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Centro de Estudos Socias - CES Núcleo de Cidadania e Políticas Sociais Desigualdades socias e saúde. O caso italiano 23 Fevereiro de 2010

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Centro de Estudos Socias - CES Núcleo de Cidadania e Políticas Sociais. Desigualdades socias e saúde. O caso italiano. 23 Fevereiro de 2010. Conteúdos do seminário. Estado da arte das desigualdades em saúde Como interpretar as desigualdades? A situação italiana - PowerPoint PPT Presentation

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Centro de Estudos Socias - CESNúcleo de Cidadania e Políticas Sociais

Desigualdades socias e saúde. O caso italiano

23 Fevereiro de 2010

Page 2: Centro de Estudos Socias - CES Núcleo de Cidadania e Políticas Sociais

Conteúdos do seminário

Estado da arte das desigualdades em saúde

Como interpretar as desigualdades?

A situação italiana

A situação da população imigrante na Itália

Conclusão: 2 pontos críticos a serem analisados

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Estado da arte das desigualdades em saúde

Anos 60 e 70 As desigualdades de saúde pareciam um problema

não relevante:– Progresso social– Avanços da medicina– Políticas publicas

A partir dos anos 80 - Mudanças de cenário Descobre-se que as DS não estavam desaparecendo

mas aumentando:– Black Report, 1980– Acheson Report, 1998– Estudos realizados na Universidade Erasmus de Rotterdam– Vários estudos realizados nos EUA

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Estado da arte das desigualdades em saúde

Todos os estudos têm demonstrado a existência de DS:

Esperança de vida, incidência das doenças e estado de saúde percebido não se distribuem casualmente entre a população

Existem diferenças significativas entre:• classes sociais• níveis de instrução• tipo de emprego• grupos étnicos• entre homens e mulheres• entre diversas áreas geográficas

Também nos países considerados “mais igualitários”: Reino Unido, Finlândia, Holanda e Suécia

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Estado da arte das desigualdades em saúde

Whitehead, 2006 A diferença na esperança de vida pode variar:

– de 10 anos entre os bairros de Glasgow– 13 anos entre os diversos níveis de instrução em Estónia– 9 anos entre as diversas ocupações em França

Mackenback et al, 2008 Estudo comparado com 22 países europeus:

– Em todos os países a mortalidade dos homens está relacionada com os níveis de instrução

EuroHealthNet, 2006– Alta correlação entre posição socioeconómica e estado de

saúde

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Estado da arte das desigualdades em saúde

Paradoxo: Aumento generalizado da expectativa de vida Progressivo incremento das desigualdades de mortalidade e

morbilidade

Ou seja: Cresce a esperança média de vida Mas, cresce também a distância entre as classes sociais

Também em Itália Expectativa de vida entre as mais alta do mundo O gradiente social é regular: Quem está nas posições mais

elevadas apresenta um melhor perfil de saúde e vice-versa

Como explicar este paradoxo?

Page 7: Centro de Estudos Socias - CES Núcleo de Cidadania e Políticas Sociais

Como interpretar as desigualdades?Descrição do fenómeno

Estudos epidemiológicos e sociológicos têm demonstrado a existência de uma associação significativa entre posições sociais e saúde

Explicação do fenómeno A existência dessa disparidade está bem documentada,

mas os factores causais ainda não!

Exemplo: até que ponto as desigualdades na utilização dos serviços de prevenção bucal é o resultado de problemas de acesso, de barreiras económicas ou de diferentes valores culturais referentes à prevenção?

Para reduzir as desigualdades é preciso conhecer os factores causais

Page 8: Centro de Estudos Socias - CES Núcleo de Cidadania e Políticas Sociais

Como interpretar as desigualdades

Black Report, 1980

Quatro categorias explicativas das desigualdades: Artefact theoryTeoria da selecção social Teoria materialista ou estrutural Teoria cultural

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Actuais modelos interpretativos

Como explicar a associação entre posição social e saúde?

Teorias neo-materialistas Teorias psicossociais Teorias do capital social Teorias cultural-comportamentais Teorias do curso da vida

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Teorias neo-materialistas Lynch et al., 2000 “Os resultados da iniquidade de renda na saúde reflecte a

combinação da exposição negativa e a falta de recursos a disposição dos indivíduos, além do sistemático sub-investimento nas infra-estruturas humanas, físicas, sanitárias e sociais”

Focam a estratificação social e a divisão social do trabalho como causas das desigualdades

Dinheiro, poder, conhecimento e prestigio permitem evitar os riscos de doença e morte

Diferença nas condições de vida e no acesso aos recursos escassos e às oportunidade

Até as redes sociais (e o capital social) são distribuídos de acordo com o gradiente social

Page 11: Centro de Estudos Socias - CES Núcleo de Cidadania e Políticas Sociais

Teorias psicossociais

Porque entre pessoas não pobre o risco de morrer está relacionado com a posição que ocupam na hierarquia social?

Erikson, 2001 “Homens com PhD apresentam uma taxa de mortalidade menor

comparados com os que têm Mestrado, e estes uma taxa menor respeito aos que têm licenciatura” (Estudo na Suécia)

Marmot, 2006: Status syndrome ou Stress da hierarquia Associação entre Mortalidade/Morbilidade e níveis de hierarquia

nos funcionários públicos ingleses A ideia que os manager no topo da hierarquia social são mais

stressado dos que estão abaixo não tem evidência

Page 12: Centro de Estudos Socias - CES Núcleo de Cidadania e Políticas Sociais

Teorias psicossociaisComo a posição na hierarquia social se relaciona

com a saúde?

Dois modelos explicativos: Karasek et al., 1990

– Modelo demand-control – As pressões psicológicas e a escassa autonomia no trabalho produzem stress

Siegrist, 2006:– Modelo effort-reward balance - A falta de recompensas

adequadas e de reciprocidade social produz distúrbios e stress

– A falta de reciprocidade no trabalho representa um factor de risco de diversas doenças, sobre todo entre homens adultos (vários estudo: D, UK, Fin)

Page 13: Centro de Estudos Socias - CES Núcleo de Cidadania e Políticas Sociais

Teorias psicossociaisMarmot (2006) tem aplicado o modelo demand-

control:

– Com funcionários (Whitehall II): Associação entre baixo controle do trabalho e morbilidade cardiovascular

– Com mulheres (no domicílio): Associação entre baixo controle e risco de doenças cardíacas e problemas mentais

– Na República Checa: Associação entre enfarto miocárdio e depressão

Em geral, o intercambio social não recíproco (no trabalho, na família, etc.) tem impacto na saúde

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Teorias psicossociaisWilkinson, 2006: “Uma vez que um país supera a renda de 5.000 $, o

principal determinante da saúde e das desigualdades é o grau de iniquidade na distribuição da renda”

Ao crescer da desigualdade na distribuição da renda diminui o nível de coesão, com aumento de ânsia e de stress para quem está nos níveis mais baixos da pirâmide social, com consequências na saúde

Análise incorporada pela Comissão sobre Determinantes Sociais de Saúde da OMS (2005), que enfatiza o importante papel da coesão social e das redes de solidariedade

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Explicações materiais vs psicossociais Se as condições de trabalho mais stressante são mais frequentes

entre grupos com status socioeconómico baixo … Se o ambiente psicossocial de trabalho hostil está associado com

uma redução do estado de saúde … Então – Poder-se-ia afirmar que: o stress de trabalho inter-

media a relação entre status socioeconómico e saúde

Contexto Socioeconómico

(Macro)

Condições de trabalho nas

empresas(Meso)

Não é útil a contraposição entre explicações materiais e não materiais. Poderiam integrar-se

Desigualdade de saúde das

pessoas(Micro)

Explicações materiais Explicações psicossociais

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Teorias do capital social

Berkman et al., 2000: “A participação em redes sociais é importante

pela saúde”

Muitos estudos tem mostrado uma significativa relação entre capital social da comunidade e a saúde

Estudos epidemiológicos e sociológicos 70-80:– pessoas com poucos contactos sociais têm maior

probabilidade de morrer e adoecer

Page 17: Centro de Estudos Socias - CES Núcleo de Cidadania e Políticas Sociais

Teorias do capital social

Putnam, 2000: 4 possíveis mecanismos na base da relação

entre capital social e saúde– As redes oferecem um suporte para reduzir o impacto das

doenças– Nas redes circulam normas e valores capazes de promover

comportamentos saudáveis– Através das redes as pessoas activam formas de acção

colectivas, influenciando os decision-maker– As interacções sociais estimulam o sistema imunitário

Abundante literatura sobre a relação entre capital social e desigualdades de saúde

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Teorias do capital social

Críticas à teoria do capital social: 1. Riscos de enfatizar as virtude civis:

– Legitimar o desinvestimento do estado– Alternativa aos factores materiais na base das

desigualdades

2. Poderia transformar-se num factor de geração de desigualdades em saúde– Relações horizontais– Relações verticais– E’ importante o envolvimento do Estado na promoção de

redes inclusivas e não exclusivas

De novo: o conflito entre abordagem psicossocial e abordagem neo-materialista

Page 19: Centro de Estudos Socias - CES Núcleo de Cidadania e Políticas Sociais

Teorias cultural-comportamentaisAssociação entre estilos de vida adoptados

pelas pessoas e desigualdades de saúde Tensão não resolvida entre liberdade individual e

constrição cultural:– Os estilos de vida são vistos como o resultado da

livre escolha individual e do autocontrole– Ao mesmo tempo, se reconhece que os estilos de

vida são influenciados pela cultura de pertença

O limite da teoria é que não reconhece que as resistências à mudança dos estilos de vida poderiam ser condicionadas por factores estruturais

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Teorias cultural-comportamentais

As duas teorias não se excluem reciprocamente, mas podem integrar-se para melhor analisar as desigualdades

Porém, as interpretações culturais são mais úteis para analisar as condições de saúde dos grupos com status social mais elevado

Page 21: Centro de Estudos Socias - CES Núcleo de Cidadania e Políticas Sociais

Teorias do curso da vida

Saúde e enfermidade são o ponto de chegada de múltiplas desigualdades ocorridas durante a vida

Blane, 2009 - Ideia central da teoria: “Os eventos que caracterizam a vida fetal, infância e

adolescência influenciam a saúde das pessoas, com efeitos cumulativos que interagem com as circunstâncias sucessivas do curso da vida e determinam os níveis de saúde”

Page 22: Centro de Estudos Socias - CES Núcleo de Cidadania e Políticas Sociais

Teorias do curso da vida

Quais processos sociais explicam o impacto do curso da vida na saúde?

Blane, 2009 Modelo que analisa vantagens e

desvantagens que se acumulam:– Transversalmente: é provável que um ambiente

de vida e de trabalho ‘de risco’ se combine com a exposição a outros factores de risco

– Longitudinalmente: é também provável que tais exposições possam acumular-se ao longo do curso da vida

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Teorias do curso da vida A teoria do curso de vida requer uma estreita

colaboração entre epidemiologia e ciências sociais

Muitos sociólogos realizam analise do curso de vida utilizando o estado de saúde auto-percebido – Como a saúde física e mental influencia a saúde

autopercebida? Os epidemiologos subestimam a complexidade da

estrutura social – utilizam indistintamente o termo ‘socioeconómico’ para fazer

referências a suas diversas dimensões A análise do curso da vida requer a colecta de

informações retrospectivas– é importante a contribuição das ciências sociais– quais métodos maximizam a exactidão e a duração da

lembrança?

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Políticas Macroeconómicas

Politicas sociais

Valores culturais e sociais

Contexto político e Socioeconómico

Renda

Instrução

Ocupação

Género

Grupo étnico

Posição Socioeconómica

Ambiente de vida

Ambiente de trabalho

Factores psicossociais

Comportamentos e estilos de vida

Coesão social

Determinantes intermédios

Sistema de saúde

Determinantes da saúde e das desigualdades de saúde

Determinantes estruturais

Níveis de saúde

Commissão sobre os determinantes de saúde – WHO, 2007

Page 25: Centro de Estudos Socias - CES Núcleo de Cidadania e Políticas Sociais

As desigualdades sociais de saúde em Itália

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O processo de reforma do Servizio Sanitario Nazionale - SSN

Reforma 833/1978 - (Dezembro): Substituiu um sistema sanitário fragmentado em mais

de cem mutualidades Universalidade da assistência a saúde Descentralização baseada nas autoridades regionais e

locais Pretendia eliminar as desigualdades geográficas Enfatizava a prevenção e a promoção Era prevista a integração entre serviços sociais e de

saúde

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O processo de reforma do Servizio Sanitario Nazionale - SSN

Potencialidades e limites da Reforma 833 O novo SSN representou um grande avanço para os

sectores mais débeis da população Porém mostrou sinais de mau funcionamento e de

ineficiência Empeçaram a surgir diferentes críticas:

– Excessiva politização do sistema– Expansão da demanda e aumento das listas de espera– A participação dos cidadãs, considerada um ponto chave da

Reforma, foi parcialmente implementada somente em algumas regiões do centro norte

– Resistência dos médicos à reforma devido a perdida do poder– Incapacidade do governo de fazer respeitar os vínculos

financeiros– Aumento da insatisfação por parte de diferentes sectores

Page 28: Centro de Estudos Socias - CES Núcleo de Cidadania e Políticas Sociais

O processo de reforma do Servizio Sanitario Nazionale - SSN

Reforma da reforma – 1992 Seguindo a experiência do Reino Unido, foi

introduzida a competência administrada Para reduzir os gastos, as regiões foram autorizadas

em adquirir serviços de saúde no sector privado Autonomia gerencial reconhecida às Autoridades

Sanitárias Locais (ASL) e nomeação de ‘manager’ com reconhecida capacidades gerências

A expectativa dos reformadores era de aumentar a eficiência do sistema e melhorar a qualidade

Ênfase na qualidade: avaliada tanto pelos profissionais como pelos utentes dos serviços

Page 29: Centro de Estudos Socias - CES Núcleo de Cidadania e Políticas Sociais

O processo de reforma do Servizio Sanitario Nazionale - SSN

Revisão Titulo V da Constituição - lei n. 3/2001 Atribuição às Regiões de todas as competências

referentes à saúde (com a única excepção da definição dos Níveis Essenciais de Assistência)

A nova lei prevês que o financiamento do SSN seja: – Inteiramente de responsabilidade das Regiões – Baseado na finança regional, sem vínculos

Quais as consequências para a saúde dos cidadão das regiões do Sul de Itália?

Qual o impacto nas desigualdade? Como conciliar o princípio da solidariedade com as

instâncias autonomistas das regiões?

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- OECD Health at a Glance 2009: Key findings- Relatório de Primavera 2009

Indicadores Itália Portugal Espanha OECDGasto em saúde (%PIB) 8,7% 9,9% 8,5% 8,9%Incremento gasto 1997-2007 (por ano)

2,4% 2,9 2,7 4,1

Gasto público 77,2% 71,5% 71,8% 73%Gasto per capite (total) 2.686 $ 2.150 $ 2.671 $ 2.984 $Esperança de vida 81,35 79,08 81.05 79,07Mortalidade infantil 3,7‰ 3,3‰ 4‰Magnetic resonanance imaging (x1Milhão)

18,6 8,9 9,3 11

Computed axial tomography 30,3 26 14,6 22,8Mammography screening (% 50-69) 59,6 n.d. n.d. 62,2Taxa mortalidade adulta 62 93 74Médicos/10.000 hab. 37 34 33

Enfer. e Part./10.000 hab. 72 46 76

Page 31: Centro de Estudos Socias - CES Núcleo de Cidadania e Políticas Sociais

A situação italiana Vários estudos tinham mostrado que a população

parecia desfrutar de serviços de forma equitativa O acesso ao sistema de saúde não parecia evidenciar

diferenças sociais substanciais

Nos anos 90, empeçou-se a medir as diferenças e imediatamente observaram-se as desigualdades

Estudos longitudinais realizados nas cidades de Turim, Florença e Livorno (1994; 1999):A mortalidade aumenta com o incremento das

desvantagens sociais

Plano Nacional de Saúde 1998-2000 Por primeira vez enfatizou a redução desigualdades

Page 32: Centro de Estudos Socias - CES Núcleo de Cidadania e Políticas Sociais

Resultados de algumas investigações

Desigualdades de saúde e de acesso:– Para determinadas prestações, especialmente as que

incorporam modernas tecnologias – Para intervenções cirúrgicas de alto nível de especialização– Pior gestão da enfermidade nas fases iniciais e de primeiro

contacto com os serviços– Maior risco de hospitalização não apropriada – Excesso de medicalização ao diminuir do nível de educação,

sobre todo, para determinados tipos de medicamentos (soníferos e anti-depressivos)

– Acesso a prevenção primária e diagnose precoce– Desigualdades na prevenção de cáries dentais– Menor acesso aos screening dos tumores por parte das

mulheres com menos níveis de edução

Page 33: Centro de Estudos Socias - CES Núcleo de Cidadania e Políticas Sociais

Resultados das investigações Causas de morte mais associadas com as

diferencias sociais: – as relacionadas com dependências e ao mal-estar

social (drogas, álcool, tabaco)– aquelas associadas às historias de vida

particularmente desfavorecidas (enfermidades respiratórias e tumores do estômago)

– as que têm a ver com as prevenção nos lugares de trabalho e com acidentes da estrada

– as relacionadas com a qualidade da assistência á saúde (mortes evitáveis)

Page 34: Centro de Estudos Socias - CES Núcleo de Cidadania e Políticas Sociais

Resultados de investigações Desigualdades geográficas

O Sul apresenta valores mais desfavoráveis em todas as dimensões de saúde analisadas

Mais alto número de pessoas em condição de privação de recursos culturais e materiais

Avaliação da qualidade percebida e principais motivos de insatisfação:– A identificação de erros diagnósticos é

predominante entre quem tem um nível elevado de instrução

– A exigência de uma melhor relação interpessoal é maior entre os pacientes com níveis de instrução mais baixo

Page 35: Centro de Estudos Socias - CES Núcleo de Cidadania e Políticas Sociais

Desigualdades de saúde na população imigrante

População italiana: cerca de 60 Milhões População imigrante: cerca de 4,2 Milhões População imigrante/População total: 7% Cerca de 190 comunidades de imigrantes Principais país de proveniência:

– Roménia: 950.000– Albânia: 520.000– Marrocos: 480.000

Page 36: Centro de Estudos Socias - CES Núcleo de Cidadania e Políticas Sociais

Desigualdades de saúde na população imigrante Até metade dos anos 70 Itália era um país de

emigrantes Então ainda não está preparada para

monitorar e analisar o fenómeno da imigração:– Dados imprecisos sobre o fenómeno– Falta de um método e de uma linguagem comum

entre as diferentes regiões do país– Insuficientes dados sobre as condições de saúde

dos imigrantes - dificuldade de dispor de denominadores

– Poucos estudos sobre as desigualdades da população imigrante

Page 37: Centro de Estudos Socias - CES Núcleo de Cidadania e Políticas Sociais

Desigualdades de saúde na população imigrante Estudos internacionais A “discriminação racial” contribui em agravar

ainda más as desigualdades de saúde causadas pela situação socioeconómica

Os processos sociais discriminam determinadas classes de pessoas: entre as quais frequentemente encontra-se as pessoas que têm uma experiência de emigração

Page 38: Centro de Estudos Socias - CES Núcleo de Cidadania e Políticas Sociais

Desigualdades de saúde na população imigrante

Determinantes das desigualdades de saúde:Ausência ou escassa rede de suportePrivações materiais (desemprego, baixa

renda, condições de moradia, etc.)Limitados direitos de cidadania (Ver o

discurso do Partido da Liga Norte Características do sistema de saúde

Condições que determinam a exclusão social

Page 39: Centro de Estudos Socias - CES Núcleo de Cidadania e Políticas Sociais

Desigualdades de saúde na população imigrante Resultados dos estudos realizados:

– Desigual distribuição da saúde e doença entre autóctones e imigrantes

– Desigualdades como resultados do conhecimento dos percursos de acesso aos serviços

– Desigualdades de acesso às actividades preventivas, de diagnostico, tratamento e reabilitação

Page 40: Centro de Estudos Socias - CES Núcleo de Cidadania e Políticas Sociais

Desigualdades de saúde na população imigrante

Origem das desigualdades de saúde

Sistema das relações sociais

Condições de trabalho

Mal-estar resultante das relações entre a sociedade receptora e os imigrantes

Inclusão laboral baseada em elementos de discriminação: “alta concentração nos segmentos mais baixos do mercado do trabalho, nas ocupações mais precárias, insalubres, nocivas e arriscadas” (Perocco, 2008).

Sobre tudo para homens

Page 41: Centro de Estudos Socias - CES Núcleo de Cidadania e Políticas Sociais

Desigualdades de saúde na população imigrante Índice de acidentes no trabalho (2001):

– imigrantes: 9,1%– italianos: 4,2%

Investigação Emilia-Romagna (ASR, 2007):– a asma e as infecções agudas das vias

respiratórias são três vezes superiores nos estrangeiros

– as feridas e os traumatismos intracranianos são duas vezes majores

Page 42: Centro de Estudos Socias - CES Núcleo de Cidadania e Políticas Sociais

Desigualdades de saúde na população imigrante

Saúde Materno-Infantil: alguns dados

As mulheres interagem com o serviço de saúde mais que os homens

As principais causas de hospitalização são a gravidez e o parto Número maior de interrupções voluntárias da gravidez em

relação às mulheres italianas Maior incidência do baixo peso ao nascer Mortalidade mais alta no primeiro ano de vida dos filhos das

imigrantes Menor utilização de serviços médicos durante a gravidez Número inferior de visitas e ecografias efectuadas durante a

gravidez em relação as mulheres italiana

Page 43: Centro de Estudos Socias - CES Núcleo de Cidadania e Políticas Sociais

Concluindo O tema das DS não posee uma consolidada

tradição de investigação

Nos últimos 10 anos … alguns passos significativos… embora preliminares

Dois aspectos que merecem ser aprofundados:

– Papel do sistema de saúde na geração das desigualdades

– Desenvolvimento de novos modelos e métodos de investigação para identificar as desigualdades

Page 44: Centro de Estudos Socias - CES Núcleo de Cidadania e Políticas Sociais

Papel do sistema de saúde geração das desigualdades

Iniquidade induzidas pelos processos de reforma (nacional, regional e local):– Modernas tecnologias das prestações

especializadas– Forma de co-participação nos gastos – Novas formas gerências e assistenciais público-

privado– Transferência dos serviços sociais às regiões e

comunidades locais• Idoso e problemas de saúde mental

Federalismo fiscal e Desigualdades geográficas

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Desenvolvimento novos modelos e métodos de investigação

Modelos capazes de compreender a complexidade dos processos que influem na saúde e doença

As investigações empíricas dos epidemiologos tem examinado solo alguns aspectos do fenómeno, não considerando o papel etiológico da estrutura social

Ainda falta investigar os significados que as pessoas atribuem a própria experiência

Grande trabalho para as ciência sociais

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Desenvolvimento novos modelos e métodos de investigação

O conhecimento “lego” para compreender a interacção entre vida quotidiana e experiência de saúde e com as estruturas sanitárias

As narrações estimuladas pela investigação qualitativa conseguem fazer emergir aspectos essenciais:– entrevistas em profundidade– historias de vida

Necessitamos de uma estrutura teórica mais robusta capaz de orientar os estudos sobre desigualdades

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Desenvolvimento novos modelos e métodos de investigação

Experimentar novos métodos que possam integrar enfoques e métodos quantitativos e qualitativos

Em Itália não existe una prática de integração consolidada entre comunidade científica de: – Epidemiologos– Economistas– Sociólogos

Existem poucos projectos: – de investigação interdisciplinar– iniciativas científicas– formação conjuntas

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Mauro Serapioni - ESP/CE

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