Taller prctico: Ventilacin MecnicaMster semipresencial:Manejo del Enfermo CrticoDr. Jordi MorillasAdjunto del S. Medicina IntensivaJefe de Servicio de UrgenciasSCIAS-Hospital de BarcelonaUBCaso 1Traumatismo Cranioenceflico

Traumatismo craneal (TCE)Paciente de 32 aosPeso de 70 KgSin antecedentes TCE puroGCS 5Cual es la indicacin de IOT?Acabar haciendo apneasDisminuir la presin intracranealProteger la va area de broncoaspracinEvitar un TEP masivo

Secuencia de intubacinSedacinAnalgesiaRelajante muscular

Parmetros ventilatoriosModo A/C volumenFiO2 1Vt 450 ccFr 22 rpmPEEP 5Qu GSA prefieres?pH 7,45pCO2 33 mmHgpO2 498 mmHgBIC 21 mEqEB 0SaO2 100%pH 7,32pCO2 44 mmHgpO2 467 mmHgBIC 23 mEqEB 1SaO2 100%

Influencia de pCO2 en PIC pCO2 = VCC = PIC pCO2 = VDC = PIC

A vigilar...Isquemia cerebral por VCCEdema cerebral por VDCCaso 2Insuficiencia respiratoria aguda: neumona

Consulta UrgenciasPaciente de 68 aosAP: HTA, DLPEA: cuadro de tres das de evolucin de tos y fiebre de 38C con dolor costal derecho

Gasometra (FiO2 0,31)pH 7,48pCO2 27 mmHgpO2 64 mmHgBIC 21 EB -1SaO2 92%La GSA muestra...Situacin de hipoxemia sin IRA porque pO2>60 mmHgSituacin crnica por disminucin de pCO2Situacin de insuficiencia respiratoria aguda graveSituacin de acidosis metablica compensada hiperventilando

Aumentamos FiO2 a 1FiO2 1pH 7,31pCO2 46pO2 72BIC 19EB -2SaO2 96%Lo intubarais?No, porque ha mejorado la pO2S, porque el pH est alcalticoNo, porque el BIC es 20 + 2S, porque hay signos de fracaso ventilatorio

Parmetros ventilatoriosModo A/C volumenFiO2 1Vt 500 ccFr 18 rpmPEEP 5

GSA post IOTFiO2 1pH 7,36pCO2 40pO2 127BIC 23EB +1SaO2 99%Ppico: 31Pplateau: 19PEEP: 5Ajustaras algo ms?S, bajara FiO2 porque la pO2>100Lo ventilara por presin por miedo a un neumotraxAumentara la PEEP para mejorar oxigenacinAumentara el volumen minuto para bajar la Ppico

Efecto de la PEEPLa PEEP sirve para mantener el pulmn expandido al final de la espiracinCaso 3Insuficiencia respiratoria crnica agudizada: EPOC

UrgenciasPaciente de 68 aosFumador, HTA, DLPCuadro de somnolencia, aumento de las secreciones, de su dsnea habitual y fiebre

GasometraFiO2 0,31pH 7,31pCO2 59pO2 51BIC 38EB 14SaO2 85%Que haras?Subir el O2 suministrado porque est muy hipoxmicoRetirar O2 porque est reteniendo CO2Ponerle corticoides para bajar bicarbonatoIntentar VMNI o VMI

VMNIPresurizar va areaDisminuir trabajo respiratorio Garantizar VM mnimo

Agitacin del pacienteEpisodio de agitacin Se retira la mscaraActuacin ms segura?Sedacin con antipsicticosSedacin con benzodiazepinasIntubacin y conexin a VMISujeccin mecnica y seguir con VMNI

IOT + VMModo A/C volumenFiO2 0,5Vt 500 ccFr 18 rpmPEEP 5

Objetivo de ventilacinAjustar pCO2 a pHNo es necesario FiO2 alta (SaO2 > 91%)

Traqueostoma precozFracaso en weaningDisminuir espacio muertoMejorar movilidadCaso 4Edema agudo de pulmn

UrgenciasPaciente de 77 aosCardiopata isqumica, HTA, DLP, Diabetes IIAumento de disnea y edemasOrtopnea/DPNSaO2 90%Que tratamiento empezarais?Primero diurticos para disminuir precargaPrimero antibitico para que no se infectePrimero oxigeno porque est hipoxmicoNunca vasodilatadores para mantener presiones altasGrfica de Forrester

NormalHipovolemiaEAPShock cardiognicoGC/TAPCP/SaO2

Tratamiento del EAPOxigenarNitroglicerinaMorfinaDiurticos

VMNIPresurizar va areaDisminuir trabajo respiratorio Garantizar VM mnimo

Ventilacin invasivaModo A/C volumenFiO2 1Vt 500 ccFr 18 rpmPEEP 10Caso 5SDRA

SDRAHipoxemia mantenidaPO2/FiO2 < 200Rx con patrn alveolar bilateralNo insuficiencia cardaca

Patrn ventilatorioFiO2 1pH 7,23pCO2 63pO2 99BIC 27EB +5SaO2 97%Optimizacin VMBajamos Vt a 6-8 ml/kgAumentamos PEEPAumentamos FRLimitamos presin de va area con A/C por PAumentamos Vm

Patrn ventilatorio corregidoFiO2 1pH 7,31pCO2 55pO2 117BIC 28EB +6SaO2 99%

Estrategia protectoraVt 6-8 ml/kgPplateau < 31PEEP adecuadaDecbito pronoAlarmas en VMDetectar y actuarProblema 1

DesaturacinPresiones altas de va areaHipoventilacin hemitrax izquierdoNo secrecionesNo inestabilidad hemodinmica

Intubacin selectiva Retirar tubo de intubacin orotraquealProblema 2

Presiones altas de va areaVolmenes pequeosDesaturacinInestabilidad hemodinmicaDrenaje torcicoNeumotrax

Problema 3

DesaturacinPresiones bajas de va areaDistensin abdominalVolmenes bajosBradicardia

ReintubarExtubacinProblema 4

DesaturacinPresiones altas de va areaSecrecionesVibracin de las tubuladurasNo inestabilidad hemodinmica

Secreciones en TOTAspirar secrecionesProblema 5

DesadaptacinTaquipneaPresiones altas (o no)Aumento del volumen minuto

Alteracin metablicaCorregir la causa

Casos hemodinmiaCaso 1Infarto agudo de miocardio Paciente de 56 aosExfumador des hace 6 aosDislipmicoHipertensin arterialDolor torcico de caractersticas isqumicas

TA: 80/34FC: 118 lpmSaO2 89%Estamos ante un paciente con dolor no coronarioSe trata de un infarto agudo de miocardio Est hipotenso porque no bebe aguaEs un candidato a transplante cardaco urgenteGrfica de Forrester

NormalHipovolemiaEAPShock cardiognicoGC/TAPCP/SaO2El tratamiento consiste en adrenalina evPara el control del dolor la morfina est contraindicadaDebemos intentar angioplastia primariaUna vez abierta la arteria se ir de altaTratamiento especficoAngioplastia primariaTratamiento de soporte hemodinmico