Cefaleas del niño

M. Tardieu

Las cefaleas del niño son un motivo de consulta muy frecuente. La anamnesis, y en menor medida laexploración física, sirven para distinguir las migrañas de las cefaleas tensionales, así como paradiferenciar estas dos de la hipertensión intracraneal y de los signos de malformación arteriovenosa. Losaccesos dolorosos se tratan con ibuprofeno o paracetamol y, menos a menudo, con triptanos. Si lasmolestias son frecuentes e intensas, convendrá asociar recursos comportamentales (relajación y/ohipnosis) a los tratamientos farmacológicos diarios.© 2006 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Cefaleas; Migraña; Malformación arteriovenosa

Plan

¶ Introducción 1

¶ Metodología de diagnóstico 1

¶ Reconocer las urgencias 2Cefaleas agudas inusuales 2Hipertensión intracraneal 3

¶ Distinguir la migraña y las cefaleas tensionales 3Migrañas 3Cefaleas tensionales 3Pruebas complementarias 3

¶ Trampas diagnósticas y diagnósticos diferenciales de la migrañay de las cefaleas tensionales 3

Trampas diagnósticas de la migraña 3Trampas diagnósticas de las cefaleas tensionales 4

¶ Tratamientos de las migrañas y de las cefaleas tensionalesdel niño 4

Tratamientos comunes 4Tratamientos específicos de la migraña 4Tratamiento de las cefaleas tensionales psicógenas resistentes 5

■ IntroducciónLas cefaleas son motivo de numerosas consultas. Según varios

estudios epidemiológicos, las sufre más de la mitad de los niñosde edad escolar, y el 10-20% de ellas son muy intensas einvalidantes [1, 2]. Ante un trastorno tan frecuente, el médicodebe saber detectar las urgencias, delimitar las exploracionescomplementarias útiles (en especial las pruebas de imagencerebral) y ayudar al niño mediante un tratamiento y unenfoque adecuados. Así como sería grave pasar por alto losprimeros signos de una hipertensión intracraneal (HIC), resul-taría ineficaz, e incluso perjudicial para el niño, multiplicar laspruebas por una cefalea tensional con síntomas ansiosos odepresivos.

El diagnóstico se basa principalmente en la anamnesis, quepuede organizarse según el siguiente esquema:• empezar por interrogar al niño, sabiendo que desde los

5 años éste ya es capaz de hacer una buena descripción de sussíntomas;

• interrogar después a los padres sobre las dificultades causadaspor la cefalea (absentismo escolar), y también sobre suspropias cefaleas;

• recordar que desde el primer año de vida puede habermigrañas, un 20% de las cuales se manifiesta antes de los5 años;

• recordar que las cefaleas tensionales son muy infrecuentesantes de los 5 años.

■ Metodología de diagnóstico (Fig. 1)

Tan pronto como conoce el motivo de consulta, el médico sedirige al niño y lo interroga directamente. El solo hecho deprestar atención a su síntoma ya tiene valor terapéutico. Debeaveriguar [3-5]:• la localización del dolor: frontal, lateral, apical, retroocular,

occipital o sin localización precisa;• el carácter del dolor (aquí conviene ayudar al niño pregun-

tándole si le arde o le pica, si siente latidos como martillazoso como si algo le apretase la cabeza, etc.). Esta parte de laanamnesis suele plantear dificultades, por lo que muchasveces es necesario repetirla;

• los horarios: al empezar a dormirse, durante la noche, aldespertarse por la mañana, en cualquier momento. Es intere-sante averiguar si la cefalea aparece más a menudo durantelas clases o durante los fines de semana;

• la duración: unos minutos, una o varias horas, todo el día,varios días;

• los signos acompañantes: aura (infrecuente en el niño,observada en sólo un 10-15% de las migrañas), vómitos,náuseas, signos visuales;

• las molestias o dificultades: necesidad de dormir, absentismoescolar, exclusión del curso, etc.;

• es imprescindible hacerse una idea lo más completa posibledel modo de vida del niño, preguntándole si ejerce activida-des extraescolares, deportivas, etc.Luego se les solicita información a los padres sobre:

• el aspecto del niño durante el acceso (palidez, somnolencia),la repercusión de las cefaleas, la edad de comienzo, losantecedentes de mareos durante los viajes, palidez y doloresabdominales de causa desconocida;

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1Pediatría

• sus propias cefaleas. La experiencia muestra que esta parte dela anamnesis, potencialmente muy rica en información, es laque más a menudo se pasa por alto. Más del 75% de lasmigrañas del niño son familiares. También suelen encontrarseantecedentes de cefaleas tensionales. Hay que interrogar acada padre por separado sobre sus propias cefaleas y las de sushermanos y sus padres. También conviene averiguar si existenotros casos de cefaleas entre sus hermanos.En general, la exploración física brinda menos información.

Se debe buscar de forma sistemática un estrabismo, un soplointracraneal, problemas dentales o de articulación de la man-díbula, signos de sinusitis e hipertensión arterial. Sólo elestrabismo leve es un hallazgo relativamente frecuente. Unoftalmólogo debe valorar la agudeza visual y examinar el fondode ojo.

■ Reconocer las urgencias (Cuadro I)

Aunque pocas cefaleas revisten carácter de urgencia, puedetratarse de una cefalea aguda inusual o una HIC.

Cefaleas agudas inusualesLas meningitis y las infecciones bacterianas intracerebrales no

plantean mayores problemas de diagnóstico diferencial. Encambio, puede resultar más difícil diagnosticar las hemorragiasmeníngeas o intracerebrales [6], más frecuentes en la segundainfancia. Esta cefalea, que puede ser intensa, pronto se acom-paña de trastornos de la conciencia y de rigidez de la nuca, todolo cual lleva a sospechar rápidamente el diagnóstico. Sinembargo, otras veces el panorama clínico resulta menos claroporque la cefalea es más leve y el niño sigue desempeñando sus

actividades normales. Se debe sospechar una hemorragia cuandolas cefaleas presentan rasgos inusuales (comienzo súbito,carácter lancinante, repercusión sobre el comportamiento). Paraconfirmar el diagnóstico hay que practicar un examen de fondode ojo y pruebas de imagen cerebral. Sólo si ésta no ha detec-tado una hemorragia se estudia el líquido cefalorraquídeo (LCR).

Consulta por cefalea

Interrogatorio del niño:definir el síntoma

Cefaleas inusuales:no hay migrañas en la familia

AgudaFondo de ojo

Pruebasde imagen

CrónicaExamen oftalmológico

Ibuprofenoo paracetamol

Explicaciones, relajación

Cefaleas habituales:evaluación de los criterios de migraña

Interrogatorio de los padres:aspecto del niño durante las cefaleas,

antecedentes familiares de cefaleas y migraña

No Sí

Tratamiento de la crisis:ibuprofeno, paracetamol

(triptanos)

Fuertes perturbaciones: tratamiento preventivo

comportamentalo farmacológico

Figura 1. Árbol de decisiones. Cefaleas delniño.

Cuadro I.Cefaleas: síntomas de afecciones que necesitan tratamiento urgente.

1. Síndromes meníngeos

- Diagnóstico: cefaleas con sensación de pesadez acompañadas de fiebrey de un síndrome meníngeo. Hay que explorar urgentemente el LCR

- Medidas prácticas: hospitalización; punción lumbar; si se diagnosticauna meningitis bacteriana, tratamiento antibiótico por vía intravenosa

2. Empiema intracraneal

- Diagnóstico: cefalea, fiebre, párpados enrojecidos e hinchados

- Medidas prácticas: fondo de ojo (edema), hospitalización, pruebas deimagen, tratamiento antibiótico, intervención neuroquirúrgica(punción lumbar peligrosa)

3. Hemorragia intracraneal

- Diagnóstico: cefalea inusual, súbita e intensa, con trastornos de laconciencia

- Medidas prácticas: hospitalización, pruebas de imagen, tratamientoneurorradiológico o neuroquirúrgico

4. Tumor intracraneal

- Diagnóstico: cefalea matinal, tortícolis, ataxia u otra afecciónneurológica

- Medidas prácticas: fondo de ojo, hospitalización, pruebas de imagen,intervención neuroquirúrgica

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2 Pediatría

Recuérdese que la punción lumbar resulta peligrosa cuandoexiste una hemorragia abundante, en especial si esintraparenquimatosa.

Hipertensión intracranealLa mayoría de las veces es secundaria a un tumor de la fosa

posterior o, con menor frecuencia, supratentorial. Aunque lascefaleas crónicas hacen sospechar muy a menudo un tumorintracraneal, en realidad es raro que un proceso de este tipo semanifieste sólo con cefaleas. Las cefaleas por HIC son matinalese inducen vómitos que alivian de manera provisional el dolor.Lo más importante es buscar un tortícolis o una rigidez cervical(que no debe confundirse con la del síndrome meníngeo,espontáneamente menos intensa y agravada por la dorsiflexióndel cuello). El diagnóstico resulta más fácil cuando existe ataxia,parálisis de los pares craneales o estrabismo. También se recabainformación mediante el examen de fondo de ojo y las pruebasde imagen.

■ Distinguir la migrañay las cefaleas tensionales

En la inmensa mayoría de los casos, los diagnósticos delapartado anterior quedan rápidamente descartados, ya seaporque se trata de una cefalea de larga duración o porque desdemucho tiempo atrás aparecen episodios iterativos. Convieneentonces precisar las características de la cefalea y, en lapráctica, distinguir las cefaleas migrañosas de las otras.

MigrañasSon accesos de cefaleas pulsátiles y a menudo localizadas

(hemicránea) que, según la reciente revisión de los criterios,duran de 1 hora a 3 días (Cuadro II). Los accesos pueden iracompañados o precedidos por un aura, relativamente infre-cuente en los niños (alrededor del 15% de los casos demigraña). Más a menudo se observan náuseas y/o vómitos (60%de los casos) y síntomas visuales (fotofobia en más del 50% delos casos o, con menos frecuencia, puntos brillantes o negros,destellos, escotoma central, hemianopsia). A veces existen

signos sensoriales o motores en los miembros. Las migrañassuelen tener carácter familiar (los antecedentes familiarespresentes en el 50-70% de los casos facilitan mucho el diagnós-tico). Son más comunes en los varones hasta la adolescencia,pero después, como se sabe, predominan en las mujeres.

Cefaleas tensionalesPueden presentarse como cefaleas comunes, agudas, de

localización frontal, o bien como cuadros más permanentes, encuyo caso suele tratarse de cefaleas psicógenas. En ocasiones,éstas duran varios días seguidos, con sensación de presión opesadez en la frente, y pueden resultar invalidantes. Sinembargo, el paciente no siente necesidad de dormir para que eldolor se calme. Pocas veces se observan signos acompañantes,como vómitos o trastornos visuales, pero a menudo hay rasgosde ansiedad o de depresión. Las cefaleas tensionales puedentener carácter familiar y sólo se observan como excepción antesde los 5 años. Cuando tienen origen psíquico no sonprogresivas.

Pruebas complementariasSuministran escasa información, tanto en las migrañas como

en las cefaleas tensionales (cf recuadro) [9].

■ Trampas diagnósticasy diagnósticos diferencialesde la migraña y de las cefaleastensionales

Trampas diagnósticas de la migrañaSon numerosas, no sólo por la variedad de los síntomas

acompañantes, sino, sobre todo, por la posible anomalía de laspruebas complementarias (electroencefalograma, LCR).

Aspectos inusuales de las migrañas del niño

Aunque son numerosos, aquí sólo se describen tres de los másfrecuentes:• las migrañas de los niños muy pequeños se presentan de

manera poco característica: accesos de palidez duraderos,

“ Puntos importantes

Cómo proceder una vez que se han determinadolas características de una cefalea.• Cefaleas pulsátiles, a veces acompañadas por vómitos,modificación visual o aura: síndrome migrañoso; si tienenlocalización fija y no hay antecedentes familiares:posibilidad de angioma.• Cefaleas frontales sin signos acompañantes (salvo, aveces, náuseas): por lo general cefalea tensional aguda;buscar hipertensión arterial, sinusitis, problemas dentaleso de la articulación temporomandibular, anomalíasvisuales.• Cefaleas crónicas, generalmente tensionalespsicógenas: cefaleas frontales permanentes, pocointensas; buscar síndrome ansioso, depresivo, agresiónpsicológica (en el sentido más amplio) experimentadarecientemente por el niño; de manera muy excepcional,HIC incipiente en aumento, o benigna: explorar el fondode ojo.Las clasificaciones internacionales se refieren sobre todo apacientes adultos (Cuadro II) [1, 4, 7]. Es necesarioadaptarlas al niño, en quien algunos síntomas son muypoco frecuentes [1, 7, 8].

Cuadro II.Definición de la migraña y de las cefaleas tensionales.

Definición de la migraña

A. Al menos cinco accesos con los signos de B a D

B. Accesos de cefaleas de 1-72 horas de duración

C. La cefalea tiene al menos dos de las siguientes características:

- localización unilateral (frontal o temporal) o bilateral

- pulsátil

- intensidad mediana-fuerte

- agravada por la actividad física habitual

D. Durante el acceso aparece al menos uno de los siguientes signos:

- náuseas y/o vómitos

- fotofobia y fonofobia

Definición de las cefaleas tensionales

A. Al menos diez accesos con los signos de B a D

B. Accesos de 30 minutos a 7 días de duración

C. La cefalea tiene al menos dos de las siguientes características:

- sensación de aplastamiento

- intensidad leve o mediana

- bilateral

- no agravada por la actividad física habitual

D. Sin vómitos, náuseas ni fotofobia

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3Pediatría

acompañados de fatiga e inactividad; crisis de vómitos;tortícolis agudos paroxísticos de varias horas de duración ovértigos agudos paroxísticos durante los que el niño parecetener miedo, llora, rehúsa la actividad o está atáxico;

• la migraña confusional con trastorno de la conciencia aislado,y cefaleas no siempre intensas; los antecedentes familiaresayudan mucho a formular el diagnóstico; las migrañasbasilares también pueden ser confusionales y acompañarse detrastornos visuales o afecciones del tronco cerebral;

• la migraña hemipléjica (puede tratarse de un accidentevascular isquémico, que, aunque infrecuente, lo es menos enla migraña con aura; después del primer accidente vascularmigrañoso existe un alto riesgo de recidiva) [10]; otro caso esel de las migrañas hemipléjicas familiares de transmisióndominante, ligadas a diferentes mutaciones, que modificanen especial algunos canales cálcicos.La oftalmoplejía dolorosa y el síndrome de Tolosa-Hunt son

accesos agudos de dolor orbitario y periorbitario, con caída delpárpado y parálisis del III. Responden a los corticoides.

Diferentes trastornos que inducen cefaleasmigrañosas

Además del estrabismo, la sinusitis y los trastornos dearticulación dental, existen tres anomalías no excepcionales quepueden manifestarse en forma de migraña. Todas ellas compar-ten la inexistencia de antecedentes familiares.

Malformaciones arteriovenosas

Son las más frecuentes. Los elementos que llevan a solicitarpruebas de imagen cerebral son: el carácter siempre unilateral yla abundancia de signos asociados repetitivos, semejantes entodos los episodios (numerosas modificaciones visuales convisión anormal muy coloreada, hemiplejía o signos sensoriales,olores, sentimiento de irrealidad, etc.). La malformaciónarteriovenosa asociada siempre es muy grande y aparececlaramente en una tomografía computarizada con contraste.Mediante una arteriografía se precisa la extensión de la lesión ysu accesibilidad a un tratamiento obstructivo por víaendovascular.

Epilepsia de puntas-ondas occipitales

Esta forma de epilepsia tan peculiar, cuyo tratamiento puedeplantear dificultades, nunca se acompaña de anomalías paren-quimatosas ni de tumores. Desde el punto de vista clínico, secaracteriza por accesos dolorosos intensos que suelen coincidircon una pérdida de la visión. El electroencefalograma muestraamplias puntas-ondas occipitales que desaparecen de formasúbita al abrir los ojos o, más exactamente, por efecto de lafijación ocular.

Quistes aracnoideos intracraneales

Estos sacos de LCR, que suelen situarse a nivel pretemporal,son unas malformaciones benignas bastante frecuentes. Resultadifícil saber si las exploraciones practicadas a causa de lascefaleas han descubierto de manera fortuita un quiste sinsignificación causal o si el quiste, al modificarse su tensión,facilita la aparición de las cefaleas. Algunas cefaleas que seinstalan después de practicar deportes podrían pertenecer a estegrupo.

Posibles anomalías de las pruebascomplementarias en las migrañas auténticas

En las migrañas auténticas no se encuentran anomalías en elfondo de ojo ni en las pruebas de imagen cerebral. Aparte de losepisodios migrañosos, suele haber anomalías electroencefalográ-ficas que, a veces, muestran un aspecto paroxístico (alrededordel 5% de los niños presenta crisis convulsivas asociadas a losaccesos migrañosos). Pueden observarse anomalías del LCR(hipercelularidad moderada o hiperproteinorraquia).

Trampas diagnósticas de las cefaleastensionales

Cefaleas tensionales psicógenasPor la cronicidad de estas cefaleas y por la frecuencia con que

los padres solicitan pruebas complementarias, a menudo seformulan distintos diagnósticos. Aunque no existe ningún otrosigno acompañante, excepto los de la serie depresiva, lacronicidad constituye un rasgo característico. Para aproximarseal diagnóstico, lo mejor suele ser indagar el modo de vida delniño (actividades extraescolares, amigos, etc.) y precisar loshorarios de las cefaleas (nocturnas, permanentes, durante días osemanas, con variaciones de intensidad).

Diferentes afecciones que cursan con cefaleasprolongadas• Resulta fácil esclarecer el diagnóstico diferencial respecto a las

cefaleas por tumor intracraneal, tópico que muy a menudodespierta ansiedad en las familias (cf supra);

• el síndrome de HIC «benigna» puede ser muy invalidante porsu repercusión funcional y su cronicidad. Aunque la frecuen-cia es igual a cualquier edad pediátrica, entre los niñosmayores se observa una clara preponderancia femenina y unacorrelación con la obesidad [11]. El diagnóstico se sospechaante cefaleas intensas y persistentes asociadas a un edemapapilar crónico y, a veces, a hemorragias peripapilares enastilla, mientras que las pruebas de imagen cerebral sonnormales. El tratamiento depende de la gravedad de lossíntomas. En la mayoría de los casos se observa una evolu-ción espontánea favorable. Los corticoides podrían abreviarlas crisis. Si la agudeza visual disminuye o aparecen grandeshemorragias de la retina, a veces hay que colocar unaderivación lumboperitoneal del LCR;

• los trastornos visuales, las sinusitis crónicas y las anomalíasde la articulación dental pueden facilitar la aparición decefaleas crónicas o de crisis migrañosas, pero en la prácticaesto es poco frecuente (cf supra, recuadro).

■ Tratamientos de las migrañasy de las cefaleas tensionalesdel niño [3, 5, 7, 8, 12-17]

Tratamientos comunesAlgunos elementos del tratamiento son comunes a todos los

tipos de cefalea. Varias publicaciones recientes en francés y eninglés se refieren a distintas pruebas terapéuticas fiables por sucalidad metodológica [7, 8, 13, 14]. Los accesos dolorosos debentratarse con ibuprofeno (10 mg/kg por toma; máximo 30 mg/kg/día) o paracetamol (15 mg/kg por toma; máximo 60 mg/kg/día). Si estos medicamentos se administran en cuanto aparece eldolor, resultan muy eficaces en la mayoría de las migrañas y delas cefaleas tensionales en niños menores de 12 años. Unmotivo de fracaso habitual es la demora de la toma, quemuchas veces se explica porque el niño no habla o porqueespera a finalizar un período escolar. La forma liofilizada de losmedicamentos mencionados, que el niño toma sin agua cuandolo juzga necesario, puede brindar una ayuda considerable. Pesea que el ácido acetilsalicílico (10-15 mg/kg por toma; máximo50 mg/kg/día) puede resultar útil y eficaz, apenas aparece en lasúltimas evaluaciones y recomendaciones, y en ninguna de lasnorteamericanas.

Tratamientos específicos de la migrañaSi los tratamientos propuestos no calman el acceso migrañoso

en un niño de 12 años o más, la mayor parte de las publicacio-nes recomienda el sumatriptán por vía nasal (1 pulverización de10-20 mg según el peso; máximo 2 pulverizaciones/día) [18]. Sinembargo, no se ha demostrado que esta vía resulte eficaz. Laergotamina cafeinada (1-2 mg comprimidos de 1 mg o gotas,

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4 Pediatría

20 gotas=1 mg) brinda otra posibilidad, pero no se recomiendaantes de los 10 años y está contraindicada en caso de auraintensa, hemiparesia o hemianopsia durante el acceso.

Cuando las crisis son frecuentes y perturban la escolaridad, eltratamiento diario preventivo podría resultar muy eficaz comocomplemento de los mencionados más arriba. Es difícil escogerun fármaco, porque no existen sólidas pruebas de eficacia. Porsu facilidad de uso y su buena tolerancia, cabría indicar elpropranolol (20 mg, 3 veces/día en niños de hasta 35 kg, y40 mg 3 veces/día en niños de mayor peso). Este producto escompatible con la práctica de deportes, pero se contraindica enlos casos de asma grave o de insuficiencia cardíaca. Otraposibilidad es el uso de la flunarizina (5 mg/día después de los10 años). La ayuda comportamental y la relajación puedenresultar sumamente eficaces [19].

Tratamiento de las cefaleas tensionalespsicógenas resistentes

Puede plantear grandes dificultades, porque muy a menudo sesuman factores psicoafectivos (depresión, ansiedad) y sociales. Elproblema debe enfocarse de manera global, mediante un largodiálogo. Conviene tener en cuenta las siguientes recomendacio-nes terapéuticas:• enseñar la relajación mediante recursos simples: automasaje

de los músculos temporales, técnicas respiratorias, consejos dehigiene de vida y de deporte. También las verdaderas sesionesde relajación y/o hipnosis pueden ofrecer muy buenosresultados;

• explicar que no existe ninguna afección grave subyacente (elcomienzo de las cefaleas puede coincidir con la búsqueda deuna enfermedad familiar, y la atención que luego se le prestaal síntoma puede, paradójicamente, reforzarlo);

• si es necesario, prescribir antidepresivos (amitriptilina);• también el propranolol puede resultar eficaz en esta situación.

Si los tratamientos indicados fracasan, se debe consultar a unespecialista del dolor, que afrontará el problema terapéutico demanera individual [3].

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M. Tardieu, Professeur des Universités, praticien hospitalier (marc.tardieu@bct.ap-hop-paris.fr).Service de neurologie pédiatrique, Hôpital Bicêtre, 78, rue du Général-Leclerc, 95275 Le Kremlin-Bicêtre cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Tardieu M. Céphalées de l’enfant. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Pédiatrie,4-094-A-10, 2006.

Disponible en www.emc-consulte.com/es

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