, entretanto, representa 1% das internações relacionadas primariamente ao diabetes mellitus nos Estados Unidos, com taxa de mortalidade superior a 15% (11).

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CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DE PRIORIDADE – FLUXOGRAMA

A Classificação de Risco é um processo dinâmico de identificação dos usuários que necessitam de

tratamento imediato. Tem como finalidade identificar a prioridade clínica com que o paciente deve ser

atendido e o respectivo tempo alvo recomendado até a observação médica. Os critérios incluem agravos à

saúde ou grau de sofrimento Não se trata de estabelecer diagnósticos. A escala de classificação, segundo o

Protocolo de Manchester, é a seguinte:

NÚMERO NOME COR TEMPO ALVO 1 Emergência Vermelha 0 min. 2 Muito urgente Laranja 10 min. 3 Urgente Amarelo 1h 4 Pouco urgente Verde 2 h 5 Não urgente Azul 4 h

PRIORIDADE 1 - VERMELHO:

O usuário classificado como vermelho necessita de ressuscitação imediata;

O paciente está em ameaça à vida ou iminência de rápida deteriorização;

A avaliação e o tratamento são simultâneos e imediatos.

PRIORIDADE 2 - LARANJA:

O usuário classificado como laranja deve ser categorizado como caso muito urgente;

São pacientes com risco potencial de perder a vida ou função de órgão ou de de membro.

Este atendimento é prioridade e os primeiros cuidados são em até 10 minutos;

PRIORIDADE 3 - AMARELO:

São condições que potencialmente poderiam progredir para agravos importantes;

A situação/queixa pode estar associada a intenso desconforto ou estar afetando as atividades da

vida diária.

Deve ser categorizado como caso de Urgência.

Este atendimento é prioridade, em até 60 minutos;

PRIORIDADE 4 - VERDE:

O usuário classificado com prioridade verde caracterizado como Pouco Urgente;

São situações associadas à idade do paciente, desconforto ou possíveis complicações que seriam

atenuadas com atendimento mais precoce;

O paciente pode aguardar até 2h com segurança.

PRIORIDADE 5 - AZUL:

10

O usuário classificado com prioridade 5 é caracterizado como não urgente.

Este atendimento ou consulta pode ser feita com segurança em até 4h.

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Discriminadores específicos Explicação Hipoglicemia Glicemia < 55mg/dL Hiperglicemia com cetose Glicemia > 200mg/dL com cetonúria ou sinais de acidose

(respiração profunda) Hiperglicemia Glicemia > 300mg/dL Vômitos persistentes Vômitos contínuos ou que ocorre sem alívio entre os episódios.

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DIAGNÓSTICO Anamnese A CAD desenvolve-se de forma mais abrupta, enquanto a evolução do EHNC ocorre em dias ou semanas. Em crianças pequenas, muitas vezes, é difícil caracterizar os sinais clássicos de diabetes O quadro clínico clássico se caracteriza por:

Quadro Clínico da Cetoacidose Diabética Poliúria Polidipsia Emagrecimento Desidratação Náuseas Vômitos Fraqueza Alteração do estado mental

Fatores precipitantes mais comuns de CAD:

Fatores Desencadeantes de Cetoacidose Diabética Infecções (30 a 40% dos casos) Uso inadequado de insulina Antipsicóticos atípicos Diazóxido Alguns imunossupressores Altas doses de glicocorticóides Pancreatite Trauma Não adesão ao tratamento ou dieta Interrupção inapropriada de insulina infusão contínua (4).

Exame físico Ao exame físico na CAD e EHHNC:

Mucosas e pele secas Turgor cutâneo diminuído Taquicardia e perfusão diminuída (estima-se que o déficit de líquido extracelular na CAD seja

de 5 a 10% do peso corpóreo) (4,12) Especificamente na CAD:

– Hálito cetônico, – Respiração de Kusmaull, – Hiperventilação compensatória – Febre (pelo próprio quadro ou infecção associada) (4,12).

Hipotensão tardia pode estar associada à sepse ou edema cerebral. Alteração importante do estado mental:

– Letargia ou coma, – Sinais neurológicos focais – Crises convulsivas: mais comuns nos casos de EHNC (13,14,15,16). – Ocorrendo alteração do sensório (sonolência, obnubilação), deve-se imediatamente

pensar em edema cerebral que tem elevada mortalidade (4). Dor abdominal e vômitos, com sinais de irritação peritoneal podem mimetizar abdome agudo,

devendo-se corrigir a acidose e aguardar a resolução da dor antes de indicar laparotomia. Diagnóstico diferencial Cetoacidose por jejum prolongado e alcoolismo são diferenciados da CAD pela história e glicemia

, que pode variar de hipoglicemia a glicemia moderadamente alta (raramente > 200mg/dL) (17). Outros possíveis diagnósticos diferenciais:

– Acidose lática: – Ingestão de salicilato, metanol, etilenoglicol e paraldeído; – Insuficiência renal aguda (15,17,18).

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DIAGNÓSTICO DE CAD e EHNC – FLUXOGRAMA

Diabetes mellitus

PoliúriaPolidipsia

EmagrecimentoAlteração do sensório

VômitosDesidratação

Fraqueza

Pedir glicemia, cetonemia, gasometria venosa

Cetonemia +Glicemia > 250

Acidose metabólica

Cetoacidose diabética

Dosar eletrólitos (Na, K, Cl)

Ânion Gap aumentado

Osmolaridade plasmática aumentada

Estado hiperosmolar não cetótico

SIM

NÃO

SIM

SIM

SIM

NÃO

NÃO

NÃO

Diagnóstico de Cetoacidose Diabética e Estado Hiperosmolar não Cetótico

Tratamento ambulatorio

Tratamento ambulatorio

AVALIAÇÃO DE GRAVIDADE DAS COMPLICAÇÕES HIPERGLICÊMICAS PARÂMETROS

CETOACIDOSE DIABÉTICA ESTADO HIPEROSMOLAR NÃO-CETÓTICO LEVE MODERADA GRAVE***

Glicemia (mg/dL) >250 >250 >250 >600 Ph 7,25-7,30 7,10-7,24 <7,10 >7,30 Bicarbonato sérico (mEq/L)

15-18 Criança: 10-15

10-15 Criança: 5-10

<10 Criança < 5

>15 Criança > 15

Cetonemia Positiva Positiva Positiva Pouco positiva Cetonúria Positiva Positiva Positiva Pouco positiva Osmolaridade sérica efetiva* (mOsm/L)

Variável Variável Variável >320

Anion Gap**(mEq/L) >10 >12 >12 Variável Estado mental Alerta Alerta/sonolento Torpor / Coma Torpor / Coma

*Cálculo: 2x(Na dosado) + Glicose/18. **Cálculo: Anion gap = ([Na] + [K]) - ([Cl] + [HCO3]). Referência em criança: 12 ± 2 mmol/L. *** A presença de 1 dos critérios apenas é suficiente para classificar a gravidade do quadro. Fonte: Diabetes Care, 2009, v.32 (7): 1335-1343.

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EXAMES COMPLEMENTARES

EXAME VALOR NORMAL INDICAÇÃO Glicemia (ao acaso) <200 mg/dL

CAD/EHNC

Uréia sérica 10 – 50 mg/dL Creatinina sérica 0,6 – 1,3 mg/dL Na+ sérico 135 – 145 mEq/L K+ sérico 3,5-4,5 mEq/L Cl- sérico 102-109 mmol/L Bicarbonato sérico 22-26 mEq/L Osmolaridade sérica 280-295mmol/L Cetonemia Ausente Cetonúria Negativo Gasometria arterial pH=7,35-7,45; pO2=80-100 mmHg; pCO2=35-45 mmHg;

HCO3-= 22-26 mEq/L; BE: -3 a +3 mEq/L

Anion Gap 7,0-9,0 mEq/L; criança: 10-12 mEq/L Urinálise Suspeita de

infecção Hemograma VHS e/ou PCR Culturas Confirmar

infecção Eletrocardiograma Suspeita de IAM

e hipocalemia Radiografia de tórax Suspeita de

pneumonia

CRITÉRIOS DE GRAVIDADE A maioria dos casos fatais está relacionada ao edema cerebral, presente em 0,5 a 2% dos pacientes

com CAD, com mortalidade de 40 a 90% além do risco de produzir seqüelas em 10 a 25% dos casos. Pacientes com quadro clínico sugestivo de edema cerebral apresentam prioridade absoluta no

atendimento. Sinais e sintomas que sugerem edema cerebral são:

– Cefaléia intensa – Vômitos recorrentes – Bradicardia, – Pressão arterial em elevação – Declínio da saturação arterial de oxigênio – Alteração do estado neurológico (inquietação, irritabilidade, sonolência e incontinência) – Sinais neurológicos específicos tais como: hipertensão intracraniana, resposta pupilar anormal,

postura de descerebração ou decorticação (5). Outras causas de maior morbimortalidade e que devem ser prontamente reconhecidas e tratadas:

– Hipocalemia

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– Hipercalemia – Hipoglicemia – Infecções – Pneumonia – Edema pulmonar – Alterações do sistema nervoso central – Rabdomiólise – Hipotensão arterial – Hipotermia – Torpor, coma – Arritmias cardíacas, – Outras comorbidades graves – Extremos de idade (4,5,19).

Além dos seguintes achados laboratoriais, sugestivos de gravidade: 1. Acidose metabólica grave: pH<7,1 2. Bicarbonato sérico (mEq/L): < 10, no adulto ou < 5, na criança (na CAD) ou >15 (no EHHNC) 3. Anion Gap (mEq/L): > 12 4. Osmolaridade sérica efetiva (mOsm/L) > 320 no EHHNC

INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO 1. Todos os casos de CAD e EHHNC devem ser internados e tratados em ambiente hospitalar.

2. A CAD leve a moderada pode ser tratada fora da unidade de terapia intensiva (UTI).

3. Os casos mais graves devem ser conduzidos em UTI (18).

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TRATAMENTO / ATIVIDADES ESSENCIAIS As emergências em DM são situações de risco à vida em que o tratamento deve ser realizado por equipe médica experiente em unidade de tratamento intensivo (UTI) ou em uma unidade hospitalar habituada ou capacitada para receber este tipo de paciente. O tratamento eficaz da CAD e do EHHNC requer:

Correção de: – Desidratação, – Hiperglicemia, – Distúrbios eletrolíticos;

Identificação das comorbidades precipitantes; Monitorização contínua do paciente (17).

a) TRATAMENTO EM ADULTOS REPOSIÇÃO DE FLUIDOS É recomendada infusão de NaCl 0,9%, 15 a 20 mL/kg/h, na primeira hora (I/A). A escolha do repositor volêmico subseqüente vai depender do estado de hidratação e da situação

hemodinâmica, da dosagem de eletrólitos e do volume urinário do paciente (IIa/A). A hiperglicemia interfere no valor da concentração plasmática de sódio: para cada 100 mg/dL de glicose

acima do valor de referência adiciona-se 1,6 mEq à natremia. – Sódio corrigido normal ou elevado: recomenda-se NaCl 0,45%, 250 a 500 mL/hora. – Sódio corrigido baixo: NaCl 0,9% (SF0,9%), 250 a 500 mL/hora.

Os estados mental, hemodinâmico e renal devem ser constantemente avaliados, principalmente em pacientes cardiopatas e portadores de insuficiência renal (20).

A reposição de fluidos deve corrigir o déficit estimado de água em 24 horas (déficit de água livre = 0,6 x peso habitual do paciente x [1 – (140 ÷ Na)]. (IIa/A)

Quando a glicemia chegar a valores inferiores a 250 mg/dL, é recomendável adicionar soro glicosado a 5% à reposição de fluidos com soro fisiológico 0,45% a 150 a 250 mL/hora, dependendo do sódio plasmático. (IIa/A)

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INSULINOTERAPIA

Insulina regular por infusão intravenosa contínua (I/A). A solução de insulina pode ser feita adicionando-

se 25 unidades de insulina regular a 250 mL de soro fisiológico 0,9%. Baixas doses de insulina regular em infusões intravenosas são suficientes para recuperação dos pacientes

com CAD e EHNC (21). (I/A) De acordo com a American Diabetes Association (ADA), o uso de bolus intravenoso de insulina regular

no início do tratamento é desnecessário e não recomendado em crianças, em virtude do risco de edema cerebral (I/A). Em adultos, são necessários mais estudos controlados e randomizados para que esse procedimento possa ser implantado (IIb/C) (22).

A infusão de insulina em baixa dose determina a queda da glicose plasmática em uma taxa de 50 a 75 mg/dL/hora e, caso isso não ocorra deve-se aumentar a dose de insulina infundida de forma a alcançar este declínio.

Ao atingir glicemia menor que 250 mg/dL na CAD e menor que 300 mg/dL no EHNC, recomenda-se diminuir a taxa de infusão de insulina para 0,02 a 0,05 U/kg/h e associar infusão de solução de glicose a 5% à solução de hidratação inicial (22).

A terapia com insulina por via subcutânea, na CAD, deve ser iniciada quando a glicemia for menor que 200 mg/dL e que tenham sido alcançados mais dois critérios a seguir: bicarbonato sérico maior que 15 mEq/L, pH venoso maior que 7,3 e anion gap calculado menor que 12 mEq/L (23,24) (IIb/A) .

A terapia com insulina por via subcutânea, no EHNC, ocorre com osmolaridade normal e restabelecimento do estado mental.

Para prevenir a ocorrência de hiperglicemia ou cetoacidose durante o período de transição, deve-se sobrepor a aplicação de insulina pelas duas vias durante 1 a 2 horas, após a aplicação da primeira dose por via subcutânea. Caso o paciente não tenha restabelecido a alimentação por via oral, é preferível continuar a infusão de insulina por via intravenosa.

Pacientes com diagnóstico prévio de diabetes mellitus devem receber a dose anterior de insulina NPH e naqueles que desconheciam ser portadores da doença deve-se iniciar com dose de 0,5 a 0,8 UI/kg/dia, dividida em 2 ou 3 aplicações associada a insulina regular ou ultra-rápida nas refeições (24,25) (IIA/A).

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20

REPOSIÇÃO DE POTÁSSIO Apesar da depleção corporal de potássio, a hipercalemia leve a moderada é comumente encontrada em pacientes com hiperglicemia na admissão. Após a terapia insulínica, correção da acidose e expansão de volume, a concentração sérica de potássio diminui. Para evitar hipocalemia, a reposição de potássio deve ser iniciada após a redução dos níveis plasmáticos em relação aos valores de referência. O tratamento visa manter a concentração sérica do íon entre 4 e 5 mEq/L. Geralmente, a correção se faz com a aplicação de 20 a 30 mEq a cada litro de solução salina a 0,45%, desde que o potássio esteja ≤ 5,3 mEq/L e o volume urinário ≥ 50 mL/h (15,25) (I/C).

TRATAMENTO DA CAD E EHNC EM ADULTOS - REPOSIÇÃO DE POTÁSSIO

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REPOSIÇÃO DE BICARBONATO Apesar de a acidose metabólica grave prejudicar a vasodilatação cerebral e a contratilidade miocárdica além de induzir ao coma e a complicações gastrointestinais graves, o uso de bicarbonato permanece controverso (27,28,29,30). Os efeitos deletérios da terapia com bicarbonato incluem aumento do risco de hipocalemia, agravamento da hiperosmolaridade, desvio da curva de dissociação da hemoglobina para a esquerda com redução da perfusão periférica, edema cerebral e acidose nervosa central paradoxal (29,30). Recomenda-se considerar reposição de bicarbonato somente quando o pH for menor que 6,9 (IIb/A) , por meio da infusão de 100 mmoL de bicarbonato de sódio em 400 mL de água destilada acrescidos de 20 mEq de cloreto de potássio administrados a uma velocidade de 200 mL/hora, durante 2 horas. O objetivo é alcançar pH maior que 7, podendo-se repetir a administração a cada 2 horas (27,28,30). Uso do bicarbonato com ph superior a 7 não melhora prognóstico (I/A). BIC calculado (mEq/L) = [BIC desejado (12 mEq/L) – BIC encontrado] x 0,3 x peso corporal.

A administração de bicarbonato na cetoacidose diabética aumenta o risco de hipocalemia, de agravamento da hiperosmolaridade, diminuição da oxigenação tecidual, edema cerebral e acidose paradoxal.

Bicarbonato só deve ser administrado se pH < 6,9 (IIb/A)

REPOSIÇÃO DE FOSFATO A reposição de fosfato está indicada em raras situações com extremas depleções de fosfato, com concentração sérica menor que 1 mg/dL, em pacientes com disfunção cardíaca, anemia ou depressão respiratória (IIa/A). Quando necessário, fosfato de potássio (20 a 30 mEq, o que corresponde a 10 a 15 ml desta solução, sendo que cada ampola de 10ml com 2 mEq/ml) pode ser acrescentado à solução salina (15, 31,32).

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b) TRATAMENTO EM PEDIATRIA Hidratação venosa

Habitualmente em Pediatria, calcula-se a perda estimada de água livre em 50 a 100 mL/kg (34,35). A preferência é por NaCl 0,9% que aumenta o volume circulante e reduz mais lentamente a osmolaridade,

mesmo com sódio sérico maior que 150 mEq/L (4). A queda brusca da osmolalidade (com uso de soluções hiposmolares – NaCl 0,45%) deslocará água para dentro das células propiciando o surgimento do edema cerebral, pela atividade osmótica dos osmóis idiogênicos (36,37,38,39). (A I, IIa).

A reposição volumétrica segue os mesmos princípios de outras situações de desidratação ou choque: Fase inicial de expansão rápida (1 a 4 horas): – Recomenda-se a obtenção rápida de dois ou mais acessos venosos periféricos – Infundir soro fisiológico 0,9%, 20 mL/kg, a cada 20 minutos, até a melhora circulatória e

reversão dos sinais de desidratação Fase de manutenção, etapa mais lenta de reidratação e reposição de perdas (20 a 22 horas): – Volume de manutenção (1.800 a 2.000 mL/m2/dia) acrescido do volume para reposição de

perdas posteriores, nos casos de vômitos persistentes e diarréia. – Nos pacientes com acentuada hiperglicemia, deve-se supor que continuarão a ocorrer perdas

urinárias aumentadas, sendo recomendado, nesse caso, um acréscimo de até 30 - 50%, na fração hídrica de manutenção, o que corresponde a uma infusão de até 2.500 a 3.000 mL/m2/dia. Para evitar a hiperhidratação, devem ser feitas avaliações periódicas visando à redução da oferta hídrica para os valores de manutenção (4).

Ao atingir valores de glicemia entre 250-300 mg/dL, deve-se, acrescentar glicose a 5% à solução salina, na proporção de 1:1 (34).

Terapia insulínica

Infusão contínua de insulina regular 0,1 U/kg (diluição na proporção de 0,1 U/mL: 250 mL de soro fisiológico com a adição de 25 U de insulina regular), infundida na velocidade de 1mL/kg/h (0,1U/kg/h), em bomba de infusão. Devido à ligação da insulina à parede do frasco de soro, destinam-se os 50 mL iniciais da solução para lavar o equipo.

Nos casos em que a queda dos níveis de glicose for inferior a 50 mg/dL/h, deve-se aumentar a infusão de insulina para 0,15 a 0,2 U/kg/h.

Se a redução da glicemia for mais rápida que 100 mg/dL/h, na vigência de infusão contínua de insulina, deve-se aumentar a administração de glicose endovenosa, podendo chegar até 5 mg/kg/min.

Quando a glicemia atingir 250 a 300 mg/dL, acrescenta-se glicose à solução salina, até obter uma concentração de 5% (50 g/L, ou 100 mL de glicose a 50% para cada litro de SF). Uma infusão de 2.000 mL/m2/dia de uma solução com 5% de glicose fornece uma taxa de infusão de glicose entre 2,5 e 3,5 mg/kg/min.

A infusão contínua de insulina pode ser suspensa quando o pH sangüíneo for superior a 7,30, o bicarbonato sérico for ≥ 18, anion gap entre 8 e 12 e o paciente estiver em condições de ser alimentado por via digestiva. Uma hora antes de suspender a infusão contínua de insulina, deve ser administrado, por via subcutânea, bolus de insulina regular de 0,1 U/kg.

As doses subseqüentes de insulina deverão ser definidas de acordo com o regime prévio de uso de insulina de cada paciente. Nos pacientes cujo diagnóstico de diabetes foi estabelecido a partir do quadro atual de CAD, recomenda-se regime inicial diário de insulina de 0,6 a 0,7 U/kg/dia, divididos entre insulina de longa duração e insulina de ação rápida ou ultra-rápida, administradas em duas ou três aplicações, antes das refeições(40,41).

Uma nova opção nesta transição da insulina regular endovenosa para a insulina subcutânea é a utilização

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de insulina glargina, tipo de insulina de liberação lenta e ação prolongada, que mimetiza o efeito obtido quando da utilização de insulina em bomba de infusão (4) (B).

Potássio

Em pacientes pediátricos, estima-se que o déficit de potássio seja de 4 a 6 mEq/kg. Havendo diurese, deve-se acrescentar potássio 40 mEq/L, à solução de reidratação e fazer os acréscimos,

caso necessário, de acordo com os dados laboratoriais. Em casos graves de hipopotassemia (níveis inferiores a 2,5 mEq/L), pode-se fazer a reposição com 0,4 a

0,6 mEq/kg/h, por 6 horas. Bicarbonato

Segundo consenso da Associação Americana de Diabetes, para crianças, pode ser aconselhável a administração de bicarbonato de sódio apenas se pH arterial < 6,9, após reidratação e insulinoterapia (4).

Utiliza-se dose de bicarbonato de sódio equivalente a metade do déficit calculado diluída em água destilada na proporção de 1:1, em 2 horas (34). BIC calculado (mEq/L) = [BIC desejado (12 mEq/L) – BIC encontrado] x 0,3 x peso corporal.

Fosfato

Não há benefício na reposição de fosfato, já que são raros os efeitos clínicos da hipofosfatemia. A reposição de fosfato está indicada em pacientes com disfunção cardíaca, anemia ou depressão

respiratória e concentração sérica de fosfato menor que 1 mg/dL. Quando necessário, 20 a 30 mEq de fosfato de potássio pode ser acrescentado à solução salina (4,15, 29,31).

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INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO (A IIa) 1. Todos os casos de CAD e EHHNC devem ser internados e tratados em ambiente

Hospitalar (1). 2. A CAD leve a moderada pode ser tratada fora da unidade de terapia intensiva

(UTI) (1). 3. Os casos mais graves devem ser conduzidos em UTI (1).

ALTERNATIVAS EM CASO DE DESVIOS / AÇÕES NECESSÁRIAS Hipoglicemia Infusão de solução de glicose 5% concomitante à infusão de insulina (32) Hipocalemia Associação de potássio à solução salina a 0,45% Hiperglicemia e cetoacidose reentrante

Insulinização venosa contínua (32,33)

Arritmias Cardíacas Correção de hipocalcemia, hipo ou hiperpotassemia e hipomagnesemia (4) Edema cerebral Manitol a 20% EV rápido 0,25-0,5 g/kg a cada 2 a 4 horas ou solução

salina hipertônica 3% (5-10 mL/kg a cada 30 minutos), intubação e ventilação mecânica se Glasgow menor que 8 (4,34)

Acidose hipercloremica Infusão de soluções fisiológicas hipotônicas e quantidades menores de cloreto durante o tratamento (34)

Trombose vascular Heparina profilática (5.000 UI SC de 8/8horas) para pacientes em coma, maiores de 50 anos ou com fatores de risco para trombose

Mucormicose (rara) Antifúngico (34) SDRA Ventilação mecânica (34)

CRITÉRIOS DE ALTA 1. Normalização dos parâmetros hemodinâmicos

2. Estabilidade cardio-circulatória, neurológica e respiratória

3. Paciente hidratado, diurese normal

4. Ausência de distúrbios hidroeletroliticos

5. Melhora da acidose com pH >7,3 e bicarbonato > 15 mEq/L

6. Resolução de situações de estresse que desencadearam a crise hiperglicêmica

7. Capacidade de ingestão oral

8. Continuidade de tratamento ambulatorial assegurado

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PRESCRIÇÃO / CUIDADOS NA ALTA 1. Paciente com diagnóstico prévio de diabetes: prescrever dose anterior de insulina NPH

(em geral 2/3 da dose, antes do desjejum e 1/3 da dose, ao deitar) e insulina regular ou ultra-rápida antes das principais refeições.

2. Paciente com diabetes recém diagnosticado: prescrever dose inicial de insulina NPH de 0,5 a 0,8 U/kg/dia, divididas em 2 ou 3 aplicações

3. Orientar a dieta a ser adotada 4. Orientar automonitorização da glicemia capilar, para acompanhamento.

Recomenda-se dosar a glicemia capilar, antes das refeições principais e aplicar insulina regular (30 minutos antes de cada refeição) ou insulina ultra-rápida (no momento da refeição). Proposta de aplicação de insulina regular ou ultra-rápida antes das refeições, de acordo com glicemias capilares: até 120 mg/dl- nada; 121 a 200- 2 unidades; 201 a 300- 4 unidades; 301 a 400- 6 unidades; 401 a 500- 8 unidades e > 500- 10 unidades (42).

5. Fornecer informações ao paciente ou responsável sobre a técnica de aplicação domiciliar de insulina

6. Fornecer informações sobre o manejo e conservação domiciliar da insulina 7. Condicionar a alta hospitalar à aquisição de insulina 8. Orientar sobre a disponibilidade dos insumos necessários ao tratamento, na rede pública referenciando o paciente

para a UAPS

PLANO DE CUIDADOS – O SEGUIMENTO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA 1. Enfatizar a importância do uso correto da insulina 2. Explicar as possíveis conseqüências da omissão de insulina

3. Orientar quanto à dieta adequada

4. Realizar periodicamente os exames necessários para acompanhamento da evolução da doença e do tratamento proposto

5. Familiarizar o paciente e os responsáveis no reconhecimento clínico e laboratorial de hipo e hiperglicemia

6. Familiarizar o paciente e os responsáveis na realização e interpretação de exames de rotina (dosagem da glicemia capilar)

7. Orientar quanto à evolução natural da doença e suas possíveis complicações

8. Reforçar a necessidade da prática de atividade física

9. Investir na abordagem multidisciplinar da doença. De início, o paciente deverá ser referenciado ao especialista que fará a programação do tratamento e continuidade do atendimento na UAPS.

10. Tratar adequadamente as comorbidades

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ATRIBUIÇÕES, COMPETÊNCIAS, RESPONSABILIDADES Profissional Competências e responsabilidades

1. Médico Anamnese e exame físico do paciente Diagnóstico de complicação aguda do diabetes melitus Solicitação e interpretação de exames complementares Coleta de sangue arterial e venoso Prescrição da medicação necessária Encaminhamento à UTI, quando necessário Acompanhamento do paciente (reavaliações periódicas) Alta hospitalar Referência para outra unidade de saúde

2. Enfermeiro Monitorização de sinais e sintomas Avaliação e gerenciamento de riscos Realização do balanço hídrico Orientação da execução da prescrição médica Encaminhamento e acompanhamento dos exames complementares Coleta de sangue (arterial e venoso) Fornecer orientações para alta

3. Técnico de Enfermagem

Monitorização de sinais vitais Coleta de sangue venoso Monitorização e registro do balanço hídrico Execução da prescrição médica Cuidados gerais de Enfermagem

4. Nutricionista Avaliação do estado nutricional Orientação de dietoterapia

5. Farmacêutico/Bioquímico

Coleta de sangue (arterial e venoso) Realização dos exames laboratoriais complementares Disponibilização dos resultados dos exames complementares em tempo hábil

INDICADORES 1. Início imediato da hidratação endovenosa 2. Realização dos exames complementares na admissão 3. Bolus de insulina na primeira hora 4. Disponibilização dos resultados de exames solicitados ao,laboratório, em 60 minutos 5. Tempo de permanência em UPA/UTI <48 horas 6. Número de desfechos desfavoráveis (edema cerebral etc) 7. Número de óbitos

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CUSTOS Valor R$

Valor unitário Total Material para acesso venoso periférico Luva para procedimento (par) R$ 0,16 Álcool 70% (mL) R$ 0,00 Gaze IV (pacote) R$ 0,30 Cateter intravenoso Nº 22 (jelco) R$ 1,10 Esparadrapo (cm) R$ 0,01 Seringa (10 mL) R$ 0,20 Material para acesso venoso central Luva cirúrgica (par) R$ 0,70 Máscara R$ 0,10 Gorro R$ 0,07 Avental CR 50MG2 R$ 2,00 Intracatch R$ 1,10 Equipo macrogotas R$ 0,65 Sistema dupla via R$ 0,40 Soro glicosado 5% ou fisiológico (frasco 500 mL) R$ 3,09 Gaze IV (pacote) R$ 0,30 Álcool 70% (mL) R$ 0,00 Bandeja pequena cirurgia R$ 353,66 Fio cirúrgico R$ 2,30 Esparadrapo (cm) R$ 0,01 Bomba de infusão R$ 20,70 Seringa (10 mL) R$ 0,20 Material para coleta de sangue Sistema Vacutainer R$ 1,10 Algodão (bolinha) R$ 0,03 Luva procedimento (par) R$ 0,16 Álcool 70% (mL) R$ 0,01 Material para correção da hiperglicemia/hipoglicemia (via venosa) Fitas reagentes para glicosímetro R$ 1,00 Fitas para pesquisa de cetonúria R$ 1,60 Seringa 1 mL R$ 0,23 Agulha 25x7 R$ 0,05 Luva procedimento (par) R$ 0,16 Insulina frasco 10 mL R$ 18,15

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*Obs: O valor apurado teve como base a tabela dos servidores públicos da Universidade Federal de Juiz de Fora.

Solução fisiológica ou glicosada frasco 100 mL R$ 0,01 Equipo macrogotas R$ 0,65 Álcool 70% (100 mL) R$ 0,23 Algodão (bolinha) R$ 0,03 Material para correção dos distúrbios eletrolíticos Seringa 20 mL R$ 0,35 Agulha 30x8 R$ 0,06 Cloreto de potássio (ampola 10 mL)19,1% R$ 0,13 Bicarbonato de sódio (ampola 10 mL) 8,4% R$ 0,45 Soro fisiológico (ampola 10 mL) 0,9% R$ 0,10 Soro glicosado (ampola 10 mL) 50% R$ 0,15 Água destilada (ampola 10 mL) R$ 0,08 Manitol (frasco 250 mL) R$ 6,04 Equipo macrogotas R$ 0,65 Exames complementares Gasometria arterial R$ 15,65 Osmolaridade sérica R$ 3,51 Sódio sérico R$ 2,68 Cloreto sérico R$ 3,06 Potássio sérico R$ 2,73 Glicemia R$ 1,85 Cetonemia R$ 3,50 Cetonúria R$ 3,70 Creatinina sérica R$ 3,51 Uréia sérica R$ 1,85 Hemograma R$ 4,11 VHS e/ou PCR R$ 2,73 Urinálise R$ 3,70 Culturas R$ 11,60 Eletrocardiograma R$ 5,15 Radiografia de tórax R$ 9,16 Recursos humanos Valor de 1h Médico* R$ 13,72 Enfermeiro* R$ 13,72 Técnico em Enfermagem* R$ 8,86 Nutricionista * R$ 13,72 Farmacêutico/bioquímico* R$ 13,72 Farmacêutico/bioquímico (técnico)* R$ 8,86

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